Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Прокоагулянтная и фибринолитическая активность сосудистого эндотелия у больных волчаночным нефритом

правах рукописи

РГБ О А УДК:616.611:616.151.511:57.042.5

^ 9 фЕВ Ь-о

БОБКОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

ПРОКОАГУЛЯНТНАЯ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ВОЛЧАНОЧНЫМ НЕФРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель: чл.-корр. РАМН, чл.-корр. АЕН РФ, доктор медицинских наук,

профессор И.Е.Тареева

Научный консультант: доктор биологических наук, профессор, Г.В.Андреенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.М.Ермоленко доктор медицинских наук, профессор И.Н.Бокарев

Ведущее учреждение: Учебно-научный центр Правительственного медицинского центра Российской Федерации

Защита состоится "_"_1996 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д074.05.01 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: Москва, ул.Б.Пироговская, д.2/6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: Москва, Зубовская площадь, д.1

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н. В.И.Подзолков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. По современным представлениям развитие иммунного воспаления тесно связано с изменениями в системах гемостаза и фибринолиза. Центральным звеном в этих процессах является активация эндотелия, сопровождающаяся выделением в циркуляцию целого ряда биологически активных веществ, в том числе некоторых факторов свертывающей и фибринолитической систем крови (Benedict С. 94 г., Davies М. 93 г., Kahaleh. Н. 90 г.). Важная роль гемокоагуляционных изменений предполагается при волчаночном нефрите (ВН) - заболевании почек иммуновоспалительного генеза. Работами последних лет показано, что поражение клубочков почек при ВН сопровождается внутригломерулярным отложением фибрина и образованием местных тромбов (Banfi G. 85 г., Kant K.S. 85 г.). Доказано, что депозиты фибрина в капиллярах клубочков почек при ВН предшествуют склерозированию почечной ткани и имеют неблагоприятное прогностическое значение (Glas-Greenwalt Р. 84 г., Pollak V. 91 г.). Однако до настоящего времени мало изучены механизмы, приводящие к развитию внутрисосудистой коагуляции, с последующим отложением фибрина в клубочках почек при ВН. В литературе имеются немногочисленные сведения об изменениях ряда факторов плазменного и тромбоцитного звеньев гемостаза при ВН, но практически не освещены изменения эндотелиальных факторов гемостаза и фибринолиза, степень их участия в развитии ВН на разных стадиях его течения. Между тем, изучение этих вопросов может способствовать раскрытию механизмов прогрессирования ВН, определению критериев прогноза, разработке методов его лечения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - уточнить роль нарушений эндотелиальных механизмов гемостаза и фибринолиза в патогенезе ВН.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Оценить у больных различными формами ВН прокоагулянтный потенциал эндотелия на основании изучения содержания и активности фактора Виллебранда в плазме крови и моче.

2.Выявить в плазме крови и моче больных ВН изменения содержания и активности фибринолитических факторов эндотелия (активатора плазминогена и его ингибитора) в зависимости от степени тяжести поражения почек.

3.Изучить с помощью теста венозной окклюзии резервы прокоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия у больных ВН.

4.Определить у больных ВН прогностическое значение изменений прокоагулянтных и фибринолитических факторов эндотелия и их резервов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

-Впервые у больных с заболеваниями почек вообще, и ВН в часности, изучен фактор Виллебранда в моче. Показано,что при активном ВН происходит выделение большого количества биологически активного фактора Виллебранда, тогда как в моче здоровых и пациентов с неактивным ВН он определяется в невысокой концентрации и не проявляет активности. Это позволило выдвинуть предположение о локально-почечном происхождении мочевого фактора Виллебранда у больных ВН и рассматривать повышение его уровня в моче при активном ВН как маркер активации/повреждения эндотелия в почке.

-Впервые в основу фибринолитической активности эндотелия у больных ВН положена функциональная активность тканевого активатора плазминогена в плазме крови и моче, что позволило выявить гетерогенность этого показателя. Более половины больных тяжелыми формами активного ВН имеют аномально низкую - нулевую активность тканевого активатора плазминогена в плазме крови и моче, у остальных больных выявляется значимый уровень активаторной активности плазмы крови и мочи.

-Впервые у больных ВН проведена оценка функциональной активаторной активности плазмы крови и мочи, в сопоставлении с уровнем антигена активатора плазминогена тканевого типа, а также активностью и уровнем антигена ингибитора. Показано, что снижение фибринолитических свойств плазмы крови у больных активным ВН обусловлено как недостаточным синтезом тканевого активатора плазминогена эндотелием системного сосудистого русла, так и повышенной секрецией им ингибитора. В снижении же фибринолитических свойств мочи у больных ВН решающая роль принадлежит нейтрализующему действию ингибитора, в избытке синтезируемого сосудистым эндотелием почек.

