Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-иммунологические особенности беременности в 18-22 недели и периода после её прерывания у подростков

На правах рукописи

БЕЛЯЕВА Наталья Валерьевна

КЛИНЖО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БЕРЕМЕННОСТИ В 18-22 НЕДЕЛИ И ПЕРИОДА ПОСЛЕ ЕЁ ПРЕРЫВАНИЯ У ПОДРОСТКОВ

14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 МАГ1 1Ш

Иваново 2009

003470355

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий»

Богатова Ирина Константиновна Сотникова Наталья Юрьевна

Парейшвили Виолетта Васильевна Уварова Елена Витальевна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « ^ » ¿¿¿¿>¿<-8- 2009г. в часов на

заседании диссертационного совета Д208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи » по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Панова И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Подростковый период является одним из наиболее критических периодов в жизни человека. Общеизвестно, что формирование и манифестация хронической патологии, нередко происходит именно в этом периоде, формируются различные формы девиантного поведения, происходит «взрыв» сексуальной активности. Это приводит к такому явлению как юное материнство (Кротин П.Н., 1998, Коколина В.Ф., 2005). Средний возраст полового дебюта среди девушек-подростков равен 14,5±2,2 года, а среднее число половых партнеров - 1,5, поэтому в 50% случаев беременность наступает случайно, чаще вне брака, в результате первого незащищенного полового акта (Зернюк А.Д., 2008; Батурина Н.В., 2005; Уварова Е.В., 2005).

Среди акушеров-гинекологов и педиатров отсутствует единое мнение о влиянии беременности на организм подростков, о частоте её осложнений (Брюхина Е.В., 1996; Гуркин Ю.А, 2000; Апарцина Е.В., 2004; Савельева И.С., 2004). Частота беременностей у подростков в последние 20 лет возросла и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно в мире беременеют от 5 до 10% девушек-подростков в возрасте от 13 до 17 лет (Кулаков В.И., 2002; Бебнева Т.Н., 2008; Ehrenfeld N.. 1999). При этом у 30% подростков беременность заканчивается абортами, у 14% - самопроизвольными выкидышами, у 56% - родами (Полстяная Е.В., 2008). Следует отметить высокий процент прерывания беременности у девушек-подростков в поздние сроки. В 2007 году аборты в сроке 22-27 недель составили 12,6% от общего числа абортов у девочек 10-14 лет и 3,8% - у девушек 15-17 лет против 1,55% в общей популяции (Филиппов О.С., 2008).

Аборт, как любое внутриматочное вмешательство, может иметь различные осложнения и не является безопасной операцией для репродуктивного здоровья подростков. Показатели частоты ранних и поздних осложнений абортов у девочек-подростков неоднозначны и, по данным разных авторов оставляют от

7,8% до 60,0%, зависит от срока беременности, способа ее прерывания, ряда сопутствующих обстоятельств (Серов В.Н., 2003; Баклаенко Н.Г., 2004).

Есть данные, что в подростковом возрасте иммунная система не в состоянии сформировать адекватный ответ на стимуляцию антигенами плода, в результате чего при наступлении беременности у подростков отмечается ряд признаков иммунологического неблагополучия (Горбуля С.С., 2000; Глухова В.Н., 2004; Сотникова Н.Ю., 2005).

У подростков остаются до конца не раскрытыми клинико-иммунологические особенности беременности во втором триместре гестации и послеабортного периода. Представляет интерес прогнозирование осложнений и определение оптимального срока прерывания беременности во втором триместре, в связи, с чем и предприняты наши исследования.

Цель исследования: установить клинико-иммунологические особенности беременности в 18-22 недели гестации и послеабортного периода у девушек-подростков для прогнозирования осложнений и определения оптимального срока её прерывания во втором триместре.

Задачи исследования:

1. Представить медико-социальную характеристику девушек-подростков, прерывающих беременность в 18-22 недели и выявить особенности их репродуктивного поведения.

2. Выявить клинические особенности течения беременности в 18-22 недели у подростков по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста.

3. Установить особенности иммунного статуса у подростков по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста при беременности 18-22 недели.

4. Выявить особенности влияния прерывания беременности в 18-20 и 21-22

недели на иммунный статус подростков по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста для определения оптимального срока её прерывания во втором триместре.

5. Установить особенности иммунного статуса и течения послеабортного периода у подростков и разработать критерии прогноза осложнений послеабортного периода.

Научная новизна исследования:

Выявлены особенности медико-социального статуса и репродуктивного поведения девушек-подростков, прерывающих беременность во втором триместре, проявляющиеся более низким уровнем образования, наличием вредных привычек, двух и более половых партнеров, ранним началом менархе и половой жизни, недостаточным использованием методов контрацепции.

Определены клинико-иммунологические особенности беременности в 18-22 недели гестации у подростков по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста, проявляющиеся большей частотой осложнений беременности, ОРВИ, анемии, более низкими адгезивными свойствами периферических лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов и снижением показателей кондиционирования нейтрофилов.

Доказано, что в отличие от женщин активного репродуктивного возраста у подростков прерывание беременности в 18-20 недель гестации ассоциируется с более выраженной активацией лимфоцитов, повышенной НСТ-активностью нейтрофилов после стимуляции зимозаном и сниженным сывороточным уровнем 1Ь-8, а в сроке 21-22 недели - сниженной готовностью лимфоцитов и моноцитов к апоптозу, угнетением активации моноцитов и нейтрофилов, при одновременном повышении бактерицидной активности нейтрофилов.

