Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клиническое значение состояния протеолиза-антипротеолиза у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом

005050617

На правах рукописи

Соловьева Юлия Валерьевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ

ПРОТЕОЛИЗА - АНТИПРОТЕОЛИЗА У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ И МУКОВИСЦИДОЗОМ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 МАР 2013

Москва - 2013

005050617

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Симонова Ольга Игоревна

доктор биологических наук Васильева Елена Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор кафедры госпитальной педиатрии №1

педиатрического факультета ГБОУ

ВПО Российский Национальный Исследовательский

Медицинский Университет

им. Н.И. Пирогова Минздрава России Ключников Сергей Олегович

доктор медицинских наук, профессор

кафедры педиатрии медицинского факультета ГБОУ ВПО

Российский Университета Дружбы народов

Министерства образования России Кузьменко Лариса Григорьевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова»

Защита диссертации состоится «20» марта 2013 г. в 15:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, дом 2, строение 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, дом 2, строение 1

Автореферат разослан « ' "г » февраля 2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета ФГБУ «НЦЗД» РАМН, кандидат медицинских наук

А. Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезни органов дыхания у детей являются актуальной проблемой в связи с их высокой распространенностью среди детского населения, особенностями течения, высоким риском ранней инвалидизации больных. В последние годы в структуре болезней органов дыхания ведущее место занимают врожденные пороки развития бронхов и легких (ВПРБиЛ) и муковисцидоз (МВ), характеризующиеся наличием хронического воспалительного бронхолегочного процесса и вызывающие, в дальнейшем, деструктивные изменения легочной ткани.

Клиническими критериями оценки активности воспаления при хронических неспецифических заболевания легких (ХНЗЛ) традиционно являются: усиление кашля, наличие гнойной мокроты, обилие влажных хрипов, нарастание одышки и другие респираторные проявления. Однако возникает необходимость более четкого определения выраженности хронического воспаления у таких больных для оптимизации противовоспалительной терапии. До настоящего времени для оценки активности воспаления при ХНЗЛ использовали клинические и отдельные параклинические параметры, а также данные бронхоскопии и лучевые методы диагностики. Проведенные ранее исследования особенности течения воспалительного процесса позволяли диагностировать лишь фазу обострения ХНЗЛ у детей, но не определяли степень выраженности воспаления (Румянцев В.Г., 1980; Сорокина Т.Е., 2003; Тыло О.В., 2005; Разуваева Ю.В., 2007). Следовательно, вопросы ранней диагностики активности хронического воспалительного процесса не только в периоде обострения, но и в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии, когда еще воспаление имеет место, остаются не до конца изученными. Одним из современных подходов к определению активности воспаления при хронической бронхолегочной патологии наряду с рентгенографией и

компьютерной томографией грудной клетки является количественный анализ уровня биологически активных соединений как маркеров воспалительного процесса, которые могут использоваться и при оценке эффективности противовоспалительной терапии у этих больных. Исследования последних лет указывают на важную роль состояния протеолиза-антипротеолиза в механизмах воспалительного процесса при различных формах хронической бронхолегочной патологии (Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И., 2000). Показано, что нейтрофилы, являясь секреторными клетками, выделяют нейтральные протеазы и биологически активные продукты, участвующие в регуляции ответа на воспаление, одним из которых является нейтрофильная эластаза (НЭ). НЭ - протеолитический фермент, относящийся к классу про геаз, способствует защите от микроорганизмов в процессе фагоцитоза и внутриклеточного киллинга. Дегрануляционная активность лейкоцитов, адгезированных на эпителиальных клетках, приводит к повреждению не только эндотелиальных клеток и базальных мембран, но и белков плазмы крови, в том числе свертывающей и фибринолитической системы, а также белков, так называемой, контактной фазы активации гемостаза (высокомолекулярный кининоген, прекалликреин, контактные факторы XI и XII). Эти события являются основой для развития полиорганной и/или дыхательной недостаточности и тромбогеморрагического синдрома (Зильбер А.Т., 1984). Ингибиторами НЭ являются антиэластаза и аi-антитрипсин (ai-AT). Смещение равновесия в системе протеолиз-антипротеолиз ведет к возникновению патологических изменений и повышению литической активности нейтрофильной эластазы и деструкции легочной ткани. В ранее проведенных исследованиях состояния протеолиза-антипротеолиза при развитии эмфиземы, дистресс-синдрома, бронхиальной астмы использовались нейтрофилы, полученные из мокроты больных детей и взрослых пациентов, но не из плазмы крови (Аверьянов A.B., Зыков К.А., 2006). В этой связи изучение состояния протеолиза-антипротеолиза в клетках плазмы крови при различном течении

хронического воспаления у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом представляет большой научный и практический интерес, что определило цель настоящей работы.

Цель исследования: установить степень влияния процессов протеолиза-антипротеолиза на характер течения хронического воспаления у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом и выявить динамику изменений этих показателей на фоне комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить изменения показателей протеолиза-антипротеолиза у детей с врожденными пороками развития бронхов и легких при различном течении хронического воспаления в зависимости от вида порока.

2. Установить различия в состоянии протеолиза-антипротеолиза в зависимости от локализации порока и фазы заболевания (обострения или неполной клинико-лабораторной ремиссии) у детей с врожденными пороками развития бронхов и легких.

3. Оценить состояние протеолиза-антипротеолиза у больных с муковисцидозом при различных видах обострения хронического воспаления.

4. Провести сравнительный анализ показателей протеолиза-антипротеолиза у детей с врожденными пороками развития бронхов и легких и муковисцидозом с учетом особенностей заболевания.

5. Уточнить динамику изменений протеолиза-антипротеолиза на фоне комплексной терапии у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом.

6. Определить диагностическую значимость изменений состояния протеолиза-антипротеолиза при различном течении хронического воспаления у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом.

Научная новизна

Впервые на современном уровне проведено исследование состояния протеолиза-антипротеолиза при различном течении хронического воспаления у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом с учетом активности воспаления, а также в динамике до и после проведенного лечения.

Установлено, что изменения в состоянии системы протеолиза-антипротеолиза являются дополнительными показателями активности хронического воспаления у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом.

