Повышение эффективности и безопасности проводниковой анестезии в хирургии нижних конечностей

Недзвецкий, Сергей Валентинович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Повышение эффективности и безопасности проводниковой анестезии в хирургии нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Недзвецкий, Сергей Валентинович Екатеринбург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Повышение эффективности и безопасности проводниковой анестезии в хирургии нижних конечностей

правахфукописи

НЕДЗВЕЦКИИ Сергей Валентинович

003466707

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ В ХИРУРГИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.37- Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1ч.

Екатеринбург - 2009

003466707

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Государственного учреждения здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница № 1».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Тарасов Алексей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Куренков Евгений Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Куликов Александр Вениаминович Репин Константин Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Пермь)

Защита диссертации состоится: » /и.^3 2009 г. в (О часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессанального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул. Репина, д.З

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г.Екатеринбург, ул. Ключевская, д.17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан « » 2009года

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Руднов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Степень защиты организма от операционной травмы при различных методах анестезии, как и критерий ее адекватности, в настоящее время, продолжают оставаться предметом дискуссий (Овечкин A.M., 2006; Svendsen K.B. et al., 2005). Существующие виды обезболивания общее, спинальное эпидуральное и проводниковое имеют различные преимущества и недостатки. Эффективность анестезиологического обеспечения во многом зависит и от качества обезболивания раннего послеоперационного периода (Волчков В.А., 2006; Berge D.J. et al., 2004). Это может быть реализовано различными вариантами продленной проводниковой анестезии, что способствует расширению ее сферы использования.

Проводниковая анестезия, благодаря своей простоте, безопасности и экономичности начинает приобретать широкое распространение в хирургии, травматологии и ортопедии (Кустов В.М., 2006). Вместе с тем широко применяемые для этой анестезии официнальные препараты - бупивакаин, ропивакаин, лидокаин не позволяют полноценно блокировать крупные сегменты конечностей из-за необходимости превышения токсичных дозировок. Эффективность их действия может быть повышена за счет алкалинизации анестетиков бикарбонатом натрия (Рафмелл Д.П. и соавт., 2007). Однако, технология использования комбинированных препаратов для проводниковой анестезии недостаточно разработана.

Вопросы тканевой токсичности местных анестетиков, особенно в отношении нервных стволов и сплетений остаются недостаточно изученными (Томпсон В.В. и соавт., 2004; Sakura S. et al., 2005; Muguruma Т. et al., 2006). Нейропатии, связанные с непосредственным действием анестетика возможны, но, как правило, вызваны механической травмой нерва (Малрой М., 2005). Быстрое интраневральное введение местного анестетика в объеме пяти - шести

мл вызывает альтерацию нервной ткани и может привести к развитию неврита (Кустов В.М., 2006). Отмечены случаи преходящих сенсорных и моторных расстройств, возникающих после использования лидокаина (LirkP. et al., 2006). Длительная боль после блокады плечевого сплетения ропивакаином (наропином) зарегистрирована у 11,3% оперированных (Weeks L., 1994).

Морфологические исследования не в полной мере характеризуют изменения нервной ткани, вызванные введением препаратов для регионарной анестезии. Известные способы мониторинга качества анестезии трудоемки и недостаточно эффективны.

Таким образом, представленные материалы отчетливо демонстрируют необходимость дополнительной разработки и совершенствования методики проводниковой анестезии, повышающей ее эффективность и безопасность. Оптимизация свойств местных анестетиков посредством комбинирования сниженных дозировок и их алкалинизации и внедрение ее в повседневную хирургическую, анестезиологическую практику, является высоко актуальным для современной медицины и позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения больных.

Цель исследования

Повышение эффективности и безопасности проводниковой анестезии нижней конечности на основе разработанного способа мониторинга эффективности блока и использования предложенной новой комбинации малых доз алкалинизированных местных анестетиков.

Задачи исследования

1. Изучить возможность эффективного использования измерения величины индекса наполнения пульса для оценки качества анестезии и продолжительности послеоперационной аналгезии нижних конечностей.

2. Разработать новый инструментальный способ мониторинга адекватности проводниковой анестезии.

3. Обосновать оптимальную комбинацию местных анестетиков, позволяющую уменьшить их дозировку для проводниковой анестезии при операциях на нижних конечностях.

4. Дать морфологическую и морфометрическую характеристику изменения нервной ткани под действием комбинации растворов 0,5% бупивакаина (мар-каина) и 2% лидокаина, алкалинизированных 3% раствором гидрокарбоната натрия в сравнении с официнальными препаратами для проводниковой анестезии - 0,5% бупивакаином (маркаином) и 0,75% ропивакаином (наропином).

5. Изучить клиническую эффективность и дать сравнительную оценку качества и безопасности проводниковой анестезии выполненной предложенной комбинацией препаратов в сравнении с официнальными местными анестетиками.

Научная новизна

На основании комплексной оценки клинических данных и исследования динамики индекса наполнения пульса разработана математическая модель, позволяющая оценить эффективность регионарного блока и прогнозировать продолжительность послеоперационного обезболивания. Разработан новый способ мониторинга проводниковой анестезии, основанный на сравнительной оценке индекса наполнения пульса на анестезированной и интактной конечностях (приоритетная справка на изобретение Федерального института промышленной собственности №2008102674 от 23.01.08, положительное решение на выдачу патента от 9.01.09).

Впервые предложена новая комбинация 2% лидокаина и 0,5% бупивакаина (маркаина) алкалинизированная 3% раствором гидрокарбоната натрия, которая позволила в четыре раза сократить дозировку бупивакаина (маркаина) и получить эффективную проводниковую анестезию для выполненния артроскопических оперативных вмешательств на коленном суставе. На основании морфометрических данных в эксперименте были изучены особенности изменения нервной ткани седалищного нерва крысы под

действием предложенной комбинации препаратов и дана сравнительная оценка с изменениями после введения 0,5% бупивакаина (маркаина), 0,75% ропивакаина (наропина), и двумя группами контроля в которых использовали физиологический раствор и этиловый спирт.

Теоретическая и практическая значимость

Доказано совпадение интенсивности и времени возникновения медикаментозной блокады чувствительных и симпатических волокон при выполнении проводниковой анестезии. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ оценки адекватности проводниковой анестезии, основанный на определении выраженности симпатического блока посредством одномоментной платизмографии блокированной и интактной конечностей с последующим расчетом КРБ. Разработанная математическая модель позволяет с высокой точность прогнозировать продолжительность послеоперационной аналгезии.

Предложена новая комбинация препаратов для проводниковой анестезии в хирургии нижних конечностей, которая дала возможность сократить дозировку бупивакаина (маркаина) и повысить безопасность и эффективность анестезиологического пособия во время выполнения оперативных вмешательств на коленном суставе.

Определенное соотношение алкалинизированных местных анестетиков позволило значительно сократить латентный период действия препаратов, повысить мощность и эффективность регионарного блока, а также уменьшить частоту осложнений общетоксического характера.

Доказано преимущество предложенной комбинации препаратов в сравнении с наиболее популярными официнальными растворами местных анестетиков.

Представленный комплекс мероприятий позволил существенно повысить безопасность и эффективность проводниковой анестезии в анестезиологической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характеристики индекса наполнения пульса при отсутствии заболеваний сосудов конечностей полноценно характеризуют эффективность проводниковой анестезии, позволяют прогнозировать ее продолжительность в послеоперационном периоде и планировать программу послеоперационного обезболивания.

2. Использование комбинации алкалинизированных местных анестетиков вызывает минимальное и обратимое повреждение нервных структур.

3. Предложенная комбинация препаратов позволяет при четырехкратном сокращении дозировки 0,5% бупивакаина (маркаина) добиться полноценного обезболивания хирургического вмешательства на нижних конечностях и раннего послеоперационного периода и уменьшить вероятность возникновения общетоксических эффектов использования местных анестетиков.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу анестезиологического, хирургического, травматолого-ортопедического отделений Челябинской областной клинической больницы. Полученные данные используются в педагогической практике кафедры хирургических болезней, реаниматологии и интенсивной терапии Челябинской государственной медицинской академии и включены в лекционный курс раздела анестезиология и реаниматология.

Апробация работы и публикации

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Заседаниях научно-практического общества травматологов-ортопедов Челябинска и Челябинской области (Челябинск, 2006,2007);

Региональной научно-практической конференции «Регионарная анестезия, современные возможности. Лечение острой и хронической боли» Челябинск. (2008);

- IV Межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (22-23 мая Тюмень 2008);

- Заседании кафедры госпитальной хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии (Челябинск, 2008)

- Межкафедральном заседании Челябинской государственной медицинской академии - 2009 г.

Областной конференции по регионарной анестезии « Теоретические и практические основы безопасного применения наропина» (Челябинск 2009).

Заседании объединенной проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии УГМА (Екатеринбург 2009).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе две в рецензируемых журналах «Медицинская наука и образование Урала» (№5 2008), «Морфологические ведомости» (№ 3-4 2008), рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций. Получена приоритетная справка на изобретение Федерального института промышленной собственности №2008102674 от 23.01.08. Положительное решение на выдачу патента от 9.01.09.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы экпериментального исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 65 отечественных и 85 зарубежных источника. Работа представлена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунками, 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена за период с 2007 по 2008 годы на базе кафедры хирургических болезней, реаниматологии и интенсивной терапии госпитальной хирургии (заведующий кафедрой - д.м.н., проф. Андриевских И.А.) и кафедры нормальной анатомии (заведующий кафедрой - д.м.н., проф. Курен-

ков Е.Л.) государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Исследование основано на анализе эффективности проводниковой анестезии, выполненной у 149 пациентов, оперированных по поводу патологии коленного сустава. В ходе исследования была проведена клиническая оценка эффективности современных официнальных местных анестетиков и предложенной собственной комбинации малых доз официнальных препаратов, алкалинизированых 3% раствором гидрокарбоната натрия. Характеристика изменений нервной ткани под действием различных препаратов, используемых для регионарной анестезии, изучена в эксперименте на основании морфологических исследований седалищного нерва крысы.

Пациенты, участвовавшие в исследовании, дали на то письменное добровольное информированное согласие. Протокол исследования и текст информированного согласия одобрены этическим комитетом ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (выписка из протокола заседания этического комитета №14 от 2.09.08).

