Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Проспективное наблюдение за течением гипертонической болезни в условиях поликлиники (с учетом состояния механизмов регуляции кровообращения)

ЙК 0° 9®

слнкт-петербургский медицинский институт имени академика II П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

БРОДСКАЯ Инка Семеновна

. ' ПРОСПЕКТИВНОЕ НШЯЩЕНИЕ ЗА ТЕЧЕНИЕМ ГИПЕРТОНИЧЕСКИ БОЛЕЗНЯ В УСЛЭВЙЯГС ПОЛИКЛИНИКИ (С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ 1ЕХАНИЗЙЭВ РЕГУЛЯЦИИ КРОВООБРА1ЦЕНИЯ)

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1332

Работа выполнена, в Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И. П. Павлова

Научный руководитель - доктор медицинских наук, доцент Е.ЕШсяхто

Научный консультант - член-корреспондент РАМН, . профессор В. А. Алмазов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С. К Чуркна, доктор медицинских наук, доцент В.Е Ардашев

Ведущая организация - С.-Петербургский Государственный институт • усовершенствования врачей имени С. Ы. Кирова

Защита состоится "/Л" 19д2 Г0Да в

часов

на заседания Специализированного Совета Д 074.37.01 при Санкт-Штербургском медицинском институте им. акад. И. II Павлова (197089, С. -Петербург, ух Льва Толстого, 6/8) в заде заседаний Ученого Совета.

О диссертацией иожяо ознакомься в библиотеке института. Автореферат разослан "У " ^££¿^£^^1=92 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета д. м. н., профессор

Г. Д. ВОДКА

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении гипертонической болезни (ГБ), это'заболевание по- фежнему остается одной из наиболее частых причин потери трудоспособности и смертности больных. Лечебный эффект антигипертензивных средств очевиден при тяжелой и злокачественной артериальной гипертенэии (АГ), но актуальным остается вопрос, будет ли длительное медикаментозное лечение мягкой артериальной гипертенэии (МАГ) замедлять прогрессирование заболевания, приводить к обратной динамике изменений органов и,наконец, предотвралрть развитие ряда свойственных гипертонической бс дезни осложнений. В болыгкнстве исследований по изучения зффегашгости гипотензивной терапии, каряду с уменьшением частоты возникновения нарушен.-Л мозгового кровообращения, сердечной и почечной недостаточности, не отмечено уменызе-ния частоты развития осложнений, обусловленных коронарным атеро-снтерозом:

Отсутствие существенного влияния нормализации /Д на течение ИБС частично можат быть объяснено неблагоприятным влиянием некоторых из антигипертензивных препаратов (Оета-адреноблокаторов и, особенно, диуретиков) на метаболизм липидов, глюкозы, мочевой кислоты. Не менее спорным является вопрос и о протективнбм действии бета-адреноблокаторов (ББ) в отношении повышения артериального давления при физической нагрузке и психоэмоциональном стрессе. Рядом проспективных наблюдений доказано, что БЕ при длительном их применении могут снижать физическую работоспособность больных и вызывать кардкодепрессивя е действие.

Дэ настоящэго времени не выявлены достаточно надежные и простые тесты, позволяющие оценивать многолетний прогноз развития ааболевания при гипертонической болезни. На сегодняшня день предполагается, что прогностическая оценка клинических особенностей течения АГ, показателей системной гемодинамики и ренин-ангио-тенэин-альдостероновой системы (РААС) должна производиться каждым врачом при знакомстве с больным гипертонической болезнью в целях выявления лиц, у которых в дальнейшем мотет прогрессировать заболевание, чтобы предотвратить это своевременным адекватным медикаментозным лечением.

Цель исследования: изучить прогностические критерии и механизма прогрессировали артериальной гкпэр?акз!я: у больных ггдзр-тонической болезнью при длительной антигипертензквной терапии з ' амбулаторных, условиях.

Задачи исследования.

1. Осуществить многолетнее наблюдение за больными гипертонической болезнью, получавшими и на получавшими медикаментоанув гипотензивную терапию.

