Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Современные методы лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия



Виноградов Игорь Владимирович

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННОГО СЕКРЕТОРНОГО БЕСПЛОДИЯ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 3 ЯНВ 2011

Москва - 2011 год

004618863

Работа выполнена на кафедре клинической андрологии факульт повышения квалификации медицинских работников Российского универсш дружбы народов. Научный консультант доктор медицинских наук,

профессор

Каприи А.Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кудрявцев Ю.В. Ковалев В.А. Гампдов С.И.

Ведущая организация

Российская медицинская академия постдипломного образования

Защита состоится «15» февраля 2011 года в «'/'/» часов на заседай Диссертационного совета Д 208.056.01 в ФГУ НИИ уролог Росмедтехнологий

(105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая, 51). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий (105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая, 51).

Автореферат разослан «_».............................2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

Перепанова Т.С.

Актуальность проблемы.

Бесплодие - крайне распространенная проблема, Примерно 15% супружеских пар инфертильны, и в 40% случаев имеет место мужской фактор. Среди мужчин с бесплодием азооспермия составляет 10%-15% (Ezech U.I.O.et al.,2001). Обструктивная (инкреторная) и необструктивная (секреторная) азооспермия составляют примерно 40% и 60% соответственно (Jequier and Holmes.,1993).

В 1970-е годы до 50% всех пациентов, страдающих необструктивной азооспермией, составляли мужчины с идиопатической азооспермией. Благодаря научным достижениям в области молекулярной биологии и генетики человека в конце 20 века была установлена генетическая причина для некоторых случаев идиопатической азооспермии (Божедомов В.А. и др.,2006).

Впервые зависимость между нарушением сперматогенеза и генетическими причинами, лежащими в его основе, была продемонстрирована Tiepolo и Zuffardi в 1976 г (Tiepolo L. and Zuffardi О., 1976). Используя цитогенетические методы, они детектировали терминальные делеции на длинном плече Y хромосомы у бесплодных мужчин и предположили наличие в этом регионе нескольких генов, вовлеченных в сперматогенез.

Данный участок Y хромосомы был обозначен как "фактор азооспермии" (AZF). В нем было выделено три неперекрывающихся функциональных участка - AZFa, AZFb и AZFc, содержащих приблизительно 5000000 пар нуклеотидов (Lahn В.Т. and Page D. F., 1985; Tiepolo L. and Zuffardi 0.,1976).

Ранее, в 50-е годы 20-го столетия, был описан синдром Клайнфельтера, как причина бесплодия у пациентов, имевших синдром, характеризующийся атрофией яичек со склерозирующей гиапинизацией семенных канальцев, отсутствием сперматогенеза, высоким уровнем гонадотропинов в моче, гинекомастией, высоким ростом, часто с евнуховидными пропорциями. У этих

пациентов в метафазных клетках был обнаружен кариотип 47,XXY, а интерфазных - хроматин X (Ford С.Е., Hamerton J.L.,1956). Известно, 1 различные цитогенетические варианты больных с синдромом Клайнфельт обуславливают разную по степени тяжести клиническую картину заболевай Синдром Клайнфельтера ведет к необратимому снижению ceKpeL тестостерона, что влияет на половую и репродуктивную функции.

Недостаточная эффективность традиционной терапии больных синдромом Клайнфельтера и другими видами генетически обусловлена секреторного бесплодия ставит задачу поиска новых методов лечения эт патологии. Современные достижения медицинской генетики, эндокринолог урологии, репродуктологии часто не позволяют восполнить андрогенн недостаточность, вылечить эндокринную форму эректильной дисфункции бесплодие у этих пациентов.

Постоянно появляются новые способы восстановления андрогеннс дефицита и преодоления инфертильности.

У пациентов с делециями AZF-локуса секреция половых гормонов нарушена, но спермиологическая картина варьирует от азооспермии олиготератозооспермии.

Все вышеизложенное обуславливает актуальность темы диссертащ позволяет поставить цель и определить задачи исследования. Цель исследования: разработка оптимального способа лечения больных генетически обусловленным секреторным бесплодием. Задачи исследования.

1. Изучить взаимосвязь вариантов кариотипа при синдроме Клайнфельтера гормональным статусом и репродуктивной функцией.

2. Изучить состояние репродуктивной системы пациентов до и пос различных методов лечения при синдроме Клайнфельтера.

3. Изучить состояние репродуктивной системы пациентов с делециями А2 локуса до и после различных методов лечения.

4. Определить показания к применению различных способов лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия

5. Определить прогностические критерии неэффективности лечения секреторного бесплодия.

Научная новизна.

Доказана результативность альтернативных методик восполнения андрогенного дефицита (пересадка яичка на артериально-венозной ножке, пересадка клеток гипоталамо-гипофизарно-гонадной (ГГГ) системы, депонирование гормонов под белочную оболочку яичка) у пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием.

Предложены новые схемы гормональной и неспецифической стимуляции сперматогенеза у пациентов с синдромом Клайнфельтера и делениями локуса У-хромосомы, направляемых на лечение бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Разработана собственная методика депонирования гормонов в буферной среде на основе гиалуронового геля под белочную оболочку яичка, для создания депо активного действующего вещества на длительный срок (от 3 до 6 месяцев).

Доказано воздействие активного действующего вещества непосредственно на клетки-мишени, находящиеся за естественным гематотестикулярным барьером, что улучшает клиническую эффективность лечения.

Впервые дана комплексная оценка результатов лечения методами ВРТ пациентов с генетически обусловленным секреторном бесплодием, по сравнению с результатами лечения пациентов без генетических нарушений. Результаты лечения данной категории пациентов колеблются в диапазоне 11,25-14,39%%, что вдвое меньше подобных результатов у пациентов без генетических аномалий репродуктивной системы.

Практическая значимость.

Описанный в работе алгоритм лечения пациентов с генетичес обусловленным секреторным бесплодием, позволяет добиться эффективно! лечения бесплодия в 11,25-14,39%% случаев, что позволяет отказаться применения программ с донорской спермой у этих пациентов.

Предложены расширенные показания к применению мультифокальь биопсии яичка в диагностике состояния сперматогенеза у пациентов азооспермией любого генеза.

Внедрение в практику разработанной методики неспецифичесь стимуляции сперматогенеза в ходе подготовки к процедурам вспомогательн репродуктивных технологий возможно не только у пациентов с геиетичес обусловленным секреторным бесплодием, но также и при других фop^ мужской инфертильности.

Положения выносимые на защиту.

1. Изменения фенотипа, нарушения гормонального статуса, копулятивной репродуктивной функции напрямую зависят от кариотипа пациентов синдромом Клайнфельтера.

2. Пациентам с генетически обусловленным секреторным бесплодш страдающим андрогенной недостаточностью, показана пожизнен! нормализация гормонального гомеостаза с помощью классических сх гормонотерапии или применения альтернативных методик лечения.

3. Фертилизация пациентов с генетически обусловленным секреторш бесплодием должна осуществляться методами вспомогательн: репродуктивных технологий. Для холостых пациентов следует примем? методики криоконсервации в программах отсроченного отцовства.

4. Окончательное решение о невозможности фертилизации пациент необходимо принимать только по результатам диагностической биопсии яичк

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Российско-Кубинском андрологическом форуме (Гавана, 2008 год); Международном Конгрессе по андрологии (Сочи, 2009 год); конференциях Российской Ассоциации Репродукции Человека (Иркутск, 2009 год; Нижний Новгород, 2010 год). Работа апробирована на заседании Координационного Совета Федерального государственного учреждения Научно-исследовательского института урологии Росмедтехнологий.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 10 в рецензируемой центральной печати, 2 в международных изданиях.

Реализация результатов работы.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику на базе Клинической Больницы №85 ФМБА города Москвы, Дорожной больницы им. H.A. Семашко на станции Люблино ОАО РЖД, Клиники ЭКО «Альтравита» города Москвы.

Объем работы, ее структура.

Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, б глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, листа примененных сокращений и списка литературы.

Работа изложена на 201 страницах текста компьютерной верстки и иллюстрирована 48 таблицами, 12 рисунками. Список литературы представлен 242 источниками (62 отечественными и 180 зарубежными).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных.

В исследование было включено 204 пациента с генетич ее обусловленным бесплодием - 78 пациентов с синдромом Клайнфельтера и 1 пациентов с делециями в локусах КТ?.

Выполнен ретроспективный анализ медицинской документации больных с синдромом Клайнфельтера, находившихся на лечении в Науч1 клиническом центре «Андрологии и пересадки эндокринных органов» Москвы в период с 1971 по 2001гг. Из них 28 больных были обследова самостоятельно в условиях стационара и поликлиники. В период с 2001 по 2С год проведено комплексное обследование и лечение еще 40 пациентов синдромом Клайнфельтера

Также выполнен ретроспективный анализ и обследование 10 больных делециями в А2Р-локусе находившихся на лечении в Научно-клиничесю центре «Андрологии и пересадки эндокринных органов» города Москвы период с 1994 по 2003гг. Еще 116 пациентов с делециями в А2Р-лок> получили комплексное обследование и лечение в период с 2004 по 2009 гг.

Обобщены и систематизированы архивные материалы по всем больным генетически обусловленным секреторным бесплодием, проходившим лечение клинике кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курса! андрологии и трансплантологии РУДН и кафедры клинической андролог; РУДН с 1971 по 2009 год.

Пациенты с синдромом Клайнфельтера разделены на четыре групг исходя из методик проведенного им лечения. Пациенты с делециями в А1 локусе объединены в три группы по такому же принципу.

Данные по группам пациентов представлены в таблице №1.

