Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Протяженная эндартерэктомия в реваскуляризирующих операциях при хронической критической ишемии нижних конечностей

На правах рукописи

Кошелев Юрий Михайлович СЮ31ТТ822

Протяженная эндартерэктомия в реваскуляризирующих операциях при критической ишемии нижних конечностей.

14 0044- сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 РНВ

Москва 2008

003177822

Диссертационная работа выполнена в отделении неотложной сосудистой хирургии ГУ Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В Склифосовского Департамента здравоохранения г Москвы

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор

Леменев Владимир Леонович

Официальные оппоненты

Ю В Белов - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей ГУ Российскго научного центра хирургии им Академика Б В Петровского РАМН

В В Кунгурцев - доктор медицинских наук, профессор, консультант по сердечнососудистой хирургии Медицинского Центра Банка Российской Федерации

А А Ширяев - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий»

Ведущая организация ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

Защита состоится « 14 » марта 2008г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 073 03 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук в « ФГУ Российском кардиологическом научно-производственном комплексе Росмедтехнологий» (Москва, 121552, 3-я Черепковская, д 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в « ФГУ Российском кардиологическом научно-производственном комплексе Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Галяутдинов Д М

Общая характеристика работы Актуальность проблемы С момента введения в повседневную практику ангиохирургов термина хроническая критическая ишемия нижних конечностей в 1982 (PRF Bell) прошло более 20 лет, а проблема остается далекой от приемлемого решения К настоящему времени хирургическое вмешательство признается наиболее эффективным методом лечения критической ишемии нижних конечностей Именно реваскуляризирующая операция позволяет надеяться на восстановление жизнеспособности конечности и предотвратить ампутацию (В JI Леменев, 1989, Fagrell В, 1992, Hunink M G M ,1995, A В Покровский, 1996, Ю В Белов, 1998, Каримов 3 3 2001) Большие надежды ангиохирургии возлагали на достигнутые успехи в последние годы благодаря появлению новых сосудистых протезов, внедрению методики протезирования аутовеной по методике « in situ », использованию поверхностной и глубокой венозных систем голени и стопы для артериализации Непосредственные и особенно отдаленные результаты типичных шунтирующих операций в значительной степени связаны с характером пластического материала, распространенностью окклюзионного процесса и его прогрессированием

В самых первых попытках восстановления кровотока окклюзированных артериях нижних конечностей была использована методика прямого удаления измененной интимы (Dos Santos , 1947) Был период массового увлечения данной методикой с ее разновидностями

( Cannon, 1958, Б В Петровский ,1965, НИ, Краковский и В Я Золоторевский 1965) Затем с появлением новых адекватных пластических материалов ангиохирурги перешли к шунтирующим операциям Однако накопленный опыт использования даже лучших разновидностей сосудистых протезов показал, что результаты шунтирующих операций, особенно в отдаленные сроки, весьма далеки от совершенства Периодически возникает потребность в повторных операциях, что представляет определенные трудности при использовании любого пластического материала Значительной части пациентов вообще отказывают в реконструктивной операции при диффузном поражении артериального русла нижних конечностей с плохими путями оттока, а также, из-за отсутствия адекватного пластического материала для дистальных реконструкций С широким внедрением в практику операций аорто-коронарного шунтирования возникает проблема сохранности аутовены «Многоэтажное» поражение артериального русла требует и «многоэтажных» реконструкций, что при использовании традиционных шунтирующих операций сопряжено с повышенным объемом операции и ее травматичностью Все эти проблемы подвигают хирургов к поиску альтернативных традиционному шунтированию методик

реваскуляризирующих операций при критической ишемии нижних конечностей

Именно разработке новых вариантов реконструктивных операций при хронической критической ишемии нижних конечностей на основе протяженной эндартерэктомии и посвящена настоящая работа

Цель исследования Разработать новое направление в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей на основе использования методики протяженной эндартерэктомии.

Задачи исследования

1 Изучить возможности протяженной эндартерэктомии, как альтернативы типичным операциям протезирования с использованием различных пластических материалов

2 Исследовать возможности закрытой эндартерэктомии с помощью «штопорообразного интимэкстрактора» для минимизации объема и травматичности оперативного вмешательства

3 Разработать методику протяженной эндартерэктомии в сочетании с дистальным шунтированием при диффузном поражении артерий нижних конечностей и невозможности выполнения традиционной шунтирующей операции

4 Исследовать возможности протяженной эндартерэктомии для улучшения результатов при шунтирующих операциях за счет реконструкции «путей оттока»

5 Сравнить непосредственные и отдаленные результаты эндартерэктомии и типичных операций с использованием имплантатов в аналогичных анатомических зонах артериального русла нижних конечностей

6 Выработать показания и противопоказания к использованию методики протяженной эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей

Научная новизна работы

1 Впервые разработаны новые варианты оперативных вмешательств на основе протяженной закрытой эндартерэктомии с использованием оригинальных инструментов при критической ишемии нижних конечностей

2 Впервые использованы мининвазивные варианты закрытой эндартерэктомии при окклюзионных поражениях артериального русла нижних конечностей существенно уменьшающие травматичность оперативного вмешательства

3 Впервые доказаны высокая эффективность оригинальных операций сочетающих протяженную эндартерэктомию и артериализацию

поверхностной венозной системы голени и стопы у пациентов с критической ишемией нижних конечностей обусловленной диффузным поражением артерий

5 Впервые получены сравнительные данные об отдаленной проходимости артерий подвергнутых эндартерэктомии и протезированию в зависимости от участка артериального русла

Практическая значимость

В результате проведенных исследований разработан инструментарий для протяженной эндартерэктомии открывающий новые возможности в выполнении реваскуляризирующих операций при окклюзионных заболеваниях артерий нижних конечностей