Показано, что, в отличие от женщин активного репродуктивного возраста, у подростков в послеабортном периоде отмечаются более низкие показатели гемоглобина, больший размер ширины полости матки; у них после прерывания беременности в 18-20 недель гестации в крови выше уровень СБ25+ лимфоцитов, НЬД-БЯч- нейтрофилов, но ниже уровень НЬА-Б11+ лимфоцитов, СВ11Ь+ нейтрофилов и сывороточного содержания 1Ь-8; а после прерывания беременности в 21-22 недели - ниже активация лимфоцитов.

Определено, что у подростков более благоприятным для прерывания беременности во втором триместре является срок 18-20 недель гестации, проявляющийся более высокими показателями гемоглобина, меньшей частотой осложнений, меньшими размерами матки и менее выраженными иммунологическими нарушениями в послеабортном периоде, чем срок 21-22 недели.

Впервые установлено, что содержание нейтрофилов, экспрессирующих молекулу СБ95, является прогностическим критерием развития осложнений в послеабортном периоде.

Практическая значимость:

Разработан и предложен способ прогнозирования осложнений прерывания беременности в 18-22 недели.

Выделена группа риска среди подростков на возникновение нежелательной беременности и её прерывание в поздние сроки (второй триместр гестации).

Установлен оптимальный срок прерывания беременности во втором триместре у девушек-подростков.

Положения, выносимые на защиту:

Течение гестационного периода у девушек-подростков по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста чаще осложняется ранним гестозом, угрозой прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточностью, анемией, ОРВИ, характеризуется более низкими адгезивными свойствами периферических лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов и снижением показателей кондиционирования нейтрофилов. У подростков иммунологические показатели в 21-22 недели гестации отличаются от аналогичных параметров в 18-20 недель сниженным уровнем в крови СБ11Ь+ лимфоцитов и нейтрофилов, сывороточного содержания 1§А и 1Ь-8 и высокой готовностью лимфоцитов к апоптозу.

После прерывания беременности в 18-20 недель, ранний послеабортный период у подростков, протекает более благоприятно, чем после прерывании в 21-22 недели, в связи с меньшей частотой осложнений, меньшими размерами

матки и более высокими показателями гемоглобина, активности лимфоцитов и нейтрофилов, но более низкой бактерицидной активностью нейтрофилов и уровня ШЧу в сыворотке крови. После прерывания беременности в 18-20 недель иммунологические показатели отличаются меньшим количеством отклонений от показателей здоровых небеременных подростков, чем после прерывания беременности в 21-22 недели.

Содержание СБ95+ нейтрофилов в периферической крови является критерием для прогнозирования осложнений после прерывания беременности в 18-22 недели.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанный «Способ прогнозирования осложнений после прерывания беременности в 18-22 недели» (положительное решение о выдачи патента от 05.03.2009г.) прошел предрегистрационные испытания в Центре планирования семьи и репродукции, гинекологической клиники Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на X Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербург, 2006г.); научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (г. Иваново, 2006, 2007, 2008гг.); научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения В.Н. Городкова (г. Иваново, 2007г.); международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» (г. Новосибирск, 2008г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает 211 источников, в том числе 144 отечественных и 67 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

На базах центра планирования семьи и репродукции, гинекологической клиники ФГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедгехнологий» было обследовано 120 пациенток, которые были разделены на группы: 1 группа -40 подростков, прервавших беременность в 18-22 недели гестационного периода; 2 группа - 40 женщин активного репродуктивного возраста, прервавших беременность в 18-22 недели гестационного периода; 3 группа -40 практически здоровых девушек-подростков, не имевших в анамнезе беременностей. Для определения наиболее благоприятного срока прерывания беременности во втором триместре выделены подростки и женщины активного репродуктивного возраста, прервавшие беременность в 18-20 и 21-22 недели гестации (по 20 человек).

Пациентки 2-х первых групп обследовались дважды: при беременности в 18-22 недели и на 5-7 сутки послеабортного периода. Девушки-подростки 3 группы обследованы однократно, им проведены те же исследования, что и пациенткам 1-ой и 2-ой групп. Материалом для иммунологического исследования служила периферическая венозная кровь.

На всех пациенток оформлялась разработанная нами «Клиническая карта пациентки», в которую вносились данные анамнеза, результаты клинических и лабораторных исследований, описание оперативного вмешательства по прерыванию беременности, течение послеабортного периода.

Прерывание беременности во втором триместре нами проводилось на основании Приказа МЗ РФ № 302 от 28.12.93г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» и Постановления Правительства РФ № 485 от 11.08.03г. «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности». Набор клинических групп завершен до декабря 2007 года, когда вступил в силу Приказ МЗ РФ № 736 от 3.12.07г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

Решение о прерывании беременности принималось пациенткой добровольно. Ее информировали о сути метода, его побочных эффектах и возможных осложнениях, их профилактике. Каждая пациентка подписывала «Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности».

Обследование пациенток было комплексным и включало:

1. Клинические методы - сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, лабораторные исследования, необходимые для прерывания беременности (определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на ВИЧ, реакцию Вассермана, общий клинический анализ крови и мочи, гемостазиограмма, исследование содержимого слизистых оболочек влагалища, цервикального канала и уретры на флору), заключение терапевта, а по показаниям и других специалистов.

