Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Программируемая чреспищеводная электростимуляция предсердий как основание для подбора терапии при тахиаритмиях у детей

РГ6 ОД

" 2~о [Л Я003

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЗОЛОТУХИНА

Татьяна Александровна

ПРОГРАММИРУЕМАЯ ЧРЕСПЩЕВОДНАЯ

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ КАК ОСНОВАНИЕ ДЛЯ ПОДБОРА ТЕРАПИИ ПРИ ТАХИАРИТМИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.09—Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1993

Работа выполнена в Санкт-Петербургском педиатрическом медицинском институте.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И. М. Воронцов кандидат медицинских наук, ст. науч. сотр. Д. Ф. Егоров

Научный консультант: кандидат медицинских наук, ст. науч. сотр. А. Б. Выговский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Юрьев доктор медицинских наук, профессор Н. В. Орлова Ведущее учреждение — ВмедА им. С. М. Кирова

/ ^

Защита диссертации состоится « »_(• /<-';' 1 дд^ года

в .. "~Г( часов на заседании специализированного педиатрического ученого совета, шифр К.084.12.02, Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан « в . ».. —1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

А. Я. ТРУБИНА

ОЕЩЛЛ ХАРАКТЕРЙСШСЛ РАБОТЫ

Актуальность теми. Проблема диагностики, лечения и исходов тахиаритм'лй у дотеи до настоящего проясни остается актуальной. В детском возрасте встречаются вое пзвоепшз вили арчтмпй, по распределение ах в разню возрастных группах сильно варьирует (Бак-]«ен9 Н-Д.В. и соавт. ,1935; Медвенсиая В.В. ,1979; Й1|е321(> И.О. и соавт.,1981 и др.)» Нокоторио автори указывай? ш благоприятная исход аритмий у детей, в частности, пароксизмзльних тахикардии (Орлова Н.В. и соавт. ,1984; Ва^йе й. и соавт. ,1979-.'Шийепд & 1982 я др.) и поэтому лечебная тактика часто сводятся к эмпирическому подоору антарктических средств (Орлова Н.В. и соавт., 1981; 1Ьа.Ызе Й. ¡1 соавт.,1979; Ае£г И ,1580). В последние году изменился подход к диагностике и лечению наруиений рятгл сердца у детей. Опубликованы данные о тякелнх осложнениях аритмий и внезапной скерти детей, особенно ршшего возраста, с патологическими изменениями в проводящей системе сердца (Орлова Н.В. а соавт. ,1981; Ив-пюп^.К и соавт.,1980; &Ьа.паЬ а соавт., 1985 а др.).

Подоор торапил с учетом патогенеза аритмий и механизма действия антиаритмических препаратов (АЛО) возможен при использовании электролиздологических методов исследования. Интзивное эи-трофизпологическоэ исследование (Е&И) даег необходимую и змосте с тем уникальную информацию, которую на получить обнчникй потола-ми исследования, включая поверхностную электрокардиограмму, 24-часовое холтэровское монигорирование, двигательные нагрузочное тести (Бакшене Н-Д.В.,1986; Ьогерия АЛ. ,1989; Бредпксй Ю.Ю. и соавт., 1982; л й. я соавт.,1981 и др.).

В последние годы появились работы, унчэышвдяа на эЭДектатз-нетть и диагностическую ценность н&инбззивкшс ЭОЛ в детской прак-

— -

тике (Бакшене Н-Д.В. ,1087; Бакшене Н-Д.В. и соавт., 1985; Бреди-кис ¡О.Ю. И содиг. ,1982 ;3ап $ааои$е.£ ,1989), однако не учитываются индивидуальные особенности течения тахиаритмий, не полностью раскрыты возможности программируемой чреспищоводной электростимуляции продсердий, не анализируется информативность протекторного эффекта ААП при проведении острцх и хронических медикаментозных проб.

Цель и задачи исследования. Изучить клишча.скуш и электрофизиологическую гетерогенность тахиаритмий у детей. Усовершенствовать матодшеу программируемой чреепкцеводной элокгросгииулядия у детей для определения механизма тахикардии и на этой основе обосновать лечебную тактику.

В связи с этаг било необходимо:

- изучить повторяемость результатов ври использовании программируемой чреспадеводной элоктростимуляции предсердий в динамике ;

- исследовать лабильность электрофизаологических свойств проводящей системы сердца при введении сэдативных препаратов;

- определить зависимость электрофизиологических показателей от частоты ритма электростимуляции;

- определить клшшко-электрофизиологичаокие критерии тя-кэстн течения тахикардии;

- изучить протекторный эффект антиаритмических препаратов при проведении острых и хронических медикаментозных проб;

- изучать с помощью программируемой чреспадеводной электро-стилулядии предсердий эффективность патогенетической антиаритми-чаской торапии при тахшеардиях у детей.

Научная новизна. Впервые клинически доказана необходимость проведения чреепшдеводной электростимуляцаи предсердия у детей с

тахикардиямя на трех частотах ритма элокгроотямуляции. Внврвио разработаны критерии прогнозирования тяжести клинических проявлений тахикардии у детей на основания динамики элокгро^изиологл-ческих показателей. Покапано изменение элсктрсфизиологачоских показателей с увеличением частоты ритма элскгросгаглуляцяи. Впявдо-на взаимосвязь мозду частотой возникновения приступов тахикардии и условием провокация тахикардии. Оценена повторяемость результатов яри повторных исследованиях. Показаны особенности точения некоторых ипоз тахикардии у детей.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило усовершенствовать методику яеинвазлвного электро\)изиологичоского исследования у детей с тахикардиямя, что улучшает качество диагностик л выбор тактики лечения а педиатрической практпко»

Разработанная методика проведения программируемой чресяпщс-водаой элекгросгямулящш предсердий па трех "частотах рлгка эдэк-тростимуляцая применима в детских кардиологических отделениях.

Разработанные клинако-элекгрофязиологическяа яритерпи определения адекватной лечебной тактики у больных с тахикардиямя расширяют возможности прогноза и качества лечения у детой.

Внедрение в практику медикаментозных проб с оценкой протекторного еффокта аатиаритмических препаратов позволяет патогенетически обосновать терапив и улучшить качество лечешш больных с тахикардиямя.