В процессе работы доказана высокая эффективность протяженной эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей Предложены методики и варианты оперативных вмешательств существенно снижающих объем операции, ее травматичность, уменьшающие риск послеоперационных осложнений

Методики сочетающие стандарные шунтирующие операции и протяженную эндартерэктомию существенно расширяют границы « операбельности» у пациентов с критической ишемией нижних конечностей

Апробация диссертационного материала

Материал и основные положения доложены и обсуждены на Одиннадцатой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов ( Москва,2000), Двенадцатой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов « Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей» (Казань,2001), Седьмой, Восьмой, Девятой, Десятой, Одиннадцатой Ежегодных сессий Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (Москва, 2002,2003,2004,2005,2006,2007 гг) IX,X,XI,XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов ( Москва,2003,2004,2006 г г),55-й Международный конгресс по сердечно-сосудистой хирургии, С-Петербург 2006г, Конференция по ангиологии и сосудистой хирургии Москва ЦКБ № 4 МПС РФ 1-3 октября 1997г

Работа апробирована на объединенной научной конференции сотрудников отделения неотложной сосудистой хирургии, неотложной кардиохирургии и отделения ангиографии НИИ СП им Н В Склифосовского 15 05 2007г

Внедрение в практику. Основные положения настоящей

диссертационной работы используются в повседневной клинической практике в Отделении неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им Н В Склифосовского при плановых и экстренных оперативных

вмешательствах Полученные результаты и практические рекомендации

могут быть использованы в работе других ангиохирургических отделений, занимающихся оказанием экстренной и плановой помощью больным с критической ишемией нижних конечностей

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 работ, изданы Методические рекомендации и получен патент на изобретение

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 317 источников и включает 160 отечественных и 157 зарубежных авторов Работа изложена на 187 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками, содержит 12 таблиц и 6 диаграмм

Основное содержание работы Характеристика клинического материала и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 499 пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей 337 больным была выполнена протяженная эндартерэктомия и 162 больных составили контрольные группы с протезированием магистральных артерий нижних конечностей в аналогичных анатомических областях

По половому признаку среди больных с ЭАЭ преобладали мужчины 285(84,5%) и 52(15,5%) женщины Среди больных контрольной группы 121 (74,7%) мужчина и 41 (25 3%) женщина

Возраст (в группе с ЭАЭ) колебался от 34 до 92 лет, составив в среднем 68,2 года В группе с протезированием — соответственно - от 46 до 82 (64,4 г ) Таким образом, по половому и возрастному критериям группы были относительно равноценны

Средняя продолжительность клинических проявлений заболевания в обеих группах составила 24 месяца При этом заболевание начиналось с явлений перемежающейся хромоты, а к моменту поступления в отделение большинство больных имели боли в покое или трофические нарушения Клинические проявления ишемии нижних конечностей представлены в таблице 1 Таблица 1

Клинические проявления ишемии Количество больных с ЭАЭ Количество больных с протезированием

Перемежающаяся хромота

менее Юм 57 (16,9%) 31(19,1%)

Боли в покое 198 (58,7%) 91(56,1%)

Трофические язвы и некрозы 81 (24%) 34(20,9%)

ногтевых фаланг пальцев стопы

Дистальные гангрены 11 (3,2%) 6(3,7%)

ВСЕГО 337 10 162

Таким образом, все больные по классификации Фонтена - Покровского имели критическую степень ишемии нижних конечностей

Сопутствующие заболевания были выявлены у всех пациентов Основные заболевания, потенциально имевшие возможность повлиять на исход оперативного лечения, представлены в таблице 2

Таблица 2

Сопутствующие заболевания У больных с ЭАЭ (%) У больных с протезированием (%)

Ишемическая болезнь сердца 49,6 44,2

Хроническая артериальная

гипертония 51,3 52,3

Хроническая недостаточность

мозгового кровообращения 10,2 9,8

Сахарный диабет 6,6 2,2

Другие заболевания 40,1 34,3

Учитывая средний возраст оперированных больных (68,2 и 64,4 г),

большое число сопутствующих заболеваний вполне закономерно

11

Для уточнения характера окклюзионного поражения и его локализации, выявления степени нарушения кровообращения в конечностях, а также обнаружения сопутствующих заболеваний проводилось комплексное обследование пациентов включавшее: ультразвуковое дуплексное сканирование с определением плече-лодыжечного индекса; рентгеноконтрастную ангиографию, в том числе, интраоперационную; радиоизотопную сцинтиграфию; интраоперационную кинезиоманометрию, а также другие вспомогательные методики.

Результаты собственных исследований

В процессе разработки методики протяженной закрытой эндартерэктомии нами был получен патент на изобретение нового вида итимэкстратора, который позволил выполнять ее гораздо эффективнее. Внешний вид инструмента представлен на рисунке 3.

Преимущества нашего изобретения заключаются в следующем спираль со

скребком при вращательном движении ручки хирургом самостоятельно

вкручивается в окклюзированную артерию легко отслаивая интиму

Стержень имеющий продольную упругость при поперечной гибкости

позволяет производить эндартерэктомию на протяжении 30-40 см артерии,

повторяя ее естественные изгибы Кроме того, после отслойки интимы —

обратная тракция инструмента позволяет легко удалить всю отслоенную

интиму в виде одного слепка

Для практического использования изготавливаются наборы устройств с

диаметром спирали от 2 до 20 мм, что позволяет использовать методику

эндартерэктомии во всех основных анатомических областях

артериального русла нижних конечностей

Методики протяженной ЭАЭ.

