Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Прямые хирургические и эндоваскулярные вмешательства при распространенных атеросклеротических поражениях магистральных артерий конечностей

российская академия медицинских наук

научный центр хирургии

од

На правах рукописи УДК 616.133.12—318—089

джораев Имамкулы Гельдыезич

ПРЯМЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1994

Работа выполнена в отделениях сосудистой и коронарной хирургии, рентгенохирургии Научного центра хирургии РАМН, и на кафедре общей хирургии Туркменского государственного медицинского института.

Научные консультанты:

лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук,

профессор И. X. Рабкин зав. кафедрой общей хирургии ТГМИ академик АМНТ Курдов К. К.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Странин В. Г. доктор медицинских наук, профессор Белов Ю. В. доктор медицинских наук, профессор Затевахин И. И. Ведущее учреждение — НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифасовского.

Защита диссертации состоится » 1994 г.

в 14 часов на заседании специализироваш1ого совета ' Д 001.29.01 в

Научном центре хирургии РАМН (Москва, Абрикосовский переулок, д. 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН. Автореферат разослан [ Ь /) У /'уА/-/Л) I"4 г.

{¿О А

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук Е. В. СВИРШЕВСКИИ

ОЕЗАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблема. В пзстояоее греет накоплен бояызоА клинический огшт по диагностике н хирургическсцу лечешгэ при распространенных атероскгеротических поражениях иггистралышх йрте'р:ш ко-' мечностей. Дальнейгшй прогресс в этой области зависит во-первих, ог изучения и внедрения в клиническую практику новых диагностических методов, во-вторых, от глубокого и всестороннего анализа' наксплая-ного клинического матернача л, в-третьих, от внедрения в -клиническую практику новых способов оперативных г?геиательств (Покровский A.B.,1939).

Известно, что основной причиной заболеваний сосудов, ул^-ояда ежегодно в нааей стране около 1.5 Шн. ишей является атеросклероз. Сейчас в России в структуре смертности первое место,- примерно 55% занимают сердечно-сосудистые - заболевания. Атеросклеротичссккй процесс в магистральных артериях конечностей, приводящий к оккякзии сосуда, неуклонно прогрессирует, отсюда консервативное лечение у больших в большинстве случаен оказывается неэффективным (Б?го5 О. В. с соавт. ;1992.Fa6icm Ü.X-. с соазг. .1993 ¡Van-^rkl G. et al;ie60).

Целенаправленней подход it лечеипо заболеваний сосудов должен

»

обьединять и новые консервативные спобсби яоче! м, и сгозврсиеннуэ реконструктивную хирурги». К сожаления, пота не согдакн универсальные лекарственные препарата, котернэ югА1 бы воздействовать па атеросклеротическую бляшку. Методам» вссстаноялення кроротокп при оклоэирук!Щ!Х поражениях магистральных ертерий конечностей являются реконструктивные сосудистые операции и рентгоэндойпекуляркне гме-гаательства. прородимне изолированно друг от ¿руг л или в их сочетании (Ра^ккн И.х. с соавт: 1992. Илбадин А.Я. с со-чогг -Пг*жу-бовский В.'И. 1992; Weber 6. "I al.'lHW. Wolfcrr P.J. -I «!. 1991).

Следует также отметить, 'что у 20-40 % оперированных пациен-,.7 тов в отдалённые сроки (свыше .3 лет» «оОлюдения отмечаются различные ослаяненин, каторге у J0-X-4 случаев являются причиной повторных реконструктивных операций, а они, как известно, сопряжени с еце Оольшйми техническими трудностями как для хирурга, та* и для больного (Белорусов О.С., 1968; Клионер Л.И. с соазт.1986; Белов Ю.В.со-

авт.'1993; Леменев 1992; ¡Litvack F. 1909). i

При этом наибольший риск .представляют собой операции, направленные на восстановление магистрального кровотока одновременно на всех уровнях поражения у пожилых больных при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (Вагнер Е.А. с соавт. 19Я9; Белов Ю.В. с со-авт.1692; Choy D. et al.l98G). В этой связи целесообразна разработка и -внедрение в клиническую практику менее травматичных оперативках приемов. В последние годы -все шире используется ренгеноэндовас-кулярнш операции при атеросгслеротичгскнх поражениях артерий конеч-iioafaii - э^стизный, малотраЕыатичшн и относительно простой метод S® словнюс :хнру,ргических приемов и общей анесте-

ЭИИ Й-А-' G соавт.3984;Райкик И.Х.1991;Ва1аз L. et al.

1ЗДЗ, р^эз^МГ fi.-R, #£ §1. 1QS8).. В ряде сдучаэв методы ренгеноэн-довасцуцдркцх g&sgq"^. "TP избегать пряиого хирургическо-

го № ЩерИ8#, <Q У8Г0Ш применяется при рецидивах

p^mmm я/т? ттрша 'впщтай (зутоаенозкш или

ЦсЯУРР??еШН* Пр??6??^, дор^ойчое рекоцструктдаюе рме-

¡¡ате#ртрй р тш pjyh§§? .Rcerga вовяодо провести..

РДОЧКР У рядз *Bpyp?cg 'руюд^щэрь мнение, цто благоприятный эф-ФРРГ ЙЭДРЭРРЭДОВвекШИЩгр^взгеашств' • (РЭВ) на сосудах .менее стоек, чем пРЗМад операция. Средний показатель |зесте-

ноза после рентгенозндаьасдулярнай дилзтации (РЯД) при атеросклеро-тическои поражении различных 'сосудов в сроки Солее б мес-. составлю

ет 10-42 клинических наблюдения* (ТуЗка Л'.ВЛ984;Рабкин И.X.. 1992: Gunter Р. et al.1988). С целью- предотврадгняя рестеноза после РЗЛ сосудов появилась iлгать о необходимости внедрения нового направления в сосудистой хирургии' - рентгеясгзндсиаскулярное протезирование (РЭП). Был разработал оригинальны»' нитинолорнй рндопро— тез.. обладатели эффектом памяти Асрмы ннряянкый в честь автора и его создателя "эндолротеэ РаОкина". который' впорвн® в мировой .клинической практике применял в мар^е- года. Авторское свидетельство N 1237201 с приоритетом от 4 марта 1S85 года.

Стремление клиницистов н^йти оптимальны» варианты лечения больньк с распространенными атеросклеротическими поражения^ ма-гистрачьяых артерии конечностей привело' ir идее соединить пре$.<у-щества традиционной и рентгеноэняонапкулярнои хирургии, с тем чтобы максимально избежать присущих каждому иэ них недостатков при восстановлении адегаатного кровотока.

В связи "с этим весьма интересным представляется использование методов РЭВ, ..как в .уоде непосредственной- хирургической коррекции артериального бассейна (и интраолесаототюК так и на этапах комбинированного хирургического леченая, зклэттапего в себя сочетание "

р-

пряной хирургической операции с РЗ" i до- ikw ...хдослередионпом периоде вмешательства.

Цель и задачи исследования1.. Дед в нестоящей работы является улучшение результатов хирургнческлд: опершему и разработка комбинированных вмешательств, объединим^« прямее- яирургическов вмееатель-ство.н рентгеиоэндоваскулярноэ вмешательство на иапгстргиып« артериях конечностей у больных с кнсгестаешмиг поргжеяияия эрторкЛ. Для достижения указанной цела Сшит псставлепк следукотэ элд-чн:

« V

1. Разработать методику и тактику проведения комбинированных операций при распространении* атеросклеротичеоких поражениях магистральная артерий конечности

2. Опрелелить показания и противопоказания к комбинированный .олерацгкы при распространенных атерссклеротнчесюк поражениях ыа-гкстрадышк артерий конечностей.

