Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Пути совершенствования раннего восстановительного лечения после искусственного прерывания первой беременности у девочек-подростков

На правах рукописи

005011105 ^^^

Батурина Наталья Владимировна

1УТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РАННЕГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ ПЕРВОЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 1 [ м р Ш1

Челябинск-2012

005011105

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре акушерства и гинекологии.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, Константинова Ольга Дмитриевна

профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, Долгушина Валентина Федоровна

профессор

доктор медицинских наук, Зильбер Марина Юрьевна

профессор

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 5 » марта 2012 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (454092, г.Челябинск, ул. Воровского, дом 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64).

Автореферат разослан « 3 »февраля 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В период выраженного демографического спада, переживаемого Россией, здоровье молодежи приобретает особую ценность (В.Е.Радзинский,2009). Согласно данным Д.М. Хамошиной с соавт. (2007), более 80% беременностей, наступивших в подростковом возрасте, заканчивается ее искусственным прерыванием. Каждый десятый аборт в России производится в подростковом возрасте (Ю.А. Гуркин, 2001, Е.В. Брюхина, 2008, Уварова Е.В., 2008, Кузнецова Т.В., 2009). При этом почти в половине случаев подростки прерывают первую беременность, в 13-40% указывают на перенесенный аборт (Серова О.Ф., 2005, Хамошина М.Б., 2007, Синчихин С.П., 2008, Кузнецова Т.В., 2009). Опасность формирования у юной женщины стереотипа последующего неправильного репродуктивного поведения, при котором прерывание беременности рассматривается как вполне приемлемый метод регулирования рождаемости, является важной психологической проблемой аборта у подростков в России (Кузнецова Т.В., 2009). Все это свидетельствует о том, что необходимо повысить качество консультаций по вопросам контрацепции и информированность молодежи из достоверных источников. Частота осложнений после абортов у подростков в 2 - 2,5 раза больше, чем у женщин репродуктивного возраста. Даже при благоприятном течении операции искусственного прерывания беременности в послеоперационном периоде в той или иной степени возникают эндокринные расстройства (И.С. Савельева, 2004, В.Н.Серов, 2006). В настоящее время мало данных, которые сопоставляли бы психические, вегетативные и гормональные изменения после аборта. А эти исследования представляют интерес, поскольку, по мнению A.M. Куликова и П.Н. Кротина (2000) вегетативной нервной системе принадлежит ключевая роль в становлении менструального цикла. Именно на гипоталамическом уровне осуществляется координирование вегетативной и гормональной регуляции менструальной функции, поэтому параметры вегетативного статуса могут служить диагностическим и прогностическим маркерами овариальных расстройств. Подростки являются наиболее угрожаемой категорией лиц по развитию психовегетативных расстройств после прерывания беременности, так как подростковый возраст, являясь одним из критических этапов онтогенеза, характеризуется напряжением адаптационных механизмов, связанным с интенсивными нейрогуморальными изменениями и специфическим психологическим содержанием этого периода. В современной научной литературе противоречивы сведения относительно психоэмоционального состояния подростков после аборта, недостаточно широко представлены исследования адаптационно -компенсаторных механизмов вегетативной регуляции при искусственном прерывании беременности. Из всего вышеизложенного можно сделать вывод о целесообразности изучения особенностей течения послеабортного периода у девочек-подростков и разработки комплекса мер по реабилитации их здоровья на основе полученных данных.

Цель исследования. Оптимизация восстановительного лечения после искусственного прерывания беременности у девочек-подростков на основе комплексного изучения особенностей менструальной функции и психовегетативного статуса.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-социальные аспекты репродуктивного поведения девочек-подростков с незапланированной беременностью.

2. Выявить особенности менструальной функции после искусственного прерывания беременности у девочек - подростков.

3. Определить изменения психовегетативного статуса у подростков во время беременности, в ранние и отдаленные сроки после аборта.

4. Разработать алгоритм медико-социальной реабилитации подростков после прерывания беременности с учетом выявленных изменений психовегетативного статуса и менструальной функции, оценить ее эффективность.

Научная новизна. Уточнены социальные и психологические факторы, оказывающие влияние на появление ранней беременности. Выявлена высокая частота расстройств менструальной функции у девочек-подростков после аборта, характеризующихся стойкой ановуляцией или недостаточностью лютеиновой фазы. Доказано, что у подростков, прервавших первую беременность медицинским абортом, наблюдаются психоэмоциональные расстройства, проявляющиеся высоким уровнем тревожности и депрессией различной степени выраженности, на фоне гормонального дисбаланса, лежащего в основе нарушений менструального цикла, в виде увеличения концентрации ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, снижения уровня прогестерона. Установлено, что искусственное прерывание беременности у подростков сопровождается выраженным нарушением адаптационно - компенсаторных механизмов вегетативной регуляции, характеризующихся избыточной активацией симпатической нервной системы. Впервые показан положительный эффект использования комбинированных оральных контрацептивов у девочек-подростков после перенесенного искусственного аборта в снижении психовегетативных нарушений. Впервые научно обоснована необходимость и доказана высокая эффективность комплексного восстановительного лечения после искусственного аборта с использованием мероприятий, направленных на коррекцию психовегетативного статуса.

