Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение последствий травм конечностей, осложненных повреждением периферических нервов

РГ Б Ой

2 2

На правах рукописи

МЕЩЕРЯКОВА Татьяна Ивановна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

14.00.22 - Травматология и ортопедия 14.00.28 - Нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996.

Работа выполнена в Московком центре реабилитации больных и инвалидов - городская больница N 10

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Ланда В.А.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук , профессор Качков И.А. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коршунов В.Ф. Доктор медицинских наук Крылов В.В.

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А. Семашко

Защита состоится в час. на

заседании диссертационного Совета К.084.02.01 Московского областного научно - исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, профессор Сухоносенко В.М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Травмы конечностей, осложненные повреждением периферических нервов,часто приводят к тяжелым нарушениям функции конечности, а в 62,9 % случаев к инвалидности лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста / Григорович К.А., 1981/.

Сложность проблемы диагностики и лечения травм конечностей, сопровождающихся повреждением нервных стволов, определяется ген, что нарушения функции поврежденного нерва усугубляются наличием симптомов, связанных с травматическим вывихом, переломом кости, повревдением сухожилий, сосудов / Хорошко В.К,, 1946, Григорович К.А., 1948, Кожин Н.П., 1966, Волкова A.M., 1975, Корлэтяну М.А. 1982, R.^jf. /, при повреждении периферических

нервов в иннервируемых ими тканях быстро развиваются дистрофические процессы, вызывающие дегенеративные изменения сосудов, нарушающие взаимодействие между сосудистой стенкой и тканями, ухудшающие тканевой и внутриклеточный метаболизм, что осложняет течение восстановительных процессов поврежденной конечности, нередко приводит к замедленной консолидации переломов, вторичным дистрофическим изменениям мышц,сухожилий,костей, развитию контрактур суставов / Минина P.M., 1939, Носкова Т.И., 1955, Пронив Д.И., 1961 , Волкова О,В., 1970, Женевская Р.П., 1971, Марсак Г.А., 1971, Ахмедов Н.К.. 1989, Василевская Л.А. с соавт., 1992 /

Для профилактики этих осложнений необходимо своевременное комплексное лечение сочетанных повреждений нервов к окружающих анатомических структур. Совершенствование методов консервативного лечения представляет важное направление научных исследований / Грановская П.Б., 1959, Мартене A.C., 1971, Филиппова Р.П. 1974, Ласков В.Б.. 1989, Мкртчян O.P., 1989, Антонов А.Е., 1990, .Михайлова Е.В., 1990. Нагапетян Х.О., 1991 /, Однако в этих рабо-

тах, в основном, уделяется внимание отдельным методам восстановительного лечения. Комплексному применению реабилитационных мероприятий посвящены лишь единичные исследования / Стрелкова H.H. 1983. Петров A.B., 1990 /.

В литературе достаточно полно освещены вопросы анатомических особенностей гемоциркуляторного русла периферических нервов / Ог нев Б.В., 1950, Геращенко С.Б., 1990, Кооец С.Ф., 1990, Польской B.C., 1991 /. Однако влияние расстройств периферического кровообращения и, следовательно, нарушения кровоснабжения нервного ствола в дистрофически измененных тканях на восстановление функции поврежденного нерва и методы коррекции этих нарушений изучены недостаточно. Известны хирургические способы улучшения кровоснабжения поврежденных нервных стволов / Миндерис М.В., 1988, Яковенко В.Л., 1990,Уйил/гсс^Л1п/¿#1992 /. Но эти метода технически сложны и не могут считаться адекватным решением проблемы. Таким образом, актуален поиск новых методов, которые позволили бы устранить имеющиеся нейро-трофические нарушения и способствовали профилактике развития дистрофических расстройств при осложненных травмах конечностей.

Новые перспективы в этом направлении открывает использование внутрикостного введения медикаментозных препаратов. Метод внутри-костной анестезии, применяемый,в основном,с анальгетической целы известен давно / Крупко ИД., Воронцов A.B., Ткаченко С.С., 1955/ В работах Полякова З.А. и Сахарова Е.В. / 1973 /, указывается на возможность использования этого метода с целью устранения трофических нарушений при травмах конечностей. Применения же такой методики при лечении повреждений периферических нервов в доступной нам литературе мы не встретили.

