Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложненными повреждениями нервных стволов

На правах рукописи

АФАНАСЬЕВ Денис Станиславович

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ КОСТНО-СУСТАВНЫМИ ТРАВМАМИ ПЛЕЧА, ОСЛОЖНЁННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

14.00.22-Травматология и ортопедия 14.00.13-Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия

Скороглядов Александр Васильевич

Соков Евгений Леонидович

Сергеев Сергей Васильевич Данилов Андрей Борисович

им. И.М.Сеченова

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна

Общая характеристика работы.

Актуальность работы. Повреждения нервных стволов при закрытых костно-суставных травмах плеча встречаются по данным различных авторов в 1,3-20% случаев. Они являются одними из самых тяжёлых, ведущих к длительной нетрудоспособности или инвалидности.

Целостность нерва может быть нарушена как во время получения травмы и транспортировки больного с места происшествия, так и при осуществлении различных врачебных манипуляций: при закрытой одномоментной ручной репозиции костных отломков, открытой репозиции отломков сломанной кости и осуществлении погружного остеосинтеза (интрамедуллярного, экстрамедуллярного, комбинированного); а также при наложении на травмированный сегмент аппаратов наружной фиксации, гипсовой иммобилизации.

Несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе по данной проблемме, её отдельные аспекты до настоящего времени изучены недостаточно, мнения различных авторов противоречивы, в частности в вопросах диагностики повреждений нервов в остром периоде закрытой травмы, показаниях и сроках хирургического и консервативного лечения после травмы.

Цель и задачи исследования. Целью исследования являлась разработка комплексного подхода к диагностике и лечению пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, на ранних этапах и улучшение результатов лечения. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ результатов лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов за предыдущие годы (1996-1999).

2. Разработать алгоритм ранней диагностики повреждений нервных стволов у пациентов с переломами, вывихами и ушибами плеча на основании использования современных методов исследования.

3. Разработать алгоритм лечения и реабилитации больных с повреждениями нервов, осложнившими закрытую костно-суставную травму плеча на ранних стадиях.

4. Определить показания к методу остеосинтеза переломов плеча и ревизии нерва.

5. Провести сравнительный анализ применения накостной фиксации пластиной и штифтов без рассверливания с блокированием для остеосинтеза переломов плечевой кости в целях профилактики посттравматического неврита лучевого нерва.

6. Изучить эффективность применения внутрикостных бжжагт с целью

устранения сосудистых и и

БИБЛИОТЕКА СПтр г

оэ М9 *т ^

нейротрофических нарушений, чувствительных и двигательных расстройств у больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, в остром периоде травмы.

Научная новизна работы. Разработан алгоритм диагностики расстройств периферической иннервации на основании комплексного использования современных методов исследования (электромиография, МРТ, инфракрасная компьютерная термография, реовазография) у пациентов, с закрытыми, костно-суставными повреждениями плеча в остром периоде травмы.

Определены показания и разработан алгоритм лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, на ранних этапах.

Обосновано применение современных малоинвазивных фиксаторов (штифты, без рассверливания с блокированием, титановые эластичные штифты) с целью профилактики дополнительной травмы нервного ствола за счёт отёка или рубцов у пациентов с закрытыми переломами диафиза плеча, осложнёнными парезом лучевого нерва, и для предотвращения ятрогенного повреждения нерва после остеосинтеза при отсутствии первичных неврологических нарушений.

Определены показания и эффективность применения внутрикостных блокад в комплексной реабилитации пациентов с закрытыми, костно -суставными. травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, в остром периоде травмы.

Практическая ценность работы. Разработанный алгоритм ранней диагностики повреждений нервов, осложнивших закрытые костно-суставные травмы плеча, включающий клиническое обследование, электромиографию, инфракрасную компьютерную термографию, реовазографию, МРТ, позволил в максимально короткий срок оценить состояние травмированного нерва, определить показания и сроки оперативного и консервативного лечения.

Применение современных малоинвазивных фиксаторов для остеосинтеза переломов плечевой кости позволило сократить сроки реабилитации пациентов с парезами лучевого нерва, осложнившими закрытые переломы диафиза плеча. У больных без неврологических осложнений малоинвазивная интрамедуллярная фиксация привела к снижению частоты вторичных послеоперационных парезов по сравнению с накостной фиксацией пластиной.

Применение внутрикостных блокад на ранних этапах лечения пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, позволило сократить сроки реабилитации, получить хорошие функциональные результаты.

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий внедрён в практику городской клинической больницы №64, ГКБ№1, ГКБ№4 г. Москвы, в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН.

Апробация работы. Результаты научного исследования были доложены на Всероссийской научно - практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей», посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ в сентябре 2003 года, совместной научно-практической конференции кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ и кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН в декабре 2003 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, четыре из которых отражают исследования автора, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть иллюстрирована 82 рисунками, 32 таблицами. При работе над диссертацией использовано 172 отечественных и 67 иностранных источников.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, указана новизна и практическая ценность работы.

В главе I представлен обзор литературы, включающий в себя сведения, отражающие современные взгляды на диагностику и лечение пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов. Показано, что при закрытых костно-суставных травмах плеча, осложнённых повреждением нервов, часто из-за трудностей диагностики, малой оснащённости необходимым диагностическим оборудованием, недостаточной осведомлённости медицинского персонала операции на нерве своевременно не производятся, не назначается адекватная консервативная терапия. Не выработано определённых показаний к выбору того или иного метода остеосинтеза с позиции профилактики неврологических расстройств у таких пострадавших. Недостаточное внимание при лечении таких больных уделяется методам улучшения кровоснабжения, микроциркуляции, трофики денервированных тканей. В то время как данные способы лечения, в частности внутрикостные блокады, способствуют стимуляции собственных регенераторных возможностей как костно-суставных структур, так и повреждённых нервных стволов, что приводит к значительному сокращению сроков и улучшению результатов лечения. Совершенствование хирургического и консервативно-реабилитационного лечения пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, открывает новые перспективы в оказании специализированной помощи этой категории больных. Повышение её эффективности возможно путём выработки чётких диагностических критериев повреждений периферических нервов, разработки метода комплексного хирургического раннего вмешательства одновременно на костях и на нервах с использованием всех доступных современных методов реконструкции, совершенствования методик консервативного и реабилитационного лечения для поддержания и

стимуляции нейротрофических процессов в денервированных отделах конечности.

В главе II представлена общая характеристика клинического материала и методов исследования. В основу работы положен анализ лечения 107 больнвгх с неврологическими осложнениями закрвпых костно-суставнык травм плеча, наблюдавшихся в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета на базе ГКБ № 64 совместно с кафедрой нервный болезней и нейрохирургии Российского университета дружбы народов за период с 1996 по 2003 годы. В общей структуре пациентов с закрытыми переломами диафиза плеча, ушибами плеча, вывихами в локтевом и плечевом суставах данные больные составили 8,8%. Собственные клинические наблюдения составили 64 больнвгх за период 2000-2003гг. Анализ отдалённый результатов включил 43 больных, лечившихся в клинике до начала нашего исследования за период 1996-1999. Среди больныгх преобладали лица мужского пола (70%), женщин бышо (30%). Причём наибольшее количество таких повреждений зарегистрировано у лиц трудоспособного возраста (от 15 до 60 лет - у 86% больныгх). Большая часть больныгх поступила в сроки от нескольких часов до 3 дней с момента травмы (101 человека -94,4% случаев).

