Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Возможности эндоваскулярной хирургии при критической ишемии нижних конечностей с поражением дистального артериального русла

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ТАЛОВ НИКОЛАЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ДИСТАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДПР 2012

Москва - 2012

005019960

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Зудин Алексей Михайлович

кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГБОУ ВПО РУДН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Леменев Владимир Леонович

НИИ скорой помощи

им. Н.В.Склифосовского,

главный научный сотрудник

отделения неотложной сосудистой

хирургии

доктор медицинских наук, Хамитов Феликс Флюрович

профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ФГБОУ ВПО МГМСУ

Ведущая организация

ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. академика Б.В.Петровского

«;*?>» ол

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д. 212.203.09 в Российском Университете дружбы народов (117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8)

2012 года часов

ЛЬ чг

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан « Д> /и а рта 201

года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессо]

Актуальность темы

Критическая ишемия нижних конечностей остается одной из основных проблем современной ангиологии и сосудистой хирургии, так как сохраняется высокий процент инвалидизации таких пациентов в настоящее время. Высокий риск потери конечности, высокая летальность после ампутаций, а также низкая кумулятивная выживаемость пациентов с таким диагнозом подчеркивают необходимость изучения этой проблемы. С точки зрения современных классификаций, подавляющее большинство поражений артерий подколенно-берцового сегмента относятся к категории тех поражений, при которых наиболее положительных результатов позволяют достичь открытые реконструкции. В свою очередь, мировой опыт применения эндоваскулярных методик в аналогичных ситуациях также предлагает весьма оптимистичные результаты.

По данным ВОЗ, хроническими заболеваниями артерий нижних конечностей страдают около 5% взрослого населения. Этот показатель варьирует от 0,3% (у пациентов до 40 лет) до 7% (среди пациентов от 60 лет и старше), то есть достоверно зависит от возраста. В США, по данным Halperin, около 10% людей старше 55 лет имеют бессимптомную форму ХОЗАНК, симптомы «перемежающейся хромоты» имеют около 5% и у 1% имеются признаки критической ишемии нижних конечностей (КИНК). 7% пациентов с «перемежающейся хромотой» нуждаются в немедленной реконструктивной операции, 4% с КИНК - в немедленной ампутации конечности. По данным немногочисленных популяционных исследований, заболеваемость КИНК составляет около 500-1000 новых случаев в год на 1 млн населения Европы или Северной Америки. Судьба пациентов с КИНК остается неутешительной. В течение года после установления этого диагноза до 20% больных погибает, у 35% пациентов выполняются высокие ампутации, лишь у 45% отмечается положительный эффект от проводимого лечения. Периоперационная летальность при ампутациях ниже коленного сустава колеблется от 5 до 15% и возрастает до 20-39% при ампутации на уровне бедра. После проведения ампутации нижней конечности каждый третий больной погибает в течение двух лет, с такой же частотой проводятся повторные ампутации или усечение контрлатеральной конечности.

В настоящее время не существует единого мнения относительно приоритетной тактики лечения пациентов с критической ишемией на фоне поражения дистального артериального русла. Несмотря на достижения эндоваскулярной хирургии открытое артериальное шунтирование остается «золотым стандартом» помощи больным с высокой степенью ишемии. На сегодняшний день опубликованы данные четырех рандомизированных исследований сравнительного анализа результатов шунтирующих операций и баллонной ангиопластики: исследование Holm (1991), исследование Bergan (1992), BAESIC trial (1996), BASIL trial (2005). Однако, стратегия и тактика оказания помощи пациентам с критической ишемией нижних конечностей на фоне поражения дистальных артерий остается не до конца решенной проблемой.

С одной стороны, отмечается выраженный рост и распространение эндоваскулярных методик реваскуляризации конечностей, с другой стороны, на современном этапе открытые шунтирующие операции признаны «золотым стандартом» оказания помощи таким больным.

Цель исследования

Сравнить результаты эндоваскулярных операций в лечении больных критической ишемией нижних конечностей с поражением артерий ниже уровня щели коленного сустава с принятым «золотым стандартом» лечения -артериальным шунтированием.

