Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Пролонгированная стимуляция регенераторных процессов и периферического кровообращения в конечности

На правах рукописи

ИВАНОВ ГЕННАДИЙ ПЕТРОВИЧ

ПРОЛОНГИРОВАННАЯ СТИМУЛЯЦИЯ РЕГЕНЕРАТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В КОНЕЧНОСТИ

(экспериментально - клиническое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия 03.00.13 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шевцов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Попова Лидия Александровна доктор медицинских наук, профессор

Сашенков Сергей Львович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования: Уральская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «/У » 2005 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.079.01. при Государственном учреждении Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат диссертации разослан « / )~> ' _ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.Н. Дьячков

JMtl ee9S

Актуальность исследования. Проблема коррекции нарушений репара-тивного остеогенеза является основополагающей в травматологии и ортопедии. Определяющими в патогенезе этих нарушений являются ухудшение кровообращения и стойкие гемомикроциркуляторные расстройства (А.Т. Бруско, 1999; Г.И. Лаврищева, Г.А. Оноприенко, 1996; Г.А. Оноприенко, 1993).

В связи с этим процесс восстановления сосудистой сети играет ведущую роль в репаративном остеогенезе. За последние три десятилетия предложено значительное количество лечебных факторов, методов управления репаративной регенерацией кости, что свидетельствует об отсутствии окончательного решения вопроса оптимизации остеорепарации. Среди имеющихся методов лечения нарушений репаративного остеогенеза большинство направлено на улучшение кровоснабжения. Подобная направленность мероприятий обусловлена тем, что ан-гиогенез всегда предшествует десмо- и остеогенезу (Г.И. Лаврищева, Г.А. Оноприенко, 1985, 1996).

Эффективность средств и методов будет определяться их возможностью стимулировать ангиогенез, способностью регулировать региональное кровообращение в конечностях.

Имеется значительное количество работ, показывающих зависимость процесса регенерации от условий кровоснабжения пораженного сегмента конечности; влияние травмы, характера и степени ее тяжести на кровообращение в конечности (A.A. Корж, А.Н. Белоус, Е.Я. Панков, 1972; Г.А. Оноприенко, 1981; В.И. Стецула, 1967; В.И. Фишкин с соавт., 1981; В.П. Штин с соавт., 1974; В.И. Шевцов с соавт., 1996; В.И. Шевцов с соавт., 1984; В.И. Шевцов, 2000).

A.M. Чернух с соавт. (1979) доказали, что при нарушении целостности тканей любой этиологии развивается воспалительный процесс - реакция организма на полученную травму. Эта реакция состоит из сложных поэтапных изменений микроциркуляторного русла, системы крови и соединительной ткани, которые направлены в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление (или замещение) поврежденных тканей (А.Н. Чернух, 1979, 1984).

Широко известно свойство кости восстанавливаться при нарушении ее целостности. В основе этого процесса лежат обменные реакции, которые в поврежденном органе протекают с большей интенсивностью (Б.С. Касавина, В.П. Торбенко, 1979). Адекватное обеспечение изменяющихся при травме энергетических и пластических запросов тканей конечности возможно только в условиях существенного увеличения интенсивности кровообращения (В.А. Щуров и соавт., 1978).

В травматологии и ортопедии для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, замедленно срастающихся переломов широко используются различные методики стимуляции кровообращения и мик-

рассверливание кости по Бэку, вычерпывающая остеотомия, "декомпрессия, де-нервация и фенестрация метаэпифизов кости" (А.А Корж, с соавт., 1981; С.С. Ткаченко, 1987; В.Д. Шатохин, А.Ю. Марьев, 1996).

Еще в ранних работах Г.А. Илизарова (1972), посвященных утолщению кости в эксперименте, а затем в последующих работах его учеников было обнаружено стимулирующее влияние перемещения фрагмента кости на микроциркуляцию и трофику конечности в целом, что позволило применить данный метод в клинике для лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий (В.Д. Шатохин, 1993; Г.А. Илизаров с соавт., 1983, 1984; Н.В. Петровская, 1985).

Как показали исследования, при утолщении кости в ней значительно активизировались обменные процессы и кровоток, что нашло подтверждение как в клинических данных (повышение температуры на один-два градуса, улучшении роста волос, ногтей), так и в данных инструментальных исследований (усиление объемной скорости кровотока, повышение накопления РФП в зоне остеотомии) (А.А.Свешников, В.Г. Трохова, В.К. Камерин, 1979).

Кроме методик, примененных и разработанных Г.А. Илизаровым, используются менее травматичные способы стимуляции кровообращения в конечности (Ф.Н. Зусманович, 1992, 1993, 1995; В.Д. Шатохин, А.Ю. Марьев, 1996).

Одной из них является методика повторяющихся остеоперфораций конечности, предложенная В.И. Шевцовым и A.A. Ларионовым, заключающаяся в создании спицей перфорирующих отверстий в костях пораженной конечности и повторении их через 2 недели, что вызывает пролонгирование процесса костеоб-разования и возникающей при этом артериальной гиперемии (A.A. Свешников с соавт., 1997; М.Ю. Речкин с соавт., 1997; A.A. Ларионов с соавт., 1997, 1999, 2000). Потребность клинической практики в осуществлении длительной стимуляции репарации тканей и регионарного кровообращения обусловила изучение возможностей применения ответной реакции организма, сопровождающей хирургическое повреждение тканей конечности и дозированное перемещение в них инородных тел, без производства остеотомий и формирования дистракционного регенерата (Заявка №96120833 на выдачу патента РФ на изобретение «Способ компенсации хронической ишемии конечности/ В.И. Шевцов, A.A. Ларионов, Г.П. Иванов - заявлено 14.10.96.-опубл. 20.01.99).

Цель исследования - разработка и клиническое внедрение пролонгированной стимуляции регенераторных процессов в конечности для компенсации хронической ишемии.

Задачи исследования:

1. Разработать методику стимуляции регенераторных процессов в конечности, на основе длительного возбуждения остеорепарации в костномозговой полости трубчатой кости.

2. Разработать компоновку аппарата, необходимую для стимуляции ос-

теогенеза и ангиогенеза в конечности.

3. Изучить изменения периферического кровообращения и обменные процессы, происходящие после имплантации и последующего дозированного перемещения инородных тел в костномозговой полости трубчатых костей.

4. Изучить состояние нейрогуморальной регуляции регенераторных процессов в ходе пролонгированной стимуляции репарации тканей по динамике концентрации циклических нуклеотидов и остеотропных гормонов.

