Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Прямая реваскуляризация миокарда у больных ИБС со сниженной сократительной способностью левого желудочка

на правок рукописи

САПЕЛЬНИКОВ ОЛЕГ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ПРЯМАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС СО СНИЖЕННОЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТЬЮ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗиСР РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Акчурин Ренат Сулеймаяович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук,

профессор Баяндин Николай Леонардович

Доктор медицинских наук,

профессор Казаков Эдуард Николаевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Научный центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится ОХ апреле 2005 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.073.03 по присуждению ученой степени кандидата наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РК НПК МЗиСР РФ

Автореферат диссертации разослан «21» марта 2005 г.

Ученый секретарь совета, кандидат медицинских наук

Галяутдинов Д.М.

¿РЫМ*

Актуальность работы

Наиболее тяжелым контингентом больных, имеющих критическое поражение коронарного русла, являются пациенты с низкой фракцией выброса левого желудочка, а вероятность неблагоприятного исхода при оперативном лечении возрастает пропорционально снижению сократимости миокарда.

Отдаленная выживаемость при терапевтическом лечении пациентов со сниженной ФВ ЛЖ имеет низкий уровень, и, по данным различных авторов, составляет от 25% (Louie H. et al., 1991) до 28% (Luciani G.В., et al., 1993) в течение трех лет. Цифры же пятилетней выживаемости в этой группе пациентов не достигают и 10 процентов (Evans R.W. et al 1986, CalifTR.W. et al 1989). При наличии y больных признаков XCH, годичная летальность достигает 40%, что по уровню сравнимо с онкологическими заболеваниями (Беленков Ю.Н. с соавт., 2000). Причиной смерти больных в большинстве случаев является про-грессирование сердечной недостаточности, острый инфаркт миокарда либо внезапная смерть, и смерть по внесердечным причинам в остальных случаях.

В настоящее время терминальные стадии ИБС являются прямыми показаниями для пересадки сердца и составляют примерно 40-50% от всех выполняемых операций трансплантации сердца. Однако, по данным австралийских авторов (Shah P.J. et al., 2003), только 10% больных, поставленных в лист ожидания, доживают до операции. Дефицит донорских органов и экономические предпосылки делают эту операцию практически недоступной для подавляющего большинства пациентов. Таким образом, развитие и совершенствование различных способов лечения ишемической дисфункции миокарда (интервенционные и хирургические методы реваскуляризации и т.д.) является более чем актуальным в настоящее время.

Первые попытки хирургической реваскуляризации таких пациентов стали предприниматься в начале 70-х гг., однако, летальность при таких операциях достигала 50% (у пациентов с ФВ< 30%), поэтому такие показатели сократимости миокарда многими авторами считались противопоказанием для реваскуляризации миокарда (Керцман В.П. с соавт., 1989). В дальнейшем, по мере совершенствования техники ИК, карди-

lîSOΫ V.t.HA^

РОС. К МП

БЫ,- СКЧ __X.il сте

оплегии и реанимационного пособия летальность существенно снизилась и составила от 2.4 до 11% в зависимости от тяжести групп оперированных больных (Carr J.A., 2002, Gimelli А., 2002). Некоторые авторы считают отсутствие стенокардии противопоказанием к оперативному лечению (Иоселиани Д.Г. 1980, Luciani G.B. 1993), другие авторы придерживаются совершенно противоположных взглядов (Gimelli А. 2002, Johnson MR. 1993).

В настоящее время, большое количество операций у больных с ишемической. дисфункцией миокарда выполняется на бьющемся сердце. Более того, низкая сократимость является фактором риска ИК и расценивается авторами как показание к операции на работающем сердце (Агош К. 2000, Ascione R., Chamberlain M. 2002, Goldstein 2003).

Таким образом, данная тематика представляется нам актуальной как в направлении изучения операций с применением ИК, так и в направлении изучения возможности проведения таких операций на бьющемся сердце.

Цель исследования

Исследовать эффективность операции прямой реваску-ляризации миокарда у больных с ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка.

Задачи исследования

Оценить клиническую эффективность операции коронарного шунтирования в комплексном лечении больных ИБС с низкой ФВ.

Изучить динамику сократительной способности миокарда ЛЖ на госпитальном этапе у оперированных больных.

Определить факторы, способствующие повышению клинического эффекта оперативного лечения ИБС у больных с низкой ФВ.

Выявить факторы, приводящие к увеличению риска послеоперационных осложнений и повышению уровня госпитальной летальности.

Изучить возможность применения операции прямой реваскуляризации без искусственного кровообращения'у больных со сниженной сократительной способностью ЛЖ.

Научная новизна

Показана положительная послеоперационная динамика фракции выброса левого желудочка у больных ИБС с исходно сниженными показателями сократительной способности миокарда. Выявлено, что ЖТ, стеноз ствола ЛКА и нестабильная стенокардия являются наиболее значимыми факторами риска в формировании госпитальной летальности. Определены оптимальные сопутствующие клинические показатели, способствующие повышению клинической эффективности оперативного вмешательства при ИБС в раннем послеоперационном периоде, наиболее важным из которых является исходное наличие гибернированного миокарда. Впервые изучены непосредственные результаты и показана клиническая эффективность хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС с низкой фракцией выброса ЛЖ.

Практическая значимость

Предложен метод определения жизнеспособного миокарда в качестве необходимой составляющей протокола предоперационного обследования больных с низкой ФВ. Дано клиническое обоснование эффективности и безопасности применения операции реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у больных ИБС с низкой фракцией выброса ЛЖ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Операция прямой реваскуляризации миокарда является эффективным и безопасным методом лечения больных ИБС со сниженной сократительной функцией миокарда левого желудочка.

2. Диагностика гибернированного миокарда является необходимым компонентом предоперационного обследования больных ИБС со сниженной сократительной способностью ЛЖ с целью оценки послеоперационного прогноза прироста ФВ ЛЖ.

