Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Повышение эффективности реваскуляризации миокарда у пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий

УИ46И5614

На правах рукописи

Петренко Игорь Валерьевич

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОККЛЮЗИЯМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 «ЮН 2010

Томск-2010

004605614

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Попова Марина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Поликарпов Леонид Севостьянович

доктор медицинских наук

Крылов Александр Любомирович

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Защита диссертации состоится « » 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии СО РАМН.

Автореферат разослан « 26 » апреля 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА) - особая проблема интервенционной кардиологии. Под ХОКА понимают полное отсутствии антеградного кровотока на коронароангио-грамме при длительности более трех месяцев. Примерно 30-40% всех значимых коронарных повреждений являются ХОКА, но только 10-15% больных подвергаются чрескожным коронарным вмешательствам (4KB), остальные пациенты являются кандидатами для проведения аортокоронарного шунтирования (Chistofferson R.D. et al., 2005).

Операция реканализации ХОКА - одна из самых технически сложных 4KB: время операции, лучевая нагрузка, трудности проведения проводника, возможные смены проводников и баллонных катетеров, длина стентирован-ных сегментов обычно максимальны именно в этом виде операционного пособия (Suero J.A. et al., 2001; Tsuchikane E., 2008). В связи с этим необходимы эффективные способы защиты миокарда, уменьшения пери- и постоперационной ишемии и некроза, связанными с 4KB, с целью улучшения исходов операционного пособия, госпитального и отдаленного прогноза.

Снижение уровня периоперационной и постоперационной ишемии при 4KB возможно при применении триггеров ишемического прекондицио-нирования (ИП), которое уменьшает степень повреждения ткани миокарда в результате реперфузии (Shereif Н. et al., 2007, Бокерия Л.А., 4ичерин И.Н., 2007). Потенциальными триггерами ИП являются аденозин, норадреналин, брадикинин, простаноиды, эндорфины, ацетилхолин, оксид азота и свободные радикалы кислорода, в частности, озон (Downey J.M. et al., 2007). Выраженный лечебный эффект медицинского озона при внутривенном введении доказан в серии исследований у пациентов с ИБС (Быков А.Т. с соавт., 1998; Масленников О.В. с соавт., 2003; Bocci V., 1997).

Гипотеза о том, что благоприятные клинические эффекты медицинского озона, вероятно, реализуются через механизмы ИП высказывалась в известной работе Бокерия Л.А. и 4ичерина И.Н. (2007). Однако сведения о возможности защиты миокарда при 4KB у больных ХОКА созданием ишемического прекондиционирования интракоронарным введением аденозина и озонированного физиологического раствора единичны и требуют дальнейшего изучения.

Цель работы

Повышение эффективности реваскуляризации миокарда при ишеми-ческой болезни сердца у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий путем защиты миокарда интракоронарным введением триггеров ишемического прекондиционирования аденозина и озонированного физиологического раствора.

Задачи исследования

1. Изучить влияние интракоронарного введения фармакологического триггера ишемического прекондиционирования аденозина на снижение ишемического ответа и клинические исходы плановых чре-скожных коронарных вмешательств у больных с хроническими окк-люзиями коронарных артерий.

2. Изучить влияние интракоронарного введения нефармакологического триггера ишемического прекондиционирования - озонированного физиологического раствора на клинические исходы планового стен-тирования коронарных артерий у больных с хроническими окклю-зиями коронарных артерий.

3. Оценить результаты применения защиты миокарда адеиозином у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий на толерантность к физической нагрузке, систолическую функцию левого желудочка в ближайшем в течение месяца и отдаленном в течение года постгоспитальном периодах.

4. Оценить результаты применения защиты миокарда озонированным физиологическим раствором у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий на толерантность к физической нагрузке, систолическую функцию левого желудочка в ближайшем и отдаленном постгоспитальном периодах.

5. Разработать практические рекомендации по применению аденозина и озонированного физиологического раствора с целью защиты миокарда при чрескожных коронарных вмешательствах у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

Научная новизна

Впервые изучено влияние использования фармакологического триггера ИП аденозина и доказана безопасность его применения при проведении планового стентирования коронарных артерий на степень некроза миокарда и клинические исходы реканализации у больных с ХОКА.

Показано, что введение аденозина после проведения проводника в дистальное русло реканализуемой коронарной артерии у больных с ХОКА достоверно уменьшает выраженность периоперационной ишемии и некроза миокарда, снижает частоту диссекций типа В и С, увеличивает частоту восстановления адекватного кровотока Т1М1-Ш, снижает среднюю продолжительность срока госпитализации, уменьшает частоту по-

вторных реваскуляризаций в отдаленном и госпитальных периодах, что существенно снижает стоимость лечения больных.

Впервые предложен способ защиты миокарда при ЧКВ у больных ХОКА интракоронарным введением нефармакологического триггера ишемического прекондиционирования - озонированного физиологического раствора (патент на изобретение № 2339317 от 27.11.2008).

Доказана безопасность интракоронарного введения озонокисло-родной смеси при проведении планового стентирования коронарных артерий во всех возрастных группах у больных ХОКА. Показано, что введение озонокислородной смеси достоверно уменьшает выраженность периоперационной ишемии и некроза миокарда у больных с ХОКА. Установлено, что интракоронарное введение озонированного физиологического раствора перед основным этапом ЧКВ достоверно снижает частоту диссекций типа В и С, приводит к восстановлению адекватного кровотока TIMI-1II после реканализации и стентирования ХОКА, что уменьшает среднюю продолжительность срока госпитализации, а также частоту повторных реваскуляризаций в отдаленном и госпитальном периодах.

Практическая значимость работы

Теоретические аспекты исследования интракоронарного введения триггера ИП аденозина дополняют имеющиеся сведения о защите миокарда при ЧКВ у больных ХОКА. Доказана клиническая эффективность и безопасность применения фармакологического триггера ИП аденозина и нефармакологического триггера ИП озонированного физиологического раствора при ЧКВ у больных ХОКА.

Обоснована методика интракоронарного введения аденозина с целью защиты миокарда при ЧКВ у больных ХОКА. По результатам исследования предложены практические рекомендации по использованию аденозина с целью защиты миокарда при плановых коронарных вмешательствах у больных с ХОКА.

Разработана и апробирована методика интракоронарного введения озонированного физиологического раствора с целью защиты миокарда при ЧКВ у больных с ХОКА. Получен патент на изобретение «Способ защиты миокарда и сосудов при интракоронарных вмешательствах» (патент на изобретение № 2339317 от 27.11.2008) и предложены практические рекомендации по его использованию при операциях реваскуляриза-ции у больных ХОКА.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование аденозина с целью защиты миокарда при плановых операциях реваскуляризации у больных с ХОКА эффективно в плане снижения таких осложнений ЧКВ, как развитие периоперационной ишемии, инфаркта миокарда, снижения частоты тяжелых диссекций коронарных артерий и необходимости в повторных операциях реваскуляризации.

2. С целью защиты миокарда при плановом стентировании коронарных артерий у больных с ХОКА высокоэффективно интракоронарное применение нефармакологического триггера ишемического прекондиционирования озонированного физиологического раствора, введение которого обеспечивает предотвращение ассоциированного с чрескожными коронарными вмешательствами инфаркта миокарда, достоверно снижает частоту пери- и постоперационной ишемии, уменьшает частоту диссекций коронарных артерий.

3. Проведение операций реваскуляризации с защитой миокарда фармакологическим триггером ишемического прекондиционирования аде-нозином сокращает сроки госпитализации, сопровождается повышением показателей систолической функции левого желудочка и толерантности к физической нагрузке, снижает необходимость проведения повторных операций реваскуляризации у больных с ХОКА.

4. Проведение операций реваскуляризации с защитой миокарда нефармакологическим триггером ишемического прекондиционирования озонированным физиологическим раствором сопоставимо с использованием аденозина при чрескожных коронарным вмешательствах у больных с ХОКА по улучшению показателей систолической функции левого желудочка и толерантности к физической нагрузке, снижению сроков госпитализации и необходимость проведения повторных операций реваскуляризации у данной категории пациентов.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005, 2006, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2007); Окружной кардиологической конференции (Сургут, 2006, 2007, 2008); I Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009); XIII, XIV, XV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007 ,2008,2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических и кардиохирургических стационаров Ханты-Мансийского автономного округа. Оформлены методические рекомендации. Материалы диссертационной работы используются в процессе последипломного образования врачей в медицинском институте Сургутского государственного университета.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 16 в рекомендованных ВАК изданиях, 2 методические рекомендации. Получен патент на изобретение № 2339317 от 27.11.2008 « Способ защиты миокарда и сосудов при интракоронарных вмешательствах».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 158 источников (из них 41 -отечественных и 117 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 8 рисунками и содержит 17 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Сургутском государственном университете на базе Окружного кардиологического центра «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» в 2006-2008 годах.

