ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ

Железнов, Андрей Сергеевич

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Железнов, Андрей Сергеевич Уфа 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ

На правах рукописи

ЖЕЛЕЗНОВ Андрей Сергеевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2009

00345Э924

003459924

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Паршиков Вячеслав Владимирович Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Гумеров Аитбай Ахметович кандидат медицинских наук Лапиров Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

/У

Автореферат разослан «_» 2009 г.

Защита состоится «.

1009 года на заседании диссертационного

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Федоров С.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Заболеваемость острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) детей младшей возрастной группы остается высокой, доля новорожденных выросла вдвое за последние 10 лет (Абаев Ю.К., 2004). Увеличивается количество недоношенных новорожденных, страдающих ОГО (Стрелков Н.С. с соавт., 2008). Высоким остается процент развития таких осложнений, как патологический перелом и вывих, анкилоз, формирование ложного сустава, деформация и укорочение конечности (Баиров Г.А., 1977; Акжигитов Г. Н., 1986; Сагг A.JI.,1993; Kouamo B.D. et al., 2005). В ряде случаев наблюдается атипичное клиническое течение ОГО, напоминающее подострый вариант заболевания (Щитинин В.Е. с соавт., 2000, Караваева С.А. с соавт., 2006; Fitoussi F. et al., 2007). Это требует дальнейшего изучения особенностей клинического течения и разработки новых методов диагностики ОГО.

Рентгенография имеет ряд недостатков при визуализации остоемиелитического процесса у новорожденных - невозможность обнаружения или позднее выявление костной деструкции, лучевая нагрузка на организм. Другие предлагаемые методики (реоплетизмография, реоимпедансография) не имеют широкого распространения.

Рядом авторов отмечается эффективность ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике остеомиелита (Акжигитов Г.Н, Галеев М.А, Сахаутдинов В.Г. с соавт., 1986). Отмечена высокая точность метода (88,9%) при поражении костей таза и проксимального отдела бедра, при этом диагностика основана на регистрации изменений со стороны суставной капсулы, ширины суставной щели и состоянии окружающих мягких тканей (Гумеров А.А., Лапиров С.Б, Гайнанов Ф.Х. с соавт., 2004, Завадовская В.Д. с соавт., 2006). Имеющиеся в настоящее время сонографические данные при остеомиелите разнообразны, но характеризуют окружающие ткани, а не очаг воспаления, отсутствует корреляция этих признаков с определенной фазой ОГО у новорожденных на ранних сроках

для определения рациональной тактики лечения (Беляева O.A. с соавт., 2006; Гумеров A.A., 2000; Щитинин В.Е., 2000; Марочко Н.В., Жила Н.Г., 2005).

Несмотря на проводимое комплексное лечение, до 37% пациентов, перенесших зпифизарный ОГО около 10 лет назад, имеют жалобы на ограничение подвижности в суставе (Malcius D. et al., 2007). Необходимо комплексное воздействие на организм, своевременная санация очага поражения и коррекция иммунной системы (Цуман В.Г. с соавт., 1998). Ряд авторов предлагают использовать низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) (Чекмарев В.М. с соавт, 2004), эффективность которого доказана клиническими и экспериментальными исследованиями, однако его биологический эффект у новорожденных мало изучен.

Проблема диагностики и лечения ОГО у новорожденных неоспоримо важна и актуальна, что требует поиска новых методов в контексте меняющихся свойств самого заболевания, что и определило выбор темы данного научного исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита у новорожденных путем разработки и внедрения ранней ультразвуковой диагностики и методики низкоинтенсивной лазерной терапии надочаговым непрерывным излучением красного диапазона,

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения острого гематогенного остеомиелита у новорожденных.

2. Исследовать микробиологическую картину основных входных ворот инфекции и очага поражения при остром гематогенном остеомиелите у новорожденных.

3. Выявить эхографические признаки остеомиелита у новорожденных и определить диагностическую эффективность ультразвуковой диагностики.

4. Разработать показания и методику проведения низкоинтенсивной лазерной терапии при остром гематогенном остеомиелите у новорожденных.

5. Провести сравнительную оценку эффективности низкоинтенсивной лазерной терапии и УВЧ-терапии при остром гематогенном остеомиелите у новорожденных.

Научная новизна:

1. Впервые описана эхографическая семиотика интраэпифизарной и экстраэпифизарной фаз течения острого гематогенного остеомиелита у новорожденных и определены возможности ультразвуковой диагностики этого заболевания. Установлено, что наибольшей диагностической эффективностью обладает ультразвуковое сканирование, непосредственно направленное на выявление изменений пораженного эпифиза, что, в отличие от рентгенологической диагностики, позволяет визуализировать воспалительный процесс на ранней стадии.

2. Впервые в лечении острого гематогенного остеомиелита у новорожденных разработана и внедрена в практику методика низкоинтенсивной лазерной терапии непрерывным надочаговым воздействием излучением красного диапазона (длиной волны 0,63 мкм и мощностью 3 мВт).

3. Доказано, что комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных с использованием низкоинтенсивной лазерной терапии по предложенной методике обладает лучшим клиническим эффектом то сравнению с применением УВЧ-терапии.

Практическая значимость:

1. Применение эхографии позволило диагностировать острый гематогенный остеомиелит у новорожденных в ранние сроки, уменьшить количество рентгенологических исследований и тем самым снизить лучевую нагрузку.

2. Использование низкоинтенсивной лазерной терапии надочаговым непрерывным воздействием лазером с длиной волны 0,63 мкм и мощностью 3 мВт в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита у новорожденных приводит к быстрому купированию общих и местных признаков воспаления, препятствует развитию костно-деструктивных

изменений, позволяя сократить сроки пребывания больного в стационаре и восстановлению функции конечности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди новорожденных, страдающих острым гематогенным остеомиелитом, 21,8 % имеют стертые или атипичные клинические проявления, что затрудняет диагностику этой патологии.

2. Высокоинформативным методом ранней лучевой диагностики острого гематогенного остеомиелита у новорожденных следует считать эхографию. Патогномоничные эхографические признаки заболевания могут быть выявлены, начиная со вторых суток от начала заболевания.

3. Применение низкоинтенсивной лазерной терапии надочаговым непрерывным воздействием лазером с длиной волны 0,63 мкм и мощностью 3 мВт у новорожденных позволяет улучшить результаты лечения, приводит к быстрому клиническому выздоровлению и препятствует развитию костной деструкции.

Внедрение в практику. Предложенная методика клинико-ультразвуковой диагностики и низкоинтенсивной лазерной терапии внедрена в работу отделений гнойной хирургии и реанимации новорожденных ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» и хирургического отделения МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1». Материалы диссертационного исследования включены в курс лекций для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов НижГМА, врачей-интернов и клинических ординаторов, проходящих обучение на кафедре детской хирургии НижГМА и слушателей Военно-медицинского института ФСБ.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены: на научно-практической конференции «Повышение эффективности лазерной медицины» (Москва, 2003г.), на заседаниях Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации детских хирургов (2004, 2006, 2007, 2008гг.), на 70-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы

теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005г.), на Российском симпозиуме детских хирургов «Остеомиелит у детей» (Ижевск, 2006г.), на V научно-практическом форуме «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006г.), на VII научной сессии «Современное решение актуальных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2008г.)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 222 источника, из которых 176 отечественных и 46 иностранных. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 21 таблицей.

Содержание работы

Материалы исследования. Для решения поставленных задач проведено изучение результатов лечения 110 новорожденных, находившихся на лечении в хирургических отделениях ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» и МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1» г. Н.Новгорода с 1996 по 2005 гг.

Средний возраст пациентов составил 16+4,7 сут. Чаще страдали мальчики

- 67 больных (61,7 %), девочек было 43 (38,3%). Местно-очаговая форма заболевания зарегистрирована у 74 пациентов (67,3%), септико-пиемическая

- у 36 больных (32,7 %). Большую часть составили доношенные дети - 80 больных (72,7 %), у 24 больных (21,85 %) была недоношенность I-III степени и масса тела менее 2500 гр., гестационный возраст составил 32-36 недель, 6 детей (5,45 %) родились на 41 - 42 неделе гестации с избыточной массой (4100 гр.).

Методы исследования. Комплексная оценка состояния больного включала в себя сбор антенатального и перинатального анамнеза с выявлением факторов риска развития ОГО, объективное обследование, общие анализы крови и мочи, определение клеточного и гуморального иммунитета, микробиологические

исследования и лучевые методы диагностики - рентгенологическое и ультразвуковое.

При микробиологическом исследовании у новорожденных оценивали результаты посевов из остеомиелитического очага, кожных покровов, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы и пупочной ранки.

Рентгенологическое исследование выполняли при поступлении, через 10-14 дней от начала заболевания и при выписке для оценки степени деструктивных изменений. Исследования проводили на аппаратах EDR 750 В и TUR D 800 - 4.

Ультразвуковое исследование осуществляли на аппаратах «Aloka» SSD -1400 и SSD - 3500, линейным датчиком с частотой 5; 7,5; 10 МГц.

Для определения эффективности диагностических методов проводили построение четырехпольных таблиц с расчетом чувствительности, специфичности и точности (Р.Флетчер с соавт., 1998).

Помимо хирургического вмешательства и медикаментозного лечения для воздействия на остеомиелитический очаг использовали ультравысокочастотную терапию (УВЧ) аппаратом «УВЧ - 30», сеансами от 300 до 360 сек. курсами от 5 до 8 процедур и низкоинтенсивную лазерную терапию (НИЛТ) приборами «Адепт» и УЛФ - 01, длиной волны 0,63 мкм, мощностью непрерывного излучения 3 мВт надочаговым воздействием, экспозицией от 180 до 300 сек., курсами 10-15 сеансов.

Для сравнительной оценки эффективности комплексного лечения с применением НИЛТ и УВЧ из всего количества больных было выделено две однородные группы, из которых 40 младенцев составили основную, где применяли низкоинтенсивное лазерное излучение, а 42 - контрольную, где использовали общепринятую УВЧ-терапию. Средний срок гестации в обеих группах был 38 + 0,7 недель. Давность заболевания в основной группе 3,8 сут., в контрольной - 3,3 сут. (р>0,05). Масса тела в основной группе 3200 +180 граммов, в контрольной - 3150+125 граммов (р>0,05).

Исследование эффективности методов лечения проводили путем простого слепого исследования (Реброва О.Ю., 2002). Статистическую обработку

полученных цифровых данных производили с помощью статистической диалоговой системы STADIA 4.51 (копия № 1102). Достоверность результатов определяли с помощью программ Microsoft Excel и «Statistica 6.0» подсчетом U-теста Mann-Whitney для двух независимых непараметрических групп данных. Для определения достоверного различия между количеством больных, имевших отклонения от нормальных показателей, использовали двухсторонний точный метод Фишера.

