Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прокальцитонии в комплексной оценке тяжести гестоза

На правах рукописи

САДЫКОВА ГУЛЬНАРА КАМИЛЬЕВНА

ПРОКАЛЬЦИТОНИН В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА

14.00.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ 2008

003447904

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук Гребенкин

Борис Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Дворянский

Сергей Афанасьевич кандидат медицинских наук Касатова Елена Юрьевна

Ведущая организация: ГОУ БПО «Казанская государственная

медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится 008 г. в

часов на заседании диссертационного ученого совета Д208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е. А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гестоз по-прежнему остается одной из актуальных проблем современного акушерства и, как правило, сопровождается высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью. Так, гестоз развивается практически у каждой четвертой-пятой беременной (в 17-24%), а в специализированных стационарах высокого риска его частота достигает 28-30%. Перинатальная заболеваемость в этой группе беременных составляет 50,7-75 %, а смертность 230-400 %о (Кулаков В. И., 1996; Савельева Г. М., 1997). Преобладание атипичных и стертых форм гестоза определяет трудности в диагностике и выборе адекватной тактики по ведению беременности (Сидорова И. С., 2003).

Несмотря на разнообразие предложенных шкал и методик, до сих пор не существует четких критериев, позволяющих с достаточной степенью достоверности определить степень тяжести гестоза и особенно прогнозировать его дальнейшее течение: не всегда выраженность отеков, протеинурии и артериальной пшертензии коррелирует с истинной тяжестью патологических процессов при гестозе. Так, гестоз в классической форме, описанной Цангемейстером, встречается только в 19 % случаев. Этим обстоятельством объясняется сложность диагностики гестоза, оценки степени тяжести скрытых, патологических процессов, которые проявляют себя гипертензией, протеинурией и отеками. Также следует отметить, что граница между тяжелым гестозом и средней степени тяжести достаточно относительна, поэтому уточнение диагноза является наиболее важным аспектом, т. к. при выборе акушерской тактики носит основополагающий характер в прогностическом аспекте для здоровья не только матери, но и ребенка.

Состояние беременной с тяжелыми формами гестоза обусловлено в первую очередь синдромом полиорганной недостаточности. Гестаци-онный процесс, являющийся мощным стрессором, приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов у беременных с недостаточностью адаптационных систем. Дезадаптация выражается в развитии системных нарушений в организме беременной: эндотелиальная дисфункция, ДВС-синдром, недостаточность калликреин-кининовой системы, нарушение соотношения вазоконстрикторов и вазодиляторов.

Научные разработки, проведенные в акушерстве и общей реаниматологии (Макацария А. Д., 2006; Медвинский И. Д., 2000; Серов В. Н., 2004), позволили сделать вывод о том, что в основе патофизиологических механизмов развития полиорганной недостаточности любого генеза, в т. ч.

и при тяжелом гестозе, является синдром системного воспалительного ответа. Неизученным остается вопрос о возможности применения прокаль-цитонина как маркера системного воспалительного ответа при тяжелом гестозе. Исследования, проведенные С. Bohuon с соавторами (2000) выявили, что у больных с наиболее высоким содержанием прокальцитонина в крови развились инфекционные осложнения, в том числе сепсис и септический шок. Такие результаты впервые позволили установить взаимосвязь между уровнем прокальцитонина в крови и наличием системного воспаления. Публикаций, посвященных диагностической ценности прокальцитонина при сепсисе, злокачественных новообразованиях в литературе достаточно, причем основную массу таких публикаций составляют зарубежные (Al-Nawas В., 1996; Benoist J.-F., 1998; Bohuon С., 1994, Davis. Т., 1994; Gendrei D., 1997; Meisner М., 1996). Однако до сих пор не изучался вопрос о значении определения уровня прокальцитонина в акушерской практике, в частности, при диагностике гестозов.

Цель исследования:

Изучить изменение содержания прокальцитонина в сыворотке крови беременных с гестозом различной степени тяжести, а также без такового, и возможность использования данного теста в акушерской практике.

Задачи исследования:

1. Проанализировать информативность отдельных клинических проявлений гестоза для оценки тяжести данного состояния.

