Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прямые иммунные гемотрансфузии и миелотрансфузии с антибиотиками в комплексе лечения гематогенного остеомиелита новорожденных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КЫРГЫЗСТАН

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи УДК 616.71-018.46-002-053.2.31-085.33-089+615+(043.3)

СУЛТАНАЛИЕВА Айнагул

ПРЯМЫЕ ИММУННЫЕ ГЕМОТРАНСФУЗИИ И МИЕЛОТРАНСФУЗИИ С АНТИБИОТИКАМИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек 1992

Работа выполнена в Государственном медицинском институте Республики Кыргызстан.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор B.C. Коконов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.И. Покровская доктор медицинских наук, профессор К.С.Ормонтаев

Ведущая организация: Центральный Ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится" .1.0 - . ./.Л . . 1992г.

в ......час. на заседании специализированного совета

К.080.02.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Кыргызстан по адресу: 7200S3 г. Бишкек, ул. Тоголок Молдо, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОШ акушерства и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Кыргызстан.

Автореферат разослан " . . . "....... 1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

А.Б.Фуртикова

—77;-5 ОЕШ лАРАКГЕРИСТШСА РАБОТЬ"

-—--^-^¿Цуалъность темы. Гноино-воспалительные заболевания новорожденных в настоящее время остаются одной из сложных проедем неонатологнЕ, ибо составляют около 50^ хирургической патологии новорожденных ( С.Я.Долецкий,19£2).

Острый гематогенный остеомиелит новорожденны:; являете.1: частым хирургическим заболеванием л достигает 30,5я? от общего числа детей с эпифизарной. локализацией (В.«!.Державин,1351/.

Между теи течение остеомиелита у новорожденных кмеет свои ярко выраженные особенности, обусловленные слабой незрелой иммунобиологической реактивностью новорожденного (В.С.Кононов, 1974).

Если в 1961-68 гг. по данный В.С.Кононова остеомиелит новорожденного наблюдался у 5,9% детей больных остеомиелитом, то по данным О.С.Шшарева с соавт. (1973), его частота достигала 20,1%, а Г.Гринев (1977) наблюдал остеомиелит у детей первого месяца жизни в 19,1$ случаев.

В настоящее время, очевидно в связи с изменение« флоры и реактивности организма новорожденного, остеошелитическиС процесс имеет свои особенности. Так, например, стали чаще поражаться плоские кости <3.Н.Вяхирева,1977), участились случаи диафизарной'локализации остеомиелита у ногюрогйденких,тарелки множественные пораяения костей (С.Я.Долсп-г.;: с сег.гг.. •1982).

. Развитию остеомиелита у новорожденных способствуют цнп-гие факторы, в тон числе перенесенные заболевания аатс-рьв бс время беременности и патология оеремениостс, нейжггепркягпх факторы при осложнениях во время родов ~ послерогог-сгс да, отягащающпе факторы со стороны плоде, налгплто гозг-о^ч:::: входных ворот для проникновения гн3®1ипк. В пг~огече?с — миелита у новорожденных наряду с этим;! ¿ат:тораг-м роль принадлежит зазштнки Емаунвны мехйЕГ-заак о^гглт.ггл..

Иммунная система у новорожденных-находится в преггггг становления и, гнойно-септические заболевания в этой возрастной группе являются следствие;; иммунологической недостаточности и сами могут индуцировать её развитие (В.11.ЕоЕЕкова,19б4).

Из-за физиологической незрелости, несовершенства защитных механизмов, ' нарушения их взаимосвязи■и координации организм ново-, рожденного не всегда способен локализовать инфекционный процесс,что довольно часто приводит к генерализации инфекции СГ.А.Самсыпша с соавт.,1985; яЛилк-^Лон^ ,1985 и др.).

Генерализация инфекции приводит, к увеличению септикопиеыи-ческой формы острого гематогенного остеомиелита у новорожденных, к .частоте множественных.поражений костей скелета с обшир-. кой деструкцией постной структуры.

В ллинияе детской"хирургии Киргизского государственного ыедпцЕНсиого института с 1961 по 1969 гг. наблюдались 324 ребенка с острим гематогенным остеомиелитом, из них у 19 (5,9«) заболевание начиналось в первые две недели жизни. С 1969 по 1989 гг. в клинике лечилось 1074 больных с острым гематогенным остеомиелитом, из них 215 новорожденных (20,1$). Таким образом,частота острого гематогенного остеомиелита за последние годы возросла по сравнению с предыдущим десятилетием. Это свидетельствует об актуальности проблемы.