Результаты собственных исследований

Наибольшее количество больных - 80 (72,7%) поступили в возрасте от 4 до 14 сут. Детей от 21 до 28 сут. жизни было 26 (23,6%). В возрасте до 3 сут. ОГО развился у 4-х новорожденных (3,6%).

Сроки заболевания на момент обращения за специализированной медицинской помощью варьировали от 1 до 27 сут. В первые трое суток от начала заболевания доставлено 39 городских больных (35,5%), из районов области - только 25 детей (22,7%), Пятеро больных (4,54%) поступили на 20 - 27 сут. от появления первых клинических признаков (табл. 1).

Таблица 1

Сроки поступления в стационар

Время от начала заболевания (сут.) Количество больных

Нижний Новгород Нижегородская область

п % п %

0-1 14 12,72 5 4,54

2 11 10 9 8,1

3 14 12,72 11 10

4-6 10 9,1 12 10,9

7 и более 7 6,36 17 15,5

Всего 56 50,9 54 49,1

Самой частой локализацией очага воспаления были эпифизы бедренных костей - у 39 больных (35,45 %) проксимальный, у 24 (21,81 %) - дистальный, поражение проксимального эпифиза плечевой кости отмечено у 16 пациентов

(14,54 %), дистального - у 5 (4,54%). Имело место поражение плоских костей -остеомиелит подвздошной - у 4 больных (3,63%), по одному случаю -поражение лопатки, верхней челюсти, ладьевидной и клиновидной костей.

При септико-пиемической форме ОГО в 21 случае (19,1%) было одновременное поражение нескольких костей, в 8 (7,3%) - пневмония, в б (5,5%) - абсцессы мягких тканей и в одном - гнойный менингит.

По данным акушерского анамнеза, выявлено, что в 78 случаях (70,9%) беременность протекала неблагополучно, послужив источником пренатальных факторов риска ОГО: ОПТ- гестоз у 25 матерей (22,7%), угроза прерывания беременности - у 16 (14,5%), инфекции наружных половых органов - у 12 (10,9%) и ОРВИ во время беременности - у 11 матерей (8,2%). Большую долю среди интранатальных факторов риска, встретившихся у больных ОГО, занимали длительный безводный период - в 19 случаях (17,3%), роды путем кесарева сечения - в 20 (18,2 %). Основными постнатальными факторами развития острого гематогенного остеомиелита явились катаральные явления верхних дыхательных путей и конъюнктивы, встретившиеся в 20 (18,2%) и 13 случаях (11,8%) соответственно. Таким образом, неблагополучно протекавшая беременность отмечена у 78 матерей (70,9%), осложненные роды (кесарево сечение, асфиксия в родах, длительный безводный период) были в 55 случаях (50%), наличие очагов инфекции у новорожденных выявлено в 53 (48,2%), что подтвердило высокую вероятность восходящего и постнатального путей инфицирования.

Клиническая характеристика острого гематогенного остеомиелита у новорожденных На основании изучения особенностей клинического течения ОГО у новорожденных для точной характеристики процесса были выделены две фазы эпифизарного остеомиелита: интраэпифизарная - ранняя стадия формирования воспалительного очага внутри хряща, эквивалентная интрамедуллярной фазе у взрослых, и экстраэпифиз'арная, характеризующаяся не только изменениями

в эпифизе, но и наличием контактного артрита, формированием параартикулярной флегмоны.

Клиническая картина характеризовалась повышением температуры тела до 38,4+0,6°С у 79 больных (71,8%). Беспокойство при пеленании, отказ от груди и нарушение сна были у 84 детей (76,4%). Первыми местными признаками остеомиелита в интраэпифизарной фазе были уменьшение объема активных движений у 107 больных (97,3 %), резкое беспокойство больного при пассивных движениях у 96 детей (87,3%). У 35 больных с поражением проксимального эпифиза бедренной кости имела место стойкая сгибательная контрактура. Из 99 больных с эпифизарным остеомиелитом 69 имели признаки смежного артрита.

У 24 больных (21,8%) с недоношенностью имела место нетипичная клиника - отсутствовали или были слабо выражены местные признаки воспаления, у 9 из них температура тела не превысила 36,9°С, не было и признаков воспалительной интоксикации. У 5 пациентов (4,54 %) с поражением эпифизов бедренных костей, поступивших со сроком от 19 до 24 сут. от начала заболевания, клинические проявления заболевания были нетипичными для ОГО -субфебрильная температура, парааргикулярная флегмона бедра характеризовалась плотным отеком мягких тканей без гиперемии кожи. У 5 больных (4,54 %) диагностика осложнялась локализацией процесса в плоских костях: у 4 больных - в подвздошной и у 1 - в нижней челюсти, что потребовало длительного клинического наблюдения и дополнительных лабораторно-инструментальных исследований.

Таким образом, результаты клинических наблюдений показали, что у 24 новорожденных (21,8%) при наличии недоношенности 1-Ш степени и у 5 (4,54%) при позднем обращении в стационар остеомиелитический процесс характеризовался «стертым» течением, что затрудняло диагностику этого заболевания.

Результаты микробиологических исследований

Рост микрофлоры получен у 85 из 110 человек, что составило 77,2 % всей изучаемой группы. У 73 оперированных больных проведено исследование

микрофлоры из остеомиелитического очага (внутрисуставной экссудат, гной из мягких тканей), при этом рост микрофлоры был в 52 случаях (74,4 % от всех оперированных).

В 72,2% (117 из 162 результативных микробиологических исследований) выделена грамположительная микрофлора, в 27,8% (45 бак. исследований) -грамотрицательная. У 36 из 73 оперированных новорожденных (51,4%) из остеомиелитического очага был выделен золотистый стафилококк, в 8 случаях (11,4% оперированных) отмечена комбинация возбудителей (золотистый стафилококк в сочетании с эпидермальным стафилококком, синегнойной палочкой и протеем).

При изучении микрофлоры из очага поражения и предполагаемых входных ворот инфекции было выявлено ее совпадение в 43 случаях (58,9%), из которых у 22 пациентов источником возбудителя служила пупочная ранка, у 21 -верхние дыхательные пути. У остальных 30 больных (41,1%) невозможно было идентифицировать истинного возбудителя ОГО на основании данных посевов с .входных .ворот, так как микробная флора не соответствовала таковой в остеомиелитическом очаге.

Из 73 выполненных посевов крови на стерильность в 7 случаях (9,5 %) выделен золотистый стафилококк, из них в 2 - совпадение с микрофлорой гнойного очага.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что доля грамположительной микрофлоры при ОГО составляет 72,2%, грамотрицательной - 27,8 %, при этом в .11,4% случаев из остеомиелитического очага выделяется ассоциация .микроорганизмов. В 58,9% случаев ОГО у новорожденных вызывается микрофлорой, высеваемой с поверхности пупочной ранки и верхних дыхательных путей, которые служили наиболее значимыми входными воротами инфекции. Отмечено, что в 41,1% случаев выделенные из остеомиелитического очага микроорганизмы не были обнаружены в других биологических средах больного. .

Лучевые методы диагностики

Рентгенологическое исследование. Ранним признаком остеомиелита (при сроке заболевания до 3 сут.) служило расширение суставной щели на стороне поражения, зарегистрированное у 9 из 16 пациентов с ОГО проксимального эпифиза плечевой кости и у 11 из 24 - с поражением дастального эпифиза бедра.

При поражении проксимального эпифиза бедренной кости аналогичный признак на рентгенограммах определяли на более поздних сроках (от 7 до 10 сут.) в 27 из 39 случаев, в 9 из них были признаки подвывиха в тазобедренном суставе. Усиление контуров мягких тканей в области воспалительного очага встретилось у 67 пациентов (60,9%).

Костно-деструктивные изменения были выявлены в сроки от 7 до 30 сут. от начала заболевания у 74 новорожденных (67,3%). Основными признаками у 65 больных (59%) были очаги разрежения костной структуры и деструкция метафиза, вторично вовлеченного в процесс при эпифизарном остеомиелите, линейный периостит выявлен у 9 (8,1%) пациентов. В 14 случаях (12,7 %) был «обрывной» характер.

Таким образом, ранние рентгенологические признаки ОГО были выявлены только у 20 из 110 пациентов (18,2%), а позднее 7 сут. заболевания костно-деструктивные изменения зарегистрированы только у 74 детей (67,3%).

Ультразвуковое исследование. Анализ результатов УЗИ, выполненного при поступлении в стационар и в процессе лечения у 94 пациентов (85,5 %), позволил определить семиотику разных фаз течения остеомиелитического процесса. Выявлены следующие изменения:

1. Изменение эхогенности эпифиза (очаг гиперэхогенности на фоне пониженной или нормальной эхоструктуры эпифиза, неоднородность его структуры) зарегистрированы у 39 больных на 1 - 2 сут. от начала заболевания, из которых у 14 остеомиелит локализовался в проксимальном эпифизе плечевой кости, а у 23 - в проксимальном и дистальном эпифизах бедра. Эти симптомы соответствовали ранним признакам заболевания. В последующие 2 сут. прогрессировало понижение эхогенности эпифизарного хряща. На данной

стадии заболевания назначали консервативное лечение с ультразвуковым обследованием в динамике через 3-5 дней. У 2 больных на УЗИ изменений не было (ложноотрицательные заключения).

2. Изменение формы эпифизарного хряща было зарегистрировано у 15 пациентов. Данный признак выявляли в более поздние сроки, на 3 - 7 сутки болезни, что соответствовало началу экстраэпифизарной фазы течения остеомиелита.

3. Утолщение суставной капсулы, повышение эхогенности внутрисуставного содержимого (наряду с изменением формы эпифизарного хряща и деформацией суставной поверхности) были выявлены у 10 младенцев с поражением проксимального отдела бедра. Эти изменения характеризовали экстраэпифизарную фазу с наличием контактного артрита и гноя за пределами эпифиза. На данном этапе в 4 случаях при проведении УЗИ на здоровой конечности были получены ложноположительные заключения.

4. Периостальная реакция была выявлена при давности заболевания 7 сут. в 15 случаях. Неровность и узурация метафизарной зоны кости, отек и утолщение мягких тканей в зоне пораженного сегмента конечности у 13 пациентов (12,3 %) были признаками поздних осложнений эпифизарного ОГО, сопровождающихся нарушением целостности суставной капсулы. По срокам появление этих изменений следовало за нарушением формы эпифиза и гиперэхогенного содержимого в суставе.

На основании изученной эхографической семиотики ОГО был разработан способ определения тактики лечения ОГО у новорожденных (приоритетная справка на изобретение № 2008122750/14 от 4.06.2008).

