Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стимуляция периферического кровообращения и микроциркуляции при хронической ишемии конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ П г г> лйШАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ Г1 0 и« УНИВЕРСИТЕТ

1 3 ДсК -

На правах рукописи

УДК 616.1 -005.4:616.717/718

Шатохин Владимир Дмитриевич

СТИМУЛЯЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

(клинико-экспериментальное исследование)

140027-хирургия

140022 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара - 1997

Работа выполнена в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова и Медицинском объединении "МедВАЗ" г.Тольятти.

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМТН, доктор медицинских наук, профессор - Ратнер Г.Л.

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМТН, доктор медицинских наук, профессор - Шевцов В.И.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор - Галкин P.A.

2. Доктор медицинских наук, профессор - Белов Ю.В.

3. Доктор медицинских наук, профессор - Гафаров Х.З.

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

^

Защита состоится " ЯХ- " ¡997 г в_час на

заседании диссертационного совета Д. 084.27.01 в Самарском государственном медицинском университете (адрес: 443021, г. Самара, Московское шоссе,2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (адрес: 443021, г. Самара, Московское шоссе,2).

Автореферат разослан " 1997

(7,

г.

Ученый секретарь диссертационного совета, i\ профессор, доктор медицинских наук

В.Д. Иванова

Актуальность вопроса. Широкая распространенность облите-рирующих заболеваний артерий нижних конечностей и неизбежное их прогрессирование приводят к тому, что через 6-8 лет после их начала 30% больных умирают, а еще 30% проводят калечащие операции - ампутации, ведущие к тяжелой инвалидизации (Петровс-кийБ.В., 1974; Мазурик М.Ф. и соавт., 1983; Замятин В.В., 1994). Все это выводит облитерирующие поражения сосудов конечностей в ранг социально значимых и опасных заболеваний (Бураковский В.И. и соавт., 1977). За последние десятилетия сосудистая хирургия добилась определенных успехов в лечении больных с облитерирующими заболеваниями (Ратнер Г.Л., 1965; Покровский А.В. и соавт., 1979, 1989; Слуцкер Г.Е., 1996; De Bakey М.Е. et al., 1964).

Однако при окклюзии или стенозе артерий, имеющих небольшой диаметр и нарушениях микроциркуляции, даже микрохирургическая техника не дает благоприятных результатов (Савченко А.И., 1982; Вахидов В.В. и соавт., 1985; Казаков Ю.И., 1989). Поэтому поиск и совершенствование новых, эффективных способов лечения данной патологии имеет важное значение.

В крайне сложных ситуациях, когда исчерпаны возможности реконструктивных операций на магистральных сосудах, помогают методы, направленные на улучшение кровообращения в коллатеральном и микроциркуляторном русле. Ведь, в конечном счете, состояние микроциркуляции определяет течение и исход заболевания: степень болевого синдрома, появление трофических нарушений (Чернух A.M. и соавт., 1975; Гервазиев В.Б. и соавт., 1980;Гулевский Б.А., 1982; Челноков В.А., 1993).

Было замечено, что механическая травма, сопровождающаяся повреждением тканей, приводит, в конечном итоге, к гиперемии и увеличению интенсивности кровообращения (Лериш Р.,1961; Фиш-кин В.И. и соавт., 1981). Это вполне понятно, так как адекватное обеспечение изменяющихся при травме энергетических и пластических запросов тканей конечности возможно только в условиях существенного увеличения интенсивности кровообращения (Щуров В.А. и соавт., 1978).

В травматологии и ортопедии для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов, замедленно срастающихся переломов широко используются различные методики стимуляции кровообращения и микроциркуляции: остеотомия типа Мак-Марри, туннелизация метаэпифозов костей, рассверливание кости по Бэку

(Корж АЛ. и соавт., 1984;Ткаченко С.С., 1987;Шатохин В.Д., 1996). В последнее время для этих целей используется "вычерпывающая остеотомия" (Паскачев А.Б. и соавт., 1987), "декомпрессия, денервация и фенестрация метаэпифизов кости" (Ткаченко С.С. и соавт., 1990).

Новые возможности направленного влияния на кровообращение и трофику конечности открывают научные исследования и разработки, проведенные в Курганском НИИЭКОТе под руководством Г.А. Илизарова. Впервые были разработаны в эксперименте, а затем применены в клинике методики увеличения объема и моделирования формы голени при ее атрофии. Они основаны на утолщении большебер-цовой кости после её продольной остеотомии и последующего постепенного перемещения отщепленного фрагмента с помощью аппарата Илизарова (Илизаров Г.А. и соавт., 1979,1981; Шатохин В.Д., 1983).

Как показали проведенные исследования, при утолщении кости в ней значительно активизировались обменные процессы и кровоток. Это нашло свое подтверждение как в клинических наблюдениях (повышение температуры на 1-2 градуса, улучшение роста волос, ногтей), так и в данных инструментальных исследований (усиление объемной скорости кровотока, повышение накопления радиофармпрепарата в зоне остеотомии.