Летальность при остеомиелите новорожденных остается высокой от 15,до 212 (В.С.КононовДЭбВ; О.С.Мишарев с соавт.,' 1973). ' - ; • '

При остеомиелите новорожденных нередко наблюдаются нарушения-роста костей, патологические переломы, контрактуры суставов' и другие ортопедические осложнения (до 65%_ случаев по данным. В.И.Москвина,1967);.

Указанные обстоятельства позволяют ставить вопрос об изучении особенностей клиники и усовершенствования наиболее эффективных, ж безвредных методов комплексного лечения остеомиелита новорожденных,

Лелью настоящей работа явилось изучение иммунобиологического состояния организма у новорожденных и процесс репара- . хщи костной структуры до и после прямых иммунных гемотрансфузий и пересадки костного мозга со стромой в смеси с антибиотиками в костный очаг с учетом клинических проявлений заболевания,стадии остеомиелита и эффективности проводимого лечения. Выработать рациональные метода лечения больных с указанной патологией. . , ..

В соответствии с поставленной целью в задачи работы входило:

I» Изучить клинико-рентгенологические особенности остеомиелита новороаденных.

2. Применить в комплексе лечения острого гематогенного остеомиелита новорожденных прямые гемотрансфузни и шелотрансфуэаа с"антибиотиками в очаг поражения. В свете ближайших и отдаленных результатов лечения выработать практические рекомендации по лечению этого тяжелого контингента больных.

3. Изучить динамику шмуно-биологнческой реактивности организма новорожденных в процессе лечения.

Научная новизна.Впервые в СНГ использованы прямые ккмунныэ гемо-трансфузии и миелотрансфузии с антибиотиками в очаг костной деструкции в комплексе лечения гематогенного остеомиелита новорожденных (авторское свидетельство № 1537261).

Изучено изменение клеточного к гуморального иммунитета у новорожденных с учетом длительности течения заболевания, стадия и фазы воспаления. Это позволило выявить характерный тип нммунограшы з виде напряжения и подавления отдельных её факторов. На основании полученных данных впервые разработан комплексный метод лечения новорожденных с гематогенным остеомиелитом в зависимости от состояния иммунобиологической реактивности новорожденных и степенй костных разрушений в местном' очаге поражения.

Практическая ценность. Впервые з лечебную практику медицинских учреждений Республики Кыргызстан внедрен метод прямых иммунных гецо-траксфузцй п миелотрансфузии с антибиотиками в очаг костной деструкции при гематогенном остеомиелите новорожденных.

• Выработаны -конкретные показания к применении- пряных иммунных гемотрансфузий и миелотрансфузий с антибиотиками в очаг костной'деструкции в комплексе, лечения гематогенного остеомиелита, новорояденных.

Практические рекомендации, -вытекающие г:з полученных данных, внедрены на'-'кафадре детской хирургии государственного йедпцзя-ского института республики Кыргызстан; в областной больнице т.От, получено авторское свидетельство В 1537261.! . . _

'Дпйобашя_2аботм.' ¡¿атержат диссертации долоаены на У1 'Всесош-ной конференции детских хирургов (г.Суздаль,1988); на конференции государственного медицинского института Республики. Кыргызстан (Фрунзе, 1989,1990); на заседании Кыргызского Республиканского общества хирургов (фрунзе,1987). •

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ,

СЕКЕИ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 150" страницах машинописи и состоит из i дения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,у* зателя литературы, иллюстрирована 10 таблицами, 10 диаграммами, вы-•тиенами из историй болезни. Библиографический указатель состоит из ._~76 работ, из ш 265 отечественных и III зарубежннх авторов.

JOaEPSAH'IE РАБОШ Для решения поставленных задач было проведено обследование•215 новорожденных с острым гематогенным остеомиелитом. Среди новороздеш преобладали мальчики - 112 (52.1$), девочек было 103 (47.2%).

У 120 новорожденных были поранены длинные трубчатые кости (55, остеомиелит плоских костей наблюдался у 25 новорожденных (11,6$) ...1нс 7.ествешше иорагсеннл костей скелета встретилось у 70 новорожденных -¿2,3';. Но частоте поражения на первом аесте находятся бедро - 51,2%, с юрой идете плечо - 16,7$, на третьем аесте болыяеберцовая костз 0.5/, па четвертом - лучевая - 0.9$, малоберцовая - 0,5$,что в итог« ¡'.С'-злло - 55,8$,

При поражении плоских костей поражение верхней челюсти наблюдалось з 3,2$, нижней челэсти -- 2,7$, подвздошной кости - 1,4$. косте свода черепа - 1,4$, ключица - 1,4$, таранная кость .- 0Г5$, пяточная кость - 0,5$, ребро - 0,5$.