При анализе показателей диагностической эффективности (табл.2) было определено, что рентгенологическое обследование на ранней стадии ОГО было недостаточно эффективным по причине невысокой чувствительности (67,3%) при значительной специфичности (100%), а УЗИ на этом этапе заболевания, напротив, характеризовалось высокой чувствительностью (97,9%), специфичностью (95,7%) и точностью (96,8%) (табл. 3).

Таблица 2

Информативность лучевых методов в диагностике острого гематогенного остеомиелита у новорожденных

Пораженная конечность Здоровая конечность

Результат Истинно Ложно

исследования положительный положительный

Положительный УЗИ Рентгенография УЗИ Рентгенография

(п=94) (п=110) (п=94) (п=110)

92 74 4 0

Отрицательный Ложно Истинно

отрицательный отрицательный

2 36 90 110

Таблица 3

Диагностическая эффективность лучевых методов ранней диагностики

Метод УЗИ Рентгенография

Чувствительность (%) 97,9 67,3*

Специфичность (%) 95,7 100

Точность(%) 96,8 83,6*

Примечание: *- различие в двух группах достоверно

Приведенные данные свидетельствуют о том, что на ранних сроках ОГО высокую диагностическую эффективность имеет эхография, а позднее 7 сут. от начала заболевания возрастает значение рентгенологического обследования.

Таким образом, учитывая недостаточную информативность рентгенологической диагностики и лучевую нагрузку на организм ребенка, было принято нецелесообразным выполнение рентгенограмм при подозрении на ОГО на сроках до 7 сут. от начала первых клинических проявлений, а проводить его лишь в случае позднего поступления больного или при наличии клинических признаков перелома, вывиха.

Лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных

Для проведения хирургической санации гнойного очага использовали несколько способов: артропункцию с выполнением внутрисуставного лаважа, вскрытие остеомиелитической флегмоны с дренированием мягких тканей, комбинированную операцию (артротомия и вскрытие флегмоны). Показанием к пункции суставов служило наличие клинических признаков выпота в суставе, (сглаженность контуров и баллотирование надколенника), отсутствие местной положительной динамики от консервативного лечения в течение 2 сут., эхографическая регистрация более 2 мл жидкости в суставной полости.

Артропункции (в том числе, и повторные) проведены у 48 больных (43,6 %). В 7 (6,36%) случаях гнойного выпота получено не было. 45 больным артропункция выполнена однократно, в 3 случаях при поражении дистального эпифиза бедра проведено 3 артропункции коленного сустава с интервалом в 1-2 дня. При наличии выраженного отека и флюктуации мягких тканей в области сустава производили вскрытие остеомиелитической флегмоны - в 15 случаях (13,7%). Комбинированная операция (артротомия и вскрытие флегмоны) выполнена у 10 пациентов (9,1%): у 4 при поражении тела пяточной и дистального отдела большеберцовой кости - в области голеностопного сустава, у 2 (остеомиелит проксимального отдела локтевой кости) - в лучезапястном суставе. У 4 больных с поражением проксимального отдела бедра на сроках заболевания от 21 до 27 сут. вскрытие флегмоны явилось по существу артротомией вследствие гнойного расплавления суставной капсулы.

Иммобилизацию проводили лейкопластырным вытяжением по Шеде, наложением повязки Дезо, применяли шины Шнейдера и Виленского. Одной больной наложена гипсовая циркулярная отводящая повязка по Лоренц I.

У 37 детей (33,6%) при давности заболевания 4,5+0,7 сут. удалось купировать воспалительный процесс без оперативного вмешательства.

Антибактериальная терапия включала от 2 до 4 курсов длительностью по 10 дней внутривенно. Начинали с назначения цефалоспорина I поколения в комбинации с аминогликозидом. При септико-пиемической форме заболевания

у 30 детей (27,3%) стартовым препаратом служил цефалоспорин III поколения. Этиотропную терапию усиливали при отсутствии клинико-лабораторной положительной динамики на протяжении 3 суток от начала лечения. Пяти больным (4,54%) на фоне инфекционного токсикоза, соматической патологии и тяжелого поражения центральной нервной системы с момента поступления были назначены антибиотики резерва (меронем, тиенам).

Иммунокорригирующую терапию проводили 76 больным (69%) по принципу пассивной иммунизации, при этом 68 пациентов получали иммуноглобулин нормальный человеческий курсами от 3 до 7 введений через сутки, 13 детям вводили антистафилококковый иммуноглобулин № 5 и 25 -антистафилококковую плазму курсом до 5 введений. В 8 случаях использовали препарат «Ликопид».

Дня дополнительного воздействия на остеомиелитический очаг после его дренирования проводили физиотерапию. Общепринятым методом была УВЧ-терапия, обладающая быстрым противовоспалительным эффектом и разрешенная в периоде новорожденности. В контрольной группе, с 5 + 2 сут. пребывания в стационаре проводили УВЧ курсом до 8 процедур, а в основной -после 2 сеансов УВЧ начинали НИЛТ, курсом 10-12 сеансов. Показаниями к проведению лазеротерапии служили:

1. Состояние пациента средней тяжести или удовлетворительное.

2. Дренированный гнойный очаг.

3. Температура тела не выше 37,4°С.

4. Отсутствие лейкоцитопении, признаков системного воспалительного ответа.

5. Отсутствие фотосенсибилизации у родителей.

Оценку эффективности комплексного лечения с применением УВЧ или НИЛТ проводили на основании объективного обследования, показателей крови, рентгенологических данных.

Отмечено, что в основной группе быстрее нормализовалась 1:° тела, были купированы местные признаки воспаления, что сократило срок пребывания больного в стационаре (табл.4).

Таблица 4

Динамика клинических и лабораторных показателей при остром гематогенном остеомиелите (М + т)

Критерии Основная группа (п=40) Контрольная группа (п=42) Достоверность различий (р)

Купирование отека и болезненности (сут.) 11,1+0,3 14,3 + 0,4 0,04

Сроки нормализации 1° тела (сут.) ¡0,3 ±0,3 11,9 + 0,3 0,0005

Восстановление активных движений в конечности (сут.) 15 + 0,3 18 + 0,4 0,56

Длительность пребывания в стационаре (сут.) 24+0,8 29+1,1 0,0005

При сравнении рентгенологических изменений у пациентов двух групп выявлен ряд различий. Нарастание костной деструкции, появление периостальной реакции (непосредственно после лечения) отмечено у 2 пациентов в основной и у 11 - в контрольной группе (р=0,014), а появление признаков костной репарации у 7 пациентов в основной и только у 2 - в контрольной группе (р=0,67).

После проведенного курса лечения уровень лейкоцитов оставался повышенным у 8 пациентов в основной и у 20 - в контрольной группе (р=000,8). Уровень В-лимфоцитов в основной группе оставался достоверно более высоким (р=0,0016), а уровень при выписке, наоборот, снижался (р=0,016).

Отдаленные результаты изучены у пациентов обеих групп в возрасте от 1 до 3 лет и были разделены на «хорошие» - без клинико-рентгенологических изменений в возрасте 12 мес., «удовлетворительные» - с ограничением движений в суставе и «неудовлетворительные» - с наличием ортопедических осложнений (анкилоз сустава, укорочение и деформации конечности). Результаты лечения в двух группах представлены в таблице 5.

Хорошие и удовлетворительные результаты лечения чаще зарегистрированы в основной группе, чем в контрольной (р< 0,05), количество ортопедических осложнений также было меньшим при использовании НИЛТ.

Таблица 5

Результаты лечения в двух группах (п = 82)

Результаты лечения Основная группа Контрольная группа Достоверность (р<0,05)

Хорошие 36 29 0,044

Удовлетворительные (ограничение движений в суставе) 3 10 0,041

Неудовлетворительные 1 3 0,61

Всего 40 42

Таким образом, при сравнительном анализе результатов лечения ОГО у новорожденных было отмечено быстрое наступление клинического

выздоровления, ускорение процессов костной репарации в группе больных, которым применяли НИЛТ, что позволило улучшить результаты лечения этой патологии.

Выводы

1. Изучение эхографической семиотики острого гематогенного остеомиелита у новорожденных и использование в комплексном лечении низкоинтенсивной лазерной терапии позволили улучшить результаты лечения этого заболевания.

2. У новорожденных с острым гематогенным остеомиелитом в 21,8% случаев имеет место стертое или атипичное клиническое течение, что затрудняет диагностику заболевания. Это обусловлено недоношенностью и сопутствующей соматической патологией.

3. Основными входными воротами инфекции при остром гематогенном остеомиелите у новорожденных являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и пупочная ранка. Среди возбудителей 72,2 % составляет грамположительная микрофлора, в 27,8 % - грамотрицательная, при этом в 11,4 % в очаге воспаления встречается ассоциация микроорганизмов.

заболевания. Эхография на ранних стадиях ОГО у новорожденных имеет высокую диагностическую значимость и может быть использована как основной метод ранней диагностики.

5. Новорожденным с острым гематогенным остеомиелитом в комплексном лечении показана низкоинтенсивная лазерная терапия способом непрерывного надочагового воздействия.

6. Низкоинтенсивная лазеротерапия показала более высокую эффективность в лечении ОГО у новорожденных по сравнению с общепринятыми методами физиолечения, что проявляется быстрым клиническим выздоровлением, меньшим прогрессированием костной деструкции.

Практические рекомендации

1. Новорожденным с наличием пре-, интра- и постнатальных факторов риска развития острого гематогенного остеомиелита при появлении минимальных дисфункций конечности показана срочная консультация детского хирурга и ультразвуковое обследование.

2. При клиническом обследовании следует помнить о возможном наличии малосимптомного течения воспалительного процесса с отсутствием общих проявлений воспалительной реакции (21,8% случаев).

3. Антибактериальную терапию необходимо назначать с учетом вероятности ассоциации возбудителей (грамположительная и грамотрицательная микрофлора), стартовый курс должен включать не менее двух препаратов разного класса (цефалоспорин + аминогликозид).

4. Для диагностики ОГО у новорожденных на ранней стадии следует проводить ультразвуковое обследование, а рентгенографию назначать при позднем обращении и клинических признаках вывиха или перелома.

5. При хирургическом лечении ОГО наиболее эффективным способом служат артропункции или лаваж суставной полости, что приводит к быстрой санации гнойного очага и не имеет отрицательных последствий.

6. В комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных должна быть включена низкоинтенсивная лазерная терапия длиной волны 0,63 мкм, мощностью непрерывного излучения 3 мВт надочаговым воздействием, экспозицией 180 - 300 сек., что способствует купированию клинических и лабораторных признаков воспаления, препятствует развитию костной деструкции.