В исследовании использована сплошная выборка, до набора необходимого количества пациентов за период с 2007 по 2008 год. В ходе исследования больные были распределены на три группы:

1 - группа исследования - пациенты, у которых проводниковую анестезию выполняли комбинацией малых доз местных анестетиков - 2% лидокаина в дозе 200 миллиграмм (2,98 мг/ кг) и 0,5% бупивакаина (маркаина) в дозе 50 миллиграмм ( 0,75 мг/ кг) алкалинизированных 3% раствором гидрокарбоната натрия в дозе 15 миллиграмм (п-49).

2 - группа сравнения - пациенты, у которых проводниковую анестезию выполняли 0,5% бупивакаином (маркаином) в дозе 200 миллиграмм (2,95 мг/ кг) (п-50).

3 - группа сравнения - пациенты, у которых проводниковую анестезию выполняли 0,75% ропивакаином (наропином) в дозе 300 миллиграмм (4,44 мг/ кг).

Выбор соотношения препаратов проведен посредством смешивания 2% лидокаина в дозе 200 мг (десять мл) и 0,5% бупивакаина (маркаина) в дозе 50 мг (десять мл), и последовательного добавления к полученному раствору 3% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 0,5, 1,0, 2,0, 3,0, 4,0, 5,0, 6.0 мл (15, 30, 60, 90, 120, 150, 180 мг соответственно). Общий объем полученной комбинации доводили до 40 мл путем добавления физиологического раствора. У всех семи представленных комбинаций препаратов макро и микроскопически определяли появление преципитации и pH полученных растворов. Добавление 6,0 мл 3% раствора бикарбоната натрия сопровождалось преципитацией препаратов, pH раствора составил 7,32. Полученные показатели pH при добавлении 0,5, 1,0, 2,0 мл 3% раствора гидрокарбоната натрия, составили 6.12, 6,29, 6,43, соответственно. Таким образом, для дальнейшей экспериментальной и клинической апробации была использована подобранная комбинация препаратов с наиболее возможным достижимым уровнем pH 6,43, не вызывающим преципитации раствора - 1 группа исследования (основная).

По характеру оперативного пособия, выполнявшегося на коленном суставе, пациенты в исследуемых группах были распределены с учетом травматичное™ операции.

Для получения хирургической анестезии коленного сустава оперируемой нижней конечности выполняли блокаду четырех нервов; бедренного, седалищного, запирательного и наружного кожного нерва с техникой определения места положения иглы посредством электростимуляции нервов с помощью ней-ростимулятора «Stimuplex» фирмы BRAUN (Германия).

Для объективизации оценки интенсивности послеоперационного болевого синдрома использовали описательную характеристику боли посредством визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

В качестве лабораторных маркеров гликогенолиза и интенсивности стрессовой нагрузки у всех пациентов на аппарате RADIOMETR ABL 800 FLEX (Дания) определяли уровень лактата и глюкозы крови. Нормой лактата считали 0,5-1,6 ммоль\литр, глюкозы 3,8-5,8 ммоль\литр.

Для оценки адекватности блока и прогнозирования его эффективности был разработан и использован собственный способ определения коэффициента регионарного блока. Для реализации метода монитором «МИКРОЛЮКС МАРГ-10» регистрировали индекс наполнения пульса (ИНП) одновременно на анестезированной и интактной конечности. Отношение ИНП на блокированной конечности к исходному ИНП на блокированной конечности было названо коэффициентом регионарного блока (КРБ).

Оценку резорбтивного общетоксического действия вводимых местных анестетиков проводили на основании интраоперационного анализа результатов мониторирования сердечно-сосудистой системы монитором «Кардиокап». Регистрации и анализу подвергнуты систолическое и диастолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений.

Результаты исследований обработаны на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows», «SPSS-12 for Windows» методами непараметрической статистики сравнения репрезентативных выборок (Реброва О.Ю., 2002). Для описания количественных данных вычисляли среднее (М), ошибку средней (ш), границы доверительного интервала (ДИ), стандартное отклонение (с), медиану (Me). Для суждения о достоверности различий количественных признаков были использованы непараметрические критерии Красскела-Уоллиса, Манна-Уитни. Анализ различия частот проводился с использованием критерия уД критерия Фишера, с учетом условий их использования, а также путем проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух независимых выборках. При сравнении групп по качественным признакам, изучаемым в динамике (две связанные зависимые выборки), использовали критерий Уилкоксона. Статистически

значимыми при использовании всех указанных статистических тестов проверки гипотез о равенстве средних считали различия при р<0,05.

Характеристика экспериментального морфологического исследования

Проведено две серии экспериментов на 42 беспородных, половозрелых особей крысах-самцах массой 150-200 г. У всех животных субневральные инъекции осуществляли в состоянии масочного эфирного наркоза.

Первой группе животных субневрально вводили местный анестетик 0,75% ропивакаин (наропин) 0,2 мл (1,5мг) (п=10), второй - 0,5% бупивакаин (маркаин) 0,2 мл (1,0 мг) (п=10), третьей - предложенную нами оригинальную смесь, 2% лидокаин 0,05 мл (1,0 мг), 0,5% бупивакаин (маркаин) 0,05 мл (0,25 мг), алкалинизированную 3% раствором гидрокарбоната натрия 0,01 мл (0,3 мг) и физиологический раствор 0,09 мл (п=10). Контролем служили две группы животных, в одной из которых в объеме идентичном объему введенных анестетиков вводили изотонический раствор натрия хлорида (п=6), что позволяло морфологически характеризовать минимальные изменения нервной ткани, обусловленные введением нейтрального раствора - позитивный контроль, в другой - 96% спирт (п=6), введение которого сопровождалось максимально выраженной деструкцией нервных волокон - негативный контроль.

Объемное содержание миелиновых волокон, зон демиелинизации определяли методом точечного счета с использованием окулярных сеток. Количество нейролеммоцитов подсчитывали в единице площади равной 0,003 мм2 при увеличении хЮОО. Определение толщины миелиновых волокон осуществляли при помощи лицензионной программы анализа изображения микрообъектов «Motic Images Plus 2».

Для объективной оценки выраженности альтеративных, дистрофических и воспалительных изменений в нервном стволе применяли полуколичественный метод морфометрии степени выраженности отека, стаза, лейкоцитарной инфильтрации. Статистическую обработку полученных данных проводили на

персональном компьютере с помощью лицензионного пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows. Статистическая значимость различий сравниваемых количественных признаков проводили с помощью непараметрического U-теста Манна-Уитни. Качественные признаки оценивали с применением точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05, что соответствует 95% вероятности безошибочного прогноза.

Результаты морфологического исследования

Во всех группах крыс, которым вводили анестетики структура нервного ствола оставалась сохраненной. Содержание миелиновых волокон в 1-е и 7-е сутки было меньшим при анестезии ропивакаином (наропином) по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (Рис. 1).

физ. р-р ропивакаин бупивакаин смесь спирт

(наропин) (марками)

Рис. I. Объемное содержание миелиновых волокон в седалищном нерве крысы после введения анестетиков, физиологического раствора и спирта. Примечание: * - р<0,05 по сравнению с предыдущей группой,

** - р<0,05 по сравнению со всеми предыдущими группами.

Вместе с тем, объемная плотность демиелинизированных зон мякотного волокна на любом сроке увеличивалась только у животных, которым инъецировали спирт (Рис. 2).

физ. р-р бупивакаин ропивакаин смесь спирт

(марками) (наропин)

Рис. 2. Объемное содержание зон демилинизации миелиновых волокон в седалищном нерве при введении анестетиков, физиологического раствора и спирта. Примечание: * - р<0,05 по сравнению со всеми предыдущими группами.

Толщина миелиновых волокон в 1-е и 7-е сутки статистически значимо меньше после анестезии, чем при введении спирта. Статистически значимые различия обнаружены между группой позитивного контроля и животными, подвергнутыми анестезии ропивакаином (наропином) (9,0±0,2 мкм и 9,9±0,1 мкм в 1-е сутки и 8,9±0,1 мкм и 9,8±0,1 мкм соответственно, р<0,05) (Рис. 3).

физ. р-р рэпивакаин бупивакаин смесь спирт

(наропин) (маркаин)

Рис. 3. Толщина миелиновых волокон в седалищном нерве крысы при введении анестетиков, физиологического раствора и спирта.

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с предыдущей группой,

** - р<0,05 по сравнению со всеми предыдущими группами.

Ш1 сутки В 7 сутки

Наименьшее количество нейролеммоцитов в единице площади эндоиев-рального пространства обнаружено в 1-е сутки после введения спирта (р<0,05). На 7-е сутки достоверных различий в содержании шванновских между группа-

ми контроля и животными, которым вводили различные анестетики не получе-

но (Рис. 4).

физ. р-р бупивакаин смесь ропивакаин спирт (маркаин) (наропин)

Рис. 4. Содержание нейролеммоцитов в седалищном нерве крысы после введения

анестетиков, физиологического раствора и спирта.

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со всеми предыдущими группами.

Соотношение случаев со слабой нейтрофильной инфильтрацией стромы в | группах при введении разных анестетиков и предложенной смеси препаратов [ статистически значимо не различалась в 1-е и 7-е сутки. Вместе с тем, лейкоциты в эндоневрии седалищного нерва на 7-е сутки обнаружены только у крыс, которым инъецировали ропивакаин (наропин). Нарастание воспалительно-клеточной инфильтрации нервного ствола и периневрия отмечено на 7-е сутки после введения спирта (р>0,05).

Явления отека нерва были обнаружены у животных всех групп. При этом отек выявлялся после введения бупивакаина (маркаина), смеси и в контрольной группе в 1-е сутки (р>0,05). На 7-е сутки невральный отек сохранялся только у крыс, которым вводили спирт.

