Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и оперативное лечение заболеваний влагалищного отростка брюшины у детей с применением современных технологий

/

/

' На правах рукописи

Медведев Артем Альбертович ии^иБЭЭ2б

ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЛАГАЛИЩНОГО ОТРОСТКА БРЮШИНЫ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.27- Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь, 2007

003069926

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Румянцева Галина Николаевна Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Володько Елена Анатольевна Доктор медицинских наук Калантаров Тофич Кямаловмч

Ведущая организация

Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Защита состоится 22 мая 2007 года

Е! 12 часов на заседании диссертационного совета К 208 099 01 при ГОУ Е!ПО «Тверская государственная медицинская академия» Росздрава по адресу 170642, г Тверь, ул Советская, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии

Автореферат разослан « и _»_—■ {_2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент.

Актуальность исследования

Охрана репродуктивного здоровья в настоящее время приобретает особую актуальность в свете складывающейся критической демографической ситуации в Российской Федерации Медицинские аспекты воспроизводства населения за последние десятилетия во всем мире приобрели государственное значение Число бесплодных супружеских пар составляет около 20%, причем половина из них не может иметь детей из-за мужского бесплодия, корни которого нередко кроются в раннем детстве

Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, чаще всех прочих в детской практике требуют планового хирургического лечения Операции на паховом канале у детей занимают более 33% всех плановых хирургических вмешательств, а паховые грыжи составляют 92-95% всех видов грыж детей [С Я Донецкий, А Б Окулов, 1978]

Несомненно, сохранность репродуктивного здоровья при паховой грыже и сообщающейся водянке оболочек яичка закладывается в детском возрасте и определяется многими факторами, в том числе исходным состоянием кровотока яичка, своевременностью, техническим качеством выполнения операции, проведением реабилитационного и диспансерного периодов под наблюдением уролога-андролога и т д

Исходы оперативного лечения этих распространенных заболеваний не могут удовлетворять возросшим требованиям современной хирургии Хотя за последние десятилетия частота рецидивов заметно снижена, все же они наблюдаются В значительной мере это объясняется стандартным применением традиционно утвердившихся оперативных методов Нельзя не вспомнить слова классика герниологии А В Мартынова, написанные еще в 1926 году «Грыжесечение - одна из наиболее деликатных операций» В настоящее время в литературе обсуждается вопрос о связи операций на паховом канале с развитием инфертильности у мужчин

Традиционные способы грыжесечения при врожденных паховых грыжах и ликвидации сообщающейся водянки оболочек яичка не исключают возможность повреждения семявыносящего протока, других элементов семенного канатика и пахового канала, а так же нарушения лимфооттока от яичка Даже деликатное выполнение вмешательства с учетом врожденного генеза грыжи, особенностей анатомического строения паховой области у детей сопровождается травматическим спазмом сосудов семенного канатика, ишемией яичка и патологическими изменениями в чувствительном к ишемии герминативном эпителии половой железы [Ю Б Кириллов, 2003]

Все это послужило основой для критического пересмотра методов, приемов выполнения операций на влагалищном отростке брюшины, а

также тесно связанного с ними раздела хирургической анатомии паховой области В связи с внедрением в 1989 г лапароскопической герниопластики у взрослых, а в 1994 г и у детей возникла возможность по иному подойти к решению проблемы оперативного лечения заболеваний ВОБ Следует также отметить, что нередко методики лечения, направленные на коррекцию аномалий и пороков развития половой системы, не имеет логического завершения в виде разработанных алгоритмов реабилитации, диспансеризации, долгосрочного прогноза фертильности Поэтому поиск новых возможностей диагностических приёмов, использование современных технических средств для проведения операций с целью уменьшения их травматичное™, а, следовательно, сокращения сроков выздоровления и функциональной реабилитации, комплекса лечебных мероприятий с учётом преморбидного фона больного, объективных тестов, позволяющих прослеживать результаты лечения и контролировать эффективность лечебных мероприятий, обусловливают актуальность работы

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения детей с паховыми грыжами и водянками оболочек яичек за счет выработки рациональной лечебной тактики, реабилитационной программы и диспансеризации

Задачи исследования:

1 Разработать диагностический алгоритм с использованием современных методик при различных формах заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины у пациентов мужского пола с целью объективизации выбора вида и объёма оперативных вмешательств,

2 Оценить уровень стигматизации детей с паховыми грыжами и сообщающимися водянками оболочек яичек,

3 Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения детей с заболеваниями необлитерированного влагалищного отростка брюшины традиционными методами и с применением лапароскопической методики для оценки их эффективности,

4 Выбрать объективные критерии для оценки анатомо-морфологического состояния структур пахового канала до операции, позволяющие определить выбор вида и объёма оперативного пособия,

5 Изучить морфологические изменения во влагалищных отростках брюшины при паховых, пахово-мошоночных грыжах и сообщающихся водянках оболочек яичек и их зависимость от возраста пациента и длительности заболевания

6 Разработать программу реабилитации и диспансеризации детей после пахового грыжесечения и ликвидации сообщающейся водянки оболочек яичка с целью предупреждения нарушений репродуктивной системы

Научная новизна исследования

Работа является первым комплексным исследованием различных аспектов заболеваний НВОБ На большом клиническом материале проведён анализ послеоперационных осложнений в результате применения традиционных методик и установлена корреляционная взаимосвязь между характером патологических изменений во влагалищных отростках брюшины и длительностью заболевания Стандартизирован диагностический алгоритм с включением в качестве основных методов ультразвукового исследования органов мошонки и допплерометрии Определена информативность допплерометрических критериев с избранием объективных тестов в оценке нарушений гемодинамики в гонадах до, после операции, на этапах реабилитации, диспансеризации и катамнестических исследований Впервые ультразвуковая оценка хирургической анатомии паховой области использована для определения показаний к объёму и методу оперативного пособия при паховых грыжах у детей с применением или лапароскопической герниорафии или традиционной методики (приоритетная справка № 2006 118663 от 29 05 2006 ) Впервые аномалиям влагалищного отростка брюшины дано определение как локальным проявлениям системного заболевания, связанного с дисплазией соединительной ткани и определены частота и характер внешней, кардиальной стигматизации Доказана связь нарушений гемодинамики в гонадах с изменением кровотока в сосудах нижних конечностей, преследующая цель прогностической сохранности репродуктивной системы и здоровья в целом

Логическим завершением работы является разработка четкой программы реабилитационных и диспансерных мероприятий для детей и подростков, перенесших вмешательства на НВОБ и выделение группы риска, требующей особого внимания со стороны урологов - андрологов для сохранения фертильности Практическая значимость работы

