Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава

гмравахр

Мажди Захра

Лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава 14.01.15-травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Москва 2010

004609840

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Лазко

Федор Леонидович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Соков

РУДН Сергей Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор Скороглядов

РГМУ Александр Васильевич

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

ч> о

Защита состоится « ос-т » 2010г. в /г часов

на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете

дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,8

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6)

Автореферат разослан " " ^^ 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.А. Иванов

Актуальность темы

Повреждение вращательной манжеты занимает особое место среди травм и заболеваний мягких тканей плечевого сустава, как из-за трудностей диагностического процесса, так и из-за сложности выбора метода лечения этой патологии.

Известно, что причиной этого повреждения являются самые различные факторы: травма, циклические нагрузки, системные заболевания (ревматоидный артрит, диабет др.), сопровождающиеся нарушением питания капсулы и сухожильно-связочных образований плечевого сустава.

Однако более частой причиной развития повреждения вращательной манжеты плечевого сустава является последствие острой или хронической травмы. Повреждения вращательной манжеты плечевого сустава, по данным отечественной и зарубежной литературы (Зулкарнеев P.A., 1979; Прудников O.E., 1996; Kim H. 2009; Sharlene А. 2009), составляют от 65 до 84% от всех повреждений плечевого сустава.

Повреждение вращательной манжеты плеча часто сочетается с повреждением передне-нижнего суставного отростка лопатки (повреждение типа Банкарта), тендинитом длинной головки бицепса, отрывом большого бугорка плечевой кости и повреждением типа Хилл-Сакса, которые в значительной мере определяют тяжесть течения этого заболевания (Ломтатидзе Е.Ш., 2001, Поцелуйко C.B. 2002; Brockmeier S. et al. 2009). При этом внутрисуставные изменения являются отправной точкой в механизме развития взаимосвязанных анатомических и функциональных нарушений непосредственно в гленогумеральном суставе.

Традиционные консервативные методы лечения, включающие в себя медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение, кинезитерапию и различные реабилитационные мероприятия, способствуют уменьшению боли и улучшению функции сустава. Однако, в ряде случаев, с помощью одних только консервативных мероприятий не удается остановить прогрессирование патологического процесса из-за сохраняющегося дефекта вращательной манжеты плеча.

В этом смысле хирургический метод, в частности артроскопическое вмешательство, позволяет не только провести точную диагностику и дать детальную оценку поврежденных компонентов плечевого сустава, но и провести патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий, позволяющих нормализовать функцию плечевого сустава. В то же время, артроскопия плечевого сустава до сих пор не получила широкого применения при лечении повреждений вращательной манжеты. Таким образом, несмотря на распространенность повреждения вращательной манжеты плечевого сустава, до настоящего времени отсутствует четкая стратегия топической диагностики, не всегда применяется патогенетически обоснованное лечение, не в полной мере

используются возможности малоинвазивных технологий. В связи с этим, весьма актуальной представляется разработка системы диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при повреждении вращательной манжеты плечевого сустава, основанной на комплексном учете этиологии и стадий патологического процесса, а также степени поражения внутрисуставных структур с использованием возможностей артроскопии при поэтапном контроле за послеоперационным восстановлением функции плечевого сустава, что позволяет добиться улучшения качества жизни пациентов с данным повреждением.

Цель исследования:

Улучшение диагностики и дифференцированного подхода в выборе методов лечения больных с повреждением вращательной манжеты плеча.

Задачи:

1 Выявить причины повреждений вращательной манжеты плечевого сустава.

2 Уточнить характер и локализацию повреждений вращательной манжеты плеча с помощью клинических, рентгенологических и артроскопических методов исследования; ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.

3 Определить показания к консервативному и оперативному методам лечения пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава.

4 Изучить отдаленные результаты лечения повреждений вращательной манжеты плечевого сустава.

Научная новизна

- Разработан алгоритм комплексного подхода к диагностике и дифференцированному выбору консервативного и хирургического методов лечения больных с использованием медикаментозной терапии, артроскопии и реабилитационных мероприятий при повреждении вращательной манжеты плечевого сустава.

- Определены показания к выполнению артроскопического артролиза, субакромиальной декомпрессии и шва дефекта вращательной манжеты плеча с учетом стадии патологического процесса и степени повреждения вращательной манжеты плечевого сустава.

Практическая значимость

• Использование ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, артроскопии позволяет произвести топическую диагностику и улучшить результаты лечения пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава и добиться существенного улучшения качества жизни.

• Артроскопия плечевого сустава при повреждении вращательной манжеты может быть выполнена с использованием стандартного оборудования для артроскопии.

• Являясь высокоэффективным и безопасным методом, артроскопия плечевого сустава позволяет качественно улучшить результаты лечения пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава, избежать послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре и послеоперационной реабилитации.

Положения, выносимые на защиту

- Применение ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и артроскопии в диагностике и лечении повреждения вращательной манжеты плечевого сустава позволяет существенно повысить эффективность диагностики и лечения при минимальных сроках пребывания пациентов в стационаре.

- Сочетание хирургических методов с использованием артроскопии с последующими реабилитационными мероприятиями позволяет в короткие сроки добиться восстановления функции плечевого сустава у пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава со значительным повышением качества их жизни.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

- X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке»- 2009г., РУДЫ, г. Москва.

-V международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (2009г., г. Москва, апрель).

Работа апробирована на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов 28.04.10г.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ.

Внедрение результатов работы

Предложенная методика диагностики и лечения больных, страдающих повреждением вращательной манжеты плечевого сустава, внедрена и используется в ГКБ № 12, ГКБ №13 города Москвы.

Структура и объем работы

Работа изложена на 159 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована 91 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы содержит 225 источников: из них 46 - отечественных, и 179 -иностранных. Содержание работы

За период с 2007г. по 2010г. исследование выполнено на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского университета дружбы народов в отделении ортопедии ГКБ№12 г. Москвы и отделении ортопедии ГКБ№13 г. Москвы.

Диссертация основана на анализе результатов лечения 85 пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава (таб. №1).

Таблица №1.

Возраст и пол пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого

сустава.