В исследование включены 130 пациентов с хронической ише-мической болезнью сердца (ХИБС), подвергнутых плановому чрескож-ному коронарному вмешательству (4KB) со стентированием после ре-канализации хронических окклюзий коронарных артерий (ХОКА).

Группы наблюдения:

- 51 больной с ХОКА, которым во время 4KB с целью защиты миокарда интракоронарно вводили фармакологический триггер ише-мического прекондиционирования (ИП) аденозин;

- 34 больных с ХОКА, которым во время 4KB с целью защиты миокарда интракоронарно вводили нефармакологический триггер ИП озонированный физиологический раствор (ОФР).

Группа контроля: - 45 больных с ХОКА, которым проведено 4KB без применения триггеров ишемического прекондиционирования.

Критерии включения: мужской пол, возраст от 35 до 60 лет, стабильная стенокардия III функционального класса ФК, документированная по коронароангиографии (КАГ) хроническая окклюзия коронарных артерий.

Критерии исключения: женский пол, возраст старше 60 лет, стабильная стенокардия 1,11 и IV ФК, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда), сопутствующие онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, тяжелая почечная, печеночная, дыхательная, сердечная недостаточность с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛж) менее 40%, неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ)-

Рандомизация при выборе способа ишемического прекондициони-рования при плановых операциях реваскуляризации была обеспечена методом «слепых конвертов».

Стандартизация медикаментозной терапии проведена согласно рекомендациям ЕОК (2006), ААК (2006) и ВНОК (2004).

Проведено проспективное одногодичное наблюдение эффективности применения способов защиты миокарда интракоронарным введением аденозина или ОФР при плановом стентировании коронарных артерий у больных с ХОКА.

Клиническая и ангиографическая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

По локализации окклюзии, типу антеградного и коллатерального кровотока, частоте непосредственного успеха реканализации ХОКА, количеству больных с 1-/2-х/3-х (>50%) сосудистым поражение и частоте имплантации голометалических стентов и стентов с «покрытием» статистического различия между контрольной группой и группами сравнения не было.

Все больные после поступления в отделение в течение суток перед оперативной коррецией принимали метопролол (беталок ЗОК®, Астра Зенека) 100 мг/сутки и фелодипин (плендил®, Астра Зенека) 20 мг в сутки, аспирин 100 мг/сутки, перед ЧКВ получали клопидогрел (плавике®, Санофи Авентис) в нагрузочной дозе 300 мг, и после имплантации стента клопидогрел в суточной дозе 75 мг принимался до 12 месяцев. Коррекция артериальной гипертензии при необходимости проводилась дополнительным назначением ИАПФ, АРА и тиазидными диуретиками.

Таблица 1

Клиническая и ангиографическая характеристика обследованных больных

Показатели 4KB (ангиопластика, етентирование)

контроль п = 45 аденозин п = 51 ОФР п = 34

Пол (мужчины) 45 (100%) 51 (100%) 34(100%)

Возраст, лет 51,4 ±5,4 52,5 ± 5,2 52,4 ± 5,3

Стенокардия ФК III 45(100%) 51 (100%) 34 (100%)

АГ 1-й степени / 2-й степенн 20 (44,4%) / 25 (55,6%) 23 (45,1%) / 28 (54,9%) 14(41,2%) /20 (58,8%)

ИМ в анамнезе передний / нижний 24 (53,3%) 11 (24,4%) 28 (54,9%) 16(31,4%) 23 (67,6%) 11 (32,4%)

ФВЛЖ, % 52,7 ± 8,6 51,9 ±7,8 52,4 ± 9,7

Курение 44 (97,8%) 49(96,1%) 34(100%)

ИМТ, кг/м2 25,4 ± 3,2 24,9 ± 4,5 25,3 ± 3,9

ОХС, ммоль/л 5,9 ±1,3 6,01 ± 1,1 6,03 ± 0,9

Триглицериды, мкмть/л 1,03 ±0,2 1,06 ±0,26 1,04 ±0,4

Глюкоза, ммоль/л 4,8 ± 1,2 5,01 ± 0,9 4,9 ±1,3

Креатинин, мкмолъ/л 96,1 ±9,5 94,2 ± 9,8 95,3 ± 10

Фибриноген, г/л 3,8 ±1,6 3,7 ± 1,8 4,01 ± 1,4

СРВ, мкг/л 3,5 ±2,2 3,8 ±2,1 3,6 ± 2,3

Локализация ХОКА: ПМЖВ/ОВ/ПКА 24 (53,3%) / 9 (20,0%) /12 (26,6%) 27 (52,9%) /10(19,6%) /14 (27,4%) 19(55,9%) /7(20,6%) / 8 (23,5%)

Антеградный кровоток: TIMI-0 /TIMM 32(71,1%) /13 (28,9%) 36 (70,6%) /15(29,4%) 24 (70,6%) / 10(29,4%)

Коллатеральный кровоток (+/-) 33 (73,3%) 112(26,7%) 36 (70,6%) /15 (29,4%) 25(73,5%) 19 (26,5%)

Непосредственный успех реканализации ХОКА, % 68% 73% 72%

К-во больных с сопутствующим с 1-/2-Х /3-сосудистым поражением >50% 14(31,1%) 10(22,2%) /8(17,7%) 17(33,3%) /11(21,5%) /10(19,6%) 11 (32,4%) / 7 (20,5%) /6(17,6%)

ГМС «Zeta» 29 (64,4%) 33 (64,7%) 23 (67,7%)

«Cypher Select» 16(35,6%) 18(35,3%) 11 (32,3%)

Диаметр стента, мм 3,23 ± 0,05 3,21 ±0,06 3,22 ± 0,04.

Примечание: значения приведены в М ± SD и абс. (%). Все различия недостоверны.

Методика проведения чрескожных коронарных вмешательств в контрольной группе больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий

С целью премедикации больным всех трех групп исследования за 15 мин до ЧКВ вводились внутримышечно: промедол 2% - 1,0 мл; реланиум 0,5% -2,0 мл.

В контрольной группе после установки проводникового катетера в устье ствола левой или правой коронарной артерии (КА) интракоронарно медикаментозные препараты в контрольной группе не вводили. После успешного проведения баллонного катетера в дистальные отделы КА и регистрации появления антеградного кровотока на контрольной КАГ начинался этап коронарной ангиопластики и стентирования.

ЧКВ по методу А.СгиепЬ^ (1977) проводилось непосредственно после выполнения диагностической КАГ. Баллонный сегмент дилатационного катетера подбирался по диагностической КАГ в соответствии с протяженностью стеноза и средним диаметром непораженного артериального сегмента, прилегающего к месту стеноза в соотношении 1:1. Диаметр стента подбирался после баллонной предилатации или по исходной КАГ в соотношении 1:1 к должному диаметру стентируемого сегмента.

Методика применения аденозина с целью защиты миокарда во время чрескожных коронарных вмешательств у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий

С целью премедикации больным за 15 мин до ЧКВ вводили внутримышечно промедол 2% - 1,0 мл и реланиум 0,5% - 2,0 мл. После успешного проведения проводника в дистальные отделы с реканализацией «симптом-связанной» артерии, по проводнику проводили баллонный катетер. После успешного проведения баллонного катетера в дистальные отделы КА и регистрации появления антеградного кровотока на контрольной КАГ до первого раскрытия баллона интракоронарно болюсом в течение 10 мин вводили 10 мг аденозина по методике А. Маязоис! с соавт. (1997) и V/. Эевше! с соавт. (2001). В последующем на протяжении оперативной коррекции повторно интракоронарно аденозин не вводили.

Методика применения озонированного физиологического раствора с целью защиты миокарда во время чрескожных коронарных вмешательств у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий

С целью премедикации больным за 15 мин до ЧКВ вводили внутримышечно промедол 2% - 1,0 мл, реланиум 0,5% - 2,0 мл. Поете успешного проведения проводника в дистальные отделы с реканализацией «симптом-

связанной» артерии, по проводнику проводили баллонный катетер. После успешного проведения баллонного катетера в дистальные отделы КА и регистрации появления антеградного кровотока на контрольной КАГ до первого раскрытия баллона интракоронарно болюсом в течение 10 минут вводили 10 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4 мг/л. Постоянное барбатирование стерильного физиологического раствора проводили с помощью аппарата «Медозонс-95» (Россия). В последующем на протяжении оперативной коррекции повторно интракоронарно ОФР не вводили.

Отдаленные клинические результаты (повторные коронарные события, смертность, нарушения ритма сердца) оценены через 1, 3,6 и 12 месяцев после 4KB у больных с ХОКА. Использованы анализ амбулаторных карт больных, анкетирование лечащих врачей данных пациентов, объективные методы - велоэргометрия (ВЭМП), эхокардиография, КАГ в плановом порядке через год и в случае повторных коронарных событий.

