Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Протеазы и антипротеазы системы гемостаза крови при острых бронхолегочных заболеваниях у детей

12 г Р ? ■

£ - " МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

КРЫМСКИЙ' ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Иссам Эль-Дин Мохамед Эль-Васиг

ПРОТЕАЗЫ 1/1 АНТИПРОТЕАЗЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА КРОВИ ПРИ ОСТРЫХ БРОНХОАЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Симферополь — 1992

"ТТ/пЦ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

К1

• ТА

сьртаций-

>ымский ордена трудового красного знамени меди цинаш и институт

На Нравах рукёпиёй

ИссйМ Эль-Дин Мухамед Зль-ёаеиг

ПРОТЕАЗЫ И АНТИПРОТЕАЗЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА КРОВИ ПРИ ОСТРЫХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Симферополь — 1992

Работа выполнена в Крымском ордена Трудового Красного Зн мени медицинском институте.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор И. В. Богадельников. доктор медицинских наук, профессор В. В. Карпицкий.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. В. Иванова, доктор медицинских наук, профессор Т. Г. Лебедева.

Ведущая организация: Киевский НИИ педиатрии, акушерства гинекологии им. М. П. Буйко.

М

Защита состоится _¿¿^¿¿Л._1992 г. в ( ч;

на заседании специализированного совета К 088.24.02 в Кры ском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институ Адрес института: 333006, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Крымскс ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Автореферат разослан --¿¿¿с^?-------1992

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. Ф. МАЗУРЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые заболевания органов дыхания занимают одно из ведущих мест в патологии детского возраста. Это обусловлено высокой заболеваемостью, тяжестью, частотой неблагоприятных исходов, тенденцией к затяжному течению, возмож--1ыми рецидивами болезни и хрбнизациёй патологического процес-:а в легких. (П. С. Мощич, 1878, В. К. Татбченко с сОавт., 1981, 1984, 1938, Ю. Е. Вельтишев, С. В. Рачинский, 1986, С. В. Артамонов, 1988, Ва1сШ-п е! а1., 1985, Ргапсшэ!", 1985).

По севременным представлениям важным фактором, определя-ощим глубину, распространенность и исход острого бронхолегоч-юго заболевания, является состояние системы гемостаза (В. Г. Рус-:у, 1981, Н. В. Сыромятникова с соавт., 1987).

Легким принадлежит значительное место в регуляции гемостаза ¡следствие синтеза ряда компонентов свертывающей, фибриноли-■ической и калликреин-кининовой систем. Помимо способности не-юсредственно воздействовать на неактивные предшественники ука-анных систем, протеолитические ферменты и биологически ак--ивные вещества оказывают друг на друга опосредованное влия-|ие (Д. М. Зубаиров, 1978, К. Н. Веремеенко,1977). В результате ¡его развитие патологического процесса в легких не только на->ушает их регулирующую функцию, но и создает предпосылки к ¡збыточному образованию биологически активных веществ в ле-очной ткани и их поступлению в сосудистое русло (И. В. Бога-}ельников с созвт., 1987).

Цель работы. Изучить активность протеаз и антипротеаз сис-емы гемостаза при различных формах острых бронхолегочных заболеваний у детей и на основе этого усовершенствовать подход : диагностике и лечению данных патологических состояний.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели калликреин-кининовой, свертывающей и эибринолитической систем крови при различных формах острых ¡ронхолегочных заболеваний у детей.

2. Установить характер взаимосвязей между изучаемыми пока-ателями в зависимости от формы и тяжести острого бронхоле-очного процесса.

3. Выяснить роль легких в регуляции активности указанных сис-ем при острых бронхолегочных заболеваниях у детей.

4. На основании результатов проведенных исследований раз-аботать новые диагностические, прогностические и терапевтичес-

з

кие подходы при острых бронхолегочных заболеваниях у детей.

Научная новизна.

Впервые у детей с острой бронхолегочной патологией будет да На комплексная характеристика состояния основных систем гемо Стаза (калликреин-кининовой, свертывающей и фибринолитической И установлена роль в регуляции этих систем.

Практическая ценность.

Результаты работы могут расширить наши возможности по ди агностике и лечению детей с острыми бронхолегочными заболева ниями с учетом состояния системы гемостаза и регулирующей ро ли легких.

