Клиническое значение нарушений гемореологии и эндотелиальной дисфункции при хроническом гломерулонефрите

Смыр, Ксения Вячеславовна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое значение нарушений гемореологии и эндотелиальной дисфункции при хроническом гломерулонефрите

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Смыр, Ксения Вячеславовна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение нарушений гемореологии и эндотелиальной дисфункции при хроническом гломерулонефрите

На правах рукописи

СМЫР

КСЕНИЯ ВЯЧЕСЛАВОВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ГЕМОРЕОЛОГИИ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ.

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003462527

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Лидия Владимировна Козловская

Игорь Анатольевич Борисов Алексей Юрьевич Николаев

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита диссертации состоится «_» _2009г. в _ час на

заседании Диссертационного Совета Д 208.040.05. при ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр., д. 49)

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) занимает третье место в ряду причин почечной недостаточности у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, поэтому одной из ключевых проблем нефрологии является изучение механизмов прогрессирования ХГН с развитием конечной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей применения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии.

По современным представлениям, среди механизмов прогрессирования ХГН большое значение имеет нарушение функции сосудистого эндотелия локально в почке и в системном русле. В эксперименте, на моделях прогрессирующих форм ГН было показано, что именно активированный сосудистый эндотелий является основной структурно-функциональной единицей, которая сопрягает процессы иммунного воспаления с нарушениями свертывания крови, фибринолизом и гемореологическими расстройствами в почке (Козловская Л.В. и соавт. 2004, Бобкова И.Н. и соавт. 2005, Kang D.H. et al. 2002, O'Riordan et al. 2005).

Возникающая под влиянием молекулярных медиаторов иммунного воспаления (ангиотензин II, трансформирующий фактор роста-p - TGF-p, эндотелии и др.) и белковых макромолекул активация/повреждение эндотелия вызывает вазоконстрикцию, гиперкоагуляцию с внутрисосудистым отложением фибрин-фибриногена, нарушение микрогемореологиии. В свою очередь, изменение реологических свойств крови способствует компенсаторному усилению напряжения сдвига в остаточных функционирующих нефронах (Тареева И.Е. и соавт., 2003, Shand B.I. et al. 1988) с повреждением и отслоением сосудистого эндотелия, последующим развитием капиллярно-трофической недостаточности, ишемии почечной ткани и, в конечном итоге, гломерулярно- и тубулоинтерстициального фиброза (Meyer T.W., 2003). В настоящее время нефрофиброз, особенно тубуло-интерстициальный (ТИФ), рассматривают как патофизиологическую основу ХПН и

как главную мишень нефропротективной стратегии (Мухин H.A. и соавт. 2005, Bohl А. et al. 1996, Marcussen N. Et al. 2000, D'Amigo G et al. 2003, Okon K. et al. 2003).

Вклад пристеночных эффектов сосудистого эндотелия и нарушений микрогемореологии в прогрессирование ХГН в клинических условиях оценен недостаточно, в связи с чем уточнение роли этих механизмов при разных клинических формах и на разных стадиях течения ХГН (обострение и ремиссия) важно и с научных позиций, и в практическом отношении для определения новых путей торможения прогрессирования заболевания. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить клиническое значение изменений реологических свойств крови и функционального состояния сосудистого эндотелия в почке у больных гематурической и нефротической формами ХГН.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

У больных нефротической и гематурической формами ХГН на разных стадиях течения - обострение, ремиссия

1. Изучить реологические свойства крови - вязкость, гематокрит, агрегационные свойства и деформируемость эритроцитов в условиях in vitro с использованием автоматического коаксиально-циллиндрического эритроагрегометра, сопоставить выявленные изменения с основными кпинико-лабораторными показателями и выделить нозологические особенности гемореологических нарушений.

2. Исследовать экскрецию с мочой функционально-активного фактора Виллебранда (ФВ) и ингибитора активатора плазминогена-1 (ПАИ-1), в качестве маркеров эндотелиальной дисфункции в почке.

3. Определить суммарную фибринолитическую активность мочи (СФАМ), активность в моче активаторов плазминогена (ААПм), активатора плазминогена урокиназного типа (УАП) для оценки состояния процессов фибринолиза/протеолиза в почке.

4. На основании корреляционного анализа установить возможность использования изученных параметров гемореологии и эндотелиальной дисфункции как критериев активности и прогноза нефрита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые при сопоставлении двух форм ХГН - гематурической и нефротической -дана суммарная оценка реологических свойств крови и показателей эндотелиальной дисфункции в почке.

Показано, что характер гемореологических нарушений и степень эндотелиальной дисфункции зависят от клинической формы заболевания, активности и стадии хронической болезни почек (ХБП). Изменения основных гемореологических параметров при нефротической форме ХГН коррелируют со степенью белковой дискразии крови и выраженностью других признаков нефротического синдрома, при гематурической форме они связаны, главным образом, со свойствами самих эритроцитов - наличием у 30% больных субпопуляции легко деформирующихся эритроцитов и повышением уровня 1дА в сыворотке крови.

Изменения гемореологии у больных обеими формами ХГН сочетаются с нарушением пристеночных эффектов сосудистого эндотелия, в том числе и в почке, о чем свидетельствует повышение экскреции с мочой маркеров дисфункции эндотелия (ФВ, ПАИ-1) и нарушений протеолиза/фибринолиза (ПАИ-1, СФАМ, УАП). Обосновано применение указанных показателей в качестве критериев активности (прогрессирования) ХГН и прогноза: прогностическое значение при обеих формах ХГН имеют высокий уровень экскреции с мочой ПАИ-1, степень изменения параметров агрегации эритроцитов - укорочение времени быстрой агрегации (Т1), повышение прочности эритроцитарных агрегатов (Ь.б, Р); при гематурической форме также изменение величины показателей деформируемости эритроцитов, снижение уровеня УАП мочи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Изучение гемореологических показателей - вязкости крови и агрегационных свойств эритроцитов при гематурической и нефротической формах ХГН позволяет оценить выраженность микроциркуляторных нарушений и риск формирования у больных гиперагрегационного синдрома, определить пути коррекции этих нарушений.

На основании полученных результатов показано значение экскреции с мочой ПАИ-1, ФВ, УАП как маркеров эндотелиальной дисфункции, нарушений процессов

протеолиза/фибринолиза в почке и, в целом, активности (прогрессирования) заболевания.

Выявленные при кпинико-лабораторном сопоставлении закономерности подтверждают возможность использования изученных показателей в оценке прогноза заболевания и выбора методов лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных гематурической и нефротической формами ХГН выявляются нарушения реологических свойств крови - повышение ее вязкости, ускорение начальной агрегации эритроцитов, повышение прочности эритроцитарных агрегатов вплоть до развития гиперагрегационного синдрома, который наблюдается чаще у больных нефротическим ГН, чем у больных гематурическим ГН (33,4% и 11,5%). При нефротической форме ХГН повышение вязкости крови и нарушения агрегационных свойств эритроцитов коррелируют с выраженностью белковой дискразии и других признаков нефротического синдрома, при гематурической форме, в отсутствии гиповолемии и гипопротеинемии, зависят, главным образом, от изменения структурно-функциональных свойств самих эритроцитов, возможно иммуноопосредованных.

2. Микрогемореологические нарушения, выявляемые у больных ХГН, тесно связаны с нарушением функции сосудистого эндотелия в почке, о чем свидетельствует увеличение экскреции с мочой больных ПАИ-1 и ФВ. Нарастание эндотелиальной дисфункции сопровождается подавлением процессов фибринолиза/протеолиза в ткани почки больных ХГН, основным проявлением которого является' снижение активности активатора плазминогена урокиназного типа (УАП) мочи, особенно больных гематурической формой нефрита, и увеличением экскреции с мочой ПАИ-1.

3. У больных обеими формами ХГН уровень в моче маркеров локально-почечной эндотелиальной дисфункции и выраженность гемореологических расстройств прямо коррелируют с клиническими признаками активности нефрита и стадией ХБП, что указывает на роль этих нарушений в прогрессировании заболевания и позволяет рассматривать их в качестве критериев прогноза.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Результаты диссертации используются в лечебной работе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е. М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация диссертационной работы проведена 2 июля 2008 года на совместном заседании кафедры терапии и профессиональных заболеваний медико-профилактического факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, отдела нефрологии НИЦ, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ, кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 7 рисунками. Библиографический указатель включает источников отечественной и зарубежной литературы.

База проведения исследования.

Основной базой проведения исследования была кафедра терапии и профессиональных болезней и клиника нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова -зав. кафедрой и директор клиники - академик РАМН, профессор H.A. Мухин. Измерение гемореологических показателей проводили в лаборатории биомеханики НИИМ МГУ им. М.В.Ломоносова - зав. к.ф.-м.н. Шахназаров A.A. Выражаю особую

благодарность д.б.н. Соколовой И.А. за сотрудничество и помощь в проведении гемореологических исследований.

Активность фактора Виллебранда в моче исследовали в лаборатории по изучению гемостаза кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова - зав. д.м.н, профессор А.Д. Макацария. Искренне благодарю за непосредственное участие в выполнении методик - д.м.н. Мищенко А.Л. Показатели фибринолиза изучали на базе лаборатории ферментативного фибринолиза МГУ им. М.В.Ломоносова. Выражаю признательность за помощь в работе к.б.н. с.н.с. Подорольской Л.В. Экскрецию с мочой ПАИ-1 исследовали в отделе нефрологии НИЦ - зав. д.м.н. И.Н.Бобкова.

Искренне признательна академику РАМН, профессору Мухину H.A. за оказанное доверие и предоставленную возможность выполнения работы в клинике нефрологии, терапии и профессиональных болезней. Автор выражает искреннюю благодарность и глубокую признательность за повседневную помощь в работе над диссертацией своему научному руководителю - д.м.н., профессору Козловской Л.В. За помощь, участие в работе и поддержку искренне благодарю к.м.н. с.н.с. Щербак A.B., а так же д.м.н. Бобкову И.Н. Выражаю признательность за ценную консультативную помощь д.м.н., профессору кафедры физики РГМУ Фирсову H.H.

Автор признателен всем сотрудникам клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Тареева Е.М. и межклинических подразделений ММА им. И.М.Сеченова за поддержку и помощь в проведении работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика обследованных больных.

В исследование включен 61 больной ХГН: 34 мужчины и 27 женщин в возрасте от 15 до 60 лет (в среднем 33,8+13,5 лет), среди них 30 больных гематурической формой (группа I) и 31 - нефротической формой (группа II). Контролем послужили 12 здоровых лиц, сопоставимых с больными обеих групп по возрасту и полу.

У большинства обследованных больных (60% группы I, 74% группы II) наблюдалось обострение заболевания - усиление гематурии, нарастание протеинурии, у больных группы I; впервые выявленный или формирующийся

нефротический синдром, его рецидив, присоединение эритроцитурии - у больных группы II.