Практическая значимость работы. Знания о влиянии социально-психологических факторов на возникновение беременности у несовершеннолетних могут быть использованы психологами, медицинскими работниками и педагогами в профилактической работе с подростками по предупреждению ранней беременности. В работе предложен новый психокоррекционный подход к лечению подростков в послеабортном периоде с целью повышения мотивации к лечению и контрацепции, обеспечивающий, таким образом, повышение эффективности лечебных мероприятий и профилактики абортов. На основании оценки выявленных

нарушений впервые предложена методика комплексной реабилитации девочек -подростков после медицинского аборта с использованием комбинированных оральных контрацептивов и мероприятий, направленных на коррекцию психовегетативного статуса, обоснована ее эффективность в снижении частоты осложнений и патологии репродуктивной системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Искусственное прерывание беременности у девочек - подростков приводит к гормональным изменениям и нарушению менструальной функции в целом, нейровегетативным нарушениям и психоэмоциональным расстройствам.

2. Реабилитационный комплекс, включающий в себя сочетание оральных контрацептивов и мероприятий, направленных на коррекцию психовегетативных расстройств, обуславливает адаптацию гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы к остро измененному гормональному статусу в раннем послеабортном периоде, и позволяет улучшить состояние вегетативной нервной системы, психоэмоциональное состояние и социальную адаптацию.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы женской консультации и гинекологического стационара Оренбургской областной клинической больницы №2, МБУЗ «ГКПЦ», используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на: VI Межрегиональной научно - практической конференции Приволжско-Уральского военного округа (2005); научной акушерско -гинекологической конференции Красноярского регионального отделения Российской медицинской ассоциации «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (2005); научно - практических конференциях молодых ученых ОрГМА (2006, 2007, 2011); I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской академии (2006), Дальневосточной научно -практической конференции «Проблемы детской и подростковой гинекологии» (2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора итературы, описания методов исследования, содержит материалы собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список итературы. Работа изложена на 132 страницах компьютерного текста, включает 7 исунков и 21 таблицу. Список литературы состоит из 161 отечественных и 69 арубежных источников.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 104 девочек-подростков (15 - 18 лет), обратившихся для прерывания первой беременности в сроке 6-12 недель (основная группа). Для определения особенностей менструальной функции и психовегетативного статуса была обследована контрольная группа из 80 небеременных и не имеющих в анамнезе беременностей девочек-подростков. Группы сопоставимы по возрасту, по перенесенным и сопутствующим заболеваниям. В исследование не включались подростки, страдавшие острыми воспалительными заболеваниями, тяжелой и декомпенсированной экстрагенитальной патологией, манифестными формами гинекологических заболеваний, а также пациентки, которым за анализируемый период осуществлялись хирургические или гинекологические операции и вмешательства.

Пациентки основной группы в зависимости от особенностей реабилитации после аборта были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу составили 40 девочек-подростков, реабилитация которых проводилась с использованием общепринятых мероприятий, направленных на профилактику и лечение эндокринных расстройств и воспалительных заболеваний гениталий (проведение антибиотикопрофилактики, назначение комбинированных оральных контрацептивов). При проведении антибиотикопрофилактики использовали прием доксициклина 0,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после хирургического вмешательства (Страчунский JI.C., 2007). С первого дня послеабортного периода подростки получали лечение комбинированным низкодозированным оральным контрацептивом Регулон® по контрацептивной схеме в течение 6 месяцев.

Вторую подгруппу составили 40 пациенток, в реабилитацию которых были включены также мероприятия, направленные на коррекцию психовегетативных нарушений. В процессе реабилитации использовали в течение 10 дней электрофорез лекарственных веществ на верхнешейный отдел позвоночника (с магнием, бромом), фитопрепараты антидепрессивного, антитревожного и седативного действия, фенибут - транквилизатор-ноотроп (Машковский М.Д., 1987), обладающий вегетотропным, психокорригирующим эффектами (Каркищенко H.H., 1993). Проводилась психорелаксационная терапия с использованием метода прогрессивной мышечной релаксации (Jacobson Е., 1938) и дыхательно-релаксационного тренинга (Айвазян Т.А., 1989), консультирование по вопросам контрацепции. Третья подгруппа - 24 подростка, которые не получили после аборта специальной реабилитационной терапии.

Исследуемые основной группы наблюдались в течение полугода с контрольным обследованием на 7 сутки после аборта, через 1 и 6 месяцев. Через 1 год после аборта оценивались изменения репродуктивного поведения подростков.

При обследовании девочек-подростков проводился тщательный сбор анамнестических данных, для чего использовали специально разработанную анкету.

Для оценки состояния репродуктивной системы применяли метод иммуноферментного анализа определения концентрации в крови гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ, ПРЛ), яичников (эстрадиол, прогестерон), тестостерона стандартными наборами фирмы «F. Hoffmann-La Roche Ltd» (Швейцария).

Всем больным была проведена ультразвуковая диагностика органов малого таза трансабдоминальным секторальным датчиком (3,5, 5, и 7,5 МГц) аппаратом

«ALOKA-llOO». Оценивали: положение, величину и форму тела матки, состояние эндометрия и миометрия, состояние яичников (их размеры, положение, наличие или отсутствие признаков фолликулогенеза). Для контроля фолликулогенеза проводился ультразвуковой мониторинг числа и размера фолликулов, исследование яичникового кровотока с помощью цветовой и импульсной допплерографии, а также толщины эндометрия.

Помимо этого, всем включенным в исследование проводилось изучение психоэмоционального статуса с помощью психофизиологических тестов: многофакторное исследование личности - СМИЛ (вариант MMPI в модификации Собчик JI.H.,1990), тест Спилбергера в модификации Ханина Ю.Л. (1976), шкала Цунга для оценки депрессии.