Впервые установлено выраженное увеличение содержания и активности нейтрофильной эластазы, уровня антиэластазы у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы. Получены новые данные о том, что нарастанию степени тяжести муковисцидоза соответствует повышение уровня матриксной металлопротеиназы-7 (ММР-7) (патент 2441244 «Способ оценки степени тяжести муковисцидоза у детей»). Впервые было выявлено, что у детей, больных муковисцидозом, имеющих мутацию del F508 (в гомозиготном и гетерозиготном состоянии), содержание ММР-7 было самым высоким и составило 7,7±0,85 нг/мл; это важно учитывать для наиболее раннего выявления необратимых изменений в ткани легкого, подбора адекватной терапии и прогноза развития болезни. Величина ММР-7 у больных муковисцидозом с другими мутациями была несколько ниже, но значительно превышала показатели больных с врожденными пороками развития бронхолегочной системы.

Впервые отмечена положительная динамика на фоне комплексной терапии при врожденных пороках развития бронхолегочной системы и при муковисцидозе у детей в виде снижения изначально повышенных значений показателей протеолиза-антипротеолиза в плазме крови, обогащенной нейтрофилами.

Получены новые данные о клиническом значении дисбаланса в состоянии протеолиза-антипротеолиза при различном течении хронического воспаления у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом.

Практическая значимость

Полученные данные об изменениях протеолиза-антипротеолиза при обострении и неполной клинико-лабораторной ремиссии хронического воспаления у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом свидетельствуют о роли системы протеолиза-антипротеолиза в генезе данных заболеваний и их прогнозе.

Впервые при сравнительном анализе локализации поражения и показателей системы протеолиза-антипротеолиза были выявлены характерные изменения в состоянии протеолиза-антипротеолиза, более выраженные при двустороннем, чем при одностороннем поражении у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы.

Впервые установлено сходство изменений системы протеолиза-антипротеолиза при врожденных пороках развития бронхолегочной системы при двусторонней локализации и муковисцидозе.

Показана эффективность комплексной терапии у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом, что подтверждается положительной динамикой изучавшихся показателей.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований используются в работе отделения пульмонологии и аллергологии, в лаборатории клинической биохимии НИИ педиатрии ФГБУ «НЦЗД» РАМН.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс для клинических ординаторов и аспирантов в отделе постдипломного профессионального образования ФГБУ «НЦЗД» РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Национальном конгрессе по муковисцидозу «Муковисцидоз у детей и взрослых - 2009»; IV Европейском конгрессе педиатров (4Л ЕигораесПаШсз, Москва, 2009); XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); на научно-практической конференции «Муковисцидоз: современные аспекты лечения и реабилитации», Саратов, 2012. Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемных комиссий 10.03 «Болезни органов дыхания у детей» и 10.04 «Аллергические болезни у детей и подростков» НИИ педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН.

Личное участие диссертанта

Автор непосредственно участвовала в организации и проведении работы: при формулировании цели и задач исследования, разработке методических подходов, наборе клинического материала, проведении лабораторных исследований с использованием биохимических методов, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками, 3 клиническими примерами. Библиографический указатель содержит 272 источника, из них 172 отечественных и 100 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Работа выполнена в отделении пульмонологии и аллергологии (зав. - д.м.н. О.И. Симонова) и лаборатории клинической биохимии (зав. - д.м.н., проф. М.И. Баканов) НИИ педиатрии

ФГБУ «НЦЗД» РАМН (директор - академик РАН и РАМН, проф. A.A. Баранов). В соответствии с задачами было обследовано 188 детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет 7 месяцев (средний возраст 9,8±0,4 лет). Больные были распределены на группы: с врожденными пороками развития бронхолегочной системы (94) и муковисцидозом (64). Референтную группу составили 30 детей того же возраста без бронхолегочной патологии.

Всем больным, после получения информированного согласия от родителей, были выполнены специальные биохимические исследования крови: определялись содержание и активность нейтрофильной эластазы, активность антиэластазы, а также содержание ММР-7 в плазме крови, обогащенной нейтрофилами. Кровь забирали в пробирки с литиевым гепарином, отделяли плазму, обогащенную нейтрофилами, в которой иммуноферментным методом (ИФА) на анализаторе «Мультискан» фирмы «Лабсистем» (Финляндия) исследовали содержание нейтрофильной эластазы, ММР-7 и активность антиэластазы — антиЭ (исследования проводили с использованием стандартных наборов фирмы Bender Medsystems, Orgenic и Rad). Активность нейтрофильной эластазы определяли спектрофотометрическим методом по интенсивности расщепления N-metoxysuccinyl-ALA-ALA-PRO-VAL-L-Nitroanilide при К 440 нм на спектрофотометре DU-530 фирмы Beckman (США). Кроме того, всем пациентам рассчитывали коэффициенты: соотношения «активность НЭ/содержание НЭ» и «активность антиЭ/активность НЭ».

Для описания клинической картины использовали современную классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009) и стандартную терминологию, согласно Международной классификации болезней органов дыхания (МКБ10).

Дети с врожденными пороками развития бронхолегочной системы в зависимости от распространенности порока были распределены на 2 группы: первую группу составили 37 пациентов с наличием распространенных пороков развития бронхолегочной системы, вторую группу - 57 больных с

ограниченными пороками развития бронхолегочной системы. Кроме того, дети с врожденными пороками развития бронхолегочной системы были разделены по активности хронического воспаления: больные, у которых обострение хронического воспаления протекало по пневмоническому типу - 37 (40%) и больные с обострением по бронхитическому типу - 57 (60%).

Клинико-инструментальные методы исследования включали: тщательный сбор анамнеза, ежедневный осмотр. По показаниям пациенты осматривались специалистами: кардиологом, диетологом, гастроэнтерологом, нефрологом, торакальным хирургом, оторингологом, аллергологом, генетиком. Всем пациентам в период нахождения в стационаре проводилось стандартное параклиническое обследование. Инструментальные методы включали: рентгенографию и компьютерную томографию грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости с допплерографией сосудов печени, ультразвук придаточных пазух носа, ультразвуковое исследование сердца с измерением давления в легочной артерии, бронхоскопию. Кроме того, проводились исследования показателей клеточного и гуморального иммунитета, ДНК -диагностика, потовая проба, бактериологическое исследование мокроты/фаринго-трахеального аспирата на флору и грибы. Мониторинг пульса, частоты дыхания и насыщение гемоглобина кислородом проводились ежедневно всем больным.