3. У больных со сниженной фракцией выброса возможно эффективное применение операции прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения как одного из методов оперативного лечения ИБС.

5

Апробация диссертационного материала:

Материалы диссертации доложены на 12-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов в 2001 г., на 6-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых в 2002 году, Х-Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003 г.), 8-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2004 г.). Работа апробирована на совместном заседании отделов сердечно-сосудистой хирургии, сердечной недостаточности и ангиологии института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РК НПК МЗ РФ (20.12.2004 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста; содержит 25 таблиц и 25 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 161 источник, в том числе 135 зарубежных и 26 -отечественных.

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе Отдела сердечно-сосудистой хирургии Института Клинической Кардиологии им А. Л. Мясникова РКНПК МЗиСР РФ. В исследование включено 118 пациентов, оперированных в отделе за период с 1994 по 2004 гг.

В исследование включались больные ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка (фракция выброса ЛЖ <35% по рентгенконтрастной вентрикулографии), перенесшие операцию коронарного шунтирования в отделе сердечнососудистой хирургии РК НПК МЗ РФ за период с 1994 по 2004 гг. включительно.

Из исследования исключались пациенты, перенесшие аневризмэктомию либо иную реконструкцию ЛЖ, а также, помимо реваскуляризации, перенесшие вмешательства на клапанном аппарате сердца. Основным методом определения ФВ нами была принята вентрикулография. Данные левой вентри-

кулографии сопоставлялись с показателями ФВ эхокардиогра-фического исследования (ЭхоКГ).

По уровню фракции выброса левого желудочка пациенты были распределены на две группы: 1 группа - 98 пациентов с 3 5%>ФВЛЖ>25%; 2 группа - 20 больных ИБС с ФВ ЛЖ < 25%. Характеристика пациентов исследуемых групп представлена в таблице.

Таблица 1.

Характеристики пациентов обеих исследуемых групп

Показатели Все больные N=118 I группа (ФВЛЖ >25%) N=98 II группа (ФВЛЖ< 25%) N= 20

Общее количество больных 118 98 (83%) 20 (17%)

Женский пол 12(10.17%) 11(11.22%) 1(5.0%)

Средний возраст, лет 61.2 60.3 62.1

Возраст > 70 лет 18(15.25%) 15(15.31%) 3 (15.0%)

ФВср, % 31.3% 33.2% 22.1%

Стенокардия, (CCS IIHV) 87(73.7%) 73(74.5%) 14(70.0%)

Нестабильная стенокардия 16(13.56%) 13(13.27%) 3(15.0%)

Артериальная гипертензия 54(45.76%) 49(50.0%) 5(25.0%)

Заболевания почек (с нарушением функции) 6(5.08%) 4(4.08%) 2(10.0%)

Заболевания периферических сосудов 12(10.17%) 8(8.16%) 4(20%)

Экстренная операция 7(5.93%) 5(5.10%) ' 2(10%)

Желудочковые тахиаритмии 5(4.23%) 4(4.08%) 1(5%)

Мерцательная аритмия 7(5.93%) 5(5.10%) 2(10.0%)

Наличие ИМ в анамнезе 116(98.3%) 95(96.94%) 19(95.0%)

Наличие признаков НК (///-/У ФК ЫУНА) 79(66.95%) 59(60.2%) 20(100%)

Клиническое обследование пациентов проводилось на госпитальном этапе в плане предоперационной подготовки и включало в себя сбор анамнеза, общеклинические, инструментальные и биохимические методы исследования. Из особенностей следует отметить радиоизотопную диагностику гиберни-рованного миокарда. В последующем, помимо стандартного послеоперационного ведения (мониторинг ЭКГ, показателей крови и т. д.), определялась сократимость миокарда (ЭхоКГ) непосредственно перед выпиской (на 14 сутки).

Диагноз «постинфарктный кардиосклероз» (ПИКС) устанавливался при наличии указаний на перенесенный инфаркт в анамнезе в сочетании с инструментальным подтверждением (рубцовые изменения на ЭКГ, наличие зон нарушенной сократимости на ЭхоКГ, вентрикулографии, а также по данным радиоизотопной сцингиграфии).

Всем пациентам выполнялось ЭКГ в покое, производилась запись в 12 отведениях, регистрировалась динамика ЭТ, проводилось суточное мониторирование ЭКГ. С целью определения ФВ проводились эхокардиография и рентгенконтраст-ная вентрикулография. Нагрузочные пробы проводились всем пациентам со стабильной стенокардией (велоэргометрия, тред-мил-тест, чреспищеводная стимуляция).

С целью диагностики ишемии миокарда и определения локализации повреждения проводились перфузионная сцинти-графия миокарда (СЦМ) в покое и в сочетании с нагрузочными пробами (лаборатория радиоизотопной диагностики, руководитель - проф. Сергиенко В.Б.). Наличие гибернированного миокарда определялось при сопоставлении СЦМ в покое и при нагрузке (32 пациента). С этой же целью проводилось стресс-

ЭхоКГ с добутаминовой пробой (23 больных). По результатам обследований больные поделены на 2 группы: 1-я с наличием гибернирующего миокарда (43 пациента), 2-я с отсутствием гибернации (12 больных). Во всех случаях показанием для операции явилась тяжелая стенокардия.

Селективная коронароангиография выполнялась всем больным перед операцией в отделе рентгенологии, ангиографии и эндоваскулярных методов исследования ИКК им. А.Л. Мясникова (руководитель отдела - проф. А.П.Савченко).

