Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Регионарное лечебное обезболивание у детей (экспериментально-клинические подходы, вопросы экономики, организация обучения и внедрения)

-Л 9'Ж

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКйЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВА

¡1(1 правах рукописи УДК Ь17.3?в-089.5-053,2

Г АРБУЗ ИВАН ФИЛИППОВИЧ

РЕГИОНАРНОЕ ЙЕЧЕБЙОЕ ОШБОШАНИЕ 9 ДЕТЕЙ

(экспериментально-клинические подходи, вопроси экономики. организация обучения и внедрения)

14.00.3? - анестезиология и реаниматология 14.00,22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских надк

Москва 1992

Работа выполнена в Кишиневском медицинском университете и в Л ей детской клинической больнице г. Кишинева.

Научные консультанты: доктор медицинских.наук, профессор В. II. Иыбуляк

доктор медицинских нале, профессор П. Ф. Нороз

Офшшзльрне оппонента: член-корр. АНН Лауреат Государственной прении, доктор нелидипских наук, профессор В. А. Нихельсош член-корр. АКН Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских иагк, профессор Г. С, Юнагапв; доктор медицинских наук, профессор X. X. хапий.

Ведущее учреждение - Институт усовершенствования врачей.

залита состоится *______"___ЗЬ/'М^/^С_______

и 14 часов на заседании сиецнализиропаиного сонета Д 071.05.09 в Московской медицинской академии ин. И. И. Сеченова /Москва, Е. пироговская ул., г/6.

С диссертацией иожио ознакомиться в библиотеке Носковской нелипииской академии км. И. И. Сеченова.

Автореферат разослан "______.......______199^. г.

Ученый секретарь специализированного Совета Л 071. 05.09 доктор нелициискиж. наук, профессор

II. С. Королева

. 1

(

. ' OGMSi ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем«.

Появление метода местного обезболивания сыграло существенную роль в победе человека над боль», что, без сомнения, является одним из- наиболее ярких достивений в истории медицины (A.fi.Вишневский, 1356; Ю.Ф.Исаков,1960;X.А.Ахмедбекова и соавт., 1981; Киселев и соавт.. 1981).Более ста лет введение лекарственных средств приневрально с цельш лечения болевого синдрома применяется не только хирургами, но и врачами других клинических специальностей (Е.А.Ланцев, В.Н.Орлов. 1973; В.А.Экзархов,Г.А. Хруп,1978; Х.А.Йхнетбекова,1983). Совершенствовались способы определения места расположения нервных стволов, нервных сплетений, способы введения анестетика, выявлены половительные стороны лечебных блокад, их преимущество перед общим обезболиванием. По своему действию лечебная местная анестезия очень эффективна: уке спустя 7-12 мин. после введения анестетика боль исчезает, что предупреядает развитие рефлекторных нарушений со стороны сердечно - сосудистой системы (И.В.Орлов, 1983; Rollanson Й.Н.,1979; Tschirner М..1989 ).Стимуляция центральной нервной системы, вызываемая анестетиком, способствует регуляции нарушенных жизненно ванных органов и систем (И.С.Ишимов, 1981; С.П.Силиванова, В.И.Солодухин, 1980 ), за исключением случаев угрошанщей гипотен-зии, особенно при эпидуральной блокаде, когда анестезия производится в верхнем грудном отделе позвоночника или вводится больной объем анестетика (А.В.Левченко, 1980;В.В.Белыяов,1984;Н.П.Ранке-вич,1984). Лечебные блокады сопровождаются минимальными изменениями физиологических констант, что особенно важно для'детского организма в целом (3.3.Алимов, 1978; Rollanson H-.N..1979; Slvara-jan Н..Аиогу D.H.. 1980).

При проводниковых, прексуальных блокадах, эпидуральной анестезии возникает отчетливая релаксация скелетной мускулатуры (Ф.Ф.Белоярцев. 1980; A.M.Зимин, 1981; В.В.Розмарин, 1981; Г.А.Криворучко. А.П.Шеин, 1982), при сохранении перистальтики . ки»ечника (при эпидуральной анестезии), и имеется возкакность проводить строго сегментарнув анестезию, обеспечиваищуй ограниченную блокаду симпатической нервной системы и минимальное наруыение функции органов и систем (В.Ы.Фрейлих, Г980; 8.1.Роз-

марин, 1981; Г.П.Плинер, А.К.Конюхов, 1Э81), При этом легочная вентиляция остается нормальной (Ю.Е.Вельтицев, Н.С.Косляк, 1379;

E.ft.Дзнович, 1982; В.П.Климанов, Г.й.йиэневский, 1383), несмотря на релаксация межреберных мымц (при эпидуральной анестезии), активность функции диафрагма увеличивается-, наблвдается рефлекторное расширение бронхов. Артериальное давление снимется медленно и незначительно (А.С.Карпенко, 1977 ; И.И.Ящанинас, 1980; В.И.Палииук, Л.Г.Терехова, 1983), что ведет к более эффективной компенсации гипотензии (В.И.Мамонтов, Н.О.Мусин, И.Д.Беляева,' 198t; Н.С.Шарзиидзе, 1983; B.ft.Uoft, Е.Й.Ланцев, В.В.Абрамченко, 1989). При лечернмх блокадах анальгезия сохраняется и в послеоперационном периоде (Й.Н.Рылов, 1978; П.С.Зуев, Н.И.Ильченко, В.И.Третьяк,1981; М.Н.Гульман, 1982). Длительная анальгезия мо-«ет быть обеспечена посредством введения катетера в зону блокады. что снимает потребность в наркотических средствах в после -операционном периоде (В.В.Баук,!ЭВ1;S1ntautas I..Raes F.B., 1980) и способствует поддервания нормальной функции «изненно вашных органов и систем в раннем послеоперационном периоде на уровне, близком к дооперационному (П.fi.Тимофеев,1977;Gintautas l.,Rasc

F.B,, 1980).Полностьв предотврааается послеоперационная головная боль, обычная при эпидуральных блокадах; при проводниковой анестезии предупремдаится товнота. рвота, задервка мочеиспускания и др. (Crauford I.E.,1981; Phariacol I.,198); Tryba M..Borner P., 1988); крайне редко встречаются неврологические ословнения (Г,Ф. Герасимов, 1979; /I.E. Маневич, С. Г. Кохиовер.Е. В. Меркулова, ft. ft, Дурова, 1966). Восстановительный период после лечебных блокад непро-доляительный (Nolte П., 1975; Hille M.H., Kerbon 6.fi.,ßrasl R.. 1988),что позволяет в более короткий срок активизировать больного и снизить частоту послеоперационных осложнений.

Лечебная анестезия в различных вариантах (Г.М.Кулиев,С.С. Базин, В.Н.Гочабеков,1980; М.Б,йхуд1анов, 1981; И.Ф.Гарбуз,1981; 1982) показана при оперативных вмевательствах (М.В.Громов,ft.Б. Скороглядов. 1973;ft.ft.Конопленкин.1978: А.М.Гимальфарб,1983) и в послеоперационном периоде (Bach S.,Norens U.E..TJellden- N..1988: Balas C.I.,Derkey 1.H.,1980) больным страдавшим хроническими заболеваниями легких (Lee К.S..Davis С.Н..Hcwhorter l.,1988;Cll-bert С., Hultnan I., 1989), когда противопоказано применение мышечных релаксантов, при различных оперативных вмевательствах. когда достаточна сегментарная анестезия (Х.Х.Хапий,1967 ; С.ft.Хро-иин.1982); при обезболивании родов (E.ft.Ланцев,В.Н.Орлов,1973;

С.В.Гусев,В.В.Абрамченко,1984). Лечебная анестезия показана также при оперативных вмешательствах, когда желательна гипотензия (Escobar 1.С. , 1930; Baron I., Payen 0., Corlat P. et al.,1388), при экстренных операциях, когда нет возможности удалить содержимое желудка (И.Ф.Гарбуз,1382;А.Ю.Пащук,19в7;А.А.Семенихин.1987; Й.Т .Матвеев,1990 ), а такие больным, страдающим заболеваниями почек, печени и других органов (й:В.Вабие|евич,1981 ;Landuer В., 1989), поскольку при местной анестезии не возникает необходимости в применении медикаментов, влияшцих на функцию этих органов (Нооге К.L.,1980; Ofcno H.. Hatanable M., Saitoh I. et al.. 1988 ).

Из вышесказанного очевидно, что местная лечебная анестезия может быть применена почти в любых условиях по отношению ко всем больным (Н.А,Дольникова,В.П.Коровин,U.C.Александров,1981;В.А.Си-вач.Н.П.Чучка,1982;Е.А.Вагнер,В.С.Заугольников, А.Т.Матвеев,В.В. Гаврилов,1987) и независимо от их-возраста.