Печатные работы по материалам диссертации

1. Применение лазерной терапии в лечении острого гематогенного остеомиелита у новорожденных / А.И. Сумин, Г.Б. Батанов, A.C. Железнов // Актуальные вопросы детской хирургии: сб. науч. трудов,- Саратов, 2002. -С. 159-160.

2. Опыт применения низко интенсивного лазерного излучения в лечении гнойно-воспалительных заболеваниях костей у детей / A.C. Железнов // Будущее технической науки Нижегородского региона: материалы II регион, молодежного нучн,- техн. форума.- Н. Новгород, 2003.- С.189.

3. К вопросу о лечении острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста и новорожденных / Г.Б. Батанов, A.C. Железнов // Актуальные вопросы хирург, инфекции у детей: материалы науч.- практ. конф. - Воронеж, 2004. - С. 61.

4. Диагностика и этапное лечение новорожденных с острым гематогенным эпифизарным остеомиелитом / A.C. Железнов // Вопросы теоретич. и практич. медицины: материалы 70-й науч.-практ. конф.-Уфа, 2005,-С. 92-93.

5. Ультразвуковая диагностика эпифизарного остеомиелита у детей младшего возраста / A.C. Железнов, В.И. Ласкина // Актуальные вопросы детской колопроктологии: материалы науч.- практ. конф.- Н.Новгород, 2005.- С. 89-90.

6. К вопросу о хирургической тактике при остром гематогенном остеомиелите у детей раннего возраста / A.C. Железнов, Ю.П.Бирюков, Г.Б. Батанов // Остеомиелит у детей: тез. докл. Российского симпозиума по детской хирургии,- Ижевск, 2006. - С. 100.

7. Современные особенности клиники острого гематогенного остеомиелита у новорожденных /В.В. Паршиков, A.C. Железнов, В.А. Алексеева // Остеомиелит

у детей: тез. докл. Российского симпозиума по детской хирургии.- Ижевск, 2006. -С. 101.

8. Структура хирургических заболеваний новорожденных по данным крупного стационара / В.В. Паршиков, А.И. Кутянов, A.C. Железнов и др. И Педиатрия и детская хирургия в ПФО: материалы науч.- практ. конф.- Казанский медицинский журнал, выпуск 3. том 87,- Казань, 2006,- С.46-47.

9. Особенности клинического течения острого гематогенного остеомиелита у новорожденных / В.В. Паршиков, Ю.П. Бирюков, A.C. Железнов и др. // Педиатрия и детская хирургия в ПФО: материалы науч.-практ. конф.- Казанский медицинский журнал, выпуск 3. том 87.- Казань, 2006.- С. 35-36.

10. Выявление туберкулеза внелегочной локализации в неспециализированном стационаре / Е.А.Рожденкин, Н.В. Козулина,

A.C. Железнов // Вестник Российского государственного университета: материалы II Международной Пироговской студ. науч. конф.- Москва, 2007. - С.183-184.

11. К вопросу об артропункции при остром гематогенном остеомиелите у новорожденных / A.C. Железнов, Ю.П. Бирюков, Г.Б. Батанов, H.A. Плохарский // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2007. - № 2 (16).- С. 71-72.

12. Особенности ведения новорожденных с хирургической патологией в условиях реанимационного отделения / Н.Б.Тумакова, О.Б. Овсянникова, В.Е. Пивиков, A.C. Железнов, H.A. Плохарский // Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений: материалы науч.-практ. конференции, - Н.Новгород, 2007. - С. 119-122.

13. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении новорожденных с острым гематогенным остеомиелитом / A.C. Железнов,

B.В.Паршиков, Г.Б. Батанов // Уральский медицинский журнал.- 2008,- №15, том 55,- С. 18-21.'

14. Особенности микробного пейзажа у больных острым гематогенным остеомиелитом / A.C. Железнов, В.В.Паршиков, Ю.П.Бирюков, Г,Б. Батанов // Нижегородский медицинский журнал.- 2008,- №3.- С.14-16.

Подписано в печать 25.12.08 г. Печать оперативная. Формат 60X84 1/16 Объем 1,4 п.л. Тираж 100 экз. Заказ ¡60

Нижегородский государственный педагогический университет Полиграфический участок AHO "МУК НГПУ" 603950, Нижний Новгород, ГСП - 37, ул. Ульянова, 1

Оглавление диссертации Железнов, Андрей Сергеевич :: 2009 :: Уфа

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика наблюдений.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА.!.

3.1. Эпидемиологическая характеристика заболевания.

3.2. Анализ факторов риска развития острого гематогенного остеомиелита.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. Клиническая характеристика собственных наблюдений.

4.2. Результаты микробиологических исследований.

ГЛАВА 5. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.

5.1. Рентгенологическое обследование.

5.2. Ультразвуковое обследование.

ГЛАВА 6. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО

ОСТЕОМИЕЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ.

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Железнов, Андрей Сергеевич, автореферат

Актуальность исследования

Заболеваемость острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) детей младшей возрастной группы остается высокой, доля новорожденных выросла вдвое за последние 10 лет (Абаев Ю.К., 2004). Увеличивается количество недоношенных новорожденных, страдающих ОГО (Стрелков Н.С. с соавт., 2008). Высоким остается процент развития таких осложнений, как патологический перелом и вывих, анкилоз, формирование ложного сустава, деформация и укорочение конечности (Баиров Г.А., 1977; Акжигитов Г. Н., 1986; Сагг A.Jl.,1993; Kouamo B.D. et al., 2005). В ряде случаев наблюдается атипичное клиническое течение ОГО, напоминающее подострый вариант заболевания (Щитинин В.Е. с соавт., 2000; Караваева С.А. с соавт., 2006; Fitoussi F. et al., 2007). Это требует дальнейшего изучения особенностей клинического течения и разработки новых методов диагностики ОГО.

Рядом авторов отмечается эффективность ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике остеомиелита (Акжигитов Г.Н, Галеев М.А, Сахаутдинов В.Г. с соавт., 1986). Отмечена высокая точность метода (88,9%) при поражении костей таза и проксимального отдела бедра, при этом диагностика основана на регистрации изменений со стороны суставной капсулы, ширины суставной щели и состоянии окружающих мягких тканей (Гумеров А.А., Лапиров С.Б, Гайнанов Ф.Х. с соавт., 2004; Завадовская В.Д. с соавт., 2006). Имеющиеся в настоящее время сонографические данные при остеомиелите разнообразны, однако характеризуют окружающие ткани, а не очаг воспаления, отсутствует корреляция этих признаков с определенной фазой ОГО у новорожденных на ранних сроках для определения рациональной тактики лечения (Беляева О.А. с соавт., 2006; Гумеров А.А., 2000; Щитинин В.Е., 2000; Марочко Н.В., Жила Н.Г., 2005).

Несмотря на проводимое комплексное лечение, до 37% пациентов, перенесших эпифизарный ОГО около 10 лет назад, имеют жалобы на ограничение подвижности в суставе (Malcius D. et al., 2007). Необходимо комплексное воздействие на организм, своевременная санация очага поражения и коррекция иммунной системы (Цуман В.Г. с соавт., 1998). Ряд авторов предлагают использовать низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) (Чекмарев В.М. с соавт, 2004), эффективность которого доказана клиническими и экспериментальными исследованиями, однако его биологический эффект у новорожденных мало изучен.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения и исходы острого гематогенного остеомиелита у новорожденных.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения острого гематогенного остеомиелита у новорожденных.

Научная новизна

3. Доказано, что комплексное лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных с использованием низкоинтенсивной лазерной терапии по предложенной методике обладает лучшим клиническим эффектом по сравнению с применением УВЧ-терапии.

Практическая значимость

2. Использование низкоинтенсивной лазерной терапии надочаговым непрерывным воздействием лазером с длиной волны 0,63 мкм и мощностью

3 , мВт в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита у новорожденных приводит к быстрому купированию общих и местных признаков воспаления, препятствует развитию костно-деструктивных изменений, позволяя сократить сроки пребывания больного в стационаре и восстановлению функции конечности.

Основные положения, выносимые на защиту

Внедрение в практику

Предложенная методика клинико-ультразвуковой диагностики и низкоинтенсивной лазерной терапии внедрена в работу отделений гнойной хирургии и реанимации новорожденных ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» и хирургического отделения МЛПУ «Детская городская больница № 1». Материалы диссертационного исследования включены в курс лекций для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов НижГМА, врачей-интернов и клинических ординаторов, проходящих обучение на кафедре детской хирургии НижГМА и слушателей Военно-медицинского института ФСБ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Повышение эффективности лазерной медицины» (Москва, 2003г.), на заседаниях Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации детских хирургов (2004, 2006, 2007, 2008 гг.), на 70-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005 г.), на Российском симпозиуме детских хирургов «Остеомиелит у детей» (Ижевск, 2006 г.), на V научно-практическом форуме «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006 г.), на VII научной сессии «Современное решение актуальных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2008 г.)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 222 источника, из которых 176 отечественных и 46 иностранных. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 21 таблицей.

Заключение диссертационного исследования на тему "ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ"

- 106 -выводы

3. Основными входными воротами инфекции при остром гематогенном остеомиелите у новорожденных являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и пупочная ранка. Среди возбудителей 72,2 % составляет грамположительная микрофлора, в 27,8 % — грамотрицательная, при этом в 11,4 % в очаге воспаления встречается ассоциация микроорганизмов.

4. Ранними эхографическими признаками остеомиелита у новорожденных являются неоднородность структуры эпифиза и очаг гиперэхогенности в нем, регистрируемые со вторых суток от начала заболевания. Эхография на ранних стадиях ОГО у новорожденных имеет высокую диагностическую значимость и может быть использована как основной метод ранней диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Железнов, Андрей Сергеевич

1. Абаев, Ю.К. Пренатальный остеомиелит Текст. / Ю.К. Абаев // Детская хирургия. - 2005. - № 3. - С. 53-54.

2. Абаев, Ю.К. Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит у детей Текст. / Ю.К. Абаев // Детская хирургия. 2005. -№4.-С. 51-53.

3. Абаев, Ю.К. Острофазные белки при остеомиелите у доношенных и недоношенных новорожденных Текст. / Абаев Ю.К., Аринчин В.Н., Телятицкий Н.И. // Детская хирургия. 2007. - № 6. - С. 32-35.

4. Абаев, Ю.К. Хирургическая инфекция в детском возрасте: анализ и прогноз Текст. / Ю.К. Абаев, В.А. Катько, М.М. Зафранская, А.А. Адарченко // Белорусский медицинский журнал. 2003. - № 2. - С.4-8.