2. Изучить динамику показателей центральной гемодинамики и ренин-альдостэрон-ангиотензияовой системы у больных ш..'ракичной артериальной гкпэртекэшй (ПАТ) и ГБ, получавших и не получавших гипотензивную терапии

8. Оценить изменение показателей центральной гемодинамики в условиях однократных проб и хронического приема различных типов Сета- адре ноблокаторов.

4. Изучить влияние однократного приема к терапии различными типами бета-адреноблокаторов на состояние адаптивных механизмов регуляции АЛ У больных ГБ при физической нагрузке-и психоэмоциональном стрессе.

6. В условиях проспективного наблюдения выявить критерии, позво-. дяющие прогнозировать течение ГБ.

Основные положения, вьшосимые на защиту.

1. У больных с мягкой кГ при естественном течении заболевания, в отличие от пациентов, получавших антитипе рте наивную терапию, наблюдается более быстрое прогрессировать АГ, гемодинамичэс- . кой основой которого является увеличение ОШ при снижении величины сердечного индекса (СИ). Это сопровождается уменьшением массы циркулирующей крови, снижением активности ренина и содержания альдостерана в плазме крови.

2. Регулярное лечение гипотензивными препаратами больных мягкой артериальной гипертензией приводит к закономерному гипотензивному эффекту, который сопровождается улучшением гемодинамичес-ких показателей, а также способствует регрессии исходных гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и ангиопатии сетчатки. Адекватная гипотензивная терапия приводит к уменьшению риска развития не только инсульта, но и кшемической болезни сердца.

2. Длительная терапия бета-адреноблокаторами г умереннее дозах может широко использоваться в клинической практике и существенно не влияет на уровень холестерина и глюкозы в крови. Бе-та-адреноблокаторы с -нутренней симпатомиметической активностью, в отличие от бетатадренаблокаторов, не имеющих зтого эффекта, вызывает уменьшение гнпертензивньк реакций на физическую нагрузку и психоэмоциональную пробу.

4. Неблагоприятными прогностическими критериями течения ГБ являются Солее высокий уровень АД и общего периферическог > сопротивления (OIE), а также наличие признаков поражения органов-мишеней.

Научная новизна.

1. Установлено, что длительная адекватная гипотензивная терапия способствует стойкой нормализации АД, сопровождающейся снижением ОГО. При естественном течении мягкой артериальной гипер-тензии у ряда больных возможна стойкая спонтанная нормализация АД с обратным разв..гием имевшей место ГЛЖ и ангиопатии сетчатки.

2. Бета-адреноблокаторы с выраженной внутренней симпатомиштичес-кой активностью (вискен) эффекттано снижают прирост АД при физических и психоэмоциональных нагрузках, не нарушая адаптив-чые реакции кровообращения, в отличие эт бета-адреноблокато-ров без внутреннэГ симпатоыииетичесивй активности. Длительная монотерапия бета-адреноблокаторами не приводит к увеличению концентрации холестерина и глюкозы в крови.

3. Выявлены наиболее неблагоприятны» прогностические критерии прогрессирования мягкой артериальной гипертензии - исходно высокие уровни АД, ОГО и концентрации альдостерона в плазме крови, а также изменен^.; органов-жизней (ГЛЖ, аягиопатия сетчат-

. ки).

Практическая ценность. Установлена необходимость длительного лечения больных шгкой артериальной гипертензией, имеющих неблагоприятные .прогностические критерии прогрессирования заболевания (исходно более высокий уровень АД, ОЯС, концентрацию альдостерона в плазме крови и изменения органав-мишэкей - гипертрофию левого желудочка и ангиопатию сетчатки), в условиях привычного жизненного стереотипа.

Острая фармакологическая проба может быть использована для прогнозирования гипотензивного эффекта вискека и бетапрессина, но малоинформативна при терапии тобанумом.

У больных с начальными стадиями ГБ вискен (как препарат с мочкой внутренней симпагс?а»йтической активностью) в болыкй степени, чем тобануи и бетапрессин, предохраняет от резких подкьяв АД как при физических, так и при психоэмоциональных нагрузках.