Полученные данные обработаны статистически параметрическими методами с использованием прикладного пакета 81ай51юа 6.0. Для определения зависимости между изученными параметрами использовался корреляционный анализ. Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05 (Лапач С.Н. и соавт., 2000).

Результаты исследований и их обсуждение

Нейтрофильной эластазе (сериновой протеазе) отводится особая роль: она может прямо контролировать индуцибельную экспрессию и биологические свойства других легочных протеаз. Связанная с эластином,

эластаза инактивируется агантитрипсином не полностью. Нейтрофильная эластаза при высвобождении местно вызывает более выраженный эффект, так как имеет способность связываться с прилегающими тканевыми элементами. Она может разрушать коллаген III и IV типов. Из-за нарушения коллагеновых структур сосудистой стенки она вызывает геморрагии. Активная нейтрофильная эластаза фагоцитируется как моноцитами, так и макрофагами.

Моноцит, попадая в бронхиальную систему через легочную паренхиму, начинает выполнять функцию макрофага. Высвобождение нейтрофильной эластазы в интерстиции приводит к деструкции эластина при сравнительно низкой активности агантитрипсина в микроокружении и при неизмененной активности ингибитора в организме.

Проведенные биохимические исследования показали, что у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом имеет место повышение уровня протеаз. Полученные данные были сопоставлены с формой и активностью заболевания, локализацией морфологических изменений.

Установлено, что у пациентов с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом содержание и активность НЭ, активность антиЭ не зависели от возраста и пола (р>0,05), а зависели от тяжести состояния и объема поражения. НЭ может участвовать в патогенезе острых и хронических воспалительных заболеваний. Нейтрофильная эластаза человека вызывает деградацию широкого спектра матричных белков, включая эластин и коллаген, в дополнение к этому действию на соединительную ткань нейтрофильная эластаза человека проявляет широкий спектр воспалительной активности, включая активацию экспрессии гена IL-8, образование отека, гиперплазию слизистых желез и гиперсекрецию слизи. Она также выполняет роль медиатора в поврежденной ткани в результате гидролиза коллагеновых структур, например, в сердце в процессе развития сердечной недостаточности, повреждая, таким образом, клетки эндотелия,

способствуя транссудации нейтрофилов, прилегающих к эндотелию, и влияя на сам процесс адгезии.

При врожденных пороках развития бронхов и легких с односторонней локализацией хронического бронхолегочного процесса в периоде обострения содержание НЭ превышало данный показатель в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии (р<0,01); практически отсутствует динамика по активности НЭ, что, возможно, связано с тем, что активность НЭ является единственным показателем, не отвечающим общей тенденции; повышение активности НЭ в периоде обострения при односторонней локализации, возможно, связано с массовой гибелью нейтрофилов вследствие недостатка факторов роста и выживания. Активность антиЭ и содержание ММР-7, соотношение индексов «активности антиЭ/активность НЭ» и «активность НЭ/содержание НЭ» достоверно не отличались (таблица 1). Соотношение «активность антиЭ/активность НЭ» при обострении было значительно ниже, чем при неполной клинико-лабораторной ремиссии (р<0,05). Содержание ММР-7 в периоде обострения было выше, чем в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии, и достоверно выше по сравнению с референтной группой (р <0,05), что объяснимо большим количеством нейтрофилов в очаге воспаления при обострении хронического бронхолегочного процесса, так как при бактериальном воспалении происходит вовлечение нейтрофилов, что приводит к гиперпродукции сериновых протеаз, ММР-8, ММР-9. В результате активного воспаления снижается внутрилегочный pH, что активирует катепсины. Таким образом, ММР-7, по- видимому, играет ведущую роль в повреждении экстрацеллюлярного матрикса в периоде обострения, что сопоставимо с данными Аверьянова A.B., Зыкова К.В. (2007) при исследовании протеазно-антипротеазного дисбаланса в развитии эмфиземы легких у взрослых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Таблица 1

Изменения состояния протеолиза-антипротеолиза в зависимости от фазы заболевания у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной _системы при односторонней локализации_

—-^Фаза заболевания Показатель — Обострение п=13 Неполная ремиссия п=33 Референтная группа гг-30

Содержание НЭ нг/мл 948,6±194,5 ]45,7±18,4 Р1 127,5±13,5 Рг

Активность НЭ ед/мл 86,3±25,1 63,0±8,4 45,4±7,3

Активность антиЭ ед/мл 358,0±66,0 366,6±40,0 331,4±18,0

Активности антиЭ/ НЭ 7,45±0,6 9,7±0,9 11,5±1,4

АктивностьНЭ/ Содержание НЭ 0,38±0,03 0,43±0,06 0,49±0,11

ММР-7 нг/мл 3,56±0,21 3,10±0,14 2,84±0Д р,

Примечание: Р1 - достоверность различий между периодом обострения и периодом неполной ремиссии р<0,01. р2 - достоверность различий между периодом обострения и референтной группой р<0,01 по содержанию НЭ, рЗ<0,05 по содержанию ММР-7 между периодом обострения и референтной группой.

