Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Дифференцированные методы восстановительного лечения на низкогорном курорте больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда

РГ5 ОД 1 1 НОЯ 1335

На правах рукописи

АМИЯНЦ Владимир Юрьевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА НИЗКОГОРНОМ КУРОРТЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА

14.00.34 - курортология и физиотерапия 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пятигорск - 1996 г.

Работа выполнена в Государственном Научно-исследовательском институте Курортологии (г. Пятигорск).

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Н.Г.КРИВОБОКОВ, доктор медицинских наук, профессор Г.В.ГРОМОВА.

доктор медицинских наук, профессор Л.И.КАТЕЛЬНИЦКАЯ, доктор медицинских наук, профессор Я.И.КОЦ, доктор медицинских наук, Е.А.ШЛЯПАК.

Ведущая организация - Российский научный центр реабилитации и физиотерапии МЗ России.

Защита диссертации состоится_ноября 1996 г. в 12 часов на

заседании диссертационного совета Д084.56.01 при Государственном Научно-исследовательском институте Курортоло-гии (г. Пятигорск, проспект Кирова, 30)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Государственного Научно-исследовательского института Курортологии

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан_октября 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Г.Н.ТОЛМАЧЕВ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АД - артериальное давление;

АКШ - аортокоронарное шунтирование;

БИМ - безболевая ишемия миокарда;

ГБ - гипертоническая болезнь;

ИМ - инфаркт миокарда;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

КГ - контрольная группа;

КСР - конечный систолический размер левого желудочка;

КСО - конечный систолический объем левого желудочка;

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка;

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка;

ЛЖ - левый желудочек;

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности;

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности;

МКШ - маммарокоронарное шунтирование;

МО - минутный объем левого желудочка;

МПК - максимальное потребление кислорода;

ОГ - основная группа;

ПАНО - порог анаэробного обмена;

СН - стенокардия напряжения;

СИ - сердечный индекс;

ТФН - толерантность к физическим нагрузкам;

ТП - тренировочный пульс;

УВ- углекислые ванны;

УО - ударный объем;

ФВ - фракция выброса;

ФИ - фракция изгнания (выброса);

ФК - функциональный класс;

ФТ - физические тренировки;

ХМ ЭКГ - Холтеровское мониторирование ЭКГ;

ХС - холестерин;

ЭКГ - электрокардиограмма;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

%А5 - степень укорочения передне-заднего размера левого

желудочка в систолу; ЕТ - время изгнания;

УсГ - скорость циркулярного укорочения левого желудочка; КУНА - Нью-Йорская Ассоциация кардиологов; Условные обозначения: * - Р<0.05 ** - Р<0.01

Актуальность темы диссертации

В лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) широко используется оперативные методы реваскуляризации миокарда: аортокоронарное шунтирование (АКШ) и маммарокоро-нарное шунтирование (МКШ). Кроме этого, применяются операции на аневризмах сердца - резекция аневризмы сердца (РАС) и их пликация. Начиная с 1968 года, в США выполнено около 1 млн. операций АКШ (Мс'ШозЬ, 1982). Доказано, что хирургическая ре-васкуляризация миокарда восстанавливает кровообращение в бассейне пораженных атеросклерозом коронарных артерий и приводит к улучшению состояния больных с наиболее тяжелыми формами ИБС (Б.В.Петровский и-соавт. 1978, Ю.В.Белов, 1987). Однако операция не влияет на факторы риска и патогенетические механизмы прогрессирования ИБС, поэтому важное значение в устойчивости положительных результатов хирургической реваскуляризации миокарда имеют последующие реабилитационные мероприятия. На первом этапе реабилитации непосредственно после операции проводится восстановительное лечение больных в местных санаториях (Г.В.Громова с соавт., 1976, 1985; М.П.Огто, 1979, Т.А.Князева с соавт., 1983; Е.А.Сорокина с соавт., 1984). Однако возвращение к труду оперированных больных остается значительно ниже их истинных возможностей (ОЬегшап е1 а1., 1982), в частности, процент нетрудоспособных больных после операции остается выше доопе-рационного показателя (М.Д.Князев с соавт., 1982).

Применение природных факторов низкогорных курортов для реабилитации больных ИБС после аортокоронарного шунтирования впервые было освещено в работах Р.И.Мкртчяна, Г'.В.Громо-вой и В.Ю.Амиянца (1989 - 1990 гг.). Согласно результатам проведенных исследований, была установлена высокая эффективность реабилитации на низкогорном курорте Кисловодск больных ИБС после аортокоронарного шунтирования без приступов стенокардии и со стенокардией напряжения (СН) 1 и 2 функциональных классов (ФК). Вместе с тем, проведенные исследования показали необходимость углубленного изучения целого ряда вопросов курортного лечения в реабилитации больных после оперативного лечения ИБС. Не разработаны дифференцированные методы курортного лечения больных различными клиническими вариантами течения ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда. Мало изучены методы применения курортных факторов в зависимости от состояния коронарного резерва сердца, сократительной способности миокар-

да левого желудочка (ЛЖ), выраженности его дистрофических изменений. В частности, не изучены механизмы действия минеральных углекислых ванн и методы их применения у больных после хирургического лечения ИБС, в зависимости от состояния сократительной способности миокарда. Не изучалось влияние углекислых ванн на скоростные параметры диастолического наполнения левого желудочка. Также необходимо ответить на ряд вопросов применения физических тренировок на терренкуре больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда 99в зависимости от состояния коронарного резерва сердца и сократительной способности миокарда. Кроме этого, необходимо оценить значение безболевой ишемии миокарда (БИМ), возникающей во время прогулок по терренкуру, и выявить факторы, способствующие возникновению опасных нарушений ритма сердца во время физических тренировок. Также не изучено влияние сопутствующих заболеваний на эффективность курортного этапа реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда. Кроме этого, мало изучены аспекты применения коронароактив-ных медикаментов в комплексе курортного лечения этой группы больных. Также необходимо ответить на вопросы о влиянии реабилитационного лечения на низкогорном курорте на трудоспособность больных и отдаленные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца. Работ других авторов, посвященных курортному лечению в условиях низкогорья больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда, в литературе нет. Исходя из вышеизложенных данных, в нашей работе поставлена следующая цель:

Цель исследований: разработать научно-обоснованные дифференцированные методы курортного лечения в условиях низкогорья для повышения эффективности реабилитации больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца в зависимости от клинического варианта течения заболевания, состояния коронарного и миокардиального резервов сердца, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Задачи исследований: 1. Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных после хирургического лечения ИБС. Оценить влияние состояния кардиореспираторной системы и сопутствующих заболеваний на течение периода акклиматизации к условиям низкогорья больных после хирургического лечения ИБС.

2. Изучить влияние состояния коронарного резерва сердца, сократительной способности миокарда левого желудочка и выраженности его гипертрофии на характер ответной реакции сердечнососудистой системы больных ИБС после хирургической реваску-ляризации миокарда на тренирующие нагрузки на терренкуре. Установить значение безболевой ишемии миокарда, возникающей в процессе тренировок и выявить факторы способствующие возникновению опасных нарушений ритма сердца. Изучить механизмы лечебного действия терренкура, и разработать дифференцированные методики его применения в курортном лечении в условиях низкогорья больных ИБС после хирургической рева-скуляризации миокарда в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы, клинического варианта течения заболевания, состояния сократительной способности миокарда левого желудочка и с учетом наличия сопутствующих заболеваний.

3. Оценить влияние углекислых ванн на центральную и периферическую гемодинамику, показатели диастолического наполнения левого желудочка, сократительную и насосную функцию сердца, показатели электрической активности сердца. Изучить механизмы лечебного действия минеральных углекислых ванн у ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, и разработать для них дифференцированные методы бальнеотерапии.

4. Изучить аспекты применения медикаментов в комплексе курортного лечения больных ИБС после хирургической реваскуляриза-ции миокарда.

5. Установить оптимальные сроки для направления на низкогорные курорты больных после хирургического лечения ИБС.

6. Изучить отдаленные результаты и эффективность повторных курсов курортного лечения, а также оценить влияние ежегодных курсов реабилитационного лечения на низкогорном курорте на отдаленные результаты оперативного лечения ИБС.

7. Оценить значение курортного этапа восстановительного лечения в системе реабилитационных мероприятий больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда.

Научная новизна. Работа раскрывает новое направление научных исследований: впервые научно обоснована необходимость и доказана высокая эффективность этапа реабилитации на низкогорном курорте в системе восстановительного лечения больных ише-мической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации

миокарда. Впервые разработаны научно-обоснованные дифференцированные методы реабилитационного лечения в условиях низко-горья, больных после хирургического лечения ИБС с учетом клинического варианта течения заболевания, состояния коронарного и миокардиального резервов сердца и наличия сопутствующих заболеваний. Установлено важное значение состояния сократительной способности миокарда левого желудочка в эффективности курортного этапа реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда.

Доказано, что терренкур является важным тренирующим фактором, приводящим к улучшению регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, мобилизации ее функциональных возможностей в процессе реабилитационного лечения на низкогорном курорте. Разработаны и внедрены дифференцированные методики применения терренкура в комплексном санаторно-курортном лечении в условиях низкогорья больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы и клинического варианта течения заболевания, а также состояния сократительной способности миокарда левого желудочка. Изучены механизмы лечебного действия терренкура на больных ИБС после АКШ и МКШ в условиях умеренной высотной гипоксии. Доказано, что механизмы положительного действия физических тренировок на терренкуре заключаются в мобилизации коронарного и инотропного резервов сердца, эко-номизации деятельности сердечно-сосудистой системы. Тренировки должны проводиться дифференцированно, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы, клинического варианта течения ишемической болезни сердца, а также наличия сопутствующих заболеваний и их тяжести.

Установлено, что во время физических тренировок в условиях высотной гипоксии у большинства больных возникает безболевая ишемия миокарда, которая постепенно уменьшается в процессе тренировок. Показано, что основным, и наиболее ранним клиническим проявлением безболевой ишемии миокарда, возникающей во время тренировок, является выраженная одышка, появление которой должно служить критерием для уменьшения тренировочной нагрузки. Установлено, что умеренно выраженную безболевую ишемию миокарда можно рассматривать как фактор, способствующий мобилизации коронарного резерва сердца во время тренировок.

Изучено влияние исходного состояния сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка и его размеров на характер ответной реакции центральной и периферической гемодинамики на минеральные углекислые ванны. Изучено влияние углекислых ванн на сократительную и насосную функции сердца, показатели диастолического наполнения левого желудочка, и в свете этих данных, изучены механизмы лечебного действия минеральных углекислых ванн у больных ИБС, перенесших хирургическую рева-скуляризацию миокарда. Доказано, что механизмы положительного действия минеральных углекислых ванн заключаются в улучшении коронарного кровообращения, тренирующем воздействии на сердечную мышцу с улучшением сократительной способности миокарда, экономизации деятельности сердечно-сосудистой системы.