Причиной развития первичных неврологических осложнений в большинстве случаев являлась высокоэнергетическая травма. Повреждения костей были представлены переломами диафиза плеча, вывихами и переломовывихами головки плечевой кости, ушибами плеча. У 11 больныгх в основной группе и 2 в контрольной диагносцирован вторичный ятрогенный неврит лучевого нерва после остеосинтеза диафиза плеча. У 2 пациентов основной группы диагносцирован вторичный парез локтевого нерва после остеосинтеза мыщелков плеча.

В ходе нашего исследования произведён анализ возникновения вторичных парезов лучевого нерва в группе больных с переломами диафиза плеча, которым было произведено оперативное вмешательство по поводу перелома с применением различных фиксаторов (пластин, титановых эластичных штифтов, штифтов без рассверливания с блокированием) за период нашей работы. Данная группа больныгх рассматривалась как группа риска с точки зрения возможного возникновения вторичных парезов лучевого нерва. Из 55 больныгх без первичныи неврологических осложнений был произведён остеосинтез диафиза плеча пластиной в 27 случаях, и в 28 случаях были установлены малоинвазивные фиксаторы. Из 28 пациентов 25 быш установлен штифт UHN, 3 больным произведён остеосинтез плеча 2 титановыми эластичными штифтами (TEN). Сравнивалась частота возникновения вторичных парезов в зависимости от применения того или иного фиксатора, с целью выбора наименее травматичного метода остеосинтеза закрытого перелома диафиза плеча. При остеосинтезе TEN вторичных неврологических осложнений мы не встретили. При остеосинтезе пластиной вторичный неврит лучевого нерва был выявлен в 7 случаях (26% от числа остеосинтезов пластиной), при остеосинтезе UHN в 3 случаях (12%

от числа остеосинтезов UHN). Таким образом, частота возникновения вторичного неврита оказалась в 2 раза меньше при использовании штифта без рассверливания (р<0,05).

Мы выдели 3 уровня поврежденя нервных стволов: 1 плечевой сустав и верхняя треть плеча. 2 средняя и нижняя трети диафиза плеча. 3 мыщелки плеча и локтевой сустав. Как показывают наши наблюдения, чаще всего нервные стволы верхней конечности травмировались в проксимальных отделах. Наибольшую часть составили высокие повреждения плечевого сплетения (53,1% в основной группе и 76,7% - в контрольной).

Используемый нами алгоритм обследования больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, включал: данные клинического обследования и неврологического статуса; рентгенологическое обследование; магнитно-резонансную томографию; электромиографию; инфракрасную компьютерную термографию; реовазографию

В главе III описаны особенности диагностики повреждений нервов, осложнивших закрытые костно-суставные травмы плеча в зависимости от уровня повреждения.

При травмах области плечевого сустава и верхней трети плеча преобладали повреждения вторичных пучков плечевого сплетения (82,4%). Механизм травмы в данном случае включал 3 компонента: тракция, ушиб, сдавление сместившейся головкой плечевой кости, в различном их сочетании. Наряду с двигательными и чувствительными нарушениями наблюдались трофические расстройства, наиболее выраженные в дистальных отделах конечности.

При обследовании больных рентгенологическое исследование наряду с визуализацией перелома или вывиха позволило предположить уровень и характер повреждения нервных стволов. Получить более объективную информацию о состоянии нервных стволов, окружающих мягких тканей помогало МРТ - обследование. Магнитно-резонансная томография позволила оценить степень повреждения нервных стволов в результате давления дислоцированных костно-суставных фрагментов, формирования рубцов. Благодаря применению метода мы смогли провести дифференциальный диагноз между повреждением нервных пучков и травмой сухожилий ротаторной манжеты плеча.

Ключевым методом инструментальной диагностики являлась стимуляционная электромиография, которая позволяла определить степень нарушения проводимости по нервному стволу. Из 34 больных полного блока проведения не обнаружено ни у кого. Данные электромиографии свидетельствовали об аксонопатическом поражении. Данные термографии и определялась выраженная гипотермия дистальных отделов конечности реовазографии выявили значительные нарушения кровоснабжения, трофики, снижение уровня обмена веществ в денервированных тканях.

Проанализировав результаты клинических наблюдений, мы пришли к выводу, что особенностями клиники закрытых костно-суставных травм на

уровне плечевого сустава и верхней трети плеча, осложненных повреждениями нервных стволов, являются:

1) Тракционный механизм и одновременное локальное повреждение нервных стволов отломками или смещенной при вывихе головкой плечевой кости, а следовательно страдание стволов на большом протяжении (иногда от места формирования первичных пучков до уровня разделения вторичных стволов на основные нервы верхней конечности).

2) Более обширные и грубые повреждения мышц, сухожилий, разрыв крупных артериальных и венозных сосудов, обусловленные травмой костными отломками, что приводит к массивным кровоизлияниям в окружающие мягкие ткани, а в последующем - к выраженному рубцеобразованию и дополнительной травматизации нервов.

3) Ввиду тесной анатомо-функциональной взаимосвязи костных, суставных структур и нервных пучков часто одновременно страдают все нервные стволы плечевого сплетения с большей или меньшей заинтересованностью отдельных проводников.

4) При закрытых костно-суставных травмах области плечевого сустава, верхней трети плеча в нашем наблюдении мы не встретили ни одного полного разрыва нервного ствола.

5) При закрытых костно-суставных травмах плеча, осложненных высокими повреждениями плечевого сплетения, наиболее выраженные чувствительные и двигательные расстройства, вегетативные нарушения развиваются в дистальных отделах верхней конечности,' на уровне предплечья и кисти.

Повреждения нервов, осложнившие закрытые переломы диафиза плеча, выявлены у 38 человек. В основной группе 28 больных. В контрольной - 10 больных. Наиболее часто закрытые переломы диафиза плеча осложнялись повреждениями лучевого нерва. Вторичные невриты лучевого нерва после оперативных вмешательств наблюдались у 11 пациентов. После примерного определения уровня повреждения нерва по данным рентгенограмм выполнялась МРТ. Магнитно-резонансная томография позволила с высокой степенью точности определить состояние травмированного нервного ствола. Это дало возможность правильно определить тактику лечения. При выявленой целостности лучевого нерва на протяжении и симптомах нейропраксии в случае хорошего положения отломков в гипсовой повязке хирургическая ревизия нерва не производилась. Стимуляционная электромиография выявила аксонопатическое поражение у большинства больных. Полный блок проведения, а также полная реакция перерождения мышц были выявлены только у одного больного с вторичным послеоперационным парезом лучевого нерва. Данные термографии, реовазографии свидетельствовали о нарушении кровоснабжения, трофики дистальных отделов верхней конечности, но несколько менее выраженном, чем при высоких повреждениях плечевого сплетения. Проанализировав результаты обследования больных с закрытыми переломами диафиза плеча, осложнёнными травмами нервных стволов, мы сделали вывод, что

особенностями клиники и диагностики повреждений данной локализации являются:

1) Чаще всего изолированно страдает лучевой нерв. Полного нарушения целостности нерва при закрытых переломах диафиза плеча мы не встретили, за исключением 1 больного с вторичным ятрогенным повреждением.