< 3. Изучить результаты комбинированного сыеиатевьства на периферических сосудах путем клннодет-фушщиональних и аягиографнческих методов обследо&аг:ля оолькых.

4. • Изучить влияние Р38 ва реология крови у болышх с ыиогоз-таллши поргжонкяш! артерий конечностей.

. »лучная ноеизпя работа. Доказало, что'иетодн сшОшшровалного вмешательства ка сосудал у Скш.нш: с распростри;: : - ¡шми атеросклеро-«мескими псгхлеькши хагистралыак гргсрш'з ноеечкасгей, является »СФек*шши способами х&гжа, есэгшвдт оонратить объем шеса-

тз^ьстз,' уиы&шать траьадакчг.ость и прододантелькость опоршщй при

\

к^шкиально адекватном восстгшовделки кровотока у пационтаз, дхл которых традиционные иётодц операдай в полном обьеие кредстзаляют высокий риск.

Впервые а »¡реев! к«щач4ексй щхеткке осуц.ествлецо одномоментное, . ннтраоперащюнпое реитгеаоэидопротеэкроаанце накиюловой спиралью, предварительно днламроаалиш учаегглз артерий е ходе прямой, хирургической операции'с целью профилактики рестекозев, а также при наличия остаточного рнгидкого стеноз« или отслоении интк-ви артерии при РЭД. Впервые в клинической вреетюад показав воаьгеа-пости последовательных прямых кирургичесга», Р5В (гак л§зернаг. ту-неллизация, роторная реканализациа и РЗД+гай). Определены показали* и противопоказания к проведения коабинкроваивого Емевшедьства и ы^орУ зтаппостн осуществаекшг Р38 в вавксимасти от особенности

- Б -

атеросклеротического процесса, стадии иеоиии топечлости, наличие сопутствующих заболевший. Доказала целесообразность как эндоваску-ляриого интраоперациоиного, та? и поэтапного проведения РОВ и прямого хирургического вмешательства при проведении хирургической гар-рекции артериального русла.

Научно- практическая ценность работы. Разработаны тактика и ме-тодш?а зндоваагуляряого интраоперациошгого РЭВ в зависимости от. ха-ра]гтера атеросклеротического процесса магистральных артерий ютнеч-ностен, которое осуществлялось под обязательном рентгенологичетш контролем, позволяющим получить экспресс-информащго о состоянии пораженных участков артерий и провести адекватную РЭД и тем боэте при проведении РЭВ других участг-св артерий. °

Определены хирургическая тактика, эталность, объем и сид оперативных и реитгеноэндоБаскулярпых вмеиателъств с учетом особенностей атеросклеротического поранения, стадии ;сс:.п:и танечностей, возраста, сопутствующих заболеваний и обкего состояния Сольных. Разработана четкая методика и тсхнпгл нлтраоперацисш.'сй РОД и ГСЯ при многоэтаязшх атеросклероигческих поражениях артерий конечностей. Рентгеноэндсваатулярная ревас1г/дяр:!зашя «одет быть рекомендована как первый этап комбинированного йлешательс .:.а с целья улучзети условий для проведения в дальнейшем плановой реконструктивной сосудистой операщш щи как второй этап посяэ прямей х!!рурппесшзй сгл-рации в друг]а артериальных сегисигая сосудсз. При 37Ш РЭО 1Кгп:-о осутзествлять повторпо и неодаелфатпо в одном я тсу га гртерхиьгеа русле, а в случае неудачи она не пыяетез пргпагсхпгги дгя преггдэ-шш прямой хирургической операции.

Вяедрепиэ результатов-работа в практику элравосксйнеттз, Результаты кшбшпфовглиого сусжзтслъстга при ргсярссттзэгезя гяе-рсскгеротпчеетзЕ* сорсзептах ертеркЯ гатга'ггссгсй ъ гажа-

- в -

ческуп практику в отделениях рентгсиохирургаи. сосудистой и юзро-парнай хирургии КЦХ РАШ, в отделении хирургии сосудов ЦКБ ш. Н.И. Пнрогова г. Ашгабата при кафедре хиру "¡¡ческих болезней TypraieHcito-го госыединститута.

«

Апробации работ». основные положения диссертации доложены и обсувдены на научных конференциях Всессизного научного центра хн-рургш! РАМН (.1233), на заседаниях секщш ангиологов и рентгенологов г. Ь5оскш и Московской области (1994), на совместной научной конференции, отделениях рентгенохирургии, сосудистой и ютронарной хирургии НДХ. РАШ (1994), на конференции профессорско-преподавательского состава ТГ1.Я (1SS9-19Q4), на конференщш колодах ученых ТГШ (1920), на V сьезде хирургов Средней Азии к Казахстана (1991), на научной конференции 1ЩХ PAi.HI (1934).

Публикации. По теме диссертации опублшговано 20 печатных работ. -в тоы чпело - 5 самостоятельных.

осьеы ',- структура работы. Диссертация состоит из введения, В-ти глаз, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изло-sena i;a стр. машинописного такта и иллюстрирована рисунками и таблицами. Указатель литературы содержит отечественных и зарубежных авторов.

- 7

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиничсаюя характеристик больных. В настояцей работе представлен анализ обследования и лечения 172 больных с распространсшш-Ш! атероскясротичэскими поражениями магистральных артерий, конечностей, находившихся в отделениях рентгепохирурит, сосудистой и коронарной хирургии НЦХ РШ1 (с 1SS6 no 1904 гг.) и отделении хирург;« сосудоз ЦКБ им.- Н.И. Пирогова г. Ашгабата при кафедре хирургических болезней 7ТМИ (с 1089 по 1904 гг.).

Из 172 больных де:шзш бшю 9, мужчин 163. основной причиноЯ огаиюзирупздаго процесса бил атеросклероз, отторг установлен у 13-4 (95.35 %), у 8 балышх (4.65 2) был диагностирован неспсцпфичеЯзй аорто-артериит. Распределение больпых по полу, возрасту о зависимости от этиологии заболевания представлено в таблице HI.

Таблица ■ ti 1.

Распределите больных го полу, возрасту в завистгдасти от апто-лопп! степоэирукдого и окгадаэнруецэго процесса изпхярахыаа артерий копечносгей

-1-1--:—;-1-

| возраст (в годах) я па |

Этиология заболевания!-1-1--1 Чясяо больше?

| до 45 | 46-СО | 01-75 I

I. н а | м s 1 м • а |

—-г—----1--—!-i-—Н---

Атеросклероз | 37 - | 83 2 | 42 . - | ,104

Несвецз!фическкй I ' ! Г 1

йорто-артериит , | 1 7| «■ . * I * " ! .8

_■ .1 , ■_I.............

Всего в Z

22.1 4 49.2 1.6 24.4

100

- ь -

"таблица Н 2.

Сопутствующие заболевания у больных со стенотичесгашн и отижзиотшмн поракепияш! ыагистралыак артерий конечностей

Вид заболевания Количество больных |Число больных в X

Ивекическая болезнь сердца

(в тоу Ч1:сле корон арасардко-

склероз) 77 (23) | 44.7

С. Вольф-Паргашсои-Уайта 1 1 1-7

Атеросшероз ветвей дуги

аорты (ЮЛ) 38 (26) . | 22.9

Артериальная гипертония 24 I 13.9

Сахарный диабет 17 | 9.8

Схир&ше 2-3 степени 12 | 6.9

Хронические заболевания

легких (зидозеиа. пневыоскл.