2. Изучить содержание прокальцитонина в сыворотке крови беременных с гестозом различной степени тяжести в сравнении с группой женщин без такового. Выявить зависимость между степенью тяжести гестоза и уровнем прокальцитонина в сыворотке крови.

3. Разработать рекомендации по применению теста на прокальцито-нин в комплексной оценке степени тяжести гестоза.

4. Оценить уровень прокальцитонина в послеродовом периоде у женщин, родоразрешенных по поводу тяжелого гестоза.

Научная новизна

Впервые проведено определение уровня прокальцитонина у беременных с различной степенью тяжести гестоза. Было выявлено, что при тяжелом гестозе повышается уровень прокальцитонина в сьюоротке крови.

Впервые проведено определение уровня прокальцитонина в послеродовом периоде у женщин, родоразрешенных по поводу тяжелого гестоза.

Впервые патогенетически обоснована возможность применения теста на прокальцитонин в комплексной оценке степени тяжести гестоза.

Практическая значимость

На основании результатов исследования проанализирована диагностическая значимость отдельных клинических проявлений тяжелого гестоза. Определен уровень прокальцитонина в сыворотке крови беременных с различной степенью тяжести гестоза, а также без такового. Выявлена зависимость между уровнем прокальцитонина и степенью тяжести гестоза.

Разработаны рекомендации по применению теста на прокальцитонин в комплексной оценке степени тяжести гестоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сравнительная характеристика имеющихся методов оценки тяжести гестоза показала, что для адекватной оценки степени тяжести гестоза требуются критерии с большей степенью чувствительности и специфичности.

2. Определение содержания прокальцитонина в сыворотке крови является высокочувствительным экспресс-методом в комплексной оценке степени тяжести гестоза.

3. Уровень прокальцитонина в сыворотке крови коррелирует с общепринятыми критериями тяжелого гестоза, что доказывает возможность применения данного теста в комплексной оценке тяжести гестоза.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в клинической практике перинатального центра Пермской краевой клинической больницы, в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинаров на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава».

Апробация диссертационной работы.

Результаты исследования представлены на пленарном заседании научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической меди-

цины», г. Пермь, 2008 г. (выступление отмечено дипломом за лучшую работу, представленную на научной сессии), Научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава» (г. Пермь, 2008 г.), материалах IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2007), материалах Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007), совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, кафедры акушерства и гинекологии ФПС и ППК.

Публикаций

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, получена приоритетная справка на изобретение №2007124955/15 от 02.07.2007 «Способ определения степени тяжести гестоза».

Личный вклад автора. Набор клинического материала, анализ, интерпретация полученных данных, их статистическая обработка проводилось автором самостоятельно.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в клинической практике Перинатального центра Пермской краевой клинической больницы, в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинаров на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава».

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 117 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 195 источника, из которых 110 иностранных. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе Перинатального центра (ГУЗ «Ордена "Знак почета" Пермская краевая клиническая больница»), кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава» в период с 2006 по 2008 гг.Все беремен-

ные женщины были разделены на следующие группы: в I группу вошли 17 беременных женщин с гестозом легкой степени; П группу составили 17 женщин с гестозом средней степени тяжести; III группа представлена 22 женщинами с тяжелой степенью гестоза; IV —11 женщинами с эклампсией; V ipyrniy (контрольную) составили 23 беременные без гестоза.

Диагностика гестоза проводилась согласно классификации поздних гестозов беременных (национальное руководство по акушерству, 2007 г.). С целью определения степени тяжести гестоза использовали шкалу Гоека в модификации Г. М. Савельевой, 1996.