Возрастная характеристика пациентов пациентов, включенных исследование, представлена в таблице №2. Хочется отметить, что все пациент

на момент начала лечения находились в активном репродуктивном возрасте (18-45 лет). Их возраст к моменту начала лечения составлял от 19 до 41 года, а в период изучения отдаленных результатов (1-30 лет) колебался от 19 до 71 лет.

Методы лечения. Органная пересадка яичка на артериально-венозной ножке. Группу больных, перенесших органную пересадку яичка на артериально-венозной ножке, составили 27 человек. Все они проходили лечение в клинике И.Д. Кирпатовского в период с 1972 по 1993 год. Показанием к операции служила андрогенная недостаточность, которую не удавалось компенсировать синтетическими гормональными препаратами.

Таблица № 1. Таблица №1. Количественная характеристика пациентов, включенных в исследование в зависимости от метода лечения.__

Группы больных с синдромом Клайнфельтера Общее количество Обследованы в ходе работы

Больные, перенесшие органную пересадку яичка на артериально-венозной ножке 27 20

Больные, перенесшие аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы 13 12

Больные, получавшие консервативную заместительную гормональную терапию 9 7

Больные, получавшие депонирование гормонов 29 29

ВСЕГО: 78 68

Группы больных с делениями в АгР-локусе Общее количество Обследованы в ходе работы

Больные, перенесшие аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы 10 10

Больные, получавшие консервативную гормональную терапию 66 66

Больные получавшие депонирование гормонов 50 50

ВСЕГО: 126 126

ИТОГО: 204 194

Таблица №2. Возрастная характеристика пациентов, включенных исследование.___

Группы больных с синдромом Клайнфельтера Возраст пациентов на момент начала лечения (операции), в годах

18-24 24-30 30-36 36-45

Больные, перенесшие органную пересадку яичка на артериально-венозной ножке 12 14 1 1

Больные, перенесшие аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы 4 5 2 1

Больные получавшие консервативную заместительную гормональную терапию 3 4 1 1

Больные получавшие депонирование гормонов 13 13 2 1

Группы больных с делениями в АЪ¥-локусе Возраст пациентов на момент начала лечения (операции), в годах

18-24 24-30 30-36 36-45

Больные, перенесшие аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы 4 5 1 0

Больные получавшие консервативную заместительную гормональную терапию 28 31 5 2

Больные получавшие депонирование гормонов 23 23 3 1

ВСЕГО: N=204 87 95 15 7

Лечение бесплодия ожидалось осуществить путем естественна фертилизации.

Схема ортотопической аллогенной пересадки яичка на артериапьн венозной ножке с транспозицией нижних эпигастральных сосудов в паховь канал была разработаная профессором Кирпатовским И.Д. в 1967 году.

Этапы операции: А. Забор трансплантата.

Яичко берется от трупов мужчин в возрасте до 40 лет, скончавшихся от черепно-мозговой травмы, время ишемии не более 3 часов.

- рассечение мягких тканей в подвздошной области и вскрытие пахового канала

- выделение яичка из мошонки и его мобилизация вместе с влагалищной оболочкой и семенным канатиком

- вскрытие забрюшинного пространства и мобилизация тестикулярной артерии и вены

- пересечение тестикулярных сосудов, семявыносящего протока и удаление трансплантата

- забор материала для проведения бактериологических и вирусологических исследований (cito) методами полимеразноцепной реакции.

- консервация трансплантата в р-ре Коллинза при t +4 С на срок не более суток.

Б. Подготовка трансплантата к пересадке.

Подготовку производят непосредственно перед операцией на реципиенте в стерильных условиях оперблока, после получения результатов бактериологических и вирусологических исследований.

- удаление кремастерной мышцы и ее фасции, удаление избытка жировой клетчатки с поверхности влагалищной оболочки и семенной фасции

- перевязка семявыносящего протока с сопровождающими его кровеносными сосудами

- выделение тестикулярной артерии и вены с подготовкой их концов к анастамозированию

Перед пересадкой, в качестве обязательного приема, для предотвращения блока крови согревают трансплантат горячим раствором NaCl 0,9%.

В. Операция на реципиенте.

Производится в положении больного лежа на спине, под эндотрахеальн! наркозом.

- рассечение мягких тканей передней брюшной стенки и вскрьп пахового канала клюшкообразным разрезом (верхняя точка разр( соответствует проекции нижних эпигастральных сосудов, нижн: проекции пахового канала)

- рассечение задней стенки пахового канала и мобилизация нижн эпигастральной артерии и вены

- пересечение нижней эпигастральной артерии и вены и транспозиция центральных отрезков по ходу пахового канала

- наложение анастомоза между тестикулярной артерией и вен трансплантата с нижними эпигастрапьными сосудами реципиента по ти конец в конец

- создание ложа в мошонки реципиента и погружение в не пересаженного яичка

- пластика пахового канала и послойное зашивание раны

Операция пересадки яичка на артериально-венозной ножке в сочетании разработанной 3-х компонентной схемой «мягкой» иммуносупресм применялась в Научно-клиническом центре «Андрологии и пересад эндокринных органов» для лечения эндокринной импотенции у больных синдромом Клайнфельтера, резистентных к терапии экзогенными гормонами период с 1972 по 1993 год. Всего было оперировано 27 пациентов, т.е. исследование включены все оперированные по данной методике пациенты.

Аллотрансплантация клеток ГГГ-системы.

В исследование включено 13 пациентов с синдромом Клайнфельтера и пациентов с делениями в Агр-локусе. Все они проходили лечение в клини И.Д. Кирпатовского в период с 1991 по 2003 год. Показанием к операции таю служила андрогенная недостаточность. Андрогенная недостаточность

гипоплазия яичек в этой группе пациентов был гораздо менее выражен, что позволило И.Д. Кирпатовскому применить более щадящую методику операции.

Интересен тот факт, что на момент операции диагноз генетически обусловленного секреторного бесплодия был установлен только пациентам с синдромом Клайнфельтера. Больным с делециями в А2Р-локусе был установлен диагноз идиопатической андрогенной недостаточности (легкая степень) и идиопатического секреторного бесплодия.

В этой группе пациентов также ожидалась естественная фертилизация за счет стимуляции собственных тестикул пациента и нормализации гормонального гомеостаза.

Операция аллотрансплантации клеток ГГГ-системы была разработана профессором И.Д.Кирпатовским и выполнялась с применением микрохирургической техники. В качестве клеточного трансплантата использовались аллогенные нервные клетки ядер переднего гипоталамуса, клетки аденогипофиза и клетки паренхимы яичка. При невыраженной гипоплазии применялись одни гормонпродуцирующие клетки паренхимы яичка.

Техника операции состоит в следующем. Производится скрототомия. После гемостаза мягких тканей рассекают оболочки яичка вплоть до белочной. С использованием микрохирургической техники, в бессосудистой зоне производят разрез белочной оболочки яичка. При помощи набора бужей малого диаметра под белочной оболочкой создают туннель в паравазальной клетчаточной щели гонады и фиксируют в ней микрокатетер (трубку из полихловинила с внутренним диаметром 0,5 мм). Клеточный гомогенат вводят под белочную оболочку по ходу сосудистого сплетения и поверх семенных канальцев. После окончания введения клеточного гомогената канюлю извлекают и на белочную оболочку накладывают кисетный шов. Затем ушивают влагалищную оболочку яичка и вводят в нее 1-2 мл раствора гидрокортизона. Яичко погружают в мошонку. Операцию заканчивают

ушиванием операционной раны (Кирпатовский И.Д, Дендеберов Е.С., 19i Н.А. Покручин, 2006).

Больные получавшие консервативную заместительную гормопальнj терапию.

В исследование включено 9 пациентов с синдромом Клайнфельтера и пациентов с делециями в AZF-локусе получавших терапию синтетически! гормонами по традиционным схемам.

Все пациенты с синдромом Клайнфельтера проходили лечение в клини И.Д. Кирпатовского в период с 1979 по 1985 год. Показанием к лечет служила андрогенная недостаточность. Оперированы они не были в связи наличием противовоказаний к оперативному лечению. Изначально пациен' получали одно-, а затем многокомпонентные эфиры тестостеро внутримышечно в терапевтических дозах. У этой категории пациент ожидалась фертилизация естественным путем.

Все пациенты с делецими в AZF-локусе проходили лечение в клини кафедры клинической андрологии в период с 2003 по 2009 год п< наблюдением автора. Показанием к лечению служила инфертильност Толерантности к подобной терапии у них отмечено не было.

Пациенты получали, многокомпонентные эфиры тестостерон рекомбинантный ФСГ, ингибиторы ароматаз внутримышечно и перорально индивидуальных дозах. Подбор дозы определялся индивидуально, исходя i гормонального профиля пациента.

Гормональная терапия назначалась исключительно за 8 недель до цию экстракорпорального оплодотворения для увеличения количества связанно] тестостерона внутри семенных канальцев яичка. У этой категории пациент< ожидалась фертилизация путем применения вспомогательных репродуктивнь технологий по протоколу ИКСИ 100% +PGD (инъекция единично!

сперматозоида с последующей предимплантационной генетической диагностикой эмбриона).

При отборе пациентов в исследование учитывались наличие супруги в законном или гражданском браке, желание пары иметь детей, наличие нормального гинекологического статуса супруги. Холостые пациенты были исключены из исследования.

Все пациенты были предупреждены о том, что в случае отсутствия сперматозоидов в нативной сперме и тестикулярном биоптате, а также при двух неудачных протоколах экстракорпорального оплодотворения, им показана программа вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорской спермы, в связи с бесперспективностью дальнейших попыток фертилизации.

Больные, получавшие депонирование гормонов.

В исследование включено 29 пациентов с синдромом Клайнфельтера и 50 пациентов с делециями в А2Р-локусе получивших депонирование синтетических гормонов под белочную оболочку яичка.

