Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Пластика семявыносящего протока и топографо-анатомическое обоснование забора трансплантанта семявыносящего протока на тестикулярной сосудистой ножке

На правах рукописи

А

Ромашкина Ирина Клементьевна

''X

Пластика семявыносящего протока и топографо - анатомическое обоснование забора трансплантата семявыносящего протока на тестикулярной сосудистой ножке

14.00.41-трансилантологня и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Москва, 2003 год

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами андрологии и трансплантологии Российского Университета дружбы

народов

Научный руководитель член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Кирпатовский Игорь Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Готье Сергей Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Родоман Владимир Евгеньевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ. ,

Защита состоится «/Ц 2003года ъ/З часов

на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 в Российском Университете дружбы народов (117198, ГСП, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117298, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6) Автореферат разослан «/у » НРМрА _2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Э.Д.Смирнова

Актуальность проблемы.

Двусторонняя агепечия семяныиосящих протоков и структурные изменения стенки протоков па значительном протяжении до недавнего времени считались редкой патологией. В связи с внедрением в клиническую практику инвазивных методов диагностики, частота их выявления значительно возросла, составляет около двух процентов от общего числа обтурационных аспермий и имеет тенденцию к росту (Timothy В. Hardgreave, Robert А. Elton, 1990г.). В последние десятилетия предприняты попытки коррекции инфертилыюсти у этих пациентов созданием искусственного сперматоцеле и последующей инсеминацией их жен аспирированной из сперматоцеле семенной жидкостью. Сперматоцеле создавали из аутовены, собственной влагалищной оболочки яичка, силиконового протеза и других материалов. Неэффективность данных методов привела к частому использованию экстракорпорального оплодотворения, которое относится к методам вспомогательной репродукции и не может заменить нормальной экскреции семени. Поэтому хирурги вновь возвратились к идее разработки рациональных методов хирургического восстановления пассажа семени у этой группы пациентов.

Профессор И.Д.Кирпатовский еще в семидесятых годах на основании своих клинических наблюдений по аллотрансплантации мужской половой железы в комплексе с придатком и семенным канатиком на артериально-венозной ножке установил, что тестикулярные сосуды обеспечивают удовлетворительное кровоснабжение не только яичка и придатка, по также семявыносящего протока. В связи с этим на кафедре были проведены прицельные анатомические исследования, установившие наличие на небольшом участке в области хвоста придатка постоянной анастомотичсской связи всех трех магистральных сосудистых коллекторов семенного канатика - тестикулярной артерии, артерии семявыносящего протока и кремастерной артерией (И.Д.Кирпатовский, И.К.Ромашкина 1985г.). И.Д.Кирпатовский предложил назвать эту своеобразную зону «артериальным анастомотическим узлом», так как подобная ангиоархитектоника позволяет перераспределять кровоток из одного артериального бассейна в другой и обеспечивать при необходимости резервное артериальное кровоснабжение яичка, придатка или семявыносящего протока. С целью специального изучения возможности использования «сосудистого анастомотического узла» для кровоснабжения трансплантата семявыносящего протока через тестикулярные сосуды, профессор И.Д.Кирпатовский предложил нам провести топографо-анатомическое и экспериментальное исследование, направленное на обоснование методики забора трансплантата протока на тестикулярной артериальпо-веиозпой ножке, что стало основой нашей работы, наряду с экспериментальной оценкой пластики протока свободным сегментом аутовены, собственной влагалищной оболочкой на питающей ножке и силиконовым протезом.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось проведение экспериментальной оценки пластики семявыносящего протока сегментом аутовены, собственной влагалищной оболочкой на питающей ножке и силиконовым трубчатым протезом и топографо-анатомическое обоснование забора трансплантата семявыносящего протока для его пересадки на тестикулярной сосудистой ножке.

Задачи исследования.

1. Дать экспериментальную оценку пластики семявыносящего протока свободным сегментом аутовены, влагалищной оболочкой яичка на питающей ножке и силиконовым протезом.

2 Изучить межсистемные артериальные анастомозы семенного канатика, яичка и его придатка.

3 Изучить межсистемные венозные анастомозы семенного канатика, яичка и его придатка.

4 Дать топографо-анатомическое обоснование забору семявыносящего протока для его пересадки на тестикулярной сосудистой ножке.

Научная новизиа. < ■

Разработана экспериментальная модель для оценки : тканевых и синтетических протезов семявыносящего протока с ■ целью пластического замещения обширных его дефектов.

Проведено микроанатомическое исследование экстраорганных сосудистых анастомозов между артериальными и венозными коллекторами семенного канатика и на этой основе впервые дано топографо-анатомическое обоснование забора трансплантата семявыносящего протока для его пересадки на тестикулярной сосудистой ножке.

Выявлены новые структурные единицы в сосудистой системе органов мошонки - «артериальный анастомотический узел» и «венозный анастомотический узел», сохранение которых при пересадке семявыносящего протока обеспечивает его кровоснабжение через тестикулярные сосуды.

Разработана в анатомическом эксперименте техника забора аллотрансплантата семявыносящего протока на тестикулярной артериалыю-венозной ножке.

Основные положения работы, выносимые на защиту

1 .Во всех случаях пластики протяженных дефектов семявыносящего протока сегментом аутовены, собственной влагалищной оболочкой на питающей ножке, а также силиконовым протезом к 17-20 дню после операции пассаж семенной жидкости по воссозданному участку протока нарушается в связи со скоплением в области эпидидимального анастомоза спермального детрита. Поэтому ни один из этих материалов не может быть рекомендован для клинического применения.

2.Пересадка аллогенного семявыносящего протока на артериально-венозной ножке технически возможна, если для кровоснабжения трансплантата

использовать тестикулярпые сосуды и их естественные анастомотические связи с сосудами семявыносящего протока.