Результаты клинического исследования и их обсуждение

Сформированные группы исследования были сопоставимы по соотношению мужчин и женщин, массе тела и возрасту (р>0,05). Так, средний возраст пациентов основной группы составил 35,8 (ДИ 32,2-39,4) лет. В группе «бупивакаина» (маркаина) - 35,1 (ДИ 30,7-39,5) лет, в группе «ропивакаина» (наропи-на) - 34,7 (ДИ 30,9- 38,4) лет. Средняя масса тела в основной группе составила

67,0 (ДИ 65,2-70,2) кг, в группе «бупивакаина» (маркаина)- 67,4 (ДИ 64,7-70,1) кг, в группе «ропивакаина» (наропина)- 67,6 (ДИ 65-70,2) кг. Таким образом, сформированные группы были репрезентативны для проведения сравнительной клинической оценки эффективности различных анестетиков.

Данные по латентному периоду действия представлены на рис. 5.

группы исследования (1 - основная, 2 - контрольная +/-<5 "марками", 3 - контрольная "наропин")

Рис. 5. Продолжительность латентного периода при использовании различных препаратов в группах исследования

Примечание: различия статистически значимы между всеми группами наблюдения (рЬ2<0,001; р13<0,001; р23<0,001)

Как следует из представленных на рисунке данных, наиболее короткий латентный период был зафиксирован в основной группе 6,9 (ДИ 6,5-7,3) минут. В группе «ропивакаина» (наропина) он составил 16,3 (ДИ 15,4-16,8) минут, а в группе «бупивакаина» (маркаина) 20,1 (ДИ 19,6-20,6) минуты. Различия между всеми группами наблюдения по продолжительности латентного периода были статистически значимыми (р<0,001).

Для прогноза адекватности проводниковой анестезии использовался разработанный нами способ оценки эффективности проводниковой анестезии с помощью индекса наполнения пульса и расчетов коэффициента регионарного блока (КРБ). При показателях КРБ три и выше едениц вероятность эффективного блока была 99%.

Уже на второй минуте исследования показатели КРБ в основной группе были достоверно выше (1,8 ДИ 1,7-1,8), чем у пациентов группы «бупивакаи-на» (маркаина) и «ропивакаина» (наропина) (1,5 ДИ 1,4-1,6) (р<0,05). К 120 минуте у пациентов группы «ропивакаина» (наропина) отмечено падение КРБ до 4,2 (ДИ 3,8-4,6), а у пациентов основной группы - до 6,1 (ДИ 5,8-6,4), у пациентов получавших бупивакаин (маркаина), КРБ снижался до 5,5 (ДИ 5,1-5,8).

В основной группе адекватный хирургический блок был достигнут у 48 (98,0%) пациентов, достоверно чаще по сравнению с группой «бупивакаина» (маркаина) - 43 (86,0%) (р<0,05) и недостоверно по сравнению с группой «ропивакаина» (наропина) - 44 (88,0%) пациентов (р>0,05).

Дальнейшее исследование эффективности проводниковой анестезии проведено у 135 пациентов с достигнутым адекватным хирургическим блоком.

В основной группе и группе «бупивакаина» (маркаина) различия между исходным и послеоперационным уровнем лактата отсутствовали (р>0,05). В группе «ропивакаина» (наропина) увеличение этого показателя с 1,39 до 1,59 ммоль/литр было статистически значимо (р<0,05). Различия уровня лактата крови после операции между основной группой и группами «бупивакаина» (маркаина) и «ропивакаина» (наропина) были достоверными (р<0,05).

У пациентов контрольных групп отмечено достоверное (р<0,05) повышение уровня глюкозы крови до 5,3 ммоль/л (ДИ 5,2-5,4) в группе «бупивакаина» (маркаина) и до 5,1 ммоль/л (ДИ 4,9-5,2) в группе «ропивакаина» (наропина). Так же, как и уровень лактата у пациентов получавших бупивакаин (маркаин) и ропивакаин (наропин), уровень глюкозы после завершения операции оказался статистически достоверно выше, чем у пациентов основной группы (р<0,05).

Исходная величина ЧСС у пациентов в группах сравнения не отличалась (р>0,05). На 30 минуте оперативного вмешательства во всех группах зарегистрировано статистически значимое в сравнении с исходным увеличение ЧСС (р<0,05) в основной группе и (р<0,001) в группах «бупивакаина» (маркаина) и «ропивакаина» (наропина). Однако в основной группе увеличение ЧСС соста-

вило 10 (ДИ 9,2-11,2) уд/мин, что может быть расценено как клинически незначимое. В группе «бупивакаина» (маркаина) средняя разница увеличения ЧСС составила 26 (ДИ 24,7-27,2) уд/мин, а в группе «ропивакаина» (наропина) - 23 (ДИ 21,6-24,4) уд/мин. Увеличение ЧСС к 30 минуте выполнения оперативного вмешательства в основной группе было достоверно меньше, чем при использовании других местных анестетиков.

На 30 минуте проведения оперативного вмешательства во всех группах исследования отмечено статистически значимое увеличение систолического и диастолического АД (р<0,05). Вместе с тем, если в основной группе систолическое АД увеличилось в среднем на 4,7 (ДИ 4,3-5,5) мм.рт.ст., а диастолическое -на 3,2 (ДИ 2,7-3,8) мм.рт.ст., что расценено как клинически незначимое, то в группе «бупивакаина» (маркаина) систолическое АД увеличивалось на 19,8 (ДИ 18,0-20,3) мм.рт.ст. а диастолическое - на 9,1 (ДИ 8,2-10,2) мм.рт.ст. У пациентов, которым регионарная блокада была выполнена ропивакаином (наро-пином) увеличение систолического АД составило 9,8 (ДИ 10,0-14,1) мм.рт.ст., диастолического - 5,9 (ДИ 5,3-7,7) мм.рт.ст.

Наибольшее количество осложнений в виде нейро-мышечной дрожи, «шума в голове», беспокойства было в группах «бупивакаина» (маркаина) 9(21%) и «ропивакаина» (наропина) 7 (15,9%), в основной группе 1 (2,1%) пациентов. При расчете величины относительного риска развития осложнений установлено, что вероятность его возникновения во время проводниковой анестезии была в 10,1 раз (ДИ 1,3-77,4) выше при использовании в качестве местного анестетика 0,5% бупивакина (маркаина) и в 8,7 раз (ДИ 1,1-68,1) выше при использовании 0,75% ропивакаина (наропина), в сравнении с основной группой.

Наибольшее время послеоперационной аналгезии было зарегистрировано в группе «бупивакаина» (маркаина)- 12,7±0,3 часа (ДИ 12,1-13,4). В основной группе продолжительность послеоперационного обезболивания была несколько меньше и составила 11,4±0,2 часа (ДИ 11,1-11,8). Наиболее короткая продолжительность послеоперационной аналгезии была у пациентов, получавших в качестве местной анестезии ропивакаин (наропин) - 8,3±0,2 часа (ДИ 7,9-8,6).

Таким образом, полученные результаты отчетливо демонстрируют преимущества разработанной нами комбинации малых доз 0,5% бупивакаина (маркаина) и 2% лидокаина, алкалинизированных 3% раствором гидрокарбоната натрия по сравнению с официнальными препаратами 0,5% бупивакаином (маркаином) и 0,75% ропивакаином (наропином) в хирургии нижней конечности. Предложенная методика контроля эффективности проводниковой анестезии и комбинация малых доз препаратов позволяют успешно решить проблему блокады четырех и более нервных стволов и избежать необходимости использования больших объемов местных анестетиков в токсической и субтоксической дозировке.

ВЫВОДЫ

1. Полное совпадение выраженности симпатической и сенсорной блокады конечности позволяет использовать ее оценку, определяемую на основании измерения индекса наполнения пульса и рассчитанных коэффициентов регионарного блока для мониторинга эффективности проводниковой анестезии кончностей.

2. Разработаный новый способ оценки адекватности проводниковой анестезии, основанный на логистическом регрессионном анализе коэффициентов регионарного блока, позволяет прогнозировать достижение достаточной для хирургического вмешательства анестезии и длительность сохранения аналге-зии в послеоперационном периоде, что позволяет повысить эффективность и безопасность проводниковой анестезии и уменьшает психотропную и наркотическую нагрузку на пациентов.

3. Предложенная комбинация малых доз местных анестетиков 0,5% бупивакаина (марканна) и 2% лидокаина, алкалинизированных раствором гидрокарбоната натрия позволяет в четыре раза уменьшить дозировку 0,5% бупивакаина (маркаина).

0,75% ропивакаина (наропина), сопровождается восстановлением миелоар-хитектоники нерва через семь дней после инъекции и может быть безопасно использована в клинической практике.

5. Клиническое применение предложенной комбинации препаратов сокращает продолжительность латентного периода до 6,9 (ДИ 6,5-7,3) минут в сравнении с ропивакаином (тропиком) 16,3 (ДИ 15,4-16,8) минут и бупивакаином (маркаином) 20,1 (ДИ 19,6-20,6) минут, повышает эффективность проводниковой анестезии до 98%, в сравнении с группой «бупивакаина» (маркаина) 84% и «ропивакаина» (наропина) 88%, обеспечивает продолжительность послеоперационной анальгезии в течении 11,4±0,2 часа (ДИ 11,1-11,8) значительно снижает частоту токсических осложнений проводниковой анестезии, до 2,1 % в основной группе в сравнении с группой «бупивакаина» (маркаина) (21%) и «ропивакаина» (наропина) (15,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенную комбинацию препаратов, в дозировке 0,75 мг/кг 0,5% бупивакаина (маркаина) и 2,98 мг/кг 2% лидокаина, алкалинизированную 3% раствором гидрокарбоната натрия (0,89 мг/кг) целесообразно применять необходимости использования больших объемов местных анестетиков, при блокаде четырех и более нервных стволов.

2. Разработанный инструментальный способ оценки адекватности блока с помощью индекса наполнения пульса, может быть реализован на стандартном доступном аппаратном оборудовании, позволяет эффективно контролировать качество анестезии и продолжительность послеоперационной аналгезии и целесообразен при проведении проводниковой блокады конечностей.

3. При показателях коэффициента регионарного блока выше трех едениц на шестой минуте после выполнения блокады можно говорить об эффективном блоке с 99% вероятностью и рационально планировать тактику анестезиологического пособия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Недзвецкий C.B. Оптимизация методики проводниковой анестезии с использованием нейростимулятора «Stimuplex» / C.B. Недзвецкий, А.И. Городецкий, И.Г. Лифенцов, A.B. Пережогин // Актуальные проблемы практической медицины: материалы научно - практической конференции, посвященные 67-летию Челябинской областной клинической больнице.- Челябинск.- 2005. - С.80 - 81.