Все пациенты с синдромом Клайнфельтера проходили лечение в клинике кафедры клинической андрологии в период с 2003 по 2009 год под наблюдением автора. Показанием к лечению служила андрогенная недостаточность в сочетании с низкой эффективностью от традиционного лечения и инфертильность.

Депонирование гормонов осуществлялось амбулаторно под белочную оболочку препаратами многокомпонентных эфиров тестостерона в смеси с гиалуроновым гелем плотностью 24-30хр. Плотность геля соотносиа со сроком рассасывания геля в тканях. Периодичность депонирования составляла 6-8 месяцев в зависимости от покзателей гормонального профиля. Ятрогенных осложнений у данной группы пациентов отмечено не было. Рекомбинантный ФСГи ингибиторы ароматаз назначались внутримышечно и перорально в

индивидуальных дозах за 8 недель до программы вспомогательн1 репродуктивных технологий.

У этой категории пациентов ожидалась фертилизация путем применен вспомогательных репродуктивных технологий по протоколу ИКСИ 100% +РС (инъекция единичного сперматозоида с последующей предимплантационн генетической диагностикой эмбриона)..

При отборе пациентов в исследование учитывались наличие супруги законном или гражданском браке, желание пары иметь детей, напич нормального гинекологического статуса супруги. Холостые пациенты бы. исключены из исследования.

Все пациенты были предупреждены о том, что в случае отсутств сперматозоидов в нативной сперме и тестикулярном биоптате, а также при дв неудачных протоколах экстракорпорального оплодотворения, им показа программа вспомогательных репродуктивных технологий с использованж донорской спермы, в связи с бесперспективностью дальнейших попыт< фертилизации.

Все пациенты с делецими в АЕР-локусе проходили лечение в клини кафедры клинической андрологии в период с 2003 по 2009 год п< наблюдением автора. Показанием к лечению служила инфертильност Толерантности к консервативной терапии у них отмечено не было, однако бьи желание усилить терапевтический эффект по сравнению с классической схем< назначения препарата. Этот эффект мы неоднократно наблюдали у пациентов синдромом Клайнфельтера и рассчитывали на подобное действ: депонированного препарата у данной категории больных.

Депонирование гормонов осуществлялось амбулаторно под белочну оболочку препаратами многокомпонентных эфиров тестостерона в смеси гиалуроновым гелем плотностью 24-30хр. Депонирование проводило« однократно за 8-10 недель до программы вспомогательных репродуктивнь технологий. Ятрогенных осложнений у данной группы пациентов отмечено 1

было. Рекомбинантный ФСГ и ингибиторы ароматаз назначались внутримышечно и перорально в индивидуальных дозах за 8 недель до программы вспомогательных репродуктивных технологий.

Гормональная терапия назначалась исключительно за 8 недель до цикла вспомогательных репродуктивных технологий для увеличения количества связанного тестостерона внутри семенных канальцев яичка. У этой категории пациентов ожидалась фертилизация путем экстракорпорального оплодотворения по протоколу ИКСИ 100% (инъекция единичного

сперматозоида с последующей предимплантационной генетической диагностикой эмбриона).

При отборе пациентов в исследование учитывались наличие супруги в законном или гражданском браке, желание пары иметь детей, наличие нормального гинекологического статуса супруги. Холостые пациенты были исключены из исследования.

Все пациенты были предупреждены о том, что в случае отсутствия сперматозоидов в нативной сперме и тестикулярном биоптате, а также при двух неудачных протоколах экстракорпорального оплодотворения им показана программа ВРТ с использованием донорской спермы в связи с бесперспективностью дальнейших попыток фертилизации.

Методы исследования.

Распределение больных с учетом использованных методов приведено в таблице № 3.

Ретроспективному анализу подверглись больные с генетически обусловленным секреторным бесплодием, которые в период с 1971 по 2009 год находились на лечении в лечебно-профилактических учреждениях, где работал автор.

Ретроспективный анализ проводился по данным историй болезни менявшихся за эти годы клинических баз кафедр оперативной хирургии и

клинической анатомии РУДН и кафедры клинической андрологии РУДН: ГР №18 (1971-1986 гг), КБ№1 МСЧ ЗИЛ (1986-1993гг), КБ №85(1994-2009п амбулаторных карт НКЦ «Андрологии и пересадки эндокринных органо: (1971-2009гг); амбулаторных карт ООО «Сантанна» (2003-2004п амбулаторных карт ООО «Американ Хоспитал групп» (2004-2007п амбулаторных карт ООО «ЭКО-Центр АльтраВита» (2008-2009п амбулаторных карт ООО «Авиценна» (2008-2009гг); данных кафедральнс картотеки по больным с первичным гипогонадизмом (1971-2001)гг.

Все ретроспективные данные и данные собственных исследоваш сведены в общую электронную картотеку по пациентам с генетичеы обусловленным секреторным бесплодием и составили первичную медицинску документацию по выполнению данной работы.

Таблица №З.Распределение больных с учетом методов исследования.

Название метода исследования Количество

исследований

Ретроспективный анализ медицинской документации 204

Клинические наблюдения 194

УЗ-исследования 122

Дуплексное сканирование сосудов мошонки 10

Генетические исследования 194

R-графия органов мошонки 12

Сцинтиграфия яичек с Тс99 10

TESA/TESE 66

Гормональные исследования 194

Исследования эякулята 194

Определение сексуальной формулы. 194

Морфометрия наружных половых органов 194

Статистическая обработка данных 204

Клинические наблюдения проводились в амбулаторных условиях или стационаре.

УЗ-исследования предстательной железы, семенных пузырьков, яичек, и придатков проводилось квалифицированным персоналом на аппаратах фир Ьо§19, До^оп. Учитывались синтопия органа, его линейные и объемнь:

размеры, структура эхо-сигнала. Для визуализации кровоснабжения собственных тестикул и трансплантата применялось дуплексное сканирование на аппарате ACUSON 128/хр, фирмы ACUSON (США).

Для генетических исследований все пациенты направлялись в медико-генетический центр РАМН, где им проводилась диагностика с помощью цитогенетических методик.

Цитогенетическая и молекулярно-цитогенетическая диагностика у супружеских пар с НРФ проводилась на препаратах метафазных и интерфазных хромосом. Хромосомы идентифицировали после дифференциального окрашивания (С-метод, G-метод) при увеличении 1125.

При метафазном анализе учитывали не менее 11 метафаз, при интерфазном - не менее 100 клеток. В случае обнаружения хромосомной нестабильности (дицентрики, кольца, парные фрагменты, хромосомные и хроматидные разрывы, пробелы) анализировали также по 100 метафазных пластинок. Результаты молекулярной гибридизации оценивали с помощью анализа интерфазных и метафазных клеток. В случае мозаицизма идентифицировали не менее 100 клеток.

Для анализа состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, выраженности андрогенной недостаточности проводилось определение ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрадиола в плазме крови. Гормональные исследования проводились радиоиммунологическим методом.

Рентгенография органов мошонки выполнялась пациентам, перенесшим депонирование гормонов в буферной среде под белочную оболочку яичка.

Исследование проводилось на аппаратуре фирмы Philips для визуализации объема импланта для оценки сроков его функционирования. Так как буфером служил гель на основе гиалуроновой кислоты разной плотности, необходимо было оценить сроки его рассасывания в зависимости от плотности геля.

Для получения изображения яичек, расположенных в мошонке помощью радиоизотопной диагностики с Тс99 внутривенно вводили 5—7 мР препарата

В месте нахождения яичка на сциитиграмме определялось накоплен! изотопа. Компьютерная обработка результатов исследования позволяв определить истинные размеры яичка, его функциональное состояние.

Исследование эякулята назначалось с целью изучения изменеш отдельных показателей спермы в результате перенесенной пересадки яичка и; под воздействием гормональной терапии. Морфоспермиограмма оценивала! согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения от 19< года.

Определение сексуальной формулы (СФМ) выполнялось по Mellon, 19( в модификации Васильченко Г.С., 1977. СФМ представляет собой цифровс ряд оценочных показателей, систематизированных по принципу развертывав копулятивного цикла мужчины. Показатели СФМ сгруппированы в тр триады. Первая триада (потребность в половых сношениях, полов: предприимчивость) отражает стадию предшествующую половому акту. Втор; триада (осуществление полового акта, эрекция, длительность половог сношения) отражает непосредственно половой акт. Третья триада (частот половых отправлений, настроение после полового акта, его оценка партнерше! отражает восприятие мужчиной осуществленного полового акта. Кроме того, СФМ фигурирует еще дополнительный внеструктурный показатель X, которы характеризует давность полового расстройства. Величина каждого показателя норме определяется 3 и 4 баллами, ниже- различные степени снижения полово функции. Суммирование всех показателей СФМ позволяет определят индивидуальную сексуальную формулу больных, а также проводит статистический анализ индивидуальной и групповой СФМ. Сексуальна формула здорового мужчины имеет вид: 333/333/333/3=9/9/9/3=30.

Морфометрия наружных половых органов проводилась с целью сравнительного анализа величины половых органов до и в различные сроки после пересадки яичка или начала андрогензамещающей терапии. Производилось измерение линейных размеров полового члена и яичек пациента. Собственные яички пациента и пересаженный трансплантат измерялись не только в линейных размерах (длина, ширина, толщина), но и с помощью орхометрии тестиметром Прайдера. Для оценки некоторых составляющих копулятивной функции вычислялся индекс полового члена-частное от деления суммы длины и периметра полового члена на рост пациентов.

Для регистрации полученных в ходе исследования результатов была создана специальная компьютерная база данных на основе пакета Microsoft Access 2000, с помощью которой производились первичная оценка и анализ данных.

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка данных проводилась в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8.02 для Windows ХР).