Необходимо отметить,что в_последнее десятилетие увеличился про цент больных новорожденных с поражениями плоских .костей, а также ми жественпые поражения костей скелета со значительной тяжестью течени заболевания.

У 30,6$ матерей были выявлены различные заболевания во время б ременкости, которые-могли способствовать внутриутробному инфипдрова плода, наиболее часто это были анемия во время беременности; то беременности и угроза к прерыванию беременности. Неблагоприят :=ке лжторы при ослокнекаях во время родов и послеродового периода, сдособствуюше раннему шезщированию новорожденного, нами были отме у 15,3% матерей. Различные отягощающие факторы со стороны плод -■сюгоаспкость, асфиксия, незрелость плода, крупный плод отмече

Гл-^шкровашхе новорозденных также могло быть в' послеродовом п ггюде, то есть непосредственно в родильном доме или в домашних уело •• ы:и Лслведепные нами данные показал:;,что б периоде новорожденное!

наиболее часто заболевают дети второй недели низни - 71,2%, то есть, в периоде адаптации к внеутробной жизни,.- когда особенно легко возникает срыв защитных реакций организма. Из этого следует,что основная часть новорожденных инфавдруотся в домашних условиях. Наличие открытых ворот инфекции'у новорожденных способствующих инфицировании в послеродовом периоде отмечены нами в 65,6? случаев, из них чаще входными воротами инфекции являлась пупочная ранка (до 21,4?) и гнойные заболевания, bo.hi и подкожной клетчатки (13$}.'

64? новорожденных поступивших к нагл в отделение были из отдаленных районов, из условий высокогорья, из многодетных семей с неудовлетворительными материально-жилищными условиями.

Из этого следует,что гематогенный остеомиелит новорожденных развивается преимущественно у новорожденных с неблагоприятным премор-баднш фоном, отягощающими факторами при рождении. различными осложнениями во время родов я послеродовом периоде, при этом следует отметать и возможные входные ворота проникновения- инфекции у детей этого возраста, неудовлетворительные материально-яшшщные условия.

Исследования гноя для выявления возбудителя заболевания обнаружили стафилококки до 74?, среди положительных высевов этот процент возрастал даже до 85,2%, стрептококки до 1,8$, атипичные коккп до 1,4?» синегнойная палочка до 6,6%, протей - 3,4?» в 3,2% посев гноя роста, .микрофлоры не дал. Посевы крови при .остром гематогенном остеомиелите новорожденных в 70,5?'случаев обнаружили-стафилококки, в 1/1% - гемолитический стрептококк, 6,4? - грамотряцательная палочка, 3,'6?.- атипичные кокни, в Г?¿7? случаев.выделена смешанная флора. При этом отмечено,-что у новорожденных с. септпкопкемической формой заболевания и .множественным поранением костей' скелета выделена смепан-•нвя флора и" грамотрэдтателвная палочка, из'6»4? положительных высевов протей выделен в 2,3? и синегнойная палочка "в-4Д? случаев. ■

Преимущественным местом локализации острого геггатогеннрго остеомиелита у новорожденных был эшметафазарЕый отдел длинных трубчатых костей - 54,5%, метафизарный - 39,6?. Проксимальные отделы длинных трубчатых костей поражались чаще дястальшх - 64,8?»

Наблюдались Следующие клинические формы острого гематогенного остеомиелита новорожденных - еептлнопземическая форма у 122 (56,7?), локализованная у 20 - токсическая у 3 новороцден-

ннх - 1,4?. Септикопиемдчеоааа $ог*ма с последовательным метаста-

зпрованием .инфекции' представлена наибольшим числом наблюдений. Развитие легочных осложнении по нашим данным наблюдались в 16,3; вторичный энтероколит, в 18,1$, нейротоксикоз - 12,1$, в 5,1% случаев развилось угроза к ДВС-синдрому, септические перикардит: и медиастинаты'- 1,4,%, ■ дистрофии' печени,'почек, селезенки.- 3,7 вторичный перитонит' развился у 2 новоровденных, у одного новорожденного абсцесс-печени и у одного новорожденного абсцесс селезенки. "

Для изучения особенностей клинического течения и лечения гематогенного :. остеомиелита новорожденных наш проводились кли-нико-рентгенологическое," биохимическое и лабораторное обследование. Одновременно изучались показатели иммунологической реакт ности новоровденных.- .

О состоянии кроветворной системы: свидетельствовали данные развернутого анализа периферической крови.Общий белок сыворотки крови изучали методом рефрактометрии, белковые фракции .определяли методом электрофореза на аппарате Э<М.-1.

