Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Протезы эмикс и ликс в клапанной хирургии сердца (опыт клинического применения)

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ' им. Л.: И. БАКУЛЕВА ; ' : ...:.•: !

I ; ч :<' С .

:: ' ' > На правах рукописи

ФАМИнекий Дмитрии Олегович

ПРОТЕЗЫ ЭМИКС И ЛИКС В КЛАПАННОЙ ' ХИРУРГИИ СЕРДЦА

(опыт клинического применения) (сердечно-сосудистая хирургия — 014.00.44)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о ■:. ■

Москва 1991 ;

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. Л. Дземешкевич; доктор медицинских наук, профессор Э. Н. Казаков; доктор медицинских наук, профессор Т. В. Василидзе.

Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Ведущее учреждение

Защита диссертации состоится . 1991 г.

в . : . час. на заседании Специализированного Совета Д.001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117049 Москва, Ленинский проспект, д. 8, корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат биологических наук,

Старший научный сотрудник М. А. Милаева

ОБЩАЯ ХЛ'РЛК'ГЕРИСПЖЛ РАБОТЫ.

■ 'Актуальность работы. Более 30 лет прошло посла первых операций

"Г М '

на.гагапаиак'сердца в условиях искусственного х.ровообргщэния. За ати ?ода"гаЖанная хирургия сердца достигла столь значительных успехов, что по ьраву считается методом выоора в лечении гемодичамически зна-чшой клапанной патологии сердца» Госпитальная летальность ч ведущих тр.щохирургических центрах не превышает п-6% при одно клапанном протезировании и 5-10$ прр двухклапанном протезировании / Г.И.Цукериаь ! соаат. „ 1989,'1991; Г'.В.Тари-ко с соавт., 1990;, ¡..Ипаыо.л, 1987;, ..Т!ш11п ■'б а1., 1988;, И.Ап4ипев, 1189 /» Виживаемость больных после |рот9Эирования клапанов сердца превышает к 5 году после операции 80->0$ / Г.И.Цукермак о соавт.,, 1989,, 199Ц МЛ.Семеновский с соагт., 990;, О.ТоИв еЬ а1., 1987; А.Вогооп еЪ а1., 1909 И др./.

Основной проблемой ш^пантЯ хирургил сердца остается', вьт^ор спти-ального искусственного протеза мя замещения пораженного клапана ердца» Существование и широкое клиническое „римень.ш,- большого чпс-а тмшР. как механкзских, так и биологических протезов толг-.о под-верэдает положение о том, чл) "¡.деальный" искусственный клапан серд-1 еще ае создан.

Почти двадцать лет в Совотском Союзе, для замещения клапанов серд-1 использовали практически только отечественные паровые протезы СЧ-25 и ЛКЧ-02 и 06. В начала ВО-нх годов в СССР били разработаны и 1^83 года внедрены " клиническую 1ра.»тику отечественные паровые прозы ЭМИКС и ЛИКС. Создание новой модели искусственного кла~ана серд-требует в обязательном порядке еэ комплексной кл^нико-гемединалш-ской оценки, которая шитчаат в себя изучение непосредственных и даленных результатов операции, анализа чаототы и структур" специфи-оких осложнений, а также определения гемодинамичвеких характеристик это за /у.ВЗНгк, 1972; О.Ног^коие е1- а1., 1982, 1989 и др./.

За пословице годя протезы ЭМИКС и ЛИКС ::олучили широкое распрост-

уанение в Советском Союзе и лрорабатывгчтся вопросы их экспорта в другие страны. Однако до настоящего времени на проверено .сомплэксгпй клинико-гемодиу.амкческсЛ оценки протезоз ЭШКС и ЛИКС е различных позициях. Нет сравнителыи'! женки результатов применения.протезов МКС и ЛИКС и отечественных шаговых протезов МКЧ-25 и АКЧ-02 и 06, а т^.кке зарубеэпых поворотно-дисковых протезов.

!гяссортац"я является фрагментом комплексной темы, ра^раоатчва-еной в ИССХ им .Л. И. Бакулева АМН СС& , "Юшнико-гемодинамическая оценка новых отечественных низиопрофилышх протеэоь клапанов сердца" / № государственной регистрации 0108П016113 /, которая входит в общесоюзною программу "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов".

Цель и задьчи исследования. Основная цель доследование - дать комплексную клитако-г змодин&дошскута оценку протезов ШИКС и ЛИКС при корр кции клалацых пороков сердца. .

В работе поставлены следующие задачи:

1. Игучить непосредственные 1эзутьтати м/тралыюго „ а^тального и митралыю-аорталыюго протезирования протезами МИКС и ЛИКС.

2. Изу-шть отдаче:шыг результаты протезирования митрального, аортального и мзтрально-еорталыгго клапанов протезами ЭМЖС и ЛИКС.

3. Определить частоту специфических иоложнений у больных после »

пр^трчкгозанил клапанов сердца протезами ЭМИКС и ЛИКС.

Ч Изучить гид^о-'и гемодииачичес^ие показатели ..ротезов ¿МИКС я ЛИКС.

: 5. Провеет" сравни-^эльную оценку протезов ЗМШСС и ЛИКС о отг-' >отве..нющ яьроЕШК.вротезши ШЙ-25.В ЛХМ2 в 06,. а .'акже с зарубежный моделями позоре• к1 -дйокоей'"" гхотезов клапанов сердаа.

■ • Ньун-.ая^ вов^зиа |аорледгааияя. Впервые на сшом большом в мире дошич^скск (атеривле проведена *;омплаксниг. клииико-гемодинамкчеош оцвшеа срб¡езов -2№1КС я/ИКС в митральной,, аортальной к митра:ьно- -

аортальной позициях.

•Впервые в отечественной литературе дана сравнительная опенка результат«! применения протезов ЗМИКС .. ЛИКОи .течествчиных шаровых протезов' (Ш-25 к №1-02 и Об и зарубежники коделяш поворотно-дисковых протезов.

В диссОртации предложены две новыь методики техники В'-толнени" мигрально-аортального протезирования у определенного контингента больных.

Практическая ценнють и реализация результатов работы. ТТ-юведен-ная комплексная клинико-гомод;шам!гиска/1 ог.онка протезов ЗМИКС и ЛИКС ускирит работу над усовершенствованием' конструкции протезов ЗМИКС и ЛИКС. Лредложенныа в диссертации рекомендации по проведению исусст-вениого кровообращения,, защиты миокарда,, новые технические аспекты операции позвол-iT оптимизировать операционный процесс у йолтчнх с коррекцией клапанных пороков сердца. В диссертационной paöoie намечены конкретные п-ти снмеиия госпитальной леталь.юсти и i.iy-иэцгл результатов протезирования клапанов сердца. .

Основные положения дисс^рта;аи используются в клинической практики отделения приобретенных порокоь сердца ИССХ им./ .Н.Бакулева Ж" СССР и работе кафедры сердечно-сосудистой хирургии ЦОЛИУВ.

Апробация {йботы. Основные положения диоссртьцяи долокена и обсуждены на заседаниях. Ученого Совета ИССХ. им.А.Н.Бакул ва АМН CJCP / &'->сква 1900, 1989, I9d0, 1991 гг./;.-на III Всссс.озной конференции молодых ученых и специалистов с участием с гран-членов СЭВ ".»ярургьчес-koü лечение заболеваний оепдца и сосудов" / Москва, 1990 /; .на I Всесоюзном съезде сердечно-оосудистых хирургов / Москва,. 1990 на объединенной научной конференция отделения приобретенных порогов сердца, лаборатории по применению полимеров в сердечно-сосудистой хирургии, лаборатории РХМСиС, отделения рентгенологии и научно-консультативного отделения ИССХ им.А.1!,Бакулева АМН СССР / Москва, '199Г /.

По теме, диссертации опубликовано 2Р научил. работ, из них 14 в центральной и 2 в зарубежной печати. 7 работ являются са..остоятел1-ными.

ЬВъ^м и структура работе Диссертация состоит из введещш,. 8 глав,, заключения,, выводов, прйктк еских рекомендаций и указателя литературы.

