Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Чреспищеводная электрокардиостимуляция: современные возможности диагностики и выбора тактики лечения хронических форм ишемической болезни сердца и нарушений сердечного ритма

рГБ ОД 2 В ФЕС 2002

На правахрука.иа:

РЫЧКОВ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

ЧРЕСПШЦЕВОДНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии и филиале НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН - Тюменском кардиологическом центре

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Галоп Л.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Кунмов А.Д.

доктор медицинских наук, профессор Николаева A.A.

доктор медицинских наук, профессор Аверко H.H.

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ, г. Москва.

Защита состоится 6 марта 2002 г. в_часов на заседании диссертационно!

совета Д 208.062.02 в Новосибирской государственной медицинской академи:-по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 5 февраля 2002 г. \

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских

наук, доцент ^ / Дробышева В.П.

. Г" ! / '/ -)

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧпЭС) получила широкое распространение после сообщения J.J.Gallagher et al. (1982) об оптимальных характеристиках тестирующего импульса. Уже в первой работе было высказано предположение о возможности применения ЧпЭС в сочетании с ЧпЭГ по всем методикам, разработанным ранее для эндокардиальной стимуляции предсердий и регистрации предсердной электрограммы.

Как лечебная процедура ЧпЭС используется для купирования трепетания предсердий и, значительно реже, для сохранения частоты сердечного ритма при некоторых интоксикациях и во время операций [Santini М. et al., 1990, Сенцов В.Г., 1996]. Более значимо диагностическое применение ЧпЭС.

Основные направления применения диагностической ЧпЭС:

1. Диагностика хронических форм ИБС.

2. Диагностика и выбор тактики лечения нарушений сердечного ритма -пароксизмальных тахиаритмий и дисфункций синусового узла. В этом случае ЧпЭС проводится по программе ЧпЭФИ.

Простота, доступность и практически полная безопасность метода делают ЧпЭС очень привлекательной для врачей практического здравоохранения. Основные методические принципы проведения исследования достаточно полно изложены в ряде публикаций (Жданов А.М и соавт., 1989; Santini М. et al., 1990; Голицин С.П. и соавт., 1990; Лякишев А.А. и соавт., 1990; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 1996; Чирейкин JI.B. и соавт., 1999). Однако раскрыты пока не все возможности и ограничения этого информативного неинвазивного метода.

Для диагностики хронических форм ИБС, определения функционального класса стенокардии и безболевой ишемии миокарда, оценки прогноза, эффективности лечения и экспертизы трудоспособности используются нагрузочные пробы. Это объясняется тем, что методы оценки электрической и механической активности миокарда в покое имеют весьма ограниченное диагностическое значение, вследствие наличия мощных компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы, позволяющих поддерживать функцию сердца на достаточно высоком уровне [Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998 и др.]. Нормальная ЭКГ или неизмененная ЭхоКГ левого желудочка не исключают наличия болезни, так как основные события могут развиваться только в период приступа стенокардии. До 30% больных со стенозом двух и 16% больных со стенозом трех магистральных артерий имеют нормальную ЭКГ, снятую в покое [Аронов Д.М. и соавт., 1995]. Диагностика ИБС является уделом функциональных нагрузочных проб. По рекомендации специальной комиссии Европейского общества кардиологов (1997) для большинства больных подходит первоначальная неинвазивная стратегия диагностики. Наиболее часто используются пробы с физической нагрузкой на велоэргометре и тредмиле [Беленков Ю.Н., 1996;

ШестаковаН.В.,ШестаковВ.А, 1998; Gibbons R.J. etal., 1997 и др.]. Недостатка-этих тестов являются относительно широкий круг противопоказаний и высок; процент не доведения до диагностически значимых критериев, кроме toi электрокардиографическая оценка результата не всегда возможна, в частност при исходно измененной ЭКГ [Гасилин B.C., Сидоренко Б. А., 1987; Карпов Р.С Дудко В.А., 1998; Chaitman B.R. et al., 1997; Gibbons R.J. et al., 1997 и др.].

В случаях, когда физическая нагрузка противопоказана, используются медикаментозные тесты с дипиридамолом или добутамином. Эти тесты также имеют ряд ограничений. Например, использование адреномиметических средств ограничено у пациентов с артериальной гипертонией и нарушениями сердечного pimía. Тест с дипиридамолом имеет низкую чувствительность в группе больных с умеренно выраженным поражением коронарных артерий и не может использоваться у больных с бронхиальной обструкцией. Альтернативным методом, имеющим минимальное количество противопоказаний, является ЧпЭС [Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987; Аронов Д.М. и соавт., 1995; Карпов Р.С., ДудкоВ.А., 1998]. В ряде опубликованных ранее работ [Меркулова И. Н. и соавт., 1987; Ашмарин И.Ю. и соавт., 1990; Безрук А.П. и соавт., 1990; Петрий В.В., Маколкин В.И., 1991; Козлов С.Г. и соавт., 1991; Азизов В.А. и соавт., 1992; Azuma К. et al., 1995; Memmola C.D. et al., 1997; Panza J.A., 1999; Atar S. et al., 2000] показано, что тест ЧпЭС сопоставим по чувствительное! а и специфичности с другими нагрузочными пробами, используемыми для диагностики ИБС. Однако большинство исследований посвящено применению метода в кардиологических стационарах. Данных о значении ЧпЭС для диагностики коронарной недостаточности у пациентов многопрофильной клиники в случаях, когда ИБС является частым сопутствующим заболеванием, в доступной литературе нами не найдено.