Лабораторные методы исследования. Определяли тропоннны, MB КФК («Иммунолайт-1 ООО», DPC), КФК, ЛДГ(«01тегшоп RXL», Dade Biring) за 1 час до операции, через 18-24 часов после операции, на 5-е сутки после операции. Согласно критериям ESC/ACCF/AHA/WHF (2007), инфаркт миокарда, ассоциированный с 4KB (тип 4а), диагностировали при уровне Тн1, более чем в 3 раза превышающем норму, и МВ-КФК, в 3 раза превышающем норму, ишемию миокарда - при уровне тропонинов, более чем в 2 раза превышающим норму, и МВ-КФК, в 2 раза превышающим норму. При анализе результатов нашего исследования верхней границей нормы считали Тн1 >2,0 нг/л и MB КФК >6,0 МЕ/л.

Инструментальные методы исследования. Диагностические и контрольные КАГ проводились в лаборатории ангиографии на аппарате "Axiom Artis dFC" ("Siemens", Германия). КАГ выполнялась по методике М. Judkins диагностическими катетерами 5F-7F трансфеморальным доступом по Сель-дингеру.

Качественный анализ стенозов КА проводили согласно классификации J. Ambrose и совместной классификации Американской коллегии кардиологов с Американской ассоциацией сердца (АСС/АНА). При оценке кровотока в окклюзированной артерии и эффекта от инвазивного лечения применялась шкала T1MI.

Статистические методы исследования. Систематизация материала выполнена с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Static-tica 7.0». Для оценки межгрупповых различий использован ранговый одно-факторный анализ Крускала-Уоллиса (Н). При анализе таблиц сопряженности - критерий %2 Пирсона. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использован метод анализа по Вилкоксону (W).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая эффективность защиты миокарда аденозином при операциях реваскуляризации у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий

Эффективность и безопасность ишемического прекондициониро-вания интракоронарным введением аденозина оценивали по выявлению пери- и постоперационной ишемии и некроза миокарда по динамике кар-диоспецифичных ферментов - Тн1, а также МВ КФК (табл.2).

Через 18-24 часа после операции уровень Тн1 в группе контроля был достоверно выше, чем у пациентов, которым с целью ИП интракоро-нарно вводили фармакологический триггер ИП - аденозин (р = 0,004). На 5-е сутки после операции в группе контроля уровень тропонинов сохранялся и также был достоверно выше, чем в группе больных, которым перед основным этапом операции интракоронарно вводили аденозин (р = 0,005).

Следует отметить, что регистрировался большой диапазон значений уровня тропонинов в группе контроля - от 0,1 до 84,3 нг/л, более низкие значения отмечены у пациентов которым ЧКВ проведена без осложнений, более высокие - у больных с периоперационной ишемией и некрозом миокарда.

Таблица 2

Динамика уровня тропонина I после чрескожного коронарного вмешательства у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий в группе контроля и после интракоронарного введения аденозина (М ± ББ)

Группы больных сХОКА Тн1, нг/л

до ЧКВ через 18-24 ч после ЧКВ Pi через 5 сут. после ЧКВ Pi

контроль п = 45 0,26 ±0,01 5,52 ± 0,56 0,012 5,24 ± 0,45 0,012

аденозин п = 51 0,20 ±0,01 1,26 ±0,1 0,028 1,80 ±0,2 0,020

Р2 нд 0,004 0,005

Примечание: в таблицах 2-3 Р) - достоверность различий по сравнению с показателями до ЧКВ по критерию Вилкоксона (IV)-, р2 - достоверность различий между группами по критерию Крускала-Уоллиса (И).

Динамика МВ КФК в группе контроля и группе больных, которым во время ЧКВ вводили аденозин, также различалась (табл. 3).

Через 18-24 часов после операции в группе контроля уровень МВ КФК был достоверно выше, чем в группе пациентов, которым проводили

ИП аденозином (р = 0,001). На 5-е сутки после ЧКВ статистически значимых различий по уровню МВ КФК между группами не было выявлено.

Таблица 3

Динамика уровня МВ КФК после чрескожного коронарного вмешательства у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий в группе контроля и после интракоронарного введения аденозина (М±50)

Группы больных сХОКА МВ КФК, МЕ/л

до ЧКВ через 18-24 ч после ЧКВ Pi через 5 сут. после ЧКВ Pi

контроль п = 45 2,7 ± 0,2 8,4 ± 0,7 0,010 5,8 ± 0,5 0,020

аденозин п = 51 2,8 ± 0,22 4,27 ± 0,3 0,030 4,0 ±0,27 0,028

Р2 нд 0,001 0,000

Примечание: р1 - достоверность различий по сравнению с показателями до ЧКВ по критерию Вилкоксона р2 - достоверность различий между группами по критерию Н,

При сравнении клинических результатов и частоты осложнений ЧКВ отмечено большее количество осложнений в контрольной группе больных, которым ЧКВ проводили без применения фармакологического триггера ИП аденозина (табл. 4.). Клинические результаты ЧКВ были объективно лучше в группе пациентов, которым с целью ИП вводили аденозин, чем у больных, оперированных традиционно.

Полное восстановление антероградного кровотока (TIMI III) наблюдалось в 92,2% случаев у больных, которым при ЧКВ интракоронар-но вводили аденозин и только в 68,8% - в группе контроля (р = 0,008). Восстановление антероградного кровотока TfMI II зарегистрировано у 31,1% пациентов группы контроля и 7,8% больных, которым вводили аденозин (р = 0,008).

Следует отметить, что в группе контроля у 14 из 45 больных не удалось восстановить антеградный кровоток TIMI-III. В дальнейшем 8 больных из вышеуказанной группы подверглись повторным реваскуля-ризациям. В группе пациентов, которым проводилось ишемическое пре-кондиционирование путем введения аденозина, отмечено сохранение кровотока TIMI-II у 4 из 51 больных.

Среди таких осложнений ЧКВ, как диссекции, были выявлены статистически значимые различия в частоте развития диссекций типа В.

Частота развития диссекций типа А в группе контроля составила 4,4%, в группе пациентов, которым вводили аденозин, - 3,9%. Диссекции

типа В у больных, которым вводили аденозин, зарегистрированы в 23,5%, в группе контроля - в 60% случаев (р = 0,030). Частота развития диссекций типа С в группе аденозина составила 1,96%, в группе контроля - 11,1%, однако разница не была статистически достоверной.

Таблица 4

Исходы и осложнения чрескожных коронарных вмешательств у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий при ишемическом прекондиционировании аденозином и в группе контроля

Исходы и осложнения ЧКВ контроль п = 45 аденозин п = 51 Р

абс. (%) абс. (%)

Восстановление антероград-ного кровотока Т1М1-III 31 (68,9%) 47 (92,2%) 0,024

Восстановление антероград-ного кровотока Т1М1-II 14(31,11%) 4 (7,84%) 0,002

Диссекция А 2 (4,44%) 2 (3,9%) нд

Диссекция В 27 (60,0%) 12 (23,5%) 0,030

Диссекция С 5(11,1%) 1 (1,96%) нд

Размер стентированного сегмента, мм 32,77± 13,6 27,23±11,8 0,005

Тромбоз стента 2 (4,44%) 1 (1,96%) нд

Пери- и постоперационная ишемия 16 (35,5%) 5 (9,8%) 0,028

Примечание: в таблицах 4-6 р - достоверность различий по критерию х между группой контроля и группой больных, в которой использовали аденозин.

Тромбоз стента развился у 2 из 45 больных контрольной группы (4,44%) и в одном случае в группе больных, которым вводили аденозин. По частоте развития тромбоза стента статистически группы не различались. Следует отметить, что по длине стентированного сегмента группы также не различались.

Пери- и постоперационная ишемия достоверно реже регистрировалась у больных, которым вводили аденозин - 35,5%, чем в группе контроля - 9,8% (р = 0,028).

В табл. 5 представлена частота развития ИМ после операции рева-скуляризации в период госпитального периода и в течение первого года после операции. Следует отметить, частота развития ИМ в госпитальный период была достоверно выше в группе контроля - 17,77%, чем у пациентов, которым во время ЧКВ вводили аденозин- 1,96% (р = 0,021) .

Таблица 5

Частота развития инфаркта миокарда и повторных операций реваскуляризации в госпитальном периоде у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий при ишемнческом прекондиционировании аденозином и в группе контроля

Клинические исходы контроль п = 45 аденозин п = 51 Р

абс. (%) абс. (%)

Инфаркт миокарда в госпитальном периоде 8(17,8) 1 (1,9) 0,039

Повторные ЧКВ в госпитальном периоде 1 (2,2) 0(0) нд

АКШ в госпитальном периоде 1 (2,2) 0(0) ид

Длительность стационарного лечения (конко-дней) 13,6 ±4,9 9,1 ±4,1 0,000

Однако в течение года после операции статистически значимой разницы в развитии ИМ между группой контроля и группой больных, в которой применяли аденозин, не было выявлено (табл. 6).