Уровень стафилококкового^антитоксина определялась по.гемолитическому -методу Г.В-.Еыгодчикова и .титр его выражался в АЕ/мл (1963 ).,. уровень титра комплементарной активности сыворотки крови определялся по методике Д.С.Резниковой (1967) по гемолизу бараньих'эритроцитов,'лизощщ - методом диффузии в. агар по А.Г. Каграмановой.(1966) в модификации-'С.В.Уразбакиевой (1975), фа: цптарная активность лейкоцитов определялся по методике В.М.Бер-ман и .Е.Х Славеной (1958), проводили .количественное определен! "Т", -г ютфощтов- (Е-РОК). и В-лимфоцитов'методом комплементарно: розеткорбразования (ЕАС-РОК) по методике Д.К.Новикова и Б.И.Но! ковой. (1979), пролиферативнун' активность Т-лшфоцитов оценивали по данным реакции бластной трансформации на митогенн фитогемаи тинин, иммуноглобулины А, ьй, ^ 'определяли методом радиальной имыунодиффузии по чЯЛал&'н-и (1965).

• Показатели иммунологической реактивности исследовались у 50 новорожденных с' септикопиемической формой заболевания непосредственно. перед иммунизацией, в последующем через две недели после иммунизации и через один месяц после окончания курсг лечения.. -•;

Контрольную группу. составили 14 здоровщ: новорожденных в

>зрасте от семи.до'двадцати восьми дней.(масса тела при родце-щ от 3100 до 4000 г) с-неосложненныы течением периода ранней (аптации родившихся от матерей с благоприятным течением, беремен-эсти и родов.

Данные иммунологических исследований были подвергнуты статисти-5ской обработке по методу Ойвика (I96S) с использованием критерия заков Г.А.Ашмарина и А.А.Воробьева (1962) и таблицы Фишера Стью-энта на ЭЫ " Мир-1".

ПОЛУЧЕНИЙ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ 0БОТДКНЙЕ .

Исследование факторов иммунитета при гематогенном остеомиели-э .новорожденных показало их выраженную зависимость от формы и гадии патологического процесса. В разгар заболевания при септиво--темичесной форме остеомиелита отмечалось значительное снижение тафилококкового антитоксина в сыворотке крови (Р^ 0,001), содер-ание лнзоциыа в этой группе новорожденных также.были сниженными Р ¿0,001), отмечалось также снижение титра комплемента (Р^ 0,001), агоцитарный показатель был сниженным'(Р<£ 0,001), сниженным были акае фагоцитарное число (Р^. 0,001), отмечалась незавершенность агоцитоза. Таким образом у-новорожденных с острым гематогенным стеомиелитом имелось угнетение клеточной защиты, которая является ажным фактором неспецифической защиты у новорожденных. Развитие ептикопиемической формы острого гематогенного остеомиелита сопро-ождалось нарушением Т, В, 0-популяций .. У всех новорожденных в строй фазе заболевания процентное содержание Т-лимфоцитов дос'товер-.0' снижалось (P^O.CPI) отмечалась тенденция к увеличении-В-лиглфо-датов. Это обстоятельство, по-видимому,.обусловлено антигенным раз-радением иммунокомпетентных органов и выбросом в периферическую :ровь незрелых малодафференцированных 0-лшфоцитов, которые .были ювышенными (Р^- 0,001). функциональная активность Т-лимфоцитов по данным РБТЛ при гематогенном.остеомиелите новорожденных показала шижение,активности Т-лимфоцитов на стимуляцию ШГА №¿-0,001). При сзучении механизма регуляции Т-суирессорного компонента отмечалось увеличение Т-суцрессоров 0,001) и уменьшение Т-клеток. несущих селперные функции '(Р-£ 0,001).

Изучение иммуноглобулинов А,II н Уу новорожденных с сешги-{опиемической формой гематогенного остеомиелита в острой фазе

заболевания выявило низкий'/уровень дамуноглобулина (р < 0,001). Этот факт■ по-видимому, связан с резким. усилением катаболизма материнских антител вследствие датоксшгавди организма новорожденного, возЕш;новеааэи. новых,пиемических-очагов. Содержание иммуноглобулинов А и ¿1 было высоким (Р^ 0,001),что связано с ранней, антигенной, стимуляцией цлода при неблагоприятном течении беременности, бактериальном антигенном .воздействии при инфицировании новорожденного -в первые дни жизни, повышенной проницаемостью плаценты,-что.в свои очередь связано с патологическим течением беременности, в. частности-поздними "токсикозами.Высокое ке содержание иммуноглобулина $ могло свидетельствовать о внутриутробном инфицировании плода. -.