Лучшее техническое оснащение зарубежных клиник, доступность ннвазивного внутрисердечного электрофизиологического исследования с одновременной деструкцией субстрата тахиаритмии, определяют некоторый скептицизм зарубежных коллег к применению ЧпЭС при нарушениях сердечного ритма [Klein G.J. et al, 1988; Leitch J. et al, 1990], что далеко не всегда оправдано, так как чреспищеводная методика, хотя и уступает в возможностях диагностики аритмий, в частности при синдроме WPW, имеет и ряд существенных преимуществ, особенно в выборе тактики лечения и быстром подборе антиаритмической терапии у больных с ПНЖТ, а также диагностике нарушений функции СУ. Большинство пароксизмальных нарушений сердечного ритма имеют хроническое рецидивирующее течение, и пациенты с этой патологией нуждаются в наблюдении кардиолога. ЧпЭФИ, являясь достаточно надежным неинвазивным методом, открывает новые возможности выбора тактики лечения нарушений сердечного ритма и контроля эффективности проводимой терапии [Сметнев А.С. и соавт., 1990; Киркутис А.А. и соавт., 1990; Чирейкин JLB. и соавт., 1997,1999; Li Q. et al., 1997; Behulova R. et al., 1997; De Sisti A. et al., 1998; Liske M.R. et al., 1999; KesekM. et al., 2000].

Рациональное использование ресурсов здравоохранения предполагает выбор оптимальных для современного уровня развития медицины технологи'' и их применение в нужном месте и в нужное время [Власов В.В., 195; . Авксентьева М.В., 2000]. С одной стороны, необходим выбор методов исследования, дающих достаточный объем информации при решении диагностической задачи с минимальными затратами материальных ресурсов. С другой стороны, требуется единый, согласованный подход к назначению и оценке результатов процедуры, т. е. стандартизация диагностических исследований. В исследованиях зарубежных авторов показано, что адекватное применение даже дорогостоящих методов инструментальной диагностики дает значимый экономический эффект [Garber A.M. and Solomon N.A., 1999; Kunts K.M. et al„ 1999]. Таким образом, назрела необходимость определения и точной формулировки клинических условий применения метода ЧпЭС с учетом информативности, безопасности и экономической целесообразности.

Цель работы: Определить современные возможности чреспищеводной элекгрокардиостимуляции в диагностике хронических форм ишемической болезни сердца, в диагностике и выборе тактики лечения нарушений сердечного ритма в условиях многопрофильного лечебного учреждения.

Задачи исследования

1. Провести анализ клинической эффективности применения теста ЧпЭС, используемого для диагностики ИБС в многопрофильной клинической больгаше. Сформулировать клинические условия его применения в учреждениях практического здравоохранения.

2. Сопоставить потребность в проведении нагрузочного теста ЧпЭС для диагностики ИБС и ВЭМП в условиях многопрофильной клшшческой больницы, у больных с различной сопутствующей патологией.

3. Выявить основные причины невозможности выполнения полной программы нагрузочного теста ЧпЭС, его осложнения и трудности интерпретации результатов.

4. Оценить возможности и ограничения ЧпЭС в диагностике дисфункции синусового узла в условиях многопрофильной клинической больницы.

5. Определить значение ЧпЭС в диагностике пароксизмальных тахикардий. Разработать критерии определения вида и подходы к дифференциальной диагностике тахиаритмий с учетом возможностей ЧпЭС и ЧпЭГ.

6. Предложить тактический подход к диагностике и лечению ПНЖТ с использованием ЧпЭС.

7. Определить возможности ЧпЭС в выборе эффективного ААП у больных с ПНЖТ.

8. Провести изучение клинической фармакологии ряда ААП с применением ЧпЭС. Оценить возможности сравнения электрофизиологического действия близких препаратов одной группы на примере бета-адреноблокаторов.

9. Изучить частоту и варианты аритмогенного действия ААП, выявляемые при подборе терапии у больных с ПНИСТ.

10. Определить значение ЧпЭС в оценке эффективности длительной медикаментозной профилактики пароксизмов и изучении механизмов электрофнзнологического действия лекарственных средств при длительном лечении.

Научная новизна

Впервые показано значение теста ЧпЭС в диагностике ИБС в многопрофильной клинике, при наличии широкого спектра сопутствующей патологии у пациентов, и рекомендовано более широкое использование этого диагностического метода.

На основе большого объема материала выявлены основные причины невозможности выполнения и трудности интерпретации нагрузочного теста ЧпЭС.

Впервые описано редкое осложнение, встречающееся при проведении теста ЧпЭС - приступ вариантной стенокардии с тяжелыми желудочковыми аритмиями.

Установлено, что ЧпЭФИ позволяет не только подобрать эффективный ААП у больных с ПНЖТ, нуждающихся в медикаментозной профилактике приступов, но также: выявить аритмогенное действие ААП и его варианты, определить различия в элекгрофнзиологическом влиянии ААП одной группы на различные отделы проводящей системы сердца, оценивать эффективность длительной терапии, исследовать механизмы, лежащие в основе эффективности ААП при длительном лечении.

Исследованы варианты аритмогенного действия ААП при подборе терапии методом ЧпЭФИ, показано, что оно может проявляться не только увеличением ЗТ и непрерывно-рецидивирующим течением, но и возникновением сочетания ПНЖТ с блокадой в системе Гиса-Пуркинье, индуцированием мерцания и трепетания предсердий.

Праьстнческое значение исследования

Впервые сформулированы клинические условия применения нагрузочного теста ЧпЭС и ЧпЭФИ в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях.

Разработана и внедрена методика интерпретации широких комплексов появляющихся при проведении теста ЧпЭС и затрудняющих интерпретацию результатов исследования.

Предложены научно-обоснованные критерии диагностики и дифференциальной диагностики основных вариантов тахиаритмий с учетом возможностей ЧпЭФИ.

