Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунологические аспекты воспаления при хроническом бронхиолите у детей

На правах рукописи

,.. ^ лП

V' 5 о Г*

7 9 ь!С!1 ¿С":

МУРЫГИНА Галина Леонидовна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИОЛИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.36. - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте пульмонологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И.П. Павлова.

Научный руководитель: доктор биологических наук Сесь Т.П. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Богданова A.B.

Официальные оппоненты: доктор биологических наук Полевщиков A.B. доктор биологических наук, профессор Самойлова К.А.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии МЗ РФ

заседании Диссертационного Совета Д.001.022.01 при Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН» (197376, Санкт-Петербург, ул. акад. И.П. Павлова, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ «НИИ экспериментальной медицины РАМН».

Защита состоится

года

часов на

Автореферат разослан «

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

JI.A. Бурова

Р -/ I /

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Изучение хронических обструктивных Заболеваний легких у детей является важной проблемой пульмонологии, юскольку, по мнению многих исследователей, эти заболевания, как правило, терсистирутот и проявляются в зрелом возрасте в виде хронической >бструктивной болезни легких, приводящей к нетрудоспособности и 1нвалидизации (Каганов С.Ю. и соавт., 1998; Calabria M.D., 1995; Hogg J.С. et al., 1999). Хронические обструктивные заболевания легких у детей представляют :обой гетерогенную группу заболеваний, среди которых особое место занимает фонический бронхиолит (с облитерацией). Это заболевание встречается редко и >азвивается примерно у 1 % детей, перенесших тяжелое вирусное заболевание 1ИЖНИХ дыхательных путей в возрасте до 2-х лет (Hardy К.A. et ai., 1982; Milner V.D., Murray M., 1989; Спичак Т.В., 2000). В последней российской :лассификации, принятой в 1995 году, хронический бронхиолит (с >блитераци.ей) : определен как заболевание, являющееся следствием острого >блитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является >блитерация бронхиол одного или нескольких участков легких, приводящая к трушению легочного кровотока и развитию эмфиземы.

Патогенез хронического бронхиолита неясен и малоизучен, внимание (сследователей, в основном, сосредоточено на изучении клинической картины аболевания, уточнении критериев диагностики и разработке адекватной ерапии. Предполагается, что в основе патогенеза хронического бронхиолита [ежат иммунопатологические реакции, возникающие в раннем детстве в ответ на ¡ирусную инфекцию (Lugo R.A., Nahata M.С., 1993; Panitch H.В. et al., 1993; -íogg J.С., 1999). В связи с редкой распространенностью хронического ¡ронхиолита, отсутствием сведений о характере воспаления и состоянии четного и системного иммунитета, а также трудностями, в дифференциальной шагностике хронического бронхиолита и тяжелой бронхиальной астмы, ¡зучение особенностей воспалительного процесса при хроническом бронхиолите ;вляется актуальным (Богданова А.В. и соавт., 1997; Бойцова Е.В., 2001; Hodges .G. et al., 1982).

В последнее время внимание многих ученых сосредоточено на поиске »¡формативных и отличительных критериев - биомаркеров для характеристики 'ипа воспалительного процесса, поскольку патогенез конкретного заболевания [меет свои особенности, связанные с различным клеточным составом, щределяющим воспаление, и с разным набором медиаторов, в том числе штокинов, осуществляющих регуляцию реакций естественного и адаптивного гммунитета. В ряде случаев длительно текущий воспалительный процесс фиводит к необратимым изменениям, при этом важная роль отводится (ммунопатологическим процессам, осуществляемым с помощью гммунокомпетентных клеток и их продуктов (Фрейдлин U.C.. 1998; Zhang К„ 'han S.H., 1996). Таким образом, изучение особенностей и общих

закономерностей изменения иммунологических показателей у детей с хроническим бронхиолитом является важным и актуальным, а в комплексе с современными методами диагностики будет способствовать улучшению диагностики хронического бронхиолита и разработке новых терапевтических и профилактических стратегий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Выявить особенности клеточного и гуморального иммунитета у детей с хроническим бронхиолитом для уточнения патогенеза заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Охарактеризовать цитологический состав жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) и особенности иммунного статуса у детей с хроническим бронхиолитом (ХБ) в зависимости от варианта клинического течения заболевания и в группе сравнения — у детей с бронхиальной астмой (БА).

2. Исследовать содержание провоспалительных цитокинов - ТЫБ-а, 1Ь-1р, 1Ь-8 в сыворотке крови и жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных ХБ и БА.

3. Изучить состояние системы эластаза/арингибитор протеиназ у больных с ХБ и БА.

4. Исследовать субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови и уровни 1Ь-4 и 1Ш-у как показателей активности Т-хелперов 1 и 2 типов у больных ХБ и БА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У детей, страдающих хроническим бронхиолитом, независимо от характера течения заболевания в дистальных отделах респираторного тракта в периоды обострения заболевания и относительной клинической ремиссии отмечается стойкий воспалительный процесс, о чем свидетельствуют значительное число нейтрофилов в ЖБАЛ, высокие уровни провоспалительных цитокинов, повышение активности эластазы и относительная недостаточность а,-ингибитора протеиназ в ЖБАЛ.

2. Дисбаланс в системе протеазы / антипротеазы в дистальных отделах респираторного тракта больных с хроническим бронхиолитом, обусловленный повышением эластазной активности и относительной недостаточностью а,-ингибитора протеиназ, наблюдается уже при легком течении заболевания и максимально выражен у пациентов с тяжелым течением хронического бронхиолита.

3. Соотношение ГРЫ-у и 1Ь-4 — ТЫ и ТЬ2 цитокинов в сыворотке крови отражает особенности течения разных вариантов хронического бронхиолита: легкое течение ХБ характеризуется преобладанием ТЫ цитокинов, при

среднетяжелом течении ХБ наблюдается продукция Thl и Th2 цитокинов, при тяжелом течении ХБ наблюдается преимущественная активация Th2 клеток.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые было проведено комплексное иммунологическое исследование и выявлены особенности воспалительного процесса в легких детей с разными вариантами клинического течения хронического бронхиолита.

Впервые изучено содержание провоспалительных цитокинов IL-8, TNF-a, IL-1 (3 и IFN-y в жидкости бронхоальвеолярного лаважа с целью оценки местного воспалительного процесса при различных вариантах течения хронического бронхиолита и проведен сравнительный анализ с аналогичными показателями в сыворотке крови. Установлено, что в дистальных отделах респираторного тракта больных с разной степенью тяжести хронического бронхиолита наблюдается значительное повышение продукции провоспалительных цитокинов: TNF-a, IL-1 (3 и IL-8, и их содержание коррелирует с тяжестью заболевания.

