Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Проспективный анализ состояния здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности; особенности их гормонального статуса и влияние на него адаптации к периодической гипобарической гипоксической

На правах рукописи

Давыдова Наталья Олеговна

Проспективный анализ состояния здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности; особенности их гормонального статуса, и влияние на него адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции.

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии МЗ РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Воляник Маргарита Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Стукалова Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Литяева Людмила Алексеевна

доктор медицинских наук, доцент Павленко Тамара Николаевна

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится

мая

_2004 года в

на заседании

диссертационного совета Д 208.066.01 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, н. Оренбург, ул. Советская, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Соловых Галина Николаевна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблемам прогноза развития недоношенных детей посвящено много работ, большинство из которых касается глубоко недоношенных детей (Харченко О.А., 1989; Амирова Т.Г. с соавт., 1995; Емельянова А.С., 1999; Бомбардирова Е.П. с соавт., 1999; Барашнев Ю.И., 2001; Баранов АЛ. с соавт., 2001; Сидорова И.Г., 2002). Реже встречается информация о детях, рожденных с I и II степенью недоношенности, особенно о состоянии их здоровья в период полового созревания. Проспективный анализ предусматривает выявление последствий исходя из причины, а проспективное отслеживание судьбы ретроспективно составленных когорт за длительный период времени дало возможность оценить влияние степени недоношенности при рождении ребенка на дальнейшее становление его здоровья в целом и половой системы в частности. Данный метод имеет широкое применение в отечественных и зарубежных исследованиях (Измеров Н.Ф., 1985; Веггу Р., 1993).

Изучая становление эндокринной системы у детей с перинатальной патологией в анамнезе; многие авторы указывают на связь недоношенности с последующими нарушениями полового созревания (Бомбардирова Е.П., 1997; Гуркин Ю.А., 1999, Альбицкий В.Ю., 2001; Сидорова И.Г., 2002). Недонашивание становится причиной нарушения функциональных взаимосвязей гипофизарно-гонадной системы, приводящей к нарушению темпов полового созревания и репродуктивной функции в дальнейшем.

Установлено, что под влиянием гипоксической гипобарии происходит изменение уровня гормонов гипофизарно - гонадной системы, что дает основание предположить, наличие позитивного воздействия гипоксии на состояние ее рецепторного аппарата (Ляпков Б.Г., 1996; Закусило М.П., 1997; Сидорова И.Г., 2002; Колосова Е.Г., 2003).

Исходя из вышеизложенного; возникла необходимость изучения региональных особенностей развития и заболеваемости детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, а у детей с нарушенными темпами полового созревания, в определении гормонального статуса с последующей коррекцией методом адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции (АПГТС).

Цель исследования. Проспективное изучение состояния здоровья детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, выяснение особенностей их гормонального статуса в период становления репродуктивной функции, определение влияния на него АПГТС.

Задачи исследования:

1. Провести анализ демографических показателей недоношенных детей с I и II степенью недоношенности в Оренбургской области; выявить региональные особенности причин недоношенности и течения неонатального периода у этих детей.

2. Провести проспективное изучение региональных особенностей состояния здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоиоцффедплАЦ.ИОмлЛЬНЛ'Я

БИБЛИОТЕКА С.Петср| ОЭ ТОО

I и -----

3. Определить особенности полового развития и гормонального статуса детей с I и II степенью недоношенности при рождении, в периоде полового созревания.

4. Оценить динамику гормонов гипофизарно - гонадной системы у детей, рожденных с I и II степенью недоношенности, под влиянием баротерапии и возможность коррекции гормонального статуса этим методом.

5. Обосновать возможность коррекции гормонального статуса методом АПГГС.

Научная новизна. Впервые изучены региональные особенности состояния здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности, включающие выявление факторов риска их рождения, проспективное изучение физического, нервно - психического, полового развития, функционального состояния и заболеваемости от рождения до 17 лет их жизни. Выявление отклонения темпов полового созревания этих детей и факторы риска нарушения полового созревания; определен их гормональный статус и проведена его коррекция методом АПГГС.

Практическая значимость. Установлена связь между состоянием здоровья детей в отдаленные периоды жизни и степенью недоношенности при рождении, а также событиями неонатального периода.

Данное исследование выявило отклонения в половом развитии девочек и мальчиков, рожденных с I и II степенью недоношенности. Определены прогностические признаки, позволяющие предположить отставание в половом развитии этих детей.

Исследования гипофизарно - гонадных гормонов у детей, рожденных с I и II степенью недоношенности, выявило отклонения в их содержании по сравнению с группой контроля. Показаны различия дисгармональных нарушений у мальчиков и девочек.

Представленные результаты обследования детей до и после лечения в барокамере позволили считать, что процесс адаптации совершается через изменения их гипофизарно-гонадной системы.

Внедрение результатов исследования в практику. Информационное письмо «Профилактика задержки полового развития у детей» опубликовано в 2002 году по материалам работы, результаты которой использованы в реабилитации детей, рожденных с I и II степенью недоношенности, имеющих отставание полового развития и дисбаланс гормонального статуса в пубертате, в отделении баротерапии реабилитационного центра. Данные исследования применяются в системе вузовского образования врачей и учебном процессе на кафедре детских болезней ОГМА, клинической работе детского аллергоцентра.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на региональных конференциях молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 1997, 1998, 1999, 2002), на областной конференции «Актуальные вопросы аллергологии и клинической иммунологии» (Оренбург, 2000); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002); IV Российском форуме «Мать и дитя»

(Москва, 2002); «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии» (Оренбург, 2003); Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов - до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003).

По теме диссертации опубликовано 18 работ.

Личный вклад автора:

Автор самостоятельно разработал схему обеспечения исследования, принимал личное участие в сборе исходных данных и самостоятельно анализировал полученные результаты исследования. Автором самостоятельно проведено: отбор и выкопировка сведений из историй болезней и уч.ф. № 112/у, индивидуальный осмотр детей в поликлинике и бароотделении, отбор детей для баролечения и сопровождение их во время сеансов АПГТС, выкопировка и расчет демографических данных ГУЗО, забор крови для ИФА до и после гипокситерапии. Автором самостоятельно выбран материал и методы статистической обработки результатов исследования: параметрический и непараметрический анализ, корреляционные значимости, секвенциальный анализ А. Вальда.

Автор выражает искреннюю признательность сотрудникам отделения баротерапии реабилитационного центра, проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ОГМА, отделения II этапа выхаживания недоношенных детей и кафедры детских болезней за помощь в работе.

Участие автора в сборе материала для исследования более 80%, в анализе и внедрении- 100%.

Основные положения, выносимые автором на защиту:

1. Состояние здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности, зависит от степени недоношенности при рождении и течения неонатального периода их жизни.

2. Дети, рожденные с I и II степенью недоношенности имеют отклонения в темпе полового созревания и дисбаланс гормонов гипофизарно-гонадной системы.

3. Применение баротерапии в период полового созревания у детей, рожденных с I и П степенью недоношенности, и имеющих нарушение темпов полового развития, способствует коррекции их гормонального статуса.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 28 рисунками. Указатель литературы включает 298 источников, из них 186 отечественных и 112 зарубежных.