До 1998 года мы использовали методику протяженной петлевой ЭАЭ

Таких операций было выполнено 37 Эта методика является полузакрытой,

т е просвет артерии открывается с двух сторон (проксимально и дистально)

В дальнейшем использовалась преимущественно методика закрытая (одно

артериотомическое отверстие) Выполнение протяженной эндартерэктомии,

с 1998 года осуществляли с помощью специально разработанного

инструмента Основным принципом здесь является следующее

дистанционное удаление интимы на максимально длинном участке, при

минимальном выделении артерии в ране и ограниченном числе

артериотомических отверстий В отличие от других методик

штопорообразный интимэкстратор позволяет удалить интиму без ее отслойки в дистальном направлении. Отсутствие «заворачивания» интимы в дистальном отрезке артерии желательно контролировать с помощью интраоперационпой ангиографии или дуплексного сканирования.

Основные этапы протяженной закрытой эндартерэктомии на рисунке 2.

Рисунок 2.

Специальный инструмент был использован у 339 больных. Для логичного анализа результатов больные были распределены на группы по характеру оперативного вмешательства.

Группа больных, у которых ЭАЭ имела вспомогательный характер

Анализируются 45 пациентов, которым при выполнении операции протезирования осуществлялась и эндартерэктомия из достаточно протяженного участка артерии. В контрольной группе анализу подвергнуты 56 пациентов, которым выполнили протезирования: аорты,

подвздошных или бедренных артерий без коррекции дистального артериального русла Из этого числа - 21 пациент с аневризмой брюшной аорты, 3-е аневризмой подвздошной артерии, 20 — с окклюзиями подвздошных артерий и 12 - с окклюзиями бедренных артерий У всех пациентов этой группы по разным причинам выполнялось протезирование при выраженном поражении дистального артериального русла Группа больных, где ЭАЭ явилась малотравматичной альтернативой типичным шунтирующим операциям (198 пациентов) Здесь же рассматривается контрольная группа больных (106) пациентов, которым при аналогичном варианте поражения выполняли операции стандартного протезирования

Группа больных с диффузным поражением артериального русла,

которым выполнялась протяженная ЭАЭ и реконструкция артериального русла голени и стопы - 47 пациентов

ЭАЭ для улучшения «путей оттока» при протезировании брюшной аорты аорты и магистральных артерий нижних конечностей.

У 19 пациентов, которым выполнялось бифуркационное протезирование (11 по поводу аневризм брюшной аорты и 8 синдрома Лериша) имелось двухуровневое поражение (дополнительно - окклюзия поверхностной бедренной артерии или двух сразу) Им выполняли миниинвазивную эндартерэктомию из ПБА с обеих сторон У большинства

(14 пациентов) имелись проходимые ГБА, однако наличие ХКИНК не позволяло надеяться на достаточно адекватную компенсацию кровообращения и гарантированное функционирование протеза. На рисунке 3 представлена схема операции и ангиограммы до и после операции.

Рис.3 На ангиограмах слева (до операции) видны пораженные окклюзионным процессом бедренные артерии. На контрольных- полная проходимость артерий.

У наиболее тяжелых больных, когда даже бифуркационное протезирование представляет повышенную опасность, мы выполняли шунтирование из отдаленных сосудистых бассейнов: подключично-

бедренное шунтирование (3 пациента) или перекрестное бедренно-бедренное шунтирование (4 пациента) В этих ситуациях реконструкция дистального артериального русла также представляла повышенный операционный риск

Контрольной группой для операций с улучшением « путей оттока» были выбраны пациенты, которым выполнялись аналогичные операции протезирования без полного восстановления дистального русла, как правило, использовалась только ГБА

Протезирование аорты (контрольная группа) с включением в кровоток ГБА Всего таких больных было оперировано-25 12-по поводу аневризм брюшной аорты и 13 - с синдромом Лериша Все пациенты были с критической ишемией нижних конечностей обусловленной окклюзией одной или двух ПБА дополнительно к проксимальному поражению 25-ти пациентам выполнили бифуркационное аорто-бедренное протезирование синтетическим протезом, при этом ковообращение в дистальном русле обеспечивалось только глубокой артерий бедра Было оперировано также 43 пациента с окклюзиями подвздошных артерий - ОПА (34 пациента) и НПА (9 пациентов) с аналогичным поражением артерий бедра Сравнительные результаты операций с использованием дистальной эндартерэктомии и контрольной группы

В группе с дистальной ЭАЭ кровообращение удалось восстановить у 40 из 45 пациентов (88,8%), при этом у 33(73,3%) - полностью Ампутации были выполнены только у 5 (11,5%)

В контрольной группе результаты были следующими положительные результаты были получены 74,9 % при АББП и у 75,4% при ПБП Очень высокий % больных с ампутациями 25% при АББП и 18,1% при ПБП Хорошие результаты с возрастанием БЛИ в среднем в 1,8 раза отмечены только у 33% больных после АББП и у 29 %% после ПБП

Таким образом, использование дистальной ЭАЭ для улучшения « путей оттока» повысило непосредственные результаты реконструкций на 20%-50% в зависимости от уровня поражения и степени нарушения кровообращения

Наибольшую эффективность закрытой протяженной эндартерэктомии продемонстрировали операции выполнявшиеся по миниинвазивной методике В этих случаях все вмешательства, независимо от локализации окклюзионного процесса, выполнялись из одного доступа к бедренной артерии

Операции миниинвазивной ЭАЭ

Всего в данном разделе анализируется 198 пациентов По анатомической локализации окклюзионного поражения были разделены следующим образом

1 Группа - миниинвазивная ЭАЭ из аорты и подвздошных артерий (23больных)

2 Группа - миниинвазивная ЭАЭ из бедренных артерий (122 больных)

3 Группа - мининвазивная ЭАЭ при двухуровневом поражении (53 больных)