Описательная статистика была выполнена для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной. При анализе количественных признаков проверка на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Проверка гипотезы о равенстве дисперсий проводилась с помощью критерия Левена.

Для сравнения количественных признаков, не удовлетворяющих условиям нормального распределения или равенству дисперсий, использовался критерий Вилкинсона-Манна-Уитни.

Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат и точного двустороннего критерия Фишера для частот меньше 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Кариологическая характеристика пациентов.

Данные по группам больных с секреторным бесплодием, с учетом г кариотипа или вида делеций представлены в таблице №4.

Таблица№4. Кариологическая характеристика больных с синдромо Клайнфельтера, включенных в исследование.__

Группы больных с синдромом Клайнфельтера Общее количество Обследованы в ходе работы

Больные перенесшие органную пересадку яичка на артериально-венозной ножке 46ху/47хху-9 47хху-17 48ххху-1 46ху/47хху-5 47хху-14 48ххху-1

Больные, перенесшие аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы 46ху/47хху-5 47хху-8 46ху/47хху-5 47хху-7

Больные получавшие заместительную гормональную терапию 46ху/47хху- 5 47хху-4 46ху/47хху-3 47хху-4

Больные получавшие депонирование гормонов 46ху/47хху- 15 47хху-14 46ху/47хху-15 47хху-14

ВСЕГО: 46ху/47хху-34 47хху-43 48ххху-1 46ху/47хху-28 47хху-39 48ххху-1

Группы больных с делениями в AZF-локусе Общее количество Обследованы в ходе работы

Больные, перенесшие аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы Аг?Ъ+с- 7 АгБа+Ь+с-З Агрь+с - 7 АгРа+Ь+с-З

Больные, получавшие консервативную гормо-нальную терапию Аг¥а- 3 лггь- ю АгРЬ+с-8 AZ¥a. -3 АТ¥Ь -10 АХ¥с-А5 А2РЬ+с-8

Больные, получавшие депонирование гормонов АгРа-1 АХЯЪ -6 А2Рс-35 АгРЬ+с-8 АгРа-1 АХ¥Ъ -6 АгРс-35 АгРЬ+с-8

ВСЕГО: АХТя -4 Агкь -16 АХРс-80 АгРЬ+с-23 АгРа+Ь+с-З АЪ¥а -4 Агпэ -16 А2Рс-80 Аггь+с-1б АгРа+Ь+с- 0

Учет кариотипа или вида делеции позволяет оценить их влияние на изменение гормонального фона в процессе лечения

Изменение гормонального статуса.

Изучение уровней содержания в крови половых гормонов (Тобщ, ФСГ,ЛГ,ПРЛ,Е2) в различные сроки после операции или на фоне приема синтетических гормонов позволяет оценить восполнение андрогенной недостаточности, свойственной больным с синдромом Клайнфельтера.

Оценка гормонального статуса в различные сроки после операции или на фоне приема синтетических гормонов проводилась следующим образом. В каждой группе обследованных пациентов измерялся средний показатель содержания гормона за определенный временной период, затем проводилось сравнение полученных данных между собой. Проводился анализ изменения гормонального статуса между группами. Прибегнуть к данной методике позволило достаточно большое число определений, произведенное в ходе динамического наблюдения за пациентами. Всего проанализировано 489 определений уровня тестостерона, ФСГ, ЛГ; 135 определений уровня 17-КС ; 158 определения уровня эстрадиола.

Тестостерон является основным андрогеном и по его уровню можно судить о восполнении андрогенной недостаточности у больных с различными формами первичного гипогонадизма (Васильев В.И.,1983; калинченко С.Ю.,2009). В таблицах №№ 5-8 представлена динамика изменений уровня тестостерона у различных групп пациентов. Все данные пересчитаны в единые единицы измерения, рекомендованные к использованию в лабораторной практике (система СИ).

Таблица № 5. Динамика изменений уровня тестостерона у больны: перенесших пересадку аллогенного яичка или клеток Лейдига б< послеоперационных осложнений или с купированным кризом отторжени N=22.

к» 0-1год 1-5 ли 6-10.нч 11-Млн 2I-3U.it! *дИ

0 46,ХУк77ЮГГ 4,04 9,01 9,64 в;2 7,74 7,46

047,ХХУ 2,87 8,97 8,25 8 7,6 6,9 4,8

□ 48,ХХХУ 0,8 7,3 7,4 6,2

о47,ХХУ (КТ) 3,85 5,8 5,3 5,3

Таблица № 6. Динамика изменений уровня тестостерона у больныз перенесших пересадку аллогенного яичка с некупированным кризом отторжения или утратившие трансплантат в послеоперационном периоде. N=7.

Таблица № 7 Динамика изменений уровня тестостерона у больных, получавших заместительную гормональную терапию. ^ 9.

Таблица № 8 Динамика изменений уровня тестостерона у больных, получавших депонирование гормонов. ¡4= 29.

Анализ вышеприведенных таблиц показывает, что больные, направленные на пересадку яичка, имели изначально более плохие показатели уровня тестостерона по сравнению с другими группами пациентов

Прослеживается резкий подъем уровня тестостерона у оперированных больных, причем у пациентов перенесших вмешательство без

послеоперационных осложнений или с купированным кризом отторжеш отмечено стойкое улучшение на протяжении длительного времени (иногда 25-30 лет). В группе, получавших заместительную гормональную тераш-эндогенный тестостерон под воздействием синтетических гормонов снача повышается, затем с появлением толерантности к этим препаратам неуклон снижается, вплоть до субнормальных значений нижней границы уровня.

Мы считаем, что подобное влияние пересадки яичка на урове тестостерона связано с резким выбросом эндогенно выработанного гормона клетках Лейдига трансплантата.

Степень изменений тестостерона коррелируется с кариотипом пациент Эта связь опосредована через глубину дегенеративных изменений гормонпродуцирующих клетках яичка, увеличивающуюся с появленж каждой «лишней» Х-хромосомы.

Динамика гормональных изменений у пациентов с делециями в кЪ

локусе претерпела менее выраженные метаморфозы. Хочется отметить фа

отсутствия связи между гормональным фоном и видом делеций. Причем даже

пациентов с распространенными делециями, захватывающими несколы

локусов такая связь не прослеживалась. Данные представлены в таблице №9.

Таблица №9. Динамика гормональных изменений у пациентов делециями в АХР-локусе.

До лечения 0-1 год 2-5 лет

Больные, перенесшие аллотрансплантацию клеток ГГГ-системы Т 18,0 ФСГ 14,7 ЛГ 11,6 Е2 0,19 Т 23,6 ФСГ 11,5 ЛГ 10,8 Е2 0,22 Т 22,4 ФСГ 11,2 ЛГ 9,3 Е2 0,2

Больные, получавшие консервативную заместительную гормональную терапию Т 17,6 ФСГ 15,2 ЛГ 10,8 Е2 0,15 Т 20,8 ФСГ 10,8 ЛГ 8,6 Е2 0,15 Т 19,0 ФСГ 14,6 ЛГ 9,4 Е2 0,16

Больные, получавшие депонирование гормонов Т 19,1 ФСГ 13,5 ЛГ 11,1 Е2 0,18 Т 22,3 ФСГ 9,7 ЛГ 12,1 Е2 0,18 Т 17,5 ФСГ 16,4 ЛГ 9,7 Е2 0,19

В отличие от пациентов с синдромом Клайнфельтера, пациентам с делециями в А2Р-локусе не показано проведение пожизненного восполнения андрогенного дефицита, так как он у них практически отсутствует. Поэтому определение их гормонального статуса проводилось или в периоды катамнестических диспансеризаций или в процессе подготовке к циклам ВРТ.

Обращает на себя внимание тот факт, что любая из применных методик гормональной терапии была действенна и достаточно эффективна в применении у этой группы пациентов. Исходя из этого можно сделать вывод, что толерантности к традиоцинной гормональной терапии у пациентов с делециями в А2Р-локусе нет, и, несомненно, именно традиционную терапию синтетическими гормонами надо рассматривать как первую линию у этой категории пациентов.

Состояние собственных тестикул и трансплантата.

Изучение сохранности кровоснабжения трансплантата также представлялось важной задачей, ибо работами Васильева В.И., Баскакова В.В., вышедшими из нашего коллектива, доказано, что адекватная трофика является залогом нормального функционирования пересаженного яичка. Визуализация кровоснабжения проводилась с помощью дуплексного сканирования.

Таким образом, совокупный анализ данных позволяет вполне достоверно оценить состояние собственных тестикул и трансплантата у больных с синдромом Клайнфельтера.

Измерение размеров собственных тестикул и вычисление среднего объема тестикулярной ткани показало увеличение этих показателей у 9 пациентов, перенесших пересадку яичка без или с купированным кризом отторжения и у 2 больных, утративших трансплантат в послеоперационном периоде. Увеличение среднего объема тестикулярной ткани произошло за счет изменения размеров собственных яичек со стороны операции у б пациентов перенесших пересадку яичка без или с купированным кризом отторжения (4 с

кариотипом 46ХУ/47ХХУ и 2 с кариотипом 47ХХУ) и у всех утративших трансплантат в послеоперационном периоде. У 2 (у 1 «мозаика» и 1 с классическим вариантом синдрома) отмечено увеличение обоих тестикул, у 1 (с кариотипом 46ХУ/47ХХУ) только контрлатерального.

Изменения размеров собственных тестикул не зафиксировано в группах после пересадки клеток Лейдига и получавших заместительную гормональную терапию. Следует отметить, что изменений консистенции тестикул отмечено не было ни у одного из обследованных.

В отличии от собственных тестикул, трансплантат подвергся более существенным изменениям.