Разработаны дифференцированные методы применения минеральных углекислых ванн в комплексе курортного лечения больных ишемической болезнью сердца после оперативного лечения с учетом клинического варианта течения заболевания, состояния сократительной способности миокарда левого желудочка и коронарного резерва сердца. Установлено, что углекислые ванны должны назначаться дифференцированно, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы, состояния сократительной способности миокарда левого желудочка, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Уточнены оптимальные сроки для направления на низкогорные курорты больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца. Разработаны аспекты применения медикаментов в комплексе реабилитационного лечения на низкогорном курорте.

Доказано, что реабилитационное лечение на низкогорном курорте приводит к улучшению отдаленных результатов оперативного лечения ишемической болезнью сердца.

Практическая значимость. Результаты исследований позволят повысить эффективность реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда. Разработанные методики позволяют проводить курортное лечение дифференцированно для больных с различными клинико-функцио-нальными результатами хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Применение разработанных методов терренкура в условиях умеренной высотной гипоксии позволит дифференцированно проводить физические тренировки у больных без приступов стенокар-

[ии после хирургической реваскуляризации, в том числе у пациен-ов с безболевой ишемией миокарда, а также у больных с различ-юй по степени тяжести стенокардией напряжения после операции ^КШ и МКШ. Выявленные клинические признаки возникновения »езболевой ишемии миокарда во время тренировок, определяют юзможность их проведения в наиболее безопасном диапазоне на-рузок. Широкое применение дифференцированных методов физи-[еских тренировок будет способствовать повышению эффективно-:ти реабилитации больных после оперативного лечения ИБС.

Результаты исследований позволят повысить эффективность фименения минеральных углекислых ванн у больных ишемической юлезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда. 3азработанные методики применения углекислых ванн позволяют фоводить бальнеотерапию дифференцированно, в зависимости от юстояния сократительной способности миокарда левого желудоч-са у больных с различными клинико-функциональными результатами хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Апробация и внедрение работы. Материалы диссертации изло-кены в 22 научных статьях. Опубликованы методические рекомен-щции и 3 информационных письма. Результаты работы доложены ш конференции молодых ученых (Пятигорск, 1994), на научно-фактической конференции по проблеме "Инфаркт миокарда" Москва, 1988), на советско-болгарской научно-практической конференции врачей (Кисловодск, 1988), на IX Всесоюзном съезде фитотерапевтов и курортологов (Ташкент, 1989), на научно-практи-1еской конференции посвященной юбилею Пятигорского Государственного НИИ Курортологии (Пятигорск, 1995), на научно-прак-гической конференции врачей общества "Гипоксия Медикал" (Кисловодск, 1994), на Всероссийском симпозиуме и рабочем совеща-ши (Москва, 1995), на Российской научно-практической конференции (Кисловодск, 1995), на XXXVIII научно-практической конференции, посвященной юбилею Курганской областной больницы (г. Курган, 1996). Методы курортного лечения больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда внедрены в практику Кисловодском кардиологической клиники, поликлинического объединения курорта, санаториев "Крепость", "Колос" "Нарзан", "Эль-эрус", "Узбекистан", г. Кисловодска.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИНУТЫЕ НА ЗАЩИТУ » Восстановительное лечение на низкогорком курорте имеет важное значение в системе поэтапной реабилитации больных ишеми-

ческой болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляри-зацию миокарда. Наибольшая эффективность курортного этапа восстановительного лечения после оперативного лечения ИБС отмечается у больных с высокими функциональными резервами кар-диореспираторной системы.

• Курортное лечение больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда должно проводиться дифференцировано с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы и сократительной способности миокарда левого желудочка.

• В процессе курортного лечения на низкогорном курорте на больных воздействует комплекс факторов, предъявляющих повышенные требования к кардиореспираторной системе и способствующих мобилизации ее резервных возможностей. Для наиболее эффективной мобилизации функциональных резервов, сердечнососудистой системы необходимы: а) достаточно высокий уровень резервов б) достаточно интенсивное воздействие сочетания лечебных факторов, применяемых на курортном этапе реабилитации.

• Терренкур, углекислые ванны и высотная гипоксия по отдельности оказывают положительный, мобилизирующий эффект на больных после хирургической реваскуляризации миокарда, а при сочетании воздействия этих факторов - их положительный эффект усиливается и взаимно дополняет друг друга.

• Физические тренировки на терренкуре и минеральные углекислые ванны являются мощными тренирующими факторами, предъявляющими повышенные требования к сердечно-сосудистой системе больных ИБС, перенесших аортокоронарное и маммароко-ронарное шунтирование. Эти факторы должны назначаться дифференцировано, с учетом клинического варианта течения заболевания, функционального состояния сердечно-сосудистой системы состояния сократительной способности миокарда левого желудочка и коронарного резерва сердца.

• Безболевая ишемия миокарда, возникающая во время физических тренировок, является фактором, мобилизующим резервные возможности коронарной системы сердца.

• Минеральные углекислые ванны приводят к улучшению регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, мобилизации ее функциональных возможностей, в том числе коронарного и ино-тропного резервов сердца.

• Сопутствующие и интеркуррентные заболевания ограничивают возможность активного применения курортных факторов и, тем самым, снижают эффективность реабилитационного лечения.

• Повторные курсы реабилитационного лечения на низкогорном курорте стабилизируют эффект предшествующих курсов лечения, приводят к существенному улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, способствуют улучшению отдаленных результатов операции хирургической реваскуляризации миокарда, с повышением трудоспособности больных и улучшением качества их жизни.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Иллюстрирована 41 таблицей и 58 рисунками. Указатель использованной литературы состоит из 204 источников, в том числе 147 отечественных и 57 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа выполнена в Кисловодской кардиологической клинике Государственного НИИ Курортологии (г. Пятигорск), совместно с Научным Центром Хирургии РАМН, где проводились оперативное лечение ИБС, отбор больных для направления на курортное лечение и их обследование до, и после лечения в Кисловодской клинике. Все больные при поступлении в клинику имели эпикризы, содержащие сведения об их состоянии до, и после операции, характере оперативного вмешательства, данные ЭКГ, коронаровентрику-лографии, эхокардиографии (ЭхоКГ), велоэргометрии (ВЭМ) и тредмил-теста.

Нами обследовано 475 мужчин, оперированных по поводу ишемической болезни сердца. Всем больным были выполнены операции аортокоронарного шунтирования. Вместе с АКШ, 10 больным было выполнено маммарокоронарное шунтирование, 9 пациентам была произведена резекция аневризмы сердца, у 4 больных была выполнена резекция аневризмы и пластика межжелудочковой перегородки, у 8 - проведена пликация стенки левого желудочка. В исследование включались больные 1-го, 2-го и 3-го функциональных классов и по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ТчГУНА). Возраст больных колебался от 22 до 65 лет и в среднем составил 50.9± 1.18 года. Все больные после операции про-

ходили первичную реабилитацию в подмосковном санатории "Переделкино". Среднее число шунтов на одного больного составило 3.5±0.)1. Кроме основного заболевания у обследованных больных имелись различные сопутствующие заболевания. Больные с кар-диомегалией и клиническими проявлениями недостаточности кровообращения выше I ст. в исследование не включались.

Из общего числа больных 420 человек, после первичной реабилитации в подмосковном санатории, проходили этап реабилитационного лечения в Кисловодской кардиологической клинике. Остальные 55 больных составили 3-ю контрольную группу, и после этапа первичной реабилитации они не направлялась на лечение в Кисловодск, а в течение 3-х лет после операции находились под наблюдением НЦХ.

Больные поступали в Кисловодскую клинику в различные сроки после операции - от 3 месяцев до 10 лет. Из них 95,83% больных направлялась на лечение в Кисловодск через 6 и более месяцев после операции. Причем, большинство пациентов (71%) проходили реабилитацию в Кисловодске сроки от 6 месяцев до 2 лет после хирургического вмешательства. Для уточнения оптимальных сроков направления на курортное лечение, 15 больных основной группы (4,17%), были направлены в Кисловодск в более ранние сроки после операции - от 3 до 6 месяцев. Средний срок после операции составил 20.2+2.8 месяцев,

Для решения поставленных задач все больные были разделены на 4 группы. Число больных в основной группе (ОГ) - составило 360 человек. Кроме основной группы, были еще три контрольные группы (КГ); 1-я контрольная группа - 30 человек, 2-я - контрольная группа - 30 человек, и 3-я КГ - из 55 человек.

Больные основной группы по тяжести течения заболевания были разделены на 4 подгруппы: 1-я подгруппа - больные без приступов стенокардии (173 человека - 48.06%), 2 -я подгруппа - больные со стенокардией напряжения (СН) 1 ФК (80 человек - 22.22%), 3-я подгруппа - больные со СН 2 ФК (83 человек - 23.06%), 4-я подгруппа - больные со СН 3 ФК (24 человека - 6.67%).

Кроме этого, на основании данных ЭхоКГ среди больных основной группы были выделены 2 подгруппы: 1-я - подгруппа -больные с нормальной сократительной способностью левого желудочка; и 2-я подгруппа - больные со сниженной сократительной способностью ЛЖ.

Всем исследуемым больным в первые 2-4 дня пребывания в Кисловодске (период акклиматизации) назначался внутрисанатор-ный режим с прогулками по территории клиники. В дальнейшем, всем больным основной группы назначалось комплексное санаторно-курортное лечение, включавшее диетотерапию (диета 10), физические тренировки на терренкуре, минеральные углекислые ванны (УВ), массаж.

Физические тренировки на терренкуре были изучены у 135 больных. При построении программы физических тренировок на терренкуре учитывались как клинические данные, так и результаты инструментального обследования - велоэргометрии и Холтеровско-го мониторирования (ХМ) ЭКГ. Расчет уровня тренирующей нагрузки проводился с учетом индивидуальной пороговой мощности (ИПМ) каждого пациента и составлял от 50% ИПМ на начальном этапе тренировок до 85% ИПМ на заключительном их этапе. Прирост частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время ходьбы по терренкуру не должен был превышать 50-85% от прироста ЧСС на высоте индивидуальной пороговой мощности по данным ВЭМ при поступлении в клинику.