Несмотря на все достоинства местного обезболивания, у этого метода, в особенности по отношении к детям, имеются и недостатки СCreccisite F.S.,Kat2 I.. 1980;Hugles Q.6..Longen И.,Руап D.,1982), большинство из которнх обусловлено, главным образом, распространенностью симпатической блокада и сопутствующей ей гипотенэией (Н.С.Зуев,Н.И.Ильченко,19В0; Seal G., 1977); Кроме того, техника местного обезболивания сравнительно сложна и далеко не каядый врач, дане анестезиолог, владеет ев в совершенстве,к тому ае проведение блокады занимает сравнительно много времени. При местной лечебной анестезии вводится большая доза анестетика, что иногда приводит к развитию общетоксических реакций, в частности, существует опасность распространения субарахноидального блока при эпидуральной анестезии,Проведение лечебных блокад требует большой точности выполнения всех манипуляций, с противном случае возникает угроза серьезных осложнений: повреждемая сосудов .нервов,нервных элементов спинного мозга и др..

Большой клинический опыт работа в детских травматологических стационарах позволяет заключить, что яечебнаа иестиая анестезия по общепринятым методикам при проведении ее детям имеет • специфические отрицательные моменты. Техника блокад нервов предплечья ц взрослых слоена и многоэтапна и выполняется на различных уровнях предплечья (Г.Д.Гудыы,19?3;Б,Ф.0дынский,1966; 0.3. Оганесян, 1973; А.М.Пащюк,1987). Лучевой нерв, к примеру, блокируется на уровне лучевой ложбинки (протяженность инфильтрации анестетиком - около 3,5 см.). Формируется так называемый брас-

лет; локтевой мерв разделяется в нижней трети предплечья на две ветви, Которые следует блокировать отдельно. Иными словами, приходится производить укол в нескольких точках. Считывая психоэмоциональное состояние ребенка и анатомические особенности детского организма, такой способ лечебной блокады нервных стволов предплечья в педиатрической практике неприемлем.

Блокаду нервов голени у рзрослых производят в нижней ее трети, в виде браслета, при этом осуществляется круговая инфильтрация анестетиком. Для детей такой. способ непригоден, так как блокада в этом случае связана в введением большого объема анестетика и образуюцаяся так называемая тугая инфильтрация нарушает трофику стопы, к тому же часто происходит передозировка анестетика.

Блокада плечевого сплетения у взрослых производится в подмышечной ямке одной иглой путем радиального введения анестетика. При проведении такой же блокады детям часто наблюдается гематома, долго сохраняется парастезия, что делает этот способ нежелательным в педиатрической практике и вынуждает искать более цадяцуп модификации.

Зпидуральные блокады детям часто выполняется с целью лечения болевого синдрома в нижних конечностях, в области таза и тазовых органов по той же методике, что и лечебные блокады взрослым, а именно: на уровне третьего или четвертого поясничного позвонков. Однако как литературные данные (И.Н.Йлиев.И.К.Тагиров, 1980;Ш.П.Бекиров, 1978; В.В.Белыюв, 1981 ;Г.Ф.Герасимов, 1979 ). так и наша практика свидетельствуют, что при выполнении эпидуральной блокады на этом уровне часто наблюдаются осложнения, в основном - травмы спинного мозга, и у детей, по всей вероятности.это связано с возрастными особенностями строения спинномозгового канала.'

В описательной анатомии нервных стволов конечностей, плечевого сплетения, а также в пояснично-крестцовоы отделе часто выявляются закономерности расположения нервных образований в ука- • занных областях. Однако об особенностях расположения указанных нервных стволов и сплетений в названных областях у детей разного возраста и пола, а такие о способах проводимых детям блокад в указанных зонах в доступной для нас литературе были найдены довольно скудные сообщения (Ю.Ф.Исаков.В.И.Гераськин, В.А.Кожевников. 1971; И. Ф.Гарбуз, 1982).

Сложность техники лечебных блокад в педиатрии (М.Н.Золото-вина, 1961 ;И.А.Бекиров,1978;И.Ф.Гарбуз,1981), особенно противопо-

казания по их проведению детям, диктуют необходимость разработки более простых и относительно безопасных методик таких блокад,более адекватных в отношении требований, предъявляемых к этому виду лечения болевых синдромов у детей. Актуальность згой проблемы особенно остро ощутима в условиях работы в детских лечебных учреждениях на периферии.

При травмировании, а так»е при хирургических и ортопедических операциях кисти и пальцев, более целесообразной мы считаем блокаду нервных стволов предплечья в зоне границы средней и ни«ней его трети, а при травмировании и операциях стопы и пальцев - блокаду нервных стволов голени в зоне средней и ниашей ее трети,поскольку в указанных зонах нервные стволы конечностей наиболее доступны для введения анестетика. При травмировании или оперировании всей верхней конечности • показана лечебная блокада сосудисто-нервного пучка плечевого сплетения в подмышечной ямке по разработанной нами чадяцей модификации с уточненной топографией сосудисто-нервного пучка с использованием трехигольчатого «прица. При обширных травмах нижних конечностей, таза, органов таза и операциях на них показана эпидуральная сакральная анестезия через верхние задние крестцовые отверстия.

йнатомо-топографическим и анатомо-зкспериментальным разработкам и клиническим подтверждениям наших методик посвящена данная работа.

Нель исследования.

Разработка общедоступных широкому кругу травматологов.хирургов и анестизиологов методик лечебных блокад применительно к педиатрии для. лечения болевых синдромов после травм или операций на конечностях, органах малого таза, брюшной полости и с целью профилактики болевого синдрома у детей, йнатомо-топогра-фические изыскания и клинические наблюдения преследуют цель доказать, что предлагаемые нами методики просты в выполнении, максимально безопасны в отношении ослоянений, их применение обеспечивает предупре«дение нарушений «изненно ва«ных функций у больных детей.

Задачи.

1. Отработать топографическую анатомию нервных стволов предплечья голени в зоне границы средней и никней трети.

2. Отработать топографическую анатомию сосудистого нервного

сплетения в области подмышечной впадины.

3. Отработать топографическую анатомии и наружные ориентиры первого и второго задних крестцовых отверстий; установить особенности расположения элементов крестцового канала у детей.

4. Разработать методику лечебной проводниковой блокады нервов предплечья, выполняемой в зоне границы средней и нижней трети предплечья, и нервов голени в зоне границы средней и нижней трети голени. •

5. Разработать иегодику эпидуральной сакральной лечебной анестезии, выполняемой через первое или второе заднее крестцовое отверстие.

6. Экспериментально доказать безопасность наших модификаций блокад по поводу повреждения нервов и сосудов при блокадах нервов предплечья и голени, плечевого сплетения и твердой мозговой оболочки при эпидуральной сакральной анестезии,выполненной через первое или второе заднее крестцовое отверстие.

7. Установить зависимость между необходимым объемом вводимого анестетика.видом блокады и возрастом пациента.

8. Произвести рабочую систематизацию видов местного обезболивания.

9. Показать клиническую эффективность лечебных блокад нервов предплечья в зоне границы средней и нижней трети предплечья, нервов голени в зоне границы средней и нижней трети,блокады в навей модификации плечевого сплетения и эпидуральной сакральной анестезии при ее выполнении через первое или второе задние крестцовые отверстия.

10. Доказать на клиническом материале безопасность лечебных блокад нервов предплечья, голени.плечевого сплетения,а также сакральной эпидуральной анестезии, выполненных в собственной но- ' дификации,проанализировать неудачи и осложнения и пути их устранения и лечения.

11. На собственном материале показать экономическую эффективность применения лечебных блокад детям, способы обучения им врачей и внедрение этих методик в клиническую практику.

Научная новизна.

Впервые с целью лечения болевых синдромов в педиатрич?ской практике разработаны методики блокад нервных стволов предплечья в зоне границы средней и нижней трети пр.'дплечья.нервных стволов голени в зоне границы средней и нижней трети голени.усовер-

иенствована блокада сосудисто-нервного пучка плечевого сплетения и впервые разработан способ зпидуралыюй сакральной блокады из первого или второго заднего крестцового отверстия;все эти методики применены в клинической практике. При необходимости проведения длительных блокад применены специальная игла и катетер для постоянного введения анестетика собственной конструкции, на что получены авторские свидетельства.

Впервые предложена рабочая систематизация сипосойа меитного обезболивания,а так*е объективизирован общий и местный эффект лечебных блокад детям в навей модификации. Впервые проанализирован сравнительный экономический эффект от применения лечебных блокад. Даны рекомендации по внедрению в практику способов лечения болевых синдромов и его последствий при помощи лечебных блокад.

Практическая значимость.

Простота техники выполнения лечебной блокады нервных стволов предплечья в зоне границы средней и нижней трети предплечья,нервных стволов голени в зоне границы средней и нниней трети голени, плечевого сплетения в подмыиечной ямке по нашей модификации и зпидуральной сакральной блокады, выполняемой через верхние крестцовые отверстия с целью лечения болевого синдрома при травмах или после операций; доступность применения этих методик в любых стационарах для детей.а также амбулаторно;минимальный риск повреждения нервов, сосудов или элементов спинного мозга;значи-тельный экономический эффект, поскольку для выполнения блокад в нашей модификации не требуется сложного и дорогостоящего анестезиологического обеспеченна.

