Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Прямое рентгеноконтрастирование яичка и его некоторые диагностические возможности

1 э ^ **

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ И НЕФРОЛОГИИ

На правах рукописи УДК: 615.681+611.632] :61б—073.75

РЗАЕВ АКИФ ЮСИФ оглы

ПРЯМОЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТИРОВАНИЕ ЯИЧКА И ЕГО НЕКОТОРЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации яа соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ—1090

Работа выполнена в Азербайджанском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте имени Н. Нарнманоза.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. Ф. ЮНДА,

доктор медицинских наук, Б. С. ГЕХМАН,

доктор медицинских наук, профессор В. Н. БЛАГОДАРОВ.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической значимости диссертации, — I Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова.

Защита состоится« » 199 года в « >

часов на заседании Специализированного совета (Д 088.17.01) по защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Киевском научно-исследовательском институте урологии и нефрологии по адресу: 252053, г. Киев, ул ЛО. Коцюбинского, 9-А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института-

Автореферат разослан « » 1990 года.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

Д. А. СЕЙЛШВСКИЙ

Актуальность проблемы. Клинически атипично протекающие воспалительные заболевания яичка и его новообразования создали дифференциально-диагностические сложности в повседневной клинической практике. Новообразования яичка могут протекать под «маской» воспаления, поэтому диагностические ошибки при злокачественных опухолях яичка допускаются достаточно часто.

Повреждения яичка создали сбои диагностические сложности. При травме мошонгп и ее органов зачастую не представляется возможным констатировать наличие и степень повреждения семенника.

При туберкулезном эпндимоорхнте, осложненном деструкцией придатка, трудности заключаются в том, что даже в ходе операции исключить деструктивный процесс в яичке г.е представляется возможным.

Усовершенствовнгч требуют и методы рентгенологического исследования семя вносящих путей и придатка кичка. Используемые в клинической практике способы спергатоЕногра-фии и эпидидимографии в силу объективных причин не обеспечивают контрастирования протока придатка, исследования проходимости начальных отделов путей выведения семспи.

Исходя из изложенного выше, возникает необходимость в разработке принципиально новых рентгенокоит?асткш: методов диагностики заболеваний и повреждений яичка, а также рентгенологических способов исследования проходимости начальных отделов семяЕЬшосящей системы и протока придатка.

Б последние годы при заболеваниях яичка используются объективные и документированные методы исследования. Апробируются ультразвуковое сканирование органов мошонки, сщштиграфия и радиоизотопнее сканирование семенника, компьютерная томография- Бсзуслозко, развитие этих направлений оправдано. Вместе с тем немаловажным яиляется и то,

что ни один из перечисленных методов диагностики не обеспечивает исследования проходимости путей выведения семени. Рентгеноконтрастные, ультразвуковые, радиоизотопные методы диагностики и компьютерная томогргфия не конкурирующие, а взаимодополняющие способы, поскольку только рентге-коконтрастное исследование в состоянии визуализировать се-мявыносящие пути, выяснить их проходимость, установить уровень обструкции- Именно рентгеноконтрастирование путей выведения семени открывает возможность развития микрохирургических методов лечения обструктивных форм бесплодия.

Цель исследования. Обеспечить диагностику и дифференциальную диагностику воспалительных заболеваний, новообразований и повреждений яичка, визуализировать проходимость начальных отделов семявыносящей системы и протока придатка путем усовершенствования рентгенологических методов исследования, основанных на интратестикулярпом введении реитгенокоитрастного препарата.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Изучить нормальную рентгеноанатомию яичка, установить нозологические формы и клинические ситуации, при которых прямое рентгеноконтрастирование яичка имеет наибольшую диагностическую и дифференциально-диагностическую ценность.

2. Разработать рентгенологическую семиотику новообразований яичка, его повреждений и воспалительных заболеваний.

3. Определить рентгенологические дифференциально-диагностические отличия новообразований яичка, его воспалительных заболеваний и, основываясь на этом, обеспечить их дифференциальную диагностику.

4. Установить оптимальную вязкость реитгенокоитрастного препарата, обеспечивающую при его интратестикулярпой инъекции исследование проходимости начальных отделов со-мявыносящей системы, визуализацию протока придатка-

5. Определить днагнос;ячес:т:?. возможности инициально» сперматопиаграфии и инициала:.:.;. ^пндидимографии.

6. Установить показания и противопоказания к методикам орхиграфии, инициальной сперматовиаграфии и инициальной эпидиднмографии, сопряженным с внутрияичковым введением контрастного препарата.

7. Выявить ошибки, осложнения, связанные с интратести-кулярной инъекцией контрастного вещества, разработать меры их профилактики и ликвидации.

Научные положения, выносящиеся на защиту, и их новизна

Прямое рентгеноконтрастировггие яичка — новсг направление в урологии п рентгенологии, обеспечивающее дифференциальную диагностику клинически атипично протекающих воспалительных заболеваний и новообразований яичка, диагностику повреждений мужской половой железы с неясной клинической картиной, исследование проходимости начальных отделов семявыносящей системы и визуализацию протока придатка.

1. В ходе экспериментальных и клинических исследовании установлена неизвестная ранее функциональная о<т'сн;:ость пограничной мембраны извитых семенных канальцев — со проницаемость — свойство пропускать через себя межткялевую жидкость из интерстицпл яичка непосредственно в пгосвет семенных канальцев.

2. Выявлено неизвестное рапсе свойство рентгепокопт-растных вешеств группы дпатризоат: их способность п~о:-"о-дить при интратестнкуляриоп инъекции через неповрежденную пограничную мембчану извитых семенных каналы;,ез яичка-

3. Основывгясь нг проницаемости неповрежденней пограничной мембраны семенных канальцев яичка и способности рентгеноконтрастных препаратов группы днатризопт проходить через неповрежденную пограничную мембрану нзвитнх семенных канальцев, впервые удалось путем пптротестпку-лярной инъекции контрастного вещества обеспечить визуализацию протока придатка и таким образом получить ранее недосягаемую информацию о состоянии проходимости начальных отделов путей выпедепия семени.

4. В эксперименте на собаках установлен характер морфологических и гистохимических изменении, наблюдаемых в тканях яичка при пнтратестикулярпой инъекции рептгепоком-трастного препарата, определена роль факторов, влияющих на степень и обратимость указанных изменений.

5. Разработана реитгеносемиотика нормальной рентгенологической анатомии яичка и рентгеноаиатомии, характерной для его неспецифического, тубер кулезиого воспалительного процессоз и разрывов семенника. Установлено, что в ос-

нове рептгенологическей семиотики новообразований яичка лежит принцип сфероидных дефектов н лполнения, определяемых на орхиграммах.

6. Определены рентгенологические дифференциально-диагностические отличия новообразовании яичка и его восяалм-тельных заболевании, обеспечивающие их дифференциальную диагностику в клинически атипично протекающих ситуациях.

7. Впервые установлено нготивоспалительное, противо-отечное и демаркационное действия ннтратестикулярной инъекции рентгеноконтрастиого препарата при остром и хроническом неспедифическом и туберкулезном эпндщшмоорхитс-

8. Выявлено абортивное ¡1 разрешающее противовоспалительное действия рентгеноконтрастиого препарата, всодимо-го в ткань яичка, при остром эпидиднмоорхите.

9. Впервые выделена клиническая форма хронического эпидндимита, протекающего с преимущественным застоем в протоке придатка.

10. Предложены новые эффективные способы лечения острого неспецифического и хронического туберкулезного эпи-дидимоорхита, основанные на прямом внутрияичковом введении рентгеноконтрастиого препарата. Установлено эффективное лечебное действие инициальной эпидндимографии, обеспечивающей антеградный лаваж протока придатка яичка у больных с застойной формой хронического эпидндимита.

Практическая ценность. Разработан способ прямого рентгеноконтрастиого исследования яичка (орхиграфия) — з?яв-ка на изобретение № 2743112/13. обеспечивающий дифференциальную диагностику клинически атипично протекающих новообразований яичка, его воспалительных заболеваний и повреждений.

Разработан и внедрен в клиническую практику рентгено-контрастный способ исследования начальных отделов семявы-носящей системы (инициальная сперматовиаграфия) — авт. свидетельство № 1097272, позволяющий выявить нарушение их проходимости-

Разработан рентгеноконтргст<ый способ визуализации придатка яичка (инициальная эпидндимография) — получено положительное решение на изобретение от 12.10.89 г., который у больных обтурационной формой бесплодия обеспечивает диагностику обструкции, определяет сторону поражения и уровень препятствия,

Установлены диагностические возможности этих методов. Определены показания и противопоказания к методикам рент-геноконтрастного исследования, сопряженными с ннтратести-кулярной инъекцией контрастного препарата. Выявлены возможные ошибки II осложнения, разработаны меры их профилактики и ликвидации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: 1) нучно-лрактической конференции Республиканской клинической больницы им. акад. М. А. Мир-Касимова (Баку, 1973); 2) 1-й итоговой научно-практической конференции кафедр рентгенологии, радиологии и онкологии Азгосмед-института им. Н- Нариманова (Баку, 1976); 3) заседании совета общества изобретателей и рационализаторов Азгосмедин-ститута (Баку, 1977); 4) заседаниях ЦНИЛ Азгосмединстн-тута им. II. Нариманова (Баку, 1977, 1987); 5) 5-й конференции изобретателей и рационализаторов Азгосмедииститута им. Н. Нариманова (Баку, 1977); 6) научно-практической конференции кафедры урологии Азгосмедииститута им. Н. Нариманова (Баку, 1978, 1980, 1982, 1984); 7) 1-й городской конференции молодых медиков гор. Тбилиси (Тбилиси, 1978); 8) заседаниях научного общества урологов Азербайджана (Баку, 1982, 1983); 9) III Всесоюзном съезде урологов (Минск, 1984); 10) научно-практической конференции НИИ урологии Минздрава РСФСР (Москва, 1985).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, изданы 2 методические рекомендации, получено одно свидетельство на изобретение и рацпредложение.

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах экспериментальных исследований, проведенных на 24 собаках-самцах, в том числе: на 12 собаках произведено 23 рентгеноконтрастных исследования с использованием предлагаемой методики интратестикуляпной инъекции контрастного препарата, в 3 случаях применена известная методика односторонней эпидидимографии; на 12 собаках изучались структурно-обменные сдвиги, наблюдаемые в япчке при ин-тратестикулярной инъекции рентгеноконтрастпого препарата.

Ткань удаленных яичек подвергалась морфологическим (окраска гематоксилин-эозином и по Ван-Гнзону) I! гистохимическим исследованиям — окраска на РНК (по Браше), на ДНК (по Фельгену), на гликоген (по Шабадашу), на липпды (судан III) с соответствующей ферментативной и химической

контрольной обработкой.

Эксперименты и кастрация животных проводились под о5клш обезболиванием (внутриплеврально — гексеиал в дозе 50 кг/кг).