Для оценки реакции пациентов на тренирующую нагрузку и коррекции ее уровня мы использовали как клинические данные, гак и результаты инструментального обследования. Всем больным основной группы во время тренировок на терренкуре рекомендовался средний темп ходьбы, который не вызывал ангинозных болей, выраженной одышки и других неприятных ощущений у больного. Кроме этого, проводился контроль ЧСС, прирост которой во время ходьбы не должен был превышать уровня рекомендованного каждому пациенту на основании результатов нагрузочного теста (велоэргометрии). Для объективной оценки реакции сердечно-сосудистой системы на тренирующую нагрузку использовалось Холтеров-ское мониторирование ЭКГ, которое проводилось 3-4 раза: во время 1-й прогулки, а также в середине и конце срока лечения. Больным 1 и 2 ФК рекомендовалось сначала пройти по 1-му маршруту (угол подъема 0 - 4°, протяженность - 1700 м, высота над уровнем моря - 840 м), а затем выйти на 2-й маршрут и совершить прогулку до станции №34, "Храм воздуха", протяженность маршрута в оба конца 6800 м, угол подъема от 0 до 19°). В случае возникновения у больного во время ходьбы неприятных ощущений в виде ангинозных болей или выраженной одышки, ему рекомендовалось прервать прогулку и вернуться в клинику. Больные совершали прогул-

ки дважды в день. В дальнейшем, с учетом реакции больного на нагрузку, режим его двигательной активности расширялся до станции 58 ('"Красное солнышко", длина маршрута 11600 м, высота над уровнем моря - 1062 м). Больным 3 ФК назначались прогулки в основном по 1 маршруту в течение всего срока лечения.

Для разработки оптимальных методов бальнеотерапии 70 больных основной группы получали ванны по общепринятой методике - 36°С, продолжительностью 12 мин, через день, №10. В этой группе у 49 пациентов была нормальная сократительная способность миокарда левого желудочка и у 21 - имелось ее снижение. Остальным 30 больным со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ назначались прохладные ванны температуры 33°С, продолжительностью 12 мин через день, №10. Для изучения механизмов действия УВ и выявления факторов, определяющих эффективность бальнеотерапии, а также, для оценки влияния исходного состояния сократительной способности миокарда ЛЖ в ответной реакции больных на углекислые ванны, во время приема первой УВ были проведены исследования изменений центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда ЛЖ и скоростных параметров трансмитрального кровотока до приема УВ, и в течение 90 мин после процедуры методами эходопплеркардиографии и тет-раполярной грудной реографии. Также изучалась динамика ЭКГ до и после ванн (в течение 90 мин), и, кроме этого, проводился контроль АД и частоты пульса до ванны, во время приема ванны и в течение 90 мин после нее.

В 1-ю и 2-ю контрольные группы вошли по 30 больных ИБС перенесших АКШ, (всего 60 человек). В каждой из этих групп было по 10 пациентов, у которых после операции приступов стенокардии не отмечалось, по 10 больных со стенокардией напряжения 1 ФК. и по 10 больных со СН 2 ФК. Больные 1-й КГ получали комплекс курортного лечения, отличающийся от комплекса основной группы только тем, что физические тренировки им не назначались. Уровень физической активности больных КГ был ограничен прогулками вокруг территории клиники, без восхождений по маршрутам терренкура. Больные 2-й КГ получали комплекс курортного лечения, отличавшийся от комплекса основной группы только тем, что бальнеотерапия им не назначалась.

Третью контрольную группу составили 55 больных, которые после АКШ проходили только этап первичной реабилитации в подмосковном санатории "Переделкино", и в дальнейшем в Кисло-

водск не направлялись. По всем основным параметрам больные основной и всех контрольных групп были идентичны (р>0.05).

Оценка непосредственных результатов курортного лечения проводилась по критериям эффективности курортного лечения ЦНИИ КиФ с учетом результатов анализа данных клинического, лабораторного и инструментального обследования больных в процессе лечения. Для оценки отдаленных результатов лечения и эффективности повторных курсов курортной терапии часть больных (87 человек) были приглашены на повторное лечение в клинику, еще у 180 больных применялся анкетный метод. Кроме этого, для оценки отдаленных результатов реабилитации на протяжении срока от 1 до 3 лет после лечения в Кисловодске, все больные находились под наблюдением НЦХ РАМН, где проводилось обследование, включавшее общеклинические методы исследования, а также проводились тредмил-тест, спироэргометрия, коронаровентрику-лография.

В Кисловодске больным проводились следующие исследования: ЭКГ, велоэргометрия по методике ВОЗ, Холтеровское монито-рирование ЭКГ, эходопплеркардиография по общепринятой методике в В-, М- и D- режимах с оценкой насосной и сократительной функции ЛЖ на аппарате Aloka SSD-680-LS, лабораторное обследование.

Для статистической обработки полученных материалов использовался пакет статистических программ "Statland" В.К.Фрол-кова и С.Н.Саргаева. Результаты исследований вносились в базу данных и подвергались математической обработке на персональном компьютере "Sharp PC - 8650". Расчитывались критерии параметрической и непараметрической статистики (Стыодента, Фишера, Пирсона, Вилкоксона и др.), проводился дисперсионный а также парный и множественный корреляционный анализ.

Автором лично проведено клиническое обследование и лечение всех больных, а также их инструментальное обследование на базе Кисловодской кардиологической клиники.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследование больных при поступлении в клинику показало, что у 48,1% больных после операции АКШ приступов стенокардии не отмечалось; у 22.2% больных имелась стабильная стенокардия напряжения 1 ФК; у 23,1% больных - СН 2 ФК; и у 6,67% больных была СН 3 ФК. До операции 52.7% пациентов до АКШ перенесли инфаркт миокарда. По данным велоэргометрии при поступлении в клинику у больных без приступов стенокардии достигнутая мощ-

15

ность (ДМ) составила 711,1 + 12,26 кгм/мин. При этом, по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ безболевая ишемия миокарда в группе асимптомных больных выявлялась в 54% случаев. У больных со СН 1 ФК достигнутая мощность составляла - 718,8±54,3 кгм/мин, у пациентов со СН 2 ФК - 525±20,8 кгм/мин, у больных с СН 3 ФК - 335+24,8 кгм/мин.

Кроме этого, по данным ЭхоКГ у 51% больных основной группы было обнаружено снижение скорости циркулярного укорочения волокон левого желудочка (Усг). Снижение степени систолического укорочения передне-заднего размера ЛЖ было отмечено у 38% пациентов, и у 31% больных отмечено снижение фракции выброса (ФВ). Средняя величина ФВ у больных основной группы равнялась 0,57±0,015 усл. ед., степень систолического передне-заднего размера левого желудочка (%ДЯ) составила 30,3±0,9%, УсГ - 0,8610,031 с-'. С учетом данных ЭхоКГ среди больных основной группы были выделены 2 подгруппы: 1-я подгруппа - больные с нормальной сократительной способностью миокарда левого желудочка - 49% больных,

2-я подгруппа больные со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ - 51% больных.

При лабораторном исследовании в начале лечения установлено, что у большинства больных (83,1%) имелось нарушение липо-протеидного обмена в виде гиперхолестеринемии и увеличения уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

Таким образом, результаты клинико-инструментального обследования показали, что по функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы больные ИБС после хирургической реваску-ляризации миокарда представляют неоднородную группу. Это определяет необходимость разработки дифференцированных методов лечения в процессе реабилитации больных на курорте.

Согласно полученным данным среди больных без стенокардии и со СН 1 и 2 ФК в подавляющем большинстве случаев (97%) период акклиматизации к низкогорным условиям Кисловодска протекал без осложнений. У больных с давностью перенесенной операции от 5 и более месяцев, продолжительность периода акклиматизации составляла 3-5 дней, а у больных со сроками после операции

3-4 месяца, акклиматизация затягивалась до 7-8 дней. У 58,3% больных со стенокардией напряжения 3 ФК имело место незначительное учащение приступов стенокардии. Продолжительность периода акклиматизации у них достигла 10 дней.

У больных с сопутствующей гипертонической болезнью (ГБ) 1 ст. в 23,4% случаев при поступлении было зарегистрировано умеренное повышение АД. У больных с сопутствующей ГБ 2 сг. при поступлении в клинику в большинстве случаев (70,6%) было зарегистрировано повышение АД. Снижение и нормализация АД у этой категории больных происходили медленнее. Установлено, что нормализация и стабилизация АД в периоде акклиматизации у большинства больных с ГБ 1 ст. происходит на 3-й день, а у больных с ГБ 2 ст. - в большинстве случаев к 5 -10 дню пребывания в Кисловодске.

Физические тренировки

Среди многих методов применяемых для реабилитационного лечения больных после хирургической реваскуляризации миокарда важное значение придается физическим тренировкам. При построении программы физических тренировок на терренкуре, мы учитывали как клинические данные, так и данные инструментального обследования - Холтеровского мониторирования ЭКГ и велоэргомет-рии. Анализ данных ХМ ЭКГ во время тренировок на терренкуре позволил выявить существенные различия в реакции на нагрузку между больными с различными функциональными результатами хирургической реваскуляризации миокарда.

Согласно полученным данным, больные 1 ФК без приступов и без ишемии миокарда хорошо переносили большие нагрузки на терренкуре (до 15-20 км в день). Анализ реакции на нагрузку во время физических тренировок больных данной группы позволяет заключить, что у больных 1 ФК без приступов стенокардии и без ишемии миокарда прирост толерантности к физическим нагрузкам в процессе курортного лечения определяется резервами сократительной способности миокарда (Рис. 1), что подтверждается отрицательной корреляционной связью между приростом толерантности к физическим нагрузкам и распространенностью рубцовых изменений миокарда (г=-0.78).

Связь эффективности курортного лечения с состоянием сократительной способности миокарда ЛЖ приобретает важное значение, поскольку при обследовании у половины больных нами были выявлены нарушения сократительной способности миокарда ЛЖ. Полученные нами результаты позволяют придти к заключению, что больным 1 ФК без приступов стенокардии и без ишемии миокарда можно рекомендовать тренировки на терренкуре с уровнем

тренирующей нагрузки, составляющей до 75-80% от индивидуальной пороговой мощности.

Рис. 1.

Факторы, влияющие на прирост ТФН в конце курортного лечения у асимпомных больных 1 ФК

У больных с безболевой ишемией миокарда 1 ФК (Рис. 1.) увеличение толерантности к физическим нагрузкам (ТФН) в конце курортного лечения находилось в прямой зависимости от прироста ЧСС при ходьбе (г=0.88), и в обратной зависимости от распространенности рубцовых изменений миокарда (г = -0.65). Также выявлена прямая зависимость между приростом ТФН и величиной индекса БТ/ЧСС во время ходьбы, характеризующего выраженность ишемии миокарда (г = 0.69). Это указывает на то, что БИМ является фактором, стимулирующим мобилизацию коронарного резерва в процессе физических тренировок.