Важным в практическом отношении является создание электронной базы данных о больных с НВОБ Подобный современный способ хранения информации позволяет сохранять всю важную архивную документацию, своевременно осуществлять динамический контроль и проводить статистические расчеты Разработка планов обследования пациентов с НВОБ на поликлиническом этапе позволяет наиболее рационально использовать коечный фонд и финансовые средства Предложены методики для повышения информативности УЗИ-сканирования и допплерографии Полученные в работе данные свидетельствуют о том, что

одним из реальных путей улучшения ближайших и отдалённых результатов оперативного лечения детей с НВОБ является использование лапароскопических методик Лапароскопическая герниорафия и ликвидация сообщающейся водянки оболочек яичка будут предупреждать травматизацию структур пахового канала, гонады, тем самым сохранять фертильность у будущих отцов Обоснована целесообразность тщательного изучения различных проявлений дисплазии соединительной ткани, локальным маркером которой являются заболевания НВОБ, для выбора лечения и проведения комплекса мероприятий в период реабилитации

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Выявление частоты осложнений после перенесённых вмешательств на НВОБ по поводу паховых грыж и сообщающихся водянок оболочек яичка Установление взаимосвязи между отсроченными репродуктивными осложнениями и операциями по поводу НВОБ, перенесенными в детстве

2 Использование стандартизированного диагностического алгоритма на всех этапах обследования больного с НВОБ для уточнения диагноза, хирургической анатомии паховых областей, выбора вида и объёма вмешательства, выявления отсроченных репродуктивных осложнений у контингента детей, перенесших эти заболевания

3 Разработанный симптомокомплекс, позволяющий трактовать заболевания НВОБ, как локальное проявление дисплазии соединительной ткани, и выявить высокую встречаемость у таких пациентов внешних, кардиальных стигм дисэмбриогенеза, склонности к нарушению периферической гемодинамики, вегетативного статуса

4 Преимущества лапароскопических вмешательств на влагалищном отростке брюшины Эффективность подобных операций, благодаря максимальной сохранности анатомических структур и их меньшей инвазивности по сравнению с традиционными методиками

5 Результаты оперативного лечения детей с заболеваниями НВОБ и сравнительная характеристика результатов в зависимости от использования лапароскопических и традиционных методик

6 Предложенные программы реабилитации и диспансеризации детей после вмешательств на НВОБ с динамическим контролем за показателями состояния репродуктивной системы и комплексом лечебных мероприятий, способствующих сохранности их репродуктивного здоровья

Внедрение в практику

Выводы работы могут быть полезны в практической деятельности детских урологических, хирургических и терапевтических стационаров, занимающихся лечением пациентов с различными аномалиями НВОБ

Использование ультразвуковых методов исследования и допплерографии создали возможность объективировать постановку диагноза и выбор метода хирургической коррекции, контролировать результаты лечения различных заболеваний НВОБ у детей Разработан и внедрён в практику хирургических отделений ДОКБ г Тверь способ лапароскопической герниопластики

Выявлена группа детей и подростков с угрозой по бесплодию, разработаны системы реабилитации, диспансеризации с комплексом лечебных мероприятий и медикаментозной терапии, направленные на предупреждение нарушений репродуктивной системы

Получены 3 рационализаторских предложения, принятые к внедрению в практику урологического отделения ДОКБ г Тверь Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены

- на научно-практической конференции «Успенские чтения», посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии -декабрь 2006, Тверь,

на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье молодежи как основа будущего России» - октябрь 2006, Тверь,

- на практической конференции областного общества хирургов -ноябрь 2006, Тверь

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании кафедр детской хирургии факультетской хирургии с курсом онкологии, кафедры общей хирургии, госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры педиатрии педиатрического факультета, кафедры сердечно-сосудистой хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии, кафедры хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультета, военной и экстремальной медицины с курсом медицины катастроф ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава 22 02 2007г Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 - в центральной рецензируемой печати Оформлено 3 рационализаторских предложения Получено положительное решение на выдачу патента, справка № 2006 118663, приоритет от 29 05 2006

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 137 отечественных и 80 иностранных авторов Диссертация содержит 20 таблиц, иллюстрирована 29 рисунками

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе клинических наблюдений за 2146 детьми с заболеваниями НВОБ в возрасте от 1 месяца до 17 лет, находившимися на обследовании и лечении в урологическом и 1-м хирургическом отделениях ДОКБ г Тверь за период с 1990 до 2007 гг, из них 2057 составили архивный материал (1990 - 2003гг), а 89 - собственные наблюдения (2004 - 2007гг) Следует отметить, что у 90 пациентов заболевание было 2-х сторонним Оперативное вмешательство выполнено у всех 2146 пациентов (2236 операций), из которых 2107 применены традиционные методы, а у 39 использованы лапароскопические герниорафия и ликвидация сообщающейся водянки оболочек яичка

Общеклиническое исследование включало подробный анамнез, тщательный клинический осмотр, лабораторные анализы крови, мочи, исследование гормонального фона, спермиограммы, допплеровскую эхографию, кардиоинтервалографию, реографию сосудов нижних конечностей Микроморфологическому исследованию были подвергнуты удаленные во время операции по поводу паховой грыжи и сообщающейся водянки оболочек яичек влагалищные отростки брюшины для решения вопроса о характере изменений в зависимости от формы нозологии и длительности заболевания Отдаленные результаты проанализированы у 125 пациентов в сроки от 6 месяцев до 16 лет, у некоторых многократно Полученные данные подвергнуты статистической обработке Для оценки достоверности полученных результатов использовались параметрические (критерий Стьюдента с учетом поправки Бонферони для сравнения двух групп наблюдения) и непараметрические (метод угловых отклонений Фишера) критерии, позволяющие оценивать достоверность различий при виде распределения, отличном от нормального

Результаты исследования.

В соответствии с целью и задачами работы произведен анализ 2146 историй болезни пациентов с грыжами и водянками оболочек яичек. Распределение детей по нозологическим формам представлено на рис. 1.

Рис. 1.

Распределение пациентов по нозологическим формам НВОБ

□ Паховая грыжа

Л Пахово-мошоночная грыжа

□ Водянка оболочек яичка

Нами определено, что большинству пациентов оперативные вмешательства выполнялись после 3-х летнего возраста: 709 детям из 1324 (53,54%) с паховыми грыжами и 472 из 733 (64,39%) с сообщающимся гидроцеле), что свидетельствует о нескольких моментах: недостаточной санитарной культуре населения и поздней обращаемости за медицинской помощью, а также нечеткости в работе поликлинической педиатрической и хирургической службы, куда в первую очередь обращаются родители пациента (рис 2).