Внедрения. Основные положения диссертации нашли- своз,практическое применение в клинике детских болезней № 3 Санкт-Пэтер-бургского педиатрического медицинского института, клинике ангио микрохирургии Санкт-Петербургского педиатричоскогомэдицинсного института и в Санкт-Петербургском центра хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции на базе отделения кардиохирургии Оольяя-цн 26 комитета до здравоохранению Мерла Санкт-Петероурга.

дпробапия работ». Материалы диссертации доложат на первом меадупэродвш славянском Конгрессе "Кардяостам" и третьей Всероссийской конференции по электростамулядии и клинической ЭЛ8КТ-рофибиологии сердца 1993 г. (г.Санкг-Негороург); 1-м рабочем совещаний Российского центра хирургии аритмий и влектрокардиости-иуляциа "Отдаленные результат хирургического лечения брадитахи-аритынИ" в 1930 г, (г.Ленинград); 4-й городской научно-пракгичес-кой конференции "диагностика и лечзниа нарушений ритма у детей" а 1950 г, (Г.Лешш'рад); заседаниях Ленинградского научного общества детских врачей в 19В9 к 1390 гг.; общества датских нар-дноревыатологов в 1589-1092 гг.; секции детоких хирургов хирургического обшосаза Парогоаа в 1989 г,

Структура и объем диссертации. диссертация изложена на 149 0тх«ьлцаз машинописного текста, лллюстрироЕаыа 17 табялца.чи. Оса-опт из введения, обзора литература, списания методики нссле-дсваяяй, б глав результатов иооледогший, виводов и практичас!шх рекомендаций. Текст иллюстрирован 17 рисунками. Список литературы содержит 342 источ£шка, в той числе 140 отечественных в 202 иностранных автора.

СОДЕРЯАШЕ ГАБОН] Материал и методика исследования

В пзриод с 198В но 1992 г. методом программируемой чреспи-иэводной влекгросгякудяции лредсвдай (ЧВЭС) обследовано 254 ре-беыи. Ооисшшш для дроведчния ЭМ у 100 (80,6 %) дэтей йыли прастуяд тахидардид в аяаиьезе или постоянная тахикардия, у 12 (9,С л) детей ОКР признаки прадног;Суждения калудочков боз дристунов тахикардии а кардиалгии, у б (6,4 %) приступы анезаи-лой слгс?огти а головокружение, у 4 (3,4 %) детоа - обмороки не-

£оио1'о гояозо. У 30 дэгой о падобапц «а слабость а гологмжггуго-*)!0 В яязшюза О'ХСУТСГВОЮЛЗ укаЗОЯЧЯ И-1 П'!р71:;РЧ'ТЛ оордотаого

во врзня Э5И у них не удалось оарчполяп- кзгеге-тебо лзпа-1сп«!1 л ар-ждездоЗ оистгко оэр'ГЯЬ Э'Х'Ц дота л соокгом!! ;:о'!'грогт— гуи группу» яоказатолч которой, по донну кпопяв, .>гш.':ло:> >Т*пзяо-топпсской иорлоя.

Пс давпгс аиашеза' сроднят яозраот роядеслоч составил: отт >7 лет, ?дятзрл - 25 лот. 7 Я9 (23,3 %) родителе!! ямтолонн присту-1Н зарскензмальиой гахяшрдия. Пйуологйл борсноппоотй отмечопа у

{37 %) аатврэй, 7 36 (29 %) магорсЗ ирдлятлао». ''«дологин л эодах (Йб детой родэдись о прчзткзкя гсетскопя п 10 - родеяоа сравга). 32 (68,3 %) роб'Знка, родаетгася о зтсЯ пптологлоЦ шэзт зйшшрокяиЗ характер хохагардяи, из ¡ах у 25 (69,4 $) р«-*шло« лпгдгои п й9;ю»ог! ¡ЭТУ.

С розулмато полного гсдчшлко-лэбс'з'гогггого д "'¡'огр^уояпгл'.-юго обследования (элаетро14зрд1?огрпд;:я. догюклрдчопжш, яхо^р-¡доллодш, црв иообхадслосгч шктгспохга^ия органов трудно'! ш;зт~ сп, холторовскоо монигоряровзаве ЗХГ и экдс'Тдлогрз'Ьля) оршштос-сое зайолэвшше сердар било сбяаруксшо у с (4 ,0 %) дате;; (вроа-»шай порок сердца у 3 я миокардит у 3). Признак'! дяоюшзкя сое~ цшпгодьао.! пса/т различной его ленд вирзконпости вшашзгш у 42 33,9 %') дотей, у 15 (12 %) при ультра звуковом исслэдованля серд-\а обнаружена дополиагедьиив хорда л полоогл лового гвдигдошгз, г7 (5,6 %) яролапс митрального кллшш, у 3 (2,4 %) клапан дпига юлой вены н коронарного синуса. 50 доте!1, (40,3 %) ивройололп [огокпмя дпфекщшш, 40 (32,3 $) из шсс порепэслп потрлнуя оопу, ю с вяз я с нарушением ритма сердца не выявлзно на у одаого ре-¡енка.

У 14 дотей аритаки виявлана послз перенесенного пнфокцяон-юго заболевания, у 9 случайно, у 2 детей; поело операции коррох-

- 6 - •

цин вроаденного порока сердца, У остальных детей начало заболевания было внезапным. Провокацией приступа тахикардии у 72 детей с была физическая или эмоциональная нагрузка, у 12 детей приступы возникали спонтанно, у остальных дотей арцтаия протекала tíac-симптсшо.

154 детям проведено 216 чреспшцеводных ЭФИ. У 18 детей до 7 лет исследования осуществляли под ойцим обезболиванием. У 9 из лих применяли оксибутират натрия (50 мг/кг), внутривенно и рола-циуы (0,3-0,5 мг/кг) внутримышечно, у 9 - калипсол (5 ыг/кг) в сочетании с релатумом в тоя хв дозе впутршишечно.