3.Артериальной кровоток в трансплантате семявыносящего протока можно обеспечить через тестикулярную артерию и артериальный анастомотический узел, который связывает все три артериальные системы органов мошонки (тестикулярную артерию, артерию семявыносящего протока и кремастерную артерию).

4.0тгок венозной крови от трансплантата семявыносящего протока осуществляется через вены протока и далее по венозному анастомотическому узлу и коммуникантным венам в лозовидное венозное сплетение и тестикулярпые вены.

5.Для сохранения артериального и венозного анастомотических узлов, лежащих в тесной анатомической близости от придатка яичка его следует включать в состав трансплантата протока.

Практическое значение

Показана несостоятельность применения свободного аутовенозного сегмента, влагалищной оболочки яичка на питающей ножке и силиконового протеза для пластики протяженных дефектов семявыносящего протока.

Разработана принципиально новая модель хирургической коррекции мужской инфертилыюсти при наиболее сложных формах обтурационной аспермии - аллотрансплантация семявыносящего протока на тестикулярной артериально-венозной ножке, которая может быть использована и для пластики больших дефектов семявыносящего тракта.

Проведенные по этой методике впервые в мировой практике клинические операции свидетельствуют, что аллотрансплантация семявыносящего протока на сосудистых связях может стать эффективным способом коррекции самых тяжелых форм мужского обтурационного бесплодия.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования получили применение в Клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов при кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами клинической андрологии и трансплантологии РУДН, на кафедре андрологии факультета постдипломного образования РУДН и в урологическом отделении клинической больницы МСЧ №1 ЗИЛ.

Материалы диссертации также используются в учебном процессе при подготовке студентов медицинского факультета Российского Университета дружбы народов и на кафедре андрологии факультета постдипломного образования РУДН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Основные положения диссертации освещены в докладах на 6 съездах и конференциях.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на II Всесоюзной научной конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии, клиники, лечения и профилактики тропических заболеваний - Москва, 1984г; II съезде анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов Украинской ССР-Полтава, 1985 г; II Конференции морфологов Средней Азии и Казахстана - Караганда, 1988г; II Всесоюзном съезде микрохирургов - Тбилиси 1989г; XI Всесоюзной конференции по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и других органов -Москва 1990г, Всероссийской конференции «Мужское здоровье» - Москва 2003г.

Объем исследований.

Работа носит анатомо-экспериментальный характер. Анализируются результаты трех серий экспериментов пластики семявыносящего протока аутологичным свободным венозным сегментом, собственной влагалищной оболочкой на питающей ножке и силиконовым трубчатым протезом, а также дается топографо-анатомическое обоснование рациональной методики забора трансплантата семявыносящего протока на тестикулярной артериально-венозной ножке и клинической апробации метода. -. •

Структура работы

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы, посвященной изложению материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 150 российских и 93 иностранных авторов

Содержание работы

Работа состоит из двух разделов: 1.Пластика семявыносящего протока, 2.Топографо-анатомическое обоснование забора трансплантата семявыносящего протока на тестикулярной сосудистой ножке.

Для пластики семявыносящего протока был использован свободный аутовенозный сегмент, собственная влагалищная оболочка яичка на питающей ножке и силиконовый протез.

Пластика семявыносящего протока свободным аутовенозным сегментом.

В данной серии было выполнено 25 экспериментов на собаках. В сроках наблюдения 5-7, 17-20, 30 и 60-120 дней изучалось состояние самого пластического материала, а также эпидидимального и везикального анастомозов. Результаты экспериментов отражены в таблице №1.

Сроки Кол-во Эпидидимальный анастомоз Везикальный анастомоз

наблюдения наблюдений проходимы Непроходимы спермальный детрит проходимы непроходимы спермальный детрит

5-7дней 4 4 - 4 4 - -

10 дней 6 3 3 6 6 - -

17-20 дней 5 - 5 5 5 - -

30 дней 5 - 5 5 3 2 2

60-120 дней 5 - 5 5 3 2 2

Всего 25 - - 25 - - 4

Представленные в таблице сведения показывают, что в сроке наблюдения 57 дней проходимыми остаются как все эпидидимальные, так и все везикальные анастомозы. К 10 дню после операции сохраняется проходимость только в трех из шести эпидидимальных анастомозов, в то время как все шесть везикальных анастомозов остаются проходимыми. А в сроке наблюдения 17-20 дней все эпидидимальные анастомозы теряют проходимость, тогда как все везикальные анастомозы её сохраняют. К 30 суткам после операции функциональные изменения отмечены и в везикальном анастомозе. Из пяти случаев проходимость анастомоза сохраняется лишь в трех. Та же картина наблюдается и через 60 - 120 дней после оперативного вмешательства. Во всех наблюдениях в просвете семявыносящего протока и венозного сегмента в зоне эпидидимального анастомоза выявлен спермальный детрит, но через 5-7 и 10 дней после операции он состоял из рыхлых фокусов и анастомозы сохраняли проходимость. Лишь с 17-20 дня после операции массы спермального детрита полностью заполняли канал семявыносящего протока и неопротока, и именно с этого срока эпидидимальные анастомозы полностью теряли возможность проведения семенной жидкости.

Таким образом, формирующийся в первые дни после операции в области эпидидимального анастомоза спермальный детрит определял неблагоприятный исход операции.

Пластика семявыносящего протока собственной влагалищной оболочкой яичка па питающей ножке.

В данной серии выполнено 18 экспериментов. В сроки наблюдения 5-7, 1720, 30 и 60-120 дней изучали состояние эпидидимального и везикального анастомозов и пластического материала. Результаты исследования представлены в таблице № 2.

