Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Хронические дерматозы и глютеновая энтеропатия у детей

на правах рукописи

ГТБ ОД

~ в¡^

Древаль Дмитрий Александрович

ХРОНИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ И ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ У ДЕТЕЙ

14.00.11 Кожные и венерические болезни 14.00.09 Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.А. Горланов

кандидат медицинских наук, доцент М.О. Ревнова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.И. Данилов

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корниенко

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится »АО« „■¿-с-*!.^ 2002 года в " -/О« часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан "с^ 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор _Ляшенко Ю.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Глютеновая энтеропатия - хроническое полисиндромное наследственно обусловленное заболевание, характеризующееся повреждением слизистой оболочки тонкой кишки, связанное с потреблением в пищу злаковых (синонимом глютеновой энгеропатии является целиакия). В настоящее время ее частота в европейских странах составляет 1 случай на 300 человек [Catassi С. et al., 1994]. За последние 30-40 лет клинические проявления глютеновой энтеропатии претерпели значительные изменения [Visakorpi J.K. et al., 1996]. Все чаще встречаются "молчащие" формы заболевания, когда клинические проявления синдрома мальабсорбции выражены минимально или отсутствуют [Swinson С.М. et al., 1980; Maki M. et al., 1988]; подобные формы глютеновой энтеропатии нередко остаются пропущенными.

При глютеновой энтеропатии поражается не только кишечник, но и практически все органы и системы. Ранняя диагностика и назначение безглютеновой диеты предотвращают развитие тяжелых ассоциированных заболеваний, в том числе и онкологических [Holmes G.K.T. et al., 1989]. Среди большого количества ассоциированных с глютеновой энтеропатией заболеваний [Collin P. et al., 1994] встречается ряд дерматозов: герпетиформный дерматит Дюринга [Reunala T. et al., 1998], атопический дерматит [Hodgson H.J. et al., 1976], очаговая алопеция [Corazza G.R. et al., 1995], ихтиоз [Menni S. et al., 2000], склеродермия [Marguerie C. et al., 1995], саркоидоз [Loche F. et al., 1997], васхулиты [Meyers S. et al., 1981] и др.

Атопический дерматит - хроническое, аллергическое заболевание кожи, характеризующееся генетически детерминированной IgE зависимой реакцией, нарушением клеточного и гуморального звеньев иммунитета. До настоящего времени атопический дерматит остается одним из самых распространенных дерматозов [F-AWP., 1997]. Немаловажную роль в течении этого заболевания играет энтеропатия, в том числе синдром мальабсорбции [Kuitunen P. et al., 1975, Baudon J.J. et al., 1975J. С 70-х годов ученые многих стран начали искать

взаимосвязь между глютеновой энтеропатией и атопией. В.Т. Cooper et al. [1978], A. Williams et al. [1984] y 7-20% больных целиакией определяли наличие экземы, бронхиальной астмы, аллергического ринита и других атонических проявлений. В то время глютеновую энтеропатию рассматривали как вариант пищевой аллергии на плотен; это ошибочное представление нередко можно встретить и сейчас.

M. Mazzetti di Pietralata [1992] показал, что наиболее частым проявлением субклинической формы глютеновой энтсропатии среди школьников является атопический дерматит.

Глютеновая энтеропатия, по оценке некоторых авторов, может встречаться в более, чем 20% случаев больных атопическим дерматитом [Gallo С. et al., 1992 и др.]. HLA типирование больных глютеновой энтеропатией установило, что атония значительно чаще встречается у лиц HLA B8/DR(-), и совсем не встречается при наличии DR7 антигена [Verkasalo M. et al., 1983].

Очаговая алопеция - заболевание, проявляющееся очаговым выпадением волос. Одним из факторов этиопатогенеза алопеции, как и глютеновой энтеропагаи могут быть аутоиммунные механизмы. Оба заболевания характеризуются циркулирующими в организме органоспецифическими антителами [Nunzi Е. et al., 1980; Karpati S. et al., 1990], Т-лимфощгтарной инфильтрацией в очагах поражения [Perret С.Н. et al., 1982; Brandtzaeg P. et al., 1989], ассоциацией с HLA генами [Corazza G.R. et al., 1985; Zhang L. et al., 1991] и предположительной вирусной этиологией [Stankler L. et al., 1979; Kagnoff M.F. et al., 1984].

Исследования по сочетанию двух заболеваний выявили частоту встречаемости глютеновой энтеропатии при очаговой алопеции - 1:85 [Corazza G.R. et al., 1995]. Выпадение волос явилось практически единственным симптомом манифестации глютеновой энтеропатии, а больные алопецией могут быть группой риска по этому заболеванию [Corazza G.R. et al., 1995; Premate F.M. et al., 1996; Reunala T. et al., 1997]. В отечественной литературе отсутствуют данные о дерматозах (атопический дерматит и очаговая алопеция) ассоциированных с глютеновой энтеропатией.