Задачи исследования

1. Проанализировать эффективность и безопасность использования эндоваскулярных методов лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (до 12 месяцев)

2. Проанализировать эффективность и безопасность проведения шунтирующих операций в аналогичный послеоперационный период, используя ретроспективный анализ данных современных литературных источников

3. Сравнить полученные результаты анализа эффективности и безопасности двух методов реваскуляризации

4. Определить оптимальную тактику эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей ниже уровня щели коленного сустава

Научная новизна исследования

Представлен анализ результатов обследования и комплексного хирургического лечения больных с тяжелыми формами критической ишемии конечностей.

Предложены критерии сравнительной оценки двух методов прямой реваскуляризации нижних конечностей. Путем проведения сравнительного анализа результатов открытой и эндоваскулярной тактики лечения выявлены и научно обоснованы преимущества эндоваскулярных операций перед открытыми шунтирующими операциями. Впервые обосновано применение эндоваскулярных операций на дистальных артериях у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Предложено применение специальных эндоваскулярных приспособлений для повышения эффективности проводимых операций.

Научно-практическая ценность работы

Разработана и внедрена в клиническую практику тактика эндоваскулярного лечения пациентов с КИНК, обусловленной поражением дистального артериального русла. Тактика включает в себя применение специальных периферических приспособлений при проведении эндоваскулярной реконструкции артерий подко-ленно-берцового сегмента. На основе сравнительной оценки частоты осложнений, тенденции трофических дефектов к заживлению, проходимости оперированных артериальных сегментов, а также относительной экономической нагрузки, определены преимущества эндоваскулярной тактики перед открытыми шунтирующими операциями. Исходя из оценки непосредственных результатов баллонной ангиопластики, определены преимущества применения специальных периферических устройств, что позволяет достоверно улучшить ангиографический результат лечения и снизить, таким образом, необходимость проведения стенти-

рования. Это позволяет проводить повторные реконструкции в случае клинического ухудшения состояния конечности, а также снизит один из главных недостатков эндоваскулярных вмешательств - высокую стоимость.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении хирургии сосудов №2 негосударственного учреждения здравоохранения центральной клинической больницы №2 ОАО «РЖД».

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены на конференциях:

1. 11-я ежегодная конференция специалистов практического здравоохранения тюменской области, Тюмень, 25-29 октября 2010 года.

2. 22-я (XXVI) международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии», Москва, 22-24 ноября 2010 года.

3. Юбилейная конференция специалистов здравоохранения западного Урала, приуроченная к 95-летию Пермской государственной медицинской академии имени Е.А.Вагнера, Пермь, 25-26 марта 2011 года.

4. 4-й всероссийский съезд амбулаторных хирургов Российской Федерации, Москва, 24-25 ноября 2011 года.

5. Телеконференция «Современное состояние сосудистой хирургии», Москва, 26 ноября 2010 года.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 - в ведущих рецензируемых научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 127 источников, в том числе 14 отечественных и 113 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 2 диаграммами и 5 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эндоваскулярные вмешательства более безопасны для пациента, сопровождаются меньшим количеством осложнений

2. Эффективность интервенционных вмешательств превосходит открытые шунтирующие операции по частоте первичной проходимости и частоте выживаемости без ампутации

3. У пациентов с КИНК на фоне поражения дистального артериального русла целесообразно проведение эндоваскулярных процедур

4. При проведении эндоваскулярного вмешательства необходимо использовать специальные периферические приспособления для повышения эффективности лечения без повышения экономической нагрузки

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для выполнения поставленных задач был выбран дизайн исследования ретроспективного анализа проведенных собственных эндоваскулярных операций и ретроспективного анализа современных литературных источников. В качестве современного источника, описывающего исследование результатов лечения путем проведения шунтирующих операций пациентов с КИНК на фоне поражения дистального русла, была выбрана монография А.В.Гавриленко, С.И.Скрылёва «Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних коенчностей». Таким образом, сформировано две основных группы сравнения: основная группа пациентов, перенесших эндоваскулярные операции, и контрольная группа пациентов, перенесших шунтирующие операции на дистальном артериальном русле.