5. Оценить эффективность пролонгированной стимуляции кровоснабжения тканей конечности в процессе компенсации хронической ишемии у больных с заболеваниями артерий конечностей.

Положение, выносимое на защиту:

Разработанный способ механического воздействия на кость и костный мозг, вследствие развития репаративных процессов в поврежденной кости, позволяет активизировать периферическое кровообращение, микроциркуляцию, пластический метаболизм и использовать обозначенный эффект для компенсации хронической ишемии при заболеваниях с поражением артериальной системы конечностей.

Научная новизна и практическая ценность работы.

Разработан малотравматичный прием пролонгированной стимуляции регенераторных процессов в организме за счет активизации регионарного кровообращения путем создания длительно существующих очагов раздражения остеоре-парации без применения остеотомий и формирования дистракционного регенерата.

Нами достоверно доказана трансформация внутрикостного жирового мозга в кроветворно-жировой с резким увеличением числа микрососудов, появлением молодых костеобразующих клеток - остеобластов с явлениями остеоге-неза, о чем свидетельствует появление новообразованных костных балочек. Высокую активность биосинтетических процессов подтверждает достоверный подъем в 3-6,4 раза концентрации гормонов.

Изучение с использованием комплекса современных методов исследования особенностей ответной сосудистой реакции кровеносной системы конечностей на длительное раздражение костного мозга показало увеличение кровенаполнения и активизацию восстановительных процессов в конечности, сохраняющиеся длительное время, и обусловило применение данного способа для компенсации ишемии тканей конечности.

Впервые предложены и применены: способ поддержания жизнеспособности нижней конечности при высоких окклюзиях магистральных артерий, предусматривающий на первом этапе выполнение остеоперфораций на всем протяжении пораженной конечности, а на втором, через 10-14 дней, выполнение остеоперфораций и дополнительное пролонгированное механическое воздействие

на содержимое костномозговой полости сегментов конечности (заявка на изобретение № 2001104568. Опубл. 27.11.2002); способ ампутации при облитерирую-щих заболеваниях артерий, позволяющий снизить уровень ампутации (заявка на изобретение № 2001110387. Опубл. 27.02.2003); способ компенсации хронической ишемии, заключающийся в комбинации медиальной кортикотомии больше-берцовой кости и имплантации спиц в костномозговой канал (заявка на изобретение № 2001110387. Опубл. 27.02.2003); способ компенсации критической ишемии дистальных отделов нижних конечностей, характеризующийся комплексным использованием методики раздражения костного мозга и медикаментозной терапии (заявка на изобретение № 2005100255. Опубл. 11.01.2005).

Данное исследование позволяет рекомендовать применение в клинической практике методики пролонгированной стимуляции регенераторных процессов и периферического кровообращения как самостоятельной операции, так и в сочетании с другими хирургическими методами, что будет способствовать улучшению качества реабилитации больных при необходимости стимуляции периферического кровообращения и репарации тканей.

Апробации работы и публикации результатов.

Материалы исследования доложены на 196-м и 233-м заседаниях Курганского областного общества ортопедов-травматологов, XXIX областной научно-практической конференции (г. Курган, 1997 год) и отражены в шести печатных работах.

Объем работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Общий объем диссертации - 139 страниц машинописного текста. В ней содержится 35 иллюстраций. Библиография содержит 173 наименования, из них: 129 — отечественные, 44 - зарубежные.

Содержание работы

Материалы, модели опытов и методы исследования.

Изучение реакции периферического кровообращения и репаративной регенерации костей конечности, возникающей в ответ на длительное дозированное механическое раздражение спицами костномозговой полости трубчатой кости с использованием чрескостного аппарата проводилось в двух группах опытов (24 собаки). В первой группе опытов (13 собак) производили дозированное механическое раздражение длинной трубчатой кости. Период перемещения спиц колебался от 14 до 66 дней. Наблюдение за животными продолжалось до 563 суток. Вторая группа опытов являлась контрольной (5 собак). Животным опытной группы накладывали аппарат Илизарова на голень без проведения механического раздражения костного мозга.

Изучение влияния индуцированного остеогенеза в костномозговой полости на заживление стандартного дефекта кожи проведено на семи собаках первой группы опытов. Контрольной группой послужили шесть животных, которым не проводился остеосинтез. Эксперименты были поставлены на взрослых беспородных собаках в возрасте от одного до четырех лет, имевших массу от 10 до 37 килограмм и длину голени от 13,5 до 25 сантиметров.

Методика пролонгированной стимуляции заключалась в следующем:

Аппарат накладывался на голень правой тазовой конечности собаки. В костномозговой канал болынеберцовой кости через сформированные, медиально и латерально от гребня, каналы вводили две спицы Киршнера. Свободные концы спиц закрепляли в тракционных стержнях, установленных на проксимальном кольце. Перемещение спиц путем их выкручивания из костномозговой полости при помощи тракционных стержней начинали с седьмого-девятого дня опыта. Тракцию спиц осуществляли темпом 1,5 мм в сутки за счет подкручивания гаек на тракционных стержнях по 90° за шесть приемов.

В течение всего эксперимента вели клиническое наблюдение за животными. Внимание обращали на поведение собак, функцию оперированной конечности, наличие или отсутствие признаков воспаления мягких тканей вокруг спиц.

Для изучения состояния кровоснабжения, реваскуляризации конечности, а также репаративных процессов применяли следующие методы исследований: рентгенологический, радиоизотопный, физиологический, биохимический и морфологический и микробиологический.

Контрольные рентгенограммы во время эксперимента производили аппаратом марки АРД - 2 - 125 К 4. Рентгенографию делали в день операции через 14 суток, 30 суток, ежемесячно, а затем - непосредственно перед выводом животного из эксперимента.

Прижизненная сравнительная артериография тазовых конечностей выполнялась на ангиографическом аппарате «Tridoros - 5 S» Фирмы «Siemens» (Германия), и позволяла оценить анатомо-функциональное состояние кровоснабжения конечности.

Исследование капиллярного кровообращения в тазовых конечностях проводилось с 99 m Тс- ДТПА (диэтилентриаминпентауксусная кислота), которая вводилась внутривенно в дозе 0,37 - 0,56 МБк/кг за 30 минут до исследования.

