Пролапс гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани, тактика ведения

Жданова, Мария Сергеевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Пролапс гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани, тактика ведения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Жданова, Мария Сергеевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Пролапс гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани, тактика ведения

На правах рукописи

.-.ио-ч г и «'25

Жданова Мария Сергеевна

гениталии у женщин с дисплазиеи соединительной ткани, тактика ведения

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ „ Л1,„

- 8 ОКТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003478725

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Доброхотова

Юлия Эдуардовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор P.A. Саидова

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Стрижова

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «_» _ 2009 г. в 14.00

часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «_»_ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.З. Хашукоева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

На сегодняшний день проблема опущения и выпадения влагалища и матки остается актуальной. Частота встречаемости данного заболевания в структуре гинекологической патологии колеблется по данным различных авторов от 1,7% до 28% больных, у женщин после 40 лет цифры достигают 34,7% [Радзинский В.Е.,2006г., Сметник В.П., Кулаков В.И.,2001г., Смольнова Т.Ю и соавт., 2001г.].

До настоящего времени ведутся споры о причинах развития пролапса гениталий. И на сегодняшний день, несмотря на использование современных методов диагностики, нет единого мнения относительно этиологии и патогенеза данного заболевания [Балан В.Е., 1998г., Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И., 1998г].

Но все исследователи сходятся в одном, что основной и главный фактор развития пролапса - это нарушенное состояние тазового дна [Гаджиева З.К., 2001г]. Поэтому ослабление тазового дна - синдром несостоятельности промежности - приводит к выпадению влагалища и матки, к цисто- и ректоцеле и другим нарушениям [Буянова С.Н., Смольникова Т.Ю.,1998г].

Развитие пролапса гениталий чаще всего обусловлено врожденной или возрастной неполноценностью соединительной ткани. На сегодняшний день широкое распространение получила теория системной дисплазии соединительной ткани, как ведущей причины пролапсов.

Основным компонентом соединительной ткани являются коллагеновые волокна. Соединительная ткань непрерывно обновляется, подвергается перестройке в ответ на нагрузку и повреждение [Beck R., McCormick S., Nordstrum L.A., 1991]. Интенсивность биосинтеза фибробластами коллагена зависит от многих факторов. Это наследственные, гормональные, обменные факторы.

Структурно-функциональные изменения в различных органах и тканях, вызванные прогредиентным течением дисплазии соединительной ткани, сопровождаются выраженным нарушением иммунитета, формированием недостаточности клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы.

В настоящее время доказана роль иммунных нарушений в развитии дисплазии соединительной ткани, однако в доступной литературе сведений о возможном лечебном воздействии на иммунные показатели при патологии соединительной ткани не обнаружено.

На первых этапах становления диспластического процесса ни клинические, ни биохимические его признаки в ряде случаев не могут являться основой для объективного прогноза клинического течения дисплазии соединительной ткани, так как все они на тот момент еще недостаточно выражены. Исходя из этого, очень важен поиск таких маркеров, которые бы отличались своей стабильностью на протяжении

всей жизни пациента и имели устойчивую связь с основными клиническими проявлениями заболеваний [Викторова И. А., 1993г., Яковлев В.М. и соавт., 2005г].

Несмотря на современные методы обследования и лечения, не найдено оптимального алгоритма ведения больных с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани или без нее с учетом иммунологических особенностей с целью профилактики прогрессирования и рецидивов после оперативного лечений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения у больных с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани с учетом гормональных изменений и иммунного статуса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-гормональный статус у пациенток с пролапсом гениталий с целью выявления возможных маркеров распада коллагена.

2. Определить биохимические и иммунологические показатели распада коллагена у пациенток с дисплазией соединительной ткани.

3. Выявить клинико-гормональные, биохимические и иммунологические маркеры дисплазии соединительной ткани.

4. Разработать оптимальные схемы коррекции изменений гормонального и иммунного статуса у больных с дисплазией соединительной ткани.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Внедрен в практику алгоритм диагностики нарушений метаболизма соединительной ткани при генитальном пролапсе.

На основании оценки результатов лечения больных с генитальным пролапсом у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее показана необходимость комплексного лечения данных больных с учетом гормональных, иммунных, метаболических нарушений.

Выявлена группа риска женщин, угрожаемых по дальнейшему прогрессированию данного заболевания.

Оптимизация предоперационной подготовки больных с генитальным пролапсом, а также послеоперационная реабилитация позволила уменьшить количество рецидивов в послеоперационном периоде у больных с дисплазией соединительной ткани.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан алгоритм обследования женщин с пролапсом гениталий с целью выявления группы риска среди женщин с повышенным коллагеноразрушением, что может приводить к развитию и прогрессированию генитального пролапса. Выработан подход к комплексной коррекции нарушений у женщин с генитальным пролапсом и дисплазией соединительной ткани, направленный на профилактику дальнейшего прогрессирования пролапса гениталий. Проведение мониторинга за показателями иммунного статуса у пациенток с дисплазией соединительной ткани позволяет вовремя диагностировать изменения, которые часто сопровождают патологию соединительной ткани: аллергические и аутоиммунные заболевания. Кроме того, проведение адекватной терапии с учетом этиопатогенетических факторов развития пролапса гениталий позволит улучшить результаты послеоперационного периода, уменьшить количество рецидивов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дисплазия соединительной ткани встречается у 38,2% больных с пролапсом гениталий. Для данной группы больных характерно более раннее начало заболевания, выраженные иммунологические нарушения. Гормональный статус больных с дисплазией соединительной ткани и генитальным пролапсом незначительно отличается от больных с пролапсом гениталий и без патологии соединительной ткани.

2. Степень выраженности пролапса гениталий, а также вид недержания мочи не отличается у пациенток обеих групп, за исключением императивного типа недержания мочи, которое встречается у женщин с дисплазией соединительной ткани почти в два раза чаще.

3. Разработанная схема комплексной терапии, включающая метаболическую, гормональную и энзимотерапию, позволяет снизить частоту рецидива в два раз.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная схема комплексного лечения нарушений, наблюдаемых у женщин с пролапсом гениталий с дисплазией соединительной ткани и без нее, применяется в работе гинекологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы. Полученные результаты работы используются для преподавания студентам, ординаторам, аспирантам.

Апробация

Основные положения диссертации представлены и обсуждены

на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава и коллектива сотрудников ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы 11 декабря 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в отечественной печати, которые отражают ее основные положения, из них 5 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 122 источника отечественной и 80 иностранной литературы. Иллюстративный материал содержит 13 таблиц, 10 диаграмм.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

При выполнении настоящего исследования проводилось клинико-лабораторно-инструментальное обследование пациенток с генитальным пролапсом в сочетании с дисплазией соединительной ткани и без нее, сопровождающееся различными видами недержания мочи.

Исследования выполнены в акушерско-гинекологической клинике Российского Государственного медицинского университета на базе городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова за период с 2006 года по 2008 год.

Обследовано 68 женщин, из которых у 26 (38,2%) больных были обнаружены признаки дисплазии соединительной ткани, у 42 (61,8%) они отсутствовали. Возраст обследуемых пациенток составил от 46 до 60 лет (средний возраст 56,8±1,Згода).

Для реализации поставленных нами задач было проведено обследование, лечение и контроль за ближайшими и отдаленными результатами лечения 68 пациенток с генитальным пролапсом. При выявлении признаков дисплазии соединительной ткани мы пользовались балльной шкалой, определяющей критерии диагностики патологии

соединительной ткани [Буянова С.Н., Савельев C.B., Гришин В.Л., и др., 2001].

Первую группу (I) составили 26 (38,25%) больных с генитальным пролапсом в сочетании с дисплазией соединительной ткани. Выраженность дисплазии соединительной ткани оказалась умеренной, что составило от 10 до 16 баллов (в среднем 12,56 баллов). В IA группу вошли 12 женщин (46,15% из числа больных данной группы), которым проводилось лечение, направленное на коррекцию нарушений в гормональном статусе в сочетании с метаболической и энзимотерапией с целью улучшения процессов коллагенообразования. IB группа состояла из 14 больных (53,85%), которым проводилось исключительно гормональное лечение.

Вторую группу (II) составили 42 женщины (61,75%) без признаков дисплазии соединительной ткани. IIA группу составили 26 пациенток (61,9%), которым была проведена терапия, направленная на коррекцию гормональных и метаболических нарушений. IIB группу составили 16 больных (38,1%), которым было проведено лечение гормональными препаратами.

В I группе средний возраст пациенток составил 51,3±2,02г (46 -57). Во II группе - 58,76± 1,79г (52 - 60).

При изучении данных анамнеза у больных обращает на себя внимание наличие экстрагенитальной патологии, в том числе заболеваний, свидетельствующих о системной недостаточности соединительной ткани (варикозная болезнь, кифосколеоз, грыжи различной локализации), заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания легочной системы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления и, тем самым, способствующие прогрессированию пролапса гениталий.

Отягощенная наследственность (пролапс гениталий у мамы, сестры) была выявлена у 6 пациенток с дисплазией соединительной ткани, что составило 23%, во второй группе - у 2 женщин (4,8%).