Разработаны клинические подходы к длительному лечению ПНЖТ, учи гывоющие тяжесть заболевания и эффективность ААП по результатам острых

лекарственных проб. Дано не только клиническое, но и фармагаэкономнческос обоснование расширения применения метола РЧЛ при ГОГЖТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гест ЧпЭС является ценным методом диагностики у пациентов многопрофильной клиники, в случаях когда ИБС является частой сопутствующей патологией.

2. При проведении теста ЧпЭС возможно рефлекторное провоцирование приступа вариантной стенокардии с тяжелыми расстройствами сердечного ритма

3. Появление ритма атриовентрикулярного соединения с частотой менее 90 в минуту после введения атропина как до элекгрокардиостимуляции, так и после отключения аппарата, хотя и не позволяет измерить ВВФСУ и КВВФСУ. может рассматриваться как один из критериев положительного теста на наличие синдрома слабости синусового узла.

4. ЧпЭФИ позволяет не только подобрать эффективный ААП у больных с ПНЖТ, нуждающихся в медикаментозной профилактике приступов, но также определить различия в электрофизиологическом влиянии ААП одной группы на различные отделы проводящей системы сердца, исследовать механизмы, лежащие в основе эффективности ААП при длительном лечении.

5. Арнтмогенное действие ААП при подборе терапии методом ЧпЭФИ может проявляться не только увеличением ЗТ и непрерывно-рецидивирующим течением, но и возникновением сочетания ПНЖГ с блокадой в системе Гиса-Пуркинье, индуцированием мерцания и трепетания предсердий.

6. Индуцируем ость ПНЖТ при контроле эффективности медикаментозной профилактики методом ЧпЭФИ соответствует клиническим данным о наличии спонтанных пароксизмов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику диагностики и лечения больных с хроническими формами ИБС и нарушениями сердечного ритма в Тюменской областной клинической больнице, Тюменском кардиологическом центре, используются в педагогическом процессе на кафедре терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и курсе кардиологии врачебного факультета Тюменской государственной медицинской академии.

Основные рекомендации, полученные в результате исследования, представлены в виде учебных пособий и методических рекомендаций, включены в региональные медико-технологические стандарты по специальности «кардиология», разработанные в рамках областной программы «Протоколы ведения больных».

Апробация работы

Результаты исследований были представлены на 2-й Всероссийской конференции по электрокардиостимуляции (Санкт-Петербург, 1991 г.), 1-м Конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1993 г.), 4-м Азнатско-

Тихоокеанском конгрессе по реабилитации сердца (Нью Дели, 1993 г.), научной конференции молодых ученых России, посвященной 50-легию академии медицинских наук (Москва, 1994 г.), II Международном славянском конгрессе по электростимупяции и клинической электрофизиологии сердца "СагШоБПт-95" (Санкт-Петербург, 1995 г.), V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996), Сибирской кардиологической конференции "Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск, 1996 г.), школе-семинаре «Актуальные вопросы лечения нарушений ритма сердца» (Тюмень,

1997 г.), международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень,

1998 г.), региональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (Томск, 1999 г.), Западно-Сибирском те-рапевтическом форуме «Тюмень-2000» (Тюмень, 2000 г.), III Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2001 г.), IV Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы (Новосибирск, 2001 г.), региональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердии» (Томск, 2001 г.), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии» (Тюмень, 2001 г.), V международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Сагс1юБПт-2002" (Санкт-Петербург, 2002 г.).

Апробация диссертации состоялась 21 января 2002 г. па проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 66 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих литературно-аналитический обзор, характеристику материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, состоящего из 302 первоисточников [138 отечественных и 164 иностранных]. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами» 41 рисунком.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на двух клинических базах. Изучение значения ЧпЭС в многопрофильной клинике проводилось в Тюменской областной клинической больнице. Раздел работы, посвященный выбору тактики лечения 11НЖТ, - в Тюменском кардиологическом центре - филиале НИИ кардиологии Томского Научного Центра СО РАМП.

Характеристика больных

Материалом раздела работы, посвященного исследованию значения ЧпЭС для диагностики ИБС и нарушении сердечного ритма, явились результаты обследования 3093 человек (1932 мужчин и 1161 женщин) в возрасте от 16 до 76 лет (средний возраст- 46,9+8,6 лет), направленных на обследование в отделение функциональной диагностики Тюменской областной клинической больницы.

В исследование включались все пациенты направленные кардиологом на обследова1ше методом ЧпЭС в периоде 1996 по 1998 год включительно. В группу обследованных методом ВЭМП не включались пациенты призывного возраста, обследуемые по направлению военного комиссариата, так как целью их обследования не являлась диагностика ИБС. До проведения функциональных тестов все пациенты были осмотрены кардиологом. При наличии общепринятых противопоказаний или изменений ЭКГ покоя, препятствующих интерпретации результатов, пациенты на исследование не направлялись и данные о них в работе отсутствуют.

По результатам работы отделения функциональной диагностики, амбулаторным картам и историям болезней была сформирована база данных, включавшая в себя паспортные данные пациента, шифр основного диагноза и подразделение клиники, в котором он проходил обследование и лечение, метод исследования, результат, осложнения и трудности интерпретации результатов. Всего проведен анализ результатов 3340 исследований. В том числе 1830 ВЭМП, 1279 нагрузочных тестов ЧпЭС, 113 ЧпЭФИ и 118 исследований функции СУ. Общее количество исследований превышает количество пациентов, так как некоторым из них протащилось 2-3 различных теста.