Больным ГБ при отсутствии гипотензивного эффэкта ст юноге-'рапии бета-адреноблокатсрами, целесообразно дополнительнее наг ка-

- а -

чениэ антагониста кальция (коринфара). Это приводит к отчетливому снижению АД в покое и . уменьшает прессорный ответ на физические и психоэмоциональные нагрузки.

Реализация данных исследования и апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского кардиологического общества им. Г. Ф. Ланга (1988), научной конференции молодых ученых Волгоградского медицинского института (1939), научно-практической конференции Башкирского Государственного медицинского института (Уфа, 1990), годичной сессии кардиологического научного центра РАМН (Шсква, 1992).

Результаты исследования внедрены в практику работы Санкт-Ш-тбрбургского НИИ кардиологии, Волгоградского медицинского института, клиники факультетской терапии СШШ им. акад. .И. II Павлова.

Объем работы, дисоертаияя изложена на 175 страницах машинописного текота, включая 25 тайшш и 16 рисунков, а соотоит из введения, обзора литературы,двух глав сооотвенных исследован й, обоувденая результатов я выводов. Список литературы содержит 112 отечестве ншх и ¡¿иО заруоежных источников.

МАТЕРИАЛЫ Л МЕТОДЫ.

Оценка клинических данных, ЭКГ, исследование глазного дна, а также показателей центральной гемодинамики, активности ренина и концентрации альдостерона в плазме' крови,. концентрации холестерина, глюкозы, креатинина и кадия в крови была выполнена у 201 больного. Бее исследуемые больные находились ка стационарном лечении в клинике факультетской терапии Санкт-Петербургского медицинского института им. акзч. И. П. Павлова. В условиях стационара всем больным с помощью доступных методов исследования была исключена симптоматическая птэртензия и подобрана адекватная гипотензивная терапия. У 15 человек была диагностирована НАГ, у 86 -ГБ 1 стадии, а у 100 пациентов - ГЕ II стадии.

После выписки из стационара все больные направлялась на диспансерное наблюдение в кардиологический кабинет консультативно-диагностического отделения института. Из 201 больного, обратившегося в кабинет, 87 больных (контрольная группа) в ышяайшиэ сро-■ ки после выписки прекратили прием антигшертензивных препаратов по различным причинам (лефицит времени, хорошее самочувствие, плохая переносимость гипотензивных средств), 117 человек регуляр-

но поселили кардиолога (основная группа), где с учетом АД, самочувствия и других клинических показателей осуществлялся контроль адекватности терапии. В случае необходимости проводилась коррекция доз препаратов или их задана. Частота посещений кардиолога составляла в средам 2-3 раза в год. Чгрез 5 лет все пациенты (в том числе и не получавшие терапии)- были повторно исследованы по схеме, соответствовавкей протоколу первоначального исследования.

Определение показателей центральной гемодинамики производилось методом радиокардиографии с 1-131-альб; мином. Исследование активности ренина в плазме крови (АРП) производилось радиоиммунологическим методом с помощвп наборов реактивов 5В-КЕН-2 $ирмы Бопп-ЕЦотесНса (Италия). Концентрация альдостерона в плазме крови (КАЛ) определялась радиоиммунологическим методом с помощью наборов реактивов АШЖ фирмы Сеа-Уге-Бопп (Франция). Нагрузочные и фармакологические пробы с ББ были произведены у 6Б мужчин с ГБ I ст. и ГБ II ст. Из них 20 человек получали вискен, 15 человек -бетапрессин, 20 человек - тобанум. 11 больных, у которых монотерапия тобанушм оказалась неэффективна, был добавлен коринфар. фобы'с дозированной физической нагрузкой (ОН) выполнялись на ве-лоэргометре фирмы "Злема" в положении больного сидя по методике ступенчато-возраставших нагрузок (Ароноз Д. М., 1977). Психоэмоциональная проба (ПЭП) выполнялась по методике, описанной Б. НугЫ"^ {1976). Цра выполнений нагрузочных проб проводилась регистрация АД, ЧСС, ЭКГ и грудной реограммы.