Из 16 обследованных пациентов, перенесших пересадку аллогенного яичка без или с купированным кризом отторжения, у 6 (46ХУ/47ХХУ-1; 47ХХУ-4; 48 ХХХУ-1) отмечено утолщение и фиброзное перерождение влагалищной оболочки пересаженного тестикула - «капсуляция трансплантата» с уменьшением его объема на 25-45% от исходного (в среднем на 34,5 %). По данным УЗИ эхогенность трансплантата была повышена и отмечено утолщение влагалищной оболочки до 1-3 мм. У 10 (46ХУ/47ХХУ-5; 47ХХУ-5) подобной «капсуляции» не отмечено, объем трансплантата уменьшен на 33-68% о исходного. УЗИ показало также повышение эхогенности, хотя и менее выраженное чем у пациентов с «капсулированным» трансплантатом.

Для понимания процессов, произошедших в отдаленном послеоперационном периоде с пересаженным яичком, 10 пациентам были произведены исследования кровоснабжения собственных тестикул и трансплантата. Данные дуплексного сканирования показали, что у пациентов с капсулированным трансплантатом кровоснабжение его отсутствует, а кровоснабжение трансплантата остальных больных снижено и осуществляется не по магистральному сосуду (сосудистая ножка - анастомоз a. epigástrica inferior-a. testicularis блокирована у всех обследованных), а за счет прорастания мелких сосудов в ткань трансплантата.

На рисунке № 1 приведены данные дуплексного сканирования трансплантата, иллюстрирующие состояние местного кровоснабжения пересаженного органа.

Рисунок № 1. Ультразвуковое дуплексное исследование трансплантата больного Ч, 54 лет через 28 лет после трансплантации аллогеннного яичка. На рисунке окружен «капсулой» образованной за счет утолщения и фиброзного перерождения влагалищной оболочки пересаженного яичка. Под капсулой ввидны внутриорганные сосуды (контуры выделены красным цветом)

На более ранних сроках нам удалось визиализировать магистральный кровоток. Так на следующем рисунке представлены результаты дуплексного сканирования сосудистой ножки аллотрансплантата яичка на сроке 13 лет, убедительно доказывающие полную функциональную состоятельность магистрального кровотока.

Рисунок №2. (Автор Михайлов И.А.) Продольное сканирование аллотрансплантата больного К.47 лет 47ху. 13 лет после ортотопической аллотрансплантации яичка на сосудистой ножке.

При цветовом допплеровском картировании рядом с яичком,визуализируется сосудистая ножка. Средняя линейная скорость кровотока составляет - 11 см\сек.

1. Тестикулярный аллотрансплантат.

2. Артериальная ножка.

Известно, что отсутствие магистрального кровоснабжения или ег недостаточность, может приводить к замещению клеточных структу пересаженного яичка на соединительную ткань и ведет к неадекватност функции половой железы.

Так при исследовании отдаленных результатов Михайловым И.А. в 200 году у части пациентов кровоток в сосудистой ножке выявить не удалось, хот при изотопном исследовании отмечалось накопление радиофармпрепарата г паренхиме трансплантата, т.е. пересаженное яичко кровоснабжалось.

Скорее всего, непроходимость тестикулярной артерии наступает из-э:. фиброзных изменений стенки сосуда и его облитерации. В результат нарушения кровообращения происходит фиброзная трансформация яичка виде формирования вокруг нее видимой при УЗИ «капсулы».

Рисунок №3 .(Автор Михайлов И.А.) Сцинтиграмма Тс 99 ш -пертехнетатом тестикулярного алло трансплантата больного К. 45 лет. 10 лет после ортотопической аллотрансплантации яичка на артериаль-венозной ножке. Отмечается накопление изотопа в трансплантате (обозначено стрелкой).

За это время осуществляется формирование новой сосудистой сети путем регенерации капилляров из окружающих трансплантат тканей. Эта сосудистая сеть обеспечивает своеобразное шунтирование переставшей функционировать сосудистой ножки, поддерживая функциональную способность гормонпродуцирующих интерстициальных клеток Лейдига.

Хотя новообразованная капиллярная сеть не может полностью заменить кровоток по сосудистой ножке, она все же сохраняет интерстициальные клетки и продукцию андрогенов.

Этим объясняется появление изотопа в тестикулярном трансплантате п облитерации сосудистой ножки.

Невозможность ее обнаружения с помощью дуплексного сканирован можно объяснить недостаточной разрешающей способностью современн сканеров, в сочетании со сверхмалым диаметром этих капилляров..

Фертилизация пациентов с генетически обусловленным секреторш бесплодием.

До внедрения в клиническую практику метода предимплатационн диагностики эмбрионов (РОБ) в протоколах ИКСИ вспомогательн репродуктивных технологий, у пациентов с генетически обусловленш секреторным бесплодием практически не было шансов обзавееп потомством.

Пациентам можно было предложить только искусственную инсеминаш спермой донора, что устраивало далеко не все семейные пары. С развита репродуктологии стало возможным использование единичных сперматозоид для оплодотворения яйцеклеток - протокол ИКСИ. Причем появили методики получения сперматозоидов не только из нативной спермы, но непосредственно из яичка, придатка яичка или семявыносящего протока.

Применительно к пациентам с генетически обусловленным секреторш бесплодием, сама по себе методика ИКСИ не решала задачи исключен возможности передачи генетических дефектов.

В начале 21 века в клиническую практику ЭКО-центров города Моею была внедрена методика предимплатационной диагностики эмбрионов (РС1 Она позволяла не только детерминировать пол, но и исключать проч генетические аномалии у эмбрионов до их переноса в полость матки.

Подготовка пациентов к программам ВРТ включает в себя исключение, при необходимости и лечение инфекционных и воспалительных процесс

органов репродуктивной системы, нормализацию гормонального гомеостаза; проведение неспецифической стимуляции сперматогенеза.

Неспецифическая стимуляция сперматогенеза заключалась в назначении препаратов в течении 8 недель до даты ВРТ, достоверно улучшающих качество спермы. К этим препаратам мы отнесли: антиоксиданты, антиагреганты, детоксиканты, витамины, аминокислоты.

Попытка преодолеть инфертильность была предпринята у 29 пациентов с синдромом Клайнфельтера, проходивших лечение методом депонирования синтетических гормонов и у всех пациентов с микроделециями в А2Р-локусе. Однако в группе пациентов с делециями в А2Р-локусе перенесших аплотрансплантацию клеток Лейдига исследователи ожидали естественной фертилизации, поэтому результатов в протоколах ВРТ проследить не удалось.

Таким образом, всего попытка фертилизации была предпринята у 29 пациентов с синдромом Клайнфельтера и у 116 пациентов с делециями в локусе.

Спермиологическая картина у пациентов с синдромом Клайнфельтера была представлена двумя диагнозами - азооспермия и олигоастенотератозооспермия. Эти данные представлены в таблице № 10.

Таблица №10. Спермиологическая картина у пациентов с синдромом Клайнфельтера

46ху/47хху (N=15) 47 ХХУ (N=14)

Азооспермия 7 8

Олигоастенотератозооспер мня 8 б

Говоря об олигоастенотератозооспермии у пациентов с синдромом Клайнфельтера, следует отметить, что средние величины основных показателей

до лечения и после незначительно отличались друг от друга, что наи отражение в таблице №11.

Таблица №11. Средние величины основных показателей до лечения после.

Концентрация, млн/мл Подвижность А, % Нормальная морфология, %

46ху/47хху (до лечения) 1,2 6 3

46ху/47хху (после лечения) 1,4 5 5

47хху (до лечения) 1 7 2

47хху (после лечения) 1.1 9 3

В ходе выполнения ТЕБА сперматозоиды были получены у 2 пациенте мозаичным кариотипом и у 1 с классическим.

Таким образом, протоколы ИКСИ были выполнены у 10 пациентов мозаичным кариотипом и у 7 с классическим.

Так как у супруг тоже имелись определенные заболевания, влияющие их репродуктивный статус, то число ооцитов, полученных в программе стимуляции, было различным и колебалось от 3 до 16.

Тем не менее, эмбрионы должного качества были на 3 день у 6 пациен" с мозаичным кариотипом и у 5 с классическим. После проведе? предимплатационной диагностики перенос был выполнен у 5 пациентов мозаичным вариантом и у 4 с классическим.

Биохимическая беременность отмечена у 3 пациентов с мозаичным и у с классическим кариотипами. Рождение детей зафиксировано у 2 пациент! мозаиков и у 2 с классическим цитогенетическим вариантом синдро!

Постадийно данные о фертилизацни этой категории пациентов представлены в таблице №12.

Таблица №12. Данные о фертилизаиии пациентов с синдромом Клайнфельтера.___

46ху/47хху (N=15) 47 ХХУ (N=14)

Получение сперматозоидов из эякулята или путем TESA 10 (66,67%) 7(50%)

Успешная культивация эмбрионов (до PGD) 6 (40%) 5 (35,71%)

Перенос 5 (33,33%) 4 (28,57%)

Биохимическая беременность 3(20%) 3(21,43%)

Роды 2 (13,33%) 2 (14,29%)

То есть, результативность применения ВРТ всего лишь приблизительное 4 раза ниже, чем у пациентов с нормальными кариотипом и спермиологическими показателями.

Также обращает на себя внимание тот факт, что цитогенетическая картина синдрома оказывает влияние на саму возможность получения сперматозоидов пригодных к применению в цикле ВРТ, но не оказывает никакого влияние на качество оплодотворения яицеклетки и дальнейшее развитие эмбриона.

Спермиологическая картина у пациентов с делениями в А2Р-локусе также не была разнообразной, и, подобно картине, наблюдаемой у пациентов с синдромом Клайнфельтера, описывалась двумя диагнозами - азооспермия и олигоастенотератозооспермия. Данные представлены в таблице №13 и 14 .