5. Абаев, Ю.К. Остеомиелит у недоношенных детей Текст. / Ю.К. Абаев, В.А. Кепеть, Н.И. Телятицкий // Детская хирургия. 2008. - №2.-С.39-43.

6. Абаев, Ю.К. Клиническая оценка периферического кровообращения у новорожденных при остеомиелите и артритах Текст. / Ю.К. Абаев, Е.Ю. Проценко, В.Н. Аринчин // Детская хирургия. 2004.- №1. - С. 1013.

7. Абаев, Ю.К. Гнойная хирургия детского возраста: меняющиеся перспективы Текст. / Ю.К. Абаев, А.А. Адарченко, М.М. Зафранская // Детская хирургия.- 2004.- №6.- С.4 6.

8. Абаев, Ю.К. Особенности хирургической инфекции у детей в современных условиях Текст. / Ю.К. Абаев П Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей». Воронеж, 2004.- С. 17-18.

9. Абушкин, И. А. Ранняя неинвазивная диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей Текст. /И.А. Абушкин, В.А. Привалов, И.В. Крочек // Детская хирургия. 2001. - № 1. - С. 31-34.

10. Адарченко, А.А. Возбудители хирургической инфекции у детей: устойчивость к антибиотикам и ее динамика Текст. / А.А. Адарченко, Ю.В. Абаев, Ю.К. Гудкова, Т.М. Ласточкина //Детская хирургия. 2006. -№ 1.-С. 21-24.

11. Азаматов, Р.Ш. Комплексное лечение ХО с помощью лазеров: Автореф. дис. .канд. мед. наук Текст./ Р.Ш. Азаматов. М., 1984. - 26 с.

12. Акжигитов, Г.Н. Остеомиелит Текст. / Г.Н Акжигитов, М.А. Галеев, В.Г. Сахаутдинов, Я.Б.Юдин. М.: Медицина, 1986.-208 с.

13. Акжигитов, Г.Н. Гематогенный остеомиелит Текст. / Г.Н. Акжигитов, Я.Б. Юдин. М.: Медицина, 1998. - 288с.

14. Алборов, О.И. Комплексное лечение хронического гематогенного остеомиелита с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения: Автореф. дис. .канд. мед. наук Текст./ О.И. Алборов.- М., 1998.-23с.

15. Алейников, Я.Н. Хирургическая помощь новорожденным принцип организации Текст./ Я.Н. Алейников, Д.В. Воронин, А.В. Каган, С.А. Караваева, Т.К. Немилова, В.А. Любименко // Детская хирургия. - 2005. - № 2. - С. 46-49.

16. Ахунзянов, А.А. Ортопедические осложнения острого гематогенного остеомиелита у детей Текст./ А.А. Ахунзянов, П.Н Гребнев, Ю.И.

17. Фатыхов, М.Р. Гильмутдинов, О.Г. Смирнов Текст. //Тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии. Ижевск, 2006. - С. 14-16.

18. Аюпов, Р.Х. Лечение остеомиелита у детей Текст. / Р.Х. Аюпов // Детская хирургия. 2000. - №6. - С. 15-18.

19. Баиров, Г.А. Неотложная хирургия новорожденных Текст. / Г.А. Баиров. Л.: Медицина, 1963. - 222 с.

20. Баиров, Г.А. Атлас операций у новорожденных Текст. / Г.А. Баиров, Ю.А. Дорошевский, Т.К. Немилова-Л.: Медицина, 1984. -256 с.

21. Баиров, Г.А. Хирургия недоношенных детей Текст. / Г.А. Баиров, Н.С. Манкина. Л.: Медицина, 1977.- 232с.

22. Баиров, Г.А. Гнойная хирургия детей: руководство для врачей Текст./ Г.А. Баиров, Л.М. Рошаль. Л.: Медицина, 1991.-272 с.

23. Байбеков И.М. Морфологические основы низкоинтенсивной лазерной терапии Текст. / И.М Байбеков, А.Х. Касымов, В.И. Козлов, Э.Ш. Мусаев, Н.Г. Самойлов. Ташкент: Издательство имени Ибн Синны, 1997.

24. Балагин, В.М. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных: метод, рекомендации Текст./ В.М. Балагин, В.Г Гельдт, В.Е Щитинин /Под. ред проф.С.Я. Долецкого. М., 1982.-С.З-4.

25. Баллюзек, Ф.В. Медицинская лазерология Текст. / Ф.В. Баллюзек, М.Ф. Баллюзек, Ю.Д.Березин; под ред. Ф.В Баллюзека, С.И. Морозовой, К.А. Самойловой. СПб.: НПО «Мир и семья-95», ООО «Интерлайн», -2000.- 168 с.

26. Белобородов, В.Б. Сепсис современная проблема клинической медицины Текст. /В.Б. Белобородов // Русский медицинский журнал. -1997. - Т. 5, № 24. - С. 1589-1596.

27. Беляев, M. К. К вопросу о выборе лечебной тактики при метафизарном остеомиелите у детей Текст./ М.К. Беляев, Ю.Д. Прокопенко, К.К. Федоров // Детская хирургия. 2007. - № 4. - С. 27-28.

28. Беляев, М. К. Остеомиелит позвоночника у детей Текст./ М.К. Беляев, Ю.Д. Прокопенко, К.К. Федоров // Детская хирургия. 2006. -№ 1.- С. 39-41.

29. Беляков, В. А. Адаптационные возможности и здоровье детей раннего возраста Текст. / В.А. Беляков, Т.С. Подлевских // Рос. педиатрич. журн.- 2005.- № 2- С.8 10.

30. Берлинский, В.В. Лазерное излучение и антиоксиданты в интенсивной терапии острого гематогенного остеомиелита Текст. / В.В Берлинский, О.Л. Морозова, Д.В. Поляков // Проблемы медицины. -2000.-№3.- С.8-11.

31. Буйлин, В.А. Низкоинтентивная лазерная терапия заболеваний суставов: информационно-методический сборник Текст. / В.А. Буйлин. М.:ТОО фирма «Техника», 2000.- 233 с.

32. Буйлин, В. А. Лазерная рефлексотерапия: информационно-методический сборник Текст. / В.А. Буйлин. М.: НПЛЦ «Техника», 2002. - 34 с.

33. Буйлин, В.А. Применение АЛТ «Мустанг» в комплексной терапии остеохондроза: информационно-методический сборник Текст. / В.А Буйлин.- М.: ТОО фирма «Техника», 2000.

34. Бурин, М.Д. О ранних ортопедических осложнениях острого гематогенного остеомиелита бедра у детей Текст./ М.Д. Бурин// Ортопедия, травматология и протезирование. 1989.- № 4.- С. 24-26.

35. Бушмелев, В. А. Острый гематогенный остеомиелит у детей: учебное пособие Текст./ В.А. Бушмелев, Н.С. Стрелков. Ижевск, 2000.- 62с.

36. Бычков, В.А. Современные диагностика и лечение острого гематогенного остеомиелита у детей Текст./ В.А. Бычков, Г.М.

37. Воронюк, Н.Ф. Боков, B.C. Бутов, И.В. Куренков// Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей». Воронеж, 2004.- С. 72.

38. Васильева, Л.И. Микробный биоценоз у новорожденных в норме и при септических заболеваниях Текст./ Л.И. Васильева // Педиатрия. -1991.-№5.-С. 27-30.

39. Васильева, М.Ф. Особенности лазеротерапии в педиатрии. Основы лазеротерапии. Курс лекций Текст./ Л.И. Васильева. М., 1996.-Ч. III.-С. 44.

40. Вдовин, О.Б. Опыт лечения острого гематогенного остеомиелита по данным детской областной клинической больницы Текст./ О.Б. Вдовин, Д.Ф. Болгов, В.Г. Болгова и др. // Актуальные проблемы детской хирургии: сборник научн. трудов. Саратов, 2002. - С.30-33.

41. Венгеровский, И.С. Остеомиелит у детей Текст./ И.С. Венгеровский. -М.: Медицина, 1964. 271с.

42. Ветра, А.Я. Метод ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита Текст./ А.Я. Ветра, A.M. Татаринов // Актуальные вопросы детской хирургии : материалы научн.-практ. конф. -Суздаль,1988. С.35-36.

43. Вогралик, В.Г. Новый метод массовой тепловизионной экспресс-диагностики Текст./ В.Г. Вогралик, М.В. Вогралик. Н.Новгород: Литера, 1997.- С. 78.

44. Ворончихин, С.И. Наш опыт лечения больных острым гематогенным остеомиелитом Текст. / С.И. Ворончихин // Вопросы клинической хирургии.-Ижевск, 1958.-Т.1.- С.129-138.

45. Ворончихин, С.И. Щадящая терапия больных остеомиелитом Текст./ С.И. Ворончихин, А.А. Вдовина // Вопросы клинической хирургии. Ижевск, I960.- С.58-61.

46. Гаджимирзаев, Г.А. Эпифизарный остеомиелит новорожденных и детей раннего возраста Текст./ Г.А. Гаджимирзаев, З.Ч. Айсаев, С.П.

47. ГТатахов, Ф.В. Мейланова //Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей». Воронеж, 2004. - С.52.

48. Гельфанд, Б.Р. Ванкомицин в лечении стафилококковых инфекций у хирургических больных Текст./ Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Н.Б. Гельфанд, Т.В. Попов, В.И. Карабак, Д.Н. Проценко // Consilium medicum (приложение «Хирургия»).- 2006. №1. - С. 10-15.

49. Гладкова, Н.Д. Клинико-патогенетическая оценка эффективности низкоинтенсивной лазерной терапии при хронических заболеваниях суставов: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Н.Д. Гладкова. Институт ревматологии РАМН. М., 1997. - 46 с.

50. Григович, И.Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии Текст./И.Н.Григорович. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1996. - 256 с.

51. Гринев, М.В. Остеомиелит Текст./ М.В. Гринев. Л.: Медицина, 1977. - 152 с.

52. Гринев, М.В. Сепсис. Полемические аспекты проблемы Текст./ М.В. Гринев, М.И. Громов // Вест, хирургии им. И.И. Грекова. 1997. - Т. 156, №4. -С. 56-59.

53. Гришаев, В.В. Характер микрофлоры у больных с эпифизарным остеомиелитом Текст./ В.В. Гришаев // Вестник РГМУ. 2005. -№3(42).- С. 108.

54. Губов, Ю.П. Обоснование оперативных доступов и хирургическая тактика при часто встречающихся локализациях острого гематогенного остеомиелита у детей Текст./ Ю.П. Губов // Вестник хирургии.- 1981.-№5.- С.81-84.

55. Державин, В.М. Эпифизарный остеомиелит у детей Текст./ В.М. Державин.-М.: Медицина, 1965.- 175с.