Изучение центральной гемодинамики проводили I .»годом тетрапо-лярной грудной реографии. Ударный объем сердца определялся по формуле КиЫсек в модификации П.Т. Цушкаря и соавт. Рассчитывали сердечный индекс, общее периферическое сопротивление. <

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЕ

При анализе всей группы (201 больной) было установлено, что, несмотря на отсутствие повышения АД за 5 лет наблюдения, отмечалось прогрессирование заболевания, которое выразилось в нарастании изменений органов-мишеней (ангиопатия сетчатки и ГЛЖ), переходе больных в более тяжелую стадию болезни и, наконец, г возникновении у ряда больных типичных осложнений (острое нарушение исэ-. гового кровообращения и ИБС).

Сравнительный анализ больных с прсгрессированием эзСолзва-

ния (67 человек) и бег прогрессировали (134 человека) показал, что больные двух групп не различались по основным исходным клиническим и гемодинамическим параметрам. Б то же время было установлено, что степень прогрессировалкя заболевания, наряду с давнос-

поиллмаджш се иишЛЕю!, ги»д.и,ца&ЬА jvt, mob'Zn<snituitnsi uyi CI

нов-микеней, определялась и регулярностью проводимой терапии.

При сравнительном анализе двух групп больных - регулярно принимающих гипотензивные препараты (основная группа) и нелечив-шхся или лечиваихся нерегулярно (контрольная группа) - бшю установлено, что обе группы больных были сопоставимы по основным исходным клиническим и гемодинамическим параметрам. Большинство больных основной группы принимали антигипертензивные препараты в виде монотерапии (43,VX больных - ББ с внутренней симпатомиметической активностью, 8,5Х больных - диуретики, 6,8Х - проаоэин, 4,3%. - каптоприд, 5.1Х - кальциевые блокатары - каринфар иди фи-ноптин) в умеренных дозах. Однако, с течением времени у 33,72 больных возникла необходимость либо в увеличении дозы препарата, либо в присоединении второго антигипертензивного средства, чаще всего гипотиазида.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что отсутствие систематической антигипертензивной терапии у больных -МАГ приводит в течение пяти лет к четкому прогрессироваяию заболевания. Оно выразилось в нарастании величин систолического АД (АДс) на 4,2+2,0 мм рт. ст., в то время как в группе сравнения отмечалось снижение АДс на 11,06+2,5 мм рт. ст. (р<0,001). Динамика диастолического АД (АДд) носила аналогичный характер (в контрольной группе - повышение на 4,7+1,8 мм рт. ст., в основной - снижение на 5,3+1,5 км рт.ст.; р<0,002). Если в группе контроля частота сердечных сокращений (4W) за период наблюдения достоверно не •менялось, то в основной группе больных наблюдалось снижение ЧСС на 5,1 ударов в минуту (р<0,05). Возможно, умеренное снижение ЧСС в основной группе связано с терапией ББ, которую получали 48,7% исследованных больных.

Б основной группе отмечаюсь уменьшение количества больных с признаками ГЛК (с 69,5Х до 46,2Х), причем только у 2 больных (1,8Х) появились признаки выраженной ГЛК. В группе жгроля число больных с ГЛК увэличилЬсь с 535 до 67,IX, выраженная ГЛЖ отмечалась у 2.4Х больных. В группе нелеченых больных достоверно наросли сосудистые изменения на глазном дне. За время наблюдения

количество больных с гипертонической ангиопатией сетчатки возросло с 31,37. до 70,4% (на 39,47.). Более того, у 1,27. больных появился ангкосклероз сетчатки, чего кэ отмечалось в группе сравнения. В группе больных, регулярно получаваих гипотензивную тера-гош, количество лиц с изменениями на глазном дне возросло только на 9,92. Хотя за этот период наблюдения большинство больных осталось в группе лиц с МАГ, в контрольной группе в более "тяжелую" стадию болезни "перешло" 53,67. пациентов, в то время как в группе леченых больных - только 20,5Х (табл.1).

Таблица 1.

Динамика стадии заболевания у больных с ПАТ и ГБ (р=0,0001).