-Впервые у больных ВН с различной степенью тяжести поражения почек исследованы с помощью теста венозной окклюзии резервы прокоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия почек, показано их истощение при тяжелых формах ВН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Результаты исследования обосновывают целесообразность оценки изменений прокоагулянтных и фибринолитических факторов эндотелия в плазме крови и моче при определении тяжести и прогноза ВН. Резкое снижение или отсутствие активаторной активности плазмы крови и мочи при высоком

уровне ингибитора могут быть использованы в качестве дополнительных показателей неблагоприятного прогноза при ВН.

Оценка у больных ВН прокоагулянтных и фибринолитических свойств эндотелия в условиях нагрузочной пробы (венозной окклюзии) важна для определения степени компенсации выявленных нарушений и для решения вопроса о целесообразности их коррекции.

РЕАЛИЗАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты исследования внедрены в практику работы клинических подразделений клиники терапии и профессиональных заболеваний им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова, используются в лекционном курсе для курсантов кафедры нефрологии факультета послевузовского образования ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры нефрологии, кафедры терапии и профессиональных заболеваний ММА им. И.М.Сеченова, лаборатории ферментативного фибринолиза МГУ

им. М.В.Ломоносова (1994-1995 гг.), представленны на I съезде нефрологов России (г.Казань, октябрь 1994 г.), на XXII конгрессе ЭДТА (г.Афины, июнь 1995г.), на XIII Международном нефрологическом конгрессе (г.Мадрид, июль 1995г.), на II научной конференции "Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром : современное состояние проблемы" (г.Москва, декабрь 1995г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, иллюстрирована ... таблицами и ... рисунками. Библиография включает ... отечественных и ... иностранных источников литературы.

Основной базой выполнения работы явились кафедра и проблемная лаборатория нефрологии (зав. - чл.-корр. РАМН, проф.

И.Е.Тареева), клиника терапии и профессиональных заболеваний (зав. - чл.-корр. РАМН, проф. Н.А.Мухин) Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Коагулологические исследования проводились совместно с к.б.н. Л.В.Подорольской в лаборатории ферментативного фибринолиза (зав. - проф. Г.В.Андреенко) МГУ им. М.В.Ломоносова, совместно с к.м.н. А.Л.Мищенко в лаборатории по исследованию гемостаза кафедры акушерства и гинекологии (зав. - проф. А.Д.Макацария) ММА им. И.М.Сеченова. Методика получения кроличьих антител к тканевому активатору плазминогена была специально разработана в Институте биомедицинской технологии России (к.б.н. А.В.Лягинский, Н.В.Варламова). Исследование биоптатов почек у больных ВН проводилось на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова (зав. - академик РАМН, проф. М.А.Пальцев).

Автор выражает глубокую благодарность профессорам И.Е.Тареевой, Л.В.Козловской, Г.В.Андреенко, к.м.н. Л.Р.Полянцевой и А.Л.Мищенко, к.б.н. Л.В.Подорольской, всем сотрудникам проблемной лаборатории нефрологии ММА им. И.М.Сеченова и сотрудникам лаборатории ферментативного фибринолиза МГУ им. М.В.Ломоносова.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Обследовано 67 больных (61 женщина и 6 мужчин в возрасте от 17 до 72 лет) системной красной волчанкой (СКВ) с поражением почек. СКВ диагностирована в соответствии с критерриями АРА (19 г.).

У 53 больных имелось поражение почек с клиническими признаками активности. У 20 больных диагностирован активный ВН без нефротического синдрома (НС) - I группа, у 16 - ВН с НС

(И группа), у 17 - наблюдался ВН быстропрогрессируюгцего течения (БПВН) (III группа). Контрольные группы составили 14 больных неактивным ВН (IV группа) и 20 здоровых лиц (V группа), сопоставимых по полу и возрасту.

Морфологическое исследование ткани почки произведено у 31 больного (28 биопсий и 3 аутопсии). Выявлены следующие морфологические варианты нефрита: диффузный пролиферативный ВН - у 7 больных, очаговый пролиферативный ВН - у 6 больных, экстракапиллярный гломерулонефрит - у 7, фибропластический гломерулонефрит - у 1, мембранозный гломерулонефрит - у 1, фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз - у 2.

В плазме крови и моче больных ВН исследовались факторы, синтезируемые и секретируемые, главным образом, эндотелиальными клетками - фактор Виллебранда (ФУШ:Аг), активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типов (ТАЛ и УАП), ингибитор активатора плазминогена I типа (ПАИ-I). При изучении названных факторов сопоставлялась их функциональная активность с уровнем антигенов, так как уровень антигена дает возможность оценить истинное количество фактора, включая его активную и неактивную формы. В плазме крови больных ВН исследовали также тесно связанный с фактором Виллебранда прокоагулятивный компонент ФУШ (ФУШ: К), играющий важную роль в процессах свертывания крови.