легочная недостаточность) •-• 10 I 5.8

Язвенная болезнь желудка и

двенадцатиперстной гати 11 I 6.4

Хронические заболела1

почек 9 I 5.2

Ироническая венозная недос

таточпость и/к 8 1 • 4.6

г

Как" *вдио из данной ^аолиод, преобладали пациенты мужского по ла 163 (01.7 X) Сольних в возрасте от 38 до 75 лет. Большинство озднш приходится на-работоспособный возраст. Но общего количества

»

пациентов со стенозируищши и окклюзирущими поражениями (магистраль них артерий конечностей 125 (72.7 Т.) больных страдали различными сопутствующими заболеваниями, связанными с общим атеросклероз«! и доугиш соматическими заболеваниями, которые отягощали сбдае состояние больных и существенно влияли на результаты послеоперащтато--го лечения и выбора способа прямого хирургического . или эпдовасгёу-яярного вмешательства. Данные о сопутствующих заболеваниях приведены в таблице N .2.

Как видно из данных таблицы, около половит пациентов страдали шемической болезнью сердца - 77 (44.7Z), пр;пем каздый третий из

пих - 23 (12.4 Z) перенесли ннфарст миокарда. Эти сопутствующие зал

болевания в значительной степени повышали риск. (вознигаювения отс-ложнении) прядай хирургпчесшй операции н да^е ограничивали ее сСь-ем проведения, Йнтереснпм является îo, что СО 2 больтк, котсрим был установлен-диагноз 5!БС с помогав нпструиентально-фушщионашгнх исследований при клиипчеезта обследовании лллоО со стороны сердца не предъявляли. Такие заболевания, ваге окярепие. язвенная Созеснь хелудга и двенадцатиперстной кииш, ярокотеегдя почечная недостаточность существенно усложняли течение болезней и приводили к дополнительным трудностям при проведет! &рюЯ страдая, д.тг.ч зср:к>-за, а также увегпгшвали пезновгаста послеоперацгаптид ослолнспкй а летальность. ■ ■ ,

Все пациенты с сотмлэь-руюпевя п степознрусзда ndpœœfflraia»

нагметралыгет артерий тозе'лостой в загнгпг-'есги от стелек! г^гугп

'1

распределены па три стадии по я!сесс1фзсзкпа Ссэтгаа.

Как видно из дапш* таблгш! боагигство поОдззаеггл бойъгых • вб (49.42)- с III стадией етеюм. У Koïopirt взйДЕДгдесь ярттзяагп де-ксмпенсацга! кроаообргцгши цзгнетрзлькш пртерпй гачечяоетей. пра

чем у 22 (12.8 X) с IV стадией ишемии наблюдались различные дест руктивше изменения в области дистальных отделов конечностей. . • Таблица N 3.

Распределение больных в зависимости от стадии ишемии конечностей по классификации Фоитена

| стадии ишемии конечностей | Всего

У-----------------1

| И III IV | Количество боль них |65(37.СХ) 85(40.47.) 22(12.СХ) t 172 (100 X) _• . „■__i__________J--

l!a основании данных кллнико-шгструыенталышх методов исследования , включая обязательное апгиогрзфичоаюе исследование, а такие с точки зрения возможности примсненил РЭВ (лазерной тунеллизацни, роторной реколалпзащш. РОД. РЭЮ в сочетании с традиционной хирургической коррекцией артериального русла все Соль кие бши распределены по тапаы поражений артерий конечностей. Кроме того, в эту группу входят зтапность проведения РЗВ - одномоментное (щи интрао-перациоикое) и многоэтапное (в до - или послеоперационный период).

Распределение Сольных по типам поражения артерий конечностей с учетои этапности осуществления РЭВ приведена, в таСлвде Н 4.

Как видно кз данных Тййлгшы, к первому типу поражения отнесены 16 (0.3 X) больных с критическими стенозами подвздоаных, бедренных н глубоки бедренна^ артерий соответствуюней конечности, всем боль-была выполнена едпомшентиая реконструкция пораженных участков ертерий. К второму типу поранений отнесены больные страдающие соче-ганными поражениями подвздоаных и подключичных артерий - 33 (19.IX) цаблоденнй.

- и -

......Таблица НА,

Распределение больных по типам поражения артерий конечностей с учетом этапности осуществления РЭВ

Тип пор.

1.

2.

4.

количество Сальных

Характер поражения сосудов

Крит1!чес1ше стенозы подвзд. бедренной и глубокой б/а Одно или двусторонние стенозы подввд. арт. в сочетании ст.лодкличич. артерий Окклюзия поверхн. б/а с одной стороны и сегмеитарн. ст. контралатер. подвздошных артерий

Изолированные поражения подвз. бедрон.-, подголошшх артерий

ИТОГО в 7.

131 (77.2) 3 (22.3) 172 (100)

К третьей группе ш относили 74 (43.2 X) больяш с сгаиязкоп-тми .поражениями поверхностных бедренгаи артерий с одной стороны п сегментарные стенозы или окклязи коптрахатсралыдк подвздестпи ср-терий. У 59 наблюдениях были протяженнее огоштаи поверхностной Сед ренней артерии и стенозы контролатералънш подвздетшх и Ссдрснгш артерий, а в 15 клинических наб-пэденгах Очхя яротйясипнс коШ»

3

стенозы подвздосних и скклазиа поверхностных бедренных артср;:й. Ви пслненне РОД подсздоиных артерий как первый зтач операции отодвинуло сроки пряиого хирургического вмешательства.

К четвертому типу поражения отнесены 49 (27,32) больных с изолированными, сегиентарниыи атеросклерогическими поражениями подвздоший;^, бедренных и помешенных артерий. Стенозы локализовались в обоих и наружных подвздошных артериях у 30 больных ,а в 16 ншш^ ческих наблюдениях стенозы локализовалась в 1!роксиыальной части поверхностной бедренной артерий, в 3 случаев в области подколенной артерий- в зоне входа в Гунтеров капал.

Этапиость н последовательность проведения комбинированных хирургических: и эидоваскулярных вмевательств приводится в следующей таблице.

Как видно из даниой табдццу , кембшнровшшэ реконструктивные операцщ* осуществлены у 172 большее с ш;ожестйэнньаш поражениями ызтис-грэльшх артерий коцечносгей , из них в 134 (77.72Х) случаев Сади проведена одкозуапнь'е прлше. хирургические и РШ , а в 28(22,за) наблюдениях' было выполнено многоэтапное комбинированное 'ьйейагельство. При проведении одноиоизитиой реконструктивной операции после ннтраоперационной: РЭД иютлангнрована зндопротев Рабкина обладавшего эффекте- ; лшти и форцы в 36 клаянчеаои наблюдениях, а при многоэтапных коыйшароваптк выевательствах - в 17 случаев были (шплантировагш зндопротез РаСюпш.

При клиничеахм обследовании Сольных с атеросклеротическими поражениями магистральных артерий конечностей диагноз устанавливали следующую последовательность; . .

1. Ослдекдшшческов обследование - изучение анамнеза заболевания, осмотр, жалобы больного, пальпация. аускультация, проведения ^•шщионаи-ных -проб. • '

Таблица. П 5 '

Харастеристи-л проведенных вмешательств в зааистасстл от типа атеросклероттеского поражения сосудов и ввда хирурппесгах и рентгсноэндсваскулярннх вмешательств

1 ..........-..... 1 Тип | Вид вмешательства пор. | 1 1 1 псслеловат'зльпость ко'йкпйроаааЕШ г-ев

1 1 одпоотапные | »лгагоэтапкие | всего гр,лр,РЭ2+юл,}рр,лг,год1кт.| болтах гол ( год | } . 1

1 Л

1.' |Интрзоперацио!шая ГОД ОПД 1 1 3

|и ЭАЗ из устьев ПСА и ГЕЛ 16 ( ■ - | 10

2. |Л;ше:шое аорто-бедрешюс

Iпротезирование (суптир.) 1 1

|с РОД стен. ксптралатср.

|П0ДВЗД0Я1!Ш I- ИСТА 13 ю | 2 в | га

3. |Бэдрешга-под1:олешюе ауто- 1 1

Iвенозное гаунтир. (протез.) 1 1

|с гад стен, (юнтралатср. 1 I !

|ПА и БА 59 | 13 2| 71

'1. (РЭД сегментарных стеноз. 1 1

|ПА,БА, а затеи аутовепоз. 1 1

I бгдретю- ,70Д!:о.-о;гпоз гт/л- 1 1

|тировазше (протез.) поверх 1 1

(постной б/а с контраззт.. "15 21:( 2 11 ( , 49

|стор01ш 1 1 -----»--- -1---

ИТОГО • гз !0в 17 ■ 21 572

2. Лабораторию методы исследования. включали: общий анализ ¡фови, ыочи, биохимические анализы крови, в той числе по;сазателей свертывающей системы 1фовн.