Связь работы с научными программами

Диссертационные исследования являются фрагментом научно-исследовательской работы «Проспективное изучение физического и нервно-психического развития недоношенных детей» 1997 - 2000 г.г. (№ регистрации 224258.01).

б

Содержание работы

Во «Введении» обоснована актуальность выбранной темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна, теоретическая и практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Обзор литературы» проведен анализ литературных данных по проблеме прогноза развития детей, рожденных с I и II степенью недоношенности в отдаленные периоды детства, в том числе в пубертат. Освещены данные свидетельствующие об особенностях физического, нервно-психического и полового развития этих детей, а также факторы риска рождения детей с I и II степенью недоношенности. Проанализированы результаты применения адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции при нарушениях гормонального статуса в периоде становления репродуктивной системы.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» описана общая характеристика основных этапов работы. На I этапе исследования были изучены статистические данные ГУЗО по рождаемости и смертности детей, рожденных с I и II степенью недоношенности, а также произведен анализ архивных данных - 3012 историй болезни детей, родившихся с I и II степенью недоношенности в 1981 - 1997 г. г., и находившихся в периоде новорожденности в областном отделении II этапа выхаживания недоношенных детей.

На втором этапе был проведен анализ физического, нервно - психического и полового развития у 410 детей, родившихся с I и II степенью недоношенности и оценено состояние их здоровья в целом. Анализировались данные осмотра детей на приеме в поликлинике, истории развития ребенка (учетная форма № 112/у) и анкеты, заполненные педиатрами на областных детей.

На третьем этапе среди детей препубертатного и пубертатного возраста, родившихся с I и II степенью недоношенности была выделена группа девочек и мальчиков с нарушенным темпом полового созревания на основании оценки вторичных половых признаков. Половое развитие детей оценивалось по критериям И.М. Воронцова, А.В. Мазурина (1986, 1999), А.В. Доскина с соавт (1997). Вторичные половые признаки определялись в баллах с учетом стадии развития (Tanner, 1962).

На четвертом этапе у детей с нарушенным темпом появления вторичных половых признаков были определены половые гормоны до и после АПГГС, а также проведено формирование группы контроля - доношенные дети того же возраста, у которых половые гормоны были определены однократно без проведения бароадаптации. Курс АПГТС проходил в многоместной медицинской вакуумной установке «Урал 1» с полезным объемом 132 кв.м. на высоте 3500 м. Адаптация к периодическому действию гипоксии осуществлялась путем постепенного, ступенчатого подъема шестнадцати детей со скоростью 3-5 м/сек., начиная с первого сеанса на высоту 1000 метров, с ежедневным прибавлением по 500 метров до выведения на конечную высоту 3500 метров, с последующим проведением сеансов подъема на указанной

высоте. Спуск осуществлялся со скоростью 1-3 м/сек. Парциальное давление кислорода на конечной высоте 651,4 Па.

Для определения гормонов иммуноферментным методом использовали стандартные наборы «Гонадотропин ИФА - ФСГ», «Гонадотропин ИФА - ЛГ», «Стероид ИФА - прогестерон», «ИФА - пролактин», «Стероид ИФА -тестостерон», «Стероид ИФА - кортизол» фирмы «Алкор Био», набор для определения эстрадиола (кат. № 4142104).

На пятом этапе проведена оценка эффективности вляния АПГГС на гипофизарно - гонадную систему мальчиков и девочек, родившихся с I и II степенью недоношенности.

На заключительном этапе (VI) сопоставлены особенности полового развития и гормонального статуса детей с причинами их преждевременного рождения и течением неонатального периода.

Статистическая обработка результатов проводилась стандартными методами параметрического и непараметрического анализа. Применялся многофакторный и корреляционный анализ, секвенциальный анализ А. Вальда для вычисления информативности признаков полового развития по Кульбаку с использованием компьютерных программ «Statistica», «Microsoft Excel».

В третьей главе «Рождаемость и общая характеристика детей с I и II степенью недоношенности в Оренбургском регионе» проведен анализ рождаемости и неонатальной смертности детей с I и со II степенью недоношенности при рождении за 11 лет, выделены основные причины невынашивания, ранги значимости факторов риска рождения детей с I и II степенью недоношенности; даны антропометрические характеристики новорожденных детей с I и со II степенью недоношенности, а также особенности течения их неонатального периода.

В целом, за 11 лет в Оренбургской области отмечена тенденция к снижению частоты рождения детей с I и II степенью недоношенности с уменьшением рождения более незрелых детей, а также сохранение высокого процента неонатальной смертности среди них без тенденции к снижению (рис. 1)

<е s * у J <? ✓ s s f ^ s s /

Рис.1 Рождаемость (рожд.) и неонатальная смертность (смерт.) детей с I и 11 степенью недоношенности в Оренбургской области.

Проведен расчет относительного риска рождения детей с I и II степенью недоношенности, выделены ранги по значимости факторов риска рождения недоношенного ребенка I и II степенью недоношенности, представленные в таблице № 1 и рисунке 2.

Рис.2 Ранги факторов риска рождения детей с I и II степенью недоношенности.

Таблица I

Ранги факторов риска рождения недоношенного ребенка I и II степени.

ФР для I степени (относ»ггельвы> риск)

<Х>Р для П степени (относительный риск)

1. Сахарный диабет (95,17) 1.

2. Заболевания гениталий (9,51) 2.

3. Отягощенный акушерский анамнез (5,30) 3.

4. Гестоз длительнотекущий (4,45) 4.

5. Полнкистоз яичников (2,50) 5.

6. Выпадение петель пуповины (2^0) б. Т. Перекрут пуповины (2,50) 7.

8. Одноплодная беременность (2,50) 8.

9. Умственна! отсталость матери (2,14) 9.

10. Болезни кожи (1,80) 10.

11. Курение матери (1,56) 11.

12. Врожденные аномалии почек н мочекаменная болезнь (1,46) 12.

13. Патология пуповины (1,46) 13.

14. Аллергические болезни матери (1,45) 14.

15. Обвитие пуповины (1,44) 15.

16. Алкоголизм матери (1,44) 16.

17. Патология ЦНС (1.32) 17.

18. Вегето-сосудистаядистонияумамы(1,32) 18.

19. Отказ от ребенка (131) 19.

20. Ранний токсикоз (1,29) 20.

21. Фетоплацентарная недостаточность (1,26) 21.

22. Патологи» таза (1,25) 22.

23. Болезни надпочечников (1,25) 23.

24. Туберкулез 24.

25. Аппендицит (1,25) 25.

26. ОРВИ0.24) 26.

27. Пороки сердца (1,22)

28. Гипергензивные расстройства (1,20) 27.

29. Бронхит 28. .10. Головное предлежанис плода (1,20) 29. .11. Длительно текущий гестоз (1,20) 30. 32. Аномалии плаценты (1,19) 31. 33 Инфантилизм матки (1,14)_ 32.