Ранее известные медикаментозные и физиотерапевтические методы / средства, улучшающие микроциркуляцию, электрофорез вазо-

тролных препаратов, локальная баротерапия, дарсонвализация /, в основном, применялись np:i лечении сосудистой патологии / Аникин М.М., 1966, Стрелкова Н.И., 1983, Комарова A.A. с соавт., 1986 /.В комплекс лечения посттравматических невропатий эти мет" включались недостаточно широко или не включались вовсе.

В связи с несомненной актуальностью проблемы консервативного лечения травм конечностей, осложненных повреждением периферических нервов, отсутствием в литературе работ, посвященных детальному изучению использования при лечении этой сложной категории больных методов, способствующих устранению дистрофических изменений конечностей и улучшению кровоснабжения нервного ствола, мы сочли возможным и целесообразным провести собственные исследования по данной проблеме.

Цель настоящей работы - улучшение результатов лечения больных с повреждениями нервных стволов при травмах конечностей.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи : 1/ выявить особенности течения восстановительного процесса при травмах конечностей, осложненных повреждением периферических нервов и уточнить зависимость выраженности дистрофических изменений поврежденной конечности от области травмы и уровня повреждения нервных стволов,

2/ клиническими и функционально-диагностическими методами определить отдельные аспекты функционального состояния конечности при сочетанных травмах нервов и окружающих анатомических образований / состояние нервно-мышечного аппарата, регионарного кровообращения, температурную характеристику /,

3 / обосновать включение в лечебный комплекс методов, направленных на устранение сосудистых и нейро-трофических нарушений ■/ активизацию функционирования нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности.

4 / выяснить целесообразность использования, показания к применению и разработать методику внутрикостных трофических блокад пря повреждениях периферических нервов, осложняющих травмы конечностей,

5 / разработать наиболее эффективный и рациональный комплекс лечебных мероприятий у больных с травмами конечностей, сопровождающимися повреждением нервных стволов.

Научная новизна.

Впервые в комплексное лечение пациентов с травмами конечностей, осложненными повреждениями периферических нервов, широко включена система мероприятий,направленная на устранение сосудисты-и нейро-трофических нарушений. Наряду с общепринятыми медикаментозными препаратами применялись средства, улучшающие микроциркуляцию - внутривенные введения низкомолекулярных декстранов.

Кроме того, разработана методика внутрикостных трофических блокад,используемых для улучшения регионарного кровотока, профилактики и устранения дистрофических изменений тканей поврежденной конечности, активизации функционирования нервно-мышечного аппарата,С помощью функционально-диагностических методов / рео-вазографии,тепловидения,сгимуляционной электромиографии / определены критерии наиболее эффективного применения внутрикостных блокад.

В лечении больных с посттравматическими невропатиями был применен комплекс физиотерапевтических процедур, который наряду с традиционными методами, направленными на ускорение резорбции продуктов дегенерации, профилактику рубцово-спаечного процесса, активизацию регенерации поврежденного нерва,включал методы, способствующие улучшению периферического кровообращения поврежденной конечности и кровоснабжения нервного ствола. Физиотера-

певтические методы использовались как на периферических, так и на сегментарных уровнях поврежденного нейрона.

Практическая значимость работы определяется не- только ее актуальностью, новизной использованных лечебных приемов,но и полученными клиническими результатами, а именно - большим количеством положительных исходов лечения пациентов с осложненными травмами конечностей. Разработана и применена на практике система лечебных мероприятий, в которой ключевую роль для устранения сосудистых и нейро-трофических нарушений поврежденной конечности играли внутрикостные блокады. Объективная оценка этой методики дана с помощью функционально-диагностических методов. Лечебный комплекс, примененный при травмах конечностей, осложненных повреждением периферических нервов, прост, основан на -доступных методах лечения, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в практическом здравоохранении.