Впервые для оценки степени деструктивных нарушений в легких проведено исследование активности эластазы и определен уровень сц-ингибитора протеиназ в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных с разным течением хронического бронхиолита. Впервые установлено, что характерной чертой воспалительного процесса при хроническом бронхиолите у детей является высокая активность эластазы ЖБАЛ и относительная недостаточность ai-ингибитора протеиназ, что является причиной дисбаланса в системе протеазы/антипротеазы, степень выраженности которого коррелирует с тяжестью заболевания и наличием эмфизематозных изменений в легких.

Впервые исследовано содержание IFN-y и IL-4 - Thl и Th2 цитокинов в сыворотке крови у детей с хроническим бронхиолитом и, исходя из соотношения этих цитокинов, выявлен различный характер поляризации иммунного ответа при разных вариантах течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Предложены к применению в клинической практике иммунологические показатели, позволяющие оценить тяжесть течения хронического бронхиолита, а также иммунологические критерии дифференциальной диагностики хронического бронхиолита и бронхиальной астмы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертационной работы были представлены на Ежегодных Конгрессах Европейского Респираторного Общества в Берлине (1997, 2001), Женеве (1998), Мадриде (1999); на Всемирном конгрессе заболеваний легких (World Congress on Lung Health) во Флоренции (2000); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы

пульмонологии и клинической аллергологии», посвященной памяти профессора П.К. Булатова (Санкт-Петербург, 1998); на конференции, посвященной 30-летию ГНЦ пульмонологии МЗ РФ (1997); на конференции молодых ученых НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (1998, 1999).

Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Патология органов дыхания» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 2 марта 2001 года и на совместном заседании научной конференции отдела иммунологии ГУ «НИИ экспериментальной медицины РАМН» и лаборатории молекулярной пульмонологии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 10 апреля 2002 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 18 работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ. В соавторстве опубликовано пособие для врачей «Дифференциальная диагностика тяжелых форм бронхиальной астмы у детей» (утверждено МЗ РФ, 1999). Результаты исследования используются в практической работе лабораторий молекулярной пульмонологии и детской пульмонологии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 9 рисунков. Библиографический указатель включает 290 источников, в том числе 20 работ принадлежит отечественным авторам и 270 - иностранным.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа проводилась в 1997-2000 годах на базе лаборатории молекулярной пульмонологии, лаборатории детской пульмонологии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и пульмонологического отделения Областной детской клинической больницы г. Санкт-Петербурга.

Было проведено иммунологическое обследование 57 детей в возрасте от 8 до 15 лет (средний возраст 10,83±0,42 лет) с диагнозом «хронический бронхиолит (с облитерацией)». Срок заболевания к моменту установления диагноза составил 7,82±0,31 лет. У большинства больных хроническим бронхиолитом в легких при аускультации отмечались постоянные диффузные или локальные влажные и сухие хрипы, часть детей имела постоянный кашель и периодическое свистящее дыхание. По данным компьютерной томографии, у больных с ХБ отмечалось утолщение стенок и сужение просветов мелких бронхов и бронхиол, и наличие эмфиземы в проекции долей или нескольких сегментов одного или двух легких, а также более мелких зон повышенной прозрачности, чередующихся с участками

нормальной легочной ткани. Спирографическое исследование, выполненное в фазу относительной клинической ремиссии, выявило у большинства детей признаки необратимых нарушений вентиляции по обструктивному типу. Диагностика заболевания осуществлялась на основе клинических, рентгено-радиологических, функциональных и лабораторных исследований. На основании показателей спирографии, в частности градаций значений ОФВ, (объем форсированного выдоха за 1 секунду), предложенных Кузнецовой В.К. и соавт. (1996), все дети с хроническим бронхиолитом были разделены на 3 группы. Первую группу (I, п=15, 26%) составили больные с резкими и значительными изменениями бронхиальной проходимости (ОФВ,<61%), имеющие тяжелое течение болезни. Вторую группу (II, п=15, 26%) - пациенты, имеющие умеренные и легкие нарушения бронхиальной проходимости (61%>ОФВ[<78%) и среднетяжелое течение болезни. Третью группу (П1, п=27, 52%) составили больные с легким течением заболевания, у которых показатели спирографии были в пределах нормальных значений (ОФВ]>78%). Группу сравнения составили 30 детей в возрасте от 9 до 14 лет (средний возраст 10,42±0,31 лет) с тяжелым и среднетяжелым течением атопической бронхиальной астмы, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении Областной детской клинической больницы. Контрольную группу составили 20 здоровых детей в возрасте от 9 до 11 лет - пациенты офтальмологического отделения Областной детской клинической больницы. При контроле исследований ЖБАЛ были использованы ранее полученные данные и результаты других исследователей (Яа^еп Р. й а!., 1994; Ше<11ег I. е( а1., 1995; Ма^ие1 С. е1 а1., 1999).

Материалом для исследования служили сыворотка и плазма периферической крови, и жидкость, полученная в результате бронхоальвеолярного лаважа в процессе фибробронхоскопического исследования, взятые в динамике наблюдения в периоды обострения заболевания и относительной клинической ремиссии.

Жидкость бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) центрифугировали 10 мин при 400g при 4°С. Надосадочную жидкость разливали на аликвоты и хранили при до дальнейшего исследования. Концентрацию белка в ЖБАЛ

определяли по методу Лоури в модификации БЬак1г Р.К. « а1. (1994). Определение ^А, 1§0, Г^М, ГпЕ и субклассов Г£0, ^СЬ, ^О, в сыворотке крови и ЖБАЛ проводили методом непрямого ИФА («Полигност», Санкт-Петербург). Содержание провоспалительных цитокинов 1Ь-1р, 1Ь-8, ТТчТ-а и (РМ-у в сыворотке крови и ЖБАЛ определяли с помощью «сэндвич» - метода ИФА (Котов А.Ю., 1993) с использованием тест-систем ТОО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Уровни II.-4 определяли в сыворотке крови и ЖБАЛ «сэндвич» — методом ИФА («Протеиновый контур», Санкт-Петербург). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови измеряли в