Рябот« изложена на 175 страницах машинописи,, содержит 30 таблиц и о! -рисунок. Указатель литературы включает 110 отечественных и т62 зарубежных источников,

СОДЕРКАНИЕ РШЛИ,

ГЬоаез <ШКС являемся отечественным низкопрофильчым иоворотно-ди> новым протезом. Протез изготовляется на московской заводе ЭМИТ°0Н. Перте. .модели были созданы в 1980 году,. широкое циническое лнедрениг протеза ЗМИКС началось с 1983 года / Рис. I /.

Протез ЛИКС также является отечественном поворотио-диспвым протезом. Изготовляется прсез ЛЖС. Кирово-Чепецким комбинатом. Гротез ЛИКО внедрен В клшшческта практику с т983 т>оду / Рис. 2 /.

. Рио. I Протез ¿ЯШС Рио. 2 П;•">«: ЛЩ?: ' *;•

, ! ."•'•и^отезв ЗМИ1СС и ЛИКС лостоят из трзх чяотей* корпуса / огра"ччи-телт I зсшиг>акщр-"о з-^.мента - диска и пряцаьной маию^н. ■

о

Корпус и ограничители протезов ЭШКС и Л"КС Ешшлкзни из монолитного титана, : геют хорошо обтекаемую форму и высокую степень полировки, Входной ограничитель протеза "ЗШКсаимрэт вид буквы "П"„ выходной - одиночный, штыревой. Входные ограничители протеза ЛИ1ь имеют вид г-{¡больших консольннх вв^туков. Пыходной ограничитель имев а' вид буквы "П" с пертлеобразным выступок в центральной части. Выходной ограничитель протеза ЛИКС вынесон из плоскости седла протеза и вследствие этого не попадает в большое и малое проходное отверстие при открытии диЬка.

Диск протезов выполнен из отечественного пиродитического у1ле-роди УСБ-15 и имее-/ выпукло-вогнутую форь.у с ц..линдрическои выемкой на'выпуклой /выходной/ части диска. В констру:дши протезов ЭГЛШ^С к

, V

ЛИКС заложено принудительное вращение диска вокпуг собственной оси в процессе работы клапана, а чаете прингап "плавающего диска", т.е. в открытом состоянии диск иеоколгко смедаогел по току крови- и не касается корпуса про1зза. Угол открытия диска ч протер ЭЖКС 60е, ч протезе ЛИКС 70°. .

Манжета кысусогвеш.ах папа'оп изготовляется из полиэфирных нитей и имеет различную форму, для низальной и аорталыюй позиции. Манжета, в протезах ЭМИКС и ЛИКС может вращаться вокруг корпуса-протеза.

Гехничеокиа.«характзрист1ши протезов 5ГЛИ1Ю и ЛИКС предстаьдлш на рисунке З а в таблица I.

аортальная митральная

манжета

манжета

—А*.— /-Яот.-ч

Дп. - посадочный /наруяньл/ диаметр /мм/

До'_. - диаметр гилаг тического

V

До'_. - диаметр гидарш отверстия /мм/

П - высота /мм/

Гис. 3 Технические характеристики протезов ЭЬШКС и ЛИКС.

- о -

Таблица I»

Технические характеристики .протезов. ЗМЙКС. к. ЛГЗСГ^ -

ЭШС :

разы. :Да- :Дотв „гдэтз.; Н. а:вес:разм :Дотв .:ботв»: Е :вес

: -ж. ; см2 £ еш : г : : ж : см^ ¡1 • •.

аорталькад тгеидая

21 ах ' 16 2,01 5,2 1,9.: 22 22 те 2,01 9,4 г';". .

23 23 г 18 2,54 5,7 2Д: ?4 24 18 2,54 10',0 З'Д.

25 25 20 ВД4 6,0 2,31 26 2$ 20- з:,и що

27 27 22 3,80 6,5 З'Д- 28 28 22

митральная позиция:

25 25 ГО 3,14 6,0 2,3: 26 26 20 ЗД4

27 27 22 3,"0 6,3 3,1: 23 26 22 3,60 10,0 4,0

29 23 24 4,52 6,5 3,3: 30 30 24 4,52 Ю„4 4,1

31 8± .24 4,52 6,5 3,4: 32 32 26 ■ 5,3110,Я. 4,Г

'34 34. 28 6Д.6 II:,4 5;,0. .

• .........36 . .36.. .ЯК

Пс свояк техническим характеристикам .фопзы .ЗМИКС и ЛЧКС значительно ;.рзяссходят охе .еоягэшше гпароаае г^отезк 'Щ-25 к АКЧ -02 к 06. Так высота отечественных ¡ларозах протезов больше в 3 раза, от-, •нгсбюге между ааружним и внутренним дагизтрим протеза больше в 2 раза: ззс шгровнп зрогеэоа зкач».гельно превосходит ¿ее протелов 8&ИйС' а ЛйКО. ТзхЁлче^кие характеристики протезов ЗМИКО и ДИКО соответствуют тохакчзоким харектв^йотикгч паибодрч распространенных заруЗен-протезов З^гк-ЗЦ-К/ Чог.са^ 'с, Ке-Дгс-ис-НаП, Лгп1зс1епсе.

одакемжческие йсвытанкя протезов ШИШ к ЛЙКС проводили ча сточде яульскручвего йотоиь в лаборатории по применению "олимеров в . сердечко-сосуда.гой хирурги?, /рук. - пр^ф.Н.Б.Добрсва/ ИССХ км.А.Н. Ьз.ку*евг, АМН "ССР, Гидродинамические показатели наиболее часто упот-ре&гяеинх размеров пре тезоа ШИКС и ЛИКС дамитральной и аортальной г.озипнй яре* тавлоны ь таблип 2.

Таблица 2ч

Гидродинамические показали про^зов. ЗМИКС и МКС,

протез. : Т-м . : л /тт. : градиент : : мм рт.от: 3 3®:. : .....2 ..... сьг :

адра лльный „

ШИКС 23 6.6+рД 22,^+0,3 1,48+0,ОЬ о„зе,

ЗМИКС 25 6,4+0,5 9,Е4.0,5 2ДЗ£0,06 0,48

ЛИКС 24 6,3+0,2 13*3+0.2 Г, 50+0;. 07 0,34. *

ЛИКС 26 9,6+0,-.. '9,6+0,4 2,10+0,05 0,46

митральны!1 ) * *

это 29 2,4+0,1 3,В0^0,2 0,30

"ИКС 30 6,9+0,5 1,8+0;2 4;Ю+0,3- • 0:51."

По споим гидродинамическим характеристикам протезы ЗМИКС ? ЛИКС не уступают аналогичным моделям зарубежных поворотно-диоковых протезов.

С января 1903 по декабрь 19Ь9 года в отделении приобретенных пороков сердгд /рук.-проф.Г.И.Цукерман/ ИССХ га.А.Ь.Еакулова АР! СССГ имплантировано-1236 ьротозов ЗМИКС,и.ЛИКС 1035 больным. Кэганг -:о-ге~ модинамическая оценка протезив З.МКС и ЛИКС проводилась у 514 больных с первичным изолированным протезированием. мятрал1 юго.клапана, первьчинм.изолированным протезированием аортального клапана и первичным митрально-зональным протезированием, Митральное протезирование выполнено 256 болышм, иэ .них протоз ЁМИКС ,ямялангиров:л з 204

и протез ЛИКС в :32 случаях. Аортальное лротег зрование выполнено 229 больным,, у 168 больных имплантирован прстоз ШИКС « у 61 больного протез ЛИКС. Мктгяльно-аортальное протезирование выполнено у 129 больных, 92 больным имплантировано два протеза сМИКЙ» 13 больным два протеза ЛИКС, у остальные больных било различное.ссгзтяние протезов ЗДИКС л ЛИКС. В проводимом исследования митрально-аортальная группа по типам протезов '"з разделялась.