Клинические рентгеноконтрастиые исследования, сопряженные с внутрияпчковой инъекцией рентгеноконтрастного препарата, выполнены у 193 больных, которым произведено

исследования, в том числе 23 — подвергнуто двусторонней рентгенографии (у одного из этих больных исследование одной стороны проведено дважды), а 5 — повторному рент-геноконтрастированшо яичка с одной и той же стороны. Из 193 больных у 147 выполнена орхнграфия, у 41 — инициаль ная слерматооиаграфия, а у 5 — инициальная эпидидимография-

Использовались клинические и лабораторные методы исследования, пункционная и операционная биопсия яичка, рент-геьокннеыатография, рентгенография с реитгенотелеЕизиолпым контролем.

Внедрение. Разработанные способы рентгеноконтрастного исследования — орхигргфия, инициальная сперматовнаграфия и инициальная эпидидимография, основанные на интратести-кулярной инъекции контрастного препарата, внедрены в практику урологических отделений Республиканской клинической больницы им. М .А. Мир-Касимова и Бассейновой клинической больницы им. М. Н. Кадырлы.

Внедрение осуществлялось с помощью утвержденных ученым медицинским Советом Минздрава Азерб- ССР методических рекомендаций:

1) «Прямое рентгеноконтрастирование яичка (орхиграфия)». Баку, 1983; 2) «Инициальная эпидидимография и инициальная сперматовиаграфия». Баку, 1988.

Применение разработанных рентгенокоитрастных методов исследования повысило качество диагностики, обеспечило дифференциальную диагностику атипично протекающих воспалительных заболеваний яичка и его новообразований, позволило исключить злокачественную опухоль мужской половой железы, а также ее деструкцию при туберкулезном эпндидимо-орхите. В 89,13% случаев у больных, обследовавшихся по поводу бесплодия неясного генеза, констатировано наличие обструкции начальных отделов путей выведения семени, установлена сторона поражения и уровень препятствия.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 341 странице машинописи, содержит 9 таблиц, 176 рисунков, состоит из введения, экспериментальной и клинической частей, включающих 11 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; указатель литературы включает 243 источника: 162 отечественных и 81 иностранных авторов,

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИЙ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Экспериментальные исследования преследовали цель:

1. Отработать в эксперименте технические условия методики прямого рентгеноконтрастирования яичка.

2- Выяснить принципиальную возможность визуализировать проток придатка, используя интратестикулярпую инъекцию рентгеноконтрастного препарата.

3. Изучить морфологические и гистохимические изменения, наблюдаемые в яичке при интратестикулярной инъекции контрастного препарата, установить их зависимость от методики рентгеноконтрастирования яичка.

Главным вопросом при использовании методов исследования, сопряженных с интратестикулярной инъекцией контрастного вещества, является выбор рентгеноконтрастого препарата, обеспечивающего реализацию поставленных диагностических задач, пригодного для безопасного введения в ткань яичка. Немаловажное значение имеет и выбор растворителя, приемлемого для разбавления контрастного вещества.

Рентгеноконтрастный препарат. Для прямого рентгеноконтрастирования яичка и исследования проходимости начальных отделов семявыносящей системы использовались трийодированные водорастворимые реитгенокоптрастпые препараты группы диатризоат (типа верографии), поскольку они обладают рядом известных физико-химических свойств, пригодных для реализации поставленных целей.

Препараты группы диатризоат способны меньше связываться с протеинами крови, являются одними из наименее токсичных. Кроме того, из фармакокинетики известно ,что лекарственные вещества, мало или непрочно связывающиеся с белками крови, обычно быстро преодолевают биологические мембраны. Это положение фармакокинетики, установ-

ленное для лекарственных средств, мы обобщили, предположив, что оно может быть правомерным и для контрастных препаратов. Отсюда напрашивалось нижеследующее: при интратестикулярной инъекции водорастворимые урографическне рентгеноконтрастные вещества группы диат-ризоат, образующие непрочные связи с белками крови, по-видимому, способны проникать в просвет извитых семенных канальцез через неповрежденную пограничную мембрану, обеспечить исследование проходимости начальных отделов путей выведения семени- Высказанное предположение подтверждено в ходе проведенных экспериментов. Установлено, что верографин при введении в ткань яичка диффундирует через непсврсжденнз'ю пограничную мембрану извитых семенных канальцез, проникает в Просвет последних, обеспечивая при рентгенографии визуализацию протока придатка.

Растворитель. Для рентгеноконтрастного исследования проходимости начальных отделов путей выведения семени, визуализации рентгепоанатомии яичка и протока придатка применение 60 и 76% растворов верографина нецелесообразно, так как высокая вязкость этих стандартных препаратов имеет ряд отрицательных свойств. Наши экспериментальные исследования показали, что оптимальными концентрациями рентгеноконтрастного препарата являются 35—38% растворы, позволяющие получить достаточно четкую и тонкую рентгено-анатомиго яичка. Установлено также, что прохождение рентгеноконтрастного препарата через пограничную мембрану извитых семенных канальцев обеспечивается при его вязкости, равной 4,6—4,7 сантипуаз. Для уменьшения вязкости 76% раствора верографина необходимо его разбавить 0,5% эмулированным раствором новокаина в соотношении 1:1. Использование прочих растворителей, применяемых в медицинской практике, в том числе и изотонического 0,9% раствора хлорида натрия, приводит к дистрофическим изменениям в яичке.

Экспериментальные исследования с использованием методики интратестикулярной инъекции рентгеноконтрастного препарата проводились на половозрелых собаках-самцах в два этапа.

На первом этапе изучалась принципиальная возможность обеспечить рентгеноконтрастирование протока придатка путем интратестикулярной инъекции рентгеноконтрастного препарата.

На втором этапе исследовались морфологические и гистохимические изменения, наблюдаемые в ткани яичка, изучалась их обратимость (или необратимость), зависимость от методики интратестнкулярной инъекции рентгепоконтрастно-го препарата.

Рентгеноконтрастные исследования первого этапа выполнены на 12 кабелях. Проведено 6 серий опытов, в которых использовались следуюшие методики: в первой серии (3 собаки) осуществлена чрескожная (чресмошоночная) интратестику-лярная инъекция рентгеноконтрастного препарата (76% ве-рографин в смеси с 0,5% новокаинем в соотношении 1:1) в количестве от 5 до 10 мл с последующей серийной рентгенографией; во второй (2 собаки) — применялась двусторонняя чрескожная чресмошоночная пункция яичек с введением в их ткань рентгеноконтрастного раствора (76% или 60% всчсгра-фин в смеси с 0,5% новокаином в соотношении 1:1) в количестве 4—6 мл; в третьей (2 собаки) — осуществлялось повторг ное (с интервалом в 21 и 28 дней) двустороннее чрескожпое введение в ткань яичек рентгеноконтрастного раствора (76% верографин г с>.;есн с 0,5% новокаином в соотношении 1:1) в количестве 6—10 мл с се; нйной рентгенографией; в четвертой (использованы интактные яички трех собак первой серии) — применена известная методика эпидидимогрзфии (пункция семявыносящего протс::.э и ретроградное введение по его просвету в придаток гпчка контрастного раствора); в пятой (2 собаки) — использована методика одностороннего пнутрн-яичкового введения f ечтгеноконтрастного препарата (76% верографин в смеси с 0,5% новокаином в соотношении 1:1) с предварительным разрезом кожи мошонки и выведением яичка с придатком из полости своего кожного вместилища; в шестой (3 собаки) — использована методика двусторонней поверхностной пункинп яичка на глубину не более 0,5—0,6 мм иглой калибром 0,2 мм («интерстициальная инъекция») через предварительно произведенный разрез кожи мошонки с ппе-дением в ткань семенника рентгеноконтрастного препарата (76% или 60% верографин в смеси с 0,5% новокаином в соотношении 1:1) с последующей серийной рентгенографией и рентгенокинематографией.

В ходе экспериментальных исследований разработаны способы: контрастирования рентгеноанатомпи яичка (ортнгра-фия), рентгеноконтрастного исследования проходимости начальных отделов семявыносящей системы (инициальная спер-

матовиаграфия) и рентгенологической визуализации протока придатка (инициальная зпидиднмография).

Результаты, полученные в эксперименте, подтвердили несостоятельность известного способа эпидидпмографии, установлено, что при его применении контрастируете« лишь хсо-стовая часть придатка (рис. 1). Наряду с этим, констатировано следующее. При нспольговгчши предлагаемой методики ннтратестнкулярной инъекции рептгеноконтрастного препарата (76 или 60% верогг-кфпи, разбавленный 0,5% раствором новока ина), наряду с визуализацией рентгеноанатомии яичка (рис. 2), отмечен феномен тотального контрастирования протока придатка {¡л:с. 3). Причем визуализация его носила закономерный характер и не зависела от места первой гч:.п.-ного введения рентгенокоитрастного вещества в семенник-

Для выяснения характера указанной закономерности, уточнения факторов, лежащих в ее основе, предприняты опыты с использованием методики «лштерстнциальпон инъекции» рентгенокоитрастного препарата, предотращающей иу'кшиои-ное повреждение извитых семенных канальцев, обеспечивающей первоначальное введение препарата в нитерстиций кичка с последующей серийной рентгенографией и рентгенокинема-тографией. Выявлены два неизвестны peí нее факта:

1. Неповрежденная пограничная мембрана извитых семенных канальцев обладает проницаемостью — свойством пропускать межтканевую жидкость через себя из нптерсти-ция яичка в просвет семенных канальцев.

2. Рентгеноконтрастные препараты группы диатризоат (типа верографин) при их ннтратестнкулярной инъекции способны проникать через неповрежденную пограничную мембрану извитых семеных канальцев в просвет последних.

Свойство неповрежденной пограничной мембраны извитых семенных канальцев пропускать из пнтерстпцнн яичка в просвет семенных канальцев контрастный препарат лежит в основе феномена визуализации придатка яичка, наблюдаемого при ннтратестнкулярной пггьекцин ;;с:.тгслокоптрастного вещества, и может быть ис„оль"гг::о для рентгенологического исследования проходимости на :„;.;.::ых отделов путей выведения семени.

На втором этапе экспериментальных исследований проведено 4 (VII, VIII, IX, X) серии опытов на 12 кобелях, в которых использованы следующие методики.

В седьмой серии (4 собаки) осуществлялась односторонняя интратестикулярная инъекция 6—10 мл рентгсноконтраст-иого препарата (76% верографин в смеси с 0,5% новокаином). В противоположное яичко вводилось равное количество 0,5% раствора новокаина. Применялись иглы диаметром 0,2; 0,4 и 0,8 мм.

В восьмой (2 собаки) — использована методика односторонней малотравматичной («интерстициальной») иитрате-стнкулярной инъекции 6—8 мл рентгеноконстрасткого препарата (76% верографин в смеси с 0,5% новокаином в соотношении 1:1). В противоположное яичко вводилось равное количество 0,5% раствора новокаина. Для инъекции использовалась игла диаметрам 0,2 мм.

В девятой (3 собаки) — использовано одностороннее зну-трияичковое введение 4—6 мл 65% уровиста в смеси с 0,5% новокаином в соотношении 1:1. В противоположное яичко вводилось равное количество 0,5% раствора новокаина. Использовалась инъекционная игла диаметром 0,2 мм.