реакции осаждения 3,5% раствором полиэтиленгликоля (м.м. 6000, «Serva», США) по методу Haskova V. et al. (1977). Определение фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов в сыворотке крови и ЖБАЛ проводили по методу Шмелева Е.И. с соавторами (1981), оценивая поглотительную способность клеток по степени захватывания монодисперсных частиц латекса. Оценку популяционного состава лимфоцитов периферической крови (CD4, CD8, CD16, CD20) проводили с помощью набора моноклональных и поликлональных антител «Клоноспектр» методом непрямой иммунофлуоресценции (разработчик НПЦ «Медбиоспектр», Москва). Активность эластазы в ЖБАЛ определяли спектрофотометрическим методом (Meyer К.С. et al., 1991) с использованием синтетического субстрата паранитрофенилового эфира К-бутил-Ь-аланил-Ь-аланил-Ь-аланина в ацетонитриле (BANPE, «Serva», США). Уровень ai-ингибитора протеиназ (а,-Р1) в ЖБАЛ определяли методом ракетного иммуноэлектрофореза (Аксельсен Н. и соавт., 1977). Цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа проводилось в лаборатории патоморфологии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (руководитель лаборатории Лисочкин Б.Г.). Статистическая обработка цифровых результатов осуществлялась на персональном компьютере ЮМ PC Pentium II с помощью прикладных программ «Statistica» (версия 5,5а) и «Биостатистика» (Гланц С., 1998) с использованием параметрических и непараметрические критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты цитологического исследования ЖБАЛ показали, что во всех группах больных ХБ в периоды обострения заболевания и относительной клинической ремиссии наблюдалось значительное повышение (р<0,001) общего числа клеток ЖБАЛ по сравнению с показателями здоровых лиц: от 35,59±2,72х104 кл/мл в группе с легким течением до 72,31±2,84х104 у пациентов с тяжелым течением ХБ при норме 26,40±3,50х104 кл/мл. У больных с БА общее число клеток ЖБАЛ было также повышено (обострение-44,15±3,40х!04 кл/мл; ремиссия-43,42±3,84х104 кл/мл) по сравнению с контролем (р<0,05).

При исследовании клеточного состава ЖБАЛ было установлено, что у всех больных ХБ в оба исследуемых периода наблюдалось значительное повышение числа нейтрофилов по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001). В зависимости от варианта течения заболевания их абсолютное и относительное количество было повышено в 17-75 раз и в 12-27 раз, соответственно. Были установлены достоверные различия в абсолютном количестве нейтрофилов ЖБАЛ между разными группами больных ХБ: они динамично снижались по мере уменьшения тяжести заболевания (обострение: I группа-50,9213,43x104

сл/мл, II группа-29,56+3,17х 104 кл/мл, III группа-11,64±2,74хЮ4 кл/мл, р<0,001; эмиссия: 1-34,84±3,53х104 кл/мл, Н-26,08±3,04х104 кл/мл, Ш-П,38±2,63х104 сл/мл, р<0,001; контроль: 0,68±0,08х104 кл/мл). Столь выраженная миграция шггрофилов может быть связана не только с действием различных семотаксических факторов, синтезируемых в бронхолегочной ткани лакрофагами, эпителиальными клетками и другими клетками, но и ;пособностью самих нейтрофилов продуцировать IL-8, LTB4 и PAF, которые ;пособствуют дополнительному привлечению нейтрофилов в очаг воспаления Scapini P. et al„ 2000).

Цитологическое исследование ЖБАЛ также показало повышение 1бсолютного и относительного числа эозинофилов в оба исследуемых периода у )1% больных с тяжелым течением ХБ (обострение-4,80±0,58х!04 кл/мл; эмиссия 4,41 ±0,48х 104 кл/мл; контроль: 0,05±0,01х104 кл/мл), у 80% детей со :реднетяжелым течением ХБ (обострение3,93±0,52х 104 кл/мл; ремиссия-!,89±0,48х104 кл/мл) и у 49% больных с легким течением ХБ (обострение-[,15±0,12х104 кл/мл; ремиссия-0,75±0,09х104 кл/мл) по сравнению со здоровыми шцами (р<0,001). В настоящее время воспаление с участием эозинофилов :вязывают не только с бронхиальной астмой, но и с бронхолегочными :аболеваниями, ассоциирующимися с бронхообструктивным синдромом -гакими, как острый бронхиолит у детей и хроническая обструктивная болезнь 1егких у взрослых (Welliver R.C., 1999; Barnes P.J., 2000). Очевидно, что по мере фогрессирования заболевания, эозинофилы включаются в воспалительный фоцесс в легких больных с ХБ и наряду с нейтрофилами, выполняют функции |ффекторных клеток, а также принимают участие в процессах деструкции ¡егочпой ткани.

Наряду с повышением числа нейтрофилов и эозинофилов, у большинства юльных с ХБ на протяжении всего периода наблюдения также отмечалось юстоверное, в среднем в 2-6 раз, повышение (р<0,001) числа лимфоцитов в КБ АЛ (от 3,82±0,38х104 кл/мл в III группе до 7,24±0,57х104 кл/мл в I группе) по ¡равнению со здоровыми лицами (1,21±0,04х104 кл/мл).

Существенное увеличение в ЖБАЛ у детей с ХБ числа нейтрофилов, юзинофилов и лимфоцитов отразилось на количестве альвеолярных макрофагов. Снижение относительного числа альвеолярных макрофагов по сравнению с сонтрольными показателями наблюдалось у всех больных ХБ (р<0,001) в оба териода заболевания. Абсолютное их количество было снижено (р<0,01) в -руппах с тяжелым (обострение-10,85±3,12х104 кл/мл; ремиссия-13,26±2,61х104 сл/мл) и среднетяжелым течением ХБ (обострение-10,38±2,79х10 кл/мл; )емиссия-12,20±3,10х104 кл/мл), тогда как у больных с легким течением ХБ оно >ставалось в пределах контрольных значений (24,45±2,96х 104 кл/мл).

Анализ характера изменения соотношения основных клеточных элементов ЖБАЛ в зависимости от тяжести течения ХБ (рис. 1) показал, что в дистальны отделах респираторного тракта у детей с ХБ, как в период обострени заболевания, так и в период ремиссии наблюдается выраженное нейтрофильно воспаление с привлечением эозинофилов и лимфоцитов, однако соотношени клеток - участников воспаления варьирует в зависимости от тяжест заболевания.

Контроль

Нейтрофилы Альвеолярные макрофаги

Лимфоциты —о— Эозинофилы

Рис. 1. Динамика изменения соотношения основных клеточных элементов ЖБАЛ детей с хроническим бронхиолитом.

Полученные нами данные подтверждают мнение о том, что в процесс развития хронического воспаления наблюдается изменение соотношения клето! задействованных в этом процессе (Но\тагА Р., 1995).