Внедрение в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы травматологического отделения Московского центра реабилитации больных и инвалидов / городской больницы № 10 /.

Апробация работы.

Основные положения диссертации отражены в 4-х опубликованных работах. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на первой и второй научно-практических конференциях Московского центра реабилитации / 1993, 1994 /, совместном заседании Ученого Совета Российского научного центра реабилитации и физиотерапии. Московского общества травматологов-ортопедов. Московского научно-практического общества физиотерапевтов и курортологов и Московского центра реабилитации, посвященного 100 - летию со дня рождения профессора A.M. Ланда / 1995 /.

Апробация диссертации состоялась 13 декабря 1995 года на объединенной научной конференции отделений травматологии и ортопедии, нейрохирургии, ФАУВ, МОНЛКИ им. М.Ф. Владимирского и Московского центра реабилитаций.

Объем и структура диссертации.

Основной текст диссертации изложен на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 18 таблицами. Библиография включает 135 отечественных и 51 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Под нашим наблюдением находилось 111 больных с травмами опорнс-двигательного аппарата,осложненными повреждениями периферических нервов.В 59 случаях / 53,2 % / были травмы верхних конечностей, в 52 случаях / 46,8 % / - нижних конечностей и таза. В анамнезе у больных с повреждениями верхних конечностей преобладала бытовая травма, нижние конечности чаще травмировались в дорожно-транспортных происшествиях.

Больные поступали в разные сроки после травмы и после различных видов оперативных вмешательств по поводу повреждений нервов, переломов костей, повреждения сухоталий,сосудов. В пределах до 1 месяца поступило 8,1 % пациентов, до 3-х месяцев - 28,8 %, до 6 месяцев - 37,9 %, до 1 года - 14,4 % и свыше 1 года 10.8 %.

Среда пострадавших мужчин было 83, женщин - 18, в возрасте до 40 лет было 82,2 % пациентов.

При повреждении верхней конечности наиболее часто отмечалис; высокие поражения периферических нервов на уровне плечевого сплетения,что наблюдалось у 24 пациентов / 40,7-$ /. К ним относятся тяжелые плексопатии с повреждением первичных стволов

плечевого сплетения / у 6 пациентов / и тотальное поражение плечевого сплетения / у 1 больного /, наблюдавшиеся при трак-ционном механизме травмы. Вторичные стволы плечевого Сплетения /17 пациентов / травмировались в проксимальных отделах конечности при вывихах и переломо-Еывихах в плечевом суставе. Среди изолированных повреждений нервных стволов преобладали поражения лучевого нерва, наблюдающиеся у 17 больных / 28,8 % / , в основном, при переломах плеча в средней и нижней трети. Изолированные и сочетанные повреждения локтевого и срединного нервов, как правило, были последствиями резаных ранений предплечья.

Анализ частоты встречаемости повреждений нервных стволов нижних конечностей показал, что чаще также отмечались высокие поражения. Так, седалищный нерв травмировался у 40 больных / 76,9 % /, в основном, при вывихах и переломо-вывихах в тазобедренном суставе, а также при переломах таза с нарушением целостности тазового кольца. Изолированные повреждения малоберцового нерва наблюдались у 11 пациентов при травмах области коленного сустава и верхней трети голени. У одного больного отмечалось сочетанное повреждение малоберцового и большеберцового нервов в области подколенной ямки. Следует отметить, что при поражении седалищного нерва наиболее часто / 62,5 % случаев / встречались повреждения малоберцовой порции седалищного нерва.

Методы обследования.

При поступлении больных изучались жалобы,анамнез, проводилось полное клиническое обследование, что позволяло уточнить количество поврежденных нервов, характер и уровень их повреждения. В динамике проводились внешний осмотр, пальпация зоны повреждения, исследовался симптом Го44'мана-Тинеля• ^ помощью стандартного

угломера измерялась амплитуда активных и пассивных движений в суставах конечности. Использовалась балльная оценка силы мышц и чувствительности / Григорович К.А., 1969 /.