Прерывание беременности проводилось в стационаре, имеющем условия для оказания квалифицированной медицинской помощи, в асептических условиях с применением стандартного набора гинекологических инструментов для операции. Всем женщинам проводилась единая подготовка организма к индуцированному позднему аборту с назначением среднетерапевтических дозировок эстрогенов, спазмолитиков, витаминов. Проводилась санация влагалища антимикробными средствами.

Применялась единая методика прерывания беременности в 18-22 недели. Эвакуация околоплодных вод проводилась после амниоцентеза

трансвагинальным доступом (через передний влагалищный свод). Затем осуществлялась амниоинфузия 20% гипертонического раствора хлористого из расчета 10 мл на одну неделю беременности. Длительность процедуры составила 15-20 минут. Родовозбуждение назначалось через сутки после операции и проводилось окситоцином и/или энзапростом внутривенно капельно в среднетерапевтических дозировках на изотоническом растворе хлористого натрия в сочетании с введением спазмолитических средств. После рождения плода и плаценты производили Abrasio cavi utery.

Ультразвуковое исследование при беременности (определение срока гестации, наличие сердцебиения плода, локализация плаценты) и в послеабортном периоде (определение размеров матки и её придатков) проводилось на аппарате «LOGIQ5 Expert» с использованием датчиков 3,5 МГц и 5 МГц в B-режиме.

2. Иммунологические методы включали - определение количества CD25+, CDllb+, CD95+, HLADR+ клеток в популяции лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов с помощью моноклональных антител («МедБиоСпектр», Москва) на аппарате FACScan («Becton Dickinson», USA) методом проточной цитофлюорометрии; определение бактерицидной активности в реакции спонтанного (HCT) и стимулированного зимозаном (НСТЗ) НСТ-теста (Демин A.A., 1976); определение уровня сывороточных иммуноглобулинов G, А, М методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (Фримель Г., 1987); определение концентрации ЦИК методом осаждения в полиэтиленгликоле (Фримель Г., 1987); определение концентрации IL-8,1FNT в сыворотке крови методом твердофазного ИФА с помощью коммерческих тест-систем производства ООО «Цитокин» (С.-Петербург, Россия). Предел чувствительности тест-системы для IL-8 и IFNY - 20 пкг/мл. Измерение проводили на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland). Расчет концентрации производился в пкг/мл.

3. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерных программ «Statistica 6.0» (StatSoft, США, 2001) и

«Excel 2003» (Microsoft Corporation, США, 2003). Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р<0,05. Данные представлялись в виде средней арифметического ряда и её стандартной ошибки (М±т). При сравнении средних величин использовался критерий Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Возраст обследованных девушек-подростков колебался от 14 до 17 лет, средний возраст подростков 1 группы составил 16,0±0,2 года, 3 группы -15,9±0,3 года, что не имело достоверных различий (р>0,05). Возраст обследованных женщин 2 группы колебался от 18 до 32 лет, средний возраст составил 23,0±0,7 лет, что различалось с показателями 1 группы (р<0,001).

Большинство подростков, решивших прервать беременность в 18-22 недели, - жители села 25(62,5%), что отличалось от 3 группы девушек (10(25,0%), р<0,001), но практически не отличалось от 2 группы женщин (20(50,0%), р>0,05). Более половины подростков 1 группы (30(75,0%) были из неполных семей, т.е. воспитывались только матерью или отцом, что достоверно отличалось от показателей девушек 3 группы (17(42,5%) и женщин 2 группы (15(37,5%), (р<0,01 и р<0,001 соответственно). При анализе семейного положения выявлено, что все девушки-подростки 1 и 3 групп были не замужем, тогда как не состояли в браке 19(47,5%) женщин активного репродуктивного возраста. Среди подростков, поступивших на прерывание беременности, учащихся общеобразовательных школ было 17(42,5%), что достоверно меньше чем среди девушек 3 группы (32(80,0%, р<0,001), тогда как среди них было достоверно больше учащихся профессионально-технических лицеев (16(40,0%) и неработающих подростков (7(17,5%), чем среди девушек 3 группы (соответственно 8(20,0%) и 0(0%), р<0,05 и р<0,01). Во 2 группе было больше неработающих женщин (21(52,5%), что достоверно отличалось от подростков 1 группы (7(17,5%, р<0,01). Вредные привычки (курение) отмечены у 30(75,5%) девушек 1 группы, что достоверно чаще чем среди пациенток 2 и 3 групп (соответственно 19(47,5%) и 10(25,0%), р<0,01 и р<0,001). Двух и более

половых партнеров было у 18(45,0%) подростков 1 группы, что достоверно больше, чем у пациенток 2 и 3 групп (соответственно 7(17,5%) и 8(20,0%), р<0,01 и р<0,02).

Средний возраст начала половой жизни подростков 1 группы составил 14,5±0,3 лет, что достоверно раньше чем у девушек 3 группы - 15,5±0,2 лет, (р<0,01) и у женщин 2 группы - 17,6±0,3 лет (р<0,001). Это не согласуется с мнением некоторых исследователей, утверждающих, что средний возраст первого полового контакта у современных подростков колеблется от 15 до 17 лет (Тухватуллина Л.М., 2000; Петрова Я.А, 2005; Зернюк А.Д., 2008).