При изучении посмертных вазограмм экспериментальных животных отмечалось увеличение диаметра и длины питающей артерии и количества мелких артериальных сосудов (Илизаров Г.А., 1982, Петровская Н.В. и соавт., 1982). Стимулирующее влияние "напряжения растяжения" и механической травмы послужило предпосылкой применения этих методик для лечения больных с облитерирующими заболеваниями конечностей (Фокин А.А. и соавт., 1988; Зусманович Ф.И., 1991; Шатохин В.Д. и соавт., 1993). Тем более, что в критических ситуациях, когда исчерпаны возможности реконструктивных операций на магистральных сосудах, коррекция микроциркуляторных нарушений является важным звеном в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий (Опря А.И., 1975).

Арсенал способов стимуляции кровообращения и микроциркуляции за последние 10 лет значительно увеличился. Кроме методик, примененных и разработанных Г.А. Илизаровым, используются менее травматичные и не менее эффективные способы стимуляции кровообращения в конечности (Баргузина В.И. и соавт., 1990, Зусманович Ф.Н., 1991,1992; Шатохин В.Д. и соавт., 1993; Кривощеков Е.П., 1996).

Разработанные способы позволяют создать реальную альтернативу ампутации конечности у больных с запущенными стадиями за-4

болевания, у которых исчерпаны все возможности консервативного лечения и реконструктивных операций на сосудах.

Цель исследования: клинико-экспериментальное обоснование и сравнительная оценка способов стимуляции регионального кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий конечности.

Задачи исследования:

1. Провести анализ влияния разработанных способов стимуляции кровообращения и микроциркуляции на состояние гемодинамики конечности в эксперименте и клинике.

2. Изучить репаративные процессы, происходящие в длинной трубчатой кости при повреждении костного мозга.

3. Обосновать показания и противопоказания к применению предложенных новых способов стимуляции кровообращения в зависимости от уровня поражения и стадии ишемии конечности.

4. Изучить состояние системы кровообращения и микроциркуляции пораженной конечности у больных на этапах лечения.

5. Проследить динамику внутрикостного давления в конечностях и ее зависимость от вида заболевания, стадии ишемии, состояния обменных процессов и кровообращения на разных этапах лечения.

6. Определить результаты лечения. Изучить ошибки и осложнения, разработать меры их профилактики.

Положения, выносимые на защиту.

1. Механическое воздействие на кость и костный мозг приводит к усилению периферического кровообращения, микроциркуляции и обменных процессов в конечности.

2. Предлагаемые способы стимуляции кровообращения и микроциркуляции обладают выраженным терапевтическим эффектом, который целесообразно использовать для лечения больных с хронической ишемией конечностей.

Научная новизна

1. Вскрыт механизм улучшения гемодинамики и микроциркуляции, наступающий при репаративной регенерации на травматическое повреждение костной ткани конечности.

2. Разработаны новые технологии и способы компенсации хронической ишемии тканей при облитерирующих поражениях артерий

конечностей в тех ситуациях, когда применение традиционных методов реваскуляризации конечностей является безуспешным (положительное решение по заявке N 95122138 от 25.12.95 г.).

3. Впервые на основании данных радионуклидных и физиологических исследований изучена динамика кровообращения и микроциркуляции у больных с облитерирующими заболеваниями на этапах лечения. Проведен анализ результатов лечения, ошибок и осложнений, разработаны меры профилактики. Предложена комплексная система лечения больных с периферическими поражениями артерий конечностей.

Практическая ценность работы. Разработаны различные малотравматичные хирургические методы реваскуляризации при хронической ишемии дистальных отделов конечностей в зависимости от трофики и стадии ишемии.

Установлены конкретные показания для применения каждого из этих методов. Определены возможные осложнения, а также способы предупреждения их и борьбы с ними. Для практических врачей разработаны подробные методические рекомендации.

Апробация работы и публикация результатов исследования. По материалам исследования сделано 10 докладов: на IV Всероссийском съезде рентгенологов-радиологов в г. Ульяновске (1979), на международных конференциях в г. Кургане (1983, 1993, 1996); Всероссийском симпозиуме по "Применению лазерной допплеровской флу-ометрии в медицинской практике" в г. Москве (1996); II пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России в Ростове-на-Дону (1996); на заседаниях Самарских областных обществ хирургов и травматологов-ортопедов (1988, 1989, 1997).

Методики внедрены в клиниках факультетской хирургии Самарского медицинского университета, травматологии и ортопедии Оренбургской медицинской академии, отделении сосудистой хирургии Курганского научного центра "ВТиО" им. академика Г.А. Илизарова.

Результаты исследований по проблеме используются с 1983 года.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, получено положительное решение по заявке на изобретение (К 95122138 от 25.12.95 г.).

Объем и характер построения работы. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6

глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 216 отечественных и 33 иностранных источника литературы, 3-х приложений. Диссертация иллюстрирована 76 рисунками и 21 таблицей.