В работе быт использованы общеклинические, лабораторные исследования (включающие иммунологические), методы функциональной диагностики, а также методы статистики. В соответствии с поставленными целью и задачами был сформирован диагностический алгоритм для обследуемых групп. Все пациентки прошли полное клинико-лаборатор-ное обследование согласно приказу № 55 Минздрава СССР от 09.01.86 (с изменениями от 28.12.95, 26.11.97) «Об организации работы родильных домов (отделений)». Кроме этого, у всех пациенток проводилось определение уровня прокальцитонина (РСТ) в сыворотке крови полуколичественным методом (приоритетная справка на получение патента №2007124955/15 от 02.07.2007) с помощью иммунохроматографиче-ской тест-системы Brahms PCT-Q (Германия). Brachms PCT-Q — это тестовая система с периодом инкубации 30 минут, которая не нуждается в калибровке и в дополнительной аппаратуре. Тест основан на использовании моноклональных мышиных анти-катакальциновых антител, конъ-югированных с коллоидным золотом (трейсер) и поликлональных анти-кальцитониновых антител (плотная фаза). Для проведения данного анализа сыворотку крови пациентки необходимо поместить в лунку стрипа. Трейсер связывается с прокальцитонином в образце с последующим образованием комплекса антиген—антитело. Этот комплекс в силу капиллярности распространяется по стрипу и в зоне «опытной полоски» встречается с фиксированными антикальцитониновыми антителами. В результате последнего связывания формируется сэндвич-комплекс. При концентрации РСТ >0,5 нг/мл в образце сэндвич-комплекс принимает вид полосы красного цвета с разной степенью интенсивности. Интенсивность окрашивания прямо пропорциональна концентрации прокальцитонина в образце. Сравнение окраски полосы исследуемого образца с ре-ференсным рядом окрашенных полос указывает на уровень концентра-

ции РСТ: <0,5 нг/мл <2 нг/мл < Юнг/мл. Несвязавшися трейсер диффу1щирует также и в зону «контрольной полоски», где он связывается с образованием интенсивной красной контрольной полосы. Таким образом, проверяется работоспособность тест-системы. Результат оценивали следующим образом: уровень РСТ менее 0,5 нг/мл соответствует варианту нормы, гестозу легкой и средней степени тяжести; РСТ в диапазоне от 0,5 до 2,0 нг/мл—гестозу тяжелой степени; интервал от 2 до 10 нг/мл — эклампсии с развитием полиорганной недостаточности.

У пациенток, родоразрешенных по поводу тяжелого гестоза и эклампсии, на 3 сутки послеродового периода проводилось повторное определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови.

Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали методом вариационной статистики с применением компьютерных программ «Statistica», «Microsoft Excel». Для анализа динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку средней арифметической (от). Определение показателя существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента (t). Разница считалась достоверной при уровне значимости р < 0,05, то есть когда вероятность различия была более 95 %. Для ранговой корреляции использован критерий Спирме-на (г > 0,25; р < 0,05). Результаты статистической обработки данных визуализированы с помощью таблиц, графиков и диаграмм. Клинические признаки тяжелого гестоза оценивали путем определения их чувствительности и специфичности. Специфичность (селективность) — это способность метода выявлять лишь тот компонент, для определения которого данный метод исследования предназначен (в данном случае тяжелый гестоз). Чувствительностью называется способность критерия обнаружить различия, которые определяются путем вычисления критерия Стьюдента (уровень достоверности 95 %).

Результаты исследования и обсуждение

При изучении акушерского анамнеза было определено, что средний показатель паритета в исследуемых группах было 2,24 ± 0,44, 2,12 ± 0,51, 1,50 ± 0,33, 1,18 ± 0,33,2,09 ± 0,49 соответственно в I, II, III, IV и V группах, т. е. у женщин с более тяжелым течением настоящей бе-

ременности в анамнезе было меньшее количество беременностей. Интересно, что наибольшее количество женщин, у которых в анамнезе имелись искусственные аборты, было зарегистрировано именно в III и IV группах (64,7 % и 63,2 % соответственно), тогда как у женщин I, II и V групп эти показатели были значительно ниже (31,8 %, 23,5 %, 21,7 % соответственно), т. е. отягощенный акушерский анамнез (большое количество абортов в анамнезе) является фактором риска для осложнения настоящей беременности.