При подостром гематогенном остеомиелите новорожденных, когда заболевание принимало затяжное вялое течение с наличием множественных пиемических очагов, с'обширной.деструкцией костной структуры отмечалось снижение стафилококкового антитоксина 0,001), сниженными оказались и лизоцим (Р <£.0/001) и титр комплемента (Р^ 0,001), снижены также фагоцитарный показатель (Р< 0,001) фагоцитарное число (Р^-.О.,001), имело место незавершенность фагоцитоза.В этой, груше новороаденных процентное 'содержание Т-лимфо-пдтов также-было сниженным в сравнении с" больными в острой фазе заболевания'{Р^ 0,001}.. ■

В отличие "от больных с острой фазой заболевания процентное содержание В-лимфоцитов было сниаенным. (Р * 0,001) , 0-лнмфоциты были несколько повышенными (Р* 0,001)* .функциональная активность Т-лимфоцитов по дацнш РБТ1 с ФЕЙ. такяе была сниженной в сравнении с новорожденными контрольной группы (Р^ 0,001). Отмечалось увеличение Т-супрессоров (Р ^ 0,001) более чем в два раза и уменьшение Т-хелперов (Р^ 0,001).'

.•При изучении иммуноглобулинов отмечено значительное снижение иммуноглобулина & • , иммуноглобулины А и ¡Л были повышенными. . '

Таким, образом, иммунологическое обследование новороаденных с септинопиемжчесаой формой гематогенного остеомиелита выявляет глубокое нарушение иммунологических реакций, которые можно считать дополнительными критериями в оценке клинической картины заболева-

шя. На -основании: полученных данных иммунологического обследования возникает необходимость проведения иммунотерапии с целью, повышения защитных сил организма новорожденных.

Лечение острого гематогенного остеомиелита новорожденных проводили по современным принципах.) лечения хирургического сепсиса у детей с одновременным вскрытием остеомиеллтической флегмоны к введением антибиотиков в очаг поражения.

Учитывая особенности острого гематогенного остеомиелита новорожденных в настоящее время, течение которого принимает зачастую сешмшохшемичесняй затяжной характер с обширной деструкцией костной ткани нами с целью ранней и полной санации очага

• поражения и предотвращения очагов костной деструкции в острой фазе заболевания применен метод прямых иммунных гемотрзнсфузпй с антибиотиками в очаг'поражения.

.В подосгрой стадии гематогенного остеомиелита новорожденных, если появляются очаги костной деструкции и возникает тенденция к затяжному течению заболевания с угрозой развития ортопедических осложнений, в коыплейсе лечения применялось введение костного мозга со стромой в смеси с антибиотиками в очаг костной деструкции. '

При.остром гематогенном остеомиелите возбудитель размножаясь в первичном" и вторичном очагах проникает в кровь, где происходи? всасывание токсинов.Кровь является путем метастгзирования. Эти перечисленные обстоятельства'с ыикроблологлчесной точки зрения подчеркивают необходимость раннего и радикального воздействия на очаг с целью уменьшения знем количества микробов и предотвращения очагов костной деструкции.

Высокая фагоцитарная активность иммунизированной крови :: высокий титр антител позволили на;« применить ее в комплексе лечения гематогенного остеомиелита новорожденны:;«

С этой целью нами были»подобраны доноры по родственной л::-нии совместимые по АВО- систе'ые и резус фактору и прогзволплссь их полное обследование, то есть были взяты общхй анализ крое:г. г. мочи, кровь на реакцию Вассермана, а с 1989 года обязательны-/ является обследование донора на ВИЧ -инфекцию и только после полного отсутствия противопоказаний для прямого переливания крови производилась иммунизация донора стафилококковым анатоксином в

дозе 0,5-1.0 -1,5 мл с интервалом в два дня. Д течение 'этого периода новорожденному после вскрытия остеомиелитической флегмоны внутрикостно вводятся антибиотики.

После определения уровня антитоксина в 1фови у иммунизированных доноров берем кровь из вены в количестве 5-10 мл и вводим, в смеси с разовой дозой антибиотика, пунктируя очаг обычной иглой с мандреном по принципу внутрикостного лаважа. При этом с целью декомпрессии в очаг поражения вводится дополнительно игла. Вся эта процедура выполняется после предварительного местного обезболивания 0,25$ раствора! новокаина.

В процессе лечения мы исходили из того,что прямые переливания иммунизированной крови обеспечат введение фагоцитов в костный мозг пораженной кости и более быстрое подавление возбудителя остеомиелитн-ческого процесса,что можно было проследить на результатах лечения больных. Кроме ранней и полной санации очага поражения мы обнаружили значительное улучшение общего состояния новорожденных, исчезновение, явлений общей интоксикации , купирование дальнейшего распространения бактериемии, прибавку веса и улучшении аппетита,улучшение показателей крови и биохимических анализов, полное восстановление костной структуры на рентгенограммах и значительное повышение показателей клеточного и гуморального иммунитета.