Возраст (лет) 18-20 20-39 40-49 50-59 60-69 Всего

Пол М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

Количество пациентов 4 2 11 8 26 7 13 9 3 2 57 28

Итого: 6 (7,05%) 19 (22,35%) 33 (38,82%) 22 (25,88%) 5 (5,88%) 85 (100%)

Как видно из таблицы, под наблюдением находились 85 больных, из них 66 мужчин и 19 женщин. Возраст больных колебался от 18 до 69 лет. Большинство пациентов (87,05%) были в возрасте от 20 до 59 (трудоспособный возраст).

45 больных (53%) с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава поступило в клинику после длительного (от 2-х месяцев до 2-х лет), безуспешного применения различных медикаментозных препаратов, средств физиотерапевтического воздействия, новокаиновых блокад,

иглорефлексотерапии, ЛФК и т.д. Все это в значительной мере «смазывало»

клиническую картину, приводило к развитию не только мышечной и десмогенной контрактуры, но и нестабильности плечевого сустава.

Травма в области плечевого сустава была у 84,70% пациентов (вывих плеча, перелом ключицы, перелом шейки плеча, тяжелый ушиб в условиях дорожно-транспортного происшествия и т.п.). У остальной группы пациентов боли и контрактура в плечевом суставе развивались постепенно и усиливались после незначительных травм. Профессия многих больных из последней группы была связана с циклическими нагрузками на плечевой сустав (строители, автомеханики, сварщики, музыканты, кассиры, бухгалтера и домохозяйки). У семерых пациентов профессиональная деятельность была связана с большими физическими нагрузками.

Длительность повреждения вращательной манжеты плечевого сустава у наших больных составляла от трех недель до шести лет (в среднем около восьми недель).

В работе использовались: клинический, рентгенологический, ультразвуковой, артроскопический методы исследования, магнитно-резонансная томография. В большинстве случаев (72,94%) повреждение вращательной манжеты плечевого сустава развилось вследствие острой травмы.

По степени повреждения (малое, среднее, большое) вращательной манжеты плечевого сустава (ВМП) мы распределяли пациентов на три группы для определения тактики лечения. В первую группу повреждения вращательной манжеты плечевого сустава первой степени мы отнесли 30 человек (35%). Во вторую группу были отнесены 27человек (32%), и в третью группу пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава были отнесены 28 человек (33%) (рис. №1). В зависимости от степени повреждения и стадии функциональных нарушений была различная лечебная тактика таб. №2.

Таблица №2.

Распределение больных по степени повреждения ВМП_

Группа Оценка функции плечевого сустава Степень повреждения Клиника

I группа п=30 54,62 Малое (до 1см) слабые и умеренные боли в дневное время и ночью; ограничение активного отведения не превышало 1520°, пассивные движения сохранялись в полном объеме; наблюдались явления шейного остеохондроза; нейротрофические расстройства верхней конечности отсутствовали; при малой форме были признаки акромиально-бугоркового конфликта

(импинджмент синдром).

II группа п=27 42,69 Среднее(от 1до Зсм) выраженный болевой синдром; ограничение активного отведения до 40°, пассивного - до 90°; имелись иррадиирущие боли в шею и в периферические отделы верхней конечности с незначительными нарушениями кровообращения и чувствительности.

III группа п=28 36,41 Большое (Зсм и более) интенсивный болевой синдром; резкое ограничение активных и пассивных движений; выраженные нейротрофические нарушения в виде туннельных синдромов карпального канала и контрактуры пальцев.

Малое

Большое.___.................. нн 35%

33% г' А

Среднее 32%

Рис.№1. Степени повреждения вращательной манжеты плечевого сустава.

Для оценки функции плечевого сустава нами была использована рейтинговая шкала, разработанная Е.Ш. Ломтатидзе с соавт., (2000г). Шкала включает в себя 5 позиций, что позволяет дать объективную оценку параметров, характеризующих функциональные возможности плечевого сустава. При этом учитывались боль, ограничение функции верхней конечности, болезненные точки в области плечевого сустава, исследование резистивных движений и объем движений в плечевом суставе. Данные функционального исследования плечевых суставов выражались в баллах по 100 балльной шкале. Количество баллов по этой шкале соответствует следующим оценкам состояния плечевого сустава: «отлично» - 90-100 баллов, «хорошо» - 70-89 баллов, «удовлетворительно» - 50-69 баллов и «плохо» - <50 баллов.

ш Малое ^Среднее □ Большое

Консервативное лечение

Консервативное лечение мы применяли у 40 пациентов. В эту группу входили 20 пациентов с 1-ой степенью повреждения вращательной манжеты плеча, 15 пациентов с Н-ой степенью повреждения и 5 пациентов с Ш-ей степенью повреждения вращательной манжеты плечевого сустава, которым ранее лечение не проводилось. Основным элементом этого лечения являлись периартикулярная и гидродиллятационная новокаиновая блокада плечевого сустава с дипроспаном. Со второго дня после" блокады начинали ЛФК по общепринятой методике. После увеличения безболезненной амплитуды движений пациентам назначили упражнения для пораженной конечности до достижения максимального отведения и наружной ротации плеча. Для увеличения силы мышц больным предлагались упражнения с отягощением и резиновым бинтом.

Периартикулярная блокада Для проведения периартикулярных блокад мы вводили новокаин (0,5%-ный раствор) в субакромиальную сумку, биципитальную канавку, мышечно-сухожильные части подостной и круглой мышц сзади вблизи шейки суставного отростка лопатки. При наличии у пациента субакромиального бурсита в шприце появлялась серозная жидкость с небольшими «хлопьями» (у 15 больных). В этом случае производили лаваж сумки с введением в нее дополнительной иглы.

После лаважа вводили 4-5мл (0,5%-ый) раствора новокаина в смеси с дипроспаном. Вторую инъекцию производили в область биципитальной канавки, в пространстве между оболочкой сухожилия длинной головки бицепса. Третью инъекцию выполняли в области шейки лопатки, ее наружного края, в зоне проекции круглой подлопаточной мышцы. Новокаин также вводили в подкововидную сумку. Точку укола определяли у нижнего наружного края клювовидного отростка, в месте наибольшей болезненности. Блокаду поддельтовидной области производили в месте дистального прикрепления дельтовидной мышцы. Точку укола иглы определяли на границе средней и нижней трети дельтовидной мышцы по краю ее задней порции. Иглу доводили до надкостницы выше области дельтовидной бугристости. Раствор новокаина вводили в количестве 4-5мл. Осложнений при периартикулярной блокаде мы не наблюдали.