3. Сункцган&яьно-инструменталыше методы исследования - для оцени! состояния периферического кровообращения и для топичеасой диагпостшз! поражения били использопаш до и после операционном периоде: тетроподярпая peoEasorpai.im , термография, ультразвуковая доиплерогрзфия, определение брахиолодит.ечисго индекса , радиоизо-топнач -синитография, реитгеноконтрастная традиционная ангиография и дигитальная субтракцкташая ангиография.

Комплексное использование общоклиническж, фукшопалыю-инс-труиеиталышх, лабораторных ыотодов исследования позволили установит» распространенность атегюсглеротичесгаго процесса, легализацию, степень шюмни, состояния коллатерального кровообращения и очерод-нссГи-'про£сД'ЛШ:1 прл?.юго хпрургичгеггаго il?u зндоЕаагулярного.ибо в соадтапш! обоях ыс-тодов ьосстагк:;вле;:ин магистрального кровотока по-рахенши артерий. В тех случаях, когда ш производили РОД в интрао-рерациошюм варианте, тогда использозаш нешшазивны Функциональный цетод - электромагнитную флоуцетрихз для определения линейной скорости кровотока и направления;пульсозой бол:ш, а та'лз при необходимости использован?. : 'Птгеноконтрастнал и современная дигнтальная субтракцнонная ангиография (ЛСД) с ручкш спосс5оы бесдспия небольшого юэличсстпа контрастного вещества с одиночной сьеыкой па ЛОТ.

Еша разработана ыстодигл лазерной гунсл.члзацш! артерии при их ошиюзируюзгм поражении. Из 172 пациентов со стенозпрувщши и екк-люзирукциии гераженияии ызгкстралыш артерий конечностей, подходя ниш ¡алдидатамп it лазерной ресаскуляризации оказались 20 боль пи/..

noitaaammun i; лазерной рсБас1?;лярнзацш; у этих больных послужили следующие 1тритер;ш: 1. Koporraic ( до 10 см ) сегментарные oi-j:-

лозш магистральных артерий конечностей; 2. Резкие более OOS протяженные стенозы. Противопоказаниям к лазерной ревзспудяризадяи- онк-люзированшк магистральных артерий конечностей являются: 1. Отсутствия культи облитериропашшх поьерхнос.тных бедренных артерий при" ретроградном доступе для проведения лх туиеллизацга. В подобных наблюдениях И.Х. Рабгаш и соавт., 1302 гсда разраблс-талл подколенный доступ, который проводится ентеградныа способов, вмеетса рационализаторское предложение.

Для лазерной рсЕзекуляризацнн были использованы следукдие лазеры: на парах меди: лазер ( ЛТИ - 502 ), и лазер йнруц Т С O.'JA ).'

Нами также разработана методика и техника роторном реканализа-цяи" артерий при их оюслюзируотцем поражении. о

Методика проведения роторной рзвааг/ллризгции ( РР ) оккдюзи-рованных артерий осуществляется двумя способами : г'чтегрэдинй трзнсфеморальный по Сельдингеру и ретроградный чресподкол?гш»;1 доступ. Эти доступы применяются в зависимости от характера поражения артерий. При .хорошей ирахнчаяыюй ¡г/льти поверхностной бедренной артерии применяется трансфсноральный доступ, а при отсутствии проксимальной культи • поверхностной бедренной артерии ( ксигзия ее устья ) или невозможности реканализации перадег'пя участков ортерпя ( поверхностной бедренной артерии) аятеградяш доступом ( Еооксзла перфорация стенкн артерии ). в этих случаях применяется чресподко-ленный доступ. .

Техиичеаша особенности катетера ( ригидность ) на настоящем этапе".не позволяет -ре>:а.чалязовзтъ извитые сосуда, пеэтеьг/ э ос.чоз-но>( ревйскуляризация осуществляется при протяхенпси скшззэкп артерии от 2 до 26 см.

С целью профилактики рестенозов и ретрсибсзсз поело бгшетптей ( поскольку результаты РСД отрсчо по трепета *,•?« гтр^сл гскрургэтес-

1саа операция ) ш применяли армирование просвета дилатировашшх артерий с пскзщьв саыофиксируищегоо. иитшшового зндопротеза Рабки-на, который трансфорш!ровался к песту предполагаемой зону поражения специальный доставллюзды устройством, имеювзш на сиоем проксгалаль-,ноы конце фиксирувдй зндопротез-замок.

Разработанный И.Х. Рабкинш совместно с ыетамофнг'каыи нитн-иоловый спиральный эндопротез для реконструированных сосудов и полых органов является уникальным, саморасправллщпимся при нагреваний крови самофиксиругащшсп каркасом, основанном на эффекте термической памяти и сверхэластичности. Этот эндопротез носит шя нници-атора и организатора рентгеноэндопротезированне нитиполошй эндопротез РаСгата получивши мировое признание.'Эти эндопротеои Рабгаша серийно выпускается Ш Нигсшед и продаются поело обучения специалиста.

"Показаниями к РШ сосудов являются следуадие: 1) дессекция интимы после лазерной, роторной и баллонной дилатацни; 2) Предупреждение рестепоэа после баллонной дилатацин стенозировапных участков артерий; 3) удержание'гемодинаыически эффективного канала при фиб-розно-мышечной дисплазии, аорто-артериите, зкетравазальном сдавле-нш!; 4) стенозы г-»"пстоыозов; шунтов ( аутовенозных ); 5) ротвдные стенозы; 6) патологическая извитость сосудов.

Противопоказаниями к проведению ГШ артерий являются: 1) 'анатомические варианты отаекдення порахеюшх артерий - острый угол от-ховдешш иагистраи>шх артерий крнечкостей к малый -диаметр сосудов; 2) обострение ыеслещфичесшго аорто-артериита, наличие протяженных стенозов н оюивзш) артерий, а также окклюзия артерий ^олени; 3) короткое расстояние меаду-ыескэы введения в артерш) рентгенеохирур-гмческого инструментария, трансформированного андопротеза и зоной стеноаироваивого участка артерик.

Пришщпи подготовки больпых и этапноста проведения пряшх хирургических и рентгекозндоваскудярных вмешательств.