У больных 2 ФК без ишемии миокарда прирост ТФН в конце лечения находился в обратной зависимости от выраженности депрессии БТ (косовосходящего типа) при ходьбе (г = -0.57) (Рис. 2). Следует отметить, что выявлена обратная зависимость между длительностью тяжелой стенокардии до АКШ и ТФН в начале и конце последующего курортного лечения (г= -0.59, и г = -0.68 соответственно). И наоборот, установлена прямая зависимость между ФК больных до АКШ и выраженностью депрессии БТ во время тренировок (г=0.76).

При анализе реакции на нагрузку больных с безболевой ишемией миокарда 2 ФК установлено, что прирост толерантности к физическим нагрузкам в конце лечения находится в прямой зависимости от прироста ЧСС во время прогулок по терренкуру (г = 0.73). (Рис. 2.)

Рис. 2.

Факторы, влияющие на прирост ТФН в конце курортного лечения у аснмпто.мных больных 2 ФК

Важно отметить, что первые прогулки по терренкуру у больных с безболевой ишемией миокарда закономерно приводили к ее появлению, (Рис. 3) однако, это не сопровождалось ухудшением самочувствия больных, а в дальнейшем частота выявления БИМ снижалась.

Рис. 3.

Динамика смещения сегмента 5Т во время тренировок у больных с БИМ 1 ФК

Местонахождение на терренкуре

—ф- —Динамика Б? в — 43— Дина ми к а БТ в

начале лечения середине л е ч е н и я

Представляет интерес тот факт, что у больных без приступов стенокардии возникновение БИМ весьма часто сопровождалось выраженной одышкой, появление которой во время физических

тренировок этой группы больных можно считать признаком ише-мической дисфункции левого желудочка - сердечной недостаточности, возникающей вследствие ишемии миокарда.

У больных со СН 1 ФК во время первых тренировок в 12.5% случаев отмечались ангинозные боли, которые исчезли к концу срока лечения. По данным ХМ ЭКГ выявлялась ишемия миокарда, глубина которой снижалась уже в середине курортного лечения (Рис. 4).

Рис. 4.

Динамика смещения сегмента БТ во время тренировок у больных со СН 1 ФК

Местонахождение на терренкуре

Б начале лечения —Ш—В середине лечения

У больных со СН 2 ФК во время 1-й тренировки у 21% больных была выявлена ишемия миокарда, сопровождавшаяся ангинозными болями. У 47% больных была зарегистрирована БИМ. К концу курортного лечения в группе больных со СН 2 ФК доля пациентов с болевой и безболевой ишемией снизилась до 15% и 37% соответственно. Уменьшение глубины ишемии миокарда в процессе тренировок больных со СН 2 ФК также видно из рисунка 5.

Реакция на нагрузку больных со СН 1 и 2 ФК отличалась от вышеописанных групп прежде всего тем, что прирост ТФН в конце курортног о лечения оказался в обратной зависимости от ЧСС при ходьбе и, связанной с ней, глубины ишемии миокарда (г = -0.64 и г = -0.72 соответственно). Это указывает на необходимость более осторожного подхода к назначению физических тренировок, которые, по нашим данным, не должны приводить к появлению анги-

нозных болей, одышки, и к развитию выраженной ишемии миокарда.

Рис. 5.

Динамика сегмента 8Т во время тренировок у больных со СН 2 ФК

Местонахождение на терренкуре

Динамика ВТ в начале —□-Динамика 2Т г*

лечения середине лечения

У больных со стенокардией напряжения 3 ФК ангинозные боли отмечались чаще, чем у больных со СН 1 и 2 ФК, и в связи этим, существенно расширить двигательный режим нам не удалось. По данным ХМ ЭКГ, ишемия миокарда у больных со СН 3 ФК возникала чаще и при меньших нагрузках, чем у больных 1 и 2 ФК (р<0.01). Прирост ТФН в конце лечения находился в обратной зависимости от ЧСС при ходьбе (г = -0.83). Это указывает на необходимость только щадящего подхода при назначении терренкура больным 3 ФК (прогулки по 1 маршруту по 3-5 км в день в медленном темпе).

На рисунке 6 показано сравнение частоты возникновения эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда, а также одышки во время физических тренировок на терренкуре у больных со стенокардией напряжения различных функциональных классов.

Статистическая обработка полученных данных показала, что во время тренировок у больных 3 ФК болевая ишемия миокарда возникает достоверно чаще, и при меньших нагрузках, чем у больных со стенокардией напряжения 1 и 2 функциональных классов: Х2=7.6 (р<0,05), и х2=9.3, (р<0,01) - соответственно. Кроме этого, установлено, что у больных со СН 3 ФК глубина ишемии была более выражена.

Рис. 6.

Реакция на тренировки больных со СН различных функциональных классов

ИСН 1 ФК ОСН 2 ФК ИСН 3 ФК

Анализ влияния состояния сократительной способности миокарда ЛЖ на характер ответной реакции сердечно-сосудистой системы на тренирующие нагрузки на терренкуре также показал, что ответная реакция на физические тренировки во многом зависит от резервных возможностей миокарда. Так например, ЧСС во время тренировок на терренкуре находилась в обратной зависимости от массы миокарда ЛЖ (г= -0.63**), а также была в обратной зависимости от его конечного систолического размера (г= -0.41*). Важно отметить, что установлена прямая зависимость между глубиной ишемии миокарда во время тренировок и размерами ЛЖ. Так, во время ходьбы, была выявлена положительная связь между величиной депрессии сегмента 8Т и индекса БТ/ЧСС, характеризующих выраженность ишемии, с конечным диастолическим размером ЛЖ г= 0.57** и г= 0.61** - соответственно.

Кроме этого, по данным корреляционного анализа установлено, что во всех подгруппах больных, возникновение во время тренировок желудочковых нарушений ритма высоких градаций (по Лауну) находится в прямой зависимости от конечного систолического и конечного диастолического размеров ЛЖ, времени изгнания крови и массы миокарда ЛЖ (г=0.5*). Частота возникновения

желудочковой экстрасистолии во время тренировок положительно коррелировала с массой миокарда ЛЖ (г= 0.502**). Причем, у больных без ишемии миокарда, связь была более тесная (г= 0.773**), что указывает на значение гипертрофии миокарда и последующего развития дистрофических изменений в нем, как фактора предрасполагающего к развитию аритмий. Кроме этого, дисперсионный анализ показал, что желудочковая экстрасистолия достоверно чаще наблюдалась у больных со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (Р=5.37, р<0.05).

Таким образом, у больных, перенесших хирургическую рева-скуляризацию миокарда физические тренировки должны проводиться дифференцированно в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы и состояния сократительной способности миокарда. У больных со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ физические тренировки должны проводиться под контролем ХМ ЭКГ, в связи со склонностью к возникновению желудочковых нарушений ритма.

Сравнение результатов курортного лечения больных основной группы с пациентами 1-й контрольной группы позволило установить более высокую эффективность реабилитационного лечения на курорте больных, основной группы (тренировавшихся на терренкуре) в виде более выраженных положительных сдвигов в самочувствии и большего прироста ТФН в конце курортного лечения (р<0.05).

Минеральные углекислые ванны

Одним из важных природных факторов, применяемых в комплексном курортном лечении являются минеральные УВ. Согласно полученным данным, углекислые ванны оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему. Причем, на характер ответной реакции больных на углекислые ванны оказывает выраженное влияние состояние коронарного и миокардиального резервов сердца.

Так, во время приема ванн наблюдалось достоверное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления (р<0.0001), а частота пульса, напротив, имела тенденцию к увеличению, которая сменялась достоверным урежением пульса сразу после выхода больных из ванны (р<0.02). АД, в это время, напротив, возрастало соответственно увеличению ударного объема сердца (р<0.05).

Корреляционный анализ показал, что, частота пульса на последней минуте приема ванны оказалась в прямой зависимости от, конечного систолического размера ЛЖ г=0.468** (Рис. 7).

Рис. 7.

Факторы, влияющие на динамику частоты пульса во время приема

углекислой ванны

Кроме этого, ЧСС на последней минуте приема ванны находилась в обратной зависимости от величин, характеризующих состояние насосной функции и сократительной способности миокарда левого желудочка, таких как фракция выброса, (г=-0.575*), фракция укорочения (г=-0.574**), скорость циркулярного укорочения волокон ЛЖ (г—0.49**). Также, была выявлена отрицательная связь частоты пульса во время приема ванны с исходной ТФН (г=-0.405*). АД находилось в обратной зависимости от фракции выброса ЛЖ (г= -0.45*). Следовательно, чем выше сократительная способность миокарда ЛЖ, тем экономичнее функционирует сердце во время приема углекислых ванн.

Сразу после приема ванн, у больных наблюдалось достоверное повышение систолического АД. Диастолическое АД, также повышалось и возвращалось к исходной величине. В дальнейшем, АД держался на величинах, близких к исходным, а ЧСС уменьшалась.

Корреляционный анализ показал, что ЧСС на 3-й минуте после выхода из ванны находилась в обратной зависимости от фракции выброса ЛЖ (г= -0.61**), и в прямой зависимости от его конечного систолического размера (г=0.53**). Кроме этого, ЧСС на 3-й мину-

ФК КСР КСО САД ДАД

те после выхода из ванны находилась в обратной зависимости от исходной ТФН. То есть, чем ниже были функциональные возможности сердечно-сосудистой системы, больше выражены нарушения сократительной способности миокарда, тем больше была ЧСС после ванны. Между тем известно, что укорочение диастолы, приводит к уменьшению кровенаполнения полостей сердца и по закону Франка-Старлинга к уменьшению силы сокращения во время систолы. С другой стороны, известно, что укорочение диастолы приводит к уменьшению кровоснабжения левого желудочка. Поэтому, более высокую частоту пульса в данном случае можно рассматривать, как неблагоприятный фактор.

В дальнейшем, наблюдалось аналогичное вышеописанному влияние функциональных резервов сердца, состояния сократительной способности миокарда ЛЖ и его размеров на величины пульса и артериального давления в периоде последействия УВ. Например, на 30-й мин после ванны ЧСС находилась в прямой зависимости от конечного систолического размера ЛЖ, г=0.460*, и в обратной зависимости от его фракции выброса (г= -0.436*).

Важное значение имеет оценка изменений центральной гемодинамики под влиянием минеральных УВ. В результате их действия у больных наблюдались двухфазные изменения величины ударного объема ЛЖ и сердечного индекса. (Рис. 8).

Рис. 8.