В структуре перенесенных гинекологических заболеваний у обследованных пациенток лидировала патология шейки матки (цервицит) — 52,94 %, 35,29 %, 31,82 %, 36,36 % и 56,52 % случаев в группах соответственно. Среди воспалительных заболеваний гениталий чаще других встречались кольпит (41,18 %, 29,41 %, 36,36 %, 36,36 %, 34,78 % в обследуемых группах), а также аднекситы (29,41%, 29,41%, 13,64%, 54,55 %, 34,17 % соответственно).

Структура экстрагенитальной патологии у женщин исследуемых групп была сопоставимой. Следует отметить, что во всех группах практически отсутствовали полностью здоровые пациентки (без экстрагенитальной патологии), ввиду того, что исследование проводилось на базе стационара высокой степени риска краевого значения, в который госпитализируются пациентки с тяжелой соматической патологией. Однако надо заметить, что критерием исключения явились как острые, так и обострения хронических заболеваний, аутоиммунные заболевания, т. е. вся та патология, в основе развития которой лежит воспалительный процесс. Также исключались из исследования пациентки с артериальной гипертензией любого генеза, патологией почек во избежание необходимости дифферен-цировки симптомов данных заболеваний с проявлением гестоза.

При анализе течения настоящей беременности у обследованных женщин, было выявлено, что у пациенток Ш и IV групп чаще встречалось такое осложнение беременности как ранний токсикоз — в 81,82 % и в 90,91 % случаев, тогда как в V, I и II группах этот показатель составил 26,09 %, 35,29 % и 52,94 % соответственно. Исходя из данных результатов, можно сделать вывод, что беременные с ранним токсикозом являются группой риска для перехода данного состояния в более тяжелые формы, т. е. тяжелый гестоз и эклампсию.

Были проанализированы клинические симптомы, традиционно используемые в качестве критериев оценки тяжести гестоза. Выяснилось,

что наиболее чувствительным симптомом является ранняя манифестация гестоза (с 24-30 недель — 3 балла по шкале Гоека) (табл. 1). Она является единственным признаком, достигающим уровня 86 % и 91 % соответственно в IV и V группах. Таким образом, раннее появление признаков гестоза является прогностическим критерием развития тяжелого гестоза.

Таблица 1

Частота клинических критериев тяжелого гестоза у обследованных пациенток

Признак I группа л = 17 абс, % II группа л = 17 абс., % III группа л = 22 абс, % IV группа л = 11 абс., %

Манифестация гестоза в 24-30 нед 0 2(12%) 19 (86 %) 10(91 %)

Манифестация гестоза в 31-35 нед 2 (12 %) 5 (29 %) 3(14%) 1 (9 %)

Манифестация гестоза в 33-40 нед 15 (88 %) 10(59%) 0 0

Фоновые заболевания до беременности 4(24%) 4 (24 %) 2 (9 %) 1 (9 %)

Фоновые заболевания во время беременности 4(24%) 1(6%) 11 (50 %) 7 (64 %)

Фоновые заболевания до беременности и во время беременности 5 (29 %) 5 (29 %) 9(41%) 3 (27 %)

Гипотрофия плода тяжелая 1 (6 %) 2(12%) 10(45%) 5 (45 %)

Гипотрофия плода среднетяжелая 2(12%) 0 4(18%) 4 (36 %)

Гипотрофия плода легкая 5 (29 %) 1 (6 %) 5 (23 %) 0

Также значимым клиническим симптомом, определяющим степень тяжести гестоза, является задержка развития плода (табл. 1). Тяжелая гипотрофия плода отмечена у 45 % беременных с тяжелым гестозом, пре-эклампсией и эклампсией. Однако специфичность данного признака является недостаточной, так как этот критерий встречается также в группе с гестозом легкой степени и среднетяжелым гестозом.

При оценке уровня артериального давления в обследуемых группах выявлено, что как систолическое, так и диастолическое давление возрастает с тяжестью гестоза (рис. 1). Уровень систолического АД в группе пациенток с тяжелым гестозом и эклампсией был 160,68 ±3,33 мм рт. ст. и 187 ± 4,34 мм рт. ст. соответственно. Тогда как в I, II, и V lpynnax — достоверно ниже и соответствовал 118 ±2,37 ммрт. ст, 131 ±3,31 мм рт. ст.