Ведущим клиническим проявлением у больных гематурической формой ХГН (группа I) была выраженная эритроцитурия (54006±44366 в 1 мл); у 4 человек она была изолированная, у остальных в сочетании с протеинурией (0,95+0,98 г/сут). У 60% больных отмечалась связь возникновения гематурии с инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей («синфарингитная гематурия»). Белковые показатели крови у больных этой группы не отличались от нормы (общий белок сыворотки крови- 6,74 + 0,65 г/дл, альбумин - 4,18 + 0,52 г/дл). Длительность болезни к моменту обследования составила 4,3 ± 1.2 лет. Среднее значение 1дА - 361+117мг%.

У больных с нефротической формой ХГН (группа II) были отчетливо выражены признаки нефротического синдрома - отеки различной степени и локализации, массивная протеинурия, (4,75+ 3,14 г/сут), гипопротеинемия (общий белок - 5,09 + 1,02 г/дл, альбумин - 2,85 + 0,88 г/дл). У 17 больных высокая протеинурия (ПУ) сочеталась с эритроцитурией (от 2750 до 30000 в 1 мл). Нефротический синдром выявлялся в дебюте ХГН или при его обострении, определял тяжесть течения и прогноз заболевания. Эритроцитурия у больных этой группой наблюдалась, как правило, в период обострения ХГН, не имела связи с инфекцией верхних дыхательных путей, уровень 1дА в среднем составил 230,2+77,9мг%. Длительность болезни к моменту обследования - 6±0,5 года.

Артериальная гипертония регистрировалась у 43,3% больных I группы, и 45,2% II группы. Средние цифры АД составили: в I группе САД - 133,2+22,4 мм.рт.ст., ДАД - 80,8+14,5 мм.рт.ст ; во II группе САД -133+21,8 мм.рт.ст. , ДАД -80,2+13,7 мм.рт.ст.

У пациентов с гематурической формой ХГН (группа I) скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в среднем по группе была 85,67+21,5мл/мин (от 45 до 124 мл/мин), креатинин сыворотки крови - 1,33+0,56 мг/дл (от 0,7 до 3,4 мг/дл). У больных нефротической формой (группа II) - 84,05 + 33,9 мл/мин, уровень креатинина в сыворотке крови -1,29+0,5 мг/дл (от 0,6 до 2,9 мг/дл).

Распределение пациентов групп I и II по стадиям ХБП представлено на рис. 1. Среди больных группы I преобладали 1 (СКФ>90 мл/мин) и 2 (СКФ 60-89 мл/мин) стадии ХБП, 20% имели 3 стадию (СКФ 30-59 мл/мин). Среди больных группы II 3

стадия ХБП диагностирована у 32%, и у 1 больного выявлена 4 стадия ХБП (СКФ 15-29 мл/мин).

Рисунок 1. Стадии ХБП у больных I и II групп

Стадии ХБП у больных I и II групп

Диагноз ХГН верифицирован морфологически прижизненной биопсией почки у 19 больных нефротическим нефритом (у 10 определен мезангиопролиферативный ГН, у 4 - мезангиокапиллярный ГН, у 3 мембранозный ГН, у 1 - минимальные изменения, у 1 -фокально-сегментарный ГН). Среди больных гематурической формой ХГН биопсия почки проведена у 4 человек, у всех выявлен МПГН (ИГ-А нефропатия), у остальных больных этой группы диагноз установлен на основании клинических признаков после тщательного исключения урологических причин гематурии при подробном обследовании с проведением УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы у мужчин, компьютерной томографии почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей с контрастированием, цистоскопии, консультации уролога.

Методы исследования Общеклинические методы исследования включали изучение анамнеза, особенностей течения и клинической симптоматики заболевания, с уточнением данных биохимических исследований за предыдущие годы наблюдения, общий анализ крови, общий анализ мочи, суточная протеинурия,исследование концентрационной функции почек в пробе Зимницкого и фильтрационной функции в пробе Реберга, исследование основных биохимических показателей

сыворотки крови на аппарате Hitachi с реактивами Boehringer Mannheim, в том числе креатинина, общего холестерина, триглицеридов, глюкозы, УЗИ почек и органов брюшной полости.

Специальные методы исследования

Всем больным было проведено измерение гемореологических параметров: вязкости крови и основной ее компоненты - гематокрита; кинетики спонтанной агрегации эритроцитов и их дезагрегации в сдвиговом потоке путем регистрации обратного светорассеяния, деформационных свойств эритроцитов методом эктацитометрии в автоматическом коаксиально-цилиндрическом лазерном агрегометре-деформометре «LADE» (РеоМедЛаб, Россия). Для измерений использовали пробы крови со стандартизованным гематокритом, равным 0,4. При этом рассчитывали следующие показатели:

Параметры, характеризующие время агрегации эритроцитов: Kt - скорость начального периода агрегации;

Т - время протекания всего процесса агрегации, быстрого (Т1) и последующего более медленного (Т2).

Параметры, характеризующие прочность агрегатов эритроцитов: I2.5 - прочность самых крупных агрегатов (доля агрегатов, распадающихся при скорости сдвига 2,5 с~').

ß - прочность агрегатов эритроцитов в целом. Параметры, характеризующие удлинение эритроцитов в сдвиговом потоке:

ID max - индекс деформируемости эритроцита при воздействии максимальной скорости сдвига 2100 с"1

tga - степень деформации эритроцита в условиях пошагово увеличивающейся скорости сдвига (от 3 до 1300 с"1). Для суммарной оценки полученных результатов использовали шкалу степени тяжести гемореологических нарушений (таб. 1).

Таблица 1. Шкала степени тяжести гемореологических нарушений (Фирсов H.H., 1996 г.)

Степень тяжести Показатели -— I II III

Т1 7.7+5.8 5.8+4.5 <4.5

ß 34.6+46.8 46.8+60 >60

Im -15.5+4.5 4.5+6.5 >6.5

В моче больных были изучены:

Маркеры активации/повреждения эндотелия в почке: активность ингибитора активатора плазминогена (ПАИ) с помощью наборов - Plasminogen Activator Inhibitor (PAI-Test Behringwerke), активность фактора Виллебранда по способности мочи пациентов, содержащей определенное количество ФВ'Ркоф, вызывать агглютинацию фиксированных тромбоцитов в присутствии ристомицина с использованием наборов von Willebrand reagent

(Behringwerke).

Факторы фибринолиза/протеолиза: суммарная фибринолитическая активность мочи (СФАМ), плазминовая фибринолитическая активность мочи (ПАм), активность активатора плазминогена мочи (ААПм) на стандартных фибриновых пластинах по Аструпу- Мюллертцу- Лассену, активность активатора плазминогена урокиназного типа (УАП) по Ямомото.

Статистический анализ.

Статистическую обработку количественных показателей провели с использованием программы STATISTICA 6.0 для Windows. Оценку характера распределения полученных данных осуществляли с помощью теста Шапиро-Уилка. При дальнейшей обработке использовали непараметрические критерии или критерии для нормально распределенных данных. Критерий Стьюдента применяли при сравнении двух групп с нормальным распределением признака и для оценки достоверности корреляционной связи. Различия считали достоверными при р<0,05. Распределение многих показателей не соответствовало критериям Z-нормального, для их сравнения использовался непараметрический критерий Манна-Уитни и %2 -

критерий. Для выявления зависимости между показателями с нормальным распределением использовали коэффициент ранговой корреляции Пирсена, при условии ненормального распределения - корреляции Спирмена

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Гемореологические нарушения у больных ХГН

У больных ХГН были выявлены изменения параметров гемореологии, зависевшие от клинической формы и особенностей течения заболевания. В целом в двух группах больных (I и II) показатель вязкости крови был значительно выше (соответственно 1,13+0,45мПа*с и 1,19+0,47мПа*с), чем у здоровых лиц (0,69+0,32мПа*с), что может свидетельствовать об ухудшении текучести крови у больных ХГН. Повышение вязкости у больных нефротическим нефритом (группа II) сочеталось с повышением величины гематокрита (42,3+0,044%), в группе больных гематурическим нефритом (группа I) показатель гематокрита достоверно не отличался от здоровых лиц (39,9+0,061%).

У всех больных ХГН отмечались изменения агрегационных свойств крови -укорочение времени быстрой фазы агрегации эритроцитов - Т1 (образование «монетных столбиков»), за счет увеличения скорости агрегации кТ (рис. 3). Эти изменения были более выраженными у больных нефротическим нефритом (группа II), чем у больных гематурическим нефритом (группа I) (рис. 2).

Рисунок 2. Время быстрой агрегации (Т1) у обследованных лиц

Т1, у.е. 14

Время быстрой агрегации Т1 в группах больных гломерулонефритом и здоровых людей

12,14

п<ф.0005

р<0,0001

р<0,03 _

8,25

Контроль

1 группа

2 группа

Рисунок 3. Скорость начального периода агрегации кТ в группах больных гломерулонефритом и здоровых людей

Скорость начального периода агрегации кТ

0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 О

"р<0,0004

р<0.001 _

р<0,004

0,3231

0,4483

Контроль 1 группа

2 группа

При изучении процесса разрушения агрегатов эритроцитов в условиях сдвигового потока оказалось, что в отличие от здоровых лиц у больных ХГН независимо от клинической формы дезагрегация эритроцитов была затруднена, о чем свидетельствовало повышение показателя прочности эритроцитарных агрегатов Р (рис. 4).

Рисунок 4. Показатель прочности агрегатов эритроцитов (3 у обследованных лиц

р<0.05 -*- 42,2

32,03

Контроль Пациенты с ХГН

Динамика распада эритроцитарных агрегатов в образцах крови больных различными формами ХГН имела свои особенности. В отличие от лиц контрольной группы у больных гематурической формой ХГН (группа I) и у пациентов с нефротической формой ХГН (группа II) дезагрегация происходила при воздействии более высоких скоростей сдвига (таб. 2), что свидетельствует о высокой прочности эритроцитарных агрегатов у больных этой группы.

У пациентов с гематурической формой ХГН (группа I), процесс распада эритроцитарных агрегатов начинался раньше, при меньших скоростях сдвига и у 31% больных он имел растянутый во времени, неоднофазный характер из-за возможной неоднородности популяции эритроцитов по структурно-функциональным свойствам - наличия субпопуляции эритроцитов с повышенной готовностью к изменению своей формы при прохождении через сосудисто-эндотелиальный барьер, и к сладжу в микрососудах, в том числе и в микроциркуляторном русле почки.

Таблица 2. Скорость сдвига, соответствующая началу (1) и концу (2) распада агрегатов эритроцитов в группах I и II больных ХГН и у здоровых лиц.