В плазме крови исследовали: активность ТАП на фибриновых пластинах по Аструпу-Мюллертцу, активность ПАИ-1 на фибриновых пластинах по Беннет, активность фактора Виллебранда по опосредуемой им агглютинации тромбоцитов в присутствии ристоцетина (ФУШгРКоф), активность ФУШ:К

коагулологическим методом с использованием Ф\ПН:К-дефицитной плазмы, антигены фактора Виллебранда, тканевого активатора плазминогена (ТАП-Аг) и его ингибитора (ПАИ-Аг) твердофазным иммуноферментным методом (ELISA).

В моче больных ВН определяли: методом фибриновых пластин активность ТАЛ по Аструпу-Мюллертцу, активность УАП по Ямомота, активность фактора Виллебранда по ристоцетин-агглюти-нации тромбоцитов, ФУШ:Аг, ТАП-Аг, ПАИ-Аг методом ELISA.

С целью выявления потенциальных возможностей эндотелия по синтезу прокоагулянтных и фибринолитических факторов был проведен тест 20-минутной венозной окклюзии 40 исследуемым пациентам (по 10 больных из каждой группы) и 10 здоровым лицам. Вышеназванные показатели в плазме крови и моче определялись до и после венозной окклюзии, и оценивалась их динамика. Прирост прокоагулянтных и фибринолитических факторов в плазме крови и моче в ответ на нагрузку расценивался как сохранный функциональный резерв сосудистой стенки, снижение этих показателей или отсутствие их динамики рассматривались как свидетельства истощения функциональных резервов сосудистой стенки.

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ: '

Все количественные характеристики изученных показателей были обработаны методами статистического анализа на микро-ЭВМ "Электроника МК-51" и на компьютере "IBM-5202" с использованием стандартного пакета программ. При этом вычисляли среднюю арифметическую, среднее арифметическое отклонение и среднюю ошибку средней величины с последующим сравнением статистических выборок по критерию Стьюдента (t). |

При проведении корреляционного анализа использовали^»^ коэффициент корреляции рангов Спирмена. j'

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1.Оценка прокоагулянтной активности эндотелия у больных ВН.

1.1.Определение уровня антигена и активности фактора Виллебранда в плазме крови больных ВН.

Во всех группах активного ВН уровень ФУШ:Аг в плазме крови

был достоверно выше, чем у здоровых и пациентов с неактивным

ВН (табл.1). Уровень ФУШ:Аг в плазме крови больных ВН

коррелировал с тяжестью поражения почек: наиболее: высоким он

был у больных тяжелыми формами ВН, особенно пациентов с

БПВН, в меньшей степени он повышался у больных активным ВН

без НС. У пациентов с неактивным ВН содержание ФУШ:Аг в

плазме не отличалось от такового у здоровых.

^ Таблица 1. Компоненты ФУШ в плазме крови больных ВН (М±т)

Группа обследованных п Ф\'Ш:Аг % ФУШ:РКоф % ФУШ:К %

Активный ВН: 1.ВН без НС 20 145,2±13,8* ** 139,8±22,9*" 144,1±11,0*-"

Н.ВН с НС 16 219,8±18,2*" 168,6±21,9*-** 191,2±16,2*"

Ш.БПВН 17 301,2±18,7*.** 205,1±20,7*" 227,6±17,0*."

ГУ.Неакт. ВН 14 97,8±16,1 80,7±14,1 92,3±6,5

У.Здоровые 20 84,3±8Д 83,0±9,2 84,7±2,8

р1-П < 0,05 > 0,05 <0,05

р1-Ш < 0,05 <0,05 <0,05

рП-Ш < 0,05 > 0,05 > 0,05

* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению со здоровыми I **- различия достоверны (р<0,05) по сравнению с неактивным ВН.

Соответственно характеру изменений уровня ФУШ:Аг изменялась и его активность, определенная по ристоцетик-агглютинации тромбоцитов. ФУШ:Ркоф активность плазмы у больных активным ВН была значительно выше, чем у здоровых и пациентов с неактивным ВН, и наиболее высокой при БПВН (табл.1). Активность ФУШ:К плазмы была одинаково высокой при всех клинических формах активного ВН и достоверно выше, чем у здоровых и пациентов с неактивным ВН (табл.1).

9 I

Полученные результат^. свидетельствуют о повышении прокоагулянтной активности эндотелия и усилении процессов свертывания в системном сосудистом русле у больных активным ВН, особенно при БПВН.

1.2. Определение уровня аптигена и активности фактора Виллебрапда в моче больных ВН.