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) проводилось при помощи кардиоинтервалографии. Для обследования использовался аппарат для компьютерной кардиоинтервалографии «Валента», портативный электрокардиограф «Heart Mirror 1», с последующей обработкой данных по специальной программе анализа вариабельности сердечного ритма. Для математического анализа ритма сердца анализировалась совокупность 150 R-R интервалов, записанных во II стандартном отведении со скоростью 50 мм/с. В массиве кардиоциклов подсчитывались следующие статистические показатели: МО (мода), АМо (амплитуда моды), АХ (вариационный размах), ИН (индекс напряжения). Для диагностики синдрома вегетативной дистонии заполнялись «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», разработанные лабораторией патологии ВНС ММА им. И.М. Сеченова.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoft Inc. (США). Для анализа динамики изменений и сравнения показателей вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку (т), критерий Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05 (t>2,0).

Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст подростков основной группы составил 16,9±0,1 лет, контрольной - 16,8±0,2 года, что достоверно не различалось. Средний возраст менархе составил 12,5±0,27лет в основной группе, 12,9±0,3 лет - в контрольной, что достоверно не отличалось. Однако анализ распределения менархе по возрасту, выявил, что в 12 лет менструация началась у девочек-подростков основной группы в 71,1%, тогда как у подростков контрольной группы - лишь в 27,5%. Так как возраст менархе является одним из значимых показателей полового развития, можно полагать, что у подростков основной группы происходило более раннее половое созревание и послужило дополнительным фактором для раннего начала половой жизни. Продолжительность менструации и менструального цикла у обследованных подростков соответствовали параметрам здоровых подростков.

Юные беременные начинали половую жизнь почти на год раньше подростков группы контроля. Из числа беременных девочек-подростков средний возраст сексуального дебюта составил 15,2±0,04 лет, в контрольной группе - 16,09±0,05 лет

(р<0,05). Обращает на себя внимание полигамность отношений: 29,8% подростков имели 2 и более половых партнеров. Контрацептивными средствами пользовались 9,6% несовершеннолетних. Все пациентки использовали контрацептивные средства нерегулярно. Гормональную контрацепцию не использовала ни одна из обследуемых.

Гинекологические заболевания в анамнезе были у 15 (14,4%) девочек в основной группе и у 11 (13,8%) подростков в контрольной группе, что не имело достоверных различий.

Таблица 1

Гинекологические заболевания

Параметры Основная группа, п=104 Контрольная группа, п=80 Р

абс. % абс. % -

Здоровы 89 85,6 69 86,2 >0,05

Заболевания: 15 14,4 11 13,8 >0,05

эктопия шейки матки 3 2,9 2 2,5 >0,05

вагиниты 10 9,6 8 10 >0,05

ювенильные кровотечения 2 19 1 1,25 >0,05

При психологическом обследовании в тесте СМИЛ были выявлены особенности профиля личности, характерные как для подростков в группе контроля, так и для подростков с нежеланной беременностью (рис.1).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 1. - Профиль личности девушек-подростков (СМИЛ)

Шкала «эмоциональной лабильности» характеризовалась высокими 68,7±3,3 Т-баллами (соответственно в группе сравнения - 67,9±1,7, р>0,05). Повышение профиля по этой шкале указывало на неустойчивость эмоций и конфликтное сочетание разнонаправленных тенденций. Значительное повышение Т-баллов по шкале «индивидуалистичное™», как у подростков основной группы (72,6±4,1), так и у подростков из группы контроля (70,0±3,4, р>0,05), характеризовало обособленно-созерцательную личностную позицию всех девушек данного возраста. По шкале «оптимизма и активности» имелись высокие Т-баллы в обеих группах -65,9±2,1 и 6б,4±2,6 соответственно (р>0.05), что характерно для данного возраста и свидетельствует о завышенной самооценке.

При психологическом обследовании в тесте СМИЛ у подростков основной группы были выявлены высокие баллы по шкале «пессимистичности». Высота профиля составила 68,4±3,7 Т-балла, в отличие от соответствующего показателя контрольной группы - 56,4±2,0 Т-балла (р<0,05). Шкала «импульсивности» у подростков основной группы соответствовала 70,0±3,2 Т-баллам (в группе контроля 56,1±2,7, р<0,05) и характеризовала высокую поисковую активность. По шкале «сверхконтроля» у подростков основной группы определялся низкий уровень Т-баллов — 51±2,1 (в группе контроля 62±1,3 Т-баллов, р<0,05), что свидетельствовало о равнодушном отношении к своему здоровью, склонности к рискованному поведению. Повышение профиля по шкале «тревожности» у подростков основной группы (64,б±2,2 Т-баллов, р<0,05) обнаружило преобладание пассивно-страдальческой позиции, неуверенность в себе и в стабильности ситуации. У девочек контрольной группы отмечался умеренный уровень Т-баллов по шкале «мужественность/женственность» - 62,9±3,3, свидетельствующий о правильном полоролевом поведении. Повышение показателей по шкале «мужественность/женственность» у подростков основной группы 69,5±2,6 Т - балла (р<0,05), означало отклонение от типичного для данного пола ролевого сексуального поведения, а также стремление к лидерству.

По данным теста Спилбергера - Ханина личностная тревожность соответствовала умеренному уровню и достоверно не различалась в обеих группах. В то же время у беременных подростков уровень реактивной тревожности был достоверно выше по сравнению с подростками контрольной группы.