сроки наблюдения кол-во наблюдений Эпидидимальный Везикальный

проходим Непроходим спермальный деп>ит проходим непроходим спермальный детрит

5 - 7 дн. 4 4 . 4 4 . -

10 дн. 5 3 2 5 4 1 1

17-20дн. 4 4 4 3 1 1

30 дн. 3 - 3 3 2 1 -

60-120 дн. 2 2 2 1 1

Всего 18 - - - - - -

Как видно из таблицы функциональное состояние эпидидимального и везикального анастомозов совпадает лишь до 10 дня после операции. Так, через 57 дней после операции проходимость сохраняют как все эпидидимальные, так и все везикальные анастомозы. К 10 дню после операции функционировали 3 из 5 эпидидимальных анастомозов и 4 из 5 везикапьных анастомозов. Резкие различия в функциональном состоянии эпидидимального и везикального анастомозов наблюдаются спустя 17-20 дней после операции, когда все эпидидимальные анастомозы утрачивают проходимость, а большинство везикальных соустий остаются проходимыми.

В последующие сроки наблюдений (30 дней и 60-120 дней) все эпидидимальные анастомозы остаются непроходимыми, а часть везикальных анастомозов (2 из 3 в сроке наблюдения 30 дней и 1 из 2 в сроке наблюдения 60120 дней) сохраняют проходимость.

Как и в случаях пластики семявыносящего протока аутологичным венозным сегментом в этой серии опытов во всех наблюдениях в канале неопротока зоны, прилежащей к эпидидималыюму анастомозу, и внутри самого анастомоза скапливались массы спермального детрита. В сроке наблюдения 5-7 дней в канале семявыносящего протока и неопротока находились рыхлые массы спермального детрита, что не влияло на проходимость анастомозов. На 10 сутки после операции, когда еще достаточно рыхлые массы спермального детрита выполняли канал неопротока и семявыносящего протока в области эпидидимального анастомоза проходимость сохраняло большинство эпидидимальных соустий (3 из 5 анастомоза), а через 17-20 дней после проведенного вмешательства, когда массы спермального детрита полностью заполняли каналы протока и неопротока, проходимость теряли все эпидидимальные анастомозы.

Пластика семявыносящего протока силиконовым трубчатым протезом

В данной серии экспериментов (23 опыта) для пластики семявыносящего протока был использован стандартный силиконовый протез, представлявший собой трубку с наружным диаметром 4,5 мм и внутренним диаметром - 1,5 мм. Результаты состояния анастомозов семявыносящего протока с силиконовым протезом представлены в таблице № 3.

Сроки наблюдения Количество наблюдений Эпидидимальный анастомоз Везикапьный анастомоз

Проходим Непроходим Спермальный детрит Проходим Непроходим Спермальный детрит

5-7 дней 3 3 - 2 3 - -

10 дней 4 4 - 2 4 - -

17-20 дней 6 4 2 2 5 1 -

30 дней 7 4 3 2 6 1

60-120 дней 3 2 1 . 3 - -

ВСЕГО 23 ■ - - - - - -

Как видно из таблицы, более половины эпидидимальных анастомозов и подавляющее большинство везикальных анастомозов сохраняли проходимость в течение всех сроков наблюдения, но пассаж семенной жидкости был нарушен. При проведении хромодуктографии раствор метиленовой сини проникал через анастомоз с трудом, а в ряде случаев (2 в сроке наблюдения 17-20 дней и 2 из 3 в сроке наблюдения 60-120 дней) лишь при выполнении ретроградной дуктографии. Причина нарушения пассажа жидкости через анастомозы была выявлена при гистологическом исследовании зоны анастомозов. Присутствие аллопротеза способствовало формированию соединительнотканной капсулы вокруг силиконового протеза и разрастанию клеток эпителия семявыносящего протока в зоне анастомоза, где они формировали фокусы из трех-четырех слоев в виде «подушечек». Эти разрастания суживали просвет канала протока, нарушали пассаж семенной жидкости и в ряде случаев приводили к вторичной обструкции семявыносящих путей.

Таким образом, замещение дефекта протока свободным аутологичным венозным сегментом и собственной влагалищной оболочкой яичка на питающей в 100% случаев к 17-20 дню после оперативного вмешательства приводит к обтурации неопротока на участке, прилежащем к эпидидимальному анастомозу. Причиной непроходимости неопротока во всех случаях являлось образование спермального детрита в просвете неопротока. При пластике семявыносящего протока силиконовым протезом просвет канала был сужен разрастаниями клеток его эпителия в области анастомоза.

Отрицательный результат операций пластики семявыносящего протока определил интерес к разработке модели его пересадки.

Топографо-анатомическое обоснование забора трансплантата семявыносящего протока на тестнкулярной сосудистой ножке

Для топографо-анатомического обоснования забора трансплантата семявыносящего протока на 51 анатомическом комплексе была изучена ангиоархитектоника артерий и вен семенного канатика и их анастомозов. Кроме того выполнено 10 экспериментов на трупах по забору трансплантата семявыносящего протока на тестнкулярной артериалыю-венозной ножке, 10 опытов по анатомо-эксперименталыюй оценке тестнкулярной сосудистой ножке трансплантата семявыносящего протока и 10 анатомических экспериментов

по анатомо-экспериментальной оценке пересаженного трансплантата семявыносящего протока на нижние эпигастральные сосуды.

Ангиоархитектоника артерий яичка, придатка и семенного канатика - Ангиоархитектоника кровеносных сосудов (31 исследование) изучена по областному принципу, для чего были выделены три зоны паховая, мошоночная и область яичка с придатком.