Закономерности изменения уровня ФУШ:Аг в моче больных ,

ВН были аналогичны изменениям в плазме: в моче больных активным ВН он был достоверно выше, чем у здоровых пациентов с неактивным ВН, и коррелировал с тяжестью клинических проявлений ВН (табл.2). Обнаружена прямая достоверная корреляция как между уровнем ФУПГ'.Аг в моче и уровнем протеинурии (г=0,51 р<0,001), так и между уровнем . ФУШ:Аг в моче и плазме (г=0,78 р<0,01), что позволило предположить возможность локально-почечного происхождения фактора Виллебранда в моче больных активным ВН. В подтверждение этого предположения мы обнаружили высокую ФУШ:Ркоф активность мочи у больных активными формами ВН, | тогда как у здоровых она не определялась, а у пациентов с неактивным ВН была слишком низкой (табл.2).

Таблица 2. Уровень антигена и активность фактора Виллебранда в моче больных ВН (М±ш).

Группа обследованных п Ф\'Ш:Аг, % Ф\'Ш:РКоф,%

Активный ВН:-I.BH без НС 20 105,2±6,3*-" 2б,3±3,9*-"

II.BH с НС 16 117,1±3,1*-" 25,3±4,6*-"

Ш.БПВН 17 154,6±8,5*." 33,2±6,3*"

IV.HeaKT. ВН 14 83,1±7,5 3,6±2.5

V.Здоровые 20 80,3±4,3 0

pI-И > 0,05 > 0,05

pI-III < 0,05 > 0,05

pH-Iii < 0,05 > 0,05

* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению со здоровыми **- различия достоверны (р<0,05) по сравнению с неактивным ВН.

!

Высокие концентрации активного фактора Виллебранда в моче больных ВН могут свидетельствовать об активации эндотелия локально в почке и мобилизации его прокоагулянтного потенциала, особенно при тяжелых формах ВН.

2.Оценка фибринолитической активности эндотелия у больных ВН.

; 2.1.Оценка фибринолитических факторов эндотелия в плазме крови больных ВН.

Функциональная активаторная активность плазмы крови (ФААП) у больных ВН варьировала от аномально низких (нулевых) до значимых величин. Среди больных тяжелыми формами активного ВН, особенно БПВН, преобладали пациенты с отсутствующей ФААП (I группа- 35%, II - 56%, III - 65%), тогда , как у пациентов с неактивным ВН и у здоровых нулевая ФААП выявлялась значительно реже ( у 29 и 19% соответственно).

Средний уровень ФААП при всех формах активного ВН был достоверно ниже, чем у пациентов с неактивным ВН и у здоровых, : главным образом, за счет больных с отсутствующей ФААП (табл.3).

В плазме больных активным ВН был значимо снижен и средний уровень ТАП-Аг (табл.3). Достоверных различий по ■ данному показателю между группами активного ВН не отмечено.

I 4

! Обнаружена прямая достоверная корреляция между величиной ФААП и уровнем ТАП-Аг в плазме больных ВН (г=0,58 р<0,001).

Одновременно со снижением в плазме крови больных ВН активности и уровня антигена ТАП отмечено значимое повышение онтиактиваторной активности плазмы (АААП) и содержания в ней ПАИ-1 - ингибитора, обладающего наибольшей специфичностью к ТАЛ (табл.3). Эти изменения были наиболее выражены у больных тяжелыми формами ВН. Обнаружена обратная достоверная корреляция между величиной активаторной активности плазмы ; крови и уровнем в ней ПАИ-Аг (г== -0,38 р<0,05).

Таблица 3. Активность и уровень антигенов тканевого активатора плазминогена и его ингибитора в плазме крови больных ВН (М±т).

Группа п ФААП ТАП-Аг АААП п ПАИ-Аг

обслсдовшпшх мм2 нг/мл % пг/мл

Активный ВН:

1.ВН без НС 20 5,6±1,2*-" 5,7±0,8* ** 50,2+4,1* 10 4,9±0,2*'"

П.ВН с НС 10 3,25±1,1*-" 5,а±о,в*-" 64,6±3,в*" 10 5,9±0,4*.**

Ш.БПВН 17 1,5±0,6*-** 5,510,6* ** 58,4+5,1*" 10 5,4±0,7*"

IV.HcaKT.BH 14 11,8±2,б 7,9±0,5 43,6±4,7 8 3,1±0,4

\г.Здоровыо 20 17,3±1,0 8,5±0,4 33,7±4,2 7 2,4±0,4

рМ1< 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05

рМП< 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

рП-Ш< 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению со здоровыми **- различия достоверны (р<0,05) по сравнению с неактивным ВН.