Усовершенствован метод коррекции патологического процесса легких с использованием аэрозоля в комплексном лечении остро] пневмонии.

Результаты исследования внедрены в практику работы город ской детской клинической больницы № 1 г. Симферополя.

По материалам диссертации в Крымском государственном ме дицинском институте зарегистрировано рационализаторское пред ложение № 1461 от 29.10.1987 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текст и состоит из введения, 4 глав, выводов, списка литературы, содер жащего 93 советских и 48 иностранных авторов, и аббревиатурь Работа иллюстрирована 19 таблицами, 9 рисунками, схемой и выписками из историй болезни.

ОБЪЕМ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены данные клинического и лабораторног обследования 118 детей с острыми бронхолегочными заболевания ми в возрасте от 3 мес. до 14 лет. Девочек было 48, мальчиков -70. При постановке диагноза мы руководствовались классифика цией, принятой на совместном заседании пленума Правления Все союзного общества детских врачей, Научного совета по педиатри при Президиуме АМН СССР в 1978 году.

Среди обследованных больных у 62 детей диагностирована ост рая неосложненная пневмония, у 15 — острая деструктивная пнев мония, у 28 — острый бронхит, у 5 — острая пневмония на фон тяжелой экстрапульмональной патологии и у 8 — тяжелая экстра пульмональная патология без пневмонии. Из числа больных пнев монией была выделена группа 26 детей, получивших в комплек сном лечении аэрозоли гепарина. Для установления контрольны

эличин нами была обследована группа из 20 здоровых детей, со-оставимых по полу и возрасту с основной группой. Обследования роводились в динамике — при поступлении и при выписке из гационара, Диагнос:ика заболеваний проводилась с использова-лем современных клинико-лабораторных, бронхологических, рент-(нологических и функциональных методов исследования.

Специальные методы исследования включали:

1. Аутокоагуляционный тест (АКТ) по методу Berkard et al., 965) в модификации А. 3. Баркаган (1978).

2. Определение уровня активности предшественника тромбина 1ротромбина) с помощью тест-набора фирмы «SIGMA» по мето-I Hjort et al. В данном методе используется яд гадюки Россела в нестве активатора X фактора.

3. Определение активности антитромбина III с помощью тест-i6opa фирмы «SIGMA» двухэтапным методом Bisk et al (исполь-'ется яд змеи Bothrop atrox).

4. Определение суммарной протеолитической активности плаз->1 крови спектофотометрическим методом Кринской А. В. и асхиной Т. С., 1974,

5. Определение активности калликреина и прекалликреина в ¡азме крови пробирочным вариантом хромотографического мето-

(Пасхина Т. С., Кринская А. В., 1974).

Результаты исследования были подвергнуты статистической об-ботке с помощью программного микрокалькулятора Casio fx 82С, ЗМ СМ-1800. Применены параметрические (критерий Стьюдента) непараметрические (критерий Вилкоксона для сопряженных пар) !тоды статистики, корреляционный анализ с использованием ко->фициента г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1/1 ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под наблюдением находилось 118 детей в возрасте от 3 мес. 14 лет. Среди них преобладали дети с острой неосложненной евмонией — 62, у 28 был диагностирован острый бронхит, у — острая деструктивная пневмония, у 5 — экстрапульмональ-я тяжелая патология с пневмонией и у 8 — тяжелая экстрапуль-1нальная патология без пневмонии.

В основе применяемого нами методического подхода лежит инцип баланса, т. е. оценка как прокоагулянтного, так и анти-агулянтного звеньев свертывания крови. Основное внимание бы-сосредоточено на ключевых факторах активации и инактивации эмбина.

1. Показатели активности протеаз и антипротеаз системы гемостаз крови при различных формах острой бронхолегочной патологии

у детей.