Сахарный диабет (42,77) Заболевания гениталий (4,72) Отягощенный акушерский анамнез (2,94) Гестоз длительнотекущий (2,47) Тромбоонтопения (1,67) Онкологические заболевания (1,67) Хроническая сердечная недостаточность (1,67) Плацентат(1,67)

Повреждение сосудов пуповины (1,67) Выпадение ручки, ножки плода (1,67) Применение анестепосов и анальгетиков во время беременности (1,67) Гастрит (1,51)

Желчекаменная болезнь (1 -50) Хроническая почечная недостаточность (1,43) Избиение, травмы матери (1,59) Криминальное вмешательство (1,32) Цистит (1,28) Хориомниоыит (1,24)

Преждевременная отслойка плаценты (1,21) Предлежание плаценты (1ЛI) Многоводие (1Д1) Гепатит (1 ДО)

Косое положение плода (1,19) 6-е роды

Действие наркотических веществ (1,11) Применение наркоза во время беременности (1.11)

Маловодие(1,11) Месяц рождения апрель (1,11) Возраст матери от 13 до 18 лет (1,10)

3-5 роды (1,10)

4-6 беременность (1,10) Бесплодие в анамнезе (1,09)_

34. Месяц рождения июнь (1,13) 3$. Проживание мамы ■ областном городе (1,10)

36. Пиелонефрит беременной (1,10)

37. Первая беременность (1,10)

38. Ягодичное предпежание (1,09)

39. 13*16 беременность (1,07)

40. Заболевания щитовидной железы (1,07)

41. Болезни органов дыхания (1,07)

42. Месяц рождения март (1,06)

43. Анемии беременности (1,06)

44. Варикозная болезнь (1,04)_

В неонатальном периоде изучаемые нами дети представляли неоднородную когорту с разными адаптационными состояниями и заболеваниями в зависимости от степени недоношенности. С I степенью недоношенности было 1206 детей (41%), а со II степенью недоношенности 1806 (59%) - первая и вторая группа соответственно. В первой группе масса тела соответствовала сроку гестации в 51% случаев, во второй у 78% детей. ЗВУР (задержка внутриутробного развития) отмечалась достоверно чаще (р < 0,05) в первой группе детей. Преобладала в обеих группах ЗВУР по гипотрофическому варианту (р < 0,05). Синдром дисадаптации был зарегистрирован у 0,58% детей первой группы и у 0,11% во второй.

По шкале Апгар более высокий бал был в первой группе - 5,64 ± 0,16 против 4,85 ± 0,12 во второй. Максимальная убыль массы тела была во второй группе - 9,75 % ± 0,13% против 8,44 % ± 0,13% во второй. Дети с I степенью недоношенности восстановили потерю массы в среднем на 13-й день от рождения, со II степенью недоношенности на 16-й.

Неонатальный период у недоношенных детей первой группы характеризовался следующим уровнем заболеваемости: инфекционно -воспалительными заболеваниями кожи (11% против 8% со II ст.), тимомегалией (7% против 5%), гемолитической (2,5% против 2%) и геморрагической (0,75% против 0,22%) болезнью новорожденного, перинатальное поражение ЦНС с синдромами гипервозбудимости (42% против 37%), гидроцефальным (1,3% против 1%) и гидроцефально - гипертензионным (3,6% против 2% со II степенью). Среди детей со II степенью недоношенности чаще (р < 0,05) отмечались: неонатальные поражения дыхательной системы (6% против 3% с I ст.), родовая травма (21% против 16%) и неонатальные желтухи (67% против ранняя анемия недоношенного (29% против 14%), дисбактериоз кишечника (24% против 18%), водянка яичек (1,05% против 0,75%), вентрикуломегалия и перивентрикулярные кисты головного мозга (2% против 1%).

В четвертой главе «Проспективный анализ состояния здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности» оценено состояние здоровья недоношенных при рождении 410 детей по результатам анализа индивидуальных карт развития ребенка (уч.ф. 112) и - или индивидуального осмотра на поликлиническом приеме детей. Оценка проводилась в годовалом возрасте и в отдаленном периоде.

33. Роды вторые (1.08)

34. Коллагеноэы (1,08)

35. Угрозы прерывания беременности (1,07)

36. Ожирение (1,07)

37. Месяц рождения июль (1,06)

Анализировалось физическое, нервно-психическое, половое развитие, заболеваемость, и группы здоровья, инвалидность и случаи смерти у 410 детей, 200 (48,32 %) из которых родились с I степенью недоношенности и 210 детей (51,68%) со II степенью. Среди них мальчиков было 191 (46,14%), девочек 219 (53,86 %). Физическое развитие оценивали по центильным таблицам с определением гармоничности массо - ростовых соотношений. У недоношенных детей со II степенью достоверно реже (р < 0,05) в год физическое развитие было гармоничным (34,4% против 75% у детей с I степенью недоношенности). НПР определяли клинически по группам. Среди детей с I степенью недоношенности первая группа НПР была у 74,5% детей, а вторая и третья у 14,5% и 3,5% соответственно. У детей со II степенью недоношенности первая группа НПР была у 73%, вторая у 18,69%, третья и четвертая - у 4,67 и 0,94% соответственно. У большинства детей обеих групп регистрировались различные синдромы восстановительного периода перинатального поражения ЦНС. Синдром задержки психомоторного и речевого развития на втором месте по встречаемости у недоношенных I степени - 40% (р < 0,05). Астеноневротический синдром в 2 раза чаще встречался у этих же детей (р < 0,05), а парезы и параличи достоверно чаще (р < 0,05) отмечались у недоношенных II степени. Заболеваемость по большинству классов болезней достоверно выше (р < 0,05) была у детей, родившихся более незрелыми, в то время как, такие состояния, как дисбактериоз кишечника (13% против 15%), стоматит (5,5% против 4,6%), тимомегалия (7% против 5%), атопический катаральный диатез (5,5% против 4,6%), лимфатико - гиполастический диатез (1% против 0,9%) достоверно чаще (р < 0,05) встречался у детей, родившихся с I степенью недоношенности. Анализ группы здоровья в год представлен на рисунке 3.

Рис.3 Распределение недоношенных детей по группам здоровья в год.

Здоровье этих же 410 детей мы оценили в отдаленные периоды их развития. Всех детей разделили помимо степени недоношенности (I и II) еще на возрастные группы: до 9 лет; 9-11 лет; от 12 лет и старше.

И

Физическое развитие детей из группы до 9 лет было: у детей, родившихся с I степенью недоношенности развитие соответствующее возрасту и полу имели 53,85% детей, опережали средневозрастные показатели 7,69%, с отставанием было 23,08%, гармоничные массо-ростовые соотношения имели 46,15% детей, негармоничны - 38,46%; у детей со II степенью недоношенности нормальное развитие имели 33,33% детей, с опережением было - 16,67%, с отставанием было 33,33%, гармоничное физическое развитие имела половина этих детей.