Таким образом, глютеновую энтеропатию можно рассматривать как часто встречающееся заболевание, единственным проявлением которого нередко могут быть такие кожные заболевания, как атопический дерматит или очаговая алопеция. Недостаточная изученность этиопатогенеза этих заболеваний обусловливает необходимость дальнейших исследований и определения значения глютеновой энтеропатии в их развитии.

Цель исследования

Выявление частоты встречаемости и роли глютеновой энтеропатии у детей, страдающих атопическим дерматитом и очаговой алопецией.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости глютеновой энтеропатии среди детей, страдающих атопическим дерматитом и очаговой алопецией с использованием стандартов диагностики целиакии.

2. Выяснить влияние глютеновой энтеропатии на течение дерматозов (атопического дерматита и очаговой алопеции) у детей.

3. Оценить результаты лечения данных больных безглютеновой диетой.

Научная новизна

Впервые в России проведено исследование с целью выявления глютеновой энтеропатии у детей, страдающих атопическим дерматитом и очаговой алопецией. Установлено значение глютеновой энтеропатии в течении этих дерматозов. Определены клинико-эпидемиологические особенности глютеновой энтеропатии у детей, страдающих атопическим дерматитом и очаговой алопецией. Проведена оценка эффективности использования безглютеновой диеты при данной патологии.

Практическая значимость

Результаты проведенной работы позволили установить участие глютеновой энтеропатии в патогенезе атопического дерматита и очаговой алопеции. Определена высокая частота встречаемости глютеновой энтеропатии

среди детей, больных данными дерматозами. Разработан подход к диагностике глюгеновой энтсропатии у детей, страдающих атоническим дерматитом и алопецией. Эффект безглютеновой диеты может служить косвенным диагностическим признаком глюгеновой энтеропатии и использоваться как часть этиопатогенетической терапии у детей с атопическим дерматитом и очаговой алопецией.

Реализация работы (апробация)

Комплексная диагностика глюгеновой энтеропатии введена в практическую работу клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО СПбГПМА. Материалы диссертации используются в учебном процессе студентов на кафедрах дерматовенерологии и поликлинической педиатрии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО СПбГПМА. По материалам проведенных исследований опубликовано 6 печатных работ, отражающих основные результаты. Результаты работы докладывались и обсуждались на педиатрической секции общества дерматовенерологов им. В.М. Тарновского г. Санкт-Петербурга (2000, 2002 гг.) и на городской конференции дерматовенерологов г. Санкт-Петербурга (2000 г.)

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных атопическим дерматитом и очаговой алопецией в патологический процесс часто вовлекается желудочно-кишечный тракт, что требует исключения глюгеновой энтеропатией.

2. У некоторых детей, страдающих атопическим дерматитом и алопецией отмечается повышение антиглиадиновых антител, связанное не только с глютеновой энтеропатаей, но и с другой сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта (в том числе с пищевой аллергией).

3. Для выявления глютеновой энтеропатии у больных атопическим дерматитом и алопецией необходим тщательный анализ данных клинихо-анамнестического, лабораторного, серологического, инструментального и гистоморфологического обследования и эффективности безглютеновой диеты.

4. Глютеновая энтеропатия усугубляет течение атонического дерматита у детей.

5. Безглютеновая диета является частью этиотропной терапии больных атопическим дерматитом, очаговой алопецией и глютеновой энтеропатией.

Структура н объем диссертацин

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, представленных в двух главах, одной главы обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 66 работ отечественных и 266 зарубежных авторов. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация выполнена на кафедре и клинике дерматовенерологии ГОУ ВПО СПбГПМА.

Для исключения глютеновой энтеропатии (ГЭ) нами было обследовано 110 детей в возрасте от 9 месяцев до 15 лет, страдающих атопическим дерматитом (АД) (85 человек) и очаговой алопецией (А) (25 человек). Под понятием АД подразумевается общепринятый, но не всеми признанный термин хронического аллергодерматоза, который нередко и сейчас обозначается как нейродермит. В задачу наших исследований не входило решение вопросов, связанных с созданием новой классификации, или ее обсуждение. Используя термин АД, мы позволили себе сохранить и прежнюю классификацию аллергодерматоза (нейродермита и экземы). Кроме того, для объективной оценки тяжести течения АД у детей мы использовали балльную шкалу - SCORAD (scoring of atopic dermatitis - шкала атопического дерматита), которая дает наглядное представление о тяжести процесса.

Дтя исключения ГЭ, объективное обследование больных включало в себя измерение веса, роста, окружности живота; по центильным таблицам оценивалось физическое развитие детей. Для оценки размеров живога детей

использовался индекс Андронеску (процентное соотношение окружности живота к росту).