Динамика ударного объема и сердечного индекса после приема углекислых ванн

140 т 130 • ■ 120 •■ 11 о 100 •■ 90 •• 80 70

60 50 40

До УВ

ч-з 3'

ч-з 15'

ч-з 30'

ч-з 90'

■Ударный объем

-Сердечный индекс

4,5

л в

-■4 м ■■ 3,5 5

и

2,.-) 2

Сначала, непосредственно после выхода из ванны, отмечалось их увеличение, которое сохранялось в течение 15 мин после приема ванны, что свидетельствует о тренирующем действии углекислых ванн на мышцу сердца. Затем, в периоде последействия, было зарегистрировано снижение ударного объема ЛЖ и сердечного индекса, указывающее на экономизацню метаболических процессов в организме и, соответственно, деятельности сердечно-сосудистой системы.

Установлено, что прирост толерантности к физическим нагрузкам в конце курса курортного лечения находился в прямой зависимости от величин ударного объема ЛЖ и сердечного индекса после ванны, г= 0.495**, и г= 0.650**, соответственно. Это подтверждает значение тренирующего механизма в положительном эффекте углекислых ванн. Величина ударного объема ЛЖ на 3 мин после ванны находилась в прямой зависимости от исходной фракции выброса (r=0.433*), %AS, YCf и в обратной зависимости от конечного систолического размера ЛЖ (г= -0.43*). Это указывает на то, что у больных с нормальной сократимостью ЛЖ, и его нормальными размерами тренирующий эффект углекислых ванн может реализоваться в большей степени.

В увеличении сократительной способности миокарда ЛЖ в процессе приема углекислых ванн могут иметь значение многие факторы: 1) механизм Франка-Старлинга - вследствие увеличения преднагрузки (увеличение венозного притока крови в сердцу); 2) увеличение нагрузки на предсердия может приводить к увеличению выработки предсердного натрийуретического фактора (ПНУФ), обладающего свойством увеличивать сократительную способность миокарда (этот механизм нуждается в изучении); 3) улучшение метаболизма миокарда, а также, вероятно, влияние ванны на сердце через сложные нейро-висцеральные связи.

По данным эходопплеркардиографии было зарегистрировано, что под влиянием углекислых ванн наблюдалась нормализация соотношения скоростей трансмитрального кровотока Vf/Va- Это указывает на увеличение диастолической "податливости" стенок ЛЖ. Также было установлено, что в результате действия углекислых ванн у больных наблюдались увеличение ФВ, %AS, Vcr. Это указывает на увеличение сократительной способности ЛЖ.

На 15-й мин после ванны величина ударного объема ЛЖ находилась в прямой связи с исходной ТФН (г= 0.367*), исходной величиной ударного объема ЛЖ, г= 0.917**, и в обратной связи с ЧСС

во время приема ванны, г= - 0.439**, и сразу после выхода из нее, г= -0.386*. На 30-й мин после приема ванны ударный объем ЛЖ находился в прямой зависимости от исходной фракции выброса, г= 0.388*, и в обратной связи: с конечным систолическим размером ЛЖ, г= -0.377*, с ЧСС до ванны, г= -0.543*, ЧСС на последней мин приема ванны, г= -0.435**, и с ЧСС на 3-й, 15-й, и 30-й мин после ванны, г= -0.374*, -0.390*, и -0.463* - соответственно. На 90-й мин после ванны ударный объем ЛЖ был в прямой зависимости от исходной ТФН, г= 0.482**, ударного объема ЛЖ до ванны, г= 0.891**, и в обратной зависимости от ЧСС во время ванны, сразу после приема ванны, на 15-й, 30-й и 90-й мин после ванны: г= -0.495**, и г= -0.486**, г= -0.418**, г= -0.500**, г= -0.500** (соотв.)

Таким образом, исходное функциональное состояние сердечнососудистой системы оказывает отчетливое влияние на ответную реакцию центральной и периферической гемодинамики под воздействием минеральных углекислых ванн. В связи с этим имеет важное значение оценка влияния исходного состояния сократительной способности миокарда ЛЖ на ответную реакцию сердечно-сосудистой системы на углекислые ванны. (Рис. 9.)

Рис. 9.

Изменения параметров центральной гемодинамики под влиянием углекислых ванн у больных с нормальной и сниженной сократимостью миокарда ЛЖ, принимавших ванны по общепринятой методике.

ДоУВ

ч-з 3'

ч-з!5'

ч-з 30'

ч-з 90'

Г~Г-1УО(1 гр.) I.......1 УС) (7.гр)

СИ (1 гр.) —а—СИ (2гр)

Примечание: 1 гр. - больные со сниженной сократимостью; 2 гр. - больные с нормальной сократимостью.

Согласно полученным данным, во время приема углекислых ванн у больных со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ ЧСС была выше, чем у больных с нормальной сократимостью, (Р<0.05).

Это свидетельствует о менее экономичной деятельности сердца во время приема УВ у больных со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка.

Также установлено, что, у больных со сниженной сократительной способностью миокарда тренирующий эффект углекислых ванн в виде увеличения ударного объема ЛЖ и сердечного индекса на 3-й мин после ванны, был менее выраженным, чем у больных с нормальной сократимостью левого желудочка. (Рис. 9.)

Поскольку между приростом толерантности к физическим нагрузкам в конце курортного лечения и увеличением сердечного индекса после ванны была выявлена положительная корреляционная связь (г=0.65**), постольку, меньший прирост ударного объема ЛЖ и сердечного индекса после ванны, у больных со сниженной сократительной способностью миокарда, следует рассматривать как фактор, отражающий меньшую эффективность бальнеотерапии у этой группы больных.

В связи с этим, нами изучены возможности повышения тренирующего воздействия углекислых ванн, посредством снижения их температуры до 33" С ("прохладные" ванны).

Сравнительный анализ изменений центральной гемодинамики под влиянием приема углекислых ванн по различным методикам (33°С, продолжительностью 12 мин, и прием ванн по общепринятой методике - Зб°С продолжительностью 12 мин), показал, что у больных, принимавших прохладные ванны, отмечаются более благоприятные изменения гемодинамики, в виде большего увеличения ударного объема ЛЖ и сердечного индекса (Р<0.05) (Рис. 10).

Ударный объем и сердечный индекс в течение 30 мин после приема прохладных ванн были достоверно выше, чем после приема ванн по общепринятой методике (Р<0.05).

Это свидетельствует о более выраженном тренирующем эффекте прохладных ванн.

Рис. 10.

Гемодпнамические сдвиги у больных со сниженной сократимостью левого желудочка, под влиянием приема прохладных углекислых ванн, и приема ванн по общепринятой методике.

О >>

140 120 100 80 60 40 20 0

До У В ч-зЗ' ч-з15' Время

ч-з 30'

4,5 4

+ 3,5 2,5

ч-з 90'

и

С=аУО (1 гр.) 1....... 1УО (2 гр.) » СИ (1 гр.) —а— СИ (2 гр.)

Примечание: 1 гр. - больные со сниженной сократимостью ЛЖ, принимавшие ванны по общепринятой методике; 2 гр. - больные со сниженной сократимостью ЛЖ, принимавшие прохладные ванны (33° С, 12 мин).

Сравнение динамики частоты пульса у больных со сниженной сократимостью миокарда левого желудочка, под влиянием приема углекислых ванн по общепринятой методике, и приема прохладных ванн показало, что частота пульса под влиянием прохладных ванн уменьшалась в большей степени, нежели после приема углекислых ванн по общепринятой методике (р<0,05). Между тем, известно, что удлинение диастолы обеспечивая большее кровенаполнение желудочков приводит к увеличению силы последующего их сокращения без дополнительных энергозатрат по механизму Франка-Стар-линга. Это может являться одной из причин большего увеличения ударного объема Л Ж под влиянием прохладных ванн, обеспечивая более выраженный их тренирующий эффект у больных со сниженной сократимостью миокарда. Кроме того, удлинение диастолы приводит к увеличению кровоснабжения ЛЖ, и следовательно, к улучшению метаболических процессов в миокарде.

Таким образом, полученные данные показывают, что тренирующий эффект прохладных уг лекислых ванн у больных с умеренным снижением сократительной способности миокарда ЛЖ оказался более выраженным, нежели ванн индифферентной температуры.

По данным эходопплеркардиографии (Рис. 11) установлено, что в результате действия углекислых ванн у больных наблюдались увеличение параметров, отражающих сократительную функцию левого желудочка - ФВ, "/оДБ, УС!\ Причем, под влиянием прохладных ванн сократительная способность ЛЖ увеличивалась в большей степени, чем после приема ванн по общепринятой методике.

Рис. 11.

Изменения сократительной функции ЛЖ под влиянием углекислых ванн температуры 33 и 36° С у больных со сниженной сократимостью миокарда

сг5Еа%л5(Зб)' ■ у —ф—фв(36) -на—ФВ(«) А УсГ(Зб) О УсГ(зз)_|

Выявлено, что под влиянием прохладных УВ зарегистрирована нормализация соотношения скоростей трансмитрального кровотока Уе/Уа. В то же время под влиянием УВ по общепринятой методике положительные изменения были менее выражены (Р<0.05). Это указывает на то, что под влиянием УВ происходит уменьшение диастолической "жесткости" стенок ЛЖ, и улучшение диастоличе-ского наполнения его полости. Между тем, известно, что по закону Франка-Старлинга, увеличение диастолического наполнения ЛЖ приводит к увеличению его сократительной функции. Следовательно, углекислые ванны температуры 33° С вызывают более выраженные положительные сдвиги в сократительной способности миокарда ЛЖ и характере диастолического заполнения его полости, чем УВ индифферентной температуры.

Сравнительный анализ динамики клинических проявлений ишемической болезни сердца между больными основной и 2-й контрольной групп показал, что, у больных, не принимавших углекислых ванн, хотя и наблюдались положительные сдвиги в клиниче-30

ской картине основного заболевания, в процессе курортного лечения, однако, они были гораздо менее выражены (р<0.05).

Таким образом, УВ оказывают отчетливое положительное влияние на больных ИБС после АКШ. Положительный эффект УВ связан с их тренирующим влиянием на сердечную мышцу, улучшением насосной и сократительной функции миокарда, ауторегуля-ции коронарного кровообращения и метаболических процессов в организме.

Сопутствующие и интеркуррентные заболевания

Наши исследования показали, что при наличии сопутствующих заболеваний во многих случаях приходилось вносить коррективы в программу реабилитационного лечения. В частности, среди факторов, ограничивающих проведение физических тренировок и бальнеотерапии, и тем самым, снижающих эффективность курортного лечения, необходимо подчеркнуть прежде всего перемежающуюся хромоту, хронический обструктивный бронхит и интеркуррентные заболевания (ОРВИ, обострения хронического бронхита, рожистое воспаление оперированной голени, острые радикулиты и прочие).