В десятой (3 собаки) — осуществлена односторонняя нн-тр атестикул я р и г я инъекция 4—6 мл 24% йодампда, выпуска емого для инфузиоиной урографни. В ко птр а л ате р ал ьны й оп-гпан впрыскивалось равное количество годы для шгыу.-"""» исходя из того, что 24% йодамнд производится п виде <-гстге-ра, разбавленного в иоде для инъекции. Использсзалясь иг-па калибром 0,2 мм.

Количество вводимого препарата зависело от ргзмерсп яичка.

Изъятие семенников производилось в сроки: тут же после интратестикулярной инъекции рентгенококтрлстного препарата, через 17 дней, 3, 8!/г и 11 месяцев после внутрпяичко-вого введения.

Во всех сериях опытов наблюдались контрольные животные, у которах производилась одно- или двусторопяя пупкнта яичек без введения растворов. Использовались т;ъгкцпопнь*е иглы калибром, соответствующим применявшимся при введении контрастного раствора в яички подопытных животных.

Результаты проведенных морфогистохимических исследований показали ,что при интратестикулярной инъекции различных рентгенокоптрастных веществ в паренхиме и строме колозой железы развивается в той или иной степени структурная перестройка, изменяется метаболический статус ее тканей.

Выраженность структурных и метаболических нарушений находится в прямой зависимости от вводимого контрастного препарата. При интратестикулярной инъекции животным 6—8 — 10 мл рентгеноконтргстного вещества (смесь 76% верогра-фина и 0,5% новокаина в соотношении 1:1) изменения в органе оказывались менее выраженными и вполне обратимыми при условии использования для внутрияичковой инъекции иглы малого калибра (0,2 мм) и пункции яичка на небольшую глубину.

В опытах с использованием контрастной рентгенокинема-тографии установлено, чт впутрияичковое введение даже больших количеств рентгеноконтрастного препарата (76% верогра-фин в смеси с 0,5% новокаина в соотношении 1,4:1) в 2—2,5 раза превышающих количество, необходимое для диагностических целен, вызывает незначительные, обратимые морфо-гистохимические изменения в ткани о;:гана в случае соблюдения методики, обеспечивающей минимальное инъекционное повреждение извитых семенных канальцев и применения современной рентгеновской аппаратуры, использование которой позволяет проводить исследование с малыми экспозициями.

Для правильного проведения орхиграфин, инициальной сперматовиа- и эпидидимографаи необходимо учитывать и рационально использовать некоторые анатомо-физиологическне особенности органов мошонки. Важной анатомической особенностью яичка является то, что между внутренней поверхостыо белочной оболочки и извитыми канальцами яичка существует особый слой рыхлой соединительной ткани, богатой сосудами — сосудистая оболочка. Толщина ее достигает 0,8 мм Исходя из этого, пунктируя орган иглой диаметром 0,2 мм непосредственно под белочную оболочку при внутрияичкосом введении рентгеноконтрастного препарата удается предотвра тить инъекционное повреждение избитых семенных канальцев.

Нормальные анатомо-топографические взаимоотношения яичка и придатка создают проекционные наложения двух зтих органов при проведении рентгепоконтогстного исследования яичка и начальных отделов семявшхсящей системы, основанных на интратестикулярной "•"гекции контрастного препарата.

Устранение указанных проекционных наложений важно при исследовании проходимости протока придатка. Это достигается разворачиванием переднего края яичка медиально, при этом придаток выводится из-за яичка семенника и распо-

лагается латералыю.

Семявыносящая система имеет механизмы, действующие клапаноподобно или по типу клапанов. Установлено, что ци-лпарные движения в эпителии выносящих канальцев яичка имеют тестифугалыюе направление, тем самым действуют как своеобразный клапан. В хвостовой части придатка расположен антирефлюксный механизм, который при эякуляции препятствует обратному запросу семени в придаток яичка.

Для правильной интерпретации нормальной рентгеноана-томии яичка и понимания рентгенофизиологии этого органа существенное значение имеет понимание путей и механизма распространения рентгеноконтрастного раствора, локально введенного в яичко.

Нормальная рентгенофизиологии яичка и семявыносящей системы характеризуется тем, что при поверхностной пункции яичка инъекционная игла вводится в одну из долек органа и первоначально рентгеноконтрастный раствор инъецируется в соответствующую дольку. Беспрепятственное распространение контрастного вещества по всему органу обеспечивается наличием отверстий в перегородочках яичка. В результате рентгеноконтрастный препарат заполняет орган в целом, обеспечивая при рентгенографии визуализацию семенника.

Введенный в ткань яичка контрастный раствор проникает в просвет извитых семенных канальцев, в основе чего лежит способность рентгеноконтрастного препарата проходить через неповрежеднпую пограничную мембрану семенных канальцев- Дальнейший транспорт рентгеноконтрастного препарата по просвету нижележащих семявыносящих путей обеспечивает визуализацию протока придатка.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Обследовано 193 больных в возрасте от 11 до 96 лет.

В таблице 1 представлено распределение больных и лиц контрольной группы по возрасту, стороне и повторное™ исследования.

В стационарных условиях обследовано 184 больных, 9 — исследование проведено амбулаторно.

Обследованы больные с различными заболеваниями, а также повреждениями органов мешонкн ¡1 лица, страдающие экскреторной формой бесплодия. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 2.

Таблица 1

Распределение больных и лиц контрольной группы, подвергнутых орхшрафии, инициальной сперматовиаграфни, инициальной эпиднди.мографии по возрасту, стороне и повторное™ исследования

№№ Возраст Число Исследование

п. п. (лет) больных (абсолютное число и проценты)

одностороннее двусто- повторное

справа слева роннее справа слева

1 10-15 7 2 5 _ _ _

2 16—20 10 4 6 _ — _

3 21-30 46 18 18 8 1 1

4 31-40 30 И 8 10 — 1

5 41—50 33 18 13 1 1 —

6 51-60 17 6 8 3 — —

7 61—70 30 8 21 1 — —

8 71—80 14 7 6 — 1 —

9 свыше

80 лег 6 4 2 — — —

Всего 193 78 87 23 3 2

40,41% 45,08% 11,92% 1,55% 1,С4%

Из 193 больных в 165 (85,19%) случаях произведено одностороннее, в 23 (11,92%) — двусторонее (в том числе у одного больнох-о, подвергнутого двустороннему исследованию, инициальная эпидидимография через несколько месяцев повторно проведена с одной стороны), а у 5 (2,5%) лиц исследование осуществлено с одной и той же стороны дважды, т. е. больные подвергнуты рентгеноконтрастированию яичка повторно. Следовательно, 193 больным произведено 222 исследования- При этом в 184 (82,88%) случаях использован веро-графнн, в 32 (16,6%)—урографин, в одном (0,45%) — трпом-Ораст.

Таблица 2

Число больных по заболеваниям п лиц контрольной группы, подвергнутых орхиграфзи, инициальной сперматовиаграфии и инициальной эпндидммографии

л»; N° Заболевание Число %

п. п. больных

1 Хронический неспецифнческий эпидидимит 24 12,44

л Хронический неспецифнческий эпидидимоорхит 3 4,14

3 Острый неспецифический эпидидимит 4 2,07

4 Острый ¡«специфический элшшдимоорхиг 30 15,54

5 Туберкулезный элидидимоорхит 13 6,74

6 Злокачественная опухоль яичка 12 6,22

7 Водянка собственных оболочек яичка 16 8,29

8 Бесплодие 46 23,83

9 Травма мошонки и ее органов 10 5,18

10 Прочие 2 1,04

11 Контрольная группа 28 14,51

Всего 193

У 147 больных использована орхиграфия, а у 46 — ини-альиая спер.матовиа- и инициальная эпндиднмография.

Специальные рентгенологические методы исследования у больных, страдающих бесплодием, осуществлялись в следующей последовательности: вазояшдпдимовезнкулография, а затем инициальная сперматовиа- и инициальная эпндиднмография.

Однако, убедившись в последующем в невозможности исследовать проходимость начальных отделов путей выведения семени и проток придатка с помощью известных способов сперматовиа- и эпидндимографни при подозрении на нарушение проходимости начальных отделов семявыносящей системы применялись предложенные способы — инициальная сперматовиа- и инициальная зпндндимография.

При клинических данных, свидетельствующих о везикулите, использовалась везикулография. У 11 больных произведена известная методика вазоэпиднднмовезикулографии, т. е. известный способ сперматовиаграфии с везикулографией. Из 11 указанных пациентов в 10 случаях осуществлена двусторонняя вазоэпидндимовезикулографпя, а в одном — односто-

роиняя (слева), т. к. в прошлом больной был подвергнут эпй-дидимэктомии справа-

В ходе амбулаторного обследования больные с подозрением на секреторную форму бесплодия отсеивались на догоспитальном этапе. Однако в сомнительных случаях (5 человек) указанным пациентам в условиях стационара для подтверждения диагноза производилась двустороняя операционная биопсия яичек и при констатации патологических изменений в морфологической картине тканей половой железы (5 больных) специальные рентгенологические исследования семявы-носящей системы не производились .

Способы инициальной сперматовиаграфии и инициальной эпидндимографии использованы у 46 больных бесплодием, в том числе у 13 (28,26%) — произведено двустононнее исследование, а у 33 (71,74%) — одностороннее. Следовательно, общее число обследованных сторон у 46 больных равно 59.

В 217 (97,75%) наблюдениях из 222 при орхиграфии, инициальной сперматовиа- и инициальной эпидидимогнафии использована местная анестезия.

В 5 (2,25%) исследованиях, произведенных у 3-х больных с лабильной нервной системой, использовано общее обезболивание. В том числе у двух лиц, страдающих бесплодием, анестезия обеспечена внутривенным введением 1% раствора тиопентал-натрия: у одного из них двусторонняя инициальная сперматовиагргфия произведена одномоментно, а у другого инициальная эпидидимография выполнена последовательно, сначала справа, а в последующем и слева, че^ез несколько месяцев этому же пациенту указанное диагностическое исследование слева было повторено с целью противовоспалительной терапии, использована местная анестезия.

У одного больного при проведении односторонней контрастной рентгенокинематографии яичка обезболивание обеспечено внутривенным введением растворов седуксена 0,5% — 2 мл, димедрола 1% — 1 мл и атропина 0,1% — 0,5 мл.

В 5 (2,59%) случаях орхиграфия и инициальная эпидидимография сделаны с одной и той же стороны дважды. Причинами, побудившими предпринять повторное проведение исследования, были: необходимость удостовериться в правильности рентгенологической картины, полученной в результате первоначального исследования (1 больной); ошибочно введение рентгеноконтрастного препарата в полость собственных

оболочек яичка (1); закрепить и усилить противовоспалительный эффект, отмеченный при первоначальной интратестику-лянной инъекции рентгеноконтрастного препарата (3).