Показатели Группа 1 Группа II Контрольная группа

Скорость сдвига (1), с"1 3,5+1,4 5,65 + 4,4*+ 2,94+1,1

Скорость сдвига (2), с"1 67,32 + 2,25*+ 93,45+ 1,4 93,67 + 1,25

*р 1-к, И-к <0,05, + р Н-1 <0,05

У больных нефротической формой ГН (группа II) нами выявлена высокая достоверная корреляция между степенью гемореологических нарушений и выраженностью белковой дискразии: уровнем фибриногена (Ре Т1—0.58, р=0.01), альфа1-глобулина (Яэ Т1=-0.58, р=0.039; Рэ р=0.64, р=0.03), альфа-2 глобулина (Рэ Т1=-0.64, р=0.04); гиперлипидемией - концентрацией холестерина (Рэ Т1=-0.41, р=0.02) и триглицеридов (Рз Т1—0.4, р=0.01) У больных гематурическим ХГН (группа I) не обнаружена корреляция нарушений гемореологии с изменением белковых показателей крови, но установлена связь этих нарушений с сывороточным уровнем иммуноглобулина А (Рэ Т1=-0.36, р=0.04, Рэ (3=0.39, р=0.03), что указывает на роль в их развитии изменений свойств самих эритроцитов, возможно иммуноопосредованных.

Дополнительно мы изучили способность эритроцитов к деформации (ID max, tga) в условиях действия возрастающих скоростей сдвига с помощью метода эктацитометрии. Оказалось, что для начала деформации эритроцитов в образцах крови больных обеих групп требовалось приложение больших скоростей сдвига (3.6+137), чем у лиц контрольной группы (2,4+1,56 с"1, р <0.05).

Торпидность начала процесса деформации была менее выражена у больных гематурической формой (группа I), чем у больных нефротической формой ГН (группа II) (соответственно 3,41,23 с"1 и 3,8+1,52 с'1, р<0,03). Это подтверждает высказанное нами ранее предположение о наличии в крови больных гематурическим нефритом субпопуляции эритроцитов с повышенной готовностью к деформации.

Мы оценили гемореологические нарушения у больных ХГН по шкале степени тяжести (табл. 1). Среди больных гематурическим ГН у большинства комплекс выявленных нами реологических нарушений соответствовал преимущественно 2 (умеренной) и 1 (начальной) степени тяжести реологических нарушений, 3 степень (гиперагрегационный синдром) наблюдалась лишь у 11,5% больных. В то же время, среди больных нефротическим нефритом гиперагрегационный синдром выявлялся в 3 раза чаще (рис.5).

Рисунок 5. Степень гемореологических нарушений у ХГН (Фирсов H.H., 1996 г.)

Гематурический нефрит

11.«* 15,4%

2. Уровень экскреции с мочой маркеров эндотелиальной дисфункции (ФВ, ПАИ-1)

У больных ХГН - как нефротической, так и гематурической формами -нарушения гемореологии сочетались с признаками нарушения функций сосудистого

Нефротический нефрит

14,3% норма

33,4%

4,7% 1 степень

эндотелия в почке, оцененных на основании изучения экскреции мочевых биомаркеров - ФВ и ПАИ-1. Экскреция ФВ изучалась по ристоцетин-кофакторной активности мочи.

Ристоцетин-кофакторная активность мочи выявлена нами у больных обеих групп, в то время как в моче здоровых лиц она не определялась (таб.3). Поскольку этим методом выявляются лишь функционально-активные мультимеры ФВ, не проникающие даже через значительно измененный гломерулярный фильтр, то можно предположить, локально-почечное происхождение ФВ, обнаруживаемого в моче больных ХГН. Подтверждением возможности использования уровня активности в моче ФВ для оценки эндотелиальной дисфункции именно в почке свидетельствует отсутствие достоверной разницы по этому показателю между двумя обследованными нами группами больных - нефротической и гематурической, имеющих разную степень проницаемости гломерулярного фильтра для макромолекул.

Таблица 3. Экскреция ФВ с мочой больных ХГН и здоровых лиц.

Показатели ХГН (группа I) ХГН (группа II) Контрольная группа

Активность ФВ, % 23,05+70,29 5(5-10) 14,73+23,02 10(5-25) 0

Примечание. Данные представлены как средние значения ± Эй и медиана (интерквартильный размах), р |.к, п.* <0,05.

Нами выявлены и другие признаки ЭД в почке у больных ХГН, в частности увеличение по сравнению со здоровыми лицами экскреции с мочой высвобождаемого преимущественно из эндотелиальных клеток ПАИ-1, (соответственно 5,27+1,14 мкг/мл и 3,68+0,39 мкг/мл, р<0,05). Наиболее высокие мочевые показатели ПАИ-1 наблюдались у больных гематурическим нефритом (группа I), разница с группой больных нефротическим нефритом (группа II) и контролем была достоверна (р<0,05) (рис.6).

Рисунок 6. Уровень экскреции ПАИ-1 с мочой у больных ХГН и здоровых лиц

р<0,02Э

Р= 0,00001 р=0,005 I,

5,78

5,09

-Л 1-< 1—

3,68

Контроль 1 группа 2 группа

Повышенная экскреция с мочой ПАИ-1 может, одновременно, свидетельствовать об активации у больных ХГН процессов внутрипочечного фибринолиза/протеолиза, как важного условия накопления экстрацеллюлярного матрикса, в том числе и в тубулоинтерстиции, с развитием ТИФ.

Нами выявлена достоверная корреляция уровня экскреции с мочой ПАИ-1 и активного ФВ с временем быстрой агрегации эритроцитов Т1 (Ре—О,54 р<0.01 и Кэ=-0,37, р<0,01 соответственно), что подтверждает сопряжение процессов гемореологии с эндотелиальной дисфункцией и процессами коагуляции/фибринолиза в почке при ГН, и обосновывает возможность использования мочевого показателя ПАИ-1 в клинической практике для оценки риска прогрессирования заболеваний почек (прогноза).

3. Активность в моче факторов протеолиза/фибринолиза

Мы изучили в группах больных показатели фибринолитической активности мочи. У пациентов с ХГН по сравнению с контролем отмечено достоверное снижение активности СФАМ, ААПм, УАП. Подавление активности факторов фибринолиза/протеолиза было значительно более выраженным у больных гематурическим нефритом (группа I) (табл. 4).

Таблица 4. Суммарная фибринолитическая активность мочи (СФАМ), активность активаторов плазминогена мочи (ААПм), активность урокиназы (УАП) мочи у больных ХГН.

Показатели Группа I Группа II Контрольная

(п = 18) (п = 20) группа

ААПм 10,0 + 21,6** 62,1 +85,3* 81,92+24,2

УАП 34,47 +44,1*"" 71,3 + 52,9* 155,5+15,2

СФАМ 26,21+61,5*+ 139,9+140* 193,25+91,3

* р |-к,ц-к<0.05 ;+ р |-ц<0.05

Нами выявлена высоко достоверная корреляция показателей суммарной фибринолитической активности мочи и активности активаторов плазминогена с активностью активатора плазминогена урокиназного типа в моче (Вз=0,91, р<0,0001 и Нз=0,72, р<0,0001), что указывает на ведущее значение урокиназы, как показателя, отражающего снижение антикоагулянтного потенциала сосудистой стенки и нарушение процессов фибринолиза/протеолиза в почке при ХГН.

Полученные нами позволяют использовать уровень снижения активности урокиназы мочи, наряду с увеличением экскреции ПАИ-1, для более полной оценки этих процессов в почке у больных ХГН.

4. Значение показателей гемореологических нарушений, эндотелиальной дисфункции, протеолиза/фибринолиза в оценке активности и прогноза ХГН.

Изменения всех показателей, оценивающих нарушения гемореологии и дисфункцию эндотелия, протеолиза/фибринолиза в почке, были более выражены у больных ХГН с активными стадиями болезни. У больных в стадии обострения ХГН, вне зависимости от формы, отмечались достоверно более высокие показатели быстрой агрегации - кТ, Т1, прочности эритроцитарных агрегатов - (3 (р<0,05). Более выраженными были и уровень в моче ПАИ-1 и ФВ (р<0,05) (рис. 7).

Рисунок 7.

Изменения гемореологических показателей и показателей эндотелиальной дисфункции в зависимости от активности

ХГН

30 25 20 15 10 5 0

□ ПАИ-1 ДФВ р-к акт

обострение ремиссия контроль

р<0,05 ПРИ сравнении между группами больных

А р<0,05 при сравнении с контролем

обострение ремиссия контроль

Это подтверждает возможность использования изученных показателей в качестве маркеров активности ХГН, что особенно важно для гематурической формы ХГН, клинические признаки активности которой недостаточно определены.

Тесная связь (1Чз=0.29, р=0,034) была обнаружена у больных ХГН группы II между величиной ПАИ-1 и суточной протеинурией (СПУ), как независимого нефротоксического фактора, способствующего протеинурическому ремоделированию тубулоинтестиция, опосредованного, в том числе, через ПАИ-1. Ингибирование процессов фибринолиза/протеолиза в почке ведет с одной стороны к усилению депозиции фибрина в микроциркуляторном русле, с другой - к замедлению расщепления плазмином основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса и нарастанию нефрофиброза. Это обосновывает использование величины экскреции ПАИ-1 с мочой для оценки риска прогрессирования (прогноза)

заболевания. Связь с протеинурией (СПУ) (Rs=-0,49, р=0,0001) была установлена и для изученных нарушений гемореологии, в частности, показателей быстрой агрегации -кТ, Т1 у больных группы II, поэтому в оценке риска прогрессирования (прогноза) могут быть использованы и гемореологические показатели.

Подтверждением прогностического значения изученных параметров гемореологии и дисфункции эндотелия у больных ХГН служат выявленные нами корреляции уровня сывороточного креатинина с величиной экскреции ПАИ-1 (Rs=0,32, р=0,03), относительной плотности мочи с временем быстрой агрегации Т1 (Rs=0,48, р=0,0001) и экскреции ПАИ-1 с мочой (Rs=-0,44, р=0,004). Наиболее высокие коэффициенты корреляции между этими показателями нами были обнаружены у больных с 3 стадией ХБП как при нефротической, так и при гематурической формах ХГН.

У больных гематурической формой ГН, кроме того, выявлена тесная корреляция между степенью снижения СКФ и степенью угнетения активности урокиназы мочи (Rs=-0,57, р=0,023), которая у больных прогрессирующим гематурическим ГН (3 стадия ХБП) была наиболее низкой, а также между снижением СКФ и индексом деформируемости ID max (Rs=-0,43, р=0,03), который нарастал у больных гематурической формой ГН параллельно увеличению СПУ.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о роли при ХГН нарушений функции сосудистого эндотелия в почке и сопряженных с ним процессов гемореологии, фибринолиза/протеолиза, ведущих к развитию гломерулоскпероза и ТИФ - патофизиологической основы прогрессирования ГН.

Установленная связь между изученными показателями, отражающими эти процессы в почке, и клиническими признаками активности ХГН указывает на возможность их использования для оценки прогноза заболевания и обоснования методов коррекции выявленных нарушений.

ВЫВОДЫ:

1. У больных хроническим гломерулонефритом отмечаются нарушения реологических свойств крови и дисфункция эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, характер и выраженность которых зависят от клинической формы заболевания, его активности и стадии ХБП.