Анализ результатов курортного лечения больных, оперированных по поводу аневризмы сердца показал, что более чем у половины из этих больных период акклиматизации к низкогорным условиям Кисловодского курорта затягивался до 5-7 дней. При проведении физических тренировок больным, оперированным по поводу аневризмы сердца темпы расширения двигательного режима были медленнее, а общий объем двигательной активности, как правило, не превышал 5 км в день. Бальнеопроцедуры назначались больным этой группы позже, чем пациентам основной 1-руппы (на 5-10-й день). В основном, переносимость углекислых ванн была хорошей. Согласно полученным данным в тех случаях, когда проводилась только пликация аневризмы, результаты курортного лечения были хорошими.

Установлено, что наличие нарушений ритма не является противопоказанием для курортного лечения, а требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Причем, необходимо оценивать как форму аритмии, так и тяжесть течения основного заболевания. Кроме того, необходимо учитывать данные ЭхоКГ. Например, у больных, имевших в анамнезе пароксизмы мерцательной аритмии, они не возникали в процессе курортного лечения в тех

случаях, когда по данным ЭхоКГ размеры левого предсердия не превышали 4 см.

Вопросы применения медикаментов

Известно, что после операции в ближайшем послеоперационном периоде больным, в зависимости от их состояния, назначаются различные группы медикаментов: коронароактивные препараты, антикоагулянты, антиагреганты. В нашем исследовании из 360 больных основной группы 263 человека (73,1%) в Кисловодске ан-тиангинальных препаратов не принимали, или они были отменены в процессе курортного лечения. Этот факт, в свою очередь, указывает на благотворное влияние пребывания в Кисловодске больных, что и позволило без ущерба для здоровья отказаться от применения антиангинальных препаратов.

Непосредственные результаты курортного лечения

Анализ клинических данных показал, что у 62.5% больных основной группы со стенокардией напряжения 1 ФК, приступов стенокардии не отмечалось, (Таблица 1.) у 26.3% больных они исчезли в процессе курортного лечения, у 10% больных отмечено урежение ангинозных болей, и у 1.25% больных динамики не отмечалось. У больных со СН 2 ФК также видны отчетливые положительные сдвиги. Так, среди больных основной группы остутствие приступов стенокардии в Кисловодске отмечалось 28,9% больных, исчезновение приступов стенокардии - у 28.9% больных, урежение приступов - у 38.6% больных, и отсутствие динамики - у 3,65% больных.

Таблица 1.

Динамика частоты приступов стенокардии под влиянием курортного

лечения у больных ИБС после АКШ

№№ Характери Динамика частоты приступов стенокардии Критерий

груп- стика Пирсона

пы больных отсутств исчезнов урежение без ди- между

ие е-ние намики группами

I. СН 1 ФК 50 21 8 (10%) 1 (1.25%) 1-Й х2=24,7

(п=80) (62.5%) (26.3%)

II. СН 2 ФК 24 24 32 3 (3.65%) 11-111

(п=83) (28.9%) (28.9%) (38.6%) Х2=40,3

III. СН 3 ФК - - 13 11 НИ

(п=24) (54.2%) (45.8%) Х2=70,9

Итого 74 45 53 15

(п=187) (39.6%) (24.1%) (28.3%) (8.02%)

Обращает на себя внимание, что у больных со СН 2 ФК ;оля пациентов с отсутствием приступов в Кисловодске достоверно 1еньше чем у больных со стенокардией напряжения 1 ФК (р<0.05).

Таким образом, у подавляющего большинства больных с тенокардией напряжения 1 и 2 ФК в процессе реабилитационного [ечения на Кисловодском курорте приступов стенокардии не отмелется или имеется выраженная тенденция к их урежению. Установлю, что у больных с нормальной сократительной способностью шокарда ЛЖ, доля пациентов с отсутствием и исчезновением прн-тупов стенокардии в процессе курортного лечения, была выше чем I группе больных со сниженной сократительной способностью шокарда (Рисунок 12).

Рис. 12.

Динамика частоты приступов стенокардии в зависимости от состояния сократительной способности миокарда ЛЖ

ПНорм. сокр. ПСниж. 1 ПСниж. 2

Примечание: "Отсутств." - отсутствие приступов; "Исчезн."' - исчезновение 1риступов; "Урежение" - уреженпе приступов; "б/д"- без динамики. "Норм. сокр. • юрмальная сократимость; "Сннж. 1" - сократимость снижена по 1-2 параметрам; 'Снпж. 2" - сократимость снижена по 3-м параметрам.

Эти различия были достоверными при сравнении с группой Зольных, у которых были снижены одновременно 3 параметра -фракция выброса, %А8 и УсГ ЛЖ, (х2 = 15.8; Р<0.01). У этих же эольных положительные сдвиги были достоверно менее выражены

и при сравнении с группой больных, имевших снижение сократимости по 1-2 параметрам х2-8.02, (Р<0.05).

Положительные сдвиги в состоянии больных в процессе лечения проявились не только в урежении или исчезновении приступов стенокардии, но и положительной динамикой таких клинических проявлений ишемической болезни сердца, как одышка и нарушения ритма. Причем, больные с выраженным снижением сократительной способности миокарда левого желудочка чаще предъявляли жалобы на перебои в работе сердца, чем больные с нормальной, или умеренно сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (Рис. 13).

Рис. 13.

Динамика жалоб на перебои в работе сердца в зависимости от состояния сократительной способности миокарда левого желудочка

с; о

Отсутствие Исчезн Перебои в работе сердца

Урежение

□ Норм. сокр. ПОниж. 1 НСниж. 2

Примечание: "Отсутств." - отсутствие перебоев; "Исчезн." - исчезновение перебоев; "Урежение" - урежение перебоев. "Норм, сокр." - нормальная сократимость; "Сниж. 1" - сократимость снижена ло 1-2 параметрам; "Сниж. 2" -сократимость снижена по 3-м параметрам.

Анализ динамики ЭКГ показал, что из всех обследованных пациентов у 36% в конце лечения наблюдалась положительная динамика процессов реполяризации миокарда. У 59% больных динами-

ки не отмечалось, у 5% зарегистрирована отрицательная динамика. Установлено, что чем ниже сократительная способность миокарда ЛЖ, тем менее выражена положительная динамика ЭКГ (у2- 14,09, Р<0,001).

Одним из информативных показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы является толерантность к физическим нагрузкам. Самой высокой ТФН была у больных без приступов стенокардии.

Таблица 2.

Динамика ТФН по данным ВЭМ в начале и конце курортного лечения

(М±ш)

Характеристик а Число больных (П) Достигнутая мощность (кгм/мин) Прирост достигнутой мощности

больных начало конец

Без приступов 49 7! 1.1 + 18.26 801.9±20.39 86.70±12.66

стенокардии (р<0.001)

СН 1 ФК 19 718.8+53.4 818.8+79.0 100.0±35.4

(р<0.05)

СН 2 ФК 18 525.0+20.8 633.3±41.9 116.7+33.9

(р<0.01)

СН ЗФК 7 335.0±24.8 400.2+62.4 65.2±28.9

(р<0.05)

Корреляционный анализ показал, что чем выше у больных ТФН при поступлении, тем был более выражен прирост достигнутой мощности в конце курортного лечения. Кроме того, по данным корреляционного анализа установлено, что ТФН в конце курортного лечения находился в прямой зависимости от исходной фракции выброса (г=0.72*), фракции укорочения (УоДБ) - г=0,62**, а также скорости циркулярного укорочения волокон миокарда г=0,51*, и в обратной зависимости от степени нарушений процессов реполяризации на ЭКГ покоя (г=0,65*). Следовательно, чем выше резервные возможности миокарда ЛЖ, тем выше прирост ТФН в конце курортного лечения.

Анализ данных эхокардиографии показал, что под влиянием курортного лечения у больных основной группы наблюдается улучшение показателей, характеризующих сократительную способность миокарда ЛЖ и, как следствие, уменьшение его размеров. В результате реабилитационного лечения при выписке из клиники, было отмечено уменьшение доли больных со сниженной сократимостью ЛЖ (Рис. 14), что можно объяснить положительным воздействием на миокард комплекса целебных факторов низ-

когорного курорта.

Рис. 14.

Распределение больных с нормальными и сниженными показателями насосной и сократительной функции миокарда ЛЖ в начале и конце

курортного лечения.

ВСниж. □ Норм.

Кроме изменений показателей инструментального обследования сердечно-сосудистой системы в процессе курортного лечения наблюдались сдвиги во многих лабораторных показателях.

Анализ влияния курортного этапа реабилитации на свертывающую систему крови показал, что у больных, не получавших де-загреганты и антикоагулянты, наблюдается достоверное повышение толерантности плазмы к гепарину (Р<0,05), тогда как у больных, принимавших аспирин и фенилин, было отмечено достоверное снижение величины протромбинового индекса (Р<0,05) и тенденция к снижению толерантности плазмы к гепарину. Со стороны таких показателей состояния свертывающей системы крови, как уровень фибриногена, фибринолитическая активность, время ре-калыдификации, достоверных изменений не отмечалось. Это указывает на необходимость дальнейших исследований с разработкой коррегирующих мер воздействия на свертывающую систему крови.

Согласно нашим данным, в конце комплексного курортного лечения у исследуемых больных наблюдалось достоверное сниже-

: уровня холестерина крови, ЛГ1НП, фосфолипидов, триглице-юв (Р<0,001). При этом уровень ЛГТВП достоверно увеличился :0,01), что привело к отчетливому снижению коэффициента ате-^енности на 1,44±0,19 (Р<0,001). Столь выраженные благоприят-е изменения в состоянии липидного метаболизма могут способ-овать стабилизации коронарного атеросклероза и препятство-ъ его прогрессированию.

В итоге проведенного комплексного курортного лечения боль-е основной группы были выписаны из клиники со следующими лисами: "значительное улучшение"- 21% больных, с оценкой гучшение" - 75% больных и "без перемен" выписаны 4% боль-х. Анализ непосредственных результатов курортного лечения 1ьных основной группы показал, что у подавляющего болыиин-а пациентов 1 и 2 ФК в процессе курортного лечения отмечались цественньге положительные сдвиги в виде улучшения самочувст-I, исчезновения или значительного урежения ангинозных болей, знынения глубины и частоты эпизодов ишемии миокарда во вре-физических тренировок, отчетливого увеличения толерантности шзическим нагрузкам. Динамика клинических симптомов в про-:се курортного лечения в целом коррелировала с динамикой дан-х нагрузочных тестов, ЭхоКГ и ХМ ЭКГ в процессе тренировок, илучшие результаты в виде отсутствия и исчезновения присту-з стенокардии отмечались у больных с стенокардией напряжения

2 ФК. Среди факторов, снижающих эффективность курортного 1ения необходимо подчеркнуть прежде всего тяжесть течения ос-зного заболевания: низкий коронарный резерв, (3 ФК), снижение сратительной способности ЛЖ, наличие распространенных руб-вых изменений миокарда, наличие сопутствующих заболеваний: раженной артериальной гипертензии, перемежающейся хромо, интеркуррентных заболеваний, сахарного диабета, легочпо-»дечной недостаточности.