Средний возраст менархе у подростков в 1 группе составил 13,0±0,2 года, в 3 группе - 13,б±0,2 года, что достоверно отличалось, но соответствовало общепринятым нормативам (р<0,05). Средний возраст менархе у женщин 2 группы составил 13,8±0,2 года, что больше по сравнению с подростками

1 группы (р<0,01).

Из данных анамнеза отмечено, что подростки 1 группы достоверно чаще пользовались прерванным половым актом (18(45,0%), чем девушки 3 группы (5(12,5%), р<0,01) и женщины 2 группы (8(20,0%), р<0,02). Но они реже пользовались презервативом (4(10,0%), чем девушки 3 группы (25(62,5%), р<0,001), и женщины 2 группы (16(40,0%), р<0,01). По сравнению с подростками 1 группы, которые не использовали оральные контрацептивы, девушек 3 группы их применяющих было 2(5,0%), (р>0,05), женщин 2 группы -4(10,0%), (р<0,05). По сравнению с подростками 1 группы, которые не применяли спермициды, девушек 3 группы было 4(10,0%) (р<0,05), женщин

2 группы - 5(12,5%), (р<0,02). Не пользовалось никакими методами контрацепции 18(45,0%) подростков 1 группы, что достоверно больше по сравнению с девушками 3 группы (4(10,0%), р<0,001) и женщинами 2 группы (9(22,5%), р<0,05). Эти данные согласуется с мнением авторов о недостаточной информированности молодого поколения, о преимуществах методов контрацепции (Белокриницкая Л.А, 2008; Novak А., 2003; Heuvel M.W., 2005).

При анализе репродуктивного поведения значимых различий между девушками-подростками 1 группы и женщинами активного репродуктивного возраста 2 группы не установлено. Первобеременных было 22(55,0%) девушек 1 группы и 16(40,0%) женщин 2 группы, что достоверно не различалось (р>0,05); роды были у 3(7,5%) подростков и 8(20,0%) женщин (р>0,05); медицинские аборты у 15(37,5%) и 10(25,0%) обследованных соответственно (р>0,05).

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями в анамнезе в обследованных группах были эктопия шейки матки, сальпингоофорит, вульвовагинит, аменорея и опсоменорея. В 1 группе эктопия шейки матки отмечена у 13(32,5%) подростков, во 2 группе у 16(40,0%) женщин, что достоверно не отличалось (р>0,05). В 3 группе девушек с эктопией шейки матки не было, что достоверно отличалось от подростков 1 группы (р<0,001). Сальпингоофорит встречался у 5(12,5%) подростков 1 группы и у 9(22,5%) женщин 2 группы, что достоверно не отличалось (р>0,05). В 3 группе девушек с аналогичным заболеванием отмечено не было, что отличалось от показателей 1 группы (р<0,02). Вульвовагинит в анамнезе отмечен у 15(37,5%) подростков 1 группы и 19(47,5%) женщин 2 группы, что практически не отличалось (р>0,05). В 3 группе 1(10,0%) девушка имела в анамнезе вульвовагинит, что достоверно реже по сравнению с 1 группой (р<0,001). Нарушения менструального цикла по типу аменореи и опсоменореи достоверно чаще диагностированы в 1 группе подростков (соответственно 4(10,0%) и 10(25,0%) по сравнению с 3 группой девушек (соответственно 0(0%) и 3(7,5%), р<0,05 во всех случаях). Достоверных различий по этим параметрам у подростков 1 группы и женщин 2 группы отмечено не было (р>0,05 во всех случаях).

В структуре экстрагенитальной патологии у подростков 1 группы чаще, чем у девушек 3 группы отмечены заболевания желудочно-кишечного тракта (соответственно 10(25,0%) и 3(7,5%), р<0,05), органов дыхания (соответственно 11(27,5%) и 4(10,0%), р<0,05), хронический пиелонефрит (соответственно

8(20,0%) и 1(2,5%), р<0,01), нейроциркуляторная дистония (соответственно 13(32,5%) и 3(7,5%), р<0,01). По отдельным нозологическим формам соматической заболеваемости в сравниваемых 1 и 2 группах достоверных различий не выявлено (р>0,05 во всех случаях). Дефицит массы тела (6(15,0%) и анемия (23(57,5%) диагностированы чаще у подростков 1 группы по сравнению с показателями девушек 3 группы (соответственно 1(2,5%) и 1(2,5%), р<0,05 и р<0,001) и женщин 2 группы (соответственно 0(0%) и 10(25,0%), р<0,05 в обоих случаях). Избыточная масса тела (5(12,5%) и варикозная болезнь нижних конечностей (4(10,0%) были выявлены только во 2 группе женщин, что достоверно различалось по сравнению с 1 группой подростков (р<0,02 и р<0,05 соответственно). Полученные нами результаты согласуются с литературными о том, что у подростков отмечается увеличение соматической и гинекологической заболеваемости (Долженко И.С., 2000; Кротин П.Н., 2005; Кулаков В.И., 2005; Полстяная Е.В., 2008; Karpenter S.E.K., 2000; Cote I.P., 2003).

При поступлении в гинекологическую клинику у пациенток обеих групп не отмечено острой экстрагенитальной патологии и воспалительных заболеваний гениталий, которые являлись бы противопоказанием для проведения искусственного прерывания беременности.