2. Недзвецкий C.B. Использование для проводниковой анестезии комбинированных растворов местных анестетиков и оптимизация их свойств методом алкалинизации / C.B. Недзвецкий, В.А. Духин, H.H. Сафронова, А.Н. Попов, Л.В. Лейзеров // Актуальные вопросы хирургии (выпуск шестой). — Челябинск,- 2006,- С.220 - 221.

3. Недзвецкий C.B. Методика предварительной стимуляции сплетений и нервных стволов нейростимулятором «Stimuplex» с целью увеличения мощности и длительности действия амино — амидных анестетиков при выполнении регионарных блокад / C.B. Недзвецкий, Л.В. Лейзеров // Актуальные вопросы хирургии, (выпуск шестой). - Челябинск.- 2006.- С.217-218.

4. Недзвецкий C.B. Сравнительная оценка адекватности проводниковой и эпи-дуральной анестезии путем изучения динамики уровня лактата в крови при артроскопии коленного сустава / C.B. Недзвецкий, А.Н. Тарасов, H.H. Сафронова // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов -реаниматологов и главных специалистов. «Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации» Москва,-2007.

5. Недзвецкий C.B. Оценка мощности действия местных анестетиков посредством оценки индекса периферического кровообращения У C.B. Недзвецкий, А.Н. Тарасов, H.H. Сафронова // актуальные проблемы практической медицины: материалы научно -практической конференции, посвященные 69-летию Челябинской областной клинической больнице,- Челябинск.- 2007. — С.116-117.

6. Недзвецкий C.B. Оценка различных способов анестезии в хирургии нижних конечностей. / C.B. Недзвецкий, А.Н. Тарасов // Медицинская наука и образование Урала. -2008. - №5. - С.74-75.

7. Недзвецкий C.B. Повышение безопасности и эффективности проводниковой анестезии путем алкалинизации комбинированных местных анестетиков / C.B. Недзвецкий, А.Н. Тарасов, H.H. Сафронова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции « Регионарная анестезия, современные возможности. Лечение острой и хронической боли» Челябинск. -2008. - С.44 -51.

8. Недзвецкий С.В Выбор оптимальной анестезии для обеспечения хирургических вмешательствах на нижних конечностях / C.B. Недзвецкий, А.Н. Тарасов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции « Регионарная анестезия, современные возможности. Лечение острой и хронической боли» Челябинск. - 2008. - С.25 - 29.

9. Недзвецкий C.B. Минимальный объем местного анестетика, необходимый для успешной блокады плечевого сплетения в 50% случаев. Сравнение 0,5% маркаина и 0,75% наропина / C.B. Недзвецкий, А.Н. Тарасов, H.H. Сафронова, A.B. Гусев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Регионарная анестезия, современные возможности. Лечение острой и хронической боли» Челябинск. - 2008. - С.21 - 24.

10. Недзвецкий C.B. Экспериментальная оценка влияния на нервную ткань препаратов, используемых для регионарной анестезии / C.B. Недзвецкий, Е.Л. Куренков, А.Н.Тарасов // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2008. - С.73 - 79.

11. Недзвецкий C.B. Динамика морфологических изменений нервной ткани при воздействии местных анестетиков в эксперименте / C.B. Недзвецкий , Е.Л. Куренков, А.Н.Тарасов // Актуальные проблемы практической медицины: материалы научно - практической конференции, посвященные 70-летию Челябинской областной клинической больнице - Челябинск,- 2008. - С.91 - 95.

12. Недзвецкий C.B. Морфометрическая оценка изменений седалищного нерва крысы в контроле и при введении местных анестетиков в эксперименте/ C.B. Недзвецкий, E.JI. Куренков, А.Н.Тарасов // Морфологические ведомости. - Москва. - 2008 - № 3-4 - С.61 - 63.

НЕДЗВЕЦКИЙ Сергей Валентинович

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ В ХИРУРГИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.37- Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 07.04.09 г.

Подписано в печать 08.04.2009. Формат 60x84 1/16. Отпечатано на «RISO». _Уч.-изд. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 405_

Отпечатано с файла заказчика в типографии СтандАРТ (ИП Ериклинцева Е.В.), св-во 002839968 ИМНС РФ по Калининскому р-ну г. Челябинска,

454076, Челябинск, ул. Рылеева, 10, т/ф. 268-17-13, E-mail: wp74@list.ru

Оглавление диссертации Недзвецкий, Сергей Валентинович :: 2009 :: Екатеринбург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ХИРУРГИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Характеристика эффективности общей и различных видов регионарной анестезии в хирургии нижних конечностей.

1.2. Характеристика факторов, влияющих на эффективность проводниковой анестезии.

1.3. Способы модификации свойств анестезирующих препаратов.

1.4. Техника проводниковой анестезии в хирургии нижних конечностей.

1.5. Проблемы системной и тканевой токсичности местных анестетиков.

1.6. Морфологическая и клиническая оценка изменения нервной ткани под действием местных анестетиков у лабораторных животных.

1.7. Способы оценки эффективности обезболивания.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованного контингента больных.

2.2. Характеристика экспериментально - морфологического исследования.

2.2.1. Критерии формирования экспериментальных групп сравнения.

2.2.2. Техника блокады седалищного нерва крысы.

2.2.3. Морфологические методы оценки состояния седалищного нерва.

2.3. Характеристика клинического материала.

2.3.1. Характеристика методов предоперационного обследования больных.

2.3.2. Характеристика оперативных вмешательств.

2.3.3. Техника выполнения проводниковой анестезии на нижней конечности.

2.4. Методы оценки эффективности проводниковой анестезии.

2.4.1. Субъективный способ оценки болевых ощущений с помощью визуально-аналоговой шкалы.

2.4.2. Оценка эффективности анестезии посредством определения динамики уровня лактата и глюкозы крови.

2.4.3. Собственный способ оценки эффективности блока с помощью определения индекса наполнения пульса и расчета коэффициента регионарного блока.

2.4.4. Интраоперационные методы оценки качества анестезии и общего состояния пациентов.

2.5. Статистические методы обработки результатов исследования.

2.6. Статистическая обработка данных эксперимента.

Глава 3. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА В КОНТРОЛЕ И ПРИ ВВЕДЕНИИ АНЕСТЕТИКОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ.

3.1. Динамика морфологических изменений в различные сроки после воздействия на нерв местными анестетиками.

3.2. Сравнительная морфометрическая характеристика изменений седалищного нерва крысы после воздействия на него различными группами анестетиков.

Глава 4. СОБСТВЕННЫЙ СПОСОБ КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ПОСРЕДСТВОМ ДИНАМИКИ

ИНДЕКСА НАПОЛНЕНИЯ ПУЛЬСА.

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ.

5.1. Сравнительная оценка эффективности проводниковой анестезии в основной и контрольных группах.

5.2. Сравнительная оценка безопасности проводниковой анестезии.

5.3. Сравнительна оценка продолжительности и эффективности после операционной аналгезии.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Недзвецкий, Сергей Валентинович, автореферат

Актуальность исследования. Потребность в выполнении оперативных вмешательств на нижних конечностях ежегодно возрастает. Этому способствует ряд обстоятельств. Наиболее заметное из них связано с различными видами травматических повреждений - техногенных, автодорожных, спортивных, боевых и бытовых. По данным ВОЗ, к началу нового тысячелетия дорожные аварии стали девятой по счету причиной заболеваемости и смертности жителей планеты, на их долю приходилось около 3% общего числа инвалидности в мире. По прогнозам ВОЗ, к 2020 году травматизм в результате дорожных аварий может стать третьей основной причиной гибели или увечий и превратиться в более серьезную проблему для здоровья людей, чем малярия, туберкулез и ВИЧ/СПИД вместе взятые (Кирьянов В.Н., 2007). Пик спортивного травматизма среди любителей и профессионалов приходится на молодых людей в возрасте 20-40 лет. Некоторые виды травм, например до 80% повреждений мениска, обусловлены спортом и спортивным отдыхом.

Заметное число оперативных вмешательств на нижних конечностях связано с необходимостью устранения широкого спектра патологии мягких тканей воспалительной или дегенеративной природы: при диабетической стопе, новообразованиях, заболеваниях артериальных и венозных сосудов, а также при остеомиелите и дегенеративных изменениях крупных суставов.

В настоящее время для устранения этих заболеваний разработано большое количество различных оперативных вмешательств, в том числе с использованием современных высокотехнологичных материалов и конструкций. Большинство этих операций характеризуется высокой сложностью, длительностью, многоэтапностью, значительной травматичностью и кровопотерей (Кустов В.М., 2006).

Разносторонний контингент больных, в особенности отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требует индивидуального подхода к выбору анестезии и объему лечебных мероприятий.

Степень защиты организма от операционной травмы при различных методах анестезии, как и критерий ее эффективности, в настоящее время продолжают оставаться предметом дискуссий (Буров Н.Е., 2003; Овечкин A.M., Федоровский Н.М., 2007). Известно, что хирургическое повреждение тканей во время операции индуцирует каскадные реакции патофизиологических процессов, затрагивающие всю ноцицептивную систему от периферических афферентных рецепторов до корковых нейронов (Решетняк В.К., Кукушкин M.JL, 2001). Мощная повреждающая стимуляция ноцицептивных структур на различных уровнях ЦНС приводит к сенситизации нейронов, увеличению их спонтанной активности, снижению болевого порога, гиперальгезии, расширению рецепторных полей (Женило В.М. и соавт., 2000; Svensson P. et al., 2003). Неадекватная защита от операционной травмы способствует формированию интенсивных болевых проявлений, которые могут трансформироваться в хронический болевой синдром (Berge D.J. et al., 2004). В исследованиях последних лет было доказано, что суммарная доза опиоидных анальгетиков, введенных в системный кровоток, не обеспечивает полноценную блокаду прохождения ноцицептивных импульсов на всех уровнях спинного мозга во время операции. Это вызывает в нем возникновение пластических изменений, лежащих в основе формирования послеоперационной гиперальгезии (Овечкин A.M. и соавт., 2000; Раваль Н., 2002; Desborough J., 2000). Опиоидные и психотропные препараты, используемые для общей анестезии, могут вызывать нейрональную дисфункцию (Cunha-Oliveira Т. et al., 2008). Наряду с хирургической помощью, эффективное обезболивание периоперационного периода при травмах и после травматичных оперативных вмешательств рассматривается как важнейший элемент патогенетического лечения (Овечкин A.M., Романова T.JL, 2006; Дроздов В.Н., 2007; Звартау М.В. и соав., 2007; Mahowald ML. et al., 2005).