2) Наиболее часто повреждение нервов происходит в средней и нижней трети плеча при косом, винтообразном, оскольчатом характере перелома.

3) Повреждение нерва является результатом локального воздействия травмирующего фактора - ушиба при ударе твёрдым предметом, сдавления краем костного отломка, гематомой, в поздних случаях — Рубцовыми образованиями, костной мозолью.

4) Нарушения двигательной функции, чувствительности возникают дистальнее уровня повреждения ствола нерва. При изолированной травме одного из нервов вегетативные расстройства, трофические, температурные нарушения носят локальный характер и обычно менее выражены, по сравнению с высокими повреждениями плечевого сплетения при одновременном поражении всех стволов.

В нашей работе мы встретились с двумя случаями вторичного неврита локтевого нерва после оперативного вмешательства по поводу оскольчатого перелома мыщелков плеча. Отмечался парез локтевого сгибателя кисти, глубокого сгибателя пальцев, мышцы, отводящей большой палец, отводящей и противопоставляющей мизинец, короткого сгибателя мизинца, червеобразных мышц, межкостных мышц 2-5 пальцев с нарушением сгибания кисти и пальцев с атрофией вышеназванных мышц. Благодаря вовремя начатому лечению характерная деформация в виде когтеобразной кисти не развилась в обоих случаях. Нарушение чувствительности наблюдалось в зоне кожной иннервации локтевого нерва, распространялось на локтевую область кисти, включая тыльную и ладонную поверхности, область 5 и ульнарную поверхность 4 пальца. Наблюдалось нарушение мышечно-суставного чувства 5 пальца. Трофические расстройства наблюдались в области внутреннего края кисти, особенно 5 пальца -отмечались сухость, похолодание кожи, цианоз кожных покровов. При электромиографии: признаки аксонопатического поражения. Термография: умеренная гипотермия в проекции автономной иннервации локтевого нерва.

В главе IV представлено лечение больных, которое носило комплексный характер, включало 2 основных направления: лечение костно-суставных травм и одновременную коррекцию неврологических осложнений.

Оперативное лечение включало стабильный остеосинтез в сочетании с невролизом. Консервативное лечение включало внешнюю иммобилизацию, внутрикостные блокады, медикаментозную терапию, физиотерапию, ЛФК, массаж.

Показания к оперативному лечению.

1) Абсолютные показания:

а) наличие симптомов полного анатомического перерыва, или аксонопатического повреждения нервного ствола.

б) в случае нейропраксического повреждения наличие выраженного смещения отломков, признаков интерпозиции мягкими тканями после закрытой репозиции.

2) Относительным показанием является наличие симптомов нейропраксии при хорошем состоянии отломков в гипсовой повязке, так как в данном случае высока вероятность хорошего восстановления функции конечности в результате раннего комплексного консервативного лечения.

При остеосинтезе переломов диафиза плеча мы отдавали предпочтение использованию малоинвазивных фиксаторов: штифтов без рассверливания с блокированием и титановых эластичных штифтов. При невозможности использования штифта из-за оскольчатого характера перелома, распространении длинной линии излома на дистальный отломок производился остеосинтез пластиной. При остеосинтезе плеча малоинвазивными фиксаторами во всех случаях ревизия лучевого нерва выполнялась из короткого доступа по наружно-боковой поверхности средней или нижней трети плеча. Уделялось особое внимание сохранению питающих нерв сосудистых коллатералей. При остеосинтезе пластиной, между пластиной и нервом формировалась прослойка из мягких тканей с целью предотвращения возникновения пролежня.

При консервативном лечении костно-суставных травм использовалась внешняя иммобилизация. Консервативное лечение неврологических расстройств было комплексным. Основными компонентами были внутрикостные блокады, медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, массаж.

Внутрикостные блокады. Состав лекарственной смеси, используемой для блокады, был следующий: лидокаин 1%-5мл, дексаметазон 4мг-1мл, аутокровь-5мл. Первая блокада производилась в ость лопатки или головку плечевой кости. Последующие блокады производились в наружный мыщелок плеча и дистальный метаэпифиз лучевой кости. На курс лечения применяли 4-6 блокад с интервалом 3-5 дней. При необходимости через 1 месяц курс повторяли. Действие блокад оценивалось с применением клинических, рентгенологических и функционально-диагностических методов. Клинически после проведения курса с включением внутрикостных блокад все больные отмечали значительное снижение интенсивности болевого синдрома, который обычно купировался после 3-4 блокад. Данные инфракрасной компьютерной термографии, реовазографии свидетельствовали об улучшении кровоснабжения, трофики денервированных тканей.

Медикаментозное лечение включало: -болеутоляющие и противовоспалительные средства: ортофен, ксефокам, целебрекс в общепринятых дозировках.

-средства, улучшающие процессы тканевого обмена — витамины группы В: витамин В1; витамин В12.

-вазоактивныесредства, обладающие спазмолитическим действием на сосуды (но-шпа), ангиопротекторным эффектом (трентал);

-препараты,уменьшающие гипоксию тканей: актовегин, солкосерил; -биогенные стимуляторы - алоэ, стекловидное тело; -препараты, улучшающие синоптическую передачу за счёт ингибирования ацетилхолинестеразы: оксазил,прозерин.

Результаты лечения. Отметим, что после выписки из стационара амбулаторная реабилитация больных проходила под нашим контролем. При необходимости проводились повторные курсы лечения с интервалом 1-1,5 месяца. Аксонопатическое повреждение нервных стволов, а также симптомы нейропраксии при выраженном смещении отломков являлись абсолютными показаниями к хирургической ревизии нервных стволов. Проанализировав результаты лечения пациентов с закрытыми переломами диафиза плеча, осложнёнными невритом лучевого нерва, мы установили, что чем раньше произведён невролиз в сочетании с остеосинтезом, тем быстрее происходит реабилитация больных. На рисунке показано распределение больных с переломами диафиза плеча, осложнёнными парезом лучевого нерва, по срокам восстановления функции конечности в зависимости от сроков произведения операции с момента травмы. Оценивался срок восстановления чувствительности до уровня 83-84 и мышечной силы до уровня М3-М4(по . шкале, разработанной в Ленинградском нейрохирургическом институте).

Зависимость длительности реабилитации больных с парезом лучевого нерва на фоне перелома диафиза от сроков операции с момента травмы:

Во всех случаях оперативное лечение дополнялось комплексом консервативных лечебно-реабилитационных мероприятий, одним из ключевых моментов которого являлось применение внутрикостных блокад.