При цитологическом исследовании ЖБАЛ детей с БА было установлено, чт на протяжении всего периода наблюдения в этой группе больных на фон нормального числа альвеолярных макрофагов, наблюдалось повышение числ эозинофилов (обострение-4,60+0,53х104 кл/мл; ремиссия-2,84±0,39х104 кл/м.г контроль: 0,05±0,01х104 кл/мл; р<0,001), лимфоцитов обострение7,65±0,78х К кл/мл; ремиссия-5,83±0,59х104 кл/мл; контроль: 1,21±0,04х104 кл/мл; р<0,001), также и нейтрофилов (обострение-5,40±0,96х104 кл/мл; ремиссия-2,70±0,37х]С кл/мл; контроль: 0,68±0,08х104 кл/мл; р<0,001), однако число нейтрофилов был ниже, чем у больных с ХБ, в 9-1.1 раз. Известно, что нейтрофилы включаются воспалительный процесс при БА, причем, это не зависит от стади астматической реакции и не всегда свидетельствует об инфекционной природ воспаления (Немцов В.И., Федосеев Г.Б., 1998). Однако чаще всего повышенно

число нейтрофилов в ЖБАЛ наблюдается при обострении БА, а также является показателем тяжести БА (Sampson А.Р., 2000).

Таким образом, в воспалительном процессе в дистальных отделах респираторного тракта у обследованных нами больных с БА принимают участие, как эозинофилы, так и лимфоциты и нейтрофилы. Очевидно, различия в клеточном составе ЖБАЛ детей с ХБ и БА определяют не только различный характер воспаления, но и участие различных медиаторов, а также разную направленность иммунных реакций при ХБ и БА.

При исследовании уровней 1L-8, основного хематграктанта нейтрофилов, у детей с ХБ было установлено значительное повышение концентраций IL-8 как в ЖБАЛ, так и в сыворотке крови в оба исследуемых периода (рис. 2). Причем, уровни IL-8 в ЖБАЛ детей с ХБ были выше, чем у здоровых лип примерно в 34-65 раз (от 340 до 3400 пг/мл в зависимости от тяжести течения заболевания). Эти показатели более чем в 10 раз превышали аналогичные в сыворотке крови (30-150 пг/мл), что свидетельствует о преимущественном синтезе JL-8 в очаге воспаления - мелких бронхах и бронхиолах. Корреляционный анализ между числом нейтрофилов ЖБАЛ и концентрацией 1L-8 в ЖБАЛ детей с ХБ показал статистически значимую положительную корреляцию во всех группах больных ХБ (I группа: r=0,589, р=0,046; II группа: п=0,640, р=0,006; III группа: г=0,474, р=0,029). Исследование ЖБАЛ детей с БА выявило достоверное повышение концентрации IL-8 в ЖБАЛ (рис. 2) по сравнению с данными здоровых лиц (р<0,001). Однако, эти показатели в 2,5-5 раз были ниже, чем у больных с ХБ. В период ремиссии уровни IL-8 в ЖБАЛ у больных БА снижались (р<0,001). но оставались выше контрольных показателей (р<0,001).

Данные содержания провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-1 [i в ЖБАЛ и сыворотке крови больных с различным течением ХБ и БА представлены на рисунке 2. Концентрации TNF-a в ЖБАЛ детей с ХБ в период обострения заболевания были повышены, в среднем, в 10-50 раз по сравнению с контролем (р<0,001), причем наиболее высокие уровни TNF-a определялись в группе с тяжелым течением ХБ (562,52+51,63 пг/мл; контроль: 22,40+2,90). В период относительной клинической ремиссии показатели TNF-a во всех группах больных ХБ достоверно снижались (р<0,05), однако оставались выше контрольных значений, В сыворотке крови больных с ХБ также наблюдалось повышение уровней TNF-a (от 40 до 150 иг/мл), однако, в среднем, они были в 2-5 раз ниже по сравнению с аналогичными показателями в ЖБАЛ.

Исследование уровней IL-lp в ЖБАЛ больных с ХБ показало, что концентрации IL-ip были повышены по сравнению с показателями здоровых лиц у всех больных ХБ (р<0,05), причем в группе больных с тяжелым течением ХБ в период обострения заболевания наблюдалось достоверное повышение уровнен IL-ф по сравнению с периодом ремиссии (р<0,05).

пг/мл

200 -150 ■ 100 ■ 50 -0

1Ь-8

Й.

I * II *

#1 [Ь III*

■ ч1 х|

БА

Ы

и

I

I

III

■ь

4

Сыворотка крови

ЖБАЛ'

пг/мл 600 400 200 0

ТКГ-а

II * ш

БА

Сыворотка крови

ЖБАЛ

пг/мл 200

150 -

100 -

50

0

1Ь-1Р

БА ;

II*

И * III *

1Э_

БА

м

III * БА* 11

Сыворотка крови ЖБАЛ

□ Контроль Ш Обострение £3 Ремиссия

Рис. 2. Уровни ИЛ-8, Т№-а и 1Ь-1|$ в сыворотке крови и ЖБАЛ у детей > хроническим бронхиолитом и бронхиальной астмой.

I, II, III - группы больных хроническим бронхиолитом; * - р<0,05 по сравнении со здоровыми лицами; л - Результаты в ЖБАЛ даны уменьшенными в 10 раз.

В сыворотке крови достоверное по сравнению с контролем повышение уровней IL-ip было выявлено в оба исследуемых периода в группе больных с тяжелым течением ХБ (р<0,05).

У детей с БА повышенные по сравнению с контрольными показателями уровни TNF-a отмечались только в ЖБАЛ и в период обострения заболевания (56,52+4,94 пг/мл; р<0,001) и были ниже, чем у больных с ХБ более чем в 2-10 раз. Повышение уровней IL-1(3 у больных БА отмечалось как в лаважной жидкости, так и в сыворотке крови в оба исследуемых периода (р<0,05 по сравнению с контролем).

Таким образом, провоспалительные цитокины IL-ip и TNF-a играют важную роль не только в инициации острого воспалительного ответа, но и выполняют функцию медиаторов хронического воспаления дыхательных путей, а их уровни отражают тяжесть течения заболевания. При этом степень значимости одного из двух факторов, TNF-a или IL-ip в патогенезе ХБ оценить трудно, поскольку оба эти цитокина обладают широким спектром биологической активности и являются синергистами в опосредовании воспалительных реакций, как на местном, так и на системном уровне. Кроме того, TNF-a и IL-1 р принимают участие в репарационных и фибропролиферативных процессах в легких, стимулируя пролиферацию фибробластов и продукцию ими простагландинов, некоторых цитокинов, коллагена и ряда протеаз (Zhang К., Phan S.H., 1996; Sasaki М. et al, 2000).

К числу общих закономерностей хронического воспаления при ХБ у детей относится наличие «деструктивного компонента», в значительной степени обусловленного повышением активности клеток - эффекторов деструкции легочной ткани - нейтрофилов и альвеолярных макрофагов в очаге воспаления и, как следствие, их прогеолитической активности. Нейтрофильная эластаза, помимо антибактериальной защиты, наряду с протеиназой 3 и катепсином G, играет важную роль в разрушении ключевых компонентов тканевого матрикса, таких как эластин, коллаген III и IV типов, ламинин, фибронектин, протеогликаны, приводя, в конечном счете, к формированию эмфиземы легкого (Dallergi F., Ottonello L., 1997).