Возникновение заболевания больные чаще всего связывали с большим количеством беременностей в анамнезе - 88 беременности у женщин в первой группе (в среднем 3,4 беременности на пациентку), из них роды в 38 случаях. Во второй группе количество беременностей составило всего 170 (в среднем 4 беременности на женщину), из них роды протекали в 70 случаях. У 6 пациенток в первой группе роды протекали с осложнениями (стремительные, затяжные роды, крупный плод, разрывы тканей и т.д.), что составило 23,1%. Во второй группе осложненные роды имели место у 8 женщин, что составило 19%.

Длительность заболевания у больных к моменту обследования варьировала и составила более 10 лет среди женщин с дисплазией соединительной ткани (61,5% случаев), во второй группе заболевание не носило затяжной характер, и у большинства женщин длительность заболевания составила менее 5 лет (76,2%).

При гинекологическом осмотре степень выраженности генитального пролапса оценивали согласно классификации М.С. Малиновского.

В I группе пролапс гениталий первой степени встречался в 53,8% случаях (14), второй степени (неполное выпадение матки) - в 46,2% случаях (12), третьей степени (полное выпадение матки) в данной группе не наблюдалось. Во II группе распределение встречаемости различной степени выраженности генитального пролапса произошло следующим образом: генитальный пролапс первой степени наблюдался у 26 пациенток, что составило 61,9%, второй - у 14 женщин (33,3%), третьей степени - у 2 пациенток (4,76%).

Среди пациенток с генитальным пролапсом высокий процент встречаемости различных видов недержания мочи. Данная патология распределилась следующим образом: в I группе женщин нарушения при мочеиспускании испытывали 22 пациенток (84,6%), из них стрессовое недержание мочи наблюдалось в 38,5% случаях в данной группе женщин (10), императивное недержание мочи - в 30,7% случаях (8), смешанный тип недержания мочи - в 15,4% (4), затрудненное мочеиспускание не наблюдалось ни в одном случае. Во II группе: нарушения мочеиспускания были выявлены у 26 пациенток (61,9%), стрессовое недержание мочи - у 14 женщин (33,3%), императивное недержание мочи - у 6 женщин (14,3%), смешанный тип недержания мочи - у 4 больных (9,5%), затруднение при мочеиспускании наблюдалось у 2 пациенток (4,8%).

Встречаемость различных видов нарушения мочеиспускания в I и во II группах практически одинакова, исключение составляет императивное недержание мочи, которое встречается у женщин с дисплазией соединительной ткани почти в два раза чаще (р<0,05).

Некоторые пациентки подверглись оперативному лечению. В I группе было прооперировано 10 женщин (38,5%), из них 6 женщинам (23,1%) была проведена влагалищная экстирпация матки без придатков, 4 больным (15,4%)-манчестерская операция.

Во II группе оперативное лечение было проведено 20 пациенткам (47,7%), из них 12 (28,6%) больным - влагалищная экстирпация матки без придатков, 8 (19,1%) - манчестерская операция.

Обращает на себя внимание, что частота проведения влагалищных экстирпаций и манчестерских операций в обеих группах практически одинакова. Интересен тот факт, что в группе женщин с дисплазией соединительной ткани частота оперативного вмешательства в целом меньше, чем во второй группе. Очевидно, это связано с тем, что у пациенток с патологией соединительной ткани более продолжительное течение заболевания, возможно женщины успевают адаптироваться к своему состоянию. Кроме того, частота встречаемости экстрагенитальной патологии также может явиться причиной отказа от оперативного лечения.

Оценка общего состояния больных и локального статуса заболевания осуществлялась на основании комплекса клинических, лабораторных, ультразвуковых и уродинамических методов исследования.

Клинический метод включал анамнестические и катамнестические данные. Опрос больных начинали с подробного выяснения жалоб и характерных симптомов заболевания. Для более тщательной детализации жалоб и унификации полученных данных мы применяли опросник, включающий в себя 28 вопросов, отражающих возможные причины недержания мочи, характер жалоб, длительность заболевания, количество родов, их течение, эффективность проведенного консервативного и оперативного лечения, функцию мочевого пузыря, уретры и прямой кишки (Школьников М.Е., 2001).

В процессе работы были использованы традиционные методы клинического обследования - клинический анализ крови и мочи, изучение биохимических параметров крови, отражающих функцию печени и почек, коагулограмма, изучение особенностей электрокардиограммы, рентгеноскопия органов грудной клетки, выполняли бактериологические исследования больных до и после операции, исследовали отделяемое влагалища, цервикального канала. Цитологическое исследование мазков проводилось по общепринятой методике. При наличии показаний осуществляли консультации женщин необходимыми специалистами.

При гинекологическом осмотре использовалась методика оценки промежности, предложенная д.м.н., проф., В.Е. Радзинским (2006). В первую очередь измеряется длина передней промежности (расстояние между задней спайкой и заднепроходным отверстием) при помощи сантиметровой ленты. Значение этого показателя менее чем на 2,5см может свидетельствовать о «недостаточности» промежности, следовательно, риске развития пролапса тазовых органов.

Для определения степени пролапса матки при явлениях несостоятельности тазового дна необходимо сравнить возможность визуализации шейки матки в половой щели в покое и при напряжении и ее дистопию относительно интерспинальной линии.

Наиболее информативным показателем несостоятельности тазового дна является расхождение ножек мышц, поднимающих задний проход, что обусловливает зияние половой щели.

Проводили пробу Вальсальвы, кашлевую пробу, О - тип тест.

При исследовании гормонального статуса определяли уровни следующих гормонов: лютеинизирующий гормон,

фолликулостимулирующий, пролактин, эстрадиол, 170Н-прогестерон, свободный тестостерон, ДГЭА-Б, ТТГ, Тз свободный, Т4 свободный. Анализы проводили в ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, директор д.м.н., проф. В.И. Покровский.

Определение уровня С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена 1-го типа, проводили на иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2100 в мед.центре «Медина», г. Раменское, глав.врач Трофимов К.С.

Нормативные показатели: фертильные женщины - 0,112 - 0,738 нг/мл, в постменопаузе - 0,142 - 1,351нг/мл.

При исследовании иммунного статуса у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее определяли следующие показатели: оценка гуморального иммунитета - иммуноглобулины (Ig) A, G, M, Е, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), СЗ- и С4-компоненты комплемента (СЗС, С4С). Исследование иммунного статуса проводили в ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, директор д.м.н., проф. В.И. Покровский.

Нормативные показатели:

Ig А 0,7-5г/л, Ig G 7-16г/л, Ig M 0,4-2,Зг/л, Ig Е 10-150МЕ/мл,

ЦИК - 50 - 200опт.плотн„

СЗС - 90 - 180мг/дл, С4С - 10 - 40мг/дл.

Для уточнения характера различных патологических изменений со стороны малого таза выполняли ультрасонографические исследования трансвагинальным (7 МГц) и абдоминальным датчиками (3,5 МГц). Использовали аппарат "MyLab 15" с применением вагинального и наружного секторального датчика, применяли промежностное и трансвагинальное сканирование с различной степенью наполнения мочевого пузыря. УЗИ исследование в настоящее время позволяет детально рассмотреть положение задней стенки мочевого пузыря и уретровезикального сегмента.

С целью оценки функционального состояния мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также анализа параметров мочевыделения и мочеиспускания, пациенткам проводилось комплексное уродинамическое обследование, включающее урофлоуметрию, цистоманометрию, определение профиля внутриуретрального давления, стресспрофиль. Данные исследования проводили на кафедре урологии и оперативной нефрологии в 1ГКБ им. Н.И.Пирогова совместно с д.м.н., проф. Кривобородовым Г.Г.

Комплексное уродинамическое обследование осуществляли на базе кафедры урологии лечебного факультета РГМУ в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Полученные данные сравнивали со стандартными показателями уродинамики здорового контингента, учитывая рекомендации ICS (International Continence Society - Международное Общество по Удержанию Мочи).

Исследование уродинамики нижних мочевых путей выполняли совместно с кафедрой урологии и оперативной нефрологии РГМУ на базе 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова. Исследование проводилось с помощью уродинамической системы "ANDROMEDA" (Германия).

После тщательного исследования пациенткам назначали заместительную терапию. Всем женщинам гормональные препараты рекомендовали после тщательного лабораторно-инструментального обследования. Был произведен биохимический анализ крови (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), коагулограмма, УЗИ молочных желез. Для стандартизации результатов использовался фемостон 1/10 у женщин в возрасте от 46 до 50 лет, ливиал у женщин 51г и старше, дивигель - у пациенток с удаленной маткой. Препараты применялись в течение 6 месяцев, далее после 3 месяцев перерыва прием возобновлялся.

В качестве метаболической терапии, улучшающей процессы коллагенообразования, применяли следующие препараты: аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 месяцев, магне-Вб по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца, препараты применялись в течение перерыва в приеме заместительной гормональной терапии. Всего лечение назначалось на 2 года.