Исходно Чэрэз 5 лет наблюдения

Группа ПАТ ГБ-1 ГБ-П ГБ- III ПАТ ГБ-1 .Б-П ГБ-Ш

"Основная 4 39 74 0.4 60 50 3

3,47. 33,37. 63,2% 3,47. 51,57. 42,77. 2,67.

КОНТ- 11 47 26 0 8 20 46 10

рольная 13,IX 56,07. 31,ОХ 9,57. 23,ВХ 54,88 11,98

Нёобходимо отметить, го а нашем исследовании при естественном течений ГВ, несмотря на сбгув тенденции к прогрессирсгакив заболевания, у 7,87. больных наблюдалась стойкая спонтанная нориз-лизация АД, причем 4,7% больных из стадия ГБ II "перешли" в ГБ I. У 5,бХ больных спонтанно регрессировала ТШ, а у 3,2Х - сосудистые изменения на глазном дне.

Тагам образом, по результатам напего исследования в группе больных, регулярно получавших медикаментозную пгаотензиЕную терапию, отмечалось более медленное прогрессировать ГВ. Чгсбы обменить полученные результаты, мы провели сравнительный анализ изменений гемодинамических и гуморальных показателей регуляции АД в основной и контрольной группах больных при пятилетнем течении ГБ. Динамика гемодинамических и гормональных параметров у больных ГБ за пятилетней период наблюдения с учетом регулярности терапии представлена в табл.2.

Таблица 2.

Динамика-гемодинамических и гормональных показателей у Сольных ГБ за пятилетний период наблюдения с учетом проводимой терапии.

Группы больных

Показатель Контрольная Основная

л л. 2. О л л. О

№ ш рг.ст. 143,0+1,6 153,2+1,0* • +2,8 '154,0+2,0 133,1+0,1* • -13,6

АДд мм рт.ст. 89,6+1,1 94,4+ 0,8* +5,3 90,5+3,2 84,1+0,7* -7,1

- тс в мин 74,3+0,9 73,5+2,0 -1 71,8+8,6 68,СЬ4,5* -4,а

СИ , л/мин/м 3,1+0,1 2,5+0,1* -19,4 2,8+0,7 2,6+0,5* "7,2

опс ^ ДИН-С'СМ 1751+124 273В+172* +56,2 1712,5+134 1615,4+127 -5,7

ода мл/кг 72,2+2,6 64,9+ 2,? -10,2 71,0+3,4 69,5+1,7 -2,1

АРП нг/мл/час 1,5+0,3 1.1+ од* -20,7 1,6+0,3 0,9+1,7* ■ -43,8

Альдостеран 125,1+16,8 109,3+17,9 пг/ид ~ ~ -12,6 .131,7+18,5 86,8+13,?' -34,1

Холестерин м/моль/л • 5,5+0,1 ■5,9+0,1* .+7,2 5,5+0,1 5,4+0,2 -1.8

Сахар м/шль/л 4,6+0,05 4,7+0,08 +2,2 4,5+0,06 4,5+0,01 -

Калий м/моль/л 4,2+0,01 4.1+0,07 -г; 4 4,5+0,05 4,5+0,03 -

Креатинив м/моль/л 0,03+0,1 0,1+0, о/ +25,0 0,03+0,01 0,08+0,02 -

1 - исходные показатели

2 - показатели через 5 лат

3 - динамика показателя в Т. (р<0,05) + - увеличение показателя

- - уменьшение показателя

* - достоверность отличия показателя через 5 лет от исходного при р<0,05

Как видно из таблицы, в контрольной группе больных наблюдалось достоверно большее возрастание ОГО, чем в группе сравнения (на 985,0+135,0 дяя-с-см* и на 359,0+98,0 диН'с-см* , соответственно; р<0,05) и достоверно большее снижение СИ (на 0,9+0,1 л/мин/М4 и 0,2+0,01 л/мин/м*, соответственно; р<0,05). Среди пациентов, постоянно получавших гипотензивную терапию, была гыявле-на лишь тенденция к снижению ОЦК, в то время как в группе сравнения ОЦХ достоверно снизился на 10,2%.. У нелеченых пациентов выявлено снижение АРП (на 25,7%; р<0,05) и КАП (на 12,67.; р<0,05), но в группе леченых больных снижение этих.показателей было достоверно большим (АРП снизилась на 43,8£; р<0,01, КАП - на 34,1%; р<0,02).