Физическое развитие в группе 9-11 лет было: с I степенью недоношенности - нормальное развитие имели 54,17% детей, опережали средневозрастные показатели 10,42%, с отставанием было 33,33%, гармоничное развитие было у 79,17% детей, негармоничное у 18,75%; со II степенью: соответствующее возрасту и полу развитие имели 57,75%, опережение было у 12,68%, с отставанием было 29,58%, гармоничное развитие отмечалось у 74,65% детей, негармоничное у 25,35%. Физическое развитие в группе 12 лет и старше было: с I степенью недоношенности - нормальное развитие имели 66,19% детей, опережение было у 11,51%, с отставанием - 21,58%, гармоничное развитие было у 81,29% детей, негармоничное у 17,99%; со II степенью недоношенности, развитие соответствующее возрасту и полу имели 58,4%, опережали 8%, с отставанием было 32%, гармоничное развитие было у 76,8% детей, негармоничное у 21,6%.

Оценка нервно-психического развития детей оказалась не менее показательной. В группе до 9 лет среди детей, родившихся с I степенью недоношенности НПР соответствующее возрасту было у 84,62%,у 15,38% детей имелись малые неврологические отклонения, преимущественно в виде умеренных нарушений речи 17,69%. Среди детей этой же возрастной группы со II степенью недоношенности при рождении с НПР соответствующим возрасту было у 66,67%, у 11% отмечалась умственная отсталость, у 5,56% невротические расстройства. В препубертатном возрасте нервно-психическое развитие детей было следующим: с I степенью недоношенности при рождении дети имели НПР соответствующее возрасту в 81,25% случаев, с умственной отсталостью и невротическими расстройствами регистрировалось одинаковое количество детей - 8,33%, нарушение речи имело 8,33% детей, учебных навыков - 4,17%; со II степенью недоношенности развитие соответствующее возрасту имело 77,46% детей, невротические расстройства отмечались у 9,86%. В подростковом возрасте среди детей с I степенью недоношенности при рождении НПР соответствующее возрасту имело 89,21% детей, с невротическими расстройствами было 6,47%, с умственной отсталостью -4,32%, смешанные нарушения отмечались в 0,72% случаев. Среди детей со И степенью недоношенности при рождении НПР соответствующее возрасту в 84,8% случаев, с умственной отсталостью было 4%, невротические расстройства имели 9,6% детей.

Анализ заболеваемости среди всех возрастных групп показал, что по большинству классов болезней заболеваемость выше у детей, рожденных со II степенью недоношенности (р < 0,05). Первое место в структуре заболеваемости

но всех возрастных группах, независимо от степени недоношенности при рождении, принадлежит болезням органов дыхания. Среди детей с I степенью недоношенности при рождении отмечалась выше заболеваемость по таким классам, как болезни органов дыхания (92% против 83%), глаз (23% против 16%), лор-органов (7% против 3%), детским инфекциям (15% против 27%) в возрастной группе до 9 лет; по болезням сердечно-сосудистой системы (42% против 60%), детским инфекциям (33% против 29%), аллергическим заболеваниям (50% против 42%) в группе 9-11 лет; заболеваниям глаз (70% против 60%) и аллергопатологии (55% против 53%) в пубертате. Степень недоношенности незначительное влияние в отдаленном периоде оказала на формирование таких заболеваний, как болезни эндокринной и мочевой системы.

I ст. II ст. I ст. II ст. I ст. II ст.

Рис.4 Группы здоровья детей, рожденных с недоношенностью I и II степени в отдаленном периоде.

Анализ резистентности показал, что среди детей в возрасте до 9 лет в группе ЧДБ наблюдалось 5,56% детей только со II степенью недоношенности при рождении, в группе 9-11 лет 18,75% среди недоношенных с I степенью и 21,13% со II степенью, среди подростков 35,25% и 43,2% соответственно.

Анализ групп здоровья представлен на рисунке 4. Инвалидов до 9 лет не отмечалось, в группе 9-11 лет было 2,82% среди детей, родившихся со II степенью недоношенности; в группе 12 лет и старше такие дети регистрировались в 2,88% и 4% соответственно.

Корреляционный анализ между степенью недоношенности при рождении и физическим развитием, НПР, половым развитием и группой здоровья представлен на рисунке 5.

НПР

фр

(-0.69) * (-0.60)

СН

Грзд ^ пр

(0.79)

(0.67)

Рис.5 Корреляционные связи между степенью недоношенности (СН) и физическим (ФР), нервно-психическим (НПР), половым (ПР) развитием, группой здоровья (ГрЗд).

В пятой главе «Половое развитие детей, родившихся с I и II степенью

недоношенности» было оценено половое развитие в группах 9-11 лет и 12 лет и старше, среди которых были выделены дети с нарушением полового созревания с дальнейшим определением у них гормонального статуса. Кроме этого, в результате анализа комплекса анамнестических и клинических показателей с использованием меры Кульбака отобраны наиболее информативные признаки, на основании которых составлены таблицы прогнозирования задержки полового развития у мальчиков и девочек, родившихся с I и II степенью недоношенности.

Нами оценено 211 девочек, родившихся с I и II степенью недоношенности, среди которых 9-11 лет было 24 девочки с I степенью недоношенности (11,3%) и 38 со II степенью (18%). В группе пубертата половое развитие оценено у 82 девочек (40%) с I степенью недоношенности и у 67 девочек (30,7%) со II степенью недоношенности.

В группе 9-11 лет девочки, рожденные с I степенью недоношенности, половое развитие соответствующее возрасту имели 62,5%, с ранним формированием вторичных половых признаков было 20,83%, с поздним становлением - 16,67%. У девочек, рожденных со II степенью недоношенности, не выявлено отклонений в половом развитии у 63,16%, позднее появление вторичных половых признаков было у 23,68%, а ранее созревание имело 13,16% девочек. В группе пубертата мы получили следующие данные: 47,56% девочек, рожденных с I степенью недоношенности имели нормальное половое развитие , 42,68% было с поздним становлением, 8,54% девочек - с ранним становлением. Среди девочек со II степенью недоношенности: 56,37% - с нормальным половым развитием, 34,33% - с поздним, 7,46% - с ранним. Сроки появления вторичных половых признаков у девочек представлены в таблице 2.

Таблица 2

Признаки полового созревания и сроки их появления у девочек, _рожденных с I и II степенью недоношенности

Половое развитие

Ах

Ма

Ме

Нормальное

11,2 ±0,31 лет

11,8 ±0,26 лет

11,8 ±0,2 лет

13,2 ±0,26 лет

Позднее становление

13,3 ±0,52 лет

14,0 ±0,04 лет

13,3 ±0,31 лет

14,7 ±0,18 лет

Раннее становление

11,3 ±0,88 лет

11,0 ±0,07 лет

10,8 ±0,25 лет

11,3 ±0,88 лет_

У девочек с нарушенным темпом полового развития методом ИФА по стандартной методике определен уровень гормонов: пролактина, кортизола, прогестерона, ФСГ, ЛГ, эстрадиола и тестостерона. Установлено, что особенностью их гормонального статуса является достоверно повышенные значения пролактина и ЛГ по сравнению с группой контроля (р < 0,05), отмечена тенденция к повышению кортизола, прогестерона и эстрадиола. Уровень тестостерона был достоверно ниже возрастной нормы (р < 0,05), выявлен достоверно низкий уровень ФСГ (р < 0,05). В группе контроля были высокими значения ФСГ, остальные гормоны в пределах возрастной нормы. Корреляционный анализ между центральными и переферическими гормонами и половым развитием представлен на рисунке 6.