Внедрение в практику.

--------------------- /

Лечебные блокады нервных стволов конечностей,плечевого сплетения,эпидуральные высокие сакральные блокады по предложенным нами методиками вневрены в городской детской клинической больнице МЗ Иолдови, го1..дской детской клинической больнице N 3 города Кишинева, детском санатории "Сергеевка".клинической больнице скорой медицинской помощи города Баку,Леовской центральной районной больнице, Чадыр-Лунгской центральной районной больнице, Дубэсарской центральной районной больнице. Апробация' работы и публикации.

Кзтеризли диссертации были представлены и доложена на:

I конференции анестезиологов-реаниматологов Молдовы /г.Кижи-нев,1978/;на заседании секции детских хирургов Молдовы /1979;на-учно-практической конференции по педиатрии и хирургии детского возраста Молдовы /г.Кишинев,1981/;на заседании Общества анестезиологов-реаниматологов Молдовв /1981/;на республиканской науч-" но-практической конференции врачей-педиатров и детских хирургов Молдовы/г.Кииинев,1982/;на научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Молдовы /г.Ки«инев,1983/;на II съезде травматологов-ортопедов Молдовы /г.К(П1Инев,1984/;на заседании Обцества травматологов-ортопедов Молдовы /1980,!988/;на I съезде детских врачей Молдовы /г.Ки«инев,1988/;на III съезде ортопедов-травматологов Республики Молдова /г.Кииинев,1991/.

По" теме диссертации опубликовано 53 работы в сборниках и центральных журналах.Получено 3 авторских свидетельства на изобретения: N 940777 - катетер для лечебных блокад,N976993 - игла для введения катетера, N4747032/14 - "Способ блокады пояскично-крестцового сплетения" /положительное реяение от 26.06.91 г./.

Объем и структура диссертации.

Диссертация насчитывает 317 страниц машинописного текста и состоит из введения,обзора литературы,собственных исследований, представленных 9 главами,заключения,выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 8 рисунками,40 таблицами и 29 фотографиями. Указатель литературы включает 248 отечественных и 186 зарубежных источников.

СОДЕРШИЕ РАБОТЫ

Представляемая нами работа состоит из экспериментальной и-клинической частей.Экспериментальную часть составляют топографо-анатомические и анатомо-экспериц^нгальные исследоеания.выполнен-ны е на 196 детских нефиксированных трупах разного возраста обоего пола.Проведено 400 топографических изысканий и экспериментов, из них в области предплечья, в частности в зоне границы средней трети и нижней его трети - 100 исследований,в подмышечной ямке -80.в области голени в зоне границы средней и нижней е трети -100.в области нижнего отдела поясницы и крестца - 120.

В клинической части работы прослежены результаты проведения лечебных блокад в нашей модификации 1241 ребенку: в условиях стационара - 933.в амбулаторных - 308 детям.

I, Методы исследования и результаты анатоыо-топографичвских

изысканий и экспериментов.

На детских нефиксированных трупах различного возраста уточнялось расположение нервных стволов предплечья и голени;располо-жение нервно-сосудистого пучка плечевого сплетения;возрастные особенности крестцовой кости и крестцового канала,расположение задних крестцовых отверстий,их взаимоотношение с тазовыми отверстиями,расположение мешка твердой мозговой оболочки в крестцовом канале, его соотношение с задними крестцовыми отверстиями,расположение сосудов и нервов,выходящих из крестцового канала,Определялись и уточнялись наружные ориентиры введения иньекционной иглы для проведения анестезии того или иного нервного ствола на конечностях,сосудисто-нервного пучка в подмыиечной ямке;особое внимание уделено наружным ориентирам задних крестцовых отверстий.

Экспериментально на трупах проверялись правильность введения инъекционной иглы и катетера для длительной эпидуральной анестезии,попадание иглы в периневральное пространство,степень оыыва-ния нервного ствола анестетиком,определялась степень анестезии. С этой целью использовалась имитация лечебной блокады красящим веществом,после Чего производилось послойное препарирование тканей,а также имитация блокады путем введения рентгеноконтрастного вещества с последующей рентгенографией области блокады.

Параллельно клинически фиксировался и уточнялся необходимый объем анестетика,соответственно возрасту ребенка,обеспечивающий лечебную блокаду и ие вызывающий интоксикации организма.

В результате анатомо-топографических исследований и экспери-. ментов были подтверждены наши предпосылки и предположения.Так,установлено, что все нервные стволы предплечья-лучевой, срединный и локтевой нерв - наиболее доступны для проведения лечебной блокады в зоне границы средней и нижней трети предплечья;все нервные стволы голени - большеберцовый нерв, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы - наиболее доступны для блокады в зоне гранит цы средней и нижней трети голени. Сосудисто-нервный пучок плечевого сплетения наиболее доступен в участке границы передней и средней трети подмышечной впадины при ее разделении двумя продольными линиями на три участка в передне-заднем направлении (И.Ф.Гарбуз, 1982), при этом введение анестетика производится трехигольчатым шприцом.

Для правильного проведения зпидуральной крестцовой блокады нами разработаны наружные ориентиры расположения задних крестцовых отверстий. Главными ориентирами для определения места расположения задних отверстий крестцовой кости служат верхние ости подвздошных костей и рожки крестцовой кости.- Медиальнее на 1 см.' от задней верхней ости расположено первое (верхнее) заднее крестцовое" отверстие ; на 1. см. вверх (краниальнее) от рожек крестцовой кости находится четвертое (нижнее) заднее крестцовое отверстие. Через эти две точки (первого и четвертого отверстия) проводится вертикальная линия, на которой расположены, второе и третье крестцовые отверстия; расстояние между задними отверстиями (по вертикали) составляет 1,5-2 см., в зависимости от возраста ребенка. Для обоснования преимущества предлагаемой нами методики сакральной эпидуральной анестезии, проводимой через верхние крестцовые отверстия, проведено две серии опытов по изучению путей распространения анестетика в зпидуральном пространстве. В первой серии красящее вещество вводилось в эпидуральное пространство через третье или четвертое заднее крестцовое отверстие; во второй серии опытов красяиее веществов водилось через первое или второе заднее крестцовое отверстие. Путем препарирования ткани крестцовой области произведено сравнение результатов 'экспериментов первой и второй серии.

Установлено.что в первой серии экспериментов, красящее вещество, введенное через третье или четвертое заднее крестцовое отверстие, распространялось краниально по эпидуральному пространству не сразу (и в недостаточном количестве), а вначале скапливалось, в основном, на уровне введения, преимущественно в дистальном отделе, крестцового канала,интенсивность окрашивания в краниальную сторону убывала. Красящее вещество было обнаружено и-на,уровне тела 4 поясничного позвонка, но только по передней стороне эпидурального пространства, т.о. есть установлено слабое окрашивание эпидурального пространства в поясничной области. От- . мечено, что в случаях введения красящего вещества под большим давлением и с большой скоростью с целью получения лучших результатов продвижения его по эпидуральному пространству,оно обнаруживалось в клетчатке тазовнх отверстий, то есть распространялось кпереду от крестцовой кости,затем уже краска попадала в эпицура-льное пространство,на в. недостаточном количестве. Кроме того,при введении красящегося вещества ппд большим давлением и с большой скоростью наблюдалось окрашивание не только близко росположенных 10

к крестцу тканей, но и парарекгальной клетчатки. И хотя имитированная зпидуральная блокада при таком способе введения красящего вещества удавалась, однако такая методика опасна тем,чти анестетик повреждает мягкие ткани и возникает угроза инфицирования этих зон.

Во второй серии опытов - введения красящего вещества через первое или второе заднее крестцовое отверстие - наблюдалась следующая картина. Эпидуральное пространство, начиная от уровня второго крестцового отверстия, через которое вводилась краска, и далее окрашивалось краниально интенсивно и равномерно, при зтиы краска почти не распространялась в дистальную часть крестцового канала: в мягких тканях крестцовой (.бласти красна выявлена только в области введения иглы, без имбибиции магких тканей. Послойное препарирование показало, что пункция эпидурального пространства из верхних задних крестцовых отверстий более эффективна и более безопасна для проведения блокады.

При введении красящего вещества в эпидуральное пространство через верхние задние крестцовые отверстия толстой иглой под большим давлением и с большой скоростью обнаруживается, что эпидуральное пространство, начинал • от второго-третьего крестцовых отверстий и краниально до I поясничного позвонка окрашено равномерно, в грудном'отделе позвоночника икрашивание менее интенсивно и прекращается на уровне III грудного позвонка. В дистальной части канала обнарувены лишь следы кратки.Зто позволяет' заключить, что при введении красящего вещества через верхние задние крестцовые отверстия с большой скоростью и под большим давлением оно поднимает Mi на 2-3 сегмента выше, чем при медленном его введении,причем травмирование мозговых оболочек не происходит ввиду того, что краска (анестетик) свободно проходит в краниальную сторону.