Одномоментное восстановление магистрального кровотока при. атеросклерот!!ческоц пораяегаш магистральных артерий конечностей, а зависимости от степени поражепнп, кземии п лол1сзл:зацин шкно осуществить только рептгепохирургические выеззтельства ( РР..ЛР. РЭД.РЭП ) без применения прямей хпрургнчеасой операции, что мозаю осуществлять у тех глтегерга пациентов, когда шеется ьшогозтаипые распространенные степототеские поражения протяженностью до 10-15 си и окклюзионныз ( до 20 см ) магистральных артерий гашчностей. В тех случаях, когда невозможно без применения прямой х:грурп!чес!х1"] операции в наших набл/юдениях, ш комбинировали с рентгенсзидовас-кулярньш методами восстановления кровообращения пораженных участков артерий конечностей. Прежде чем осуществлять ту или иную методик , данные рентгеноалгюграшц обсуадались совместной бригадой-рентгенохирургамн и ангиохирургами. При Еыепательствах под1иючтнсй артерий совместно с невропатолога!,ш. Разработаны показания и противопоказания к шлбипирсвашам вмекательствам и профилактика еозкож-ных осложнений. Поэтому,. когда выполняется рентгенохирурппескиз вмешательства, должна Сыть готова операционная ( в этот день , чтобы не назначались другие операции )

Все пациенты с атеросчслеротичесгаат поражениями магистралью • артерий конечностей при выполнений одномоментных комбинировали«:; вмешательств били отобраны 134(77,72) Сольных, у которых были 4 типа поражения артерий конечностей. Протяженность стенозов юзлебалась з пределах от 5 до ю см и степень стенозировапия била от 50 до ООХ просвет артерий.

При 1 типе 'шгогозтазшого' атеросгаеротзпескогр поражеши магистрат! пи;: артерий коночностей имел» 16(9,3 2)' пациентов, у кото-

■ рыл было обнаружено критические стенозы подезодошных артерий и артерий бедра ( ПБА.ГВА ) одноименной нижней конечности. В 14 клинических наблюдениях были стенозированы общая подвздошная артерия в протешалыюй части в сочетании стенозами поверхностной и глубокой йедрошмх артерий, а в других двух наблюдениях были стенозированы наружные подвздошные артерий. Во всех случаях этим больным была проведена одао%:омснтнзя комбинированная операция - интраоперацаон-.пал дилатация стенозированных .подвздошных дртерий. и эндартерэктомия.

■ из устьев общей,. поверхностной и -глубокой бедренных артерий одноименной конечности. Таюм образом, удалось избежать от применения сложных реганструктпвшх операции и испсусствонных лавсановых эксплантатов, а также от использования тяжелого лапоратомного доступа.

У больных с 2 типом атерос!иеротического поражения магистральных артерий конечностей проведены одномоментное вмешательства у 23 ( 13,37.) больных , у которых были стенозы подвздошных и подключичных артерий. Этим группа>.( больным была проведена последовательная дилатация первоначально подключичных , а затем днстадышх отделов подвздошных артерий. ' В 10 кшшпчеазк наблюдениях дилатация стено-зированжга сегментов подключичных артерий завершились в сочетании с прямой хирургической операцией с восстановленном кровообращения магистральных артерий конечностей ( была проведена аорто-бедренное шунтирование искусственным лавсановым протезой). Таким образом, у всех 23 пациентов достигнуты положительные результаты гамбипироваи-ных вмешательств. С целью профилактики рестеиозов после дилатацш! суженных участков артерий осуществлено армирование зндопротезом Рабкина у' 17 ■ Солышх.

У пациентов с 3 типом атеросгслеротического поражения магистральных артерий конечностей 59(34,331) больных были многоэтажные поражения сосудов, в которых бышг стенозируодие поражения подвздошных

и сга^тогирузщне пора-гелия поверхностных бедренных артерий. Этим больным били ссуцсствлены одномоментние ¡кыбншгрсванпие xitpypnraec-кие операции в сочетании с РЕЗ, то есть было проведено аутовенознсе гедрснпо-подксленпос иу:1тпровп!Г.:е - 55 с.т/чаев, з в 9 наблждепйях -luo проведено Оедрепкс-подколенное протезирование ис^'сствешши линейным лавсановим протезе;.!. Креме того, во всея клинических наблюдениях операция завершилась шгграсперэцаотюй дидатациой стенозя-рогзшшх ссп.юнтсв путей прпгсга пли оттока одноименной пли кептра-латорадыгой педвздозей артерии.

С 4 tiinot.s атерсс.1-лерот:г;сс:'.ого перат.еиг.п маг^стра^-пиу. артер::л конечностей бияо CS(C0,9,t) больных, у юторж Сигл сегментарное стснсзы подвздозяш, поверхностей;; бодрсашх и подгагелилч аэтегпЛ з различных их сочетаниях. Из обцгго количества бельках s сг/ча-ев была проведена РЭД чрезбедрешшм доступом без пряного кирургн-ческсго ЕмекательстЕЗ, а в 15 наблюдениях (3,7%) била пр::ыонопа дп-латация и прямая хирургичеасая операция.

Проведенные исследования показали премук.естЕа ког.йпнирогшгагс хирурпгюских Емеао.тельстз у пациентов с распростраченьтаи зтероск-леротическими поражениями магпстрашнгх артерий етнечностеп перед обычной прямой хирургической операции: а) значительно сокрпиается объем и время проведения операции на 2-2,5 часа, их ргск тт-щ, что дает возмсшюсть ее осуществления у больных старчесглго возрао1 та ( старше 70 лет ) и пациентов, иневдм тятелне сопутствующие заболевания; б) предлохетзал комбикирорзмизя одисмоиептнгл ол^ращш позволяет адекгзатно восстановить магистральный. кровоток одновременно в разных сосудистых регионах, что имеет иемаловатлоэ значение для больных с декомпенсироЕшишми формами илемии ( 3-4 ст.), которым требуется максимально быстрое восстановление [фовообра^ения магистральных артерии конечностей на всех уровнях'поражений; в) уда-

ется в большинстве случаев отказаться от примененгл линейных к би-фур)сационных лавсановых эксплантатов, от применения тяжелого лапо-ратоыного доступа, необходимости пересечения нервных структур тазового сплетения, что существенно снижает число ташк осложнений, гак тромбоз эксплантата, кровотечение из анастомоза, нагноение ран, лшфорея, парезы гаппечншеа, вероятность возникновения эректилыюй и,(потенции; г) интраоперационное проведение РЭД дает возможность воссоздать гемодинамичесюш значимый капал в пораненной артерии и избежать осложнений, связанных с чрескожноп пункцией артерии, дес-секция интимы артерия, кровотечение, а также исключается вероятность возникновения эмболии периферических артерий, посколыгу первый пуск крови осуществляется поело интраолперационной РЭД и перед зашиванием артериотадшесгае отверстие, исключается образование обширных гематом в области пункции;д) пациенты психололгически более подготовленными и. предпочитали- одномоментную комбинированную операцию, чем последовательную или поэтапную хирургическую операцию.

Все вышеуказанные преимущества одномоментной комбинированной операции при распространенных атеросгаеротических поражениях магистральных артерий конечностей позволили выработать по!!азания и противопоказания 1; ним.

Показачия: 1) распространенные атеросклеротические поражения магистральных артерий конечностей, иашчащис наличие стенозируще-го процесса в одном артериальном сегменте для коррекции которого требуется одпоыоментна как прямая хирургтчесизя и рентгеиохирурги-ческая операция с 3-4 стадией ишемии конечностей; 2) наличие тяле-лнх сопутствующих забодевашш, сопряженных с повышенным риском проведения традиционных прямых хирургических операции в патом объеме; 3} отягошеиное общее состояние и почтой возраст больных, треОовав-ЕЗ!Б шпагатной травматичности, за кору, ой период проведения ради-

- 2i

кального виепательстза, основанного одасдюнентпом спсвидадш веек порасетых сосудов конечностей.. Ешгалпегсге ^атраоперетдасшой РЗЗ имеет неизлеваогае значение для профилактики вогисгакс. ретро^£5озоз реконструированной артерии ,»3!ifianir.: периферачссквх ертсрш!».. .т.; ^ Пропшопокаваниями- являются:. а) крайне тяжелое-состояние-боль--, них сопровождающихся сердечно-легочкой недостаточноотью 3-л ст^. б) . нарушение свертывающей систеш кррвн; г) гасудшозависюгй диабет с выраженными явлениями ангтлтатии.