Для определения концентрации остеотропных гормонов и циклических нуклеотидов в сыворотке крови у животных натощак производили забор венозной крови в количестве 5 мл. В сыворотке крови определялась концентрация остеотропных гормонов - соматотропина (СТГ), кальцитонина (KT), паратири-на (ПТГ) и циклических нуклеотидов-циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Остеотропные гормоны определяли при помощи специальных наборов (Китов), производимых фирмами «Маллинкродт» (ФРГ), «Ца ире зорин» (Франция). Циклические нуклеотиды оп-

ределялись при помощи препаратов фирмы «Хеманок» (Чехословакия). Исследование проводились по методикам, разработанным указанными фирмами.

Животных выводили из опыта быстрым внутривенным введением десяти миллилитров тиопенталанатрия. Сосуды конечности заполняли тушь-желатиновой взвесью через бедренную артерию. Для исследования забирались поперечные участки кости верхней трети, диафиза и нижней трети большеберцо-вой кости. Препараты фиксировали в растворе формалина в течение 6-8 суток. Кости распиливали по принятой для исследования схеме, обезжиривали в ацетоне и декальцинировали в 7 % растворе азотной кислоты. После нейтрализации в 5% аллюмо-калиевых квасцах кусочки кости обезвоживали в спиртах возрастающей крепости (от 50° до 100°) и заливали целлоидином. Изготавливали поперечные срезы толщиной 20-30 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. С целью выявления микроциркуляторного русла использовали метод просветления срезов. Изучали просветленные срезы под микроскопом МБС-2 с одновременным гистологическим исследованием препаратов.

Эффективность пролонгированной стимуляции путем перемещения спиц в костномозговой полости трубчатых костей была подтверждена в клинической практике. Изучены результаты лечения у 47 больных с хронической ишемией нижних конечностей, которым была применена методика пролонгированной стимуляции костного мозга спицами.

В 10 наблюдениях имплантация спиц была проведена в костномозговой канал бедренной кости, в 36 — в канал большеберцовой кости, в 30 - в канал IV и I плюсневых костей. Из них в четырех случаях был произведен остеосинтез одновременно бедра, голени и стопы; в трех - бедра и голени; в 18 - голени и стопы; в трех - только бедра; в 11 - только голени и в 8 - только стопы. Возраст больных колебался от 26 лет до 71 года.

Объем и уровень нанесения операционной скелетной травмы определялся с учетом нарушения магистрального кровоснабжения конечности. При нарушении кровотока в бедренном сегменте наложение чрескостного аппарата осуществлялось на бедро, и спицы вводились в костномозговую полость бедренной кости. При локализации окклюзий в берцовом сегменте аппарат накладывался на голень, и спицы вводились в костномозговую полость большеберцовой кости. Нарушение кровотока в артериях стопы служило показанием для наложения аппарата на стопу с введением спиц в канал первой и четвертой плюсневых костей. При многоуровневом поражении наложении аппарата и имплантация спиц в костномозговую полость проводится одновременно на всех сегментах.

Пролонгированная стимуляция кровообращения, в основном, показана для компенсации ишемии тканей конечностей с последствиями поражения, а также с давлением, перевязкой или тромбозом магистральных артерий, при дис-тальных формах окклюзирующего поражения артерий конечностей, вызванной

облитерирующим тромбангиитом, облитерирующим атеросклерозом, болезнью и синдромом Рейно.

Кратковременный эффект от консервативной терапии уже при II степени хронической артериальной недостаточности кровоснабжения (по классификации A.B. Покровского), на наш взгляд, является показанием к началу хирургической стимуляции кровообращения и обменных процессов в ишемизированных тканях.

Операция противопоказана при распространенных гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и других тканей, влажной гангрене, тяжелом поражении внутренних органов.

Для осуществления пролонгированной стимуляции периферического кровообращения в конечности используют стандартный набор деталей из комплекта для чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову.

С целью достижения лечебного эффекта от выполняемого хирургического вмешательства и предупреждения интраоперационных и послеоперационных осложнений следует соблюдать общие правила чрескостного проведения спиц.

На бедре и голени накладывается аппарат из двух опор с парой перекрещивающихся спиц в каждой, на стопе - из двух полуколец с парой параллельных спиц, проведенных через клиновидные кости и головки плюсневых костей. Спицы (1,5 мм) вводятся в костномозговой канал трубчатой кости через каналы, сформированные спицей большего диаметра (1,8 мм).

На бедре спицы вводятся в костномозговой канал со стороны дистально-го метафиза, на голени спицы могут имплантироваться со стороны обоих мета-физов, как в одном направлении, так и навстречу друг другу. На стопе спицы проводятся в канал первой и четвертой плюсневых костей в дистальном направлении.

Свободные концы спиц, установленных в костномозговой полости трубчатой кости укрепляются в тракционных стержнях, которые с помощью кронштейнов крепятся на опоре аппарата.

В послеоперационном периоде правильное ведение больных во многом определяет благоприятный исход хирургической компенсации хронической ишемии тканей конечности. Важны мероприятия, направленные на снятие болевого синдрома, спазма сосудов, регуляцию свертывающей и противосвертываю-щей систем крови и водно-электролитного равновесия.

Инфузионную терапию начинают на следующий день после операции. Наилучшим гемореологическим и антитромботическим действием обладают препараты на основе низкомолекулярного декстрана (реополюглюкин и реомак-родекс).

Антикоагулянты прямого действия (гепарин или фраксипарин) применяют в течение 5-7 дней после операции.

При наличии у больного трофических язв и некрозов необходимо соблюдать общие требования: перевязки должны быть малоболезненными; регу-

лярно производится посев микрофлоры и определяется ее чувствительность к антибиотикам; должны удаляться только некротические ткани, необходима периодическая смена препаратов в ходе перевязок.

Двигательный режим больных свободный с первых суток после операции. Больные передвигаются с использованием дополнительных средств опоры: при хирургическом вмешательстве на стопе пациенты пользуются тростью; после операции на голени и бедре - ходят с помощью двух костылей в течение двух-трех недель, затем переходят на ходьбу с одной тростью. После исчезновения болей мы рекомендуем физические упражнения для ишемизированных групп мышц, которые способствуют развитию коллатерального кровообращения в пораженной конечности.

Начиная с 8-10-х суток после операции приступают к дозированному извлечению спиц, имплантированных в костномозговую полость трубчатых костей. Тракционные стержни перемещают путем подкручивания гаек по 90° 6-8 раз в течение суток при извлечении спиц из длинной трубчатой кости и по 45° 4-6 раз в сутки при дозированном удалении спиц из коротких трубчатых костей. Тракция спиц осуществляется от 15 до 60 дней.