Сравнение результатов первой и второй серии опытов поэво-ляет заключить, что при одном и том *е объеме анестетика, вводимого в эпидуральное пространство блокада будет менее эффективна, при введения анестетика через третье и четвертое заднее крестцовое отверстие, чем при введении его через первое и второе отверстие. Во втором случав поверхность контакта анестетика с- нервными элементами канала будет больве, скапливание его в крестцовом канале будет минимальным, поскольку анестетик свободно и Максимально распространяется по эпидуральному пространству краниально.

пиатомо-рентгенологические исследования подтвердили эти выводи, сделанные в результате трех серий экспериментов, из которых третья серия была посвящена исследованию пути прохождения катетера при проведении длительной эпидуральной анестезии через задние отверстия крестцовой кости. Рентгенологические исследования' показали, что в отличие от обычного способа поясничной зпидура-льной анестезии, когда анестетик вводится на уровне тела III поясничного позвонка и существует реальная угроза повреждения твердой мозговой оболочки спинного мозга иглой или катетером,при сакральной эпидуральной анестезии такая угроза исключается, ибо сакральный способ выполняется на том участке, где нет нервных тканей.При обычном способе блокады введенный катетер при соприкосновении с твердой мозговой оболочкой имеет наклон 30-45° .В нашей модификации (сакральной) эпидуральной анестезии катетер движется тангенциально по отношению к спинному мозгу; к тому же часть усилий на продвижение катетера уходит за счет контакта катетера с костной стенкой крестцового канала.

Рентгенологически установлено, что катетер мовно продвигать тремя путями:1) чаще всего вблизи задних дужек позвонков; 2) pese всего вблизи тел позвоноков; 3 спиралеобразно, сгибая твердую мозговую оболочку.В наших экспериментах установлено, что катетер, вводимый в эпидуральное пространство через первое заднее крестцовое отверстие спиралеобразно,практически не травмирует твердую оболочку спинного мозна. Этот факт позволяет заключить,что длительная эпидуральная сакр^'.нзя блокада через верхние задние крестцовые отверстия безопасна,при этом ванен тот факт,что через катетер рентгеноконтрастное вещество (анестетик) подводится непосредственно к поясничному уровню,то есть анестетик через катетер вводится проксимальнее зоны пункции эпидурального пространс-' тва.

Основываясь на результатах топографо-анатомических изысканий и анатомических экспериментов,мы разработали новые методики лечебных блокад нервов предплечья,нервов голени,модифицировали блокаду плечевого сплетения и предложили эпидуральную сакральную высокую блокаду для лечения болевых синдромов у детей при травмах,оперативных вмешательствах я других болезненных манипуляциях, производимых в детской травматологии и хирургии.как в стационарах.так и в других детских лечебных учреждениях.

Техника лечебных блокад.

I. Лечебные блокады нервных стволов предплечья производятся в зоне границы средней и нижней трети предплечья.Деление предплечья на указанные трети производится визуально.исходя из.общепринятых наружных ориентиров границ предплечья.а именно: верхняя граница - на 5-6 см,ниже подмыщелка плечевой кости,нижняя - проходит по шиловидным отросткам лучевой и локтевой костей, а) Блокада лучевого нерва.

Верхняя конечность находится в положении отведения или приведения,предплечье максимально супшшровано.Визуально предплечье делится на три части и определяется линия границы средней и нижней трети.На этом уровне инъекционная игла устанавливается в точке,образуемой на пересечении указанной поперечной линии с линией проекции латерального края лучевой кости,с ладонной стороны предплечья.После прокола кожи,одновременно с продвижением иглы в глубь тканей нагнетается анестетик.Глубина введения иглы контролируется появлением парестезии и доходит до I см; при отсутствии парестезии анестетик вводится веерообразно под некоторым давлением.

б) Блокада срединного нерва.

Верхняя конечность располагается в удобном для хирурга положении, предплечье супинирояано.После определения линии границы средней и нижней трети предплечье,находится то'ма введения иглы,образуемая пересечением указанной поперечной линии с продольной линией проекции срединного нерва, проходящего посередине - между наружным краем лучевой кости и внутренним краем локтевой кости.Игла центрируется в указанной точке с ладонной стороны предплечья.Посла прокола кожи иглу продвигают вглубь до 0,7 см,в зависимости от развития слоя подкожной клетчатки,с одновременным нагнетанием анестети1:а;при появлении парастезии или моторной реакции вводится весь анестетик. При отсутствии парастезии (т.е. контакта с нервом) анестетик вводится веерообразно, в) Блокада локтевого нерва.

Верхняя конечность укладывается в удобном для хирурга положении.предплечье супшшровано.Точка введения иглы образуется на 'Пересечении пг,перечной линии границы средней и нижней трети

предплечья с линией проекции внутреннего края локтевой кости,где проецируется локтевой нерв (с ладонной стороны).Игла центрируется перпендикулярно предплечью.При продвижении иглы одновременно нагнетается анестетик.Игла вводится на глубину 0^7 см.или до появления ларастезии:при отсутствии парестезии анестетик вводится ' веерообразно.

II. Лечебная блокада плечевого сплетения.

Блокада производится в подмышечной впадине с учетом визуальных границ - углубления в подмышечной области между проксимальным отделом плеча и верхнелатеральной поверхностью грудной стенки. Подмышечную впадину разделяют в переднем направлении двумя продольными линиями на три участка. Больной находится в положении на спине,верхняя конечностьотведена на 90° и супинирована,Для введения анестетика применяется трехигольчатый шприц,у которого иглы расположены на одной линии.Ориентиром укола служит место пульсации подмышечной артерии, место введения находится на границе переднего и среднего участков подмышечной ямки.Средняя игла центрируется на пульс подмышечной артерии,латеральные иглы располагаются по сторонам сосудисто-нервного пучка. Иглы вводятся вглубь перпендикулярно головке плечевой кости; достигнув кости, шприц оттягивают на 1,0-1,5'мм в зависимости от возраста ребенка и вводят весь объем анестетика;иглы иэвлекавтся строго по траектории введения,на месте укола накладывается повязка.

III. Лечебная блокада нервных стволов голени.

Производится в зоне границы средней и нижней ее трети.Деление голени на указанные трети производится визуально,исходя из общепринятых ориентиров границ голени:верхняя Гранина - горизонтальная линия,проходящая через бугристость большеберцовой кости, нижняя граница - линия,прлходяяая через основания лодыжек.В этих границах определяется средняя и нижняя границы голени, а) Блокада большеберцового нерва.

Больной находится в положении на спине с ротированной кнаружи нижней конечностью.Точка вкола инъекционной иглы.определяется на пересечении линии границы средней и нижней трети голени с линией проекции большеберцового нерва.pat положенного по никНевнут-реннему крав камбалпвидной мышцы, иногда м месте перехода этой 14

мышцы в ахилаво сухожилие.Игла направляется в сторону малоберцовой ности,вводится на глубину до 0,7 см или до появления парестезии по ходу больиеберцового нерва;при продвижении иглы постепенно вводится анестетик. При отсутствии парастезии основной объем анестетика вводится веерообразно.

б) блокада поверхностного и глубокого малоберцовых нервов.

Больной - в положении на спине, нижняя конечность немного ротирована кнутри. Точка введения инъекционной иглы определяется на пересечении поперечной линии границы средней и нижней трети голени с продольной средней линией, расположенной между гребнем большеберцовой кости и малоберцовой костью.После прокола кожи игла вводится медленно, до соприкосновения с фасцией мышцы -длинного разгибателя большого пальца стопы,и по мере продвижения иглы вводится объем анестетика (зона расподокекия поверхностного малоберцового нерва), далее игла вводится по направлению к латеральному углу большеберцовой кости до упора в кость, при этом острием иглы контролируется наружный угол большеберцовой кости; затем игла извлекается на 1,0-1,5 мм. и вводится нужный объем анестетика,

11). Лечебная зпидуральная сакральная блокада.

Производится нами через первое крестцовое отверстие и может именоваться еще высокой сакральной блокадой; она выполняется, исходя из показаний, как пункционным способом,так и в виде длительной эпидуральной анестезии с применением специального катетера.

а) Пункционный способ.

------------------ /

Пациент находится в положении на жиаоте или на боку, ноги в тазобедренном суставе полусогнуты (тем самым контурируется рельеф поясничной крестцовой области). Основным ориентиром для определения верхнего заднего крестцового отверстия служат задние верхние подвздошные ости, пальпируемые на уровне II крестцового . позвонка: точка, соответствующая первому крестцовому отверстию, находится на I см. медиальнее задней верхней подвздошной ости. После предварительной психологической подготовки больного,тонкой иглой в месте пункции кожа инфильтрируется анестетиком, а неболь-«ое его количество вводится в подкожную клетчатку и в более глубокие ткани (производится уточнение правильности определения

места пункции).