У 40 (20,73%) больных проведена верификация диагноза, выставленного на основании результатов орхигргфии, инициальной сперматовиаграфии и инициальной эпидндимогра-фии- Способы верификации были различными: орхэктомия — 22 (11,40%) больных, эпидидимэктомия — 7 (3,63%), вскрытие абсцесса и гематомы мошонки — 5 (2,59%), операция Винкельмана — 8 (4,14%), биопсия — 1 (0,52%), операционная ревизия органов мошонки — 5 (2,59%) и аутопсия — 1 (0,52%). В 21 (10,87%) случае для верификации использовалась одновременно ревизия в ходе операции с последующим патогистологическим исследованием удаленного макропрепарата.

Процент верификации, проведенный в группах больных по отдельным нозологическим формам, был следующим: при туберкулезном эпидидимоорхите из 13 пациентов у 5 (38,46%), при травме мошонки и яичка — из 10 у 5 (50,00%), при водянке собственных оболочек яичка — из 16 у 9 (56,25%), при бесплодии из 46 у 3 (6,52%).

Все больные с опухолью яичка (12 человек) подвергнуты гемикастрации с исследованием серийных срезов, удаленного макропрепарата. Макроскопическое изучение удаленных препаратов и последующее сопоставление ее картины с данными контрастной орхиграммы позволили разработать рентгенологические признаки новообразований яичка.

Процент верификации у больных острым и хроническим неспецифическим эпидидимитом и эпидидимоорхитом невысок: у 8 (12,12%) из 66, поскольку в большинстве случаев (43 — 65,15% больных) острого, подострого эпидидимита или эпиди-дпмоорхита четкая причинно-следственная взаимосвязь не вызывала сомнений в характере патологического процесса, протекающего в органах мошонки. Так, у 12 (18,18%) больных воспалительные явления в придатке и яичке развились в послеоперационном периоде операции аденомэктомии предстательной железы.

Полное совпадение диагноза, выставленного на основании результатов орхиграфии при опухоли яичка, было во всех 12 случаях верификации (100%). Кроме того у 3-х больных результаты орхиграфии дали возможность исключить новообразование яичка.

При травме мошонки и ее органов из 10 подвергнутых рентгеноконтрастному исследованию яичка и полости мошонки 7 больных оперировано, у 6 (96%) — отмечено полное, а у 1 (14%) — частичное совпадение диагноза (но и в этом случае орхиграфия выявила ранее недиагностированную инкапсулированную экстравагинальную гематому мошонки).

При туберкулезном эпидидпмоорхите данные, полученные при орхиграфии, позволили исключить десруктшзный процесс у 12 обследованных.

Орхиграфия, инициальная сперыатовиаграфия и инициальная зпидидимография осуществляются с помощью обычных медицинских шприцев и инъекционных игл, доступных рентгеноконтрастных препаратов (верографин и его аналоги) и фармакологических средств (0,5 н '¿% растворы новокаина и баралгин) (рис. 4).

Подготовка больного к исследованию включает: пробу на переносимость рент, щокснтрас. лого препарата и 0,5% раствора новокаина, бритье волос на мошонке.

Техника предлагаемых способов — орхиграфия, инициальная сперматовиаграфня и инициальная эпидиднмогра-фия слагается из следующих последовательных этапов:

1) обезболивание (обеспечивается блокадой семенного канатика раствором новокаина: 0,5% — 30 мл и дополнительно 2% — 10 мл этого же анестетика); 2) пункция яичка; 3) введение рентгеноконтрастного раствора (76;60% верографин или урографин в смеси с 0,5% новокаином в соотношении 1:1); 4) рентгенография.

Объем и скорость введения рентгеноконтрастной смеси, инъецируемой в ткань яичка, зависят от поставленной цели исследования. Для визуализации внутриорганного состояния яичка (орхиграфия) в орган вводится количество рентгеноконтрастной смеси, соответствующее 0,3—0,4 объема семенника. Объем яичка (мл) вычисляется по формуле Lambert: V=0,71 -длина семенника (см) • ширина2 см).

Скорость введения рентгеноконтрастной смеси при орхиграфии равна 0,5 вводимого объема в одну минуту.

Инициальная сперматовиаграфия и инициальная эпиди-димография осуществляются путем инъекции в яичко соответственно 3—5 мл и 5—8 мл рентгеноконтрастной смеси со скоростью введения 0,5—1 мл в одну минуту.

Температура вводимого в ткань семенника рентгенокон-

Рис. 1. Эпидидимограмма собаки.

(Выполнена по известному способу, т. е. путем пункцнн сешг-выносящего протока и ретроградного введения рентгеноконтраст* ного раствора в придаток).

Рис. 2.

Нормальная односторонняя орхнграмма собаки.

Видна рентгеноанатомня яичка. Определяется раднарная исчер-

ченность органа, обусловленная наличием перегородочек яичка.

Рис. 3. Инициальная эпидидимограмма собаки.

(Выполнена по предлагаемому способу, т. е. путем внутрнянчко-вого введения рентгенокзптрастного препарата).

Определяется «депо» контрастного препарата в яичке (1), контрастированы головка (2), тело (3) н хвостовая часть придатка (4).

Рис. 4.- Рис. 5.

Рис. 4. Нормальная правосторонняя орхиграмма.

Визуалисировано яичко, имеющее овоидную форму. Контрастность изображения гомогенна в центральных участках и уменьшена по краям. Внутрнорганная структура имеет раднарную ис-черченность, обусловленную анатомической особенностью яичка— наличием перегородочек. Контрастированы лимфососуды семенного канатнка.

Рнс. 5. Нормальная правосторонняя орхкграмма.

Гомогенно контрастировано овондной формы яичко. Визуализированы экстраорганные лимфососуды.

■ Рис. 6. Рис. 7.

Рис. 6. Нормальная правосторонняя орхиграмма.

Контрастировано яичко, форма его овондная. Гомогенность изображения уменьшена по периферии органа, что связано с анатомической особенностью семенника — уменьшением величины поперечного сечения по краям. Определяется раднарная исчерчен-ность внутрпорганной структуры. Визуализированы лнмфососуды семенного канатика.

Рис. 7. Нормальная правосторонняя орхиграмма.

Визуализировано овондной формы яичко. Контрастность изображения гомогенна в центральных участках и уменьшена по краям. Внутриорганная структура имеет радиарнуго исчерчен-ность, обусловленную анатомической особенностью . яичка. — наличием перегородочек. Контрастированы лимфососуды семенного канатика.

Рис. 8. Рис. 9.

Рис. 8. Нормальная левосторонняя орхиграмма.

Контрастировано яичко, имеющее правильную овоидную форму. Гомогенность изображения уменьшена по периферии органа, что связано с анатомической особенностью семенника — уменьшением величины поперечного сечения но краям его. Определяется радиарная исчерченность внутриорганной структуры. Визуализированы лнмфососуды семенного канатика.

Рис/9. Нормальная правосторонняя орхиграмма.

• • / Визуализировано яичко, форма его овоидная, контрастиро-г —вание гомогенное. Выявляются экстраоргапные лнмфососуды.

Рис. 10. Материалы, ренттоюконтрастные и обезболивающие средства, . . используемые при орхиграфшг, инициальной сгтерматовиаграфни н инициальной эпидидимографии.

Рис. 11. Рис. 12.

Рис. 11. Правосторонняя орхиграмма.

Опухоль яичка.

Больной X., 23 лет (ист. бол. № 3303). Контраетировано округлой формы образование, размерами 8X7 см, нижние и медиальные контуры которого не прослеживаются. Контрастность изображения негомогенная. Определяются множественные дефекты наполнения сфероидной формы, два из которых расположены медиально, а два — в области нижнего полюса.

Заключение: рентгенологическая картина характерна для новообразования яичка.

Рнс. 12. Правосторонняя орхиграмма.

Опухоль яичка.

Больной Р., 25 лет (ист. бол. № 15957).

. . Визуализированы контуры увеличенного в размерах яичка. Рентгенологическая структура органа нарушена, контрастирование негомогенное. Определяются множественные дефекты наполнения, имеющие сфероидную форму.

Заключение: рентгенологическая карпша характерна для новообразования яичка.

Рис. 13. Правосторонняя орхиграмма.

Злокачественная опухоль яичка. Больной М., 27 лет (ист. бол. № 6565).

Видна негомогенная тень контрастного вещества, заполняющего левую половину образования. Выявляются множественные дефекты наполнения сфероидной формы.

Рис. 14. Рис. 15А.

Рис. 14. Правосторонняя орхиграмма. Семинома.

Больной М., 37 лет (ист. бол. № 2154).

Гомогенно контраетирована нижняя половина яичка. Выявляется дефект наполнения, занимающий верхнюю половину органа. Заключение: рентгенологическая картина характерна для объемного процесса яичка (опухоль).

Рис. 15. А. Правосторонняя орхиграмма (прямая проекция).

Тератома.

Больной М., 28 лет (ист. бол. № 16326).

Размеры яичка увеличены (8X8 см). Контрастирование органа негомогенное, видны множественные дефекты наполнения сфероидной формы различных размеров. В области нижнего полюса яичка определяется гомогенно контрасгированная полость (•->-) размерами 4,5X3 см.

Рис. !5Б. Рис. 15В.

Рис. 15 Б. Правосторонняя орхиграмма (боковая проекция).

Тератома. -

Тот же больной М., 28 лет (продолжение). Контрастированное яичко имеет овоидную форму, четкие контуры и увеличенные размеры. Изображение органа негомогенное. .Определяются., множественные, дефекту, наполнения сфероидной .формы диаметром 2; 1,5;, 1 см. Визуализированы лнмфососуды семейного канатика.

. а

Рис. 15. В. Правосторонняя орхиграмма (полубок'овая. проекция). Тер атома. г

Тот^же,больной М., 28 лет (продолжение), , , , .

; Рентгенологическая, картина яичка повторяется. ".Видна гомо-" Гённо контрастированная ц'олость' (т*-) /размерами 3X2 см. Визуализированы лимфатические сосуды семенного" канатика.

Рис. 16.. , Рис. 17.

Рис. 16. Левосторонняя орхиграмма.

Размозжение яичка.

Больной Д., 26 лет (ист. бол. № 6099).

Контрасгирована негомогенная тень, контуры которой приближаются к кругу. Выявляются множественные бесформенные дефекты наполнения, сочетающиеся с контрастированными участками причудливой формы. Яичко как таковое не определяется.

Рис. 17.. Левосторонняя орхиграмма..

Поперечный разрыв левого яичка.

Больной И., 15. лет (ист. бол-. №.-6892). Контрастировано яичко, в верхней части которого определяется линейный, дефект наполнения, поперечно пересекающий семенник: '„..,(симптом, «скошенного контура» яичка).

Рис. 18. Контрастная рентгенограмма левой половины мошонки. Травматическая интравагинальная гематома. Больной А., 19 лет (ист. бол. № 2403). > Визуализирована большая, округлая негомогенная тень с мно-

жественными бесформенными дефектами наполнения, характерными для сгустков крови. Яичко не определяется.

;р1||!' ШШМ1

'Ш*

Рис. 19А. Рис. 19Б.

Рис. 19 А, Б. Контрастная рентгенограмма левой половины мошонки. Травматическая экстравагянальная гематома. Больной,Г., 26 лет (ист. бол. №,720).- ....