Клинический материал и методы исследования

С февраля 2004 по октябрь 2010 года в отделении хирургии сосудов №2 НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» (заведующий отделением - д.м.н. И.Г. Учкин) находились на лечении 99 пациентов с критической ишемией нижних конечностей на фоне хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей. При оценке степени ишемии использовалась классификация Покровского-Фонтейна. У 37 пациентов критическая ишемия 41 конечности была обусловлена поражением артериального русла подколенно-берцового сегмента.

С целью реконструкции подколенной артерии и артерий голени всем пациентам выполнялось эндоваскулярное вмешательство по классической методике. Последняя включает в себя баллонную ангиопластику артерий со агентированием пораженного сегмента в случае неудовлетворительного результата ангиопластики. К неудовлетворительным результатам относились: более 50% остаточного стеноза, образование гемодинамически значимой диссекции (стенозирующей просвет артерии более чем на 50%), развитие острого эластического возврата сосудистой стенки в течение первых 10 минут контрольного наблюдения, а также экстравазация контрастного вещества.

26 (70,3%) из 37 (100%) пациентов имели КИНК по классификации Покровского-Фонтейна 3 ст., остальные (29,7%) имели трофические дефекты в той или иной степени выраженности. Рутинное обследование пациентов включало в себя общее физикальное, клиническое обследование. С целью верификации диагноза и дифференциальной диагностики использовалось УЗДС артерий нижних конечностей с регистрацией скорости линейного кровотока на артериях голени и стопы.

Пациентам исследуемой группы перед процедурой эндоваскулярной реваскуляризации проводилась рентгеноконтрастная ангиография. Диагностическая процедура выполнялась по стандартной методике - в режиме DSA, при тугом контрастировании, из антероградного или ретроградного контрлатерального доступа. После обработки полученного изображения, принималось решение о выполнении той или иной методики артериальной реконструкции. Все поражения артерий (85) были дополнительно распределены

на две подгруппы: поражения на уровне подколенной артерии (ПкА) - 33 (38,3%) и поражения магистральных артерий голени 52 (61,2%). Объем эндоваскулярного вмешательства представлял собой следующее. Первым этапом выполнялась баллонная ангиопластика артерий. В 9 (17,3%) случаев поражения артерий голени применены специальные низкопрофильные пролонгированные периферические баллонные катетеры Pacific Xtreme, в остальных случаях - коронарные баллонные катетеры. В случае развития неудовлетворительного результата баллонной ангиопластики как подколенной артерии, так и артерий голени, больному проводилось стентирование пораженного сегмента. Использовались нитиноловые самораскрывающиеся стенты без лекарственного покрытия в случае стентирования ПкА - 15 поражений (45,5%) с дизайном ячейки открытого типа. Первичное стентирование выполнено в 1 случае - стентирование ПкА баллонорасширяемым стентом с лекарственным покрытием при выраженном калыдинозе стенозированной артерии. При проведении ангиопластики артерий голени необходимость стентирования возникла в 3 (5,8%) случаях. Во время проведения и в течение 12 месяцев и более после проведения эндоваскулярной процедуры все пациенты получали двойную антитромбоцитарную терапию: аспирин плюс клопидогрель.

Несмотря на существующие сообщения о современных возможностях эндоваскулярных методов лечения пациентов с КИНК на фоне поражения дистального артериального русла, в настоящее время открытые шунтирующие операции являются «золотым стандартом» тактики лечения таких пациентов. Одно из последних исследований, посвященных изучению этой темы, опубликовано в монографии А.В.Гавриленко, С.И.Скрылёва «Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних коенчностей». В монографии описано исследование, проведенное на базе РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского и основанное на результатах комплексного обследования и хирургического лечения 325 больных с КИНК на фоне поражения артерий бедрено-подколенно-берцового сегмента. Критическая ишемия нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев также сопровождалась поражением нескольких артерий подколенно-берцового сегмента. В данной работе характер окклюзионно-стенотического поражения рассматривался не только как причина тяжести клинических проявлений КИНК, но и определял тактику хирургического лечения больных с КИНК. Авторы проводили шунтирование синтетическим протезом, реверсированной аутовеной или аутовеной «in situ».

Статистический анализ данных проводился с помощью программы Excel 2003 и Statistica 6,0.