Гидродилятационная блокада Гидродилятационную блокаду плечевого сустава выполняли при средних степенях повреждения вращательной манжеты плечевого сустава (у 15 больных) с симптоматикой адгезивного капсулита. Целью этой манипуляции было «растягивание» капсулы и увеличение объема сустава, что позволяло

уменьшить болевой синдром и мобилизовать плечевой сустав. При гидродилятационной блокаде в сустав вводили 0,5%-ый раствор новокаина с добавлением 0,5 мл дипроспана.

После введения 10-12 мл новокаина появлялось ощущение сопротивления в шприце, а у пациента возникала боль. В этот момент введение раствора замедлялось или вообще прекращалось на 2-Зминуты, а затем продолжалось. После введения смеси пациент делал несколько круговых движений в плечевом суставе по типу маятниковых с наклоном туловища вперед для равномерного и полного распространения смеси внутри сустава. Общее количество вводимого раствора новокаина не превышало 35-40 мл. Этот прием с успехом мы использовали для обильного лаважа сустава раствором новокаина при адгезивном капсулите с выраженным болевым синдромом и приводящей контрактурой плечевого сустава.

Физиотерапевтическое лечение Лечение было трехэтапным; первый этап длился 10-14 дней, когда на фоне новокаиновой периартикулярной блокады проводили комплекс мероприятий (фонофорез, магнит, массаж, плавание), направленных на улучшение работы скользящего механизма вращательной манжеты плечевого сустава, уменьшение болевого синдрома и снятие мышечной контрактуры. Второй этап длился 14-21 день. На фоне уменьшения болевого синдрома и увеличения объема движений в плечевом суставе проводили комплекс мероприятий, направленных на увеличение силы мышц, формирование двигательного стереотипа и выработку выносливости мышц к различного рода нагрузкам. При реализации начального этапа на 2-3-й день после новокаиновой блокады больной начинал выполнять упражнения первого этапа (таб. 3).

Таблица 3.

Этапы медицинской реабилитации пациентов с повреждением вращательной манжеты

плечевого сустава.

Этапы Содержание Цель Методические указания

Вводный ходьба, упражнения для здоровой руки и дыхательные упражнения. активизация всех систем организма изотонические сокращения мышц плечевого сустава

Основной -статические дыхательные упражнения, -обучение изометрическим упражнениям для мышц плечевого пояса и грудной клетки, -выполнение маятникообразных движений уменьшение болевого синдрома, уменьшение миогенной контрактуры, -увеличение амплитуды движений в сидя на стуле, при участии инструктора или врача ЛФК, больной стоит, наклонив туловище от пояса. Исключались форсированные и

с утяжелением. плечевом суставе и дозированное укрепление мышц плеча и плечевого пояса. широко амплитуды движения.

Заключитель ный ходьба в замедленном темпе и активное расслабление мышц. Снизить общую нагрузку Улучшение качество жизни.

Результаты консервативного лечения ' Клинические наблюдения после новокаиновых блокад у 40 больных показали, что наиболее эффективные результаты в устранении болевой контрактуры плечевого сустава достигались при выполнении не более трех блокад с кортикостероидными препаратами (дипроспан) в течение 30 дней. Уменьшение болевого синдрома и воспалительных явлений происходило в сроки от 3 до 10 дней. Полное восстановление объема движений и подавление болевого синдрома происходило у 70% пациентов в среднем через 4-4,5 недели. У некоторых пациентов (5) даже после такого лечения сохранялись болевой синдром и контрактура; объем движений колебался в пределах от 20° до 80°. У 15% наблюдались рецидивы болей и контрактуры в области плечевого сустава, как в ранние сроки, так и в течение нескольких последующих месяцев. При сохранении остаточной контрактуры и резидуальных болей, а также при рецидивирующем течении повреждения вращательной манжеты плеча пациентам предлагалось оперативное лечение (двум пациентам) (рис. №2.).

Динамика средних фикции плечевого сустава у пациентов ко нсервгпив ного ле чения

До лечения

После лечения (3-7 дней)

6 мес.

Рис.№2. Динамика средних показателей функции плечевого сустава у пациентов после консервативного лечения.

По сравнению с ручной мобилизацией (под наркозом или проводниковой анестезии), гидравлическое новокаиновое растягивание капсулы является более безопасной процедурой, которая может выполняться неоднократно, как самостоятельно, так и совместно с другими видами обезболивания плечевого сустава. Вышеописанные новокаиновые блокады использовались не только в период подготовки к хирургическому вмешательству для получения наиболее полного объема движений в плечевом суставе, но и после операции с

аналогичной целью.

Таким образом, после консервативного лечения пациентов с повреждениями вращательной манжеты плечевого сустава 1 степени получены отличные результаты у 2 пациентов, хорошие - у 6 пациентов, удовлетворительные - у 4 пациентов. При 2 степени повреждения были получены удовлетворительные результаты у 2 пациентов. Остальным пациентам, в связи с безуспешностью консервативного лечения, было предложено хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Лечение пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава первой степени

В 1 группу вошли 10 пациентов с малой степенью повреждения вращательной манжеты плечевого сустава.

Показаниями к операции (санационная артроскопия и субакромиальная декомпрессия) были: болевой синдром и ограничение двигательной активности (все пациенты после безуспешного консервативного лечения). Средний балльный показатель в этой группе составил 50,5, что находится в диапазоне «удовлетворительно». При МРТ обследовании в данной группе пациентов выявлено малое повреждение (до 1см) сухожилия вращательной манжеты плечевого сустава, что позволяло надеяться на улучшение или восстановление функции плечевого сустава.

При выполнении санационной артроскопии и субакромиальный декомпрессии мы применяли шейверный бур.

В ходе санационной артроскопии выполняли коррекцию суставных поверхностей, удаление хондромных тел, иссечение и удаление спаек и гипертрофированной синовиальной оболочки.

В дальнейшем этим пациентам проводили курс ■ реабилитационного лечения. Внешнюю иммобилизацию не применяли, пассивные движения в суставе разрешали на 2-е сутки после операции и активные на 5-7 сутки.

Оценка результатов функции плечевого сустава у пациентов 1-ой группы показала, что уже после операции показатель улучшился на 9,9 баллов, а через 6 месяцев на 17,1 баллов (рис.3).

Динамика средних показателей функции плечевого сустав а у пациентов 1 группы (в баллах)

! ||Ш|||||||||||| ____£---.-------1

... ----- ' -tlf-'fС:,.; '

: 'V........ . ' /Х. " -it! 4

До лечения ГЬсле лечения (3-4 недели) 6 мес.