Для выявления расстройств периферического кровообращения нижних конечностей проводили визуальную оценку кожных покровов, оценивали температуру на симметричных сегментах, влажность кожных покровов, пальпаторно определяли пульсацию на периферических сосудах. Для определения выраженности расстройств периферического кровообращения и степени компенсации коллатерального кровообращения нижних конечностей использовали функциональные пробы: Оппеля, Панченко, Самуэлса.

С целью определения целесообразности применения методики пролонгированной стимуляции кровообращения и терапевтического эффекта использовали следующие физиологические методы исследований кровообращения: электротермометрию (ЭТМ), электротермографию (ЭТГ), фотоплетизмографию (ФПГ), реовазографию (РВГ), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), лазерную флоуметрию, полярографию; радионуклидный метод и контрастную арте-риографию конечностей.

Производилась сравнительная электротермометрия кожных покровов передней поверхности бедра, голени и стопы обеих нижних конечностей до лечения, в процессе лечения и в отдаленные сроки.

Фотоплетизмографическое исследование выполнялось на уровне 1-У пальцев обеих стоп с помощью прибора "ТЕЬЕСи8Т 36". Результаты, полученные до, в процессе и после лечения, сравнивались между собой для оценки изменения состояния объемного кровотока периферических отделов конечностей.

Реовазография выполнялась на приборе "Реоанализатор РиД-114Д". Сравнивались данные, полученные до лечения, в процессе лечения и по его окончании.

С помощью ультразвуковой допплеровской установки («Ангиоплюс», Россия) оценивали магистральный кровоток в общей бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артериях. Регистрировали следующие показатели: прямую фазу максимальной линейной скорости - У(+) (см/сек); обратную фазу - У(-) (см/сек). Рассчитывали индекс пульсации (РО и демпинг-фактор (Г<3) линейного кровотока.

Системное систолическое и диастолическое артериальное давление измеряли по методу Короткова. Регионарное систолическое давление на нижней * конечности определяли методом Рива-Роччи с ультразвуковой регистрацией ар-

териального пульса.

Микроциркуляция кожи стопы исследовалась с помощью лазерной допплеровской флоуметрии («Ангиоплюс», Россия). Регистрировались такие показатели как капиллярный кровоток (КК), частота флуктуаций (уд./мин.), регионарное сосудистое сопротивление (РСС).

Напряжение кислорода в крови кожных покровов (мм.рт.ст.) нижних конечностей регистрировали с помощью чрескожного монитора 840 (\ТО) Р1с02/Р1сС02 фирмы «ЫОУАМЕТШХ» (США). Определяли напряжение кислорода (Р1с02) и углекислого газа (ПсСОо) крови кожи стопы (мм.рт.ст.)

Радионуклидные исследования были проведены на 10 больных в возрасте от 40 до 70 лет. В процессе исследования регионарного кровообращения оперированной и интактной конечностей изучали сосудистую и костную фазы кровотока.

Изучение распределения меченого соединения (сканирование), а также подсчет числа импульсов (радиометрия) проводили на планисканере фирмы «Дельтроникс нуклеар» (Италия).

При исследовании костной ткани использовали отечественный препарат технефор. Для метки указанных соединений элюат получали из отечественных генераторов технеция-99ш активностью 3700 МБк. Его добавляли к соответствующему препарату, находящемуся в стерильных условиях. Величина вводимой активности радиофармпрепарата (РФП) при исследовании костной ткани и кро-ч вообращения на сканере составляла 29,6-44,4 МБк, на гамма-камере - 185-30

МБк. Его вводили в переднюю болынеберцовую мышцу на глубину один см.

Контрастная артериография нижних конечностей выполнялась на рентгенографической установке «Ангиомультикс» фирмы Сименс, снабженной ЭОП и записью на видеопленку, системой ПУК, позволяющей вести однопроекцион-ную серийную рентгеновскую съемку со скоростью два снимка в секунду, автоматическим инъектором, подвижной декой.

Рентгенография контрастированной конечности проводилась в верхней трети бедра на 2-3-й секунде, нижней трети бедра на 4-5-й секунде, верхней трети голени на 7-9-й секунде, нижней трети голени и на стопе на 10-12-й секунде после начала введения. Количество контрастного раствора подбиралось с таким

расчетом, чтобы вызывать минимальную травматизацию стенок сосуда и в то же время было оптимальным для исследования. Количество составляло 6 мл/сек. Катетеризация бедренной артерии для проведения артериографического исследования производилась в паховой области пораженной конечности по Сельдин-геру. При отсутствии пульсации на бедренной артерии применялась методика селективной артериографии с проведением катетера до устья подвздошной артерии из бедренной артерии противоположной стороны.

Цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики.

Результаты дополнительных методов исследования. *

Сравнительное изучение в эксперименте процессов костеобразования периферического кровообращения после воздействия на протяжении костномозгового канала трубчатой кости путем дозированного продольного перемещения введенных в него инородных тел позволило установить отчетливые различия в динамике исследуемых показателей в оперируемой и контралатеральной конечностях.

Эффективность методики обусловлена благоприятным воздействием ге-модинамических факторов (увеличение емкости циркуляторного русла, ускорение кровотока и др.), возникающих в процессе пролонгированного костеобразования и дозированного раздражения опорных тканей конечностей перемещаемыми имплантатами, на формирование новых кровеносных сосудов и стимуляцию морфо-функциональной перестройки ранее существовавшей сосудистой сети в оперированной конечности.

При радионуклидном исследовании у животных без перемещения спиц выявлено повышение кровенаполнения тканей оперируемой голени в 2-2,4 раза, которое снижалось к 35-м суткам эксперимента. Дозированное перемещение внутрикостно имплантированных спиц в голени сопровождалось дальнейшим повышением кровенаполнения и на 49-е сутки эксперимента увеличивалось в 33,3 раза по сравнению с контралатеральной конечностью.

На прижизненных аортоартериограммах оперируемой конечности наблюдали увеличение в 1,5 раза диаметра подкожной артерии, сгущение сосудистой сети, более раннее контрастирование дистального русла, которое сохраня- , лось в течение всего периода перемещения спиц и до шести месяцев после снятия аппарата.

Гистологические исследования также показали повышение кровенаполнения за счет расширения сосудов микроциркуляторного русла, раскрытия резервных капилляров и формирования новых сосудов. В костномозговой полости к 30-му дню перемещения спиц визуально определяется увеличение числа микрососудов, трансформация жирового мозга в кроветворный, дилятация интраме-дуллярных артерий, утолщение их стенки. При дальнейшем перемещении спиц усиленная васкуляризация сохраняется, костный мозг переходит в кроветворно-жировой, появляется сеть новообразованных трабекул. К 60-му дню тракции

спиц усиленная сеть микрососудов определяется во всех срезах, костномозговая полость содержит мелкоячеистую губчатую кость. Трабекулы незрелого типа со слоем активных остеобластов. Повышенная васкуляризация в костном мозге и компактном веществе оперированной конечности сохраняется через 18 месяцев.