При двусторонней локализации процесса, в периоде обострения было 13 пациентов, в периоде неполной клинико-лаборагорной ремиссии - 33 больных с врожденными пороками развития бронхолегочной системы (таблица 2). Содержание НЭ в периоде обострения при двусторонней локализации было достоверно выше, чем в периоде неполной клииико-лабораторной ремиссии (р<0,01), но практически не отличалось от данного показателя у больных с односторонней локализацией бронхолегочного процесса (таблица 1). Данные изменения могут быть связаны с активным синтезом провоспалительных цитокинов, таких как 'ГОТ-а, 1Ь-8, 1Ь-1Ь, 1Ь-6, и это согласуется с результатами по определению эластазы лейкоцитов в плазме крови взрослых пациентов с болезнями легких (Доценко В.Л., Спирина А.Я. и соавт., 2000). Нами выявлено достоверное повышение активности НЭ в периоде обострения при двусторонней локализации процесса (р<0,01), что можно связать с рядом метаболических изменений (нарушением баланса окислительно-восстановительных процессов, активацией свободнорадикальных реакций), а это, в свою очередь, приводит, как известно, к усилению синтеза таких

важнейших соединений, как фибронектин, коллаген IV типа и ламинил, играющих существенную патоморфологическую роль в процессах фиброзирования ткани легкого. Сходные изменения активности НЭ наблюдались в процессе исследования системы протеолиза-антипротеолиза у пациентов при окислительном стрессе, являющемся одним из патогенетических звеньев как при сердечно-сосудистой, так и бронхолегочной патологии ( Хижняк О.О., Кашкалда Д.А., 2004). Важно подчеркнуть при этом, что эластаза и коллагеназа, освободившиеся из клеток поврежденных тканей у детей с ВПРБиЛ, участвуют в процессах деструкции соединительной ткани, нарушении структуры эндотелия сосудов.

Таблица 2

Изменение состояния протеолиза-антипротеолиза в зависимости от фазы заболевания у детей с врожденными пороками бронхолегочной системы

~~—Фазазаболевания Показатель ~~~~~---___ Обострение п=13 Неполная ремиссия п=33 Референтная группа п=30

Содержание НЭ нг/мл 957,9±204,3 127,4±12,7 (п=26) ** 335,9±22,7** (п=7) 127,5±13,5**

Активность НЭ ед/мл 74,9±8,7* 54,9±5,4 (п=27) р=0,05 164,2± 13,1 (п=6) * * * 45,4±7,3

Активность антиЭ ед/мл 328,6±55,9 326,3±26,4 331,4±18,0

Активности антиЭ/ НЭ 4,39±6,43 9,7±0,9 11,5±1,4

АктивностьНЭ/ Содержание НЭ 0,08±0,04 0,43±0,06(п=27) 0,49±0,05(п=6) 0,49±0,11

ММР-7 нг/мл 4,2±0,6 3,3±ОД 2,84±0,1*

Примечание: * - обозначены уровни 'значимости различий показателей в периоде обострения ВПРБиЛ по сравнению с данными референтной 1рупш,! (р<0,05),

** - обозначены уровни значимости различий показателей периода обострения и периода неполной клинико-лабораторной ремиссии при ВПРБиЛ при двусторонней локализации (р<0,01),

*** - обозначены уровни значимости различий показателей периода неполной клинико-лабораторной ремиссии и референтной труппы (р<0,001).

Не выявлено разницы в активности НЭ в периоде обострения и неполной клинико-лабораторной ремиссии у больных с одно- и двусторонним поражением. Разделение больных с двусторонним поражением в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии по активности и содержанию НЭ на две подгруппы связано как с тяжестью общего состояния, так и с распространенностью поражения бронхов и легких.

Содержание ММР-7 у больных с двусторонней локализацией поражения в периоде обострения было выше, чем у больных с односторонней локализацией процесса, но эти различия не были статистически значимыми. Уровень ММР-7 в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии снижался по сравнению с периодом обострения. Содержание ММР-7 при ВПРБиЛ в периоде обострения было достоверно выше по сравнению с референтной группой как при одностороннем, так и при двустороннем поражении (р<0,05). Возможно, это связано с тем, что ткани, в которых экспрессируется ММР-7, открыты окружению и легко подвержены бактериальной инфекции. Вероятно, что повышение ММР-7 отражает активацию системы защиты больного. Вследствие ограниченной инфильтрации респираторных бронхиол альвеолярными макрофагами возникают локальная концентрация эластазы и ее региональное превосходство над уровнем агантитрипсина, что является причиной развития центроацинарной эмфиземы.

Индекс активности воспаления - соотношение «антиЭ / активность НЭ» при двусторонней локализации, в фазе обострения был достоверно выше, чем в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии (р<0,01); напротив, соотношение активности НЭ к ее содержанию в периоде обострения было достоверно ниже, чем в при неполной клинико-лабораторной ремиссии, то есть активность НЭ в периоде обострения подавляется.

Согласно МКБ-10 все больные с врожденными пороками развития бронхолегочной системы были разделены на 4 группы:

I - больные с пороками развития, связанными с недоразвитием органа в целом или его анатомических, структурных тканевых элементов (с синдромом Вильямса-Кэмпбелла, эмфиземой, простой гипоплазией, кистозной гипоплазией, с синдромом дисфункции цилиарного эпителия).

II - больные, имеющие пороки развития бронхолегочной системы, связанные с наличием избыточных (добавочных) дизэмбриогенетических формирований.

III - пациенты с необычным расположением анатомических структур легкого, имеющих клиническое значение (синдром Зиверта-Картагенера).

IV - пациенты с локализованными нарушениями строения трахеи и бронхов (таблица 3).

По содержанию и активности НЭ у больных с ВПРБиЛ во всех группах выделялись подгруппы с повышенным содержанием и активностью данного фермента, что, как отмечалось выше, может быть связано с периодами обострения и неполной клинико-лабораторной ремиссии. Самое низкое содержание НЭ было у больных I группы, а наиболее высокий показатель был у детей IV группы. Данный показатель достоверно отличался от I группы и референтной группы (р<0,01 и р<0,001 соответственно). Наибольшая активность антиЭ отмечалась у больных III группы. Данный показатель превышал уровень показателей I, II, IV группы в 1,5 - 2 раза (р<0,05 и р<0,01), но не отличался от такового в референтной группе.

Самый высокий индекс активности воспаления был у больных III группы с синдромом Зиверта-Картагенера.