А. Визуализирована округлая негомогенная тень размерами 5X5 см. Определяются множественные причудливые дефекты наполнения, характерные для сгустков,крови. Контрастировав ■ также полость общей влагалищной оболочки, прослеживаемая до наружного пахового кольца. Б. Отмечено дальнейшее распространение контрастного раствора по ходу пахового канала.

Рис. 20. . Рис. 21.

Рис. 20. Правосторонняя орхиграмма.

Туберкулезный эпидидимоорхит.

Больной Г., 18 лет (ист. бол. № 3060).

Визуализировано гомогенно контрастированное яичко, в области верхнего и нижнего полюсов его выявляются краевые дефекты наполнения. Видны лимфососуды семенного канатика.

Рис. 21. Правосторонняя орхиграмма.

Деструктивный туберкулез придатка яичка.-

Больной Ш., 55 лет (ист. бол. № 547).

Визуализирована гомогенная тень яичка: В области его заднего края соответственно месту соприкосновения с придатком выявляется дефект наполнения. При исследовании задний край яичка вывернут латерально. Контрастирован лимфососуд семенного канатика.

Рис. 22. Рис. 23.

Рис. 22. Левосторонняя орхиграмма.

'Туберкулезный эпидидимоорхит без деструктивного поражения яичка.

Больной Ш., 64 лет (ист. бол. № 14075).

Яичко нормальной конфигурации и paЗiMepoв. Контрастирование органа гомогенное. Дефектов наполнения нет.

Рис. 23. Правосторонняя орхиграмма.

Острый эпидидимоорхит.

Больной С., 42 лет (ист. бол. № 16235).

Выявляется гомогенно контрастированное яичко, имеющее нормальную форму и размеры. Визуализированы также вены гроздевидного сплетения (-»■).

Рис. 24. Правосторонняя орхиграмма.

Острый эпидидимоорхпт. Больной А., 46 лет (ист. бол. ЛГ° 3916).

Гомогенно контрастировано яичко, контуры его четкие, размеры и конфигурация соответствуют норме. Визуализированы лнмфососуды семенного канатика.

, * " * > I- *

а'

А"

Рис. 25А. Рис. 25Б.

Рис. 25. А. Правосторонняя инициальная спсрматовпаграмма.

Аспсрмия.

Больной В., 36 лет (ист. бол. Л° 17399).

Определяется внутрияичковое «депо» контрастного препарата, видны контуры яичка, форма п размеры его нормальные. Визуализированы лимфатические сосудц семенного канатика, прослеживающиеся до верхней ветви лонной кости. Проток придатка не контрастируется. В малом тазу выявляются тени флеболитов.

Заключение: нарушение проходимости семявыносящих путей

справа в начальных их отделах.

Рис. 25 Б. Левосторонняя инициальная сперматозиаграмма. . .

Аспермия. ■

Тот же больной В., 36 лет (ист. бол. № 17399).

Определяется внутрияичковое «депо» контрастного препарата, видны контуры яичка, форма и'размеры его нормальные. Визуализированы лимфатические сосуды семенного канатика, прослеживающиеся до верхней ветви лонной кости. Проток придатка не контрастируется. В малом тазу выявляются тени флеболитов.

Заключение: нарушение проходимости семявыносящих путей слева в начальных их отделах.

^ * »

Л,

Рис. 26А. Рис: 26Б.

не. 26 А. Левосторонняя инициальная сперматовнаграмма.

Аспермия и шюспермня.

Больной Б., 31 года (ист. бол. № 16249).

Определяется «депо» контрастного препарата в ткани левого яичка. Визуализированы лимфатические сосуды семенного канатика. Проток придатка не выявляется.

Заключение: рентгенологическая картина характерна для нарушения проходимости семявыносящих путей в начальных их отделах.

не. 26 Б. Правосторонняя инициальная сперматовнаграмма.

Аспермия и шюспермня.

Тот же больной Б., 31 года (ист. бол. № 16249).

Определяется «депо» контрастного препарата в ткани правого яичка. Визулкзированы лимфатические сосуды семенного канатика. Проток придатка не выявляется.

Заключение: рентгенологическая картина характерна для нарушения проходимости семявыносящих путей в начальных их отделах.

Ряс. 27А. Рис. 27Б.

Рис. 27 А. Левосторонняя инициальная спсрматовнаграмма.

Хронический двусторонний эпидндимнт, аспермия.

Больной Г., 32 лет (ист. бол. № 9130).

Определяется «депо» контрастного препарата и ткани левого яичка. Проток придатка не визуализируется. Контрастированы лимфатические сосуды семенного канатика.

Заключение: рентгенологическая картина характерна для па-рушения проходимости семявыносящей системы слева с "локализацией препятствия в начальных отделах путей выведения семени.

Рис. 27 Б. Правосторонняя инициальная сперматовиаграмма.

Хронический двусторонний зпидидимит, аспермия.

Тот же больной Г., 32 лет (ист. бол. № 9130).

Определяется «депо» рентгеноконтрастного препарата в ткани правого яичка. Проток придатка не визуализируется. Часть контрастного раствора при инъекции ошибочно введена в полость собственной оболочки яичка.

Заключение: рентгенологическая картина характерна для нарушения проходимости семявыносящей системы с локализацией препятствия в начальных отделах путей - выведения семени.

Рис. 28. Двусторонняя инициальная сперматовиаграмма.

Двусторонний хронический эпидидимчт, аспермия.

Больной К, 33 лет (ист. бол. № 7624).

Определяется «депо» контрастного вещества в тканях обоих яичек. Проток придатка не визуализирован с обеих сторон. Кон-трастированы лимфатические сосуды семенных канатиков.

Заключение: двустороннее нарушение проводимости семявы-норящей системы с локализацией обструкции в начальных отделах путей выведения семени.

Рис. 29А. • Р::с. 29Б.

Рис. 29 А. Правосторонняя инициальная эпиднднмограмма.

Аспсрмпя и гшоспермпя.

Больной А., 29 лет (ист. бол. № 14388).

Определяется внутрияичковос «депо» контрастного препарата. Визуализирован придаток, изображение которого расположено латеральнэ от тени яичка (при рентгенографии задний край яичка с придатком вывернуты латерально). .

Заключение: нарушения проходимости протока придатка нет.

Рис. 29 Б. Левосторонняя инициальная эпиднднмограмма.

' Аспермия и пиоспермия.

Тот же больной А., 29 лет (ист. бол. № 14388).

Определяется внутрияичковос «депо» контрастного препарата. Визуализирован придаток,- изображение которого расположено латеральнее от тени яичка (при рентгенографии задний край яичка с придатком вывернуты латерально). Контрастированы лимфатические сосуды семенного канатика.

Заключение: нарушения проходимости протока придатка нет.

Рис. ЗОА. Рис. ЗОБ.

Рис. 30 А. Правосторонняя инициальная сперматоииаграмма.

Аспсрмия с подозрением на нарушение проходимости начальных отделов семявыносящсй системы.

Больной А., 28 лет (ист. бол. № 3338).

Определяется «депо» контрастного препарата в ткани правого яичка, визуализации придатка кет. Вчдны лимфатические сосуды семенного канатика.

Заключение: рентгенологическая картина характерна для нарушения проходимости путей выведения семени в начальных их отделах (следствие перенесенного эпидидимита).

Рис. 30 Б. Левосторонняя инициальная сперматовиаграмма.

Тот же больной А., 28 лет (ист. бол. № 3338).

Определяется'«депо» контрастного препарата в ткани левого яичка. Латералыю от последнего визуализирован придаток от головки до хвостовой части. Выявляются также лимфатические сосуды семенного канатика.

Заключение: нарушения проходимости начальных отделов путей выведения семени и протока придатка нет.

Рис. 31. Рис. 32.

Рис. 31. Левосторонняя инициальная эпидидимограмма.

Киста головки придатка, нарушающая проходимость протока придатка.

Больной Б., 43 лет (ист. бол. № 5802).

Определяется «депо» контрастного препарата в ткани яичка. Визуализирована головка придатка, нижележащие его отделы не контрастируются. Видны лимфатические сосуды семенного канатика.

Заключение: нарушение проходимости протока придатка на границе перехода от головки к телу.

Рис. 32. Этап операционной ревизии.

Киста придатка яичка.

Тот же больной Б., 43 лет (ист. бол, № 5802).

Яичко (я), придаток (п), киста (к) придатка.

трастного раствора при орхиграфип, иници;льной спермато-виа- и эпидидимографии должна быть равной температуре мошонки (33—34°С).

Для релаксации семявыпосящпх путей и облегчения заполнения их начальных отделов нами разработаны методики релаксационной сперматовпа- и релаксационной эпидидимографии, которые осуществляются путем предварительного внутривенного ввееднин 5 мл раствора баралгина с последующей инъекцией в ткань яичка рентгеиоконтрастной смеси.

Исследование проводится в положении больного на спине с вытянутыми и раздвинутыми ногами- Мошонка фиксируется на уровне передней поверхности бедер с помощью картонного листа (размерами 30X40), имеющего в средней части длинного края трапецевидный вырез, последний подводится под корень мошонки.

При проведении инициальной сперматовиа- и инициальной эпидидимографии фиксация органов, с~>отг ^тствуюшен половины мошонки, в положении, устраняющим проекционные наложения яичка и его придатка, обеспечивается специальным зажимом, предложенным нами.

Рентгеноконтрастная смесь готовится непосредственно перед введением ее в ткань яичка.

После внутрияичковой инъекции необходимого объема контрастной смеси производятся рентгеновские снимки-

Технические условия рентгенологического исследованкл яичка и его придатка на аппарате АРД-2110 к4: расстояние фокус-пленка — 80 см, напряжение тока — 100 кБ, сила тока — 69—75 мА, время — 0,4—0,6 с. Снимки делаются с отсеивающей решеткой.

Орхиграфия показана: при подозрении на новообразование яичка, когда атипичное клиническое течение не роз-воляет провести дифференциацию между опухолевым и воспалительным заболеванием семенника; при травме мошонки и ее органов, протекающей с неясной клинической ка; гнпой, для выявления повреждений семенника и решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства; при туберкулезном эпидидимоорхите, осложненном деструкцией придатка яичка, с целью уточнить распространенность деструктивного процесса, определить характер предпринимаемой операции— эгшдидимэктомия или гемикастрация; при тесталгиях неясного происхождения с целью выяснить рентгеиоанатомию яг^ка,

исключить (или установить) опухоль или фиброз яичка; при водянке собственных оболочек яичка в случаях, когда имеется подозрение на опухоль семенника с целью исключить (или установить) новообразование.

Инициальная сперматовиаграфия и инициальная эпиди-димография показаны больным экскретонной формой бесплодия с нарушением проходимости начальных отделов путей выведения семени.

Противопоказанием к применению способов рентгенодиагностики, сопряженных с интратестикулярной инъекцией рентгеноконтрастного вещества, является непереносимость контрастного препарата и 0,5% новокаина.

Нормальная рентгенологическая картина яичка на орхи-граммах характеризуется яйцевидной формой органа, гомогенностью контрастирования и радиарной исчерченностью, обусловленной анатомической особенностью семенника — наличием перегородочек. Контрастность изображения по периферии яичка уменьшается, что связано с уменьшением величины поперечного сечения органа по его краям (рис, 5, 6, 7, 8, 9, 10).