Активное развитие восстановительных процессов обеспечивало повышение функции нейроэндокринной системы. Последовательность изменения активности нейроэндокринной системы организма отражало ее регуляторное влияние на регенеративные процессы. После операции произошло увеличение концентрации цАМФ в 3 раза и концентрации ПТГ - в 6,4 раза, СТГ - на 1,4 нг/мл и КТ на 20,1 пг/мл, что указывало на мобилизацию всех обменных процессов и энергетических ресурсов организма для поддержания гомеостаза и обеспечения регенераторных процессов. В период дозированного перемещения спиц в боль-шеберцовой кости повышенное содержание остеотропных гормонов сохранялось. Начиная со второй недели тракции спиц в ответной реакции организма появлялась тенденция к снижению адренергических механизмов компенсации и преобладанию холинергической фазы. Уровень цАМФ снижался до 55,7 пм/мл, концентрация цГМФ повышалась в 3 раза к 49-м суткам опыта по сравнению с дооперационным уровнем. Активизация холинергических структур вегетативной нервной системы завершала необходимую метаболическую перестройку с перераспределением пластических и энергетических материалов для восстановления кости. Изменение показателей нейроэндокринной регуляции с гиперпродукцией циклических нуклеотидов и гормонов анаболического и вазоактивного действия свидетельствует об усилении регенераторно-репаративных потенций организма.

Изучение влияния продольной туннелизации спицами костномозговой полости большеберцовой кости у собак показало стимулирующее воздействие на заживление ран и антиинфекционную защиту организма. У животных опытной серии заживление происходило через 16-17 суток, в то время как у контрольной серии - через 20-39 дней. Микрофлора ран у собак опытной серии характеризовалась отсутствием полирезистентных стафилококков, низкими показателями обсемененности. У собак контрольной группы раневой процесс протекал при I наличии полирезистентных стафилококков, при более разнообразной микрофло-

ре и высоких показателях обсемененности, что приводило к более позднему заживлению ран.

Результаты изучения эффективности применения методики пролонгированной стимуляции опорных тканей конечности у больных с хронической ишемией конечностей показали, что новая методика стимуляции периферического кровообращения позволяет добиться устойчивых положительных изменений регионарной гемодинамики и метаболизма тканей.

После выполнения методики имплантации спиц в костномозговую полость и дозированного их перемещения получено улучшение функционального состояния оперированной конечности (исчезновение или уменьшение болевого

синдрома), потепление кожных покровов, увеличение локомоторной выносливости, ускоренный рост волос, эпителизация трофических язв (у шести больных из десяти). Перемежающаяся хромота исчезла у четырех пациентов, у 36 больных расстояние безболезненной ходьбы увеличилось на 100-700 метров или в 2,5-5 раз.

В процессе лечения отмечали увеличение индексов регионарного систолического давления, пульсации, капиллярного кровотока, напряжения кислорода кожи, кровенаполнения тканей, обменных процессов, снижение регионарного сосудистого сопротивления. '

По данным электротермометрии, после лечения отмечено исчезновение температурной ассиметрии оперированной и контралатеральной конечности. У всех больных до лечения регистрировалось снижение кожной температуры конечности на один-восемь градусов. В 78 % случаев (36 больных) кожная температура оперированной конечности повысилась на три-пять градусов по сравнению с исходной. Повышение температуры кожи свидетельствует об увеличении притока крови.

После лечения отмечено увеличение амплитуды волны ФПГ в 1,3-1,5 раза, появление положительной реакции на нитроглицериновую пробу, что свидетельствует об улучшении регионарного кровообращения и эластичности стенки артериальных сосудов конечности.

У всех обследованных по данным реовазографии учитывался реографи-ческий индекс (РИ), амплитуда реовазограммы (АРГ), кровенаполнение сегмента по показателю У9100 мл/мин (количество крови поступающее в 100 см3 ткани за одну минуту). О недостаточности кровообращения конечности в целом, в первую очередь, свидетельствует уменьшение высоты амплитуда основной волны РВГ.

У больных с поражением артериального русла амплитуда реовазограммы и реографический индекс были меньше в 1,7-1,5 раза на голени и в 1,4-1,8 раза - на стопе. Кровенаполнение на голени было снижено в 2,7 раза, на стопе в 1,6 раза. В наших исследованиях через два месяца после операции выявлено повышение амплитуды реограммы (АРГ) на голени и стопы в 1,4-1,3 раза, кровенаполнение голени - в 2,5 раза, стопы - в 1,2 раза, реозвазографического индекса t на голени и стопе - в 1,5-1,6 раза. Увеличение показателей реовазографии сохранялось до одного года. После одного года АРГ возвращалась к исходным значениям, кровенаполнение на голени сохранялось повышенным, реовазографиче-ский индекс на голени уменьшался до исходных цифр, на стопе РИ превышал исходный уровень в 1,5 раза.

По данным радионуклидных исследований отмечено увеличение кровенаполнения голени в 1,5-1,9 раза, в стопе - 1,6-2,2. На бедре применение данной методики дает менее выраженный эффект - увеличение кровенаполнения в 1,11,4 раза.

Установленная нами динамика периферического кровообращения у

больных с хронической ишемией конечностей после применения данной методики соответствовала ранее выявленным при чрескостном остеосинтезе особенностям компенсаторно-приспособительных реакций организма. Изменение регионарной гемодинамики связано с увеличением емкости циркуляторного русла и ускорением кровотока с образованием ангиогенных факторов физической и химической природы, стимулирующих новообразования и структурную перестройку уже существующего кровеносного русла. Стойкое увеличение кровенаполнения конечности подтверждалось в наших исследованиях повышением таких показателей регионарной гемодинамики, как демпинг-фактор и индекс пульсации кровотока артерий стопы. В подколенной артерии максимальная линейная скорость кровотока (прямая фаза) увеличивается и превышает исходный уровень в первую неделю после снятия аппарата на 106 %, в сроки от 4 до 12 меся-

цев - на 83,3 %. В артериях стопы имеет выраженную динамику только демпинг-фактор скорости кровотока. Процент изменения колебался в двух артериях на разных этапах наблюдения от 16 % до 36 %. Однако в крупных магистральных артериях показатели гемодинамики оставались на прежнем уровне или имели тенденцию к незначительному снижению по сравнению с дооперационными величинами, что свидетельствовало о более высокой степени их поражения атеро-склеротическим процессом и об организации на этом уровне системы коллатерального кровотока. Умеренное снижение некоторых показателей регионарного кровообращения обусловлено, вероятно, увеличением емкости дистального микрососудистого и коллатерального русла при отсутствии гемодинамических изменений в магистральных артериях. Капиллярный кровоток в стопе увеличился на 54 %, напряжение кислорода кожи - на 40 %. После лечения у восьми больных появилась пульсация на артериях стопы. На ангиограммах выявлено расширение магистральных сосудов, увеличение коллатеральной сети на голени и стопе. Более выраженный эффект отмечен при компенсированном кровообращении.