Следует отметить, что внутри групп больных с ВПРБиЛ также были получены достоверные отличия в активности и содержании НЭ, что указывает на разную степень интенсивности хронического воспаления при различных видах пороков и многообразии прогнозов

Таблица 3

Изменения показателей системы протеолиза-антипротеолиза в зависимости от принадлежности к определенной группе заболевания (по международной классификации) у детей с врожденными пороками развития бронхов и легких

^Показатель ГруппаЧ Нейтрофильная эластаза Активность антиЭ Активность антиЭ/ активность НЭ Активность НЭ/ содержание НЭ ММР-7 нг/мл

Содержание (нг/мл) Активность (ед/мл) ед/мл

I п=37 а) 80,9±5,8 п=19 б)282,1±23,1 п=16 а) 62,1 ±6,9 п=32 б) 196,9±6,5 п=5 297,6±28,7 п=31 7,2±1,2 0,62±0,05 3,30±0,07

II п=5 173,4±21,1 Ю6,1±39,5 379,6±56,9 5,93±1,75 0,59±0,17 3,65±0,47

III п=19 а)208,2±26,2 п—16 б)1068,3±24 7,2 п-3 а)45,3±5,6 п=16 б)133,3±12,8 п=3 418,0±29,3 11,7±2,1 0,35±0,1 4,14 ±0,17

IV п=12 а)227,3±34,6 п=10 б)758,3±50,2 п=2 а) 66,3±8,0 п=10 б)181,3±17,0 п=2 338,7±41,3 4,71±1,18 0,39±0,09 2,84±0,21

V Референтная группа п=30 127,5±13,5 45,4±7,3 331,4±18,0 11,5±1,4 0,49±0,11 2,84±0,1

Достоверность Ia/IIIa р<0,001 Ia/IVa р<0,01 IV/V р<0,05 16/1116 р<0,01 I/1II р<0,01 III/V р<0,001 I/ VI р<0,05 II/VI р<0,05 IV/V р<0,01 II/III р<0,05 III/IV р<0,01 I/III р<0,05 I/IV р<0,05 WVp<0,01

Среди больных с муковисцидозом не было пациентов в неполной клинико-лабораторной ремиссии, большинство из них по жизненным показаниям получали постоянную комплексную терапию. У пациентов с муковисцидозом были выделены 2 группы: с обострением по бронхитическому типу и с обострением по пневмоническому типу (таблица 4).

Таблица 4

Изменения показателей системы протеолиза-антипротеолиза у детей _с муковисцидозом в зависимости от вида обострения_

""^-■■-•фаза заболевания Показатель Обострение по Референтная группа п=30

Пневмоническому типу п=23 Бронхитическому типу п=41

Содержание НЭ нг/мл 284,9±59,6* 167,3±20,7* 127,5±13,5

Активность НЭ ед/мл 75,8=ЫЗ,7 92,3±10,8** 45,4±7,3

Активность антиЭ ед/мл 615,7±156,3*** 442,0±30,2 331,4±18,0

Активности антиЭ / НЭ 16,1±3,6 10,4±2,7 11,5± 1,4

Активность/Содержание НЭ 0,49±0,09 0,95±0,16 0,4 9±0,11

ММР-7 нг/мл 4,2±0,63# 7,76±0,92# 2,84±0,1

Примечание: * - обозначены уровни значимости различий показателей в периоде обострения МВ по бронхитическому типу по сравнению с данными референтной группы (р<0,05),

** - обозначены уровни значимости различий показателей периода обострения МВ по бронхитическому типу по сравнению с данными референтной группы (р<0,01),

*** - обозначены уровни значимости различий показателей активности антиЭ в периоде обострения по пневмоническому типу и в референтной группе (р<0,001). #- обозначены уровни значимости различий показателей ММР-7

Содержание НЭ у детей с МВ в периоде обострения как по бронхитическому, так и по пневмоническому типу, было повышено относительно референтной группы (р <0,05), что может быть связано с действием антибактериальной терапии, получаемой больными МВ, частности с приемом макролидов, которые обладают иммунотропным действием, а также прямым противовоспалительным эффектом и способны уменьшать продукцию провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИЛ-8, что, в свою очередь, подавляет внутриклеточный выброс нейтрофилов. Данные изменения в системе протеолиза-антипротеолиза наблюдали в своих работах Капранов Н.И., Пухальский А.П. и соавт., 2003. Активность НЭ у детей при обострении по бронхитическому типу была выше, чем в референтной группе (р<0,01), однако достоверно не отличалась от таковой в периоде обострения по пневмоническому типу. Активность антиэластазы при обострении по пневмоническому типу почти в 2 раза

превышала таковые значения в референтной группе, но достоверно не отличалась от этого показателя у детей с МВ в периоде обострения по бронхитическому типу. Содержание ММР-7 у всех больных с МВ было значительно выше, чем в референтной группе (р <0,05 - р <0,01), что и становится понятным, ведь, как известно, ММР-7 обладает эластазоподобным свойством, и это согласуется также с работами Белобородовой Е.В. с соавт.(2010) при исследовании активности эластазо-, коллагеназоподобных протеиназ и их ингибиторов в плазме крови в условиях хронического течения заболевания печени вирусной и токсической этиологии у взрослых пациентов.

Содержание ММР-7 у больных с МВ при обострении по бронхитическому типу было выше, чем у пациентов в периоде обострения по пневмоническому типу (р<0,05), что может быть связано не только с влиянием терапии, но и эластолитическим действием ММР-7 для расщепления густого секрета бронхов у детей с МВ.

Снижение индекса «активность антиЭ / активность НЭ» было связано с возможным срывом адаптационных возможностей организма у этих больных.

Таким образом, было доказано, что длительная комплексная терапия при муковисцидозе в периоде обострения хронического воспаления по бронхитическому типу способствует снижению воспалительной активности в легких, что подтверждается снижением активности и содержания НЭ, активности антиЭ, соотношения «антиЭ/ содержание НЭ», чего не наблюдалось в периоде обострения по пневмоническому типу у детей с МВ. Уровень ММР-7 у больных в периоде обострения по бронхитическому типу был значительно выше, чем у пациентов при обострении по пневмоническому типу.