Исследования показали, что в паховом отделе семенного канатика проходят два крупных магистральных ствола: тестикулярная артерия и артерия семявыносящего протока. Тестикулярная артерия лежала внутри вен лозовидного сплетения, у внутреннего отверстия пахового канала имела диаметр 1,5-2,0 мм. Артерия семявыносящего протока в этом отделе располагалась на заднемедиальной поверхности стенки протока, у внутреннего отверстия пахового канала, имела диаметр 0,6-1,4 мм и отдавала многочисленные мелкие веточки к стенке семявыносящего протока и к влагалищной оболочке.

В мошоночном отделе семенного канатика тестикулярная артерия проходила внутри вен лозовидного сплетения и делилась по магистральному типу. В этом отделе от нее обычно отходили ветви первого порядка к яичку, его придатку, к головке придатка и в клетчатку семенного канатика. Отхождение довольно крупной ветви (диаметр 1,5-1,9 мм.) к яичку наблюдалось в 27 из 31 наблюдения и происходило на 4-6 см. выше верхнего полюса яичка. В этой же области от тестикулярной артерии отходила придатковая артерия, которая ложилась спереди от основного ствола тестикулярной артерии и имела диаметр 0,8-0,9 мм. В 30 из 31 наблюдений от тестикулярной артерии отходила веточка, направлявшаяся к головке придатка, и диаметр ее был равен 0,3-0,45 мм

Артерия семявыносящего протока в мошоночном отделе семенного канатика не меняла своего положения на стенке протока и отдавала многочисленные мелкие веточки к его стенке и к влагалищной оболочке яичка.

У наружного отверстия пахового канала сначала на задней, а затем на латеральной полуокружности семенного канатика проходила кремастерная артерия, которая направлялась косо вниз с латеральной поверхности семенного канатика на переднюю и отдавала многочисленные мелкие веточки к влагалищной оболочке яичка и листкам семенной фасции. Диаметр магистрального ствола составлял 0,5-0,8 мм. Во всех наблюдениях от кремастерной артерии отходили 1-2 мелкие веточки, направлявшиеся к стенке семявыносящего протока, диаметры их не превышали 0,1-0,5 мм.

Наиболее сложной оказалась ангиоархитектоника зоны яичка и его придатка. Тестикулярная артерия лежала в этой области внутри вен лозовидного сплетения, в 27 наблюдениях имела 2 магистральных ствола и лишь в 4-х случаях - один ствол. Оба магистральных ствола уходили под белочную оболочку в области rete testis. Самой крупной ветвью тестикулярной артерии в зоне яичка являлась артерия придатка яичка, которая во всех наблюдениях располагалась спереди от магистрального ствола тестикулярной артерии и имела диаметр 0,8-0,95 мм. Артерия придатка ложилась на заднюю поверхность придатка, тесно прилегая к нему, направлялась к хвосту придатка. В 28 из 31 наблюдения от артерии

придатка отходила ветвь к его головке (артерия головки придатка), ее диаметр составлял 0,3-0,4 мм, а в 3-х наблюдениях к хвосту придатка, диаметр которой равен 0,2-0,25 мм.

Артерия семявыносящего протока. в зоне яичка переходила на переднюю поверхность протока и отдавала многочисленные мелкие ветви к стенке протока и к влагалищной оболочке яичка от трех до шести ветвей диаметрами 0,2-0,4 мм..

Кремастерная артерия располагалась под наружной семенной фасцией, направлялась косо вниз к нижнему полюсу яичка с латеральной поверхности на переднюю, делилась по магистральному типу, отдавая многочисленные ветви к оболочкам яичка. В зоне яичка во всех наблюдениях от кремастерной артерии отходили 1-2 ветви первого порядка к стенке семявыносящего протока, диаметры этих ветвей были равны 0,1-0,5мм.

Ангиоархитектоника артериальных анастомозов семенного канатика

Результаты исследования артериальных сосудистых анастомозов между тремя артериальными коллекторами яичка (тестикулярной артерией, артерией семявыносящего протока и кремастерной артерией) представлены в таблице № 4.

Таблица № 4

Артериальные анастомозы на протяжении семенного кантика, в области яичка и придатка

Источники артериальных анастомозов Анастомозирующие сосуды Паховый отдел семенного канатика Мошоночный отдел семенного канатию Зона яичка и придатка

Основные магистральные артерии Тестикулярная артерия и артерия семявыносящего протока - 2 -

' Тестикулярная артерия и кремастерная артерия - 2 -

Артерия семявыносящего протока и кремастерная артерия - 3 31»

Артериальные ветви 1-го порядка Артерия придатка и артерия семявыносящего протока - - 29«

Артерия головки придатка и артерия семявыносящего протока - - 2«

«Артериальный анастомотичсский узел» Артериальные ветви первого порядка тестикулярной артерии, артерия семявыносящего протока и крсмастсрная артерия - 31

*Эги анастомозы входят в состав артериального анастомотического узла.

Как видно из таблицы ни в одном из наблюдений артериальные анастомотические связи в паховом отделе семенного канатика выявлены не были. Анастомозы между артериями в мошоночном отделе семенного канатика обнаруживались в редких случаях, а диаметр анастомотических ветвей не превышал 0,5 мм. В 2-х из 31 наблюдения анастомозирующие сосуды связывали тестикулярную артерию с артерией семявыносящего протока. В 2-х случаях тестикулярная артерия анастомозировала с кремастерной артерией и в 3-х наблюдениях была выявлена связь артерии семявыносящего протока с кремастерной артерией.