Что касается нарушений в иммунном статусе у обследуемых пациенток, то решение вопроса о необходимости назначения им иммуномодуляторов явилось сложной задачей. Дело в том, что пациентки с какими-либо проявлениями воспалительного процесса исключались из групп, так как данные процессы влияют на метаболизм коллагена. Считается, что данный контингент нуждается в проведении иммунологического мониторинга и только при ухудшении показателей иммунного статуса или при появлении клинических проявлений решать вопрос о назначении иммунных препаратов. Мы в данном исследовании решили с целью коррекции изменений в иммунном статусе включить в схему лечения энзимотерапию. В качестве системной энзимотерапии был назначен вобэнзим по 3 драже 3 раза в сутки в течение трех месяцев в период совместно с метаболической терапией. После 6 месяцев перерыва прием повторялся. Всего лечение проводилось в данном режиме 2 года. (Мазуров В.И. и соавт., 2007).

Для статистической обработки результатов настоящего исследования использовали персональный компьютер PC Pentium 4. Все анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные подвергнуты тщательному анализу. Хранение информации и ее обработка проводилась с помощью электронных таблиц Microsoft Exel 7,0 для MS- Windows- ХР с использованием стандартных пакетов программ.

Для математической обработки полученных данных использовали методы описательной статистики, корреляционный анализ, при проверке гипотез для сравнения выборок применяли t - критерий Стьюдента для парных независимых выборок. Доверительные интервалы для средних значений параметров внутри групп обследуемых вычислялись с достоверностью 95%. Доверительность различия средних величин между группами также составила 95%. В некоторых случаях,

продиктованных типом распределения исследуемых величин, достоверность различий оценивали методами непараметрической статистики, среди них: Вилксона- Манна- Уитни - критерий в средних тенденциях для независимых выборок и несвязных совокупностей; серийный критерий Вальда- Вольфовица; кси- квадрат - критерий для анализа таблиц сопряженности признаков.

Результаты исследований и их обсуждение

При тщательном исследовании гормонов были получены результаты, свидетельствующие о том, что уровни всех перечисленных гормонов, кроме эстрадиола, принципиально не отличались по группам. Поэтому в работе представлены результаты определения уровня эстрадиола.

Каждая группа была разделена на подгруппы, в которых проводилось различное лечение. В первой подгруппе обеих групп проводилось гормональное лечение, направленное на коррекцию нарушений, метаболическая терапия, системная энзимотерапия. Гормональное лечение включало в себя назначение заместительной терапии по показаниям.

Женщинам в I группе в возрасте от 46 лет до 50 лет был назначен фемостон 1/10 в 46,1% случаев (12), пациенткам от 51г и старше -ливиал 30,8% (8).

Во II группе заместительную гормональную терапию (фемостон 1/10) в возрасте 46 - 50 года принимали 8 пациенток (19%), в возрасте от 51 года и старше назначали ливиал 16,7% (7).

Изучая уровень эстрадиола у женщин с генитальным пролапсом, были получены следующие результаты.

В зависимости от возраста уровень эстрадиола у женщин I группы с дисплазией соединительной ткани распределился следующим образом (таблица 1).

Во II группу вошли женщины с генитальным пролапсом без признаков дисплазии соединительной ткани. Как и первая группа, вторая была разделена на две подгруппы в зависимости от назначенного лечения. Во НА группе пациентки получали гормональную терапию, направленную на коррекцию гормонального статуса, и лечение, улучшающее процессы коллагенообразования, нормализующее показатели иммунного статуса. Во ПВ группе - только гормональное лечение. Всего лечение длилось 2 года.

Уровень эстрадиола у женщин с дисплазией

соединительной ткани в разной возрастной категории

Эстраднол (пкмоль/л) До лечения 3 мес 6 мес 1 год 2 года

1А группа 46-50 124,2±3,7 162,7±5,95 212,3±6,79 215,5±6,85 221,7 ±6,24

1В группа 46-50 114,3±4,88 136,5±5,65 143,5±5,64 156,7±4,78 174,1 ±4,37

1А группа 51-60 44,30±15,3 53,0±16,6 89,5±6,7* 93,5±4,9* 117,6 ±5,3*

1В группа 51-60 58,25±6,76 62,25±5,4 94,25±2,9* 87,0±7,95* 110,2 ±4,6*

Примечание: *- р<0,05 (по сравнению с данными до лечения)

В зависимости от возраста уровень эстрадиола во II группе распределился следующим образом (таблица 2).

Обращает на себя внимание, что уровень эстрадиола изначально был выше в группе женщин без признаков дисплазии соединительной ткани, а повышенное разрушение коллагена наблюдалось у женщин с патологией соединительной ткани. Конечно, сниженный уровень эстрадиола не является причиной повышенного разрушения коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани, однако усугубляет течение данной патологии.

Также обращает на себя внимание равномерное повышение уровня эстрадиола на фоне гормонального лечения, независимо от наличия у женщины патологии соединительной ткани. Достоверные результаты наблюдаются у женщин в старшей возрастной группе, так как изначально уровень эстрадиола у них был ниже.

Количество зстрадиола у женщин без дисплазии соединительной ткани в разной возрастной категории

Эстрадиол (пкмоль/л) До лечения 3 мес 6 мес 1 год 2 года

IIA группа 46-50 143,5±4,21 195,5±5,53 223,0±6,38* 244,±7,39* 251,4±6,83*

IIB группа 46-50 129,3±7,2 219,±2,57* 279,1±5,81* 308,5±6,68* 320,3±5,62*

IIA группа 51-60 50,70±3,18 62,50±3,41 82,40±3,47* 97,8±3,79* 117,8±3,42*

ИВ группа 51-60 44 ±2,6 54,7±2,9 85,0±5,3* 78,7±2,1* 96,2±3,4*

Примечание: * - р<0,05 (по сравнению с данными до лечения)

Результаты, полученные при исследовании С-коицевых телопептидов

В нашей работе мы исследовали уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена первого типа. Мы изучали данные показатели до лечения. Далее пациентки 1А группы и ПА получали терапию, направленную на улучшение процессов коллагенообразования.

Далее определяли уровень С-концевых телопептидов через 3, 6 месяцев, через год и 2 года.

Проводилось исследование, направленное на определение уровня С-концевых телопептидов в зависимости от возраста. Были получены следующие результаты в разных группах (таблица 3, 4).

Наилучшие результаты достигнуты в 1А группе, в которую входили женщины с дисплазией соединительной ткани и которым проводилась сочетанная терапия, включающая гормональную и

метаболическую терапии, что улучшает процессы коллагеиообразоваиия. Достоверные значения были достигнуты уже через 6 месяцев лечения.

Таблица 3

Уровень деградации коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани в разных группах

Коллаген (нг/мл) До лечения 3 мес 6 мес 1 год 2 года

1А группа 46-50 0,61± 0,09 0,67±0,2 0,43±0,06* 0,42±0,06* 0,4± 0,05*

1В группа 46-50 0,57± 0,02 0,54±0,01 0,51±0,15 0,49±0,01* 0,43± 0,02*

1А группа 51-60 0,85± 0,12 0,76±0,09 0,58±0,08* 0,57±0,07* 0,55± 0,06*

1В группа 51-60 0,84± 0,04 0,76±0,04 0,69±0,05 0,68±0,05* 0,63± 0,04*

Примечание: *- р<0,05 (по сравнению с данными до лечения)

В 1В группе уровень коллагеноразрушения постепенно снижается, однако не столь существенно и достоверные результаты наблюдаются не раньше, чем через год гормонального лечения.

У женщин без признаков дисплазии соединительной ткани на фоне метаболической терапии уровень деградации коллагена 1-го типа снижался очень незначительно. И практически никаких изменений не наблюдается в метаболизме коллагена у пациенток без патологии соединительной ткани (таблица 4).

Таблица 4

Уровень деградации коллагена у женщин без дисплазии соединительной ткани в зависимости от возраста

Коллаген (иг/мл) До лечения 3 мес 6 мес 1 ГОД 2 года

ПА группа 46-50 0,36± 0,04 0,33±0,03 0,28±0,02 0,28±0,02 0,27± 0,01

ПВ группа 46-50 0,41± 0,04 0,43±0,02 0,38±0,03 0,37±0,02 0,35± 0,02

ПА группа 51-60 0,38± 0,07 0,35±0,05 0,31±0,04 0,26±0,04 0,25± 0,03

НВ группа 51-60 0,33± 0,07 0,32±0,06 0,29±0,05 0,27±0,05 0,27± 0,05

Исследуя уровень деградации коллагена в зависимости от возраста, было отмечено, что достоверное снижение уровня коллагеноразрушения наблюдалось у женщин с дисплазией соединительной ткани в более молодом возрасте. Следовательно, наибольшая эффективность достигается при своевременном лечении, в более молодом возрасте.

Кроме того, анализируя все вышеперечисленное, можно сделать вывод, что у женщин с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани наблюдается снижение уровня эстрадиола на 14% по сравнению с пациентками без признаков дисплазии соединительной ткани; также у них отмечается повышение уровня С-концевых телопептидов на 53%, что свидетельствует о повышенном разрушении коллагена 1 типа у женщин с патологией соединительной ткани, тем самым отмечается явная зависимость степени разрушения коллагена в зависимости от уровня эстрадиола.

Данные иммунологического исследования

При исследовании иммунного статуса у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее оценивали гуморальный иммунитет -иммуноглобулины А, в, М, А, циркулирующие иммунные

комплексы (ЦИК), СЗ- и С4-компоненты комплемента (СЗС, С4С).