и 102,17 ± 1,88 мм рт. ст. Показатели диастолического АД также коррелировали со степенью тяжести гестоза, в группах беременных с тяжелым гестозом и эклампсией достигали 100,23 ± 1,41 мм рт. ст. и 108,18 ± 1,82 мм рт. ст., тогда как в I, П, и V группах — 74 ± 1,94 мм рт. ст, 85,88 ± 2,43 мм рт. ст. и 65 ± 1,22 мм рт. ст. соответствено.

мм рт. ст.

□ АДсист ШАДдиаст

Рис. 1. Показатели артериального давления в обследуемых группах.

Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей * — р <0,01 по сравнению с 1 группой; ** —р < 0,01 по сравнению со II группой.

Однако важно заметить, что при получении этих результатов, согласно правилам проведения статистической обработки, были проанализированы средние величины (средняя арифметическая) (М) и их стандартные ошибки (м). При более детальном изучении вариабельности показателей систолического артериального давления, было выявлено, что разброс этого показателя в обследуемых группах достаточно широк. Так, в III и IV группах минимальное значение составляет 140 мм рт. ст, а максимальное 200 мм рт. ст. и 220 мм рт. ст. Интересно отметить, что показатель 140 мм рт. ст. встречается также в I и во II группах. Подобная закономерность бbDiа выявлена и при изучении показателей диастолического артериального давления. При изучении средних показателей было выявлено, что уровень диастолического артериального давления возрас-

тает со степенью тяжести гестоза. Однако, например, показатель 90 мм рт. ст. и 100 мм рт. ст. встречается как группах с тяжелым гесто-зом, преэклампсией и эклампсией, так и у пациенток с гестозом легкой и средней степени тяжести. Подобные результаты свидетельствуют о низкой специфичности такого критерия в определении степени тяжести гестоза, как уровень артериального давления.

Что касается уровня выраженности отеков, то проведенное обследование показало, что степень выраженности отеков возрастает со степенью тяжести гестоза (рис. 2). Однако интересно, что в IV группе (т. е. в случае эклампсии) у наибольшего количества женщин (60 %) наблюдаются отеки только голеней и передней брюшной стенки, тогда как генерализованные только у трети больных.

% женщин

I группа Н группа Ш группа IV группа Vгруппа □ Отеки голеней Ш Отеки голеней и передней брюшной стенки О Генерализованные отеки

Рис. 2. Степень выраженности отеков в обследуемых группах

Анализ допплерограмм показывал, что в III и IV группах было диагностировано увеличение систоло-диастолического отношения >70 % в 27 % и 36 % случаев соответственно, тогда как в I и во II группах подобных изменений не было. Таким образом, было выявлено, что для гестоза тяжелой степени и эклампсии характерна тяжелая (III) степень нарушения фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока, что под-

тверждает представленное ранее мнение многих исследователей, что тяжелому гестозу сопутствует фетоплацентарная недостаточность.

При оценке гематологических показателей обращает на себя внимание высокая специфичность тромбоцитопении (встречалась только при тяжелом гестозе и эклампсии) как критерия тяжести гестоза. Однако высокая чувствительность данного показателя характерна только для эклампсии — 100 %, для тяжелого гестоза уровень чувствительности достигает лишь 50 %. Средний уровень уровень тромбоцитов составил соответственно для IV и V групп 171,59 ± 0,32 тыс./мкл и 126,64 ± 12,02 тыс./мкл. Уменьшения уровня тромбоцитов в контрольной группе не отмечалось.

Уровень протеинурии был достоверно выше в III и IV группах и составил соответственно 2,41 г/л и 2,85 г/л., что несомненно характерно именно для тяжелых форм гестоза (рис. 3). Однако следует учитывать, что на данной диа1рамме представлены и проанализированы средние показатели протеинурии в группах. При более детальном рассмотрении выяснилось, что разброс данного показателя в группах достаточно велик. Так, в III группе минимальное значение составляет ОД 16 г/л, а в IV — 0,9 г/л. Максимальные значения протеинурии в указанных группах составляют

г/л з 2,5

2

1,5

1

0,5 0

Рис. 3. Показатели протеинурии в обследуемых группах

Примечание: степень достоверности разности сравниваемых показателей * —/><0,01 по сравнению с I группой; ** —р < 0,01 по сравнению со И группой

2.85* **

2,41* ** ^

Р

р

0,17* 0,01 та ££ , KWN 0,01 I

группа группа группа группа группа

6,64 г/л и 6,6 г/л соответственно. Данное обстоятельство представляется нам доказательством низкой специфичности признака.