Исследование активности эластазы (ЭА) в ЖБАЛ больных с ХБ и й| -ингибитора протеиназ (а] - PI), основного ингибитора ЭА в легочной ткани (рис. 3) показало, что, у больных с легким течением ХБ в дистальных отделах респираторного тракта наблюдалось повышение ЭА (нмоль/мл.мин) по сравнению с контролем (обострение-3,61+1,15, ремиссия-3,05±1,25; контроль -0,09+0,02; р<0,05), хотя в этой группе только у 23% детей отмечалась эмфизематозная перестройка легочной ткани, но данным компьютерной томографии. По мере нарастания тяжести заболевания ЭА повышалась и оставалась высокой как при обострении заболевания, так и в период ремиссии.

Причем, у детей с тяжелым и среднетяжелым течением ХБ не наблюдалось достоверных различий в уровнях ЭА (1 группа: обострение-12,2614,21, ремиссия-14,5014,75; II группа: обострение-9,03±2,51, ремиссия-10,28±1,91), что коррелировало с частотой случаев выявления эмфиземы (82% и 63% соответственно). У больных с БА в период обострения заболевания также наблюдалось достоверное повышение ЭА (2,40+0,62 нмоль/мл.мин) по сравнению с контролем (р<0,05) и эти данные не отличались от показателей больных с легким течением ХБ.

□ Контроль 13 Активность эластазы ОагР1

Рис. 3. Уровни эластазной активности и а|-ингибитора протеиназ в ЖБАЛ больных с хроническим бронхнолитом и бронхиальной астмой.

Примечание: I, II, III - группы больных хроническим бронхиолитом; * - р<0,05 по сравнению с показателями здоровых лиц; ЭА- нмоль/мл.мин; at - PI - мкг/мл; Контроль: 1-ый столбик - ЭА; 2-ой столбик - aj-PI

При анализе содержания ot| - PI в ЖБАЛ больных с ХБ было установлено, что уровни ai - PI в группе с тяжелым течением ХБ были повышены по сравнению с контролем в обе фазы болезни с достоверным (р<0,05) возрастанием в период ремиссии (обострение - 5,57+1,02 мкг/мл, ремиссия-9,24+1,10 мкг/мл; контроль-2,90±0,40 мкг/мл; р<0,05). В группах со среднетяжелым и легким течением ХБ уровни a, - Р1 были повышены по сравнению с показателями здоровых лиц только в период относительной клинической ремиссии (И группа: обострение-4,20±0,б9 мкг/мл, ремиссия-8,33±0,80 мкг/мл; контроль-2,90±0,40 мкг/мл; р<0,001); III группа: обострение-2,66±0,66 мкг/мл, ремиссия-5,80±0,81 мкг/мл; контроль-2,90±0,40 мкг/мл; р<0,005).

При использовании коэффициента соотношения «активность эластазы /а, -ингибитор протеиназ» (таблица 1) было установлено, что у больных с ХБ наблюдается дисбаланс в системе протеазы / антипротеазы, который наиболее выражен в период обострения заболевания. Причем, максимальный коэффициент был выявлен в группах с тяжелым и среднетяжелым течением ХБ. У больных с легким течением ХБ и у детей с БА коэффициент ЭА / а.\- Р1, был достоверно ниже, чем у детей в I и II группах с ХБ (р<0,001), однако у больных БА этот показатель был ниже по сравнению с аналогичным у больных с легким течением ХБ (р<0,001). Полученные результаты свидетельствуют о наличии прямой связи между тяжестью течения хронического бронхиолита и активностью эластазы, а, следовательно, и интенсивностью деструктивных процессов, происходящих в дистальных отделах респираторного тракта у больных с ХБ.

Таблица 1. Коэффициент соотношения «активность эластазы / аг - Р1» у детей с хроническим бронхиолитом и бронхиальной астмой

Диагноз, период I группа ХБ п=20 II группа ХБ п=18 III группа ХБ п=28 БА п=16 Контроль п=10

Обострение 2,17+0,12 * л 2,12±0,10 * л 1,38±0,05 * л 0,55±0,01 * л 0,04+0,01

Ремиссия 1,54±0,09 * 1,24±0,05 * 0,52±0,01* 0,07+0,01

Примечание: п - количество исследований; * р<0,001 по сравнению с контролем; А р<0,001 по сравнению с периодом ремиссии; 1,11-111,БА р<0,001 в периоды обострения заболевания и ремиссии; 1-И р<0,01 в период ремиссии; Ш-БА р<0,001 в периоды обострения заболевания и ремиссии

При анализе субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови больных с ХБ и БА было установлено, что период обострения заболевания у всех детей с ХБ и БА сопровождался повышением общего числа лимфоцитов крови (ХБ-2810±103 мм3; БА-2600+123 мм3; контроль-2210±105 мм3; р<0,05). Также для обеих нозологических форм в оба исследуемых периода было характерно повышение абсолютного и относительного числа СВ20+ лимфоцитов (ХБ: обострение-547±41 мм3, ремиссия-498+36 мм3; БА: обострение-539±32 мм3, ремиссия-462+39 мм3; контроль-329±23 мм3; р<0,05) и снижение числа С08+ Т-лимфоцитов (ХБ: обострение-524±38 мм3, ремиссия-534±35 мм3; БА: обострение-549+41 мм3, ремиссия-529±37 мм3; контроль-690±32 мм3; р<0,05). Число СБ4+ лимфоцитов у больных с ХБ не отличалось от контрольных показателей (обострение-1015±54 мм3, ремиссия-884±52 мм3; контроль-945+34 мм3), а у больных с БА было повышено в обе фазы заболевания (обострение-1098±61 мм3, ремиссия-1070±41 мм3; контроль-945±34 мм3; р<0,05).

Характерным для ХБ на протяжении всего периода наблюдения было повышение по сравнению со здоровыми детьми числа лимфоцитов, экспресирующих СО 16+ (обострение-550±42 мм3; ремиссия^92±29 мм3; контроль-277±24 мм3; р<0,05).