Тестостерон

Рис.6 Корреляционные связи между центральными и периферическими половыми гормонами и вторичными половыми признаками у девочек.

Оценено половое развитие 172 мальчиков, из которых 57 мальчиков 9-11 лет - 44%, рожденных с I степенью недоношенности и 56% со II степенью недоношенности, а также 115 мальчиков пубертата, 42% из которых с I степенью недоношенности и 58% со II степенью. Среди них 9-11 лет было 62,5% детей, при рождении имевших I степенью и 78,79% со II степенью, а в пубертате 59,65% и 60,34% соответственно. Позднее становление вторичных половых признаков в группе 9-11 лет было у 29,17% мальчиков с I степенью недоношенности и 15,15% со П степенью, в пубертате 33,33% и 32,76% соответственно. Ранний старт полового развития в группе 9-11 лет имели 8,33% и 6,06% соответственно I и II степени недоношенности, а у подростков 7,02% и 6,90% соответственно.

Сроки появления вторичных половых признаков у мальчиков представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сроки появления вторичных половых признаков у мальчиков,

Половое развитие Р Ах И V 1-

Нормальное 12,9 ± 0,29 лет 13,7 ± 0,17 лет 14,6 ± 0,23 лет 14,1 ± 0,16 лет 14,3±0,20 лет

Позднее становление 14,3 ±0,29 лет 15,0 ±0,5 лет 16,0 ± 048 лет 15,3 ± 0,47 лет 15,4 ± 0,43 лет

Раннее становление 11,0 ±0,58 лет 11,8 ± 0,63 лет 13,0 ±0.5 лет 12,5 ± 0,50 лет 12,5 ± 0,50 лет

При определении тех же гормонов, что и у девочек, установлен достоверно высокий уровень прогестерона и достоверно низкий уровень кортизола (р < 0,05) по сравнению с группой контроля. Отмечена тенденция к значительному снижению ФСГ, в 2 раза ниже уровень ЛГ, эстрадиола и тестостерона. Значения пролактина, как и в группе контроля находятся на верхней границы нормы. В группе контроля выявлялось повышение уровня ФСГ и кортизола, остальные гормоны в пределах возрастной нормы. Корреляционный анализ между центральными и переферическими гормонами и половым развитием представлен на рисунке 7.

(0,45) V Р (и.»?) _ Тестостерон:

Рис.7 Корреляционные связи между центральными и периферическими половыми гормонами и вторичными половыми признаками у мальчиков.

На основании оценки информативности комплекса анамнестических и клинических показателей с использованием меры Кульбака составлены диагностические таблицы прогнозирования задержки полового развития мальчиков и девочек, родившихся с I и II степенью недоношенности (таблица 4 и 5).

Таблица 4

Диагностическая таблица прогнозирования задержки полового развития _девочек, родившихся с I и II степенью недоношенности._

№ Наименование признака ДК (в баллах) Информативность

Анамнестические признахи матери

1 Беременность -1 1 1

2 Беременность - 2-3 -3 5

3 Гестоз - 3 степень (преэклампсия) 5 2

Клинические признаки ребенка

4 Длина тела - 40-42 при рождении 2 1

5 ПЭП 2 1

6 Коньюктивит, дакриоцистит, блефорит, ячмень 2 1

7 Косоглазие 8 3

8 Псевдофурункулез 7 2

9 Фурункулез, стрептодермия 2 1

10 Дыхательна* недостаточность в неокатальном периоде 3 2

11 Вирусные детские инфекции 4 2

12 Тимомегалия 2 1

13 Паразитозы 3 1

14 ДЖВП 3 1

13 Ранняя анемия недоношенного 2 1

16 Железодефицитная анемии 2 1

17 Плоскостопие 8 3

18 Гармоничное физическое развитие в 1 год -2 7

19 Негармоничное физическое развитие в 1 год 4 6

20 Опережение физического развития в 1 год -6 4

21 Отставание физического развития в 1 год з- 5

22 Соответствие возрасту и полу в 1 год -2 6

23 Груша здоровья -1 -2 4

24 Группа здоровья - 2 2 1

25 НПР соответственно возрасту -2 4

26 Невротические расстройства 5 4

27 Функциональные нарушения 5 2

28 Группа здоровья в пубертате - 1 -9 10

29 Группа здоровья в пубертате - 3 2 2

Сумма 52 87

Таблица 5

Диагностическая таблица прогнозирования задержки полового развития _мальчиков, родившихся с I и II степенью недоношенности._

№ Наименование признака да (в баллах) Информативно стъ

Анамнестические признаки матери

1 Март (месяц при рождении) -9 2

Клинические признаки ребенка

2 37-35 недель (срок гестации) 0

3 Род ительский (не отказной ребенок) 3

4 СД 1 2

5 ПЭП 1 0

6 Рахит 5 0

7 Врожденные инфекции -1 0

8 Коньюктивит, дакриоцистит 2 0

9 ВУИ -1 0

10 Воспалительные заболевания дыхательной системы 1 0

11 Респираторные аллергозы 1 0

12 ОРВИ 4

13 Дизентерия 3 0

14 Гастриты 4 0

15 Болезни печени 2 0

16 ДЖВП 3 0

17 Гармоничное физическое развитие в 1 год -5 4

18 Негармоничное физическое развитие в 1 год 2 0

19 Соответственно возрасту и полу в 1 год -5 4

20 Функциональные нарушения - нет 3

21 Груша здоровья в пубертате - 1 2

Сумма -20 25

Использование данных таблиц предполагает последовательное суммирование диагностических коэффициентов по каждому признаку и при превышении суммы баллов диагностических коэффициентов более + 10 возможно прогнозировать задержку полового развития детей, рожденных с I и II степенью недоношенности.

В шестой главе «Динамика гормонального статуса детей после АПГГС» проанализирована попытка коррекции дисбаланса гормонов у детей рожденных с I и II степенью недоношенности с отклонениями полового развития этим методом. Для этого у 62,5% мальчиков и 37,5% девочек

определен уровень половых гормонов до и после курса АПГТС. В группу контроля вошли дети того же возраста, рожденные доношенными и с нормальным половым развитием (51% мальчиков и 49% девочек), у которых был определен исходный уровень кортизола, пролактина, ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола, тестостерона без проведения гипобаротерапии.

Динамика гормонального статуса детей представлена в таблице 6.