2. При нефротической форме хронического гломерулонефрита нарушения гемореологии характеризуется гипервязкостью крови, ускоренным образованием сверхпрочных эритроцитарных агрегатов (кТ, Т1, Р), разрушающихся при больших скоростях сдвига. Степень гемореологических изменений, вплоть до развития гиперагрегационного синдрома (у 33,4% больных), прямо коррелирует с выраженностью нефротического синдрома и белковой дискразии - концентрацией в плазме крови фибриногена (Яэ Т1—0.58, р=0.01; Яэ р=0.43, р=0.02), аг глобулинов (Яэ Т1 =-0.58, р=0.039; Яэ р=0.64, р=0.03), а2.глобулинов (Яэ Т1=-0.64, р=0.04) и гиперлипидемии - концентрации холестерина (Яв Т1=-0.41, р=0.02;) и триглицеридов (Яэ Т1=-0.4, р=0.01).

3. При гематурической форме хронического гломерулонефрита, так же как и при нефротической форме, нарушения гемореологии проявляются повышением вязкости крови, ускорением агрегации эритроцитов, но более быстрым их распаде при воздействии меньших скоростей сдвига, растянутой кривой распада эритроцитарных агрегатов, связанной с повышением готовности эритроцитов к деформации (у 31% больных); выраженность гемореологических сдвигов не зависит от изменения белковых показателей крови, но коррелирует с уровнем сывороточного 1дА (Яэ Т1 =-0.36, р=0.04, Яэ р=0.39, р=0.03).

4. При хроническом гломерулонефрите - как гематурической, так и нефротической формах - выявляются признаки эндотелиальной дисфункции в почке, характеризующиеся повышенной по сравнению со здоровыми лицами экскрецией с мочой больных ингибитора активатора плазминогена 1 типа (р<0,0001) и функционально активного фактора Виллебранда (р<0,01) в сочетании со снижением суммарной фибринопитической активности мочи (р<0,01), активности активаторов плазминогена мочи (р<0,01), активности активатора плазминогена

урокиназного типа (р<0,01), особенно у больных гематурической формой ХГН, что отражает снижение антикоагулянтного потенциала сосудистой стенки и нарушение процессов фибринолиза/протеолиза в ткани почки.

5. У больных с клиническими признаками активности (обострения) ХГН уровень в моче маркеров локально-почечной эндотелиальной дисфункции, выраженность гемореологических расстройств достоверно выше, чем у больных вне обострения (р<0,01) и коррелирует со стадией хронической болезни почек, что позволяет рассматривать их в качестве критериев прогноза. Среди изученных показателей неблагоприятное влияние на прогноз ХГН, вне зависимости от формы, оказывают уровень экскреции с мочой ПАИ-1 (Нз=0,58, р=0,07), параметры агрегации эритроцитов Т1 (Кз=-0,49, р=0,04), I 2,ъ (Яб=0,34, р=0,045), р (Рб=0,35, р=0,02), при гематурическом нефрите также низкая активность урокиназы (Из—О,57, р=0,023) и нарушение деформируемости эритроцитов (Ю шах) (Рз=-0,43, р=0,03) параллельно повышению уровня суточной протеинурии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных нефротической и гематурической формами ХГН с клиническими признаками активности выявление изменений гемореологических показателей (Т1, р, 125), указывающих на формирование или наличие гиперагрегационного синдрома, обосновывает включение в общую схему иммуносупрессивной и нефропротективной терапии лекарственных средств, направленных на коррекцию выявленных нарушений - плазмофереза, гемодилюции, антиагрегантов и антикоагулянтов.

2. У больных гематурической формой ХГН, у которых клинические признаки активности могут быть недостаточно надежны, выявление гемореологических нарушений, в том числе, изменения типа кривой распада зритроцитарных агрегатов, характерной для этой формы нефрита, может рассматриваться, как дополнительный критерий в оценке обострения (активности).

3. У больных обеими формами нефрита повышение экскреции с мочой ПАИ-1 и ФВ, оцененного по ристоцетин-кофакторной активности мочи, отражая, в первую очередь, выраженность эндотелиальной дисфункции в почке, позволяет мониторировать активность (прогрессирование) заболевания.

4. Обнаружение наряду с повышением экскреции с мочой ПАИ-1 также снижения фибринолитической активности мочи - особенно активности урокиназы, наиболее выраженной у больных гематурической формой ХГН в стадии обострения, является признаком неблагоприятного прогноза заболевания, указывая на угнетение процессов фибринолиза/протеолиза и, в целом, выраженности фиброгенеза в почке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смыр К.В., Щербак A.B., Гафарова М.Э., Соколова И.А. Агрегационные и деформационные свойства эритроцитов у больных гематурическим и нефротическим гломерулонефритом.// Материалы IV международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)».

Ярославль, июнь 2007, стр.21.

2. Смыр К.В., Козловская Л.В., Соколова И.А., Щербак A.B. Изучение

реологических свойств крови у больных гематурическим и нефротическим гломерулонефритом.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной нефрологии» и пленума правления научного общества нефрологов. Москва, октябрь 2007, стр.67-68.

3. Рамеева A.C., Бобкова И.Н., Смыр К.В., Козловская Л.В.. Клиническое значение определения в моче сосудистого фактора роста (VEGF) у больных хроническим гломерулонефритом.// Клиническая фармакология и терапия. - 2007 - 16(5) - стр. 11-17

4. Смыр К.В., Щербак А. В., Козловская Л. В., Фирсов H.H., Соколова И.А., Краснова Т.Н., Рыкова С.Ю. Агрегационные свойства эритроцитов у больных хроническим гломерулонефритом.// Клиническая фармакология и терапия. - 2008 - 17(4) - стр. 4-7

Список сокращений

ААПм - фибринолитическая активность активаторов плазминогена

АПм - активность в моче плазмина

ПАИ-1 - ингибитор активатора плазминогена-1

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СПУ - суточная протеинурия

СФАМ - суммарная фибринолитическая активность мочи ТИФ - тубуло-интерстициальный фиброз УАП - активатор плазминогена урокиназного типа ФВ - фактор Виллебранда ХБП - хроническая болезнь почек ХГН - хронический гломерулонефрит ХПН - хронической почечной недостаточности

Заказ № 57/02/09 Подписано в печать 12.02.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru

Оглавление диссертации Смыр, Ксения Вячеславовна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Механизмы развития гломерулярного и интерстициального фиброза, как морфофункциональной основы прогрессирования заболеваний почек.

1.2. Роль повреждения/активации сосудистого эндотелия в прогрессировании хронических заболеваний почек.

1.2.1 Роль эндотелиальной дисфункции в развитии тубулоинтерстициального фиброза.

1.3. Факторы коагуляции и фибринолиза/протеолиза в почке в прогрессировании хронических заболеваний почек.

1.4. Нарушение процессов ангиогенеза в почке, как механизм прогрессирования хронического гломерулонефрита.

1.5. Роль ишемии в прогрессировании хронических заболеваний почек.

1.6. Основные гемореологические параметры.

1.7. Роль нарушений гемореологии в патогенезе ХГН.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1 Клиническая характеристика обследованных пациентов.

3.2. Оценка параметров гемостаза у пациентов с ХГН и у лиц контрольной группы.

3. Реологические свойства крови у пациентов с ХГН.

3.3.1. Вязкость крови и показатель гематокрита у пациентов с различными формами ХГН.

3.3.2. Агрегационные свойства эритроцитов у больных различными формами ХГН и здоровых лиц.

3.3.3. Дезагрегация эритроцитов в сдвиговом потоке у лиц с

ХГН и в контрольной группе.

3.3.4. Оценка связи основных параметров агрегации эритроцитов с уровнем некоторых компонентов плазмы (фибриногена, общего белка, альбумина, триглицеридов, холестерина) у пациентов с различными формами ХГН и в контрольной группе.

3.3.5. Деформация эритроцитов в сдвиговом потоке в группах больных ХГН и в контрольной группе.

4. Маркеры эндотелиальной дисфункции у пациентов с различными формами ХГН и у здоровых лиц.

3.4.1. Оценка функциональной активности фактора Виллебранда: в моче у пациентов с различными формами ХГН и у здоровых лиц.

3.4.2. Оценка уровня ПАИ в моче пациентов с различными формами ХГН и у здоровых лиц.

3.4.3. Оценка взаимосвязи маркеров ДЭ с клиниколабораторными признаками ХГН.

3.4.4. Оценка взаимосвязи маркеров ДЭ с клинико-лабораторными признаками

ХГН в двух группах больных.

3.4.5. Оценка взаимосвязи маркеров эндотелиальной дисфункции с основными реологическими параметрами.

3.5. Оценка фибринолитической активности мочи у пациентов с ХГН.

3.5.1. Оценка фибринолитической активности мочи у больных ХГН и у лиц контрольной группы.

3.5.2. Оценка фибринолитической активности мочи у лиц с различными формами ХГН.

3.6. Изменения гемореологических показателей и показателей эндотелиальной дисфункции у больных ХГН в зависимости от активности нефрита.

3.7. Прогностическое значение изученных параметров гемореологии и дисфункции эндотелия у больных ХГН.

Глава 4. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Смыр, Ксения Вячеславовна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) занимает третье место в ряду причин почечной недостаточности у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, поэтому одной из ключевых проблем нефрологии является изучение механизмов прогрессирования заболевания, ведущего к развитию конечной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) и необходимости применения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии.

По современным представлениям, среди механизмов прогрессирования ХГН большое значение имеет нарушение функции сосудистого эндотелия локально в почке и в системном русле. В ряде работ, главным образом экспериментальных, на моделях прогрессирующих форм ГН было показано, что именно активированный сосудистый эндотелий является той структурно-функциональной единицей, которая сопрягает процессы воспаления с внутрисосудистой коагуляцией, фибринолизом и гемореологическими расстройствами в почке (Козловская Л.В. и соавт. 2004, Бобкова И.Н. и соавт. 2005, Kang D.H. et al. 2002, O'Riordan et al. 2005).

Возникающая под влиянием молекулярных медиаторов иммунного воспаления (ангиотензин II, трансформирующий фактор роста-p - TGF-p, эндотелии и др.) и белковых макромолекул активация/повреждение эндотелия вызывает вазоконстрикцию, гиперкоагуляцию с внутрисосудистым отложением фибрин-фибриногена, нарушение микрогемореологиии. В свою очередь, изменение реологических свойств крови способствует компенсаторному усилению напряжения сдвига в остаточных функционирующих нефронах (Тареева И.Е. и соавт., 2003, Shand B.I. et al. 1988) с повреждением и отслоением сосудистого эндотелия, последующим развитием капиллярно-трофической недостаточности, ишемии почечной ткани и, в конечном итоге, гломерулярного и тубулоинтерстициального фиброза (Meyer T.W., 2003). В настоящее время фиброз, особенно тубуло-интерстициальный (ТИФ), рассматривают как патофизиологическую основу ХПН и мишень нефропротективной стратегии (Мухин Н.А. и соавт. 2005, Bohl A. et al. 1996, Marcussen N. Et al. 2000, D'Amigo G et al. 2003, Okon K. et al. 2003).