Программируемую чраспищеводну» электростиыуляцио предсердий проводили о помощью кардиостимулятора "Кордэявктро-О4п (Каунас) и кардиокомплекса-05 (Ленинград). Биполярный провод-электрод ПЗДСП-2 (СКБ КП, Камэнецк-Подольок) вводили в пищевод через мнений носовой ход без анестезии детям старшего возраста в -через рот под анестезией датш грудного возраста. Стимуляцию проводили прямоугольными импульсами длительностью 8-II ив. Порог стимуляции Составил 8-12 В (в среднем 10 В). Исследование проводила на 3-5 В больше пороговой, в среднем 14 В. Регистрацию осуществляли с помощью двухканального электрокардиографа типа "Элкар" (Ленинград) при скорости движения бумага 25 и 50 ш в сек.

Пра проведения электроогшуляции (ЭС) использовала режимы учащающей, частой, сверхчасгой, программируемой ЭС к'парные стимуле.

С помощью программируемой ЧИЭС оценивали следующие показателя: I) время восстановления функции сянусового узла (ВЙ1С7); 2) коррелированное tíuíOY (КБсйСУ); 3) антероградаоэ атриовентра-кудярное (АВ) проведение; 4) антероградное проведение по дополнительному атриовентрнкулярношу соединении (ДАВС); 5) ангероград-ный эффективный рефракторный период АВ соединения (ABC); 6) анте-

роградашЯ ЭРП ДАВС; 7) определение зон» тахикардии (ЗТ). Крало того, провоцировали тахикардию для зпяспсиия се вида» паототн яолудочкоа:« сокращений, яитеркыи ГР, возиокностл кулнровшгая тахикардии 30 кли ентгарятмичзсютл препаратам;:.

Подбор акгааратмячосаоЯ тора паи Оольяш с гахиаратнйшт« проводили о пси сой© иодввдзоитозяих проб. У 38 дотой во врэггя ЗФК проведи С1 медикаментозный пробы, из них у 32 для опродэлз-ияя протекторного эффекта ЛАП, у 6 для лрозокаши приступа гахп-кардкя и у 8 для купирования тахакарвди. Поело вшюяпошш арог-ртхт ЭШ энутравшшо вводил/, ощш из прояаратоа (табл.1). Программу повторяли <чороз 10 млиут.

Таблица 1

Доза .ЛАП в острой кодякдаоптозаоЯ пробе

ЛАП Число случаев Разовая доза иг/кг в/в

иронии б 0 „01-0,02

13спгян 13 0,1-0 Д5

хордаpon 4 5,0

Збзядая 3 0,1

риишш 5 1,0-1,5

{овотшнамид 2 5,0'

Для оценки действия медикамента использовали следующие крп-горни: I) изменение ЭКГ; 2) увеличение ЗРИ АБС я ДАБС; 3) умонь-вение ЗТ; 4) 'определение протекторного и арипюгенного вффектов ЦП; 5) подавление активности эктопических очагов. Пробу считали юложительной при налитая протекторного эффекта, если после ввэ-хепия препарата не удавалось воспроизвести приступ аадкелудочко-50й тахикардии (ЮТ), ЗТ уменьшалась в 2 я более раза вплоть до исчезновения. Появление каких-либо других нарушений сердечного

- о - ■

рщад после введения ЛАП считали аритиогешши его &^бкгод. При о*1вдатайьиш результате дроои исследование моиторали через 72 часа о дрыгал АДО. При иолозатольиш результате ыедакш&итозпой проси яреларт назначав» в средней возрастной дозе под коатролш артериального давления « частоты сердечных сокращений, заичш до-ау прзыарата уиеныаалц до ?дшна»йльиоЯ. Хороаш е#ек*аг сатля полное прекращение арлп.шп. Еслл приступи становились рздшдк и короткими, легко купировались спонтанно к рефлекторпо, &рфекг ЛАГ оценивался как удовлетвори*® лыаа. и остальных случаях &й>окз? /Л считали отрццательнш. Лечение продолжала 6-12 месяцев. При отсутствия нрнстуиов в геченае Г года препарат отненяда и назначали коротки курса: только на фойе еиодаональнше нагрузок или инфекционного заболевания.

При статистической обработка материала использовала критерии Стьвдента,

Основные результаты исследований и их обсуждение

Опит проведения 216 чреопед а водных показал, что метод хорошо переносится, детьми а особенно аффективен при парокензыаль них Н2Т. Ни у одного ребенка мы не наблюдали осложненийь связанных с техникой.исследования. Результаты исследования показала, что неприятие сдудения во врекя ЕЙИ (чувство покалывания,. боли в грудной клетке) боли менее вира хеш у детей до 12 дэт^ которым исследование проводилось без обезболивания. Наши результаты подтвердили данные некоторых авторов (Бакшене Н-Д.Б. ,1986,1987) о простоте осуществления ЧПЭС предсердий у детей любого возраста. У 72 (96 %) детей с пароксизмальндаи К2Т приступы бшш спровоцировали этш методом, что указывает на высокую диагностическую ценность чреешэдеводних ЭФ И у детей с пароксизмалыдыи Н2Т.

Применение для содатацяи калипсола и оксяОутирата натрия показало статистически достоверные изменения функции синусового узла, калипсол увеличивал (Р < 0,01), а оксибутарат натрия уменьшал (Р < 0,01) частоту синусовых импульсов. Необходимо отаетять преимущество проведения седатации во время при ясмаци охси-бумрата натрия. Наши исследования показала, что яри пршейэгши калипсола, приступи тахикардии имела более устойчивой характер, трудно купировались сверхчастой ВС, чаще осложнялись яерэходш на фпорилляцию предсердий. При яршопении оксибутирата натрия подобных изменений ми ко иаблэдала.

В результате проведенного ооследованяя болытв с газскара?-ииями были разделена на 6 групп (табл.2).

Таблица 2

Группа Тип тахкарипляй ДО 1г. 1-Зг. Возраст догей 4-6л. 7-II л. 12-14 л ЗС8ГО

1 Синусовая тахикардия I I 2 4

2 Трепетание предсердий 2 2

3 Эктопическая наг 2- 2 7 7 18

4 ИЖГ АВ соединения 2 5 5 12

5 Синдром Ы1У НЕТ 6 I 6 20 30 63

6 Желудочковая тахикардия I I

Всего: 6 4 II 32 • 47 100

Длятоякгость аритмического анамнеза составила для мальчиков г.5 мае. (I мес.-Э лег), для девочек 4 года (2 дая-12 лет).