Таблица №13. Спермиологическая картина у пациентов с делециямп А2Р-локусе _ _ ____

АгРа Аггь Аггс Аггь+с

Олигоастенотератозооспермия 0 12 43 4

Азооспермия 4 4 37 12

Таблица №14. Средние величины основных показателей до лечения после у пациентов с делециями в АгР-локусе__

Концентрация, млн/мл Подвижность А, % Нормальная морфология, %

Аггь (до лечения) 3,8 12 4

Аггь (после лечения) 4,7 17 7

АСТс (до лечения) 7,2 11 5

АЪ¥с (после лечения) 8,1 16 9

АХ¥Ь+с (до лечения) 3,7 2 1

Аггь +с (после лечения) 4,0 3 2

В ходе выполнения ТЕБА сперматозоиды были получены у 2 пациенте и у 11 пациентов с

Таким образом, протоколы ИКСИ были выполнены у 14 пациентов АгБЬ и у 54 с у 4 с А2РЬ+с.

Так как у супруг пациентов тоже имелись определенные заболевания в репродуктивном статусе, то число ооцитов, полученных в программе стимуляции, было различным и колебалось от 3 до 17.

Тем не менее, эмбрионы должного качества были на 3 день у 8 пациен' с кЪТЪ у 25 с АгИс и у 4 АЕБЬ+с. После проведения предимплатачиош

диагностики перенос был выполнен у 6 А2РЬ у 22 с и у 1 АгРЫ-с

пациентов.

Биохимическая беременность отмечена у 5 пациентов с А2РЬ у 15 с АХ¥с . Рождение детей зафиксировано у 2 пациентов сАгБЬ и у 9 с кТТс -делециями. Постадийно данные о фертилизации этой категории пациентов представлены в таблице №15.

Таблица №15. Данные о фертилизации пациентов

AZFa (N=4) AZFb (N=16) AZFc (N=80) AZFb+c (N=16)

Получение спермато-зоидов из эякулята или путем TESA 0 14(87,5%) 54 (67,5%) 4(25%)

Успешная культивация эмбрионов (до PGD) 0 8 (50%) 25 (31,25%) 4 (25%)

Перенос 0 6 (37,5%) 22 (27,5%) 1 (6,25%)

Биохимическая беременность 0 5(31,25%) 15(18,75%) 0

Роды 0 2(12,5%) 9(11,25%) 0

В ходе анализа вышеприведенной таблицы видно, что делеции А2Ра локуса и протяженные делеции несомненно прогностически хуже, чем делеции АЪТЪ и Агре.

Изучив способы нормализации гормонального гомеостаза у пациентов направленных в программы ВРТ, мы пришли к выводу о том, что сам по себе способ никакой роли не играет. Важна лишь результативность методики нормализации гормонального гомеостаза.

Так, все пациенты с синдромом Клайнфельтера, направленные на программы ВРТ, получали депонирование гормонов, но эффективность лечения

отмечалась у тех, у кого происходила более выраженная нормализш гормонального гомеостаза.

Интересно проследить гормональный статус пациентов в зависимости успеха их фертилизации. Данные представлены в таблице № 16.

Таблица №16. Гормональный статус пациентов в зависимости от yen их фертилизации____

46ху/47хху (N=15) 47 ХХУ (N=14)

Азооспермия, TESA не эффективна N=5 (33,33%) Т-6,6 ФСГ-30,6 ЛГ- 16,2 Е2 -0,28 N=7 (50%) Т - 6,2 ФСГ-28,4 Л Г- 14,6 Е2- 0,29

Получение сперматозоидов из эякулята или путем TESA N=10 (66,67%) Т- 11,6 ФСГ- 12,0 ЛГ- 10,3 Е2-0.19 N=7(50%) Т- 10,9 ФСГ- 12,4 Л Г- 10,5 Е2- 0,19

Из вышеприведенной таблицы видно, что гормональный гомеостаз им несомненной значение на успех фертилизации пациента. А учитывая тот фа что цикл сперматогенеза продолжителен и составляет 72-74 дня несомне! необходима нормализацтия гормонального гомеостаза на веа продолжительное время.

Также, по нашему мнению, играет роль и время начала коррек! андрогенной недостаточности у пациентов с синдромом Клайнфельтера. 1 раньше заболевание будет диагностировано, и, соответственно, нач: проводиться лечебные мероприятия, тем больше шансов на сохранно «островкового сперматогенеза».

Из анамнеза наших пациентов известно, что 100% пациентов, у котор нам удалось обнаружить сперматозоиды в нативном эякуляте или пуп тестикулярной биопсии, наблюдались у врачей по поводу своего заболевани подросткового возраста. Из 12 человек с безуспешной попыткой фертилиза1

на этапе обнаружения сперматозоидов, только 5 знали о своем диагнозе с детства или подросткового возраста и соответственно принимали необходимую терапию до визита в нашу клинику.

Из 116 пациентов с делениями в AZF-локусе 66 человек получали традиционную гормональную терапию, и 50 пациентам было произведено депонирование гормонов под белочную оболочку яичка. В предыдущей главе мы доказали, что разницы в эффективности каждой из этих методик у пациентов с делециями в AZF-локусе выявлено не было.

Анализ корреляции способа коррекции гормонального гомеостаза и факта обнаружения сперматозоидов в эякуляте также показал отсутствие достоверных различий. Данные представлены в таблице №17.

Таблица №17. Анализ корреляции способа коррекции гормонального гомеостаза и факта обнаружения сперматозоидов__

AZFa N=4 AZFb N=16 AZFc N=80 AZFb+c N=16

Азооспермия, TESA не эффективна (традиционная терапия+ депонирование гормонов) N=4 (100%) 3+1 N=2 (12,5%) 2+0 N=26(32,5% ) 15+11 N=12(75 %) 6+6

Получение сперматозоидов из эякулята или путем TESA (традиционная терапня+ депонирование гормонов) N=0 N=14(87,5 %) 8+6 N=54 (67,5%) 30+24 N=4(25%) 2+2

Таким образом, способ коррекции гормонального гомеостаза не оказывает ровно никакого влияния на успех фертилизации пациента в программах ВРТ. Важно лишь достижение желаемого результата, то есть нормализация уровней половых гормонов.

Время начала коррекции гормонального гомеостаза и попы обнаружения сперматозоидов также важны у пациентов с делециями А локуса. Чем раньше заболевание будет диагностировано, и, соответствен начнут проводиться лечебные мероприятия, тем больше шансов на сохранно «островкового сперматогенеза».

ВЫВОДЫ.

1. Чем более выражены карнологические изменения у пациентов с синдромом Клайнфельтера, тем более патологичны изменения фенотипа, нарушения гормонального статуса, копулятивной и репродуктивной функции.

2. Адекватная нормализация гормонального гомеостаза, несомненно, ведет к улучшению сперматогенеза у пациентов с различными генетичекими формами секреторного бесплодия при условии его сохранности как такового.

3. Для фертилизации пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием необходимо применять только методики ЭКО с обязательной предимплантационной диагностикой эмбрионов. Включение пациентов в программы ВРТ необходимо проводить как можно раньше. Если пациенты холосты, то следует применять методики криоконсервации в программах отсроченного отцовства.

4. Пациенты с генетически обусловленным секреторным бесплодием с андрогенной недостаточностью должны получать гормональную терапию пожизненно, а пациенты без андрогенной недостаточности -только в цикле подготовки к программе ВРТ.

5. При развитии толерантности к определенному виду гормонального лечения или его неэффективности необходимо применение альтернативных методик.

6. Контроль за состоянием трансплантата или импланта при депонировании гормонов необходимо проводить с помощью УЗ-исследования органов мошонки, так как эта методика не оказывает негативного влияния на сперматогенез.

7. При невозможности оценки состояния собственных тестикул или трансплантата с помощью ультразвуковых методик, необходимо применение динамической сцинтиграфии, позволяющей оценить функцию

трансплантата при отсутствии магистрального кровотока по сосудис ножке.

8. Единственным прогностическим критерием невозможности фертилиза пациента с генетически обусловленным секреторным бесплодием слу: заключение врача патогистолога по результатам проведен тестикулярной биопсии с формулировкой: «во всем объеме тестикуляр ткани герминативный эпителий отсутствует».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае выявления при осмотре подростков 14-18 лет изменений фенотипа, они в обязательном порядке должны быть направлены на лабораторную диагностику, которая должна включать определение кариотипа, делеций половых хромосом, гормональный статус.

2. В возрасте 18 лет пациенты с выявленными генетическими изменениями должны сдать спермограмму для оценки их репродуктивной функции. Если в нативном эякуляте находятся морфологически нормальные сперматозоиды, а пациент находится в браке, то необходимо предложить цикл ВРТ. Если пациент холост, то необходимо произвести криоконсервацию спермы.

3. При выявлении выраженной патоспермии (концентрация менее 5млн/мл, % морфологически нормальных форм менее 10%) все пациенты должны быть направлены на кариотипирование и определение возможных делеций половых хромосом.

4. Необходимо шире внедрять в клиническую практику альтернативные методы восполнения гормонального дефицита, такие как депонирование гормонов под белочную оболочку, трансплантация аллогенных гормон-продуцирующих клеток, пересадка аллогенного яичка на артериально-венозной ножке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Кирпатовский И.Д., Виноградов И.В. Взаимосвязь фенотипа с кариоти: больных при синдроме Клайнфельтера. // Материалы научно-практичес конференции «Новые медицинские технологии в деятельности лечеЕ профилактических учреждений в клинической практике». - М: 2001, с. 33-35.

2. Савенкова Е.В., Виноградов И.В. Острый орхоэпидидимит и муже инфертильность.// Материалы научно-практической конференции «Но медицинские технологии в деятельности лечебно-профилактичес учреждений в клинической практике».- М: 2001, с. 49-50.