Рентгенологический метод позволял осуществлять контроль за состоянием и динамикой костно-суставной системы в области травмы / консолидацией переломов, соотношением суставных поверхностей, наличием остеопороза, особенно дистальных отделов конечности /.

Для объективизации клинических данных, уточнения диагноза, степени выраженности нарушений периферического кровообращения, изменения функции нервно-мыиечного аппарата использовались функционально-диагностические метода:

1/ тепловизионное исследование поврежденной конечности с помощью цветного тепловизора ТВЦ - " Радуга " с компьютерным комплексом " СИТ - ИНФРА 100 ".предназначенного для обработки данных,

2/ реовазография предплечья и кисти на верхней конечности, голени и стопы на нижней конечности с помощью отечественного реографа 4 РГ - 2М с регистрацией кривых на 6 -ти канальном электрокардиографе " 6 ЫЕК - 4 " / ГДР /,

3/ стимуляционная электромиография с помощью электромиографа " Медакор М 6440 " / Венгрия /,

4/ расширенная электродиагностика синусоидальным модулированным током на аппарате " Аглшшпульс - 5 ".

Статистическая обработка результатов исследований проводилась пс стандартной программе выявления достоверности различий между среднеарифметическнг.'и значениями по критерию Стьюдента.

При поступлении в стационар болевой синдром наблюдался в 56 случаев. Чаще всего боли отмечались прг/. травмах плечевого сплетения, срединного и локтевого нервов, а также при повреждениях седалищного и большеберцового нервов.

Повреждение периферических нервов сопровождалось типичными двигательными нарушениями г: изменениями мышц поврежденной конечности / снижение мышечной силы, тонуса, сухожильных рефлексо!-и атрофия мышц {. Наиболее выраженные двигательные нарушения наблюдались при тотальной плексопатич, повреждении первичных стволов и комбинированном поражении вторичных пучков плечевого сплетения, а также высоких повреждениях седалищного нерва. Поражение отдельных пучков плечевого сплетения,одной из порций седалищного нерва, изолированные и сочеташгее повреждения нервных стволов характеризовались выпадением или ослаблением функции соответствующих групп мышц.

Расстройства кожной чувствительности, в основном, в виде типа - я анестезии или гиперестезии соответствовали зонам кожной иннервации поврежденных нервов.

Вегетативно-трофические расстройства зависели от уровня нарушения иннервации и проявлялись изменениями кожной окраски, трофическими нарушениями кожи и ее производных,отечностью дистальны? отделов конечности, секреторными нарушениями в виде ангидроза, гипергидроза. Более выраженные трофические расстройства выявлялись при высоких плексопатиях,преимущественном поражении внутреннего пучка плечевого сплетения. Высокие повреждения седалищного нерва в 7 случаях сопровождались трофическими язвами.

Методом тепловизионной диагностики было выявлено,что изменение терморегуляции кожных покровов наблюдалось в 94 % случаев. Основной тиа теьпературных нарушений при посттравматических невропатиях - термоасимметрия по гипотермическому типу отмечалась is 59 % случаев. Кроме того, в 10 % наблюдений достигалась крайняя степень гипотермии - симптом термоампутации. В 25 % случаев наблюдалось сочетание гмпо- и гипертермии кожных покровов. Наибол ший градиент температур /6-8 градусов / отмечался при высок'/-

повреждениях нервных стволов. Нормальный тип теплограмм / 6 % наблюдений/ встречался при изолированных повреждениях лучевого и малоберцового нервов.

Реовазографические исследования верхних и нижних конечностей показали.что снижение величины пульсового кровенаполнения отмечалось в 68,5 % наблюдений. Чаще изменения периферического кровотока наблюдались в дистальных отделах конечности. Основной причиной нарушения кровотока поврежденной конечности являлось изменение тонуса артериальных сосудов и повышение периферического сопротивления на уровне артериол. Признаки вазоспазма выявлялись в 69,7 % исследований, гипотония артериальных сосудов отмечалась в 16 %, нормальный тип реоволны был выявлен в 14,3 %. Наряду с нарушениями артериального кровотока у большинства больных / 74 %/ имела место функциональная недостаточность венозного компонента периферического сосудистого русла. Чаще признаки нарушения венозного оттока отмечались при повреждениях нижних конечностей.