Таблица 5

Иммунный статус у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее

Показатели I группа II группа

г/л 17,05±0,1 16,23±0,9

М г/л 2,2±0,8* 1,46±0,13

^ А г/л 3,57±0,16 3,4±0,17

1§Е МЕ/мл 162,7±3,0** 76,6±2,3

ЦИК 215,7±2,6** 117,2±2,4

СЗС комплемента 84,5±2,45** 150,3±3,0

С4С комплемента 18,9±1,6** 28,2±2,5

Примечание: *- р<0,05, ** - р <0,01 (в сравнении с группой без ДСТ)

Сравнивая показатели иммунного статуса можно сделать выводы, что результаты ^О и ^А в обеих группах практически не отличаются. Уровни ^М выше у женщин с дисплазией соединительной ткани. Наиболее значимые отличия отмечаются при сравнении результатов ^Е, ЦИК, СЗ- и С4-компоненты комплемента (таблица 5).

На фоне назначенной энзимотерапии мы наблюдали за выше представленными показателями иммунного статуса. Исследования проводили через 1 и 3 месяца.

Сравнение показателей иммунного статуса у женщин с дисплазией соединительной ткани в 1А группе на фоне проводимой энзимотерапии

Показатели 1А группа-до лечения 1А группа -через 1 месяц 1А группа-через 3 месяца

ДО г/л 17,05±0,95 16,7±0,5 15,8±0,7

1§М г/л 2,4±0,15 2,2±0,23 2,0±0,13

^А г/л 3,7±0,13 3,3±0,2 3,0±0,12

МЕ/мл 164,5±2,79 154,5±2,3 148,±2,1*

ЦИК опт.пл. 215,7±2,52 220,8±2,52 188,±2,2*

СЗС мг/дл 84,5±2,41 90,2±1,8 95,2±2,1

С4С мг/дл 18,9±1,87 23,3±1,7 27,2±2,4

Примечание: *р- 0,05 (по сравнению с данными до лечения)

Всего лечение проводилось в течение двух лет, курсами по 3 месяца, далее перерыв 6 месяцев. Такой курс лечения был выбран в связи с тем, что наилучшие результаты на фоне энзимотерапии наблюдались через 3 месяца, далее значимых изменений не наблюдалось. Были получены следующие данные (таблица 6, 7).

Сравнение показателей иммунного статуса у женщин с дисплазией соединительной ткани в 1В группе на фоне проводимой энзимотерапии

Показатели 1В группа-до лечения 1В группа -через 1 месяц 1В группа -через 3 месяца

ДО г/л 16,9±1,13 16,7±1,13 16,5±0,7

^М г/л 1,92±0,07 1,9±0,17 1,9±0,2

IgA г/л 3,5±0,17 3,7±0,3 3,5±0,18

№ МЕ/мл 160,8±3,1 162,6±1,1 161,5±2,1

ЦИК опт.пл. 220,8±3,18 225,3±3,0 223,7±2,6

СЗС мг/дл 81,7±2,54 80,5±2,54 82,6±1,8

С4С мг/дл 17,8±1,04 16,5±2,2 18,0±2,1

В группе женщин без признаков дисплазии соединительной ткани были получены следующие показатели (таблица 8, 9).

Анализируя полученные результаты можно сделать вывод о том, что на фоне комплексной терапии у женщин с дисплазией соединительной ткани, включающей системную энзимотерапию, через 3 месяца снижаются достоверно показатели ^Е и ЦИК, повышаются уровни СЗ- и С4-компоненты комплемента. У пациенток без дисплазии соединительной ткани, без выраженных изменений в иммунном статусе на фоне проводимой энзимотерапии также достоверно снижается

количество ЦИК. Причем через 1 месяц на фоне лечения уровень ЦИК незначительно повышается, что совпадает с данными литературы. Это объясняется тем, что данный эффект может быть связан с расщеплением крупных ЦИК на более мелкие фрагменты и последующим активным захватом их фагоцитирующими клетками (Мазуров В.И., Лила A.M., Столов C.B., и др., 2006г). Изменения более выражены в группе женщин с дисплазией соединительной ткани, так как изначально имеются более значительные изменения в иммунном статусе.

Таблица 8

Сравнение показателей иммунного статуса у женщин без дисплазии соединительной ткани во ПА группе на фоне проводимой энзимотераиии

Показатели IIA группа-до лечения IIA группа -через 1 месяц IIA груипа-через 3 месяца

IgG г/л 16,17±0,87 15,8±0,4 15,6±0,8

IgM г/л 1,48±0,18 1,4±0,26 1,38±0,16

IgA г/л 3,49±0,17 3,2±0,18 3,0±0,14

IgE МЕ/мл 75,37±2,1 75,1±2,1 68,2±2,2

ЦИК опт. пл. 116,9±2,46 120,8±3,1 98,2±2,6*

СЗС мг/дл 151,6±3,2 154,6±2,3 156,2±2,5

С4С мг/дл 27,9±2,46 30,2±2,2 32,4±2,0

Примечание: *- р < 0,05 ( по сравнению с данными до лечения)

Таблица 9

Сравнение показателей иммунного статуса у женщин без дисплазии соединительной ткани во ПВ группе на фоне проводимой энзимотерапии

Показатели ПВ группа-до лечения IIB группа -через 1 месяц ПВ группа -через 3 месяца

ДО г/л 16,3±0,93 16,8±1,17 17,0±0,9

^М г/л 1,38±0,09 1,4±0,2 1,42±0,17

^А г/л 3,2±0,16 3,5±0,26 3,7±0,16

1ВЕ МЕ/мл 82,7±2,6 85±1,16 83,8±1,18

ЦИК опт.пл. 118,7±2,2 123,7±2,17 125,6±2,5

СЗС мг/дл 147,3±2,8 145,2±2,4 148,3±2,2

С4С мг/дл 29,4±2,7 27,2±2,6 30,2±2,1

За два года наблюдений в группе женщин с дисплазией соединительной ткани, где проводилась гормональная терапия в сочетании с метаболической, прогрессирование генитального пролапса наблюдалось у 2 пациенток (16,7%), в 1В группе у 4 женщин (33,3%). Во ПАгруппе ухудшение состояния генитального пролапса не наблюдалось, во ПВ группе прогрессирование пролапса гениталий было выявлено только у 1 больной (2,4%). Наблюдались изменения в частоте встречаемости недержания мочи. В группе женщин с дисплазией соединительной ткани, где проводилось только гормональное лечение, увеличилась частота смешанного типа недержания мочи за счет того, что у женщин с генитальным пролапсом и дисплазией соединительной ткани к императивному недержанию мочи присоединился стрессорный компонент, что связано, по всей видимости, с нарушенным метаболизмом коллагена в организме и неадекватно подобранной терапией. Так до лечения нарушения мочеиспускания наблюдались в 84,6% (22), из них смешанный тип недержания мочи в 15,4% (4). Через два года соответственно 96,2% (25) и 26,9% (7).

выводы

1.Основными клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани у женщин с пролапсом гениталий являются: астеническое телосложение, непропорционально длинные конечности, плоскостопие, гиперэластичность кожи, грыжи, варикозная болезнь, чрезмерная подвижность «гипермобильность» суставов, склонность к вывихам и подвывихам. Также у данных пациенток наблюдается снижение уровня эстрадиола на 15-20% по сравнению с пациентками без признаков дисплазии соединительной ткани той же возрастной категории.

2. Биохимическими маркерами повышенного разрушения коллагена I типа является увеличение уровня С-концевых телопептидов на 50-55%. При обследовании иммунного статуса у пациенток с повышенным распадом коллагена отмечаются повышение уровня Е и ЦИК в 2,2 и 1,8 раз соответственно, снижение СЗ- С4-компонентов комплемента соответственно в 1,8 и 1,5 раза.

3. Маркерами дисплазии соединительной ткани, позволяющими выделить группу пациенток с данным заболеванием, являются: наиболее часто встречающиеся клинические признаки (сколиоз, плоскостопие, гиперподвижность суставов, грыжи, спланхноптоз, хроническая венозная недостаточность и т.д.); наличие пролапса гениталий различной степени выраженности уже в молодом возрасте; биохимические маркеры (повышенный уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена 1 типа - в постменопаузе - норма 0,142 -1,351нг/мл); гормональные изменения (более низкий уровень эстрадиола по сравнению с группой женщин без патологии соединительной ткани); выраженные изменения в иммунном статусе (гипериммуноглобулинемия Е, повышенный уровень ЦИК, сниженные уровни СЗ- С4- компонентов комплемента).

4. При наличии клинических, биохимических и иммунных маркеров повышенного коллагеноразрушения целесообразно назначение комплексного лечения, включающего в себя гормональную (оральная контрацепция, заместительная гормональная терапия) по показаниям, метаболическую (аскорбиновая кислота, магне-Вб) и энзимотерапию (вобэнзим). Подобный комплексный подход позволяет добиться стабилизации прогрессирования пролапса гениталий на 16,6% больше по сравнению с традиционным ведением пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска по дисплазии соединительной ткани следует вносить женщин со следующими симптомами: астеническое телосложение, непропорционально длинные конечности, плоскостопие, гиперэластичность кожи, грыжи, варикозная болезнь, чрезмерная подвижность «гипермобильность» суставов, склонность к вывихам и подвывихам.