Материалы, модели опытов и методы исследования. Исследование периферического кровообращения и васкуляризации мягких тканей конечности после повреждения костного мозга диафиза длинной трубчатой кости было проведено в двух сериях опытов на 18 собаках. В первой серии опытов (14 животных) изучали влияние на регионарную гемодинамику повреждения костного мозга диафиза большеберцовой кости. Во второй серии опытов (4 животных) определяли возможность дополнительного повышения кровоснабжения тканей за счет одновременного повреждения костного мозга большеберцовой и бедренной костей одноименной конечности.

Эксперименты были поставлены на взрослых беспородных собаках в возрасте от 1 года до 4 лет, имевших массу от 15 до 30 кг и длину голени от 14 до 18 см. Сроки наблюдения за животными колебались от 7 суток до 50 суток.

В течение всего эксперимента вели клиническое наблюдение за животными. Внимание обращали на поведение собак, функцию оперированной конечности, состояние мягких тканей в зоне оперативного вмешательства и т.д. Для оценки периферческого кровообращения в тазовых конечностях, репаративного костеобразования и васкуляризации тканей применяли рентгенологические, вазографи-ческие и гистохимические методы исследования.

Рентгенологические методы:

А) Рентгенография. Контрольные рентгенограммы во время эксперимента производили аппаратом АРД-2-125 К4.

Рентгенографию выполняли в день операции, а затем через каждые две недели опыта. Для стандартизации укладки конечности собаки во время рентгенографии применяли специальное устройство.

Б) Аортоартериография. Под внутривенным наркозом операционным доступом через забрюшинное клетчаточное пространство производили катетеризацию брюшного отдела аорты. Катетер устанавливали над бифуркацией аорты. В процессе автоматического введения 25 мл контрастного раствора делали серию рентгенснимков на ангиографческом аппарате "Тпс1ого8-58" фирмы '^¡тепБ" (Германия).

В) Восходящая дистальная флебография. Под внутривенным наркозом производили катетеризацию медиальной краевой вены на обеих стопах. После инъекци 4,0 мл 0,25% раствора новокаина производили введение 10 мл 76% раствора верографина. В момент введения контрастного вещества выполняли серию рентгенснимков на анги-ографическом аппарате. Для полного выявления венозного бассейна конечности накладывали резиновый жгут в средней трети бедра.

Количественную оценку гемомикроциркуляторного русла проводили методом стереологического анализа на гистохимических препаратах мышц, которые обрабатывали для выявления АТФ-азы кальций-кобальтовым методом по Раёуки1а, в модификации 3. Лойда и соавт. (1982). На проекции поперечных срезов мышц при увеличении х 480 накладывали тестовую решетку коротких отрезков со следующими параметрами: число тестовых отрезков - 78, число тестовых точек - 156, длина тестовой линии - 1625 мкм. Контролем служили аналогичные мышцы интактных взрослых собак. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и парному критерию Вилкоксона (Непомнящих Л.М. и соавт., 1984). Определяли следующие стереологические параметры: число профилей микрососудов в тестовом поле зрения или численную плотность микрососудов гемомикроциркуляторного русла, относительный объем микрососудов в единице тестового объема мышц, относительную площадь поверхности микрососудов в единице тестового объема мышц.

В клинике изучены результаты лечения у 133 больных, которым применяли четыре методики лечения. Использовали клинические, статистические методы исследования, измерялось внутрикостное давление в оперированном сегменте конечности до и после операции.

Состояние кровообращения и микроциркуляции в конечности физиологическими методами было изучено у 45 больных с облите-рирующими заболеваниями артерий конечностей до лечения, в процессе, а также в ближайшие и отдаленные сроки (до 11 лет) после лечения.

Использовали следующие методы: окклюзионная плетизмография голени по Уитни (прибор "РЕШ(ЗиАМТ-3500", Швеция) в состоянии покоя и после 3 минутной окклюзии артерий бедра (пиковый кровоток): электротермометрия кожных покровов передней поверхности бедра, голени и стопы; определение поперечной твердости икроножной мышцы в состоянии физического покоя (механический миотонометр, выполненный на базе индикатора перемеще-8

ния часового типа ИЧ-5): определение систолического артериального давления на плече и на уровне лодыжки, а также в ряде случаев на уровне 2-го пальца стопы под фотоплезмографическим контролем, (прибор RM-85 "NIHON KONDEN", Япония). В отдаленные сроки после лечения у больных с облитерирующими поражениями артерий конечностей исследована линейная скорость кровотока по артериям конечностей методом ультразвуковой допплерографии (прибор "ALOKA SSD-630)" Япония и "ANGI0D0P-2"), а также скорость капиллярного кровотока тыльной поверхности кожных покровов стопы с помощью метода лазерной допплерографии. Напряжение кислорода в тканях стопы определялось с помощью полярографии (открытые платиновые электроды, анализатор РА-2, Чехословакия).

Радионуклидные исследования проведены на 89 больных в возрасте от 20 до 70 лет. С ломощью метода одно - и двуфотонной аб-сорбциометрии измерялось содержание минеральных веществ в костях пораженного сегмента и скелета в целом. Для определения магистрального кровообращения в конечности применяли альбумин человеческой сыворотки, а тканевого кровотока в отдельных мышцах

- ксенон-133. При исследовании костной ткани использовали отечественный препарат технефор (предприятие "Диамед", Москва).