Вклад пристеночных эффектов сосудистого эндотелия и нарушений микрогемореологии в прогрессирование ХГН в клинических условиях оценен недостаточно, в связи с чем уточнение роли этих механизмов на разных стадиях течения ХГН (обострение и ремиссия) важно как с научных позиций, так и в практическом отношении для определения новых путей торможения прогрессирования заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

У больных нефротической и гематурической формами ХГН на разных стадиях течения - обострение, ремиссия

1. Изучить реологические свойства крови - вязкость, гематокрит, агрегационные свойства и деформируемость эритроцитов в условиях in vitro с использованием автоматического коаксиально-циллиндрического эритроагрегометра, сопоставить выявленные изменения с основными клинико-лабораторными показателями и выделить нозологические особенности гемореологических нарушений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые при сопоставлении двух форм ХГН - гематурической и нефротической - дана суммарная оценка реологических свойств крови и показателей эндотелиальной дисфункции в почке.

Обосновано применение указанных показателей в качестве критериев активности (прогрессирования) ХГН и прогноза: прогностическое значение при обеих формах ХГН имеют высокий уровень экскреции с мочой ПАИ-1, степень изменения параметров агрегации эритроцитов - укорочение времени быстрой агрегации (Т1), повышение прочности эритроцитарных агрегатов (12,5, Р); при гематурической форме также изменение величины показателей деформируемости эритроцитов, снижение уровня УАП мочи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании полученных результатов показано значение экскреции с мочой ПАИ-1, ФВ, УАП как маркеров эндотелиальной дисфункции, нарушений процессов протеолиза/фибринолиза в почке и, в целом, активности (прогрессирования) заболевания.

Выявленные при клинико-лабораторном сопоставлении закономерности подтверждают возможность использования изученных показателей в оценке прогноза заболевания и выбора методов лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель включает 31 источник отечественной и 168 источников зарубежной литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение нарушений гемореологии и эндотелиальной дисфункции при хроническом гломерулонефрите"

Выводы

2. При нефротической форме хронического гломерулонефрита нарушения гемореологии характеризуется гипервязкостью крови, ускоренным образованием сверхпрочных эритроцитарных агрегатов (кТ, Т1, (3), разрушающихся при больших скоростях сдвига. Степень гемореологических изменений, вплоть до развития гиперагрегационного синдрома (у 33,4% больных), прямо коррелирует с выраженностью нефротического синдрома и белковой дискразии - концентрацией в плазме крови фибриногена (Rs Tl=-0.58, р=0.01; Rs р=0.43, р=0.02), си-глобулинов (Rs Tl=-0.58, р=0.039; Rs р=0.64, р-0.03), а2. глобулинов (Rs Т1=-0.64, р=0.04) и гиперлипидемии -концентрации холестерина (Rs Т1=-0.41, р=0.02;) и триглицеридов (Rs Т1=-0.4, р=0.01).

4. При хроническом гломерулонефрите - как гематурической, так и нефротической формах - выявляются признаки эндотелиальной дисфункции в почке, характеризующиеся повышенной по сравнению со здоровыми лицами экскрецией с мочой больных ингибитора активатора плазминогена 1 типа (р<0,0001) и функционально активного фактора Виллебранда (р<0,01) в сочетании со снижением суммарной фибринолитической активности мочи (р<0,01), активности активаторов плазминогена мочи (р<0,01), активности активатора плазминогена урокиназного типа (р<0,01), особенно у больных гематурической формой ХГН, что отражает снижение антикоагулянтного потенциала сосудистой стенки и нарушение процессов фибринолиза/протеолиза в ткани почки.

5. У больных с клиническими признаками активности (обострения) ХГН уровень в моче маркеров локально-почечной эндотелиальной дисфункции, выраженность гемореологических расстройств достоверно выше, чем у больных вне обострения (р<0,01) и коррелирует со стадией хронической болезни почек, что позволяет рассматривать их в качестве критериев прогноза. Среди изученных показателей неблагоприятное влияние на прогноз ХГН, вне зависимости от формы, оказывают уровень экскреции с мочой ПАИ-1 (Rs=0,58, р=0,07), параметры агрегации эритроцитов Т1 (Rs=-0,49, р=0,04), I 2,5 (Rs=0,34, р=0,045), (3 (Rs=0,35, р=0,02), при гематурическом нефрите также низкая активность урокиназы (Rs=-0,57, р=0,023) и нарушение деформируемости эритроцитов (ID max) (Rs=-0,43, р=0,03) параллельно повышению уровня суточной протеинурии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных нефротической и гематурической формами ХГН с клиническими признаками активности выявление изменений гемореологических показателей (Т1, р, 12,5), указывающих на формирование или наличие гиперагрегационного синдрома, обосновывает включение в общую схему иммуносупрессивной и нефропротективной терапии лекарственных средств, направленных на коррекцию выявленных нарушений -плазмофереза, гемодилюции, антиагрегантов и антикоагулянтов.

2. У больных гематурической формой ХГН, у которых клинические признаки активности могут быть недостаточно надежны, выявление гемореологических нарушений, в том числе, изменения типа кривой распада эритроцитарных агрегатов, характерной для этой формы нефрита, может рассматриваться, как дополнительный критерий в оценке обострения (активности).

4. Обнаружение наряду с повышением экскреции с мочой ПАИ-1 также снижения фибринолитической активности мочи -особенно активности урокиназы, наиболее выраженной у больных гематурической формой ХГН в стадии обострения, является признаком неблагоприятного прогноза заболевания, указывая на угнетение процессов фибринолиза/протеолиза и, в целом, выраженности фиброгенеза в почке.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Смыр, Ксения Вячеславовна

1. Азарова В.В., Фирсов Н.Н. Козловская JI.B., Мухин Н.А., Нарушениереологических свойств крови у больных гломерулонефритом.// Тез.Доклада I Съезд нефрологов России, Казань.- 1996.- с. 145

2. Белоусов Ю.Б. Гемореологические исследования при ишемическойболезни сердца // Кардиология.-1986. -№6.- С115-118.

3. Бобкова И.Н. Прокоагулянтные и фибринолитические факторыэндотелия при хроническом гломерулонефрите при СКВ.- 1997.

4. Бобкова И.Н., Козловская JI.B., Полянцева JI.P., Тареева И.Е.:

5. Клиническое значение определения фактора Виллебранда у больных волчаночным нефритом//Тер. Арх.-1995.-№5.-С.14-16.

6. Бритов А. Н., Елисеева Н. А., Балкаров И. М. Нарушение пуриновогообмена и артериальная гипертония по данным популяционных исследований.// II съезд нефрологов России. Французско-русская школа-семинар по нефрологии.- Москва.- 1999.- с. 8

7. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. -1997.- Москва.-С. 46-54.

8. Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У.- Механика кровообращения, М.1981.

9. Киричук В.Ф., Воскобой И.В. Влияние лектинов на агрегациюиейтрофилов и эритроцитов здоровых людей // Цитология.-2004.-Т.4б, №2.-С. 15-54

10. Козловская JI.B., Бобкова И.Н., Щербак А.В., Плиева O.K.: Клиническоезначение определения в моче больных гломерулонефритом молекулярных медиаторов воспаления //Нефрология.-2003.-№7.-с.197-198.

11. Левтов В.А., Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Реологиякрови.//М. Медицина.-1982.-С.272.

12. Левтов В.А., Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Агрегация и диффузияэритроцитов. // Современные проблемы биомеханики. -1994. №9. -с.5-33.

13. Марри Р., Греннер Д., Мейес П. и соавт. Биохимия человека. -Том 1.- С.321.

14. Марри Р., Греннер Д., Мейес П. и соавт. Биохимия человека. -Том 2.1. С.ЗЗО

15. Механизм гематурии при гематурических нефритах.// Тер. архив.-1988.6.- С.34-37.

16. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Бобкова И.Н. и соавт.: Ключевая рольремоделирования тубулоинтерстиция в прогрессировании хронических заболеваний почек.// Арх. Патол.-2004.-№6.-С. 16-22.

17. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Бобкова И.Н. Индуцируемыепротеинурией механизмы ремоделирования тубулоинтерстицияи возможности нефропротекции при гломерулонефрите.// Вестн. РАМН.-2005.-1.- С.3-8.

18. Мухин Н.А., Шоничев Д.Г., Балкаров И.М. и соавт. Формированиеартериальной гипертонии при уратном тубулоинтерстициальном поражении почек. //Тер. Архив.- 1999.-№ 6.-С. 12-24

19. Николаев А.Ю, Щербин А.А., Борзова Л.В., Жмуркина Е.Б., Парфенов

20. А.С. Оценка реологических свойств крови с использованием ротационного вискозиметра .//Клин. лаб. диагн.-1992.-№3-С.43-45.

21. Николаев А.Ю., Щербин А.А., Борзова Л.В., Жмуркина Е.Б. Механизмгематурии при гематурических нефритах.// Тер. Арх.-1988.- №6.- С.34-37.

22. Куликова А.И., Рябов С.И. Громов А.Е., Митрофанова О.В. Изменениереологических свойств крови у больных хроническим гломерулонефритом.//Клин мед.-Т.68.-№2.-С.97-101

23. Парфенов А.С., Белоусов Ю.Б. Взаимосвязь нарушений реологическихсвойств крови и системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология.-1989.-№10.-С.47-50.

24. Полянцева Л.Р., Тареева И,Е., Бобкова И.Н. и др.// Тер. Арх.- 2001.1994.- №6.- С.139-41.

25. Ратнер М.Я., Бродский М.Я., Зубкин М.А. Тубулоинтерстициальныйкомпонент хронического гломерулонефрита.// Терапевтический архив.-1991.-№6.-С.12-15. •

26. Ратнер М.Я., Стенина И.И., Федорова Н.Д.: Прогнозированиеускоренного прогрессирования гломерулонефрита на основании клинических и морфологических данных.// Терапевтический архив.-1999.-№6.-С.27-30.

27. Ринейская В.А., Андреенко Г.В., Подорольская Л.В. Сравнениекоагуляционных свойств крови и мочи при различных типах хронического гломерулонефрита.//Педиатрия.-1981.-Апрель(4).-С.22-6.

28. Ройтман Е.В., Дементьева Е.И, Азизова О.А. Изменения реологическихсвойств крови и осмотической резистентности эритроцитов при активации свободнорадикальных процессов. // Тромбоз, гемостаз и реология.~2000.~№1 .-С.15-17.

29. Селезнев С.А., Назаренко Г.И., Зайцев B.C. Клинические аспектымикрогемоциркуляции.-Л.: Медицина, 1985.-208 с.

30. Канатбаева А.Б., Наумова В.И., Потапова Н.Н. Гемостаз пригематурической форме хронического гломерулонефрита.//Педиатрия.-1985.- октябрь(10)-С.21 -24

31. Федорова З.Д., Котовшикова М.А., Бессильцев С.С., Попова Т.И. Обопределении деформабильности эритроцитов.// Лаб дело.-1986.-№12.-С.732-735

32. Фуркало Н.К., Гавриш А.С., Давыдова И.В., Куць В.А. Комплекснаяоценка микроциркуляторных нарушений при хронической ишемической болезни сердца // Тер. архив.-1983. -№4.- С.35-41.