Результаты стимуляционной электрошографии характеризовались изменением амплитуда и формы ¿'-ответов мышц поврежденной конечности по сравнению с аналогичным ответами интактных мышц здоровой конечности,уменьшением скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам поврежденных нервов, увеличением терминального латентного периода. " Биоэлектрическое молчание " регистрировалось в 32,4 % случаев, прежде всего , при высоких повреждениях на уровне плечевого сплетения и седалищного нерва.Так, у 9 пациентов с посттравматическиш плексопатиями стимуляция плечевого сплетения в надключичной области вызывала потенциалы резко сниженной амплитуды, измененной формы в проксимальных отделах конечности. В дистальных отделах М-ответ не вызывался в зависимости от того, какие нервные стволы были повреждены. У одного больного после нейрорафии срединного нерва отсутствовали по-

фия, тепловидение, стимуляционная электрог/лография, злектродиаг-ноотика /. Исследования проводили до и после внутрикостного введения для оценки непосредственного действия блокада.

Тепловизионные исследования, выполненные после блокады, показали однонаправленность реакции изменения температуры кожных покровов поврежденной конечности после однократного введения -имело место заметное уменьшение зоны гипотермии, отчетливое повышение температуры кожных покровов по отношению к исходному состоянию. В большинстве случаев после внутрикостной инъекции наблюдался гипертермический тип теплограммы по сравнению с исходной тешговизионной картиной. Так, после внутрикостной блокады температура кожи дистальных отделов верхней конечности повышалась на 2,2 градуса,в проксимальных отделах - в среднем на 1,7 градуса. Еще более существенное повышение температуры дистальныэ отделов наблюдалось после блокады, произведенной в дистальные точки нижней конечности, в этих случаях температура повышалась на 2,7 градуса.

Наряду с тепловизионным исследованием анализ изменения пе-ферического кровообращения проводили реовазографическим методом. Результаты реовазографии,выполненной непосредственно после блокады в первой подгруппе пациентов, характеризовались качественными улучшениями формы реоволны, наблюдалось повышение пульсового кровотока, в среднем, в 2,1 раза. В 62 % случаев после однократного внутрикостного введения наблюдались нормализация тонуса артерий и. артериол, венозного оттока. В 31 % случаев отмечалсч уменьшение вазоспазма,снижение периферического сопротивления и улучшение венозного оттока. В 7 % наблюдений в первой подгруппе сохранялись явления гипертонуса артерий и артериол,нарушения венозного оттока после однократного введения. Однако динамическое реовазографическое наблюдение показало,что положительная динами-

ка в этих случаях выявлялась в последующем, после выполнения второй или третьей внутрикостной блокады.

Во второй подгруппе больных, при нормотонии артериальных сосудов, после внутрикостной инъекции в большинстве случаев показатели тонуса сосудов не изменялись или выявлялась умеренная гипотония. В третьей подгруппе пациентов, при исходной гипотонии артериальных сосудов, внутрикостная блокада способствовала сохранению гипотонии или ее усугублению.

Таким образом, показаниями к выполнению лечебных блокад являлись признаки гипертонуса артериальных сосудов на исходных реовазограммах. В этом случае внугрикостные блокады способствовали уменьшению спазма сосудов, вплоть до нормализации сосудистого тонуса после одной или нескольких блокад. При исходно нормальном или пониженном тонусе артериальных сосудов применение внутрикостных инъекций менее эффективно, поскольку способствует появлении или усугублению гипотонии. Установлено положительное действие внутрикостных блокад при наличии признаков нарушения венозного оттока.

Данные стимуляционной миографии и электродиагностики синусе дальным модулированным током / ЭД СМТ / показали,что однократное внутрикостное введение существенно не изменяет скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам поврежденного нет-ва и реакцию перерождения иннервируемых им мышц.