■ •• • .: . . V-

Рис.3. Динамика средних показателей оценки функции плечевого сустава у

пациентов 1 группы (в баллах).

Средний показатель функции плечевого сустава у каждого пациента к году наблюдений перешел в диапазон «отлично».

Результаты лечения пациентов 1-ой группы показали, что применяемый комплексный подход с использованием санационной артроскопии, субакромиальный декомпрессии и ранней разработки движений в плечевом суставе в раннем послеоперационном периоде позволили добиться отличных результатов (3 пациента),, хороших результатов (3 пациента), и удовлетворительных (4 пациента).

Лечение пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава второй степени.

Во вторую группу были включены 12 пациентов со средним повреждением вращательной манжеты плечевого сустава (размером от 1 до 3 см). У всех пациентов данной группы причиной развития повреждения являлась травма.

Показаниями к операции (санационная артроскопия, субакромиальная декомпрессия и артроскопическое сшивание дефекта вращательной манжеты) были: болевой синдром (все пациенты в исследуемой группе неоднократно проходили курсы консервативного лечения без эффекта) и ограничение двигательной активности. Средний балльный показатель в этой группе составил 35,33 баллов, что указывает на значительное нарушение функции плечевого сустава. При МРТ обследовании в данной группе пациентов выявили средней степени повреждения (от1 до Зсм) сухожилия вращательной манжеты плечевого сустава.

Основной задачей оперативного лечения было восстановление цельности вращательной манжеты плечевого сустава, направленное на увеличение объема движений в суставе и устранение динамического ограничивающего фактора. Для этого мы использовали анкерную систему (TWINFDC Ti 5.0 Suture Anchor w/TWO 38" ULTRABRAID" Sutures (#2).

Для полноценного восстановления целостности сухожилия вращательной манжеты плечевого сустава данной группы мы применяли 2 метода:

1. Санационную артроскопию, субакромиальную декомпрессию и артроскопическое сшивание дефекта вращательной манжеты размером до 1,0-1,5см с помощью анкерной системы (3 пациента). Выполнялась диагностическая артроскопия плечевого сустава, артроскопический артролиз и субакромиальная декомпрессия, а также артроскопический шов дефекта вращательной манжеты плеча.

2. Санационную артроскопию, субакромиальную декомпрессию и сшивание дефекта вращательной манжеты (средняя и большая степени) с помощью анкерной системы через мини-доступ (9 пациентов): кожный разрез

выполняли по фронтальной линии, проецирующейся от

задне-наружного края акромиона в направлении его передне-наружной части, не доходя 5 см по наружной поверхности плечевого сустава. Затем острым долотом или пилой удаляли переднее-нижнюю поверхность акромиона (не более 1см). Нижнюю поверхность акромиона сглаживали при помощи бура типа "сосновой шишки" или рашпиля с неглубокой и широкой насечкой. После этого открывался достаточный обзор вращательной манжеты плеча.

Устанавливались 1-2 анкера в головку плечевой кости, дефект манжеты сшивался и фиксировался в-околобугорковой области. Выбор метода операции осуществлялся по следующей схеме (рис.4)

Рис. №4. Алгоритм методов хирургического лечения повреждений вращательной манжеты плечевого сустава. Условные обозначения:

основной тип оперативного вмешательства (_).

дополнительное оперативное лечение (----------■).

Оценка функции плечевого сустава у пациентов второй группы показала, что после операции средний показатель улучшился до 20,67 баллов, а через 6 месяцев - до 62,16 баллов (рис.5). Сроки пребывания пациентов 2 группы в стационаре составил от трех до семи дней.

Результаты лечения пациентов 2-ой группы показали, что применяемый комплексный подход, включающий артроскопическую субакромиальную декомпрессию, артроскопический артролиз и сшивание дефекта вращательной манжеты с последующей разработкой движения в плечевом суставе после иммобилизации конечностей в отводящую шину на 3-4 недели после операции позволило добиться отличных результатов у 7 больных, хороших результатов у 3-х, удовлетворительных у одного пациента, и неудовлетворительного у одного.

Динамика средних показателей оценки функции плечевого сустава у пациентов 2 группы (в баллах)

______.

1 i

1 ■7 ЯВЦБ 1 8мЩ1 -"НИНЯг МПяЯг

До лечения

После лечения (3-4 недели)

6 мес.

Рис.5. Динамика средних показателей оценки функции плечевого сустава у пациентов 2

группы (в баллах).

Лечение пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава третьей степени.

В 3-ю группу вошли 23 пациента с большим повреждением вращательной манжеты плечевого сустава (размером 3 см и более).

Показаниями к операции были выраженный болевой синдром со значительным нарушением функции (средний показатель по рейтинговой шкале 28,82) и резкое ограничение амплитуды движений в плечевом суставе. МРТ обследование в данной группе пациентов выявило большое повреждение (Зсм и более) сухожилия вращательной манжеты плечевого сустава.

Этим больным мы выполнили: 1 Санационную артроскопию, субакромиальную декомпрессию и артроскопическое сшивание дефекта вращательной манжеты с помощью анкерной системы (2 пациента).

2 Санационную артроскопию, субакромиальную декомпрессию

и сшивание дефекта вращательной манжеты с помощью анкерной системы (1-3

фиксатора) через мини-доступ (21 пациент).

Не все хирургические вмешательства при повреждении вращательной манжеты плечевого сустава у наших пациентов привели к положительному результату. Осложнения, проявляющие себя болевым синдромом и ограниченной функцией и обусловленные несостоятельностью шва вращательной манжеты плечевого сустава, были выявлены у одного пациента.

Таким образом, хирургическое лечение (санационная артроскопия + субакромиальная декомпрессия / санационная артроскопия + субакромиальная декомпрессия + сшивание дефекта вращательной манжеты с помощью анкерной системы через мини доступы) у пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава было дифференцированным и зависело от степени повреждения, локализации и размера дефекта, что позволило достичь в 88,88% случаев хороших и отличных результатов.

Выводы

1 Повреждение сухожилия вращательной манжеты плеча происходит не только в результате острой травмы, но и вследствие хронической микро-травматизации плечевого сустава.

2 Топическая диагностика и определение степени повреждения вращательной манжеты плечевого сустава возможны лишь при комплексном исследовании (клинический, рентгенологический, УЗИ, МРТ, артроскопия) плечевого сустава.