Развитие реакций клеточно-опосредованного или гуморального иммунитета зависит от репертуара цитокинов, продуцируемых ТЫ или ТЪ2 лимфоцитами и другими клетками. Анализ содержания П-ТЫ-у и 1Ь-4 в ЖБАЛ показал, что в очаге воспаления у всех детей с ХБ в оба исследуемых периода наблюдалось повышение по сравнению со здоровыми лицами уровней ПТЧ-у (обострение-25,22±2,24 пг/мл; ремиссия-21,45±2,89 пг/мл; контроль-0±0; р<0,001), тогда как показатели 1Ь-4 не отличались от контрольных. У больных с БА в оба исследуемых периода в ЖБАЛ наблюдались иная картина: достоверное повышение по сравнению с контролем уровней 11.-4 (обострение~24,38±1,25 пг/мл; ремиссия-20,45±1,93; контроль-0±0 пг/мл; р<0,001), и низкие по сравнению с показателями больных ХБ уровни ШЫ-у (обострение-Ю,34±0,43 пг/мл; ремиссия-12,21±0,67 пг/мл; р<0,001).

При исследовании содержания ШЧ-у и 1Ь-4 в сыворотке крови (таблица 2) было выявлено, что у больных с БА в оба исследуемых периода наблюдалось значительное повышение уровней 1Ь-4 по сравнению с показателями здоровыми лиц (р<0,001) и больных с ХБ (р<0,001), тогда как содержание 1БЫ-у оставалось в пределах контрольных значений, что свидетельствует о доминировании реакций, опосредованных Т-хелперами 2 типа. При ХБ у всех обследованных детей как в период обострения заболевания, так и в период ремиссии были повышены уровни 1Ь-4 и 1БЫ-у по сравнению с показателями здоровых лиц (р<0,05). Однако по мере прогрессирования тяжести заболевания в сыворотке крови детей с ХБ наблюдалась динамика снижения уровней ГП\т-у и повышения уровней 1Ь-4, или разнонаправленное изменение концентраций ШИ-у и 1Ь-4, являющихся характерными цитокинами ТЫ и ТЬ2 клеток. Исходя из характера соотношения 1Ь-4 и 1П\1-у, было установлено, что при легком течении ХБ наблюдается преимущественно активация ТЫ клеток (1РЫ-у), при среднетяжелом течении ХБ повышена продукция как ТЫ, так и ТЬ2 (ГРЫ-у и 1Ь-4), а тяжелое течение ХБ сопровождается преимущественной активацией ТЬ2 клеток (1Ь-4). Причем, достоверные различия в уровнях 1Ь-4 и 1ГГ\т-у были выявлены только между группами с тяжелым и легким течением ХБ (р<0,05).

Таким образом, системные ответы отражают особенности разных типов течения хронического бронхиолита: конкретному варианту течения заболевания присущ определенный цитокиновый профиль (ТЫ или ТЬ2), а, следовательно, преобладание соответствующего типа реакций: клеточно-опосредованного и/или гуморального иммунитета. Полученные результаты потверждаются данными

некоторых исследователей о прогностическом значении повышения индекса соотношения IL-4/IFN-y в развитии тяжести острого и хронического бронхиолита (Renzi P.M. et al., 1999; Bont L. et al., 1999).

Таблица 2. Уровни 1Ь-4 и IРГЧ'-у в сыворотке крови (М±т) у детей с хроническим бронхиолитом (п=57) н бронхиальной астмой (п -20)

Группы больных IL-4 (пг/мл) IFN-y (пг/мл)

Обострение Ремиссия Ремиссия Обострение

I группа ХБ 134,50+14,40*** 92,80+10,20 *** 65,75±9Д6 ** 57,00+8,20 **

II группа ХБ 89,44+10,21 *** 71,53+10,42 *** 80,20+11,34 ** 75,76+10,42 ***

III группа ХБ 60,18+11,38 * 56,20±9,63 * 129,50+13.49 *** 87,40+13,46 ***

БА 256,50+22,30 *** 195,12+17,19 *** 44,57+9,31 31,90+8,47

Здоровые 32,80+2,60 28,40+2,90

1-ПДН р<0,05 I-II1 р<0,05 I-III р<0,01 I-III р<0,05

Примечание: *р<0,05; **р<0,005: ***р<0,001 достоверность различий по сравнению с показателями здоровых лиц; подчеркнуто р<0,05 достоверность различий по сравнению с периодом ремиссии

Учитывая факт повышения концентрации сывороточного IL-4 у детей с БА и во всех группах больных с ХБ, была выявлена степень связи между уровнями IL-4 и общего IgE в сыворотке крови у больных ХБ и БА, поскольку концентрация общего IgE оказались повышены более чем у половины детей с ХБ независимо от периода и тяжести заболевания (средние значения в пределах от 90 до 160 ME/мл; контроль: 74,49+12,44 ME/мл) и у всех больных БА (обострение: 437,32±35,32; ремиссия: 269,25±26,05 ME/мл; контроль: 74,49±12,44 ME/мл; р<0,001). Было установлено, что ни в одной из групп больных ХБ не наблюдалось достоверной корреляционной связи между уровнями IL-4 и общего IgE (I группа: r=0,105, р=0,57б; II группа: г~0,053, р=0,772; III группа: г=0,094; р=0,605). У детей с БА наблюдалась положительную связь между этими признаками: г=0,646; р=0,015, что подтверждается результатами других наблюдений (Tang M.L. et al., 1995). Повышение в сыворотке крови уровней общего IgE у части больных ХБ, вероятно, связано с реакцией организма на пролонгированную бактериальную и/или вирусную инфекцию в дыхательных путях, что согласуется с мнением некоторых исследователей (Schwarze J. et al., 1997; Hogg J.C., 2001).

При анализе содержания иммуноглобулинов A, G, М в сыворотке крови ЖБАЛ было установлено, что уровни IgM при всех вариантах течения ХБ i отличались от показателей здоровых лиц. Концентрации IgA в лаважнс жидкости у больных с тяжелым течением ХБ не отличались от контрольнь показателей, тогда как у детей со среднетяжелым и легким течением ХБ в of исследуемых периода наблюдалось достоверное повышение уровней IgA ЖБАЛ по сравнению с контролем (р<0,05). На несостоятельность местно! гуморального иммунитета у больных с тяжелым течением ХБ указывает снижение в лаважной жидкости уровней IgG, протективная роль которо1 возрастает в дистальных отделах респираторного тракта. Однако в друга группах больных ХБ уровни IgG в ЖБАЛ были повышены по сравнению контролем (р<0,05). В сыворотке крови у детей с тяжелым и среднетяжелы течением ХБ в период обострения заболевания наблюдалось повышение Ig относительно здоровых лиц (р<0,05). Показатели IgG в сыворотке крови больных с тяжелым течением ХБ были повышены в оба исследуемых периода, у детей со среднетяжелым и легким течением ХБ повышение сывороточного Ig< отмечалось только в фазу ремиссии (р<0,05 по сравнению с контролем Возможно, наблюдаемый при тяжелом течении ХБ дисбаланс в уровнях IgA IgG в ЖБАЛ и сыворотке крови обусловлен дефектом местного синтеза ил нарушением транспорта иммуноглобулинов из кровотока. У детей бронхиальной астмой наряду со значительным повышением концентраци общего IgE в сыворотке крови, в период обострения заболевания отмечалос повышение уровней IgM и IgA (р<0,05), а в оба исследуемых периода был повышена продукция IgG по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001).