Для изучения значения ЧпЭС в оценке тактических вопросов лечения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий и электрофизиологического действия антиаритмических препаратов в исследование включены 59 пациентов с ПНЖТ, подтвержденными регистрацией на ЭКГ спонтанного или индуцированного пароксизма, поступившие в отделение электрокардиостимуляции Тюменского НИИ кардиологии СО АМН СССР (в настоящее время Тюменский кардиоцентр, филиал НИИ кардиологии Томского НЦ СО РАМН) с сентября 1990 г. по сентябрь 1992 г. Среди них 29 мужчин и 30 женщин в возрасте от 15 до 66 лет (средний возраст 42+12 лет). По результатам электрокардиографического и чреепшцеводного электро-физиологнческого исследований причиной ТК был синдром \VP\V у 10 больных, скрытые ДС обнаружены у 16 и АВУТК у 33 пациентов. Длительность заболевания колебалась от 1 месяца до 16 лет. Частота спонтанных приступов от непрерывно-рецидивирующего течения до 1 - 2 раз в год, длительность пароксизмов от нескольких секунд до нескольких часов (в этих случаях ПНЖТ купировалась медикаментозно, иногда в стационаре). ЧСС во время ТК колебалась от 105 до 220 в минуту, в среднем 165+24 в минуту. У пациентов с АВУТК ЧСС во время приступа в среднем была 162+21 в минуту, у пациентов со скрытыми ДС -169+16, у пациентов с синдромом WPW - 175+42. Во время приступов больных

беспокоило сердцебиение, слабость, иногда головокружение, кардиалпп разнообразного характера. Терапия ААП до поступления в стационар была и. эффективной или не назначалась вообще. ПНЖТ сочеталась с друт ими видали нарушений сердечного ритма и проводимости у 8 больных, в том числе у 3 . частой желудочковой экстрасистолией, у одного с АВ блокадой 1 ст епени, у 4 . мерцательной аритмией, из них у двух на фоне синдрома WPW.

Исследование эффективности и электрофизиологического действич пропранолола и надолола проводилось на группе из 22 пациентов (;•! мужчин i 14 женщин) в возрасте 17-57 лет (средний возраст 39+11 лет) с индуцируемо!, при проведении ЧпЭФИ стойкой ПНЖТ, не имевших противопоказаний i лечению бета-адреноблокаторами. У 14 пациентов была АВУТК и у 8 ортодромная ТК с участием скрытых ДС. Для сравнения бета-адреноблокаторо; с другими ААП были сформированы группы больных, получавших верапамил i, амнодарон. Верапамил назначался 18 пациентам (8 мужчин и 10 женщин) i, возрасте 44+12 лет, из них у 14 индуцировалась АВУТК, у 4 - ТК с участие-скрытых ДС. Амиодарон назначался 14 больным (8 мужчин и 6 женщин) i. возрасте 43+14 дет, из них у 9 была АВУТК, у 5 - ТК с участием скрытых ДС Часть больных включалось в несколько групп, так как проводилось исследование эффективности нескольких ААП. Бета-адреноблокаторы и верапамил последовательно получали 5 больных, бета-адреноблокаторы и амиодарон - 5, верапамил и амиодарон - 4.

Для оценки эффективности подобранной терапии и определени)> места ЧпЭФИ в контроле длительного лечения через 3 месяца обследовано 26 больных (13 мужчин и 13 женщин, средний возраст 45+10 лет). Из них 12 (6 мужчин и 6 женщин, средний возраст 45+9 лет) получали надолол в средней дозе 55+21 мг в сутки, остальные - другие ААП. Повторно, через о месяцев, обследовало 17 больных (8 мужчин и 9 женщин, средний возраст 44+8 лет), в том числе 8 (3 мужчины и 5 женщин, средний возраст 44+10 лет) получавших надолол в средней дозе 60+22 мг в сутки.

Инструментальные методы исследования

Велоэргамешрическая проба

Всем обследованным выполнена ВЭМ на велоэргометре «Ergomciry System 3S0B» («Siemens-Elema», ФРГ-Швеция). Проба проводилась в положении сидя, по непрерывно-ступенчатой методике, начиная с нагрузки мощностью 25 Вт. Мощность каждой последующей ступени увеличивалась ни 25 Вт, продолжительность ступени составляла 3 минуты. Контроль АД по методу Короткова и регистрация ЭКГ в отведениях по Небу осуществлялись в исходном периоде, на каждой минуте нагрузки и на 1, 3, 5, 7 и 10 минутах восстанови тельного периода. ЭКГ регистрировалась с помощью полиграфа «Мшуо;1га1-34>) («Siemens-Elema», ФРГ-Швеция). Непрерывный контроль ЭКГ осуществлялся по экрану монитора. Использовались общепринятые критерии

прекращения пробы и оценки результата [Гасилин В.С., Сидоренко Б.Л.. 1987; Лронов Д.М. и соавт., 1995].

Тест чреспищеводпой электростимуляции сердца

Тест ЧпЭС выполняли с помощью электрокардиостимулятора «Востока (МП «Восток», г. Томск). Форма импульса оставалась прямоугольной. Для стимуляции применяли многоконтактные провода-электроды ПЭДМ-4. ПЭДМ-6 (СКБ МЭТ, г. Каменец-Подольск) с расстоянием между контактами электрода 15 мм. Электрод проводили через нос, устанавливая дистальный полюс электрода на уровне левого предсердия. При этом ориентировались на максимальную амплитуду зубца Р униполярного пищеводного отведения. Такое положение электрода соответствовало расстоянию 35-36 см от крыльев носа. Расстояние между катодом и анодом провода-электрода составляло 30 мм.

Постепенно увеличивая амплитуду импульса, навязывали ритм с частотой 100 имп/мин. Частота стимуляции плавно повышалась до 160 имп/мин. При появлении функциональной атриовентрикулярной блокады вводили атропин из расчета 0,02 мг на 1 кг веса. Контроль ЭКГ осуществлялся непрерывно по экрану монитора, регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях проводилась после введения провода-элеюрода, в момент прекращения ЧпЭС и в течение нескольких постстимуляционных кардиоциклов до нормализации ЭКГ.