Результаты исследования

Проведена сравнительная оценка с аналогичными показателями исследуемой группы A.B. Гавриленко. Группы сопоставимы по основному заболеванию, уровню и количеству пораженного артериального русла, показателям возраста, пола, наличию сопутствующих заболеваний.

В группе пациентов, перенесших эндоваскулярную реваскуляризацию

технический успех определялся как остаточный стеноз менее 20% от исходного, отсутствие гемодинамически значимой диссекции и достижения непрерывного кровотока хотя бы в одной из магистральных артерий голени. Под субоптимальным результатом лечения подразумевался остаточный стеноз от 20 до 50%, гемодинамически незначимая диссекция или неудача при попытке реканализации хотя бы одной из артерий голени. В таком случае удовлетворительным считался результат, если удавалось достичь хорошего кровоснабжения тибиоперонеального ствола или достичь коллатерального кровоснабжения дистальных отделов артерий голени и подошвенной дуги.

Для сравнительной оценки эффективности эндоваскулярных методик и открытых артериальных реконструкций все исследуемые пациенты распределены на две подгруппы: поражения подколенной артерии на уровне и ниже щели коленного сустава и поражения магистральных артерий голени. В когорте пациентов, описанной A.B. Гавриленко, эти подгруппы соответствуют группам больных, перенесших бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава и перенесших бедренно-берцовое шунтирование. Целесообразность сопоставления этих двух групп заключается в идентичном поражении артерий, определяющем показание к тому или иному вмешательству.

Таким образом, сформировано две группы: группа эндоваскулярной реконструкции и группа открытых дистальных шунтирований. Обе группы разделяются на две подгруппы, в зависимости от уровня поражения: поражение подколенной артерии и поражения артерий голени. Количественный состав группы представлен в таблице 1.

Таблица 1. Количественная характеристика г рупп сравнения

1 группа 2 группа

ПкА Артерии голени БПШ ниже ЩКС ББШ

Количество 33 52 86 37

% 38,8 61,2 69,9 30,1

Всего 85 123

С целью сравнения непосредственной эффективности вмешательств выбран такой параметр как технический успех. Для эндоваскулярных процедур частота технического успеха определялась как все случаи успешной реканализации и случаи, не требовавшие проведения дополнительных вмешательств в течение всей госпитализации и спустя 1 месяц после проведения самой процедуры. В течение наблюдения одну окклюзию ПкА и 2 случая окклюзии артерий голени реканализовать не удалось. В двух случаях после проведения процедуры реваскуляризации возникла необходимость проведения повторного вмешательства - по одному случаю на ПкА и артерии голени. К техническим неудачам эндоваскулярных процедур отнесен также один случай реконструкции ПкА, в котором после БАП потребовалось проведение открытой артериальной реконструкции в срочном порядке. Таким образом, процент технического успеха при эндоваскулярном вмешательстве на ПкА и артериях голени составил

90,1% и 94,2% соответственно. В качестве объективной оценки успеха проведенной открытой операции авторами (А.В.Гавриленко с соавт.) использовался показатель 30-дневного тромбоза шунта, т.е. первичная проходимость в ближайшем послеоперационном периоде. В подгруппе больных после БПШ ниже ЩКС описан технический успех 89,5%. Среди пациентов с ББШ в ближайшем послеоперационном периоде тромбоз шунтов описан в 6 (16,2%) случаях, таким образом, кумулятивный технический успех этой подгруппы составил 83,8%. Случаев осложнений, приведших к ухудшению показателей гемодинамики и ампутации конечности, не было ни в одной группе.

Технический успех проведения вмешательств представлен на таблице 2. При сравнении подгрупп по признаку уровня поражения показатель р>0,05, исходя из чего можно сделать вывод о статистической недостоверности разницы между подгруппами. Таким образом, можно сделать вывод об одинаковой степени технического успеха двух методов реваскуляризации.

Таблица 2. Технический успех проведения операций

1 группа 2 группа

ПкА (п 33) Артерии голени (п 52) БПШ ниже ЩКС (п 86) ББШ (в 37)

Технический успех 30 (90,1%) 49 (94,2%) 77 (89,5%) 31 (83,8%)

Количество неудач 3 (9,9%) 3 (5,8%) 9(10,5%) 6(16,2%)

Всего 85 123

Р >0,05

Эффективность успешно проведенных процедур в обеих группах подтверждалась клинически - снижение степени ишемии (исчезновением болей покоя, увеличение дистанции безболевой ходьбы), динамикой заживления трофических дефектов, повышением активности пациента.