Больные изученных нами двух групп достоверно различались и по частоте возникновения острого нарушения мозгового кровообращения и ИБС. У 7 больных (8,32), нэ получавших гипотензивную терапию, возникла ИБС, а у одного Сольного развился трансму^альиый инфаркт миокарда. В группе больных, регулярно получавших гипотензивную медикаментозную терапию, только в 4,2Х случаев (5 человек) появилась клиника ИБС. Трансмуральный инфаркт миокарда, как и в группе сравнения, перенес 1 больной.

Нарушение мозгового-кровообращения осложнило течение ГБ в группе контроля у 3 больных (3,6%), в то время как в группе сравнения - у 2 больных (1,72). Как в основной, так и в контрольной группе от инсульта погиб 1 больной.

В контрольной группе больных (таОл.2) отмечалось повышение уровня холестерина в крови (на 7,25; р<0,05), а то вреля как в осноыойтруппе больных этот показатель не изменился. Как в основной, так и в контрольной группе за время наблюдения не было отмечено достоверно значимых изменений концентрации глюкозы и калия в крови.

В подгруппе больных, получавших длительную монотерапию бета-адреноблокатараш (57 человек), характер изменений основных показателей гемодинамики и лабораторных данных существенно не отли-ался от таковых во всей группе лечившихся больных (табл.3). Необходимо отметить, что при длительной монотерапии бета-адренобло-каторами наш не было отмечено повышения концентрации холестерина (5,3+0,5 м/моль/л исходно и 5,1+0,1 м/юхь/я спустя 5 лет наблюдения; р<0,07) и глюкозы (4,6+0,2 и 4,4+0,2 м/моль/л; р>0,2) . а плазме крови исследуемых больных.

Таблица 3.

Динамика основных инструментальных и лабораторных показатели й в группе больных, постоянна получавшие бета-адреноблокаторы.

Показатель Величина показателя Исходно Через 5 лет Р

АДс ( мм рт. ст. ) 158,Б+4,0 137,2+2,5 <0,05

АДд (мм'рт.ст.) 92,4+2,5 80,0+1,2 <0,05

ЧСС (в мин) 82,1+0,1 64,3+0,6 <0,04

СИ (л/мин/м4) 3,5+0,1 2,9+0,4 <0,02

ОПС (ДИН-С' CM*f ) 1762,7+111 1518,2+121 <0,01

ОЦК (мл/кг) 74,5+2,4 70,3+1,8 -О.З

Холестерин (м/моль/л) 5,3+0,5 5,1+0,1 <0,07

Сахар (ы/моль/л) 4,6+0,2 4,4+0,2 >0,2

Кр<-атинин (м/моль/л) 0,06+0,01 0,07+0,0 >0,2

АРП (нг/мл/час) 1,8+0,5 0,9+0,09 <0,05

КАП (пг/мл) 127,7+15 89,9+16,2 <0,05

г m (г.) 43,5Х 34,42 <0,01

Ангиопатия сетчатки (7.) 39,8Х 42,67. ««0,20

С цель» прогнозирования гипотензивного эффекта различных бе-та-адраноОлокаторов в амбулаторной практике нами были изучены вискен, бетапрессин и тсбануы, обладающие различной степенью выраженности внутренней симпатомимэтической активности и разной продолжительностью гипотензивного действия. Изменения показателей центральной гемодинамики на фоне лечения этими препаратами представлены в табл. 4.

Нами установлено, что тобанум, вискен и бетапрессин обладают достаточно высокой и приблизительно одинаковой гипотензивной активностью. Гемодинамическим механизмом снижения АД при кратковременной терапии исследованными ББ явилось снижение ОШ, причем более выраленное при терапии вискеном. При однократном приеме бетапрессин и тсбанум сохраняют свой гипотензивный эффект в течение 24 часов. Терапия бетапрессином не изменяла величину прессорного ответа на физическую нагрузку и психоэмоциональную пробу, а тоба-нумом - на физическую нагрузку, фи проведении ПЗП на терапии то-

Таблица 4.