Всем детям проводился клинический и биохимический анализы крови. Для оценки переваривающей функции кишечника осуществлялось копрологическое исследование. Кроме того, в кале исследовался качественный и количественный состав кишечной микрофлоры. Определение всех показателей осуществлялось в лаборатории СПбГПМА.

Все больные обследовались на наличие ангиглиадиновых антител (АГА) крови методом иммуноферментного анализа, который проводился в биохимической лаборатории медико-генеггического центра (главный врач к.м.н. О.П. Романенко, заведующая лабораторией Н.В. Вохмяшша).

В сыворотке крови больных АД методом иммуноферментного анализа определялся уровень общего IgA, IgE, а также специфических IgE к белкам ржи, пшеницы, коровьего молока. Исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии научно-исследовательского центра СПбГПМА (заведующий лабораторией к.м.н. И.С. Подосинников)

Эндоскопическое исследование (ФЭГДС) больных проводилось в эндоскопическом кабинете хирургического отделения СПбГПМА (к.м.н. C.B. Гольбиц). Детям старше 2-х лет с подозрением на ГЭ брали прицельную биопсию слизистой оболочки (СО) дистального отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Гистоморфологическое исследование биоптатов осуществлялось доцентом кафедры патологической анатомии СПбГПМА к.м.н. И.Н.Красногорским (заведующий кафедрой профессор д.м.н. В.А.Цинзерлинг).

Контрольную группу составили 15 детей, от 1 года до 15 лет, которые поступили в клинику кожных болезней СПбГПМА для проведения превентивного лечения сифилиса. Средний возраст детей составил 7,6±0,9 лет. Все дети кошрольной группы были здоровы. Наследственность по аллергическим и гастроэнтерологическим заболеваниям была не отягощена. В сыворотке этих больных определялись титры АГА. Средний уровень титра АГА

IgA составил - 7,56±1,34 МЕ/мл. (N до 15 МЕ/мл.). Средний уровень титра АГА IgG составил -15,8±2,02 МЕ/мл. (N до 25 МЕ/мл.).

Группу сравнения по гистоморфологическим данным СО ДПК составили 9 детей, страдающих ГЭ, в возрасте от 1 до 14 лет. Больные находились на обследовании и лечении во П госпитальной клинике СПбГПМА. У всех детей имелась выраженная клиническая картина глютеновой энтеропатии без каких-либо кожных проявлений. Диагноз ГЭ был подтвержден серологически (АГА) и гистоморфологически (биопсией СО дистального отдела ДПК с последующей морфометрией).

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в программе Microsoft Excel 97 с использованием описательной статистики, корреляционного анализа и параметрического анализа Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных. Среди 85 детей, страдающих АД и 25 - А ГЭ была заподозрена у 18 и 4 человек, соответственно. В процессе обследования дети были разделены на две группы: I группа - больные АД или А без ГЭ (67 и 21 ребенок, соответственно) и II группа - больные АД или А с подозрением на ГЭ (или с уже подтвержденным диагнозом) (18 и 4 ребенка, соответственно). Было обнаружено, что ДЦ у больных П группы протекал тяжелее (30,1±10,3 и 23,3±9,1 баллов SCORAD, р<0,05), часто сочетался с бронхиальной астмой (табл. 1) и более ранним началом заболевания, что не отмечалось у больных А (табл. 2).

У 66 больных АД (78%) кто-нибудь из близких родственников страдал аллергодерматозом или другими аллергическими заболеваниями, что совпадает с данными литературы [Студеникин М.Я. и соавт., 1998; Балаболкин И.И. и соавт., 1999; Денисов М.Ю. и соавт., 2000]. У 6 детей, страдающих А, также кто-нибудь из родственников страдал различными аллергическими заболеваниями, что

совпадает с данными S.A. Muller [1963], J. de Weert [1984], V.K. Sharma et al. [1996].

Среди детей с АД наследственная предрасположенность к атопии отмечалась несколько чаще в I группе, чем во П (79% и 72%, р>0,05). В целом, у детей I группы было более раннее начало АД.

Наследственность у детей, страдающих АД и А была отягощена и по заболеваниям ЖКТ в 53% и 52% случаев. Родственники больных АД II группы страдали ими значительно чаще, чем 1-й (67% и 49%, соответственно, р<0,05).

Нарушения в характере вскармливания были установлены у 71% детей, страдающих АД и у 44% с А. Среди детей с АД ранний отказ от естественного вскармливания и/шш переход на искусственное вскармливание с первых дней жизни чаще встречались среди больных II группы (72,2%), по сравнению с детьми I группы (68,7%, р>0,05). У значительного количества детей, находившихся на искусственном и смешанном вскармливании, имелись качественные погрешности в питании. Эти дети начали рано получать цельное коровье молоко, глюгенсодержащие продукты, мясные бульоны, консервы, яйца, цитрусовые и другие продукты «общего стола» взрослых.