Первое обращение по поводу данной беременности, как среди подростков, так и среди женщин регистрировалось, как правило, после 12 недель гестационного периода. Однако подростки имели более позднюю первую явку (в сроке 16,3±0,4 недели), чем женщины репродуктивного возраста (в сроке 14,5±0,б недель), (р<0,02). Это согласуется с мнением ряда авторов, что у подростков имеет место запоздалое понимание факта наступления беременности и первые месяцы отсутствия менструации они воспринимают как нарушение цикла возможное в периоде становления менструальной функции (Савельева И.С., 2001; Башмакова Н.В., 2004). Однако другие исследователи связывают это с недостаточной психологической и медицинской помощью

подросткам, а также слабой информированностью молодежи (Гвоздец-кая М.Л., 2000; Николаева Е.И., 2000; Dieben Т.О., 2003).

В 1 группе беременных подростков чаще отмечались симптомы угрозы прерывания беременности (14(35,0%), фетоплацентарной недостаточности (9(22,5%), ранний гестоз (15(37,5%) по сравнению с группой женщин репродуктивного возраста (соответственно 5(12,5%), 2(5,0%), 6(15,0%), р<0,02 во всех случаях). Многоводие отмечено практически одинаково часто как в группе подростков 3(7,5%), так и в группе женщин 2(5,0%), (р>0,05). Выявлено, что в обеих группах пациентки в период беременности болели острыми респираторными вирусными заболеваниями, причем подростки - чаще по сравнению с женщинами (соответственно 9(22,5%) и 2(5,0%), р<0,02). Это согласуется с данными некоторых исследователей (Крамарский В.А., 2000; Каюпова Г.Ф., 2000; Трубин В.Б., 2000), но противоречит мнению других авторов о том, что частота и структура осложнений гестационного периода у несовершеннолетних не отличаются от таковых у женщин активного детородного возраста при условии тщательного ведения беременности и наблюдения за этими юными женщинами (Брюхина Е.В., 1996; Хамошина М.Б., 2001; ГуркинЮ.А., 2001).

Индуцированный выкидыш произошел у абсолютного большинства пациенток в обследуемых группах на вторые сутки после прерывания беременности. Средний промежуток времени от момента оперативного вмешательства до индуцированного выкидыша был достоверно больше в группе подростков (45,0±3,4 часов), по сравнению с группой женщин (32,5±3,5 часа), (р<0,02). Значимых различий в средних промежутках времени от момента оперативного вмешательства до индуцированного выкидыша в зависимости от сроков прерывания беременности (18-20 и 21-22 недели гестации), как в группе подростков, так и в группе женщин выявлено не было, (р>0,05).

У подростков в 18-22 недели беременности средние показатели гемоглобина в крови были ниже (114,8±1,4 г/л), чем у женщин репродуктивного возраста (119,5±1,6 г/л), (р<0,05), а средние показатели лейкоцитов у них были

выше (8,8±0,3 1012/л), чем у женщин (7,8±0,3 1012/л), (р<0,05). На 5-7 сутки после прерывания беременности средние показатели гемоглобина также были ниже в группе подростков (106,0±1,5 г/л), чем в группе женщин (114,0±1,8 г/л), (р<0,01), а средние показатели лейкоцитов у них были выше (9,4±0,2 1012/л), чем у женщин (8,6±0,2 1012/л), (р<0,05). Достоверных различий в средних показателях СОЭ как до, так и после прерывания беременности в группах не установлено (р>0,05 во всех случаях). Это согласуется с имеющимися данными, что анемия, как при беременности, так и в послеабортном периоде чаще диагностируется у несовершеннолетних, чем у женщин репродуктивного возраста (Чечулина О.В., 2000; Гуркин Ю.А, 2001; Уварова Е.В., 2005).

Но у подростков 1 группы в сроке 18-20 недель гестации в крови были достоверно выше средние показатели гемоглобина (114,8±1,4 г/л) и ниже средние показатели лейкоцитов (7,7±0,4 1012/л) по сравнению с аналогичными параметрами в сроке 21-22 недели гестации (соответственно 109,0±2,1 г/л и 8,8+0,3 1012/л, р<0,05 в обоих случаях). На 5-7 сутки после прерывания беременности в 18-20 недель у подростков в крови были также выше средние показатели гемоглобина (112,0±1,8 г/л) и ниже показатели лейкоцитов (8,5+0,2 1012/л) по сравнению с аналогичными параметрами после прерывания беременности в 21-22 недели (соответственно 106,0±2,2 г/л и 9,4±0,3 1012/л, р<0,05 в обоих случаях). Достоверных различий в средних показателях СОЭ дои после прерывания беременности как в 18-20, так и в 21-22 недели не было (р>0,05 во всех случаях). Достоверных различий в средних показателях гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ у женщин в сроках 18-20 и 21-22 недели гестации как до- так и после прерывания беременности выявлено не выявлено (р>0,05 во всех случаях).

При ультразвуковом исследовании, проведенном в послеабортном периоде, нами не выявлено достоверных различий в средних размерах матки у подростков по сравнению с аналогичными показателями у женщин репродуктивного возраста (р>0,05 во всех случаях). Однако средний размер ширины полости матки у подростков был больше по сравнению с аналогичным

параметром у женщин (4,4+0,5 мм против 2,6+0,6 мм, р<0,05). У подростков на 5-7 сутки после прерывания беременности в сроке 18-20 недель гестации продольный (78,7±2,8 мм) и поперечный (88,3±3,5 мм) размеры матки были достоверно меньше, чем после прерывания беременности в 21-22 недели (76,2±2,5 мм и 87,6±2,5 мм соответственно, р<0,01 в обоих случаях). Нами не выявлено достоверных различий в средних размерах матки у женщин после прерывания беременности как в 18-20, так и в 21-22 недели гестации (р>0,05 во всех случаях).