Таблица 6

Гормоны Кортизол нмоль/л Прогестерон нмоль/л Эксрадиол пг/мл Проластин ммЕ/мл ФСГ ммЕ/мл ЛГ ммЕ/мл Тестостерон нмоль/л

Контроль 311,23± 16,3 1,9 ±0,22 10,9 ±2,15 266,8 ± 28,9 151,6 ± 27,52 3,5 ± 0,95 2,9 ±1,08

До 264,8 ± 45,1 4,9 ±2,50* 17,6 ± 11,36 254,1 ± 37,3 11,1 ± 3,16* 3,1 ± 1,08 1,4 ±0,54*

После 215,6 ± 37,1* 1,9 ±0,78* 10,9 ± 4,66» 231,9 ±33,5 5,6 ± о;8 6* 2,0 ± 0,61 2,Э±1,47*

Примечание: * - р < 0,05 (парный критерий Уилкиксона)

Важно отметить, что после курса АПГГС уровень таких гормонов, как прогестерон, эстрадиол и тестостерон сравнялся с уровнем этих же гормонов в группе контроля (у доношенных детей с нормальным темпом полового созревания). При анализе динамики гормонов отдельно у мальчиков и девочек (рисунок 8) получена следующая картина: у мальчиков отмечалось достоверное снижение прогестерона, пролактина, ФСГ с исходно высоким уровнем этих гормонов; достоверное снижение ЛГ в пределах нормы; регистрировалось достоверное увеличение эстрадиола и тенденция к повышению тестостерона с исходно низким уровнем этих гормонов. У девочек динамика после гипокситерапии заключалась в достоверном снижении лютенизирующего гормона с исходно высоким его уровнем и в тенденции в снижению прогестерона с исходно низким его уровнем в пределах нормы.

Рис. 8. Динамика половых гормонов у девочек и мальчиков после курса АПГГС

(логарифмическая шкала). Примечание: * - р<0,05.

Корреляционный анализ динамики гормонов в ходе АПГТС представлен на рисунке 9.

Рис.9 Корреляционные связи между гормонами до и после курса АПГГС.

На фоне бароадаптации получено коррегирующее влияние на дисбаланс гипофизарно-гонадных гормонов у детей, рожденных с I и И степенью недоношенности и имеющих в периоде полового становления нарушения темпа созревания.

Выводы

1.В Оренбургской области в период за 17 лет отмечено уменьшение количества детей, рожденных с I и II степенью недоношенности; при этом с годами наблюдалась тенденция уменьшения рождения более незрелых детей. В неонатальном периоде, особенно раннем, среди них сохранялся высокий процент смертности без тенденции её снижения.

2. Для рождения детей с I степенью недоношенности наиболее неблагоприятными факторами были курение и алкоголизм матерей, нежелательная беременность с последующим отказом от ребенка, умственная отсталость матери и патология таза; для рождения ребенка со II степенью недоношенности: употребление обезболивающих медикаментов и травмы матери во время беременности, хронические болезни почек и сердечнососудистой системы.

3. В отдаленных периодах жизни недоношенных детей заболеваемость по большинству классов болезней была выше у рожденных со II степенью недоношенности. Среди детей с I степенью недоношенности выше заболеваемость отмечалась по таким классам, как болезни органов дыхания, глаз, эндокринной патологии, лор-органов и детским инфекциям в возрасте до 9 лет; по болезням сердечно-сосудистой системы, детским инфекциям, аллергическим заболеваниям и костно-мышечной патологии 9-11 лет; болезням глаз и атлерго-патологии в пубертате.

4. Наиболее благополучной группой в отдаленном периоде оказались дети, рожденные с I степенью недоношенности, 9-11 лет, у которых отсутствовала летальность и инвалидизация; самый высокий риск смерти был отмечен в возрастной группе до 9 лет, а риск инвалидизации у подростков, рожденных со II степенью недоношенности.

5. Чем выше степень недоношенности при рождении, тем чаще отмечается отставание детей в физическом и нервно-психическом развитии во все

возрастные периоды их жизни с корреляционной связью между степенью недоношенности и физическим и нервно-психическим развитием г = -0,60 и г = -0,69 соответственно.

6. В период полового созревания у детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, выявляются нарушения темпов полового развития и дисбаланс гипофизарно-гонадных гормонов, по сравнению с доношенными сверстниками.

7. Наиболее информативными факторами риска отставания полового развития детей, родившихся с I и II степенью недоношенности были: срок гестации 35-37 недель, врожденная пневмония, перинатальное поражение ЦНС, рахит, грипп, аденоидит, ангины, умственная отсталость, атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит.

8. Выявлено коррегирующее влияние АШТС на гормональный статус детей с нарушением темпов полового созревания, рожденных с I и II степенью недоношенности с корреляционными связями между гормонами до и после курса баротерапии: ЛГ и ФСГ (г = 0,7), ЛГ и прогестероном (г = 0,6), ФСГ и прогестероном (г = 0,76), ЛГ и эстрадиолом (г = 0,58), ЛГ и тестостероном (г = 0,5), ФСГ и тестостероном (г = 0,53).

Практические рекомендации

1. Региональные особенности формирования здоровья детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, определяют необходимость ориентировать родителей на своевременность медицинской реабилитации этих детей, прежде всего в первый год и период полового созревания.

2. Нарушение темпа полового созревания детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, указывает на необходимость определения гормонального статуса у этих детей в пубертатном периоде с последующей его коррекцией.

3. Для коррекции гормонального дисбаланса у детей, родившихся с 1 и II степенью недоношенности, в период становления репродуктивной функции, рекомендуется проведение курса адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции в условиях барокамеры «Урал -1», состоящего из 22 сеансов, продолжительностью 1 час, на высоте 3.500 метров над уровнем моря.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Е.Г. Кромская «Анализ биологической зрелости детей с аллергическими заболеваниями путем оценки полового развития» / Е.Г. Кромская, М.Н. Воляник, Н.О. Давыдова и др. / Материалы всероссийской научно-практической конференции «Аллергические болезни у детей». - Москва, 910 октября 1996 -С. 34

2. EJ. Kromskaia «Clinical Estimation of sexual development of children suffering from allelic diseases» / E.J. Kromskaia, M.N. Voljanik, N.O. Davidova и др. / European journal of atogy and clinical immunology. 19 Noráic Congress on A^ologi. - Helsinci Finland, August 10-13 1996. - № 32, Vol. 51. - С 74, P. 184

3. Н.О. Давыдова «Анализ причин рождения и особенности развития детей, рожденных с I и II степенью недоношенности» / Н.О. Давыдова, Е.Г. Дворникова / Тезисы докл. региональной научно-практ. конф. молодых ученых и специалистов. Оренбург, 1996. - С.38-40

4. Н.О. Давыдова «Ретроспективный анализ причин преждевременных родов и особенности течения неонатального периода у детей с I и II степенью недоношенности» / Н.О. Давыдова, Д.Г. Мавроматис, Е.Г. Дворникова / Молодые ученые - здравоохранению. Тез. докл. научн.-практ. конф. Оренбург, 1997. - С.67-68

5. Е.Г. Кромская «Оценка полового развития детей, страдающих аллергическими заболеваниями» / Е.Г. Кромская, Д..Г. Мавроматис, Н.О. Давыдова и др. / Молодые ученые - здравоохранению. Тез. докл. научн.-практ. конф. Оренбург, 1997. - С.70-71