Для оцгчки ирхо.-.ногп состояния больных чспользовали общекличи-ческие методы исследования с применением классификацчи функциональных классов Ныо-Йоркской ассовдрции кардиологов и классификации недостаточности кровообращения по Н.Д.Страхеско-В.Х.Василенко, а также инструментальные методы исследования: глек^рсардиографию,, фонокар-дпографию„ эхокгрдиоггтфииг речтгеиграфкю с использованием электрон-ио-оптчче'-кого лреобразоватоля,. радио кардиографию.

- Оперировано 2*5 женщин и 369 мужчин в возрасте от 7 до 61 юда, средний возраст составил 3^,%3,8 года.

Основно" причиной развития порока был регматизм. Инфекционный эндокрод-.г как причина развития порока отмечен у 2% больных, 48., огтх больных оперировано в активной стадии заболевания. Этиологи" порока пг группам представлена в таблице 3,

Таблица 3.

Этиология.порока. . ..... ............ —....;

- — — — - ; ::

Этио :012Я ; . а1ИКС . щ,тщ , £:лшз .. .ВСЕЕО.

Ревматизм 85,85? 8е,55? 45,65? 45, 72,0% "

ИЭ ■ 14,65? 7,8^ 42,6$- '37,7$ 2.,0% 27,0%'

и лих' в акт.ст. 32,2$ 75,' '47,6? 52,75? 48 Л»

Врожденный. 3,4$ 7 ¿,1% ' II,В% : 16,4/ ' 1,6^ '. 6',85? '

Травматичос: сии ОI ^ .. г ■ - ' ОДЬ*

Поотв^фарктны" 0,^ ' ■ ;'.-. --.. . 0,153«

,.р"\: 'оэмболйчесйие осложнения в анаинззе имели 8,.больных матрасной , группы ..-'2'45?. больных аортальное групп.-... к 5больных митрально аортольн-й группы. В аортальной группе у всех больных с тром-иозмбсличе^ю 4И осложнениями в ^ламнезе был инфекдионнчй .кардит?

■ ■ '» -трзти больных 'ыл —альвдноз клапана у 1% больных кальциюз , кчап^па III ^теп чи. ботъных митрально-аорталыш.'- груш .: ,шелил-

кальциноз двух клапанов. У Я,5$ (Зольных был тромбоз левого предсердия. •

У двух третей болышх митрально?, и ми*ра: шо-аортальной групп была мерцательная аритмия. Практически все больные имели гипертрофию левего иолудочка,. у больных были нарушения знутрижелудочко-вой проводимости и у 15$ больных относительная коронарная недоста-точчость.

Средний объем сердца соступил 1316.5+92,2 см3/м2, кардиотора-калышй индэкс У лс^х больных были слижс;ш показатели

сердечного и ударного индексов и погыше..о время циркуляции в малом круге кровообращения.

Распределение оольных по функциональным классам представлено в таблице 4.

'Таблице 4.

.............. — . Распределение больных по ФК.

ФК : : ПАК :ШК+11АК

: ШИКС : ЛШСС : ЗМИКС : -ЛИКС : • •

ВСЕГО

I ■ - . _ _ _ _

II - - 1,1$ 1,8$ '- 3-/0,5$/.

III ЗЭ„9$ 36,5$ <13,2$ 45.4$ 20,9$ ' 229 / 37,5$./

IV 60,1$. 63,5$ 55,7% 52,8$ 79,1$ 382 /62,2» '/

Данные о наличии у больных той или иной отенсли недостаточности кровообращения представлены в таблице 5.

Таблетщ 5. Степень недостаточности кровообращения.

НК

: ШК : 11АК ^Ж+ЛАЛ : ЗСЕГО : ШИКС : ЛИКС ЗМИКС : ЛШСС : :

г - 3,8$ 22,4$ 28,8$ - 56 / ?,1$ /

II А 80,2$ 60,5$ 73,7$ 68,8$ 87,5$ 300 / 71,5$ /

II Б-ПГ 11,8$ 7,7$ 3,9$ С,4$ 12,5$ 68/3,4*./

Группы больных с протеза;.,л ЭНИКС и ЛИКС юкоставимы по полу, возрасту и тяжести исходного, состояния и практически не отличьотся. Большинство больных относились к тяжелому контингенту.

'Все больные оперироваш: г условиях многокомпонентной анестезии и гипотермического искусственного .фовообращения. В подавляющем большинстве случаев попользовали бескровную перфузию с гемодилюцией 25-21% и объемчой скоростью 2-2,4 л, мин./м2. Гипотермия составила ^т 25 до 30с0.-Время искусственного кровообращения по группам больных представлено в таблица 6.

Таблица 6.

Е^емя искусственного кровообращения. ' ...

Вррад ЙК

пределы колебаний

среднее

ВМК

Ж.

эмикс

ЛИКС общее

ЭймГ ЛИКС. ооцое

пмх+мк-

62 - 170 62 - 195 62 - 195

54'- 1£9 45 - II;7 41 - 169

■94 - 207

92,4+3,8 92 ЗЙ,9 92,4+4,1

87,2+3,1 66,4+4,А 87,1+3,6

Ш, 1^4;?

3, ад.а миокарда у вс .х бэдг :их проводилась с поыощы калиезс фарма^хокодовой карлиоплвгик. 262 больным защиту гчокарда гоущеста-ляли г пимояа-! методики введения кардиоплегичг-¡ких растворов -чух концентраций ке. х. /перв^.шчалтчое введ»нке р-ра с концентрацией к„-30 М8кв/л, а реипфузин р-ром с и ш^нтрацией калия 5 лэкв. V; 21' бплыиму наряду с подлый приме ней. ¡я пастворов двух чонцег?раций кат.* к. кардиоплех'ическому ра„твору добавляли фиофокреитиг в концентра.,.!« ТГ ммол./л; 331 больной опе^ироиан с изменением кардиоплеги-; «эеяпго дотра с концонтршчей калия 15 м?"в/л и магния 16 мэкв/л.

Составы кордиоплегических растворов представлены в таблице 7,

Таблица 7.

Составы кал :евых кардиоМегических ^створов.

Компонент : р-р М : Р-Р И2 :: р-р 163

Калий / мэкв/л / 30 . 5 15

Натрий . / мэкв/л, / ЮО-ПС 100-110 ЮС-ЛО

Магний / мэкв/л / 1,6 ■ 1,6 16

Кальций / мэкв/л / 1,4 1,4 1.4

Глюкоза / т/л.)/ I I Г

Манитол / г/л. / 7 11,6 19

Осмоляр..ость / мосмоль/л / 330 330 360

рь . • • 7,6. 7,3 7,6

Ред / мм рт.ст. / 30-40 30-40 30-40

Рг 2 /.мм рт.ст. / 400-500 • 4°0-500 400-500

Всем больным за 5 минут до снятия заяима с аорты в А'4К вводили

кальциевый блокатор верапамил из расчета 0,2 мг/кг. Реинфузил крпдио-

плегического раствора проводили через 25-35 минут» Врзмя гвключения

ордца'из кровообращения представлены в габлицо 8.

- Таблица 8.

............Сроют передатия аорты. ...•.'

Время пережатия аорты : пределы колебаний : •'оредаеэ

ПМК

ЗШКС 40 - т 31 71,4+3,4

лике 43 - 128 65,844,2

общее 40 - 131 70,гТз,6

ПАК *

ЭМИКС 35 - 125 57,3+3,1.

лике 39 - 126 57,442,8

общео 35 - 126 5',,¿3,0

ШК+ПЛК 66 - 155 81,8+4,2

-14 -

Вое операции выполняли .¡з трансстсрпал' ного доступа. У всех больных проводили раздельную канюляцию полых вен и впсходищой аорты / Рис. 4 /.

Рис. 4 Схема канюля-ди полых вен и аорты.

У подав, лютого большинства болышх доступ к митралышму 1лалану ссужествляли через левгэ предсердие позади.межпредсердиого валика. У 25 бг-лышх ,оступ к митральному г'апапу гооводшш через правое предсердие и мшкпредсердпую перегороди. Доступ к аортальное клапану у всех бол'ных проводили ч^роз поперечную аортотомию / Рис. 5 /.