33. Alexopoulos E, Seron D, Hartley RB et al. The role of interstitial infiltrates in

34. A nephropathy: A study with monoclonal antibodies. //Nephrol Dial Transplant.- 1989-№ 4. P.1879.

35. Alonso C., Pries A.R., Gaehtgens P. Red blood cell aggregation and itseffect on blood flow in the microcirculation// Hemorheologie et agregationerythrocyte.-1994.-Vol.4.~P. 119.

36. Anders HJ., Vielhauer V., Schlondorff D. Chemokines and chemokinereceptors are involved in the resolution or progression of renaldisease.//Kidney Int.-2003.- 63.-P. 401-415

37. Asen P., Bottiger L.E., Engetedt L. et al. Studies on trauma.1.travascular aggregation of erythrocytes and changes is serum proteins and protein bound carbohydrates // Acta Chir. Scand.-1965 .-V. 130 .-№5 . -P.399-410.

38. Baskurt OK, Bor-Kucukatay M, and Yalcin O. The effect of red blood cellaggregation on blood flow resistance. //Biorheology 36: 447-452, 1999

39. Becker G.J., Hewitson T.D. The role of tubulointerstitial injury in chronicrenal failure. //Curr Opin Nephrol Hypertens.- 2000.- 9.-P.133-138

40. Berger L, Yu T-F: Renal function in gout. IV. An analysis of 525 goutysubjects including long-term follow-up studies. //Am J Med.-1975.-59, P. 603-613.

41. Bishop JJ, Popel AS, Intaglietta M, and Johnson PC. Effects of erythrocyteaggregation and venous network geometry on red blood cell axial migration. //Am J Physiol Heart Circ Physiol.- 2001.-281.- P.939-950

42. Blasi F. uPA, uPAR, PAI-1: key intersection of proteolytic, adhesive, andchemotactic highways? //Immunol Today.- 1997.-18.-P. 415-417.

43. Blasi F., Vassali J., Dano K.: Urokinase-type plasminogen activator:proenzyme, reseptor and inhibitors.// J Cell Biol.- 1987.-Vol. 104.- P.: 801804.

44. Boffa J-J., Lu Y., Placier S. et al. Regression of renal vascular and glomerularfibrosis: role of angiotensin II receptor antagonism and matrixmetalloproteinases.//J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1132-1144

45. Bohle A, Gise H.V., Mackensen-Haen S.: The obliteration of thepostglomerular capillaries and its influence upon the function of both glomeruli and tubuli.// Klin Wochenschr.-1981.-N.59.- P.1043-1051.

46. Bohle A, Muller G, Wehrmann M, Mackensen-Haen S, Xio J-C: Pathogenesisof chronic renal failure in the primary glomerulopathies, renal vasculopathies. and chronic interstitial nephritides. //Kidney Int.- 1996.-49(suppl. 54).- S2-S9.

47. Bohle A, Muller G, Wehrmann M, Mackensen-Haen S.: Pathogenesis ofchronic renal failure in the primary glomerulopathies.// Nephrol Dial Transplant.-1994.-N.13-P4-12.

48. Bohle A. Change of paradigms in nefrology a view back and a look frward.// Nephrol Dial Transplant.- 1998.-N.13.-P.556-563.

49. Boner G., Cox A.J., Kelly D.J. et al. Does vascular endothelial growth factor

50. VEGF) play role in the pathogenesis of minimal change disease? //Nephrol Dial Transplan.- 2003.- 18.-P. 2293-2299

51. Bor-Kucukatay M, Yalcin O, Gokalp O, et al. Red blood cell rheologicalalterations in hypertension induced by chronic inhibition of nitric oxidesynthesis in rats. //Clin Hemorheol.- 2000.-22: 267-275

52. Born G.V.R., Cardona-Sanclemente L.E. Experiments on the risk factor roleof fibrinogen // Fibrinolysis and proteolysis.-1997.- V.ll.-Suppl.l.-P.9-12.

53. Bottiner E.P., Bitzer M. TGF-y signaling in renal disease. //J. Am. Soc.

54. Nethrolog.-2002.-13.-P.2600-2610.

55. Boulton-Jones J.M.,McWilliams G. Variation in charge on RBC of patologydifferent glomerulonephritis.//Lancet.-1986.-vol.2.-N8500.-P.186-189

56. Bran J.F., Micalef J.P., Supparo I. et al. Maximal oxygen uptake and lactatethresholds during exercise are related to blood viscosity and erythrocyte aggregation in professional football players / // Clin. Haemorheol.-1995.-V.

57. Cappuccio F, laconc R, Strazzullo P: Serum uric acid and proximal sodiumexcretion: An independent association in man (the Olivetti study).// J Hypertens.-1991.-9.-P.280-281.

58. Chien S. Blood rheology in myocardial infarction and cells.// Kidney Int.1994,- 46.-P.208-215.

59. Chien S. Biophysical behaviour of red cells in suspensions.// The red bloodcell. N.Y.-1975.-Vol.2.-P.1031-1133.

60. Chien S. H. Observation on platelet aggregation in patients with ischemicheart disease. // Chung Hua J. Hsuch Tsa Clin.-1985.-V.65.-№7.-P.414-417.

61. Choi Y.J., Chakraborty S., Nguen V. Et al. Perutubular capillary loss isassitiated with chronic tubulointerslitial injury in human kidney: altered expression growth factor.// Hum. Pathol.-2000.-31.- P.1491-1497.

62. Cicco G, Pirrelli A. Red blood cell (RBC) deformability, RBC aggregabilityand tissue oxygenation in hypertension.//Clin Hemorheol Microcirc.- 1999.-21(3-4).-P.169-77

63. Сое F.L., Moran E., Kavalich A.G.: The contribution of dietary purineoverconsumption to hyperuricosuria in calcium oxalate stone formers.// J Chronic. Dis.- 1976.-№29.-P.793-800.

64. Cokelet G.B., Meiselman H.J. Rheological comparisonof hemoglobin solutions and erythrocyte suspensions // Science.-1968.-Vol.l62.-P.275-277.

65. Cokelet G.B. Dynamics of erythrocyte motion in filtration tests and in vivo offlow // ScandJ.Clin. and Lab. Invest.-1981.-Vol. 41.-Suppl.-156.-P. 77-82.

66. Cook MA. Adkinson JT. A micropuncture study of a dietary induced,hyperuricemic model of acute renal failure in the rat. //Proc. Soc. Exp. Biol, and Med.- 1980.- 163.-187-92.

67. D' Amico G. Tubulointerstitium as a predictor of progression of glomerulardiseases. //Nephron.- 1999.- 83.-P. 289-295

68. D'Amico G, Ferrario F, Rastaldi MP. Tubulointerstitial damage in glomerulardiseases: its role in the progression of renal damage. //Am J Kidney Dis.-1995.- Jul. 26(1).P.124-32.

69. Daha M.R., van Kooten С Is the proximal tubular cell a proinflammatorycell? //Nephrol Dial Transplant.- 2000.- 15(6).-P. 41-43

70. De Heer E., Sijpkens Y.W.J., et al. Morphometry of interstitial fibrosis.//

71. Nephrol Dial Transplant.- 2000.- 15 Suppl 6.-P. 72-74.

72. Dimmeler S., Rippman V., Weiland U. et al. Angiotensin II indice apoptosisof human endothelial cells.//Circ. Res.-1997.-81.-P.970-976.

73. Dintenfass L. Red cell rigidity and filtration // Clin. Hemorheol.-1985.5.-P.241. .

74. Dintenfass L. Blood viscosity, hyperviscosity and hyperviscosaemia.//MTP Press.-1986.-P.482.

75. Dintenfass L. Blood viscosity factors in diagnosticand preventive medicine//Microcirc.-1976.-Vol.l.-P.142.143.

76. Dormandy J. Practical impact of hemorheology on the treatment of chronicperipheral ischemia //Angiology.-1989.-Vol.32.-P.710-714.

77. Dormandy J.A. et al. Fate of the patient withchronic leg ischaemia. A review article// J. Cardiovasc. Surg. 1989.- Vol. 30. - P. 50-57.

78. Dormandy J.A. Blood viscosity and cell deformability // Methods in

79. Angiology.-London, 1980.-P.214-266.

80. Dormandy J.A., Barnes A., Goyle Eul Physical properties of blood in relationto the circulation// Recent Adv. clin. microcirc. res., Part 2, Basel.- 1977.- p. 196-198.

81. Drussel JJ, Berthault MF, Guiffant G, and Dufaux J. Effects of red blood cellhyperaggregation on the rat microcirculation blood flow. //Acta Physiol Scand.- 1998.-163: 25-32

82. Duk-Hee Kang, J. Kanellis, C. Hugo et al. Role of the Microvascular

83. Endothelium in Progressive Renal Disease.// J. Am. Soc. Nephrol. 2002. -13. -P. 806-816

84. Dupont P.A. ,Sirs G.A. The relationship of plasma fibrinogen, erythrocyteflexibility and blood viscosity // Thromb. Haemost.-1974.-V.38.- P.660-667.

85. Eddy A.A., Giachelii CM. Renal expression of gens that promote interstitialinflammation and fibrosis in rats with protein overload proteinuria. //Kidney Int.-1995.- 47.-P. 1546-1557

86. Eddy A.A. Role of cellular infiltrates in response to proteinuria. //Am J

87. Kidney Dis.- 2001.- 37(2).-P.25-29

88. Eddy A.A. Molecular basis of renal fibrosis. //Pediatr Nephrol.- 2000.- 15.1. P.290-301

89. Eddy A.A. Proteinuria and interstitial injury .//Nephrol Dial Transplant.2004.-19.-P.277-281

90. Eddy. PAI-1 and the kidney.// Am. J. Phisiol.- August 2002.-Vol. 283.1. P.209-220.

91. Epstein F.H., Agmon Y., Brezis M. Physiology of renal hypoxia. // Ann

92. NY Acad Sci. 1994. - 718. - P. 72-81.

93. Fine L.G., Ong A.S.M., Norman J.T.: Mechanisms of tubulointerstitial injuryin progressive renal disease.// Eur. J.Clin.Invest.-1993-N23.-P.259~265.

94. Fine L.G., Orphanides C., Norman J.T. Progressive renal disease: the chronichypoxia hypothesis. // Kidney Int. 1998. - 65. - P.74-78.