6. И.О. Давыдова «Сравнение причин невынашивания беременности и состояния здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности в 1984 и 1994 г.г.» / Н.О. Давыдова / Тезисы докладов региональной конференции молодых ученых и специалистов. Часть I. - Оренбург, 1997. -С. 42-43

7. E.J. Kromskaia «Disbalance of sexsual development of children suffering from allergic diseases» / E.J. Kromskaia, M.N. Volianik, N.O. Davidova и др. / European journal of allergi and clinical immunologi. - Rodes Hellas. June 1-5 1997. - № 37, Vol. 52 - С 141, P. 446

8. Н.О. Давыдова «Особенности течения неонатального периода у новорожденных детей с I и II степенью недоношенности» / Н.О. Давыдова / Молодые ученые - здравоохранению. Материалы докладов научно -практической конференции. Оренбург, 1998. - С. 68-69

9. Н.О. Давыдова «Проспективный анализ состояния здоровья недоношенных детей» / Н.О. Давыдова, И.Г. Сидорова / Молодые ученые -здравоохранению. Материалы докладов научно - практической конференции. Оренбург, 1999. С. 13-15

10. Н.О. Давыдова «Анализ состояния здоровья и структуры аллергических заболеваний у недоношенных детей» / Н.О. Давыдова, З.А. Ишмухаметова, Т.А. Трифонова и др. / Актуальные вопросы аллергологии и клинической иммунологии. Сб. научных трудов научн-практ. конференции Оренбург, 2000.-С. 78-81

11.Н.О. Давыдова «Состояние здоровья недоношенных детей с I и II степенью в отдаленном периоде» / Н.О. Давыдова / Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов. Сборник материалов, часть III. Оренбург, 2002. - С. 120 - 121

12.Н.О. Давыдова «Влияние барокамерной гипоксии (БГ) на уровень половых гормонов в период полового созревания у детей, родившихся недоношенными» / Н.О. Давыдова, М.Н. Воляник, И.Г. Сидорова и др. / I Всероссийский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (материалы Конгресса). 16-19 октября 2002 года. М., 2002. - С. 312

13.Н.0. Давыдова «Проспективный анализ структуры болезней органов дыхания у недоношенных детей в отдаленном периоде» / И.О. Давыдова, М.Н. Воляник, Л.А. Сергиенко и др. / 12 национальный Конгресс по болезням органов дыхания, сборник резюме. Москва, 11-15 ноября 2002 г. М., 2002.,р. IV. 7.-С. 25

14. Н.О. Давыдова «Предположительные причины невынашивания и особенности перинатальной патологии у детей с I и П степенью недоношенности» / И.О. Давыдова, М.Н. Воляник, Л.А. Сергиенко / Материалы IV Российского Форума «Мать и дитя», материалы докладов, том второй. Москва, 21-25 октября 2002 г. М., 2002. - С. 501-502

15.Н.О. Давыдова «Формирование аллергических заболеваний у детей, родившихся недоношенными» / Н.О. Давыдова, Е.Г. Дворникова, ИХ. Сидорова / Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии. Материалы Российской научно-практической конференции. Оренбург, 2003. - С. 19-23

16.И.Г. Сидорова «Состояние здоровья и аллергические заболевания у глубоко недоношенных детей» / ИХ. Сидорова, Е.Г. Дворникова, И.О. Давыдова / Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии. Материалы Российской научно-практической конференции. Оренбург, 2003. - С. 103-106

17.ИХ. Сидорова «Профилактика задержки полового развития у детей» / ИХ. Сидорова, ЕХ. Колосова, И.О. Давыдова и др. / Информационное письмо. Оренбург. 2002

18.Н.О. Давыдова «Динамика гормонального статуса детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, после коррекции методом адаптации к

. периодической стимуляции в периоде полового созревания» / И.О. Давыдова, М.Н. Воляник, ИХ. Сидорова и др. / Материалы межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов до внедрения в клиническую практику и производство» - Оренбург, 2003. - С. 262-267

Список сокращений АПГГС адаптация к периодической гипобарической гипоксической

стимуляции ДЦП детский церебральный паралич

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ЛГ лютеинизирующий гормон

НПР нервно-психическое развитие

ФСГ фолликулостимулирующий гормон ЦНС центральная нервная система

Давыдова Наталья Олеговна

Проспективный анализ состояния здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности; особенности их гормонального статуса, и влияние на него адаптации к периодической

гипобарической гипоксической стимуляции.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. Отпечатано 22.04.2004 г. Усл. печ.л. 1,3. Заказ № 2545. Тираж 100 экз.

ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел.: 29-22-22

£116 о î

Недоношенность до сих пор представляет собой одну из больших проблем здравоохранения во всем мире. Результаты многих исследований убеждают в том, что дети, рожденные до срока, отличаются в своем развитии от детей доношенных. Интерес исследований чаще направлен на группу недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении (с III и IV степенью). В большей степени это связано с тем, что среди них крайне высокий уровень мер-творождения (90% против 10% с I и II степенью), неонатальной смертности и детей - инвалидов (Самошкин Л.К. с соавт., 1996). Полноценность же отдаленного развития детей, родившихся до срока, во многом определяется как особенностями становления и «дозревания» их функциональных систем организма, так и наличием неблагоприятных факторов в различные критические периоды онтогенеза, и в первую очередь — это неонатальный период жизни недоношенных и пубертат. Исследованиями последних лет установлена корреляционная зависимость между событиями перинатального периода и уровнем физического, нервно — психического и интеллектуального развития ребенка в дальнейшем (Гордеев В.И., 1995; Байрамов Т.А. с соавт., 1999).

Вместе с тем до настоящего времени отсутствует целенаправленный проспективный анализ региональных особенностей состояния здоровья детей, родившихся с I и II степенью недоношенности.

Малоизученными остаются вопросы полового развития детей, родившихся недоношенными. Хотя ряд исследований подтверждает, что эти дети, как девочки, так и мальчики, отличаются в половом развитии от детей, родившихся в срок. (Касюкова О.А., 1981; Плехова Е.И., 1987; Sung J. К., 1993; Гуркин Ю.А. с соавт., 2000; Барашнев Ю.И. с соавт., 2001).

При прогнозе репродуктивной функции особое внимание заслуживает течение пубертатного периода, когда происходит активизация половых желез, формирование отрицательных и положительных обратных связей в гипоталямо - гипофизарно - гонадной системе, что обеспечивает готовность к воспроизведению (Касюкова О.А., 1981; Плехова Е.И., 1987). Пубертатный период характеризуется напряженностью и лабильностью не созревшей половой системы. Преждевременные роды изменяют нормальное течение пре- и пубертатного периода у таких детей и становятся причиной нарушения их репродуктивной функции в дальнейшем.

Наблюдающийся высокий процент нарушения темпов полового созревания детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, продиктовал уместность определения у них гормонального статуса и проведения его коррекции методом адаптации к периодической гипоксической гипобарической стимуляции.

Актуальность данного исследования определяется тем, что оно посвящено изучению региональных особенностей состояния здоровья детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, с определением темпов их полового созревания и гормонального статуса с последующей его коррекцией методом адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции.