В области яичка и его придатка анастомотические связи артериальных магистралей оказались наиболее развитыми. Среди многочисленных анастомозов этой области выделялась зона где все три артериальных коллектора семенного канатика сходились вместе, формируя особую артериальную структуру,

выделенную и описанную профессором И.Д.Кирпатовским и нами в 1985 году как «артериальный анастомотический узел». Основу «артериального анастомотического узла» составляла артериальная • анасгомотическая: дуга диаметром 0,2-0,5 мм, которая формировалась в ■■■ результате слияния терминальных отделов магистральных ветвей тестикулярной артерии с артерией семявыносящего протока. В 29 из 31 наблюдения артерия семявыносящего протока соединялась с артерией придатка яичка (магистральная ветвь 1-го порядка тестикулярной артерии), а в двух случаях с артерией головки придатка (магистральная ветвь 2-го порядка тестикулярной артерий). От артериальной анастомотической «дуги» в месте перехода хвоста придатка в извитой отдел семявыносящего протока отходила одна или две аиастомотические ■ ветви, которые огибали семявыносящий проток с одной или двух сторон соответственно, формируя своеобразное сосудистое «полукольцо» или «кольцо» и затем соединялись с терминальным отделом кремастерной артерии. Диаметр анастомотических ветвей колебался в пределах 0,2-0,6 мм, причем, диаметры сосудов, формирующих «кольцо» могли совпадать (6 случаев из 31) или были различными. От сосудистого «кольца» или «полукольца» отходили мелкие веточки к стенке извитого отдела семявыносящего протока,"которые в отличие от основной массы ветвей питающих его стенку располагались не поперечно, а вдоль органа. Распадаясь на свои конечные ветви у стенки opraHat эти мелкие веточки формировали развитую артериальную сеть, на фоне которой выделялись единичные артериальные стволики, с диаметром превышавшим диаметр терминальных ветвей магистральных стволов на 0,1-0,2»мм. Отличительную особенность «артериального анастомотического узла» по ¡сравнению с другими возможными связями типа анастомозов Яриша определяют следующие три признака, которые по предложению профессора,; И.Д.Кирпатовского характеризуют «признаки трех П»: .....i •• >:

1. постоянное участие трех магистральных коллекторов семенного канатика (a.testicularis, a. ductus deferens, a.cremasterica);

2. постоянная локализация (область перехода хвоста придатка в извитой отдел семявыносящего протока);

1. постоянная выраженность «артериального анастомотического узла», который всегда наблюдался в области переходной зоны хвоста придатка в извитой отдел семявыносящего протока.

Артериальному анастомотическому узлу, осуществляющему в естественных условиях перераспределение артериальной крови в терминальных отделах всех трех магистральных коллекторах семенного канатика, принадлежит ведущая роль в осуществлении артериального кровотока в трансплантате семявыносящего протока при его пересадке на тестикулярных сосудах. Другие аиастомотические связи магистральных коллекторов семенного канатика либо встречаются редко, как например анастомозы, расположенные в мошоночном отделе семенного канатика, либо являются частью «артериального анастомотического узла» как анастомозы магистральных ветвей тестикулярной артерии (артерии придатка, артерии головки придатка) и артерии семявыносящего протока; артерии семявыносящего протока и кремастерной артерии.

Апгиоархитектоника вен яичка, придатка и семенного каиатика

Поскольку особенностью венозной ангиоархитектоники семенного канатика является образование многочисленных анастомотических связей в форме сетей и сплетений, а не магистральных венозных сосудов, основной акцент нами был перенесен на характеристику самих венозных коллекторов, отводящих кровь от яичка, придатка, семявыносящего протока, а также от оболочек яичка и семенного канатика.

Венозная система органов мошонки изучена также по областному принципу в зоне яичка с придатком, мошоночном и паховом отделах семенного канатика.

Зона яичка и придатка содержала начальные отделы как наружного венозного коллектора, включавшего истоки тестикулярных вен и вен семявыносящего протока, так и наружного венозного коллектора, формирующегося из истоков кремастерных вен.

Экстраорганные отделы тестикулярных вен начинались на границе верхней и средней трети заднего края яичка (в области rete testis) и были представлены в большинстве случаев (17 из 20) двумя самостоятельными сплетениями, которые располагались рядом в вертикальной плоскости и объединялись в общее сплетение у верхнего полюса яичка или продолжали самостоятельное существование до мошоночного отдела семенного канатика. В 3-х из 20 наблюдений от заднего края яичка в области тестикулярной сети (rete testis) отходило одно общее сплетение. Начальные отделы экстраорганных вен придатка формировались из мощной венозной сети, расположенной на его поверхности и состояли из венозных сплетений, которые ложились спереди от вен лозовидного сплетения и сливались с ним на уровне верхнего полюса яичка. Вены семявыносящего протока в зоне яичка были представлены хорошо выраженной венозной сетью. Кремастерные вены (от 1 до 10 стволиков диаметрами от 0,2 до 2,5 мм) в зоне яичка формировались из сети мелких сосудов влагалищной оболочки и листков семенной фасции и были расположены по задней полуокружности между листками семенной фасции.

В мошоночном отделе семенного канатика вены яичка и его придатка образовывали общее венозное сплетение (plexus pampiniformis). В лозовидное сплетение впадали многочисленные мелкие веточки, берущие начало в клетчатке семенного канатика.

Вены семявыносящего протока в подавляющем большинстве случаев (16 из 20) были представлены сосудистой сетью. В 4-х из 20 наблюдений на фоне венозной сети начинали формироваться единичные венозные стволики, которые имели диаметр менее 1 мм.

Кремастерные вены располагались под наружным листком семенной фасции и объединялись на протяжении семенного канатика в 1-3 венозных ствола, расположенных по краям мышцы, поднимающей яичко (ш cremaster).

В паховом отделе семенного канатика из вен лозовидного сплетения формировались магистральные венозные стволы тестикулярных вен, диаметр которых у внутреннего отверстия пахового канала колебался в пределах 1,1-4,3 мм. Вены семявыносящего протока в 10 из 20 наблюдений сохраняли по

прежнему структуру сети, а в остальных случаях имели диаметр менее 1 мм. Кремастерные вены у наружного отверстия пахового канала направлялись в клетчатку передней брюшной стенки и имели диаметр от 0,4 до 0,8 мм.