При невозмоетости _ проведения однешагптпш хирургкчесши one-, раций у больных с распространен hi гя| атерос^ерот^чесга!1«? перат.еши-1,!и магистральных артерий конечностей проводились многоразовые восстановительные операции в сочетании с РЗЗ, тогда рснтгепогпдоваску-лярные вмепательства осуцесталяется до или после ( ингда в сочетании ) с прямой -хирургической onepaipni. Шогсразоше хирургические вмесателгства проведено у 38(22,32) больных. Из них 27(15,7%) иаз-. лишениях РЗД выполнена до прямой xiipypnraecitort операции. При этоы в 13 случаев после РЗД проведена РЭП дилзтированных участков артерии эндопротезом Рабшгаа. После прямой хирургичестюй операции у 11(6,32) , больных осуществлена РЭД в разные сроки чрезколшш доступом по Сельдннгеру. Необходимо оп-отнть, что очередность и срогсч выполнения того или ¡шого способа олерздга! газнсия! от общего состояния Сапных, яа-;ппе сопутствуют заСсиепашгй, типа атеросю>>-ротнчесгаго поражения ютечпостей, от зК^этивности проведения Р?Д или прямой хирургической оперзцдо. Особоо вигагажю уделялось возможности развития синдрома "ейфодываняя!' в области шнеэ порами -них сегментов артерии, галскс^ейся в противоположной нижней конечности.

Проведенные вмепательства после пряней хирургической операции, второй этап операции ( РОД ) проводилась в cporai от б дней до 3

дет, а проведения прямой хирургической операции после РЭД в сроки от 2 недель до 5 лет. ,

Показаниям к многоэтапным хирургическим вмешательством являются: 1 ) больные с распространенными атеросклеротаческимп поражениями магистральных артерий конечностей 2-3-4 типом поражения, пмскгле тяжелые сопутствующие заболевания; 2) множественные распространенные поражения артерий различны;', анатомических зон в виде протяженных стенозов, окклюзии; 3) атеросгаеротнчеаше поражение бифуркации аорты; 4) поэтапную РЭД целесообразно осуществлять при всех типах поражения сосудов конечностей, ютда в силу объективных данных ( тяжесть состояния , анатомические особенности пораженных артерми-агфных сегментов, а также выраженная ишемия одной из конечностей ) не возможно выполнить интраопераднонную РЭД, а ее применения как первого этапа значительно облегчает страдания больных .оказывает положительное влияние в психологическом аспекте при подготовке к последующей прямой хирургической операции контралатеральной конечности.

Противопасазшиями к проведению многоэтапных комбинированных операции не отличаются от ташвых. при проведении традиционных сосудистых и рентгецохирургических операции.

^ Результаты комбинированных вмешательств, и их обсуждение.

.Нами изучены непосредственные , ближайшие и отдаленные результаты одномоментного и многоэтапного методов РЖ ( ЛР,РР,РЭД+Р5П ) в сочетании с прямой хирургической-коррекции магистральных артерий конечностей. При оценке результатов комбинированных операций мы выделяем 4 тша результатов в 3-х перислах: непосредственном, тот час после прсиелешга операции на протяжении первых 7 дней; ближайдем до

•6 мес п отдаленном - сшше б мес и до 7 дет после комбинированных операции.

При оценке результатов коибтшровашшх выесательств выделены 3 группы результатов: 1) хороаие; г) удовлетворительные ; 3) неудовлетворительные.

При анализе и разработке результатов прямых хирургических. и РЗВ мы основывались из данных, полученных при оСцеклкпическом сОс-ледовании, 1штрументалыю-фупкциональном и па осповашш рентгепсан-гиографической картипц зоны бывшего поражения артерий.

К хороаш результатам относится исчезновения клинической 'юр-тины заболевания, исчезновение боли в магистральных артериях конечностей, перемежающейся хромоты, потепление и нормализация цвета кожи, появление или усиление пульсации артерий дистатьпее уровней поражения , увеличение дистанции и темпа ходьбы при поражении артерий нижних конечностей. Дапннс функционально-ииструыенталь!шх исследо-. ваний при хорошем результате характеризовались нормализацией или улучпенисм реогра^ичеазк лидеров по данным реовазеграфни, полным или относительны).! восстановлением- линейной стхростн кровото1са и форго! волны по даннш ультразвугавой допплерогрзфии ( У2ДГ ), нормализацией артериального давления при симметричном измерении на магистральных артериях коночпостей. Рентгеноангиографичесгля после комбинированных операции в случае хсрсиего результата харсиггеризо-вплась - нормализацией просвета восстановленных - артерий без признаков травматизации стегай дилатировакных сосудов; исчезновение градиента давления по данным пнграоперациошюй флоуметрии, либо его наличием,по не более 10-15 мы рт.ст.

К удовлетворительным результатам мы относили случаи, сопровождающееся исчезновением гаинических проявлений заболевания и начичи-ем симметричного артериального пульса на определяемых точках, но

разницей цифрах АД не более 10-15 ш рт.ст., отсутствие признаков перемежающейся хромоты ла дистанцию 600-1000 метров. Улучшением функциональных тестов,приближающихся к нормальным величинам; анги-ографически - восстановления просвета и диаметра артерии до 80-852 : ОУНориалыгой.лвеличш1ы непораженного участка с сохранением .градиеи-; та-*ли\ггрцщзтериального давлешкьдо--1&-20. ым-.рт.ст.а -также-удовлетворительной проходимости аутовенозных" и ис^сствешиьи протезов.

К неудовлетворительным результатам комбинированного вмешательства ш относили те случаи ' ютда у больного проведенные -способы операции не привело к улучшении кровообращения пораженных магистральных артерий конечностей или возникли осложнения , связанные с вмешательством, а также летальные исходы.

Таблица N 6 Результаты комбинированных вмешательств Ближайшие результаты одномоментных комбинированных операций

-1-1-1-г----:-

Тип |Кол-во | 1 | неудовлетворительный

пор.(больных) хороший удовлет. Н 1

1 1 1 1 1. 1 осложнение | летальность

1 1. 1 IV 1 I 12 4 1 1 - ■ 1

г: | 32 1 21 10 1 1 |

3. 1 50 1 35 14 1 - | 1

4. 1 . 36 | 23 12 1 1 1 •

Всего 134 ■ - 91 39 2 1

в X 100 67.0 29.1 2.2 1.1

- "Я -«-О

Как видно из данных таблицу, положительных ( хороших и удовлетворительных ) результатов после проЕедегашх одномоментных комбинированны;; операции отмечепы у 130 (97, IX) больных . При этом у 91(67,97.) клинических наблюдениях полностью удаюсь восстгшоеить магистральный кровоток в артериях тенечностей.

Таблица II 7

Ближайшие результаты ыогозтатшх комбинированных операций

1 1 Тип |Кол-во | пор.(больных! ! 1 хороший 1 удовлэт. ■ неудовлетворительный осложнение | летальность

1 1 2. I 7 | 5 2 1

3. | 15 | 13 1 1 Г -

4. | 16 | 1 1 12 о А* 1 1 1 •

Всего 38 30 S 2 1

в 7. 100 81.1 13.1 5.3 2.5

Как видно из данных таблицы, положительных ( хорепшк и удез-"етосрптс ль них ) результатов после прсвелеттх многоэтапных i«Ääöii-'« пированных вмешательств отмечены у 35( ) клинических наблюдениях.

Оценка эффективности отдаленных результатов комбинированных вмешательств проводилась по показателям проходимости иунтов и ва состоянием дилатированных артерий, а также функционального состояг. кия оперированных конечностей. Отдаленные результаты комбинированных операций приведены в следующей таблице.