Распределение детей по возрасту (архивный материал 1990-2003 гг.)

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 О

лет 4-7 лет 8-10 лет 11-14 льт 15-18 лот

Рис. 2.

Сопутствующие пороки развития отмечены у 72 (3,35%) пациентов из 2146 Наиболее часто встречались паховая ретенция яичка на стороне НВОБ или на другой стороне (0,78%), варикоцеле (0,39%), врожденный порок сердца (0,34%), гипоспадия в различных формах (0,29%) Реже - болезнь Гиршпрунга, инвагинация кишечника, экстрофия мочевого пузыря, пилоростеноз, синдром Дауна, и др

Нарушения акушерско-гинекологического анамнеза установлены в 256 наблюдениях (19,34%) в виде раннего и позднего гестоза, анемии во время беременности, угрозы её прерывания

В соответствии с поставленными задачами целью нашего исследования явилось изучение уровня соединительно - тканной стигматизации Так, нами была обследована группа из 15 детей с паховыми грыжами в возрасте от 2 до 17 лет, находившихся на лечении в хирургическом и урологическом отделениях детской областной клинической больницы г Твери Группу сравнения составили 36 здоровых детей аналогичного возраста У детей с врожденными грыжами чаще встречались такие стигмы, как сколиоз -46,7%, плоскостопие - 27%, широкая переносица - 27%, эпикант - 40%, плоский затылок - 13% Сочетание 2-х признаков отмечено у 47%, трех - у 20% (уровень достоверности различий р<0,001), что явно выше уровня стигматизации контрольной группы детей

Для оценки внутрикардиальной стигматизации у 53 пациентов с НВОБ и 36 пациентов контрольной группы определена частота малых аномалий развития сердца (МАРС) по данным УЗИ Выявлено, что у пациентов с паховыми грыжами по сравнению со здоровыми детьми, отмечается достоверно большее количество МАРС, то есть более высокий уровень кардиальной стигматизации Число детей с ВПГ с запороговым (более 3-х) количеством дополнительных внутрисердечных структур составило -33,96%, в контрольной группе -11,1%

По данным кардиоинтервалографии выявлена исходная вегетотония и преобладание гиперасимпатикотонической реактивности Анализ реограмм, характеризующих показатели периферического звена кровообращения, у 15 подростков с НВОБ позволил придти к заключению об изменениях в артериальном, венозном звеньях периферического кровотока, тонуса сосудистой стенки С нашей точки зрения, аномалии влагалищного отростка брюшины при ВПГ и СВОЯ следует трактовать, как локальное проявление системного заболевания, связанного с дисплазией соединительной ткани

Благодаря появлению в практической медицине современной диагностической аппаратуры, в частности ультразвукового сканера с допплеровской приставкой, создалась возможность с использованием высокочувствительных датчиков и допплеровских методик провести у 134 детей динамическую оценку тестикулярного кровотока, состояния яичка на послеоперационном, диспансерном и катамнестическом этапах

Показатели 1К (в норме 0,6 - 0,7), отражающие состояние тестикулярного кровотока, используются нами в качестве маркера расстройств гемодинамики в гонаде, а также эффективности проводимого лечения Так при проведении оценки внутриорганной гемодинамики яичек до операции детям с сообщающейся водянкой оболочек яичка (20 пациентов) выявлено, что исходные значения индекса резистентности на стороне патологии укладывалось в границы нормы только у 6 (30%) больных, тогда как 1И был повышен у 5 больных (25%), а снижен у 9 (45%)

При оценке исходного уровня внутриорганной гемодинамики у детей с паховыми и пахово-мошоночными грыжами (36 наблюдений) выявлено, что на стороне патологии норма ИР отмечалась только у 15 больных (41,66%), повышение его у 3 пациентов (8,33%), понижение - у 18 (50%) Нами доказано, что гемодинамика в яичках страдает на стороне паховой грыжи и сообщающегося гидроцеле с момента манифестации заболевания, что свидетельствует о необходимости своевременного оперирования детей с НВОБ

Стремление к улучшению диагностических возможностей ультразвуковых сканеров привело нас к находке другого объективного критерия, позволяющего определять хирургическую анатомию пахового канала и показания к выбору той или другой методики грыжесечения в зависимости от состояния анатомо - функциональных структур На способ определения показаний к выбору метода оперативного лечения паховых грыж у детей получено положительное решение на выдачу патента (приоритетная справка № 2006 118663 от 29 05 2006)

Проведенными нами морфологическими исследованиями необлитерированных влагалищных отростков брюшины, удаленных при грыжесечении и операции Росса у 35 детей (60 препаратов), выявлены приобретенные структурные изменения в стенках влагалищного отростка брюшины в виде 1) воспалительной инфильтрации, более характерной для больных с сообщающейся водянкой оболочек яичка, 2) выраженной пролиферации сосудов поверхностного и глубокого сплетения оболочек, 3) расстройства кровообращения, лимфостаза с расширением просвета сосудов, особенно у пациентов с паховыми грыжами

Обнаружена зависимость морфологических изменений от возраста пациента, длительности заболевания чем старше пациент и чем дольше сохраняется нозологическая форма заболевания, тем явственнее развитие процесса фиброзирования и склерозирования в стенке грыжевого мешка

Анализ архивного материала (2057 историй болезни - 2121 операция) использовался нами с целью определения вида вмешательств в зависимости от формы заболевания, возраста ребенка, оценки анатомических структур пахового канала, возникших послеоперационных осложнений (табл 1 )

Таблица 1

Виды операций у детей с патологией ВОБ, проведенных традиционными _способами (архивный материал) _

Виды операции Число больных Количество операций

Абс % Абс %

Грыжесечение по методу Дюамель -1 847 64 877 64

Грыжесечение по методу Дюамель - 1 с пластикой по Ру-Краснобаеву 160 12 166 12,1

Грыжесечение по методу Дюамель - II 64 4,8 69 5

Грыжесечение по методу Дюамель - II с пластикой по Ру-Краснобаеву 137 10,4 141 10,3

Грыжесечение по методу Мартынова 116 8,8 116 8,6

Итого 1324 100 1369 100

Ликвидация сообщающейся водянки оболочек яичка по Россу 733 100 752 100

Так, отек (19,63%) и гематома мошонки (2,41%) наблюдались у 292 (22%) пациентов после грыжесечения и у 360 (49,1%) детей после ликвидации водянки оболочек яичка Прогностически это чревато нарушением кровообращения в семенном канатике и гонаде с развитием циркуляторной (гипоксической) орхопатии