Пцнкционняя игла вводится перпендикулярно к крестцовой кости, медлено, при отсутствии плотного препятствия (задняя стенка крестцовой кости) игла попадает в отверстие,здесь вводится до 1,0 мл анестетика. После этого игла извлекается'и заменяется более длинной иглой (5-6 см ). В шприц набирается нужное количество анестетика и игла вводится перпендикулярно к крестцовой кости; затем при попадании в заднее крестцовое отверстие, направление иглы изменяется: острие ее направляется в сторону пупка, то есть, кприц наклоняется 20-25" кнаружи и на ЗО'каудально. Игла продвигается до появления чувства четкоощутимого препятствия, что соответствует глубине около 2 см в зависимости от возраста ребенка. Почувствовав препятствие, иглу вытягивают на 1,0-1,5 ми и после аспирационной пробы медленно вводится анестетик. Во время введения анестетика в крестцовый канал и некоторое время после окончания процедуры необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного ребенка, пульсом .артериальным давлением; на место укола накладывается асептическая повязка.

б) Длительная зпидуральная сакральная анестезия.

Вначале проводится так же, как и пункционная, Затем вместо обычной длинной иглы берется игла нашей конструкции (авторское свидетельство N976993), которой и проводится пункция эпидураль-ного пространства первого или второго заднего крестцового отверстия. При попадании в отверстие игла направляется в сторону пупка, а срез ее направляется медиально и краниально таким образом, чтобы катетер при выходе из просвета иглы бнл бы направлен по просвету эпидурального пространства.0 положении среза иглы судят по специальной метке на гыьилионе иглы. Игла вводится медленно, ■ с постоянным ощущением сопротивления тканей, до упора в переднюю пластинку крестцовой кости; здесь под небольшим давлением вводится половина объема анестетика. Шприц отсоединяется,проверяется характер выделяемого из павилионз иглы (обычно это 1-2 капли анестетика), затем через просвет иглы вводится катетер для лечебных блокад нашей конструкции (авторское свидетельство Н940777).

Катетер продвигается до среза иглы, далее ощущается небольшее сопротивление,которое легко устраняется путем изелечениа иглы на 0,5-1,0 мм, затем катетер свободно продвигается на нужную глубину и через него вводится оставшийся ооъем анестетика. После того игла извлекается, а катетер, придерживая другой рукой. 16

. . .... , .... ....... ХИРУРГИЧЕСКАЯ I 1 ТЕРМИНАЛЬНАЯ ¡контактная

|в/вениая

|в/костная

|в/гематокная

|в/суставная

|в/полостная (

лечебная | ПРОВОДНИКОВАЯ|инфильтрационная | 0,25* новокаин

|трункулярная I 1 0.5Х новокаин

Iтрункулярная И 1 2* новокаин

|труикулярная III 1 5 г новокаин

|ые*ребериых нервов \г% лидокаин

диагностическая! ПЛЕКСЗАЛЫ1АЯ ¡затылочного сплет. 1 2 г тримекаин

(шейного сплет. I 32 тримекаин

|пдечевого сплет. 1 И другие

(поясничного сплет. 1

¡крестцового сплет.

|копчикового сплет.

|солнечного сплет.

|бртеечного сплет. 1

ПРЕВЕНТИВНАЯ. | СПИНАЛЬНАЯ |зпидуральная (различ.уровни)

|спнномозговая (раздич.уровни)

|паравертебральная 1 сраздич.уровни)

_1 КОМБИНИРОВАННАЯ | в комбинации •

оставляют в эпидуральном пространстве; на место укола накладывается асептическая повязка, катетер фиксируется на коме липким пластырем.После завершения процедуры через катетер снова вводится половина объема рассчитанного анестетика. За это время уже проявляется эффект обезболивания.

Дозировка анестетика для лечебных блокад.

Поскольку работа основана на наблюдениях в педиатрии,перед нами остро стал вопрос о максимально допустимой дозе анестетика в зависимости от возраста ребенка.Нами учитывались запросы прак^ тической анестезиологии (простота и доступность расчетов) и данные фармакопеи о максимально допустимой дозе анестетика,Предложена формула, которая в последующем себя оправдала:

О = В К ( для 17. раствора'тримекаина), где 0 -одноразовый объем анестетика.В - возраст ребенка,в годах, К - постоянный коэффициент.который равняется 1,1.

Расчет пригоден при применении IX раствора тримекаина. Для 27. раствора тримекаина полученная цифра объема анестетика делится на Г,5;для У/, раствора тримекаина - делится на 2. При применении 27. раствора новокаина объем анестетика рассчитывается так же,как для 17. раствора тримекаина. При примрнении 27. раствора лидокаина .объем рассчитывается как для У/. раствора тримекаина. Данная Формула апробирована экспериментально и в клинических условиях.

Рабочая систематизация способов регионарного обезболивания.

Кестное обезболивание применяется в различных целях, производится на разных уровнях нервного ствола, разных нервных образований и разными анестетиками. В связи с этим предлагается следующая рабочая систематизация способов местного обезболивания (табл.1), которая предназначена для врачей-клиницистов с целью облегчения выбора метода неспецифической патогенетической терапии.

Методы исследипания и результаты собственных

клинических -наблюдений.

Лечебные блокады в илией модификации применены нами 124! ребенку в возрасте от 2 дней до подросткового возраста, что го-, ворит о том, что возрастной отбор билышх не имеет значения; блокады применялись как в условиях стационара - 333 детям, так 18

и амбулатории - ЗОВ детям. Наиболее часто эпидуральная сакральная блокада применялась для лечения детей с различной патологией, так как она дает обжирнию зону обезболивания; этот вид блокадн выполняется как лункционным способом (612 детей) так и посредством введения катетера (98 детей); хоролий обезболивающий эффект был получен в обеих технических вариантах,

Число больных, которым применены лечебные блокады в навей модификации, приведено в таблице 2;

Для объективизации эффективности лечебных блокад применялись и изучались результаты тестов обикх реакций детского организма на боль и обезболивания и тесты местной реакции в зоне распространения анестезии. Из общих реакций отмечались частота пульса, уровень артериального давления и показатели электрокардиографии, исследовалось состояние кислотно-щелочного равновесия.определял-' ся уровень сахара в крови и уровень экскреции с мочей 17-кетос-теройцов.Для определение местной реакции ребенка на боль и обезболивание изучалось состояние местной микроциркуляции и метаболизма посредством теплоризиомного метода, проводилась термография ' и реография, капилляроскопия, электрониография мыгц конечностей. проводился нингидриновый тест; произведены также сравни-, тельные бактериологические исследования кот в зонах верхних и нияних крестцовых отверстий.

Установлено, согласно общепринятым данным, что при поступлении больного пульс находится в пределах возрастной нармы или несколько учащен, что является следствием эмоционального стресса; после блокады регистрируется незначительное учащение пулЬса. Артериальное давление у всех больных при поступлении немного повы- " жено. что также объясняется эмоциональным фактором; после лечебной блокадн оно несколько снижается, что объясняется воздействием анестетика на симпатическую и центральную нервную систему. На ЭКГ. кроме тахикардии; никаких отрицательных изменений в результате анальгезии не отмечалось. Спирограммы после оператив-ного-вмеаательства с применением лечебной блокады были идентичны тем, которые выполнялись до оперативного вмеиательства. отмечалось . лииь некоторые урекение ритма дыхания с углублением фазы вдоха,, что, по-видимому, связано с центральный действием местного анес-_ тетика. . . _

Через час после выполнения лечебной блокады показатели кис- • лотко-щелочного равновесия у определенных больных были разнонаправленными. но не влходили за продели нормальных показателей,что

Вид блокады Обцее чис- У. от обцего

ло больных числа боль-

ных

Блокада всех трех нервов предплечья 80 6.4 • .

блокада лучевого нерва 41 3,3

Блокада срединного нерва 38 3.1

Блокада локтевого нерва 2? 2,2

Блокада плечевого сплетения 168 13,5

Эпидуральная сакральная блокада ' ?20 58

Блокада всех трех нервов голени 74 6

"Блокада больвеберцового нерва 32 2.5

Блокада глубокого маяаберцового и

поверхностного малоберцоьога нервов 49 4

Блокада поверхностного малоберцово- 12 1

го нерва

ВСЕГО 1241 100

позволяет сделать вывод, что эффективные блокады не вызывают нарушения газообмена,

Уровень сахара в крови при поступлении больного и после оперативного вмешательства с 'применением лечебного обезболивания' находится в пределах норыы (анестезия у всех была Эффективной). Уровень экскреции с мочой 1?-кетостероидов в послеоперационном периоде и при эффективной блокаде также находился в пределах возрастной нормы.