Также в обследуемых группах было проведено определение прокаль-цитонина в сыворотке крови (приоритетная справка на получение патента № 2007124955/15 от 02.07.2007). Были получены следующие результаты (рис. 4). ВI и V группах у всех женщин (100 %) уровень прокальцитонина в сыворотке крови составил <0,5 нг/мл, что соответствует нормальным значениям этого показателя. У пациенток П группы (при гестозе средней степени тяжести) в 82 % случаев уровень прокальцитонина составил также <0,5 нг/мл, что соответствует норме и свидетельствует об отсутствии развития системного воспалительного ответа. Однако у 2 пациенток (18 %) уровень прокальцитонина в сыворотке крови находился в диапазоне от 0,5 нг/мл до 2,0 нг/мл. У этих женщин, несмотря на проводимую терапию, в дальнейшем было диагностировано повышение артериального давления и нарастание протеинурии, т. с. прогрессирование гестозз. Данные показатели демонстрируют запуск системного воспалительного ответа в организме пока еще без признаков полиорганной недостаточности. У пациенток III группы в 95 % случаев уровень прокальцитонина в сыворотке крови находился в диапазоне от 0,5 нг/мл до 2,0 нг/мл, что, как было обозначено ранее, является признаком наличия системного воспалительного ответа. Однако у 1 пациентки (5 %) уровень прокальцитонина был значительно выше — в диапазоне от 2,0 нг/мл до 10,0 нг/мл. У этой женщины в I периоде родов развился судорожный синдром. В 100 % случаев у женщин с эклампсией (IV группа) уровень прокальцитонина в крови находился в диапазоне 2,0-10,0 нг/мл, что, несомненно, является показателем развития полиорганной недостаточности.

У пациенток с повышенным уровнем прокальцитонина был проведен повторный анализ на 3-й сутки послеродового периода. Во всех группах родильниц в 100 % случаев уровень прокальцитонина был <0,5 нг/мл, т. е. достигал нормальных значений, что доказывает высокую диагностическую ценность предложенною способа. Данное наблюдение показывает, что гестоз разрешается в большинстве случаев на 3-й сутки послеродового периода.

При проведении корреляционного анализа между показателями прокальцитонина в сыворотке крови и такими важнейшими критериями тяжелого гестоза как выраженность отеков, уровень систолического и диа-столического артериального давления, уровень протеинурии, признаки задержки развития плода было выявлено наличие сильной и умеренной

I П Ш IV V группа группа группа группа группа

□ уровень РСТ 2,0-10,0 кг/мл Ш уровень РСТ 0,5-2,0 нг/мл Ш уровень РСТ <0,5 нг/мл

Рис. 4. Уровень прокальцитонина (РСТ) в обследуемых группах

корреляционной связи между указанными признаками (г > 0,25; р < 0,05). Таким образом, на основании проведенного исследования можно утверждать, что определение прокальцитонина в сыворотке крови является чувствительным (соответственно 86% и 100% в III и IV группах), специфичным (диагностировался только в случае тяжелого гестоза, преэклампсии и эклампсии) дополнительным экспресс-методом в комплексной оценке степени тяжести гестоза. Важно отметить прогностическую ценность теста на прокальцитонин в отношении развития тяжелого гестоза и полиорганной недостаточности при данном состоянии, так как своевременное определение степени тяжести гестоза носит основополагающий характер в выборе акушерской тактики.

ВЫВОДЫ

1. Общепринятые клинико-лабораторные критерии тяжелого гестоза являются недостаточно чувствительными и специфичными симптомами, поэтому возникает необходимость в новых, более достоверных методах диагностики данного состояния.