Мы сравнили сроки восстановления полезной функции конечности у пациентов с посттравматическими плекситами в основной и контрольной группе (Оценивался срок восстановления чувствительности до уровня S3-S4 и мышечной силы до уровня МЗ-М4; у больных контрольной группы сроки выяснялись по данным историй болезни и анамнеза). Средний срок восстановления полезной функции конечности у пациентов основной группы, лечившихся с применением внутрикостных блокад, оказался на 18,2% меньше.

Средние сроки реабилитации пациентов с посттравматическими

плекситами в месяцах с момента травмы (Р<0,05).

лечились с применением лечились без применения внутрикостных блокад блокад

Показатели электромиографии свидетельствовали об улучшении проводимости по нервным стволам на фоне лечения. У большинства больных наблюдалась нормализация температурной картины и тонуса артериальных сосудов на фоне лечения. Непосредственные результаты лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, представлены в таблице:

Распределение больных в зависимости от восстановления функции

верхней конечности

Результаты лечения Основная группа Контрольная группа

N больных % N больных %

Хорошие 48 75 20 46,5

Удовлетворительные 15 23,4 19 44,2

Неудовлетворительные 1 1,6 4 9,3

Всего 64 100 43 100

При оценке результатов учитывались клинические показатели (боль, отсутствие подвижности отломков на уровне перелома, сила мышц, чувствительность, вегето-трофические нарушения, симптомы регенерации нервов), а также подтверждающие их данные объективных методов, характеризующие сращение перелома, проводимость нерва, электровозбудимость мышц, состояние периферического кровообращения и терморегуляции кожных покровов. Удовлетворительным результатом считалось достижение клинического и рентгенологического сращения

перелома, полезное восстановление функции нерва М3-83, более высокие показатели относили к хорошим, более низкие - к неудовлетворительным. При анализе результатов лечения было выявлено, что у больных основной группы получено больше хороших и удовлетворительных результатов (98,4%), по сравнению с больными контрольной группы (90,7%). Результаты у больных основной группы характеризовались более ранним и полным восстановлением функции. Большинство пациентов основной группы трудоспособного возраста вернулись к первоначальной профессии. Результатом комплекса диагностических и лечебных мероприятий, использованного на ранних этапах лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, постоянного контроля за реабилитацией пациентов, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, явилось сокращение сроков восстановления функции верхней конечности, и возвращения больных к трудовой деятельности.

Выводы.

1. Разработанный алгоритм ранней диагностики с использованием современных инструментальных методов исследования (МРТ, электромиографии, инфракрасной компьютерной термографии, реовазографии) позволяет своевременно определить тактику лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов.

2. Инфракрасная компьютерная термография, реовазография позволяют комплексно оценить степень нейрососудистых, трофических расстройств и эффективность лечения в динамике у больных с неврологическими осложнениями закрытых костно-суставных травм плеча.

3. Абсолютными показаниями к хирургической ревизии нерва одновременно с остеосинтезом у больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча являются:

а) наличие симптомов полного анатомического перерыва, или аксонопатического повреждения нервного ствола

б) в случае нейропраксического повреждения наличие выраженного смещения отломков, признаков интерпозиции мягкими тканями после закрытой репозиции.

Относительным показанием является наличие симптомов нейропраксии при хорошем состоянии отломков в гипсовой повязке, так как в данном случае высока вероятность хорошего восстановления функции конечности в результате раннего комплексного консервативного лечения.

4. При закрытых переломах диафиза плеча, осложнённых клинически и электромиографически подтверждённым парезом лучевого нерва, остеосинтез в сочетании с невролизом следует производить как можно раньше, так как это приводит к сокращению сроков реабилитации таких пациентов.

5. Штифты без рассверливания с блокированием являются методом выбора при переломах диафиза плеча, так как не приводят к дополнительной

травме повреждённого нервного ствола и в 2,2 раза реже вызывают вторичные ятрогенные неврологические осложнения по сравнению с остеосинтезом пластиной (р<0,05).

6. Внутрикостные блокады являются эффективным методом лечения неврологических расстройств, осложнивших закрытые костно-суставные травмы плеча. Применение блокад на ранних этапах лечебно-реабилитационных мероприятий позволило снизить сроки восстановления функции конечности у пациентов с посттравматическими плекситами на 18,2% по сравнению с пациентами контрольной группы.

7. Применение разработанного нами алгоритма ранней диагностики и лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты восстановления функции конечности у 98,4% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики повреждений периферических нервных стволов, осложнивших закрытые костно-суставные травмы плеча, целесообразно использовать алгоритм обследования, включающий данные анамнеза и клинического осмотра, рентгенологическое исследование, магнитно-резонансную томографию, электромиографию, инфракрасную компьютерную термографию, реовазографию.

2. Абсолютными показаниями к хирургической ревизии нерва одновременно с остеосинтезом у больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча являются:

а) наличие симптомов полного анатомического перерыва, или аксонопатического повреждения нервного ствола

б) в случае нейропраксического повреждения наличие выраженного смещения отломков, признаков интерпозиции мягкими тканями после закрытой репозиции.

Относительным показанием является наличие симптомов нейропраксии при хорошем состоянии отломков в гипсовой повязке, так как в данном случае высока вероятность хорошего восстановления функции конечности в результате раннего комплексного консервативного лечения.

3. При закрытых переломах диафиза плеча, осложнённых клинически и электромиографически подтверждённым парезом лучевого нерва, остеосинтез в сочетании с невролизом следует производить как можно раньше, так как это приводит к сокращению сроков реабилитации таких пациентов.

4. Для остеосинтеза переломов диафиза плеча целесообразно использовать малоинвазивные фиксаторы: штифты без рассверливания с блокированием и титановые эластичные штифты.

5. Для коррекции нейрососудистых, трофических расстройств у больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, в комплекс лечебно-реабилитационных

мероприятий целесообразно включать внутрикостные блокады с местными анестетиками.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение малоинвазивных фиксаторов при лечении пациентов с диафизарными переломами плечевой кости как профилактика вторичных парезов лучевого нерва // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей»: тезисы докладов.- М, 2003, с. 24-26 (Соавт.: А.В.Скороглядов, Е.Л. Соков, М. Альзамиль Халил, Н.Ф. Плавунов).

2. Применение внутрикостных блокад в комплексной реабилитации пациентов с переломами и вывихами плеча, осложнёнными травмами нерных стволов // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция/посвященная 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей»: тезисы докладов.- М., 2003, с. 24-26 (Соавт.: А.В.Скороглядов, Е.Л. Соков, М. Альзамиль Халил, Н.Ф. Плавунов).

3. Применение инфракрасной компьютерной термографии для диагностики повреждений нервов, возникших на фоне переломов и вывихов плеча // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей»: тезисы докладов.- М., 2003, с. 24-26 (Соавт.: А.В.Скороглядов, Е.Л. СОКОВ; М. Альзамиль Халил, Н.Ф. Плавунов).