Необходимо обратить внимание на тот факт, что после данной методики мы не наблюдали ухудшения микрогемодинамики в стопе, о чем свидетельствует отсутствие достоверных отличий в показателях напряжения кислорода и углекислого газа кожи стопы. Простая малотравматичная методика, не предусматривающая выполнения остеотомии, позволяла создавать очаги репаративной регенерации и артериальной гиперемии равномерно с вовлечением в зону воздействия проксимальных отделов конечности, где сохранялись условия достаточного кровоснабжения. Равномерное и контролируемое на каждом этапе распределение хирургического воздействия по силе и анатомическим областям на протяжении всей пораженной конечности исключала проявление "эффекта обкрадывания" в кровоснабжении стопы, как правило наблюдаемого после применения способа утолщения кости по Илизарову-Зусмановичу при высоких окюпозиях магистральных артерий, вызванных облитерирующим атеросклерозом.

Методика внутрикостной имплантации спиц с их последующим переме-

щением в костномозговой полости трубчатых костей применена у 47 больных с хронической ишемией конечностей. Компенсация расстройств периферического кровообращения сохранялась в течение года у 94,5 % и в течение трех лет - у 86,5 % обследованных больных.

Применение новой методики по сравнению с методикой утолщения кости по Илизарову-Зусмановичу обеспечивает уменьшение числа осложнений и сокращает до 71,2 средний срок пребывания больных в стационаре.

Новые методики пролонгированной стимуляции остеорепарации и периферического кровообращения позволяют обеспечивать профилактику ишеми-ческих расстройств в культе конечности при постампутационных дефектах, а также значительно снижать уровень ампутации и сохранять функцию суставов.

С внедрением новых малотравматичных методик компенсации хронической ишемии возникла возможность организации системы хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей. Суть ее заключается в своевременном и многоэтапном последовательном применении операций от наиболее простых и щадящих в начале болезни, до более сложных и травматичных при ее прогрессировании, и в рациональном комбинировании, по показаниям, нескольких методик на протяжении всей пораженной конечности. Выводы

1. Разработанная компоновка чрескостного аппарата позволяет создавать очаги возбуждения остеогенеза и использовать для стимуляции остео- и ангиогенеза на всех сегментах конечности.

2. Методика стимуляции длительного механического воздействия на трубчатую кость путем введения в костномозговую полость инородных тел и их дозированного продольного перемещения является хроническим раздражителем, вызывающим развитие репаративной реакции в костномозговом канале, и является пусковым механизмом ангиогенеза, что выражается повышением кровенаполнения как в зоне выраженного нарушения кровообращения, так и во всей оперированной конечности.

3. Малые, ритмически повторяющиеся механические воздействия, раздражающие костный мозг приводят к формированию интрамедуллярного регенерата трубчатой кости, а также к перестройке компактной кости, трансформации жирового костного мозга в кроветворный.

4. Остеорепарации сопутствуют образованию зоны гиперваскуляризации, обусловленное дипятацией циркуляторного русла, раскрытием резервных сосудов и формированием новых кровеносных сосудов. Морфогенез их начинается после операции, а затем поддерживается дозированным механическим раздражением костного мозга и новыми условиями гемодинамики.

5. Пролонгированное костеобразование сопровождается высоким уровнем метаболизма, клеточной пролиферации, которой обеспечиваются соответствующей динамикой в крови циклических нуклеотидов, остеотроп-ных гормонов и местных рострегулирующих факторов, освобождаю-

щихся из костных депо.

Продольная туннелизация спицами костномозговой полости большебер-цовой кости показало стимулирующее воздействие на заживление ран и антиинфекционную защиту организма.

Предложенный способ приводит к увеличению кровенаполнения голени в 1,5-1,9 раза, стопы - в 1,6-2,2 раза, капиллярного кровотока на 54%, напряжения кислорода кожи - на 40 %., в результате чего улучшаются обменные процессы в тканях и ослабляются проявления ишемии. Методика является высокоэффективной при лечении больных с хронической ишемией конечностей, о чем свидетельствует компенсация расстройств в течение года у 94,5 % больных, и в течение трех лет - у 86,5 % обследованных больных. После лечения у 17,4 % больных появилась пульсация на артериях стопы. На ангиограммах выявлено расширение магистральных сосудов, увеличение коллатеральной сети на голени и стопе.

Практические рекомендации.

При нарушении кровотока в бедренном сегменте наложение чрескостно-го аппарата осуществляется на бедро и спицы имплантируются в костномозговую полость бедренной кости.

При локализации окклюзий в берцовом сегменте аппарат накладывается на голень и спицы имплантируются в костномозговую полость больше-берцовой кости.

При нарушении кровотока в артериях стопы аппарат фиксируется на стопе и спицы вводятся в канал первой и четвертой плюсневых костей. При многоуровневом поражении наложение аппарата и имплантация спиц в костномозговую полость проводятся одновременно на всех сегментах.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

Демонстрация результата лечение больного с эндартериитом после имплантации и дозированной тракции спиц в костномозговую полость трубчатой кости - 196-е заседание обл. общества травматологов-ортопедов / A.A. Ларионов, A.A. Пепеляев, Г.П. Иванов, В.П. Панов, Г.В. Кныш / «Гений ортопедии», 1996.

Результаты внедрения и совершенствования метода чрескостного ос-теосинтеза в ангиологии / В.И. Шевцов, A.A. Ларионов, Н.В. Петровская, A.A. Пепеляев, Г.П. Иванов, B.C. Бунов, В.П. Панов, А.Ю. Чевардин, Г.В. Кныш / «Гений ортопедии», 1996. № 2-3 С. 120121

Новое направление в лечении хронической артериальной недостаточности конечностей / В.И. Шевцов, A.A. Ларионов, Н.В. Петровская, Г.П. Иванов, B.C. Бунов / Материалы международного конгресса «Ме-

дицинские технологии на рубеже веков», Тула, 1998. С. 103.