Проводниковая анестезия, благодаря своей простоте, безопасности и экономичности начинает приобретать широкое распространение в хирургии, травматологии и ортопедии (Кустов В.М., 2006): Этот вид обезболивания предпочтителен для периоперационного обезболивания оперативных вмешательств на нижних конечностях. В амбулаторной хирургии проводниковая анестезия позволяет сократить длительность периоперационного наблюдения, обеспечивает отличное послеоперационное обезболивание. Изолированное 'выключение' оперируемого сегмента путем регионарной блокады нервных стволов и сплетений, позволяет достичь анестезии и миоплегии без применения психотропных и наркотических средств. Это дает возможность уменьшить количество осложнений, таких как депрессия дыхания, нарушение центральной и периферической гемодинамики, связанных с применением этих препаратов. Использование регионарных методов обезболивания повышает безопасность анестезиологического пособия, что особенно важно у пациентов с отягощенным соматическим статусом. Существующие виды обезболивания общее, спинальное, эпидуральное и проводниковое имеют различные преимущества и недостатки. Проблема выбора оптимального вида обезболивания хирургического вмешательства достаточно сложна. В задачи анестезиологического обеспечения в настоящее время включено и качественное обезболивание раннего послеоперационного периода. Это может быть реализовано различными вариантами продленной проводниковой анестезии. Вместе с тем наличие не в полной мере решенных проблем ограничивает использование данного вида анестезиологического пособия.

Наиболее широко применяемые для регионарной анестезии местные анестетики - бупивакаин, ропивакаин, лидокаин - не в полной мере отвечают предъявляемым к ним требованиям. А именно, не позволяют добиться необходимого сочетания эффектов: максимально короткого латентного периода (время от момента введения до начала действия), максимально высокой мощности действия и максимальной продолжительности обезболивания

Рафмелл Д.П. и соавт., 2007). Максимально короткий латентный период действия имеет лидокаин. Однако продолжительность действия будет дольше у бупивакаина (маркаина) и ропивакаина (наропина) (Малрой М., 2005). Одним из необходимых условий успешного выполнения проводниковой анестезии является соблюдение правила: «на блокаду каждого нерва необходимо введение достаточного объема и концентрации анестетика» (Пащук А.Ю., 1987). При необходимости блокады нескольких крупных нервов данное условие не может быть выполнено из-за суммарного превышения максимально допустимой дозировки препарата или ухудшения качества анестезии. Так для операции на коленном суставе требуется блокада бедренного, запирательного, седалищного и наружного кожного нервов. Объем анестетика, необходимый для успешного блока должен составить 40-50 миллилитров, в пересчете на 0,5% бупивакаин (маркаин) - 200 - 250 мг, что близко к максимально допустимой дозировке. Алкалинизация и комбинация местных анестетиков позволяет повысить их эффективность. Однако безопасные дозировки и комбинации таких препаратов нуждаются в уточнении. Известные морфологические исследования не в полной мере характеризуют изменения нервной ткани, вызванные введением различных препаратов и их комбинации, используемых для регионарной анестезии.

Традиционная методика проводниковой анестезии, основанная на получении парестезий, повышает вероятность повреждения нерва и развития неврологических осложнений. Известные приемы контроля за эффективностью достигнутого нервного блока отличаются существенным субъективизмом, а методика, основанная на изменении температуры кожных покровов и реовазографии блокированной конечности (Бутенко В.И. и соавт., 2002), предполагает высокую вероятность погрешности измерений.

Таким образом, представленные материалы отчетливо демонстрируют необходимость дополнительной разработки и совершенствования методики проводниковой анестезии, повышающей ее эффективность и безопасность. Оптимизация свойств местных анестетиков посредством комбинирования сниженных дозировок и их алкалинизации и внедрение этой методики в повседневную хирургическую, анестезиологическую практику, являются высоко актуальными для современной медицины и позволяют существенно повысить эффективность хирургического лечения больных.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Разработать новый инструментальный способ мониторинга адекватности проводниковой анестезии.

4. Дать морфологическую и морфометрическую характеристику изменений нервной ткани под действием комбинации растворов 0,5% бупивакаина (маркаина) и 2% лидокаина, алкалинизированных 3% раствором гидрокарбоната натрия в сравнении с официнальными препаратами для проводниковой анестезии - 0,5% бупивакаином (маркаином) и 0,75% ропивакаином (наропином).

Научная новизна

На основании комплексной оценки клинических данных и исследования динамики индекса наполнения пульса разработана математическая модель, позволяющая оценить эффективность регионарного блока и прогнозировать продолжительность послеоперационного обезболивания. Разработан новый способ мониторинга проводниковой анестезии, основанный на сравнительной оценке индекса наполнения пульса на анестезированной и интактной конечностях (приоритетная справка на изобретение Федерального института промышленной собственности №2008102674 от 23.01.08. Положительное решение на выдачу патента от 9.01.09).

Впервые предложена новая комбинация 2% лидокаина и 0,5% бупивакаина (маркаина), алкалинизированная 3% раствором гидрокарбоната натрия, которая позволила в четыре раза сократить дозировку бупивакаина (маркаина) и получить эффективную проводниковую анестезию оперативных вмешательств, выполненных на коленном суставе. На основании морфометрических данных в эксперименте были изучены особенности изменения нервной ткани седалищного нерва крысы под действием предложенной комбинации препаратов и дана сравнительная оценка с 0,5% бупивакаином (маркаином) и 0,75% ропивакаином (наропином), и двумя группами контроля после введения физиологического раствора и этилового спирта.

Положения, выносимые на защиту

Практическая значимость

Доказано соответствие интенсивности и времени возникновения медикаментозной блокады чувствительных и симпатических волокон при выполнении проводниковой анестезии. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ оценки адекватности проводниковой анестезии, основанный на определении выраженности симпатического блока посредством одномоментной платизмографии блокированной и интактной конечностей с последующим расчетом коэффициента регионарного блока (КРБ). Разработанная математическая модель позволяет с высокой точностью прогнозировать продолжительность послеоперационной аналгезии.

Предложена новая комбинация препаратов для проводниковой анестезии в хирургии нижних конечностей, которая дала возможность сократить дозировку 0,5% бупивакаина (маркаина) и повысить безопасность и эффективность анестезиологического пособия во время выполнения оперативных вмешательств на коленном суставе.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу анестезиологического, хирургического, травмато лого-ортопедического отделений Челябинской областной клинической больницы. Результаты исследования внедрены в педагогическую практику кафедры хирургических болезней, реаниматологии и интенсивной терапии Челябинской государаственной медицинской академии и включены в лекционный курс раздела анестезиология и реаниматология.

Апробация работы и публикации

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Региональной научно-практической конференции «Регионарная анестезия, современные возможности. Лечение острой и хронической боли» Челябинск. (2008);

- Заседании кафедры госпитальной хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии (Челябинск, 2008);

Межкафедральном заседании Челябинской государственной медицинской академии - 2009 г.;

- Областной конференции по регионарной анестезии « Теоретические и практические основы безопасного применения наропина» (Челябинск 2009);

Заседании объединенной проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии УГМА (Екатеринбург 2009).

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Повышение эффективности и безопасности проводниковой анестезии в хирургии нижних конечностей"

ВЫВОДЫ

1. Полное совпадение выраженности симпатической и сенсорной блокады конечности позволяет использовать ее оценку, определяемую на основании измерения индекса наполнения пульса и рассчитанных коэффициентов регионарного блока для монитринга эффективности проводниковой анестезии кончностей.

2. Разработаный новый способ оценки адекватности проводниковой анестезии, основанный на логистическом регрессионном анализе коэффициентов регионарного блока, позволяет прогнозировать достижение достаточной для хирургического вмешательства анестезии и длительность сохранения аналгезии в послеоперационном периоде, что позволет повысит эффективность и безопасность проводниковой анестезии и уменьшает психотропную и наркотическую нагрузку на пациентов.

3. Предложенная комбинация малых доз местных анестетиков 0,5% бупивакаина (маркаина) и 2% лидокаина, алкалинизированных раствором гидрокарбоната натрия позволяет в четыре раза уменьшить дозировку 0,5% бупивакаина (маркаина) с сохранением клинического эффекта.

4. При экспериментальном исследовании не вызывает заметных морфологических изменений в седалищном нерве крысы в сравнении с физиологическим раствором, официнальными растворами 0,5% бупивакаина (маркаина) и 0,75% ропивакаина (наропина), сопровождается восстановлением миелоархитектоники нерва через семь дней после инъекции и может быть безопасно использована в клинической практике.

5. Клиническое применение предложенной комбинации препаратов сокращает продолжительность латентного периода до 6,9 (ДИ 6,5-7,3) минут в сравнении с ропивакаином (наропином) 16,3 (ДИ 15,4-16,8) минут и бупивакаином (маркаином) 20,1 (ДИ 19,6-20,6) минут, повышает эффективность проводниковой анестезии до 98%, в сравнении с группой «бупивакаина» (маркаина) 84% и «ропивакаина» (наропина) 88%, обеспечивает продолжительность послеоперационной аналгезии в течении 11,4±0,2 часа (ДИ 11,1-11,8) значительно снижает частоту токсических осложнений проводниковой анестезии, до 2,1 % в основной группе в сравнении с группой «бупивакаина» (маркаина) (21%) и «ропивакаина» (наропина) (15,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенную комбинацию препаратов, в дозировке 0,75 мг/кг 0,5% бупивакаина (маркаина) и 2,98 мг/кг 2% лидокаина, алкалинизированную 3% раствором гидрокарбоната натрия (0,89 мг/кг) целесообразно применять при необходимости использования больших объемов местных анестетиков, при блокаде четырех и более нервных стволов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Недзвецкий, Сергей Валентинович

1. Айзенберг, В.Л. Регионарная анестезия седалищного нерва передним доступом у детей, новые ориентиры / В.Л. Айзенберг, В.И.Тарасов,

2. B.И.Овчинников и др. // Анестезиология и реаниматология.-2004.-№1.-С.35-38.

3. Архипова, С.С. Клетки-сателлиты спинального ганглия крысы после имплантации эмбриональной нервной ткани в разрыв седалищного нерва /

4. C.С. Архипова, И.С. Рагинов, Г.А. Фомина и др. // Морфологические ведомости. 2007. - № 3-4. - С. 8-12.

5. Ахтямов, И.Ф. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: руководство для врачей / И.Ф. Ахтямов, И.И. Кузьмин. Казань: Центр оперативной печати, 2006. - 62 с.