-.Лестное введение иммунизированной крови с высоким титром антител позволило на!.? уменьшить угнетающее влияние внутрикостно вводимого антибиотика на местный иммунитет и повысить иммунобиологическую реактивность новорожденных,что можно динамически проследить на данной таблице I.

В подострой же стадии гематогенного остеомиелита производим внутрнкостнуд прямую шмуннуи щелотраксфузию с антибиотиками в очаг аОстно;':- деструкции без фильтрации ' через мелкопористые фильтры. Основанием для проведения пересадки костного мозга со стромой в клинической практике послужили многочисленные экспериментальные работы по трансплантации костной ткани. С целью снижения иммунологической несовместимости ввиду невозможности проведе-■ния аутотрансплантации у новорожденных донорами костного мозга являлись иммунизированные родители больных' новорожденных

Таблица I

Динамика иммунологических показателей при прямых иммунных гемотрансфузиях с антибиотиками в очаг поражения

Группа новорожденных

Чис-:Стафи-:Лизо-:Ком- :Фаго- :Фаго-

ло :локок-;Циыы :пле- :цитар-:идтар-

гковый : :мент :ный :ное

:анти- : : шока- : число.

:тонсин: : :затель:

РБТЛ

1-лим- :В-лш:0-клет-фоци- :фоци-:ки ты :ты :

Т-хел-перы

Т-су-:Иммуноглобулина прес-:-

соры :А

М

Контроль-тд нал

ШИШ-

0,62- 3,8- 40.72: 50.7± 5.4± 33,2± 60± 24,2± 21,60,11" 4,9± 0.28± 0,30± 12,02± 0,01 0,04 0.32 0,28 0,10 0,54 0,46 0,36 0.35 0,50 0,22 0,02 0,02 0Д2

До айну- 25

низа-

ции

Р '

0,2Э± 1,38* 28,5- 30,3- 1,9* ПД4± 38,6* 16Д±. 27,3* 23,2* 10,4* 0,96* 0,98* 5,97* 0,007 0,06 0.26 0,30 0,55 0,35 0.96 0,30 0.51 0,33 0,41 0.04 0,01 0,14'

А 0,001 <. С, С01'0,С01*0,001*0,001^0,001< 0,00Р0.001 <0,001<0,001 <0.001*0,0010,001 <0,001

25

Через 2 недели после иммунизации

Через I 25 месяц ' посла иммунизации Р

0,90* 3.6* '35,9* 46,3* 3,3* 23,5* 51,2* 22,2* 24,1* 41,8* 8,2± 1,68* 1,35* 8,32* 0.02 С.05 0,26 0,31 0,51 0,5 0,86 0,31 0.32 0.36 1,66 0,07 0,05 0,22

3,3- 5,7±~ 56,5- 59,4* 5.2* 37.4* 61,11* 26,5* 20,8* 59,3* 4,5* 1,9* 1,56* II,4±-0.04 :;.С4 0,67 0,41 0,01 0,32 0,44 0,33 0,31 0,43 0,25 0,02 0,01 ' 0,08

0.001.С,С01 0,001 -£0.С01 *0,С01 <'„,001 « 0,001 < 0,001*0.001*0,001 < 0.05* 0.05< 0.05< 0,001

или их ближайшие родственники. Пересадка производилась в количестве 1-2 мл. Учитывалось,что новорожденные' с их ещё незрелой иммунной системой не могут дать полноценный.иммунологический ответ на миелотрансфузию. Вследствие этого отторжения трансплантата не наблюдалось.

Вместе с костным мозгом, обладающей функцией неспецифической защиты, пластичным и однородным, в очаг костной деструкции вводятся фибробласты, стромальныа клетки выполняювде опорную функцию и способствующие регенерации собственной костной ткани лоаа.

Учитывалось также,что пересаженные клетки костного мозга, выполняя присущие им функции неспецифической защиты повышают локальную реактивность, в силу.чего осуществляется иммунотерапия очага поражения. Ванным моментом является и способность клеток ретзкулоэндотелия костного мозга превращаться в активных макрофагов, захватывающих в свою протоплазму вредные вещества из орга,-идзма,

Аонораш костного мозга- явились также родители или их ближайшие родственники, которые обследовались по вышеописанной схеме и были иммунизированы стафилококковым анатоксином в дозе 0,5-1,01,5 мл с интервалом в два дня. После определения уровня антитоксина в крови у иммунизированных доноров иглой Кассирского берется костный мозг под местной анестезией раствором 0,25% новокаина из грудины или из гребня подвздошной кости в объеме 1-2 мл 'и вводится в очаг костной деструкции новорожденным в смеси с разовой дозой антибиотика, пунктируя очаг под местной анестезией обычной иглой о м^вдреном. . •

Легкость и обычность выполнения миелотранофузий, отсутствий побочных эффектов со стороны доноров и со сторона реципиентов,' ¿лагсприягные ближайшие и отдаленные результате лечения хорошо прослеживаются по рентгенограммам, показывающим позшоо восстановление пораженных костей.