4. Диагностика и лечение пациентов с неврологическими осложнениями после закрытых переломов и вывихов плеча // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета.- 2004.-№4, с. 10-14 (Соавт.: А.В.Скороглядов, Е.Л. Соков, М. Альзамиль Халил).

5. Применение раннего малоинвазивного остеосинтеза при лечении пациентов с диафизарными переломами плечевой кости как профилактика вторичных парезов лучевого нерва // Республиканская научно-практическая конференция «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы»: тезисы докладов.- Екатеринбург-Ревда, 2003.- с.241-242 (Соавт.: А.В.Скороглядов, Е.Л. Соков, М. Альзамиль Халил).

6. Реабилитация больных с неврологическими осложнениями переломов и вывихов плеча // VI международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины»: тезисы докладов.- Сочи, 2003.- с. 354-356 (Соавт.: А.В.Скороглядов, Е.Л. Соков, М. Альзамиль Халил).

7. Новый подход к диагностике и лечению повреждений нервов у пациентов с костно-суставными травмами плеча // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов.- М., 2003.- с. 753-754 (Соавт.: А.В.Скороглядов, Е.Л. Соков, М. Альзамиль Халил).

АФАНАСЬЕВ ДЕНИС СТАНИСЛАВОВИЧ (РОССИЯ) «Лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов»

Работа посвящена актуальной проблеме травматологии - диагностике и лечению больных с закрытыми переломами, вывихами ушибами плеча, осложнёнными травмами нервных стволов. Проведённый нами анализ лечения таких пациентов позволяет судить, что ранняя диагностика с применением электромиографии, магнитно-резонансной томографии, термографии позволяет объективно оценить степень и характер повреждения нервных стволов. Раннее оперативное вмешательство, включающее остеосинтез с применением малоинвазивных фиксаторов в сочетании с ревизией ствола нерва, использование в комплексе лечения внутрикостных лидокаиновых блокад позволило предотвратить развитие осложнений, сократить сроки реабилитации таких больных. Разработанный нами алгоритм ранней диагностики и лечения позволил получить 98,4% положительных исходов лечения у 64 больных.

DENIS S. AFANASIEV (RUSSIA) «Treatment patients with close trauma of the shoulder, complicated with injures of nerves shafts.»

Work is devoted to actual problem of modern medicine - diagnosis and treatment patients with close fractures, dislocations, contusions of shoulder, complicated with injures ofnerves shafts.

We can make an accurate diagnosis, if we use electromyography, MR imaging, thermography. Early surgical exploration, associated with minimally invasive fixation of fractures, using intraosseous injections with local anesthetics made it possible to prevent complications, cut down rehabilitation time. Using our algorithm of diagnostics and treatment have been reached 98,4% positive outcomes.

Подписано в печать %в-0(> Формат60х84/16. Тираж /^¿/экз. Усл. печ. л. ¡^ • Заказ £) /

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

»13346

Повреждения нервных стволов при закрытых костно-суставных травмах плеча встречаются по данным различных авторов в 1,3-20% случаев. (31, 30, 25, 63, 187) Они являются одними из самых тяжёлых, ведущих к длительной нетрудоспособности или инвалидности.

Целостность нерва может быть нарушена как во время получения травмы и транспортировки больного с места происшествия, так и при осуществлении различных врачебных манипуляций: при закрытой одномоментной ручной репозиции костных отломков, открытой репозиции отломков сломанной кости и осуществлении погружного остеосинтеза (интрамедуллярного, экстрамедуллярного, комбинированного); а также при наложении на травмированный сегмент аппаратов наружной фиксации, гипсовой иммобилизации. (63, 224, 212).

Несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе по данной проблемме, её отдельные аспекты до настоящего времени изучены недостаточно, мнения различных авторов противоречивы, в частности в вопросах диагностики повреждений нервов в остром периоде закрытой травмы, показаниях и сроках хирургического и консервативного лечения после травмы. Так на необходимость срочного вмешательства на повреждённом нерве в первые часы и сутки после травмы указывали В.А. Чаклин (163), Ф.Р. Богданов (31), Б.А. Самотокин (130), В.П. Берснев (25), J.M. Cognet (187). В то же время имеются сообщения о хороших функциональных результатах операций на нервных стволах выполненных через 12 мес. с момента травмы. (54)

Одним из методов уточнения диагноза является электромиография. Но в остром периоде травмы проводимость по нервному стволу практически полностью нарушена как при ушибе, так и при анатомическом перерыве. Объективные результаты возможно получить лишь через 3 недели после травмы, когда заканчивается Валлеровская дегенерация нервно-мышечного аппарата. (31, 27, 173). Трудность заключается ещё и в том, что мышечные сокращения при электромиографии могут вызвать вторичное смещение костных отломков, нанести дополнительную травму окружающим мягким тканям, нервным стволам, усилить болевой синдром. Объективность других методов диагностики (МРТ, тепловизорное исследование, определение уровня регионарного кровотока) в литературе изучена недостаточно.

На этапе определения тактики лечения перелома хирурги часто сталкиваются с проблемой выбора наиболее оптимального варианта иммобилизации костных отломков из большого количества существующих в настоящее время. Постоянный рост требований к качеству жизни часто заставляет отказаться от консервативных методов лечения (будь то скелетное вытяжение или гипсовая иммобилизация). Постоянно разрабатываются и внедряются в практику новые типы фиксаторов, но (несмотря на большое количество публикаций) отсутствуют чётко определённые показания к каждому из них. Различные авторы высказывают несхожие между собой мнения о применении тех или иных вариантов остеосинтеза костей плеча (штифты с блокированием, титановые эластичные штифты, пластины, аппараты наружной фиксации). Одни отдают предпочтение малоинвазивными фиксаторам, так как при их установке дополнительное повреждение окружающих мягких тканей (в том числе — нервов) минимально (222). Другие рекомендуют при закрытых переломах диафиза плеча применять пластины и винты, так как в этом случае фиксация более стабильна, меньше процент несращений, а следовательно, редко возникает необходимость в повторных операциях (215).

Результаты лечения повреждений периферических нервов при костно-суставных травмах плеча часто бывают неудовлетворительными. Не реализуются имеющиеся возможности для реабилитации подобных пострадавших. Причин этому несколько. Часто в общепрофильных лечебных учреждениях первичное вмешательство на нервных стволах либо своевременно не применяется, либо его производят дежурные хирурги, которые не участвуют в послеоперационном лечении больных. Нарушается преемственность в наблюдении и дальнейшей терапии пострадавших. У определённого числа больных вследствие недостаточно целенаправленного восстановительного лечения после первичного вмешательства на нерве в общепрофильных лечебных учреждениях возникли тяжёлые осложнения: контрактуры и тугоподвижность суставов, сформировались порочные положения кисти, которые носили довольно стойкий характер, а порой оказались необратимыми (130,99,173).