Рис. 5 А, Е-доступ к митральному В-доегуп к аортальному клапацу.

Створки клапонов иссекали с оставлением ¡.айш 1-2 мм. При про-теп'ц.зваиии митрального клапана повортно-дискошми пpoтeJaми особое внимание необходимо обращать на тщате„л,нов*улс гопие тех участков створок и подклапанних структур,, которке могут привести к интсрлозишм /заклинманию/ диска. По гяедуст также стремиться к имплантации в митральную поэищю максимального рлзмзра протеза, т.к. причиной иятерпо-зиц ¡и диска могут служить стенки и трабег-лы левого желудочка. В наших наблюдениях данное осложнение отмечено у 6 болышх.. У 4 больных ограничение подйажност" диска гитрального протеза ("чло отменено интра-операциопно, этим болышм был пера.ит .ротоз меньшего размера. У одной больной через о часов после операции и у одного больного на 17-ые сутки после операции бича диагиосцяролаиа интьрпозиция диска митрального протеза. В персом случае подвижность диска ограничивала трабеку-ла ливого желудгчка, во виром случае неудэлепннй участок стпорки. Размер протеза для имплантации ш. определяем с помощью спэшгального измерителя.

Гля фиксации пргтеза в митральной позиции у подавляющего большинства больных использовали "П"- мбразнне швы,.' только у 2 больных миткальный протез был фиксирован непрерывным швом протеновой натьп. При гитралыюм протезировании накладывали от П до 18 швов,, в среднгм 14,6+0,5 швов. 20$ больных использовали "П"-образкир швы на тефлоно-вых прокладках; Швы на прокладках применяли у больных тонкими или погчеядешшми фиброэн-'мп кольцами» Л аортальной пгэиции прс .ез фиксировался узловыми, г-образными и "П^-образн :ми ьвами, Иаклад-вали ст 9 до 25 швов, в сродном 16,1+ь,8 швов. У 30$ больные были использованы "И"-образ[ше швы на гефлоновых прокладках.

Мы не придерживаемся строгой ориентации протезоп ЗШКС и ЛИКС. Основным критерием ориентации протеза служило свободное движение диска. Однако у большинства больных была применена наиболее распространенная ориентация поворотно-дисковых протезе.*):; в митральной позиции

С;лшое проходное отверстие о; иентировалч на за*нш стенку левого предсердия, в аортальной позиции большое проходное отверстие о; иентиро^р-ли на область некоронаркой створки.

'При фиксации протезов ~т" накладывали со стороны левою предсердия при митральном протезировании или со стороны аорты при аортальном протезировании с выколом через фиброзное кольцо в полости левого желудочка. Манжету протеза прслпзали с входной на выходную пиерхность. Швь завязывали на выходной стороне манжеты протеза / Рис. 6 /.

манкаты протеза; Е - подвязывание протеза; Г -общий вид и"шган?ироБанного псотеза» Пр.* митшльно-аорталыюм протезировании после аортотомии и иссе-чешгч створок аортального клапана вскшвал: левое предсердие и проте-

зировали митралышй клапан, посла этого имплантировали протез аортального клапана. Мы предложили две новые методики техники выполнения митрально-аортального протезирования.

У больных с митрально-аортальным пороком, малыми размерами левого предсердия и достатс тно широким корнем аорты мы поедлагаем после иссечения створок аортального клапана через аорту иссекать головки паьиллярных мышц митрального клапана / Pro..7 /.

'•Рис. 7 Иссечение подклапанных структур митрального клапана через аорту.

Данная Методика г. ;зволяет значительно улучшить экспозицию мгт-рального клапана. По этой мотодигз оперировано 17 больных.

В случаях выраженного а ртального порока с расширением корня аорты и гемодинамически незначимым митральны:« пороком, хотя ^творки митрального клапана поражены инфекцией, при практически но увеличен--ном левом предсердии мы предлагаем протезировать митралышй клапан через аорту. В этом случае после иссечения створок аортального клапана через аорту иссекаем митральный клапан. 11!вы на фиброзное кольцо накладываем со стороны предсердия с внколом на желудочковую поверхность

Фиброзного кольца. Манжету протеза проживаем с входной на выходную поверхность. Протез фиксируется в инфрааннулярную позиции. / Рис. 8 /,

Рис. 8 Протезирование клтральгого клапана черзз аор.у при митрально-асртальном протлзировакии. А - истечение створок аортального клапана; Б - иссе-чеиле митрального щипана чечез аорту; В - прошивание фиброзного кольца митрального клапана;, Г - имлланта-щл митрального протеза в гнфрааннулярную позиции.-95,8$ больных с протезом ЗМЖС в митральной позштаи имплгчтиро-ваны протез-' ЭЧЖС 27,. "39 и 31. Р9,3$ 'ольных с прсгезом -ГаЖС в митральной позиции имплантированы размеры 2ЙГ 30, 32. В аортальной по-

наиболее часто испо; ьзовади протоны ЗМЖ 23 и 25 /88,9$ боль-пых с протезам:. ЭМИКС/ и протезы ЛИКС ?4 и 26 /88,3$ больных с протезами лике/.

Из 614 оперировании . болышх умерло „ Общая госпитальная деталь..ость глста*:чла ' ,0$. В митральной группе состав- ча 3,9" /10 больны- ', и '•ор.алыюй х'ру: ле - До вольных/ и в митрально-аортальной

\

"А

N

группе 8Г5?5 /II бальных/.'Причины гостатальной летальности по труп' пом представлены в таблице 9.

Таблица 9.

..........Причини госпитальной, лзтальнооти.. .....

...:ПР1Ш!А' : .. Щ ' ИМК+ПАК.

■ ■ ■ ■ :ШИКС: ЛККС: ШИКС1 ЛИКСг

ося 3 I 2 I 3

СЕПСИС 2 - - 3 ! I 4

ПШ1 I _ _ 2

т/э I _ I _

КРОВОТЕЧЕНИЕ - — ^ I

Ш.-ШНШ.КРОВОТЕГСЕНИЕ - - 2 — _

ЁМКШЯ Л,А.... I _ »» _

ОСЛОЖНЕНИЯ- со оторонн ЦЙС - — I

ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ..... — I -

Основное место в отруктуро госпитальной летальности заьлма^т острая сердечная недостаточность -.32,2% .и инфекционные осложнелия -Р2,2%. Причины летальной острой сердечнсЯ недостаточности представлены в таблица 10.

„ Таслица-Ю.

Причины .детальной острой сердечной недостаточности.:

ПРИЧИНА . ПМК i 1ЖХС1 ЛИКС: ПАК... ; ЗШКС: ■ ЛИКС: ПМК+ПАК ;

Исходная тяжесть 2 и - ' _ -

Травматичность операции I - I I '

Нарушения ритма 1 Е . I

Кальциевая эмболия к.а. - - I -

Атеросклероз к.а. — — I

Функциональное состояние сердца методом длительной катетеризации его полостей изучено в ближайшем послеоперационном периог.э у 33 боль-

ннл /Риа. 9 /'.

з 9

Ш и*/ка На-сек.м2

-Д— ПАК -О- ПИК

-С— п ь к + п л к

*асы в/о

12

15 / Ч«СК П'О

13

' Рис. 9 Ивчзнеит'а оердечнсго индекса и насосных -(оиНициентов левог и правого желудочков при длительней катетеризации полостей сердца. 1

Розницы в пскао,1Твлях у больных с ьротозаыи Е.МКС и Л ИКС ь митральной л аортальной позициях не оало.. У всех больных после операции отмочена тендо-ц 'л к увеличению показателей сердечного индекса и га-оиокнх коэффициентов лового и правого •желудочков» Полная нормализация а з&.даэлыше увсциченва згих показателей наступает к 9-12 часу несло Одсрации, '

Харютер и частотг нелегальны!? осложнешй предотавлена в табли- • ; це II»

Таблица П.

Нолеталыша осложнения.