Для метки указанных соединений элюат получали из отечественных генераторов технеция-99т активностью 3700 МБк. Его добавляли к соответствующему препарату, находящемуся в стерильных условиях. Величина вводимой активности радиофармпрепарата (РФП) при исследовании костной ткани и кровообращения на сканере составляла 29,6-44,4 МБк, на гамма-камере - 185-30 МБк. Активность ксенона - 133 - 1,8 МБк. Его вводили в переднюю больше-берцовую мышцу на глубину 1 см.

Функциональное состояние костного мозга оценивали с препаратом "технефит", представляющим собой крупные (40-100 нм) молекулы серного коллоида, которые метили 99тТс. Скорость движения лимфы и накопительную функцию лимфоузлов изучали также с меченым серным коллоидом, но с очень маленьким размером частиц

- 5 нм (препарат "лимфоцис", фирма "CIS", Франция). Метка осуществлялась также по 99шТс.

Основные положения работы. Проведен анализ результатов лечения у 133 больных с облитерирующими заболеваниями артерий в возрасте от 20 до 80 лет.

Причиной ишемии у 95 больных был облитерирующий атеросклероз, а у 38 облитерирующий эндартериит.

У всех больных имелись признаки ишемии конечностей, причем у 102 ишемия покоя. Трофические нарушения в виде трофических язв, нарушения окраски кожных покровов, гангрены дистальных отделов конечностей отмечены у 109 больных.

Ишемия нашла свое отражение не только в нарушении трофики конечностей, но и изменении внутрикостного давления и других показателей микроциркуляции и кровообращения, определяемых с помощью клинических, радионуклидных, ангиографических и физиологических методов исследования.

В зависимости от стадии ишемии, уровня окклюзии, общего состояния нами применялись 4 методики операции.

При ишемии Па-Ш ст. хорошем состоянии кожных покровов для стимуляции кровообращения и микроциркуляции у 43 больных применялась методика формирования отщепа медиальной поверхности болыиеберцовой кости с постепенным перемещением его аппаратом (метод Илизарова-Зусмановича). Достоинством метода Илизарова-Зусмановича является выраженный и стойкий лечебный эффект у 34 больных в ближайшем и у 30 в отдаленном послеоперационном периоде.

К недостаткам этого метода относятся: травматичность вмешательства, длительная задержка больных в стационаре, так как перемещение фрагмента кости в аппарате требует постоянного наблюдения персонала и больного. В то же время, использование методики у 6 больных с III стадией ишемии, с выраженными трофическими нарушениями привело к развитию синдрома "обкрадывания", а в последующем к гангрене и ампутации конечности.

Операция туннелизации метаэпифизов выгодно отличается своей простотой, особенно у больных преклонного возраста и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. Данная методика выполнена у 15 больных. Осложнений при ее применении мы не отметили, однако, стимулирующий эффект, по данным радионуклидных исследований, был менее продолжительным-до 1 года (хотя клинически он был более длительным - до 3 лет).

Дальнейшее изучение пускового механизма примененных способов стимуляции кровообращения привело нас к внедрению методики "вычерпывающей остеотомии", ранее использованной А.Б. Пас-качевым и соавт. (1987) для лечения больных с деформирующим ар-

трозом коленного сустава. Возможность применения ее у ослабленных больных с тяжелой ишемией ИЫУ ст., сопутствующими заболеваниями позволило значительно расширить диапазон воздействия на кровообращение и микроциркуляцию. Стимулирующее воздействие ее было более продолжительным, чем при туннелизации мета-эпифизов. Операция выполнена 39 больным. Хороший результат отмечен у 25 больных, удовлетворительный у 13, неудовлетворительный у 1.

Поскольку этиология и механизм развития сосудов при травматических повреждениях кости оставался недостаточно изученным, нами проведено объемное и многофакторное клинико-эксперимен-тальное исследование, в результате многие вопросы стали значительно яснее. Это позволило нам предложить новые технологии лечения больных, которые имели все достоинства метода Илизарова-Зусма-новича, а недостатки, присущие ему, были сведены к минимуму. В эксперименте на животных была отработана техника фенестрации и повреждения костного мозга на одном и двух сегментах конечности и изучена реакция сосудов поврежденной конечности на механическую травму.

В результате проведенных экспериментальных исследований было установлено, что оперативное вмешательство в виде остеотрепана-ции большеберцовой кости и удаления костного мозга диафиза сопровождается выраженным увеличением кровоснабжения конечности. Повышение кровоснабжения в оперированной конечности обеспечивалось дилятацией магистральных сосудов и ускорением кровотока. Наиболее выраженные признаки увеличения кровоснабжения отмечались в течение 2-ой - 3-ей недели после операции и постепенно убывали к окончанию первого месяца эксперимента. В мягких тканях конечности обнаруживали возрастание капилляризации и улучшение условий тканевого обмена. Операция остеотрепанации и повреждение костного мозга диафиза большеберцовой кости и одновременно бедренной костей не сопровождалось существенным дополнительным увеличением кровоснабжения конечности. Восстановительные процессы в костях после операции обеспечивались ре-паративной реакцией эндоста и периоста. Костеобразование отмечалось на протяжении всей зоны повреждения органа и не имело принципиальных различий в первой и второй сериях опытов. Дефекты кортикальной пластинки, сформировавшиеся на месте остеотре-панаций, постепенно заполнялись костным веществом. Замещение

кортикальных дефектов костной тканью происходило на фоне сниженной механической прочности кости и в 2-х наблюдениях осложнилось переломом. Последнее указывает на необходимость соблюдения щадящего режима нагрузки на оперированную конечность.