В группе проведения эндоваскулярного лечения оценивался показатель линейной и объемной скорости кровотока на магистральных артериях голени после операции, а также спустя 6 и 12 месяцев. В данном исследовании результаты УЗДС интерпретированы по качественному признаку: проходимость зоны эндоваскулярного вмешательства. 33 (89%) пациентам через 12 месяцев проводилась повторная ангиография с целью оценки зоны ранее проведенного вмешательства.

В качестве основных клинических и инструментальных параметров сравнения эффективности лечения в обеих группах выбраны следующие показатели: частота первичной проходимости, частота заживления трофического дефекта, частота сохранения конечности.

Отдаленные результаты прослежены у всех больных - до года, более 1 года - у 28 пациентов (75,7%). В группе открытых хирургических вмешательств кумулятивная проходимость также описана на 6 и 12 мес. В таблице 3 представлены показатели частоты случаев артериальной проходимости в зоне эндоваскулярного вмешательства (группа 1) и в зоне шунтирующей операции (группа 2) на 6 и 12 месяц наблюдения. При сравнении подгрупп по признаку проходимости на уровне коленного сустава или голени через 6 и 12 месяцев, показатель р>0,05, следовательно, статистически достоверной разницы между показателями проходимости четырех подгрупп нет.

Таблица 3. Первичная проходимость зоны вмешательства

1 группа 2 группа

ПкА (п 30) Артерии голени (п 49) БПШ ниже ЩКС (п 73) ББШ (п 28)

6 мес 29 (96,7%) 46 (93,9%) 70 (95,9%) 26 (94,4%)

12 мес 26 (86,7%) 42 (85,7%) 64 (87,7%) 23 (82%)

Р >0,05

В таблице 4 представлена динамика заживления трофических дефектов в основной группе. Данных о динамике заживления трофических дефектов в группе сравнения не получено. Всего имели место 11 трофических дефектов. Локализация поражений представлена в таблице. Удовлетворительный результат лечения подразумевает заживление дефекта или создание предпосылок к его заживлению и составил 8 (72,7%) случаев в течение года. Неудовлетворительный - к расширению области трофического дефекта - 3 (27,3%). Во всех случаях

неудовлетворительных результатов ни один не привел к расширению вплоть до большой ампутации. Два из них были обусловлены сопутствующей полинейропатией на фоне сахарного диабета, один - наличием у пациента железодефицитной анемии смешанного генеза. Таким образом, можно сделать вывод о высокой эффективности проведения эндоваскулярных процедур в отношении заживления трофических дефектов.

Частота сохранения конечности у выживших пациентов объединяет все случаи наблюдения каждой из подгрупп в период 3, 6 и 12 месяцев за вычетом случаев проведения больших ампутаций (выше или на уровне коленного сустава). В группе эндоваскулярных вмешательств за исследуемый период не было ни одного случая проведения большой ампутации. Распределение частоты сохранения конечности по подгруппам группы открытых операций представлено в таблице 5. При подсчете показателя уровня достоверности различия между подгруппами можно сделать вывод, что различия частоты сохранения конечности между группами эндоваскулярных и открытых операций достоверны в подгруппе БПШ ниже ЩКС к 12 месяцу наблюдения, в подгруппе ББШ - на всем промежутке времени наблюдений. Данный показатель демонстрирует преимущество эндоваскулярной методики.

Характеристика трофических нарушений Количеств 0(%) Исход

Удовлетворительный Неудовлетворительный

Язва пальца 2(18,2%) 2 -

Язва стопы 3 (27,3%) 2 1

Язва голени 3 (27,3%) 2 1

Сухой некроз пальца 2(18,2%) 2 -

Сухой некроз части стопы 1 (9,0%) - 1

Общее количество трофических нарушений 11 (100%) 8 (72,7%) 3 (27,3%)

Таблица 5. Выживаемость без ампутации в различные сроки

1 группа (п 41) 2 группа

ПкА АрТерИИ голени БПШ ниже ЩКС (п 82) ББШ (п 37)