6. Боровиков, В. Statistica для профессионалов. Искусство анализа данных на компьютере / В. Боровиков. Питер, 2003, - 656 с.

7. Бочаров, С.Н. Защитные стратегии организма в анестезиологии и реаниматологии / С.Н. Бочаров, В.И. Куликовский. Иркутск: РИО ГУ Науч. центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, 2003.-134 с.

8. Буров, Н.Е. Анальгезия послеоперационного периода / Н.Е .Буров // Рус. мед. журн.-2003. Т. 11, №21.- С. 1172-1178.

9. Бутенко, В.И. Температурные изменения конечности при проводниковой анестезии и их связь с некоторыми видами чувствительности / В.И. Бутенко, В.А. Карчков // Материалы V111 Всероссийского съезда анестезиологов -реаниматологов. Омск, 2002. — С 34 - 35.

10. Бююль, A. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей: пер. с нем. / А. Бююль, П. Цефель. СПб.: ДиаСофтЮП, 2002. - 608 с.

11. Волчков, В.А. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии/ В.А. Волчков, Ю.Д. Игнатов, В.И. Страшнов. М.: МЕДпресс-информ, 2006.-320 с.

12. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; пер. с англ. Ю.А. Данилова; под ред. Н.Е. Бузикашвилли, Д.В. Самойлова. М., 1999. - 459 с.

13. Губаев, С.З. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при кесаревом сечении / С.З.Губаев, Э.Б. Шек // Анестезиология и реаниматология.-2006.-№4.-С.55-57.

14. Давыдова, Н.С. Возможные критерии прогноза нарушения мозгового кровообращения при анестезии / Н.С. Давыдова // Вестн. интенсивной терапии.-2004. №5. - С. 232-234.

15. Дроздов, В.Н. Основные принципы применения опиатов при хронической неонкологической боли / В.Н. Дроздов // Рус. мед. журн. 2007. - Т. 15, № 4.-С.237-242.

16. Евтушенко, В.П. Клинико-морфологическая характеристика хронического эндоцервицита: дис. . канд. мед. наук / В.П. Евтушенко // -Челябинск. -2003. 181 с.

17. Женило, В.М. Современные представления о функционировании ноцицептивной и антиноцицептивной систем организма / В.М. Женило, П.А.Азнаурьян, Ю.Б. Абрамов // Вестн. интенсивной терапии. 2000. - №2. -С.30 - 35.

18. Звартау, М.В. Опиоидные анальгетики: пути совершенствования терапии болевых синдромов / М.В. Звартау, Э.Э.Пчелинцев, А.Н. Кубынин // Рус. мед. журн.-2006.-Т. 15, №5.-С.417-425.

19. Иванов, B.C. О механизме действия местных анестетиков / В.С.Иванов, Н.Т. Прянишникова, Л.М.Демина // Регионарная анестезия и анальгезия.- М.: МОНИКИ, 1987.-153 с.

20. Кирьянов, В.Н. Основные направления совершенствования деятельности в области безопасности дорожного движения / В.Н. Кирьянов // Автотранспортное предприятие,- 2007. №1. - С. 12 -18.

21. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия нижних конечностей / В.В. Кованов, А.А. Травин. -М.: ГИМЛ,1965.-566с.

22. Корячкин, В.А. Спинномозговая и эпидуральная анестезия / В.А.Корячкин, В.И. Страшнов.- СПб.: СПб. мед. изд-во, 2000. 95с.

23. Кустов, В.М. Медицинское обеспечение операций эндопротезирования крупных суставов / В.М. Кустов, Н.В.Корнилов. СПб.: Гиппократ+, 2004. -343 с.

24. Кустов, В.М. Регионарная анестезия при ортопедических вмешательствах / В.М. Кустов; под ред. P.M. Тихилова. СПб.: РНИИТО им Р.Р.Вредена, 2006.-456 с.

25. Ларсон, Ч. Введение в эпидемиологию: лекционный курс / Ч. Ларсон; под ред. А.А.Болотова, Я.И. Жакова, Ю.Ю.Шамуровой. Челябинск: Изд-во ЧелГМА; Монреаль, 2002.- 148с.

26. Лебедева, М.Н. Применение стресс протектора клофеллина в хирургической вертебрологии / М.Н. Лебедева, Е.В. Быкова, A.M. Агеенко, В.В. Новиков // Материалы V111 Всероссийского съезда анестезиологов -реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 23 - 25.

27. Лоуренс, Д.Р. Основные принципы медикаментозного лечения и клинической фармакологии / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенит // Клиническая фармакология: пер с англ.-М.:Медицина, 1993.-Т.1.- С.11-64.

28. Малрой, М. Местная анестезия: иллюстрированное практическое руководство / М. Малрой; пер. с англ. С. А. Панфилов. М.: БИНОМ.Лаборатория знаний, 2005. - 301 с.

29. Марусов, И.В. Современные направления фармакологической коррекции эффектов липидных медиаторов воспаления / И.В.Марусов, И.Б.Марусова, Ю.Д.Игнатов и др. // Ученые записки СПб. гос. мед. ун-та. акад. И.П. Павлова. 2001. - Т. 8, № 2. - С. 7 - 57.

30. Мехельсон, В.А. Влияние кетамина и пропофола на кислородный статус и кровенаполнение головного мозга у детей / В.А. Мехельсон, Г.Г.Прокопьев, В.В. Лазарев // Анестезиология и реаниматология. 2001 .-№1.-С.4-8.

31. Морган, Д.Э. Местные анестетики / Д.Э. Морган, М.С. Михаил // Клиническая анестезиология.-М.; СПб.: Бином-Невский Диалект,1998. -Кн.1.- С. 253-261.

32. Овечкин, A.M. Профилактика послеоперационной боли: патогенетическии основы и клиническоеприменение / А.М.Овечкин, А.В. Гнездилов, М.Л. Кукушкин и др. // Анестезиология и реаниматология.-2000.-№ 5.-С.71-76.

33. Овечкин, A.M. Хроническая боль как результат хирургического вмешательства: состояние проблемы, способы ее решения (аналитический обзор) / A.M. Овечкин, Ю.В.Гагарин, Д.В. Морозов и др. // Анестезиология и реаниматология. 2002. - №4. - С.34 - 37.

34. Овечкин, A.M. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины / A.M. Овечкин, T.JI. Романова //Рус. мед. журн.-2006.-№12.-С.865-872.

35. Овечкин, А.М.Фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома /

36. A.М.Овечкин, Н.М. Федоровский //Рус. мед. журн.- 2007. Т. 15, № 6. -С.487- 492.

37. Окен, В. Новая модель депрессии как проявление взаимодействия нескольких факторов риска / В. Окен // Рус. мед. журн. 2006. - № 11. - С. 812.

38. Пащук, А.Ю. Регионарное обезболивание / А.Ю. Пащук. -М.Медицина, 1987. 187 с.

39. Раваль, Н. Роль послеоперационной анальгезии при амбулаторных хирургических вмешательствах / Н. Раваль // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: пер. с англ. / под ред. Э.В. Недашковского. Архагельск:Тромсе, 2002. - С. 81 - 89.

40. Рафмелл, Д.П. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии; пер с английского / Д.П. Рафмелл, Д.М. Нил, К.М. Вискуоми; под ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева. М.:МЕДпресс-информ, 2007. 272 с.

41. Рачков, Б.М. Угрожающи заболевания позвоночника / Б.М. Рачков. — СПб.; Университетскии телекоммуникации, 2002. 92 с.

42. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTI / О.Ю. Реброва. М.: Медиасфера, 2002.-312 с.

43. Репин, К.Ю. Актуальные проблемы безопасности пациентов старших возрастов при спинальной анестезии местными анестетиками: автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Екатеринбург, 2007.-46 с.

44. Решетняк, В.К. Боль: физиологическии и патофизиологическии аспекты /

45. B.К.Решетняк, M.JI. Кукушкин // Актуальные проблемы патофизиологии: избранные лекции / под ред. Б.Б. Морозова.-М.Медицина,2001.-С.354-386.

46. Салтанов, А.И. Ранняя постнаркозная адаптация / А.И. Салтанов, Э.Г. Кадырова, Ж.Б. Большоев // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 6. - С. 23-28.

47. Солнышкова, Т.Г. Патоморфологическне изменения микроглии при хронической интоксикации сероводородсодержащим газом / Т.Г. Солнышкова, Ю.Г. Пархоменко // Арх. патологии. 2003. - Т. 65, № 3. - С. 41-44.

48. Солнышкова, Т.Г. Ультраструктурные изменения коры полушарий большого мозга при острой и подострой интоксикации природным сероводородсодержащим газом / Т.Г. Солнышкова, В.А. Шахламов // Арх. патологии. 2003. - Т. 65, № 2. - С. 17-20.

49. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: справочник. -М.: АстраФармСервис, 2004. 1390 с.

50. Столяренко, П.Ю. История обезболивания в стоматологии (от древности до современности ): монография / П.Ю. Столяренко.-Самара: CMC; СамГМУ, 2001.-172с.

51. Столяренко, П.Ю. История создания лидокаина: науч.-библиогр. изд-ие / П.Ю.Столяренко.-Самара, 2001 .-36с.