С учётом современных тенденций в герниологии, предусматривающих уменьшение числа осложнений и рецидивов за счёт внедрения высокотехнологичных методов, нами с 2004 года в практику хирургических отделений ДОКБ внедрена лапароскопическая методика устранения грыж и водянок Всего лапароскопическим способом прооперировано 39 детей (57 операций), которые составили основную группу, а контрольную 50 больных (58 операций), перенесших традиционные (открытые) операции По большинству изученных показателей (возраст, пол, клинические проявления болезни, длительность анамнеза) основная и контрольная группы были сопоставимы друг с другом Выбор способа операции решался с учётом этиологического фактора, анатомо - морфологического состояния гонад, возраста ребенка Показаниями к лапароскопической герниорафии явились 1 сочетанные односторонние заболевания паховой области, 2 двухсторонние заболевания паховых областей, 3 наличие избыточного веса больного Виды операций у детей с патологией ВОБ, проведенных лапароскопическим способом представлены в таблице 2

Таблица 2

Виды лапароскопических вмешательств _(основная группа) __

Виды операций Число больных Количество операций

1 Лапароскопическая герниорафия односторонняя 22 22

2 Лапароскопическая герниорафия с 2-х сторон 6 12

3 Лапароскопическая герниорафия + ликвидация варикоцеле 4 8

4 Лапароскопическая ликвидация сообщающейся водянки оболочек яичка с 2-х сторон 2 4

5 Лапароскопическая ликвидация сообщающейся водянки оболочек яичка + ликвидация варикоцеле 1 2

6 Лапароскопическая ликвидация сообщающейся водянки оболочек яичка + лапароскопическая герниорафия с другой стороны 1 2

7 Лапароскопическая ликвидация сообщающейся водянки оболочек яичка с 2-х сторон + ликвидация варикоцеле 1 3

8 Лапароскопическая герниорафия + удаление гипоплазированного яичка (абдоминальная форма крипторхизма) с другой стороны 1 2

9 Лапароскопическая герниорафия бедренной грыжи+удаление предбрюшинной липомы 1 2

Всего 39 57

Анестезиологическим пособием служил комбинированный эндотрахеальный наркоз и искусственная вентиляция лёгких При проведении лапароскопических операций мы использовали 3-х прокольную технику Наиболее рациональная методика включает осмотр брюшной полости, паховых ямок, диагностику «скрытых» или субклинических форм патологии НВОБ, ушивание шейки грыжевого мешка «кисетным» или Z -образным швом атравматической нерассасывающейся нитью, накладываемой вне треугольника Гиссельбаха с интракорпоральным завязыванием узлов

В связи с переходом в последние годы от принципов описательной медицины к доказательной (evidence based medicine) нами предпринята попытка выявления факторов, влияющих на результаты лечения патологии НВОБ лапароскопическим и традиционным способами К таким факторам мы отнесли послеоперационные осложнения, отек мошонки, семенного канатика, гематомы той же локализации, снижение кремастерного рефлекса, показатели IR, отсутствие рецидива заболевания

Послеоперационные осложнения у больных в контрольной и основной группах отражены в диаграмме на рис 3 Из диаграммы видно, что чаще

осложнения наблюдались после выполнения операций по традиционным методам

60

50

х

3 40 л

I 30

о

| 20 т

50

30

10

-26-

Основная группа

Контрольная группа

□ Отек

□ Снижение кремастерного рефлекса

□ Рецидив

□ Всего

Рис 3 Послеоперационные осложнения в основной и контрольной группе

Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 мес до 3 лет прослежены у 30 пациентов основной группы и у 50 контрольной Обследование проводилось в поликлинических и стационарных условиях по плану, разработанному для катамнестического этапа

Хорошим считался результат, когда - отсутствовали жалобы, кремастерный рефлекс был сохранен, ИР был в пределах 0,6 - 0,7, отсутствовал рецидив заболевания Удовлетворительным трактовался исход при отсутствии жалоб, снижении кремастерного рефлекса, величине индекса резистентности ниже 0,6 или выше 0,7, отсутствии рецидива заболевания Неудовлетворительным фиксировался результат при отсутствии кремастерного рефлекса, индексе резистентности ниже 0,6 или выше 0,7, рецидиве заболевания Отдаленные результаты лечения у больных основной и контрольной групп приведены в таблице 3

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения у больных основной и контрольной группы в отдаленном периоде после операции (6 мес - 3 года)_

Оценка результата Основная группа (30 пациентов) Контрольная группа (50 пациентов)

Абс % Абс %

Хороший 29 96,7% 38 76%

Удовлетворительный 1 3,3% 12 24%

Плохой 0 0 0 0

Как видно из таблицы, положительные исходы лечения были достигнуты у большинства пациентов основной группы

Наши исследования показали, что состояние репродуктивной системы у детей, перенесших паховое грыжесечение или ликвидацию сообщающейся водянки оболочек яичка во многом определяется грамотным ведением реабилитационного периода и организацией диспансерного наблюдения под контролем объективных показателей, локальной симптоматики, индекса резистентности, значения гормонального фона, спермограммы

Располагая значительным архивным материалом, мы предприняли попытку с учётом длительных сроков после выполнения операций изучить взаимосвязь одно -, а главным образом двусторонних процессов, с фертильностью подростков Нами разослано 300 вызовов пациентам, оперированным 12-15 лет назад, о необходимости явки на поликлинический прием к урологу - андрологу, на которые откликнулись 45 подростков Из них выявлена группа риска, подвергнутая углубленному обследованию, у которой по шкале Таннера (12 пациентов - 26,7%) найдены отклонения В эякуляте констатированы астенозооспермия (4 пациента) и олигозооспермия (1) Гормональный фон был изменен у 2-х пациентов (снижение ФСГ - 1, повышение ЛГ -1) Пациенты этой группы, в основном перенесшие в детстве 2-х сторонние вмешательства, потребовали более пристального внимания и лечения у урологов - андрологов до их передачи во взрослые поликлиники

Логическим завершением работы явилась разработка системы реабилитационных и диспансерных мероприятий, заключающихся в разработке сроков наблюдения за пациентами после вмешательства в зависимости от методики, объёма, нозологической формы, исходных анатомо - функциональных показателей репродуктивной системы с выделением группы риска, куда включены медикаментозные препараты, физиотерапевтические процедуры, направленные на ликвидацию гемодинамических расстройств в сосудах яичка Медикаментозная поддержка в послеоперационном периоде включает в качестве основных препараты спазмолитического действия, антиоксиданты, мембраностабилизаторы и ангиопротекторы