3 мес 100% 80 (97,5%) р>0,05 29 (78,4%) р<0,05

6 мес 100% 79 (96,3%) р>0,05 26 (70,3%) р<0,05

12 мес 100% 64 (78%) р<0,05 23 (62,8%) р<0,05

В группе эндоваскулярных вмешательств проведен также анализ эффективности в зависимости от применяемых систем реконструкции артерий. Современные рекомендации не ограничивают хирурга в выборе того или иного приспособления в эндоваскулярном лечении поражения артерий. В первую очередь, это касается баллонных катетеров при ангиопластике артерий голени. Однако, развитие неоптимального результата БАП требует немедленного стентирования артерии. Всего использованы 3 баллонорасширяемых коронарных стента. Один из них - голометаллический из кобальт-хромового сплава, оставшиеся два - паклитаксель-выделяющие из платино-хромового сплава. Сама по себе процедура стентирования артерий голени не является осложнением вмешательства. Однако, применение каждого стента значительно увеличивает стоимость проведения процедуры. На этапе становления методики использовались исключительно коронарные баллоны. Специальные баллоны для работы в периферических аретриях малого диаметра стали внедряться нами в клиническую практику сравнительно недавно - с 2010 года. При детальном анализе можно увидеть причинно-следственую связь между применяемым

баллонным катетером и необходимостью стентирования артерий голени. Коронарный баллонный катетер применялся в 39 (81%) случаях, что потребовало стентирования в 3(100%) случаях. Периферический низкопрофильный пролонгированный баллонный катетер был применен в 9(19%) случаях, стентирование после такой процедуры не требовалось ни в одном случае.

К показателям безопасности отнесена частота осложнений, а также общую летальность пациентов в каждой из основных групп. При подсчете частоты осложнений использовались понятия «малые» и «большие» осложнения. Малые осложнения подразумевают те, которые не требуют дальнейшего лечения и могут пройти без последствий для пациента, либо требуют незначительного лечения и продлевают пребывание пациента в стационаре менее чем на 24 часа. В случае, если требуется повторное эндоваскулярное или открытое хирургическое вмешательство, или сроки пребывания в стационаре увеличиваются до 48 часов и более, осложнение классифицируется как «большое». К большим осложнениям относят также все случаи расширенного открытого хирургического вмешательства, ампутацию конечности или смерть. Пациенты в основных группах не разделялись по признаку поражения артериального русла, а в группе пациентов открытых вмешательств выведена кумулятивная летальность.

В анализируемых источниках не удалось выяснить частоту осложнений проведения открытых артериальных шунтирований. В группе эндоваскулярных процедур наблюдалось 2 летальных случая в течение года. Один из них был обусловлен развитием ЖКК, другой - ОИМ. В группе открытых вмешательств летальность составила 10% в отдаленном периоде (5 лет). В таблице 7 приведены случаи развития осложнений. В качестве «малых» осложнений в рубрике «гематома» приведены 5 случаев образования гематом в области пункции артерии. В группе эндоваскулярных вмешательств наблюдался один случай осложнения в виде кровотечения, потребовавшего проведения открытой операции.

Таблица 7 Частота ранних осложнений

Осложнения 1 группа (п 41) 2 группа (п 119)

Псевдоаневризма Малое - -

Большое - -

Гематома Малое 5 ?

Большое - ?

Кровотечение Малое - ?

Большое 1 ?

Острая Малое - -

реокклюзия Большое 2 15

Всего Малое 5 (12%) -

Большое 3 (7%) 15 (13%)

Оценка качества жизни проводилась через 6 и 12 месяцев после проведения операции. Использовался опросник, разработанный Гавриленко А.В. с соавторами на основе опросника «Quality of life index», включающего следующие критерии оценки качества жизни: работоспособность, жизненная активность, восприятие собственного здоровья, взаимоотношения в семье и собственная оценка качества жизни. Данный опросник специально адаптирован для пациентов с критической ишемией нижних конечности. Ответы на вопросы оценивались в баллах от 0 до 2 и суммировались. Максимальное количество баллов составляет 10, минимальное - 0. Среди пациентов основной группы -проведения эндоваскулярных операций - удалось опросить 21 (56,8%) пациента. Опрос проводился через 6 и 12 месяцев после проведения эндоваскулярного лечения. Результаты и сравнение с контрольной группой представлены в таблице 8.