И отдельно рассматриваются контрольные группы больных с типичными шунтирующими операциями в аналогичных анатомических областях (всего -106 больных) Наиболее технически сложными были вмешательства при окклюзионном поражении общих подвздошных артерий, и, особенно, при окклюзии бифуркации аорты Всего таких пациентов было четыре Операции выполняли под интраоперационным ультразвуковым контролем Эти операции являются эксклюзивными и техника их выполнения требует дальнейшей доработки О перспективности реконструктивных операций в этой области по миниинвазивным методикам говорит их высокая эффективность (у всех пациентов удалось полностью восстановить кровообращение в конечностях) и низкая травматичность (сопоставимая с рентгентхирургическими методиками) Значительно более просты вмешательства при окклюзиях наружной подвздошной артерии Эти операции, при правильных показаниях и четкой технике выполнения, можно признать операцией выбора Действительно отличные непосредственные и отдаленные результаты у 91,3% удалось восстановить кровообращение полностью, а пятилетняя проходимость артерии превысила 75% , а в контрольной группе с подвздошно-бедренными протезированиями цифры были существенно худшими 69,4 % и 66,6% соответственно

Непосредственные результаты миниинвазивной ЭАЭ из бедренных артерий оказались сравнимыми с таковыми при проксимальных бедренно — подколенных протезированиях (дистальный анастомоз выше суставной щели)

К хорошим результатам относили пациентов с полным клиническим и

инструментально подтвержденным восстановлением кровообращения в

конечности Наилучшие результаты были получены после миниинвазивной

ЭАЭ из наружной подвздошной артерии У всех пациентов этой группы

была восстановлена проходимость подвздошной артерии При

невосстановленной поверхностной бедренной артерии результат считался

удовлетворительным Была ликвидирована критическая ишемия, но

оставались явления перемежающейся хромоты Хороший результат при ЭАЭ

из бедренной артерии - также полное восстановление кровообращения К

«удовлетворительному» относили результат с купированной критической

ишемией, но я явлениями перемежающейся хромоты Такие симптомы

наблюдались при раннем тромбозе участка ПБА При двухуровневых

операциях критерии « хороший» результат были аналогичным предыдущим

группам К «удовлетворительным» относили пациентов с восстановлением

только на верхнем уровне Хирургические осложнения в области

послеоперационных ран отмечены только у двух пациентов после

миниинвазивных операций поверхностные некрозы и вторичное

заживление ран Ампутаций при мининвазивных эндартерэктомиях из

подвздошных и бедренных артерий и одноуровневом поражении не было

Это было обусловлено хорошим состоянием дистального артериального русла При двухуровневых реконструкциях ампутации были выполнены двум пациентам, у которых не удалось восстановить дистальное артериальное русло Однако, благодаря восстановлению прямого кровотока через ГБА, им удалось снизить уровень ампутации до верхней трети голени Отдаленные результаты миниинвазивных операций Сохранение просвета в подвздошных артериях к пятому году наблюдения и соответствовало таковым результатам при протезировании подвздошной артерии синтетическим протезом В бедренных артериях уже к третьему году после операции в половине артерий отмечалась реокклюзия обусловленная резким нарастанием неоинтимы Однако анализ сохранности конечностей и рецидива симптомов критической ишемии выявил более оптимистическую ситуацию В отличие от отдаленных результатов при шунтирующих операциях после ЭАЭ сохранность конечностей значительно выше Даже при реокклюзии бедренной артерии рецидив критической ишемии наступает не более чем в 20% случаев Кроме того, повторное оперативное вмешательство при реокклюзии после ЭАЭ не представляет технических сложностей в виду отсутствия дистального доступа и рубцовых изменений В графике 1 представлены отдаленные результаты проходимости бедренной артерии после ЭАЭ и ее сохранность на протяжении трех лет наблюдения

График 1

Проходимость бедренной артерии и сохранность конечности

годы после операции

При сравнении непосредственных результатов миниинвазивных ЭАЭ и операций протезирования в аналогичных анатомических зонах артериального русла выявляется существенная разница в количестве и тяжести послеоперационных осложнений таблица 3

Таблица 3

кровопоте ря Местная инфекция Ампутации Койко дни п/о Летальность

ЭАЭ(п-198) 150 ±50 мл 0/7* 2(1,1%) 7±2 0 (0%)

Протезирование (п-106) 550 ±150 мл 1/10* 11(10,4%) 11±3 4(3,8%)

• - Аррозивное кровотечение/Поверхностная инфекция

Из таблицы видно, что использование мининвазвиной эндартерэктомии позволило избежать многих послеоперационных осложнений по сравнению с оперативными вмешательствами, когда использовались синтетические протезы В результате сравнительного анализа непосредственных результатов нами выявлены следующие преимущества миниинвазивной ЭАЭ по отношению к протезированию синтетическим протезом в аналогичном сосудистом бассейне 1 При протезировании достоверно больше кровопотеря, что имеет значение для больных пожилого и старческого возраста, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

2 Местные инфекционные осложнения в послеоперационных ранах при ЭАЭ отмечаются существенно реже, что вполне объяснимо (меньшая экспозиция раны, отсутствие синтетического протеза)

3 Большая частота ампутаций при протезировании связана, как с местными осложнениями, так и с большей радикальностью реваскуляризации, которую осуществляли при эндартерэктомии При миниинвазивной ЭАЭ включалось в кровоток не только магистральное русло, но и частично коллатеральное

4 Большая летальность при протезировании соответственно обуславливалась большей кровопотерей, местными осложнениями