3 Консервативное лечение пациентов с повреждениями вращательной манжеты плечевого сустава показано при первой и второй степенях повреждения. Хорошие результаты консервативного лечения пациентов с повреждением вращательной манжеты плеча достигаются в 22,5 % случаев.

4 При третьей степени повреждения с большим дефектом (до 3 см и более) хороший результат достигается артроскопической субакромиальной декомпрессией, фиксацией разрыва с наложением швов и использованием anchor-system. При хирургических методах восстановления больших повреждений вращательной манжеты плеча хорошие результаты достигаются в 88,88 % случаев.

5 В послеоперационном периоде показан комплекс реабилитационного лечения, направленный на восстановление функции плечевого сустава.

Практические рекомендации

1 Для профилактики развития посттравматических повреждений вращательной манжеты плечевого сустава следует в ранние сроки после

травмы выполнить точную фиксацию плечевого сустава.

2 При лечении повреждений вращательной манжеты плечевого сустава артроскопия является высокоэффективной методикой, которую следует широко применять.

3 При переднем импинджмент-синдроме плечевого сустава артроскопия является практически единственным безопасным и эффективным методом лечения.

4 Артроскопическая обработка суставных поверхностей при повреждении вращательной манжеты плечевого сустава имеет безусловные преимущества перед «открытыми» методами, значительно снижая риск осложнений.

Список опубликованных работ

1 Абдул Хади Мохамад, Мажди Захра, Применение артроскопической техники в лечении плечелопаточного болевого синдрома.// Вестник Российского государственного медицинского университета 2010-№2-С.149-150.

2 Мажди Захра, Лазко Ф.Л., Патогенез лечения и реабилитация пациентов с адгезивным капсулитом плечевого сустава.//Сборник X международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12 декабря 2009г., РУДН, г. Москва-С. 756-757.

3 Мажди Захра, Савицкий П.П., Копылов A.A., Лазко Ф.Л., Лечение повреждения вращательной манжеты плечевого сустава с использованием артроскопической техники. //Вестник Российского университета дружбы народов- 2010, №2- С.99- 104.

4 Мажди Захра, П.П. Савицкий, А.П. Призов, Ф.Л. Лазко, М.А. Абдулхабиров, Артроскопическое лечение поражений вращательной манжеты плечевого сустава.// Виноградовские чтения: Материалы конференции молодых ученых. Москва, 16 апреля 2009г-С.17-18.

5 Мажди Захра, П.П. Савицкий, А.П. Призов, Ф.Л. Лазко, М.А. Абдулхабиров, Лечение плечелопаточного болевого синдрома с использованием артроскопической техники.// Виноградовские чтения: Материалы конференции молодых ученых. Москва, 16 апреля 2009-С.18-19.

Мажди Захра (Сирия) «Лечение повреждений вращательной манжеты плечевого сустава»

Работа посвящена анализу результатов как консервативного лечения пациентов с повреждениями вращательной манжеты плечевого сустава, так и хирургических методов с применением анкерной системы. Изучены особенности клинической диагностики, рентгенологического и МРТ исследования плечевого сустава этих пациентов.

Основная цель работы - улучшение диагностики и дифференцированного подхода в выборе методов консервативного и хирургического лечения больных с повреждением вращательной манжеты плеча.

Определены показания к выполнению артроскопического артролиза, субакромиальной декомпрессии и шва дефекта вращательной манжеты плеча с учетом стадии патологического процесса и степени повреждения вращательной манжеты плечевого сустава.

Majdi Zahra (Syria) «Treatment of damages of a rotary cuff of a humeral joint»

The work is devoted to the analysis of results of both conservative methods of treatment of a humeral joint rotary cuff damages and surgical ones with application of anker-systems. Some peculiarities of clinical diagnostics, radiological and MRI examinations of humeral joints of these patients have been studied.

The main objective of the work is improvement of diagnostics and achievement of a differentiated approach in a choice of methods of conservative and surgical treatment of patients with damages of a shoulder rotary cuff.

Indications for performing arthroscopic arthrolysis, subacromialis decompression and a seam of defect of a rotary cuff of a shoulder with taking into account a stage of pathological process and a rate of a humeral joint rotary cuff damage are defined.

Подписано в печать 25.08.10. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,25. Заказ 872

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д.З

Повреждения плечевого сустава относится к разряду часто встречающихся травм и составляет от 16 до 55% всех повреждений крупных суставов (Архипов C.B. 1985, Robert Z. Tashjian, 2009). Тесная функциональная связь элементов плечевого сустава приводит к тому, что даже небольшое повреждение некоторых из них вовлекает в патологический процесс другие суставныектуры, а это, в свою очередь, способствует прогрессированию анатомично-функциональных изменений ротаторной манжеты плеча и элементов субакромиального пространства, развитию повреждений вращательной манжеты после первичной травмы составляет от 65- 84% (Архипов C.B. 2009, Kim S.H. 2003, .Matthias A. Zumstein 2008). Вследствие этого развивается субакромиальная компрессия ротаторной манжеты, что становится источником болей в плечевом суставе (McConville O.R. 1999). Основной причиной возникновения всей этой патологической симптоматики плеча является хроническая микротравматизация плечевого сустава, приводящая к фиброзу субакромиальный бурсы, тендиниту сухожилий ротаторной манжеты и формированию костной шпоры на передненижней поверхности акромиального отростка лопатки или дистальном конце ключицы (Краснов А.Ф. 1982, Hayes К. et al. 2001). При этом патоморфологические изменения на поздних стадиях болезни возникают не только в костной ткани, но и в мягкотканыхктурах, которые остаются незаметными в начальных стадиях, хотя они и составляют патологоанатомический субстрат в ранней стадии заболевания, что способствует прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в ротаторной манжете с возникновением рецидивирования посттравматической нестабильности плечевого сустава, вследствие чего нарушается как динамическая, так и статическая стабильность плечевого сустава.

В связи с недостаточной изученностью повреждения вращательной манжеты плечевого сустава, больные с данной патологией долго и безуспешно лечатся амбулаторно; они оказываются вне поля зрения ортопедов, занимающихся хирургическими вмешательствами для остановки затянувшегося болезненного патологического процесса в плечевом суставе.