В последнее время на критерий среднего срока госпитализации обращается особое внимание в обсуждении вопроса об эффективности функционирования здравоохранения. Необходимо отметить, что средние сроки госпитализации в контрольной группе составили 13,6 ±4,9 койко-дней, в группе больных, которым во время ЧКВ с целью ишемтеского прекондиционирования использовали аденозин - 9,1 ± 4,1 койко-дней, что, очевидно, обусловлено меньшим числом осложнений ЧКВ в данной группе. В первую очередь, это связано с большей частотой развития ИМ в контрольной группе и удлинением сроков медикаментозного лечения, а в ряде случаев - с необходимостью в проведении повторных операций реваскуляризации миокарда.

Необходимость в повторных реваскуляризациях в госпитальном и постгоспитальном периодах достоверно чаше возникала у больных контрольной группы, чем у пациентов, которым вводили во время ЧКВ аденозин.

В контрольной группе общее число повторных операций реваску-лязизации потребовалось 8 из 45 больных, что составило 17,8%, среди пациентов, которым инициировали ИП аденозином - в 1 случае из 51, что составило 1,96% (р = 0,039).

Таблица 6

Частота развития инфаркта миокарда и повторных операций реваскуляризации в течение 12 месяцев после ЧКВ у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий при ишемическом прекондиционировании аденозином и в группе контроля

Клинические исходы контроль п = 45 аденозин п = 51 Р

абс. (%) абс. (%)

Инфаркт миокарда через 12 мес 2(4,4) 0(0) нд

Повторные ЧКВ через 12 мес 4 (8,8) 0 нд

АКШ через 12 месяцев 2 (4,4) 1 (1,9) нд

Общее число повторных реваскуляризации 8(17,8) 1 (1,9) 0,039

При анализе повторных операций обращали на себя внимание следующие закономерности: повторные реваскуляризации в госпитальном периоде были проведены у больных после развития тромбоза стента 2 пациентам, из них 1 больному произведена повторная ЧКВ с реканализацией тром-бированой коронарной артерии, 1 пациенту провести реканализацию не удалось, в связи с чем этот больной в госпитальном периоде был направлен на аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

В отдаленном периоде у 6 больных наблюдалось развитие синдрома «возврата» стенокардии, верифицированного положительным нагрузочным тестом (ХМ ЭКГ, ВЭМП). У 2 больных на КАГ был диагностировано ресте-нозирование стентированного сегмента с развитием окклюзии коронарной артерии. В связи с тем, что провести реканализацию окклюзии не удалось, больным проведено АКШ. Рестенозирование стентированного сегмента коронарной артерии выявлено и у остальных 4 пациентов, которым удалось восстановить адекватный диаметр коронарной артерии после ЧКВ.

Клиническая эффективность защиты миокарда озонированным физиологическим раствором при чрескожных коронарных вмешательствах у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий

Применение ОФР с целью ишемического прекондиционирования во время операций реваскуляризации у больных с ХОКА не сопровождалось увеличением уровня Тн1 через 18-24 часов после ЧКВ и через 5 суток после оперативного вмешательства (табл.7).

Это свидетельствует о безопасности интракоронарного введения ОФР у больных с ХОКА в плане развития периоперационной ишемии и некроза миокарда при ЧКВ.

Таблица 7

Динамика уровня тропонина I после чрескожного коронарного вмешательства у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий в группе контроля и после интракоронарного введения озонированного физиологического раствора (М±8Б)

Группы больных с ХОКА Тн1, нг/л

до ЧКВ через 18-24 ч после ЧКВ Р1 через 5 сут. после ЧКВ Р1

Контроль п = 45 0,26 ± 0,01 5,52 ± 0,56 0,012 5,24 ± 0,45 0,012

ОФР п = 34 0,20 ±0,001 0,60 ± 0,03 0,024 0,38 ± 0,02 0,032

Р2 нд 0,004 0,002

Примечание: в таблицах 7-8 р] - достоверность различий по сравнению с показателями до ЧКВ по критерию IV; р2 - достоверность различий между группами по критерию Н.

Через 18-24 часов после ЧКВ уровень Тн1 в группе контроля увеличился в 21,2 раза с 0,26 ± 0,01 до 5,52 ± 0,56 нг/л (р = 0,000), в группе пациентов, которым вводили ОФР, содержание Тн1 возросло в 3 раза - с 0,20 ± 0,001 до 0,60 ± 0,03 (р = 0,004).

Следует отметить, что на начало операции группы больных с ХО-КА по уровню Тн1 были сопоставимы.;

Через 5 суток после ЧКВ в группе контроля содержание Тн1 сохранялось на уровне результатов, полученных непосредственно после операции - 5,24 ± 0,45 нг/л, в группе больных, которым вводили ОФР, уровень Тн1 несколько снизился и составил 0,38 ± 0,02 нг/л (р = 0,002). Такая же закономерность отмечена в отношении динамики фракции МВ КФК после ЧКВ (табл.8).

Содержание МВ КФК через 18-24 часов после ЧКВ увеличилось в группе контроля в 3,1 раза с 2,7 ± 0,2 до 8,4 ± 0,7 МЕ/л, в группе пациентов, которым проводили ИП введением ОФР, уровень МВ КФК вырос в 1,2 раза с 2,81 ± 0,22 до 3,47 ± 0,23 МЕ/л (р = 0,001).

Следует отметить, что уровень МВ КФК после операции в группе контроля в 2,4 раза был выше, чем в группе больных с ХОКА, которым с целью ИП интракоронарно вводили ОФР (р = 0,001). Через 5 суток после оперативной коррекции ХОКА содержание МВ КФК в группах не различалось.

Таблица 8

Динамика уровня МВ КФК после чрескожного коронарного вмешательства у больных с ХОКА в группе контроля и после интракоронарного введения озонированного физиологического раствора (М ± 80)

Группы больных с ХОКА МВ КФК, МЕ/л

до ЧКВ через 18-24 ч после ЧКВ Р1 через 5 сут. после ЧКВ р|

Контроль п = 45 2,7 ± 0,2 8,4 ± 0,7 0,000 5,8 ± 0,5 0,000

ОФР п = 34 2,71 ±0,2 3,47 ± 0,23 0,001 3,7 ± 0,25 нд

Р2 нд 0,001 нд

Анализ клинических результатов и частоты осложнений ЧКВ показал, что защита миокарда интракоронарным введением ОФР во время ЧКВ у больных ХОКА достоверно снижает частоту диссекций, развития пери- и постоперационной ишемии по сравнению с контрольной группой больных, которым ЧКВ проводили без создания ИП перед основным этапом операции (табл. 9).

Как показало наше исследование, в группе больных, которым вводился ОФР полное восстановление антеградного кровотока Т1М1 III наблюдалось в 100% случаев, в группе контроля - только в 68,8% случаев (р = 0,001).

Среди таких осложнений ЧКВ, как диссекции КА, между группой контроля и группой пациентов, в которой для ИП использовали ОФР, были выявлены статистически значимые различия в частоте развития диссекций типа В. Частота диссекций типа А в группе контроля составила 4,4%, в группе пациентов, которым вводили ОФР - 2,94%. Диссекция типа В у больных, которым вводили ОФР, зарегистрирована в 17,6%, в группе контроля - в 60,0% (р = 0,022). Частота развития диссекций типа С в группе контроля составила 11,1%, в группе больных, которым вводили ОФР, не зарегистрирована, однако статистических различий между группами не выявлено.

Тромбоз стента развился у 2 из 45 больных контрольной группы (4,44%) и ни в одном случае в группе больных, которым вводили ОФР. Длина стентированного сегмента КА была больше в контрольной группе, чем у больных, которым вводили ОФР (р = 0,033).

Пери- и постоперационная ишемия не была зарегистрирована в группе пациентов, которым для защиты миокарда в качестве триггера ИП вводили ОФР, в то время как в группе контроля данное осложнение отмечено в 35,5% случаев (р = 0,000).

Таблица 9

Исходы и осложнения чрескожных коронарных вмешательств у больных с хроническими окклюзиямн коронарных артерий при ишемическом прекондиционировашш озонированным физиологическим раствором и в группе контроля

Показатели контроль п = 45 ОФР п = 34 р

абс. (%) абс. (%)

Восстановление антеградного кровотока TIMI- III 31 (68,88) 34(100) 0,030

Восстановление антеградного кровотока TIMI- II 14(31,11) 0(0) 0,000

Диссекция А 2 (4,44) 1 (2,94) ид

Диссекция В 27 (60,0) 6(17,64) 0,022

Диссекция С 5(11,1) 0(0) нд

Размер стентированного Сегмента, мм (M±SD) 32,77±13,6 27,6±13,2 0,033

Тромбоз стента 2 (4,44) 0(0) нд

Пери- и постоперационная ишемия 16 (35,5) 0(0) 0,003

Примечание; в таблицах 9-11 р - достоверность различий между группой контроля и группой больных, в которой интракоронарно вводили ОФР.