Важной особенностью оперативного вмешательства было использование микрохирургической техники и операционного микроскопа с возможностью увеличения 4-48 крат (OPMI 7D, фирмы "Zeiss"', Германия). Во всех случаях применялся единый принцип многокомпонентной анестезии. Медикаментозную кардиоплегию осуществляли с использованием внеклеточного кристаллоидного раствора, разработанного в ОССХ. 16 больных было прооперировано без искусственного кровообращения. В качестве системы стабилизации миокарда использовался разработанный в отделе сердечно-сосудистой хирургии ИКК им А.Л.Мясникова совместно с КБ «ВЗЛЕТ» под руководством академика РАМН - Акчурина P.C. локальный вакуумный стабилизатор миокарда «Космея» с системой «Тюльпан». Все операции на работающем сердце выполнялись через срединную стернотомию. Выделение ВГА, артериальных и венозных аутотрансплантантов производилось по общепринятой методике, не отличаясь от техники используемой в «классическом» АКШ.

Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета программ «Microsoft Excel» и программы «Statistica». При оценке факторов риска госпитальной летальности и развития ОСН использовался унивариантный анализ.

Результаты исследовании Характеристика коронарного русла

С целью оценки влияния поражения коронарного русла на величину фракции выброса проводилось ангиографическое исследование у больных ИБС с низкой ФВ. Была проведена оценка данных селективной коронарографии у 118 больных

ИБС с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка ниже 35%. Все больные были распределены на две группы в зависимости от уровня фракции выброса левого желудочка: 1 группа -ФВ>25% (98 чел.), 2 группа - ФВ<25%(20 чел.). При этом среднее значение ФВ составило 31.3%.

В обеих группах больных определяли частоту и степень поражения венечных артерий исходя из двух показателей: ге-модинамически значимый стеноз (более 70%) и субтотальный стеноз (99%) или окклюзия сосуда. Частоту поражения каждой из артерий оценивали по отношению к общему количеству исследованных пациентов, а также, частоту встречаемости субтотальных стенозов и окклюзий артерий в общем числе пораженных артерий. Показатели стеноза или окклюзии учитывали по каждой из основных венечных артерий. Данные показатели были распределены по двум группам пациентов в зависимости от уровня фракции выброса.

Как показало наше исследование, структура поражения коронарного русла у пациентов с низкой ФВ имеет некоторые особенности. Обращает на себя внимание преобладание окклюзий среди всех поражений ПНА, причем этот перевес больше проявляется в группе пациентов с ФВ ЛЖ менее 25%.

01"

1-я группа 2-я группа

;ВОкклюзии | |■ Стенозы |

Рис. 1. Соотношение окклюзий и стенозов ПНА у больных с ФВ <35%

Таблица 2.

Частота поражения коронарных артерий, %_

Коронарная артерия 1-я группа 2- я группа

В сред нем Стеноз Окклюзия В среднем Стеноз Окклюзия

Ствол ЛКА 11.8 90 10 20 75 25

ПНА 93.8 51.1 48.9 90 33.3 66.7

ДА 32.6 81.3 18.7 35.2 57.1 42.9

ОА 57.1 59.6 40.4 65 53.8 46.2

АТК 30.6 73.3 26.7 30 83.3 16.7

ПКА 76.5 45.3 54.7 75 53.4 46.6

Так, по нашим данным, соотношение окклюзии и стенозов ПНА в 1 -й исследуемой группе составило 1:1, а во 2-й группе 2:1 (рис.1). В группе исследуемых больных доминировал правый тип кровоснабжения, что не всегда согласуется с аналогичными данными других авторов.

Наряду со степенью поражения каждой из венечных артерий количество заинтересованных артерий имеет ведущее значение при формировании показателей сократимости миокарда. Среднее количество пораженных КА составило 2.5 в первой группе и 3.0 - во второй.

Госпитальная летальность Одним из основных показателей результата хирургического лечения наряду с данными послеоперационного обследования больных ИБС с низкой ФВ является госпитальная летальность. Оценивалась общая летальность по группам. От-

дельно оценивались показатели периоперационной летальности до и после операции, а также, количество летальных исходов во время операции. Показатель общей госпитальной летальности в обеих исследуемых группах составил в среднем 3.39% (4 пациента из 118 оперированных больных). Показатель ГЛ в группах больных с ФВ >25% и <25% составил 5.0% и 3.06% соответственно.

С целью определения степени влияния того или иного фактора риска на формирование госпитальной летальности нами был проведен унивариантный анализ, суть которого состоит в распределении предикторов по всем случаям летальных исходов и выявление соотношения в группах больных с наличием либо отсутствием данного фактора.

Таблица 3.

Анализ клинических характеристик по значению в форми-

ровании госпитальной летальности

Показатели Наличие Отсутствие Р

Возраст старше 70 лет 1/18(5.55%) 3/100 (3.0%) >0.05

Женский пол 1/12(8.33%) 3/106 (2.83%) >0 05

Нестабильная стенокардия 2/16 (12.5%) 2/102(1.96%) <0.05

Экстренная операция 1/7 (14.29%) 3/111 (2.70%) <■0.05

ФК ХСН Ш-1У ^УНА) 3/79(3.1%) 1/39(2.56%) >0.05

Желудочковые тахиаритмии (ЖТ) 1/4(25.0%) 3/114(2.63%) <0 005

ФВ < 25% 1/20(5.0%) 3/98 (3.06%) >0.05

Многососудистое поражение коронарных артерий (3 и более) 4/108(3.7%) 0/10(0%) >0.05

Легочная гипертензия 2/25 (8.0%) 2/93 (2.15%) <0.05

хнзл 1/38 (2.63%) 3/80 (3.75%) >0.05

хпн 1/6(16.6%) 3/112 (2.68%) <0.05

Сахарный диабет 2/26 (7.69 %) 2/92 (2.17%) >0.05

Поражение ствола ЛКА 2/14 (14.29%) 2/104(1.92%) <0.05

ИК 4/102(3.91%) 0/16(0%) >0.05

Таким образом, наличие эпизодов ЖТ или фибрилляции желудочков в предоперационном периоде у больных ИБС с сопутствующей ишемической дисфункцией миокарда (ФВ менее 35%), ассоциируется со значительным увеличением операционного риска.