4. Реакция кровеносной системы конечности на раздражение костного мозга трубчатой кости в эксперименте / A.A. Ларионов, Г.П. Иванов, Н.С. Мигалкин / по материалам XXIX областной научно-практической конференции на тему «Современные проблемы медицины и биологии», Курган, 1997. С. 203-205

5. Новые подходы к эффекту стимуляции периферического кровообращения с помощью репаративной регенерации кости / В.И. Шевцов, A.A. Ларионов, Г.П. Иванов, B.C. Бунов // XXX областная юбилейная научно-практическая конференция «Современные проблемы медицины и биологии» - Курган, 1998. С. 83-85

6. Наш опыт стимуляции периферического кровообращения с помощью возбуждения репаративной регенерации кости. / A.A. Ларионов, A.A. Петровская, Г.П. Иванов, B.C. Бунов, В.П. Панов, Г.В. Кныш, Н.И. Гордиевских, E.H. Щурова, М.Ю. Речкин, Ю.В. Абабков // «Пал-лиативая медицина и реабилитация» - 1998. № 2-3 - С. 32

7. Пути совершенствования приемов чрескостного остеосинтеза для компенсации хронической ишемии конечностей / A.A. Ларионов, Г.П. Иванов, М.Ю. Речкин/Тезисы научно-практической конференции «Новые технологии в медицине», Курган, 2000. С. 171-172

Технические решения, выполненные на уровне изобретения

1. Заявка № 96120833 РФ, МКИ 6 А 61 В 17/56 Способ компенсации хронической ишемии конечностей / Шевцов В.И., Ларионов A.A., Иванов Г.П., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). - За-явл.22.10.96: Опубл. 20.01.99.

2. Заявка № 2000117649 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56 Способ поддержания жизнеспособности нижних конечностей при высоких окклюзиях магистральных артерий / Ларионов A.A., Иванов Г.П., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). - Заявл.04.07.2000: Опубл. 20.07.2002.

3. Заявка № 2001104568 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56 Способ ампутации ко- л нечностей при облитерирующих заболеваниях артерий / Ларионов

A.A., Иванов Г.П., Белоногов Д.В., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). - Заявл.19.02.2001: Опубл. 27.11.2002.

г

1

Тираж 100 экз.

Отпечатано в РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова

РНБ Русский фонд

2006^4 6695

я

9

Актуальность исследования. Увеличение числа больных с замедленным костеобразованием и хронической ишемией тканей конечностей обуславливает непрекращающийся поиск приемов оптимизации течения восстановительных процессов. Для улучшения условий репаративной регенерации тканей в травматологии и ортопедии широко применяют методики стимуляции восстановительных процессов путем локального возбуждения артериальной гиперемии и очагов остеогепеза. Для лечения медленно срастающихся переломов, псевдоартрозов и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов используют рассверливание кости по Бэку, "вычерпывающую остеотомию", "остеотомию без пересечения кости" и др. [32, 82, 96, 121, 122, 123].

Непременным условием оптимизации восстановительных процессов в тканях конечности является улучшение регионарного кровообращения и нормализация микроциркуляции в ишемизированных тканях, так как именно состояние микроциркуляторной системы определяет течение и исход репаративной регенерации [92, 93, 94, 113].

Новые возможности направленного влияния на кровообращение и трофику конечности открывают научные исследования и разработки, проведенные в Курганском институте травматологии и ортопедии под руководством Г.А. Илизарова.

Впервые в этом научном центре была разработана в эксперименте, а затем применена в клинике методика увеличения объема и моделирования формы голени при ее атрофии. Она основана на утолщении большеберцовой кости за счет ее продольной остеотомии и последующего постепенного смещения отщепленного фрагмента при помощи чрескостного аппарата. Проведенные исследования показали, что при утолщении кости значительно активизировались обменные процессы и кровоток [27]. Доказанное стимулирующее влияние нашло эффективное применение для компенсации хронической ишемии тканей конечностей [87, 88, 89, 99]. Однако этот способ имеет ряд недостатков - сложен в техническом исполнении, чреват инфекционными осложнениями, требует длительного пребывания больного в стационаре, не может быть применен на всех сегментах и т.д.

Дальнейший поиск приемов стимуляции репарации и кровообращения в конечностях привел к разработке менее травматичных способов, основанных на использовании естественной реакции организма на операционную травму и длительное дозированное раздражение опорных тканей [53, 55, 74]. Способы, во-первых, основываются на применении умеренных по силе раздражителей, обладающих стимулирующим воздействием на регуляторные системы, и исключают срывы компенсаторно-приспособительных реакций организма. Во-вторых, создают стимулирующие воздействия на продолжительное время, необходимое для возникновения новых и морфо-функциональной перестройки их и ранее существовавших кровеносных сосудов в полноценные пути окольного кровотока. В-третьих, способы обеспечивают возможность многократного хирургического воздействия на любых анатомических уровнях нарушения кровоснабжения. Потребность клинической практики в осуществлении длительной стимуляции репарации тканей и регионарного кровообращения обусловили изучение возможностей применения для этого ответной реакции организма, сопровождающей хирургическое повреждение тканей конечности и дозированное перемещение в них инородных тел без производства остеотомии и формирования дистракционного регенерата [116]. В частности, продолжительная стимуляция периферического кровообращения достигается путем продольной имплантации спиц в костномозговую полость длинных и коротких трубчатых костей с последующим их. дозированным перемещением.

Цель исследования - разработка, обоснование и клиническое внедрение пролонгированной стимуляции кровоснабжения тканей конечности для компенсации хронической ишемии.

Задачи исследования:

1. Разработать методику стимуляции регенераторных процессов в организме, на основе длительного возбуждения остеорепарации в костномозговой полости трубчатой кости.

2. Разработать компоновку аппарата, необходимую для стимуляции остеогенеза и ангиогенеза в конечности.

3. Изучить изменения периферического кровообращения и обменные процессы, происходящие после имплантации и последующего дозированного перемещения инородных тел в костномозговой полости трубчатых костей.

4. Изучить состояние нейрогуморальной регуляции регенераторных процессов в ходе пролонгированной стимуляции репарации тканей по динамике концентрации циклических нуклеотидов и остеотропных гормонов.

5. Оценить эффективность пролонгированной стимуляции кровоснабжения тканей конечности в процессе компенсации хронической ишемии у больных с заболеваниями артерий конечностей.