В заключение считаем необходимым отметить, что своевременная диагностика с применением современных методик внедрения в клиническую практику лапароскопической герниорафии, как операции выбора у детей с 2-х сторонней и сочетанной патологией паховых областей, четкое проведение периодов реабилитации и диспансеризации с соблюдением принципа преемственности между поликлиниками и стационарами позволяют надеяться на сохранность репродуктивного здоровья детей как будущих отцов

Выводы

1 Разработанный нами стандартизованный диагностический алгоритм с использованием комплексного ультразвукового исследования позволяет уточнить диагноз одно - или двустороннего заболевания необлитерированного влагалищного отростка брюшины, анатомо-морфологическое состояние паховых областей и объективизировать выбор вида и объема оперативного пособия

2 Пациенты с заболеваниями влагалищного отростка брюшины с учетом высокой встречаемости внешних, кардиальных стигм дисэмбриогенеза, склонности к нарушениям периферической гемодинамики и особенностей вегетативного статуса требуют тщательного обследования перед операцией

- Аномалии влагалищного отростка брюшины при врожденной паховой грыже и сообщающейся водянке оболочек яичка следует трактовать как локальные проявления системного заболевания, связанного с дисплазией соединительной ткани

3 Сохранность кремастерного рефлекса и показателей гемодинамики в гонадах по данным индекса резистентности в ближайшем послеоперационном периоде у детей после лапароскопических вмешательств при заболеваниях необлитерированного влагалищного отростка брюшины, свидетельствуют об их меньшей инвазивности по сравнению с традиционными методиками

- Отсутствие травматизации элементов семенного канатика, заложенное в основу методики лапароскопических вмешательств на необлитерированном влагалищном отростке брюшины, позволяет считать их применение предпочтительным при двухсторонних заболеваниях и надеяться на сохранность репродуктивной системы пациентов в отдаленные после операции сроки

4 Ультразвуковое исследование структур пахового канала со сравнительной оценкой размеров поверхностного и глубокого паховых колец, толщины и дифференциации соединительнотканного компонента апоневроза наружной косой мышцы живота позволяет объективизировать объём и выбор метода хирургической коррекции заболеваний влагалищного отростка брюшины

- При двусторонних заболеваниях влагалищного отростка брюшины, включая скрытые формы, методом выбора является лапароскопическая методика Слабость и недоразвитие апоневроза наружной косой мышцы живота диктуют необходимость применения традиционных методов оперативного вмешательства с укреплением передней стенки пахового канала

5 Выраженность Рубцовых изменений в стенке необлитерированного влагалищного отростка брюшины, нарушение кровообращения, лимфостаза при паховых, пахово-мошоночных грыжах и

сообщающихся водянках оболочек яичка возрастают по мере длительности заболевания 6 Дифференцированный диагностический и лечебный подход к пациентам в послеоперационном периоде в зависимости от состояния гонад, их внутриорганной гемодинамики позволяет выделить группу риска по развитию нарушений репродуктивной функции, требующую реабилитационного и диспансерного наблюдения и лечения

Практические рекомендации

1 Все сведения о состоянии здоровья детей с заболеваниями влагалищного отростка брюшины, обследовании, проводимом лечении, послеоперационном, реабилитационном и диспансерном наблюдениях необходимо регистрировать в электронной базе данных Это современный способ хранения информации, позволяющий Л оценивать результаты операций, осуществлять динамический контроль и проводить статистические расчеты В практике можно использовать любую доступную компьютерную программу (Microsoft Excel) -

2 Дооперационное обследование детей с заболеваниями влагалищного отростка брюшины должно включать в качестве обязательных методы ультразвуковой диагностики и допплерографии для оценки анатомо-морфологического состояния паховых областей и кровообращения в гонадах }

3 Обнаружение внешних, кардиальных стигм дисэмбриогенеза у i пациентов мужского пола должно нацеливать педиатров на углубленный осмотр паховых областей для выявления заболеваний , влагалищного отростка брюшины

4 Лапароскопический способ коррекции НВОБ, основанный на ушивании глубоких паховых колец, должен предлагаться как альтернатива традиционным хирургическим вмешательствам открытым доступом на паховом канале у детей

5 Представленный высокотехнологичный метод лечения заболеваний влагалищного отростка брюшины должен рассматриваться как метод выбора при ликвидации двусторонних заболеваний, в том числе скрытых форм

6 Для прогнозирования результатов лапароскопического метода ликвидации заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины следует проводить сравнительную оценку поверхностного и глубокого пахового колец, а также толщины и дифференциации соединительнотканного компонента апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью УЗИ При расширении паховых колец более 12 мм в диаметре, и истончении структур

передней стенки пахового канала следует воздержаться от применения лапароскопического метода коррекции заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины

7 При анатомо-морфологических дефектах передней стенки пахового канала, устраняемых за счет её пластики, следует применять традиционные методы оперативного лечения заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины

8 Репродуктивное здоровье пациента во многом зависит от сроков коррекции заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины По мере длительности заболевания возрастает опасность развития Рубцовых изменений в стенке необлитерированного влагалищного отростка брюшины, нарушения кровообращения, что составляет угрозу здоровью пациентов как будущих отцов

9 Дети с двусторонними заболеваниями влагалищного отростка брюшины составляют группу риска по нарушениям репродуктивной функции и требуют реабилитационного, диспансерного наблюдения и лечения до передачи их во взрослые поликлиники

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Влияние анатомических структур пахового канала на выбор метода оперативного лечения детей с паховыми грыжами // Морфология - СПб , 2006 - № 5, том 130 - С 77 (соавт Румянцева Г Н , Карташев В Н )

2 К вопросу о хирургическом лечении патологии влагалищного отростка брюшины у детей / / Вестник РГМУ - 2006 - №2(49) - С 255

3 Способ профилактики заворота яичек у детей и подростков // 2-й Российский научный форум «Мужское здоровье и долголетие» материалы форума - М, С 103 (соавт Румянцева ГН, Карташев В Н , Аврасин А Л , Чимегне Ж )

4 Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки у детей // Новые технологии в территориальном здравоохранении ежегодный сбор научно-практических работ - Тверь, 2006 - С 266-267 (соавт с Юсуфов А А , Голубков П А , Румянцева Г Н , Карташев В Н )