Тесты местной реакции на боль и обезболивание дали также положительна результаты. У всех .пациентов при лечебной анестезин температура кояи в зоне обезболивания повышалась, ее уровень находился в зависимости от поверхности измеряемого участка кожи.от места блокады.Например,при зпидуральной блокаде на крестце температура коки поднималась до 37",в подколенной ямке - до 36,5°.' на стопе - до 36°, .

анализ реограмм. показал.что при лечебной блокаде ускоряется подъем регистрируемой кривой,становится более острым угол ее подъема, хорошо проявляется дикротическая волна,что характеризует расширение сосудов на всем протяжении блокады.Через 30 минут (или 60 минут) после блокады отмечено расширение приводящего и отводящего колена капилляров (расширения не было только у трез< больных); следует отметить,что увеличение кровотока анестезированной конечности у детей происходит не только за счет артериол, но и за счет капилляров. ,

Электромиограмма на фоне лечебной блокады характеризовалась . биоэлектрической активностьо.что отчетливо проявлялось ■через 30: кинут и особенно хорошо было видно через 3-4 часа от начала анестезии.Этот тест указывает на эффективность блокады.Нужно отметить положительное влияние релаксации мышц на регенерацию.В результате наблюдений у нас сложилось твердое убеждение.чт.о под влиянием лечебной блокады рана зажибает быстрее..

Нингидриновый тест' показал.что глубина обезболивания прямо, пропорциональна степени выраженности потоотделения й что- в золе эффективной блокады наблюдается ангикроз.

Результаты всех перечисленных исследований и тестов позволяют заключить,что эффективные лечебные блокады в нашей модификации не только не наруеавт жизненно важных функций детского" организма.на и положительно влияют на больной организм, . .

Показания и противопоказания к применения лечебных блокад.

• --------------------------------------------"Т"

Показаниями служили: I) травмы.боль и болевые синдромы разной этиологии в области конечностей; 2) травмы таза и тазовых органов, хирургические и ортопедические, вмешательства; 3) профилактика болевого синдрома при эндоскопических и других манипуля- . циях в педиатрии;4) необходимость лечебного воздействия на вегетативную нервную систему:при наружениях кровообращения в определенной зоне, посттравматических отеках, нарушении перистальтики кишечника; 5) необходимость воздействия на трофику тканей, для улучшения регенерации,профилактики спаек,келоидных рубцов и др."; 6) разработка движений в суставах при контрактурах и др.

Противопоказанием к выполнению лечебных блокад были.'гемора-гический синдром, местная инфекция,врожденные или приобретенные деформации в месте предполагаемой блокады,генерализованная инфекция, повыженная чувствительность к применяемому анестетику,органическое поражение нервов в зоне предполагаемой блокады.

Неудачи и осложнения.

Из 1241 пациента неудачи и осложнения при проведении блокад наблюдались у 45 детей,что составляет 3,6Х.Характер этих осложнений указан в таблице З.При этом при сакральной эпидуральной блокаде осложнения и неудачи произошли у 2? больных из 720 (3,8%); при блокадах плечевого сплетения и нервных стволов конечностей -у 18 больных из 521 (3,42).Перечисленные в таблице 3 осложнения не'угрожали жизни больного и не сказались отрицательно на исходе лечения.Часть этих осложнений,таких как интоксикация анестетиком и полное или частичное отсутствие анестезии,наблюдалась в период, когда еце не был окончательно установлен адекватный возрасту ребенка объем анестетика.

Профилактика осложнений.

При применении лечебных блокад необходимо соблюдать следующие правила и предосторожности;

1. Раствор-анестетика нужно вводить как можно ближе к нервным образованиям.

. 2.-Избегать попадания анестезирующего раствора в нервнув ткань.

. 3.. Иглу при выполнении блокады и раствор анестетика следует вводить плавно и медленно, чтобы не повреждалась анатомическая структура.

4. Избегать внутрисосудистого введения анестетика, для чего

Осложнения,встречающиеся при применении лечебны* блокад.

Характер осложнения Блокады .

Всего Эпи^у-ральная сакральная Плечевого сплетения Предплечья Голени •

Ннтексикация анестетиком: - легкая степень 6 6 _ _

- средняя 2 2 - - -

- тяжелая 1 1 - Г'

Повышенная чувствительность к анестетику 5 I _ 2 2

Механическое раздражение нервной ткани 3 I _ — 2

Полное и частичное отсутствие анестезии 22 14 3 4

Оиибочное внутрксосдас-тов введение анестетика 3 _ 3 3 3

Гипотензия (легкая) 1 1 - - -

по ходу пункции производить аспирационную пробу,

5. Строго соблюдать дозировку анестетика.

6. Игла, применяемая для блокады,должна бить острой,г заточ-•кой под углом 45-60°.

?. Кожу в месте введения иглы необходимо анестезировать (сделать лимоннуп корочку).

8. Перед вьидением раствора анестетика необходимо уточнить, был ли он в контакте с металлом и сколько времени.так как .ионы металла разрушают'ткань.

9. Анестетик вводится всегда под прикрытием антигистаминных препаратов.

10. При выполнении блокады игла должна оставаться снаружи.не менее чем на 1 см, поскольку поломка ее обычно происходит в месте спайки канюли и конуса.

Лечение осложнений.возникающих при применении лечебных блокад, симптоматическое.

В заключении навей работы мы произвели подсчет экономического эффекта при применении лечебных блокад по сравнению с другими методами обезболивания;получена значительная экономия,поскольку предложенные методики не нуждаются в сложной аппаратуре и дорогостоящих лекарственных средствах.

Отражены методика обучения врачей лечебным блокадам и внедрение лечебных блокад в клиническую практику.

выводы

1.Разработанные нами на большом анатомическом материале новые методики и модификации 'лечебных блокад для лечения болевых' синдромов у детей в травматологических,хирургических и ряде других детских лечебных учреядений соответствуют главным требованиям,предъявляемым современной медициной к анестезиологии,а именно: простота техники выполнения блокад и отсутствие необходимости в сложной аппаратуре, адекватность дозы анестетика соответственно возрасту ребенку, точность внежних йриентиров для введеня анестетика,что обеспечивает точность и безопасность манипуляций в отнокении серьезных осложнений, минимальное количество технических осложнений и,наконец,доступность широкому кругу врачей.

2.блокады нервных стволов предплечья для лечения травм и болевых синдромов в области кисти и пальцев.производимые по разработанным нами ориентирами, а именно - в зоне границы вредней и нижней трети предплечья, безопасны и просты в техническом выполнении. Блокады нервных стволов голени для лечения болевых синдромов в области стопы и пальцев, выполненные по разработанным нами ориентирам - в зоне границы средней и нижней трети гблени.также безопасны и просты в техническом выполнении.Разработанная нами техника блокады нервов конечностей обеспечивает точность манипуляций, адекватность введения анестетика, что предупреждает возможные осложнения после блокад.

3. Разработанные нами модификации блокады плечевого сплетения из подмышечной ямки при травмах и болевых синдромах во всей верхней конечности позволяют обеспечить простоту и точность • анестезии сосудистого нервного пучка, безопасность в отношении осложнений и доступность Широкому кругу врачей.

4. Разработанная нами методика высокой сакральной эпиду-ральной анестезии; производимой из первого или второго задних крестцовых отверстий,ияеет неоспоримые преимущества перед низкой сакральной анестезией из нижних задних крестцовых отверстий и.тем более перед поясничной блокадой в связи с безопасностью нашей методики в отношении повреждения спинного мозга и других-нервных образований у детей. Лля этой методики нами разработаны внешние ориентиры, обеспечивающие, простоту техники высокой сакральйоЯ эпидуральной блокады, безопасность введения инъекционной иглы и „ катетера' для длительной анестезии, определен адекватный воэрас-

ту ребенка объем анестетика.

5. Эффективная лечебная блокада по предложенным нами методикам- снижает реакцию организма на травму и травматический стресс, предотвращает развитие нарушений функций жизненно важных . систем у детей. Показатели гомеостаза, состояние кислотно-щелочного равновесия, уровень содержания 1?-кетостероидов в моче и сахара в крови во время блокады остаются, в основном, в пределах возрастной нормы, что подтверждается тестами реакции детслого организма на боль и обезболивание. Эффективность блокад также доказана соответствующими тестами общей и местной реакции на боль и обезболивании. *

6. Адекватный объем анестетика для однократного введения легко определяется по предложенным нами формуле и таблице с учетом возраста ребенка, концентрации и вида анестетика.

7. Рабочая систематизация методов местной анестезии дает возможность врачам разных специальностей ' ориентироваться в выборе того или иного методов неспецифической патогенетической терапии болевого синдрома.