Таким образом, учитывая выявленный при использовании методики "сосудистый эффект" и активное развитие восстановительных процессов в поврежденной кости, мы применили метод фенестрации с дозированным повреждением костного мозга для стимуляции периферического кровообращения у больных с хронической ишемией.

Методика применена у 36 больных с хорошим лечебным эффектом. Осложнений при ее выполнении мы не встретили, а стимулирующий эффект превысил по силе эффект двух предыдущих методик. По срокам воздействия он был более продолжительным, по данным радионуклидных исследований - более 2-х лет, по клиническим данным - свыше 3-х лет.

С целью изучения состояния и динамики магистрального и коллатерального кровотока в конечности 36 больным с хронической ишемией конечностей были проведены ангиографические исследования (у 21 больного с облитерирующим атеросклерозом,а у 15 - с эндартериитом). До операции отмечалась характерная для этих заболеваний сегментарная или диффузная окклюзия магистральных и коллатеральных артерий, малое количество или полное отсутствие коллатеральных ветвей, частичное или полное отсутствие контрастирования артерий стопы.

В процессе и после окончания лечения отмечено увеличение протяженности и диаметра сохранившихся магистральных и коллатеральных артерий, появление новых, ранее неконтрастировавшихся коллатеральных ветвей вблизи и в зоне дистракционного регенерата, частичное контрастирование артерий стоп.

В отдаленном периоде (3-5 лет) после окончания лечения во всех исследованиях достигнутое увеличение диаметра и протяженности магистральных артерий не сохранялись, происходило уменьшение контрастирования артерий стопы и количества коллатеральных ветвей.

Исследование диаметра магистральных артерий физиологическими методами показало, что стойкое увеличение просвета наблюдается (в отличие от функциональной дилятации) не ранее, чем через 3 месяца поддержания состояния гиперемии. Однако и в этих случаях в отдаленные сроки после лечения диаметр артерий возвращается к

исходным значениям, происходит редукция избыточного сосудистого русла.

Ведущим фактором, определяющим стойкость ремиссии, была степень восстановления и под держания локомоторной двигательной активности больных как в период лечения, так и после его окончания. Никакие масштабы вмешательства и длительность поддерживаемой гиперемии, не могут гарантировать успех при отсутствии у больного волевого настроя, расширения двигательной активности. Лечение позволяло снять болевой синдром, увеличить работоспособность мышц. Длительность ремиссии, по данным физиологических исследований, без расширения двигательного режима при туннели-зации - 3 месяца, при создании дистракционного регенерата - около 6 месяцев. Обследование больных через 10-11 лет после лечения по Илизарову убеждает в том, что купирование патологического состояния обычно наблюдается при возвращении больных к привычному труду и полному самообслуживанию.

Проведенные в клинике радионуклидные исследования показали, что кровоток в конечности ускорен на протяжении всего процесса костеобразования и периода окончательной перестройки кости в сроки от 2 до 3-х лет. В процессе формирования регенерата все параметры, характеризующие кровообращение в конечности (время заполнения кровью капилляров, объем крови в капиллярах, мышечный кровоток), существенно и длительно возрастали. Достаточно устойчивый эффект сохранялся в течение двух-трех лет. Компенсация происходила за счет усиления магистрального кровотока. Поэтому на сцинтиграммах мы наблюдали отчетливое изображение магистральных сосудов, в то время как в артериях голени и стопы контрастирование было снижено, хотя и значительно превышало исходный уровень.

Кровообращение в конечности ускоряется с первых же дней после начала дистракции, подобное явление обусловлено стрессовой реакцией системы кровообращения и микроциркуляции. Раскрытию резервной сети коллатералей и появлению новых сосудов способствуют механическая травма костной ткани и сопровождающий этот процесс остеогенез. Ускорение кровотока раньше всего констатируется в костном мозге, затем в мышцах и кортикальной кости. Объем крови, циркулирующей в конечности, достигал максимального значения в конце дистракции - начале фиксации.

Активность костеобразования и интенсивность кровообращени изменялись однонаправлено. Поэтому в конце фиксации объем ци{ кулирующей крови уменьшался. Положительные сдвиги сохранялис в течение всего периода перестройки вновь образованной кости, чем мы судили по содержанию минеральных веществ в скелете.

Длительность положительного сдвига зависела от стадии заболе вания. Поэтому у больных со П-Ш стадией ишемии улучшение крс вотока констатировалось до 3-х и более лет при утолщении кости после создания полостей в метафизах и диафизах, сопровождающихс длительным репаративным процессом.