В группе больных с ХОКА, которым во время ЧКВ с целью защиты миокарда интракоронарно вводили ОФР, в госпитальном периоде не было зарегистрировано случаев развития инфаркта миокарда, в то время как в контрольной группе инфаркт миокарда развился у 17,7% пациентов (табл.10).

В госпитальный период 1 из 45 больных контрольной группы потребовалось проведение повторного ЧКВ и 1 пациенту из 45 проведено АКШ.

Среди пациентов с ХОКА, которым во время ЧКВ вводили ОФР, необходимости в проведении повторных операций реваскуляризации в госпитальный период не возникло. В связи с этим длительность стационарного лечения у больных с ХОКА, которым с целью защиты миокарда во время ЧКВ интракоронарно вводили ОФР, была достоверно меньше -9,6 ± 4,6, чем в контрольной группе - 13,6 ± 4,9 койко-дней (р = 0,039).

Таблица 10

Частота развития инфаркта миокарда и повторных операций реваскуляризации в госпитальном периоде у больных с ХОКА при ишемическом прекондиционировании озонированным физиологическим раствором и в группе контроля

Клинические исходы контроль п = 45 ОФР п = 34 р

абс. (%) абс. (%)

Инфаркт миокарда в госпитальном периоде 8(17,77) 0(0)* 0,046

Повторные ЧКВ в госпитальном периоде 1 (2,22) 0(0) нд

АКШ в госпитальном периоде 1 (2,22) 0(0) нд

Длительность стационарного лечения, койко-дней (М±ЯО) 13,6 ±4,9 9,6 ± 4,6 0,005

В течение первого года после операции реваскуляризации статистически значимых различий в частоте развития инфаркта миокарда у пациентов с ХОКА группы контроля и группы, в которой для защиты миокарда применяли ОФР не выявлено (табл. 11).

Тем не менее, следует отметить, что в группе больных, которым во время ЧКВ инициировали ИП, не было ни одного случая инфаркта миокарда не только в госпитальный период, но и в течение всего периода годичного проспективного наблюдения.

Таблица 11

Частота развития инфаркта миокарда и повторных операций реваскуляризации в течение 12 месяцев после ЧКВ у больных с ХОКА при защите миокарда озонированным физиологическим раствором и в группе контроля

Клинические исходы контроль п = 45 ОФР п =34 Р

абс. (%) абс. (%)

Инфаркт миокарда через 12 месяцев 2 (4,44) 0(0) нд

Повторные ЧКВ через 12 месяцев 4 (8,88) 0(0) нд

АКШ через 12 месяцев 2 (4,44) 0(0) НД

Общее число повторных реваскуляризации 8(17,77) 0(0) 0,046

Общее число повторных операций реваскуляризации миокарда в группе контроля составило 17,8%, у пациентов, которым во время ЧКВ была обеспечена защита миокарда интракоронарным введением ОФР, необходимости в проведении повторных операций реваскуляризации в госпитальный период и в течение первого года после ЧКВ не было.

Общее число повторных операций реваскуляризации, выполненных в госпитальном периоде и в течение года после ЧКВ, было достоверно выше в контрольной группе больных ХОКА, которым не вводили аденозин или ОФР, чем в группах пациентов, в которых ИП миокарда инициировалось аденозином или ОФР перед основным этапом оперативной коррекции окклюзии К А (табл. 12).

Таблица 12

Повторные операции реваскуляризации после применения аденозина и озонированного раствора для ншемического прекондицноннрованпя при операциях реваскуляризации у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий

Показатели контроль п = 45 аденозин п = 51 ОФР п = 34

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Повторные ЧКВ в госпитальном периоде 1 (2,22) 0(0) 0(0)

Повторные ЧКВ через 12 месяцев 4(8,9) 0(0) 0(0)

АКШ в госпитальном периоде 1 (2,2) 0(0) 0(0)

АКШ через 12 месяцев 2(4,4) I (1,96) 0(0)

Всего повторных реваскуляризации 8(17,8) 1 (1,96)* 0(0)*

Примечание: * р < 0,05,- достоверность различий с контрольной группой по критерию

С целью оценки влияния ннтракоронарного введения аденозина и ОФР на систолическую функцию левого желудочка и толерантность к физической нагрузке оценили динамику ФВЛЖ, КДОлж и КДОЛж и индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка (ИНЛСдж) через сутки после операции (табл. 13 и 14).

Через сутки после ЧКВ отмечалось достоверное увеличение ФВдж во всех группах пациентов с ХОКА, которым были проведены ангиопластика и стентирование. Увеличение ФВЛж было достоверно более выражено у больных с ХОКА, которым во время ЧКВ вводили аденозин и ОФР.

Таблица 13

Динамика ФВДЖ, КДОлж и КСОлж после интракоронарного введения аденозина и озонированного физиологического раствора при ангиопластике и стентировании коронарных артерий у больных с хроническими окклюзиями (М ± 80)

Показатели контроль п = 45 аденозин п = 51 ОФР п = 34

ФВлж, %

до ЧКВ 52,77 ±8,65 51,93 ±7,89 52,43 ± 9,78

через сутки после ЧКВ 54,81 ±7,97* 62,7± 5,88*# 57,9 ± 6,84*л

через месяц после ЧКВ 58,71 ± 7,97* 61,57 ± 5,88*# 59,92 ± 6,84*л

через 12 мес после ЧКВ 57,86 ±9,11* 60,84 ± 7,68*# 58,98 ± 9,58*л

КСОдж, мл

до ЧКВ 66,6 ±9,1 67,56 ± 8,9 68,72 ± 7,56

через сутки после ЧКВ 64,56 ± 5,6* 62,16 ±7,09* 63,27 ±7,3*

через месяц после ЧКВ 63,56 ±4,4* 60,16 ±5,9* 61,27 ±4,3*

через 12 мес после ЧКВ 64,49 ± 6,4* 61,38 ±28,4* 62,43 ± 25,9*

КДОлж, мл

до ЧКВ 140,8 ±22,0 139,89 ±41,23 141,02 ±39,1

через сутки после ЧКВ 139,3 ±21,2 138,4 ±43,03 139,6 ±40,2

через месяц после ЧКВ 140,13 ±41,2 140,3 ±43,03 139,6 ±40,2

через 12 мес после ЧКВ 142,10 ±43,4 141,11 ±44,1 141,24 ±40,1

через месяц после ЧКВ 58,81 ±7,97 61,57 ±5,88 59,92 ± 6,84

через 12 мес после ЧКВ 57,86 ±9,11 60,84 ±7,68 58,98 ± 9,58

Примечание: здесь и в таблицах 14—16- достоверность различий по сравнению с исходными показателями по критерию # - достоверность различий между контрольной группой и группой больных ХОКА, в которой интракоронарно вводили аденозин; л - достоверность различий между контрольной группой и группой больных ХОКА, в которой интракоронарно вводили ОФР по критерию Н.

Через месяц после оперативного лечения ФВлж была выше у больных, которым во время ЧКВ вводили аденозин и ОФР. Следует отметить, что во всех трех группах у больных с ХОКА после ЧКВ наблюдалось достоверное увеличение ФВдж через месяц и через 12 месяцев после оперативного лечения, сопровождающееся отчетливой тенденцией к снижению КДОлж и КСОдж- В группах пациентов, которым вводили интракоронарно во время ЧКВ аденозин и ОФР, показатели ФВЛЖ увеличилась в достоверно большей степени. Также в динамике, отмечено снижение ИНЛСщ во всех группах больных с ХОКА, которым было проведено ЧКВ. Наиболее была выражена динамика у пациентов с ХОКА, которым во время ЧКВ с целью защиты миокарда вводили аденозин (табл. 14).

Таблица 14

Динамика индекса нарушения локальной сократимости левого желудочка после интракоронарного введения аденознна н озонированного физиологического раствора при ЧКВ у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий (М ± ББ)

Показатели контроль п = 45 аденозин п = 51 ОФР п = 34

ИНЛС до ЧКВ 1,38 ±0,21 1,39 ±0,15 1,39 ± 0,19

ИНЛС через месяц 1,16 ± 0,12* 1,11 ± 0,10* 1,13 ± 0,13*

ИНЛС через 12 мес. 1,21 ±0,14* 1,13 ± 0,19* 1,14 ±0,19*

При анализе результатов ВЭМП учитывали пороговую мощность нагрузки и ее общую продолжительность, частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, а также вычисляли двойное произведение (табл. 15).

Исходно у больных всех групп отмечалась низкая толерантность к физической нагрузке (ТФН). По ТФН больные контрольной группы и групп применения триггеров ИП статистически не различались. В динамике повышение ТФН достоверно в большей степени выражено у больных с ХОКА, которым во время ЧКВ с целью защиты миокарда вводили аденозин или ОФР.