Принимая во внимание высокую частоту нулевой активности ТАЛ в плазме крови больных ВН, были проанализированы уровни антигенов ТАЛ и ПАИ-1 отдельно у пациентов с отсутствующей и значимой активаторной активностью плазмы. У всех больных ВН выявлялся антиген ТАП в плазме, даже у пациентов с нулевой ФААП. Пр всех формах активного ВН уровень ТАП-Аг плазмы был одинаково низким как у больных с отсутствующей, так и со значимой ФААП (I группа - 5,4±0,3 и 5,8±0,8 нг/мл; II - 5,6±0,5 и 5,3±0,3 нг/мл; III - 5,2±0,6 и 5,4±0,4 нг/мл), а уровень ПАИ-Аг был достоверно выше у пациентов с нулевой ФААП (I группа - 5,5±0,3 и 3,6±0,2 нг/мл р<0,05; II - 7,0±0,1 и 4,8±0,2 иг/мл р<0,05; III - 6,5±0,3 и 4,7±0,2 нг/мл р<0,05). Эти результаты свидетельствуют о том, что отсутствие . функциональной активности ТАП в плазме крови Зольных ВН обусловлено, главным образом, нейтрализующим действием ингибитора.

Таким образом, у больных активным ВН отмечается значительное снижение активаторной активности плазмы крови, связанное как с недостаточным синтезом эндотелиальными клетками тканевого активатора плазминогена, так и с повышенной секрецией ими ингибитора.

2.2.Определение фибринолитических факторов эндотелия в моче больных ВН.

У больных ВН функциональная активаторная активность мочи (ФААМ), как и плазмы, варьировала от нуля до значимых величин. Частота выявления нулевой ФААМ у больных активным ВН была выше, чем у пациентов с неактивным ВН и у здоровых, и коррелировала с тяжестью поражения почек (I группа - 30%, II -31%, III - 59%, IV - 21%, V - 15%).

При всех клинических формах активного ВН, по сравнению с контрольными группами, отмечена тенденция к снижению среднего уровня ФААМ (главным образом, за счет больных с нулевой ФААМ), достоверное же снижение названного показателя выявлялось у больных БПВН (табл.4).

Уровень ТАП-Аг в моче больных активным ВН не отличался от такового у здоровых, за исключением больных БПВН, у которых отмечено значимое снижение содержания ТАП в моче (табл.4). Выла обнаружена достоверная прямая корреляция между величиной ФААМ и уровем ТАП-Аг в моче больных БПВН (г=0,83 р<0,001).

Однонаправлеино с ФААМ изменялась и урокиназная активность мочи (УАМ): отмечена тенденция к ее снижению у больших ВН без НС и ВН с НС, достоверно УАМ снижалась у больных БПВН (табл.4).

При всех клинических формах активного ВН уровень ПАИ-Аг в моче был выше, чем у здоровых (табл.4). Повышение

концентрации ПАИ-Аг в моче больных ВН коррелировало со

степенью тяжести клинических проявлений ВН. Была обнаружена

достоверная обратная корреляция между величиной ФААМ и

уровнем ПАИ-Аг в моче больных БПВН (г=-0,65 р<0,05).

Таблица 4. Активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типов и ингибитор активатора плазминогена

Группа обследованных л ФААМ мм2 ТАП-Аг пг/мл УАМ мм2 п ПАИ-Аг пг/мл

Активный ВН: I.BH без НС 20 147,9137,5 2,2Ю,1 34,519,8 10 1,510,2

II.BH с НС 16 131,2129,6 2,2±0,2 30,118,7 10 3,110,2

Ш.БПВН 17 51,6118,9*" 1,310,3*." 18,615,9*-* * 10 3,610,2*"

IV.HeaKT.BH 14 174,0153,9 2,2±0,2 42,513.7 8 0,9бЮ,2

У.Здоровые 20 201,1+32,0 2,410,2 42,318,5 7 0,8910,1

pI-II> 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05

pI-III< 0,05 <0,05 > 0,05 < 0,05

рП-Ш< 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05

* - различия достоверны (р<0,05) по сравнению со здоровыми **- различия достоверны (р<0,05) по сравнению с неактивным ВН.

Анализ уровней антигенов ТАП и ПАИ-I у пациентов с нулевой и значимой ФААМ показал, что при всех формах активного ВН, за исключением больных БПВН, уровень ТАП-Аг был одинаковым у пациентов с отсутствующей и высокой активаторной активностью мочи (I группа - 2,4±0,3 и 2,1±0,2 нг/мл, II - 1,8±0,5 и 2,3±0,3 нг/мл р>0,05). В то же время в моче больных ВН с отсутствующей активностью ТАП, по сравнению с пациентами со значимой величиной этого показателя, отмечено достоверное повышение уровня ПАИ-Аг (I группа -1,88±0,1 и 1,1±0,1 нг/мл р<0,05; II - 3,5±0,2 и 2,7±0,1 нг/мл р<0,05; III - 4,0±0,1 и 3,0±0,1 нг/мл р<0,05), что свидетельствует о решающей роли связывания активатора избытком ингибитора у больных ВН с аномально низкой фибринолитнческой активностью мочи.