2. Больным с генитальным пролапсом в сочетании с признаками дисплазии соединительной ткани помимо общепринятого обследования следует проводить определение уровня эстрадиола, исследование иммунного статуса для определения объема своевременных лечебно-профилактических мероприятий, а также С-концевых телопептидов, с целью контроля за лечением.

3. Больным с диагностированной дисплазией соединительной ткани целесообразно назначение метаболической терапии, направленной на снижение процессов разрушения коллагена: аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 месяцев, магне-Вб по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца. При изменении в иммунном статусе целесообразно назначать энзимотерапию (вобэнзим по 3 драже 3 раза в день 3 месяца). Лечение проводят курсами по 2-3 месяца с полугодовыми перерывами. При необходимости следует проводить гормональную терапию (оральная контрацепция, заместительная гормональная терапия).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ю.Э.Доброхотова, Е.Б.Мазо, Г.Г.Кривобородов, М.Е.Школьников, Л.В.Фандеева, М.М.Кайфоджян, Р.Ф. Нуруллин, М.С. Жданова. Троспия хлорид в лечении женщин с симптомами гиперактивного мочевого пузыря, сохранившимися после хирургической коррекции пролапса гениталий./ Вестник РГМУ. №3(56), 2007 с.39-43

2. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Патогенетические механизмы выпадения женских половых органов./ Медицина. Качество жизни. №2(25)/2008 с.37-41.

3. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Генетические и иммунологические факторы в генезе пролапса гениталий. / Вестник РУДН. Серия «Медицина»№ 5/2008 с.330-336.

4. Жданова М.С., Ильина И.Ю., Юмина. C.B., Доброхотова Ю.Э. Влияние гормональной терапии на метаболизм коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее//Материалы III Международного конгресса «Репродуктивное здоровье семьи», 19-22 января 2009 г.

5. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Особенности течения процессов метаболизма коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее. //Материалы III Международного конгресса «Репродуктивное здоровье семьи», 19-22 января 2009 г.

6. Ильина И.Ю., Юмина C.B., Жданова М.С. Влияние гормонов на метаболизм коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее/ Вестник РУДН. Серия «Медицина» № 5/2009 с. 207-216.

7. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Дисплазия соединительной ткани и возможные изменения в иммунном статусе у женщин с генитальным пролапсом. / Вестник РУДН. Серия «Медицина» № 5/2009 с. 72-76.

8. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Оптимизация методов

лечения, направленных на улучшение процессов коллагенообразования, у женщин с дисплазией соединительной ткани. / Вестник РУДН. Серия «Медицина» № 5/2009 с. 76-82.

9. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Влияние дисплазии соединительной ткани на развитие пролапса гениталий. /Российский вестник акушера-гинеколога. №4, Том 9/2009 с. 15-18.

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ №842 Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15

Оглавление диссертации Жданова, Мария Сергеевна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИЙ И ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (обзор литературы)

1.1 Этиология и патогенез генитального пролапса.

1.2Пролапс гениталий в сочетании с различными типами недержания мочи.

1.3В'лияние гормонов на развитие пролапса гениталий.

1.4Иммунологические факторы в генезе дисплазии соединительной ткани.

1.5Современные аспекты лечения генитального пролапса.

Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования.

2.2 Методы исследования.

2.3 Методы статистического анализа.

Глава III. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

3.1 Результаты гормонального обследования.

3.2 Результаты, полученные при исследовании С-концевых телопептидов.

3.3 Данные иммунологического исследования.

Глава IV. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Жданова, Мария Сергеевна, автореферат

На сегодняшний день проблема опущения и выпадения влагалища и матки остается актуальной. Частота встречаемости данной патологии в структуре гинекологической патологии колеблется по данным различных авторов от 1,7% до 28% больных, у женщин после 40 лет цифры достигают 34,7% [98, 110, 111]. До настоящего времени ведутся споры о причинах развития пролапса гениталий. И на сегодняшний день, не смотря на использование современных методов диагностики, нет единого мнения относительно этиологии и патогенеза данного заболевания [10, 73].

Но все исследователи сходятся в одном, что основной и главный фактор развития пролапса — это нарушенное состояние тазового дна [10, 22]. Поэтому ослабление тазового дна - синдром несостоятельности промежности — приводит к выпадению влагалища и матки, к цистоцеле, рек-тоцеле и другим нарушениям [10, 14, 98].

Основным компонентом соединительной ткани являются коллагено-вые волокна. Соединительная ткань непрерывно обновляется, подвергается перестройке в ответ на нагрузку и повреждение [98, 139]. Интенсивность биосинтеза фибробластами коллагена зависит от многих факторов. Это наследственные, гормональные, обменные факторы.

Структурно- функциональные изменения в различных органах и тканях, вызванные прогредиентным течением соединительнотканной дисплазии, сопровождаются выраженным нарушением иммунитета, формированием недостаточности клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

3. Выявить клинико-гормональные, биохимические и иммунологические маркеры дисплазии соединительной ткани.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Уточнены методы диагностики дисплазии соединительной ткани у женщин с генитальным пролапсом.

Получены новые данные об участии процессов метаболизма коллагена в этиопатогенезе генитального пролапса. А также влияние гормональных факторов на течение пролапса гениталий.

Выявлена группа риска женщин, угрожаемых по дальнейшему про-грессированию данного заболевания.

На основании оценки результатов коррекции гормональных нарушений, процессов метаболизма коллагена у больных с генитальным пролапсом в сочетании с патологией соединительной ткани показана необходимость назначения комплексной терапии, включающей в себя гормональное, метаболическое лечение и энзимотерапию.

Изучена роль энзимотерапии в профилактике развития аллергических и аутоиммунных заболеваний у женщин с генитальным пролапсом в сочетании с дисплазией соединительной ткани.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан алгоритм обследования женщин с пролапсом гениталий с целью выявления группы риска среди женщин с повышенным коллаге-норазрушением, что может приводить к развитию и прогрессированию ге-нитального пролапса. Выработан подход к комплексной коррекции нарушений у женщин с генитальным пролапсом и дисплазией соединительной ткани, направленный на профилактику дальнейшего прогрессирования пролапса гениталий. Проведение мониторинга за показателями иммунного статуса у пациенток с дисплазией соединительной ткани позволяет вовремя диагностировать изменения, которые часто сопровождают патологию соединительной ткани: аллергические и аутоиммунные заболевания. Кроме того, проведение адекватной терапии с учетом этиопатогенетических факторов развития пролапса гениталий позволит улучшить результаты послеоперационного периода, уменьшить количество рецидивов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ I

3. Разработанная схема комплексной терапии, включающая метаболическую, гормональную и энзимотерапию, позволила снизить частоту рецидива в два раза.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в отечественной печати, которые отражают ее основные положения, из них - 5 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Заключение диссертационного исследования на тему "Пролапс гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани, тактика ведения"

выводы

1.Основными клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани у женщин с пролапсом гениталий являются: астеническое телосложение, непропорционально длинные конечности, плоскостопие, гиперэластичность кожи, грыжи, варикозная болезнь, чрезмерная подвижность «гипермобильность» суставов, склонность к вывихам и подвывихам. Также у данных пациенток наблюдается снижение уровня эстрадиола на 1520% по сравнению с пациентками без признаков дисплазии соединительной ткани той же возрастной категории.

3. Маркерами дисплазии соединительной ткани, позволяющими выделить группу пациенток с данным заболеванием, являются: наиболее часто встречающиеся клинические признаки (сколиоз, плоскостопие, гиперподвижность суставов, грыжи, спланхноптоз, хроническая венозная недостаточность и т.д.); наличие пролапса гениталий различной степени выраженности уже в молодом возрасте; биохимические маркеры (повышенный уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена 1 типа - в постменопаузе — норма 0,142 - 1,351нг/мл); гормональные изменения (более низкий уровень эстрадиола по сравнению с группой женщин без патологии соединительной ткани); выраженные изменения в иммунном статусе (гипериммуноглобулинемия Е, повышенный уровень ЦИК, сниженные уровни СЗ- С4- компонентов комплемента).

4. При наличии клинических, биохимических и иммунных маркеров повышенного коллагеноразрушения целесообразно назначение комплексного лечения, включающего в себя гормональную (заместительная гормональная терапия) по показаниям, метаболическую (аскорбиновая кислота, магне-Вб) и энзимотерапию (вобэнзим). Подобный комплексный подход позволяет добиться стабилизации прогрессирования пролапса гениталий на 16,6% больше по сравнению с традиционным ведением пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Больным с диагностированной дисплазией соединительной ткани целесообразно назначение метаболической терапии, направленной на снижение процессов разрушения коллагена: аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, магне-Вб по 1 таблетке 3 раза в день. При изменении в иммунном статусе целесообразно назначать энзимотерапию (вобэнзим по 3 драже 3 раза в день). Лечение следует проводить курсами по 2-3 месяца с полугодовыми перерывами. При необходимости целесообразно проводить гормональную терапию, включающую эстрогеновый компонент.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Жданова, Мария Сергеевна

1. Абдулаев М.Ш. Клиника, диагностика и лечение ректоцеле. Авто-реф.канд.мед.наук. Алма-Ата. 1989.