Стимуляцию прекращали при появлении ангинозных болей и/или электрокардиографических признаков ишемии миокарда (горизонтального или косонисходящего снижения сегмента БТ 2 мм или косовосходящего длительностью 80 мс отточки]). При отсутствии критериев развившейся ишемии миокарда проводили стимуляцию с частотой 160 имп/мин в течение двух минут.

Пробу считали положительной при сохранении в первом (и последующих) постстимуляционном комплексе горизонтального или косонисходящего снижения сегмента БТ 1 мм и более, косовосходящего снижения сегмента БТ 1 мм и более длительностью 80 мс отточки^

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

С целью определения механизма ПНЖТ, оценки состояния проводящей системы сердца и функциональных возможностей СУ, выбора тактики лечения проводилось ЧпЭФИ. Не менее чем за два дня до исследования отменялись все ААП (амиодарон не менее чем за две недели).

Для диагностической ЧпЭС левого предсердия в Тюменском кардиоцентре использовался программируемый электрокардиостимулятор «1Ш5-2О» («ВюЬ"отк», ФРГ) с чреспищеводной приставкой, позволяющей увеличивать амплитуду и продолжительность импульса, в областной клинической больнице - элекгрокардностимулятор «Восток» (МП «Восток», г. Томск). Натощак или через два часа после еды в положении больного лежа без местной анестезии через носовой ход вводился стерильный многополюсный электрод ПЭДМ-4 или ПЭДМ-6 (СКБ МЭТ, г. Каменец-Подольский) с расстоянием между контактами 15 мм. Импульсы наносились на первый и третий контакты, со второго и

четвертого регистрировалась монополярная или биполярная ЧпЭГ. Таким образом, расстояние между анодом и катодом составило 30 мм. Положение электрода на уровне левого предсердия определялось по максимальной амплитуде предсердного комплекса на ЧпЭГ. После включения электрокардиостимулятора плавно увеличивали амплитуду до достижения порога ЧпЭС при частоте 100 имп/мин. Для проведения ЧпЭФИ использовалась амплитуда на 3 - 5 В выше пороговой.

Исходная ЭКГ в 12 стандартных отведениях с параллельной записыо биполярной ЧпЭГ и все этапы исследования регистрировались па поликардиографе «Mingograf-82» («Siemens-Elema», ФРГ-Швеция) или электрокардиографе «Mingograf-34» («Siemens-Elema», ФРГ-Швеция) при скорости движения бумаги 50, 25 и 100 мм/сек. Во время проведения ЧпЭФ'Л ЭКГ пациента контролировалась визуально по экрану монитора.

После 3-5 минут адаптации пациента к введенному электроду и регистрации ЭКГ проводилась учащающая ЭС с частотой на 7-10 имп/мин выше ЧСС исходного синусового ритма в течение минуты с регистрацией последних 4-5 кардиоциклов навязанного и первых 5-7 спонтанного ритма после отключения стимулятора. Частота стимуляции повышалась ступенчато по 10 имп/мин до возникновения АВ блокады II степени. В случае появлении признаков ишемии миокарда у больных ИБС длительность последующих ступеней сокращалась до 10 - 15 сек.

Следующим этапом ЧпЭФИ было проведение программной ЧпЭС. Послс S стимулов базового ритма с частотой 100 имп/мин. наносился 9-й тестирующий импульс с задержкой 480 мс. Через 3-5 секунд цикл повторялся с уменьшением задержки на 10 мс до прекращения проведения тестирующего импульса ни желудочки по нормальному или дополнительному АВ соединению. Если ПНЖТ не индуцировалась, программная ЭС повторялась с применением боле«-"агрессивных" методов: увеличение частоты базового ритма до 120- 150 имп/ мин, нанесение 2-х или 3-х тестирующих импульсов с различной задержкой. У одного пациента с АВ блокадой 1 степени и ТВ=90 имп/мин программная ЧпЭС проводилась с базовым ритмом 80 имп/мин.

В ходе ЧпЭФИ определялись следующие злектрокардио-графические и элеитрофнзнологические показатели [Голицын С.П. и соавт., 1990, Жданов A.M. л соавг, 1989, Киркутис А.А. и соавт., 1990].

Оценка функции СУ:

1) ЧСС и длительность среднего интервала Р-Р исходного синусового ршма;

2) ВВФСУ - наибольший интервал от последнего артефакта импульса учащающей ЭС до первого спонтанного синусового зубца Р;

3) КВВФСУ - разность между ВВФСУ и средним интервалом Р-Р;

11ри выявлении патологических значений ВВФСУ и КВВФСУ у больных с подозрением на СССУ исследование повторяли после введения атропина 0,02 мг 1м 1 кг массы тела.

Оценка АВ соединения:

4) интервал Р-<3 при исходном синусовом ритме;

5) ТВ - минимальная частота ЧпЭС. при которой возникает АВ блокада II степени, чаше с периодикой Венкебаха. Следует отметить, что у пациентов с индуцируемой ПНЖТ, обусловленной ге-еШгу с участием АВ соединения, наблюдается атипичная периодика Венкебаха - постепенное увеличение интервала бЬЯ завершается не выпадением желудочкового комплекса, а внезапным уменьшением интервала с развитием пароксизма ТК;

6) ЭРП АВ соединения - наибольшая задержка тестирующего импульса при программной ЭС вызывающего деполяризацию предсердий, но не проводящегося на желудочки;

7) ЭРП ДС - наибольшая задержка тестирующего импульса, при которой исчезает дельта-волна у пациентов с синдромом \VP\V.

В случае индуцирования ПНЖТ оценивались, также, следующие показатели:

8) ЧСС и .длительность интервалов Р-Р и Я-Я индуцированного пароксизма.

9) интервал У-А ЧпЭГ во время приступа, являющийся основным критерием дифференциальной диагностики АВ ге-епЬу ТК. При АВУТК его длительность обычно меньше, а при участии ДС больше 70 - 100 мс;

10) ЗТ - разница между самой длительной и самой короткой задержками тестирующего импульса, вызывающих ПНЖТ.