2. Прокальцитонин является наиболее чувствительным и прогностически ценным лабораторным экспресс-тестом в диагностике тяжелого гестоза. Уровень прокальцитонина у женщин без гестоза, гестозом легкой и средней степени тяжести не превышает 0,5 нг/мл. Нарастание уровня прокальцитонина свыше 0,5 нг/мл свидетельствует о наличии SIRS, который соотносится с тяжелым гестозом.

3. Определение прокальцитонина в сыворотке крови целесообразно в ситуации затруднительной оценки степени тяжести гестоза и выбора акушерской тактики. Повышение уровня прокальцитонина свыше 0,5 нг/мл является показанием для досрочного родоразре-шения.

4. Уровень прокальцитонина у пациенток, родоразрешенных по поводу тяжелого гестоза и эклампсии нормализуется к 3 суткам послеродового периода, что свидетельствует об устранении системного воспалительного ответа к этому сроку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В ситуации затруднительной оценки степени тяжести гестоза и выбора акушерской тактики целесообразно включить в комплекс обследования определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови.

Уровень прокальцитонина в сыворотке крови менее 0,5 нг/мл говорит об отсутствии SIRS в организме, в этих случаях при отсутствии других клинических симптомов тяжелого гестоза, можно пролонгировать беременность.

Уровень прокальцитонина в диапазоне от 0,5 до 2,0 нг/мл свидетельствует о развитии SIRS и высоком риске развития полиорганной недостаточности. При этом результате в совокупности с другими клиническими признаками тяжелого гестоза, необходимо решать вопрос о досрочном родоразрешении. Уровень прокальцитонина в пределах от 2,0 до 10,0 нг/мл и выше отражает наличие полиорганной недостаточности и является веским показанием для экстренного родоразрешения.

2.

3.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация прогностического алгоритма в диагностике тяжелого гесто-за // Пермский медицинский журнал — Пермь, 2008.— Т. 25.— № 3.— С. 128-132.

2. Прокальцитоиин как маркер системного воспалительного ответа при тяжелом гестозе // Материалы 9-го всероссийского научного форума «Мать и дитя».— Москва, 2007.— С. 53. (Соавторы: Гребенкин Б. Е., Черемискин В. П.)

3. Сиидром системного воспалительного ответа у пациенток с осложненным тяжелым гестозом // Материалы 9-го всероссийского научного форума «Мать и дитя».— Москва, 2007.— С. 54. (Соавторы: Гребенкин Б. Е., Черемискин В. П.)

4. Новые методы в диагностике гестоза // Ремедиум Приволжья. Спецвыпуск «Медицина женщинам-2007».— Н. Новгород, 2007.— С. 27. (Соавтор: Гребенкин Б. Е.)

5. Прокальцитоиин как маркер системного воспалительного ответа при патологическом течении беременности (обзор литературы) // Пермский медицинский журнал.— Пермь, 2007.— Т. 24.— № 4.— С. 128-132. (Соавтор: Гребенкин Б. Е.)

6. Особенности течения послеродовых гнойно-септических заболеваний у пациенток с тяжелым гестозом // Сборник статей «Естествознание и гуманизм» — Томск, 2007.— С. 50 (Соавторы: Гребенкин Б. Е., Черемискин В. П.)

7. Прокальцитоиин в комплексной оценке тяжести гестозов // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины».— Екатеринбуг, 2007.— С. 45-46 (Соавтор: Гребенкин Б. Е.)

8. Прокальцитоиин как маркер системного воспалительного ответа при тяжелом гестозе // Материалы научной сессии «Актуальные вопросы клинической медицины» — Пермь, 2008.— С. 17-19 (Соавторы: Гребенкин Б. Е., Черемискин В. П.)

9. Приоритетная справка на изобретение №2007124955/15 от 02.07.2007 «Способ определения степени тяжести гестоза» (Соавтор- Гребенкин Б. Е.)

Садыкова Гульнара Камнльсвна

ПРОКАЛЬЦИТОНИН В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.07.2008. Формат 90 х 60/16. _Усл.печл. 1,8. Заказ № 601/2008._

Издательский дом «Пресстайм». Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.