Соответственно клас с нфи ка ци \\ , В 0CIÍ0BG КОТОРОЙ ЛЭЖИТ механизм аритмия Оояънш с твхиаритииями были раздвлепи на 6 групп. Две лругяе группы составили дзтп с феноменом ВГ1У я КЛК. 9 группа явилась контрольной. Рецилроиша ЮТ оказались самым частым ввдш тахкаригшш и составили 75 % болышх.

В порвую группу вошли дета с пароноизмальной рециарочной синоягрпальной тахикардией, Особониостью клинического течения отой тахикардии яшлась вирег-'.ешшя лаоильность воготаптпоя периной сисгеми у огах больных. По даниш анамнеза не нредоговялось возможным определить механизм тахикардии у атах «Зольник, тогда как программируемая 41UC предсердия во всех случаях возводила установить рецнпржиий ее ха ректор. Во время э$и сила aat'BKcapo-вапи сияусовио "»хо*-сокращения как у »той группы детой, так и у «ольпих ^iisl9) с другими тахякардадыа. У этих детей прястутд ок-иоатрзалигой гяхиаардап бым зарегистрированы пря суточиш мови-торироБанаи ЭКГ, что позволило думать, что нароколзмадгьиая оано-атряалышя рецапрокная тахикардия может бить самостоя?<шлшм заболеванием или бить сопутствующая патологией при других нарушениях ритма сердца.

Трепетание предсердий является' родкой ф ордой нарушение; ритмг сердца у детей (P^o^land 7 ,1978 ). Сродц обследованных шми детей трепетание предсердий вшизлвио лишь у 2. Необходимо отмотать отсутствие гф&екта от медикаментозного лечения» У одного мальчика восстановление синусового ритма било достигнуто сиэрх-частсй ЭС во время ЧПЭС предсердий, у второго ребенка этот метод оказался неэффективным, ому была проведана кардяоверсня. Данные исследования доказывают неэффективность антиариткичеохей терапии у детей с трепетанием предсердий и необходимость применения элек-треш.шульсной терапии.

У 18 дате;*! установлена эктогшческал тахикардия. Необходимо >тмоуить, что сродюй возраст больных (9,5 -3,9 лог) отличается зх дшших яекоторю: авторов (Бакшене Н-Д.В., 193?) потому, что у | дето?; тахикардия <5нлз выявлена случайно» поотсму шяошгга ?оч-шй возраст начала тахикардии ве представилось »овмохзшм. Яссло-(овашш показала, что у 15 детой нарушение ритма сердца яротега-ю без нарушения хдоолшшшкв и лишь у 3 диагностирована дилата-щя всех полостей сердца. Гстаиовлошюя нами по данаш олоктро-:ардногрдфии, эх ока рдн о граф и и и рентген ографин рецессия прпздо-:ов карвдоелиопагяа поело хпрургмчоекгл даструкщи эт-опач^сках »чагоа у этих дотей, водтвощяли квенае ряда авторов о яртаюген-:да ее яроасхоздогош (Бяяягяс Р. я соовт. Д9?0 ff.fl. я

>сзвг. ,1990), 7 дотей не кугдалясь в лзчелпя. У ддопгк 7 доте'; -тсутствяо »Т^ек'ГС ОТ СиТзаряГСИТООХСЗ ТОСИЯКЦ до о$«лзд0уш:{я, отряЕаг&шшо кедикакеьтозяио иро1ч во сбс.о?до;;э-.:;<: послу ®1йи яоказаккея для хирургического лечения, лаеь одорлу ¡олъному был подобрал АЛЛ. Прозодспнш исследования лодтуоп^аю? яекао иокоторше авторов о частоте эктопкчоокоЯ тахикардии в детка« возрасте, яоаазивавг склонность ео к хроническому то^зяия, юзпстентность к дАП (Бродикис ю.ю. и соавт., 1987*,Р}с'е!1е О, соавт., 1969; £1гдгп 6 д соавт., 1950).

Распространенность АВ узловой роцнпрокной тахикардии у до-ей варьцруот от 17 % до 30 % (Бакшене Н-Д.В.1937; ^аглоп /?. , ¿¡¡ИгШ Р.С. , 1981; бп/еЙе. Р-С. , 1976). В наших исследова-илх она составила 12 % от всех случаев ШИТ. Среди обследуемых ольнше 75 % составила девочки. Приступы тахикардия у наших детей ачинаяись посла 3 лат, что согласуется с данными авторов, указн-авдих на более позднее начало этого типа тахикардии. Ни у одного ашего ребенка мы не обнаружили какого-либо органического забола-аяия сердца. Только у 2 детей начало тахикардия зарегистрировано

после респираторной вирусной инфекции, у остальных детой возникновение приступов было внезапным. Клиническое течение этой тахикардии отличалось более легким течением. По данным ЭМ у всех больных бил установлен I щп АВ узловой реципрокной пароксизмаль-ной тахикардии. При обследовании взрослых было установлено, что при продольной диссоциации в АВ узла тахикардия монет протекать с блокадой проведения в системе Гиса-Пуркинье (Бугаев Т.Д. ,1905; Кушаковокий М.С., Журавлева Н.Б.,1381), таких данных у детей в литературе ми не обнаружили. У 25 % наших детой отмечено атипичное течение тахикардии. Блокада проведения импульса на желудочки 2:1 на тлела клинических проявлений. Переход тахикардии с проведением 2:1 в тахикардию с проведением 1:1 сопровождался появлением блокады ножек пучка Тиса» а клинически характеризовался постепенном началш или окончанием приступа. Изменение частоты проведения на келудочка в течение приступа узловой .'тахикардии приводило к появлению калоб на наличие нескольких, идущих друг за другом пароксизмов тахикардии.