(аррозивное кровотечение), большей травматичностью оперативного вмешательства

5 Меньшее число оперативных доступов, отсутствие вскрытия полостей

организма, отсутствие реакции на синтетические материалы, более

щадящая анестезия (спинальная), меньшая кровопотеря определяли

более быстрые темпы реабилитации больных и сокращение времени

пребывания в стационаре

Операции при диффузном поражении артерий нижних конечностей

Наибольшую сложность в выборе реконструктивной операции представляют

больные с диффузным поражением артериального русла нижних

конечностей с нарушениями «путей оттока» В этих случаях по данным

литературы отмечается наихудшая результативность, как консервативной

терапии, так и реваскуляризирующих операций Такие паллиативные или

частично реконструктивные операции, как симпатэктомии, трансплантации

сальника, остетрепанации у больных с критической ишемией вообще

сомнительны т к в лучшем случае дают положительные результаты в весьма

отдаленном периоде, когда пациент уже имеет шансы потерять конечность

Использование протяженной ЭАЭ в сочетании с дистальными шунтами или

артериализацией поверхностной венозной системы голени или стопы

открыло нам возможности у части таких пациентов добиться

положительных результатов уже в ближайшем послеоперационном периоде

В настоящей работе представлены варианты артериализации

поверхностной венозной системы голени и стопы, как завершающий этап

протяженной эндартерэктомии из бедренной, подколенной и частично берцовых артерий, а также наложения вспомогательных артерио-венозных временных шунтов при достаточно радикальной эндартерэктомии с частичным восстановлением магистрального кровотока по артериям голени

Анализируются три группы пациентов с диффузным характером поражения артериального русла Две группы - это больные с временными разгрузочными свищами после протяженной ЭАЭ и больные с артериализацией поверхностной венозной системы голени или стопы и отдельная группа с дистальными аутовенозными шунтами (всего -47 пациентов)

I группа-13 пациентов- в нее вошли пациенты с окклюзией артериального русла от уровня поверхностной бедренной артерии до артерий стопы, когда выполнить восстановление магистрального кровотока представлялось возможным только до конца подколенной артерии (путем эндартерэктомии), а дистальное русло реконструкции не подлежало

II группа - 27 пациентов - которым удалось выполнить протяженную эндартерэктомию и восстановление магистрального кровотока хотя бы по одной из берцовых артерий В таких случаях артерио-венозные свищи играли вспомогательную, разгрузочную роль

III группа - 7 пациентов у которых протяженная эндартерэктомия

сочеталась сдистальным аутовенозным шунтированием веной «In situ»

одной из берцовых артерий В этой группе радикальная реваскуляризация стопы сочеталась с частичным артерио - венозным сбросом за счет ветвей большой подкожной вены, которые не лигировались во время шунтирования.

Протяженная эндартерэктомия и артериализацня венозного русла голени и стопы (I группа)

Все больные данной группы не подлежали традиционной реконструкции артериального русла Артериализацня венозного русла по обычной методике представлялась сомнительной в связи с тем, что проксимальный анастомоз пришлось бы накладывать слишком высоко (верхняя треть бедра), а наш собственный опыт показал, что при высоких свищах страдает центральная гемодинамика, формируются инфильтраты в подкожной клетчатке, а компенсации кровообращения в дистальных отделах голени и стопе добиться не удается

Оперативное вмешательство у данного контингента больных залючалось в протяженной ЭАЭ из окклюзированнх бедренно и подколенной артерии и наложение артерио-венозного соустья с поверхностной веной и подколенной артерий Данные ангиографии до и после операции представлены на рисунке 2

Рис.2. Слева —до операции, справа через 2 месяца (видна Г1БА и ПКА после эндартерэктомии и поверхностная венозная система голени и стопы). Операция у данного контингента больных была практически операцией отчаяния т.к. альтернативой была только ампутация на уровне бедра. Следующая, наиболее многочисленная II группа больных среди пациентов с диффузным поражением артериального русла бедра и голеии.

Эта группа характеризовалась менее драматичным поражением артериального русла: как правило, у больных этой группы при обследовании выявлялись участки проходимых артерий голени, а окклюзионный процесс в артериях голени носил более проксимальный

характер (поражения в области трифуркации подколенной артерии Пациентам с такой формой поражения часть ангиохирургов выполняет бедренно-тибиальное шунтирование или шунтирование « прыгающими» анастомозами Однако данные мировой практики и наш собственный опыт показывают низкую эффективность таких шунтирований и весьма краткие сроки функционирования подобных шунтов У наибольшего числа больных этой группы после эндартерэктомии из поверхностной бедренной и подколенной артерий выявлялась достаточная проходимость дистального артериального русла одна или даже две берцовые артерии были в удовлетворительном состоянии В таких случаях достаточно было наложить временную разгрузочную фистулу между подколенной артерией и большой подкожной веной

Если берцовые артерии после эндартерэктомии были с сохраненным просветом, но со стенотическими изменениями, то фистулу накладывали максимально дистально с артерией тыла стопы (3 пациента) или у медиальной лодыжки (6 пациентов), что зависело от проходимости той или другой берцовых артерий

В III группе при обследовании выявлялся диффузный характер поражения

дистального артериального русла, но одна из лодыжечных артерий

оказывалась состоятельной В этой ситуации мы выполняли по обычной

методике протяженную ретроградную эндартерэктомию до трифуркации

Затем из доступов в подколенной ямке и медиальной лодыжке или на тыле

стопы выполняли шунтирующую операцию по методике «vena in situ» от

подколенной до лодыжечной артерии У 5 пациентов - это была задняя тибиальная артерия и у 2-х - передняя тибиальная Отдаленный результат протяженной ЭАЭ и дистального подколенного шунтирования аутовеной « in situ» представлен на рисунке 3 На исходных ангиограммах -диффузное поражение от ОБА до лодыжечных артерий На контрольных ангиограммах через 36 месяцев визуализируются бедренная и подколенная артерия, аутовенозный шунт и внутреняя лодыжечная артерия

Рис 3 Стрелками указан подколенно- лодыжечный шунт

Эти операции носили эксклюзивный характер в виду технической сложности и необходимости иметь в наличие адекватную большую подкожную вену на голени Зато у всех пациентов наблюдалась полная компенсация кровообращения