Топическая диагностика повреждений вращательной манжеты плечевого сустава представляет определенные трудности, для успешного лечения пациентов с повреждениями вращательной манжеты плечевого сустава необходимы специалисты, имеющие опыт в хирургии плечевого сустава, владеющие диагностическими манипуляциями и хирургическими навыками (Зулкарнеев P.A. 1990, Ключевский В.В. 1999, Лазко Ф.Л. 2004, Ланшаков В.А.; Котенко В.В., 1981, Архипов С.В, 1998, Н. Mike Kim 2010).

Современное развитие научно-технического прогресса в медицине позволило создать диагностическую и эндоскопическую аппаратуру, способную выявлять даже незначительные повреждения мягкотканых структур и разработать бескровные анатомо-восстанавливающие операции, а также значительно улучшить результаты лечения пациентов с данной патологии плечевого сустава.

Однако до сих пор отсутствует алгоритм реабилитации, направленной на полноценное восстановление спортивной, профессиональной и бытовой трудоспособности пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава. Кроме того, боль и ограничение движений существенно снижает качество жизни у этих больных.

Остается нерешенным ряд задач, связанных с изучением механизмов возникновения компрессии ротаторной манжеты плеча в субакромиальном пространстве, особенностями их проявления, а также разработкой надежных методов консервативного и оперативного лечения с четкими показаниями для каждого из них.

Важно также определение сроков и последовательности применения методов функционально-восстановительного лечения с учетом занятий спортом или характера профессиональной деятельности пациентов.

Все вышеизложенное обусловило выбор темы диссертационной работы, предопределило ее цель, задачи и структуру.

Цель исследования:

Улучшение диагностики и дифференцированного подхода в выборе методов консервативного и оперативного лечения больных с повреждением вращательной манжеты плеча.

Для реализации этой цели исследования мы поставили следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Выявить причины повреждений вращательной манжеты плечевого сустава.

2. Уточнить характер и локализацию повреждений вращательной манжеты плеча с помощью клинических, рентгенологических и артроскопических методов исследования; ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.

3. Определить показания к консервативному и оперативному методам лечения пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава.

4. Изучить отдаленные результаты лечения повреждений вращательной манжеты плечевого сустава.

Научная новизна исследования

-Разработан алгоритм комплексного подхода к диагностике и дифференцированному выбору консервативного и хирургического методов лечения больных с использованием медикаментозной терапии, артроскопии и реабилитационных мероприятий при повреждении вращательной манжеты плечевого сустава.

- Определены показания к выполнению артроскопического артролиза, субакромиальной декомпрессии и шва дефекта вращательной манжеты плеча с учетом стадии патологического процесса и степени повреждения вращательной манжеты плечевого сустава. Практическая значимость

• Использование ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, артроскопии позволяет произвести топическую диагностику и улучшить результаты лечения пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава и добиться существенного улучшения качества жизни.

• Артроскопия плечевого сустава при повреждении вращательной манжеты может быть выполнена с использованием стандартного оборудования для артроскопии.

• Являясь высокоэффективным и безопасным методом, артроскопия плечевого сустава позволяет качественно улучшить результаты лечения пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава, избежать послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре и послеоперационной реабилитации.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы использовались:

• для диагностики повреждений вращательной манжеты плечевого сустава, консервативного и хирургического лечения пациентов, поступавших в ГКБ№12 города Москвы,

• при проведении практических занятий со студентами РУДН и лекций для студентов и клинических ординаторов кафедры,

• при издании учебно-методических пособий,

• при выступлениях на научно-практических конференциях:

- конференция «Хирургия позвоночника - полный спектр»: Передний вне-брюшинный мини-доступ в хирургии дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника 2007г.

- X международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке»: «Лечение повреждения вращательной манжеты плечевого сустава».

Тезисы опубликованы по темам:

• Абдул Хади Мохамад, Мажди Захра, Применение артроскопической техники в лечении плечелопаточного болевого синдрома.// Вестник Российского государственного медицинского университета 2010-№2-С.149-150.

• Мажди Захра, Лазко Ф.Л., Патогенез лечения и реабилитация пациентов с адгезивным капсулитом плечевого сустава.//Сборник X международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12 декабря 2009г., РУДН, г. Москва-С. 756-757.

• Мажди Захра, Савицкий П.П., Копылов A.A., Лазко Ф.Л., Лечение повреждения вращательной манжеты плечевого сустава с использованием артроскопической техники. //Вестник Российского университета дружбы народов- 2010, №2- С.99- 104.

• Мажди Захра, ГШ. Савицкий, А.П. Призов, Ф.Л. Лазко, М.А. Абдулхабиров, Артроскопическое лечение поражений вращательной манжеты плечевого сустава.// Виноградовские чтения: Материалы конференции молодых ученых. Москва, 16 апреля 2009г- С.17-18.

• Мажди Захра, П.П. Савицкий, А.П. Призов, Ф.Л. Лазко, М.А. Абдулхабиров, Лечение плечелопаточного болевого синдрома с использованием артроскопической техники.// Виноградовские чтения: Материалы конференции молодых ученых. Москва, 16 апреля 2009-С.18-19.

И статья в вестнике РУДН 2010 №2:- Мажди Захра, П.П. Савицкий, A.A. Копылов, Ф.Л. Лазко- Лечение повреждения вращательной манжеты плечевого сустава с использованием артроскопической техники С 99-104.

Выводы.

1. Повреждение сухожилия вращательной манжеты плеча происходит не только в результате острой травмы, но и вследствие хронической микро- травматизации плечевого сустава.

2. Топическая диагностика и определение степени повреждения вращательной манжеты плечевого сустава возможны лишь при комплексном исследовании (клинический, рентгенологический, УЗИ, МРТ, артроскопия) плечевого сустава.

3. Консервативное лечение пациентов с повреждениями вращательной манжеты плечевого сустава показано при первой и второй степенях повреждения. Хорошие результаты консервативного лечения пациентов с повреждением вращательной манжеты плеча достигаются в 22,5 % случаев.

4. При третьей степени повреждения с большим дефектом (до 3 см и более) хороший результат достигается артроскопической субакромиальной декомпрессией, фиксацией разрыва с наложением швов и использованием anchor-system. При хирургических методах восстановления больших повреждений вращательной манжеты плеча хорошие результаты достигаются в 42% случаев.

5. В послеоперационном периоде показан комплекс реабилитационного лечения, направленный на восстановление функции плечевого сустава.

Ill

Заключение.