Самой частой среди НЕТ в детском возрасте является рэципрок-ная тахикардия с участием ДАВС (Баниене Н-Д.В. Д987;Ьо5е£ос^Т.(д иЬиЬЬегзЬД ,1990;?ЛяпЬакоз М.Е ' и соавт.,1978). По напш данным этот тип тахикардии установлен у БЗ % детей. Отмечено более равное возникновение присг/пов у детей этой группы, у одного ребенка приступ пароксизмальной.тахикардии был зарегистрирован во внутриутробном периоде. У.датой этой группы отмечен наибольший процент патппсп;«. беременности и родов, чем в других грушах (69,4 %). Из 13 дотей, у которых приступи пароксязшльной тахикардии впорвыв -возникла в возрасте до I года, у 8 выявлена патология беременности а у 5 признаки гипоксии при рождении. Наиболее частыми были скрытый - 42,8 % и манифестирующий - 33 ,1 % синдром ВПУ. У больных с манифестирующим синдромом ВПУ наиболее -часто

¡стречалчсь 2,5,7 типи поGaliaoher . Катамнез 5 детей с ННТ стар-iero возраста, у которых приступи возникла в грудном возрасте, :оказал, что прястуды прекращаются после I года и возникают вновь :осло 5-7 лот, сохраняя склонность к неблагоприятному точеггап. У юех детей била определена оргодромлая тахикардия. ЧСС во время риступа была выше, чем при АВ узловой реципрокной тахикардии 205,5 ^4,72). Клиническое течение тахикардии у детей этой груп-и отличалось более длительным течением и тяжелым. У 6 детей ус-ановлен переход Н2Т в трепетание-фибрилляцию предсердий как во, ромя Э5И, так и спонтанно. У 4 из них зафиксировано трепетание редсердий с участками проведения на желудочки 1:1. Наши данные огласувтся с мнением ряда авторов (Белоконь Н.А. и соавт.,1990; josztoob Т.6 ц LuhhersL.4 ,1990), допускающих возиоулость незапной скартя детой о ДЛВС из-за фибрилляции предсердий в ибралляцию г.в дуд очков.

По нашим данным лишь у одного больного ми определили пелу-очковую тахикардию, которая протекала без нарушения гемодинами-u й поддалась антиаригаическому лечению, что согласуется с мне-ием некоторых авторов, указывающих на редкость этой аритмии в етском возрасте ( PalatjQnas М-С. и соавг. ,1955) л благоприятный арактер их течения (fukushioe 0. и соавт.,1989; Fulton ft.Я. и гавт. ,1885).

Согласно теории о равенстве средних величия отсутствие в озрасте установили мозду контрольной, 4, 5 группой п детьми с енсиенш иПУ и KJ1K. Статистически достоверные отличия КВВ5СУ олучени у большое с манэ$естирувдш синдромом ВПУ относительно отой контрольной группы (Р <0,01), что связано с исходной бра-икардией. У детей других групя эти изменения были статистически есущественны. Антероградное АВ проведение оказалось достаточно табильнш у детей с феноменом КЛК, скрытым синдромом ЬПУ и де-

той контрольной группы. Несколько замедленное ЛИ проведение отмечено у больных с АВ узлопоЛ тахикардией. Нееухдоствекяие отлития получены при сравнении УРП ЛИС у о тих детой. У больных с синдрома: БГГ/ отмочено более оыстрос антороградное проведение по ДА ВС и сыт короткий ЭРП ДА1€ по сравнению о данными дотей с фе-есыонск ШТ. Невозмотлостъ определения ЭРП ЛВС у этих детей не позволила показать зависакосгь мозду разницей УРЯ основного и дсяолвигельаого яутя в вероятностью воспролзводошя приступа НЕТ, на что указывают некоторые авторы (Шубяк Ю„В. ,1988).

Лабильность элонтрс^кзкологачсских свойств проводящей систе-£.:н сердца, связанная с кэмоаолиом тонуса иогатативнод нервной система отмечена в литература (Баквояе Н-Д.Б.,1937; Шубик Ю.В., Т1'£3). Возмсшостя ноаявазгазаого Э5И позволяю? оценить рсфрактор-коегь аномального путя только у болтах с мавяХ-есгдругаам сширо-мае; ШУ, тогда как опрвдолопво о того показателя затруднено у больных с другими вида:лп епкдреш нр2двозбу:.иеп«я >-дгудочков. В со ка время подчеркивается, что об устойчакостк тахикадоап при нешшазявпкх ЪШ кошо судить по величине аТ. Это особенно ваяно при сбслодошная больных со скрктнк сиодрсмаг нПУ а Ли узловой радшрохной тахикардией, т.е. в тех случаях, когда программируемая ЧПЗС предсердий ко позволяет определить величину ЭРП АБС.

Анализ анамнеза обследованию; детей доказал, что у 84 % детей приступи рецлпроккой тахикардии начинались после физической или эмоциональной нагрузка, но длительность к тяжесть приступов бнла различной. Известно, чт'о приступ Н2Т чаще всего "запускается" экстрасистолой, но тахикардия воспроизводится в нарастаюцей по частоте стимуляцией предсердий, пока не достигается "критическая" 'частота навязанного ритма. Изменение электрсфизиолог'аческих показателей проводящей системы сердца при программируемой ЧПЭС предсердий изучали на трах частотах ритма ЭС. Для детей младшего

эозраста использовал« частоты 120, 140 л ICO влп/кии., для доге]! старшего возраста - 100, 120 !i МО таш/Ьян. Н/з каудо?. частоте ал-зодоляли ЭРП АБС л ЭГЯ ДЛЗС, тшш я чэкоиошя 3?, иоя&жшзе сад;«-либо дгугдх наштопай оордочаого parva.

7 30 дотей кштрошюа rpynuii пра уиелачоша частот» jmwa )U изменения и ддаг&шгосгз ЗПГ ЛВС оказались статистачоскк яч-íyiitocrBOHHu (Р > 0,05). Такие т результаты <5ила получено иря >яродолоииз ОРП ЛВС у 1С дотоЗ с фояшвиш ¡ШС и у 12 детой с реномоном BÍI7 при определении ЭРП ДЛВО.