Частота осложнений в послеабортном периоде практически не различалась у пациенток обеих групп (7(17,5%) и 4(10,0%) соответственно, р>0,05). Значимых различий по отдельным нозологическим формам осложнений между обеими группами установлено не было (р>0,05 во всех случаях). Однако у подростков после прерывания беременности в 18-20 недель отмечено меньше осложнений (5,0%), чем после прерывания беременности в 21-22 недели (30,0%), (р<0,05). В группе женщин достоверных различий по этому показателю выявлено не было (р>0,05).

При сравнении иммунологических показателей установлено, что у подростков 1 группы в 18-22 недели беременности по сравнению с аналогичными показателями женщин активного репродуктивного возраста 2 группы в тот же срок гестации был достоверно ниже уровень С011Ь+ периферических лимфоцитов (р<0,001), моноцитов (р<0,01), нейтрофилов (р<0,01) и количество НСТ-позитивных нейтрофилов в стимулированном зимозаном НСТ-тесте (р<0,001).

Сравнивая показатели девушек-подростков в сроке беременности 18-20 недель и 21-22 недели, нами были выявлены различия в иммунологических показателях. Так, в сроке 21-22 недели гестации они характеризовались более низким уровнем в крови СБ11Ь+ лимфоцитов (р<0,05) и нейтрофилов (р<0,05), сывороточного содержания ^А (р<0,05) и 1Ь-8 (р<0,01), но повышенным количеством СБ95+ лимфоцитов (р<0,01), чем в сроке 18-20 недель. У женщин репродуктивного возраста различия в иммунологических показателях в сроке

21-22 и 18-20 недель гестацин были менее выраженными, чем у подростков, и характеризовались более низким уровнем в крови СБ11Ь+ лимфоцитов в 21-22 недели (р<0,02). То есть отмечаемое при беременности напряжение иммунной системы становится более выраженным в сроке 21-22 недели.

В отличие от женщин, у которых прерывание беременности во втором триместре не оказало существенного влияния на состояние иммунной системы, у подростков прерывание беременности приводило к значительным изменениям показателей иммунного статуса и зависело от срока её прерывания. Так, у подростков после прерывания беременности в 18-20 недель гестации повышалось содержание СЭ25+ периферических лимфоцитов (р<0,05), НСТ-позитивных нейтрофилов в стимулированном зимозаном НСТ-тесте (р<0,02), но снижался сывороточный уровень 1Ь-8 (р<0,05); после прерывания беременности в 21-22 недели - снижалось содержание в крови С095+ лимфоцитов (р<0,001), С025+, С095+, НЬА-ЮК+ моноцитов, НЬА-ОЯ+ нейтрофилов (р<0,01 во всех случаях), но повышался показатель спонтанного НСТ-теста (р<0,001). То есть прерывание беременности в 18-20 недель сопровождалось более выраженной активацией клеток иммунной системы при более низкой воспалительной активности. Тогда как прерывание беременности в 21-22 недели сопровождалось угнетением функции лимфоцитов и моноцитов, но повышенной воспалительной активностью.

Иммунологические показатели подростков в послеабортном периоде отличались от таковых у женщин активного репродуктивного возраста, прервавших беременность в тот же срок. У подростков после прерывания беременности в сроке 18-20 недель в крови был выше уровень активированных С025+ лимфоцитов (р<0,05) и НЬА-БК+ нейтрофилов (р<0,05), ниже уровень НЬА-БК+ лимфоцитов (р<0,01), СШ1Ь+ нейтрофилов (р<0,01) и сывороточное содержание 1Ь-8 (р<0,05), чем у женщин после прерывания беременности в тот же срок гестации. А после прерывания беременности в 21-22 недели у подростков по сравнению с женщинами, прервавшими беременность в тот же

срок гестации, было ниже содержание СБ25+ (р<0,05) и НЬА-БЯ+ (р<0,05) периферических лимфоцитов. То есть у подростков отмечается снижение активации лимфоцитов и нейтрофилов, что может свидетельствовать об отсутствии адекватной реакции со стороны иммунной системы на оперативное вмешательство.

Мы сравнили иммунологические показатели подростков после прерывания беременности в 18-20 и 21-22 недели гестации и выявили определенные различия. После прерывания беременности в 21-22 недели у подростков в периферической крови отмечался более низкий уровень активированных С025+ лимфоцитов (р<0,01) и НЬА-БЯ+ нейтрофилов (р<0,01), но более высокий уровень спонтанной бактерицидной активности нейтрофилов (р<0,05) и сывороточного содержания 1НЧу (р<0,05), чем после прерывания беременности в 18-20 недель. Можно предположить, что у подростков после прерывания беременности в более поздние сроки гестации отмечается дисбаланс между угнетением активации иммунокомпетентных клеток и развитием воспалительного ответа. Это предположение согласуется с нашими результатами клинического обследования подростков, свидетельствующими о повышении частоты осложнений и развитии воспалительной патологии после прерывания беременности на более поздних сроках.