ВЫ В О д ы

1 Протяженная эндартерэктомия может быть признана высокоэффективным методом реваскуляризации нижних конечностей при критической ишемии и у части больных использоваться как альтернатива шунтирующим операциям

2 Миниинвазивные варианты протяженной эндартерэктомии существенно снижают объем и травматичность оперативного вмешательства (снижение объема кровопотери, меньшее число оперативных доступов, более щадящие формы обезболивания, отсутствие синтетических протезов), что приводит к уменьшению тяжести и частоты послеоперационных осложнений и способствует более ранней реабилитации пациентов в отличие от стандартных реконструктивных операций

3 Сочетание протяженной эндартерэктомии и протезирования при

« двухэтажных» формах поражения позволяет улучшить результаты реваскуляризирующих операций без существенного увеличения их объема и продолжительности

4 При диффузном поражении артерий нижних конечностей с нарушенными «путями оттока» протяженная эндартерэктомия и дистальное шунтирование являются адекватным средством ликвидации хронической критической ишемии

5 Непосредственные результаты протяженной эндартерэктомии зависели от локализации окклюзионного поражения артериального русла и на 20% - 30% были лучшими по сравнению с операциями протезирования в аналогичной анатомической области Отдаленные результаты в аорто-подвздошной области аналогичны таковым при протезировании, в бедренно - подколенной области реокклюзия наступает в более ранние сроки, однако рецидив критической ишемии наступает на 50% менее часто, чем при шунтирующих операциях

6 Показаниями к протяженной эндартерэктомии служат многоуровневое или локальное поражение артерий нижних конечностей, а также - тяжесть общего состояния больного, отсутствие адекватного пластического материала, угроза местных инфекционных осложнений Противопоказаниями являются выраженный кальциноз и девиация артерий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей при отсутствии данных о выраженном кальцинозе стенок желательно первично выполнять протяженную ЭАЭ

2 При выполнении протезирования брюшной аорты или подвздошных артерий и наличии второго дистального блока можно заменить бедренно-подколенное шунтирование миниинвазивной эндартерэктомией

3 Диффузное поражение артерий нижних конечностей дистальнее паховой складки с нарушенными «путями оттока» и критической ишемией -протяженная эндартерэктомия и дистальная реконструкция в виде артериализации поверхностной венозной системы является операцией выбора

4 При окклюзии бедренной артерии и проходимости дистальных отделов тибиальных артерий целесообразно выполнить протяженную эндартерэктомию и дистальное протезирование аутовеной, что позволит сократить длину шунта и обеспечит его более длительное функционирование

5 У больных с дистальными некрозами и повышенным риском инфекционных осложнений протяженная эндартерэктомия позволит избежать имплантации синтетических материалов и соответственно снизит опасность аррозивных кровотечений

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 В Л Леменев, Ю М Кошелев, В Е Шестоперов «Эндартерэктомия в реконструктивной хирургии окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей» Материалы Конференции по ангиологии и сосудистой хирургии Москва ЦКБ № 4 МПС РФ 1 -3 октября 1997г

2 В Л Леменев, Ю М Кошелев, Р Г Свинтрадзе.Э С Казаков « Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей» «Хирургия»,1989 г №3 с20-24

3 В Л Леменев, Ю М Кошелев, В Е Шестоперов «Эндартерэктомия в реконструктивной хирургии окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей» Конференция по ангиологии и сосудистой хирургии Москва ЦКБ № 4 МПС РФ 1-3 октября 1997г Стр 37

4 Ю М Кошелев, В Е Шестоперов, Е Г Махмуров Патент № 2110225 на изобретение « Устройство для эндартерэктомии» Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 10 мая 1998г

5 В J1 Леменев, Ю М Кошелев, Б И Никулин «Реваскуляризация артериального русла нижних конечностей дистальнее паховой складки» Доклад на четвертом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 8-11 декабря 1998г Стр 157

6 В J1 Леменев, Ю М Кошелев, Б И Никулин, В Е Шестоперов «Эндартерэктомии и артериализация венозного русла при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей» Тезисы доклада на Третьей сессии Научного центра сердечно - сосудистой хирургии им А Н Бакулева Москва 23-25 мая 1999 года, с-50

7 В Л Леменев, Ю М Кошелев, В Е Шестоперов, Б И Никулин «Эндартерэктомия при диффузном поражении артериального русла нижних конечностей» Сборник трудов НИИ СП 1999г,том 126, сс 15-16

8 В Л Леменев, Ю М Кошелев, В Е Шестоперов Возможности протяженной эндартерэктомии в миниинвазивных реконструкциях артериального русла Сборник трудов шестого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов 25-27 декабря 2000 года, с-123

9 В Л Леменев,Ю М Кошелев,В Е Шестоперов «Применение различных типов сосудистых протезов при экстренных реконструктивных операциях» Труды пятого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов Новосибирск, 23-26 ноября 1999гс225

10 В Л Леменев,Ю М Кошелев, В В Иофик «Способы хирургической коррекции окклюзионных поражений аорты и подвздошных артерий у больных старших возрастных групп» Труды пятого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов Новосибирск, 23-26 ноября 1999г с225

11 В Л Леменев,Ю М Кошелев,В Е Шестоперов «Возможности протяженной эндартерэктомии в миниинвазивных реконструкциях артериального русла» Сборник трудов шестого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов 25-27 декабря 2000 года, с-123

12 В Л Леменев,ю М Кошелев,И П МихайловБ И Никулин,В В Ахметов »Эндартерэктом ия специальным инструментом при дистальных формах атеросклероза нижних конечностей» Методические рекомендации № 40 Москва 2000

13 В Л Леменев,ю М Кошелев,И П Михайлов,В В Иофик «Оценка сопротивления дистального артериального русла как способ выбора хирургической тактики при окклюзии подвздошных артерий у больных старших возрастных групп» Сборник трудов Четвертой ежегодной сессии НЦССХ им АН Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, 14-16 мая 2000г , г Москва ст72