Положительный результат в течение одного года отмечен поел получения небольших отверстий в метафизах костей.

Перестройка кости обычно завершалась в течение трех лет, к эте му времени уменьшалось число капилляров и происходило возвра щение сосудистого русла к исходному состоянию.

Длительность уменьшения минеральных веществ в оперирован ном сегменте конечности, указывает на то, что они в значительно мере, как и изменения в скелете, обусловлены изменением гормональ ного фона, в частности, увеличением концентрации паратирина, каль цитонина, а также циклических нуклеотидов. Их повышенная кон центрация поддерживает соответствующий уровень кровообраще ния в конечности.

Результаты проведенных радионуклидных исследований показа ли, что лечение больных облитерирующими заболеваниями сосудо по предложенным методикам приводит к увеличению скорости тка невого кровотока, объема крови в капиллярах, в результате чего улуч шается трофика тканей и ослабляются проявления комплекса симп томов облитерирующих заболеваний артерий.

Существенное увеличение давления в костномозговом канале характерное для тяжелой ишемии конечности, может обуславливав возникновение болей в силу раздражения нервных окончаний, что I послужило предпосылкой для проведения его декомпрессии. Сниже ние внутрикостного давления у 12 больных уменьшило болевые ощу щения в первые же сутки после операции, у 105 человек ночные бол1 прошли через 7-12 дней.

Как показали проведенные нами исследования микроциркуляцш и кровообращения, достигнутый результат стабилизируется в основ ном в срок до одного года. Поэтому он был принят нами в качеств ближайшего результата лечения.

При его оценке принимались во внимание клинические, радиоизотопные, физиологические, ангиографические данные.

Клинические аспекты оценки результата лечения включали в себя: наличие или отсутствие болей в оперированной конечности в покое и их динамика, изменение дистанции безболезненной ходьбы, динамика трофических нарушений конечности. Поскольку операции преследовали задачи улучшения коллатерального кровообращения и микроциркуляции, магистральный кровоток изменялся, как правило, незначительно.

Ближайшие результаты (до года) оценивались по схеме, предложенной Е.Б. Петуховым и соавт. (1987) в нашей модификации.

При На и Нб стадии ишемии результат лечения оценивали как хороший, если после проведенного лечения симптом перемежающейся хромоты исчезал полностью или появлялся после прохождения значительного расстояния в 1,5 - 2 км. Удовлетворительным эффект считался, если количество шагов увеличивалось не более чем в 2 раза, а общее расстояние не превышало 500 м, при темпе шага 1 м/с. Неудовлетворительным считали отсутствие эффекта от лечения.

При III стадии ишемии хороший результат - исчезновение болей в покое, отеков, периферического цианоза, а дистанция безболезненной ходьбы увеличивалась более чем в 2 раза. Удовлетворительный - интенсивность болей снижалась, но полностью не исчезала, дистанция безболезненной ходьбы увеличивалась менее чем в 1,5 раза. Неудовлетворительный результат - отсутствие эффекта.

При IV стадии ишемии - результат признавался хорошим, если удавалось заживить имеющиеся трофические язвы, уменьшить боли в покое. При наличии гангрены - ограничиться экономными ампутациями на уровне стопы, после которой функция конечности восстанавливалась настолько, что больной мог обслуживать себя самостоятельно. Удовлетворительным результат расценивался, если в результате лечения удавалось снизить уровень ампутации на 1 сегмент, наблюдалось хорошее заживление раны, послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствие эффекта и высокая ампутация конечности расценивалось как неудовлетворительный результат.

Отдаленные результаты оценивались по следующим признакам: сохранение жизни больного и конечности, ее функции, работоспособности пациента. В зависимости от этого нами выработаны следующие критерии оценки результата лечения.

Хороший результат предусматривает сохранение достигнутого клинического улучшения кровообращения и функции конечности, её интактность, отсутствие прогрессирования заболевания и трофических нарушений, сохранение больными работоспособности и возможности самообслуживания.

Удовлетворительный результат - медленное прогрессирование заболевания и трофических нарушений, снижение дистанции безболезненной ходьбы, незначительное снижение трудоспособности и самообслуживания.

Неудовлетворительный результат - быстрое прогрессирование заболевания, ведущее к высоким ампутациям, резкое ограничение способности к самообслуживанию, смерть больного.

Наиболее выраженный эффект стимуляции кровообращения и микроциркуляции по нашим данным дает методика утолщения кости по Илизарову-Зусмановичу. Однако, негативные моменты методики - травматичность и сложность вмешательства, развитие синдрома "обкрадывания", трофические нарушения кожи и сдавление сосудов, которое происходит при перемещении фрагментов, нередко приводит к развитию осложнений, заканчивающихся ампутациями. Поэтому применение этих методов обосновано при На - III стадии ишемии по Фонтену. Изучение отдаленных результатов применения этой методики показало, что все больные, у которых не было осложнений в процессе лечения, сохранили конечность в отдаленном периоде (10-14 лет). При сроках наблюдения свыше 10 лет ни одному больному не производились ампутации конечностей, они ведут активный образ жизни, продолжают работать на производстве, дома, на даче.