В анамнезе 59% больных АД и 4% А была выявлена непереносимость коровьего молока, которая чаще встречалась у детей раннего возраста и проявлялась в виде аллергических поражений кожи и/или диспептических явлений. У больных АД II группы непереносимость коровьего молока в анамнезе встречалась несколько чаще, чем у детей I группы (66,7% и 56,7%, соответственно, р>0,05). Корреляционный анализ у больных АД показал прямую взаимосвязь между непереносимостью коровьего молока и тяжестью АД (г=0,24), учащением стула, увеличением живота (г=0,30 и г=0,33, соответственно). Это можно связать с наличием синдрома мальабсорбцни, который часто проявляется нарушением всасывания Сахаров (лактозы, реже — сахарозы) еще в раннем возрасте [Stern М. et al., 1983].

У 87% больных АД и у 23 из 25 с А отмечались боли в животе, рвоты, нарушения аппетита, расстройства стула (поносы и/или запоры).

У больных АД во II группе значительно чаще встречались и нарушение аппетита (56%) и диарея (61%) по сравнению с I группой (33% и 55%, соответственно, р<0,05) (см. табл. 1). В целом, АД у детей с проявлениями со стороны ЖКТ протекал тяжелее, что совпадает с данными литературы. Пищевая аллергия с гастроинтестинальным синдромом, также как и ГЭ может проявляться синдромом мальабсорбции с такими ведущими симптомами как анорексия, полифекалия, уменьшение прибавки массы тела.

Таблица 1

Данные клинико-анамнестического обследования двух групп больных АД (без ГЭ -1 группа, с ГЭ - II группа)

Показатели I группа п=67 II группа п=18

БССЖАЕ), баллы 23,3±9,1 30,1±10,3*

Физическое развитие, центильный коридор 3,7±0,9 3,5±0,8

Повышен индекс Андронеску, п(%) 32 (47,8%) 9 (50,0%)

Бронхиальная астма, п (%) 7(10%) 6 (33%)*

Пиодермия, п (%) 12(18%) 4 (22%)

Ихтиоз, п (%) 6 (9%) 2(11%)

Непереносимость коровьего молока, п (%) 38 (57%) 12 (67%)

Нарушение аппетита, п (%) 22 (33 %) 10 (56%)*

Рвота, п (%) 10 (15%) 2(11%)

Боли в животе, п (%) 45 (67%) 11 (61%)

Диарея, п (%) 37 (55%) 11(61%)*

Примечание: п - число наблюдений;

* - достоверность р<0,05 при сравнении со значениями I группы

У больных А во II группе значительно чаще встречались боли в животе (100%), диарея (75%), повышенная возбудимость (75%) по сравнению с I группой (86%, 43% и 57%, соответственно, р<0,05) (см. табл. 2).

Таблица 2

Данные клинических и лабораторных методов исследования двух групп больных А (без ГЭ -1 группа, с ГЭ - П группа)

Показатели I группа п=21 II группа п=4

Тяжелые формы А, п (%) 17 (81%) 1 (25%)

Физическое развитие, центильный коридор • 3,7±0,7 3,5±0,5

Повышен индекс Андронеску, п(%) 8 (38%) 2 (50%)*

Нарушение аппетита, п (%) 11 (52%) 1 (25%)

Рвоты, п (%) 7 (30%) 1 (25%)

Боли в животе, п (%) 18(86%) 4 (100%)*

Диарея, п (%) 9(43%) 3 (75%)»

Возбудимость, п (%) 12 (57%) 3 (75%)»

ATA IgA (МЕ/мл.) 14,7±4,3 58,0±5,4*

ATA IgG (МЕ/мл.) 42,7±7,8 134,5±11,3*

Стеаторея, п (%) 14 (66%) 4 (100%)»

Примечание: п - число наблюдений;

* - достоверность р<0,05 при сравнении со значениями I группы

Часть детей, страдающих как АД, так и А (22% и 20%, соответственно) развивались с отставанием в весе и/или росте (1-3 коридор по центильным таблицам). У большинства больных АД и А отмечалось увеличение размеров живота (98% и 88%, соответственно), расчитанного по индексу Андронеску. У детей и АД и А среди больных II группы наблюдалась тенденция к отставанию в физическом развитии и увеличению размеров живота (см. табл. 1; 2).

Среди больных АД отмечалась прямая корреляционная связь между непереносимостью коровьего молока, выявляемой в анамнезе, поносами (г=0,30) и увеличением размеров живота (г=0,33).

Среди больных А отмечалась прямая корреляционная связь между болями в животе и отягощенным анамнезом по заболеваниям ЖКТ (г=0,38).

Из сопутствующих заболеваний у больных АД во II группе бронхиальная астма встречалась чаще, чем у детей I группы (33% и 10%, соответственно, р<0,05). В обеих группах примерно с равной частотой были выявлены такие заболевания как вульгарный ихтиоз (11% и 9%) и пиодермия (22% и 18%, соответственно, р>0,05) (см. табл. 1).