При закрытых костно-суставных травмах плеча, осложнённых повреждениями нервных стволов, часто из-за трудностей диагностики, малой оснащённости необходимым диагностическим оборудованием, недостаточной осведомлённости медицинского персонала операции на нерве своевременно не производятся, не назначается адекватная консервативная терапия. В то же время при устранении сдавления нерва отломками, гематомой, рубцами на ранних этапах возможно предотвратить развитие Рубцовых изменений в нервном стволе, тяжёлых нарушений проводимости. Нередко травматологи лечат в первую очередь костно-суставные повреждения, используя выжидательную тактику в отношении патологии со стороны периферических нервов. При этом хирургическая ревизия нерва считается показанной только при отсутствии эффекта от консервативного лечения неврологических расстройств. В результате многим пациентам помощь по поводу неврологических расстройств оказывается в специализированных нейрохирургических стационарах лишь в сроки от Зх до 12ти и более месяцев с момента травмы, когда уже развиваются зачастую необратимые осложнения. (130, 26, 98,173).

Таким образом, всё выше изложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы, подтверждает необходимость дальнейшей разработки алгоритма ранней диагностики, определения чётких показаний как к различным вариантам лечения переломов так и операциям на нервных стволах с целью предотвращения развития осложнений, уменьшения сроков реабилитации пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать систему комплексной диагностики и лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, на ранних этапах и улучшить результаты лечения данной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ результатов лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов за предыдущие годы (1996-1999).

2. Разработать алгоритм ранней диагностики повреждений нервных стволов у пациентов с переломами, вывихами и ушибами плеча на основании использования современных методов исследования.

3. Разработать алгоритм лечения и реабилитации больных с повреждениями нервов, осложнившими закрытую костно-суставную травму плеча на ранних стадиях.

4. Определить показания к методу остеосинтеза переломов плеча и ревизии нерва.

5. Провести сравнительный анализ применения накостной фиксации пластиной и штифтов без рассверливания с блокированием для остеосинтеза переломов плечевой кости в целях профилактики посттравматического неврита лучевого нерва.

6. Изучить эффективность применения внутрикостных блокад с целью устранения сосудистых и нейротрофических нарушений, чувствительных и двигательных расстройств у больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, в остром периоде травмы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Разработан алгоритм диагностики расстройств периферической иннервации на основании комплексного использования современных методов исследования (электромиография, МРТ, инфракрасная компьютерная термография, реовазография) у пациентов с закрытыми костно-суставными повреждениями плеча в остром периоде травмы.

2. Определены показания и разработан алгоритм лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, на ранних этапах.

3. Обосновано применение современных малоинвазивных фиксаторов (штифты без рассверливания с блокированием, титановые эластичные штифты) с целью профилактики дополнительной травмы нервного ствола за счёт отёка или рубцов у пациентов с закрытыми переломами диафиза плеча, осложнёнными парезом лучевого нерва, и для предотвращения ятрогенного повреждения нерва после остеосинтеза при отсутствии первичных неврологических нарушений.

4. Определены показания и эффективность применения внутрикостных блокад в комплексной реабилитации пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, в остром периоде травмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработанный алгоритм ранней диагностики повреждений нервов, осложнивших закрытые костно-суставные травмы плеча, включающий клиническое обследование, электромиографию, инфракрасную компьютерную термографию, реовазографию, МРТ, позволил в максимально короткий срок оценить состояние травмированного нерва, определить показания и сроки оперативного и консервативного лечения.

Применение современных малоинвазивных фиксаторов для остеосинтеза переломов плечевой кости позволило сократить сроки реабалитации пациентов с парезами лучевого нерва, осложнившими закрытые переломы диафиза плеча. У больных без неврологических осложнений малоинвазивная интрамедуллярная фиксация привела к снижению частоты вторичных послеоперационных парезов по сравнению с накостной фиксацией пластиной.

Применение внутрикостных блокад на ранних этапах лечения пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, позволило сократить сроки реабилитации, получить хорошие функциональные результаты.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий внедрён в практику городской клинической больницы №64, ГКБ№1, ГКБ№4 г. Москвы, в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты научного исследования были доложены на Всероссийской научно - практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей», посвящённой 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ в сентябре 2003 года, совместной научно-практической конференции кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ и кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН в декабре 2003 года.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, четыре из которых отражают исследования автора, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть иллюстрирована 82 рисунками, 32 таблицами. При работе над диссертацией использовано 176 отечественных и 67 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный алгоритм ранней диагностики с использованием современных инструментальных методов исследования (МРТ, электромиографии) позволяет своевременно определить тактику лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов.

2. Инфракрасная компьютерная термография, реовазография позволяют комплексно оценить степень нейрососудистых, трофических расстройств и эффективность лечения в динамике у больных с неврологическими осложнениями закрытых костно-суставных травм плеча.

3. Абсолютным показанием к хирургической ревизии нерва одновременно с остеосинтезом у больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча являются а) наличие симптомов полного анатомического перерыва, или аксонопатического повреждения нервного ствола б) в случае нейропраксического повреждения наличие выраженного смещения отломков, признаков интерпозиции мягкими тканями после закрытой репозиции.

Относительным показанием является наличие симптомов нейропраксии при хорошем состоянии отломков в гипсовой повязке, так как в данном случае высока вероятность хорошего восстановления функции конечности в результате раннего комплексного консервативного лечения.

4. При закрытых переломах диафиза плеча, осложнённых клинически и электромиографически подтверждённым парезом лучевого нерва, остеосинтез в сочетании с невролизом следует производить как можно раньше, так как это приводит к сокращению сроков реабилитации таких пациентов.

5. Штифты без рассверливания с блокированием являются методом выбора при переломах диафиза плеча, так как не приводят к дополнительной травме повреждённого нервного ствола и в 2,2 раза реже вызывают вторичные ятрогенные неврологические осложнения по сравнению с остеосинтезом пластиной (р<0,05).

6. Внутрикостные блокады являются эффективным методом лечения неврологических расстройств, осложнивших закрытые костно-суставные травмы плеча. Применение блокад на ранних этапах лечебно-реабилитационных мероприятий позволило снизить сроки восстановления функции конечности у пациентов с посттравматическими плекситами на 18,2% по сравнению с пациентами контрольной группы.

7. Применение разработанного нами алгоритма ранней диагностики и лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты восстановления функции конечности у 98,4% больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Известно, что благодаря научно-техническому прогрессу, во всём мире растёт количество высокоэнергетических травм. Травмирующий агент с большой кинетической энергией часто одновременно повреждает несколько органов или тканей. Ввиду анатомических особенностей, близкого расположения костных и нервных структур при закрытых переломах, вывихах, ушибах плеча с частотой от 3 до 20% случаев развиваются неврологические расстройства (16, 54). Переломы плечевой кости, вывихи часто требуют сложных оперативных вмешательств, длительной иммобилизации, а следовательно - и потери трудоспособности на значительный период. Неврологические осложнения ещё больше утяжеляют травму, замедляют сращение переломов, восстановление функции суставов, ухудшают психоэмоциональное состояние пациентов. Больные не всегда получают своевременную помощь, а применяемое традиционное лечение (оперативное, медикаментозное, физиотерапевтическое, лечебная гимнастика) не всегда оказывается эффективным. Целью нашей работы является улучшение результатов лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными травмами нервных стволов, за счёт ранней диагностики с использованием современных методов, усовершенствования старых оперативных и консервативных и включения в лечебный комплекс новых методик.