Методика туннелизации метафизов костей, обладая меньшим стимулирующим эффектом, имеет преимущество в том, что может применяться без опасения возникновения осложнений у ослабленных больных. При наблюдении в срок до четырех лет они сохранили оперированную конечность, осложнений при применении данной методики лечения мы не встретили.

Методика фенестрации и вычерпывающей осеотомии по силе стимулирующего воздействия и продолжительности превосходит предыдущую и может эффективно использоваться у больных с облите-рирующими заболеваниями артерий с ПЫУ стадией ишемии.

И, наконец, способ, который по силе и продолжительности лечебного воздействия приближается к утолщению кости и полностью

лишен отрицательных моментов, характерных для метода Илизаро-ва-Зусмановича, является способ фенестрации и дозированного повреждения костного мозга. Обнадеживающие результаты, полученные в эксперименте позволили перенести эти операции в клинику и добиться достаточно стойких результатов при лечении облитериру-ющих заболеваний артерий. Сроки наблюдения после окончания лечения превышают 3 года. У всех больных сохранены оперированные конечности, не проводилось повторных оперативных вмешательств, тяжелых осложнений в этой группе больных мы не встретили.

Таким образом, исследования, проведенные в эксперименте и клинике, показали влияние механической травмы и репарации кости на развитие коллатерального кровообращения и микроциркуляции. В результате проведенного исследования появилось новое направление в лечении заболеваний конечности, связанных с нарушениями кровообращения и микроциркуляции. Это позволило нам рекомендовать разработанные методики лечения для внедрения их в арсенал методов сосудистой хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Предложенные способы стимуляции кровообращения и микроциркуляции обладают выраженным "сосудистым эффектом" вследствие мощного развития восстановительных процессов в поврежденной кости, что создает благоприятные условия реваскуляризации мягких тканей при хронической ишемии конечностей.

2. Регионарная гемодинамика в конечности изменяется в результате ответной реакции организма на операционную травму, регенерацию тканей, снижение внутрикостного давления.

3. Пролонгированное воздействие на систему кровообращения и микроциркуляции в конечности обеспечивается репаративной регенерацией костеобразующих структур и рентгенологически проявляется эндостальным и периостальным костеобразованием.

4. Показаниями к применению методик являются периферические нарушения артериального кровообращения и микроциркуляции в конечности, сопровождающиеся выраженной ишемией.

5. Наименее травматичными и технически простыми способами стимуляции кровообращения и микроциркуляции являются методы субхондральной туннелизации, декомпрессии и вычерпывающей остеотомии, фенестрации и дозированного повреждения костного моз-

га. Метод Илизарова-Зусмановича отличается высокой травматич-ностью, технической сложностью и значительным числом тяжелых осложнений.

6. Максимальный стимулирующий эффект достигается после применения методики Илизарова-Зусмановича, а также метода фенест-рации и дозированного повреждения костного мозга. Минимальный лечебный эффект дает субхондральная туннелизация кости.

7. Внутрикостное давление зависит от стадии ишемии конечности и может служить интегральным показателем, характеризующим состояние кровообращения, микроциркуляции и обменных процессов в пораженной конечности.

8. Предложенные способы стимуляции кровообращения и микроциркуляции приводят к снижению внутрикостного давления, увеличению просвета и протяженности коллатеральных артерий, скорости тканевого кровотока, объема крови в капиллярах, утилизации тканями достаточного количества кислорода, в результате чего улучшаются обменные процессы в тканях и ослабляются проявления ишемии.

9. Ведущим фактором, определяющим стойкость ремиссии, является степень восстановления и поддержания локомоторной двигательной активности больных, как в период лечения, так и после его окончания.

10. Продолжительность ремиссии зависит от стадии ишемии. Оптимальный результат был у больных со П-Ш стадией. Улучшение кровотока сохраняется более 3 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечности, которым восстановительные операции на магистральных артериях выполнить невозможно, показаны операции, направленные на стимуляцию периферического кровотока и микроциркуляции.

2. Наиболее эффективна операция Илизарова-Зусмановича, однако она травматична, сложна, требует длительного пребывания больных в стационаре и нередко сопровождается тяжелыми осложнениями, приводящими к ампутациям. Она вполне может быть заменена более простыми и безопасными операциями: фенестрацией и дозированным повреждением костного мозга, субхондральной тун-нелизацией, декомпрессией и "вычерпывающей остеотомией".

3. Декомпрессия костно-мозгового канала приводит к снижению внутрикостного давления, поэтому может быть рекомендована для улучшения обменных процессов в конечности и снятия болевого синдрома.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние компрессионно-дистракционного остеосинтеза на кровообращение голени / в соавторстве со В.А. Щуровым, В.И. Грачевой, В.И. Шевцовым // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984, N 1.С. 50-51.

2. Стимуляция кровотока в нижних конечностях при облитери-рующих поражениях артерий / в соавторстве с В.И. Варгузиной, Е.А. Корымасовым, А.Ю. Марьевым // Хирургия аорты и артерий. Куйбышев, 1990. С. 136-144.