8.Неудачи и.осложнения при применении лечебных блокад нервных стволов предплечья и голени,плечевого сплетения и высокой эпидуральной сакральной блокады по разработанным нами методикам и модификации наблюдались у 45 больных из 1241,то есть составили 3,82 от общего числа больных;при этом у стациы .рных больных - в 2,ЭХ случаев, у амбулаторных - в 5,8% случаев. Из общего числа осложнений в 14 случаях наблюдались неудачи: полное или частичное отсутствие анестезии, что потребовало лишь повторного введения анестетика. В 10 случаях наблюдалась интоксикация анестетиком, Это, в основном, возникло в период освоения нашей модификации эпидуральной сакральной блокады, когда оптимальный объем анестетика еще не был окончательно установлен. Все указанные и другие осложнение не угрожали жизни бальных и не сказались отрицательно на результатах лечения.

9. Применение у детей лечебных'блокад в нашей модификации, согласно наииы подсчетам, позволило сэкономить на каждого больного ребенка около 55 руб.(в ценах до апреля 1991 года) по сравнению с расходованием средств для обезболивания с использованием анальгетиков.,

I 26

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Поскольку главными задачами анестезиологии является зашита больного от травматического 'или операционного стресса,шока, предупреждение развития хронического болевого синдрома, необходимо внедрение лечебных блокад в практику разных лечебных детских учреждений. Проведенные нами исследования позволят рекомендовать предложенные нами методики и модификации лечебных блокад в следующих случаях:

1. Лечебная блокада нервов предплечья в зоне границы средней и нижней трети предплечья рекомендуется: как метод лечения послеоперационных или посттравматических болевых синдромов в области пальцев и кисти: как способ профилактики боли после пластических операций на пальцах и кисти; как компонент способа вое-" становления функции пальцев и кисти в сочетании с лечебной физкультурой.

2. Лечебная блокада плечевого сплетения рекомендуется: как метод лечения послеоперационных или травматических болевых синдромов в области кисти, предплечья, локтевого сустава, средней и нижней трети плеча: как способ профилактики боли после пластит ческих операций на верхней конечности или при восстановлений Функции суставов верхней конечности.

3. Лечебная блокада нервов голени в зоне границы ее средней и нижней трети рекомендуется: как метод лечения после операционных или посттравматических болевых синдромов в области пальце стопы или в стопе:,как способ профилактики боли после пластичес ких операций на пальцах стопы или на стопе: как компонент спосо ба восстановления функции стопы и пальцев в сочетании с лечебно Физкультурой.

4. Лечебная, эпидуральная сакральная блокада, выполненная и первого или второго заднего крестцового отверстия, рекомендуется как метод лечения послеоперационных или послетравматических■ бо лей в органах среднего и нищего отделов брючной полостилазов-ы органов, таза и нижних конечностей в детской хирургии, в детско. травматологии и ортопедии, в детской проктологии, урологии и ги-. некологии; при выполнении лечебно-диагностических манипуляций на органах брюшной полости и таза, на нижних конечностях в детской хирургии, в детской травматологии и ортопедии, в детской прокто логии, урологии и гинекологии, в детской гастроэнтеролбгии; *

целью лечения контрактур суставов нижних конечностей в сочетании с лечебной физкультурой в детских реабилитационных отделениях.

Разработанные нами способы лечебных блокад могут быть применены в любых детских травматологических, хирургических й других стационарах, в ряде нетяжелых случаев травмы конечностей и при первичной обработке ран,могут быть применены и в амбулаторных условиях."

Для предупреждения неудач в' отноаении неполной анестезии, а также во избежание передозировки анестетиков необходимо точно" рассчитывать нужный объем анестетика для ребенка определенного возраста по предложенной нами формуле или таблице.

- . Во избежание внутрисосудистого попадания анестетика обязательно по ходу пункции производить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно. Перед проведением блокады у детей, кожу в месте укола необходимо анестезировать (сделать "лимонную корочку") . Вводить анестетик необходимо под прикрытием антигис-таминных препаратов.

СПИССК ГАВОТ, СПУЕ/ЦКШУ15й ПО ТШ ЛИОЗЭТЛШИ

1. Постоянная анестезия после операций на кисти у детей // Материалы 1 научно-практической конференции детских хирургов" Таджикистана: Тез. докл. научно-Аракт. конф. детских хирургов Таджикистана.-Душанбе,1975.-С.209-210. (МавгаН.Г.)

2. Послеоперационное обезболивание при операциях на кисти у детей // Ортопед; травжатол. и протезир. -1977.-К 4-С.70-72. (Яавга Н.Г.).

3. Снятие болевого синдрома после операций на кисти и пальцах у детей//Межобл.научно-практ, конф. ортопедов-травматологов; Тез.докл.-Одесса. 1977.-С.23 (1авга Н.Г.).

4. Отдаленные результаты после приведения длительной пери-невральной анестезии плечевого сплетения у детей//Межобл.научно-, практ.конф.ортопедов травматологов:Тез.докл.-Одесса,1977.-С.24.

5. Некоторые аспекты применения длительной периневралышй анестезии после реконструктивных операций на кисти//Хирургичес-кая поможь детям Молдавии.-Кишинев. 1978.- С.79-83.(Вавга Н.Г., Попова Н.П. К

6.-Длительная послеоперационная периневральная анестезия при опзрациях на конечностях у детей // Актуальные вопросы-анестезиол. и реаниматол.:Тез.докл.-Кижинев,1978,-С.12-13.

7. Опыт применения проводниковой блокады на уровне плечевот го сплетения при травмах верхних конечностей на травмпункте ДРКБ // Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста: Матер, научно - практической конференции. - Кижинев,1981.-С.88 • (Бомба А.В..Ткаченко В.И..Сергеевич В.В.).

8. Лечебные блокады при дистракционно компрессионном осте-осиитеэе у детей// Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста: Матер.научно-практической конференций.-Кижинев. 1981.-С.94-95 (Щетинин Н.П.). •

9. Опыт применения лечебных блокад плечевого и пояснично-крестцового сплетения после восстановительных операций на м-нечностях у детей//Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возрэст.т.Матер.научно-практической конференции.- Кижинев, 198!.С.99-97■ (Попова М.А.).

10. Постоянная анестезия пояснично-крестцового сплетения • после операций на тазобедренном суставе и бедре//Организация охраны материнства и детства. Патология детей периода новорож-

29

двнности.Актуальные вопросы детской хирургии:Тез.докл. республ. научно-практической конференции врачей-педиатров и детских хирургов Молдавской ССР.-Кишинев.1902.-С.229-230. (Бабин H.H.).

И. Лечебное обезболивание после восстановительных опера-, ций на кисти и пальцах при Рубцовых деформацнях//Организация охраны материнства и детства. Патология детей периода новорожденное™.Актуальные вопроси детской хирургии:Теэ.докл. республ. научно-практической конференции врачей-педиатров и детских, хирургов Молдавской ССР.-Кишинев.1982.-С.230-231.(Иаьга Н.Г.). '

12 . Методика лечебной проводниковой анестезии в педиатрической травматологии и восстановительной хирургии конечностей// Актуальные вопросы анестезиол.и реаниматол.Материалы И научно-Практ.конФ. анестезиологов и реаниматологов Молдавской ССР.-Кишинев,1983.-С.19-20.

13. Некоторые аспекты сухожильно-'мыиечной пластики в сочетании с постоянной лечебной блокадой' пояснично-крестцового ствола в лечении спастических параличей нижних конечностей// Актуальные вопросы восстановительного лечения в травматологии и ортопедии.Матер.II съезда травматологов-ортопедов Молдавской ССР.-Кишинев,1984.-С.72. (Попова H.A.).

14. Постоянная блокада плечевого сплетения при аппаратном лечении неправильно срастающихся переломов дистального метаэпи-физа лучевой кости у детей//Актуалыше вопроса восстановительного лечения в травматологии и ортопедии.Матер. II съезда трав-иатологов-ортопедов Молдавской ССР.-Кишинев,1984, - С. 127-128. (Чорба B.C.).

15. Катетер для лечебных блокад//Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений, использованных в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет.

- Кишинев.1986,-С.6.

16. Игла для введения катетера//Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений, использованных в городской детской клинической'больнице МЗ МССР за 30 лет.

- Кишинев,1388.-С.6-7. ■

■ 17. Лечебная постоянная вагосимпатическая блокада после операций на органах грудной клетки//Библиографический указатель .изобретений и рационализаторских предложений, использованных & городской детской клинической больнице МЗ МССР эа 30 лет.-Кишинев,1986.-С.8.(Гросу Г.Ф..Малай fi.fi).

18. Способ дифференциальной диагностики пилоросгеноза // •

3Q

Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений, использованных в городской детской клинический больнице МЗ MC С Р за 30 лет,- Кишинев.1986.-С.9.(Гудумак E.H., Налай fl.fl).

19. Злектромиографические исследования при помощи элекгроэнцефалографа при длительной периневральной анестезии // Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений, использование в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет.- Кишинев.1986.-С.6-?.