14 В Е Шестоперов, Ю М Кошелев, В И Варнавских Протяженная тромбэндартерэктомия и временный артериовекозный сброс в лечении острых тромбозов бедренных и подколенных артерий Тезисы докладов восьмого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов 21-24 ноября 2002 года

15 В Л Леменев, Ю М Кошелев,В И Варнавских, А М Демьянов,Н И Камыдо «Реконструктивные операции при диффузном поражении артериального русла» Материалы Шестой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, том 3 №5 май 2002, стр 61

16 В Л Леменев, Ю М Кошелев,В И Варнавских, Н И Камыдо, А М Демьянов «Новые способы выполнения одномоментных реконструкций при «многоэтажных» поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей» Материалы Шестой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, том 3 №5 май 2002, стр 71

17 В Л Леменев, Ю М Кошелев,В И Варнавских,Б И Никулин «Протяженная эндартерэктомия-операция первого выбора при критической ишемии нижних

конечностей» Материалы Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, том 5 №11, 10-13 ноября 2004 г, стр 112

18 Ю М Кошелев,В Е шестоперов,В И Варнавских, А М Демьянов «Отдаленные результаты протезирования и эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей» Материалы Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, том 5 №11, Ю-13 ноября 2004 г, стр 145

19 Ю М Кошелев, В Е Шестоперов, Б И Никулин «Хирургическое лечение острых тромбозов бедренных и подколенных артерий» Материалы Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, НЦССХ им А Н Бакулева РАМН, том 5 № 11, 1013 ноября 2004 г, стр 125

20 В J1 Леменев, Ю М Кошелев,В И Варнавских, Н И Камыдо,А М Демьянов,Г А Беляков «Протяженная эндартерэктомия при дистальных формах поражения артерий нижних конечностей», «Хирургия», N 1, 2005 стр 13-17

21 ЮМ Кошелев, В И Варнавских, А М Демьянов «Эндартерэктомия из дистального артериального русла при протезировании аорты и подвздошных артерий» Вестник хирургии, том 164 , №3,2005г , стр 75-78

22 В Л Леменев, Ю М Кошелев, В И Варнавских «Эндартерэктомия из дистального артериального русла при операциях на аорте и подвздошных артериях» Российский медицинский журнал № 3,2005г , стр 27-29

23 В Л Леменев, Ю М Кошелев, В Е Шестоперов «Эндартерэктомия в хирургическом лечении ишемии нижних конечностей» ООО РИД «ПрофЭко» Москва,2005

24 Л Леменев, Ю М Кошелев, В И Варнавских, А М Демьянов, П М Ефименко «Эндартерэктомия при дистальном поражении артерий нижних конечностей» Материалы 11 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Москва 2005 с 112

25 Л Леменев, Ю М Кошелев, В И Варнавских, А М Демьянов, П М Ефименко «Отдаленные результаты протяженной эндартерэктомии при окклюзиях бедренной и подколенной артерий» Материалы 11 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Москва 2005 с 113

26 В Л Леменев, Ю М Кошелев, В И Варнавских «Ренессанс эндартерэктомии в хирургическом лечении окклюзионных поражений артерий нижних конечностей», 55 международный конгресс по сердечно-сосудистой хирургии

г Санкт-Птеребург, 2006г, Материалы

27 Ю М Кошелев, В И Варнавских «Сравнительные результаты различных видов реваскуляризирующих операций в бедренно-подколенной области при критической ишемии нижних конечностей» Материалы XI1-Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов Москва 2006г

28 В Л Леменев, Ю М,Кошелев, В И Варнавских «Хирургическая тактика у больных с мультифокальным атеросклерозом», XI1-Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Москва 2006г Материалы

С момента введения в повседневную практику ангиохирургов термина хроническая критическая ишемия нижних конечностей в 1982 (P.R.F. Bell), прошло более 20 лет, а проблема остается далекой от приемлемого решения. К настоящему времени хирургическое вмешательство признается наиболее эффективным методом лечения критической ишемии нижних конечностей. Именно реваскуляризирующая операция позволяет надеяться на восстановление жизнеспособности конечности и предотвратить ампутацию (В.Л.Леменев, 1989; Fagrell В, 1992; Hunink M.G.M.,1995, А.В.Покровский,1996; Ю.В.Белов, 1998; Каримов 3.3. 2001)

Большие надежды ангиохирургии возлагали на успехи достигнутые в последние годы благодаря появлению новых сосудистых протезов, внедрению методики протезирования аутовеной по методике « in situ », использованию поверхностной и глубокой венозных систем голени и стопы для артериализации. Непосредственные и особенно отдаленные результаты типичных шунтирующих операций в значительной степени связаны с характером пластического материала, распространенностью окклюзионного процесса и его прогрессированием.

В самых первых попытках восстановления кровотока в окклюзированных артериях нижних конечностей была использована методика прямого удаления измененной интимы (Dos Santos , 1947). Был период массового увлечения данной методикой с ее разновидностями ( Cannon, 1958; Б.В.Петровский ,1965; Н.И, Краковский и В.Я. Золоторевский. 1965). Затем с появлением новых адекватных пластических материалов ангиохирурги перешли к шунтирующим операциям. Однако накопленный опыт использования даже лучших разновидностей сосудистых протезов показал, что результаты шунтирующих операций, особенно в отдаленные сроки, весьма далеки от совершенства. Периодически возникает потребность в повторных операциях, что представляет определенные трудности при использовании любого пластического материала. Значительной части пациентов вообще отказывают в реконструктивной операции при диффузном поражении артериального русла нижних конечностей с плохими путями оттока, а также, из-за отсутствия адекватного пластического материала для дистальных реконструкций. С широким внедрением в практику операций аорто-коронарного шунтирования возникает проблема сохранности аутовены. «Многоэтажное» поражение артериального русла требует и «многоэтажных» реконструкций, что при использовании традиционных шунтирующих операций сопряжено с повышенным объемом операции, и ее травматичностью. Все эти проблемы подвигают хирургов к поиску альтернативных традиционному шунтированию методик реваскуляризирующих операций при критической ишемии нижних конечностей.