Госпитальные осложнения

Наиболее типичными и распространенными осложнениями хирургического лечения больных ИБС с ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ являются острая сердечная недостаточность (ОСН), развитие тяжелых нарушений ритма. С этой целью были проанализированы результаты послеоперационного ведения и обследования больных, у которых имелись те или иные осложнения. В таблице 4 представлены данные послеоперационных осложнений по группам больных с фракцией выброса больше и меньше 25%.

Таблица 4.

Госпитальные осложнения хирургического лечения

больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка__

Осложнения Все больные 1 группа, 35%>ФВ> 25% 2 группа, ФВ<25 %

Острая сердечная недостаточность Периоперационный ИМ 30(25%) 4(3.4%) 18(18.4%) 4(3.4%) 12(60% ) 0

Нарушения ритма сердца Мерцательная аритмия Фибрилляция желудочков 12(10.2%) 10(8.5%) 2(1.7%) 9(9.1%) 7(7.1%) 2(2%) 3(15%) 3(15%) 0

ОНМК 0 0 0

Кровотечение 3(2.5%) 3(3.1%) 0

Медиастинит 1(0.85%) 0 1(5%)

Легочные осложнения 4(3.4%) 3(3 1%) 1(5%)

По результатам исследования наиболее частым осложнением явилась ОСН. Методом унивариантного анализа мы исследовали риски возникновения ОСЫ у различных категорий больных.

Влияние факторов риска на развитие ОСН в раннем послеоперационном периоде__ _

Факторы риска Наличие Отсутствие Р,

ФП менее 25% 12/20(60%) 18/98(18.4%) <0.01

Возраст старше 70 лет 2/18(11.1%) 16/100(16%) >0.05

IV ФК ХСН (по ЫУНА) 26/79(32.9%) 4/39(10.3%) <0 01

Поражение СЛКА 6/14(42.9%) 24/104(23.1%) <0.05

Нестабильная стенокардия 6/16(37.5%) 24/102(23.5%) >0.05

Из полученных результатов следует, что наиболее значимыми факторами развития ОСН в послеоперационном периоде являются ФВ менее 25% и IV ФК сердечной недостаточности (по ЫУНА). В то же время в меньшей степени значимой причиной возникновения ОСН явилось поражение ствола ЛКА.

Следует отметить, что сочетание этих прогностически неблагоприятных факторов вне зависимости от уровня и значимости приводит к увеличению риска развития ОСН.

Динамика сократительной функции миокарда ЛЖ

В нашем исследовании проводился анализ показателей КДО, КСО, ФВ, КДР, КСР по данным ЭХО-КГ. При анализе показателей КДО, КСО, КДР и КСР все пациенты были распределены на две группы по уровню ФВ. Также проводился анализ изменений показателей КДО, КСО, КДР и КСР с учетом наличия или отсутствия прироста фракции выброса. ч

Как указывают цифры, приведенные в таблице 6, больные 1 группы были с изначально увеличенными размерами ЛЖ. При этом, показатель КДО в послеоперационном периоде снизился с 259.43 до 193.51, КСО - со 171.58 до 114.77, КДР с 6.48 до 5.59, КСР с 4.68 до 4.12, а ФВ в среднем увеличилась с 33.2% до 40.6%.

Динамика показателей сократительной функции левого

желудочка у пациентов 1 группы до и после операции __(п=98)__

Показатель До операции После операции Р

КДО, мл 259.43±15.6 193.5Ш1.0 <0.01

КСО, мл 171.58± 11.3 114.77±19.6 <0.05

КДР, см 6.48±0.4 5.59±0.33 <0.05

КСР, см 4.68±0.31 4.12±0.2 <0.05

ФВер, % 33.2±5.4 40.6*4.7 <0.05

При статистическом анализе результатов показано значимое уменьшение размеров ЛЖ и достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ.

Таблица 7.

Динамика показателей сократительной функции левого желудочка у пациентов 2 группы до и после операции

Показатель До операции После операции Р

КДО, мл 280.24±33.2 231.35±21.4 <0.05

КСО, мл 217.11± 15.7 141.50±18.2 <0.05

КДР, см 6.87±0.4 6.12±0.21 <0.05

КСР, см 5.10±0.23 4.66±0.14 <0.05

ФВ^, % 22.1 ±1.3 З8.б±4.5 <0.05

При рассмотрении изменений систолической функции миокарда в послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы, отметим, что эта категория больных изначально более тяжелая, однако уменьшение показателей КДО, КСО, КДР, КСР было статистически значимым, а прирост ФВ составил в относительных цифрах более 70% от исходного значения (табл. 7).

Отдельно нами рассматривалась группа пациентов, у которых отсутствовал прирост ФВ после операции за время

наблюдения в стационаре. Таких больных в нашем исследовании выделено 7, усредненные показатели сократительной функции ЛЖ до и после операции приведены в таблице 8.

Таблица 8.

Показатели систолической и диастолической функции ЛЖ по данным ЭхоКГ у больных с отсутствием прироста ФВ ("=?)___

Показатель Отсутствие прироста ФВ после операции Р

До операции После операции

КДО 339=1-90.3 330.2±34.1 >0.05

КСО 231.1 ±54.3 225.4±29.8 >0.05

КДР 6.9±0.8 6.88±0.41 >0.05

КСР 5.5±0.3 5.5±0.24 >0.05

ФВ, % 31.412.5 31,8±3.7 >0.05

По данным таблицы 8 обращает на себя внимание, что у указанных пациентов исходные показатели КДО, КСО достигали значительных величин на фоне диффузного снижения сократимости ЛЖ (ФВср 31.4%, минимально - 25%). В послеоперационном периоде исследуемые показатели систолической и диастолической функции ЛЖ не претерпели сколько-нибудь значимых изменений, однако, следует отметить, что и значимого снижения ФВ в послеоперационном периоде (на госпитальном этапе) также не происходило.