В послеабортном периоде иммунологические показатели подростков оставались измененными, не приближаясь к уровню небеременных подростков 3 группы. Вне зависимости от срока прерывания беременности в послеабортном периоде у подростков оставался высокий уровень СЭ25+ и С011Ь+ лимфоцитов (р<0,001 во всех случаях), СБ25+ моноцитов (р<0,001 в обоих случаях), сывороточного 1Ь-8 (р<0,001 в обоих случаях), но низкий уровень моноцитов с фенотипом С011Ь+ и СБ95+ (р<0,001 во всех случаях), СС95+ нейтрофилов (р<0,05 и р<0,01 соответственно), количество НСТ-позитивных нейтрофилов в индуцированном зимозаном НСТ-тесте (р<0,05 и р<0,01 соответственно) и уровень сывороточного содержания 1Шу (р<0,01 в обоих случаях). После прерывания беременности в 18-20 недель в

послеабортном периоде у подростков был выше, чем у небеременных подростков, уровень НЬА-Б11+ нейтрофилов (р<0,05), а после прерывания беременности в 21-22 недели - ниже содержание СБ95+ лимфоцитов (р<0,05), НЬА1Ж+ моноцитов (р<0,01) и выше уровень спонтанной НСТ-активности нейтрофилов (р<0,05).

Мы установили, что иммунологические показатели могут использоваться в качестве критериев развития осложнений воспалительного характера в послеабортном периоде. Нами разработан способ прогнозирования осложнений послеабортного периода у пациенток, прерывающих беременность в 18-22 недели, включающий определение в периферической венозной крови до аборта содержание СБ95+ нейтрофилов. Значение этого показателя равное 15% или менее, рассматривается в качестве прогностического критерия возникновения осложнений.

Таким образом, у подростков во втором триместре гестации по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста чаще отмечаются осложнения гестационного и послеабортного периода, которые сопровождаются и значительными иммунными нарушениями. Так при прерывании беременности в 18-20 недель гестации наблюдаемую реакцию со стороны иммунной системы можно рассматривать как физиологическую, то при оперативном вмешательстве в 21-22 недели - её можно рассматривать как неадекватную, характеризующуюся дисбалансом между низким ответом со стороны лимфоцитов и высоким уровнем воспалительных реакции.

ВЫВОДЫ

1. Подростки, прерывающие беременность во втором триместре, чаще проживают в сельской местности, неполной семье, имеют среднее образование или не работают, имеют вредные привычки (курение), раннее начало половой жизни и менархе, нарушения менструального цикла в виде аменореи и опсоменореи в анамнезе, более двух половых партнеров, чаще применяют прерванный половой акт как метод контрацепции или не используют

контрацептивы по сравнению с подростками, не имевшими в анамнезе беременностей, и позднее обращаются в женскую консультацию по поводу беременности по сравнению с женщинами репродуктивного возраста.

2. У подростков течение гестационного периода чаще осложняется ранним гестозом, угрозой прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточностью, анемией, ОРВИ по сравнению с женщинами активного репродуктивного возраста. У подростков при беременности в 18-20 недель отмечаются более высокие средние показатели гемоглобина, чем при беременности в 21-22 недели.

3. Иммунологические параметры беременных подростков в 18-22 недели отличаются от таковых у женщин репродуктивного возраста в те же сроки гестации более низким уровнем в крови СБ11Ь+ лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов и количеством НСТ-позитивных нейтрофилов после кондиционирования зимозаном. В отличие от беременных женщин репродуктивного возраста, иммунологические показатели подростков различны в 18-20 и 21-22 недели гестации и характеризуются в сроке 21-22 недели сниженным уровнем в крови С011Ь+ лимфоцитов и нейтрофилов, сывороточного содержания ^А и 1Ь-8, но высоким - СБ95+ лимфоцитов по равнению с аналогичными показателями в 18-20 недель гестации.

4. В отличие от женщин репродуктивного возраста, у которых прерывание беременности не оказывает существенного влияния на состояние иммунной системы, у подростков прерывание беременности в 18-20 недель повышает уровень активированных лимфоцитов, количество НСТ-позитивных нейтрофилов после стимуляции зимозаном, но снижает уровень 1Ь-8, а в сроке 21-22 недели - снижает уровень готовности лимфоцитов и моноцитов к апоптозу, содержание активированных моноцитов и нейтрофилов, при одновременном повышении бактерицидной активности нейтрофилов.

5. В послеабортном периоде у подростков отмечаются более низкие, чем у женщин активного репродуктивного возраста, показатели гемоглобина, больший размер ширины полости матки. У подростков после прерывания

беременности в 18-20 недель, меньше, чем после прерывания в 21-22 недели, продольный и поперечный размеры матки, выше средние показатели гемоглобина, реже развиваются осложнения. По сравнению с небеременными девушками-подростками у подростков после прерывания беременности в 1822 недели гестации отмечается более высокий уровень активированных лимфоцитов и моноцитов, сывороточного 1Ь-8, но более низкая готовность моноцитов и нейтрофилов к апоптозу, адгезивная активность моноцитов, бактерицидная активность нейтрофилов и содержание кроме того, после прерывания беременности в сроке 18-20 недель - повышенная активация нейтрофилов, а в сроке 21-22 недели - повышенная бактерицидная активность нейтрофилов, сниженная готовность лимфоцитов к апоптозу и более низкий уровень НЬА-ВЯ+ моноцитов.