- Ев -

Таблица N 8

Отдаленные результаты комбинированных вмешательств в зависимости от ^ипа атеросклеротического поражения магистральных артерий конечностей

1 Тип | I кол-во 1 | хороший 1 " ....... удовлетворительный 1 I неудовлетворительный

1 1. 1 16 1 1 12 2 1 2

2. | 26 1 17 4 1 5

3. 1 38 I 20 5 1 4

4. | 1 18 1 7 1 9 ! 2 1

Всего 98 65 20 13

в % 100 66.3 20.5 13.2

Как видно из данной таблицы, в отдаленном периоде у 85 (06,8%) наблндениях , которым проведены комбинированные хирургические вмешательства и РЭВ отмечены положительные результаты. ко них 65(65,31) больных прослежены результаты операций в течение 7 лет с хорошим клиническими и функциональными данными. Удовлетворительные результаты отмечены у 20(13,2%) наблюдениях были рецидивы атероск-лероип^ского процесса. В 5 наблюдениях при 2 типе поражений ( через 1 год у 3 больных и через 2 года 4 мес -у 2 пациентов. У 3 больных с 3 типом поражения возник рецидив через 2 года после операции. Тромбоз шунтов у 3 больных (в одном случае при 3 типе поражений' и 2 случаев при 4 типе поражения.В основном в серии наших наблюдениях рецидив болезии были связаны нарушением рекомендации врачей в послеоперационном периоде:(прение,отказ от применения ан-тиагрегалтшк и ватакоагулянтпых препаратов и нарушение режим труда н отдыха.

Таким образом■полученные результаты позволяет: считать,что комбинированные операции при распространениях порахеюи:: артерии конечностей является зффеотшш.петрзшатаческш.лэгга перепоскыш методом,позволяющим достигать хорошего кямшчесхого эффекта,дате' в случаях их несперабелыюсти.У больпипства больных в отдаленном периоде мы не проводили ангисграфических исследовании, таге как они 1ш-вазивны и ыогут сопровождаться осложнениями,тем более,что пораженка у большинства нашх пациентов носили распространенный характер.-.

Проанализировав результаты комбинированных выеазтельств при распространенных поражениях магистральных артерий .конечностей у 172 болышх,из лих 33 случаях параллельно были далатированы подк-лючич-ные артерий, все отмеченные осложнения ш классифицировали следующая образом:

1. Осложнения связанные с пушщкей пе пульсирующей бедренной и подмышечной артерий при проведений РЗД чрэвкожнш доступе».!;

2.Осложнения,связанные неправильным подбором диаметра эндопро-теза и дислокацией эндопротеза Рабютга.

Осложнения, возникавдге при проведении комбинированных хирур-пиеских и РШ при распространенных поражениях артерий конечностей,по нашему мнению,ыожно свести до минимума 1Ш1 избежать вообще, если правильно соблюдать все технические и методические особенности вмешательств и строго придерживаться показаний к ним.

Тагаш образом,методы РШ при распространенных поражениях магистральных артерий конечностей дсполняот прямую хнрургнчеаг/я операцию. Последовательное пеполтзованнв этих методов, операций дает возможность ликвидировать стенозы и окклюзии в путях притока и оттока, позволяет избежать более обширных травматичесгак приемов у больных сопутствующими заболеваниями.позволяет провести BrcoacujiyD резекцию пораженных сегментов артерий,ограничить применение пласти-

ческого материала или опсазаться от него при изолировании порат.е ниях артерий,уменьшить ,продолжительность операции (в среднем на 1,5-2 часа) позволяет снизить послеоперационные осложнения и летальность.Все это позволяет нам рекомевдовать комбинированные вмешательства в имрокую праютку ангиохирургов и рентгенохирур-гов.Большую роль для проведения комбинированных операции играет тесное содружество ангио и рентгенохирургов.Наш клинический опыт проведения комбинированных операций при распространенных поражениях артерий показал,что пациенты отдадт предпочитение коыбшшровашшм операциям,если им до операции объясняют ее супность.

ВШОДИ

1.Комбинированные операции с использованием реитгенохирурги-ческих вмешательств и прямых хирургических операции являются аффективным и менее травматичным способом адекватного восстановления кровотока.Они показали при распространенных атеросклеротических по-ратениях магистральных артерий конечностей у больных.для которых трад1щионние методы операции по восстановления кровотока в полном обьеме представляют высокий операционный риск.

2.Одномоментные комбинированные операция позволяют значительно сократит^ объем и время проведегага операщш (2-2,5 часа) .уменьвает риск, что дает вооысетюстъ ее осуществления у пациентов старческого возраста - '(сгарм 70 лет) иу, больных, иыесгви тяжелые сопутствующие ваболевания.

, 3. Предложенная комбинировавшая методика позволяет адекватно восстановить магистральный кровоток одновременно в разных сосудистых- регионах,что имеет немаловажно« значение для больных с деком-

- со

пенскроваянымн фориаин гзеь'за (3-4 стсдти) »которгм требуете»- цзкен-налыго быстрое восстановление крсиообрзченил порааек-п« ктео'гпостей на всех уровнях перзгениз.

4. Исяальвоззти ¡хмЗЕНирсзлпних cnspsKcnux шезггагьста позволяет отказаться от пр;п.»вп;п!Я яапе&их я бгй'ргедгокпа лаесаизаи трансплантатов, от осучестагеквз гзаздго гзператомпего доступа, необходимости пересечет'-.". яервпих структур,ли^аютюаяй кешуштеа-ции.сииязет так осдадэкй.кз* трс:^сз трангшгаята73,крозотече-ние.иаглоепие рзн.лимфорея.пзрегц кгаэтигзса, вероятность возаикноге-ния Еаскулогенной зреютиапой иллотеццт:;.

Б. Показаниям для зядоттротез.тровагпя сосуяоз иагккеекм зндоп-ротезом Рабкина является предотЕраззпна рестэноза д!-ллт;фовсншх участков артерии,дессзкция wîtjmj после РЗД,стеноз анастомозов isyn-тов и извитость сосудов .Цель зндопротезирования -восстановления геометрии сосуда, предотвращение его сдавдевкя извне периваскуляршдш. изменениями.

6.Иитраоперацноииое проведение РЭД и РЭП дает возможность восстановить геоиэтрта сосуда и тем самым создать гемодипамичесга значимый канат в пораженной артерии л избежать сслогленг.й связанных с чрескахнон имплантацией протеза.

7. !£scr ©этапные комбинированные оперзаии ссуг,эстляется в большинство наблюдений при 2 и 4 типах лерзаекил артерии,тогда ск.т/ объективных npiwini(тяжесть состояния,апатоьяпесгае особенности поражения,а также выраженная гсземия одной из пораженных конечностей) невозможно осуществлять одяоыоцгнтяуо операцию, а применения шгогоэ-. тзлпого метода как первого этапа операции значительно облегчает страдания пациента, сказывает цолопггедпое влияшге в психологическом acneirre при подготовке к последуххей прямой хирургичсасоа one-

¡рации,вследствие пего поглодает успешно избегать от такого осложнения, как сиадрай'Чзбкрадщишия".

8. Для снижения тромботических осложнений у больных атеросклерозом магистральных артерий конечностей при РЭВ и для профилаютнш рестенозов рекомендуется использовать тиклид в суточной дозе 500 иг. Препарат следует назначать за 3-5 суток до Р38 и принимать в

■ дальнейшем в точение 2-3 лет под контролем анализа крови.

9. В ближайшем послеоперационном периоде после комбинированных операций положительные результаты получены у 912 болышх.а в отдаленном периоде у 65% пациентов.Результаты операции зависят от соб-

• лядение больным- режима медикаментозного лечения,курения,а также со-, путствующего диабета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных,с тяжелыми сопутствующими заболеваниями,выраженной ишемией магистральных артерий конечностей и высоким риском абдоминальных- операционных вмешательств,которым показано проведение одномоментной реваскуляризации пораженных сегментов артерий,рекомендуется комбинированная операция локальных стенозов зон притока и оттока для сокращения объема,времени и травматичности операции.