Помимо вышеуказанного, у большинства пациентов с отсутствием прироста ФВ ЛЖ отсутствовал гибернирующий миокард по данным сцинтиграфии или ЭХОКГ с добутамиио-вой пробой. Таким образом, по нашим наблюдениям можно констатировать, что значительное расширение полости ЛЖ и отсутствие зон жизнеспособного миокарда являются прогностически неблагоприятным признаками в плане прироста сократимости миокарда в послеоперационном периоде.

Динамика клинического состояния пациентов

Снижение степени сердечной недостаточности или исчезновение ее признаков, уменьшение проявлений стенокардии и снижение ее функционального класса, а также повышение толерантности к физической нагрузке являются основными показателями эффективности проведенного оперативного лечения.

Производили динамическую оценку состояния больных в течение всего госпитального периода. Оценивались следующие показатели:

1) функциональный класс стенокардии (CCS);

2) функциональный класс сердечной недостаточности (NYHA).

При контрольном обследовании отмечено достоверное улучшение клинического состояния подавляющего большинства пациентов. Если до оперативного вмешательства большинство больных имело стенокардию (85.6%), из них большинство III-IV функциональный класс (73.7%) и нестабильную стенокардию - (в 13% случаев), то в послеоперационном периоде 21.2% обследованных имели 1-Н ФК, 16.9% - Ш ФК.

□До операции i ■ После операции '

70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 2. Динамика ФК стенокардии до и после операции (CCS)

Динамика сердечной недостаточности в послеоперационном периоде ведет себя аналогичным образом. Если в доогте-рационном периоде у большинства больных имелись проявления СИ (80.5%), причем П1-1У ФК по ЫУНА отмечался более чем у половины пациентов (66.95%), то в послеоперационном

периоде большинство сместилось в сторону 1-П функционального класса (50%).

В До операции ■ После операции

II , III

ФК по NYHA

Рис. 3 Динамика функционального класса сердечной недостаточности (NYHA)

Динамика ФВ у больных с наличием гибернированного миокарда после реваскуляризации.

Провести клиническую оценку жизнеспособности миокарда у больных с дисфункцией ЛЖ возможно при помощи СЦМ, стресс-ЭхоКГ с добутаминовой пробой или на ПЭТ. В нашей работе мы располагали данными только первых двух методов.

С целью выявления наличия гибернирующего миокарда было проведено обследование 55 пациентов перед операцией. 32 больным проводилась сцинтиграфия миокарда в покое и при нагрузке. У остальных 23 больных выполнена стресс-ЭхоКГ с добутаминовой пробой. По результатам обследования больные разделены на две группы:

1-я группа - с наличием гибернирующего миокарда (43 пациента);

2-я группа - с преобладанием рубцовых поражений сердца (12 больных).

Восстановление гибернированного миокарда после проведения операции реваскуляризации определяли по приросту фракции выброса левого желудочка. С этой целью всем прооперированным пациентам проводили ЭхоКГ. По результатам проводимых исследований также определяли изменение динамики сокращения миокарда у пациентов с наличием локальных зон акинеза.

В группе больных с установленным до операции наличием жизнеспособного миокарда, прирост фракции выброса составил в среднем 11.4%. Во второй группе исследованных пациентов по результатам послеоперационного обследования прирост ФВ составил 2.6%. Из таблицы видно, что в группе больных с наличием гибернированного миокарда прирост средних значений фракции выброса достоверно превышал таковой в группе пациентов с Рубцовыми поражениями миокарда без признаков гибернации по ЭхоКГ.

Показатели объемов полости левого желудочка в обеих группах не отличались до операции. После проведенной операции в первой группе пациентов наблюдалось уменьшение показателей КДО и КСО. Во второй группе больных достоверной динамики объемов КДО и КСО не наблюдалось.

По данным ЭхоКГ после операции у 25 больных, входящих в первую группу исследования, отмечалось уменьшение гипо- и акинеза. У всех пациентов данной группы отмечалось достоверное улучшение глобальной сократимости левого желудочка.

Таблица 9.

Послеоперационная динамика сократимости миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ__

Группа ФВ,% КДО, мл КСО, мл

До операции После операции Средний пр§ роет, % До операции После операции До операции После операции

!<п=43) 29 8±3 1* 41 2±4 2* 114 243 (±13 4 218 3*14.3 171.0*21.0 130 8±24 7

2(п=12) 30 4±2.5 33 0±3 6 26 239 4*29 5 223 2±16 4 166Ы12 6 148 4*17 9

Примечание: * -р<0.05.

По данным таблицы 9 в группе I отмечается значимый средний прирост ФВ (по данным ЭхоКГ) после оперативного лечения. Сокращение размеров полости ЛЖ также значительно

преобладает в группе пациентов с наличием жизнеспособного миокарда.

Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных с низкой ФВ.

На сегодняшний день считается, что одним из факторов, осложняющих проведение операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце, является низкая сократимость миокарда левого желудочка. Однако, мы считаем, что низкий уровень систолической функции ЛЖ сам по себе не служит абсолютным противопоказанием к операции реваскуляризации на бьющемся сердце.

Задачей нашего исследования ставилось обоснование возможности и эффективности проведения операций прямой реваскуляризации на работающем сердце у больных ИБС с низкой фракцией выброса. С этой целью нами были проанализированы результаты коронарного шунтирования на работающем сердце у больных ИБС со сниженной сократительной способностью левого желудочка.

Выполнено 16 операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с ФВ < 35%, из них 4 больным с ФВ < 25%. Среднее количество шунтов составило 3.5, то есть все пациенты имели многососудистое поражение. В одном случае была проведена эндартерэктомия из ДА.

Почти все пациенты имели сопутствующие заболевания - тяжелый мультифокапьный атеросклероз (сонных артерий, артерий нижних конечностей, почечных артерий, аневризма брюшной аорты и т. д.), нарушения функции почек, обструк-тивные заболевания легких. Летальных исходов в исследуемой группе не наблюдалось, серьезных осложнений в группе прооперированных больных по этой методике также не было.