3. Теоретические предпосылки к применению стимуляции кровообращения при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей / в соавторстве с А.Ю. Марьевым // Метод Илизарова, достижения и перспективы. Тезисы докладов международной конференции, посвященной памяти академика Г.А. Илизарова. Курган, 15-16 июня 1993. С. 317-319.

4. Результаты применения методов стимуляции кровообращения при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей / в соавторстве с А.Ю. Марьевым // Метод Илизарова, достижения и перспективы. Тезисы докладов международной конференции, посвященной памяти академика Г.А. Илизарова. Курган, 15-16"июня 1993. С. 317319.

5. Динамика внутрикостного давления при облитерирующих заболеваниях артерий / в соавторстве с А.Ю. Марьевым // Анналы травматологии и ортопедии, 1996, N 1. С. 43-45.

6. Методики стимуляции кровообращения и микроциркуляции при облитерирубщих заболеваниях артерий конечности / в соавторстве с А.Ю. Марьевым, В.А. Давыденко II Гений ортопедии, 1996. N 2-3, С. 119.

7. Новые методы реваскуляризации и динамика микроциркуляции при хронической ишемии конечностей / в соавторстве с А. А. Свешниковым // Материалы II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Ростов-на-Дону. 18-21 сентября 1996. С. 363-365.

8. Комплексное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов в условиях специализированного ортопедо-травма-

тологического отделения/Материалы II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Ростов-на-Дону. 18-21 сентября 1996. С. 363-365.

9. Способ стимуляции кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий конечности / в соавторстве с А.Ю. Марьевым // Заявка на изобретение N 95122138 от 19.01.96, положительное решение от 11.11.96.

10. Лазерная допплеровская флуометрия в оценке микроциркуляции в клинике ортопедии и травматологии / в соавторстве с В.А. Щуровым // Применение лазерной допплеровской флуометрии в медицинской практике. М. 1996, С. 92-94.

11. Взаимосвязь резервных возможностей сосудистого русла голени и локомоторной выносливости у больных с облитерирующим атеросклерозом конечностей при лечении методами Илизарова и реваскуляризирующей остеотрепанации / в соавторстве с В.И. Шевцовым, Е.И. Щуровой, В.А. Щуровым // Анналы травматологии и ортопедии, 1996, N 4, С. 29-33.

12. Гормональный фон крови как показатель оптимального варианта стимуляции кровообращения в конечности у больных эндартери-итом и атеросклерозом / в соавторстве с A.A. Свешниковым, Н.В. Офи-церовой // Анналы травматологии и ортопедии, 1996, N 4, С. 67-72.

13. Реакция микрогемоциркуляторного русла мышц после остеотрепанации с частичным повреждением костного мозга длинной трубчатой кости / в соавторстве с A.A. Ларионовым, С.Н. Аноло-вой, Г.Н. Филимоновой, С.В. Барановой, Р.Ю. Речкиным //Анналы травматологии и ортопедии, 1997, N 1,С. 25-31.

14. Функциональное состояние костного мозга при стимуляции кровообращения в конечности методами пролонгированного остео-генеза / в соавторстве с A.A. Свешниковым //Анналы травматологии и ортопедии, 1997, N 1, С. 39-43.

15. Взаимосвязь объема дистракционного регенерата и метода лечения больных облитерирующим тромбангиитом конечностей по Илизарову / в соавторстве с В.И. Шевцовым, E.H. Щуровой, В.А. Щуровым, Н.В. Петровской //Анналы травматологии и ортопедии, 1997, N 2, С. 71-74.

16. Внутрикостное давление и пролонгированный остеогенез в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и хронической ишемии конечности/в соавторстве с А.Ю. Марьевым, В.А.

/

Давыденко // В кн.: Тезисы докладов VI Всероссийского съезда травматологов-ортопедов России, Нижний Новгород, 1997, С. 696.

17. Рефлекторная регуляция кровоснабжения конечности при лечении ортопедических больных по Илизарову / в соавторстве с В.А. Щуровым, Б.И. Кудриным, В.И. Шевцовым, С.А. Герасимовым // В кн.: Центральная регуляция кровообращения. Тезисы докладов IV Всесоюзного симпозиума. Киев, 1981. С. 144-145.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ

1. На IV Всероссийском съезде рентгенологов-радиологов в г. Ульяновске (1979 г.).

2. Намеждународныхконференцияхвг.Кургане(1983,1993,1996).

3. На Всероссийском симпозиуме по "Применению лазерной доп-леровской флуометрии в медицинской практике" в Москве (1996).

4. На II пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России в Ростове-на-Дону (1996).

5. На заседаниях Самарских областных обществ хирургов и травматологов-ортопедов (1988, 1989, 1997).

ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Способ стимуляции кровообращеия при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей. Заявка на изобретением 95122138 от 26 декабря 1995 г. положительное решение ВНИИГПЭ от 11.11.96 г. / Шатохин В.Д., Марьев А.Ю.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методики стимуляции периферического кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей / в соавторстве с В.И. Шевцовым, A.A. Ларионовым, B.C. Буновым //Методические рекомендации,1997, Курган, 18 с.