Таблица 2

Уровни реактивной и личностной тревожности у подростков основной и

контрольной групп

Тревожность Основная группа Контрольная группа Р

Личностная 39,1±1,3 368±1,2 >0,05

Реактивная 49,4±1,5 39,6Ы,1 <0,05

Выявлено, что подростки основной и контрольной групп отличались по уровню депрессии. Так, депрессия различной степени выраженности у юных беременных, встречалась в 42,5% случаев, что в два раза чаще, чем у подростков группы сравнения (рис. 2).

основная группа контрольная группа

1) легкая депрессия ситуационного или невротического генеза

1 субдепрессивное состояние или маскированная депрессия

□ истинное депрессивное состояние

□ отсутствие проявлений депрессии

Рис. 2. - Уровень депрессии по шкале Цунга

У 94% подростков с нежеланной беременностью выявлено наличие синдрома вегетативной дистонии различной степени выраженности (рис.3, 4). В контрольной группе встречалась только легкая степень синдрома вегетативной дистонии у каждой третьей девочки-подростка.

I 29,49%

11 До 15 (норма) Ш 15-20 (легкая)

□ 21-30 (средняя)

□ Более 30 (высокая)

основная группа контрольная группа

Рис. 3.

- Результаты исследования по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений»

Ш До 15 (норма) Ш 15-20 (легкая) П21-30 (средняя) □ Более 30 (высокая)

основная группа

контрольная группа

Рис. 4. - Результаты исследования по «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных изменений»

Об исходном вегетативном тонусе (ИВТ) судили по наиболее информативному показателю кардиоинтервалографии - индексу напряжения (ИН1). У пациенток основной группы выявлены значительные изменения ИВТ, которые выражались в преобладании симпатического тонуса, у каждой четвертой пациентки была определена гиперсимпатикотония, что свидетельствует о перенапряжении регуляторных систем. В контрольной группе преобладала эйтония (рис. 5).

группа группа

ЕЗ симпатикотония В гиперсимпатикотония

□ вагат о пня

□ эйтония

Рис. 5. - Исходный вегетативный

тонус

Таким образом, даже у здоровых подростков процессы, обеспечивающие адаптацию организма к меняющимся условиям внутренней среды, не всегда оптимальны и могут устанавливаться на критической черте.

В основной группе гиперсимпатическая реактивность наблюдалась у 48% пациенток, что свидетельствует о выраженном напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов. В контрольной группе нормальная вегетативная реактивность преобладала, и свидетельствовала о достаточных резервах адаптационных механизмов, поддерживающих вегетативный гомеостаз (табл. 3).

Таблица 3

Вегетативная реактивность у подростков основной и контрольной групп

Вегетативная реактивность Основная Контрольная

Нормальная 52% 93%

Гиперсимпатикотоническая 48% 7%

Таблица 4

Критерии оценки психовегетативного типа реагирования при медицинском аборте

Диагностический тест Критерии оценки Компенсированный тип Субкомпенси-рованный тип Декомпенси-рованный тип

Шкала для самооценки депрессии Цунга Признаки депрессии Отсутствуют Отсутствуют Легкая депрессия, субдепрессивное состояние, истинная депрессия

Тест Спилбергера -Ханина Уровень тревожности До 46 (низкая или умеренная) До 46 (низкая или Умеренная) 46 и более

«Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» Количество баллов и степень выраженности свд До 15 (норма) 15-20 (легкая) 21-30 (средняя) Более 30 (высокая)

«Схема исследования для выявления признаков вегетативных изменений». Количество баллов и степень выраженности СВД До 25 (норма) 25-40 (легкая) 41-50 (средняя) Более 50 (высокая)

Анализ результатов психовегетативного статуса пациенток основной группы позволил выявить значительные различия степени тяжести психовегетативных нарушений при первом медицинском аборте и разработать критерии для определения типов психовегетативного реагирования (табл.4). При оценке совокупности данных, у 13,4% пациенток был выявлен компенсированный, у 42,3% - субкомпенсированный и у 44,3% - декомпенсированный тип реагирования на первый медицинский аборт.

В раннем послеабортном периоде у большинства подростков кровянистые выделения были умеренные и безболезненные, что не имело достоверных различий. Продолжительность кровянистых выделений после аборта в 1 и во 2 подгруппах достоверно не отличалась (5,6±0,3 и 5,3±0,2 дней, р>0,05). В 3 подгруппе продолжительность кровянистых выделений была больше, и составила - 7,5±0,2 дней (р<0,05).

Гематометра выявлена у 1(2,5%) девочки-подростка в 1-ой и у 1(4,1%) - в 3-ей подгруппах. Эндометрит после аборта развился у 2 (8,3%) подростков 3-ей подгруппы.

Исследование психовегетативного статуса подростков через 7 суток после аборта не выявило существенных отличий от результатов исследования, проведенного перед медицинским абортом.

Через месяц после аборта выявлены следующие особенности менструальной функции у обследованных подростков. Продолжительность менструации в 1 подгруппе (5,2±0,4 дня) и во 2 подгруппе (5,0±0,5 дней) была достоверно меньше, чем у подростков 3 подгруппы - 6,1±0,3 (р<0,05, в обоих случаях).

Умеренной менструация была у 34 (85%) подростков 1-ой и у 40 (100%) подростков 2-ой подгрупп, что достоверно больше аналогичного показателя 3-ей подгруппы - 9 (37,5%) (р<0,05, в обоих случаях).