Исследования показали разнообразные изменения показателе активности протеаз и антипротеаз системы гемостаза. Анализ па раметров АКТ показал снижение максимальной свертывающей ак тивности отражающей суммарную активность тромбопластин-тром бинового комплекса при всех формах изученной острой бронхо легочной патологии. Общей закономерностью является зазисимост между снижением максимальной активности МА и степенью тя жести бронхолегочного процесса. Так, при остром бронхите отме чалось снижение МА на 16,96% (Р ¿0,001) по сравнению с конт рольными цифрами, при неосложненной пневмонии — на 18,32° (Р¿0,001) и при деструктивной пневмонии — на 48,06% (PZ0,001' Однако скорость формирования, как видно по показателям АКТ -А, Т1, Тг была увеличена. Так, независимо от формы острого брон холегочного процесса наблюдалось существенное снижение свер тывающей активности на второй минуте — А. При остром бронхи те она снизилась на 52,9% ^¿0,001), при неосложненной пнев монии на 27,94% (Р^0,05), при осложненной пневмонии (деструк тивной) — на 38,24% ^¿0,05) и при тяжелой экстрапульмональ. ной патологии с пневмонией на 81,86% (Р ¿0,001). Изменение вре. мени достижения 50% активности — Т> было достоверно только 1 больных с тяжелой экстрапульмональной патологией с пневмонией — на 47,86% (Р^0,05). Показатель Тг, характеризующий врем; достижения МА, изменен достозерно только у больных бронхито!^ и неосложненной пневмонией в сторону уменьшения соответственно на 23,23% ^¿0,001) и на 19,19% (^¿0,001), что свидетельствует об увеличении скорости образования тромбопластина и тром. бина (табл. 1). Наряду с этим, методом прямой активации тромбина было обнаружено повышение уровня протромбина — ПТ, т. е его недорасход. При бронхите уровень ПР был повышен на 39,48с/( ^¿0,001), при неосложненной пневмонии — на 48,76% (Р^0,001) при деструктивной пневмонии — на 56,98% (Р ^0,001), при экстра-пульмональной тяжелой патологии с пневмонией — на 75% (Р¿0,001) по сравнению с контрольными цифрами. Таким образом, по мере утяжеления бронхолегочного процесса наблюдалось прогрессивное увеличение уровня протромбина. В созокупност!/ все это свидетельствует о нарушениях механизмов активации тромбина, т. е. о коагулопатии потребления. Наряду с этими изменениями нами во всех группах больных в АКТ обнаружено резкое увеличение индекса инактивации тромбина (ИИТ), отражающего суммарную активность различных ингибиторов тромбина. Так, пру

эонхите это увеличение составляет 170% (Р/0,001), при неос-эжненной пневмонии — 170,73% (Р/0,001), при деструктивной этологии с пневмонией — 210,9% (Р^0,001) (табл. 1). Необхо-■1мо отметить, что выявленные нами изменения в АКТ использу-тся в диагностике ДВС-синдрома (коагулопатии потребления) и КТ рассматривается как один из наиболее чувствительных тестов •ого синдрома (В. П. Балуда с соавт., 1980).

Характер изменения других изученных нами показателей так-э подтверждает это предположение. При острой бронхолегочной зтологии нами было выявлено снижение активности антитромбина-I (АТ-Ш), прямо зависящей от тяжести патологического процес-). Так, при бронхите активность АТ-Ш была снижена на 16,72% '/0,001), при неосложненной пневмонии на 25,5% (Р./0,001) ш деструктивной пневмонии — на 33,1% (Р/0,001), и при экстра-/льмональной тяжелой патологии с пневмонией — на 44,95% '/0,001) по сравнению с контрольными цифрами. Наряду с этим 1кже отмечалось снижение о 2_макроглобулина, который по ли-ратурным данным является антитромбином и формирует 25% титромбиновой активности плазмы крови (К. Н. Веремеенко, 1988). жим образом, при острой бронхолегочной патологии у детей 1блюдается снижение уровня активности основных ингибиторов юмбина, активированных пРотеазами свертывания крови, что укатает на наличие коагулопатии потребления (ДВС-синдрома). Так, >и бронхите и неосложненной пневмонии отмечается недостовер->е снижение уровня а2_макроглобулина. При деструктивной ювмонии и тяжелой экстрапульмональной патологии с пневмони-I наблюдалось существенное его снижение — на 15,6% и 22,8% ответственно (Р/0,05). Специфичность снижения этих антитром-!нов с активацией свертывания крови подтверждают изменения -протеиназного ингибитора, уровень которого при исследований патологии, в отличие от АТ-Ш и а 2-макроглобулина, повы-зется. Так, при неосложненной пневмонии был повышен на 27,23% /0,001), при бронхите — на 14,14% (Р/0,001) и при деструк-вной пневмонии — на 63,13% (Р/0,001) (табл. 1).