Динамика клинических и функционально-диагностических показателей у пациентов 1 и 2 групп после курса лечения.

Уменьшение интенсивности болевого синдрома отмечалось в обе!' группах пациентов в зависимости от количества выполненных проце

дур, однако у пациентов первой группы чаше отмечалось купирована болевого синдрома непосредственно после внутрикостной блокады.

Изменения со стороны двигательной и чувствительной функций в обеих группах больных, независимо от варианта лечения, характеризовались увеличением силы мышц, уменьшением степени вмраженно-сти чувствительных расстройств. Однако у пациентов первой группы раньше появлялись первые признаки регенерации поврежденных нервов / положительная динамика симптома Тинеля, появление активных движений в пораженном сегменте /, быстрее регрессировали трофические расстройства. Рентгенологически после курса лечения у пациентов первой группы уменьшался остеопороз дистальных отделов.

Для объективизации клинических данных проводили сравнительную оценку показателей функционально-диагностических методов до лечения и после проведенного курса в исследуемой и контрольной группе пациентов.

Сравнение тешгограмм больных первой и второй группы до и после проведения курса леченля показало.что после комплексного лечения у пациентов обеих групп отмечалось уменьшение термоасимметрии кожных покровов. Однако, если во второй группе отчетливая положительная динамика наблюдалась после завершения всего курса лечения, то в первой группе показатель градиента температур менялся после однократной внутрккостной блокады. Сравнительная оценка тепловизионных данных после курса лечения показала, что температура кожных покровов поврежденной верхней конечности у пациентов первой группы в среднем повышалась на 1,4 градуса / р<0,05 /. Во второй группе этот показатель статистически достоверно изменялся на 0,6 градуса / р<0,05 /Для нижней конечност изменение градиента температур составляло соответственно 1,1 градуса в первой группе и 0,5 градуса зо второй группе / р< 0,001 /.

При сравнительной оценке реовазограмм больных первой и вто-

рой групп после курса лечения, было выявлено, что результаты реовазографии характеризовались качественными улучшениями формы реоволны, повышением пульсового кровенаполнения с тенденцией к нормализации в обеих группах пациентов. Более отчетливая динамика снижения тонуса артерий и аргериол при исходном вазоспаз-ме наблюдалась в первой группе пациентов. Следует отметить,что показатели сосудистого тонуса, периферического сопротивления артериол,пульсового кровотока не только изменялись по сравнению с исходныш данными, но и имели тенденцию к дальнейшему улучшению в зависимости от количества выполненных блокад. Нормализация сосудистого тонуса и периферического сопротивления у больных первой группы с исходным вазоспазмом 'после использования внутрикостных трофических блокад была достигнута в 62,3 % случаев. В 24,6 % исходно нормальный тонус не изменялся, оставался на прежнем уровне или наблюдались явления гипотонии.

Во второй группе больных при исходном гипертонусе артерий и артериол положительная динамика - уменьшение вазоспазма, отмечалась в 52,2 % случаев, з ток числе нормальные показатели были достигнут в 21,7 % случаев. В 47,8 % наблюдений сохранялись признаки гяпертонуса артерий и аргериол.

Улучшение венозного оттока наблюдалось как в первой, так и во второй группе пациентов, однако во второй группе эти нарушен, были более стойкими.

Сравнительная оценка результатов лечения после курса в первсь к второй группах по данным сгимуляционной электромиографии и ЭД СМТ - исследований , показала, что в обеих группах,независимо от варианта лечения, имелась тенденция к повышению скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам поврежденны: нервов. У пациентов первой группы чаще отмечалось увеличение амплитуды М- ответов, псяатение их на фоне " биоэлектрического

молчания " мышц, изменение электровозбудимости пораженных мышц.

Результаты лечения и их обсуждение.

При оценке непосредственных результатов лечения травм конечностей, осложненных повреждением периферических нервов, учитывались клинические показатели / боль, сила мышц, чувствительность, вегето-трофические нарушения, симптомы регенерации поврежденных нервов / и подтверждающие их данные объективных методов,характеризующие электропроводимость нервов, электровозбудимость мышг состояние периферического кровообращения и терморегуляции кожных покровов поврежденной конечности. Удовлетворительным результатом считалось полезное восстановление функции нерва / М 3-5 3/, более высокие показатели относили к хорошим, более низкие к. неудовлетворительным / Извеков О.Н., 1974 /.