Отдаленные результаты курортного лечения.

Анализ отдаленных результатов курортного лечения показал, э у больных 1 и 2 ФК положительные сдвиги, возникшие в про-:се курортного лечения сохраняются от 8 до 18 месяцев. Через д после куротного лечения увеличилась доля больных без присту-в стенокардии, и уменьшилась доля больных со стенокардией пряжения 2 ФК (р<0.05).

Отдаленные результаты курортного лечения оказались лучше тациентов с исходно высокими резервными возможностями сер-

дечно-сосудистой системы, с высокой сократительной способностью ЛЖ (р<0.01). У больных 3 ФК существенных изменений в самочувствии после выписки из клиники не отмечалось.

Как показали наши исследования, через 1 год после курортной терапии доля инвалидов 2-й группы существенно снизилась - с 60,4% до 32,99%, а число работающих, наоборот возросло с 28,4% до 59,9% (Р<0,001) (Рис. 15).

Рис. 15.

Трудоспособность больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда в отдаленные сроки после курортного лечения

ИПри пост. ОЧ-з 1 год ИЧ-з 2 года

Повторные курсы курортного лечения. Анализ эффективности повторных курсов курортной терапии показал, что эффект повторных курсов реабилитационного лечения на низкогорном курорте Кисловодск больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда суммируется с эффектом предшествующих курсов, стабилизирует его, и приводит к дальнейшему улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы с повышением ТФН (Р<0,01).

Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургической реваскуляризации миокарда между двумя группами больных, проходивших (основная группа) и не проходивших курортные этап реабилитации (3-я контрольная группа) показал, что в отдаленные сроки после операции между больными основной и контрольной групп были

:ыявлены существенные различия, как по функциональному со-тоянию сердечно-сосудистой системы, так и по трудовому статусу 1ациентов.

Так, в течение трех лет после операции в основной группе заметно увеличилась доля больных без приступов стенокардии и со Ш 1 ФК за счет уменьшения доли больных с СН 2 и 3 ФК Таблица 3). В то же время, в контрольной группе наблюдалось по-¡тепенное снижение доли больных без приступов стенокардии и со ПН I ФК и увеличение доли больных со СН 3 ФК (р<0.05).

Таблица 3.

Тяжесть течения ИБС у больных основной и контрольной групп в

отдаленные сроки после АКШ.

<арактеристика Количество больных по группам после АКШ

5ольных через 1 год через 2 года через 3 года

ОГ КГ ОГ КГ ОГ КГ

5ез стенокардии 43 10 42 9 39 8

:н 1 фк 45 14 45 14 44 13

ПН 2 ФК 40 26 40 27 41 26

:нзфк 6 5 7 5 8 6

Всего больных 134 55 134 55 132 53

Статистический Х2=* .33, Х2=9.05 Х2= 3.82

токазатель Р<0.05 Р<0.05 Р<0.05

Соответственно, у больных основной группы, проходивших <урсы реабилитации в Кисловодске, толерантность к физическим нагрузкам в течение 3 лет после АКШ была выше, чем у больных КГ в соответствующие сроки (Р<0,01). Важно отметить, что в течение трех лет после операции, у больных проходивших курортный этап реабилитации существенно меньше была доля больных с инвалидностью II группы (35% в ОГ, против 63,6% в КГ) и соответственно намного выше была доля работающих (55% в ОГ, и 27,3% в КГ), Р<0,01, что подчеркивает важную роль и социальную значимость реабилитации на курортах больных после оперативного лечения ИБС.

ВЫВОДЫ:

1. Больные ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда представляют собой неоднородную по функциональному состоянию группу: у большой части из пациентов после операции стенокардия исчезает, однако, у многих из них сохраняется безболевая ишемия миокарда. У другой части больных состояние после операции хотя и улучшается, но все же у них имеется различная по степени тяжести стенокардия. Кроме этого у половины больных имеется

снижение нарушения сократительной способности миокарда ЛЖ. Поэтому, программа реабилитации больных должна строиться дифференцированно, с учетом комплексной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, коронарного резерва сердца и сократительной способности миокарда левого желудочка.

2. Реабилитационное лечение на низкогорном курорте является важным звеном поэтапной реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда.

3. Направление на низкогорные курорты больных после хирургического лечения ИБС оптимально в сроки 5 и более месяцев после хирургической реваскуляризации миокарда.

4. Акклиматизация к условиям низкогорья у большинства больных 1 и 2 ФК (97%) протекает без осложнений. Патологические реакции в период акклиматизации обычно наблюдаются у больных со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ (особенно после резекции аневризмы сердца), с низким коронарным резервом (3 ФК), с малым сроком после операции (менее 5 месяцев) и с сопутствующими заболеваниями.

5. Курортное лечение в условиях низкогорья оказывает выраженное положительное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у 96,2% больных, и приводит к благоприятной динамике клинических симптомов (стенокардия, одышка и др.), увеличению толерантности к физическим нагрузкам, уменьшению глубины ишемии миокарда при нагрузках, улучшению сократительной способности миокарда ЛЖ. У больных со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ положительные сдвиги менее выражены. Наиболее выраженные положительные изменения в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы в процессе курортного лечения отмечаются у больных соответствующих 1 и 2 ФК. У пациентов со стенокардией 3 ФК после АКШ в 45,8% случаев, существенных положительных сдвигов в результате лечения на низкогорном курорте не наблюдаются.

6. Терренкур является одним из важных тренирующих факторов, приводящих к улучшению регуляции деятельности сердечнососудистой системы, увеличению ее функциональных возможностей в процессе реабилитационного лечения на низкогорном курорте больных после хирургической реваскуляризации миокарда. Физические тренировки на терренкуре должны проводиться дифференцировано, с учетом состояния коронарного и миокардиального резервов сердца. Механизмы положительного действия физических

ренировок на терренкуре заключаются в мобилизации коронарно-э и инотропного резервов сердца, экономизации деятельности сер-ечно-сосудистой системы. Умеренно выраженную безболевую шемию миокарда возникающую во время тренировок можно рассматривать как фактор, стимулирующий увеличение коронарного езерва сердца.

7. Минеральные углекислые ванны являются важным курорт-ым фактором. Основными механизмами лечебного действия угле-ислых ванн являются: улучшение регуляции деятельности сердеч-о-сосудистой системы, мобилизация резервных возможностей и уторегуляции коронарного кровообращения, тренировка сердеч-ой мышцы. Ответная реакция сердечно-сосудистой системы на уг-екислые ванны, зависит от состояния сократительной способности шокарда левого желудочка. Чем выше ресурсы сократительной пособности миокарда тем более выражен тренирующий эффект [инеральных углекислых ванн. Дифференцированный подход к на-начению углекислых ванн способствует повышению эффективно-ти курортного лечения больных с ишемической болезнью после кКШ. Углекислые ванны температуры 33° С оказывают более вы-аженное тренирующее действие на сердечную мышцу, чем ванны ндифферентной температуры (36° С).

8. Сопутствующие и интеркуррентные заболевания (переме-сающаяся хромота, хронический обструктивный бронхит, рожи-тое воспаление оперированной голени, ОРВИ, обострения хрони-еского бронхита, острые радикулиты) ограничивают активное [рименение тренирующих факторов низкогорного курорта и, тем амым, снижают эффективность курортного лечения.

9. Наилучшие отдаленные результаты реабилитационного ле-ения на низкогорном курорте получены у больных с высокими ре-ервными возможностями сердечно-сосудистой системы - у пациен-ов 1 и 2 ФК, с нормальной сократительной способностью миокар-(аЛЖ.

10. Повторные курсы курортного лечения стабилизируют эффект предшествующего курса лечения, приводят к дальнейшему 'лучшению функционального состояния больных ишемической бо-гезнью сердца после аортокоронарного шунтирования, улучшают »тдаленные резуль-таты оперативного лечения ИБС с выраженным ювышением трудо-способности (с 27,7% до 55%) и улучшением ка-[ества жизни больных, перенесших операцию хирургической рева-жуляризации миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В первые 3-5 дней пребывания на низкогорном курорте больные ИБС после АКШ должны находится на внутрисанатор-ном, или же на "щадящем" 1-м двигательном режиме, с прогулками по 1-му маршруту терренкура.

2. Для точной оценки функционального состояния сердечнососудистой системы и индивидуализации реабилитационной программы рекомендуется проводить комплексное инструментальное и лабораторное обследование, включающее: велоэргометрию, Хол-теровского мониторирования ЭКГ, эхокар'диографию с определением размеров сердца и расчетом параметров, характеризующих состояние сократительной способности миокарда ЛЖ. Также необходимы лабораторные исследования липидного обмена и свертывающей системы крови.

3. В процессе реабилитации на низкогорном курорте больных со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка следует проводить более тщательный контроль за их состоянием, и динамикой ЭКГ, чем у больных с нормальной сократительной способностью миокарда левого желудочка. Больным со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка физические тренировки рекомендуется проводить под контролем Холтеровского мониторирования ЭКГ в связи с возможностью возникновения желудочковых нарушений ритма высоких градаций (по Лауну).

4. Расширение двигательной активности больных следует проводить постепенно, с учетом функционального состояния сердечнососудистой системы, толерантности к физическим нагрузкам, самочувствия больного и динамики ЭКГ, как в покое так и во время тренировок на терренкуре (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ).

5. Больным без приступов стенокардии после завершения периода адаптации, рекомендуется назначать тренировки по 1-2-му маршрутам терренкура в среднем темпе, с постепенным удлинением маршрута до станций № 34-58, с углом подъема от 0 до 19° (от 10 до 20 км в день).

6. Больным 1 и 2 функциональных классов физические тренировки должны проводиться с уровнем тренирующей нагрузки составляющей до 75-80% от индивидуальной пороговой мощности (по данным велоэргометрии).