¿¿я подтверждения эффективности данного метода лечания наш ошсо проведено динамическое наблюдение, за иммунолопгческиш показателями, которые отражают повышение клеточного и гуморального иаатунитета и приведены в нижеописываемой таблице 2.

Прямые иммунные гемотрансфузии с антибиотиками были успешно применены нами у 25 новорожденных в острой фазе заболевания и

Таблица 2

Даиашша шглуиодогкческях показателей при прямых иммунных миьлохрансфуэиях с антибиотиками в очаг костной деструкции

Ipynna :%с-:Ста$и- :Лизо- :Ко;яь:£аго~':®аго-:РБТД :Т-лим:В-лщ-

ново- :ло :локон-:цимы :ле- .:цитар-:цитар- ;фоцк-:фоци-

роэдея-: :ковый : :мент :ный :ное : :ты :ты шх 'ад'.ш~ : : у :пока- ;тесло;

___жшзй_

О-клат-

ки

Т-хел:Т-суи: Иммуноглобулины перы :рес- :—— :ооры :Д ; М

Конт- 14 0,602 рольная q м группа 4 •

3,8* 40,7*

50,7* 5,'4- 33,2* 60* 24,2* 21,I* 60,I* 4,9* 0,28± 0,20* 12,02*0,04 0,32 0,28 0,10 0,54 0,46 0,36 0,35 0,50 0,22 0,02 0,02 0,12

До икщг- 30 0,32- 1,8- 22,4- 28,I* 2,1* 9,5* 36,3* 12,3* 29* 20,3* 9,3* 0,93* 0,92* 5,97± 1 • 0,006 0,06 0,32 0,23 0,45 0,25 0,83 0,37 0,32 0,3 0,29 0,04 0,09 0,14

oi Р 0,001 ¿0,ODIO,001 -¿О.ООЬгО, 001*0,001 <0,001"0,001 * 0,001 * 0,001«0,001<0,001*-0,OOJsO,001

2e||®e- 30 x'0lt 3,2* 39,4* '50,6* 3,5* 21,1* 48,5* 23,5* 25,4* 48,5* 6,5* 1,24* 1,28* 8,32*-

липос- 0,01 0,05 0,75 '1,23 0,49 0,36 1,18 0,46 0,24 0,36 0,25 0,04 0,04 0,22 ле пгд-

муназа- ;

цнз :

Р ¿-0,001*0,001 -0,001 ¿0,001*0,001*0,COI <0,001*0,001 <0,0ül<0,001< 0,001*0,СОЬгО,001<0.001

Через I. 80 3,4- ■ 5,4* ,58,2* 58,6* 5,4*35,8* 62,4* 27,5* 19,1*59,5* 3,9*1.68* 1,56* II,4±-

послв 0,37 0,06 0,32 0,28 0,68 0,47 0,49 0,35 0,30 0,41 О,ГЦ 0,09 0,02 0,08 дакариза-ции

Р Л 0,001*0,001 ¿0,001 АО, 001*0,001*0,001 А 0,001*0,001 ■•-и.пох <0,001 <0,001^0,05 5 О.СЮКО.ОО!

прямые иммунные миелотрансфузии с антибиотиками в очаг костной-деструкции в подострой стадии гематогенного остеомиелита 30 новорожденным. .

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась нами по трехбалльной системе:

Хорошим результатом считались случаи, когда ребенок был совершенно здоров, а при рентгенологическом исследовании деструктивных изменений не было. Допускались незначительные изменения- формы кости без укорочения конечности.

Удовлетворительным результатом лечения считалось укорочение конечности до 2 см без деформации и рентгенологически обнаруживаемых деструкции костной ткани.

'Плохой результат регистрировался в тех случаях, когда имелось укорочение конечности более 2 см, налицо были анкилозы, контрактуры суставов, значительные деформации и искривления конечности. В эту ::-:а группу относились бальные с рецидивами процесса, а также те из, них, у которых на рентгенограммах обнаруживалась деструкция кости.