Безболезненная менструация была у 37 (92,5%) подростков 1-ой и у 39 (97,5%) подростков 2-ой подгрупп, что достоверно больше аналогичного показателя 3-ей подгруппы - 11 (45,8%).

Симптомы предменструального напряжения отметили 3 (7,5%) подростка 1-ой и 3 (7,5%) - 2-ой подгрупп, что достоверно меньше, чем в 3-ей подгруппе - 8 (33,3%).

Межменструальные кровянистые выделения отметили 6 (15%) подростков в 1-ой и 5 (12,5%) - во 2-ой подгруппах, что достоверно меньше показателя 3-ей подгруппы -10 (41,6%).

Характеристики менструального цикла у подростков 1 и 2 групп не имели достоверных различий.

В первый месяц после аборта у подростков, не получавших реабилитационного лечения отмечалось достоверное повышение ФСГ, ЛГ и пролактина в разные фазы менструального цикла, в сравнении с показателями контрольной группы (табл. 5).

Таблица 5

Показатели секреции гонадотропных гормонов в крови у девочек-подростков в I менструальном цикле после искусственного аборта, (М ± ш)

Группы п Показатели

ЛГ, МЕ / л ФСГ, МЕ / л ПРЛ, мМЕ / л

7 день МЦ 21день МЦ 7 день МЦ 21день МЦ 7 день МЦ 21день МЦ

III подгруппа 24 7,66±0,42* 7,91±0,30* 7,90±0,44* 5,39±0,2б* 502,6±13,6* 513,1±13,0*

Контрольная 80 3,97±0,41 2,83±0,43 4,58±0,47 1,90±0,15 266,2±42,2 276,5±37,8

Примечание: * - разница достоверная (р <0,05).

Через месяц после искусственного аборта у подростков, принимавших Регулон®, было отмечено снижение уровня ФСГ как в 1 подгруппе - 3,77 ± 0,39 МЕ/л и 3,23 ± 0,29 МЕ/л (7-й и 21-й день МЦ), так и во 2-й подгруппе - 2,99 ± 0,16 МЕ/л и 2,01 ± 0,16 МЕ/л (7-й и 21-й день МЦ), по сравнению с аналогичным показателем в подгруппе подростков, не получавших лечение после аборта. Отмечалась отчетливая супрессия ЛГ. Уровень ЛГ составил в 1 подгруппе -2,59±0,16 МЕ/л и 3,14±0,18 МЕ/л, во 2-й подгруппе - 2,97±0,39 МЕ/л и 4,32±0,38 МЕ/л. При изучении концентрации пролактина у подростков, принимавших Регулон®, нами было отмечено повышенное содержание этого гормона как в 1, так и во 2 подгруппе по сравнению с подгруппой подростков, не получавших гормональную контрацепцию после аборта, и контрольной группой. Так уровень пролактина в 1 подгруппе составил 592,1 ± 14,2 мМЕ / л (7-й день МЦ) и 597,7 ± 13,5 мМЕ / л (21-й день МЦ), а во 2 подгруппе 593, 2 ± 13,9 мМЕ / л и 609,2 ± 14,9 мМЕ / л (7 и 21-й день МЦ).

Таблица 6

Показатели секреции половых гормонов у девочек-подростков в I менструальном цикле после перенесенного искусственного аборта, (М ± т)

Группы п Показатели

Т, нмоль/л Е2, нмоль/л П, нмоль/л

7 день МЦ 21день МЦ 7 день МЦ 21 день МЦ 7 день МЦ 21день МЦ

III 24 3,07±0,15* 3,36±0,15* 0,25±0,04* 0,71±0,04* 1,26±0,09 3,66±0,18*

Контрольная 80 2,17±0,29 2,09±0,26 0,53±0,02 1,06±0,21 0,49±0,07 27,57±0,04

Примечание: * - разница достоверная (р <0,05).

У подростков, не получавших реабилитационного лечения, было отмечено достоверное снижение уровня эстрадиола в первую фазу менструального цикла, достоверно низкие показатели уровня прогестерона во вторую фазу менструального цикла. Содержание тестостерона после искусственного аборта в течение первого менструального цикла превышало показатели контрольной группы (табл. 6).

Определение уровня прогестерона на 21 день менструального цикла, как маркера овуляторного менструального цикла, в сочетании с данными УЗИ, у подростков, не получавших восстановительного лечения, показало, что нормальный овуляторный цикл наблюдался только у 12,5%, у трети выявлен овуляторный цикл с лютеиновой недостаточностью, у 58,3% - ановуляторный цикл. У большинства подростков контрольной группы (81,3%) наблюдался нормальный овуляторный цикл.

При оценке психовегетативного статуса лишь у 12,5% подростков, отказавшихся от реабилитационной терапии, был определен компенсированный тип реагирования на первый медицинский аборт, что в 2,5 раза меньше, чем у подростков, получавших общепринятую реабилитационную терапию, и в 6 раз меньше, чем у подростков, получавших комплексную реабилитационную терапию (табл. 7).