ОСЛОЖНЕНИЕ : ПМК : ЗЯ1КС ЛИКС : :. ЭМИКС ПАК 5 ЛИКС ;МК+11АК

ОСИ 6 2 4 I 4

Осложнения ЦПС 2 I I - 2

Кровотечение 5 2 3 г 3

ППН Ь Г 2 I 3

Ранние Т/Э ) 2 Г - - I

Кол.-кип .кровзтече чие I Г - Г 2

Нагноеиие.рачы . . . 6 2. ... 3 . I 3

Иолетплыше осложнена были типичными г^я болышх после протезирования клапанов сердца. Необходимо отметить,, что нелет.льная ОСН, которая встретилась у 2,А% наших больных, не была связана с методиками калиевой фармакохолодовой кпрдиопло^ии и сроками пережатш ьортк. Коррелятивная связь прослеживалась только между частотой возникновения 0(.И

I" ИСХОДНОЙ ТЯЖО_ТМГ> СОСТОЯП.1Я.

В сроки от Г до 7 лот поело операции обследовано 93,'$ больных. Из наблюдения потерено 41 бо.;ыюй, из.них 15 иностранных граздан.

Средний срс/ наблюдения составил 1,5+0,6 года. Общее время наб-явления 3373 патдиенто/лет. В митральной группе время наблщзиия составили 1442 пациенто/ле*. 'в аортальной группе - 1213 пациенто/лет и в митрально-аортальной группе - 718 пациенто/лет.

Ойшал отдаленная летальность в нашей группе наблюдения составила 4,2$, умерло 25 болышх. Отдаленная летальность составила - митральной группе 3,4$, л аортальной груые 3,9$ и в митра;:ьно-аорталь-ной группе П,0$.

Причины отдаленной летальности по группам болышх представлены в таблице 12.

Та'блгца'12. .Причины .отдаленной-летальности..........-:

<

: ШК : - ПАК. ПРИЧИНА . а>якс : лике :. ЭМЖС : ЛИКС

НМК+ПАК

Миокардиалъная не^ост. I I I - I

Тромбоз: Золия 2 - - -

Ирогззный явдокардит I - I 13

Реогерация г . ~ - I I

Печеночная недост. - - . - I

Эмболия ЛА I - г- -

Бытовая травма - 7 I. - .1

Причала неизвестна 2 I. 11.2

Выживаемость больных к 7 году после операции представлена на рисунке Ю,. Существенных различий выживаемости больных с прбтезами МКС и ЛИКС но *ыло. Вилшваемооть больных с протез,-ми З.ШО и ЛИКС ' была выше, чем у больных с протезами МКЧ-^5 и АКЧ 02 и 06 и соответствовала данным аарубеж: чх авторов для больных с поворотно-дисковыми протез ми / Рис. II /. • ' ■

Отдаленные результаты операций оценивались по трехбалльной системе. У 09.9$ бслы'Х отмечет: хорошие результаты'оиерациг, у'3,<»$ больных - удовлетворительные и у в„У$ больных.неудовлетворительные •результаты операми / таблица тз .

/ Таолица 13.

............Отдаленные результаты операции в $.

г РЕЗУЛЬТАТ. ' адас^д^ ; ^^■¡пиш.'

Хпооший 91,3$ 89,3$ 91,7$ 83,2$ 89,0$

Удовлетворил! .шй 3,8$ 4 1,3% 3,4$ 1,6%

Г.^довлатьорителышй 4,9$ 6,1$ 5,0$. . Е,4$ 9,4$

:1ричи' ...ж н«удовлетв"рк елышх результатов, исключая льгапыше' исходы, г.'одставлени в .аблпце "I.

Таблица 14. .njft. швы неудовлетворительных. результатов.

.....ПРИЧИНА-......... : " ПМК : "ПАК' ' ': liMK+IÍAK

Протезный эндокардЕ.' . 3 6 3

Ларапротезная.фистула —* 2 I

100 90 • 80 70 10

%

ч.

100 Í 90 80

Т

1С

о/

шГ

90 : во : ТО 10

n M к

•О—a- 3MHKJ

-Д-Û- лике

•ir,, к

-0—О- ЭЙИКС

-л—Д-: лике

. i , ; ¿ —-fr

П Ii-K + П Л К •

: t'-Т "Г*

Рио. 10 Актунр|..,е кривые выживаемости болым

91,010,53%

А---&

4--g

¿7,7*0,721

-7*

РОДИ П/и

SO, 8i 0,71% -n-Ó

86,3iO,8i7,

"Г—f

годи п/о •

i jojami

t— ■ - 7

годы n/s

- УЛ -

100

90 JO

70

10

п м К

» ЭШКС и лике —- MK4-2S / данные ИССХ, И.К.Гчахария, SS09 / --- BJtjrk-Shll«y Mcnoatrut /L.Thulln at al.,I9B8/

-i i 3 I S 7

года ц/о

ПАК

10 i

■-* UHKC й Л!®С

g-1—■ АКЧ-02 я ОС / данные ИССХ , Б.Е.Нарскя,1?94 / --- BjSrk-Shlley со/ Д.Вогооп et el.,1969 /

*

0,12

5

П М К

6 7

годы пД

0,12

ЭМИКС к лике ЫКЧ и АКЧ / данные ИССХ,. И.Б.Сенсеноаев, 1987 /

BJSrk-Shlley / 0.Tolls et el., 198? / i. i— ,i ■— 1 ■ 1 ' I 2 3 4 5 6 7

годи а/о

Рис. .'II Актуарные кривые выживаемости болышх.

Причинами, влиящими на ухудшение отдаленных результатов опег ращп. были троыбоэмболическае осложнения, прогрессирующая миокарда-альиая недостаточность,, сопутствующие пороки сердца.

Чаогота опб'цифических осложнений у больных с протезами 1ШКС и ЛИКС, рассчитанная линиарным методом в ^пациенто/год представлена в таблице Т5.

Л

-

Таблица 15.

Частота специфических осложнений у больных, с протезами 'ЛТИКС и 1ЛКС в ^пациенто/лвт.

• СШОЯНШЕ : ПМК : ПАК ¡ПМК+ПАХ: общая

Тромбоз протеза 0,13 0 0 0,05

Тромбоэмболии 1,52 0,49 1,25 Г,СО

Ге:.!оррагии 0 0 0 0

Протезннй эндокардит 0,49 0,64 1,12 0,64

Пграпротезнаи фисту-а 0,26 1,20 0,80 0,73

Реоперации 0,49 0,С1 0,64 0,50

Внутрисосудестый гемолиз 0 0 0 0

Мехаш.ческая дисфункция 0 0 . . 0 .0 ...

Тронбоэмболическио осложнения являются наиболее частым и грозным специфическим осложнением у больных с механическими протезами клапанов сердца. 75, Т/, тромбоэмбо гаческих осложнеый в к.зших наблюдениях произошли в первый год поело аперации. По 10,6$ тромбовмболи^есши осложнений приходятся на второй и третий годы наблюдения и 2,7^ тром-боэмболичзигах осложи зн,-й на четвертый год после операции. С 4 по 7. год., наблюдения тромбоэмболических осложнениГ в нашей группе больных на было. Структуре тромбоз--боличеслих осложнений показала на рис. 12.

легальные Т/Э

5Л2 | Т,5)6

повторные Т/Э I множес!лвнные Т/Э

Т/3 з с суды ЦНС

Т/Э

у периФврич.сосудн'

микро Т/Э

Г"0. 12. Структура.тромбоамболичеоких осложнений.

У 23,9$ боль них тромбоэмболические ислузшения. можно связать с наруше- пем приема аагикоаг^лянтов непрямого дойствия.

Актуарные кривее больных,- свободных от тромбоэмболических осложнений,; представлены на риоунке 13.