5 К проблеме лечения врожденных паховых грыж у детей // Новые технологии в территориальном здравоохранении ежегодный сбор научно-практических работ - Тверь, 2006 - С 264-266 (соавт с Румянцева Г Н , Карташев В Н , Еремеев А Г , Аврасин А Л )

6 Аномалии влагалищного отростка брюшины как проявления соединительно-тканной дисплазии // Успенские чтения материалы научно-практич конф врачей России, поев 70-летию ТГМА - Тверь, 2006 - С 295-297 (соавт Румянцева Г Н , Карташев В Н , Аврасин А Л , Юсуфов А А , Белякова Т Б )

7 Распространённость заболеваний репродуктивной системы среди подростков старших классов г Твери // Здоровье молодежи и будущее России материалы научной конференции - Тверь, 2006 -С 150-152 (соавт Румянцева Г Н , Карташев В Н , Мурга В В )

8 Лапароскопическая герниорафия как метод выбора в ликвидации врожденных паховых грыж и гидроцеле у детей // Здоровье молодежи и будущее России материалы научной конференции - Тверь, 2006 -С 153-157 (соавт Румянцева Г Н , Карташев В Н , Аврасин А Л )

9 Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки у детей и подростков // IV Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» материалы конгресса, М , 2005 - С 460-461 (соавт Юсуфов А А, Карташев В Н , Румянцева Г Н , Аврасин А Л )

10 Симультанные лапароскопические операции у детей // IV Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» материалы конгресса, М , РАПЦ, 2005 - С 366-367 (соавт Румянцева Г Н , Карташев В Н , Светлов В В , Сергеечев С П , Портенко Ю Г , Аврасин А Л , Горшков А Ю )

11 Лапароскопические симультанные операции у детей II Вопросы современной педиатрии - М , ГЭОТАР, 2006 - № 1 , том 5 - С 499 (соавт Румянцева Г Н , Карташев В Н , Сергеечев С П , Портенко Ю Г , Бревдо Ю Ф , Аврасин А Л , Светлов В В , Горшков А Ю )

12 Актуальность проблемы лечения детей с патологией влагалищного отростка брюшины / / Научные основы формирования здоровья детей и подростков сбор научных трудов / под ред С Ф Гнусаева, В М Брянцевой - Тверь, 2006 - С 171-174 (соавт Румянцева ГН, Карташев В Н , Аврасин А Л , Горшков А Ю )

13 Операция Лорда в лечении приобретённого гидроцеле у детей / / 4-й Российский научный форум «Мужское здоровье и долголетие» материалы форума - М, 2006 - С 66 (соавт Румянцева Г Н, Карташев В Н , Аврасин А Л , Юсуфов А А)

14 Повышение эффективности лечения детей с патологией влагалищного отростка брюшины // V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» материалы конгресса, М , Оверлей, 2006 - С 416 (соавт Румянцева Г Н , Карташев В Н , Еремеев А Г , Аврасин А Л )

15 Двухсторонние хирургические заболевания репродуктивных органов у мальчиков // V медицинская ассамблея Союза городов Заполярья и Крайнего Севера тезисы докладов, М , Триада, 2004 - С 260-263 (соавт Карташев В Н , Румянцева Г Н , Аврасин А Л )

16 Внешние стигмы дисэмбриогенеза, аномалии сердечно-сосудистой системы у детей с заболеваниями репродуктивной системы // 3-я Всероссийская конференция «Мужское здоровье» материалы

конференции, М , 2006 - С 12-13 (соавт Румянцева ГН , Карташев В Н , Юсуфов А А , Светлов В В )

Патенты и рационализаторские предложения

1 Способ диагностики сообщающейся водянки оболочек яичек // Удостоверение на рац предложение № 2650, выдано Тверской государственной медицинской академией 22 12 2004 (соавторы Румянцева Г Н , Карташев В Н , Юсуфов А А)

2 Способ диагностики паховых и пахово-мошоночных грыж с использованием ультразвукового сканирования // Удостоверение на рац предложение № 2649, выдано Тверской государственной медицинской академией 22 12 2004 (соавторы Румянцева ГН, Карташев В Н , Юсуфов А А)

3 Способ выбора метода оперативного лечения паховых грыж у детей по данным комплексного УЗИ // Удостоверение на рац предложение № 2730, выдано Тверской государственной медицинской академией 11 04 2007 (соавторы Румянцева Г Н , Карташев В Н , Юсуфов А А )

4 Способ определения показаний к выбору метода оперативного лечения паховых грыж у детей // Решение на выдачу патента РФ по заявке № 2006 118663 от 29 05 2006 (соавторы Румянцева Г Н , Карташев В Н , Юсуфов А А)

Сокращения, использованные в тексте НВОБ - необлитерированный влагалищный отросток брюшины ИР - индекс резистентности ВМАР - внешние малые аномалии развития ДОКБ - детская областная клиническая больница ВОБ - влагалищный отросток брюшины

Подписано в печать 19 04 2007 Формат 60x84/12 Бумага офсетная Гарнитура Times Печать офсетная Уел печ л-1,5 Тираж 100 экз Заказ № 726 Отпечатано в типографии 000"Издательство ГЕРС" Лицензия ПД № 5-0012 от 04 07 2000 170000, г Тверь, ул Новоторжская, 12Б Тел (4822) 35-41-00

Актуальность проблемы

Г : Охрана-репродуктивного здоровья в настоящее время* приобретает особую г актуальность^ свете:складывающейсяккритической:демографической ситуации

1 ■ в Российской^ Федерации^ Медицинские: аспекты воспроизводства населения за

I последние; десятилетия во всем; мире: приобрели государственное значение.

Число:бесплодных супружеских пар составляет около 20%, причем половина из в ' 1 ■ • ' ' ' ' " ' : ■ * • . ' них не может иметь детей из-за мужского бесплодия, корни которого нередко кроются! в раннем детстве: , :

Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка. брюшины-. чаще всех, прочих в детской практике1 требуют планового хирургического-лечения. Операции на паховом канале у детей занимают более 33% всех плановых хирургических вмешательств, а паховые грыжи составляют 92-95% всех видов грыж детей [34]. ■ ' ■■."'•' - , ' • ■

I , , Несомненно^ сохранность-репродуктивного; здоровьямпрш паховой^ грыже: ш

•з •: ' . " ; сообщающейся водянке оболочек яичка закладывается в детском? возрасте и

I определяется1: многими факторами;. в« том? числе: исходным? состоянием»

I кровотока, яичка; своевременностью; техническим; качеством выполнения'

I операции, проведением реабилитационного4 и диспансерного периодов< под наблюдением уролога-андролога игт.д.