6.У подростков в отличие от женщин репродуктивного возраста после прерывания беременности в сроке 18-20 недель в крови выше уровень СВ25+ лимфоцитов, НЬА-011+ нейтрофилов, но ниже уровень НЬА-011+ лимфоцитов, С011Ь+ нейтрофилов и сывороточного содержания 1Ь-8; в сроке 21-22 недели -ниже активация лимфоцитов. В послеабортном периоде иммунологические показатели подростков в 18-20 и 21-22 недели беременности различны, и в сроке 21-22 недели по сравнению с показателями в сроке 18-20 недель характеризуются более низким уровнем в крови активированных лимфоцитов (С025+) и нейтрофилов (НЬА-011+), но более высоким уровнем спонтанной НСТ-активности нейтрофилов и сывороточного содержания 1Шу.

7.3начение относительного содержания СЭ95+ нейтрофилов в периферической венозной крови равное 15% или менее, позволяет с точностью 89%, специфичностью - 90%, чувствительностью - 80% прогнозировать возникновение осложнений, после прерывания беременности в 18-22 недели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для прогнозирования осложнений послеабортного периода у пациенток рекомендуется до прерывания беременности в 18-22 недели, определять содержание СБ95+ нейтрофилов в периферической крови и при его значении

равном или менее 15% прогнозировать возникновение послеабортных осложнений.

К группе риска на возникновение нежелательной беременности и ее прерывания в поздние сроки (второй триместр) следует относить девушек-подростков, имевших в анамнезе нарушения менструального цикла в виде аменореи и опсоменореи, проживающих в сельской местности, в неполных семьях, обучающихся в профессионально-технических лицеях, неработающих, не состоящих в браке, имеющих вредные привычки (курение), раннее начало половой жизни, двух и более половых партнеров, не использующих методы контрацепции.

На основании клинико-иммунологических данных прерывание беременности у подростков во втором триместре необходимо осуществлять в сроке 18-20 недель.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Динамика показателей функционального состояния лимфоцитов периферической крови у девушек-подростков в различные сроки гестации / И.К. Богатова, Н.В. Астраух, Н.Ю. Сотникова, В.Н. Глухова, Н.В. Беляева И Медицинская Иммунология. - 2006. - Т 8, №2-3. - С. 306-307.

2. Особенности репродуктивного поведения девушек-подростков 15-18 лет, прервавших беременность во II триместре / Н.В. Беляева II Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области: Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки-2007». - Иваново. - 2007. - С. 13.

3. Функциональное состояние моноцитов периферической крови подростков после проведения амниоцентеза / Н.В. Беляева, Н.В. Астраух, Н.Ю. Сотникова, И.К. Богатова // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Труды VIII Конгресса. - Москва, 2007. -С. 204-205.

4. Показатели периферической крови у беременных девушек-подростков и их особенности после амниоцентеза в 18-22 недели гестации / Н.В. Беляева // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатолоши: Сборник научных работ и материалов научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения основателя института, профессора, з.д.н. РФ В.Н. Городкова. - Иваново, 2007. - С. 91-93.

5. Междисциплинарная оценка и состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков, профилактика его нарушений / Н.В. Беляева // Материалы IX Всероссийского Научного Форума «Мать и Дитя». - Москва, 2007.-С. 333-334.

6. Особенности течения беременности у подростков / Н.В. Беляева // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области: Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки-2008». - Иваново, 2008. - С. 14.

7. Сравнительная характеристика функционального состояния лейкоцитов крови беременных подростков и женщин в 18-20 недель до амниоцентеза / Н.В. Беляева, Н.Ю. Сотникова, И.К. Богатова, Н.В. Астраух // Материалы международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека». - Новосибирск, 2008. - С. 32-33.

8. Особенности течения беременности у подростков в 18-22 недели гестации и периода после её прерывания / Н.В. Беляева // Проблемы Репродукции «Технологии XXI века в гинекологии». - 2008. - С. 204.

9. Экспрессия активационных маркеров моноцитами периферической крови подростков после амниоцентеза / Н.В. Беляева, Н.Ю. Сотникова, И.К. Богатова, Н.В. Астраух // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России. - Москва, 2008. - С. 26-27.

10. Клинико-иммунологические особенности беременности в 18-20 и 21-22 недели и периода после её прерывания у женщин различных возрастных групп / Н.В. Беляева, И.К. Богатова, Н.Ю. Сотникова // Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2009. - №1. - С. 75-80.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИФА - иммуноферментный анализ

НСТ - спонтанный тест восстановления нитратетразолиевого синего НСТз - стимулированный зимозаном тест восстановления

нитратетразолевого синего СОЭ - скорость оседания эритроцитов ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы СБ - кластер дифференцировки клеток НЬА - человеческий лейкоцитарный антиген

- иммуноглобулин 1Ь - интерлейкин 1Ш - интерферон

Подписано в печать 14.05.2009. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,6. Усл. печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,5. Печать плоская. Тираж 80 экз. Заказ 201т.

Изд. лицензия ЛР № 010221 от 03.04.1997 Отпечатано в ОАО «Издательство «Иваново». 153012, г. Иваново, ул. Советская, 49. Тел. 32-67-91. E-mail: riaivan@mail.ru