п м к Дг-р— эмикс тб—л—лике

ПАК —с—о— ЭМИКС —Д—д- Л ИКС

—о-

П М К + П А К

езроМ,

гота п/а

=а

35,110,2ГХ

-г—у

года п/о

%

6 7 годи п/о

. Рис. 13" .{туаршм кривые больных,, свободных от тромбоэмболя-•ческих осложнений; .. .. . . . •

Частота тромбоэмболических осложнений у больных с протесами СМИКС и Л'лКС значительно ниже,. чем у больных с отечественными шаровыми протезами МКЧ-25 и ДКЧ-02 и Об] Так свободными от тромбоэыболк

2

3

4

ческих осложнений в группе больнгх с шаро^ми .протезами бы."ч 83,4+ 0,78$ больных "поели митильного протезирования, 88,7+0,.42$ больных после аортального протезирования и 67,2+0,87$ больных поели митраль-* но-аорталыюго про.езирования. Частота тромбоэмболичеоких осложнений, которую приводят зарубежные авторы у больных с поворотне-дчековыми протезами, несколько ниже, чем в наших наблюдениях, однако *е же авторы приводят достаточно высокую частоту геморрагических осложнений, . связанных с антикоагулгитной тера:ией, которые отсутствовали в нашей групг-э больных. Показатель больных, свободных от тромбог:«5олических и геморрагических осложнений, примгчно одинаков в наших к'их наблюде-

Рис. 14 Больные, свободные от тромбоэмболтеских и геноррщ;»час-! ких осложнений после протезирования (аитрального клапана.

Тромбоз протеза отмечен толхко у двух больных поолв митрального протезирования /оди> больной с протезом -^ЛИКС и.один больной - прото-зом/ЛИКС/. Тромбоз протеза у обоих бслышх возник на фоне инфекционной протозаого эндокардита. Больные (*ыли успешно реопепировани. ■ ' ■ Протезный эндокардит.в-зник у 2? С шышх. У Ы,6$ больных был ранни« протозный эндокард..г и у 38,4$ боль.шх лоздк й протоэчый эндокардит, 12 больных были рпопоре, овшш. у Ю бильких протезный внясяр-длт явился пр-таноЛ сморти в различные сроки пп^ле операции.

Паралротезиые фистулы диагносциррваны у наших больных. Частота паралротезных фистул бнлг пс 1ти в четыре раза чаще при рорталыюм протезировании. У 8 Сильных ларавальвулярные фистулы развились на фоне чротезного эндокардита, у 17 болышх фистулы были неинфекциок • ного характера. Из 17 больных с ларапротезными фистулами неинфекционного генеза у 70$ этио. огическт'ми причинами возникновения порока были инфекционный эндокардит и врожденная патология клапанов.. У 50,9$ этих больных прзтез фиксировался швами без 'тефлоновых прокладок. 6 больных были реопер'фованы, II больных находятся под динамическим наблюдением.

Реоперации выполтш 20 больным. Причинами реопераций были про-тевныи эндокардит /12 болышх/,. паралротезные фистулы /6 бо 'Ь' ых/ и интерпозицш. диска /2 больных/. Гос1 ятальная летальность при р(.операциях составила 15$, умерло 3 больных. Пш проведении реопераци" мы снижаем, общую гипотермию до 22-25°С, а реинфузии кардиоплегическоги раствора проводим через 20-25 минут.

Ни у одного больного & течение 7 лот наблюдения не отмечено механической ди^.уункщш протезов ЭМИКС и ЛИКС.

N

Гемодинямические показатели протезов ЭС.' 1КС и ЛИКС изучали с помощью инвазивной методики зондирования полостей сердца и неинвазивной методики Допцчерэхокардиох'рафии. Получена высокая корреляция между показателями,. полученными с помощью этих мзтодиг.

Методика зоттрования полостей сердца использовалась у 15 больных с;протезами ЗМИКО и у 10 больнкх с притезами ."ИКС в митральной позиция.. Данные исследования представлены в таблиц? 16. .■

С помощью методики зондирования полостей сердца изучали гемодина-мические показатели протезов ЭМИКС и ЛИКС в митральной позиции при нигруэке. Изучение гемодинамичс:ких показателей проводили после дачи дозированной физической нагрузки из расчета увеличения минутпогб объема ка 6о$ - .• исходного уровня. Данные представлены в таблице 17.

Гемодцнамичпкие показа-'ели протезов в митральной позиции. .

Таблица " С. ЭШКС и ЛИКС

ПОКАЗАТЕЛЬ

ашс

лике

.Средне-дидстолический. .градиент / мм рт.ст. /

5 эфр, лв. / см2 /

К'эфф;.............

4,27+0,47

¿,45+0,1

0;54+0,Л

3,98+0,4-. 2,52+0,24 0;55+0,04"

Таблица, 17.

Гемодиаамические показатели протззов ЭШКС и ЛИКС при нагрузке.

'" ШКАРУГЕЛЬ

: эта

лике

Градиент / мм рт.ст. / иокой . нш'рузкг & Э^ф.ОТл.

полой

нагрузка

К эй. .

' покой. . ........ -нагрузка

",27+0,47 7,59+0,74

2,42+СД ",84+0,2

0,54+0,01. 0,62+0,04

3",96+0,44 '/,85+0,89

2,52+0,24 3,17^0,24

0,55+0,04 0,70Т0,05

Гемодинамические показатели различных механических пр^тезеч в млтралыюГ. позиции представлены- на рисунке 15.,

Методом Допплерэхокярдиографии исследованы 71 больной с протезами ЗШЛС и ЛИКС в митргльной позиции / 7-0 больных На каждый ра?-ь.ер протеза / к 34 оолышх с протезами ЯШС и ЛИКС в ао1_ сальной позиции. Гемодинамичеида покааатели протезов ЭМИГ> и ЛИКС, полеченные методом Допшгрэхокардиографии представлены в таблицах 18 и 19,

(Чатис-нчоскк достоверной разницы меж чу гемодииаыи _эскими пока—' зателевд протезов ЭМИКС и ЛИКС с одинаковым диаметром гидравлического е.. верстия не палу^ю.

ш pr.tr 7

с> ше-дкастол нче:кий рщт

пдащь эмштнтого отверстия

т эй

.ЕШЕН | ЕШ10 |ЕШ53

коэндооит »♦"этшост*

- дмям ИСС*. ии.Л.Н.Емгяем /М.Гкиари.Ш')/ 3-1 /«*ЙК-ЮТАЯ05/ - Д4МВИ9 в.нвпион« ,И83 1-1 /Цвгк-!М1#/ - дияни» >.Яег»<к«П» « «1., 1983 ( И-М /М«»го«и-Н»П/- ДМШМ ».Й1»1»1-Ч.щ« И >1.,ш*

Рис. 15 Гемодинамичзские показатели механических протезоз я митральной позиции /зондирование'полостей сепдца/.

\ , . Таблица 18.

-Гемсдииамические показатели протезов ЗШС и ЛИКС / ДоплларзхоКГ, / митральная позиция /.

. ; протез 1 градиент : : мм' рт.ст. : 3 афф.£тв» ; К эфф.

ашкс ■

25 5,25+0,56 2,4+0,12 0,50+0,и1

27 3,9840,16 . 2 ,¿0,04 0,49+0,01

29 3,43+0,39 : 2,7+0,09 0,45+0,02

. 31 ' 3,38+0,26 2,740,09 0,3740,02

лике

26 5,0+1,34 2,6+0,04 0,49+0,01

28 ' 4,35+1,74 2,7+0,09 0,4440,02

Г'Л 3,2440,52 2,8+0,05 0,40+0,02

32 •. 2Г7 +0,56 3,0+0,08 0,37+0,02. .

Таблица 19.

Гемодинвмические. иоказатели.протезов. ЭшКС..и.ЛИКС. / Дош...ерэ2оКГ

ПРОТЕЗ ; Пиковый систолический, : 1 градиент"/'мм_рт;ст:'/•: С^едне-систоличег'-иа . градиевт'/ мм рт.ст. /

т«з . .

23 24,2+0,52 14,5+0,31.

25 22.3+0,64 13,440,38

ЛИКС

22 24,5+0,50 14,7+0,30

24 21,3+0,72 12,8+0,43

' - 26 20,7+0,84 12,4+0 50 1

Нз получено статистически достоверной разницы между гемодинями-ческими показателями протезов ЗйШС 27,. 29 и 31 и протезами ЛйлС 20, 30 и 32 в митральной позиции,, хотя, тенденция к улучшении гемодин&чи-ческих-показателе.. с увеличением размера протезп ячее ся.