ИИТ (индекс инактивации тромбина) в АКТ отражает суммар-'ю активность антитРомбина-Ш, а 2_макроглобулина и про-ктов фибринолиза или антитромбина-1\/ (В. П. Балуда с соавт., 80). Учитывая обнаруженное нами снижение двух первых ингиби-ров тромбина, можно обоснованно полагать, что суммарное уве-чение антитромбиновой активности связано с резким увеличени-продуктов фибринолиза, обусловленного его чрезмерной акти-цией. Эти данные также подтверждают наличие ДВС-синДрома . К. Гаврилов).

Для более полного представления о состоянии протеазной сис темы гемостаза важное значение имеет исследование калликрет кининовой системы, при этом нами было выявлено снижение э теразной активности, отражающей наличие нейтральных протеине плазмы крови, за исключением калликреина, при всех формах ос рой бронхолегочной патологии. Так, у больных острым бронхито снижение составило 23,1% (Р^0,001) по сравнению с контроль^ ми цифрами, у больных острой неосложненной пневмонией — 4,91 (Р>0,05), у больных деструктивной пневмонией — 21,29% (Р^.0,0! и у больных тяжелой экстрапульмональной патологией с пнеемс нией — 27,44% (Р^0,05) (табл. 1).

Активность калликреина была резко повышена во всех группе исследованных больных. У больных острым бронхитом повышен!/ составило 140,67% (Р¿0,001), у больных неосложненной пневме нией — 271,18% (Р^0,001), у больных осложненной пневмоние (деструктивной) — 193,22% (Р ¿0,001) и у больных с тяжелой эк страпульмональной патологией с пневмонией — 323,72% (Р^0,00' (табл. 1).

Наряду с изменениями активности свободного калликреина н; блюдалось увеличение уровня его предшественника прекалликре ина. Так, увеличение прекаллкреина у больных острым бронхито составило 10,1% (Р>0,05) по сравнению с контрольными цифре ми, у больных неосложненной пневмонией 15,15% ^¿0,05), больных острой деструктивной пневмонией 15,79% ;(Р^0,05). В т же время при экстрапульмональной тяжелой патологии с пневмо нией было характерно резкое снижение на 15,65% ^¿0,01) уров ня прекалликреина (табл. 1).

Таким образом, выявленная активация калликреин-кининово системы с последующим истощением не только дает информации о наличии ДВС-синдрома при острых бронхолегочных заболевани ях у детей, но позволяет заключить, что активация свертывани: крови инициировалась по внутреннему механизму (В. П. Балуда ( соавт., 1980).

Важно отметить, что ДВС-синдром зачастую протекает бес. симптомно и выявляется при лабораторной диагностике, но даж( в случаях, при которых находят 2—3 измененных показателя, не отрицается наличие ДВС-синдрома.

Это, так называемая, неполная коагулопатия потребления или локальный ДВС-синдром. Несмотря на то, что у исследованных нами групп больных детей отсутствовали яркие признаки ДВС-син-дрома, лабораторные тесты недвусмысленно указывали на его существование. При этом четко прослеживается зависимость между величиной изменения показателей и тяжестью патологического процесса в легких. 8

Показатели систем гемостаза у детей с различными формами острой бронхолегочной патологии, М±м

Таблица 1

Исследованные группы

МА

ИИ Г

ПТ (%)

АТ—III

(%)

КАЛ

ПК

а 1 ИП

а2—МТ

Контроль (П 201

95,5± 1,9 8,2±0,9 53,7±2,0 84,3±2,8 5,9±1,2 338,0±18,7 30,4±0,9

5,7±0,2

Бронхит 79,3±2,7 21,8±3,8 74,9±5,3 70,2±1,6 14,2±1,6 372.2±26,1 34,7±1,9 5,2±0.3

[п 281 Р^О,001 Р^0,001 PZ0,001 PZ0,001 PZ0,001 Р>0,05 PZ0,05 PZ0,05

Пневмония неосложнен-ная (п 36) 78,0±3,0 PZ 0,001 22,2±3,5 PZ 0,001 79,9± 1.6 PZ 0,001 62,8± 1,1 PZ 0,001 21,9±2,6 PZ 0,001 389.2±16.9 3в,8±3,6 PZ0,05 Р Z 0,05 5,8 ±0,3 Р>0,05