3. Кирпатовский И.Д., Виноградов И.В., Михайлов И.А. Роль протезирова яичка у пациентов гидрологического профиля.// 4-я Международ конференция «Современные подходы к разработке и клиничесю применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов полимерных имплантатов»- М: 2001, с. 259.

4. Кирпатовский И.Д., Виноградов И.В., Пахомова Н.В. Гормоналы изменения у больных с синдромом Клайнфельтера после аллотранспланта яичка на артериально-венозной ножке. // Материалы 5 научно-практичес конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение».* 2002, с. 158-161.

5. Виноградов И.В. Критерии клинической оценка послеоперационного пери у больных с синдромом Клайнфельтера, перенесших пересадку аллогенн яичка на артериально-венозной ножке. //Материалы научной конферен «Виноградовские чтения»,- М: 2002, с. 8-12.

6. Виноградов И.В., Могаллес М. А., Башмаков В.А., Черепанова E.B. Р ревизии органов мошонки в диагностике острых заболеваний яичка (03> детей. //Материалы научной конференции «Виноградовские чтения».-2002, с. 29-31.

7. Виноградов И.В. Клиническая оценка послеоперационного периода у больных с синдромом Клайнфельтера, перенесших пересадку аллогенного яичка на артериально-венозной ножке. //Материалы научной конференции «Новые оперативные технологии».- М: 2002, с. 256-259.

8 Кирпатовский И.Д., Виноградов И.В., Михайлов И.А. Использование протеза яичка в современной андрологии. //Материалы научной конференции «Новые оперативные технологии»,- М: 2002, с.266-268.

9. Виноградов И.В. Перспективы лечения бесплодия при Сертоли- клеточном синдроме. // Андрология и генитальная хирургия - М:2007, №2, с.49.

10. Виноградов И.В., Протасов A.B. Место эндоскопического клипирования яичковой вены при различных гемодинамических типах варикоцеле. // Андрология и генитальная хирургия- М: 2007, №2, с.17.

11. Виноградов И.В. На пути к отцовству. //9 Месяцев Москва - М: 2007 №7 с. 8-12.

12. Виноградов И.В., Капто A.A., Абазова М.Х. Выбор метода лечения варикоцеле, осложненного патоспермией и бесплодием. // Андрология и генитальная хирургия -М: 2008, №2, с. 98.

13. Виноградов И.В., Капто A.A. Значение анализа секрета простаты в диагностике инфекционного простатита. // Андрология и генитальная хирургия -М: 2008, №2, с. 100.

14. Виноградов И.В., Амирханян Г.М., Дендеберов Е.С., Капто A.A. Применение ВРТ в лечении бесплодного брака у пациентов с секреторной формой бесплодия. //Материалы Юбилейной научно-практической конференции КБ №85 ФМБА РФ - М: 2008, с. 132-133.

15. Виноградов И.В., Амирханян Г.М. Лечение бесплодного брака у пациентов с Сертоли клеточным синдромом. //Материалы Юбилейной научно-практической конференции КБ №85 ФМБА РФ - М: 2008, с. 136.

16. Капто A.A., Виноградов И.В., Дендеберов Е.С., Амирханян Г.М. Руководство по клинической андрологии. //«Медпрактика-М» - М: 2008.

17. Капто A.A., Виноградов И.В., Габлия М.Ю. История разви отечественной андрологии. //Материалы научной конференции «Но медицинские технологии в реализации программы «Здоровье населе России» -М: 2008, с. 21-27.

18. Виноградов И.В., Габлия М.Ю. Гормональные изменения у больны синдромом Клайнфельтера после аллотрансплантации яичка на артериал! венозной ножке. //Материалы научной конференции «Новые медицине технологии в реализации программы «Здоровье населения России», - М: 2( с. 46-49.

19. Виноградов И.В. Перспективы лечения бесплодия при синдроме од клеток Сертоли. //Материалы научной конференции «Новые медицине технологии в реализации программы «Здоровье населения России» - М: 200! 49-50.

20. Виноградов И.В., Амирханян Г.М., Афанасьева J1.M. Применение ВР лечении бесплодного брака у пациентов с секреторной формой беспло; //Материалы научной конференции «Новые медицинские технологии реализации программы «Здоровье населения России» - М: 2008, с. 50-52.

21. Виноградов И.В., Капто A.A., Афанасьева Л.М. Опыт примене Спермактина для фертилизации больных с идиопатической патосперм! //Материалы научной конференции «Новые медицинские технологии реализации программы «Здоровье населения России»-М: 2008, с.95-98.

22. Калинченко С.Ю., Виноградов И.В. Синдром Клайнфельтера: клин! диагностика, лечение. //Фарматека- Москва 2008 №17 (171) с.70-76.

23. Протасов A.B., Абазова М.Х., Богданов Д.Ю. Примене эндоскопического клипирования яичковой вены в забрюшинном пространст лечении варикоцеле, осложненного патоспермией и бесплодием. Эндоскопическая хирургия- Москва 2008 №6 с.48-с.51.

24. Виноградов И.В., Капто А.А., Афанасьева Л.М. Опыт применения карнитина у больных с идиопатической патоспермией. // Проблемы репродукции. - Москва, 2009 №1с. 76-78.

25. Kalinchenko S.Y., Gusakova D.A.,Vinogradov I.V., Afanasjeva L.M. Our experience in treatment of infertility in patients with Klinefelter syndrome. //11-th European Congress of Endocrinology, Istanbul, p. 79

26. Виноградов И.В., Блохин А.В., Афанасьева Л.М., Габлия М.Ю., Дендеберов Е.С., Капто А.А., Алексеев Р.А. Опыт применения L-карнитина в лечении секреторного бесплодия у мужчин. // Андрология и генитальная хирургия.-Москва, 2009 №2 с. 19-23.

27. Виноградов И.В., Афанасьева Л.М., Габлия М.Ю., Алексеев Р.А. Подготовка мужчин к программам ВРТ. // Материалы XIX международной конференции РАРЧ. - Иркутск, 2009, с. 91-92.

28. Виноградов И.В., Афанасьева Л.М. Преодоление инфертильности у пациентов с синдромом Клайнфельтера. //Андрология и генитальная хирургия. - Москва, 2010 №2, с.81-82.

29. Виноградов И.В., Габлия М.Ю., Алексеев Р.А. Орхалгия, обусловленная конкрементами мощонки. //Материалы XI конгресса Мужское здоровье. - М: 2010, с.121-122

30. Виноградов И.В., Афанасьева Л.М. Преодоление инфертильности у пациентов с синдромом Клайнфельтера. //Материалы XI конгресса Мужское здоровье. - М: 2010, с.194-195

31. Виноградов И.В., Страшнова А.Л., Афанасьева Л.М., Ужахов М.М., Магомедов Э.Л. Применение различных методов оценки сперматозоидов в клинической практике. //Материалы XI конгресса Мужское здоровье. - М: 2010, с.195-197

32. Виноградов И.В., Страшнова А.Л., Афанасьева Л.М., Ужахов М.М., Магомедов Э.Л. Применение различных методов оценки сперматозоидов в

клинической практике. //Материалы XX международной конференции PAF Н.Новгород, 2010, с. 40-41

33. Виноградов И.В., Афанасьева JI.M. Преодоление инфертильност пациентов с синдромом Клайнфельтера Материалы XX междунаро^ конференции РАРЧ. - Н.Новгород, 2010, с. 63

34. Брагина Е.Е., Виноградов И.В. Мужское бесплодие с точки зрения цитол //Материалы XX международной конференции РАРЧ. - Н.Новгород, 2011 65

35. Vinogradov I.V., Afanasyeva L.M., Gablya M.Y., Alexeev R.A. Antioxi therapy in male infertility treatment. //Reproductive BioMedicine , Vo!20. Sup; p.S35

36. Виноградов И.В., Алексеев P.A., Блохин A.B., Афанасьева J1.M., Пикг Э.А. Комбинированное лечение патоспермии у пациентов с секретор: бесплодием. //Андрология и генитальная хирургия, Москва 2010 №3, с.39-4

Подписано в печать: 14.11.10 Объем: 2,0 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 769755 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Бесплодие - крайне распространенная проблема. Согласно-последним данным, примерно 15% супружеских пар инфертильны, и в 40% случаев имеет место мужской фактор. Среди мужчин с бесплодием азооспермия составляет 10%-15% (Ezech U.I.O.et al.,2001). Обструктивная (инкреторная) и необструктивная (секреторная) азооспермия составляют примерно 40% и 60% соответственно (Jequier and Holmes., 1993).

В 70-е годы до 50% всех пациентов, страдающих необструктивной азооспермией, составляли мужчины с идиопатической азооспермией. Благодаря научным достижениям в области молекулярной биологии и генетики человека в конце 20 века была установлена генетическая причина для некоторых случаев идиопатической азооспермии.

В 50-е годы был описан синдром Клайнфельтера как причина бесплодия у пациентов, имевших синдром, характеризующийся атрофией яичек со склерозирующей гиалинизацией семенных канальцев, отсутствием сперматогенеза, высоким уровнем гонадотропинов в моче, гинекомастией, высоким ростом, часто с евнуховидными пропорциями. У этих пациентов в метафазных клетках был обнаружен кариотип 47,XXY, а в интерфазных -хроматин X (Ford С.Е., Hamerton J.L.,1956). Так начался период интенсивного изучения синдрома Клайнфельтера.

Впервые зависимость между нарушением сперматогенеза и генетическими причинами, лежащими в его основе, была продемонстрирована Tiepolo и Zuffardi в 1976 г (Tiepolo L. and Zuffardi О., 1976). Используя цитогенетические методы, они детектировали терминальные делеции на длинном плече Y хромосомы у бесплодных мужчин и предположили наличие в этом регионе нескольких генов, вовлеченных в сперматогенез.