Орхиграфия использована у 15 больных, в том числе двое пациентов подвергнуты двустононнему исследованию, у которых было подозрение на опухоль яичка и вместе с тем имелись серьезные диагностические и дифференциально-диагностические сложности. У 12 лиц этой группы по результатам орхиграфии выявлено опухолевое поражение яичка, подтвержденное при патогистологическом исследовании удалеги ого препарата, у 3 — новообразование исключено.

В основу интерпретации орхиграмм при опухолях нами положен принцип сфероидности строения новообразований яичка- Это означает, что опухолевый узел мужской половой железы (вне зависимости от морфологического вида новообразования) в целом имеют форму шара (сферическую) или шароподобную (сфероидную) форму. Поэтому новообразования яичка на архиграммах выявляются в виде дефектов наполнения, наружные контуры котрого имеют форму круга или эллипса (рис. 11, 12, 13). При опухолях семенника, занимаю-ющих почти весь орган, в случае первоначального введения контрастного раствора в сохранную область яичка удается контрастировать лишь небольшую часть наружного контура опухолевого узла. В этой ситуации визуализируется неболь-

шой сегмент мужской половой железы, а наружный контур дефекта наполнения будет иметь вид дуги, выпуклой наружу (т. е. сегмент круга или эллипса) (рис. 14).

Для макроскопической картины тератомы яичка характерно наличие участков хрящевой ткани, расположенных в толще опухоли в виде отдельных узлов и полостей, заполненных жидким слизистым или желеобразным содержимым. Указанные патолого-анатомические особенности тератом, не выявляемые на обзорной рентгенограмме мошонки, проявляются на орхиграммах своеобразной картиной: наряду с дефектами наполнения сфероидной формы, определяются гомогенно контр астированные полости (рис. 15 А, Б, В).

Таким образом, орхиграфия при новообразованиях яичка позволяет выявить опухоль независимо от ее клинического течения, решить основную дифференциально-диагностическую задачу — выделить новообразования яичка из числа прочих его заболеваний.

Клиническое применение прямого рептгеноконтрастною исследования яичка и полости мошонки выявило диагностическую ценность методики у больных травмой мошонки и ее органов. У всех 10 больных этой группы па основании клинических данных установлен постравматический эпидидимоор-хит, однако в 7 случаях результаты рентгеноконтрастного исследования заставили пересмотреть первоначально выставленный диагноз: у одного больного установлено размозженне яичка (рис. 16), у двух — разрыв яичка (рис. 17, 18), у двух— обширное внутрияичкозое кровоизлияние, у двух — экстравагинальная гематома (рис. 19 А, Б). В 7 указанных случаях из 10, основываясь на результатах прямого рентгеноконтрастного исследования, пересмотрена тактика консервативного лечения, предпринято оперативное вмешательство. У всех 7 больных результаты операционной ревизии подтвердили данные контрастной рентгенографии.

Для орхиграмм, полученных при повреждениях яичка, характерно нарушение нормальной яйцевидной формы органа, потеря гомогенности контрастирования, наличие дефектов наполнения, обусловленных скоплениями жидкой крови и (или) ее сгустков в местах разрывов. Дефекты наполнения при разрывах семенника бесформенны, т- к. внутриорганные гематомы яичка не образуют шаровидных скоплений крови или ее сгустков. Это, по-видимому, связано с особенностью анатомического строения яичка — наличием большого числа

перегородочек, препятствующих формированию шаровидных гематом.

Экстравагинальная гематома на контрастных рентгенограммах полости мошонки выявляется в виде негомогенно контрастируемого образования с множественными бесформенными дефектами наполнения, характерными для сгустков крови. Последние определяются на фоне гомогенно визуализированной полости общей влагалищной оболочки, прослеживающейся до наружного кольца пахового канала и выше его (рис. 19 А, Б).

При обследовании больных туберкулезным эпидидимоор-хитом должны быть решены две задачи. Первая — дифференциально-диагностическая: дифференцировать опухолевое поражение яичка от воспалительного заболевания органов мошонки, вторая — диагностическая: исключить туберкулезную деструкцию мужской половой железы. Вместе с тем клиническая практика не располагает методами диагностики объективно разрешающей указанные задачи.

Орхиграфия при туберкулезном эпидидимоорхите располагает определенными диагностическими возможностями. Использование методики у 13 больных туберкулезным поражением органов мошонки показало, что прямое рентгеиоконтра-стирование, визуализируя рентгеноанатомию яичка, позволяет исключить новообразование и кавернозный процесс в мужской половой железе, использовать органосохраняющую в отношении яичка операцию, ограничиться эпидиднмэктомией.

Для рентгеноорхиграфической картины, выявляемой у больных туберкулезным эпидидимоорхитом, неосложненным деструкцией яичка, характерна нормальная орхиграфическая картина: яйцевидная форма н гомогенность контрастирования не нарушается- В большинстве случаев по заднему краю яичка, прилегающему к пораженному придатку, выявляется краевой дефект наполнения, вызванный утолщением и уплотнением белочной оболочки яичка (рис .20, 21, 22). Из 13 больных, подвергнутых орхиграфии, у 12 — деструкция яичка была исключена, у 1 — установлена таковая (произведена гемнка-страция). Кроме того, у 11 пациентов, у которых орхиграфия исключила деструктивный процесс в яичке, также произведено оперативное вмешательство: у 8 — эпидидимэктомия, у 3— гемикастрация. Последние 3 наблюдения, в которых произведена гемикастрация, представляют интерес в плане точности рентгенологической диагностики, позволившей до операции

исключить злокачественное новообразование и кавернозный процесс в яичке. Однако технически произвести ?:ш:-.и;ушгк-томию оказалось невозможным.

Наблюдение в течение трех лет за состошшол ^-я-рп.-о-вапных пациентов, у которых яичко было оставлено, выявило нормальное состояние органа.

Орхнграфическая картина при остром зпидиднмоорхите характеризуется нормальными или несколько увеличенными размерами яичка, яйцевидная форма и гомогенность контрастирования не нарушаются, дефекты наполнения не отмечаются (рнс. 23, 24). Орхиграфия выявляет истинные размеры яичка, которые во всех случаях оказываются значительно меньшими, чем те, которые можно предположить, основываясь на данных пальпации.

Таким образом, отсутствие дефектов наполнения яичка при остром эиидидимоорхите и наличие сфероидных дефектов наполнения при его новообразованиях являются основными отличительными признаками, позволяющими дифференцировать на орхиграммах эти две нозологические формы, даже в случае клинического течения опухоли яичка под «маской» острого воспалительного процесса органов мошонки-

Применение орхиграфии у больных острым неспецифическим эпидидимоорхитом имело важное дидактическое значение. Основываясь на результатах исследования этой группы больных, удалось установить рентгенологические признаки острого орхнта, обеспечить дифференциальную диагностику новообразования и острого воспаления яичка.

инициальная сперматовиаграфия и инициальная эииди-д.!шсграфия использованы у 46 больных, страдающих зкекре-торио-тсксической формой бесплодия, в том числе 33 (71,74%) — произведено одностороннее исследование, 13 (28,36%) — двустороннее, у одного из 13 пациентов р-ентгеноконтрастиро-вание придатка с одной и той же стороны выполнено дважды. Следовательно, у 46 больных обследовано 59 семявыпосящих систем и произведено 60 исследований.

Из указанных 46 лиц, страдающих бесплодием, у 41 (89,13%) — установлена обтурация начальных отделов семя-выносящей системы, т. е. от уровня прямых семенных канальцев до хвостовой части придатка. Из 41 больного с нарушенной проходимостью начальных отделов путей выведения семени у 31 (75,61%) — выполнено одностороннее исследова-

ние, у 10 (24,39%) — двустороннее- Всего у 41 больного обследована 51 семявыносящая система, оказавшаяся непроходимой в начальных отделах.

Нормальная проходимость начальных отделов путей выведения семени констатирована у 5 (10,87%) больных, в том числе у грех — исследование проведено с двух сторон, а у двух — с одной. Итого у 5 больных обследовано 8 семявыно-сящих систем. В том числе у двух пациентов (двухсторонняя инициальная эпидидимография) проходимость начальных отделов семявыносящей системы оказалась сохраненной с обеих сторон, у одного (двустороняя инициальная сперматови-аграфия) — начальные отделы путей выведения семени не были нарушены с одной стороны, у двух (одностороннее исследование) — установлена нормальная проходимость одной стороны.

Таким образом, из 59 обследованных семявыносящих систем у 46 больных непроходимыми оказались 52 (88,14%) системы у 41 (89,13%) пациента. Нормальная проходимость начальных отделов 7 (11,86%) семявыносящих систем констатирована у 5 (10,87%) больных.

Инициальная сперматовиаграфия позволяет диагностировать двустороннюю стойкую непрохидмость семявыносящей системы при локализации места обструкции в самых начальных ее отделах (рис. 25 А, Б; 26 А, Б; 27 А, Б; 28).

У больных с подозрением на нарушение транспорта сперматозоидов в начальных участках путей вывеедния семени контрастирование на двусторонней инициальной зпидидимо-грамме протоков обоих придатков дает возможность исключить нарушение проходимости указанных отделов (рис. 29 А, Б).

При одностороннем нарушении проходимости путей выведения семени двустороннее рентгеноконтрастное исследование установило стойкую обструкцию в начальных отделах семявыносящей системы с одной стороны и в то же время, визуализировав контралатеральный придаток, исключила обструкцию с данной стороны, тем самым позволив выяснить сторону поражения (рис. 30 А, Б).

Односторонняя инициальная эпидидимография у больного с кистой придатка дала возможность установить место препятствия, локализующегося в придатке яичка (рис. 31, 32).

Итак, способы инициальной сперматовиаграфии и иници-

альной эпидидимографии дают возможность исследовать проходимость начальных отделов семявыносящей системы и протока придатка. Результаты их позволяют констатировать наличие обструкции, выявить ее уровень, а при двустороннем исследовании установить сторону поражения. Таким образом, удается устранить недостатки известных методик рептгено-контрастного исследования — сперматовиаграфии и эпидидимографии.

Интерес представляет терапевтическое действие инициальной эпидидимографии, отмеченное у двух больных хроническим торпидно протекающим эпидидимитом с наличием застойных явлений в протоке придатка. В анализах эякулята выявлена аспермия и массивная лиоспермия.

Наблюдения над этими двумя пациентами показывают, что в некоторых случаях при хроническом эпидидимите в протоке придатка имеет место застой, обусловленный закупоркой путей выведения семени гнойно-слизистой пробкой. Клиническими проявлениями этого состояния являются: постоянные, усиливающиеся при переохлаждении и половом воздержании боли в придатке, значительное увеличение последнего на всем протяжении, тестовая консистенция органа, пио-спермия. Наличие стаза в протоке придатка делает практически неэффективной предпринимаемую противовоспалительную терапию- В этих условиях обязательным и первостепенным лечебным мероприятием должна быть процедура, устраняющая стаз в семявыносящей системе, т. е. направленная на удаление гнойно-слизистой пробки. Инициальная эпидидимо-графия обеспечивает лаваж семявыносящей системы, осуществляет гнтеградное (но не ретроградное!) промывание протока придатка, является на сегодняшний день единственно эффективной лечебной процедурой у этих больных. Методика инициальной эпидидимографии в плане терапевтической процедуры .заслуживает пристального внимания.