Анализ клинического материала показал, что при закрытых костно-суставных травмах плеча чаще встречаются высокие повреждения плечевого сплетения 62,6% случаев. Причём, обычно страдают одновременно несколько нервных стволов. Среди изолированных повреждений чаще всего встречается парез лучевого нерва при переломах средней и нижней трети диафиза плеча, имеющих косую либо винтообразную форму.

Тщательное клинико-инструментальное обследование больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, выявило основные типы функциональных нарушений: двигательные, чувствительные и вегетативно-трофические. Степень выраженности указанных расстройств находилась в прямой зависимости как от характера травмы костно-суставных структур, так и от уровня повреждения нервных стволов. Наиболее глубокие нарушения наблюдались при значительном смещении костных отломков, высоких повреждениях плечевого сплетения.

Исходя из представлений об организме человека как о единой системе, патологические процессы, возникающие вследствие травматической болезни в костно-суставных структурах, нервных стволах, окружающих мягких тканях, находятся в тесной взаимосвязи друг с другом. Следовательно, лечебные мероприятия должны быть одновременно направлены на восстановление структурной целостности и функционального состояния всего комплекса анатомических образований. В работах современных авторов (173, 211, 187) всё чаще встречается мнение о возможно более раннем одновременном воздействии на травмированные кости, суставы, нервы с использованием как оперативных, так и консервативных методов.

Хороший прогноз восстановления функции конечности возможен только при своевременно установленном диагнозе степени повреждения нервных стволов, осложнившего закрытый перелом, либо вывих плеча. Если для диагностики травмы костей и суставов в большинстве случаев достаточно клинического и рентгенологического обследований, то для установления степени повреждения нервных стволов необходимо использование комплекса современных функционально-инструментальных методов (99; 173; 241).

Чаще всего при открытой костно-суставной травме плеча повреждение нервного ствола удаётся установить во время первичной хирургической обработки. Диагностика степени повреждения нервных проводников у больных с закрытым переломом, вывихом или ушибом затруднена в связи с невозможностью визуализации ствола нерва. В первые часы и дни после травмы сильный болевой синдром, отёк ещё больше усложняют установку правильного диагноза.

Основными методами диагностики в нашей работе были клинический, рентгенологический, МРТ, электромиография, инфракрасная компьютерная термография, реовазография. Мы предлагаем следующий алгоритм диагностического поиска. Обследование больных следует начинать с выяснения данных анамнеза и тщательного клинического осмотра. После диагностики костно-суставных травм и примерного определения уровня повреждения нервных стволов по данным рентгенограмм целесообразно произвести магнитно-резонансную томографию. Противопоказанием для данного исследования является наличие у пациента металлических фиксаторов. Даже при целостности оболочек нерва интраневральное повреждение аксонов приводит к выраженным неврололгическим нарушениям. Функциональное состояние травмированного нерва, степень нарушения проведения сигнала позволяет оценить электромиография. Мы считаем комплекс методов, включающий клинический осмотр, рентгенографию, МРТ, электромиографию, приоритетными при обследовании больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов. Данный диагностический комплекс позволяет определить тактику лечения и сроки оперативного вмешательства. Для оценки нейрососудистых, трофических расстройств в денервированных тканях, а также для контроля за эффективностью лечения целесообразно использовать инфракрасную компьютерную термографию и реовазографию. Схема обследования представлена на рисунке 36:

Рис 36 Схема обследования больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов

Состояние функции нервно-мышечного аппарата оценивали с помощью СЭМГ и классической электродиагностики. Результаты СЭМГ свидетельствовали об отсутствии (в первые часы и дни после травмы) либо о снижении амплитуды и скорости проведения сигнала по травмированным нервам. Полный блок проведения был выявлен только у одного пациента с нарушением анатомической целостности лучевого нерва после оперативного вмешательства.

Инфракрасная компьютерная термография позволила выявить основной тип нарушений терморегуляции у пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов - гипотермия. Данный вид температурных нарушений был выявлен у 59,4% пациентов. Реовазографическое исследование показало, что у большинства пациентов (62,5% на уровне предплечья и 89,1% на уровне кисти) изменения регуляции сосудистого тонуса происходили по типу вазоспазма. Причём, наиболее выраженные сосудистые и трофические расстройства наблюдались в дистальных отделах конечностей. Наличие у некоторых пациентов сочетания гипотермической и гипертермической картины, а также регистрация гипотонии артериальных сосудов возможно связаны с преобладанием у различных людей тонуса симпатической либо парасимпатической вегетативной нервной системы.

Высоко информативным современным методом объективизации диагноза у данной категории больных является на наш взгляд МРТ (173; 241). Метод позволяет до произведения оперативного вмешательства установить целостность нерва на протяжении, выявить фактор, оказывающий давление на нервный ствол (гематома, костные отломки). При застарелых повреждениях мы можем установить наличие костной мозоли, рубцовых образований в проекции сосудисто-нервного пучка. Также при подозрении на одновременное закрытое повреждение соединительно-тканных структур данный способ диагностики позволяет подтвердить либо опровергнуть это предположение. Например, в нашей работе у одной из пациенток с закрытым переломом плеча и наличием признаков нейропраксии лучевого нерва МРТ позволила выявить целостность нерва на протяжении на уровне перелома. Это позволило нам сделать хороший прогноз в отношении восстановления функции лучевого нерва при консервативном лечении в гипсовой повязке, так как от предложенной операции пациентка отказалась. Наше предположение подтвердилось в последующем хорошим результатом. Достигнуто сращение перелома и полная функция конечности. Мы считаем, что данный метод диагностики обладает большими перспективами в отношении применения у пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов.

Следует отметить, что полного разрыва ствола нерва непосредственно при закрытой костно-суставной травме плеча в нашей работе мы не встретили ни у кого из больных. Лишь у одного пациента при ревизии выявлен дефект лучевого нерва, длиной 6 см. Из анамнеза: клиника пареза возникла после операции, которая являлась попыткой удаления пластины до поступления в наш стационар. Пациенту произведена пересадка сухожилий сгибателей по Джанелидзе с хорошим функциональным результатом.

Несмотря на отсутствие полного разрыва ствола нерва при закрытой костно-суставной травме плеча в некоторых случаях возникает необходимость в произведении невролиза с целью освобождения нерва от сдавления костными отломками, гематомой или рубцами. Абсолютными показаниями к хирургической ревизии нерва одновременно с произведением остеосинтеза являлись: симптомы аксонопатического повреждения лучевого нерва при закрытом переломе диафиза плеча, наличие признаков нейропраксии при значительном смещении отломков, интерпозиции мягкими тканями. Относительным показанием является, на наш взгляд, наличие симптомов нейропраксии при хорошем состоянии отломков в гипсовой повязке, так как в данном случае высока вероятность хорошего восстановления функции конечности в результате раннего комплексного консервативного лечения.