Ангиоархитектоника венозных анастомозов семенного канатика

Как показали исследования, венозные анастомозы были многочисленными во всех областях, но они, как правило, носили внутрисистемный характер. Наиболее развитым внутрисистемным анастомозом являлось лозовидное венозное сплетение, объединявшее в единый анастомотический комплекс истоки вен яичка и его придатка. В то же время, анастомотические связи между венозными коллекторами (наружным и внутренним), а также венозными магистральными сосудами внутреннего венозного коллектора концентрировались в основном в зоне яичка. Во всех наблюдениях анастомозы между венозными коллекторами формировались на двух уровнях. У нижнего полюса яичка был выявлен анастомоз вен придатка яичка - система тестикулярных вен, вен семявыносящего протока и кремастерных вен, который выделен нами как «венозный анастомотический узел». Основу «венозного анастомотического узла» составляла «венозная дуга», которую формировали вены придатка, объединявшиеся с венами семявыносящего протока одним или двумя венозными стволиками диаметрами 0,2-2,3 мм или венозным сплетением, окутывающим артериальную «сосудистую дугу». В «венозную дугу» в зоне перехода хвоста придатка в извитой отдел семявыносящего протока вливался венозный стволик, вокруг которого наблюдалось усиление венозного рисунка, по форме напоминавшее «сосудистое дерево». Ветви этого «сосудистого дерева» были связаны с истоками кремастерных вен одиночным стволом диаметром 0,2-0,4мм или мелкими венами (до 9).

В верхней трети области яичка во всех наблюдениях лежала основная масса экстраорганных вен придатка яичка, представшая собой коммуникантную группу, соединяющую все три венозных системы яичка: тестикулярные вены (лозовидное сплетение), вены семявыносящего протока и кремастерные вены. В пяти из 20 случаев коммуникантиые вены были представлены венозным сплетением, а в15 наблюдениях коммуникантные вены 2-мя или 3-мя ветвями, диаметры которых равнялись 0,3-1,4 мм.

В мошоночном отделе семенного канатика межсистемные анастомотические связи выявлялись реже. Только в 3-х из 20 наблюдений имелась связь вен лозовидного сплетения с венами семявыносящего протока одной веточкой, диаметр которой колебался от 0,2 до 1,4мм, а в 3-х препаратах вен семявыносящего протока с кремастерными венами -1 или 2 ветви диаметрами 0,.4- 0,9мм.

В паховом отделе семенного канатика лишь в одном из 20 случаев вены лозовидного сплетения соединялись с кремастерными венами одной ветвью диаметром 1,8 мм, которая лежала у наружного отверстия пахового канала.

Апатомо-экспериментальное обоснование забора трансплантата семявыносящего протока на тестикулярной сосудистой ножке На основании проведенных анатомических исследований мы пришли к выводу, что наиболее целесообразно использовать в качестве сосуда, питающего трансплантат семявыносящего протока, тестикулярной артерии при условии сохранения «артериального анастомотического узла», которое обеспечивается включением в трансплантат придатка яичка

Включение в трансплантат протока придатка яичка позволяет сохранить «венозный анастомотический узел» и, таким образом, обеспечить адекватный отток венозной крови от хвоста придатка и семявыносящего протока и всего комплекса мягких тканей, а коммуникантные соустья, создадут дополнительные условия оттока венозной крови от трансплантата. Артериальные, и венозные межсистемные анастомозы на протяжении пахового отдела семенного канатика встречаются редко и ими можно пренебречь при отделении тестикулярной артериально-венозной ножки от семявыносящего протока. Этот вывод был подтвержден в анатомическом эксперименте на 10 трупах по формированию трансплантата семявыносящего протока на тестикулярной артериально-венозной ножке и последующей инъекцией сосудов массой Герота, а также 10 пересадках протока на трупе с подключением тестикулярной сосудистой ножки к нижней эпигастральной артерии и вены с их последующей контрастной ангиографией. Забор трансплантата осуществляли по методике, разработанной для аллотрансплантации яичка на артериально-венозной ножке - единым комплексом, включавшим яичко, его придаток и все элементы семенного канатика, включая оболочки.

Формирование трансплантата семявыносящего протока состояло из 5 этапов: 1. выделение тестикулярной артерии и вены; 2.удаление оболочек яичка; 3.удаление яичка; 4.отделение тестикулярной сосудистой ножки от семявыносящего протока; 5.подготовка тестикулярной артерии и вены к анастомозированию и перевязка собственных сосудов семявыносящего протока у его конца.

На 1 этапе из элементов семенного канатика выделяли тестикулярные сосуды. На 2 этапе - осторожно иссекали наружный и внутренний листки семенной фасции вместе с мышцей поднимающей яичко, а также париетальный листок влагалищной оболочки яичка. При этом особое внимание уделяли выявлению анастомотических ветвей кремастерной артерии и вены с сосудами семявыносящего протока и сохранению сосудистых анастомотических узлов, расположенных в зоне перехода хвоста придатка в извитой отдел семявыносящего протока. На 3 этапе после лигирования терминального участка лозовидного венозного сплетения в области сети яичка и связок придатка яичко удаляли. При проведении 4 этапа тестикулярную сосудистую ножку отделяли от семявыносящего протока, перевязывая встречающиеся при этом мелкие сосудистые образования. 5 этап заключался в подготовке тестикулярных сосудов трансплантата к анастомозированию и перевязке у конца протока его собственных сосудов. После формирования трансплантата в тестикулярную артерию вводился

подкрашенный физиологический или рентгеноконтрастный раствор, который заполнял артерию семявыносящего протока, а затем свободно изливался из тестикулярной вены.