Положение, выносимое на защиту:

Разработанный способ механического воздействия на кость и костный мозг, вследствие развития репаративных процессов в поврежденной кости, позволяет активизировать периферическое кровообращение, микроциркуляцию, пластический метаболизм и использовать обозначенный эффект для компенсации хронической ишемии при заболеваниях с поражением артериальной системы конечностей.

Научная новизна и практическая ценность работы.

Разработан малотравматичный прием пролонгированной стимуляции регенераторных процессов в организме за счет активизации регионарного кровообращения путем создания длительно существующих очагов раздражения остеорепарации без применения остеотомии: и формирования дистракционного регенерата.

Нами достоверно доказана трансформация внутрикостного жирового мозга в кроветворно-жировой с резким увеличением числа микрососудов, появлением молодых костеобразующих клеток - остеобластов с явлениями остеогенеза, о чем свидетельствует появление новообразованных костных балочек. Высокую активность биосинтетических процессов подтверждает достоверный подъем в 3-6,4 раза концентрации гормонов.

Изучение с использованием комплекса современных методов исследования особенностей ответной сосудистой реакции кровеносной системы конечностей на длительное раздражение костного мозга показало увеличение кровенаполнения, активизацию восстановительных процессов в конечности, сохраняющихся длительное время, и обусловило применение данного способа для компенсации ишемии тканей конечности.

Впервые предложены и применены: способ поддержания жизнеспособности нижней конечности при высоких окклюзиях магистральных артерий, заключающийся в одновременном остеосинтезе аппаратом и остеоперфорациями костей нижней конечности (заявка на изобретение № 2000117649. Опубл. 20.07.2002); способ ампутации при облитерирующих заболеваниях артерий, позволяющий снизить уровень ампутации (заявка на изобретение № 2001110387. Опубл. 27.02.2003); способ компенсации хронической ишемии, заключающийся в комбинации медиальной кортикотомии большеберцовой кости и имплантации спиц в костномозговой канал (заявка на изобретение № 2001110387. Опубл. 27.02.2003); способ компенсации критической ишемии дистальных отделов нижних конечностей, характеризующейся комплексным использованием методики раздражения костного мозга и медикаментозной терапии (заявка на изобретение № 2005100255. Опубл. 11.01.2005).

Данное исследование позволяет рекомендовать в клиническую практику методику пролонгированной стимуляции регенераторных процессов и периферического кровообращения как самостоятельную операцию, так и в сочетании с другими хирургическими методами, что будет способствовать улучшению качества реабилитации больных при необходимости стимуляции периферического кровообращения и репарации тканей.

Апробация работы и публикации результатов.

Материалы исследования доложены на 196-м и 233-м заседаниях Курганского областного общества ортопедов-травматологов, XXIX областной научно-практической конференции (г. Курган, 1997 год) и отражены в шести печатных работах.

Объем и характер построения работы.

Диссертация состоит из следующих разделов: введение (4 страницы); глава I - Современные представления о возможности стимуляции костеобразования и периферического кровообращения на основе дозированного механического повреждения костей конечности (15 страниц); глава II - Материал и методы исследования в эксперименте (7 страниц); глава III - Реакция кровеносной системы на внутрикостную имплантацию спиц и их дозированное перемещение в эксперименте (17 страниц); глава IV -Материалы и методы исследований в клинике (19 страниц); глава V -Динамика периферического кровообращения после имплантации спиц и дозированного перемещения их в костномозговой полости (27 страниц); заключение (8 страницы); выводы (2 страница); практические рекомендации (1 страница); список литературы (21 страница); два приложения, содержащие 15 таблиц. Общий объем диссертации - 139 страниц машинописного текста. В ней содержится 35 иллюстраций. Библиография содержит 173 наименования, из них: 129 - отечественные, 44 - зарубежные.

выводы

1. Разработанная компоновка чрескостного аппарата позволяет создавать очаги возбуждения остеогенеза и использовать для стимуляции остео-и ангиогенеза на всех сегментах конечности.

2. Методика стимуляции длительного механического воздействия на трубчатую кость путем введения в костномозговую полость инородных тел и их дозированного продольного перемещения является хроническим раздражителем, вызывающим развитие репаративной реакции в костномозговом канале, и является пусковым механизмом ангиогенеза, что выражается повышением кровенаполнения как в зоне выраженного нарушения кровообращения, так и во всей оперированной конечности.

3. Малые, ритмически повторяющиеся механические воздействия, раздражающие костный мозг приводят к формированию интрамедуллярного регенерата трубчатой кости, а также к перестройке компактной кости, трансформации жирового костного мозга в кроветворный.

4. Остеорепарации сопутствуют образованию зоны гиперваскуляризации, обусловленное дилятацией циркуляторного русла, раскрытием резервных сосудов и формированием новых кровеносных сосудов. Морфогенез их начинается после операции, а затем поддерживается дозированным механическим раздражением костного мозга и новыми условиями гемодинамики.

5. Пролонгированное костеобразование сопровождается высоким уровнем метаболизма, клеточной пролиферации, которой обеспечиваются соответствующей динамикой в крови циклических нуклеотидов, остеотропных гормонов и местных рострегулирующих факторов, освобождающихся из костных депо.

6. Продольная туннелизация спицами костномозговой полости большеберцовой кости показало стимулирующее воздействие на заживление ран и антиинфекционную защиту организма.

7. Предложенный способ приводит к увеличению кровенаполнения голени в 1,5-1,9 раза, стопы - в 1,6-2,2 раза, капиллярного кровотока на 54 %, напряжения кислорода кожи - на 40 %., в результате чего улучшаются обменные процессы в тканях и ослабляются проявления ишемии.

8. Методика является высокоэффективной при лечении больных с хронической ишемией конечностей, о чем свидетельствует компенсация расстройств в течение года у 94,5 % больных, и в течение трех лет - у 86,5 % обследованных больных. После лечения у 17,4 % больных появилась пульсация на артериях стопы. На ангиограммах выявлено расширение магистральных сосудов, увеличение коллатеральной сети на голени и стопе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При нарушении кровотока в бедренном сегменте наложение чрескостного аппарата осуществляется на бедро и спицы имплантируются в костномозговую полость бедренной кости. При локализации окклюзий в берцовом сегменте аппарат накладывается на голень и спицы имплантируются в костномозговую полость большеберцовой кости.

При нарушении кровотока в артериях стопы аппарат фиксируется на стопе и спицы вводятся в канал первой и четвертой плюсневых костей. При многоуровневом поражении наложение аппарата и имплантация спиц в костномозговую полость проводятся одновременно на всех сегментах.