Именно разработке новых вариантов реконструктивных операций при хронической критической ишемии нижних конечностей на основе протяженной эндартерэктомии и посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Разработать новое направление в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей на основе использования методики протяженной эндартерэктомии.

Задачи исследования

1. Изучить возможности протяженной эндартерэктомии, как альтернативы типичным операциям протезирования с использованием различных пластических материалов.

2. Исследовать возможности закрытой эндартерэктомии с помощью «штопорообразного интимэкстрактора» для минимизации объема и травматичности оперативного вмешательства.

3. Разработать методику протяженной эндартерэктомии в сочетании с дистальным шунтированием при диффузном поражении артерий нижних конечностей и невозможности выполнения традиционной шунтирующей операции.

4. Исследовать возможности протяженной эндартерэктомии для улучшения результатов при шунтирующих операциях за счет реконструкции «путей оттока».

5. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты эндартерэктомии и типичных операций с использованием имплантантов в аналогичных анатомических зонах артериального русла нижних конечностей.

6. Выработать показания и противопоказания к использованию методики протяженной эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей.

Научная новизна работы

1.Впервые разработаны новые варианты оперативных вмешательств на основе протяженной закрытой эндартерэктомии с использованием оригинальных инструментов при критической ишемии нижних конечностей.

2. Впервые использованы мининвазивные варианты закрытой эндартерэктомии при окклюзионных поражениях артериального русла нижних конечностей существенно уменьшающие травматичность оперативного вмешательства.

3. Впервые доказаны: высокая эффективность оригинальных операций сочетающих протяженную эндартерэктомию и артериализацию поверхностной венозной системы голени и стопы у пациентов с критической ишемией нижних конечностей обусловленной диффузным поражением артерий.

4. Впервые обоснована возможность сочетания операции с использованием пластического материала ( протезирования аорты и подвздошных артерий) и миниинвазивной эндартерэктомии для улучшения « путей оттока» и адекватной реваскуляризации конечностей.

5. Впервые получены сравнительные данные об отдаленной проходимости артерий подвергнутых эндартерэктомии и протезированию в зависимости от участка артериального русла.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований разработан инструментарий для протяженной эндартерэктомии открывающий новые возможности в выполнении реваскуляризирующих операций при окклюзионных заболеваниях артерий нижних конечностей.

В процессе работы доказана высокая эффективность протяженной эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей. Предложены методики и варианты оперативных вмешательств существенно снижающих объем операции, травматичность, уменьшающие риск послеоперационных осложнений.

Методики сочетающие стандартные шунтирующие операции и протяженную эндартерэктомию существенно расширяют границы « операбельности» у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1 .Протяженная эндартерэктомия может быть признана высокоэффективным методом реваскуляризации нижних конечностей при критической ишемии и у части больных использоваться как альтернатива шунтирующим операциям.

2. Миниинвазивные варианты протяженной эндартерэктомии существенно снижают объем и травматичноеть оперативного вмешательства (снижение объема кровопотери, меньшее число оперативных доступов, более щадящие формы обезболивания, отсутствие синтетических протезов), что приводит к уменьшению тяжести и частоты послеоперационных осложнений и способствует более ранней реабилитации пациентов в отличие от стандартных реконструктивных операций.

3. Сочетание протяженной эндартерэктомии и протезирования при двухэтажных» формах поражения позволяет улучшить результаты реваскуляризирующих операций без существенного увеличения их объема и продолжительности.

4. При диффузном поражении артерий нижних конечностей с нарушенными «путями оттока» протяженная эндартерэктомия и дистальное шунтирование являются адекватным средством ликвидации хронической критической ишемии.

5. Непосредственные результаты протяженной эндартерэктомии зависели от локализации окклюзионного поражения артериального русла и на 20 -30% были лучшими по сравнению с операциями протезирования в аналогичной анатомической области. Отдаленные результаты в аортоподвздошной области аналогичны таковым при протезировании, в бедренно - подколенной области реокклюзия наступает в более ранние сроки, однако рецидив критической ишемии наступает на 50% реже, чем при шунтирующих операциях.

6. Показаниями к протяженной эндартерэктомии служат: многоуровневое или локальное поражение артерий нижних конечностей, а также - тяжесть общего состояния больного, отсутствие адекватного пластического материала, угроза местных инфекционных осложнений. Противопоказаниями являются: выраженный кальциноз и девиация артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с окклюзионнымн поражениями магистральных артерий нижних конечностей при отсутствии данных о выраженном кальцинозе стенок желательно первично выполнять протяженную ЭАЭ.

2. При выполнении протезирования брюшной аорты или подвздошных артерий и наличии второго дистального блока можно заменить бедренно-подколенное шунтирование миниинвазивной эндартерэктомией.

3. Диффузное поражение артерий нижних конечностей дистальнее паховой складки с нарушенными «путями оттока» и критической ишемией — протяженная эндартерэктомия и дистальная реконструкция в виде артериализации поверхностной венозной системы является операцией выбора.

4. При окклюзии бедренной артерии и проходимости дистальных отделов тибиальных артерий целесообразно выполнить протяженную эндартерэктомию и дистальное протезирование аутовеной, что позволит сократить длину шунта и обеспечит его более длительное функционирование.

5. У больных с дистальными некрозами и повышенным риском инфекционных осложнений протяженная эндартерэктомия позволит избежать имплантации синтетических материалов и соответственно снизит опасность аррозивных кровотечений.