56. Дикова, А.А. Остеомиелит у детей Текст./ А.А. Дикова, О.Я. Колосов. Горький: Волго-Вятское книжное издательство, 1974. - 319с.

57. Дмитриев, М.Л. Очерки гнойной хирургии у детей Текст./ М.Л. Дмитриев, А.Г. Пугачев, Н.Л. Кущ.- М.: Медицина, 1973.- 360 с.

58. Долецкий, С.Я. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных Текст./ С.Я. Долецкий, А.И. Ленюшкин. М.:Медицина, 1965.- 315с.

59. Еланский, Н.Н. К вопросу о патогенезе и лечении больных острым гематогенным остеомиелитом Текст./ Н.Н. Еланский // Военно-медицинский журнал. 1954. - №2. - С.9-11.

60. Еськин, Н.А. Ультрасонографическая оценка состояния тазобедренных суставов у новорожденных Текст. / Н. А. Еськин, JI. К. Михайлова // Вестник травматологии и ортопедии: Ежеквартальный научно-практический журнал. 2003. - №4 . - С. 23-28.

61. Завадовская, В.Д. Лучевая диагностика остеомиелита: Автореф. дис. . докт.мед.наук /В.Д. Завадовская. М., 1995.- 45 с.

62. Зафранская, М. М. Активационно-индуцированный апоптоз лимфоцитов при хирургической инфекции у детей Текст./ М.М. Зафранская, Ю.К. Абаев, Н.П. Ерофеенко, Ю.А. Сапожникова // Бел. мед. журн. 2005.- №1.- С. 47 - 49.

63. Илларионов, В.Е. Концептуальные основы физиотерапии в реабилитологии Текст./ В.Е. Илларионов. М.: Защита, 1998.- С.11-13.

64. Илек, Я.Ю. Клинический, иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты магнитоинфракрасной лазеротерапии при ювенильном ревматоидном артрите Текст./ Я.Ю. Илек, М.М. Грейс. //Нижегородский медицинский журнал.- 2006.- № 1.- С.57-60.

65. Исаков, Ю.Ф. Детская хирургия / Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий. М.: Медицина, 1972. - 432 с.

66. Ислентьев, А.В. Отдаленные результаты лечения эпифизарного остеомиелита: материалы Российского симпозиума по детской хирургии (Ижевск, 2006г.) Текст./ А.В. Ислентьев, В.Р. Ибрагимов. Ижевск, 2006. - С.111-112 .

67. Истомин, Н.П. Низко-интенсивное лазерное излучение в желудочно-кишечной хирургии Текст./ Н.П. Истомин, В.Г. Ратов. — М.: ТОО «Фирма «Техника», 1999. 80 с.

68. Каган, А.В. Хирургическая помощь новорожденным — принципы организации Текст./ А.В. Каган, С.А. Караваева, В.А. Любименко, Т.К. Немилова // Детская хирургия. 2005. - № 1. - С. 50-51.

69. Казимиров, Л.И. Диагностические возможности СВЧ-радиотермометрии при остеомиелите у детей Текст./ Л.И. Казимиров, A.M. Горохов, Е.С. Малышев // Сб. науч. трудов Горьковского НИИТО. -Горький, 1988. -С.155-159.

70. Казимиров, Л.И. Диагностические возможности применения СВЧ-радиотермометрии в детской хирургии Текст./ Л.И. Казимиров, A.M. Горохов, С.Д. Снегирев, B.C. Лебедев //Материалы Всесоюзной научн.-практ. конф. «ТеМП-88».- Л., 1988.- С. 5-8.

71. Караваева, С.А. Остеомиелит у новорожденных Текст./ С.А. Караваева, О.Н. Комракова, А.Н. Котин, Т.К. Немилова, Т.В. Омельченко, А.В. Туркин // Материалы Российского симпозиума по детской хирургии. Ижевск, 2006. - С.-119-121.

72. Кару, Т.Й. Регуляция клеточного метаболизма низкоинтенсивным лазерным светом Текст./ Т.Й. Кару // Методы лазерной биофизики и их применение в медицине.- Тарту, 1989.- С. 15-22.

73. Касихина, С.А. Антибактериальная терапия у новорожденных высокого риска в отделении реанимации и интенсивной терапии Текст./ С.А. Касихина, Н.В.Белобородова, Т.А. Пак // Педиатрия. 1996. - № 1. -С. 41-46.

74. Катько, В. А. Методы лечения острого гематогенного остеомиелита у детей Текст./ В. А. Катько // Медицинская панорама: рецензируемый научно-практический журнал для врачей и деловых кругов медицины. -2007. № 2 . - С. 3-9.

75. Кисляк, Н.С. Клетки крови у детей в норме и патологии Текст./ Н.С. Кисляк, Р.В.Ленская. М.: Медицина, 1986.-Т.З.-448с.

76. Ковальчук, В.И. Хирургическое лечение острого гематогенного остеомиелита у новорожденных Текст./ В.И. Ковальчук, Б.И. Мацкевич // Детская хирургия.- 1998.-№ 4. С. 14.

77. Кононов, B.C. Гематогенный остеомиелит у детей Текст. / B.C. Кононов. М.: Медицина, 1974.- 172 с.

78. Российского симпозиума по детской хирургии. Ижевск, 2006.- С.127-129.

79. Красовская, Т.В. Комплексная ультразвуковая и рентгенологическая диагностика воспалительных заболеваний костей и суставов у детей первого года жизни Текст. / Т.В. Красовская, М.В. Сафронова // Медицинская визуализация. №3 - 2000.- С. 41-46.

80. Красилов, В.Л. Лазер в лечении воспалительного очага при остром гематогенном остеомиелите Текст. / В.Л. Красилов, П.И. Чупров, А.А. Жидовинов //Детская хирургия.- 2004.- №1- С. 14-15.

81. Красилов, В. Л. Фототерапия в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита у детей Текст. / В.Л. Красилов, П.И. Чупров, А.А. Жидовинов// Актуальные проблемы детской хирургии: сборник научн. трудов.- Саратов, 2002. С.99-100.

82. Красовская, Т.В. О возможностях диагностики острого гематогенного остеомиелита Текст. / Т.В. Красовская, С.В. Арестова, Н.В. Голоденко [и др.] // Актуальные проблемы детской хирургии: сборник научн. трудов.- Саратов, 2002. С. 101 -103.

83. Красовская, Т.В. Хирургическая инфекция у новорожденных Текст. / Т.В. Красовская, Н.В. Белобородова. М.: Медицина, 1993. - 224 с.

84. Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей». Воронеж, 2004.-С. 81-82.

85. Крестьяшин, В.М. Ранняя диагностика врожденной патологии тазобедренного сустава Текст. / В.М. Крестьяшин, Е.П. Кузнечихин, М.А. Богуславская, О.Ю. Литенецкая // Актуальные проблемы детской хирургии: сборник научн. трудов.- Саратов, 2002. С.103-104.

86. Крестьяшин, И.В. Применение санационной артроскопии в лечении гнойно-воспалительный заболеваний крупных суставов у детей первых месяцев жизни. Текст./ И.В. Крестьяшин, В.В. Деменко // Вестник РГМУ. 2005. -№3(42).- С.111-112.

87. Кукуруза, Ю.П. Гематогенный остеомиелит костей тазобедренного сустава у детей Текст./ Ю.П. Кукуруза // Клиническая хирургия. 1983. - № 6.- С. 24 - 26.

88. Курочкин, А.А. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении детей и подростков Текст./ А.А. Курочкин, С.В. Москвин, В.В. Аникин. Москва: ТОО фирма «Техника», 2000.- С.50-54.

89. Кущ, Н.Л. Ранняя остеоперфорация при лечении острого гематогенного остеомиелита у детей Текст./ Н.Л. Кущ, В.П. Кононученко, Л.И. Ткаченко и др. // Вестник хирургии. 1981. - № 3. -С 104-106.

90. Лазеры в хирургии Текст./ Под ред. O.K. Скобелкина.- М.: Медицина, 1989.- 256 с.

91. Ласкина, В.А. Способы ранней диагностики болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей Текст. / В.А. Ласкина // Материалы IV-ro съезда

92. Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Н.Новгород, 1997) // Ультразвуковая диагностика.- 1997.- №4.- С.-25.

93. Лебедев, В.Ф. Иммунопатогенез тяжелых ранений и травм: возможности иммунокоррекции Текст./В.Ф. Лебедев, В.К. Козлов, С.В. Гаврилин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т. 161, №4.-С.85-90.

94. Малышев, Е.С. Острый гематогенный остеомиелит Текст./ Е.С. Малышев, Е.Е. Малышев. Н.Новгород: НГМА, 2001.- 28с.

95. Малышев, Е.С. Последовательность в лечении гематогенного остеомиелита у детей Текст./ Е.С.Малышев, Е.Е. Малышев, В.А. Ласкина, В.А. Ухлин // Актуальные проблемы детской хирургии: сборник научн. трудов.- Саратов, 2002. С. 112-113.

96. Марков, Р.Ф. Остеомедуллография в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита Текст./ Р.Ф. Марков, В.И. Тикунов, К.К. Кожаканов // Актуальные вопросы детской хирургии: материалы научн.-практ. конф.- Суздаль,1988,- С .80-81.

97. Марочко, Н.В. Ультразвуковая семиотика острого гематогенного остеомиелита у детей Текст./ Н. В. Марочко, М. И. Пыков, Н. Г. Жила // Ультразвуковая и функциональная диагностика: научно-практический журнал. 2006. - N 4 . - С. 55-66.

98. Машков, А.Е. Иммунокорригирующая терапия при хроническом остеомиелите Текст./ А.Е. Машков, В.В. Слесарев, В.Г. Цуман, В.И. Щербина, И.Г. Сунцова // Детская хирургия.- 2007.- №3- С.43-46.

99. Маянский, А.Н. Лекции по иммунологии Текст./ А.Н. Маянский. -Н.Новгород: Издательство НГМА, 1998.- 271 с.

100. Мельникова, Н. И. Особенности коррекции анемии в хирургии новорожденных Текст./ Н.И. Мельникова, Т.П. Горовая, А.С. Долецкий, Н.Ф. Дубынина, И.А. Строганов // Детская хирургия.-2005.-№4.- С.29-32.

101. Морозова, О. Л, Особенности течения острого гематогенного остеомиелита у детей младшего возраста Текст./ О.Л. Морозова, С.Н. Гисак, В.В. Моррисон [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2007.-№ 2.- С. 29-35.

102. Морозова, О.Л. Патофизиологические и клинические аспекты острого гематогенного остеомиелита у детей: Учебное пособие Текст./ О.Л. Морозова, Н.П. Чеснокова, Д.А. Морозов, Ю.В. Филиппов.- Саратов, 2005.- 81 с.