53 рпбонка с рощшрокнои ШТ Cim разделены на грз Группы. 1орвую ооотагош дати. у которых, otojtctuовала зт (н=*>0), Пряо -гуии парокеяймэлыю;'. тахикардии : а аудировались одпж кз видео ЭС цзадсордиЯ (учлдаицо;!, часто;1,, оьорх^стоЗ ял/, тостарухадма сти-лулами). Яэиеиеизя ОРП яря увеличена» частоты ритма ОС Ли я:<: чо-ладчптвлит а ни отличалась от зкапоняп этого воказатэля у дотод .«штролыюй группы.

Во агору» группу поил:.' бояытв (ч~0), у ко?орих бит внялло-ia узкая зона тахикардии до 30 ыо. Изменения гак ОРЯ ЛВС , так п 1Ш ДАПС у этих детой diua статистически недостоверны (Р > 0,05). 1татастйюскя значимых колебания значения. ЗТ с изменением пзстотн р«тиа ОС такта не получили. Приступи провоцировались одним ялц вдугш видака ЭС и лога о купировались частой ЗС или рофлекторно.

Третью группу составил« больнио с синдромом ЗЗПУ скрнтого типа (и=15) я атрдюсеатршсулярпой узловой роцпярокпоя тахикардией (Н:4). У этих доте!1 отмочено резкое увеличение ЗГ и уменьшение ЗРИ ABC (Р < 0,001). В анамнаао приступи ИНГ возникали до 2-G раз з год на фона и после физической пли эмоциональной нагрузки я [¡дались от нескольких часов до суток, купировалась только внутривенным введением ЛАП. При 33MÍ приступ тахикардии провоцировался цву?.:я или тре:.:я видами ОС, купирование было эффективным только

при применении сверхчастой ЭС, в 3 случаях применялась кардио-версия. У 7 детей этой группа на высоко?, частоте ритма ЭС зарегистрированы частые и взаимные переходы НЗТ в трепетание-фибрил-ляодю предсердий, У 3 из них такие переходи были зафиксированы на ЭКГ во время спонтанных приступов НЖГ.

Результата исследований при программируемой ЧПЭС предсердий показали, что тяжесть клинических проявлений парокоизмальной НЖГ зависит от изменения рефрактерных периодов нормального а аномального проводящих путой и величины ЗТ. Чем розче увеличивается ЗТ и уменьшается ЗРЯ ЛВС, тем тяжелее протекают приступы тахикардии, тем чаг,е возникают другие тяжелые нарушения сердечного ритма. Частота возникновения приступов зависит от величины ЗТ.

Для определения тактики лечения больных с тахиаритмаями были установлены клинико-анамиестическио и электро][>изяологическиэ критерии тяжести течения тахиарятмкй, которые были разделены на три группы. При определении клинико-анамнестических критериев учитывали жалобы больного, особенности клинического течения тахикардии, частоту и длительность приступов, возмошость их купирования, наличие осложнений. При определении электрсфизпологических критериев, наряду с возможность» индукции и купирования ЮТ, особое внимание уделяли наличию и величине ЗТ.

Распределение больных по тяжести клинического проявления тахикардии и данным ЭМ на три группы показало, что совпадение групп отмечено у 54 детей, у остальных 46 показатели ЭФ И соответствовали группе больных с более тягшлкм течением клиническим. В зависимости от сочетания тяжести критериев лечебная тактика была различной. Первую группу составили больные, у которых клишшо-апамнестические и электрофизиологические критерии соответствовали легкой степени тяяеети. У 24 датой с редапрокной тахикардией приотуан не сопровождались нарушением гемодинамики. По длитель-

посчн бия:: гарош:я ¡¡ duorpo куппротят- слоагзние ч ¡:-

ко, Црп ¡>Ht у О ,ч8У<зП <5нлд апюлочз узкоя до 30 »о ОТ. У оохтш.-япк IG дате?! ОТ опредегдп- ¡¡о удалось, íeí'.«/.сиротам лтет. yb¿<:';íf зона "уязшюота", лра ««орой зарогдоярирэшлся í "ухо" lio сово^/шюотк лупняпзокчх и элвхггройдоуолигачее'шх лаш^е зги о'о.тша т нуялалпсь в лсчашш, У 7 дегой с жгояичеоксй тохяяф-дяей тасгота оокрэдоний яэ^дочков но провипалз 115 в I дану-гу. Тахикардия чо сопровождалась жалобами я наругаелием гадодипамжгс. Эти больше ?акже да вуздалаоь в лочвияк, ш било рекшевдоваио наблюдение.

•18 детям было показано консервативной лечение, из лих 40 назначение .ЛАП и 8 содатишшя терапия. 19 болышх нуздолчсъ в хярургачосиш лочолнп. Двош бшш яроведэвд элахтрожатульсяая терапия.

Йа 33 детой, яодаяидих шгяарптипческои торашш, у 18 датой ¡клиническое течение тахикардии было лошш, тогда как ас дан-нш Ш! у 4 пз них .выявлена широкая ЭТ до 70-90 мо„ у 3 расширение ЗТ от 10 до 50 мс. яра увеличении частот« ритма ЭС, у 6 детей выявлен короткий ЭРИ ДАВС 240-250 мс в сочетании о быстра,! анте--роградтм проведенном по ДАВС 220-250 ыс. Из 5 детей АЕ узловой тахикардией у 3 отмечено атипичное течение тахикардии, у 2 зафиксированы спонташше взаимные переходн Н2Т п трепетание предсердий яря попытке купирования приступа сверхчастой ЭС. Несмотря на легкое клиническое течение тахикардии, данные ЭРИ у этой групгш детей послужила основанном для назначения ААП„ У О детей с легким течением тахикардии была установлена повышенная эмоциональная лабильность, По данным клинического обследования этш детям была показана седативная терапия.