Операция коронарного шунтирования в условиях работающего сердца имеет ряд преимуществ перед операцией с применением аппарата искусственного кровообращения, в том числе у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка. Результаты нашего исследования показали, что при проведении вмешательства на работающем сердце существенно изменяется течение послеоперационного периода, уменьшается время пребывания в реанимации, длительность послеопераци-

онной искусственной вентиляции легких, кровопотеря и, как следствие, - количество гемотрансфузий. Также уменьшается общая длительность госпитализации.

I

час. ,В Больные, оперированные с

Длительность ИВЛ после операции пребывания 9 реанимации

Рис. 4. Длительность пребывания в реанимации и послеоперационного ИВЛ у больных с низкой ФВ

Как видно из результатов, представленных на диаграмме (рис.4), длительность пребывания в реанимации и продолжительность ИВЛ после операции сокращается примерно вдвое по отношению к больным, оперированным в условиях ИК.

Что касается влияния оперативного лечения на систолическую функцию ЛЖ на госпитальном этапе, то отмечается значимый средний прирост ФВ (с 30.25% до 38.6 % в среднем), и небольшое сокращение размеров ЛЖ после операции, однако, значимых различий с группой больных, оперированных с ИК, по этим показателям не отмечается.

Таблица 10.

Влияние операции на работающем сердце на систолическую функцию миокарда ЛЖ у больных, оперированных безИК

Показатель До операции После операции Р

ФВ, % 30.25±3.21 38.6±4.1 <0.05

КДР, см 6.63±3.5 6.11±2.7 >0.05

КСР, см 5.50±2.9 4.59±6.3 >0.05

КДО, мл 293.11±31.2 271.55±25.6 >0.05

КСО, мл 204.11±13.4 166.30±17.6 <0.05

Исходя из приведенных результатов следует, что значительное снижение ФВ не является противопоказанием к применению операции реваскуляризации на работающем сердце. Более того, операции без ИК показаны пациентам с поражением сосудов передней стенки ЛЖ, что обусловлено доступным расположением ПНА и ее ветвей, и соответственно хорошей фиксацией стабилизатора миокарда благодаря ровной поверхности передней стенки ЛЖ и отсутствием необходимости ротации сердца. Показанием к проведению операции без ИК является наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как поражение сосудов головного мозга, дисфункция ЦНС, атеросклеротическое поражение магистральных артерий, почечно-печеночная недостаточность, хронические обструк-тивные заболевания легких, что сопровождается повышенным риском проведения искусственного кровообращения. Также предпочтение операции на работающем сердце может быть отдано при технических трудностях проведения ИК.

ВЫВОДЫ

1. Прямая реваскулйризация миокарда у больных ИБС со сниженной сократимостью ЛЖ приводит к достоверному приросту ФВ в раннем послеоперационном периоде в среднем на 8 %. В фуппе с исходной ФВ ниже 25% достоверный прирост составляет 16.5%, а в группе с исходной ФВ выше 25% - 7.4%.

2. Оперативное лечение больных ИБС с низкой сократимостью миокарда ЛЖ способствует снижению функционального класса стенокардии в среднем с III до I или к ее исчезновению, а также снижению функционального класса сердечной недостаточности в среднем с III-IV до I-II на госпитальном этапе.

3. Исходное наличие гибернирующего миокарда по данным сцинтиграфии миокарда с нагрузочными пробами или стресс-Эхо с добутаминовой пробой является достоверным благоприятным прогностическим фактором положительной послеоперационной динамики ФВ.

4. Тяжелые нарушения ритма, нестабильная стенокардии и поражение ствола ЛКА являются наиболее значимыми факторами риска госпитальной летальности у больных с низкой ФВ.

5. Наиболее частым осложнением оперативного лечения больных с низкой ФВ ЛЖ является интраоперационная или ранняя послеоперационная острая левожелудочковая недостаточность, основными прогностическими факторами развития которой в раннем послеоперационном периоде являются ФВ менее 25% и IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA.

6. Реваскуляризации миокарда на работающем сердце приводит к снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений у больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ и высоким риском ИК.

Практические рекомендации

1. Основными факторами риска при проведении операции прямой реваскуляризации являются желудочковые тахиарит-мии, нестабильная стенокардия, поражение ствола ЛКА и значительное снижение ФВ ЛЖ. Их в первую очередь следует учитывать при предоперационной оценке эффективности и прогноза хирургического вмешательства.

2. Результаты эхокардиографии, вентрикулографии и сцинти-графии миокарда с целью определения жизнеспособного миокарда и исходных значений объемов полости ЛЖ могут достоверно прогнозировать послеоперационную динамику ФВ при коронарном шунтировании: при наличии гибернирующего миокарда имеется высокая вероятность прироста ФВ в послеоперационном периоде, на что трудно рассчитывать в случае отсутствия гибернации.

3. У больных ИБС при сочетании низкой фракции выброса ЛЖ с тяжелыми сопутствующими патологиями (поражение печени и почек, ОНМК в анамнезе, критическое поражение брахиоцефальных артерий, легочно-сердечная недостаточность) следует рассматривать возможность проведения операции реваскуляризации без искусственного кровообращения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Акчурин P.C., Бранд Я.Б., Сапельников О.В., Сагиров М.А. Малоинвазивная коронарная хирургия. Современное состояние и проблемы // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. №3(приложение). Материалы 12-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. С. 1-2.

2. Бранд Я.Б., Сапельников О.В., Сагиров М.А. Малоин-вазивная коронарная хирургия //Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2002. № 4. С. 61-66.

3. Сагиров М.А., Сапельников О.В., Нелидова О.Н., Мар-кевич Т.Ю. Левостороння переднебоковая торакотомия - как доступ при операции на работающем сердце // 6-я ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. 2002. Том 3. № 5. С.243.