Исходы оперативного лечения этих распространённых заболеваний не могут . удовлетворять, возросшим, требованиям* современноШ хирургии. .Хотя, за последние десятилетия/ частота рецидивов заметно снижена; все же они

1 наблюдаются. В значительной мере это объясняется: стандартным применением традиционно утвердившихся оперативных методов. Нельзя не вспомнить слова классика герниологии Л.В. Мартынова, написанные ещё в 1926; году:

Грыжесечение - одна из наиболее деликатных операций». В настоящее время в литературе обсуждается вопрос о связи операций на паховом канале; с к развитием инфертильности у мужчин.

Традиционные способы грыжесечения при врожденных паховых грыжах и ликвидации: сообщающейся; . водянки, оболочек яичка не исключают возможность повреждения семявыносящего протока, других элементов семенного: канатика и пахового канала, а так же нарушения лимфооттока от яичка. Даже деликатное выполнение вмешательства с учётом врождённого генеза грыжи, особенностей анатомического строения паховой области: у детей; сопровождается травматическим; спазмом сосудов- семенного канатика, ишемией яичка и> патологическими изменениями в чувствительном: к, ишемии: герминативном эпителии половой1 железы [50].

Всё это послужило основой: для критического пересмотра методов, приёмов • выполнения операций на влагалищном отростке, брюшины, а- также тесно связанного с ними.раздела хирургической анатомии паховой области. В связи с внедрением в 1989 г. лапароскопической герниопластики у взрослых, а в 1994 г. и у детей; возникла возможность по. иному подойти к решению; проблемы оперативногошечения заболеваний В ОБ. Следует также отметить, что нередко методики лечения; направленные на коррекцию аномалий и пороков развития половой' системы, не: имеет логического завершения в виде разработанных алгоритмов реабилитации; диспансеризации, долгосрочного прогноза фертильности.

Поэтому поиск новых возможностей диагностических приёмов, использование современных технических средств для проведения- операций с целью: уменьшения их травматичности, а, следовательно, сокращения. сроков выздоровления и функциональной: реабилитации, комплекса лечебных мероприятий с учётом; преморбидного фона больного, объективных тестов, позволяющих прослеживать результаты лечения и1 контролировать эффективность лечебных мероприятий^ обусловливают актуальность работы.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения детей с паховыми грыжами и водянками оболочек яичек за счет выработки рациональной лечебной тактики, реабилитационной программы и диспансеризации.

Задачи исследования:

Г. Разработать диагностический алгоритм с использованием современных методик при различных формах заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины у пациентов мужского пола: с целью объективизации выбора вида и объёмаюперативных вмешательств;

2. Оценить уровень стигматизации детей с паховыми; грыжами и сообщающимися водянками оболочек яичек;

3. Изучить.ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения детей с заболеваниями необлитерированного влагалищного отростка брюшины традиционными методами, и с, применением, лапароскопической методики для оценки их эффективности;

4;; Выбрать объективные критерии для оценки анатомо-морфологического состояния структур пахового канала до операции, позволяющие определить выбор вида и объёма оперативного пособия;.

5. Изучить морфологические, изменения во влагалищных отростках брюшины при паховых, пахово-мошоночных грыжах и сообщающихся' водянках оболочек яичек и их зависимость от возраста пациента; и длительности заболевания.

6. Разработать программу реабилитацию и диспансеризации детей- после пахового грыжесечения и ликвидации' сообщающейся водянки оболочек яичка с целью предупреждения нарушений репродуктивной системы.

Научная новизна исследования

Работа является первым комплексным исследованием различных аспектов заболеваний НВОБ. На большом клиническом материале проведён анализ послеоперационных осложнений в результате: применения традиционных методик и установлена корреляционная взаимосвязь между характером патологических изменений во влагалищных отростках; брюшины и длительностью заболевания. Стандартизирован диагностический алгоритм с включением в качестве основных методов ультразвукового исследования органов: мошонки и допплерометрии. Определена5 информативность допплерометрических критериев с избранием объективных тестов* в оценке нарушений гемодинамики в гонадах до,, после операции, на этапах реабилитации; диспансеризации и катамнестических исследований; Впервые ультразвуковая • оценка хирургической анатомии паховой области использована для определения показаний к объёму и методу оперативного пособия при. паховых грыжах у детей с применением или лапароскопической герниорафии или традиционной1 методики: (приоритетная справка: № 2006 118663 от 29.05.2006.). Впервые аномалиям влагалищного отростка- брюшины дано; определение как локальным:проявлениям<системного:заболевания; связанного^ дисплазией соединительной; ткани и определены частота и характер внешней; кардиальной стигматизации. Доказана связь нарушений гемодинамики в, гонадах с изменением;:кровотока в; сосудах нижних конечностей; преследующая; цель прогностической сохранности: репродуктивной системы; и здоровья в целом.

Логическим завершением работы является разработка чёткой программы реабилитационных и диспансерных мероприятий для- детей и подростков; перенесших вмешательства на НВОБ и выделение группы риска, требующей особого внимания со стороны урологов, - андрологов для сохранения фертильности.

Практическая значимость работы

Важным в практическом отношении является; создание электронной базы данных о больных с НВОБ. Подобный современный способ хранения информации позволяет сохранять всю важную архивную документацию, своевременно осуществлять- динамический контроль и проводить статистические расчеты. Разработкааланов-обследования пациентов с ИВ ОБ на поликлиническом этапе позволяет наиболее: рационально использовать коечный, фонд и финансовые средства. Предложены методики для повышения информативности-УЗИ-сканирования и допплерографии. Полученные в работе данные свидетельствуют о том, что одним из реальных путей1 улучшения ближайших и отдалённых результатов оперативного лечения детей с ИВ ОБ является использование г лапароскопических методик. Лапароскопическая, герниорафия; и: ликвидация сообщающейся водянки оболочек яичка; будут предупреждать ^травматизацию структур пахового канала, гонады, тем самым1 сохранять фертильность у будущих отцов. Обоснована целесообразность тщательного изучения различных проявлений дисплазии соединительной; ткани, локальным маркером которой являются заболевания НВОБ, для выбора лечения и проведения комплекса мероприятий в период реабилитации., Внедрение в практику

Выводы работы могут быть, полезны в практической; деятельности« детских урологических, хирургических; и терапевтических стационаров; занимающихся-; лечением пациентов с различными аномалиями НВОБ.