Контрактуру плечевого сустава в сочетании с болью, возникающей вследствие травмы периартикулярных тканей, а порой и без видимых причин, со времен S. Duplay (1872) исторически принято называть плече-лопаточным периартритом. Стремление большинства авторов в последующем сводилось к дифференциации понятия периартрита, в результате чего были выделены следующие нозологические диагнозы: «bursitis subacromialis calcarea», « tendinitis m. supraspinal», « tendinitis calcarea m. supraspinati», «rubtura tendin. m. supraspinati» «ubtura tendin» «capitis longi m. bicipitis», «coracoiditis», «ligamentitis» и т.д. Таким образом, вопрос стал еще более запутанным, что побуждает клиницистов к новым исследованиям данной проблемы.

Интерес врачей различных специальностей к проблеме хронической боли и ограничению движений в плечевом суставе возрос в последние десятилетия в связи с увеличением числа пациентов с профессиональными заболеваниями шеи, плечевого пояса и верхних конечностей.

Многое для понимания патологии вращательной манжеты плечевого сустава дали работы Nevaiser TJ.(1987), который ввел название "адгезивный капсулит". Автор обратил внимание на утолщение суставной капсулы и сужение суставной щели. Отсутствие синовиальной жидкости описал гистологические изменения в виде хронического воспаления с фиброзом и периваскулярной инфильтрацией в субсиновиальном слое капсулы.

На основании гистологических исследований Macnab J. в (1971) пришел к выводу, что незначительная кровопотеря в момент травмы из области повреждения сухожилия надостной мышцы может привести к дегенерации коллагена в сухожилии, что приводит к аутоиммунному ответу на хроническую травматизацию вращательной манжеты плеча. Боли в плечевом суставе могут быть как в покое, так и при движениях. Это повреждение носит затяжной характер от нескольких месяцев до многих лет.

Стойкое ограничение объема движений, вызванное болью, часто переходит в мышечную, а затем и десмогенную контрактуру. Боль, ограничение движений, снижение мышечной силы и выносливости резко нарушают трудоспособность пациента на длительный период времени на производстве и в быту.

Остается нерешенным ряд задач, связанных с изучением механизмов возникновения компрессии ротаторной манжеты плеча в субакромиальном пространстве, особенности их проявления, а также разработки надежных методов консервативного и оперативного лечения с четкими показаниями для каждого из них.

Определение сроков и последовательности применения методов функционально-восстановительного лечения с учетом занятий спортом или характера профессиональной деятельности пациентов.

Вышеизложенное обусловило выбор темы диссертационной работы, предопределило ее цель, задачи и структуру. Цель исследования:

Улучшение диагностики и дифференцированного подхода в выборе методов консервативного и оперативного лечения больных с повреждением вращательной манжеты плеча.

Для реализации этой цели исследования мы поставили следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Выявить причины повреждений вращательной манжеты плечевого сустава.

2. Уточнить характер и локализацию повреждений вращательной манжеты плеча с помощью клинических, рентгенологических и артроскопических методов исследования; ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.

3. Определить показания к консервативному и оперативному методам лечения пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава.

4. Изучить отдаленные результаты лечения повреждений вращательной манжеты плечевого сустава.

Под нашим наблюдением находились 85 больных с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава. Из этой группы 40 больных лечились консервативно, 45 - оперативно. Больные поступали в клинику с разными клиническими диагнозами: субакромиальный бурсит, кальцифицирующий тендинит, тендинит сухожилия двуглавой мышцы, акромиально-бугорковый конфликт, идиопатическое замороженное плечо с мышечной контрактурой и болями в плечевом суставе.

На до госпитальном периоде пациенты лечились различными медикаментозными препаратами, средствами физиотерапевтического воздействия, новокаиновыми нецеленаправленными блокадами, ЛФК, и т.д. Всем пациентам проводилось унифицированное стандартное исследование плечевого сустава:

-сбор анамнеза,

-врачебный осмотр; исследование мышц плечевого сустава, -функциональное ортопедическое тестирование, что позволяло оценивать возможность активных и пассивных движений в плечевом суставе, тестирование на сопротивление больной верхней конечности активным движениям. Для топической верификации повреждения мы применели также рентгенографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование плечевого сустава. В клиническом отношении учитывали характер жалоб и нарушение амплитуды движений, а также состояние статических стабилизаторов (капсулы и связок).

На предварительном этапе диагностики на основании интенсивности болей и нарушении объема движения в плечевом суставе мы разделили пациентов на три группы со степенями повреждения вращательной манжеты плечевого сустава. Первая - с малой степенью повреждения, вторая - со средней степенью, и третья - с большой степенью повреждения плечевого сустава. Малая форма характеризуется наличием слабой и умеренной боли в дневное время, а иногда и ночью. При этом ограничение активного отведения не превышает 15-20°, пассивные движения сохраняются в полном объеме. Эта самая большая группа пациентов 30 человек.

Для второй группы были характерны ограничения активного отведения до 40°, пассивного - до 90°, иррадиация болей в шею и в периферические отделы верхней конечности с незначительными нарушениями кровообращения и чувствительности. С этой формой повреждения вращательной манжеты плечевого сустава мы наблюдали 28 человек.

Для пациентов с большой формой повреждения вращательной манжеты плечевого сустава (28 человек) были характерны интенсивные боли, резкие ограничения активных и пассивных движений в плечевом суставе, выраженные нейротрофические нарушения, в том числе и в виде туннельных синдромов карпального канала и контрактурой пальцев кисти.

На обычных прямых рентгенограммах у 15 пациентов с повреждением вращательной манжеты плечевого сустава выявляли субакромиальный склероз (симптом «приподнятой брови»), что связано со склерозом, образующимся в результате уплотнения нижнего отдела акромиона от постоянной нагрузки при хроническом акромиально-бугорковом конфликте. Небольшая склеротическая каемка также определялось у 7-и пациентов в области большого бугорка. Для воспроизведения типа акромиального отростка на рентгенограмме нами использована еще одна, «истинная» боковая проекция с выведением лопатки рентгенологическим лучом, направленным в каудальном направлении под углом 10-40° по отношению к плоскости кассеты.

Для определения типов акромиального отростка на рентгенограммах мы использовали «истинную» боковую проекцию.

При I степени повреждения на УЗИ определяли утолщение сухожилия манжеты без нарушения линии его контуров и увеличенное количество жидкости. Во II степени повреждения были очаговые гипоэхогенные изменения, истончение контуров ротаторной манжеты и субакромиальный бурсит. Во III степени повреждения вращательной манжеты плечевого сустава выявлены очаговые гипоэхогенные изменения, истончение контуров ротаторной манжеты, субакромиальный бурсит.