2. Адамян Л.В., Зурабиани З.Р., Торганова И.Т., Алексеева М.Л. Состояние мочевыделительной и эндокринной систем у больных доброкачественными опухолями матки и придатков. /Акушерство и гинекология. 1984; №4; 19 22.

3. Акунц К.Б. Атлас оперативной гинекологии. Москва. 1996; 164 172.

4. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Винаров А.З., Гаджиева З.К. и др. Медикаментозная комбинированная терапия стрессового недержания мочи у женщин в климактерическом периоде. Гинекология 2001; Том 1, №3.о

5. Андерсен И.Т., Кларсков П. Уродинамика вступление к клиническим измерениям и оценкам. ДИСА Электроник. Дания. 1982.

6. Атабеков Д.Н. Очерки по урогинекологии. М.:Медгиз. 1954; 140.

7. Афанасьев М.Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогинекологических заболеваний. Автореф.канд.мед.наук. М., 1995.

8. Багаев В.М. Ведение больных с выпадением матки у женщин старше 50 лет. Автореф.канд.мед.наук. Москва. 1978.

9. Багаев В.М., Ерошин Б.А. Некоторые особенности в технике выполнения операций при пролапсах. /Научные достижения в практическую работу. Клиническая больница 119. Сб.Москва. 1991. 199 - 200.

10. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Автореф.докт.мед.наук. Москва 1998.

11. Балан В.Е., Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения. «Русский медицинский журнал». 2000. №3.

12. Балан В.Е., Муравьева В.В., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, лечение). Проблемы репродукции. 1996; 3; 50-54.

13. И.Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М: Медицина 1993; 316-318.

14. Буянова С.Н., Смольникова Т.Ю., Иоселиане М., Куликов В.Ф. К патогенезу опущения и выпадения, внутренних, половых органов. /Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов. 1998; №1; 77-79.

15. Василевская JI.H., Багаев В.М. Профилактика урологических осложнений после влагалищных пластических операций. Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. /Сборник научных трудов (республиканский). Москва. 1983; 42-48.

16. Великая C.B. Уродинамическая характеристика гиперактивного мочевого пузыря. Климактерий. 2002. №3. 228-229.'

17. Викторова И.А. Клинико-биохимическая диагностика дисплазий соединительной ткани: Автореф. канд. мед. наук —Омск 1993.

18. Вишневский E.JI. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. В сборнике: Патофизиология хирургических заболеваний. Москва. Медицина. 1977; 112-115

19. Вихляева Е.М. Руководство по гинекологической эндокринологии. М: Мединформагентство 1997. 227-360.

20. Воробьев A.A., Быков A.C., Караулова A.B. Иммунология и аллергология. Москва. Практическая медицина. 2006.

21. Гаврилкж И.А., Гаврилюк H.A. Недержание мочи. Киев, Здоровя. 1978; 164-172.22".Гаджиева З.К. Функциональное состояние-нижних мочевых путей и медикаментозная коррекция нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии. Дис.канд. мед. наук. Москва 2001.

22. Гладун Е.В: Механический шов при> экстирпации матки влагалищным доступом. Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. Сборник научных трудов (республиканский). Москва. 1983; 50- 53.

23. Глебова H.H., Мухаметшина Н.Г., Шувалова Н.П. Отдаленные последствия родовых травм тазового дна и шейки матки. /Акушерство и гинекология. 1979; №2; 53.

24. Гофман О.М. Дифференциально-диагностическое значение малых аномалий развития в оценке состояния здоровья детей: Автореф. канд. мед. наук. — Москва 1987.

25. Громова O.A., Торшин И.Ю. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния. «Русский медицинский журнал» 2008. Том 16, №4.

26. Грязнова И.М., Загребина В.А., Иванчикова Н.Д. О хирургическом лечении опущения и выпадения женских половых органов. /Акушерство и гинекология. 1988; №5; 32 34.

27. Гусаков Л.А. Оперативное лечение выпадений матки и влагалища: /Акушерство и гинекология. 1938; №3; 119 120.

28. Давыдов С.Н., Хромов Б.М., Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. Л., 1982; 81 115.

29. Державин В.М. Исследование уродинамики нижних мочевых путей. Справочник по функциональной диагностике в педиатрии. М., Медицина. 1979; 420-426.

30. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. Москва. Медицина. 1989; 383.

31. Доброхотова Ю.Э. Менопаузальный синдром. М: РГМУ 2005; 2-24.

32. Ельцов- Стрелков В.И., Хаммуш М.С., Мареев Е.В. Комбинированный хирургический метод лечения опущений и выпадений половых органов у женщин молодого возраста. /Акушерство и гинекология. 1980; №3; 47 49.

33. Ильина В.К. Структурно-функциональные особенности внутриклеточного накопления гликозаминогликанов в лейкоцитах периферической крови и клетках соединительной ткани при наследственных системных заболеваниях скелета. Автореф.канд.мед.наук. Москва. 1987.

34. Ильина И.Ю. Оптимизация хирургической коррекции генитального пролапса. Автореф.канд.мед.наук. Москва. 2004.

35. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии. С.-Пб., 2000.

36. Казначеев В.П., Маянский Д.Н. Соединительная ткань и стромально-паренхиматозные взаимоотношения при патологии/ Патол.физиология и экспереминтальная терапия. 1988. Т.4. 418-430.

37. Калякин A.A. К вопросу о функциональной диагностике недержания мочи у женщин. /Акушерство и гинекология. 1967; 11; 46-49.

38. Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М:Медицина.1986; 418-486.

39. Кан Д. В. , Гумин Л, М. Уродинамические исследования нижних мочевых путей у женщин. Седьмой Всероссийский съезд урологов. Тезисы докладов. Суздаль 12-14/10/1982; 183-189.

40. Кан Д.В., Епифанов В.А., Юнусов Ф.А. Лечебная физкультура в комплексной терапии женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении. /Акушерство и гинекология. Москва. 1986; №2; 65 66.

41. Кан Д.В., Еремин Б.В. Неоперативные методы лечения недержания мочи при напряжении у женщин. /Акушерство и гинекология. Москва. 1984; №4; 62 63.

42. Кан Д.В., Лоран О.Б., Годунов Б.И. Повреждения мочевой системы в акушерской и гинекологической практике. М., Информэлектро. (ММСИ им. H.A. Семашко). 1985; 10-36.

43. Кан Д.В., Лоран О.Б., Еремин Б.В. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин. Методические разработки ММСИ им. Семашко H.A. М.,1987; 55.

44. Карачимани А.Г. Лечение опущений и выпадений матки путем укорочения кардинальных связок (манчестерская операция). /Акушерство и гинекология. Москва. 1965; №3; 110- 114.

45. Кира Е.Ф. Заместительная гормонотерапия урогенитальных расстройств у женщин старшей возрастной группы. Проблемы репродукции. 1996; №3; 44 49.

46. Киселева И.М. Повреждения мочевого пузыря при радикальной операции по поводу рака шейки матки. Травматические повреждения мочевого пузыря. Челябинск. 1982; 87-88.

47. Клейн С.Н. Экстирпация матки через влагалище как метод лечения тяжелых пролапсов женщин. Сов.Медицина. 1984; №5; 33 35.

48. Клепиков Ф.А. Уродинамика мочевых путей в норме и при патологии. Второй съезд урологов Укр. ССР. Киев. 1973; 35-42.

49. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е.А., Блинчикова O.E. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. М.: Практика. 1996.

50. Константинов H.A. Иммунные комплексы и повреждение тканей. М.: Медицина. 1996.

51. Костючек Д.Ф., Горделадзе A.C., Клюковкина A.C. Вопросы патогенеза элонгации шейки матки (клинико-морфологическое и иммуногистохимиче-ское исследование). «Журнал акушерства и женских болезней» 2005; Том 54 ВЗ: 4-11.

52. Костючек Д.Ф., Клюковкина A.C., Лебедева Т.В. Содержание магния в слюне и в волосах больных с элонгацией шейки матки. «Журнал акушерства и женских болезней» 2006; Том 55 ВЗ: 45-49.

53. Краснопольский В.И. Реконструктивные и пластические операции при опущении и выпадении половых органов. /Акушерство и гинекология. 1993; №5; 46 48.

54. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Иоселиане М.Н., Куликов В.Ф. Профилактика рецидивов выпадения влагалища после вагинальной гистерэктомии. /Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов. 1998; №1; 64 66.

55. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Сенчакова Т.Н. и др. Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, осложненными недержанием мочи. Метод.указания №97/144. Москва. 1998. 18с.

56. Крель A.A., Фурцева JI.H. Метод определения оксипролина в моче/ Вопр.мед.химии. 1986. Т.14. №6. 635-640.

57. Крель A.A. Метод определения оксипролина в моче. Вопр. мед. химии. 1968; Том 14, №6. 70-76.

58. Кремлинг X., Лутцайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология. Москва. 1985; 294 320.