52. Столяренко, П.Ю. Василий Константинович Анреп основоположник местной анестезии (к 150 — летию со дня рождения ): науч.-библиогр. изд-ие / П.Ю. Столяренко. - Самара: СамГМУ, 2002.-32с.

53. Столяренко, П.Ю. Альфред Айнхорн и новокаин / П.Ю. Столяренко // Стоматология сегодня.- 2003.-№3(25).-С.14-15.

54. Столяренко, П.Ю. Малоизвестные страницы из истории местной анестезии / П.Ю. Столяренко, И.М. Федяев, Т.И. Столяренко // Маэстро стоматологии.-2003. № 2(11).-С.99-106.

55. Теплых, Б.А. Опыт применения регионарных методов анестезии при онкогинекологических операциях / Б.А.Теплых, Е.В. Морозова, А. В. Шарай и др. // Анестезиология и реаниматология.-2003.-№ 5.- С.30-32.

56. Тецлаф, Д.Е. Блокада периферических нервов / Д.Э. Морган, М.С.Михаил, Д.Е.Тецлаф // Клиническая анестезиология.-М.; СПб.: Бином-Невский Диалект, 1998.-С.320-357.

57. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: пер с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. -М.: Медиа Сфера, 1998.-352с.

58. Хмельницкая, Н.М. Оценка функционального состояния миндалин у больных хроническим тонзиллитом / Н.М. Хмельницкая, В.В. Власова, В.А. Косенко // Вестн. оториноларингологии.-2000.-№4.-С.33-39.

59. Чумасов, Е.И. Регенерация нервов под влиянием бализа-2 и лактовита / Е.И. Чумасов, А.Я. Шурыгин, С.Ю. Солдатова и др. // Морфология 1993. -Т. 104, №5-6.-С. 25-33.

60. Шифман, Е.М. Транзиторные неврологические симптомы у родильниц после эпидуральной анальгезии в родах / Е.М. Шифман, А.В. Бутров, С.Е. Флока и др. // Анестезиология и реаниматология.- 2007.-№6.-С. 18-20.

61. Шнайдер, Н.А. Постоперационная когнитивная дисфункция (диагностика, профилактика, лечение) / Н.А. Шнайдер, В.В.Шпрах, А.Б. Салмина. -Красноярск: Новые компьютерные технологии, 2005.-95с.

62. Шуматов, В.Б. Влияние эпидуральной анальгезии на NO образующую активность ноцицептивных нейронов спинальных ганглиев и спинного мозга / В.Б.Шуматов, Т.А.Шуматова, Т.В. Балашова // Анестезиология и реаниматология.-2003 .-№4.-С. 19-21.

63. Шурыгин, И.А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии / И.А. Шурыгин. СПб.: Диалект,2003. - 416 с.

64. Юдин, А.М.Сравнительная оценка методов общей и регионарной анестезии при операциях тотального эндопротезирования коленного сустава / A.M. Юдин, С.В. Федоров, И.В. Веденина // Анестезиология и реаниматология.-2006.-№4.-С.43-47.

65. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И.Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМА, 2002. 265 с.

66. Aaron, L.A. Reasons for missing interviews in the daily electronic assessment of pain, mood, and stress / L.A. Aaron, L. Mancl, J.A. Turner et al. // Pain. 2004. - V.109,№ 3.- P.389-398.

67. Angelo, R.D. Spinal clonidine prolongs labor analgesia from spinal sufentanil and bupivacaine / R. D Angelo, E. Evans, L.A. Dean et al. // Anesth. Analg. -1999.-Vol. 88. P. 573.

68. Berge, D.J. Pre-operative and post- operative effect of a pain management programme prior to hip replacement a random-ized controlled triall / D.J.Berge, S.J.Dolin, A.C.Williams et al. // Pain.-2004.- Vol. 110, № 1-2.-P.1-2.

69. Block, B. Efficacy of postoperative epidural analgesia:a meta-analysis / B. Block, S. Liu, A. Rowlingson // JAMA.-2003.-Vol.290.-P.2455-2463.

70. Bonica, J.J. Regional Analgesia(Anesthesia) / J.J.Bonica, F.P. Buckley // The Management of Pain.- Philadelphia; London: Lea & Febimger, I990.-Vol.l,2.-2120 p.

71. Borgeat, A. Acute and nonacute complications associated with interscalene block and shoulder surgery: A prospective study / A. Borgeat, G. Ecatodramis, F. Kalberer et al. // Anesthesiology. 2001. - Vol. 95. - P. 875.

72. Brachial plexus block, Regional anesthesia: An illustrated Procedureal guide / ed. by F. Mulroy. 3 rd ed. - Philadephia: Lippincott Williams @ Wilkins, 2002. -P. 218.

73. Brown, D.L. Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: Seizure frequency and accompanying cardiovascular changes / D.L. Brown, D.M.Ransom, J.A. Hall et al. //Anesth. Analg. 1995. - Vol. 81. - P. 321.

74. Butterworth, J.F. Molecular mechanisms of local anesthesia: a review/ J.F Butterworth, G.R. Strichartz // Anesthesiology.-1990.- Vol.72.-P.771-734.

75. Capogna, G. Alkalinization of local anesthetics. Which block, which local anesthetic? / G. Capogna, D.Celleno, D. Laudano // Reg.Anesth. 1995. - Vol. 20. -P.369.

76. Carpenter, R.L. Incidense and risk factors for side effects of spinal anesthesia / R.L.Carpenter, R.Caplan, D.L.Brown et al. // Anesthesiology. 1992. - Vol. 76. -P. 906.

77. Carr, D. Acute pain / D.Carr, L. Goudas // Lancet.-1999.-Vol.353.-P.2051-2058.

78. Casati, A. Regional anaesthesia for outpatient knee arthroscopy: A randomized clinical comparison of two different anaesthetic techniques / A. Casati, G. Cappelleri, G. Fanelli et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2000. - Vol. 44. -P.543.

79. Casati, A. Small-dose clonidine prolongs postoperative analgesia after sciatic-femoral nerve block with 0,75% ropivacaine for foot surgery / A. Casati, L. Magistris, G. Fanelli et al. //Anesth.Analg. 2000. - Vol. 91. - P.388.

80. Casati, A. Minimum Local AnestheticVolume Blocking the Femoral Nerve in 50% of Cases: A Double-Blinded Comparison Between 0,5% Ropivacaine and 0,5% Bupivacaine / A. Casati, G. Fanelli, L. Magistris et al. // Anaesth Analg. -2001.-Vol. 92.-P. 205-208.

81. Casati, A.The effect of single or multiplinjections on the volume of 0,5% ropivacaine required for femoral nerve blockade / A.Casati, G.Fanelli, P. Beccaria et al. // Anesth Analg. 2001. - Vol. 93. - P.1618-1620.

82. Cepeda, M.S. What decline in pain intensity is meaningful to patients with acute pain? / M.S. Cepeda, J.M.Africano, R.Polo et al. // Pain. 2003. - Vol. 105, № 1 -2. -P.151-157.

83. Chauvin, M. Postoperative patient management. Pain after surgical intervention / M. Chauvin // Press Med.- 1999.-Vol.28.- P.203-211.

84. Clinical Anesthesia / ed. by P.G. Barash, B.F. Cullen, R.K. Stoelting. -Philadelphia: Lippincott, 2001. P 206.

85. Conet, J. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly / J. Conet, J. Raeder, L.S. Rasmussen et al // Acta Anesth. Scand.-2003.-Vol.47, № 10.- P. 1204-1210.

86. Cunha Oliveira, T. Cellular and mechanisms Involved in the neurotoxiciy of opioid and psychostimulant drugs / T. Cunha - Oliveira, A.C. Rego, C.R. Oliveira // Brain Res Rev. - 2008. - Vol. 58, № 1. - P. 192-208.

87. Desborough, J. The stress response to trauma and surgery / J. Desborough // Br.J. Anaesth. 2000. - Vol. 85.-P. 109-117.

88. Dhir, S. Case report: ropivacaine Neurotoxicity at clinical doses in interscalene brachial plexus block / S. Dhir, S. Ganapathy, P. Lindsay et al. // Can J. Anaesth. — 2007.-Vol. 54, № 11. P. 912-916.

89. Dolin, S.Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data / S. Dolin, J. Cashman, J. Bland // Br.J. Anaesth.-2002. -Vol. 89. P.409-423.

90. Duncan Сагу, E. Metabolic mapping of the ret brain after subanesthetic doses of ketamini: Potential relevance schizophrenia / E. Duncan Cary, S.Moy Sheryl, J. Knapp Darin et al // Brain Res.-1998.-Vol. 787, № 2.-P. 181-190.

91. Eisenach, J.C. Cystatin С in cerebrospinal fluid is not a diagnostic test for pain in humans / J.C. Eisenach , J.A.Thomas, R. Rauck. et al. // Pain. — 2004. Vol. 107, №3.-P. 207-212.

92. Eisenach, J.C. Epidural clonidine analgesia following surgery /J.C.Eisenach, S.Z. Lysak, C.M. Viscomi // Phase I. Anesthesiology. 1989. - Vol. 71. - P. 640.

93. Freedman, J.M. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia: An epidimologic study of 1,863 patients / J.M. Freedman, D.K. Li, K. Drasner et al. // Anesthesiology. 1998. - Vol. 89. - P. 633.

94. Hamber, E.A. Intrathecal lipophilic opioids as adjuncts to surgical spinal anaesthesia / E.A. Hamber, C.M. Viscomi // Reg.Anesth.Pain Med. 1999. -Vol. 24.- P. 255-263.

95. Hawkins, J.L. Anesthesia-related Deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990 / J.L. Hawkins, L.M. Koonin, S.K. Palmer et al. // Anesthesiology. 1997. - Vol. 86. - P.277.

96. Hodgston, P.S. Procaine compared with Lidocaine for icidence of transient neurological symptoms / P.S.Hodgston // Reg.Anesth.Pain Med.-2000.-Vol.25.-P.218-222.

97. Horlocker, T.T. Neurologic complications of spinal and epidural anesthesia / T.T. Horlocker, D.J. Wedel // Reg. Anesth.Pain Med. 2000. - Vol. 25. - P.83.