Это может свидетельствовать о прогностически благоприятном значении повышения систолической функции левого желудочка непосредственно после ЧКВ с применением триггеров прекондиционирова-ния миокарда, что подтвержается положительными корреляционными связями мощности выполняемой нагрузки в отдаленном периоде с показателем ФВджВ первые сутки после ЧКВ.

Таблица 15

Динамика толерантности к физической нагрузке по результатам ве-лоэргометрической пробы после интракоронарного введения адено-зина и озонированного физиологического раствора при ЧКВ у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий (М ± 81))

Показатели контроль п = 45 аденозин п = 51 ОФР п = 34

Толерантность, вт

до ЧКВ 53,78 ± 3,25 53,57 ±3,36 55,4 ± 2,4

через месяц после ЧКВ 103,57 ± 2,4*** 108,65 ±3,1***# 112,5 ± 2,9**#

через 12 месяцев после ЧКВ 114,0 ±2,0*** 122,5 ± 5,8**# 121,9 ± 5,7***#

Двойное нроизведениие, у.е.

до ЧКВ 147,9 ±7,7 147,8 ±6,5 148,3 ± 4,8

через месяц после ЧКВ 178,2 ±1,5*** 187,9 ± 1,6* **# 212,5 ± 2,5***##

через 12 месяцев после ЧКВ 218,4 ±4,4*** 224,75 ±2,2*** 221,65 ±2,5**

Продолжительность нагрузки, мин

до ЧКВ 6,3 ± ОД 6,1 ±0,4 6,2 ± 0,8

через месяц после ЧКВ 11,9 ±0,1*** 12,4 ±0,4*** 13,3 ±0,5***

через 12 месяцев после ЧКВ 13,6 ±0,6*** 14,1 ± 0,65*** 13,89 ±0,71***

Отмечена положительная динамика уменьшения частоты приступов стенокардии и уменьшения частоты регистрации эпизодов депрессии миокарда по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ после ЧКВ у больных ХОКА (табл. 16).

Необходимо отметить, что клинические результаты ЧКВ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде были достоверно лучше у пациентов, которым интракоронарно во время процедуры вводили аденозин или озонированный физиологический раствор.

Таблица 16

Динамика ишемии миокарда по результатам велоэргометрической пробы и частоте приступов стенокардии после интракоронарного введения аденозина и озонированного физиологического раствора при ЧКВ у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий

(М ± БЭ)

Показатели контроль п = 45 аденозин п = 51 ОФР п = 34

Суммарная депрессия 8Т

до ЧКВ 4,2 ±0,6 4,3 ± 0,5 4,3 ±0,1

через месяц после ЧКВ 1,3 ±0,3* 0,7 ± 0,2** 0,5 ± 0,2**

через 12 месяцев после ЧКВ 1,1 ±0,3* 0,4 ± 0,4** 0,5 ±0,3**

Частота приступов стенокардии, в сутки

до ЧКВ 2,5 ± 0,6 2,6 ±0,1 2,4 ± 0,3

через месяц после ЧКВ 0,8 ± 0,7* 0,4 ± 0,2** 0,5 ± 0,3

через 12 месяцев после ЧКВ 1,1 ±0,4* 0,8 ± 0,5* 0,9 ±0,2*

Таким образом, применение таких способов защиты миокарда, как инициация ишемического прекондиционирования интракоронарным введением аденозина или ОФР при проведении операций реваскуляриза-ции у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий, объективно улучшает эффективность хирургического лечения данной категории больных.

Интракоронарное введение аденозина и ОФР повышает качество восстановления кровотока в окклюзированной артерии и уменьшает число осложнений операционного и послеоперационного периода, что сопровождается достоверным повышением сократительной функции левого желудочка, повышением толерантности к физической нагрузке.

выводы

1. Чрескожные коронарные вмешательства у больных с ХОКА без интра-коронарной защиты триггерами ишемического прекондиционирования осложняются развитием периоперационной ишемии в 35,5%, инфаркта миокарда, ассоциированного с ЧКВ в 17,8%, диссекциями коронарных артерий типа В в 60,0% и типа С в 11,1%. Необходимость в повторных операциях реваскуляризации у больных ХОКА после баллонной ангиопластики и стентирования в течение года возникает в 17,8%.

2. Защита миокарда интракоронарным введением фармакологического триггера ишемического прекондиционирования аденозина при ЧКВ у больных ХОКА является безопасной для пациентов. Интракоронарное введение аденозина с целью ишемического прекондиционирования улучшает клинические исходы и снижает осложнения ЧКВ в госпитальном периоде: достоверно уменьшается частота развития пери- и постоперационной ишемии до 9,8%, ассоциированного с ЧКВ инфаркта миокарда до 1,9%, снижается частота развития диссекций коронарных артерий типа В до 23,5% и типа С до 1,9%, восстановление анте-градного кровотока TIM1 III достигается в 92,2%. В отдаленном периоде при введении аденозина отмечается уменьшение необходимости в повторных операциях реваскуляризации в течение года до 3,9%.

3. Интракоронарное введение нефармакологического триггера ишемического прекондиционирования озонированного физиологического раствора при ЧКВ у больных ХОКА является безопасным и хорошо контролируемым способом защиты миокарда. Озонированный физиологический раствор улучшает клинические исходы и уменьшает частоту развития осложнений ЧКВ у больных с ХОКА, сопровождается восстановлением антеградного кровотока TIMl III практически во всех случаев, отсутствием развития ассоциированного с ЧКВ инфаркта миокарда, снижением частоты развития диссекций типа В до 17,7%. Необходимости в повторных операциях реваскуляризации в после ЧКВ у больных ХОКА при защите миокарда интракоронарным введением ОФР не возникало.

4. Применение интракоронарного введения аденозина и озонированного физиологического раствора с целью защиты миокарда сопровождается достоверным уменьшением среднего срока госпитализации у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий после чрескожных коронарных вмешательств.

5. После успешной операции реканализации ХОКА со стентированием происходит достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшается частота приступов стенокардии, улучшается сократительная способность миокарда. В группах больных с ХОКА, у

которых с целью защиты миокарда применяли триггеры ишемического прекондиционирования в сравнении с контрольной группой достоверно снижается частота приступов стенокардии, сохраняется более высокая толерантность к физической нагрузке и сократичельная способность миокарда в течение года, происходит ускоренная социальная и трудовая адаптация после операции реваскуляризации.

6. Защита миокарда при ЧКВ у больных ХОКА интракоронарным введением триггеров ишемического прекондиционирования, как аденозина, так и озонированного физиологического раствора, клинически эффективна, безопасна, экономична и может, рекомендована к широкому применению при коронарных вмешательствах у больных хроническими окклюзиями коронарных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем больным при проведении операции реканализации ХОКА с целью защиты миокарда рекомендовано введение триггеров ишемического прекондиционирования под контролем уровня кардиоспецифических ферментов (тропонины, МВ-КФК) до и после ЧКВ.

Методика введения аденозина с целью защиты миокарда при коронарных вмешательствах у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий. После успешного проведения проводника в дистальные отделы с реканализацией «симптомсвязанной» артерии и успешного проведения баллонного катетера в дистальные отделы КА после регистрации появления антеградного кровотока на контрольной КАГ целесообразно с целью защиты миокарда до первого раскрытия баллона интракоронарно болюсом в течение 10 мин вводить 10 мг аденозина (однократно), что уменьшает пери- и постоперационную ишемию и частоту развития ассоциированного с ЧКВ инфаркта миокарда.

Методика введения озонированного физиологического раствора с целью защиты миокарда при коронарных вмешательствах у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий. После успешного проведения проводника в дистальные отделы с реканализацией «симптомсвязанной» артерии и успешного проведения баллонного катетера в дистальные отделы КА после регистрации появления антеградного кровотока на контрольной КАГ эффективно до первого раскрытия баллона интракоронарно болюсом в течение 10 минут вводить 10 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4 мг/л (однократно). Постоянное барбатирование стерильного физиологического раствора проводят с помощью аппарата «Медозонс-95» (Россия).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Защита сосудов и ткани миокарда озонкислородной смесью при чрескожной интракоронарной ангиопластике у больных ишемической болезнью сердца в условиях Севера 11 Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - № I. -Т. XIV. - С. 67-69. (Соавт.: Катюхин В.Н., Горькое А.И.).

2. Различные способы интракоронарной защиты миокарда у больных с хроническими окклюзиями в пожилом возрасте П Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2009. - №2/1(31). -С. 199-204. (Соавг.: Попова М.А., Мироненко И.В., Петренко O.A.).

3. Патент на изобретение № 2339317 «Способ защиты миокарда и сосудов при интракоронарных вмешательствах». Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 ноября 2008 г. (Соавт. Катюхин В.Н., Горьков А.И.).