59. Кривобородов Г. Г., Касаткина Л.Ф., Школьников М.Е. Электромиография в диагностике нарушений мочеиспускания. /Урология. 1999; 6; 46-50.

60. Кулаков В.И. Бесплодный брак. М: ГЭОТАР-Медиа 2005.214-231.

61. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев O.A. и др. Хирургическое лечение опущения и выпадения влагалища и матки. Опер.гин.- хир.энергии. М.: Медицина, 2000. 741-760.

62. Кулаков В.И., Бакулева В.К., Карамышев В.К. Альтернативный подход к хирургической коррекции неправильных положений матки. /Акушерство и гинекология. 1995; №5; 36 39.

63. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Москва. Мед.книга. 1998; 304-322.

64. Купер М.Д., Лаутон А.Р. Недостаточность иммунной системы/ Внутренние болезни/ Под редакцией Браунвальда Ю. Кн.7. М.:Медицина. 1996. 338-353.

65. Лернер Г.Я. О патогенезе и оперативном лечении недержания мочи у рожавших женщин. /Урология и нефрология. 1971; 1; 48-52.

66. Лисиченко О.В., Султанова Ф.А., Коробкова E.H. Некоторые аспекты наследственных заболеваний соединительной ткани/ Вопр.медицинской генетики. Новосибирск. 1975. 96-110.

67. Лопаткин H.A. Урология. Издание 3-е, переработанное и дополненное. Москва. Медицина. 1992; 495с.

68. Лоран О.Б., Афанасьев М.Б. Ультразвуковая семиотика стрессового недержания мочи у женщин. /Ультразв.диагностика. 1996. №2.27-32.

69. Лоран О.Б., Мамаев М.А., Еремин Б.В. Результаты уродинамических исследований нижних мочевых путей у женщин, страдающих недержанием мочи. Седьмой Всероссийский съезд урологов. Тезисы докладов. Суздаль 1214/10/1982; 190-192.

70. Мажбиц A.M. Оперативная урогинекология. Москва. Медицина. 1964; 41-60.

71. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Суханов C.B. Методы исследования уроди-намики нижних мочевых путей. Москва. 1998; 32с.

72. Макаров О.В. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки и влагалища. /Акушерство и гинекология. 2001;3; 59 -60.

73. Макаров О.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. Москва. 2000; 10-167.

74. Мари Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека. Пер. с англ. М: Мир 1993; 332-347.

75. Медведев С.Н. Комбинированный лапаро- вагинальный доступ в лечении больных с генитальным пролапсом. Автореф.канд.мед.наук. Москва. 2000.

76. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. Омск. ООО «Типография БЛАНКОМ» 2007; 11-47.87.0кончиц Л.Л. Предупреждение и лечение выпадений матки. Сов.Медицина. 1940; №8; 3-6.

77. Переверзев A.C. Клиническая урогинекология. Харьков. 2000; 128-264.

78. Переверзев A.C. Стрессовое недержание мочи у женщин. /Международный медицинский журнал. 1998; 4/1; 85-89.

79. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. Москва. 1971.

80. Пильх А.Д. Состояние сердца и органов брюшной полости у детей с диспла-зией соединительной ткани (клинико-эхографические исследования): Авто-реф. канд. мед. наук. Москва 1989.

81. Подоляк Г.А. Оперативное лечение одновременного выпадения прямой кишки и матки. /Акушерство и гинекология. Москва. 1963; №6; 108 110.

82. Полякова Н.С., Добромуцкий B.C. Лечение опущения женских половых органов. /Казанский мед.журнал. 1990; №1; Т.71; 35 37.

83. Прокопенко Ю.П. Применение препарата "Овестин" при сексуальных проблемах у женщин в менопаузальном периоде. /Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов. 1997; №3; 61 62.

84. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 160с.

85. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин. Автореф.докт.мед.наук. Москва. 1996.

86. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Самсонов В.А. Физиология человека: мочевые пути. Издание 2-е, переработанное. Москва. Высшая школа. 1992; 208 270.

87. Радзинский В.Е. Перинеология. Москва. Медицинское информационное агентство. 2006; 14-96.

88. Рогозин И.А., Супрутская Г.Г. Хирургическое лечение опущения женских половых органов. Диагностика и реконструктивно- хирургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщин. Респ.сборник научных трудов. Москва. 1988; 77 79.

89. Рымашевский Н.В., Брагина Л.Е., Рымашевский А.Н., Васильева Л.И. Предоперационная подготовка гинекологических больных. /Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов. 1997; №2; 61 62.

90. Савин В.Ф. Уродинамика нижних мочевых путей у женщин с недержанием мочи. /Урология и нефрология. 1985; №5. 65 69.

91. Савицкий Г.А. Патогенетическое обоснование целесообразности применения некоторых хирургических процедур при лечении недержания мочи при напряжении у женщины. Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. Москва. 1995; 250-251.

92. Савицкий Г.А Савицкий А. Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин. Санкт-Петербург. 2000; 57-122.

93. Серов В.Н., Кожин A.A., Прилепская В.Н. Клинико-физиолгические основы гинекологической эндокринологии. Ростов-на-Дону: Эверест 1998. 232.

94. Славашевич Т.И. Хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов. Автореф.канд.мед.наук.'Минск. 1986.

95. Ю.Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. М: Медицинское информационное агентство 2001. 9-140.

96. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев C.B., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий. Урология 2001; 2: 25-30.

97. Стежковой В.В. Лечение недержания мочи при напряжении у женщин с опущением и выпаденим внутренних половых органов. /Акушерство и гинекология. 1987; №7; 59-61.

98. ПЗ.Струкова А.И., Серова В.В., Саркисова Д.С. Общая патология человека. М: Медицина 1990; 124-149.

99. Н.Тихомирова Е.В. Урогенитальные расстройства. Перименопауза и урогенитальные расстройства. Consilium medicum 2006; Том 8, №6.

100. Пб.Харлиев Г.З. Изменения мочевого пузыря при дизурии у женщин. Авто-реф.канд.мед.наук. Москва. 1990; 184 с.

101. Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. Пер. с англ. Москва. Гэотар медицина. 1999; 656.

102. Цыбина P.A. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин. /Актуальные вопросы урологии. Горький. 1980; 75-77.

103. Школьников М.Е. Роль игольчатой электромиографии сфинктеров уретры и ануса в выборе метода лечения недержания мочи у женщин. Авто-реф.канд.мед.наук. Москва. 2001.

104. Юнусов Ф.А. Лечебная физкультура в комплексном лечении ^недержания мочи при напряжении у женщин. Автореф.канд.мед.наук. Москва. 1985.

105. Яковлев А.Ф., Таранова. А.К. К вопросу диагностики функционального недержания мочи у женщин. (Вопросы клинической хирургии.) Ижевск. 1978; 148-149.

106. Яковлев В.М, Глотов А.В, Ягода A.B. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани. Ставрополь 2005.

107. Aanestad О., Flink R. Urinary stress incontinence. A urodynamic and quantitative electromyographic stady of the perineal muscles. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1999 Mar. 78 (3). 245 253.

108. Aboseif SR., Tanago EA. Chapter 32: Retropubic Suspension Procedures. In urinare incontinence ed. О Donnel PD., Mosby-Year Book, St. Louis. 1997.

109. Abrams P., Blaivas JG., Stanton SL., Anderson JT. Standardization of Terminology of lower urinary tract function (Produced by the International Continence

110. Society Committee on Standardization of Terminology). Scand. J. Urol Nephrol. 1988. 114(Suppl). 5- 19.

111. Abrams P., Blaivais JG., Stanton SI., Anderson JT. Standardisation of Terminology of lower urinary tract function. Br J Obstetr.& Gynecol. 1990. 6 (Suppl). 1-16.

112. Albo M., Dupont MC., Raz S. Transvaginal repair of pelvic prolapse. J. En-dourol. 1996. 10. 231 -239.

113. Anderson RS. A neurogenic element to urinare genuine stress incontinence. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1984. 91.412-415.

114. Appell RA. Injectabies in the treatment of female stress incontinence. Current Opinion in Obstetr.& Gynecol. 1995. 7. 393 396.

115. Aronson MP. Treating whole pelvis Current Opinion in Obstetr.& Gynecol. 1994. 6.305 -307.

116. Arnold MW., Stewart WR., Aquillar PS. Rectocele repair: Four years experience. Dis Colon Rectum. 1990. 33. 684 697.

117. Asmussen M., Miller E.R. Clinical genaecological urology. London: Blackwell Scientific Publications 1983 ;20.

118. Baden W., Walker T. Surgical Repair of Vaginal Defects. Philadelphia, Lippincott. 1993. 9-24.

119. Baldwin DD., Hadley R. Chapter 25: Stress Urinary Incontinence. In Urinary Incontinence ed. O Donnel PD., Mosby-Year Book, St. Louis. 1997.

120. Beck R., McCormick S., Nordstrum L. A 25- year experience with 519 anterior colporrhaphy procedures. Obstet. Gynecol. 1991. 78.1011 1014.

121. Beck R., McCormick S. Treatment of urinary stress incontinence with anterior colporrhaphy. Obstet. & Gynecol. 1982. 59 (3). 269-274.