Если индуцированный пароксизм не прекращался спонтанно в течение 30 секунд, оценивалась возможность его купирования вагусными пробами и частой ЭС левого предсердия. После восстановления синусового ритма исследование продолжалось до выполнения полной программы.

Оценка эффективности антиаритмических препаратов

Для оценки эффективности и электрофизиологического действия антиаритмических лекарственных средств ЧпЭФИ повторяли на высоте действия препарата у пациентов с индуцируемой ПНЖТ. Исследование проводили по описанной выше программе во время усредненного максимума концентрации ААП в крови после лерорального приема [Мазур Н.А., 1984, Машковский М.Д., 1986, Тюренков И.Н., 1990, РпБЬтап \¥.Н., Ьа1ГегЬ., 1985], что составило для пропранолола 1 -1,5 часа, надолола - 4 - 6 часов, верапамила - 2 - 3 часа. Учитывая медленное насыщение амиодароном, исследование проводили на 7-е сутки перорального приема в суточной дозе 600 мг.

ААП считался полностью эффективным, если на фоне его приема ПНЖТ не индуцировалась ни в одном режиме ЧпЭС. Препарат считался частично эффективным, если индуцировались неустойчивые, спонтанно проходящие в течение 10-30 секунд пароксизмы в сочетании со снижением ЧСС ТК и (или) требовался более "агрессивный" режим ЧпЭС.

AAII считался не эффективным при отсутствии какою бы то ни (>. о влияния на индуцирование и купирование ПНЖТ. Облегчение вызова значительное расширение ЗТ, более тяжелое течение пароксизма, увелиш . „• ЧСС, появление не индуцируемых ранее нарушений сердечного рик., ! проводимости расценивались как аритмогенное действие AAI !.

Тестирование проводилось не более одного ААП в день и не ран, i периодов полувыведения предшествующего препарата. Лекара ; енный препа, полностью эффективный по результатам острой пробы с проведением ЧпЭ-' , назначался для постоянного приема или периодических курсов терапии i 1 учащении спонтанных приступов ПНЖТ. Мы старались гю.г.юрать каждг -пациенту 2 полностью эффективных ААП для возможности замены в npoiiL длительною лечения. Количество тестируемых препаратов у одного naunci. i колебалось от 1 до 7, составив в среднем 2,6.

Методы статистического анализа

Статистический анализ полученного материала проводился . персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Excel» профессионального выпуска «Microsoft Office 97» и русифицированной вере; программы «БИОСТАТИСТИКА для Windows», версии 4.03 («McGraw ilit перевод «Практика», 1998) в соответствии с правилами вариационной статиста, [Лакин Г.Ф., 1980; Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985; Сергиенко В.1, Бондарева И.Б., 2000]. Для оценки достоверности различий количественш показателей между группами использовался двухвыборочный t-KpHTepi Стьюдента, при этом анализировали среднюю величину вариационного ряда [Г-. : стандартное отклонение [о]. Результаты исследований представлены как Mj Оценка различий в динамике проводилась по парному t-критерию дисперсионному анализу повторных измерений. Достоверными считали различия показателей на уровне значимости р<0,05. Степень связи меж изменениями показателей на фоне лечения оценивали по коэффициеп корреляции. При сравнении качественных показателей и дискретных перемени: использовался критерий Хи-квадрат (х2)-

РЕЗУЛЬТАТЫ il ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика ИБС с помощью чреспищеводнон электрокару,юстнмуляц: в многопрофильной клинике

В оценке медицинской технологии можно усло1 но выд. чить три эта [Власов В В., 2000]. Первый этап сугубо технологический. На нем оценивая технические характеристики - точность и воспроизводимость измерений. 1, . втором оценивается диагностическая эффективность в контролируемое, эксперименте. На третьем этапе включают возможно полный комплекс естественных оценок - клинических, экономических, социалын îx.

Применительно к нагрузочному тесту ЧпЭС с ЭКГ в диагностике И! С можно сказать, что успешно пройден второй этап. Определены ч\ 1ствительн01. ь

и специфичность методики, не уступающие другим функциональным пробам, определена прогностическая ценность положительного и отрицательного результата [Козлов С.Г. и соавт., 1991]. Однако, следует подчеркнуть, что исследования проводились в специализированных кардиологических клиниках, на специально отобранном контингенте больных. Многопрофильное лечебное учреждение, типа областной клинической больницы, имеет существенное отличие от специализированных центров по составу больных. Сюда собираются пациенты наиболее сложные в диагностическом плане с широким спектром патологических состояний. Это делает его удобной моделью для оценки возможности широкого внедрения лечебно-диагностических методов в клиническую практику.

Сравнительная оценка значимости функциональных нагрузочных тестов в многопрофильной клинической больнице

В исследование включены данные о 3093 пациентах (1932 мужчины и 1161 женщина, средний возраст46,9+8,6 лет). Не включались в исследование данные о ВЭМП, проведенных у пациентов призывного возраста, и о ЧпЭС, проводимой по программе электрофизиологического исследования без нагрузочного теста. ВЭМП выполнена у 1830 и ЧпЭС - у 1279 больных.

Сравнительное исследование условий применения теста ЧпЭС и ВЭМП показало, что необходимость в проведении ЧпЭС чаще наблюдается пациентов старшей возрастной группы (Таблица 1). Отмеченная закономерность наиболее выражена в подгруппах пациентов обследованных амбулаторно. При обследовании больных, находящихся на стационарном лечении различие по возрасту составило менее двух лет, и хотя оно статистически достоверно (р<0,01), существенного клинического значения, вероятно, не имеет.