При сравнении показателей протеолиза-антипротеолиза у детей с муковисцидозом и врожденными пороками развития бронхолегочной системы с двусторонней локализацией поражения были выявлены различия по содержанию НЭ: повышение при ВПРБиЛ более, чем в 2 раза (р <0,05) (таблица

5). Активность антиЭ у детей с МВ была достоверно выше, чем при врожденных пороках развития бронхолегочной системы в периоде обострения при двусторонней локализации и в референтной группе соответственно (р<0,05). Активность НЭ у детей с МВ была несколько выше, чем у детей с ВПРБиЛ при двусторонней локализации в периоде обострения и значительно превышала данный показатель референтной группы (р<0,01). Содержание ММР-7, соотношения «активность антиЭ/НЭ», «активность НЭ/содержание НЭ» у больных с МВ были достоверно выше, чем у пациентов с ВПРБиЛ при двусторонней локализацией процесса в периоде обострения (р<0,05; р<0,05; р<0,01 соответственно). Содержание ММР-7 у больных с муковисцидозом значительно превышало таковое в референтной группе группы (р<0,001), а соотношения «активность антиЭ / НЭ» и «активность НЭ / содержание НЭ» достоверно не отличались от показателей референтной группы.

Таблица 5

Сравнение показателей системы протеолиза-антипротеолиза у детей с муковисцидозом и врожденными пороками развития бронхолегочной

~ ^^Фаза ^заболевания Показатель Муковисцидоз п =64 ВПРБиЛ (обострение) п=13 Референтная группа п=30

Содержание НЭ нг/мл 294,4±77,6* 957,9±204,3 127,5±13,5"

Активность НЭ ед/мл 81,0±9,2 ** 74,9±8,7 45,4±7,3**

Активность антиЭ ед/мл 502,0±64,7* 328,6±55,9 331,4±18,0

Активности антиЭ/ НЭ 12,2±2,23* 6,3±0,6 11,5±1,4

Активность/ Содержание НЭ 0,81±0,15*** 0,08±0,04 0,49±0,11

ММР-7 нг/мл 6,88±0,83# 4,2±0,6& 2,84±0,1

Примечание: * - обозначены уровни значимости ра)личий показателей обострения у детей с ВПРБиЛ по сравнению с данными референтной группы (р<0,05),

** - обозначены уровни значимости различий показателей обострения у детей с ВПРБиЛ по сравнению с данными референтной группы (р<0,01),

*** - обозначены уровни значимости различий показателей активности антиЭ при МВ по сравнению с данными у детей с ВПРБИЛ при двусторонней локализации обострении (р<0,001).

#- обозначены уровни значимости различий показателей ММР-7 выше у детей с МВ относительно чем при ВПРБиЛ при обострении при двусторонней локализации,

&- обозначены уровни значимости различий показателей ММР-7 выше у детей с ВПРБиЛ относительно референтной группы.

При анализе изменений показателей системы протеолиза-антипротеолиза на фоне комплексного лечения были выявлены значимые различия в содержании нейтрофильной эластазы - достоверно повышенные до комплексной терапии и снижающиеся после проведения терапии у детей как с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, так и при муковисцидозе (рисунок 1 и 2). Не выявлено какого-либо влияния проводимой терапии на активность НЭ, уровень антиЭ, содержание ММР-7 при МВ.

ВПРБиЛ До лечения п=23

■I Содержание ЫЭ нг/мл

■ Активность НЭ ед/мл

п=3**

■ Активность аигиЭ ед/мл

Активности антиЭ/ ГО

■ АктивностьН Э/ Содержание НЭ

■ ММР-7 нг/мл

Рисунок 1 Показатели системы протеолиза-антипротеолиза у детей с ВПРБиЛ до и после комплексной терапии

Однако в результате лечения детей с ВПРБиЛ повышались индексы: «активность анти НЭ/активность НЭ» в 1,5 раза и «активность НЭ/содержание НЭ» почти в 2 раза, что совпадало с улучшением состояния больных.

ВПРБиЛ

после лечения п=23

Референтная группа п=30

■ Содержание НЭ нг/мл

■ Активность НЭ ед/мл п=3**

в Активность антиЭ ед/мл

Активности антиЭ/ НЭ

I АктивностьН 3/ Содержание НЭ ММР-7 нг/мл

< Содержание НЭ нг/мл

п=4***

■ Активность НЭ ед/мл п=3**

Активность аншЭ

ед/мл

Активности антиЭ/ НЭ

■ Активностъ1 ГУ Содержание НЭ

ММР-7 нг/мл

При МВ на фоне комплексного лечения не выявлено изменений в активности НЭ, содержание НЭ снижалось (р=0,05), уровень ММР-7 практически не изменялся, активность антиЭ несколько повышалась. Соотношения «активность антиЭ / активность НЭ» после терапии повышалось, но это увеличение не было статистически значимым, как и изменение коэффициента «активность НЭ/содержание НЭ».

Муковисцидоз До лечения п=11

■ Содержание НЭ нг/мл

■ Активность НЭ ед/мл р<0,05

в Активность антиЭ ед/мл

Активности антиЭ/ НЭ

■ АктивностьНЭ/ Содержание НЭ

■ ММР-7 нг/мл р<0,01

Муковисцидоз

после лечения п—11

■ Содержа пие НЭ нг/мл

■ Активность НЭ ед/мл р<0,05

■ Активность антиЭ ед/мл

Активности антиЭ/ НЭ

■ АктивностьНЭ/ Содержание НЭ

в ММР-7 нг/мл р<0,01

Референтная группа п=30

■ Содержание НЭ нг/мл

■ Активность НЭ ед/мл р<0,05

я Активность антиЭ ед/мл

Активности антиЭ/ НЭ

■ АктивностьНЭ/ Содержание НЭ

» ММР-7 нг/мл р<0,01

Рисунок 2 Показатели системы протеолиза-антипротеолиза у детей с МВ до и после комплексной терапии

У 23 больных с ВПРБиЛ содержание и активность НЭ после проводимого снижалась, однако у некоторых больных данные показатели оставались повышенными, что может свидетельствовать о резистентности этих больных к проводимому лечению. Активность антиЭ и уровень ММР-7 у 13 больных на фоне комплексной терапии практически не изменялся, течение заболевания у них носило упорный характер, с короткими периодами неполной ремиссии и

частыми обострениями (до 6-8 раз в течение года) по пневмоническому типу, присутствовал постоянный кашель с гнойной мокротой.