Пневмония осложненная (деструктивная) (п 15) 75,2 ±5,2 PZ0,01 21.8 ±4,6 PZ0,01 84,3±1,7 PZ 0,001 56,4± 1,4 PZ 0,001 17,3 ±3,2 PZ0,01 391,4±26,5 50,2±6,2 Р>0,05 PZ 0,001 4,8±0,4 PZ 0,005

Экстра пуль-мональная тяжелая патология с пневмонией (п 5) 49,6±5,4 PZ 0,001 25,5±8,0 PZ0,01 94.0±3.5 PZ 0,001 46.4±3,5 PZ 0,001 25,0±7,4 PZ0,01 285,4±8,7 32,3±5,2 PZ0,01 Р>0,05 4,4 ±0.5 PZ0,05

Р — достоверность различий по сравнению КАЛ — калликреин

с контролем ПК — прекалликреин

МА — максимальная активность <- >-ИП — ингибитор протеолиза

ИИТ — индекс инактивации тромбина с 2-МГ — макроглобулин

ПТ — протромбин

АТ-Ш — антитромбин-Ш

2. Роль легких в регуляции активности протеаз и антипротеаз системы гемостаза.

.Результаты этого этапа нашего исследования дакЛ прямые доказательства наличия ДВС-синдрома в системе легочной микроциркуляции при пневмонии у детей путем исследования показателей в венозной и артериальной крови «до и после легких». Для этого нами наблюдались две группы больных. В первую группу вошли дети с тяжелой экстрапульмональной патологией, сопровождающейся пневмонией. Во вторую группу вошли дети с тяжелой экстрапульмональной патологией, но без поражения легких. При экстрапульмональной патологии с пневмонией существует четкий артеиоиовенозный градиент ряда показателей. Уровень МА в артериальной крови был выше на 43,15% (PZ0,05), чем в венозной крови. У больных же без поражения легких этой разницы нет. У больных с пневмонией отмечалось увеличение показателей, характеризующих скорость образования тромбопластин-тромбинного комплекса. Так, А в АКТ увеличивался более чем в 2,5 раза — 194,6% (PZ0,01), а Тг на 35,7% (PZ0.01). Эти данные указывают, что прохождение крови через легкие приводит к ее обогащению факторами активации тромбина. В группе без поражения легких достоверных изменений этих показателей АКТ не наблюдалось. Уровень протромбина в артериальной крови был у детей обеих групп ниже чем в венозной на 8,72% (PZ0.05), Более того, у больных без поражения легких уровень AT-III в артериальной крови был выше, чем в венозной, тогда как при пневмонии эта способность к регуляции легкими AT-111 утрачивалась. Таким образом, наличие острого бронхолегочного процесса является инициирующим фактором изменения баланса активности протеиназ и антипротеиназ системы гемостаза, активации свертывания крови и развития локального ДВС-синдрома.

3. Изменение показателей активности протеаз и антипротеаз системы гемостаза под влиянием комплексной традиционной терапии.

Влияние комплексной терапии на показатели активности протеиназ и антипротеиназ системы гемостаза изучено у 28 больных острым бронхитом, у 36 больных острой неосложненной пневмонией и у 15 больных деструктивной пневмонией.

В наибольшей степени улучшение показателей системы гемостаза после традиционного лечения было характерно для больных с бронхитом, т. е. наиболее легкой из изученных форм ос .рой брон-холегочной патологии у детей. У этих больных происходила нормализация МА в АКТ — 88,4±2,0%. Ааналогичная динамика была

отмечена со стороны Тг в АКТ. Однако нормализации или положительной динамики других показателей АКТ не наблюдалось. В группах больных с неосложненной пневмонией и деструктивной пневмонией не наблюдалась нормализация показателей АКТ, характеризующих МА и скорость образования тромбопластин-тром-оинного комплекса. Это указывает на то, что факторы комплексной герапии не оказали глубокого влияния на состояние прокоагулянт--юго звена свертывания крови у детей с различными формами ост-эой бронхолегочной патологии.