Эталонным скрининговым методом диагностики ИБС является проба с физической нагрузкой [Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987; Аронов Д.М., 1995; Gibbons R.J. et al, 1997, 1999], сохраняющая свое значение и при сопутствующей патологии [Eagle К.A. et al, 1996]. Необходимость в проведении альтернативных методик исследования, таких как ЧпЭС или фармакологические пробы, появляется при неспособности пациента выполнять нагрузку в полном объеме, что чаще всего связано с артериальной гипертонией [Азизов В. А. и соавт., 1992], сосудистыми заболеваниями [Azuma К. et al, 1995] и другими патологическими состояниями [Лякишев А.А. и соавт., 1991; Аронов Д.М., 1996; Карпов Р.С., Дудко В .А., 1998]. В свою очередь, с тактических позиций оправдано, что наиболее тяжелый контингент больных обследуется в условиях стационара, а частота встречаемости и тяжесть сопутствующих заболеваний во многом определяются возрастом пациентов. Вероятно, этим объясняется, что в амбулаторных условиях обследовались пациенты более молодого возраста, что позволяло чаще применять пробу с физической нагрузкой. Так в подгруппе больных, которым проводилась ВЭМП, разница в возрасте составила 5,1 года (р<0,001), а в по труппе ЧпЭС - 2,8 лет (р<0,001).

Таблица 1

Распределение обследованных больных по полу, возрасту н условиям проведения нагрузочных проб

Характеры си пшка ВЭМ1 ЧпЭС Достоверность различий

Количество пациентов 1830 1279

Возраст (лет) 45,8+8,6 48,5+8,4 р<0,001

Пол (м/ж) 1346/484 607/672 Х3= 218,3; р<0,001

В том числе:

Обследованы в условиях стационара

Количество пациентов 583 469

Возраст (лет) 47,3+9,9 49,2+8,5 р<0,01

Пол (м/ж) 463/120 268/201 Хг = 59,8; р<0,001

Обследован ы амбулат ори о

Количество пациентов 1406 893

Возраст (лет) 42,1 + 11,2 46,4+10,3 р<0,001

Пол (м/ж) 1018/388 390/503 X2 = 188,7; р<0,001

Проба с физической нагрузкой чаще использовалась у пациентов мужского пола. Так в подгруппе обследованных амбулаторно мужчины составили 72,4%, а ь условиях стационара - 19,4%. В подгруппе больных обследованных с применением ЧпЭС такого различия в половом составе не наблюдается: среди амбулаторных пациентов мужчины составили 43,7%, среди обследованных в стационаре - 57,1° 0. То есть, ЧпЭС как метод диагностики ИБС в равной степени значима для пациентов обоих полов. Таким образом, ЧпЭС как метод диагностики хронических форм ИБС чаще применяется у больных старшей возрастной группы, что косвенно свидетельствует о большей частоте сопутствующей патологии у этой категории больных.

Для оценки значения методики ЧпЭС в условиях многопрофильной клиники проведен анализ распределения обследованных пациентов по диагнозу основного заболевания, а у больных находившихся на стационарном лечении но профилю отделения. Для анализа значения основного заболевания в выборе меюда обследования, группы больных были разделены на 13 подгрупп. 11анболъшее количество ВЭМП (около 30%) проводилось пациентам с основным

;uini нозом различных форм ИБС. Кроме того, что нагрузочные пробы показаны для диагностики ИБС у пациентов с промежуточной вероятностью наличия заболевания [Gibbons R.J. et al, 1997, 1999], исследование нередко проводят у больных с высокой вероятностью и установленным диагнозом для опенки тяжести течения заболевания, прогноза, выбора метода и оценки эффективности лечения [Аронов Д.М., 1995], а также документации наличия ИБС, что особенно важно в экспертных ситуациях.

ЧпЭС несколько реже применяется у этой категории больных (14° с тестов ЧпЭС). Во-первых, условием ее использования является невозможность проведения или доведения до диагностических критериев пробы с физической нагрузкой, как эталонного метода функциональных тестов. Во-вторых, несмотря на то, что отмечается определенное соответствие результатов теста и тяжести коронарного атеросклероза [Козлов С.Г. и соавт., 1991; Азизов В.А. и соавт.. 1Q92], основное применение ЧпЭС - качественная диагностика натичия ишемии миокарда [Лякишев A.A. и соавт., 1991; Аронов Д.М., 1996]. Предполагаемые рядом авторов критерии оценки тяжести ИБС [Карпов P.C.. Дудко В.А.. 1 OOS] основаны на недостаточном количестве наблюдений и могут использоваться только как ориентировочные. Работ о возможности оценки прогноза по результатам этого варианта функциональных проб в доступной литературе не найдено.

На втором месте по частоте применения ВЭМП стоят различные формы нейроциркуляторной листании. В эту подгруппу' вошли 16% ВЭМП и 10% ЧпЭС. Наряду с патологией межпозвонковых дисков, нейроциркуляторная днетония является одной из основных причин некоронарогенных кардиалгии, требующих уточнения диагноза, исключения наличия атипичных форм ИБС [Маколкин В.И ., 1995, Воробьев А.И. и соавт., 1998]. При этом наличие в качестве основного диагноза функциональных расстройств в большинстве случаев не препятствует проведению тестов с физической нагрузкой.

В качестве ведущей патологии, при которой предпочтение отдавалось тесту ЧпЭС, выступают астернальная гипертония и другие заболевания сердца. В данной категории больных преимущества ЧпЭС проявлялись, во-первых, отсутствием повышения АД во время проведения исследования. Во-вторых, возможностью подавления аритмий более частым ритмом предсердной стимуляции.