Нами проведено сравнение влияния проводимой терапии на изучавшиеся параметры. Комплексная терапия состояла из: антибиотиков, муколитических и бронхолитических препаратов, ингаляций, витаминов, ЛФК, массажа грудной клетки, дренажа бронхиального дерева и т.д. Основное отличие от терапии, применяемой в стационаре и в домашних условиях, является введение антибактериальных препаратов внутривенно.

В нашем исследовании впервые проводилось изучение влияния дорназы альфа не только в качестве муколитического, но и противовоспалительного и антибактериального препарата, используемого в качестве базисной терапии в полном объеме при муковисцидозе.

В ряде исследований было выявлено, что пульмозим оказывает как муколитическое, так и не муколитическое действие в виде снижения содержания НЭ в мокроте и уменьшения содержания нейтрофилов, уровня нейтрофильной эластазы в жидкости бронхоальвеолярного лаважа; кроме того, пульмозим тормозит формирование биопленки Ps. aeruginosa muc., снижает частоту высева бактериальных культур, особенно S. Aureus. (Капранов Н.И., Воронкова А.Ю., Каширская Н.Ю., 2009).

В нашем исследовании из 64 детей с MB 47 находились на длительной терапии пульмозимом (от 2 до 7 лет). Показатели активности нейтрофильной эластазы у этих больных практически не отличались от таковых в референтной группе. У 23 детей, обследованных в периоде обострения, показатели активности НЭ были более высокими по сравнению с данными референтной группой и показателями детей с MB без обострения бронхолегочного процесса, длительно получавшими дорназу альфа (таблица 6). Содержание НЭ у детей, находившихся на лечении дорназой альфа, было снижено относительно референтной группы (р<0,01) и составило 84,9 нг/мл. Активность антиЭ у 41 ребенка, находившихся на этом лечении, была в 2 раза выше, чем в

референтной группе (р<0,05), в то время как у 6 детей без лечения дорназой альфа этот показатель почти в 5 раз превышал таковые значения в референтной группе. Соотношение «активность антиЭ / активность НЭ» у детей, получавших дорназу альфа, было в 1,7 раза ниже, чем в референтной группе (р<0,05), а у 7 детей в периоде обострения, напротив, почти в 4 раза превышало таковое в референтной группе.

Таблица б

Показатели системы протеолиза-антипротеолиза у детей с муковисцидозом на фоне терапии дорназой альфа (М±м)_

Группа Содержание НЭ (нг/мл) Активность НЭ (ед/мл) Активность АнтиЭ (ед/мл) Активности АнтиЭ/НЭ

МВ базисная терапия п=41 84,9±5,0 п=32 р1<0,01 53,7±4,0 р1>0,05 398,7±24,0 р1>0,05 7,3±0,69 п=41 р1<0,05

МВ - фаза обострения п=23 1314,4±282,1 п-5 р1<0,01 187,2±12,6 р1>0,05 р2<0,05 1513,0±362,0 п=6 р1,2<0,01 47,8±6,6 п=7 р1,2<0,01

Референтная группа п=30 127,5±13,5 45,4±7,3 331,4±18,0 12,3±1,6

Примечание: достоверность различий: р1 - в сравнении с референтной группой,

р2 - в сравнении с периодом обострения Нами было доказано противовоспалительное действие дорназы альфа с

помощью показателей протеолиза-антипротеолиза. Применение препарата

способствовало одновременному снижению воспалительной активности в

легких, а также активности антиЭ (р<0,01) и активности и содержания НЭ

(р<0,01). Было также отмечено, что соотношение антиэластазы к активности

нейтрофильной эластазы достоверно снижалось на фоне приема дорназы альфа

(р<0,01), что еще раз доказывает его противовоспалительное воздействие на

легкое больного муковисцидозом и подчёркивает необходимость его раннего

включения в базисную терапию не только с лечебной, но и с профилактической

целью.

Таким образом, можно отметить положительную динамику в изменениях протеолиза-антипротеолиза у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом на фоне проводимого лечения.

Ингибиторы активности нейтрофильной эластазы человека могут быть использованы для лечения большого числа воспалительных заболеваний, в частности, хронических обструктивных заболеваний легких.

Полученные данные свидетельствуют о том, что определение в плазме крови содержания и активности НЭ, активности антиЭ, содержания ММР-7, а также расчет индексов воспаления обеспечивают высокую эффективность диагностики выраженности поражений слизистой оболочки бронхов. Это позволяет более объективно судить о воспалении и проводить более раннюю диагностику с целью предотвращения необратимых изменений в ткани легкого. Выраженные нарушения состояния протеолиза-антипротеолиза при различном течении хронического воспаления у детей с врожденными пороками развития бронхов и лёгких и муковисцидозом свидетельствуют о том, что показатели дисбаланса этой системы отражают важное значение последнего в реализации патологического процесса. И, наряду с клинико-инструментальными методами исследований, могут быть включены в диагностический алгоритм в качестве маркеров активности воспаления и выраженности поражения ткани легкого и бронхов. Кроме того, они могут использоваться для дальнейшего прогнозирования течения хронического воспаления и определения новых направлений в диагностике и лечении этих форм патологии у детей. Показано, что содержание и активность нейтрофильной эластазы, а также активность антиэластазы и уровень ММР-7 в плазме крови являются дополнительными критериями оценки активности и тяжести хронического воспаления у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидоза.

ВЫВОДЫ

1. Изменения состояния протеолиза-антипротеолиза у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы зависят от характера течения заболевания и от формы порока.

2. При врожденных пороках развития бронхов и легких с односторонней локализацией хронического бронхолегочного процесса в периоде обострения содержание нейтрофильной эластазы превышало в 6,5 раз данный показатель у больных в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии (р<0,01). Содержание и активность нейтрофильной эластазы в периоде обострения при двусторонней локализации процесса у детей с врожденными пороками развития бронхов и легких были достоверно выше, чем в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии (р<0,01).