Использование ультразвуковых, методов: исследования и допплерографии' создали возможность- объективировать постановку диагноза и выбор метода хирургической коррекции, контролировать, результаты; лечения различных заболеваний НВОБ у детей: Разработан; и внедрён в практику хирургических отделений ДОКБ г. Тверь способ лапароскопической герниопластики.

Выявлена группа детей: и подростков с угрозой по бесплодию, разработаны системы реабилитации, диспансеризации с комплексом лечебных мероприятий и медикаментозной терапии, направленные на предупреждение* нарушений репродуктивной системы.

Получены 3 рационализаторских предложения, принятые к внедрению в практику урологического отделения; ДОКБ г. Тверь. Апробация работы

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены:

- на научно-практической конференции «Успенские чтения», посвящённой 70-летию Тверской государственной медицинской академии - декабрь 2006, Тверь;'

- на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье молодёжи как основа будущего России» - октябрь 2006, Тверь;

- на практической конференции областного общества хирургов — ноябрь 2006, Тверь;

- на областном семинаре детских хирургов города и области - апрель 2007, Тверь.

Основные положения диссертации обсуждены на расширенном заседании кафедры детской хирургии ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава 22.02.2007г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 - в центральной рецензируемой печати. Внедрено 3 рационализаторских предложения. По материалам работы получено положительное решение на выдачу патента по заявке на изобретение. Приоритет 29.05.2006, № 2006 118663.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 140 отечественных и 80 иностранных авторов. Диссертация содержит 20 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный нами стандартизованный диагностический алгоритм с использованием комплексного ультразвукового исследования позволяет уточнить диагноз одно - или двустороннего заболевания необлитерированного влагалищного отростка брюшины, анатомо-морфологическое состояние паховых областей и объективизировать выбор вида и объёма оперативного пособия.

2. Пациенты с заболеваниями влагалищного отростка брюшины с учетом высокой встречаемости внешних, кардиальных стигм дисэмбриогенеза, склонности к нарушениям периферической гемодинамики и особенностей вегетативного статуса требуют тщательного обследования перед операцией.

- Аномалии влагалищного отростка брюшины при врождённой паховой грыже и сообщающейся водянке оболочек яичка следует трактовать как локальные проявления системного заболевания, связанного с дисплазией соединительной ткани.

3. Сохранность кремастерного рефлекса и показателей гемодинамики в гонадах по данным индекса резистентности в ближайшем послеоперационном периоде у детей после лапароскопических вмешательств при заболеваниях необлитерированного влагалищного отростка брюшины, свидетельствуют об их меньшей инвазивности по сравнению с традиционными методиками.

- Отсутствие травматизации элементов семенного канатика, заложенное в основу методики лапароскопических вмешательств на необлитерированном влагалищном отростке брюшины, позволяет считать их применение предпочтительным при двухсторонних заболеваниях и надеяться на сохранность репродуктивной системы пациентов в отдалённые после операции сроки.

4. Ультразвуковое исследование структур пахового канала со сравнительной оценкой размеров поверхностного и глубокого паховых колец, толщины и дифференциации соединительно-тканного компонента апоневроза наружной косой мышцы живота позволяет объективизировать объём и выбор метода хирургической коррекции заболеваний влагалищного отростка брюшины.

- При двусторонних заболеваниях влагалищного отростка брюшины, включая скрытые формы, методом выбора является лапароскопическая методика. Слабость и недоразвитие апоневроза наружной косой мышцы живота диктуют необходимость применения традиционных методов оперативного вмешательства с укреплением передней стенки пахового канала.

5. Выраженность рубцовых изменений в стенке необлитерированного влагалищного отростка брюшины, нарушение кровообращения, лимфостаза при паховых, пахово-мошоночных грыжах и сообщающихся водянках оболочек яичка возрастают по мере длительности заболевания.

6. Дифференцированный диагностический и лечебный подход к пациентам в послеоперационном периоде в зависимости от состояния гонад, их внутриорганной гемодинамики позволяет выделить группу риска по развитию нарушений репродуктивной функции, требующую реабилитационного и диспансерного наблюдения и лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все сведения о состоянии, здоровья t детей с заболеваниями: влагалищного отростка брюшины, обследовании; проводимом. лечении; послеоперационном, реабилитационном* и ■ диспансерном наблюдениях необходимо регистрировать в электронной базе данных. Это современный способ; хранения информации, позволяющий; оценивать результаты-операции; осуществлять динамический', контроль и проводить статистические расчеты. В практике можно использовать, любую доступную компьютерную программу (Microsoft Excel):

2. Дооперационное обследование детей, с заболеваниями влагалищного отростка брюшины должно включать в качестве обязательных методы ультразвуковой диагностики и допплерографии для. оценки анатомо-морфологического состояния паховых областей и кровообращения в гонадах.

3; Обнаружение внешних,. кардиальных стигм дисэмбриогенеза у пациентов мужского? пола: должно; нацеливать педиатров на углублённый осмотр паховых; областей для выявления заболеваний влагалищного; отростка, брюшины.

4. Лапароскопический способ коррекции HB ОБ, основанный на. ушивании глубоких паховых: колец, должен предлагаться . как альтернатива традиционным хирургическим: вмешательствам открытым доступом-: на паховом канале у детей.

5. Представленный высокотехнологичный метод лечения заболеваний-влагалищного отростка брюшины должен рассматриваться как метод выбора- при ликвидации двусторонних заболеваний, в том числе скрытых форм.

6. Для прогнозирования результатов лапароскопического метода ликвидации заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины следует проводить сравнительную оценку поверхностного и. глубокого пахового колец, а также толщины и дифференциации соединительнотканного компонента апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью УЗИ. При расширении паховых колец более 12 мм в диаметре, и истончении структур передней стенки пахового канала следует воздержаться от применения лапароскопического метода коррекции заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины.

7. При анатомо-морфологических дефектах передней стенки пахового канала, устраняемых за счет её пластики, следует применять традиционные методы оперативного лечения заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины.

8. Репродуктивное здоровье пациента во многом зависит от сроков коррекции заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины. По мере длительности заболевания возрастает опасность развития рубцовых изменений в стенке необлитерированного влагалищного отростка брюшины, нарушения кровообращения, что составляет угрозу здоровью пациентов как будущих отцов.

9. Дети с двусторонними заболеваниями влагалищного отростка брюшины составляют группу риска по нарушениям репродуктивной функции и требуют реабилитационного, диспансерного наблюдения и лечения до передачи их во взрослые поликлиники.