7. Дозирование нагрузки во время физических тренировок должно проводиться по приросту частоты сердечных сокращений и 42

учетом самочувствия больного. Темп ходьбы по терренкуру дол-кен быть варьирующим, и избираться самим больным соответст->енно рельефу местности таким образом, чтобы нагрузка не приво-щла к появлению ангинозных болей, выраженной одышки, пере-то мления, а также к превышению рекомендованного прироста [астоты сердечных сокращений (составляющего 75-80% от прирос-а частоты сердечных сокращений во время исходной велоэргомет-ши).

8. При выявлении признаков безболевой ишемии миокарда юльшую настороженность у врача должны вызывать случаи с выжженной (более 3 мм) "ишемической" депрессией БТ, особенно сохраняющейся и после прекращения нагрузки, а также сочетающие-:я с желудочковыми нарушениями ритма сердца. В этих случаях фовень нагрузок должен быть снижен до оптимального.

9. Больным со СН 1 и 2 ФК дальность прогулок рекомендует-:я постепенно доводить до станции №34 с углом подъема от 0 до 19° (10-12 км в день), темп ходьбы должен быть средним или медийным, не вызывающим одышку, ангинозную боль или выражен-1ую ишемию миокарда и тяжелые нарушения ритма по данным КМ ЭКГ. У больных 2 ФК расширение двигательной активности холжно проводиться более медленно с учетом реакции больных на нагрузку.

10. Больным со СН 3 ФК рекомендуется в течение всего срока течения совершать прогулки по 1-му маршруту в медленном темпе эт 3 до 5 км в день. Также как и у больных с СН 1 и 2 ФК прогулка 1е должна приводить к неприятным ощущениям у больного, и к зыраженной ишемии миокарда по данным ХМ ЭКГ.

11. Бальнеотерапия должна назначаться больным после завершения периода акклиматизации на 3-4 день пребывания на низ-согорном курорте. Больным с нормальной сократительной способностью миокарда ЛЖ рекомендуются углекислые ванны индифферентной температуры, 36°С, продолжительность 12 минут, №10 через день (общепринятая методика). Больным с умеренным снижени-гм сократительной способности ЛЖ, без кардиомегалии и с недостаточностью кровообращения не выше I стадии, рекомендуются прохладные ванны с температуры 33°С, продолжительность 12. минут, №10 через день.

12. Больным с выраженным снижением сократительной способности миокарда и расширением полости ЛЖ (фракция выброса, по данным эхокардиографии, менее 0.45, конечный диастолический

размер ЛЖ - более 6,7 см), больным перенесшим резекцию аневризмы сердца рекомендуются углекислые ванны по общепринятой методике.

13. Больным, принимавшим до приезда на курорт антианги-наль-ные медикаменты, их прием следует продолжить. В дальнейшем (с 5-7 го дня пребывания на курорте) с учетом состояния больного дозы медикаментов могут быть постепенно снижены, вплоть до отменны препаратов. Больным с исходно повышенными коагу-ляционными свойствами крови целесообразно профилактически на протяжении всего курса лечения назначать антикоагулянты (фени-лин) и (или) дезагреганты (аспирин). Больным, принимавшим до поступления на курорт антикоагулянты и (или) дезагреганты, следует продолжить их прием и во время курортного лечения под контролем состояния свертывающей системы крови.

14. Лечение антиаритмическими препаратами включается в общий комплекс курортного лечения при наличии у больных желудочковой экстрасистолии высоких градаций, пароксизмов мерцательной аритмии, желудочковой тахикардии.

###

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Санаторно-курортное лечение в условиях низкогорья в реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования // Актуальные вопросы диагности и лечения в неотложной кардиологии. — М., 1988. — С. 131—140 (Соавторы: Мкртчян Р.И., Громова Г.В., Людиновскова P.A.).

2. Санаторно—курортное лечение в условиях низкогорья больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Кардиология. — 1989. — № 12. — С. 22—25 (Соавторы: Мкртчян Р.И., Громова Г.В., Людиновскова P.A.).

3. Санаторно-курортное лечение в реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Тезисы докладов IX Всесоюзного съезда физиотерапевтов и курортологов (Ташкент). — М., 1989. — С. 141—142 (Соавторы: Мкртчян Р.И., Громова Г.В., Людиновскова P.A.).

4. Значение санаторно-курортного лечения в реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования в условиях низкогорья // Научна конференция резюмета / г. Велинград, Народная Республика Болгария, 1990. — С. 38. (Соавторы: Мкртчян Р.И., Громова Г.В., Людиновскова P.A.).

. Роль минеральных углекислых ванн в общем комплексе курортного лечения и механизмы их влияния на больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование // Вопросы Курортологии, физиотерапии и ЛФК. — 1994. — № 6. — С. 6 — 8. (Соавторы: Кривобоков Н.Г., Джатдоева JI.M., Верес A.A., Амиянц Л.М.)

. Терренкур в условиях умеренной высотной гипоксии в комплексном санаторно-курортном лечении больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Вопросы Курортологии физиотерапии и ЛФК. — 1995. — № 1. — С. 7 — 9. (Соавторы: Кривобоков Н.Г., Верес A.A., Джатдоева Л.М., Громова Г.В., Амиянц Л.М.)

. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования после реабилитационного лечения на низкогорном курорте. // Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями в России. М. — 1995. — С. 77. (Соавторы: Громова Г.В., Джатдоева Л.М., Верес A.A., Амиянц Л.М..)

. Реабилитация больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца в санаторно-курортных условиях низкогорья. // Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. М. — 1995. — С. 78. (Соавторы: Громова Г.В., Джатдоева Л.М., Верес A.A., Людиновская P.A., Калина Н.В.)

. Принципы дозирования нагрузки во время физических тренировок в условиях умеренной высотной гипоксии у больных перенесших аортокоронарное шунтирование.// Материалы первой региональной научно-практической конференции по проблемам курортов КМВ. — Пятигорск, 1994. — С. 26 — 27. (Соавторы: Верес A.A., Джатдоева Л.М., Кривобоков Н.Г., Амиянц Л.М., Громова Г.В.)

0. Методы физических тренировок на терренкуре больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Материалы первой региональной научно-практической конференции по проблемам курортов КМВ. — Пятигорск, 1994. — С. 28 — 29. (Соавторы: Верес A.A., Джатдоева Л.М., Кривобоков Н.Г., Громова Г.В., Амиянц Л.М., Гиричева Е.Г.)

1. Применение минеральных углекислых ванн в комплексной реабилитации на низкогорном курорте больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Материалы первой региональной научно-практической конференции по проблемам курортов КМВ. — Пятигорск, 1994. — С. 29 — 30. (Соавторы: Джатдоева Л.М., Верес A.A., Кривобоков Н.Г., Громова Г.В., Амиянц Л.М., Гиричева Е.Г.)

2. Физические тренировки и безболевая ишемия миокарда у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование // Значение курортологии

с обеспечении здоровья населения России / Материалы Российской научно-практической конференции. — Пятигорск, 1995. — С. 136 — 137. (Соавторы: Верес A.A., Джатдоева JI.M.)

13. Гемодинамические сдвиги под влиянием углекислых ванн у больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Современные проблемы медицины и биологии / Материалы научно-практической конференции. — г. Курган, 1996. С. 192— 195. (Соавтор -Уткин В.А.)

14. Алгебраический подход к определению действительных значений показателей ишемической дисфункции , левого желудочка. // Современные проблемы медицины и биологии / Материалы научно-практической конференции. — г. Курган, 1996. — С. 216 — 217. (Соавтор - Уткин В.А.)

Методические рекомендации и информационные письма

1. Санаторно-курортное лечение в условиях низкогорья больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / Информационное письмо. — Кисловодск . — 1990. 5 С. (Соавтор -Мкртчян Р.И.)

2. Бальнеотерапия, физические тренировки и физиотерапия больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования и больных с хронической ишемической болезнью сердца на курортном этапе реабилитации (Соавторы: Скляр А.П., Верес A.A., Джатдоева JI.M., Биджиева З.Н.) / Методические рекомендации. - Пятигорск . — 1996. 30 С.

• 3. Минеральные углекислые ванны на курортном этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования (Соавторы: Джатдоева JI.M., Верес A.A.) / Информационное письмо. - Пятигорск .- 1995. 9 С.

4. Физические тренировки на курортном этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования (Соавторы: Верес A.A., Джатдоева JI.M.) / Информационное письмо. -Пятигорск.- 1995. 12 С.

Приняты к публикации

1. Динамика состояния свертывающей системы крови в процессе реабилитации на низкогорном курорте больных ИБС, перенесших аортокоронарное шунтирование (Принято в печать в сборник научных трудов НПО "Медсоцэкономинформ" в мае 1996 г.)

2. Влияние реабилитации в условиях низкогорного курорта на обмен липопротеидов у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования (Принято в печать в сборник научных трудов НПО "Медсоцэкономинформ" в мае 1996 г.)

. Особенности адаптации к условиям гипоксии на низкогорном курорте больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования. // Работа принята к печати редакцией журнала "Терапевтический архив" в ноябре 1995 г. Будет опубликована в 1996 г., в № 9, с. 52.

. Влияние поэтапной реабилитации на низкогорном курорте на отдаленные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца (Соавтор - Громова Г.В.) Работа принята к печати редакцией журнала "Терапевтический архив" в ноябре 1995 г.

. Влияние состояния сократительной способности миокарда левого желудочка на характер ответной реакции сердечно-сосудистой системы на тренирующие нагрузки на терренкуре у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. (Соавторы: Громова Г.В., Верес A.A., Биджиева З.Н., Казарян М.А., Толмачев В.Г.) // Работа принята к печати редакцией журнала "Вопросы Курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры". Будет опубликована в 1996 г., в №6.

Влияние состояния сократительной способности миокарда левого желудочка на динамику клинических проявлений ИБС в процессе реабилитационного лечения на низкогорном курорте больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда (Соавторы: Громова Г.В., Верес A.A.. Биджиева З.Н., Казарян М.А., Толмачев В.Г.) Работа принята к печати редакцией журнала "Вопросы Курортологии физиотерапии и ЛФК" Будет опубликована в 1997 г., в № 1.

'. Динамика функционального состояния сердечно-сосудистой системы в процессе реабилитации на низкогорном курорте больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда (Соавторы: Громова Г.В., Верес A.A., Биджиева З.Н., Казарян М.А., Толмачев В.Г.) Работа принята к печати редакцией журнала "Клиническая медицина" в августе 1996 г.

>. Реабилитация на низкогорном курорте больных после хирургического лечения ИБС. (Соавторы: Г.В.Громова, Р.А.Людиновскова, Н.В.Калина). Тезисы доклада III Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов 17-20 декабря 1996 г. Работа принята к печати оргкомитетом съезда.