Третьи группу составил! дети, которым было показано хирургическое лечение. Из 9 детей с рецшрокнсй тахикардией у 6 дли-

нцчасное течение тахикардии било сродней степени тяжести, у 3 тя-кедое. У 6 детей била зарегистрированы перехода Н2Т в трепетание-фибрилляцию предсердий как спонтанно, так и во время ЭФ И с эпизоды«; проведения на желудочки 1:1. Г других двух больных во время ЭЗК НЕТ сгарозо;,далась бистрш возникновением нарушения гемодини-ыикк» Для купирования приступа применяли кардиоверсию. У одного ребенка приступы НЖГ протекали на фоно врожденного порока сердца с быстрым развитием недостаточности кровообращения. Ангиаритми-ческая терапия была неэффективна. При ЭФИ у 4 датой с мана#оста-рупдш «шдромем ВПУ определили короткий (менее 220 мс) ЭРП ДАБС и больвое (больше 250 в I минуту) антероградное проведение по Д/.ВС» Из 10 детой с эктопической тахикардией у о клиническое то-чзииз тахикардии было логкш. Больные не предъявляли жалоб, несмотря на то, что частота сердечных сокращений колебалась ог 140 до 270 в 1 минуту. Нарушений гемодинамики не било. У 2 детей ади-ншзоское течение тахикардии било сродней степени тяжестп. Отсутствие &£фекта от аитиаритмической терапии до обследования, а текка отрицательные медикаментозные npoöu во время обслодованая повлувдли показание;.; для хирургического лечения у 7 больных. У 3 дегэЁ большая частота сокращений сердца привела к развитию арит-могенноа дилатацпи сердца. Тякелоа течение тахикардия явилось аб-состтяш показанием для хирургического лечения. Двоим из них проведена крае- и электродеструндая эктопического очага. Одному ыаль чику бал имплантирован электрокардиостимулятор.

Подученные результаты приводят к мнению, что выбор тактики лечения тахикардяй у детей должен быть обоснован совокупным рассмотрением клинических и электрсфиэиологлческих данных, позволяющих,правильно к объективно оценить тяжесть течения тахикардии и выбрать метод лечения.

- 19 -

Подбор антиаритмического лечения бил проводов 38 дотям с гчотом типа тахиарагаяи, влияния /,/>П на эяектрсфизиологачоские ¡войсгва проводящей системы сердца я эффективности препарата при шдиканентозноя пробе. Л ходе Э1И оценивался купирувдиЯ, протекторный и аригмогенныЯ эффект ДАП. Необходимо отметить, что макся-шльныа дозы препаратов нами не применялись, это позволило избе-шть побочных эффектов препаратов и использовать только мате я ¡радние дозы ААП при длительном лечении.

Методика-программируемой ЧПЭС предсердий в ходе проведения ютрых фармакологических проб (ОМ1) позволила оценить качественно [ количественно характер изменения ряда электрофизиологических ¡оказателей после внутривенного введения ЛАП. Полученные при этом данные показали, что наиболее выраженный оказалось воздействие ¡ерапамнла, который достоверно (Р < 0,001) увеличил УРП АйС а иеньшил ЗТ у больных со скрытом синдромом ВПУ и реципрокной АВ еловой тахикардией. Значительно менее выраженное действие оказа-юсь у цропранолола и дизопирамида. Необходимо отметить, что зн-)аженность эффекта ААП менялась. Таге, верапамил оказался эффективным у всех больных с АБ узловой тахикардией в у детей старшего юзраста с сивдрсыад ВПУ, тогда как у 2 детей грудного возраста 4фвкт бил отряда тельный. Противоположный аффект ожидаемому полу-шли у одного больного после пробы о пропранололом, который резко 'величал ретроградное звено круга тахикардии, что является, ве-юятно, одноя из причин аритмогедного эффекта ААП. Дотда с хро-[ической тахикардией проводили лечение ААП для определения купающего эффекта. Кордарон назначали 5 детям, этмозия 4„ 4 ребенка юлучала этацазин. Проба оказалась эффективной только у 2 детей, юлучавших кордароя, из них I мальчик был с желудочковой тахикзр-ией. У остальных детей медикаментозные пробы оказались кеэффек-•явными»

Соответствие результатов OITi результата« плановой антларит-яаадохой твропйи on род о ля лось ври дяшаичеешл наблюдении в то-чаиио I шд.~2 мес. за ¿ояьздт. иршвншпдош внбрашшй ЛАП пе-роралыю. Результата доительного пржгенешщ ворапзшла «¡оказала сгагаотаческк нвзначпкио отд-шш элоктрдаязиолотаческих показате-лзГ: з острой я хронической пробе. За врвш лечения ш: у одного ребенка as (шло лриступоэ И&Г. Проведенное исследование ваазало, •яео хрсакчэская иедакшэшгоаная проба подтвердила протекторна;: »±фолт вэрадашыш, асдучзииШ в ОШ. Такие ш даяпве (¡или получе-1Ш у С дегеЗ о ШЕ:фесткру;иЖм сипдрсчом ВПУ, которш назначала дйвоаярамид. Несколько кэиоз ввражешшз о$$окх получшш у проара-нояояа, Результаты проведенного исследования покаэнваат йпфогш-•хивнооть ОуП , которая so громя одного ц того ко исследования поз-яоляез достоверно оценить эффективность ЛАП г «то особенно вашо ;;ля датой шэдв&го возраогд, который ЭК! проводится под наркозом,

38 детям с иароксизшдьнсй роцзироаной НЕТ по данш® фарт-колот-ЮСЮ1Х проб был подобран эффективны;! ЛАП, когорт в после-дувдем бил назначен для длительного применения. Препарат назначался ни срок по ионее 6 косяцев. Лечение начинали со сродних суточных доз вод контролем частота сердечных сокращений и артериального давленая п доводили до минимальной суточной дозы, при которой отсутствовали приступы НЕТ. Поллого прекращения приступов сердцебиения при цсроральн® приеме ЛАП удалось добиться у 28 де тей„ у 10 детей приступы стала редкими и короткими, бистро купировалась рефлокторно.

У I ребенка со скрытым синдромом ВПУ в связи с отсутствием приступов ¡iST на фоне лечения веранамилом родители самопроизволь но отменили ¿¿П. Через I неделю после отмены препарата возник длительный приступ, осложнившийся переходом в мерцательную аритмию. У другой девочки о АВ узловой тахикардией и 2 детей с мани-

юстлрувдш сшщрсысм ВП7 скорая отмена препарата привела к уча-1вшга приступов ЯЖГ. Назначение ААП этим детш.1 на длительная ¡рок способствовало прекращению приступов.