Хорошие результаты были получены в 60,4 % случаев,частичное восстановление функции нервов наблюдалось в 29,7 %. Неудовлетворительные результаты отмечены в 9,9 % .

Наши наблюдения показали,что более благоприятными в отношении восстановления функции были повреждения лучевого и срединного нервов. Неудовлетворительные результаты в основном наблюдалис при высоких повреждениях на уровне первичных стволов плечевого сплетения к седалищного нерва, что объясняется снижением регенераторных способностей при более центральном расположении места повреждения. При изолированных повреждениях не всегда благоприятными в плане прогноза были повреждения с нарушением анатомичес кой целости нерва и последующим хирургическим восстановлением,е таете повреждения с больши?/ сроком, прошедшим с момента травмы.

При сравнении результатов лечения пациентов первой и второй группы было выявлено,что хорошее восстановление функции поврежденных нервов в первой группе наблюдалось у 35 больных / 53,8 % / удовлетворительные результаты получены в 26 случаях / 40 % /,

неудовлетворительные - А / 6,2 % /. !1оложительные исходы во второй группе составляли - хорошие и удовлетворительные по 43,5 %, неудовлетворительные - 13 %. Таким образом, большая-эффективность лечения наблюдалась у пациентов первой группы, о чем свидетельствуют непосредственные результаты лечения.

Как показали наши исследования, своевременное комплексное лечение способствовало частичному полному восстановлению функции поврежденных нервов. Более эффективными в этом отношении были курсы с применением внутрикостных блокад.

Отдаленные результаты , полученные через 2-3 года после окончания лечения у 40 пациентов, подтвердили устойчивое сохранение и продолжающееся развитие реиннервации тканей поврежденной конечности, в 85 % случаев нарастал объем движений, увеличивалась сила мышц, уменьшались чувствительные расстройства. В 1Ъ% сохранялось достигнутое восстановление функции нервов. Полученные результаты способствовали возобновлению трудовой деятельности, сохранению специальности пациентов.

Таким образом результаты лечения посттравматических невропатий подтвердили важность коррекции сосудистых и нейро-трофи-ческих нарушений при травмах конечностей, осложненных повреждением периферических нервов. Положительное влияние внутрикостных блокад объясняется выраженным трофическим воздействием, нормализацией сосудистого тонуса, восстановлением периферического кровотока.метаболических процессов тканей поврежденной конечност-Известно, что состояние периферических тканей,носителей нервных окончаний, существенно влияет на регенерацию нерва / Хорошко В.К., 1946 /.

Механизм действия внутрикостных блокад, по-видимому , связан с открытием, так называемых, необменных капилляров в результате снятия спазма артериол и улучшения капиллярного кровотока, что

способствует уменьшению гипоксии тканей и нерва / Петрищев H.H. 1984 /. Повышение кровотока периферических тканей улучшает кровоснабжение повреаденногс нерва, поскольку оно осуществляется из сосудистой системы той ткани, в которой проходит данный нервный ствол / Огнев Б.В., 1950, Должиков A.A., 1989 /.

Кроме того, позитивное действие внутрикостннх блокад возможнг связано с влиянием остеорецептивной сигнализации, возникающей в ответ на раздражение остеорецепторов, носяшей нервно-рефлекторны: сегментарный характер / Янковский Г.Л., 1983 /.

Проведенные исследования показали,что для успешного лечения посттравматических невропатий конечностей необходим патогенетический подход к коррекции имеющихся нарушений. Предложенный нам:-комплекс лечебных мероприятий с включением внутрикостннх трофических блокад позволил достигнуть значительного регресса двигательных, чувствительных расстройств, сосудистых нарушений,способствовал устранению и профилактике развития дистрофических изменений, его применение улучшило результаты лечения травм конечностей, осложненных повреждением периферических нервов.