Особенностью гуморального иммунитета больных с ХБ явился дисбалан субклассов иммуноглобулина G. Так, у всех больных с ХБ наблюдалос значительное повышение по сравнению со здоровыми лицами уровней IgG (р<0,05 при обострении заболевания, р<0,001 в фазу ремиссии). На фон повышенных значений IgG, у детей ХБ в оба исследуемых периода отмечалос значительное снижение IgG2 по сравнению со здоровыми детьми (р<0,001) i больными с БА (р<0,05). Недостаточность продукции IgG2, и связанная с этим пониженная устойчивость к ряду инфекций, в ряде случаев обусловлен генетически детерминированным дефицитом, отмечающимся у индивидуумов гомозиготных по аллелю IgG2m(n-) (Sarvas Н. et al., 1990). Установлено также что инфекции респираторного тракта, вызванные Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae и респираторно-синцитиальным вирусом являлис лидирующими и вьивлялись на протяжении всего периода наблюдения у детей i хроническим бронхиолитом (Murighina G.L. et al„ 1997; Faustova M.E. et al. 2000). Возможно, замедленная элиминация этих патогенов из респираторноп тракта объясняется сниженной продукцией IgG2, поскольку IgG2 антител; обладают наиболее выраженными протективными свойствами по отношению i

отдельным антигенам PC-вируса и Н. influenzae (Hammerstrom L., Smith С.I.E., 1986; Schrijver R.S. et al., 1996). В период обострения заболевания у больных ХБ наблюдалось также повышение уровней IgG3 по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05), связанное, вероятно, с вирусной инфекцией. Анализ субклассов IgG у детей с БА показал, что у них было повышено содержание IgG, по сравнению с контролем в оба исследуемых периода (р<0,001) и больными ХБ (р<0,05), а период ремиссии сопровождался повышением продукции IgG4 по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05), что свидетельствует о длительно текущем воспалительном процессе.

На протяжении всего периода исследования у больных с хроническим бронхиолитом независимо от тяжести течения заболевания наблюдалось повышение уровней циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке периферической крови (от 123,56±13,86% до 153,52± 18,65%; в контроле: 85,52±3,48%; р<0,05). У больных с БА в период обострения также было выявлено повышение ЦИК (146,20+12,81%) по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001), однако в фазу ремиссии уровни ЦИК достоверно снижались (р<0,05).

Исследование фагоцитарной активности моноцитов крови не выявило каких-либо отличий от показателей здоровых лиц ни в одной группе больных ХБ. При этом у детей со среднетяжелым и легким течением ХБ в оба исследуемых периода наблюдалось повышение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов (II группа: обострение-Ф.И.8,73±1,26 у.е.; ремиссия-Ф.И. 10,60±0,58 у.е.; III группа: обострение-Ф.И.11,43±1,18 у.е.; ремиссия-Ф.И. 13,10±1,03 у.е.; контроль-Ф.И.5,40+0,50 у.е., р<0,05). Эти различия проявлялись не только в повышении фагоцитарного индекса, но и в повышении числа фагоцитирующих клеток. У детей в группе с тяжелым течением ХБ показатели фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов не отличались от таковых у здоровых лиц и были достоверно ниже аналогичных во II группе (р<0,05) и III группе ¡р<0,001). Таким образом, у больных ХБ повышение фагоцитарной активности ■слеток моноцитарно-макрофагального ряда наблюдается только в очаге зоспаления, причем это характерно только для среднетяжелого и легкого течения КБ.

Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов крови показало их шеокую поглотительную способность у всех больных с ХБ, что проявилось в дастоверном повышении по сравнению со здоровыми лицами фагоцитарного шдекса нейтрофилов (р<0,01), а у больных с тяжелым течением ХБ и в период збострения заболевания у детей со среднетяжелым течением ХБ повышением шела фагоцитирующих клеток. Следует отметить, что у детей с тяжелым течением ХБ показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (ФЧ и ФИ) в зба исследуемых периода были достоверно выше, чем у больных с другими триантами течения ХБ (р<0,05). Таким образом, по мере развития тяжести

хронического бронхиолита отмечается не только значительное повышены

количества нейтрофилов в очаге восналения, но и возрастает их функциональна:

активность в крови.

ВЫВОДЫ

1. Хронический бронхиолит у детей характеризуется преимущественн« нейтрофильным типом воспаления, при котором важную роль играю провоспалительные цитокины, что проявляется в виде значительной повышения уровней ЮТ-а, ИЛ-1р, ИЛ-8 не только в жидкост! бронхоальвеолярного лаважа, но и в сыворотке крови, и их содержани коррелирует с тяжестью течения заболевания.

2. У детей с бронхиальной астмой воспалительный процесс сопровождаете: повышением в лаважной жидкости содержания эозинофилов, лимфоцитов нейтрофилов, а также провоспалительных цитокинов ТЫР-а, ИЛ-1Р, ИЛ-8 уровни которых достоверно ниже, чем при хроническом бронхиолите.

3. При хроническом бронхиолите независимо от периода заболевания : дистальных отделах респираторного тракта наблюдается значительны! дисбаланс в системе протеазы / антипротеазы, который более выражен фазу обострения. Воспалительный процесс при бронхиальной астм сопровождается относительным дефицитом с^-протеиназного ингибитор только в период обострения заболевания.

4. Хронический бронхиолит характеризуется повышением количества СО 16 клеток и снижением числа С08+ Т-лимфоцитов в периферической кровъ Дня бронхиальной астмы характерно как снижение числа СБ8+ Т лимфоцитов, так и повышение числа СС4+ Т-лимфоцитов периферическо] крови. Общим для хронического бронхиолита и бронхиальной астм! является повышение количества СБ20+ В-лимфоцитов.

5. У больных с хроническим бронхиолитом независимо от тяжести течени заболевания в лаважной жидкости отмечается значительное повышени уровней ГОЯ-у, что свидетельствует о преобладании реакций клеточнс опосредованного иммунитета в очаге воспаления. В сыворотке крови п мере нарастания тяжести течения хронического бронхиолита отмечаете снижение уровней 1РГчт-у и повышение уровней 1Ь-4.

6. У детей с бронхиальной астмой в сыворотке крови и жидкост бронхоальвеолярного лаважа наблюдается активация ТЬ2 клеток, о ча свидетельствуют высокие уровни 1Ь-4 и низкие показатели №N-7.