Анатомо-экспериментальное обоснование пересаженного семявыносящего протока на тестикулярной сосудистой ножке С целью анатомо-экспериментального обоснования-.1 предложенной И.Д. Кирпатовским модели пересадки семявыносящего протока на тестикулярной артериально-венозной ножке нами было выполнено 10 пересадок семявыносящего протока на трупе, каждая из которых состояла из трех операций: 1.Забор трансплантата (операция на доноре);2.Формирование трансплантата семявыносящего протока на сосудистой ножке;3 Собственно пересадка семявыносящего протока (операция на реципиенте). Забор трансплантата состоял из 3-х этапов:

1. вскрытие пахового канала;

2. мобилизация яичка и семенного канатика;

3. пересечение элементов семенного канатика и забор трансплантата.

При проведении первого этапа разрез мягких тканей проводили параллельно и на 2 см. выше паховой связки. Послойно рассекали кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота, а затем переходили на корень мошонки. На втором этапе выделяли яичко с семенным канатиком и их оболочками и осторожно выводили в операционную рану. Семенной канатик мобилизовали тупым и острым путем до внутреннего отверстия пахового канала. Проводя третий этап, и семявыносящий проток пересекали у внутреннего отверстия пахового канала, а вены семенного канатика и тестикулярную артерию на 1,5-2 см. проксимальнее внутреннего отверстия пахового канала. Затем весь анатомический комплекс, состоящий из яичка, придатка яичка, семенного канатика и влагалищной оболочки, удаляли.

Формирование трансплантата семявыносящего протока выполняли по разработанной нами и описанной выше технике.

Операция на реципиенте включала формирование сосудистых анастомозов, а также с различные варианты восстановления непрерывности семявыносящих путей и состояла из 5 основных этапов: 1.Доступ к нижним эпигастральным сосудам в начальном их отделе; 2. Мобилизация и пересечение нижней надчревной артерии и вены и транспозиция их в паховый канал; 3. Формирование анастомозов между сосудами трансплантата и реципиента (собственно пересадка семявыносящего протока); 4. Восстановление непрерывности семявыносящих путей; 5. Пластика пахового канала и послойное ушивание операционной раны. При последующей ангиографии через нижнюю эпигастральную артерию реципиента получено хорошее наполнение сосудов трансплантата. По данной методике в Клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных желез было выполнено 7 аллотрансплантаций семявыносящего протока на тестикулярной артериально-венозной ножке, которые подтвердили, что использование тестикулярных сосудов и их естественных анатомических связей с сосудами семявыносящего протока обеспечивает хорошее кровоснабжение

трансплантата протока. Ни в одном случае в ближайшем послеоперационном периоде ишемических нарушений в результате неадекватного артериального притока и венозного опока выявлено не было.

Выводы.

1. Аутологичная вена, собственная влагалищная оболочка на питающей ножке и силиконовый протез не пригодный для пластики протяженных дефектов семявыносящего протока, так как все случаи их использования приводят к нарушению регенерации эпителия протока, формированию сперматогранулемы (аутовенозная пластика и пластика протезом), препятствующих пассажу семени через воссозданный участок протока.

2. Артерия и вены семявыносящего протока не пригодны для использования их в качестве сосудистой ножки протока при его пересадке. Артерия семявыносящего протока имеет малый диаметр (обычно менее 1мм.), а его вены на протяжении семенного канатика в 50 % случаев представлены венозной сетью, что создает значительные трудности для их анастомозирования с сосудами реципиента. Поэтому для питания трансплантата протока рациональнее использовать тестикулярные сосуды и их естественные анатомические связи с сосудами семявыносящего протока по предложенной И.Д. Кирпатовским методике.

3. Важная роль в обеспечении артериального кровотока в пересаженном семявыносящем протоке принадлежит артериальному анастомотическому узлу, объединяющему все три артериальные системы (тестикулярную артерию, кремастерную артерию и артерию семявыносящего протока), а также «артериальной анастомотической дуге», связывающей терминальные отделы артерии семявыносящего протока и артерий придатка яичка, отходящей от тестикулярной артерии

4. Отток венозной крови от пересаженного семявыносящего протока происходит по венам семявыносящего протока и далее в лозовидное сплетение и тестикулярные вены через «венозный анастомотический узел», расположенный рядом с «артериальным анастомотичсским узлом» и коммуникантные вены, лежащие у верхнего полюса яичка.

5. «Артериальный и венозный анастомотические узлы» располагаются в непосредственной близости от придатка яичка, поэтому для обеспечения сохранности этих анатомических образований в трансплантат семявыносящего протока следует включать придаток яичка.

6. Клиническая апробация метода показала, что включение в трансплантат семенного канатика, придатка яичка и «сосудистых анастомотических узлов» обеспечивает адекватное кровоснабжение семявыносящего протока на всем его протяжении после анастомозирования тестикулярных сосудов семенного канатика с нижней эпигастральной артерией и веной реципиента.

Практические рекомендации.

1.Учитывая возможность вариантов диаметра тестикулярной артерии (по нашим данным от I, 5 до 2,0) формировать анастомоз с нижней эпигастральной артерией можно на трех уровнях: в паховом канале, во влагалище прямой мышцы живота и внутри фасциального влагалища этой мышцы. Это позволяет

выбрать сегмент эпигастральной артерии соответствующий диаметру

тестикулярного сосуда во всех случаях. ( Исследование топографии и диаметров нижней эпигастральной артерии выполнено Канда Дарнис).

2. При формировании венозного анастомоза подобрать сосуды одного диаметра значительно проще, так как в семенном канатике трансплантата имеется лозовидное сплетение с большим количеством ветвей разного диаметра.