98. Huth, M.M. Imagery reduces children, s postoperativepain / M.M. Huth, M.E. Broome, M. Good // Pain. 2004. - Vol. 110, №1-2. - P.439-448.

99. Jankowski, C.J. A comparison of psoas compartment block and spinal and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy / C.J. Jankowski, J.R. Hebl, M.J. Stuart et al. // Anesth. Analg. 2003. - Vol. 97. - P. 1003-1009.

100. Kalso, E. Biomarkers for pain / E. Kalso // Pain. 2004. - Vol. 107, №3. -P.199-202.

101. Kaneko, S. The Nerve Root Entry Zone Is Highly Vulnerable to Intrathecal Tetracaine in Rabbits / S. Kaneco, M. Matsumoto, S. Tsuruta et al. // Anesth. Analg.-2005.-Vol. 101, № l.-P. 107-114.

102. Katz, J. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain / J. Katz, M. Jackson, B. Kavanagh et al. // Clin.J.Pain.-1996.-V.12, № 1.- P. 50-55.

103. Kitamure, R. Tiopental ehances human platelet aggegation by increasing arachidonic acid release / R. Kitamure, H. Hirakate, H. Ocuda et al // Can. J. Phisiol. and Pharmacol.-2003.-Vol.79. № 10.-P.854-860.

104. Koizumi, Y. The effects of an AMPA receptor antagonist on the neurotoxicity of tetracaine intrathecally administered in rabbits / Y. Koizumi, M. Matsumoto, A. Yamashita et al. // Anesth. Analg. 2006. - Vol. 102, № 3. - P. 930 - 936.

105. Konakci, S. The efficacy and neurotoxicity of dexmedetomidine administered via the epidural route / S. Konakci, T. Adanir, G. Yilmaz et al. // Eur. J. Anaestesiology. 2008. - Vol. 25, № 5. - P. 403-409.

106. Kopp, S. Cardiac arrest during neuraxial anesthesia: frequency and predisposing factors associated with survival / S. Kopp, T.Horlocker, M.Warner // Anesth. Analg. -2005. Vol. 100. - P. 855-865.

107. Laffey, R. Hypocapnia / R. Laffey, B.P. Kavangh // N.Engl. J. Med.-2002.-Vol. 347, №1.- P.43-45.

108. Lirk, P.Mitigation of direct neurotoxic effects of lidocaine and amitriptyline by inhibition of p38 mitogen-activated protein kinase In Vitro and In Vivo / P. Lirk, I. Haller, R. Myers, et al. // Anesthesiology. 2006. - Vol. 104, № 6. - P. 1266-1273.

109. Liu, S.S. Current issues in spinal anesthesia / S.S. Liu, S.B. McDonald, // Anesthesiology. 2001. - Vol. 94. - P. 888.

110. Mahowald, M.L. Opioid use by patients in an orthopedics spine clinic / M.L. Mahowald, J.A. Singh, P. Majeski // Arthritis Rheum. 2005. - Vol. 52. - P. 312321.

111. Mannes, A.J. Cistatin С as a cerebrospinal fluid biomarker for pain in humans / A.J. Mannes, B.M.Martin, H.Y.T. Yang, et al. // Pain. 2003. - Vol. 102, №3. -P. 251-256.

112. Moore, D.L.The components of an effective test dose prior to epidural block / D.L. Moore, M.S. Batra // Anesthesiology. 1981. - Vol. 55. - P. 693.

113. Muguruma, T. Epidural Lidocaine Induces Dose Dependent Neurologic Injury in Rats / T. Muguruma, S. Sakura, Y. Saito // Anesth. Analg. - 2006. - Vol. 103, №4.-P. 876-881.

114. Mulroy, M.F. Safety steps for epidural injection of local anesthetics: Review of the literature and recommendation / M.F. Mulroy, M.C. Norris, S.S. Liu // Anesth. Analg. 1997. - Vol. 85. - P. 1346.

115. Oda, M. Quantitative and Fiber-Selective Evalution of Dose-Dependent Nerve Blockade by Intrathecal Lidocaine in Rats / M. Oda, N. Kitagawa, Bang-Xiang Yang et al. // Pharmacology and Experimental Therapeutics. 2004. - Vol. 312. -P. 1132-1137.

116. Perkins, F. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors / F. Perkins, H. Kehlet // Anesthesiology.-2000.-Vol.93.-P. 1123-1133.

117. Perrott, D.A. Children,s ratings of the intensity and unpleasantness of postoperative pain using facial expression scales/ D.A.Perrott, B. Goodenough, G.D. Chamion // Eur.J. Pain. 2004. - Vol. 8, № 2. - P. 119 - 127.

118. Pinnock, C.A Peripheral Nerve Blockade / C.A. Pinnock, H.B J.Fischer, R.P.Jones.-Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988.-174 p.

119. Prigent, H. Stress and hormones / H. Prigent, V.Maxime, D. Annane // Ann. Franc. Anesth. Rean. 2003. - Vol. 22, - P.C016c - C031c.

120. Radwan, I.A. The Neurotoxicity of Local Anesthetics on Growing Neurons: A Comparative Study of Lidocaine, Bupivacaine, Mepivacaine, and Ropivacaine /

121. A. Radwan, S. Saito, F. Goto //Anest Analg. 2002. - Vol.94. - P.319-324.

122. Ririe, D.G. Effect of alkalinization of lidocaine on median nerve block / D.G. Ririe, F.O. Walker, R.L. James et al. // Br. J Anaesth. 2000. - Vol. 84. - P.l63-168.

123. Rodola, F. Ropivacaine induced acute neurotoxicicy after epidural injection / / F. Rodola, F.Anastasi, A.Vergari //Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2007. - Vol.1., № 2. P.133-135.

124. Rohm, K.D. Persisting Neurological Symtoms After Uncomlicated Intrathecal Bupivacaine / K.D.Rohm, J. Boldt // Anesth. Analg. 2006. - Vol. 103, № 4. - P. 1047- 1051.

125. Saito, S. Intracellular Calcium Increases in Growth Cones Exposed to Tetracaine / S. Saito, I.A.M. Radwan, K. Nishikawa et al. // Anesth. Analg. -2004. Vol. 98, № 3. - P. 841 - 845.

126. Sakura, S. The Comparative Neurotoxicity of Intrathecal Lidocaine and Bupivacaine in Rats / S. Sakura, Y. Kirihara, T. Muguruma et al. // Anesthesia and Analgesia. 2005. - Vol. 101. - P. 541 -547.

127. Schaffartzik, W. Hearing loss after spinal and general anesthesia: A comparative study / W. Schaffartzik, J. Hirsch, F. Frickmann et al. // Anesth.Analg. 2000. - Vol. 91. - P. 1466.

128. Schnorr, C. Lokalanasthetika- Mischungen bei verschiedenen Verfahren der Regionalanasthesie / C. Schnorr, T. Menges. G. Hempelmann // Anasth. Intensivther, Notfallmed.-1990.-Vol. 25, №3.-P.193-197.

129. Seers, K. Review: single dose, oral paracetamol reduces moderate to severe Postoperative pain / K. Seers // Evid Based Nurs.-2004.- Vol. 7.-P.84.

130. Sekimoto, K. Tetracaine at small concentration delayed nerve growth without destroyinge neurites and growth cones / K. Sekimoto, S. Saito, F. Goto // Anesth. Analg. 2006. - Vol. 103, № 3. - P. 608 - 614.

131. Singelyn, F.J. Extended femoral nerve block after total hip arthroplasty: Continuous versus patient-controlled techniques / F.J. Singelyn, P.E.Vanderelst, J.M. Gouverneur // Anesth.Analg. 2001. - Vol. 92. - P. 455.

132. Stone, A.A. Intensive momentary reporting of pain with an electronic diary: reactivity, compliance, and patient satisfaction / A.A. Stone, J.E. Broderick, J.E. Schwartz et al. // Pain. 2003. - Vol. 104, № 1-2. - P.343-351.

133. Svendsen, K.B. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: a review of prevalence, characteristics and mechanisms / K.B. Svendsen, S. Andersen, S. Arnason et al. // Eur. J. Pain. 2005. - Vol. 9, № 2. - P. 195-206.

134. Svensson, P. Glutamate-evokes pain and mechanical allodynia in the humane masseter muscle / P. Svensson, B.E. Cairns, K.Wang et al // Pain.-2003.-Vol. 103, № 1-2.-P. 221-227.

135. Takenami, T. Intrathecal mepivacaine and prilocaine are less neurotoxic than lidocaine in a rat intrathecal model / T. Takenami, S. Yagishita, Y. Nara et al. // Reg Anesth Pain Med. 2004. - Vol. 29, № 5. - P.446-453.

136. Tetzlaff, J.E. Clinical Orthopedic Anesthezia / J.E. Tetzlaff- Boston: Butterworth-Heinemann, 1995.-390 p.

137. Tonidandel, W.T. Successful interscalene block with a nerve stimulator may also result after a pectoralise major motor response / W.T. Tonidandel, J.B. Mayfield // Reg Anesth Pain Med. 2002. - Vol. 27. - P.491-493.

138. Truba, M. Pharmacology and toxicology of local anesthetics: clinical Significans / M. Truba // Regional anesthesia.- St.Luis: Wolfe Publishing Limited, 1990.-289 p.

139. Voelckel, W. Signs of inflammation after sciatic nerve block in pigs / W. Voelckel, G. Klima, C. Krismer et al. // Anesthesia and Analgesia. 2005. - Vol. 101.-P. 1844-1846.

140. Walco, G.A. Toward an integrated model of pain over the life course / G.A. Walco // Pain.-2004. Vol. 61, №3. - P. 207-208.

141. Wedel, D.J. Peripheral nerve blocks / D.J.Wedel // Orthopedic Anesthesia / ed. by D.J. Wedel.-New-York, 1993.-P.255-289.

142. Winnie, A.P. The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anaesthesia/ The "3-in-l block"/ A.D. Winnie, S. Ramamurthy, Z. Durrani // Anesth.Analg.-1973.-Vol.52.-P.989-996.

143. Zinc, W. The toxicity of local anesthetics the place of ropivacaine and levobupivacaine / W. Zinc, B.M. Graf // Curr Opin Anaesthesiol. 2008. - Vol. 21, №5.-P. 645-650.