Достоверной динамики показателей с'-ингибитора протеаз и

а 2_макроглобулина до и после лечения не наблюдалось. Это :видетельствует о недостаточном влиянии традиционного лечения на процессы, которые обусловили нарушения в системе указанных штипротеиназ. Более существенным оказалось воздействие проверенного лечения на показатели протромбина и антитромбина-111. /ровень тромбина, исходно повышенный во всех группах больных, юд влиянием комплексной терапии снижался. Несмотря на поло-кительную динамику, активность протромбина после лечения все ке оставалась повышенной. Необходимо отметить, что наибольшее 1риближение к нормальным цифрам произошло в группе больных : острым бронхитом — 61,4±1,3 (контроль 53,7±2,0). Уровень у больных с острой неосложненной пневмонией полностью юрмализовался — 84,8±2,4 (контроль 84,3±2,8). У больных ост-1ым бронхитом его уровень существенно увеличился, превышая аковой у здоровых детей — 93,1 ±2,0. У больных деструктивной невмонией нормализация указанного показателя, хотя положитель-ая достоверная динамика имела место, не происходила. Следо-ательно, комплексная терапия при тяжелой форме острой брон-олегочной патологии оказалась малоэффективной в отношении ормализации показателя основного ингибитора тромбина, что под-верждает вывод о недостаточном влиянии ее на состояние проко-гулянтного звена свертывания крови.

В определенной степени этот вывод подтверждается данными о инамике показателей калликреин-кининовой системы крови под пиянием комплексного традиционного лечения. Достоверных из-енений показателей указанной системы не наблюдалось. Однако педует отметить положительную тенденцию в отношении исходно ниженных показателей эстразной активности, повышенного уров-я калликреина и прекалликреина. В целом полученные данные сви-этельствуют о тем, что клиническое выздоровение у детей опере-ает «биологическое», т. е. в период реконвалесценции после ост-эго бронхолегочного заболевания в организме сохраняются ус-эвия для продолжения патологического процесса.

6 связи с активацией прокоагулянтного ЗЕена крови легкими возникает необходимость локального применения антикоагулянтных средств. Мы остановились на ингаляционной терапии гепарином. Это позволяет обеспечить непосредственную доставку гепарина к месту воспалительного процесса и источнику факторов, активирующих свертываемость крови. Гепарин значительно усиливает активность АТ-111, недостаточность которого мы выявили при острой брон-уолегочной патологии у детей. Гепарин ускоряет нейтрализацию антитромбином-111 факторов Ха и 1Ха и тромбина (О. К. Гаврилов, 1981) и, следовательно, может затормозить развитие коагулопатии потребления. Гепарин нормализует процессы свертывания крови в легких, улучшает микроциркуляцию в легочной ткани, тем самым оказывает благоприятное влияние на течение и исход воспалительного процесса.

С целью изучения эффективности гепарина в комплексной терапии больных с острой бронхолегочной патологией, нами было выделено две группы. В первую (контрольную) вошли дети с острой пневмонией, не получавшие гепарин (36), во вторую — дети с острой пневмонией, получавшие гепарин в комплексной терапии (п 26). Обе группы сопоставимы по клиническим проявлениям болезни и по возрасту. Гепарин назначали ультразвуковым методом в дозе 500 ед./кг в сутки, в два приема. Продолжительность курса до двух недель.

Включение в комплексную терапию гепарина значительно повысило ее эффективность. Так, в группе детей, получавших ингаляцию гепарина, нормализация температуры тела происходила в 2 раза быстрее (Р^0,01), значительно раньше нормализовались рентгенологические д.анные — на 4,43 дня (Р^0,01) и показатели крови (СОЭ и лейкоцитов) (Р ^ 0,01) соответственно. Остальные клинические критерии (нормализация пульса, койко-дни, нормализация аппетита и др.) свидетельствуют о преимуществах включения гепарина в комплексную терапию.