103. Морозова, О.Л. Общие закономерности развития системных метаболических и функциональных сдвигов при остром гематогенном остеомиелите Текст./ О.Л. Морозова, Н.П. Чеснокова, Д.А. Морозов, Ю.В. Филиппов // Детская хирургия.-2006.-№4.- С.42-44.

104. Морозова, О.JI. Характер системных метаболических сдвигов у детей с острым гематогенным остеомиелитом Текст./ О.Л. Морозова, Н.П. Чеснокова, Д.А. Морозов, Ю.В. Филиппов // Детская хирургия.-2006.-№5.- С.32-34.

105. Новокрещенов, Л.Б. Клинический поиск улучшения лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом Текст./ Л.Б. Новокрещенов // Материалы научн.-практ. конференции «Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита» . Ижевск, 2000. - С. 118-120.

106. Новокрещенов, Л.Б. Особенности лечения хирургического сепсиса и гнойно-резорбтивной лихорадки у детей Текст./ Л.Б. Новокрещенов, О.Н. Андрущенко // Клиническая хирургия. 1983. - № 6. - С. 19 - 20.

107. Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей Текст./ // Материалы VI Всесоюзной конференции детских хирургов. Суздаль, 1988.- 188 с.

108. Носков, Н.В. Высокоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении асептических некрозов головки бедренной кости различной этиологии у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В.Носков. БГМУ Уфа, 2008.- 23с.

109. Организация ранней диагностики и комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита у детей: метод, реком. Текст. / В.А. Катько. Минск, 1981 - 24 с.

110. Ормантаев, К.С. Внутрикостные промывания при остеомиелите у детей Текст./ К.С. Ормантаев, Т.Ж. Султанбаев. JL: Медицина, 1979. -176 с.

111. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии Текст. /В.И.Козлов,

112. B.А.Буйлин, Н.Г.Самойлов, И.И.Маркова / Под ред. O.K. Скобелкина. — Самара-Киев, 1993.- 216 с.

113. Паршин, Е.В. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в интенсивной терапии у детей: Методические рекомендации Текст./Е.В. Паршин, М.Д. Иванеев. М., 1992.- С. 14.

114. Петров, С.Н. Сочетание гангренозно-перфоративного аппендицита и острого гематогенного остеомиелита большеберцовой кости у ребенка Текст./ С.Н. Петров, Н.Г. Рогожников // Детская хирургия. 2006. -№1.- С.53-54.

115. Потапов, А.С. Применение низкоинтенсивных лазеров в педиатрии Текст./ А.С. Потапов, JI.A. Чернышова // Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике: Сборник /Под ред. проф. O.K. Скобелкина. М.,1997. - С. 156-172.

116. Принципы интенсивной терапии гнойно-септических заболеваний новорожденных Текст./ Под ред. чл.-корр. РАЕН проф. М.Р.Рокицкого. Казань: Тан-Заря, 1997. - 24 с.

117. Прутовых, Н.Н. Септическая форма острого гематогенного остеомиелита у детей Текст./ Н.Н. Прутовых, Е.А. Коваленко, Ю.М. Останин // Хирургия. 1980. - № 11. - С 52 - 56.

118. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ «Statistica».- М: Медиасфера, 2002.-312 с.

119. Реконструктивно-восстановительная хирургия заболеваний детского возраста: Сб. научных трудов Текст./ Под ред. A.M. Горохова. -Горький, 1990. 64 с.

120. Рокицкий, М.Р. Некоторые дискуссионные вопросы современной антибиотикотерапии в педиатрии и детской хирургии Текст./ М.Р. Рокицкий, А.А. Ахунзянов, П.Н. Гребнев // Детская хирургия. 1999. -№ 2. - С. 4-6.

121. Рыжкин, А.В. Применение лазера в лечении хирургического сепсиса у детей первых трех месяцев жизни. Актуальные проблемы детской хирургии: сборник научн. трудов Текст./ А.В. Рыжкин, Н.И. Жукова, А.Ю. Романов.- Саратов, 2002. С. 151-152.

122. Садофьева, В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей Текст./ Садофьева В.И.- Л.Медицина, 1990.- 205 с.

123. Самсыгина Г.А. Цефалоспорины в педиатрии Текст./ Г.А. Самсыгина // В мире лекарств. 2000. - № 1. - С. 18-21.

124. Самсыгин, С. А. Иммунокоррекция в терапии хронического гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей Текст./ С.А. Самсыгин, С.А. Счастный, В.В.Власенко [и др.] // Вестн. Российской АМН. 1991. - № 12. - С.50-53.

125. Сафонова, М.В. Актуальные вопросы диагностики остеомиелита у новорожденных и грудных детей Текст. / М.В. Сафонова, Т.В. Красовская, Г.Г. Кармазановский // Международный медицинский журнал.- 1999.- С. 218-233.

126. Селиванов, В.П. Остеомиелиты таза Текст. / В.П. Селиванов, Ю.П. Воронянский.-М.: Медицина, 1975.- С. 94-99.

127. Ситковский, Н.Б. Гнойная хирургия новорожденных Текст. / Н.Б. Ситковский, B.C. Топузов, В.М. Каплан. М.; Киев: Здоров'я, 1982.-144 с.

128. Скупченко, В.В. Гелий-неоновая лазеротерапия и нейродинамический саногенез: материалы междунар. научн.-практ. конференции «Новое в лазерной медицине и хирургии» Текст. /В.В. Скупченко. Москва, 1991.- С. 204-208.

129. Слепцов, В.П. Тепловизионная диагностика гнойно-воспалительных заболеваний у детей Текст. / В.П. Слепцов, А.А. Астахов // Актуальные вопросы детской хирургии: материалы научн.-практ. конф.-Суздаль,1988.- С .102-103.

130. Современные методы диагностики и лечения Текст./.- Казань, 1995. -365 с.

131. Соловьева, Е.И. Особенности клинического течения острого гематогенного остеомиелита периода новорожденности Текст./ Е.И.Соловьева, М.Н.Иванова // Хирургия. 1985. - № 7. - С. 88-91.

132. Степанов, Э.А. Лучевые методы в диагностике ОГО у детей раннего возраста Текст./ Э.А. Степанов, А.В. Федин, Н.В. Голоденко, Н.В. Арестова, З.Ю. Кузнецова, М.В. Левитская, Л.И. Синицина, М.И. Фридлянд // Детская хирургия.- 2005.- №3- С.4-6.

133. Стефании, Д.В. Иммунология и иммунопатология детского возраста Текст./ Д.В. Стефании, Ю.Е. Вельтищев.- М.: Медицина, 1996.-246 с.

134. Стрелков, Н.С. Микробиологический мониторинг при остром гематогенном остеомиелите. Остеомиелит у детей: Тезисы докладов

135. Российского симпозиума по детской хирургии Текст./ Н.С. Стрелков, И.Г. Дугина, Н.В. Александрова, Е.В. Бердичевская Е.В. Ижевск, 2006.-С.253-255.

136. Сягайло, П. Т. Остеомиелит у детей Текст./ П.Т. Сягайло, А.Е. Носарь // Хирургия. -1984.- № 1.- С. 78-81.

137. Сяурусайтис, Б.Ю. Ранняя диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей Текст./ Б.Ю. Сяурусайтис // Актуальные вопросы детской хирургии: материалы научн.-практ. конф. Суздаль, 1988.-С.109-110.

138. Талаев, В. Ю. Повышенная чувствительность Т-лимфоцитов новорожденных к активационному апоптозу Текст./ В. Ю. Талаев // Педиатрия. 2000. - N 3 . - С. 8-11.

139. Терещенко, В.Ю. Комбинированная терапия ксимедоном.: Автореф. дис. докт.мед.наук/В.Ю.Терещенко. Казань, 2000.-45с.

140. Терещенко, В.Ю. Использование ксимедона в сочетании с лазерной терапией в комплексном лечении хронического остеомиелитаТекст./ В.Ю. Терещенко, К.В. Малышев // Новые методы диагностики и лечения. Казань, 1996.- №2.- С. 77 - 78.

141. Терновой, К.С. Лечение остеомиелита у детей Текст./ К.С. Терновой, Л.В. Прокопова, К.П. Алексюк.- М.: Медицина, 1976.- 218 с.

142. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины.- М: Медиасфера, 1998.- 345 с.

143. Хан, Э. Р. Особенности иммуномикробиологических факторов у новорожденных детей при перинатальной патологии Текст./ Э.Р. Хан, Т.Б. Сенцова // Рос. педиатрич. журн.- 2000.- № 2.- С. 7 10.

144. Хлыстова 3. С. Становление системы иммуногенеза плода человека Текст./ З.С. Хлыстова. М.Медицина, 1987.- 256 с.

145. Цуман, В.Г. Прогностические признаки хронизации воспалительного процесса у детей с острым гематогенным остеомиелитом Текст./ В.Г. Цуман, А.Е. Машков, X. Тайем // Детская хируругия.- 1998.- №3 С.16-19.

146. Цуман, В.Г. Нарушение системы антиинфекционной резистентности организма и их коррекция у детей с осложненными формами гнойно-септических заболеваний Текст./ В.Г. Цуман, А.Е. Машков, В.И. Щербина // Детская хирургия.- 2000.-№ 1 .-С. 121 -122.

147. Чекмарев, Ю В. Применение лазерного излучения при лечении хирургической инфекции у детей грудного возраста Текст./ Ю.В. Чекмарев, М. Т. Александров, М.А. Ахмедов // Детская хирургия. -2005.-№ 1. С.23-25.

148. Чернышева, JI.A. Низкоинтенсивная лазерная терапия в педиатрии: инф.-метод, сборник Текст./ JI.A. Чернышева, М.А. Хан. М.: ТОО фирма «Техника», 1998.- 53 с.

149. Чурляев, Ю.А. Значение белков острой фазы воспаления в диагностике тяжести состояния при септических и гнойных процессах у детей Текст./ Ю.А. Чурляев, Ю.Д. Прокопенко, JI.C. Караштян // Детская хирургия. 2005. - № 5. - С.35-38.

150. Шамсиев, A.M. Хирургическое лечение хронического гематогенного остеомиелита у детей Текст./ A.M. Шамсиев, Д.О. Атакулов, А.И. Аманов // Детская хирургия.- 2004.- №2 С.22-24.

151. Щитинин, В.Е. Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей Текст./ В.Е. Щитинин, С.А.Коровин, Е.В. Дворовенко, В.В. Щербачев, Я.А. Гакина // Детская хируругия.- 2000.- №5 С.8-11.

152. Эффективная лазерная медицина: Сб. трудов Текст./ Под ред. М.Н.Титова, А.А.Радеева, А.А. Никифорова.- М., 2003.- 156 с.