Цель и задачи исследования. Основной целью работы является проспективное изучение состояния здоровья детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, определение их гормонального статуса в период полового созревания и его коррекция методом Alll'I'C.

В соответствии с поставленной целью исследования были определены следующие задачи:

- провести анализ демографических показателей недоношенных детей с I и II степенью недоношенности Оренбургской области, а также выявить региональные особенности причин недоношенности и течения неонатально-го периода этих детей;.

- провести проспективное изучение региональных особенностей здоровья детей, родившихся с I и II степенью недоношенности;

- определить особенности полового развития и гормонального статуса детей с I и II степенью недоношенности при рождении в периоде полового созревания;

- оценить динамику гормонов гипофизарно - гонадной системы у детей, рожденных с I и II степенью недоношенности, под влиянием баротерапии;

- обосновать возможность коррекции гормонального статуса методом

АПГГС.

Научная новизна. Впервые изучены региональные особенности состояния здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности, включающие выявление факторов риска их рождения, проспективное изучение физического, нервно — психического, полового развития, функционального состояния и заболеваемости от рождения до 17 лет жизни.

Выявлены отклонения темпов полового созревания этих детей и факторы риска нарушения полового созревания, определен их гормональный статус и проведена его коррекция методом адаптации к прерывистой гипобарической гипоксической стимуляции.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило установить связь между состоянием здоровья детей, родившихся досрочно, и степенью их недоношенности при рождении, а также течением неонатального периода их жизни.

Данные исследования выявили отклонения в половом развитии девочек и мальчиков, рожденных с I и II степенью недоношенности, наиболее выраженные в период пубертата. Выявлены прогностические признаки, позволяющие предположить отставание в половом развитии этих детей.

Исследования гипофизарно - гонадных и надпочечниковых гормонов у детей, рожденных с I и II степенью недоношенности, выявило отклонение в их содержании. Адаптация к периодической гипобарической гипоксической стимуляции способствовала коррекции гормонального статуса у девочек и мальчиков, рожденных с I и II степенью недоношенности. По результатам исследования выпущено информационное письмо «Профилактика задержки полового развития у детей».

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы данной работы внедрены в виде информативного письма «Профилактика задержки полового развития у детей» в практическую деятельность педиатров в комплексной реабилитации детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, имеющих отставания полового развития и дисбаланс гормонального статуса в пубертате, в клинике адаптационной терапии в отделении баротерапии реабилитационного центра. Результаты исследования использованы в системе вузовского и послевузовского образования врачей и в учебном процессе на кафедрах детских болезней, клинической лабораторной и функциональной диагностики Оренбургской Государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на региональных конференциях молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 1997, 1998, 1999, 2002), на областной конференции «Актуальные вопросы аллергологии и клинической иммунологии» (Оренбург, 2000); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002); ГУ Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии» (Оренбург, 2003); Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов - до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003).

По теме диссертации опубликовано 18 работ.

Основные положения, выносимые автором на защиту:

1. Состояние здоровья детей, рожденных с I и II степенью недоношенности зависит от степени недоношенности при рождении и течения неона-тального периода их жизни.

2. Дети, рожденные с I и II степенью недоношенности имеют отклонения в темпе полового созревания и дисбаланс гормонов гепофизарно — гонадной системы.

3. Применение баротерапии в период полового созревания у детей, рожденных с I и II степенью недоношенности и имеющих нарушение темпа полового развития, способствует коррекции гормонального статуса.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав собственных результатов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы включает 299 источников, из них 187 отечественных и 112 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. В Оренбургской области в период за 17 лет отмечено уменьшение количества детей, рожденных с I и II степенью недоношенности; при этом с годами наблюдалась тенденция уменьшения рождения более незрелых детей. В неона-тальном периоде, особенно раннем, среди них сохранялся высокий процент смертности без тенденции её снижения.

2. Для рождения детей с I степенью недоношенности наиболее неблагоприятными факторами были: курение и алкоголизм матерей, нежелательная беременность с последующим отказом от ребенка, умственная отсталость матери и патология таза; для рождения ребенка со II степенью недоношенности: употребление обезболивающих медикаментов и травмы матери во время беременности, хронические болезни почек и сердечнососудистой системы.

3. В отдаленных периодах жизни недоношенных детей заболеваемость по большинству классов болезней была выше у рожденных со II степенью недоношенности. Среди детей с I степенью недоношенности выше заболеваемость отмечалась по таким классам, как болезни органов дыхания, глаз, эндокринной патологии, лор-органов и детским инфекциям в возрасте до 9 лет; по болезням сердечно-сосудистой системы, детским инфекциям, аллергическим заболеваниям и костно-мышечной патологии 9-11 лет; болезням глаз и аллерго-патологии в пубертате.

4. Наиболее благополучной группой в отдаленном периоде оказались дети, рожденные с I степенью недоношенности, 9-11 лет, у которых отсутствовала летальность и инвалидизация; самый высокий риск смерти был отмечен в возрастной группе до 9 лет, а риск инвалидизации у подростков, рожденных со II степенью недоношенности.

5. Чем выше степень недоношенности при рождении, тем чаще отмечается отставание детей в физическом и нервно-психическом развитии во все возрастные периоды их жизни с корреляционной связью между степенью недоношенности и физическим и нервно-психическим развитием г = -0,60 и г = -0,69 соответственно.

6. В период полового созревания у детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, выявляются нарушения темпов полового развития и дисбаланс гипофизарно-гонадных гормонов, по сравнению с доношенными сверстниками.

7. Наиболее информативными факторами риска отставания полового развития детей, родившихся с I и II степенью недоношенности были: срок геста-ции 35-37 недель, врожденная пневмония, перинатальное поражение ЦНС, рахит, грипп, аденоидит, ангины, умственная отсталость, атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит.

8. Выявлено коррегирующее влияние АПГТС на гормональный статус детей с нарушением темпов полового созревания, рожденных с I и II степенью недоношенности с корреляционными связями между гормонами до и после курса баротерапии: ЛГ и ФСГ (г = 0,7), ЛГ и прогестероном (г = 0,6), ФСГ и прогестероном (г = 0,76), ЛГ и эстрадиолом (г = 0,58), ЛГ и тестостероном (г = 0,5), ФСГ и тестостероном (г = 0,53).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Региональные особенности формирования здоровья детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, определяют необходимость ориентировать родителей на своевременность медицинской реабилитации этих детей, прежде всего в первый год и период полового созревания.

2. Нарушение темпа полового созревания детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, указывает на необходимость определения гормонального статуса у этих детей в пубертатном периоде с последующей его коррекцией.

3. Для коррекции гормонального дисбаланса у детей, родившихся с I и II степенью недоношенности, в период становления репродуктивной функции, рекомендуется проведение курса адаптации к периодической гипобарической гипоксической стимуляции в условиях барокамеры «Урал - 1», состоящего из 22 сеансов, продолжительностью 1 час, на высоте 3.500 метров над уровнем моря.