Эти данные подтверждаются результатами наших исследований. В отличие от контрольной группы, где не наблюдалось достоверных сдвигов показателей АКТ, у больных, получавших гепарин в ингаляции, наблюдалась выраженная положительная динамика. Практически нормализовались МА (с гепарином 91,7, без гепарина 85,0±3,5, у здоровых детей — 95,5±1.9) и достижения МА — с гепарином 9,9 мин., без гепарина 8,4 мин., у здоровых детей 9,9 (табл. 2). Это свидетельствует о коррегирующем влиянии гепа-ринотерапии на коагулопатию потребления. Отмечена положительная динамика параметра АКТ—ИИТ (с гепарином — 7,7, без гепарина — 29,5, у здоровых детей — 5,8).

Анализируя результаты включения гепарина е кймплекснбе ле-гение острой пневмонии, необходимо указать на восстановление баланса между прокоагулянтными и антикоагулянтными звеньями :вертывания крови, чего не наблюдалось у детей, не получавших епаринотерапию (табл. 2).

Эффективность гепаринотерапии нашла свое убедительное под--верждение и в динамике активности АТ-111, в изменении уровня активности протромбина, а '-ингибитора протеиназ и а 2-мак-юглобулина. Если у больных контрольной группы нормализация юказателей АТ-111 и протромбина не происходила, то назначение аэрозоли гепарина детям основной группы обеспечивало такой (ффект. Так, протромбиновая активности у больных, получавших 1эрозоли гепарина, снизилась до 52,2%, у больных без гепарина до >2,2% (у здоровых детей была 53,7%). Активность АТ-111 у боль-|ых, получавших аэрозоли гепарина, повысилась до 96,1%, без епарина до 84,8%. Кроме того, наблюдалось достоверное снижете активности I — ингибитора протеиназ, чего не отмечалось у юльных, не получавших аэрозоли гепарина. Существенные изме-!ения со стороны калликреин-кининовой системы при включении епаринотерапии в комплексное лечение не отмечались (табл. 2).

Таким образом, включение ингаляции гепарина в комплексную ерапию острой пневмонии позволяет добиться более высокого линического эффекта и отчетливой положительной динамики со тороны показателей протеаз и антипротеаз системы гемостаза рови.

ВЫВОДЫ

1. Острый воспалительный процесс в легких приводит к наручник) их метаболической функции, что проявляется в утрате спо-обности легких регулировать баланс протеаз-антипротеаз систе-1Ы гемостаза крови.

2. У детей с различными формами острой бонхолегочной пато-огии нарушение баланса протеаз-антипротеаз системы гемостаза рови зависит от тяжести патологического процесса в легких, про-вляющееся в активации прокоагулянтного и недостаточности ан-икоагулянтного звеньев свертывания крови.

3. Нарушение баланса протеаз-антипротеаз характеризуется зменением соотношения между факторами активации и инактива-ии тромбина, что выражается увеличением потенциала образова-ия активного тромбина, нарушением механизмов активации тром-

Таблица 2

Влияние аэрозольной гепаринотерапии на показатели систем гемостаза у детей с острой пневмонией

I Показатели | Контроль (п 20) Дети, получавшие гепарин ,(п 36) Дети, получавшие гепарин (п 26)

МА 95,5±1,9 78,0±3,0 71,4+3,6

85,0±3,5 91.7+1,9 PZ 0,001

И ИТ 8,2±0.9 22,2±3,5 20.5±3,2

39.5+2,7 7,7+0,5 PZ 0,001

Активность протром- 53,7+2,0 79,9+1.6 75,5+2,1

бина (%■) 64,2 + 2,3 Р^0,001 52,0+1,2 Р/0,001

Активность антитром- 84,0±2,8 62,8 ± 1,1 60,6+0.9

бина-И| (%) 84,8+2,4 PZ0,001 96.1 + 1,3 PZ 0,001

а-гингибитор про- 30,4+0,9 38,8±3,6 41,7 + 3,3

теиназ ИЕ/мл 32,3+1,7 33,6+1,4 PZ0,01

а-2-макроглобулин 5,7±0,2 5.8+0,3 3,4 + 0,8

ИЕ/мл 5,6+0,4 3,7+0,3

Калликреин мк 5,6±1,2 21,9 + 2,6 8,8+1,3

МБАЭЭ мл/мин 20,3+3,7 12.9 ± 1,9

Прекалликреин мк 338,0± 18,7 389,2+16,9 340,2+10,9

МБАЭЭ мл/мин 386,1 ±21,7 343,0+17,8

Примечание: В числителе показатели до лечения, в знаменателе -— после лечения.