Данный участок Y хромосомы был обозначен как "фактор азооспермии" (AZF). В нем было выделено три неперекрывающихся функциональных участка - AZFa, AZFb и AZFc, содержащих приблизительно 5000000 пар нуклеотидов (Lahn В.Т. and Page D. F., 1985; Tiepolo L. and Zuffardi О.Д976).

Недостаточная; эффективность традиционной терапии больных с синдромом Клайнфельтера и другими видами генетически обусловленного секреторного бесплодия ставит задачу поиска новых методов лечения этой патологии. Современные достижения медицинской генетики, эндокринологии, урологии, репродуктологии часто не позволяют восполнить андрогенную недостаточность, вылечить эндокринную форму эректильной дисфункции и бесплодие у этих пациентов.

Постоянно появляются новые способы восстановления андрогенного дефицита и преодоления инфертильности.

Известно, что различные цитогенетические варианты больных с синдромом Клайнфельтера обуславливают разную по степени тяжести клиническую картину заболевания. Синдром Клайнфельтера ведет к необратимому снижению секреции тестостерона, что влияет на половую и< репродуктивную функции.

У пациентов с делециями AZF-локуса секреция половых гормонов не нарушена, но спермиологическая картина варьирует от азооспермии до олиготератозооспермии.

Все вышеперечисленное позволило нам поставить цель работы и определить задачи исследования для систематизации методов диагностики и лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия. Целью настоящей работы является разработка оптимального способа лечения больных с генетически обусловленным секреторным бесплодием.

Задачи исследования.

1. Изучить гормональный статус и репродуктивную функцию при различных цитогенетических вариантах синдрома Клайнфельтера и при поражении разных участков Y-хромосомы у пациентов с делециями AZF-локуса.

2. Изучить влияние различных методов лечения на состояние репродуктивной системы у пациентов с синдромом Клайнфельтера.

3. Изучить влияние различных методов лечения на состояние репродуктивной системы у пациентов с делециями А2Р-локуса.

4. Определить показания к применению различных способов лечения генетически обусловленного секреторного бесплодия

5. Определить прогностические критерии неэффективности лечения секреторного бесплодия.

Личное участие автора. Проведено комплексное обследование и лечение 78 пациентов с синдромом Клайнфельтера, 126 пациентов с делециями в А2Р-локусе. Обобщены и систематизированы архивные материалы по всем больным с генетически обусловленным секреторным бесплодием, проходившим лечение в клинике кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсами андрологии и трансплантологии РУДН и кафедры клинической андрологии РУДН с 1971 по 2009 год.

Научная новизна. Доказана результативность альтернативных методик восполнения андрогенного дефицита (пересадка яичка на артериально-венозной ножке, пересадка клеток гипоталамо-гипофизарно-гонадной (ГГГ) системы, депонирование гормонов под белочную оболочку яичка) у пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием.

Предложены новые схемы гормональной и неспецифической стимуляции сперматогенеза у пациентов с синдромом Клайнфельтера и делециями AZF-локуса У-хромосомы, направляемых на лечение бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Разработана собственная методика депонирования гормонов в буферной среде на основе гиалуронового геля под белочную оболочку яичка, для создания депо активного действующего вещества на длительный срок (от 3 до 6 месяцев).

Доказано воздействие активного действующего вещества непосредственно на клетки-мишени, находящиеся за естественным» гематотестикулярным барьером, что улучшает клиническую эффективность лечения.

Впервые дана комплексная оценка результатов лечения методами. ВЕТ пациентов с генетически обусловленным секреторном бесплодием, по сравнению с результатами лечения пациентов без генетических нарушений. Результаты лечения данной категории пациентов колеблются в диапазоне 11,25-14,39%%, что вдвое меньше подобных результатов у пациентов без генетических аномалий.репродуктивной системы.

Практическая значимость. Описанный в работе алгоритм лечения пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием, позволяет добиться эффективности лечения бесплодия в 11,25-14,39%% случаев, что позволяет отказаться от применения программ с донорской спермой у этих пациентов.

Предложены расширенные показания к применению мультифокальной биопсии яичка в диагностике состояния сперматогенеза у пациентов с азооспермией любого генеза.

Внедрение в практику разработанной методики неспецифической стимуляции сперматогенеза в ходе подготовки к программам ВРТ возможно не только у пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием, но также и при других формах мужской инфертильности. Положения выносимые на защиту.

1. Изменения фенотипа, нарушения гормонального статуса, копулятивной и репродуктивной функции напрямую зависят от кариотипа пациентов с синдромом Клайнфельтера. Поражение различных участов У-хромосомы влияет только на выраженность патологических изменений репродуктивной, функции.

2. Пациентам с генетически обусловленным секреторным бесплодием, страдающим андрогенной недостаточностью, показана пожизненная нормализация гормонального гомеостаза с помощью классических схем гормонотерапии или применения альтернативных методик лечения.

3. Фертилизация пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием должна осуществляться методами ВРТ. Для холостых« пациентов следует применять методики криоконсервации в программах отсроченного отцовства.

4. Окончательное решение о невозможности фертилизации пациентов необходимо принимать только по результатам диагностической биопсии яичка.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Российско-Кубинском андрологическом форуме (Гавана, 2008 год); Международном Конгрессе по андрологии (Сочи, 2009 год); конференциях Российской Ассоциации Репродукции Человека (Иркутск, 2009 год, Нижний Новгород, 2010 год). Работа апробирована на заседании Координационного Совета Федерального государственного учреждения Научноисследовательского института урологии Росмедтехнологий.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 10 в рецензируемой центральной печати, 2 в международных изданиях.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику на базе КБ №85 ФМБА, Дорожной больницы им. H.A. Семашко на станции Люблино ОАО РЖД, Клиники ЭКО «Альтравита».

Объем работы, ее структура. Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, листа примененных сокращений и списка литературы. Первые пять глав содержат краткое заключение, позволяющее кратко оценить их содержание. Работа изложена на 201 страницах текста компьютерной верстки и иллюстрирована 48 таблицами, 12 рисунками. Список литературы представлен 242 источниками (62 отечественными и 180 зарубежными).

Выводы.

1. Чем более выражены изменения кариотипа у пациентов с синдромом Клайнфельтера, тем более патологичны изменения гормонального статуса и репродуктивной функции.

2. У пациентов с делециями А2Р-локуса, вид пораженного участка локуса и протяженность делеции не влияет на степень нарушений гормонального статуса, но влияет на степень поражения репродуктивной системы. Наиболее тяжкие нарушения сперматогенеза отмечены у пациентов с поражением А2Ра-локуса, менее выраженные нарушения сперматогенеза фиксировалась при протяженных делециях и поражениях и AZFb-лoкycoв У-хромосомы.

3. Депонирование гормонов под белочную оболочку яичка у пациентов с синдромом Клайнфельтера улучшает сперматогенез при условии его, сохранности как такового. Успешная фертилизация пациентов при применении этой методики с последующим пременением программ ВРТ отмечена у 13,33% пациентов с кариотипом 47,ХХУ и у 14,29% пациентов с кариотипом 46,ХУ/47,ХХУ.

4. У пациентов с делециями А2Р-локуса не отмечено статистически значимой разницы в улучшении показателей сперматогенеза при применении перед циклом ВРТ депонирования гормонов под белочную оболочку яичка или при приеме синтетических гормональных препаратов. Успех фертилизации зависит от вида делеции и составил 12,5% при АТРЪ\ 11,25% при XXVс делециях и 0% при А2Ра и протяженных делециях.

5. Пациенты с генетически обусловленным секреторным бесплодием с андрогенной недостаточностью должны получать гормональную терапию пожизненно, а пациенты без андрогенной недостаточности -только в цикле подготовки к программе ВРТ. Помимо назначения гормональных препаратов, возможно применение альтернативных методик восполнения андрогенного дефицита (пересадка яичка, клеток ГГГ-системы, депонирование гормонов под белочную оболочку).

6. Включение пациентов с генетически обусловленным секреторным бесплодием в программы ВРТ необходимо проводить как можно раньше, так как с возрастом уменьшается вероятность получения собственных сперматозоидов.

7. Единственным прогностическим критерием невозможности фертилизации пациента с генетически обусловленным секреторным бесплодием служит заключение врача патогистолога по результатам проведенной тестикулярной биопсии с формулировкой: «во всем объеме тестикулярной ткани герминативный эпителий отсутствует».

Практические рекомендации.

1. В случае выявления у подростков 14-18 лет фенотипических изменений, характерных для пациентов с андрогенной недостаточностью, они в обязательном порядке должны быть направлены на исследование кариотипа.

2. В возрасте 18 лет пациенты с генетическими аномалиями должны сдать спермограмму для оценки их репродуктивной функции. Если в нативном эякуляте находятся морфологически нормальные сперматозоиды, а пациент находится в браке, то необходимо предложить цикл ВРТ. Если пациент холост то необходимо произвести криоконсервацию спермы.

3. При выявлении выраженной патоспермии все пациенты должны быть направлены на кариотипирование и определение делеций У-хромосомы.

4. Необходимо шире внедрять в клиническую практику альтернативные методи восполнения гормонального дефицита, такие как депонирование гормонов под белочную оболочку, трансплантация аллогенных гормонпродуцирующих клеток, пересадка аллогенного яичка на артериально-венозной ножке.

5. Контроль за состоянием трансплантата или импланта при депонировании гормонов необходимо проводить с помощью УЗ-исследования органов мошонки, так как эта методика не оказывает негативного влияния на сперматогенез.

6. При невозможности оценки состояния собственных тестикул или трансплантата с помощью ультразвуковых методик, необходимо применение динамической сцинтиграфии, позволяющей оценить функцию трансплантата при отсутствии магистрального кровотока по сосудистой ножке.