Изменение показателей центральной гемодинамики на фэне лечения вискеном, бетапреосшом, тобанумом и тобанумом с коринфаром.

Покой вэм ПЭП

Препарат — АЛ ЧСС СИ ОПС АД ТС СИ ОПС АД ЧСС СИ ОПС

Вискен | 1 } ^ 1 ^ \ =1

Бета- | прессин т 1 ~ - 1 1 - — ~ 1 ■

Тобанум | 1 Г 1 ^ ^ 1 .1 ^ 1

Тобанум+ . коринфар | 1 - 1 1 1 - 1 \ *— -1

^ - уменьшение (р<0,05) | - возрастание (р<0,05)

отсутствие достоверных изменений

банушм выявлено снижение прессорной реакция за счет уменьшения стеткки прироста ОПС (с 69,6+110 до 38,4+47,4 дин-с-см'4 ;р<0,05). Однако, нами выявлены изменения структуры гешдикамкческого ответа на кагрузсчкка пробы при терапии бетапресскком к тсЗанумом -прессорные реакции осуществлялись в большей мере за счет уменьшения вазодилататорньгх реакций (при ФН) и усиления вазоконстриктор-ных реакций (при ГО®. При терапии вискеном, выбранным нами в качестве препарата сравнения, наблюдалась отчетливая тенденция к снижению прессорного ответа как на ОН (с 23,9+4,2 до 17,8+4,8 мм рт.ст.; р<0,05), так и на ПЭП (с 17,1+3,0 до 13,8+2,9 мм рт. ст.; р<0,05). При этом не наблюдалось, как при терапии тобанумом и бе-.апрессином, изменений структуры гемодинамического ответа.

Присоединение коринфара к тобануму способствовало не только усилению отмеченного при ыонотерапии тобанумом гипотензивного эффекта в покое, но и существенно снизило прирост АД при использованных в нашем исследовании "провокационных" пробах за счет уси- . ления вазодилататорной реакции при ОН (с 20,8+4,Б до 10,8+3,2 мм.

рт.ст.; р<0,05) и Соле8 выраженного снижения вазоконстрикторных реакций при ПЭ11 (с 20,8+1,9 до 10,7+2,9 км рт.ст.; р=0,02).

Корреляционный а-алиа показал, что' исследованные нами ЕВ (тобанум, бетапрессин и вискен) более эффективны у молодых пациентов в начальной стадии ГБ (при усилении активности симпатической нервной системы).

Острая фармакологическая проба позволяет прогнозировать гипотензивный аффект вискена и бетапреесина, но ыалоинформативна при терапии тобанушм-

В условиях проспективного наблхщения нами выявлены критерии, позволяющие прогнозировать течение ГБ в исследуемой группе больных. Исходно более высокие уровни АД (как систолического и г=0,6; р<0,05), так и диасголического - г=0,б; р<0,02), концентрации холестерина в крови (г=0,5; р<0,05), концентрации альдостерона в крови (г=0,5; р<0,05), наличие ангиопагии сетчатки (г=0,б;р<0,03), а также значение ОГО при первичном осмотре больного (г=0,5; р<

0.01. являются критериями плохого прогноза течения ГБ и показанием для активной терапии исследуемых больных.

Исходные величины массы тела (г=0,3;р<0,05), возраста (г=0,3; р<0,03), ЧСС (г=0,3;р<0,05) и наличие отягощенной наследственности по ГБ (г=0,3; р<0,05) имели в нашем исследован™ второстепенное значение.

Таким образом, результаты нашего исследования указывают на необходимость длительной медикаментозной терапии больных ГВ в минимальных индивидуально подобранных дозах. Длительная медикаментозная терапия приводит к достаточно стойкой нормализации АД и уменьвает риск развития не только инсультов, но и иыемической болезни сердца.