Р — достоверность различий показателей.

бина, ослаблением ёстёствбнных механизмов пбдабленйя ёгд активности и в активации калликреии-кининовой системы крови.

4. Степень и характер выявленных изменений свидетельствует о наличии коагулопатии потребления (латентного ДВС-синдрома), выраженность которой прямо зависит от тяжести патологического процесса в легких.

5. Применение гепарина в аэрозоли является средством патогенетической терапии, устраняет признаки коагулопатии потребления и нормализует баланс протаез-антипротеаз системы гемостаза крови.

6. Нарушение метаболической функции легких в виде дисбаланса протеаз-антипротеаз удерживается значительно дольше, чем наступает клиническое выздоровление.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЦЕННОСТИ

1. Результаты работы послужат для разработки новых диагностических, прогностических и терапевтических подходов при острых бронхолегочных заболеваниях у детей с учетом состояния системы гемостаза крови и регулирующей роли легких.

2. Усовершенствован метод коррекции патологического процесса в легких с использованием аэрозоля гепарина в комплексном лечении острой пневмонии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Богадельников И. В., Иссам Эль-Дин Мохамед, Кубышкин А. В., Карпицкий В. В. Значение изменения в системе гемостаза при развитии острой пневмонии у детей. Принято к печати, III национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Санкт-Петербург, — 1992 г.

2. Богадельников И. В., Олексенко А. А., Иссам Эль-Дин Мохамед, Гуревич И. М. Сезонные колебания поверхностной активности сурфактанта легких у здоровых детей. Доклад научной конференции «Сурфактантная и антисурфактантная система легких». — Харьков, 1990.

3. Богадельников И. В., Покатилова В. Е., Иссам Эль-Дин Мохамед, Канаева Ю. А., Умофия М. Ранняя кишечная оценка тяжести токсикоза у детей и вопросы терапии И Деп. во ВНИИМИ 05.07.87 г., № Д-14053.

4. Гавалова Н. Г., Иссам Эль-Дин Мохамед, Олексенко А. А. Анализ больных с хронической пневмонией на современном этапе. Научная областная конференция, использование научного по!енци-ала ученых Крыма, крымских татар и других департированных народов в экономическом, социальном и культурном развитии области. /V Сборник работ. — г. Симферополь, IV. — 1991 г.

5. Дусалеева Т. М., Семенчук Т. В., Иссам Эль-Дин Мохамед. Содержание сурфактанта в конденсате паров выдыхаемого воздуха у здоровых детей. Л! Здравоохранение Белоруссии. — 1987.

— № 12. — С. 18—19.

6. Подлипаев Н.. Д., Иссам Эль-Дин Мохамед, Прохода С. Г. Состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови при острых бронхолегочных заболеваниях у детей. // Деп. во ВНИИМИ 29.06.1988, № Д-15663, МРЖ, V раздел.

7. Подлипаев Н. Д., Иссам Эль-Дин Мохамед, Певцова О. В. Современные представления о нересператорной функции легких ее роли в патогенезе бронхолегочных заболеваний у детей //! Деп. во ВНИИМИ 06.09.1989 г., № Д-18447, МРЖ, раздел V. — 19Э0.

— № 1, 231.

8. Покатилова В. Е., Иссам Эль-Дин Мохамед, Певцова О. В, Тришина С. В, Основные пути развития дыхательной недостаточности при острых бронхолегочных заболеваниях у детей М Деп. во ВНИИМИ 22.08.1989 г., № Д-18378, МРЖ, раздел V. — 1990.

— 11, 188.

9. Семенчук Т. В., Иссам Эль-Дин Мохамед, Альбицкая Т. Я. Оценка состояния сурфактанта легких у детей, оперированных по поводу хронического бронхолегочного процесса. Сборник трудов Крымского медицинского института к 60-летию. — г. Симферополь. — 1991.

Подписано к печати 19.05.92 г. Бумага 60х84',А6. Объем 1 физ, Л, я,

Заказ № 2496. Тираж 100.

334320, г. Евпатория, ул. Некрасова, 40.