Таблица 7

Тип психовегетативного реагирования через 1 месяц после аборта

Подгруппы Тип психовегетативного реагирования

Компенсированный Субкомпенсированный Декомпенсированный

I 35% 42,5% 22,5%

II 71,5% 22,5% -

III 12,5% 45,8% 41,7%

При анализе VI менструального цикла после аборта нами выявлены следующие особенности (табл. 8). Продолжительность цикла у подростков не имела достоверных различий. Однако длительность менструации в 1 подгруппе была 4,7±0,2 дня, во 2 подгруппе - 4,4±0,3 дня, что достоверно короче, чем в 3 подгруппе. У всех подростков 1 и 2 подгрупп менструация была умеренная, что больше аналогичного показателя у подростков 3 подгруппы (р<0,05, в обоих случаях). Безболезненность менструации отметили все девочки 2 подгруппы, 97,5% девочек 1 подгруппы и лишь 66,7% подростков 3 подгруппы, что достоверно меньше по сравнению, как с первой, так и со второй подгруппами (р<0,05, в обоих случаях). Симптомы предменструального напряжения отсутствовали у всех подростков 1 и 2 подгрупп, 20,8% подростков 3 подгруппы отмечали наличие симптомов предменструального напряжения. Межменструальные кровянистые выделения отсутствовали у всех подростков в исследуемых подгруппах. При сравнении характера VI менструального цикла после аборта с менструальным циклом до наступления беременности установлено, что у большинства подростков 1 и 2 подгрупп менструация стала безболезненной, исчезли симптомы предменструального напряжения. У подростков 3 подгруппы характер

менструального цикла не имел положительных достоверных различий по сравнению с исходными параметрами.

Таблица 8

Характеристика шестого менструального цикла после аборта

Параметры Подруппы обследованных подростков Р1 р2 рЗ

1 подгруппа п=40 2 подгруппа п=40 3 подгруппа п=24

абс. % абс. % абс. %

Менструации: умеренные 40 100,0 40 100,0 20 833 <0,05 <0,05 >0,05

обильные - - - - 4 16,6 <0,05 <0,05 >0,05

болезненные 1 2,5 - - 8 33,3 <0,05 <0,05 >0,05

безболезненные 39 97,5 40 100,0 16 66,7 <0,05 <0,05 >0,05

ПМС - - - - 5 20,8 <0,05 <0,05 >0,05

Длительность цикла (в днях) 28,3±0,3 28,3±0,2 27,9±0,3 >0,05 >0,05 >0,05

Менструация (в днях) 4,7±0,2 4,4±0,3 5,6±0,2 <0,05 <0,05 >0,05

Примечание: коэффициент достоверности разницы результатов 1 и 3 подгрупп - р1, 2 и 3 подгрупп - р2, 1 и 2 подгрупп - рЗ

В VI менструальном цикле у подростков, не получавших реабилитационной терапии, сохранялось достоверное повышение уровня ФСГ в 1 фазе (5,99±0,18 МЕ/л) и во 2 фазе менструального цикла (2,84±0,46 МЕ/л).

Разница в концентрации ФСГ в VI менструальном цикле у подростков 1 и 2 подгрупп была незначительной, на 7 день цикла этот показатель составил 1,94±0,15 МЕ/л у подростков 1 подгруппы, 1,89±0,14 МЕ/л - 2 подгруппы, и на 21-й день -2,12±0,17 МЕ/л в 1 подгруппе, 2,09±0,19 МЕ/л во 2 подгруппе. Эти показатели имели достоверные отличия от показателей уровня ФСГ у подростков 3 подгруппы. Таким образом, у пациенток, принимавших Регулон®, отмечено устойчивое снижение содержания уровня ФСГ как в 1, так и во 2 подгруппе по сравнению с аналогичным показателем в подгруппе подростков, не получавших гормональной контрацепции после аборта.

У подростков, не получавших реабилитационную терапию в VI менструальном цикле сохранялось повышение ЛГ. Так на 21 день цикла уровень ЛГ в 3 подгруппе составил 3,99±0,27 МЕ/л, что достоверно отличалось от показателя контрольной группы (2,83±0,43 МЕ/л).

У пациенток, получавших реабилитационную терапию, в VI менструальном цикле уровень ЛГ в 1-й фазе составил 0,96±0,27 МЕ/л в 1 подгруппе и 1,02±0,19 МЕ/л во 2 подгруппе, во 2-й фазе - 1,14±0,13 МЕ/л (1 подгруппа) и 1,12±0,16 МЕ/л

(2 подгруппа). Таким образом, у подростков, получавших Регулон в VI менструальном цикле разницы в содержании ЛГ как в 1, так и во 2 подгруппе выявлено не было, но эти показатели оставались ниже показателей ЛГ подгруппы, не получавшей реабилитационной терапии, и показателей контрольной группы (р<0,05).

У подростков, не получавших реабилитационную терапию в VI менструальном цикле сохранялось повышение уровня пролактина. Так на 7 день цикла уровень пролактина в 3 подгруппе составил 375,8±23,5 мМЕ/л, что достоверно отличалось от показателя контрольной группы (266,2±42,2 мМЕ/л).

У подростков, получавших восстановительное лечение, уровень пролактина в 1 подгруппе составил 522,1±13,1 мМЕ/л и 516,8±11,8 мМЕ/л (7 и 21-й день менструального цикла), во 2 подгруппе - 523,9 ± 11,4 мМЕ/л и 515,0±11,4 мМЕ/л (7 и 21-й день менструального цикла соответственно), что достоверно выше показателей контрольной группы и подгруппы подростков, не получавших лечение.

Таким образом, через 6 месяцев после прерывания беременности у подростков, не получавших реабилитационной терапии, сохранялась дисфункция гипофизарно-яичниковой системы (табл. 9).