122. Beechan CT. Classification of vaginal relaxation. Am. J. Obstet.& Gynecol. 1980. 136. 957-958.

123. Beer"M., Kuhn A. Surgical techniques for vault prolapse: a review of the literature / Europ.G.Obstet.Gynaec.Reprod.Biol. 2005. Vol.119. №2. P. 144-155.

124. Bnassi L., Bocchialini E., Berteiii M. et al. Risk of genital prolapse and urinary incontinence due to pregnancy and delivery. A prospective study/ Minerva ginec. 2002. Vol.54. №4. P.317-324. .

125. Bergman A., Elia G., Cheung D. et al. Biochemical composition of collagen in continent and stress urinary incontinence women. Obstet. & Gynecol. Invest. 1994. 37.48-51.

126. Bergman A., McCarthy TA., Ballard CA., et al. Role of the Q-tip test in evaluating stress urinary incontinence. J Reprod Med. 1987. 32. 273 275.

127. Bergnik EW., Kloosterboer HS., Van der Vies H. Estrogen binding proteins in the fetal genital tract. J. Steroid Biochem. 1997. 20. 1057 1060.

128. Bhatia NN., Bergman A., Karram MM. Effects of estrogen on uretral function in women with urinary incontinence. Am. J. Obstet. & Gynecol. 1989. 160. 176 181.

129. Birnbaum SH. Rational therapy for the prolapsed vagina. Obstet.& Gynecol. 1972. 115.P.411.

130. Blaivas I.G., Qlsson C.A. Stress incontinens, classification and surgical approach. J. Urol. 1988. 139. P.727.

131. Carlstrom K., Karlgren E., Furuhjelm M., Ryd-Kjellen E. Effect of intravaginal oestrogen treatment-upon the vaginal absorbtion of cjnjugated equin oestrogens. Maturitas. 1982. 4. 277 283.

132. Colleselli K., Stenzl A., Eder R., Strasser H., Poisel S., Bartsch G. The female urethral sphincter: a morphological and topographical study. J. Urol. 1998. 160. 49 54.

133. DeLancy IOL. An anatomy of the female bladder and uretra. Ostergard DR., Bent AE. Urogynecology and Urodinamics. The 3-rd edt. Baltimor. Williams and Wilkins. 1991. 3 18.

134. DeLancey JOL. Anatomy and phisiology of urinary incontinence. Clinical. Obstet.-Gynecol. 1990, 33 (2). 298 307.

135. Denny-Brown D., Robertson EG. On the physiology of micturition. Brain. 1933. 56. P.149.

136. Dimpfl T., Hess U., Schussler B. Incidence and cause of postpartum urinary stress incontinence. Eur. J. Obstet. & Gynecol. Biol. 1992. 43. 29 33.

137. Dorschner W., Biesold M., Schmidt F., Stoizenburg JU. The dispute about the external sphincter and the urogenital diaphragm. J. Urol. 1999. 162. 1942 1945.

138. Edwards L., Malvern J. The urethral pressure profile: Theoretical considerations and clinical application. Br. J. Urol. 1974. 46. 325 336.

139. Elia G., Bergman A. Pelvic musle exercises: when do they work? Jbstet. Gynecol. 1993. 81/283 -286.

140. Elia G., Bergman A. Estrogen effects on the uretra: beneficial effects in women with genuine stress incontinence. Obstet. & Gynecol. Surv. 1993. 48. 509 517.

141. Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure. Acta Chir Scand. 1996. 276. 1 68.

142. Fall M. Does electrostimulation cure urinare incontinence? J. Urol. 1984. 131. 664 667.

143. Fowler CJ. Pelvic floor neurophysiology. Meth Clin Neurophisiol. 1991. 2 P.4.

144. Gardy M., Kozminski M., DeLancey J., et al. Stress incontinence and cystoceles. Jurol. 1991. 145. 1211 1213.

145. Gilpin SA., Gosling JA., Smith ARB., Warrell DW. The pathogenesis of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. A histological and histo-chemical study. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1989. 96. 15 23.

146. Griffiths DJ. Urodynamics. Adam Hilger. 1980. P. 139.

147. Hake'n J., Benness C., Cardoso L., Cutner A. A randomized trial of vaginal cones and pelvic floor exercises in the management of genuine stress incontinence. Neurourol Urodyn. 1991. 10. 393 394.

148. Harvey M.A. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction/ J.Obstet. Gynaec.Can. 2003. Vol.25. №6. P.487-498.

149. Hawksworth W., Roux JP. Vaginal hysterectomy. J. Obstet. & Gynecol. Br Commonw 63. 1958. 214 228.

150. Hofmeister F. Prolapsed vagina. Obstet. & Gynecol. 1973. 42. P 773.

151. Jacson S., James M., Abrams P. Am J Obstet Gyn 2002: 109: 339-344.

152. Jeffcoate TN. Posterior colpoperineorrhaphy. Am. J. Obstet. & Gynecol 1958. 77. 490 495.

153. Jen SSK, Robert Jaffe В. Репродуктивная эндокринология. Пер. с англ. M: Медицина 1998; 560.

154. Kegel AN. Physiologic therapy for urinary incontinence. JAMA 1951. 146. 915 917.

155. Leach GE., Haad F. Female pelvic anatomy for the modern day urologist. Contemporary urology. 1998. 8. 42.

156. Mant J., Painter R., Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observation from the Oxford Family Planning Association Study. Br. J. Obstet. & Gynecol. 1997. 104. 579- 585.

157. McCleery JM., Gebbie AE. Use of hormonal replacment therapy with women with urogenital disorders. Br. J. Fam. Plann. 1994. 20. 73 75.

158. McGuire EJ. Adult Female Urology. In: Neurology and Urodinamics. Principles and Practice. Edited by Yalla SV., McGuire EJ., Elbadawa A., Blaivas JS. New York. Macmillan. 1998. 264 273.

159. McGuire EJ. Stress incontinence: new Alternatives. Int. J. Fertil. 1996. 41 (2). 42 47.

160. McMahan JD., Ripstein CB. Rectal prolapse. Am Surg. 1987. 53 37 40.

161. Mushkat T., Burcovsky I., Langer R. Female urinary stress incontinence does it have familian prevalence. Am. J. Obstet. & Gynecol. 1996. 174 (2) 617 - 619.

162. Natale F., Morello P., Ciolli P., Russo R. Indications pelvic floor for rehabilitation in urinary stress incontinence. Int. J. Proct Perineal Diseases. 1998. 2(1). 313 316.

163. Nichols DH., Randall CL. Vaginal Surgery. Williams & Wilkins. 1989. '

164. Notelovitz M. Estrogen therapy in the management of problems associated with urogenital ageing a simple diagnostic test and the effect of the route of hormon administration. Maturitas. 1995. 22. 31 - 33.

165. Novak F. Surgical Gynecologic Techniques. New York, John Wiley & Sons. 1978.188.0stergard RD., Bent AE. Urogynecology and Yrodynamics. Theory and Practice. Williams & Wilkins. 1991.

166. Peatie AB., Plevnik S. Vaginal cones: a conservative method of treating genuine stress incontinence. Br J Obstet. & Gynecol. 1988. 95. 1049 1053.

167. Petros P., Ulmsten U. An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scan. J. Urol. Nephrol. 1993. Suppl. P. 153.

168. Pratt JH. Technique of vaginal hysterectomy. Clin Obstet. & Gynaecol. 1959. 2. 112- 115.

169. Richardson AC. The anatomic defects in rectocele and enterocele. J Pelvic Surg. 1995. 1.214-221.

170. Samsiol G. Medical and surgical strategies for treating urogynecological disorders. Int. J. Fertil. 1996. 41 (2). 136- 141.

171. Sheth SS., Malpani AN. Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int. J. Gynecol. Obstet. 1995. 50. 165 169.

172. Stanton S.L. Classification of urogynaecological disorders. In Clinical Urogy-naecology. Churchill Livingstone. 2000. 195-199.

173. Staskin DR., Zimmerch PE., Hadly HR. The patophysiology of the stress incontinence. Urol. Clin. North. Am. 1985. 12. P. 271.

174. Summit RL., Stovall TG., Bent AE., Ostergard DR. Urinary incontinence: correlation of history and brief office evaluation with multichannel urodinamic testing. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. Jun. 166 (6 Pt 1): 1835 1840, discussion 1840- 1844.

175. Takai K., Miyashita A., Mochizuki K. Actual conditions of female stress incontinence. Jpn. J. Clin. Urol. 1997. 14. 393 396.

176. Wall LL., Hewitt JK. Urodynamic characteristics of women with complete posthysterectomy vaginal vault prolapse. Urology. 1994. Sept. 44 (3): 336 341, discussion 341 - 342.

177. Waters EG. Vaginal prolapse. Gynecology. 1956. 8. 432 436.

178. William W. Beck, Qr., M.D. Акушерство и гинекология, (перевод с английского языка, под редакцией Савельевой Г.М., Сичинава Л.Г.) Москва. Гэотар. Медицина. 1997; 470-477.

179. Wyman JF. The psychiatric and emotional impact of female pelvic floor dysfunction. Current Opinion in Obstet. & Gynecol. 1994. 6. 336 339.