Оба указанных пчше пациента подвергнуты двусторонней инициальной эпидидимографии, а одному из них исследование с левой стороны сделано дважды (повторное проведение процедуры предпринято целенаправленно с противовоспалительной целью в связи с рецидивом стаза в протоке придатка). Таким образом, двум больным произведено 5 исследований. У одного из этих лиц через несколько часов после инициальной эпидидимографии боли в придатке, иррадирующие по ходу семенного канатика в паховую область, постоянно

беспокоившие пациента в течение нескольких лет, полностью купировались. При наблюдении больного в течение трех лет отмечено стойкое устранение массивной пиоспермии, однако аспермия, имевшая место до исследования, сталась без изменений.

У другого больного до инициальной зпидндимографии, па-ряду с выраженными болевыми ощущениями в придатках обоих яичек, определялось значительное их увеличение, в анализах эякулята выявлена массивная пиоспер.мия, сочетающаяся с аспермией. После двустороннего исследования отмечено кратковременное обострение зпндидимнта, а в нос едуюш,ем полностью устранены боли в придатках, имевшие место на протяжении нескольких лет, пальпаторно установлена нормализация их размеров- Наряду с этим, при динамическом наблюдении в течение трех лет констатировало улучшение данных эякулята: ликвидирована пиоспермня, отмечено наличие сперматозоидов в эякуляте.

Приведенные наблюдения дают основание выделить клиническую форму хронического эпидидимита, протекающего с застоем в протоке придатка. Терапевтическое действие, отмеченное у этих больных, показывает следующее. При тср-пидно протекающих эпидндимитах с наличием застойных явлений в протоке придатка инициальная зпидндимографпя играет роль процедуры, оказывающей двоякое воздействие на местный застой и воспалительный процесс в придатке яичка— механически промывающей семявыносящий тракт по пути физиологического тока семени и тем самым восстанавливающей проходимость протока придатка, а также обостряющей торпидно текущее воспаление. Последнее обстоятельство в плане эффективности проводимой терапии имеет важное значение, т. к. на фоне обострения воспалительного процесса проводимая терапия оказывается более эффективной.

Важным методологическим элементом в предлагаемых способах инициальной зпидндимографии и инициальной спер-матовиаграфии является принцип антеградного заполнен!.?, семявыносящей системы к протока придатка, благодаря чему контрастный раствор, следующий по пути физиологического тока, не задерживается антирефлюкспым пли клапапоподоб-но действующим механизмами и легко заполняет систему выведения семени от самых начальных ее отделов. Методики инициальной сперматовиаграфии и инициальной эппдидимо-графии дают возможность более полно обследовать как семя-

выносящую систему, так и проток придатка. При этом удастся исследовать состояние проходимости наиболее топких участков путей выведения семени и от самых изначальных их отделов, тем самым получить ранее недосягаемую информацию.

Клиническое использование орхиграфпи выявило благоприятное воздействие этой диагностической процедуры на течение воспалительного процесса в органах мошонки- Противовоспалительный и отвлекающий эффекты, отмеченные после орхиграфпи, значительно превышали тот, который об ычно наблюдается при одной новокаиновой блокаде семенного канатика, проводимой без внутрияичкового введения рентгенокси-трастного препарата. У 12 больных острым эпидидимоорхи-том орхкграфия целенаправленно использована с лечебной целыо. При орхиграфпи на воспалительный процесс в органах мошонки оказывается комплексное воздействие нескольких лечебных факторов: новокаиновая блокада семенного канатика и внутрияичковое введение рентгеноконтрастной смеси, состоящей из трийодосодержащего препарата и раствора новокаина.

Лечебный эффект комплекса мероприятий, используемых при орхиграфнн, межет проявляться двояко: при применении методики в тпяльных стадиях острого воспаления имеет место приостанавливающее ее действие с последующим обратным развитием воспалительного процесса (10 больных); при использовании орхиграфпи в поздних стадиях острого воспаления происходит быстрое разрешение воспалительного процесса, т. е .отграничение очага воспаления и ускоренное развитие фокуса нггпсения (двое больных). В этом случае для эвакуации г;,оя необходимо вскыртие и дренирование гнойника мошонки.

Следу-г особо отметить противовоспалительный эффект орхиграфии при остром и хроническом туберкулезном воспалении органов ."ошонки. В ходе этой диагностической процедуры состоя; не болхчого и течение воспалительного процесса не только ;:е усугубляется, на:;роти.:, наблюдается выраженное противовоспалительное действие: значительно уменьшается в размерах пальпируемый в мошонке конгломерат, уменьшается отечность и гиперемия кожи мошонки, купируются боли, ускоряется демаркация между яичком и придатком. Положительный лечебный эффект орхиграфии, отмечаемый на следующий де..ь после исследования, весьма важен при хирургическом леч:..т:;; больны:-: туГзркулезным эпидиди-

мооохитом, т. к- наблюдаемая после исследования демаркация облегчает технические условия эпидидимэктомии у больных деструктивной формой туберкулезного эпидидимита.

Разработанный нами ряд простейших мероприятий позволил у абсолютного большинства больных произвести предлагаемые способы рентгеноконтрастного исследования без осложнений. Ни в одном случае не было отмечено тяжелого осложнения местного и общего характера, связанного с непереносимостью рентгеноконтрастной смеси, инъецируемой в ткань яичка.

У одного (0,52%) больного хроническим правосторонним орхитом и гнойными свищами мошонки орхиграфия выполнена с целью исключения деструктивного процесса в яичке, при этом отмечен выраженный противовоспалительный эффект от проведенной диагностической процедуры, значительно уменьшились гнойные выделения из полости мошонки, спал отек яичка, купировались боли. Для усиления лечебного действия, снятия отека кожи мошонки через 24 часа после первоначального введения рентгеноконтрастной смеси предпринята повторная инъекция этого же раствора в толщу тканей м о-шонки, вокруг свищевого отверстия (рентгенография не производилась). Через 8—10 часов после инъекции воспалительный процесс в правой половине мошонки обострился, состояние больного ухудшилось, отмечался озноб с повышением температуры до 38,5°С, появились боли в соответствующей поло-Еине мошонки и гиперемия ее кожи.

В приведенном наблюдении обострение местного воспалительного процесса связано не с побочным воздействием рентгеноконтрастной смеси, а с тем, что раствор, инъецированный в непосредственной близости от свищевого хода, создал инфильтрат, перекрывший свищ, нарушил отток серозно-гнойного отделяемого из полости мошонки, что в результате и привело к обострению воспаления. Техническая ошибка заключалась в том, что инфильтрация рентгеноконтрастной смеси проведена в кожу мошонки, а пе в ткань яичка.

Анализ данного осложненпя позволяет сделать вывод о том, что при наличии функционирующих свищевых ходов инфильтрация тканей мошонки рентгеноконтрастным раствором противопоказана, т. к- чревата опасностью нарушения оттока отделяемого из ее полости и обострением местного воспаления.

У одного больного (0,52%), обследованного в связи с бо-

лями в левом яичке и егоупеличепием ,вследствие пе, ооценкн результатов орхнграфни (констатировавшей дефект наполнения) допущена диагностическая ошибка. Через -! уссгцл после реитгеноконтрастного исследования больной вновь госпитализирован и в связи с выраженными воспалительными изменениями в органах левой половины мошонки подвергнут ге-микастрации. При исследовании макропрепарата в яичке выявлена гнойная гладкостенная полость размерами 3X2X2 см- Ретроспективная оценка клинической картины заболевания п результатов контрастной рентгенографии позволили прийти к следующему заключению. У данного пациента тор-пидно протекающий объемный процесс (или очагово-дест-руктивный?) в левом яичке, вызвавший увеличение органа и периодические боли в нем, обострен произведенной контрастной рентгенографией. Вместе с тем неправильная интерпретация ее результатов не позволила предпринять оперативное вмешательство при первичной госпитализации больного. Характер патологического процесса, первоначально имевший место в яичке, ретроспективно установить пе представляется возможным.

В двух (1,04%) случаях после иптрг.тестикулярной инъекции контрастного препарата отмечена легкая степень побочной реакции организма. В связи с этим с целью предотвратить возможную местную реакцию, ускорить рассасывание из ткани яичка рентгеноконтрасгного раствора и нейтрализовать последний непосредственно после исследования внутривенно вводились растворы хлористого кальция (10% — 10 мл) и тиосульфата натрия (30% — 10 мл)-

В последующем у всех больных бесплодием, подвергнутых с целью диагностики внутрияичковой инъекции контрастного вещества, непосредственно после исследования применялось внутривенное введение указанных выше фармакологических средств.

В 4 (2,07%) случаях допущена техническая ошибка — инъекционная игла введена на недостаточную глубину, в результате чего у 3 (1,55%) больных водянкой собственных оболочек яичка контрастный раствор был ошибочно инъецирован в полость собственной влагалищной оболочки яичка, а у 1 (0,52%) пациента бесплодием — в полость общей влагалищной оболочки.

У 6 (3,11%) больных экскреторно-токсической формой бесплодия с подозрением на хронический эпидидимит через

18—24 часа после интратестикулярной инъекции реитгенокои-трастной смеси отмечено обострение воспалительного процесса в придатке. Проведенная противовоспалительная, десенсибилизирующая и рассасывающая терапия способствовала в течение 3—5 дней устранению обострения хронического эпиди-димита.

Таким образом, предварительная проверка переносимости больными рентгеноконтрастного препарата и новокаина, использование относительно небольших количеств малоконцентрированных контрастных растворов, вводимых в яичко после предварительной проводниковой анестезии его, а также точное соблюдение методики позволяют провести исследование безболезненно и без осложнений. Это, в свою очередь, делает возможным применить предлагаемые способы и в амбулаторных условиях.

Б заключение следует отметить следующее. Использование методологически нетрадиционных1 путей введения контрастных веществ и, в частности, методики интрагестикуляр-ной инъекции широко применяемых в клинической урологии рентгеноконтрастных препаратов, заключает в себе ряд новых исследовательских, диагностических и лечебных возможностей.

Клиническое использование способов орхиграфии, инициальной сперматовиаграфии и инициальной эпидидимографин является одним из путей повышения эффективности диагностики и дифференциальной диагностики клинически атипично протекающих новообразований яичка, его воспалительных заболеваний и повреждений, выявления обструкции у больных обтурационной формой бесплодия, определения уровня препятствия при локализации последнего в начальных отделах путей выведения семени.

Приведенные факты и возможности установлены в относительно небольшой период (18 лет) экспериментального и клинического использования методики интратестикулярной инъекции рентгеноконтрастного препарата. Дальнейшее ее использование, расширение сферы применения могут выявить новые данные и являются перспективным направлением клинической и экспериментальной урологии-

выводы

1. Пограничная мембрана изнптых семенных 1::.аг.лкцов яичка обладает свойством пропускать верографип и его анг.;о-ги, имеющие вязкость 4,6—4,7 сантипуаз, из ннтерстиция яичка в просвет канальцев.