20. Видоизмененный катетер для длительной периневральной анестезии //Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений, использованных в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет,- Кишинев,1986.-С.10.

21. Длительная послеоперационная периневральная анестезия на уровне большеберцового нерва-в подколенной ямке. //Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений, использованных в городской детской клинической больнице 13 МССР за 30 лет.- Кишинев.1986.-С.10.

22. Игла-проводник для подвода гибкого катетера к пояснич-но-крестцовому сплетенив//Библиографический указатель изобрете- . ний и рационализаторских предложений, использованных в городе-' кой детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет,- Кишинев, 1986,- С.10.

23. Лечебная постоянная анестезия на уровне поясниччо-крв' стцового сплетения из одного укола//Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений, использованных в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет,- Кишинев, 1986. -С. 10-1 1 .

- 24. ЛФК в сочетании с периневральной анестезией в лечении послеоперационных контрактур детей//Библиографический .указатель изобретений и рационализаторских предложений, использованных в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет.--Кй- • «инев.1986,- С.11 (Щетинин Н.П., Бабин М.Н.. Попова й.й..Егорова К.Я.)

25. Держалки, применяемые после восстановительных операций, на пальцах и"кисти при длительной периневральной анестезии // Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений., использованных в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет.- Кишинев.1986.-С.11.(Навга Н.Г.)

■ 26. Доска для разработки коленного и тазобедренного суст

31

тавов при лечебных блокадах // Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений, использованных в городской детской клинической больнице ИЗ МССР за 30 лет."Кишинев.1986.-С. 12.Навга Н.Г.,«етинин Н.П..Бабин И.Н..Попова Н.А.)

27. Блокада приводящих мышц бедра после закрытого вправления вывиха бедра и наложения гипсовой повязки / /Библиографический указатель изобретенйй и рационализаторских предложений, использованных в,городской детской клинической бЬяьнице U3 -МССР за 30 лет,- Кишинев,1986.-С.13.

28. Катетер для симметричных лечебных блокад//Библи:1графи-ческий указатель изобретений и рационализаторских предложений, использованных в городской детской клинической больнице 113 МССР эа 30 лет,- Кишинев,1986.-С.14.

29. Обезболивание нижней конечности (по собственной модификации )//Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений,использованных в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет,- Кишинев,1986.-С.14.(Па-1УКЙ.Ю.)

30. Блокада медиальной группы мышц голени в процессе лечения врожденной косолапости этапными гипсовыми повязками//Биб-лиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений, использованных в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет.- Кишинев. 1986.-С. 14-lti.(Голуб В.Н.)

31. Блокада нервных стволов конечностей при помощи электроимпульсных токов //Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений,использованных в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет,- Кишинев,1986,-С.15 (|авга Н.Г.)

32. Аппаратное лечение деформаций нижних конечностей в сочетании с лечебной эпидуральной анестезией //Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений,использованных в городской детской клинической больнице МЗ МССР'за 30 лет,- Кишинев,1986.-С.15-16 (|етинин Н.П.)

33. Лечение болевого синдрома после операций на органах брошной полости при помощи постоянной блокады чревных нервов

-//библиографический указатель изобретений и рационализаторских ЛРедложений,использованных в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет.- Кишинев,1986.-С.16 (Ройбу B.C., МорбаВ.С.)

34. Роль блокады чревных нервов и нижнегрудного сим'патиче-32 "' ;

. ского ствола в дифференциальной диагностике патологии органов брпшной полости // Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений,использованных в городской дет,-ской клинической больнице МЗ'МССР за 30 лет.- Ки»инев.!986.-С.16 (Чорба B.C..Вудкайло И.И.,Гуранда И.С..Попа И.А.)

35. Введение в брыжейку анестетика после операций на органах брюгной полости с целью профилактики спаечной болезни // Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложения,использованных в городской детской клинической больнице ИЗ МССР за 30 лет,- Кишинев,1986.-С.17 (Чорба B.C.)

36. Профилактическая вагосимпатическая блокада при бронхоскопических исследованиях // Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений,использованных в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет.-Кииинев.19В6.-С.27 (Ротару U.E..Гречужкина Н.В..Попа. И.й.)

37. Вагосимпатическая блокада в лечении хронических заболеваний легких// Библиографический указатель изобретений-и рационализаторских предложений,использованных в городской детской клинической больнице КЗ МССР за 30 лет.- Ки»инев,1988.-С.27 (Мэнолаки Е.Г..Манолаки B.C.)

38. Поверхностная лечебная блокада слизистой.толстой кивки при дисфункциях// Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений.использованных в городскдй детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет,- Кишинев,1986. С.29 (Антохий З.К.)

39. Способ устранения пореза кишечника у детей при покори блокады нижнегрудного симпатического ствола// Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений,ист пользованных' в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет.- Кишинев,1986,- С.29 (Вудкайло 8.И..Гуранда. И.С.)

. 40. Проводниковая анестезия компонент, комбинированного обезболивания // Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений.использоеанных в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет.- Кишинев.1986,-С .37 (Латичевская В.П. .'Попа H.A.,Алиев H.A.)

41. Применение новокаина в современном обезболивании// Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений,, использованных в городской детской клинической больнице МЗ МССР за 30 лет.- Кишинев.1986.- С.39 (Попа И.А.. ЛатичевСкая В.П..Водрводинко И.И.J • '

42. Применение эпидуральной анестезии в комплексном лечении мекониальной непроходимости //Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предложений,использованных в городской детской клинической больнице МЗ MCtP за 30. лет,- Кишинев, 1986.- С.39 (Попа И.й, .Латичесвкая В.П. Jay-га Е.С.)

43. Аэрозольная блокада рефлексогенных зон анестетиком при кавле//Би(Циографический'указатель изобретений и рационализаторских предложений, использованных в городской детской клинической больнице УЗ IICCP за 30 лет.- Кишинев, 1966.- С.45 (Ротару Л.И.)

44. Разработка функции суставов нижних конечностей под прикрытием эпидуральной крестцовой блокадой // Библиографический указатель изобретений и рационализаторских предяоаеиий, использованных в городской детской' клинической больнице КЗ УССР за 30 лет,- Кижинев,1986,- С.4? (Гросу В.И.)

45. Способ лечения болевого синдрома в детской травматологии и ортопедии // Здравоохранение.-1987.-ИЗ.-С.39-41.(Попова (I.A.,Тааник В,И. )

46. Значение лечебной анестезии при транспортировке больных детей с повреждениями конечностей // Актуальные вопросы педиатрии: Тез. докл.1 съезда детских врачей .-Кииинев,1988 С.212-213 (Игнатенко В.А..Драганюк fl.il.. Бабш. H.H.)

47. Патогенетическое лечение болевого синдрома у детей с множественными переломами костей нижних конечностей//Состоя-ние и дальнейшее улучвение травматолого-ортопедической помочи населению.U Всес. съезд травматологов-ортопедов.Тез.докл.-Москва,1988.-С.76-77.(Игнатенко В.А.)

48. Эпиддральная блокада в комплексном лечении повреждений таза и тазовых органов у детей с сочетанной и множественными'. траоиами// Здравоохранение.-1989.-Hl.-С.S-11 (Игнатенко В. А.,Чорба B.C.,layra Е.С.

49. Лечебное обезболивание - компонент консервативного лечения чрезмычелковых переломов ц детей//Здравоохранение.-• 1989.Н 3.-С.23-24.(Игнатенко В.А..Бабин М.Н..Сергеевич В.В.)

50. Лечебные блокады в лечении, травматической болезни у детей// Uli съезд хирургов Молдовы.-Кишинев,1991.-С.197-198 (Кадева E.H.,1тефанец В.П..Гарбуз'Т.Н.)

51. Сложные травматические повреждения у детей и роль лечебных блокад 6 лечении// UU съезд хирургов Молдовы.-Киши-

пев,1991.-С.210-211 (Мороз П.Ф..Игнатенно В.Я.,Бабин М.Н.)

52. Роль лечебного обезболивания после пластических операция на опорно-двигательном аппарате у детей, где применя-. лись формалинизированнне алЛатрансплантатя//Актуальннв про5-леиы современной травматологии и ортопедии:Материалв Ш съезда ортопедов-гравкатологов Республики Молдова.-Кижннев, 1991.-С. 134-135 (Игнатенко В.Д., Баби(1 М.Н..Сергеевич В.В.)

53. Лечебная сакральная зпидуральная анестезия в комплексном лечении сложных открытых повреждений голени у детей// Актуальные проблема современной травматологии и ортопедии¡Материалы III съезда ортопедов-травматологов Республики Молдова.-Киаинев.1991,- С.162-163.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1, N 940777 - Катетер для лечебных блокад;

2, N 976993 - Игла для введения катетера;

3, Н 4747032/14 - Способ блокады пояснично-крестцового

сплетения

(положительное рвжениа от 26.06.1991 г.),