95. Freedman D.S., Williamson D.F., Gunter E.W., Byers Т.: Relation of serumuric acid to mortality and ischemic heart disease: the NHANES I epidemiologic follow-up study. //Am J Epidemiol. -1995.-141.-P.637-44

96. Fogo A.B. Renal fibrosis: not just PAI-1 in the sky.// J Clin Invest.- 2003.112(3).-P. 326-328

97. Fogo A.B. Progression versus regression of chronic kidney disease.// Nephrol

98. Dial Transplant.- 2006.- 21.-P. 281-284

99. Frid M.G., Kale V.A., Stenmark ICR. Mature vascular endothelium can giverise to smooth muscle cells via endothelial-mesenchymaltransdifferentiation.//Cellular Biology.- 2002.- 90.-P.1189-1196

100. Fuchs J., Pinhas A., Davidson E. et al. Plasmaviscosity, fibrinogen andhaematocrit in the course of unstable angina // Eur. Heart. J.-1990.-V.11.- P. 1029-1032.

101. Futrakul N., Butthep P., Patumraj S. et al. Microvascular disease andendothelial dysfunction in chronic kidney diseases: therapeutic implication. //Clin. Hemorheol Microcirc.- 2003.- 29 (3-4).-P. 183-7

102. Guijarro C, Kim Y., Scyoonover С Et al. Lovastatin inhibitslipopolysaccharide-induced NFkB activation in human mesangial cells. //Nephrol Dial Transplant.- 1996.- 11.-P. 990-996

103. Guijarro C, Egido J. Transcription factor- кВ (NF- кВ) and renal disease.

104. Kidney Int.- 2001.- 59.-P. 415-424

105. Hamano K., Iwano M., Akai Y. et al. Expression of glomerular plasminogenactivator inhibitor type I in glomerulonephritis. //Am J Kid Dis.- 2002.39 (4).-P. 695-705

106. Haraguchi M., Border W.A., Huang Y., Noble NA. t-PA promotesglomerular plasmin generation and matrix degradation in experimental glomerulonephritis. //Kidney Intern.- 2001.- 59(6).-P. 2146

107. Hayashi T. Tissue-type plasminogen activator (t-PA) andplasminogen activator inhibitor (PAI). //Rinso Byori.- 1994.- 42(4).-P. 346351

108. Hertig A., Berrou J., Allory Y. et al. Type 1 plasminogen activator inhibitordeficiency aggravates the course of experimental glomerulonephritis through TGF-beta overactivation.// FASEB J.- 2003.- 17.-P. 1904-1906

109. Hertig A, Rondeau E. Role of coagulation/fibrinolysis system in fibrinassocoated glomerular injury.// J Am Soc Nephrol.- 2004.- 15.-P. 844-853

110. Hertig A, Rondeau E: Plasminogen activator inhibitor type 1: The two facesof the same coin. //Curr Opin Nephrol Hypertens.- 2004.- 13.-P. 39-44

111. Huang Y., Haraguchi ML, Lawrence D.A. et al. A mutant, noninhibitoryplasminogen activator inhibitor type 1 decreases matrix accumulation in experimental glomerulonephritis. //J Clin Invest.- 2003.-112.-P. 379-388

112. Huang Y., Noble N. An unexpected role of plasminogen activator inhibitortype 1 (PAI-1) in renal fibrosis. //Kidney Int.- 2005.- 67.-P. 2502-2503

113. Iruela-Arisp L., Gordon K., Hugo C. et al. Participation of glomerularendothelial cell in the capillary repair of glomerulonephritis. // J. Am. Pathol.-1995.-147.-P.1715-1727.

114. Jeffrey J. В., Aleksander S. P., Marcos I., Paul C. J. Rheological effects of redblood cell aggregation in the venous network: A review of recent studies.//Biorheology.- 2001.- V. 38(2-3).-P. 263 274

115. Kalluri R., Neilson E.G. Epitelial-mesenchimal transition and its implicationsfor fibrosis. //J Clin Invest.- 2003.- 112.-P. 1776-1784

116. Kang D.H., Hughes J., Mazzali M. et al. Impaired angiogenesis in the remnantkidney model:II. Vascular endothelial growth factor administration reduces renal fibrosis and stabilizes renal function. // J Am Soc Nephrol.-2001.-12(7).-P.1448-1457.

117. Kang D.H., Hugo C., Kerjashki D. et al. Impaired angiogenesis in the agingkidney: Potential role of vascular endothelial growth factor and trombospondin-1.// J Am Soc Nephrol.-2001.-12.-P.1434-1474.

118. Kang D.H., Kannellis J., Hugo C.: Role of microvascular endothelium inprogressive renal disease.// J. Am. Soc. Nephrol.-2002.-N.13.-P.806-816.

119. Kasiske B.L, Crosson J.T: Renal disease in patients with massive obesity.//

120. Arch Intern Mod.- 1993.-146.-P.160-164,

121. Kawasaki K, Yaoita E, Yamamoto T, Tamatani T, Miyasaka M, Kihara I:

122. Antibodies against intercellular adhesion molecule-1 and lymphocyte function-associated antigen-1 prevent glomerular injury in rat experimental crescentic glomerulonephritis. //J Immunol.- 1993.-150.-P. 1074-1083.

123. Kearney J. В., Kappas N. C, Ellerstrom С et al. The VEGF receptor fitl(VEGFR-l) is a positive modulator of vascular sprout formation and branching morphogenesis. //Blood.- 2004.- 103(12).-P. 4527 4535

124. Kelly D.J., Cox A.J., Tolcos M. et al. Attenuation of tubular apoptosis byblockade of the renin-angiotensin system in diabetic Ren-2 rats. //Kidney1.t.- 2002.-61.-P.31-39

125. Kelly D.J., Hepper C, Wu L. et al. Vascular endothelial growth factorexpression and glomerular endothelial cell loss in the remnant kidney model. //Nephrol Dial Transplant.- 2003.- 18(7).-P. 1286-1292

126. Kelley V.R., Rovin B.H. Chemokines: therapeutic targets for autoimmune andinflammatory renal disease. //Springer Seminars in Imrnunopathology2003.- 24.-P.411-421

127. Khodatandehlou T. Plasminogen activation and erythrocyte aggregation indiabetic patients / T. Khodatandehlou, C. Le-Oevehat // J. Mai. Vase.-1994.-V.19.-N.3. -P.190-194.

128. Ют R., Rotnitzky A. et al.: F longitudinal study of low-level lead exposureand impairment of renal function. The normative age study. //JAMA.1996.- Vol. 275.- P.: 1177-1181.

129. Kimura H, Gejyo F, Suzuki Y, et al.: Polymorphisms of angiotensin converting enzyme and plasminogen activator inhibitor-1 genes in diabetes and macroangiopathy. //Kidney Int.- 1998.-Vol.54.-P.1659-1669.

130. Kitching A.R., Kong Y.Z., Huang X.R. et al. Plasminogen activator inhibitor1 is a significant determinant of renal injury in experimental crescentic glomerulonephritis. //J Am Soc Nephrol.- 2003.- 14.-P. 14871495

131. Krag S, Osterby R, Chai Q. et al. TGF betal-induced glomerular disorder is associated with impaired concentrating ability mimicking primary glomerular disease with renal failure in man.// Lab Invest 80.- 2000.-P. 1855-1868.

132. Kruithof E. Plasminogen activator inhibitors a review. //Enzyme.- 1988.

133. Vol 40.- N2-3.- P.113-121.

134. Kruithof E., Tran-Thang C., Bachman F. The fast-acting inhibitor of tissuetype plasminogen activator in plasma is also a primary inhibitor of urokinase. //Thromb. Haemost.- 1986.- vol 55.-Nl,.-p. 65-69.

135. Laiho M, Saksela O, Blasi F, and Dano K. Transforming growth factor-beta isa strong and fast acting positive regulator of the level of type-1 plasminogen activator inhibitor mRNA in WI-38 human lung fibroblasts.// Embo J.-1987. -6.-P.

136. Lemieux C, Maliba R., Favier J. et al. Angiopoietins can directly activateendothelial cells and neutrophils to promote proinflammatoryresponses.//Blood.- 2005.- 105(4).- P.1523-1530

137. Liu Y. Epithelial to mesenchymal transition in renal fibrogenesis: pathologicsignificance, molecular mechanism and therapeutic intervention. //J Am Soc Nephrol.- 2004.- 15.-P. 1-12

138. Liu Y. Renal fibrosis: new insights into the pathogenesis and therapeutics.

139. Kidney Int.- 2006.- 69.-P: 213-217

140. Liu Z.H., Chen S.F., Zhou H. et al. Glomerular expression of C-C chemokinesin different types of human crescentic glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant.-2003.- 18.-P: 1526-1534

141. Loskutoff DJ, Curriden SA, Hu G, and Deng G. Regulation of cell adhesionby PAI-1. //APMIS.- 1999.-107.-P. 54-61. ,

142. Lund LR, Riccio A, Andreasen PA. Transforming growth factor-beta is astrong and fast acting positive regulator of the level of type-1 plasminogen activator inhibitor mRNA in WI-38 human lung fibroblasts.// Embo J.-1987. -6.-P.1281-1286.

143. Marcussen N. Tubulointerstitial damage leads to atubular glomeruli:significance and possible role in progression. Nephrol Dial Transplant 2000.- 15(6).-P: 74-75

144. Marcussen N. Atubular glomeruli in cisplatin-induced chronic interstitialnephropathy. APMIS 1990.- 98.-P: 1087-1097

145. Masszi A., Ciano CD., Gabor S. et al. Central role for Rho in TGF-(Hinduced a-smooth muscle actin expression during epithelial-mesenchymal transition. //Am J Physiol Renal Physiol.- 2003.- 284.-P. 911924

146. Matsumoto M, Tanaka Т., Yamomoto T. et al. Hypoperfusion of peritubularcapillaries induces chronic hypoxia before progression of tubulointerstitial injury in progressive model of rat glomerulonephritis. //J Am Soc Nephrol 2004.-15.-P:1574-1581

147. Matsuo S., Lopez-Guisa J. M., Cai X. et al. Multifunctionality of PAI-I in fibrigenesis: evidence from obstructive nephropathy in PAI-I-overexpressingmice.//2005.- 67.-P. 2221-2238

148. Matsusaka Т., Katory H., Miyazaki Y. et al. Angiotensin II as a player infibrosis.// Nephrol Dial Transplant.- 2000.-15 Suppl 6J.-P.64-65.

149. Meyer T.W. Tubular injury in glomerular disease. // Kidney Int.- 2003.- Vol.63.-P.774-787.

150. Mliller GA, Markovic Lipkovski J, Rodemann HP. The progression of renaldiseases: On the pathogenesis of renal interstitial fibrosis. //Klin Wochenschr.- 1991,- 69.-P: 57686.

151. Nakagawa Т., Lan H.Y., Zhu H.J. t al. Differential regulation of VEGF by

152. TGF-(beta) and hypoxia in rat proximal tubular cell.// Am. J. Phisiol. Renal Phisiol.- 2004.-287(4).- P.658-664.

153. Namikoshi T, Satoh M, Horike H. et all. Implication of peritubular capillaryloss and altered expression of vascular endothelial growth factor in IgA nephropathy.// Nephron Physiol.- 2006.-102(l).-p.9-16

154. Nash G.B., Meiselman H.J. Red celland ghost viscoelasticity. Effects ofhemoglobin concentration and in vivo aging.// J. Biophys. 1983.- 43. (1). P.63-73.