Таким образом, у детей, страдающих АД и А часто (в 87% и 92% наблюдений, соответственно) диагностировались патологические состояния пищеварительного тракта, протекающие с клинической картиной идентичной ГЭ (боли в животе, диарея, запоры, нарушите аппетита, увеличение размеров живота, и т.д.).

Результаты лабораторных исследований.

При исследовании клинического анализа крови больных АД и А были выявлены: лейкоцитоз в 29% и 4%, эозинофилия в 64% и 8% случаев, соответственно.

Эти изменения чаще определялись у детей с АД среди больных II группы (р<0,05) (табл. 3). Эозинофилия преобладала у больных с ранним началом заболевания, с непереносимостью коровьего молока в анамнезе и с тяжелыми проявлениями АД.

Исследование кала на состав микрофлоры у больных АД и А показало дисбиоз 1-Ш степени в 97% и 86% случаев, соответственно. У детей с АД отмечалась прямая корреляционная связь дисбиоза с лейкоцитозом (г=0,33), эозинофилией (г=0,37), наличием специфических ^Е к белкам ржи (г=0,27) и др.

Среди 60 детей с АД у 14 (23%) определялась гипоиммуноглобулинемия А, примерно с одинаковым распределением в обеих группах.

У всех больных АД отмечалось повышенное содержание в крови общего и/или специфических 1§Е. Уровень общего превышал норму в 1,5-14 раз у 43 детей (64%) из 67 человек. Во П группе больных повышенный уровень общего IgE встречался чаще, чем в I (р<0,05) (см. табл. 3).

Корреляционный анализ показал, что тенденция к повышению 1§Е с возрастом больных становилась меньше (г=М},40). Имелась прямая взаимосвязь между повышением обшего 1°Е и тяжестью АД (г=0,30), наличием

непереносимости коровьего молока (г—0,26), увеличением размеров живота больных (г=0,55), что совпадает с данными литературы.

Таблица 3

Данные лабораторного исследования двух групп больных АД (без ГЭ - I группа, с ГЭ - II группа)

Показатели I груши п=67 II группа п=18

Гипериммуноглобулинемия Е, п(%) 33 (62%) И (73%)*

IgE к белкам коровьего молока, п (%) 42(79%) . 14 (82%)

IgE к белкам ржи, п (%) 13 (28%) 7 (50%)*

IgE к белкам пшеницы, п (%) 19 (40%) 6 (40%)

АГА IgA (МЕ/мл.) 19,8±4,6 63,9±6,2*

АГА IgG (МЕ/мл.) 53,3±6,4 113,3±10,3*

Эозинофилия, п (%) 37 (55%) 17 (94%)*

Лейкоцитоз, п (%) 15 (22%) 10 (56%)*

Стеаторея, п (%) 35 (64%) 15 (88%)*

Примечание: п - число наблюдений;

*- достоверность р<0,05 при сравнении со значениями I группы

У больных АД были выявлены высокие титры специфических ^Е к белкам: ржи у 20 человек (33%), пшеницы - 26 (41%), коровьего молока - 57 (80%). Это совпадает с результатами исследований других авторов. Сенсибилизация к белкам ржи чаще встречалась у больных И группы по сравнению с I группой (50% и 28%, р<0,05) (см. табл. 3).

Корреляционный анализ показал более частое выявление специфических 1{>Е к белкам коровьего молока у детей с его непереносимостью в анамнезе (г=0,22).

Отмечалась прямая взаимосвязь повышения специфических ^Е между белкам ржи и пшеницы (гЧ),29), белкам ржи и антигенами коровьего молока (г-0,26).

Для исключения ГЭ в сыворотке всех больных А и АД определяли АГА (1£А и 1цО). Повышение титра АГА (от умеренных до высоких цифр) было

выявлено у 62% детей с АД и у 52% с А. Среди этих больных повышение титра АГА отмечалось по уровню: IgA с IgG в 22% и 24% случаев; только IgG - в 34% и 20%; только IgA - 6% и 8% случаев (табл. 4). Проведенный нами корреляционный анализ показал прямую взаимосвязь между повышением АГА (IgA и IgG) и тяжестью течения АД (SCORAD) (г=0,24 и г=0,34), наличием в анамнезе непереносимости коровьего молока, чего не наблюдалось у больных А. У детей, больных АД определялись достоверные корреляционные взаимосвязи между высоким титром АГА и анемией, лейкоцитозом, эозинофилией, гипохолестеринемией, гипокальциемией. Кроме того, высокие титры АГА чаще определялись у больных с повышенными антителами (IgE) к белкам коровьего молока и ржи.

Различные патологические состояния в кишечнике, сопровождающиеся нарушением переваривания продуктов, оказывают влияние на уровень АГА в сыворотке крови [Bonamico М. et al., 1997]. По нашим данным у детей как с А, так и АД, страдающих дисбиозом, чаще встречалось повышение титров АГА (г=0,64 и г=0,45, соответственно).