Таблица 8. Показатели индекса качества жизни

1 группа (п 22) 2 группа

БПШ ниже ББШ

ЩКС (п 49) (п18)

6 мес 5,8±1,22 (р<0,05) 5,15 4,65

12 мес 5,7±1,47 (р<0,05) 5,62 5,12

Экономическая эффективность. Для сравнения двух методик были выбраны относительные показатели материальных затрат. В сумме стоимость каждого вмешательства складывается из: стоимости самой процедуры, стоимости расходных материалов, стоимости курса стационарного лечения, реабилитации. Для каждого компонента экономической нагрузки оценены показатели условной стоимости как недорогие, средне затратные и дорогостоящие. Абсолютную стоимость каждого вида лечения точно указать невозможно. Сравнительные показатели приведены в таблице 9.

Таблица 9. Показатели экономической нагрузки

Эндоваскулярные вмешательства Шунтирующие операции

Операция + +

Расходные материалы +++ +

Курс лечения + ++

Реабилитация + ++

+ средний показатель экономической нагрузки ++ высокий показатель экономической нагрузки +++ дорогостоящий показатель экономической нагрузки

Как видно из таблицы, конечный результат экономической нагрузки сопоставим в обеих группах. Однако нельзя забывать, что стоимость эндоваскулярного вмешательства возрастает в геометрической прогрессии при необходимости использования каждого последующего устройства.

Выводы

1. Эндоваскулярный метод лечения имеет высокую эффективность, которая проявляется высоким стабильным уровнем первичной проходимости сосуда после выполнения вмешательства, высоким показателем тенденции к заживлению трофических дефектов, а также сохранением конечности в течение года наблюдения. Безопасность метода проявляется низкой частотой послеоперационных осложнений и низкой летальностью в течение года наблюдения. Высокий показатель качества жизни сохраняется на протяжении 12 месяцев наблюдения. Показатель экономической нагрузки высок по причине высокой стоимости расходных материалов.

2. Открытая хирургическая реконструкция демонстрирует высокие показатели технического успеха операции, первичной проходимости шунта, имеет высокие показатели сохранения конечности, по сравнению с генеральной выборкой. Низкий уровень безопасности метода связан с развитием больших осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя год наблюдения. Показатель качества жизни имеет тенденцию к росту, начиная с первого полугода наблюдения. Показатель экономической нагрузки не выходит за пределы стандартных хирургических операций.

3. При сравнении двух методов лечения определяются преимущества эндоваскулярного подхода по показателям эффективности, безопасности и качества жизни. Метод открытой реконструкции несет меньшие экономические затраты.

4. По целому ряду показателей, интервенционная хирургия при критической ишемии нижних конечностей имеет ряд преимуществ перед существующим «золотым стандартом» - открытыми шунтирующими реконструкциями артерий ниже уровня щели коленного сустава. Этот факт диктует необходимость расширения показаний для проведения эндоваскулярных вмешательств при критической ишемии нижних конечностей с поражением дистального артериального русла.

Практические рекомендации

1. Методом выбора лечения пациентов с КИНК на фоне поражения артерий нижних конечностей ниже уровня коленного сустава является эндоваскулярная тактика.

2. Открытая хирургическая реконструкция может быть применена лишь в случае отсутствия условий для выполнения эндоваскулярного вмешательства.

3. При поражении артерий голени необходимо использовать специальные низкопрофильные баллонные катетеры для снижения частоты стентирований

4. Обязательное условие успеха проведения операции - восстановление кровотока хотя бы в одной из магистральных артерий голени

Список использованных сокращений

БАП баллонная ангиопластика

ББШ бедренно-берцовое шунтирвоание

БПШ бедренно-подколенное шунтирование

ЖКК желудочно-кишечное кровотечение

ИБС ишемическая болезнь сердца

КИНК критическая ишемия нижних конечностей

ОИМ острый инфаркт миокарда

ПкА подколенная артерия

РЖД Российские железные дороги

УЗДС ультразвуковое допплеровское сканирование

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХОЗАНК хронические облитерирующие заболевания артерий нижних