• 2.11акболее практичным считается проведение либо одномоментных комбинированных операций,либо многоэтапных ' комбинированных вмешательств в один госпитальный период.В каждом конкретном клиническом . случае удается подобрать оптимальный вариант операций по восстановлению просвета пораженных артерий, который позволяет быстрее восстановить ее функциональную полноценность и удается избежать таких осложнений как тромбоз,_синдром_"обкрадываяия".

З.Для оценки степей» риска тромботическях осложнений у больных атеросклерозом магистральпад артерий конечностей необходимо до РЭД и РЭВ проводить исследования системы гемостаза с обьязательным оп-. ределением агрегационной активности тромбоцитов.

-1. При проведении одномоментной операции первый Этапом осуществляется прямая реконструктивная операция» а затем производиться РЭВ. При 2 типе поражении перка) этапом РШ, а затем прямая хирург гическат операция.

б.Рснтгсцоэндозаскулярное протесироваиие зон даизтировашшх ■артерий саыофигаафувдннся спнратым.1 нитинолсвим зндспротезо'м Раб-кина преследует цель предотвратить рестеноз.а тшс?.с восстановитьге-сметрию сосуда после РЭД,прижав отслоенною интиму.

6.Кптраоперзционный рентгонотелепкаюипий контроль при - комбинированных операциях является обязательны).! методом осуществления и контроля РЭД и РЭП.При проведении комбинированных вмесательств рептгепоэндовад^улярный зтач выполняет рентгенохнрург,который хсро-иор владеют эвдоваскуляриики манипуляциями и риском с возможными осложненияш,воЕнгасаздап! во время РЭВ и может нх предотвратить.

7.С целью улучшения результатов комбинированных операций пациентам необходимо в ближайшем послеоперационном и в отдаленном периодах продолжать гапсервативную терапию антиагрегантными и антгехъ-гулянтными препаратами.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Рентгеноэидоваскулярнаа дилатация стенозов брахиоцефальных ветвей дуги аорти.// В кн:тезисы докладов Всесоюзной конференции.Москва 1985.0.264-265 / без соавт./.

2.Вторичная профилактика мозговых осложнений методом рентгено-

,еадоважулярной Дадатшш.//Вкн:те8иса докладов- Всесоюзной - конференции.. Москва, 198Ô.C. 113-414 ^соавт.>Рабкш И.Х. .Матевосов- А.Л./.,• . -».З.Рентгенозвдовас1суляоназ дилатация степознрэвашшх сегментов ветвей дуги' аорта.// Журнал 8дровоохранения Туркменистана, 1S86,с. 7-14. /соавт. Рабгаш И.Х. .Матевосов А.Л./.

. .4.Возможности клинического применения рентгенозндоваскулярной дилатации стенозов брахиоцефальнах ветвей//В кн:хирургическое лечение ишемии головного мозга.Рига.,1987,с.73-81(соавт. Матевосов А., Рабгаш И.Х),

• 5.Контроль за исходом рентгенозндоваскулярной дилатац»ш методом гадГ./ЛЗ ira:применения УЗИ и новых методов энергии в диагпости-ке.Москва.1980..с.92-94(соавт. Рабкип И.Х,Матевосов А.Л..Ронкин М.А./.

6.Рентгеноэпдоваскулярная дилатация стенозов подключичных и . позвоночных артерий.// б Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов.Москва,1985,с.76.(соавт. Рабгаш И.Х. .Матевосов А.Л./.

: 7.Опыт применения Рентгенозндоваскулярной дилатации при стено-тических и огаыгозиошак поражениях этетракраниальных сосудов головного мозга.// В кн: тезисы докладов 4 городской научной конференций молодая ученых.Москва,1S87 с.67( без соавт.).

С. Результаты применения рентгенозндоваскулярной дклатацкн при лечении артериальных стенозов и сйэгаозин сосудов головного мозга и артерий верхних конечностей.// В вп: тезисы докладов- Всесоюзной конференции Совета Молодых ученых..Москва,1Ö87.,с.57. ( без соавт.).

9. Показания рентгеноэидоваскулярной дглаташш при лечении больных с сочеташиаш поражениями аорты и магистральных артерий.// В кн:тезисы докладов 47 итоговой научной - конференции профессорс-ко-преподовательского ростава ТГМИ./АяйаСад, 1907,с.99-100(без соавт.)

Ю.Реваскуляризакция головного моста и верхних конечностей методом рентгеноэндоваскулярной дилатации и реканализации Срахиоце-

Фальных артерий.// В кн: тезисы докладов рентгеноэндоваскулярная реваску.1шризаиия.Москва-Ереван.1987.с.99-101( соапт.Матевосов Д.Л.).

11.Значение градиента систолического давления при рентгеноэн-доваскулярной дилатаиии.// Там w».c. 1Ь4. 'соавт. Тетерева ' Л.Г., Ткаченко В.М. .Нацв.пишвили З.Г.).

12.Рентгеноэндоваскулярная дилатаиия и интраоперационная. дкла-тация при множественных поражениях ветвей дуги аорты и почечных -артерий.// Журнал-' Хирургия N 10, 1988. с.6-10.(соавт.Рабкин'И.Х.. Матевосов А. Л.).

13.Рентгеноэндо»аскулярная дилатация брахкоцефаяьных артерий.// Журнал Вестник рентгенологии и радиолами, Н 4,1988,с.13-21.(соавт.РаСкии И.X..Кахель Р. и другие). в

14.Диагностика поражений брахпоцефалышх артерий методом УЗН до и после рентгеноэндоваскулярной дилатаиии.// Бурная Совете кап Медицина,» 3,1989,с. 44-47.(соавт.Рабкин М.Х. Д1атевосов А.Л).

15. Рентген'оэндовас1?улярная дклатация 'Орахноцефалътя артерий. //Журнал- Невропатологии и психиатрии,!; 9.1938,с.5-!0. (соазт. Рабгат И.X,Матевосов А.Л).

16.Прямые хирургические и энловаскулгрные »менатедъетва nj>v, распространенных поражениях артерий различных а '.тоыическнх sou.//В кн: тезисы докладов 5 научной конференции молодых ученых ШС1. 19С0

( Без соавт.).

17.Хирургическая тактика при травмах сосудов.//В кп: тегneu б съезда хирургов Средней Азия н Казахстгша-1091,с.ЗЭ( соавт,Курдоз К.К.. Мамедов Б.М..Нарлыев H.H.)._

. 18.Сочетенио ре конструктивных операций с кятраопераююяноЛ ди-латацией при ююгроэтаяных поракетгах сртер;:Я талях' конечностей атеросклерозо«.// В кн:тезисы докладов 5 съезда хирургов Ср*ли<?Й Азии и Казахстана-1991,с.гб-27( соавт.Курдов К.К..М/жедов B.U.» го.).

19.Применение прямого хирургического и эндоваскулярного лечения при распространенных атеросклеротических поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенной боны.// Журнал здравоохранения Туркменистана, N 4 (без соавт.).

20.Сравнительная оценка показателей гемореологии у больных с атеросклерозом на фоне применение тиклида и других антиагрегантных препаратов у пациентов после рентгеноэндоваскулярных вмешательств. //Журнал в дровах ранение Туркменистана. Приняты в печать 1094. (. Курдов К.К..Рабкин И.Х. и др.).

Заказ ira 1039_Тираж 40О

Индивидуальное предприятие «ГАРЛКВАЧ» 744012 г. Ашгабат, ул. Советских пчграиичиммте; 92а.