Таким образом, у больных активным ВН отмечается снижение фибринолитнческой активности мочи, степень выраженности которого зависит от тяжести поражения почек. Низкая и отсутствующая ФААМ у больных ВН обусловлена нейтрализующим действием ингибитора, в избытке выявляемого в моче, а при БПВН - также и сниженным синтезом эндотели-альными клетками активаторов плазминогена, что, по-видимому,

- является результатом активирующего и/или повреждающего воздействия на эндотелий иммунных комплексов, цитокицов и других факторов, высвобождаемых при межклеточных взаимодействиях в процессе иммунного воспаления в почке.

3.Оценка у больных ВН потенциальных возможностей эндотелия по синтезу прокоагулянтыых и фибринолитических факторов.

После венозной окклюзии уровень ФУШ:Аг плазмы увеличивался в контрольных группах и в меньшей степени - у больных активным ВН без НС (рис 1.). У больных тяжелыми формами ВН (ВН с НС и, особенно, БПВН) в ответ на нагрузку наблюдалось снижение уровня ФУШ:Аг в плазме.

Вызванные венозной окклюзией изменения ФУШ:Аг в моче больных ВН подчинялись тем же закономерностям, что и в плазме (рис. 1).

Полученные результаты свидетельствуют об истощении

резерва фактора Виллебранда в эндотелиальных клетках

системного сосудистого русла и почек при тяжелых формах ВН.

Рис.1

Влияние венозной окклюзии на уровень антигена фактора Виллебранда в плазме крови и моче больных ВН.

% от ФУ1И:Аг

исходного мочи

уровня

180— 160— 140— 120— 100806040-

I-BH без НС II-BH с НС Ш-БПВН

IV-неактивный ВН У-Здоровые

% от исходного уровня

ФУШ:Аг плазмы

После венозной окклюзии активность ТАП плазмы

увеличивалась у пациентов с неактивным ВН и ВН без НС, у

больных ВН с НС она практически не менялась, при БПВН - резко

снижалась (рис.2). Тем же закономерностям подчинялись

вызванные венозной окклюзией изменения уровня ТАП-Аг и

активности ПАИ плазмы (рис.2). Результаты нагрузочного теста

свидетельствуют об истощении фибринолитического резерва

эндотелия в системном сосудистом русле при тяжелых формах ВН.

Рис.2.

Влияние венозной окклюзии на тканевый активатор плазмипогепа и его ингибитор в плазме крови больных ВН.

% от исходного уровня

400— 350— 300— 250— 200— 150— 100— 50-

Активноеть ТАП

V IV

I - ВН без НС

II - ВН с НС

III - БПВН

IV - неактивный ВН

V - Здоровые

% от исходного уровня

Уровень ТАП-Аг

% от исходного уровня

200—

V

175—

IV 150—

I 125—

100—

II 75 —

ттт 50 —

25 —

Активность ПАИ-1

В условиях венозной окклюзии изменения фибриноли-тических факторов в моче больных ВН несколько отличались от их изменений в плазме. При всех формах ВН, за исключением БПВН, в ответ на нагрузку наблюдалось увеличение фибринолитической активности мочи (рис.3). У пациентов с неактивным ВН и ВН без НС увеличение ФААМ сопровождалось приростом уровня ТАП-Аг в моче (рис.3), что свидетельствовало о сохранном резерве активатора в эндотелиальных клетках этих больных. При ВН с НС после венозной окклюзии уровень ТАП-Аг в моче не менялся. По-видимому, ответ на венозную окклюзию у больных ВН с НС обусловлен не столько резервом активатора, сколько изменением свойств комплексов активатор-ингибитор с высвобождением свободного ТАП. При БПВН после венозной окклюзии наблюдалось снижение исходно низких ФААМ и ТАП-Аг в моче (рис.3), что указывало на истощение у больных БПВН фибринолитического потенциала эндотелия почек.

Влияние венозной окклюзии на активность и уровень антигена тканевого активатора плазмиыогена в моче больных ВН.

Рис.3

% от Активность

исходного ТАП

уровня

180—

% от исходного уровня

Уровень

ТАП-Аг

V

16 14 12 10

II

•У IV I

120— 110— 100— 90— 80— 70— 60— 50-

IV

I

II

80 60

40—-

1-ВН без НС 1У-неактивный ВН

III

П-ВН с НС

Ш-БПВН

У-Здоровые

1.Прогностическое значение изменений прокоагулянтных и фибринолитических факторов эндотелия у больных ВН.