Гемодинампческие показатели механических протез"з, полученные методом Допплерзхокардиографии представлены на рисунках 16 и IV.

По ей с, им гемодикамгчеиким показателям протезы ЭМИКС и ЛИКС значительно превосходят отечественные шаровые протззн Ш01—26 и АКЧ-02 и 06 и . не уступам совремонш м'модол-лл зарубегшыт говоротиз-дисковнх протезов. ,

Функциональное состояние кардиореспираторной системы изучали у 30-сольных с прстезами-ЕШГС и ЛИКС и у 30 болмшх с протозами 44-02 я 06 в аортальной позиции. У больных с дисковыми :ротезами отмечено /величокие физической работоспособности и сердечного индекса с увели-1ением'размера протеза. Лучшие показатели отмечены в группе больнгх з протезами ЛИКС 26 / Рис. 10 /. Физическая работоспособность в груь-1е/^лььых с дис::овыми протезами составила 651,5^45,4 кгм/мин», что збетавляет 75/.. от уровне зд „эовых лиц. показатели .изической работо-яюсобгюсти, сердечного игюкса ч потребле ия кислорода.были достовер-ю вш.е у больных с протезами и ЛИКС по сравнению с протезами 1КЧ-02 и 06 / Рис. 19 /.

iL

|i tí

T

~7~

. А-8S

So

» К о У

ёй Е о

НО

(U о e-i a w

f) op nj US К оЭ a riS

«и Ш

о

я

Plj

Переход больных по функциональным класса^.показйй ив рисунке 20»

Рис. 20 Переход больных по ФК.

На момент обследования, исюточая умерших и выбывших из группы наблюдения, 96,5% болышх относилась к I и II функциональным классам.

Таким образца, проведенное исследование показывает, что протезы ЭМИКС и ЛИКС адекватно коррогируют клапанные пороки сердца. С- .цествен-ныг различий в результатах применения протезов ЗМИКС и ЛИКС не получено. По своим техническим к клш.ико-гемодинамическим показателям прпте-8ы ЭЮГ'С и ЛИКС значительно превосходят отечественные шаровые протезы ШЛ-25 и ЛКЧ-02 и 06 и не уступает аналогичным моделям зарубежных поноротно—дисковых протозев.

ВЫВО,мЫ

1. Отечественные пснусстьонние клапаш' сердца ЗМИКС и ЛИКС являются совреме..ными и надежными поворотни-дисковыми протезами. По своим технические характеристикам протезы ЗМИКС- и ЛИКС превосходят отечественные шаровые протезы МКЧ-25 и ЛКЧ-02 п Об.и соответствуют аналогичным моделям зарубежных искусственных клапанов сердца.

2. Протезы ЗМИКС-и ЛИКС адекватно коррегируют клапанные пороки сердца. Существенных различи*! в результатах применения протечов ЭМЙКО и ЛИКС не получено.

3* Госпитальная летальность Составила в миткальной трупе боль- <; ных 3,°%, в. аортальной группе больных - 4,3$ и в митрально-аорталъ-ной группе б'пьныг - Основное место в структуре госпитальной

летальности занимают ОСИ - 32„2£ и инфекционные осложнек:ш - 32,2%, ■

4. Б"кгваемость' больных к 7 году наблюдения составила в митральной группе 88,7+0,71?£ больных,; в аортальной группе - 87,6+л,62^ боль1Ш'х,и в митрально-аортальной группе - 80,2+0,84^-больных.. Свободными от тромбогмболических,осложнений к 7 году посла операции были 88,8+0,61% больных митральной-группы." 9^,4+0,25^ больных аортель-кой гр;т1П" и «8,3^,6^ больныг митрально-аортальной группы. •

5. В-митральной позиции среднё-дийст-лический-градиент составил, на протезе ШЩО 4,0+0,31 р'^.ст., на протезе ЛИКС -3,8.■■„О ,32 у„„

рт-.ст., площадь;эффектиЕ '.ого отверстия составит соответственно ' • ■

- - 2 ■ °' и '' :

2,6+0 ,Об.см- и 2,8+0 ¿07-см*!-.В аортальной /Лозиг^и ср дне-систоличес,--

кий градиент составил на протазя .ДО1КС 13,^0^39."¡¡вУря.ст., на про-.

тозо ЛИКС - 13 2*0,Г мм рт.ст. • \ ' ; ' ' V ' -

6. По сво! ) кличико-гем^дышмическим показателям..протезы- ЭЛ!и ,. г ЯЬ'ЛС значительна превосходят м.вр'овыь' протезы 1»?Я-25, й;А№02 и 0е и нй уступггт совгчменмм, моделям' за! уоежных поворотно~дискпвых протезов.

- аь - ..

. . ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЮМЕНДЩШ,-

^ I . Для гидродинамических испытаний новых моделей искусз таенных ш: гпано! оердца оптимальным является стенд пульсирующего потока, по свои!., характеристикам максимально приближенный к естественным уело. виям организма, ' ■

2. Калиевая фармавохолодогая кардиоплегия адекватно защищает миокард при коррекции клапанных пороков сердца. Наиболее роотой и. удобной являегы методика применения калиевого кардиоплегичзского раствора о содержан..ем калия 15 мэкв/л и магнйя 16 мэкв/л, разработанная б КССХ им.А.П.Бакулева АМН СССР. .

3. У болышх о тслкими / гнфзкционшЛ эндокардит, врожденная патология / или повпааданными / кальциноз Ш степени / ?чброанши кольцами клапанов для фиксации протезов целесообразно попользовать •'П"~об-разные швы н^.тефлоновых прокладках.

4.-Методика отгчченчя головок папиллярных мышц митрального клапана через ао;ту при митрально-аортальном протезировании улучшает экспозицию митрального клапана.

; 5, Методика протезирования митрального клапана через аорту ^ари митр^льво-аортальном протезировании может'-.длулл'ть операцией 'выбора у определенного контингента больчых /активный инфекционный эндокардит, аневризма восходящей аорты о аортальной и митральной недостаточностью/.

, 6. При протезировании митрального клапана :.овортио-дисковши протезами не надо обмяться к имплантации максимального размера протеза. Основным критерием в выборе размера протез и его ориентация должно •служать овободное движение диска.

Основными путями снижения госпитальной легальности и улушзния результатов .операции являются :. а/ тщательная дооперационная диетное- . п.:а исходного, состояния больны.-, и правильный выбор сроков и объема оперативного,вмешательства* б/ совершенствование технических аспектов операций;- пр .¿илактика инфекционных осложнений»

8, Для оценки гемодинамичес :их показателей искусственных клш -пои сердца оптимальным является мет д Допплерэхокардиогрофии, который не имеет противопоказаний и не вызыв; ат осложнений.

9, Для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде необходимо приводить регулярную и адекватную антико-агулянтную тераячго.

10, при выполнении рэоперашй необходимо углубить общую -ипотор-мию ;,о 22-25°С„ а реин.уузии кардыплегическиго раствора проводить через СО -25 минут.

• СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИЮЗАНЙЬ'Х ПО ШЕ ДКССЕРШЩ

Частота зазникковэния острой зердечной недостаточной- при различных ме-одах'зещиты мио-арда. В об. Тезисы дли» республиканской кскф. молодых медиков Грузии, Тбилиси, 1583, 42-43. Соазт. Т.В. Гапринчашвяли. .

2, Защита миокарда при длителькгх сроках пережатия аорты г В сб. М£.т-лы 1У Московской ..аучн. конф. молодых ученых и специалистов. !,!., 1983, е-7.