ВЫЮДЫ

1. У больных мягкой артериальной гипертензией за более чем 5-летний срак наблюдения отмечено прогрессирование заболевания, которое выразилось в нарастании изменений "органов-мишеней" (возросло количество больных с гипертонической ангиопатией сетчатки, гипертрофией легого желудочка), переходом больных в более высокую стадию ГБ, возникновением на фоне ГБ острого нарушения мозгового кровообращения и ишешческой болезни сердца.

2. Гамодинамической основой прог рессирования АГ в исследуемой

группе больных явилось увеличение ОШ при снижении СИ. Одновременно отмечалось уменьшение массы циркулирующей крови, снижение активности ренина и содержания альдостерона в плазме крови.

3. Длительная регулярная антигипертензивная терапия эффективно снижает АД, приводит к улучшению показателей системной "биодинамики, способствует обратному развитию гипертрофии левого желудочка и ангиопатш сетчатки, уменьшает риск развития не только инсульта, но и ИБС и не вызывает повышения уровня холестерина и глюкозы в крови с одновременным более выраженным, чем в контрольной группе, снижением активности ренина и концентрации альдостерона в плазме крови.

4. Регулярный прием вискена, Сетапрессина и тобанума эффективно снижает АД у больных МАГ. Гемодинамические механизмы гипотен- . аивного аффекта исследованных бета-адренойлокаторов при их длительном применении осуществляются преимущественно за счет снижения ОПС.

5. Бета-адреноблокаторы (вискея, тобанyv, бетапрессин) оказывают различное влияние на гешдинамические реакции при физических и психоэмоциональных нагрузках. Назначение вискена приводит к отчетливому снижению -прироста АД при фгзической нагрузке и психоэмоциональной пробе. Бетапрессин ие изменяет выраженности пресссрного ответа при нагрузочных пробах, тобанум не влияет на степень прироста артериального давления при физической нагрузке, но снижает его прирост при психоэмоциональная пробе. Степень влияния на динамику АД при функциональных пробах в значительной степени определяется внутренней симпатомшетичес-кой активностью препаратов.

0. Бега-адреноблокаторы в умеренных дозах могут быть широко использованы при длительной терапии больных мягкой ГБ, не повышая концентрацию холестерина и глюкозы в крови.

7. При естественном течении НАГ у ряда больных возможна стойкая спонтанная нормализация АД с обратным развитием предшествующей гипертрофии левого желудочка и ангиопатии сетчатки.

8. Наиболее неблагоприятными прогностическими критериями прогрес-сирования мягкой артериальной гипертензкя являются исходно бо- , лее высокий уровень АД, ОПС, концентрами альдостерона в плазме крови и изменения органов-миненей (гипертрофия левого жалу-' дочка и ангиопатия сетчатки).

Практические рекомендации.

1. Длительная гипотензивная терапия Сольных с мягкой АГ показана при наличии неблагоприятных прогностических критериев прогрессировав: л болезни (исходно высокое АД, ОПС, концентрация «а-дэстерока в плазме крови и изменения органов-мишеней - гипертрофия левого желудочка и ангиопатия сетчатки).

2. При начальных стадиях ГБ показана длительная монотерапия бета-здреноблокатораыи, причем предпочтение целесообразно отдавать бета-адрексблокаторам с внутренней симпатомиметичэской актив-

Список трудов, опубликованных по теме диссертации:

1. Далгова И. Б., Пупкарев А. А., Бродская И. С., Шляхто Е. В. Влияние терапии ^t-адреноблокатором тобанумом на центральное и почечное кровообращение и активность ренин-ангиотензиновой системы у больных гипертонической болезнью//' Клиника-ф'лзиалогическая диагностика прч заболеваниях внутренних органов. Сб. научных трудов 1 ЛЖ, 1990 г., С. 96-100.

2. Маслова Е П.. Бродская II С., Барабанова IL Г. Анализ длительного лечения больных гипертонической болезнью// Реабилитация больных с заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции, Уфа, С. 133-134.

3. Маслова H. Е , Бродская И. С., Барабанова Е Г. Современные аспекты лечения гипертонической болезни// Терапевтический архив. -1990. -М 2. -С. 155.

С-П 1Ш 3.213,т.100 25.06.92 г. Бесплатно.