Таблица 9

Показатели секреции гонадотропных гормонов в крови у девочек-подростков в VI менструальном цикле после искусственного аборта, (М ± ш)

Группы п Показатели

ЛГ, МЕ/л ФСГ,МЕ/л ПРЛ, мМЕ/л

III подгруппа 24 1,51±0,13 3,99±0,27* 5,99±0,18* 2,84±0,46* 375,8±23,5* 302,3±15,1

Контрольная группа 80 3,97±0,41 2,83±0,43 4,58±0,47 1,90±0,15 266,2±42,2 276,5±37,8

Примечание: * - разница достоверная (р <0,05).

Уровни эстрадиола у подростков III подгруппы в первую фазу цикла и прогестерона во вторую фазу были достоверно ниже показателей контрольной группы, уровень тестостерона приблизился к показателям контрольной группы (табл. 10).

Таблица 10

Показатели секреции половых гормонов у девочек-подростков в VI менструальном цикле после перенесенного искусственного аборта, (М ± ш)

Группы п Показатели

Т, нмоль/л Е2, нмоль/л П, нмоль/л

III подгруппа 24 2,66±0,13 2,83±0Д0 0,31±0,06» 1,10±0,06 0,53±0,10 5,03±0,29*

Контрольная 80 2,17±0,29 2,09±0,26 0,53±0,02 1,0б±0,21 0,49±0,07 27,57±0,04

Примечание: * - разница достоверная (р <0,05).

У каждой четвертой (25%) девочки-подростка, не получавшей лечения наблюдался овуляторный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы, у 16,6% -ановуляторные циклы.

При оценке психовегетативного статуса через 6 месяцев после прерывания беременности лишь у 11,8 % девушек, отказавшихся от реабилитационной терапии, был определен компенсированный и у 42,1% - декомпенсированный тип реагирования на первый медицинский аборт (табл. 11).

Таблица 11

Тип психовегетативного реагирования через 6 месяцев после аборта

Подгруппы Тип психовегетативного реагирования

Компенсированный Субкомпенсированный Декомпенсированный

I 57% 31% 12%

II 96% 4% -

III 11,8% 46,1% 42,1%

В подгруппе пациенток, получавших общепринятую реабилитационную терапию, субкомпенсированный тип диагностировался у трети подростков, компенсированный - у двух третей, что свидетельствует о том, что использование КОК в процессе реабилитационных мероприятий после аборта способствует снижению степени психовегетативной дисфункции. Однако, метод комплексной реабилитационной терапии оказался более эффективным, так как у 96% пациенток, получивших данный вид лечения, было определено состояние компенсации.

При оценке репродуктивного поведения через год после аборта указали, что прерывали уже повторную беременность 8 (33,3%) подростков, не получавших реабилитационную терапию, 6 (15%) подростков, получавших общепринятую реабилитационную терапию. В подгруппе пациенток, получавших комплексную реабилитационную терапию повторных абортов не было.

Через год после аборта в подгруппе подростков, не получавших лечение, контрацептивными средствами пользовались 37,5% несовершеннолетних. Все пациентки использовали контрацептивные средства нерегулярно. Гормональную контрацепцию не использовала ни одна из обследуемых.

В подгруппе подростков, получавших общепринятую реабилитационную терапию, прекратили прием гормональных контрацетивов 16 (40%). Причины отказа от гормональной контрацепции были следующие: из-за отсутствия постоянного полового партера - 12,5%, боялись последствий приема гормонов - 18,75%, отсутствие необходимости принимать с лечебной целью - 56,25%, высокая стоимость - 6,25%, планирование желанной беременности - 6,25%.

В подгруппе, получавшей комплексную реабилитационную терапию, продолжали использовать гормональную контрацепцию через год после аборта 82,5% подростков, у 12,5% не было постоянного партера, 5% захотели сделать перерыв в приеме контрацептивов по причине планирования беременности. Данные результаты позволяют сделать вывод, что разработанный комплекс лечебно-

корригирующих мероприятий способствует увеличению продолжительности приема комбинированных контрацептивов и профилактике повторных абортов.

Таким образом, наши исследования показали, что прерывание беременности у девочек-подростков сопровождается выраженными изменениями в психоэмоциональной сфере в виде: депрессии, снижения настроения, повышенного уровня тревожности, продолжающимися длительное время, и вегетативными нарушениями, что диктует необходимость включения в комплекс реабилитации вегетотропных и психокорригирующих средств. Разработанный комплекс лечебно-корригирующих мероприятий после медицинского аборта, обуславливает адаптацию гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы к остро измененным гормональному и психовегетативному статусам в раннем послеабортном периоде, приводит к значительному опережению темпов восстановительных реакций, нормализации гормональных показателей и менструальной функции в целом, снижению психовегетативной дисфункции, что имеет важное значение в дальнейшем формировании нормальной репродуктивной функции.

ВЫВОДЫ

1. Психологические особенности личности подростка оказывают влияние на возникновение ювенильной беременности. В тесте стандартизированного многофакторного исследования личности, у подростков с нежеланной беременностью выявлены высокие баллы по шкалам «пессимистичности» и «импульсивности», при этом по шкале «сверхконтроля» определялся низкий уровень Т — баллов, что свидетельствовало о ситуации резкого разочарования, равнодушном отношении к своему здоровью, склонности к рискованному поведению. Выявлено повышение показателей по шкале «мужественности/женственности», что означает отклонение от типичного для данного пола ролевого сексуального поведения и склонность к лидерству.