4. Опыт различных вариантов шунтирования и ЧКВ у больных с ИБС // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: Сердечно-сосудистые заболевания. - 2004. - Т. 5. - № 11.-С. 73. (Соавт.: ЯрковВ.И., УлитинА.О.).

5. Влияние фармакологического ишемического прекондиционирования адено-зином на результаты ЧКВ при хронических коронарных окклюзиях // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: Сердечно-сосудистые заболевания. - 2008. - Т. 9. - № 6. - С. 204. (Соавт.: Мироненко И.В.).

6. Струкгура хирургического лечения брадиаритмий в условия ОКД «ЦЦ и ССХ» // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: Сердечно-сосудистые заболевания. - 2008. - Т. 9. - № 6. - С. 92. (Соавт.: Мироненко И.В.).

7. Динамика кардиоспецифических ферментов при плановых ЧКВ после ин-тракоронарного введения фармакологических триггеров ишемического прекондиционирования // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (прил). - 2009. - Т. 10. - № 6. - С. 224 (Соавт.: Попова М.А., Мироненко И.А., Петренко O.A.)

8. Изменения кардиоспецифических ферментов при плановых чрескожных коронарных вмешательствах // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (прил). - 2009. - Т. 10. - № 6. - С. 225 (Соавт.: Мироненко H.A., Попова М.А., Петренко O.A.).

9. Влияние немедикаментозных способов интракоронарной защиты миокарда на динамику кардиоспецифических ферментов при плановых ЧКВ у лиц пожилого возраста И Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 2/1(31). - С. 283. (Соавт.: Попова М.А., Мироненко И.В., Петренко О.А).

10. Первый опыт интракоронарного применения аденозина при проведении ЧКВ у лиц пожилого возраста // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 2/1(31). -С. 282. (Соавт.: Попова М.А. и др.).

11. Динамика кардиоспецифических ферментов при плановых ЧКВ после интракоронарного введения фармакологических триггеров ишемического пре-

кондиционирования у лиц пожилого возраста // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. -№ 2/1(31). - С. 282. (Соавт.: Попова МЛ. и др.).

12. Снижение потребности в повторных реваскуляризациях у пожилых больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий после применения триге-ров ишемического прекондиционирования // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. ~ 2009. -№ 2/1(31). - С. 281. (Соавт.: Попова М.А., Мироненко И.В., Петренко О.А).

13. Влияние триггеров ишемического прекондиционирования на развитие жиз-неугрожающих нарушений ритма при применении у лиц пожилого возраста // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова - 2009. -№ 2/1(31). - С. 271. (Соавг.: Мироненко И.В., Попова М.Л., Петренко О.А).

14. Снижение потребности в повторных госпитализациях у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий после применения триггеров ишемического прекондиционирования // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: (прил). - 2009. - Т. 10. - № 6. - С. 225. (Соавт.: Попова М.А., Мироненко И.В. и др.).

15. Влияние периоперационной ишемии на развитие жизнеугрожающих нарушений ритма при применении триггеров ишемического прекондиционирования II Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН: (прил). - 2009. -Т. 10. -.Va 6. - С. 104. (Соавт.: Попова М.А., Мироненко И.В. и др.).

16. Первый опыт интракоронарного применения аденозина при проведении ЧКВ у больных с хроническими окклюзиями // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН (прил). - 2009. - Т. 10. - № 6. - С. 225. (Соает.: Попова М.А., Мироненко И.В. и др.).

В других изданиях:

17. Применение озонокислородиой смеси при чрескожной интракоронарной ангиопластике у больных коронарным атеросклерозом // VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным учасгисм «Озон в биологии и медицине». - 2007. - С. 76. (Соавт.: Катюхин В.Н., Горькое А.И.).

18. XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» // Тюмень, 2006. - С. 37. (Соавт,: Катюхин В.Н., Горькое А.И.).

19. Применение аденозина с целью защиты миокарда при чрескожных коронарных вмешательствах у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий: методические рекомендации. - Сургут, изд-во СурГУ, 2010. - 16 с.

20. Применение озонированного физиологического раствора с целью зашиты миокарда при чрескожных коронарных вмешательствах у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий: методические рекомендации. Сургут, изд-во СурГУ, 2010. - 16 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ДП - двойное произведение

ВЭМП - велоэргометрическая проба

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИП - ишемическое прекондицирование

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

КАГ - коронароангиография

КДОдж - конечный диастолический объем левого желудочка

КСОлж - конечный систолический объем левого желудочка

ЛКА - левая коронарная артерия

НРС - нарушения ритма сердца

ОВ - огибающая ветвь

ОФР - озонированный физиологический раствор

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ФВЛЖ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХОКА - хроническая окклюзия коронарных артерий

ЧКВ - чрезкожное коронарное вмешательство

ЭИ - эпизоды ишемии

ЭхоКГ - эхокардиография

Я - критерий Крускала-Уоллиса

N0 - оксид азота

К - коэффициент корреляции Пирсона

г8 - критерий С'пирмена

8/0 - систоло-диастолическое соотношение

V/ - критерий Вилкоксона

X2 - критерий хи-квадрат

Петренко Игорь Валерьевич

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОККЛЮЗИЯМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Подписано в печать 22.04.10. Формат 60x84/16.

Усл. печ. л. 1,8. Уч.-изд. л. 1,5. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ № П-38.

Отпечатано полиграфическим отделом Издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5. Тел. 32-33-06.

Актуальность темы

Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА) - особая проблема интервенционной кардиологии. Под ХОКА понимают полное отсутствии анте-градного кровотока на коронароангиограмме при длительности более трех месяцев. Примерно 30-40% всех значимых коронарных повреждений являются ХОКА, но только 10-15% больных подвергаются чрескожным коронарным вмешательствам (4KB), остальные пациенты являются кандидатами для проведения аортокоронарного шунтирования [61].

Операция реканализации ХОКА - одна из самых технически сложных 4KB: время операции, лучевая нагрузка, трудности проведения проводника, возможные смены проводников и баллонных катетеров, длина стентирован-ных сегментов обычно максимальны именно в этом виде операционного пособия [136, 146]. В связи с этим необходимы эффективные способы защиты миокарда, уменьшения пери- и постоперационной ишемии и некроза, связанными с 4KB, с целью улучшения исходов операционного пособия, госпитального и отдаленного прогноза.

Снижение уровня периоперационной и постоперационной ишемии при 4KB возможно при применении триггеров ишемического прекондиционирования (ИП), которое уменьшает степень повреждения ткани миокарда в результате реперфузии [3].

Потенциальными триггерами ИП являются аденозин, норадреналин, брадикинин, простаноиды, эндорфины, ацетилхолин, оксид азота и свободные радикалы кислорода, в частности, озон [39,40,74]. Выраженный лечебный эффект медицинского озона при внутривенном введении доказан в серии исследований у пациентов с ИБС [7,23,50].

Гипотеза о том, что благоприятные клинические эффекты медицинского озона, вероятно, реализуются через механизмы ИП высказывалась в известной работе Бокерия JI.A. и Чичерина И.Н., 2007 [3]. Однако сведения о возможности защиты миокарда при 4KB у больных ХОКА созданием ише-мического прекондиционирования интракоронарным введением аденозина и озонированного физиологического раствора единичны и требуют дальнейшего изучения.

Цель работы

Повышение эффективности реваскуляризации миокарда при ишемиче-ской болезни сердца у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий путем защиты миокарда интракоронарным введением триггеров ише-мического прекондиционирования аденозина и озонированного физиологического раствора.

Задачи исследования

1. Изучить влияние интракоронарного введения фармакологического триггера ишемического прекондиционирования аденозина на снижение ишемического ответа и клинические исходы плановых чрескожных коронарных вмешательств у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

2. Изучить влияние интракоронарного введения нефармакологического триггера ишемического прекондиционирования - озонированного физиологического раствора на клинические исходы планового стентиро-вания коронарных артерий у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

3. Оценить результаты применения защиты миокарда аденозином у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий на толерантность к физической нагрузке, систолическую функцию левого желудочка в ближайшем в течение месяца и отдаленном в течение года постгоспитальном периодах.

4. Оценить результаты применения защиты миокарда озонированным физиологическим раствором у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий на толерантность к физической нагрузке, систолическую функцию левого желудочка в ближайшем и отдаленном постгоспитальном периодах.

5. Разработать практические рекомендации по применению аденозина и озонированного физиологического раствора с целью защиты миокарда при чрескожных коронарных вмешательствах у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

Научная новизна

Впервые изучено влияние использования фармакологического триггера ИП аденозина и доказана безопасность его применения при проведении планового стентирования коронарных артерий на степень некроза миокарда и клинические исходы реканализации у больных с ХОКА.