При магнитно-резонансной томографии получали изображения плечевого сустава во многих плоскостях с характерной чертой надрыва ротаторной манжеты. Когда надрыв сухожилия происходил на ее верхней поверхности, то жидкость обнаруживали внутри субакромиальной синовиальной сумки. При надрыве же нижней поверхности сухожилия жидкость выявляли внутри плечевого сустава. В случаях внутриствольных надрывов сухожилия надостной мышцы жидкость выявлялась в виде внутриствольного очага. Эти данные имели большое значение для установления точного диагноза и выбора метода хирургического лечения.

Для точного представления о локализации поражения отдельных анатомических структур и выделении ведущего компонента патологического процесса мы пользовались современными методами, такими как МРТ, УЗИ-исследование. После проведения указанных диагностических мероприятий мы могли уже с высокой степенью достоверности представить детали патологических изменения в плечевом суставе. В связи с этим, мы использовали также у 40 пациентов новокаиновые периартикулярные и гидродилятационные блокады как диагностические "тест-блокады, которые стали и лечебными, что позволяло снизить боль, увеличить объем движений в плечевом суставе, выявить более точную локализацию боли. При этом новокаин омывал концевые ветви нервов, ответственные за двигательную и чувствительную сферы плечевого сустава. Добавление небольших доз кортико стероидных препаратов в водимую жидкость способствовало подавлению воспалительной и пролиферативной реакции тканей, подвергающихся трению и ударному воздействию. Цель этого комплекса мероприятий - достижение наиболее безболезненного объема движений в плечевом суставе с восстановлением силы и выносливости верхней конечности при повреждении вращательной манжеты плечевого сустава. Если после одной-двух периартикулярных блокад отчетливо определялось улучшение на фоне лечебной физкультуры, то на этом диагностические мероприятия завершались и больной продолжал лечение по намеченной программе до полного восстановления функции плечевого сустава.

У 6 больных, несмотря на широкий комплекс лечебных мероприятий, применяемых как в поликлинике, так и в стационаре (медикаментозное лечение, новокаиновые блокады, ЛФК, физиотерапевтические процедуры), отмечалось упорное течение. Лечение длилось до 2-3 лет. У двоих пациентов выявили рецидив с ухудшением функции плечевого сустава. При этом пациенты страдали ограничением отведения и наружной ротации в плечевом суставе. В таких случаях больным было предложено оперативное лечение.

Показаниями к хирургическому лечению были:

-сохраняющаяся клиника повреждения вращательной манжеты плечевого сустава при отсутствии эффекта от 2-3 периартикулярных и внутрисуставных блокад с двух и даже трехкратным применением стероидного препарата в течение 6-8 недель.

-многократное (3 и более) рецидивирование повреждения плечевого сустава в течение шести и более месяцев на фоне проводимой консервативной терапии (новокаиновые блокады, лечебная гимнастика и медикаментозная терапия и физиотерапия).

-большая степень повреждения вращательной манжеты плечевого сустава.

Особо учитывалась безуспешность выполнения консервативного лечения у пациентов с хорошей мотивационной установкой. Обычно такие больные в возрасте 40-50 лет легко соглашались на оперативное лечение, особенно те, у которых профессия была связана с выполнением работ с руками, поднятыми вверх.

Оперативное вмешательство по поводу любой формы повреждения вращательной манжеты плечевого сустава сопровождалось артроскопической ревизией, а при выявлении дефекта вращательной манжеты выполнялся закрытый (15 пациентов) и открытый с акромиопластикой (30 пациентов) шов.

Пациентам с малой степенью повреждения вращательной манжеты плечевого сустава артроскопическим методом удаляли передненаружную части акромиона вместе с верхней третью коракоакромиальной связки.

Средние и большие степени повреждения вращательной манжеты плечевого сустава (35 пациентов) с наличием нейротрофических расстройств периферических отделов верхней конечности часто сочетались с резким выраженным стенозом подакромиального канала, спаечным процессом внутри плечевого сустава.

Оперативное лечение мы применяли у 45 больных при разных формах повреждения вращательной манжеты плечевого сустава. Из этой группы 6 больных проходили все этапы консервативного лечения по предложенной нами схемы (двухразовое введение кортикостероидов с ЛФК, ФТЛ в течение 4-6 недель).

Оперативное лечение мы выполняли в следующей последовательности:

- Артроскопия плечевого сустава.

- Артроскопическая бурсэктомия и субакромиальная декомпрессия (сбривание передненижней поверхности акромиона) с помощью «бура» и фрезы до появления просвета в субакромиальном пространстве.

В зависимости от размера обнаруженного повреждения вращательной манжеты после артроскопической ревизии выполняли закрытый (15 пациентов) и открытый (30 пациентов) шов манжеты.

Для оценки состояния плечевого сустава до и после лечения была предложена и применена специальная рейтинговая 100-балльная шкала. Общая оценка состояния плечевого сустава определялась с помощью опроса пациента и данных объективного осмотра. Опросный лист включал в себя 2 раздела. В первом пациент субъективно оценивал боль и способность выполнения трудовых (бытовых) мануальных операций. Во втором учитывались объективные данные такие, как резистивные тесты, дефицит объема движений в плечевом суставе. Рейтинговая шкала позволяла определить количественную оценку состояния плечевого сустава, качество жизни пациентов, страдающих повреждения вращательной манжеты плечевого сустава, также эффективность проведенного лечения. Одновременно проводился сравнительный анализ результатов консервативного и оперативного лечения (рис. 79) .

Сравнительный анализ результатов консервативного и г оперативного лечения.

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% □ оценка артроскопического лечения I оценка хирургического лечения I Оценка новокаиновой блокады с кортикостероидами

90% 100%

Рис. 79. Сравнительный анализ результатов консервативного и оперативного лечения.

Из рис.79 видно, что средняя балльная оценка состояния плечевого сустава у 85 пациентов с использованием различных методов лечения: артроскопическая техника (83,06) у 15 больных, открытая акромионопластика (74,6) у 30 больных и новокаиновые блокады с кортикостероидами (61,3) у 40 больных, преобладает при использовании артоскопических операций с использованием anchor-system для восстановления вращательной манжеты плечевого сустава.