С 1961 по 1980 гг. отдаленный результат лечения был изучен у 130 новорожденных, составивших бальных контрольной группы,ко-торным в очаг костной деструкции вводили антибиотики. При изучении отдаленных результатов лечения этой группы новорожденных отмечалось заживление ран с образованием свищей - 5,4%, патологический перелом - 1,4%, затяжное течение заболевания - 5,4$, у одного больного-0,8$ отмечалась варусная деформация конечности после перенесенного остеомиелита проксимального эпиметафиза бедренной кости, у одного-0,8$- не сформировалась головка плечевой кости, у 2 -больных - 1,6$ резу; ьтаты лечения были неудовлетворительными,'т.е. отмечалось уко-' рочение конечности Йолее чем на 2-см. -

При лечении больных по предлагаемой нами методике лечения у 55 новорожденных при изучении отдаленных результатов лечения отмечалось отсутствие перевода заболевания в хроническую форму, отсутствие летальности наблодалось раннее заживление ран и свищей, отсутствие патологического -перелома, деформаций и укорочений конечностей, причем только у одного новорожденного из 30 примененных ' прямых иммунных миелотрансфузий не удалось предотвратить патологический вывих бедренной кости в тазобедренном суставе,что составило 3, 3$ •

Суммируя результаты.которые удалось получить, применяя разработанную нами дифференцированную тактику лечения гематогенного

— ¿й —

зтеоыиелита новорожденных можно отметить,что нам удалось уменьшить ртопедические осложнения и сократить сроки лечения на 12,6 дня.

ВЫВОДЫ:

1. Острый гематогенный остеомиелит у новорожденных в настоящее реля характеризуется увеличением септикопиемической формы заболевали до 56,7?, увеличением множественных поражений костей скелета до 2,6?, плоских костей до 11,6?. Наиболее часто поражается эшшетафпзар-ая - 54,5? и метафизарнан 39,6? зоны длинных трубчатых костей.

2. При септикопиемической ферме острого гематогенного остеоьэели-а новорожденных отмечаются значительные изменения иммунологической «активности. Динамика иммунологических показателей имеет прогности-¡еское значение и может служить критерием эффективности проводимого сечения.

3. Применение прямых иммунных гемотрансфузий в очаг поражения Фи септикопиемической форме острого гематогенного остеомиелита новорожденных является эффективным методом лечения данной группы больных.

4.Прямые иммунные миелотрансфузии с антибиотиками в очаг костной хеструкции при подострок стадии гематогенного остеомиелита новорож-1енвых способствуют восстановлению костной структуры и предотвращению ортопедических осложнений.

'ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• I. В раннем, неонатальном периоде необходамо большое вшивание уделить новорожденным с отягощенным анамнезом и выделить из: в отдельную группу "риска", с целью ранней диагностики гкойно-септкческих заболеваний.

2. При снижении показателей клеточного и гуморального г.^.'уни-тета у новорожденных на фоне гематогенного остеомиелита рекомендуется проводить стимулирующую иммунотерапию .

3. С целью уменьшения неблагоприятных последствий остеомиелита новорожденных рекомендуется ранняя и полная санация очага поражения методом внутриочаговых .иммунных - прямых гемо- и миелотрансфузий.

4.1егкость необычность выполнения прямых иммунных гемо-трансфузий и глиелотрансфузий в очаг костной деструкции, отсутствие побочных эффектов со стороны доноров и со стороны реципиентов, благоприятные ближайшие и отдаленные результаты лечения дают нам право рекомендовать данную методику лечения гематогенного остеомиелита новорожденных.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Т.Клинико-рентгенологические особенности остеомиелита новорожденных. Сб. научных работ кафедры, детской хирургии КШИ.-Фрунзе.1987,- Г.161.- С,92-95.

2. Прямые иммунные гемотрансфузии и вделотрансфузии с антибиотиками в очаг костной деструкции в комплексе лечения гематогенного остеомиелита новорожденных.- Материалы У1 Всесоюзной конференции детских хирургов, г.Суздаль ,11-12.XI. 1988.-С.63-64. - ' ... ~

3,Динамика иммунологических показателей в процессе лечения гематогенного остеомиелита новорожденных.- Тез. докладов конференции молодых ученых, посвященной 50-летию института.-Фрунзе,1989.- С.71-72.

4.Клинико-иммун алогические особенности и лечение гематогенного остеомиелита у новорожденных.- Тез. докладов П респуб-,тиканской конференции 8-9 июня 1989.г. Ташкент.- С.64-66,

5. Авторское свидетельство: способ лечения гематогенного остеомиелита новорожденных. № 1537261 от 15.09.89 г.

- 18 -

Тир. 100, зак. 785