С целью выявления прогностического значения наблюдаемых шрушений прокоагулянтных и фибринолитических свойств шдотелия у больных ВН, мы проспективно оценили течение ¡аболевания через 1,5-2 года от начала исследования у 30 больных ЗН с НС. К концу указанного срока у 16 пациентов наблюдалась эемиссия ВН (подгруппа А), у 7 - стабилизация НС без ухудшения функции почек (подгруппа. Б), у 7 - нарастание гяжести НС с прогрессирующей почечной недостаточностью подгруппа В). Ремиссию ВН и стабилизацию НС мы рассматривали как благоприятные исходы ВН.

Как показали наши наблюдения, из всех исследуемых нами показателей наиболее информативными в оценке прогноза ВН жазались изменения фибринолитических факторов. Так, у пациентов с прогрессирующим течением ВН, в отличие от больных с 5лагоприятным прогнозом заболевания, исходно выявлялись более шзкая активность ТАП в плазме крови ( А - 7,4±2,6; Б - 4,5+0,2; 3 - 0,43+0,3 мм2) и моче ( А - 182,5±43,5; Б - 84,0±25,7; В -Ю,6±7,9 мм2), а также высокая концентрация ПАИ-1 в плазме <рови ( А - 4,8+0,3; Б - 5,5±0,7; В - 6,6±0,5 нг/мл) и моче ( А -2,8+0,6; Б - 3,13+0,3; В - 4,2±0,3 нг/мл).

Сопоставляя течение заболевания у больных ВН с различным уровнем фибринолитической активности плазмы крови и мочи, йы установили, что отсутствие активности ТАП является зризнаком неблагоприятного прогноза ВН. Так, прогрессирующие гечение ВН отмечалось у 86% больных с исходно отсутствующей хктиваторной активностью плазмы крови и лишь у 14% больных ;о значимой активностью ТАП в плазме. Ремиссия же ВН чаще эазвивалась у пациентов с исходно высокой активностью активатора ( у 69%) и

значительно реже ( 31%) у пациентов с отсутствующей активаторной активностью плазмы. Те же закономерности выявлялись для показателя активности ТАП в моче. Чаще прогрессирующее течение ВН отмечалось у пациентов с отсутствующей активностью ТАП в моче (71%) и значительно реже (29%) у больных с высокой активаторной активностью мочи.

Мы установили, что прогностически неблагоприятным признаком для больных ВН является не только снижение ФААП и ФААМ, но и отсутствие их прироста в ответ на венозную окклюзию, свидетельствующее об истощении функциональных возможностей сосудистой стенки. Так, у пациентов с благопрриятным исходом ВН в начале исследования нагрузочный тес г выявил резерв ФААП (218% от исходного уровня) и ФААМ (136%), тогда как у пациентов с прогрессирующим течением ВН исходно отсутствовал прирост активаторной активности плазмы и мочи после венозной окклюзии (97% и 61% соответственно).

Таким образом, резкое снижение у больных ВН активаторной активности плазмы крови и мочи, а также отсутствие потенциальных возможностей к их увеличению в ответ на функциональную нагрузку, можно рассматривать как неблагоприятные прогностические признаки, указывающие на возможность быстрого прогрессирования ВН.

ВЫВОДЫ

1.У больных активным ВН значительно изменены содержание и активность эндотелиальных факторов гемостаза и фибринолиза в плазме крови и моче - наблюдается активация прокоагулянтных (фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена -ПАИ-1) и депрессия фибринолитических факторов (активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов). При неактивном ВН

юдержание и активность этих факторов не отличается от показателей у здоровых.

2. Степень выраженности изменений прокоагулянтных факторов эндотелия у больных ВН коррелирует с тяжестью юражения почек: наиболее высокие содержание и активность факторов Виллебранда и ПАИ-1 выявляются у больных ВН с НС, )собенно при БПВН; в меньшей степени они повышаются у юльных ВН без НС.

3. Снижение содержания и функциональной активности [шбринолитических факторов эндотелия в плазме наблюдается гри всех формах активного ВН, в моче - только при БПВН. Депрессия активаторной активности плазмы крови и мочи у юльных ВН коррелирует как с низким содержанием тканевого 1Ктиватора плазминогена, так и с высоким уровнем его шгибитора.

4.Несмотря на общую тенденцию к снижению, активность тканевого активатора плазминогена в плазме крови и моче юльных ВН варьирует от аномально низких (нулевых) до (начимых величин. Среди больных тяжелыми формами ВН, ¡собенно БПВН, преобладают пациенты, у которых отсутствует 1Ктиваторная активность плазмы и мочи. Отсутствие жтиваторной активности плазмы крови и мочи у больных ВН »бусловлено, главным образом, нейтрализующим действием шгибитора.