4. Маркевич Т.Ю., Сагиров М.А., Сапельников О.В. Влияние терапии непрямыми антикоагулянтами на проходимость шунтов к коронарным артериям после эндартерэктомии в отдаленном послеоперационном периоде // 6-я ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. 2002. Том 3. № 5. С.243.

5. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Лепилин М.Г., Партигулов С.А., Галяутдинов Д.М, Васильев В.П., Королев C.B., Османов М.Р., Сапельников О.В., и соавт. Результаты хирургического лечения ИБС у пациентов 70 лет и старше // 9-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 2003. С. 65.

6. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Лепилин М.Г., Партигулов С.А., Галяутдинов Д.М, Васильев В.П., Королев C.B., Османов М.Р., Сапельников О.В., и соавт. Оценка эффективности хирургического лечения больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка // 9-й Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва. 2003. С. 66.

7. Османов М.Р., Сапельников О.В., Бебезов И.Х., Зай-нутдинов У., Сагиров М.А., Бугров Р.К., Дибирова З.Г. Результаты хирургического лечения ИБС у пациентов старше 70 лет // 8-я ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. 2004. С.427

8. Сапельников О.В., Латыпов P.C., Османов М.Р., Бугров Р.К., Рахмат-Заде Т.М., Бебезов И.Х., Гришин И.Р. Структура и степень поражения коронарных артерий у больных ИБС с низкой фракцией выброса // 8-я ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. 2004. С.428.

9. Акчурин P.C., Бранд Я.Б., Сагиров М.А., Бебезов И.Х., Сапельников О.В. Аортокоронарное шунтирование без использования искусственного кровообращения // Центрально-азиатский медицинский медицинский журнал. Том IX. №1. 2003.С. 53-55.

10. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П., Османов М.Р., Сапельников О.В., Белоконь Е.В. Результаты хирургического лечения ИБС у пациентов 70 лет и старше // 10-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 2004. С.60.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АТК - артерия тупого края

ВГА - внутренняя грудная артерия

ДА - диагональная артерия

ЖТ - желудочковая тахиаритмия

ЗМЖВ — задняя межжелудочковая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМ - инфаркт миокарда

ИК - искусственное кровообращение

КА - коронарная артерия

КВГ - коронаровентрикулография

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ПК - недостаточность кровообращения

ОНМК - острая недостаточность мозгового кровообращения

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОССХ - Отдел сердечно-сосудистой хирургии

ОА - огибающая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

ПЭТ - позитронная эмиссионная томография

СЦМ - сцинтиграфия миокарда

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - эхокардиография

Сапельников Олег Валерьевич

ПРЯМАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС СО СНИЖЕННОЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТЬЮ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия на издательскую деятельность ЛР№ 021319 от 05.01.99 г.

Подписано в печать 02.03.2005 г. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,61. Уч.-изд. л. 1,59. Тираж 100 экз. Заказ 106.

Редакционно-издательский отдел Башкирского государственного университета 450074, РБ, г. Уфа, ул. Фрунзе, 32.

Отпечатано на множительном участке Башкирского государственного университета 450074, РБ, г. Уфа, ул.Фрунзе, 32.

) I

I

%

I

f

?

РНБ Русский фонд

2005-4 48025

i

(

I

S i

LE

22 M/«? 2005

Актуальность

Наиболее тяжелым контингентом больных, имеющих критическое поражение коронарного русла, являются пациенты с низкой фракцией выброса левого желудочка, а вероятность неблагоприятного исхода при оперативном лечении возрастает пропорционально снижению сократимости миокарда.

Отдаленная выживаемость при терапевтическом лечении пациентов со сниженной ФВ ЛЖ незначительна, и, по данным различных авторов, составляет: 25% (3-х летняя, Louie Н. et al., 1991 [107]), 28% (3-х летняя, Luciani G.B., et al., 1993 [108]). Цифры же пятилетней выживаемости в этой группе пациентов не достигают и 10 процентов (Evans R.W. et al 1986 [75], Califf R.W. et al 1989 [цит. no 22]). При наличии же у больных признаков ХСН, годичная летальность достигает 40%, что по уровню сравнимо с онкологическими заболеваниями (Беленков Ю.Н. с соавт., 2000) [5] . Причиной смерти больных в большинстве случаев является прогрессирование сердечной недостаточности, острый инфаркт миокарда либо внезапная смерть и смерть по несердечным причинам в остальных случаях.

В настоящее время терминальные стадии ИБС являются прямыми показаниями для пересадки сердца и составляют примерно 40-50% от всех выполняемых операций трансплантации сердца. Однако, по данным австралийских авторов (Shah P.J. et al., 2003) [135], только 10% больных, поставленных в лист ожидания, доживают до операции. Дефицит донорских органов и экономические предпосылки делает эту операцию практически недоступной для подавляющего большинства пациентов. Таким образом, развитие и совершенствование альтернативных способов лечения ишемической дисфункции миокарда (интервенционные и хирургические методы реваскуляризации и т.д.) являются более чем актуальными в настоящее время.

Первые попытки хирургической реваскуляризации таких пациентов стали предприниматься в начале 70-х гг. [22,102,121,123]. Однако, летальность при таких операциях достигала 50% (у пациентов ФВ< 30%), поэтому такие показатели сократимости миокарда многими авторами считались противопоказанием для реваскуляризации миокарда [13,14,22]. В дальнейшем, по мере совершенствования техники ИК, кардиоплегии и реанимационного пособия летальность существенно снизилась и составила от 2.4 до 11% в зависимости от тяжести групп оперированных больных [22,53,79,109]. Некоторые авторы считают отсутствие стенокардии противопоказанием к оперативному лечению (Иоселиани Д.Г. 1980, Luciani G.B.

1993)[12,109], другие авторы придерживаются совершенно противоположных взглядов (Gimelli А. 2002, Jonhson MR. 1993) [79,90]. Интересной представляется проблема защиты миокарда у данной группы пациентов. Большинство авторов отдает предпочтение кровяной кардиоплегии [55,67,127].