2. Свойство контрастных препаратов проходить при внут-рияичковом введении через неповрежденную пограничную мембрану извитых семенных канальцев обеспечивает при рентгенографии исследование проходимости начальных отделов семявыносящей системы и визуализацию протока придатка.

3. Морфологическими и гистохимическими исследованиями установлено, что при интратестикулярной инъекции рент-генокоптрастных препаратов (верографин, уровист, йодамид) в паренхиме и строме яичка развиваются структурно-обменные сдвиги, выраженность и обратимость которых зависят от примененного контрастного вещества и методики инъекции.

4. Морфогистохимические сдвиги менее выражены и обратимы при инъекции в ткань яичка 76% верографина в смеси с 0,5% новокаином в соотношении 1:1, использовании инъекционной иглы диаметром 0,2-—0,4 мм и поверхностной пункции яичка.

5. Способ орхиграфии позволяет визуализировать особенности рентгеноанатомии яичка в норме и патологических процессах. Нормальная рентгеноорхиграфическая картина характеризуется яйцевидной формой семенника и гомогенностью контрастирования органа- Наибольшей информативностью ор-хиграфия облад-от при клинически неясно протекающих опухолях яичка, повреждениях и эпидидимоорхитах.

6- Инициальная сперматовиаграфпя и инициальная эпи-дидимография у больных бесплодием в диагностически неясных случаях позволяют выявить экскреторную форму бесплодия, установить уровень обструкции при локализации места препятствия в самых начальных отделах путей выведения семени.

7. Орхиграфия показана в диагностически сложных случаях, когда общепринятые методы исследования не позволяют: дифференцировать воспалительное заболевание яичка и его новообразование, диагностировать повреждение яичка; исключить деструктивный процесс в яичке при туберкулезном эпидидимоорхите; отвергнуть опухоль яичка у больных водян-

кой собственных оболочек мужской половой железы.

8. Инициальная сперматовиаграфия и инициальная эшг-дидимография показаны при обследовании больных бесплодием с нарушением проходимости начальных отделов путей выведения семени.

9. Орхиграфия, инициальная сперматовиаграфия и инициальная эпидидимография противопоказаны при непереносимости рентгеноконтрастных веществ и 0,5% раствора новокаина-

10. Рентгеноорхиграфическая картина при новообразованиях семенника зависит от места первоначального введения контрастного вещества. При внеопухолевой ияъекции контрастного препарата на орхиграмме новообразование выявляется в виде дефекта наполнения, наружный контур которого имеет вид выпуклой дуги. При внутриопухолевом введении опухоль выявляется в виде структуры, состоящей из отдельных элементов, имеющих форму сфероидов.

11. Разрывы яичка на орхиграммах характеризуются нарушением нормальной конфигурации яичка и гомогенности его изображения, бесформенными дефектами наполнения.

Рентгеноорхиграфическая картина при неспецифическом эпидидимоорхите характеризуется нормальными или несколько увеличенными размерами половой железы. Гомогенность контрастирования и яйцевидная форма органа не нарушаются.

При туберкулезном эпидидимоорхите на орхиграмме по линии соприкосновения яичка с деструктивно измененным придатком определяется краевой дефект наполнения, в остальной части органа гомогенность изображения сохраняется.

12. Дифференциально-диагностические отличия рентгено-орхиграфической картины новообразований и воспалительных заболеваний семенника состоят в следующем: при опухолях определяются сфероидные дефекты наполнения, при воспалении гомогенность изображения яичка не нарушается-

13. При туберкулезном эпидидимоорхите, осложненном деструкцией придатка, орхиграфия дает возможность исключить опухоль яичка, уточнить распространенность деструктивного процесса и тем самым при оперативном вмешательстве сохранить яичко.

14. Орхиграфия обладает терапевтическим эффектом при остром воспалении придатка и яичка Ее противовоспалитель-

ное действие при остром неспецифическом зпидидимоорхнте может проявляться в виде абортивного или разрешающего действия и зависит от стадии воспаления: в начальной — способствует обратному развитию воспалительного процесса, в поздней — быстрому разрешению очага воспаления.

При туберкулезном эпидидимоорхите противовоспалительный и противоотечный эффекты орхиграфии, обеспечивая демаркацию между яичком и придатком, облегчают технические условия эпидиднмэктомии.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. В клинически атипично протекающих случаях для дифференциальной диагностики новообразований яичка и его воспалительных заболеваний, диагностики повреждений семенника, а также исключения туберкулезной деструкции яичка целесообразно использовать способ прямого рентгеноконтра-стирования мужской половой железы — орхиграфию.

2. Для выяснения состояния проходимости начальных отделов путей выведения семени и протока придатка целесообразно использовать способы инициальной спер.матовиаграфии и инициальной эпч-тилимографии.

3- Для обеспечения безболезненности рентгеноконтраст-ного исследования, сопряженного с внутрияичковым введением контрастного препарата, необходимо предварительно провести блокаду семенного канатика раствором новокаина (2% — 10 мл и дополнительно 0,5%—30 мл).

4. С целью обеспечить безопасность орхиграфии, инициальной слегматозичграфии и инициальной эпидидимографии, уменьшить степень морфогистохимических изменений в ткани семенника необходимо использовать инъекнионные иглы диаметром 0,2—0,^ мм, применять методику поверхностной пункции половой железы.

5. Для полученнг; рентгеноло1 гтческон картины внутриор-ганного состояния яичка необходимо инъецировать в семенник 30—38% контрастный препарат в объеме, равном '/з объема мужской половой железы, вычисляемого по произведению 0,71 на длину и квадрат ширины в см.

6. С целью обеспечить проникновение рентгеноконтраст-ного препарата, инъецированного в ткгчь яичка через неповрежденную пограничною мембрану г?витых семенных ка-

нальцеп в просвет последних, и осуществить визуализацию протока придатка необходимо разбавлять стандартные 76% и 60% контрастные препараты 0,5% раствором новокаина в соотношении 1:1.

7. При инициальной сперматовиаграфии и инициальной эпидидимографни с целью релаксировать семявыносящие пути, заполнить их рентгенок®нтрастным препаратом до интра-тестикулярной инъекции контрастного вещества необходимо внутривенно ввести 5 мл б?ларгина .

8. При проведении инициальной сперматовиаграфии и инициальной эпидидимографни для устранения проекционных наложений семенника п при да тка необходимо при рентгенографии вывернуть наружный край яичка медиально- Фиксировать яичко в этом положении следует с помощью картонного листа с трапецевидным вырезом, подкладываемого под мошонку, и специального зажима на мошонку, рабочие бранши которого изготовлены из деревянных реек.

9. Для нейтрализации контрастного препарата, введенного в ткань яичка, и быстрого его выведения из органа следует непосредственно после рентгепоконтрастного исследования внутривенно вводить растворы тиосульфата натрия (30% — 10 мл) и хлористого кальция (10% — 10 мл), использовать суспензорий и полуспиртовый компресс на мошонку.

10. При обострении местного, торпидно протекающего, воспалительного процесса в придатке яичка после инициальной эпидидимографни необходимо проводить в течение 3—4 дней ряд лечебных мероприятий: хлористый кальций 10% — 10 мл, тиосульфат натрия 30% — 10 мл (внутривенно), димедрол — 1% — 1 мл, антибиотики (внутримышечно), суспензорий и полуспиртовые компрессы на мошонку.

11. У больных острым зпидидимоорхитом для обеспечения противовоспалительного (абортивного) эффекта орхигра-фии указанная процедура должна быть проведена в течение первых 24—48 часов от начала развития острого воспалительного процесса.

12. При туберкулезном эпидидимоорхите с целью обеспечить демаркацию между яичком и придатком, облегчить технические условия эпидидимэктомии необходимо использовать орхиграфию за 24—48 часов до операции.

Изобретение: авторское свидетельство Л° ¡097272 — 1984 г. «Способ инициальной сперматовиаграфии»-

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интрапаренхнмная орхнграфия // Материалы I конференции урологов Закавказских республик . — Сухуми, 1977, С. 324—325 (в соавт. с Ы. Л. Эфендиепым, С. X. Тагиевым).

2. Диагностическая ценность интрапаренхимной орхи-графии при опухолях яичка // Ученые записки Азербайджанского государственного медицинского института им. Н. Нариманова- — Том ХЬУП,—Баку, 1978,—С. 108—109.

3. Дифференциально-диагностическая ценность интрапаренхимной орхиграфии // Материалы первой городской конференции молодых медиков г. Тбилиси. — Тбилиси, 1978. — С. 118—120.

4. О функциональной особенности стенок внутриорганнон канальцевой системы яичка // Вопросы сердечно-сосудистой патологии и охрана материнства и детства: Сб. научн. трудов по материалам ЦНИЛ Азгосмединститута им- Н. Напимано-ва. — Баку, 1980. — Вып. 5. — С. 149—152.

5. О путях распространения трийодированных рентгено-контрастных веществ, введенных в ткань яичка // Там же. — С. 161-—164 (п соавт- с Ш. А. Мячедовым).

6. О функциональной особенности пограничной мембраны семенных канальцев яичка // Рукопись депонирована ВНИИ медицинской и медико-технической информации Минздрава СССР, МРЖ, раздел XX. — 1982. — № 6, публ. 774.

7. Инициальная эпидидимография (экспернменталньое исследование) // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1982-— № 6. — С. 60—62.

8. Интрапарепхпмнгя орхиграфия в диагностике травматических повреждений яичка // Азербайджанский медицинский журнал, — 1982. — № 9. — С. 32—35.

9. Диагностические и дифференциально-диагностические возможности орхиграфии, инициальной эпидидимографии и инициальной сперматовиаграфии // Азербайджанский медицинский журнал. — 1983. — № 11. — С. 33—3710. Морфологические и гистохимические изменения в тканях семенника при внутрияичковом введении рентгенокопт-растных препаратов (экспериментальное исследование) // Азербайджанский медицинский журнал. — 1984. — № 3. С- 18—23.

11. Прямое рентгеноконтрастированне яичка (орхигра-фия) и некоторые диагностические возможности метода // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1984. — № 2. С. 36—42.

12. Диагностические возможности интратестикулярной сперматовиаграфии // Урология и нефрология. — 1987- — № 3. — С. 53—56.

13. Структурно-обменные сдвиги в тканях яичка при интратестикулярной инъекции трийодированных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов // Некоторые вопросы морфологии в теоретической 1! практической медицине: Сб. научных трудов Азгосмединстнтута им. Н. Нариманоза. — Баку, 1988- — С. 169—174 (в соавт. с Н. Л. Эфендиезым, С. Ю. Гусейновой, Г. А. Тумасовой, Е. С. Карапетовой, Р. П. Рохлиной) .

14. Диагностика экскреторной формы бесплодия при обту-рации начальных отделов семявыносящей системы // Материалы IV Всесоюзного съезда урологов- — Москва (10—12 окт .,1990 г.). — С. 448—449.