3. У детей с муковисцидозом содержание нейтрофильной эластазы в периоде обострения по бронхитическому тину было в 1,5 раза ниже, чем в периоде обострения по пневмоническому типу и в референтной группе. В то время как активность антиэластазы у них была выше, чем в референтной группе (р<0,01). У детей с муковисцидозом в периоде обострения по пневмоническому типу активность антиэластазы и соотношение «активность антиэластазы / активность нейтрофильной эластазы» почти в 2 раза превышали таковые значения в референтной группе. У детей с данной патологией при обострении по бронхитическому типу соотношение «активность нейтрофильной эластазы / содержание нейтрофильной эластазы» было в 2 раза выше, чем при обострении по пневмоническому типу. Доказана связь повышения уровня ММР-7 у больных с муковисцидозом с тяжестью заболевания.

4. У больных с муковисцидозом но сравнению с детьми с врожденными пороками развития бронхов и легких выявлено достоверное повышение содержания нейтрофильной эластазы. Активность нейтрофильной эластазы у детей с муковисцидозом была, напротив, ниже, чем у детей с врожденными пороками развития бронхов и легких, а показатель антиэластазы был достоверно выше, чем при врожденных пороках развития бронхолегочной системы в периоде обострения при двусторонней локализации (р<0,001). У пациентов с муковисцидозом при сравнении индексов воспаления были

получены достоверные различия по соотношению «активность нейтрофилыюй эластазы / содержание нейтрофильной эластазы» (р<0,05), что подтверждает необходимость применения протеолитических препаратов в терапии этих больных.

5. На фоне комплексной терапии у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом отмечается достоверное уменьшение содержания нейтрофильной эластазы (р<0,05), а у больных с муковисцидозом, при приеме препарата дорназа альфа, кроме того, выявлено достоверное снижение активности нейтрофильной эластазы и антиэластазы.

6. Снижение показателей протеолиза-антипротеолиза при различном течении хронического воспаления у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом свидетельствует о положительном влиянии комплексной терапии. Сохранение повышенных значений, особенно матриксной металлопротеиназы-7, после проведенной терапии по сравнению с референтной группой, являются дополнительным прогностическим признаком активности процессов деструкции с возможным развитием пневмофиброза у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки бронхов и легких у детей у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом рекомендуется как можно более раннее исследование состояния протеолиза-антипротеолиза.

2. Неблагоприятным критерием воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхов и легких служат повышение содержания и активности нейтрофильной эластазы, высокие значения матриксной металлопротеиназы -7, а также увеличение соотношений «активность нейтрофильной эластазы / содержание нейтрофильной эластазы» и «активность антиэластазы / активность нейтрофильной эластазы».

3. Изменения содержания и активности нейтрофильной эластазы, антиэластазы, уровня матриксной металлопротеииазы-7 и расчет индексов воспаления в плазме крови могут использоваться в качестве дополнительного метода оценки функционального состояния слизистой оболочки при хроническом воспалении у детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы и муковисцидозом, что позволяет прогнозировать темпы их прогрессирования.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Vasilieva Е., Simonova О., Bakanov M., Soloveva Y.,Gorinova Y., Tarasova O. Maintenance Matrix Metalloproteinase-7 at children with bronchopulmonary pathology // 4th Europaeditrics, Moscow 2009, p. 685, R 571.

2. Соловьева Ю.В., Тарасова O.B., Васильева E.M., Баканов М.И., Симонова О.И, Горинова Ю.В., Лукина О.Ф. Корреляция изменений биохимических показателей с параметрами функции внешнего дыхания у детей с муковисцидозом // Материалы IX конгресса по муковисцидозу «Муковисцидоз у детей и взрослых-2009»,- М., - 2009 - С. 76-77.

3. Баканов М.И., Спичак Т.В., Симонова О.И., Полякова С.И., Сурганова А.А, Куприянова О.О., Горелова Ж.Ю., Барановская Ю.В. Изменение содержания ионов цинка и меди в плазме крови и эритроцитах в зависимости от выявляемой патологии // Биомедицинская химия, том 55, №2, М.,- 2008 - С. 213-218.

4. Васильева Е.М., Симонова О.И., Соловьёва Ю.В., Горинова Ю.В., Баканов М.И. Состояние системы протеолиза-антипротеолиза у детей с бронхолегочной патологией при различной степени фиброза // Сб. трудов конгресса пульмонологов, М,- 2010, с. 504, № 682.

5. Соловьева Ю.В., Васильева Е.М., Симонова О.И., Баканов М.И., Горинова Ю.В. Состояние системы протеолиза-антипротеолиза у детей с

муковисцидозом при наличии признаков пневмофиброза // X Юбилейный Национальный конгресс по муковисцидозу.- Ярославль,- 2011, с. 78.

6. Васильева Е.М., Соловьева Ю.В., Баканов М.И., Санфирова В. М. Матриксные металлопротеиназы и их ингибиторы при патологии легких // Российский педиатрический журнал.- 2012.- №1,- С. 29-35.

7. Vasilyeva Е., Bakanov М., Solovjeva J. et al. Biochemical changes induced by emphysema in children // International j. Biomedicine.- 2012.- v. 2, (3), p. 222227.

8. Васильева E.M., Соловьёва Ю.В., Баканов М.И., Симонова О.И. Возрастные изменения ионного состава плазмы крови и эритроцитов, антиоксидантной активности и протеазно-аЕпипрогеазного баланса у больных с муковисцидозом // Сб. «Муковисцидоз в России», М.- 2012, с. 72-79.

9. Васильева Е.М., Баканов М.И., Зыков К.А., Богатырева А.О., Симонова О.И., Санфирова В.М., Соловьева Ю.В., Бейлина В.Б., Казначеева Е.И., Кузнецова Т.В. Изменение протеолитической активности при легочной артериальной гипертензии и легочном сердце у детей с бронхолегочной патологией // Академический журнал западной Сибири.- 2012, №6 с. 9-10.

10. Симонова О.И., Соловьева Ю.В., Васильева Е.М. Муколитик с противовоспалительными свойствами для детей с муковисцидозом: дориаза альфа // Педиатрическая фармакология,- 2012; 9 (6): 85—91.

Патент

Васильева Е.М., Симонова О.И., Соловьева Ю.В., Баканов М.И. Способ оценки степени тяжести муковисцидоза у детей // Патент на изобретение № 2441244 от 27.01.2012.

Подписано в печать 08 февраля 2013 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,6 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 110213460

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://wvvw.univerprint.ru