ВЫВОДУ :

1. При травмах конечностей, осложненых повреждением периферических нервов, наиболее тяжелые нарушения функции конечностей наблюдались в случаях поражения их проксимальных отделов и сопутствующих высоких повреждений нервов на уровне плечевого спле тения, особенно первичных стволов, а также седалищного нерва /пре имущественно малоберцовой порции /.

2. Наряду с двигательными, и чувствительными нарушениями, изме нениями электропроводимости нервов и электровозбудимости мышц при травмах конечностей, сопровождающихся невропатиями, отмечалис дистрофические изменения, более выраженные в дистальных отделах поврежденной конечности.

3. Существенную роль в развитии дистрофического процесса игра ли нарушения регионарного кровообращения , подтвержденные реовазс графическими исследованиями / снижение пульсового кровотока в 88,5 % наблюдений, гипертонус артериальных сосудов - 69,7 %, затруднение венозного оттока - 74 % /.

4, Нарушения терморегуляции поврежденной конечности, выявленные тепловизионными исследованиями в 94 % случаев, в основном

по гипотермическому типу, свидетельствовали о наличии значительных сосудистых и нейро-грофических расстройств.

5, Внутрикостные блокады, применяемые в комплексном лечении посттравматических невропатий, являлись эффективным средством, способствующим устранению дистрофических изменений / нормализации сосудистого тонуса, увеличению пульсового кровенаполнения, улучшению венозного оттока, устранению кожной гипотермии / и активизации восстановления функционирования нервно-мышечного аппарг

6, Для ликвидации нарушений периферического кровотока поврежденной конечности при травмах, осложненых невропатиями, наряду с общепринятыми мероприятиями в лечебный комплекс необходимо боле

активное включение методов, направленных па нормализацию сосудистого тонуса, улучшение микроциркуляции и метаболических процессов.

Практические рекомендации :

1. Объективные методы / реовазография, тепловидение, элвктромио-графия и электродиагностика / позволяют оценить степень выраженности двигательных,сосудистых и нейро-трофических нарушений при травмах,осложненных повреждением периферических нервов, и судить о динамике восстановления функции конечности.

2. При наличии признаков гкпертонуса артерий и артериол, затруднения венозного оттока на исходной реовазог]?амме поврежденной конечности, рекомендуется в лечебный комплекс посттравматических невропатий включение знутрикостных трофических блокад.

3. Уровень внутрикостного введения определяется уровнем повреждения нервных стволов - при высоких поражениях периферических нервов целесообразно первые блокады выполнять в проксимальные отделы конечности, последующие введения осуществлять в дистальные точки.

4. Наряду с внутрикостными блокадами при травмах конечностей, осложненных невропатиями , необходимо использование и других методов, направленных на устранение сосудистых нарушений и дистрофических изменений поврежденной конечности / введенке н'-зкокслеку-ляряых декстранов, электрофорез вазотропных препаратов,дарсонвализация, локальная баротерапия /.

Список работ, опубликованных по теме диссертации .

1. Восстановительное лечение повреждений периферических нервов прк траурах верхних конечностей. Ланда В.А., Мещерякова Т.И.,

" Анналы травматологии и ортопедии ", 1994, №2, с. 51-54.

2. Постгравматические невропатии периферических нервов при сочетаниях травмах верхних конечностей. Ланда В.А., Мещерякова Т.К., Тезисы докладов первой научно-практической конференции Московского центра реабилитации 17 декабря 1993 года. М., с. 25-26.

3. Реабилитация больных с повреждениями нервных стволов при травмах таза и нижних конечностей . Ланда В.А., Мещерякова Т.Н. Тезисы докладов второй научно-практической конференции Московского центра реабилитации 6-7 октября 1994 года. М., с. 65 - 66.

4. Комплексное консервативное лечение при травматических повреждениях нервных стволов конечностей. Ланда В.Л., НещерякоЕа Т.И., " Вопросы курортологии,физиотерапии и лечебной физической культу] 1995, К 5, с. 21-25.