Таблица 4

Повышенные антиглиадиновые антитела (IgA и/или IgG) у детей, страдающих АД и А

Показатели Повышенный тигр АГА

IpAnlgG IRA ISG

АД п=85 22% 6% 34%

А п=25 24% 8% 20%

Показатели уровней антиглиадиновых антител у больных АД и А во П ipynne (IgA - 63,9±6,2 МЕ/мл. и 58,4±5,4 МЕ/мл.; IgG - 113,3±10,3 МЕ/мл. и 134,5±11,3 МЕ/мл., соответственно) были значительно выше, чем в I группе (IgA - 19,8±4,6 МЕ/мл. и 14,7±4,3 МЕ/мл.; IgG - 53,3±6,4 МЕ/мл. и 42,7±7,8 МЕ/мл., соответственно) (р<0,05) (см. табл. 2; 3).

Полученные нами данные свидетельствуют о частом повышении АГА (рассматриваемых в качестве маркеров ГЭ) у детей с А и АД, что может быть связано не только с ГЭ, но к с другими патологическими состояниями ЖКТ

(например аллергия к злаковым, белкам коровьего молока), сопровождающимися нарушением проницаемости мембран кишечной стенки [Unsworth DJ. et al., 1981; Rasanen L. et al., 1994; Bonamico M. et al., 1997].

Результаты эндоскопического и гистологического исследования

О частоте гастроинтестинальной патологии среди больных А и АД свидетельствуют данные ФЭГДС, проведенные у 15 и 46 детей. Воспалительные изменения слизистой пищевода у детей, страдающих А и АД встречались в 40%, 46% случаев (соответственно). У 93% и у 85% из них был обнаружен гастрит различной степени выраженности. У детей с сопутствующим гастритом отмечалась достоверная прямая корреляционная взаимосвязь с нарушением аппетита, эзофагитом, Helicobacter pylori (HP) - инфекцией, дуоденитом.

Тест на HP у больных АД и А оказался положительным в 26%, 33% случаев (соответственно), что совпадает с данными, приводимыми A.Tosti, et al [1997], НИ. Балаболкиным и соавт. [1999].

При исследовании СО ДПК у 93% детей с А и 96% с АД был выявлен дуоденит. В 27% и 17% случаев (соответственно) поражение носило атрофический или субатрофический характер. Атрофический дуоденит у детей с АД и А встречался чаще во И группе (20% и 50%), чем в 1-й (16% и 19%, соответственно) (р<0,05). У детей с дуоденитом чаще встречались нарушения стула, семейная предрасположенность к заболеваниям ЖКТ, повышение уровня АГА. У больных А с дуоденитом имелась прямая связь с тяжестью основного заболевания.

Морфометрическое исследование биоптатов СО ДПК у детей, страдающих А и АД выявило у многих из них атрофияеские изменения: умеренное укорочение ворсинок, незначительное углубление крипт, истончение эпителия ворсинок, уменьшение соотношений «эпителий ворсинок / эпителий крипт», «средняя высота ворсинок / средняя глубина крипт», «длина / толщина ворсиною). Такого рода изменения СО ДПК могли соответствовать I-II стадии ГЭ. Однако эти изменения были не на столько выраженные, как у детей группы сравнения (больные ГЭ), что совпадает с литературными данными.

Подобные результаты исследований приводят и Я. МсСа11а [1980], Р. ВаШ [1986], в-Я. Согагга [1995] А.Б. Репа [1998], согласно которым, у детей с пищевой аллергией или с алопецией могут развиваться атрофические изменения СО ТК типичные для ГЭ.

У больных А изменения СО ДПК имели достоверные прямые корреляционные взаимосвязи с повышенными титрами АГА.

При сравнении данных морфометрических исследований СО ДПК I и II групп больных А АД было обнаружено, что у детей П группы атрофические изменения СО более выражены: истончение слизистой наблюдалось только при АД (567±71 мкм. и 652+93 мкм., р<0,05); укорочение ворсинок при А и АД (337±43 мкм., 341+52 мкм. по сравнению с I группой - 416+91 мкм., 398±125 мкм., соответственно р<0,05); углубление крипт только при А (227+35 мкм. по сравнению с I группой - 187±41 мкм., р<0,05); уменьшение соотношений «средняя высота ворсинок / средняя глубина крипт» при А и АД (1,5+0,4 и 1,5+0,2, соответственно, по сравнению с I группой - 2,0+0,6 и 2,1+0,3, р<0,05). В группе сравнения (больные ГЭ) эти показатели были еще более выраженные (табл. 5,6).

В результате проведенного нами комплексного исследования подтвержденная ГЭ была выявлена у 5 детей с АД и у 1 ребенка с А.