5. В условиях венозной окклюзии наблюдается прирост фактора Виллебранда, активатора плазминогена в плазме крови I моче пациентов с неактивным ВН и активным ВН без НС, :видетельствующий о сохранном функциональном резерве юсудистой стенки при этих формах нефрита. В плазме и моче юльных ВН с НС, особенно БПВН, эти показатели после ¡енозной окклюзии снижаются, что свидетельствует об 1стощении функциональных возможностей эндотелия в :истемном сосудистом русле и почках при тяжелых формах ВН.

6. Резкое снижение или отсутствие функционал ьнной активности тканевого активатора плазминогена и его резервов в плазме крови и моче у больных ВН является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на возможность быстрого прогрессирования ВН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

I.Исследовния прокоагулянтных (фактор Виллебранда, ингибитор активатора плазминогена) и фибринолитических (активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типов) свойств эндотелия у больных ВН как в базальных условиях, так и при проведении нагрузочной пробы (венозной окклюзии) позволяет оценить прогноз заболевания - тенденцию к ремиссии или к прогрессированию.

II. Неблагоприятными прогностическими признаками, указывающими на возможность быстрого прогрессирования ВН, являются резкое снижение или отсутствие активаторной активности плазмы крови и мочи, а также отсутствие их прироста после венозной окклюзии.

III.Повышение уровня антигена фактора Виллебранда в моче больных ВН может отражать состояние сосудистого эндотелия локально в почке (активация и/или повреждение) и может быть использовано как дополнительный критерий активности и тяжести течения ВН.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ:

1.Функциональная активность активаторов плазминогена в плазме крови и моче больных волчаночным нефритом //Тер.архив - 1994 - №6 - стр.39-41 (в соавт. с Л.Р.Полянцевой, И.Е.Тареевой, Л.В.Подорольской, Г.В.Андреенко).

2.Тест венозной окклюзии в оценке фибринолиза у больных волчаночным нефритом //Первый съезд нефрологов России, Казань, 11-13 октября 1994 г., тезисы докладов, с.66.

3.Аномалия активаторно-ингибиторного звена фибринолиза у больных волчаночным нефритом//Первый съезд нефрологов России,11-13 октября 1994 г.,тезисы докладов, с.82 (в соавт. с Л.Р.Полянцевой, И.Е.Тареевой, Л.В.Подорольской, Г.В.Андреенко).

/нкциональное состояние сосудистого эндотелия при [аночном нефрите //Клиническая конференция молодых [ых ФППО ММА им.И.М.Сеченова, Москва - декабрь 1994 г.-эриалы конференции, стр.82.

ст венозной окклюзии в оценке фибринолитической актив-и сосудистого эндотелия у больных волчаночным нефритом р.архив - 1995 - №4 - стр. 42-45 (в соавт. с Л.Р.Полянцевой, Тареевой, Г.В.Андреенко, Л.В.Подорольской). [иническое значение определения фактора Виллебранда у ных волчаночным нефритом // Тер.архив - 1995 - №5 -L4-16 (в соавт. с Л.Р.Полянцевой, И.Е.Тареевой, Козловской).

:тиватор плазминогена тканевого типа у больных аночным нефритом //Тер.архив - 1995 - №5 - стр. 17-19 (в г. с Л.Р.Полянцевой, И.Е.Тареевой, Л.В.Подорольской, Андреенко).

юкоагулянтная и фибринолитическая активность ¡^истого эндотелия при волчаночном нефрите (ВН)// II шая конференция "Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром: эменное состояние проблемы", Москва - 1995, 6-8 декабря.-;риалы конференции, стр.155-156.

n Willebrand factor (vWf) in plasma and urine in lupus ritis (LN) //XXXII Congress of European Renal Association, pean Dialysis and Transplant Association, June 11-14, 1995, ns, Greece, Abstracts, p.45 (with L.R.Polyantseva, 'areyeva, L.V.Podorolskaya, G.Y.Andreenko). rocoagulant and fibrinolytic activity of vascular endothelium apus nephritis (LN) //XXXII Congress of European Renal ciation, European Dialysis and Transplant Association, June 4, 1995, Athens, Greece, Abstracts, p.45 (with Polyantseva, I.E.Tareyeva, L.V.Podorolskaya,

Andreenko).

enous occlusion test in assessment of procoagulant and nolytic of vascular endothelium in lupus nephritis (LN) //XIII Tess of Nephrology, 2-6 July, 1995, Madrid, Spain, Abstracts, (with L.R.Polyantseva, I.E.Tareyeva, L.V.Podorolskaya, Andreenko).

ascular endothelium cell dysfunction in LN //XIII Congress of irology, 2-6 July, 1995, Madrid, Spain, Abstracts, p.80 (with Polyantseva, I.E.Tareyeva, L.V.Podorolskaya,

Andreenko).