153. Якименко, А.Г. Острый гематогенный остеомиелит костей, образующих тазобедренный сустав, у новорожденных Текст./ А.Г. Якименко, В.В .Погорелый, В.С.Коноплицкий, Г.А.Бойко, В.Б.Гондарчук

154. Остеомиелит у детей. Тезисы докладов Российского симпозиума по детской хирургии.- Ижевск,- 2006. С. 286-287.

155. Ярилин, А.А. Основы иммунологии Текст./ А.А.Ярилин, М.: Медицина, 1999.- 606 с.

156. Acute septic arthritis of the hip in children / C.Chen, J.Ko, C.Li, C. Wang // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2001. - Vol. 121, № 9.-P.521-526.

157. Agrawal, S. Comparison of the results of sinus track culture and sequestrum culture in chronic osteomyelitis / S. Agrawal // Acta Orthopaedica Belgica. — 2005. Vol.71, № 2. - P.209-212.

158. Alonge, Т.О. Traditional bone setters in South Western Nigeria-Friends or foes? / Т.О.Alonge, A.E.Dongo, Т.Е. Nottidge, A.B.Omololu // West African Journal of Medicine. 2004 . - Vol. 23, № 1. - P.81-84.

159. Basa, N.R. Staphylococcal rib osteomyelitis in a pediatric patient / N.R. Basa, M. Si; F. Ndiforchu // J. Pediatr. Surg.- 2004.- Vol.39, №10.- P. 15761577

160. Biruk, W.L. Chronic Osteomyelitis at Tikur Anbessa Hospital, Addis Ababa University, Ethiopia / W.L.Biruk, K.Wubshet // East and Central African Journal of Surgery.-2006.- Vol. 12, № 1.- P. 33-41.

161. Bonhoeffer, J. Diagnosis of acute haematogenous ostomyelitis and septic arthritis; 20 years experience at the University Childrens Hospital Basel / J.Bonhoeffer, B. Haeberle, U. Schaad // Swiss. Mecl. Wkly. 2001. - Vol.131 №39-40.-P. 575-581.

162. Bouillet, R. Treatment of chronic osteomyelitis in Africa with plaster implants impregnated with antibiotics / R. Bouillet // Acta Orthp. Belg. 1989 .-№1. -P.l-11.

163. Carek, P.J. Diagnosis and management of osteomyelitis / P.J.Carek, L.M. Dickerson, J.L.Sack //American Family physician.- 2001. Vol. 63, № 12.-P. 2413-2420.

164. Chau, C.L. Musculoskeletal infection ultrasound appearances / C.L. Chau, J.F.Griffith // Clinical Radiology. 2005. - Vol.60, № 2.- P. 149-159.

165. Chunha, B.A. Osteomyelitis in elderly patients / B.A. Chunha // Clinical infectious Diseases. 2002. - Vol.35, № 3. - P.287-293.

166. Cleveland, K. General Principles of infection / K.Cleveland // Campbell's Operative Orthopaedics.-St. Louis, MO, Mosby, Inc, 2003. P.643-659.

167. Crai, J.G. Infection: ultrasound-guided procedures / J.G.Craig // Radio logic Clinics of North America. 1999. - Vol. 37, № 4. - P.669-678.

168. Dabov, G. Ostomyelitis / G. Dabov // Campbell's Operative Orthopaedics.-St. Louis, MO, Mosby, Inc , 2003.-P.661-684.

169. Diagnostic and prognostic value of eiythrocyte sedimentation rate in contiguous osteomyelitis of the foot and ankle. / L.Rabjohn, K.Roberts, M.Troiano, H.Schoenhaus // J Foot Ankle Surg.- 2007. Vol.46, № 4.-P.230-237.

170. Salinas, S. Chronic multifocal osteomyelitis / S. Salinas // An. Pediatr (Bare). -2004.- Vol. 61, № 6.- P. 551-553.

171. Hematogenous osteomyelitis of the wrist in children / F.Fitoussi, E. Litzelmann, B.Ilharreborde, E.Morel, К Mazda, G.F.Penneot // J Pediatr Orthop. 2007.- Vol. 27, №7.- P.810-813

172. Handa, Y. Fine needle aspiration cytology in the diagnosis of bone lesions / Y. Handa, A.Bal, H.Mohan, S.Bhardwaj // Cytopathology. 2005. - Vol. 16, № 2.- P. 59-64.

173. Hashmi, M. A. The management of chronic Osteomyelitis using the Lautenbach Method / M.A.Hashmi // Journal of Bone& Joint Surgery-British Volume. 2004. - Vol. 86, № 2 - P. 269.

174. Howard, A.W. Reduction in Osteomyelitis and septic arthritis related to Haemophilus influenzae type В Vaccination /A.W.Howard, D.Viskontas, C. Sabbagh // J. Pediatr. Orhtop. 1999. - Vol. 19, № 6.- P. 705-709.

175. Jackson, M.A. Etiology and medical management of acute suprative bone and joint infections in pediatric patients / M.A.Jackson, J.О Nelson . // J Pediatr. Orthop. 1982. - Vol. 2, № 1 - p. 313-323.

176. Khachatourians, A.G. Laboratory Monitoring in pediatric acute osteomyelitis and septic arthritis / A.G.Khachatourians, M.J.Patzakis, N. Roidis, P.D.Holtom // Clinical Orhtopaedics and Related Research/ 2003; Vol. 409.-P.186-194.

177. Kleinman,P.K. A regional approach to osteomyelitis of the lower extremities in children. / P.K. Kleinman // Radio logic Clinics of North America/ 2002. -Vol. 40, № 5.-P. 1033-1059.

178. Kouamo, B.D. Treatment of complicated osteomyelitis at Yopogon University Hospital, Abidjan /B.D. Kouamo, K.R. Dick , O. Ouattara, J.C. Gouli, Т.Н. Odehouri, C.Coulibaly // Sante.- 2005.- Vol. 15, № 2.- P. 99-104.

179. Lazzarini, L. Osteomyelitis in long bones / L. Lazzarini, J.T.Mader, J.H.Calhoun // Journal of Bone& Joint Surgery-American Volume. 2004. — Vol. 86- A, № 10.- P. 23 03 -2318.

180. Leung, D.Y.M. Superantigens: molecular biology, immunology and relevance to human disease / D.Y.M Leung, B.T.Huber, P.M. Schlievert. -New York, 1997.-607 p.

181. Li, X.D. The treatment of Osteomyelitis with gentamycin-reconstituted bone xenograft-composite / X.D Li // Journal of Bone& Joint Surgery-British Volume. 2001. - Vol. 83-B (7): P. 1063.

182. Lloyd-Roberts, G.C. Suppurative arthritis in infancy: some observations upon prognosis and management / G.C. Lloyd-Roberts // J Bone Joint. Surg. -I960.- Vol. 42B.-P. 706-720.

183. Long-term follow-up of infantile hip sepsis / J.M. Wopperer, J.J.White, R.Gillespie, B.E.Oblets //J. Pediatr. Orthop. 1988.-Vol. 8.-P. 322-325.

184. Malcius, D. Some aspects of long-term results of treatment of acute hematogenous osteomyelitis // D.Malcius, V. Barauskas, R.Uzkuraite.-Kaunas Medicina. 2007.- Vol. 43, № 6. - P. 472-477.

185. Munox, P. Acute and chronic adult osteomyelitis and prosthesis related infections / P. Munox, E.Bouza // Best Practice & Research in clinical Rhematology. 1999. -Vol.13, № 1.- P. 129 -147.

186. Museru, L.M. Chronic Osteomyelitis: a continuing orthopaedic challenge in developing countries / L.M.Museru, C.N.Mcharo // International orthopaedics.-2001.-Vol.25, №2. P. 127-131.

187. Nimmo, G.R. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Australia / G.R. Nimmo, G.W.Coombs // Int J Antimicrob Agents. 2008.- Vol. 31, № 5.- P. 401-410.

188. Onche, I.I. Chronic osteomyelitis of long bones: reasons for delay in presentation / I.I. Onche , S.K.Obiano // Nigerian Journal of Medicine :

189. Journal of the National Association of Resident Doctors of Nigeria.- 2004. -Vol.13, № 4.-P.355-358.

190. Orimolade, E.A. Clinical and laboratory features of Nigerian patients with osteomyelitis / E.A. Orimolade, L.Salawu, L.M. Oginni // Singapore Med J. -2007.-Vol.48, № 10.-P. 917-921.

191. Oudjhane, K. Imaging of ostemyelitis in children / K. Oudjhane, E.M. Azouz // Radio logic Clinics North America.- 2001.- Vol 39, № 2. P. 251266.

192. Parsons, B. Surgical management of chronic osteomyelitis / B. Parsons, E. Strauss // American Journal of Surgery.- 2004.- Vol. 188(1 A Suppl). P. 5766.

193. Perlman, M.H. The incidence of the joint involvement with adjacent osteomyelitis in paediatric patients / M.H.Perlman, M.J.Patzakis, H. Kumar // Journal of paediatric Orthopaedics. 2000. - Vol. 20, № 1.- P. 40-43.

194. Santiago, R.C. Imagining of osteomyelitis and musculoskeletal soft tissue infections: current concepts /R.C.Santiago, C.R.Gimenez, K. McCarthy // Rheumatic Diseases Clinics of North America. 2003. - Vol. 29, N 1.- P. 89109.

195. Treatment of chronic osteomyelitis in children resistant to previous therapy. Journal of paediatric orthopaedics / S.A.Yeargan, C.K.Nakasone, M.D.Shaieb, W.P. Montgomery, K.A. Reinker //Journal of paediatric orthopaedics.- 2004.- Vol. 24.- P. 109-122.

196. Tsukayama, Dt. Pathophysiology of posttraumatic osteomyelitis. / Dt Tsukayama // Clinical Orthopaedics and Related Research.- 1999. Vol. 360.-P. 22-29.

197. Venous thrombosis and thromboembolism in children with osteomyelitis / S.E.Crary, G.R.Buchanan, C.E.Drake, J.M.Journeycake // J Pediatr. 2006.-Vol. 149, № 4:-P. 537-541.

198. Wathne, K.O. Acute osteomyelitis in young children a diagnostic challenge / K.O.Wathne, A.Babovic, T.Nordshus //Tidsskr Nor Laegeforen.-2001.-May 30; Vol. 121, N 14.-P. 1693-1696.

199. Wong, A.L. Differentiating osteomyelits from bone infarction in sickle cell disease / A.L.Wong, K.M.Sakamoto, E.E.Johnson // Pediatric Emergency Care.- 2001.- Vol. 17, N 1.- P. 60-63.