В течение года, на фоне безглютеновой диеты (БГД) у детей с ГЭ (страдающих АД и А) отмечалось отрастание волос или улучшение состояния кожных покровов (14,4±3,6 баллов по ЗСОЛАВ по сравнению с 40,5±17,7, р<0,05), уменьшение размеров живота (45,2±4,9% и 41,3%, соответственно, по сравнению с 49,8±8,1% и 46,2%, р<0,05), что совпадает с наблюдениями в.Я. Сога/га, е1 а1. [1995], М. ВагЬаЮ й а1. [1998] и У. КауеЬ е[ а1. [1999].

У всех больных нормализовался стул, прекратились боли в животе. Повторное обследование показало снижение титра АГА до нормальных цифр (при АД, ^ - с 72,3± 11,2 МЕ/мл. до 36±8 МЕ/мл.; ДО - с 160±15,3 МЕ/мл. до 31±5 МЕ'мл., р<0,05), (при А, - с 75 до 25 МЕ'мл., р<0,05).

Таблица 5

Морфометрические показатели биоптатов СО ДПК двух групп

больных АД (без ГЭ -1 группа, с ГЭ - II группа)

Показатели \ Больные I группа (п=13) II группа (п=14) Группа сравнения (больные ГЭ) (п=7)

Толщина СО ДПК (мкм.) 652+93 567±71* 583+66

Высота ворсинок (мкм.) 416±91 337±43* 269±53**

Толщина ворсипок (мкм.) 131±40 121±28 167±54

Глубина крипт (мкм.) 217±61 204±27 312±13**

Высота эпителия ворсинок (мкм.) 31±3 32±6 29±5

Межэпителиальные лимфоциты ворсинок 45,9±13,9 48,3+23,3 67,2±38,8**

Межэпителиальные лимфоциты крипт 17,9±8,2 13,7±5,5 28,9±8,6**

Средняя высота ворсинок / средняя глубина крипт 2,0+0,6 1,5±0,4* 1,0±0,3**

Длина / толщина ворсинок 3,3+0,4 2,9±0,6 1,7±0,6**

Общее количество клеток стромы на площади 0,1 мм2 1076±221 1299±296 1095±321

Лимфоцитарная инфильтрация (%) 40 38 34

Плазмоцитарная инфильтрация (%) 27 24 32

Эозинофильная инфильтрация (%) 6 7 8

Макрофагальная инфильтрация (%) 9 13 10

Лимфоциты / Плазмоциты 1,5 1,6 1,2**

Примечание:

* - достоверность, по сравнению е I группой р<0,05

* *- достоверность по сравнению со П группой р<0,05

Таблица 6

Морфометрические показатели биоптатов СО ДПК двух групп больных А (без ГЭ -1 группа, с ГЭ - II группа)

Показатели \ Больные I группа (п=4) II группа (п=4) Группа сравнения (больные ГЭ) (п=7)

Толщина СО ДПК (мкм.) 576±80 578+80 583166

Высота ворсинок (мкм.) 398+125 341152* 269+53**

Толщина ворсинок (мкм.) 136124 140130 167154

Глубина крипт (мкм.) 187±41 227135* 312113**

Высота эпителия ворсинок (мкм.) 3418 3314 2915

Межэпителиальные лимфоциты ворсинок 52,7121,0 48,7111,5 67,2+38,8**

Межэпителиальные лимфоциты крипт 11,213,3 13,716,3 28,9+8,6**

Средняя высота ворсинок / средняя глубина крипт 2,110,3 1,5Ю,2* 1,0Ю,3**

Длина / толщина ворсинок 2,910,5 2,6Ю,6 1,7Ю,6

Общее количество клеток стромы на площади 0,1 мм2 1295±195 1099±153 1095±321

Лимфоцитарная инфильтрация (%) 43 39 34

Плазмоцитарная инфильтрация (%) 23 28 32

Эозинофильная инфильтрация (%) 7 6 8

Макрофагальная инфильтрация (%) 14 9 10

Лимфоциты / Плазмоциты 2,3 ■ 1,8 1,2**

Примечание:

* - достоверность, по сравнению с I группой р<0,05 **- достоверность по сравнению со II группой р<0,05

Контрольная биопсия СО ДНК у больных АД и А показала: удлинение ворсинок (при АД - с 373±53 мкм. до 500±11 мкм.; при А - с 356 до 644 мкм., р<0,05); увеличение соотношений «средняя высота ворсинок / средняя глубина крипт» (2,3+0,7 и 3,1, соответственно, по сравнению с 1,5±0,5 и 1,4, р<0,05). Контрольное обследование подтвердило диагноз ГЭ и эффективность БГД у этих больных А и АД.