2. Искусственное прерывание беременности у подростков вызывает дисфункцию гипофизарно-яичниковой системы, происходит увеличение концентрации ЛГ, ФСГ, пролактина в 1,5-2 раза, снижается уровень прогестерона, возрастает концентрация тестостерона.

3. После прерывания беременности у 87,4% подростков развиваются нарушения менструальной функции: в 29,1% наблюдаются овуляторные циклы с лютеиновой недостаточностью, у 58,3% подростков - ановуляторные циклы.

4. У девочек-подростков, прервавших первую беременность медицинским абортом, наблюдаются психоэмоциональные расстройства. Психоэмоциональный статус подростков характеризуется высоким уровнем реактивной тревожности (69,3 ± 3,2, р<0,05). Депрессия различной степени выраженности у подростков, прервавших беременность, встречается в 42,5% случаев.

5. Выявлено выраженное напряжение регуляторных систем у девочек-подростков после искусственного прерывания беременности. У 94% пациенток был обнаружен синдром вегетативной дистонии, у 25% - гиперсимпатикотония, у 48% - гиперсимпатическая вегетативная реактивность.

6. Использование гормональной контрацепции в комплексе реабилитационных мероприятий после перенесенного аборта у девочек-подростков способствует снижению степени психовегетативной дисфункции, приводит к снижению числа случаев альгодисменореи, частоты гиперполименореи, опсоменореи, предменструального синдрома.

7. Разработанный комплекс лечебно-корригирующих мероприятий с использованием методов коррекции психовегетативного статуса после первого медицинского аборта, приводит к значительному опережению темпов восстановительных реакций и повышению мотивации к контрацепции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проведение разъяснительной работы среди подростков, перенесших искусственный аборт, об использовании различных методов контрацепции, о преимуществах КОК, что приводит к формированию правильного репродуктивного поведения в будущем.

2. Для восстановления менструальной функции у подростков, после прерывания беременности в течение 6 месяцев необходимо использовать кобинированные гормональные контрацептивы.

3. После первого медицинского аборта следует проводить профилактику воспалительных осложнений, а также осуществлять коррекцию психоэмоциональных и вегетативных нарушений.

Комплекс корригирующих мероприятий должен включать:

- курс психорелаксационной терапии (метод прогрессивной мышечной релаксации, дыхательно-релаксационный тренинг);

- физиотерапия: электрофорез лекарственных веществ на верхнешейный отдел позвоночника (с магнием, бромом);

транквилизатор-ноотроп фенибут, обладающий вегетотропным, психокорригирующим эффектами, по 0,25 г 3 раза день в течение 3 недель;

- консультация психотерапевта при выраженных психоэмоциональных расстройствах, неподдающихся коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Батурина Н.В. Социально - гигиеническая характеристика девочек-подростков, обратившихся в стационар для искусственного прерывания беременности / Н.В. Батурина, В.Б. Сапрыкин// Материалы научной акушерско - гинекологической конференции Красноярского регионального отделения Российской медицинской ассоциации «Актуальные вопросы медицины и новые технологии». - Красноярск, 2005.- С. 469 -476.

2. Батурина Н.В. Медико-социальный портрет девочек-подростков, прерывающих беременность искусственным абортом / Н.В. Батурина, В.Б. Сапрыкин // Сборник трудов VI Межрегиональной научно - практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины».- Оренбург, 2005.-С. 236 - 239.

3. Батурина Н.В. Особенности психовегетативного статуса у девочек-подростков после аборта / Н.В. Батурина// Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - Т.8, №6 - С. 67 - 68.

4. Батурина Н.В. Особенности репродуктивного поведения девочек-подростков, прерывающих первую беременность аботом / Н.В. Батурина, В.Б. Сапрыкин// Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008.- №2 (49) - С. 207.

5. Батурина Н.В. Особенности психоэмоционального состояния девочек-подростков после искусственного прерывания первой беременности / Н.В. Батурина, В.Б. Сапрыкин// Репродуктивное здоровье детей и подростков.-2009. - №2 - С. 78 - 81.

6. Батурина Н.В. Психологические особенности состояния девочек-подростков после медицинского аборта / Н.В. Батурина, В.Б. Сапрыкин// Информационный архив,- 2009 Т.З, №16 - С. 19 - 21.

7. Батурина Н.В. Пути совершенствования раннего восстановительного лечения после искусственного прерывания первой беременности у девушек-подростков / Н.В. Батурина// Вестник ОГУ.- 2011.- №10 (11 - 130) -С. 235-237.

8. Батурина Н.В. Особенности нарушений менструальной функции у девочек-подростков после искусственного прерывания первой беременности / Н.В. Батурина, О.Д. Константинова, Э.Р. Кутлубаева// Информационный архив.-2011 Т.5, №1 - С. 49-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СМИЛ - стандартизированный многофакторный метод исследования личности

СВД - синдром вегетативной дистонии

ИВТ — исходный вегетативный тонус

ИН - индекс напряжения

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ПРЛ - пролактин

МЦ — менструальный цикл

Т- тестостерон

Ег - эстрадиол

П - прогестерон

ПМС - предменструальный синдром

На правах рукописи

Батурина Наталья Владимировна

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РАННЕГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ ПЕРВОЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск ^ 2012

Подписано в печать 31.01.2012 г. Формат 60х 84 /16. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ №115

Отпечатано в ЦТ «Константа» г.Оренбург, ул. Туркестанская, 18