7. Особенностью течения всех вариантов хронического бронхиолита являете снижение количества и повышение содержания циркулирующи иммунных комплексов в сыворотке периферической крови. Тяжелое течени

хронического бронхиолита сопровождается недостаточностью местных защитных механизмов, что проявляется в снижении уровней IgA и IgG в лаважной жидкости и фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов по сравнению с показателями больных со среднетяжелым и легким течением хронического бронхиолита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. Наиболее информативными лабораторными показателями для оценки тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии у детей с хроническим бронхиолитом являются: абсолютное и относительное число нейтрофилов, уровни провоспалительных цитокинов, ai-ингибитора протеаз и активности эластазы в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, а также уровни TNF-a, IL-lß и IL-4 в сыворотке периферической крови. . При проведении дифференциальной диагностики хронического бронхиолита и бронхиальной астмы у детей в качестве вспомогательных лабораторных критериев могут служить следующие показатели: в жидкости бронхоальвеолярного лаважа - количество нейтрофилов, уровни IL-8, TNF-a, активность эластазы; в сыворотке периферической крови - число CD4+ Т-лимфоцитов, уровни IgG2, EL-8, IFN-y и общего IgE.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

татьи:

Богданова A.B., Бойцова Е.В., Старевская С.Ю., Мурыгина Г.Л., Трифонов В.А. Пособие для врачей. Дифференциальная диагностика тяжелых форм бронхиальной астмы у детей. - СПб., 1999. - С. 1-20.

Богданова A.B., Бойцова Е.В., Мурыгина Г.Л., Сесь Т.П. Фармакотерапия хронических обструктивных болезней легких у детей // Фармакотерапия в пульмонологии детского возраста / В издании «Фармакотерапия в педиатрии». Под ред. В.А. Таболина и А.Д Царегородцева. - М., - 2001. - Том 10. - С. 112125.

Мурыгина Г.Л., Бойцова Е.В., Сесь Т.П., Богданова A.B. Уровни провоспалительных цитокинов и клеточный состав жидкости бронхоальвеолярного лаважа у детей с хроническим бронхиолитом // Педиатрия. - 2001, № 5. - С.24-27.

Богданова A.B., Бойцова Е.В., Мурыгина Г.Л., Сесь Т.П. Хронические обструктивные болезни в детском возрасте // AqueVitae. Российский медицинский журнал. - 2001, № 4. - С. 5-8.

Мурыгина Г.Л., Суркова Е.А., Бойцова Е.В., Сесь Т.П., Богданова A.B., Платонова И.С. Нейтрофилы и дисбаланс протеазы/антипротеазы при хроническом бронхиолите у детей // Медицинская иммунология. - 2002. - Том 4, №1. - С.81-85.

Тезисы докладов:

6. Мурыгина ГЛ.. Бойцова Е.В., Яковлева Н.В.. Богданова А.В.. Сесь Т.П. Респираторные вирусные инфекции у детей с обяитерируюшим бронхиолитом // Сборник материшюв Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии". - СПб., 1997. -С.103-104.

7. Бойцова Е.В.. Богданова А.В., Мурыгина Г.Л., Лисочкин Б.Г., Старевская С.В. Особенности воспаления в бронхоальвеолярном дереве у детей с хроническим бронхитом с облитерацией // Сборник материалов 8 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - М„ 1998. - С.122.

8. Muryghina G.L., Boitsova E.V.. Ses Т.Р., Bogdanova A.V. Levels of interleukin-4 and immunoglobulin E in blood serum of children with bronchiolitis obliterans // Eur. Respir. J. - 1998. - Vol.11. - Suppl.28. - P.204.

9. Muryghina G.L., Boitsova E.V., Lushik N.B., Bogdanova A.V., Ses T.P. IL-8 and neutrophils in inflammatory process in children with bronchiolitis obliterans and asthma // Eur. Respir. J. - 1998. - Vol.11. - Suppl.28 - P.207.

; 10. Bogdanova A.V.. Boitsova E.V., Muryghina GIL.; Lisotchkin'B.G., Ses T.P. Small bronchi injury in children with obliterating bronchiolitis // Eur. Respir. J. - 1998. -Vol.11. - Suppl.28.-P.208.

: 11. Ses T.P., Muryghina G.L., Boitsova E.V., Bogdanova A.V. JL-ip, TNF-a and IL-8 levels in bronchoalveolar lavage fluid in children with bronchiolitis obliterans (BO) //Eur. Respir. J. - 1999. - Vol.14. - Suppl.30. - P.337.

12. Muryghina G.L., Boitsova E.V., Lushik N.B., Bogdanova A.V., Ses T.P. Increased levels of IL-4 in blood serum in children with bronchiolitis obliterans and moderate asthma//Eur. Respir. J. - 1999. - Vol.14. - Suppl.30. - P.451.

13. Мурыгина Г.Л., Бойцова E.B., Сесь Т.П., Богданова А.В. Уровни интерлейкина-4 и интерферона-у у детей с острым бронхиолитом, бронхиальной астмой, хроническим бронхиолитом и бронхоэктазами // Сборник тезисов 10 Нац. конгресса по БОД. - СПб., 2000. - С. 112.

14. Muryghina G.L., Boitsova E.V., Ses Т.Р., Bogdanova A.V. Differences in interleukin-4 and interferon-y in serum and bronchoalveolar lavage fluid from children with bronchiolitis obliterans // Eur. Respir. J. - 2000. - Vol. 16. - Suppi.31. - P.124.

15. Ses T.P., Boitsova E.V., Muryghina G.L., Bogdanova A.V. Proinflammatory cytokines in bronchoalveolar lavage fluid in children with bronchiolitis obliterans and bronchiectasis // Eur. Respir. J. - 2000. - Vol. 16. - Suppl.31. - P. 125

16. Muryghina G.L.. Ses T.P., Boitsova E.V., Bogdanova A.V. Levels of tumor necrosis factor-o. and interferon-y in bronchoalveolar lavage fluid and blood serum in children with chronic bronchiolitis // Eur. Respir. J. - 2001. - Vol.18. - Suppl.33. -P.530.

17. Surkova E.A., Muryghina G.L., Ses T.P., Boitsova E.V., Bogdanova A.V. Elastase and a 1-proteinase inhibitor in bronchoalveolar lavage fluid of children with chronic bronchiolitis // Eur. Respir. J. - 2001. - Vol.18. - Suppl. 33. - P.181.

18. Ses T.P., Muryghina G.L., Surkova E.A., Boitsova E.V., Bogdanova A.V. Activity of neutrophils in bronchoalveolar lavage fluid in children with chronic bronchiolitis and asthma// Eur. Respir. J. - 2001.-Vol. 18. - Suppl.33P.272.