Объем нашего исследования по больным А (25 детей) не представляет статистически значимого интереса. Однако, если произвести элементарные расчеты, то мы получим примерную частоту встречаемости ГЭ у больных А -1:25 (4%). Это гораздо выше, чем приводит G.R. Corazza et al. [1995] (1:85), или U. Volta [1997] (1:116). Мы согласны с F.M. Premate et al., [1996], M. Maki [1997], H.T. Pruessner [1998] и G. Bottaro [1999] в том, что A может быть одним из заболеваний, ассоциированных с ГЭ, а БГД являться частью этистгропной терапии больных А.

ГЭ часто встречается и среди детей, страдающих АД. По нашим данным ее частота среди больных АД составляет 1 : 17 (6%). Однако, у части больных с повышенным титром АГА мы все же не можем полностью отказаться от диагноза ГЭ, которая через несколько лет может вылиться в манифестную форму. Больным, у которых имелись расхождения в показателях серологического, инструментального обследования и данных морфометрии назначена БГД, с последующей глютеновой провокацией и биопсией, морфометрией СО ДПК.

Необходимо дальнейшее наблюдение за такими больными, т.к. у некоторых из них обострение ГЭ может происходить даже через 4-8 лет после глютеновой провокации на фоне потребления злаковых [Verkasalo M. et al., 1981; Kuitunen P. et al., 1986].

ВЫВОДЫ

1. Частота заболеваемости глютеновой энтеропатией среди детей, страдающих атоническим дерматитом составляет - 1:17 (6%), а среди детей с очаговой алопецией примерно 1:25 человек.

2. Для диагностики глютеновой энтеропатии необходим тщательнй анализ клинико-анамнестических, лабораторных, серологических и морфометрических данных, оценки эффективности безглютеновой диеты и динамического наблюдения за больным. Решающее значение в постановке диагноза глютеновой энтеропатии имеют результаты биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с ее морфометрией: выраженное укорочение ворсинок, углубление крипт и уменьшение соотношения «средняя высота ворсинок / средняя глубина крипт».

3. Глюгеновая энтеропатия усугубляет течение атопического дерматита.

4. Безглютеновая диета является этиотропной терапией для больных атопическим дерматитом и алопецией с сопутствующей глютеновой энтеропатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диспансерное наблюдение детей с атопическим дерматитом и очаговой алопецией целесообразно проводить до достижения подросткового возраста, что дает возможность рано заподозрить глкггеновую энтеропатию и назначить соответствующее обследование.

2. Детей с тяжелыми формами атопического дерматита и алопеции необходимо обследовать на глютеновую энтеропатию.

3. Использовать комплексного гастроэнтерологического обследования у детей с атоническим дерматитом и алопецией позволяет выявить лиц, страдающих глютеновой энтеропатией.

4. Обнаружение глютеновой энтеропатии у детей, страдающих атопическим дерматитом и очаговой алопецией определяет специфику их лечения и диспансерного наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Древаль Д.А. Оценка реакции торможения миграции лейкоцитов для определения тяжести течения атонического дерматита // Материалы XXX11I научно-практической конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга. СПб., 1998. С.71.

2. Древаль Д.А., Горланов И.А., Ревнова М.О. Атопический дерматит и целиакия // Материалы XXXIV научно-практической конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга. СПб., 1999. С.41.

3. Древаль Д А. Горланов И.А, Ревнова М.О., Вохмякина Н.В. Непереносимость молока и злаков при атопическом дерматите // Сборник материалов конференции: "Педиатрия на рубеже веков". СПб., 2000. С. 157-158.

4. Древаль Д.А., Горланов И.А., Ревнова М.О., Красногорский И.Н. Очаговая алопеция и целиакия // Материалы межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы дерматологии, микологии и инфекций, передаваемых половым путем. Благовещенск, 2000. С. 138

5. Древаль Д.А., Красногорский И.Н., Ревнова М.О., Горланов И.А. Антиглиадиновыс антитела и морфологическая картина слизистой тонкой кишки у детей, страдающих атопическим дерматитом // Материалы научно-практической конференции посвященные 60-летию со дня рождения профессора Н.Г. Веселова: Социальная педиатрия - проблемы поиска решения. СПб., 2000. С.255-256

6. Древаль Д.А., Красногорский И.Н., Ревнова М.О., Вохмянина Н.В., Горланов И.А. Атопический дерматит и глютсновая энтеропатия у детей // Аллергология. - 2002. - N1. - С.30-36

Список сокращений

А - очаговая алопеция АГА - антиглиадиновые антитела АД - атопический дерматит БГД - безглкггеновая диета ГЭ - глютеновая энтеропатия ДГЖ - двенадцатиперстная кишка ЖКТ - желудочно - кишечный тракт СО - слизистый отдел ТК - тонкая кишка

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

Подписано к печати 22.05 С2. Формат бумаги 60x84/16 У сл.пс".л. 4,0. Тиране 100 экз. Зак. W3 АО "Сметами двор" - 197198, Санкт-Петербург, Большой пр. П.С., д. 19