В настоящее время, большое количество операций у больных с ишемической дисфункцией миокарда выполняется на бьющемся сердце. Более того, низкая сократимость является фактором риска ИК и расценивается авторами как показание к операции по технике ОРСАВ (Arom К. 2000 [33], Ascione R. [34-36], Chamberlain М, 2002 [56]). Проведение операций на работающем сердце больным с высоким операционным риском позволит улучшить непосредственные результаты операций.

Т.о., данная тематика представляется нам актуальной как в направлении изучения операций с применением ИК, (оценка факторов риска, разработка показаний/противопоказаний к оперативному лечению, особенности кардиоплегии и т. д.), так и в изучении возможности проведения таких операций на бьющемся сердце.

Цель исследования.

Исследовать эффективность операции прямой реваскуляризации миокарда у больных с ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка.

Задачи исследования.

1) Оценить клиническую эффективность операции коронарного шунтирования в комплексном лечении больных ИБС с низкой ФВ.

2) Изучить динамику сократительной способности миокарда ЛЖ на госпитальном этапе у оперированных больных.

3) Определить факторы, способствующие повышению клинического эффекта оперативного лечения ИБС у больных с низкой ФВ.

4) Выявить факторы, приводящие к увеличению риска послеоперационных осложнений и повышению уровня госпитальной летальности.

5) Изучить возможность применения операции прямой реваскуляризации без искусственного кровообращения у больных со сниженной сократительной способностью ЛЖ.

Научная новизна.

Показана положительная послеоперационная динамика фракции выброса левого желудочка у больных ИБС с исходно сниженными показателями сократительной способности миокарда. Выявлено, что ЖТ, стеноз ствола J1KA и нестабильная стенокардия являются наиболее значимыми факторами риска в формировании госпитальной летальности. Определены оптимальные сопутствующие клинические показатели, способствующие повышению клинической эффективности оперативного вмешательства при ИБС в раннем послеоперационном периоде, наиболее важным из которых является исходное наличие гибернированного миокарда. Впервые изучены непосредственные результаты и показана клиническая эффективность хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС с низкой фракцией выброса ЛЖ.

Практическая значимость.

Предложен метод определения жизнеспособного миокарда в качестве необходимой составляющей протокола предоперационного обследования больных с низкой ФВ. Дано клиническое обоснование эффективности и безопасности применения операции реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у больных ИБС с низкой фракцией выброса ЛЖ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Операция прямой реваскуляризации миокарда является эффективным и безопасным методом лечения больных ИБС со сниженной сократительной функцией миокарда левого желудочка.

2. Диагностика гибернированного миокарда является необходимым компонентом предоперационного обследования больных ИБС со сниженной сократительной способностью ЛЖ с целью оценки послеоперационного прогноза прироста ФВ ЛЖ.

3. У больных со сниженной фракцией выброса возможно эффективное применение операции прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения как одного из методов оперативного лечения ИБС.

Апробация диссертационного матеиала:

Материалы диссертации доложены на 12-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов в 2001 г., на 6-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых в 2002 году, Х-Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003 г.), 8-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2004 г.). Работа апробирована на совместном заседании отделов сердечно-сосудистой хирургии, сердечной недостаточности и ангиологии института клинической кардиологии им. A.JI. Мясникова РК НПК МЗ РФ (20.12.2004 г.).

выводы

1. Прямая реваскуляризация миокарда у больных ИБС со сниженной сократимостью ЛЖ приводит к достоверному приросту ФВ в раннем послеоперационном периоде в среднем на 8 %. В группе с исходной ФВ ниже 25% достоверный прирост составляет 16.5%, а в группе с исходной ФВ выше 25% - 7.4%).

2. Оперативное лечение больных ИБС с низкой сократимостью миокарда ЛЖ способствует снижению функционального класса стенокардии в среднем с III до I или к ее исчезновению, а также снижению функционального класса сердечной недостаточности в среднем с III-IV до I-II па госпитальном этапе.

3. Исходное наличие гибернирующего миокарда по данным сцинтиграфии миокарда с нагрузочными пробами или стресс-Эхо с добутаминовой пробой является достоверным благоприятным прогностическим фактором положительной послеоперационной динамики ФВ.

4. Тяжелые нарушения ритма, нестабильная стенокардии и поражение ствола ЛКА являются наиболее значимыми факторами риска госпитальной летальности у больных с низкой ФВ.

5. Наиболее частым осложнением оперативного лечения больных с низкой ФВ ЛЖ является интраоперационная или ранняя послеоперационная острая левожелудочковая недостаточность, основными прогностическими факторами развития которой в раннем послеоперационном периоде являются ФВ менее 25% и IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA.

6. Реваскуляризации миокарда на работающем сердце приводит к снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений у больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ и высоким риском ИК.

Практические рекомендации.

1. Основными факторами риска при проведении операции прямой реваскуляризации являются желудочковые тахиаритмии, нестабильная стенокардия, поражение ствола JIKA и значительное снижение ФВ ЛЖ. Их в первую очередь следует учитывать при предоперационной оценке эффективности и прогноза хирургического вмешательства.

2. Результаты эхокардиографии, вентрикулографии и сцинтиграфии миокарда с целью определения жизнеспособного миокарда и исходных значений объемов полости ЛЖ могут достоверно прогнозировать послеоперационную динамику ФВ при коронарном шунтировании: при наличии гибернирующего миокарда имеется высокая вероятность прироста ФВ в послеоперационном периоде, на что трудно рассчитывать в случае отсутствия гибернации.

3. У больных ИБС при сочетании низкой фракции выброса ЛЖ с тяжелыми сопутствующими патологиями (поражение печени и почек, ОНМК в анамнезе, критическое поражение брахиоцефальных артерий, легочно-сердечная недостаточность) следует рассматривать возможность проведения операции реваскуляризации без искусственного кровообращения