Во всех случаях после оперативных вмешательств, связанных с повреждением ствола нерва, нам удалось добиться хороших и удовлетворительных результатов восстановления функции конечности.

Операция невролиза при переломах диафиза плеча производилась одновременно с остеосинтезом. Использовались различные типы фиксаторов: пластины, штифты без рассверливания с блокированием (UHN), титановые эластичные штифты (TEN). В ходе нашей работы произведён анализ частоты возникновения вторичных послеоперационных парезов лучевого нерва в зависимости от использования различных типов фиксаторов. При остеосинтезе TEN вторичных парезов мы не встретили. Частота возникновения вторичных парезов в группе больных с переломами диафиза плеча, прооперированных штифтами без рассверливания (UHN), оказалась достоверно ниже (в 2,4 раза, р<0,05) по сравнению с группой больных, прооперированных с использованием пластин. Полученные результаты коррелируют с данными современных авторов (224; 187) и позволяют сделать вывод, что малоинвазивные фиксаторы (штифты UHN) являются атравматичными, соответствуют высоким требованиям к качеству жизни в современном мире. Отсутствие необходимости в гипсовой иммобилизации, выраженного отёка после операции дают возможность рекомендовать их как для фиксации диафизарных переломов плеча, осложнённых невритом лучевого нерва, так и для профилактики вторичных неврологических расстройств после остеосинтеза плеча. Проанализировав результаты лечения пациентов с закрытыми переломами диафиза плеча, осложнёнными парезом лучевого нерва, мы установили, что чем раньше произведён невролиз в сочетании с остеосинтезом, тем быстрее происходит реабилитация больных.

Учитывая важную роль состояния процессов микроциркуляции, трофики, уровня обмена веществ в тканях, ключевую роль в комплексной реабилитации пациентов с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов, играли внутрикостные лидокаиновые блокады.

Метод внутрикостной анестезии известен уже давно, использовался в основном для получения обезболивающего эффекта (117; 148). В отдельных работах встречаются сведения о применении данного метода с целью нормализации трофики и улучшения кровообращения конечности (122).

Лишь в отдельных публикациях современных авторов встречается информация об использовании данного метода лечения у пациентов с расстройствами периферической иннервации, осложнившими различные патологические изменения опорно-двигательного аппарата: поясничный остеохондроз (136, 137), застарелые травмы костей и суставов конечностей (99). Работ по применению внутрикостных блокад при закрытых костно-суставных травмах плеча, осложнённых повреждением периферических нервов, в остром периоде травмы на ранних этапах лечения, мы не встретили.

Положительное действие внутрикостных блокад объясняется выраженным трофическим воздействием, нормализацией сосудистого тонуса, восстановлением периферического кровотока, метаболических процессов тканей повреждённой конечности. Нормализация кровоснабжения, трофики периферических тканей одновременно улучшает и васкуляризацию повреждённого нерва, поскольку кровоснабжение нервов осуществляется из сосудистой системы той ткани, в которой проходит данный нервный ствол (113). Это положительно сказывается на регенерации нерва.

В работах Янковского Г.А. (175, 176), Сокова Е.Л. (137, 138) раскрыт механизм действия внутрикостных инъекций с местными анестетиками, основанный на блокаде внутрикостных нервных окончаний и реализуемый на сегментарном уровне. Результатом является снятие патологической ноцицептивной афферентации, что приводит к выраженному снижению болевого синдрома, нормализации функции вегетативной нервной системы, улучшению кровоснабжения, трофики конечности, нормализации обмена веществ.

Действие блокад мы оценивали с помощью инструментальных методов исследования. При термографии выявлено, что непосредственно после инъекции происходит уменьшение гипотермии, выравнивание термоасимметрии. Динамическое термокартирование показало, что в большинстве случаев в течение первых 30 мин после внутрикостной блокады развивается гипертермический тип термограммы. Причём непосредственное действие блокады заканчивается лишь к концу вторых суток (примерно через 48 часов). Реовазографическое исследование показало, что при наличии исходного спазма артериальных сосудов после курса внутрикостных блокад происходило его устранение, тонус артерий нормализовался. При исходной сосудистой атонии также выявлялась положительная динамика в сторону нормальных показателей. Стимуляционная электромиография и электродиагностика выявили, что однократная внутрикостная инъекция существенно не изменяет показателей проводимости по нервным стволам. Тем не менее, после курса комплексного лечения с применением внутрикостных блокад отмечалось значимое увеличение показателей амплитуды М-ответа и скорости проведения возбуждения.

Клинически внутрикостные блокады приводили к выраженному регрессу чувствительных и двигательных расстройств. Мы применяли внутрикостные инъекции на ранних этапах реабилитации больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов (с 5-7 дня после травмы). Субъективно пациенты нередко отмечали улучшение чувствительности на участке выпадения и некоторый прирост мышечной силы уже после 1-2 блокад. Таким образом, мы считаем внутрикостные блокады перспективным методом лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов.

Видимо немаловажное значение имело раннее начало лечения, направленного как на сращение перелома и восстановление капсульно-связочного аппарата сустава, так и восстановление функции нерва. В результате у многих пациентов хорошо известный симптомокомплекс выраженных расстройств с сухостью кожных покровов, циррозом мышц, контрактурами в суставах так и не успевал развиться. При сравнительном анализе сроков восстановления функции конечности у пациентов с высокими повреждениями плечевого сплетения выявлено, что средний срок реабилитации у пациентов основной группы, лечившихся с применением внутрикостных блокад, оказался на 18,2% меньше, чем у пациентов контрольной группы. В целом общее количество хороших и удовлетворительных результатов оказалось больше в основной группе (98,4%), по сравнению с больными контрольной группы (90,7%). Полученные данные свидетельствуют об эффективности использованного нами алгоритма лечебно-реабилитационных мероприятий.

После выписки из стационара амбулаторное лечение происходило под нашим контролем, при необходимости через 1-1,5 месяца с момента выписки производилась повторная госпитализация с назначением курса блокад.

Таким образом, ранняя диагностика с использованием современных инструментальных методов исследования (электромиографии, тепловидения, МРТ) позволяет своевременно оценить степень повреждения нерва, осложнившего закрытую костно-суставную травму плеча. Хирургическая ревизия ствола нерва, произведённая одновременно со стабильным малоинвазивным остеосинтезом перелома на ранних этапах, предотвращает развитие вторичных дистрофических изменений нерва. Раннее комплексное консервативное лечение с применением внутрикостных блокад, применяемое либо изолированно (при отсутствии необходимости в оперативном лечении), либо в дополнение к операции, приводит к значительному, выраженному регрессу чувствительных, двигательных, трофических расстройств. Результатом комплекса диагностических и лечебных мероприятий, использованного на ранних этапах лечения больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервов, постоянного контроля за реабилитацией пациентов, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, явилось сокращение сроков восстановления функции верхней конечности, и возвращения больных к трудовой деятельности.

157