3, Оц нка сКГ-НРблтпдеаий при открыто? коррькции пороков митраль-ногп клапана в условиях фарг/шохолодс^ой яардиоплег«ш= Ьсб. Маг-лы" 1У Московской научн. конф. молодых ученнх : специакготов, М., 1583, 9-10, Соазт. IUH.Co6o.~eEa,, Т'.В.Галриндашвили,

' Хирургическая тактика при'коррекции мно^оклапанкых пс рогов сердца, В сб. Тезисы докл„ ХЗГ Всесоюзной «онфР сердечно-сосудистых хирургов«, М-., 1983, 84-88. Соавт. Г.И.Цукерман, Г.Г.Гелштчйн,. И.Л. Семеновский, В.С.Йубровскил», В.Б.Ильина, Л.ВЛЪморцева,, Ю.п.Яро.-ивс-кий, А.Й.палашенков', М.П.Богомолова.

5. Защита миокарда о помощью фармакохилодслой кардиоплегик пря длительнчх сроках выключения сеиыа из крсьсобращег^ В сб„ Тезиса докл. кежинститутсксй конф, молодых, ученнх и'специалистов.^е^ябклек, 1304; 26-27. \ ,. »

•; / 6. Зашита'-миокерда при хирургической жоррегда приоб^етгиагг ас-ройов сердца, В сб. Тезисы докл. У1 кичф, молодых учены медиков. Тбилиси, 1985, 34. Совет. Т.В.Гаприндапгили, В.Е.Карсвя.

7. Калиевая кардиопяти хек метод, вепята М5гак*>рда..ари зеоррвй^а оряобпвтенних пороков сердца я длительных сроках выключен,,.« аерда. и" кровообращения,- Лнесте-аология я реанимьгоягчи, 1985 »4, 7-10.

Соавт. Г.И.Цукерман, А.И.Малашенков,, Л.А.Явор£кая, Д.Б.Сапрыгин,. ¿.Н. Бoгoнaтo,,,, Т.В.Артюхина. • ' "

.. 8.. Фармакохслодогая калиевая кардиоплегия при длительых сроках вгчлючерия сердца из кровообращэннл. В сб. Тезисы-докл. II Всесоюзной конф. молодых ученых и специалистов с растаем стран-членов СЭВ. У., 1985,. 58-359. • •',''■

9. Защита миогарда гри длительных ере чах выкпочения сердца из кровообращения. Дясс. на ^.оиск. ученой степени кандидата мед. наук. М., 1985.

10. Защита миокарда при длительных сроках выключения сердца из ' -кровообращения. Автореферат канд. дисс. М., 1985. ' '

, II. Защита мисарда при длительных1 сроках выключения сердца из кровообращения. В.сб. Мат-лы II Советско-французкого симпозиума. М., In86, 13-18.. Соав". А.И.Малашешгав, ,Л.Д.Крымский,/Д.Б.Сапрыгин, Л.А. Яворская. . .

Тг. Опыт клинического примьнения кри^таллоидной фррмакоХилодовпй кардиоплегиу'' В.сб. Тезисы докл. У Всесоюзной.конф.: сердечно-ссоудис-тых ;.лрургов. М. „ 1986 r J45-5.7. Соавт. А.И.Магзшенков, Л.Д.Крымский, . Г.М.Могилевский,;'Л.А.Яворская. ,

13. Открытая коррекция пороков.митрального клапана после закрытой митральной комиссуротомии. Ч сб. Тезисы докл. 1У конф. молодых ученых,"Восстановительная и пластическая хирургия"., М. ,'1983,. 64. ,. Гоавт. /.М.Ангаров.

■ 14. Применение нормотпрмической кардиоплегической инфузии церед снятием зажима с аорты. В сб. Тезисы докл. Г'гконф. молодых ученых ."Восстановительная к пластическая 'хирургия". ,1)., 1985 , 68. Соавт. Т1.М.Муратов. _

15. Опыт клинического применения фосфокреатина в сочетании с калиевой фармакохолодовой кардиоплегией. В сб. Ма^-лы. У Московской конф. лглодых ученых и специалистов. М. r 1987 г 36. Соавт.. Р.М.Муратов, Г„М. Могилевский.

16. Eiperienoe of clinical application of phoepUocreatine in combination,with hipotermic cardioplegia. In book '¿Creatine phosphate: Bloohem's.try., Pharmacology and Clinical Effeciency". Torino,;'1987, 260-264. Соавт.G.I .Zuckerman, A.I.Malashtrnkov, G.m.Mo^ilevsky, r.k. Muratcv. . .

17. Опыт клинического примуления фосфокреатина в сочетании с калиевой фармакохолодовой кардиоплегией. В кн. 2>осфо креатин: биохимическое и фар.-акчлогическое дейстгае и кличическое применение. М., 1939,

329-337. Соавт. Г.И.Дукерман,. Л./.Малашенков, .В.?.Шаров, Л.л,Мзхо.т. i, Р.М.Муратов»'""

18. Клиническая характеристика отечественных ниэкопроТ-цтышх протезов юшпаыв.сердца ЭМИКС и ЛИКС. Вестник АМН СССР,. 1989,. №10, 63-75. Соавг. ГЛ'.цукермаи, Н.Б.Доброва, Л.В.Поморцява, И.Н.Гвахарил', Н.А.-1игогидзе, Ю.Н.ЗарецкиЯ.

19. Сравнительная клинико-гемодинамическая.оценка о- эчготвенных механических пролазов в митральной позиции. Б с*. Тезисы доги. III Всесоюзнойко"ф. молодых.ученых и специалистов о участием отроч-чла-нов СЗЗ. М., 1990 , 29-РТ.. Соавт. ".Н.Гвахаргд.

20» Опыт клинлческого применения протезов ЭР/ИКС и ЛИКС. Е сб. Тезисы докл. III Всесоюзной конф. молоднх уче(их и спо^а^иотов о участием отран-члено-з СЭВ. М.» I99C, 48-49. ,

• ¿I. Раоперации у больных с протезами клапанов сердца. 9 сб. Тезисы докл. III Всесоюзной конф. молодых ученых и.специалистов . участием стран-ч; знов СЭВ. М., 1Г90 , 49-50. Соавт. B.L.Hapcwi.

22. Опыт применения протезоч ЖС и ЛИКС. Грудная и сердечнососудистая хирург.л, 1990,, »7, 67»

23. лирургическое лечение разсла :вающей аневризмы восходящей аорты с аортальной и ¡..«тральной недостаточностью. Груднач р сеп^чно-сосудистая.хирургия, 1990, JS8, 68-69. Соавт. А.И.Мялашецгов,. Н.И.Русанов, Л.П.Литвинов,. Жшщпов, О.Г.Обл'ватская,, Т.Ф.Колеоникг РД Мопое^яя', . ' ' , •

■ 24. Сравнительная, оценка отечественны:- механических протезов в митральной:позиции. Г^удн^ й ссрдечно-сосудис.'Шх хирургия,, 1990, ÄxO, 39-44. Соквт. Г.И.Цукерман, lí.IuT^axapim,, "„В.Поморцзва.

25. Sipí-rienoe irt ihe uso of EÍIKS anu ЫКЗ proathtslfl. J.CaríiO» venrt.Surg., 1990, .31., 4, Supjpl», 62. Соавт.0.1.Toufcermen, ".B.Dob» jva, L.V.Pomortsava, A'.A.Plií^póv. . •

26. Опыт применения отечественных дисковых l, гезов ЭМИКС и 1ИКС, J сб. "еэиси дог". I Всесоюзного с ззда оердечно-ооо^дастых-хирургов,,' М.» I99C., 42Р-429. Соавт. Г.И.Д-керщан, НД.Фошша, Л;Й.Поморцева, A.A. Гипюров, Т.В.Гпоивг и . \ , • ' н

27. Реопз^едщ у больных." цр<зт< тй-ЕШКС и. ШШЗ. Грудная' и-сьрч ' тудг^таг xnpyp—w, IUI, «I, 6-10, Соавг. Г.ИДунирмь , Б,й'.*'

Эарсля.. - , -,'., - ' /

, 28. np»"»u«!Hi.:.j отечествейнк '-^окояюг протезов ЭДИКС. и ЖЧ, Грудиы'-и■,0ьрде«?но-оосуд)11 .ая хг;ургия,-19• i¿ М5, 2"йдот».

Т.ВЛ^рияова-.