3.Первые клинический опыт пересадки семявыносящего протока показал, что восстановление семявыносящих путей не может быть стандартным, так как зависит от анатомического уровня и характера обтурации, приводящей к нарушению транспорта семени. Проведенные в клинике первые аллотрансплантации семявыносящего протока на артериально-венозной ножке (операции выполнены профессором И.Д.Кирпатовским) потребовали формирования разного -вида анастомозов в каждом случае, как для проксимального, так и для дистального его концов (ваз-вазоанастомоз, ваз-эпидидимоанастомоз, вазоуретральный анастомоз).

Список научных работ по теме диссертации

1. Сосудистые анастомозы Яриша и их прикладное значение. //Тезисы

доклада II Съезда анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов УССР - Полтава, 1985, С. 91; (соавт. И.Д.Кирпатовский и И.И.Касьмин)

2. Современные хирургические методы лечения окклюзионных форм

мужского бесплодия хламидийной и нехламидийной этиологии. //Материалы II Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии, клиники, лечения и профилактики тропических заболеваний» - Москва, 1984, С.131-132; (соавт. И.Д..Кирпатовский, Л.Д.Тищенко, В.И.Васильев, Мухаммед Ибрагим Сахель).

3. Топографо-анатомическое обоснование пересадки семявыносящего

протока на артериально-венозной ножке. //Материалы 11 Конференции морфологов Средней Азии и Казахстана Караганда, 1988, С. 115-116, (соавт. И.Д.Кирпатовский)

4. Вклад клинической анатомии в разработку проблем оперативной

андрологии //Тезисы Всероссийской Конф. «Мужское здоровье» -Москва, 2003, С. 153, (соавт. И.Д.Кирпатовский, Канда Дарнис, Емад Мохаммед Аль-Курди, Алехандро Венеро М.).

5. Анатомо-экспериментальная оценка андрологических

трансплантационных операций на артериально-венозной ножке, //Тезисы Всероссийской Конф. «Мужское здоровье» - Москва, 2003, С. 152-153, (соавт. И.Д.Кирпатовский, М.И.Головко, В.Г. Ревазов, Д Ж..Жаныбеков, И.В.Виноградов, В.И.Киселев).

6. Топографо-анатомическое обоснование аллотрансплантации

семявыносящего протока на тестикулярной артериально-венозной ножке //«Вестник трансплантологии и искусственных органов» -Москва, 2003 г., № 3, С. 10-15 (соавт. И.Д.Кирпатовский).

Ромашкина Ирина Клементьевна

Пластика семявыносящего протока и топографо-анатомическое обоснование забора семявыносящего протока на тестикулярной сосудистой ножке В 66 экспериментах на собаках изучено 3 метода пластики семявыносящего протока. Показана несостоятельность применения аутовенозного сегмента, собственной влагалищной оболочки яичка на питающей ножке и силиконового протеза. Установлено, что к 17-20 дню после проведенного оперативного вмешательства наблюдается обтурация замещенного дефекта семявыносящего протока в зоне эпидидималыюго анастомоза за счет скопления в его просвете масс спермального детрита

На 51 анатомическом препарате изучены межсистемные артериальные и венозные анастомозы сосудов семявыносящего протока, яичка, его придатка и семенного канатика и путем анатомического эксперимента показана важная роль впервые описанных нами артериального и венозного анастомотических узлов для обеспечения кровоснабжения протока через тестикулярные сосуды.

Методика разработанной техники забора трансплантата семявыносящего протока апробирована в клинике в 7 случаях аллотрансплантации семявыносящего протока на тестикулярной сосудистой ножке. Показано, что тестикулярные сосуды и их естественные анатомические связи с сосудами семявыносящего протока (артериальный и венозный анастомотическне узлы) обеспечивают хорошее кровоснабжение трансплантата протока.

Romashkina Irina Klementievna

Plasty of ductus deferens and topographo-anatomical substantiation of sampling the deferent duct on a testicular vascular pedicle

The author studied three methods of plasty of the deferent duct in 66 experiments on dogs, having shown inconsistence of using the autovenous segment, own serous sheath of the testis and epididymis (tunica propia vaginalis testis) on a feeding pedicle, and a silicone prosthesis. It was determined that by day 17-20 after the carried out surgical intervention there took place an obturation of the restored defect of the deferent duct in the area of the epididymal anastomosis due to accumulation of masses of spermatic detritus in its lumen.

Fifty-one anatomical preparations were used to study intersystem arterial and venous anastomoses of the vessels of the deferent duct, testicle, epididymis and spermatic cord, and an anatomical experiment was used to show an important role of the author-pioneered arterial and venous anastomotic nodes for providing blood supply of the duct through testicular vessels.

The procedure of the worked out technique of sampling the deferent-duct graft was clinically tested in seven cases of allotransplantation of the deferent duct on a testicular vascular pedicle. The testicular vessels and their natural anatomical connections with the vessels of the deferent duct (arterial and venous anastomotic nodes) were shown to provide good blood supply of the ductal transplant.

Гистологические исследования выполнены в лаборатории морфологии кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами андрологии и трансплантологии РУДН. Руководитель д.м.н. А.И.Лысенко •

Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю профессору И.Д.Кирпатовскому за неоценимую помощь, оказанную при выполнении исследования, обобщении полученных результатов и написании диссертации

Автор благодарит коллектив кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии, заведующую кафедрой профессора Э.Д.Смирнову и руководителя морфологической лаборатории д.м.н. А.И.Лысенко за помощь и поддержку, оказанную при выполнении и оформлении данного исследования

-1

Издательство ООО «Агентство Желтый Кайман» лиц. ИД № 04867 от 28.05.2001 г.