155. Nerem RM, Alexander RW, Chappell DC, Medford RM, Varner SE, and

156. Taylor WR. The study of the influence of flow on vascular endothelial biology. Am J Med Sci.- 1998.-316.-P: 169-175

157. Nguyen G., Li X.M, Peraldi M.N., Zacharias U. Receptor binding anddegradation of urokinase-type plasminogen activator by human mesangial

158. Norman J.T., Clark I.M., Garcia P.L.: Hypoxia promotes fibrogenesis inhuman renal fibroblasts. // Kdney Int. 2000. - 58. - P. 2351-2366.

159. Ohashi R., Kitamura H., Masuca Y. et al. Peritubular capillary injury duringthe progression of experimental glomerulonephritis in rats. // J. Am. Soc. Nethrolog.-2000.-ll.-P.47-56.

160. Oguz K. Baskurt, Ozlem Yalcin, Sadi Ozdem. Modulation of endothelialnitric oxide synthase expression by red blood cell aggregation./ Am J Physiol Heart Circ Physiol.- 2004.-286.-P.222-229

161. Окоп K. Tubulo-interstitial changes in glomerulopathy. Prognosticsignificance. //Pol J Pathol.- 2003.- 54(3).-P. 163-169

162. Ostendorf Т., Kunter U., Eitner F. et al. VEGF165 mediated endothelialrepair.//J. Clin. Invest. -1991.-104.-P.913-923.

163. Ostendorf Т., Roeyen C., Westenfeld R. et al. Inducible nitric oxid synthasederived nitric oxid promotes glomerular angiogencsis via upregulation of vascular endothelial growth factor receptors.// J Am Soc Nephrol.-2004.-15(9).-P.2307-2319.

164. Pillebout E., Burtin M., Yuan H.T.: Proliferation and remodeling of peritubular microcirculation after nephron reduction/ Assotiation with progression of renal lesion. //Am. J. Pathol.-2001.-N.159.-P.5497-560.

165. Pribush A ,Meyerstein D, Meyerstein N. Conductometric study of sheardependent processes in red cell suspensions. Effect of red blood cell aggregate morphology on blood conductance./ / Biorheology-. 2004.-41(1).P.13-28

166. Reaven G.F.: The kidney: An unwilling accomplice in syndrome X. //Am J Kidney Dis.- 1997.- 30.-P.: 928-931.

167. Remuzzi G., Bertani Т.: Pathophisiology of progressive nephropathies. //The

168. N Engl J Med.- 1998.-Nov.12.- P.1448-1455.

169. Rerolle JP, Hertig A et al.: Plasminogen activator inhibitor type 1 is apotential target in renal fibrogenesis. //Kidney International.- 2000.- vol 58.-P. 1841-1850.

170. Rondeau E, Ochi S, Lacave R, He CJ, Medcalf R, Delarue F, and Sraer JD.

171. Urokinase synthesis and binding by glomerular epithelial cells in culture.// Kidney Int.- 1989.-Vol. 36.-P. 593-600.

172. Ruiz-Ortega M., Ruperez M., Esteban V. et al. Angiotensin II: a key factor inthe inflammatory and fibrotic response in kidney disease. //Nephrol Dial Transplant.- 2006.- 21.-P. 16-20

173. Sabadini E, Castiglione A, Colasanti G, et al. Characterization of interstitialinfiltrating cells in Berger's disease. //Am J Kidney Dis.- 1988.- XII (4).-P: 30715.

174. Schena F.P. Cytokine network and resident renal cells in glomerulardiseases.//Nephrol Dial Transplant.- 1999.-14 (l).-P. 22-26

175. Schmid-Schonbein H. Blood microrheology and the distribution of blood flowin the microcirculation.// Proc. Int. Union Physiol. Sci., 27-th Int. Congr. Paris.- 1977.- vol.12.- p. 97-98.

176. Schmid-Schonbein H. Blood rheology and the distribution of blood flowwithin the nutrient capillaries.//Bl.Haematol.- 1975.- N41.- p. 1-12

177. Schmid-Schonbein H. Erythrocyte rheology and the optimozation of masstransport in the microcirculation.//Blood cell.- 1975.- v. 1.- N 2.- p. 285-306.

178. Schmid-Schonbein H. Normale fliebeigenschaften des blutes und deren

179. Kranhafte veranerungen. // Schweiz.med.Wschr.- 1971.- v. 101.- P.1766-1770.

180. Schmid-Schonbein H. The rheology of platelet and erythrocyte aggregtionstwo dissimilar processes interfering with microvascular perfusion. // 26-th Int. Congr. Physiol. Sci New-Delhi // 1974.-Vol.10.- p, 84-85.

181. Schmid-Schonbein H., Beiger H., Gallasch G., Schartner H. Patological redcell aggregation (clamp aggregation).// Recent Adv. clin. microcirc. res. Part 2, Basel e.a.-1977.- p. 484-489.

182. Schmid-Schonbein H., Eline F.A., Tolger E. Velocity of red cell aggregation

183. RCA): photometric determination of the half-teme and aggregation constant.//Bibl. Anat.- 1975.- N 13.- p. 71-92.

184. Schmid-Schonbein H., Eline K.A., Heinich L., Volger E. Microrheology andlight transmission of blood. // Pflugers Arch.- 1975.- 554(H 4).- p. 299-517.

185. Schmid-Schonbein H., Goldstone J., Wells R. Model experiment in red cellrheologys the mamalian erythrocyte as a fluid drop. // Biorheology.- 1970,-v. 6.- p. 275-276.

186. Schmid-Schonbein H., Gosen J.V., Elose H.J. Comparative microrheology ofblood effect of desaggregation and cell fluidity on shear thinning of hyman and bovine blood.// Biorheology.- 1973.- v. 10.- N 4.- p. 545-551

187. Schmid-Schonbein H., Saehtgeus P., Hirsch H. On the shear rate dipendenceof red cell aggregation in vitro .//J. Clin. Invest. -1968- v. 47(6).- p. 14471454.

188. Schmid-Schonbein H., Wells В., Goldstone J. Influence of deformability ofhuman red cells upon blood viscosity. Circulat.Res., 1969, v. 25, N2, p. 131-143.

189. Schmid-Schonbein H., Wells B.E., Goldstone J. Effect ultrafilration andplasma osmolarity upon the flow properties of bloods a possible mechanism for control of blood flow in the renal medullary vasa rocta. Pflugers Arch., 1973, b.338, N 2, p. 93-111.

190. Schmid-Schonbein H., Wells R., Sehildkraut R. Microscopy and viscometryof blood flowing under uniform shear rate (rheoscopy).-J. Appi. Physiol., 1969, v. 26, N 5, p. 674-678.

191. Schrijevers B.F., Flyvberg A., DeVriese A.S. The role of vascular endothelialgrowth factor in renal pathology.// Kidney International.- 2004.- vol 65.-P. 2003-2017.

192. Shand BI Bailey RR, Simpson LO. Blood rheology in IgA nephropathy //Clin

193. Stefansson S., Lawrence D.A. The serpin PAI1 inhibits cell migration byblocking integrin alpha V beta 3 binding to vitronectin. //Nature.- 1996.-383.-P.441-443,

194. Stoltz J.F. ,M. Donner New trends in clinical hemorheology: an introductionto the concept of the hemorheological profile.// Schweiz. Med.Wochenschr.-1991.-V.43.-P.41-49.

195. Stoltz J.F. Donnes fundamentales on haemorheology //Pharmacotherapy.1985.-№39.-P.282-292.

196. Stoltz J.F. Main determinants of red blood cell deformability. Clinical andpharmacological applications // Clin. Haemorheol.-1985.-V.2.-№l.-PU-2.-P.163-173.

197. Stoltz J.F. Role de aggregation erythrocytairen hemorheologie clinique

198. Arteries et veines.-1987.-V.6.-№4.-P.311-314.

199. Stoltz J.F., Donner M. Introduction а Г etude de Г aggregation erythrocytaire

200. Arteries et veines.-1986.-VA- P.213-223.

201. Strutz F, Neilson E.G. New insights into mechanism of fibrosis in immunerenal injury.// Springer Semin Immunopathol 2003.- 24.-P. 459-476.

202. Suga S.I., Phillips M.I, Ray P.E. ct al. Hypokalemia induces renal injury andalterations in vasoactive mediators that favor salt sensitivity. // Am J Physiol Renal Physiol.- 2001. -281.- P.620-629.

203. Sung L.A., E.A.Kabat. Agglutinationinduced erythrocyte deformation by twoblood group A specific lectins: stadies by light and electron microscopy/ //Biorheology.-1994.-V.31.-№4.-P.353-364.

204. Sydenham T. A treatise of the gout and dropsy. 1963.- London.

205. Talbott J.H., Terplan K.L.: The kidney in gout. //Medicine.- I960.- 39.- P.405.407.

206. Vassalli JD, Baccino D, and Belin D. A cellular binding site for the Mr 55,000form of the human plasminogen activator, urokinase. //J Cell Biol.- 1985.-Vol.100.-P. 86-92.1. U08 } к/ k

207. Verger D., Leroux-Robert C.: Les tophus goutteux de la medullaire renale desuremiques chroniques. //Nephron.-1967.-№ 4.-P. 356-370.

208. Wolf G. Angiotensin II as a mediator of tubulointerstitial injury.// Nephrol

209. Dial Transplant.- 2000.- 15(6).-P: 61-63

210. Wolf G., Ritz E. Combination therapy with ACE inhibitors and angiotensinreceptor blockers to halt progression of chronic renal disease: pathologyand indication. //Kidney Int 2005.- 67: 799-812

211. Yamashita S., Matsuzawa Y., Tokunaga K., et al. Studies on the impairedmetabolism of uric acid in obese subjects marked reduction in renal urine excretions and its improvement by a low-calorie diet. //Int J Obesity.-198(10).-P. 255-264.

212. Yanagisava K., Osada., Masuda A.Induction of apoptosis by Smad3 anddown-regulation of Smad3 expression in response to TGF-beta in human normal lung epithelial cells. // Oncogene.-1998.-17.-P.1743.

213. Yi-Shuan J. Liac, Jason H. Hagaac, Shu Chienabc Molecular basis of the effects of shear stress on vascular endothelial cells// J. of biomechanics.-2005(0ctober).-v. 38(10).- P.l949-1971)

214. Zeisberg M., Strutz F., Muller G.A. Role of fibroblast activation in inducinginterstitial fibrosis. //J Nephrol.- 2000.- 13(3).-P: 111-120

215. Zhong Z., Arteel G.E., Connor H.D. et al. . Cyclosporin A increases hypoxiaand free radical production in rat kidneys: Prevention by dietary glycine. // Am J Physiol. 275. - 1998. - P.595-604.

216. Zoja C, Donadelli R., Colleoni S. et al. Protein overload stimulates RANTESproduction by proximal tubular cells depending on NF-kappaB activation. //Kidney Int.-1998.-53.-P: 1608-1615