Данные о результатах фармакологических проб у больных о па~ )Оксизмзльнши ПКТ показывают эсйективность выбора ААП методом ¡рограшируомой ЧНЗС предсердий в острой фармакологической проба. ,'олучаеьшв с помощь» 5® И сведения об элэктрсфазиологичвскях свой-1твах проводящей снстемн сердца больного позволяют подобрать ААП ! учетом механизма его дойствия. 05П подтверждает правильность шбора препарата, что позволяет свести к минимуму ошибки яра дальнейшей плановой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Среди большие с тахиаритмпяма 63 % составили тахикардии

! участием дополнительных проводящих путей. Тахикардия, начаяаю-1аяся в грудном возрасте, сохраняет тенденцию к тяжелому точению 1 старшем возрасте. Реципрокная тахикардия огрисЕвнтрцкулярного •зад начинается после 3 лет и имеет более легкое течение.

2. Программируемая чреспищеводная электросгимулвдия прод-;ердяй в сочетания о фармакологическими пробами позволила иоу~ шть электрсфизиологцческие свойства проводящей системы сердца

■ дэтей с тахииардиями, дала возможность осуществить яндивиду-¡льннй подбор терапии у 38 детей с пароксизмалъной реципрокной вджелуд очковой тахикардией.

3. Проведение программируемой чресшщеводяой электросткму-шции предсердий на нескольких частотах ритма элекгростамулэдаа :озволяе? увеличить информативность полученных данных.

4. Расширение зоны тахикардии при увеличении частоты 'лемростимуляции является показателем гял.бегя клинического •еченая рвадпрокися чмхшеддяи у дет«?.

- 22 -

5, Протекторный аффект антиаритшческих препаратов является надежным критерием эффективности плановой терапии при тахи-кардиях у детей.

6. Показанием к хирургическому лечению являются частые, резистентные к медикаментозному лечению тахикардии, приступи тахикардии с Онстрим развитием недостаточности кровообращения, переход тахикардии в мерцательную аритмии с проведением на желудочки болшо 220 в I минуту, ЭРИ ДАШ меньше 220 мс в сочата ли я с аптероградным проведением но ДДЕС больше 220 в I минуту.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для'изучения олеитрофизиологячоскйх свойств проводящей сиотвди сердца, выборе! лечебной тактика подбора антиаратмиче кой торапии у детей с тахиарлтмиямн целесообразно в детских ка диологических стационарах использовать методику ирограммируемс чрсснвдеподной элоктростимуляцип предсердай на трех частотах ритма алектростшуляшш.

2. Выбор тактики лечения детей с тахикаритмалми необходим проводить с учетом юшшко-анамнестичвских данных и данных эле трсфизиояогического исследования.

3. Длительное антиарипшческое лечение необходимо назначг после острой фармакологической пробы во время электрофиэиолоп чеокого исследования.

4. При выборе препарата для плановой медикаментозной тере пии при тахиаратмиях у детей использовать протекторный эффект антиаритмических препаратов.

5. При выявлении опасных или резистентных к иедакаментоз! иу лечаяию форт тахиариташй у детей необходимо обсувдать возш кость их хирургического леченал.

СПИСОК РАБОТ, ОШШШОВМШХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Редкий вариант синдрома слабости синусового узла а ех'о рургическоо лечение. //Кардиология. - 1990. - Т.30, 10. -[06-107.

2. РедгаШ вариант синдрома слабости синусового узла и ого рургическое лечешз. //Вестник хирургии. - 1920. - № 7. -[45.

3. Возможность купирования наджэлудочковой тахикардии ра-эчастотпой элекгрокардиостимуляцией у ребенка 10 месяцев. Зестлик хирургии. - 1990. - № 7. - С.145.

4. Диагностика и лечение аритмий у детей: состояние и

рспективн развития. //Вестник хирургии. - 19'.Ю. - № 7. - С. 145>.

о. Случай успешного хирургического лечения больного с пред-)Дной эктопической тахикардией. //Вестник хирургии. - 1990. -'. - С.145.

6. аффеитивносгь трансвенозной элекгродеструкции зктодачес-'0 очага в лечении больного с хронической непароксизмальной :икардией. //Педиатрия. - 1990. - № II. - С.103-104.

7. Клинпко-элактрофизиологическиа критерии в выборе тактика юиия тахиаритмий у детей. //Отдаленные результата хирургичас-'0 лечения браднтахиарнший: тез.докл. 1-го рабочего совещания ¡сийского центра хирургии аритмий а ЭКС. - Ленинград, 1930. -2.

8. Клиническая значимость динамики электрофизиологических азателей при программируемой электростимуляцаи сердца у детей, собешгости диагностики и лечения аритмий у детей: тез.докл.

'о мездународного славянского конгресса "Кардаостим" и 3-й

Всероссийской конференции по элегсгросгщуляиии и клинической электрофизиологии сердца, - Санкт-Петербург, 1993. - С.219-220.

Пзроксязмалыня реципрокная сшоатраалыгая тахикардия у детой. //Особенности диагностики и леченая аритмий у детой: т(;э докл. 1-го меэдународного славянского конгресса "Кащшостам" и 3-й Воероосийской конференции до элекгростимулядсш и клийичвско электрофизиология сордда. - Санкт-Петербург, 1993. - С.226-227.

ИСПОЛЬЗУЕТЕ СОКРАЩЕНИЯ

МП - антваритмическай врепарат

ЛБ - атряовонтракуляриов (ая, из)

АБС - атряовентрикулярноо соединение

ВШСУ - время восстановления функции синусового узла

ВНУ - Вольф-Паркянсон-Уайт

ДАВС - дополнительное атрцавет'рикудярное оседшпиие

Я'Г - зона тахикардии

КДВ5СУ - корратированное ВВ5С7

К1К - Клерк-Леви-Крястеско

НЕТ - наджвлудочкогая тахикардия

СФП - острая фармакологическая проба

ЧПЭ£> - чреспвдвводная элеигросгямуляцвя

ЭРЙ - эффективный рефрактерный период

ЭС - элекгросгямулядия

ЭФВ - электрофизиодогаческоа асследование

ТночйДКЫФК Зйк. I о