Показано, что введение аденозина после проведения проводника в дис-тальное русло реканализуемой коронарной артерии у больных с ХОКА достоверно уменьшает выраженность периоперационной ишемии и некроза миокарда, снижает частоту диссекций типа В и С, увеличивает частоту воестановления адекватного кровотока TIMI-III, снижает среднюю продолжительность срока госпитализации, уменьшает частоту повторных реваскуляри-заций в отдаленном и госпитальных периодах, что существенно снижает стоимость лечения больных.

Впервые предложен способ защиты миокарда при 4KB у больных ХОКА интракоронарным введением нефармакологического триггера ишемиче-ского прекондиционирования — озонированного физиологического раствора (патент на изобретение № 2339317 от 27.11.2008).

Доказана безопасность интракоронарного введения озонокислородной смеси при проведении планового стентирования коронарных артерий во всех возрастных группах у больных ХОКА.

Показано, что введение озонокислородной смеси достоверно уменьшает выраженность периоперационной ишемии и некроза миокарда у больных с ХОКА.

Установлено, что интракоронарное введение озонированного физиологического раствора перед основным этапом 4KB достоверно снижает частоту диссекций типа В и С, приводит к восстановлению адекватного кровотока TIMI-III после реканализации и стентирования ХОКА, что уменьшает среднюю продолжительность срока госпитализации, а также частоту повторных реваскуляризаций в отдаленном и госпитальном периодах.

Практическая значимость работы

Теоретические аспекты исследования интракоронарного введения триггера ИП аденозина дополняют имеющиеся сведения о защите миокарда при 4KB у больных ХОКА. Доказана клиническая эффективность и безопасность применения фармакологического триггера ИП аденозина и нефармакологического триггера ИП озонированного физиологического раствора при 4KB у больных ХОКА.

Обоснована методика интракоронарного введения аденозина с целью защиты миокарда при 4KB у больных ХОКА. Определены показания к применению интракоронарного введения аденозина при операциях реканализа-ции «симптомсвязанной «артерии с последующим стентированием при ХО-КА. По результатам исследования предложены практические рекомендации по использованию аденозина с целью защиты миокарда при плановых коронарных вмешательствах у больных с ХОКА.

Разработана и апробирована методика интракоронарного введения озонированного физиологического раствора с целью защиты миокарда при 4KB у больных с ХОКА.

Получен патент на изобретение « Способ защиты миокарда и сосудов при интракоронарных вмешательствах» (патент на изобретение № 2339317 от 27.11.2008) и предложены конкретные рекомендации по его использованию при операциях реваскуляризации у больных ХОКА.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование аденозина с целью защиты миокарда при плановых операциях реваскуляризации у больных с ХОКА эффективно в плане снижения таких осложнений 4KB, как развитие периоперационной ишемии, инфаркта миокарда, снижения частоты тяжелых диссекций коронарных артерий и необходимости в повторных операциях реваскуляризации.

2. С целью защиты миокарда при плановом стентировании коронарных артерий у больных с ХОКА высокоэффективно интракоронарное применение нефармакологического триггера ишемического прекондиционирова-ния озонированного физиологического раствора, введение которого обеспечивает предотвращение ассоциированного с чрескожными коронарными вмешательствами инфаркта миокарда, достоверно снижает частоту пери- и постоперационной ишемии, уменьшает частоту диссекций коронарных артерий.

3. Проведение операций реваскуляризации с защитой миокарда фармакологическим триггером ишемического прекондиционирования аденозином сокращает сроки госпитализации, сопровождается повышением показателей систолической функции левого желудочка и толерантности к физической нагрузке, снижает необходимость проведения повторных операций реваскуляризации у больных с ХОКА.

4. Проведение операций реваскуляризации с защитой миокарда нефармакологическим триггером ишемического прекондиционирования озонированным физиологическим раствором сопоставимо с использованием аденозина при чрескожных коронарным вмешательствах у больных с ХОКА по улучшению показателей систолической функции левого желудочка и толерантности к физической нагрузке, снижению сроков госпитализации и необходимость проведения повторных операций реваскуляризации у данной категории пациентов.

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005, 2006, 2008); Всероссийской - научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2007); Окружной кардиологической конференции (Сургут, 2006, 2007, 2008); I Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009); XIII, XIV, XV Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 2007, 2008, 2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических и кардиохирургических стационаров Ханты-Мансийского автономного округа.

Материалы диссертационной работы используются в процессе последипломного образования врачей в медицинском институте Сургутского государственного университета.

Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 16 в рекомендованных ВАК изданиях, 2 методические рекомендации. Получен патент на изобретение № 2339317 от 27.11.2008 « Способ защиты миокарда и сосудов при интрако-ронарных вмешательствах».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 158 источников (из них 41 - отечественных и 117 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 8 рисунками и содержит 17 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Чрескожные коронарные вмешательства у больных с ХОКА без интра-коронарной защиты триггерами ишемического прекондиционирования осложняются развитием периоперационной ишемии в 35,5%, инфаркта миокарда, ассоциированного с 4KB в 17,8%, диссекциями коронарных артерий типа В в 60,0% и типа С в 11,1%. Необходимость в повторных операциях реваскуляризации у больных ХОКА после баллонной ангиопластики и стентирования в течение года возникает в 17,8%.

2. Защита миокарда интракоронарным введением фармакологического триггера ишемического прекондиционирования аденозина при 4KB у больных ХОКА является безопасной для пациентов. Интракоронарное введение аденозина с целью ишемического прекондиционирования улучшает клинические исходы и снижает осложнения 4KB в госпитальном периоде: достоверно уменьшается частота развития пери- и постоперационной ишемии до 9,8%, ассоциированного с 4KB инфаркта миокарда до 1,9%, снижается частота развития диссекций коронарных артерий типа В до 23,5% и типа С до 1,9%, восстановление анте-градного кровотока TIMI III достигается в 92,2%. В отдаленном периоде при введении аденозина отмечается уменьшение необходимости в повторных операциях реваскуляризации в течение года до 3,9%.

3. Интракоронарное введение нефармакологического триггера ишемического прекондиционирования озонированного физиологического раствора при 4KB у больных ХОКА является безопасным и хорошо контролируемым способом защиты миокарда. Озонированный физиологический раствор улучшает клинические исходы и уменьшает частоту развития осложнений 4KB у больных с ХОКА, сопровождается восстановлением антеградного кровотока TIMI III практически во всех случаев, отсутствием развития ассоциированного с 4KB инфаркта миокарда, снижением частоты развития диссекций типа В до 17,7%. Необходимости в повторных операциях реваскуляризации в после 4KB у больных ХОКА при защите миокарда интракоронарным введением ОФР не возникало.

Применение интракоронарного введения аденозина и озонированного физиологического раствора с целью защиты миокарда сопровождается достоверным уменьшением среднего срока госпитализации у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий после чрескожных коронарных вмешательств.

После успешной операции реканализации ХОКА со стентированием происходит достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшается частота приступов стенокардии, улучшается сократительная способность миокарда. В группах больных с ХОКА, у которых с целью защиты миокарда применяли триггеры ишемического прекондиционирования в сравнении с контрольной группой достоверно снижается частота приступов стенокардии, сохраняется более высокая толерантность к физической нагрузке и сократичельная способность миокарда в течение года, происходит ускоренная социальная и трудовая адаптация после операции реваскуляризации.

Защита миокарда при 4KB у больных ХОКА интракоронарным введением триггеров ишемического прекондиционирования, как аденозина, так и озонированного физиологического раствора, клинически эффективна, безопасна, экономична и может, рекомендована к широкому применению при коронарных вмешательствах у больных хроническими окклюзиями коронарных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем больным при проведении операции реканализации ХОКА с целью защиты миокарда рекомендовано введение триггеров ишемического прекондиционирования под контролем уровня кардиоспецифических ферментов (тропонины, МВ-КФК ) до и после 4KB.

Методика введения аденозина с целью защиты миокарда при коронарных вмешательствах у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий. После успешного проведения проводника в дистальные отделы с ре-канализацией «симптомсвязанной» артерии и успешного проведения баллонного катетера в дистальные отделы КА после регистрации появления анте-градного кровотока на контрольной КАГ целесообразно с целью защиты миокарда до первого раскрытия баллона интракоронарно болюсом в течение 10 мин вводить 10 мг аденозина (однократно), что уменьшает пери- и постоперационную ишемию и частоту развития ассоциированного с 4KB инфаркта миокарда.

Методика введения озонированного физиологического раствора с целью защиты миокарда при коронарных вмешательствах у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий. После успешного проведения проводника в дистальные отделы с реканализацией «симптомсвязанной» артерии и успешного проведения баллонного катетера в дистальные отделы КА после регистрации появления, антеградного кровотока на контрольной КАГ эффективно до первого раскрытия баллона интракоронарно болюсом в течение 10 минут вводить 10 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4 мг/л (однократно). Постоянное барбатирование стерильного физиологического раствора проводят с помощью аппарата «Медо-зонс-95» (Россия).