конечностей

ЩКС щель коленного сустава

BAESIC bypass, angioplasty or endarterectomy patients with severe

intermittent claudication

BASIL bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg

DSA digital subtraction angiography

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Кротовский Г.С., Зудин A.M., Учкин И.Г., Талов H.A. Новые возможности лечения синдрома диабетической стопы с точки зрения ангиохирурга // Сборник тезисов 11-й ежегодной конференции специалистов практического здравоохранения Тюменской области,- Тюмень,- 2010.- С. 34-35

2. Зудин A.M., Учкин И.Г., Шугушев З.Х., Талов H.A. Возможности интервенционной радиологии при критической ишемии нижних конечностей // Сборник тезисов телеконференции «Современное состояние сосудистой хирургии»,- Москва,- 2010,- С. 5.

3. Багдасарян А.Г., Тарковский A.A., Прилипко В.В., Талов H.A. Фуцидин в лечении гнойно-воспалительных заболеваний кожи и трофических язв // Практикующий врач сегодня,- 2010.- №3,- С. 25-28.

4. Учкин И.Г., Талов H.A. Рациональная инфузионная терапия при хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими нарушениями // Российский медицинский журнал. Хирургия.- 2010.- Том 18.- № 29 (393).- С. 1765-1770

5. Кротовский Г.С., Зудин A.M., Учкин И.Г., Александрова Е.С., Талов H.A. Медикаментозное лечение хронической критической ишемии нижних конечностей // Российский медицинский журнал. Хирургия.- 2010.- Том 18.-№ 17 (381).- С. 1046-1048

6. Зудин A.M., Учкин И.Г., Александрова Е.С., Талов H.A. Эффект лечения хронической критической ишемии нижних конечностей Актовегином // Материалы 22-й (XXVI) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии».- Москва.- 2010,- С. 139

7. Таричко Ю.В., Зудин A.M., Багдасарян А.Г., Талов H.A., Хмырова A.B. Лечение трофических дефектов при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Материалы 4-го всероссийского съезда амбулаторных хирургов Российской Федерации.- Москва.- 2011.- С. 5556

8. Таричко Ю.В., Зудин A.M., Учкин И.Г., Талов H.A., Хмырова A.B. Опыт применения пентоксифиллина пролонгированного действия в комплексном лечении трофических дефектов тканей при критической ишемии нижних конечностей // Фарматека.- 2011.- №10 (223).- С. 66-69

9. Таричко Ю.В., Зудин A.M., Учкин И.Г., Шугушев З.Х., Талов H.A., Хмырова A.B. Клинический пример оперативного вмешательства на ранее стентированной периферической артерии у пациента с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2012.- Том 18.- № 1.- С. 147-150.

Талов Николай Алексеевич

Возможности эндоваскулярной хирургии при критической ишемии нижних конечностей с поражением дистального артериального русла

В работе представлен ретроспективный анализ всех эндоваскулярных вмешательств на артериях дистального русла у пациентов с КИНК с 2004 по 2010 гг. Проведено сравнение результатов с результатами, полученными при анализе открытых шунтирующих операций аналогичного артериального сегмента, выполненном профессором Гавриленко А.В. с соавторами и опубликованном в 2005 году. Результат исследования демонстрирует преимущества эндоваскулярной тактики ведения по таким показателям как динамика заживления трофического дефекта и выживаемость без ампутации.

Talov Nikolai Alekseevich

The opportunities of endovascular surgery in patients with critical limb ischemia and below-the-knee arterial lesions

There was performed a retrospective analysis of all ВТК endovascular interventions in patients suffering CLI since 2004 till 2010. Results were compared with gross bypass surgery research under prof. MD Gavrilenko A.V. published 2005 which contains analysis of femoro-popliteal ВТК or femoro-tibial bypass results in patients with CLI. This analysis showed advantage of endovascular treatment versus bypass surgery in CLI patients with ВТК -lesion. Despite the similar results of the technical success and the primary patency differences were insignificant, endovascular treatment enables achieving high rates of wound healing and limb salvage.

Заказ № 92-П/03/2012 Подписано в печать 20.03.2012 Тираж 50 экз. Усл. п.л.0,7

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:т/о@с/г.ги