Практически во всех остальных подгруппах, сформированных по нозологиям, предпочтение отдавалось тесту ЧпЭС. Таким образом, ВЭМП существенно чаще, чем тест ЧпЭС, назначалась больным с ИБС и нейроциркуляторной дистониен. В проведении ЧпЭС в большей степени нуждались пациенты иного профиля. Наглядное представление о характере основного заболевания у больных, находящихся на стационарном лечении дает распределение по профилю отделений, представлено в таблице 2. Частота применения ЧпЭС, по сравнению с ВЭМП, возрастает как в хирургических, так и терапевтических отделениях.

Таблица 2

Распределение исследований по отделениям разного профиля

Метод исследования Отделения

кардиологическое терапевтические (без кардиологии) хирургические

ВЭМП 288 (51,5%) 212 (39,9%) 59 (10,6%)

ЧпЭС 152 (34,0%) 226 (50,6%) 69 (15,4%)

Данные литературы о высокой диагностической эффективности теста ЧпЭС и результаты анализа его применения в нашей больнице позволяют сделать вывод, что ЧпЭС является ценным методом диагностики у пациентов многопрофильной клиники, в случаях, когда ИБС не является основным заболеванием, а больным противопоказана значительная физическая нагрузка, и рекомендовать более широкое использование этого диагностического меюда при разнообразной сопутствующей патологии.

Выполнение нагрузочных тестов в полном объеме с однозначной интерпретацией результатов исследований возможно далеко не всегда [Аронов Д М. и соавт., 1995]. Для оценки причин ограничения информативности и выявления редких осложнений нами проведен анализ результатов 1279 тесгов ЧпЭС. Для сравнения оценивались результаты 1158 ВЭМП. Не были доведены до диагностических критериев 7%тестов ЧпЭС и 15%ВЭМП(х:=38Л,р<0,001) (Рис. 1). При этом следует отметить, что если основными причинами невыполнения пробы с физической нагрузкой были повышение АД, появление нарушений сердечного ритма и утомление больного, то основными причинами невозможности проведения теста ЧпЭС являются выраженный рвотный рефлекс и невротические особенности личности пациентов, а также ограничение АВ проведения, не устраняемое введением атропина. В качестве более редких причин отмечены: провокация мерцания предсердий, патология носоглотки, высокий порог стимуляции, существенно превышающего болевой, и спровоцированного механическим раздражением бронхоспазм. Таким образом, учитывая различие факторов, ограничивающих результативность исследований и высокую корреляцию результатов [Козлов С.П и соавт., 1991], тест и ГЭС может быть рекомендован как альтернативный ВЭМП скрининговый метод диагностики ИБС, особенно у пациентов с разнообразной патологией, препятствующей проведению пробы с физической нагрузкой, повышением АД и нарушениями сердечного ршма Наши данные свидетельствуют о том, что значение ЧпЭС существенно возрастает в многопрофильной клинике, в случаях, когда коронарная паюлотия является сопутствующим заболеванием.

Интерпретация широких комплексов ORS при тесте чреептиееодиои электрокардиостимуляции

Одной из трудностей, с которой мы столкнулись при проведении нагрузочных тестов чреспишеводной электрокардиостимуляции для диагностики хронических форм ИБС в отделении функциональной диагностики Тюменской ОКБ, было расширение комплексов QRS, которое не только затрудняет опенку теста, но и само нуждается в интерпретации (Рис. 2). Основными причинами деформации желудочкового комплекса являются тахизавнеимая блокада левой ножки пучка Гиса, латентный синдром WPW и чреспищеводная стимуляция желудочков.

Тахизавнеимая блокада левой ножки пучка Гиса может не проявляться на фоне синусового ритма либо ее признаки невозможно дифференцировать с признаками гипертрофии левого желудочка [Янушкевичус З.И. и соавт. 1984. Кушаковскнн М.С., 1992]. При предсердной электрокардиостимуляции с нарастающей частотой признаки блокады ножки пучка Гиса нарастают, и желудочковый комплекс принимает характерную форму. Изменения ORS moi ут нарастать постепенно, скачкообразно либо через период интерчитгнруюшей блокады (блокада ножки пучка Гиса II степени). Важным признаком тахизависимои блокады является сочетание изменений QRS с удлинением ишервала артефакт стимула - начало желудочкового комплекса (St-R) при увеличении частоты стимуляции, так как функция атриовентрикулярного соединения не нарушена. При отключении стимулятора форма желудочкового комплекса постепенно нормализуется. При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса на исходной ЭКГ покоя, возможно ее исчезновение в первом кардиоцикле, так называемый "феномен разблокирования" [Шульман В.А и соавт., 1989], что позволяет оценить результаты нагрузочного теста (Рис.2а).

ЧпЭС (п=1279)

78%

ДЭЛ//7(п=1158)

65%

15% 7%

Результаты нагрузочных тестов: |Щр - не информативен; [ Г | - отрицательный; | | - положительный

Рис. 1. Сравнение результатов функциональных нагрузочных тестов

I

1 С

—-—^

А-

В

Г

1 с

'Г' д.

ЫЛЛгЧЛУУлЛт

.ОиОи^Ь^иЦ

Л/,?. Широкие комплексы (^ЛБ, появляющиеся при проведении теста ЧпЭС (ЭКГ в отведениях \'3 и У5 исходная и при ЧпЭС): А - частотнозависимая блокада левой ножки пучка Гиса; Б - латентный синдром \VP\V; В - ЧпЭС желудо 1ков

Латентный синдром WPW характеризуется отсутствием признаков предвозбуждения на исходной ЭКГ покоя и появлением дельта-волны при учащающей стимуляции предсердий (Рис. 26). Ширина желудочкового комплекса при этом увеличивается, и он деформируется, но обычно отличается от полной блокады ножки пучка Гиса. Следует учитывать, что деформация комплекса QRS пояапяется в результате замедления проведения импульса от предсердий по нормальному атриовентрикулярному соединению. Скорость проведения по дополнительному соединению от частоты стимуляции обычно не зависит и все большая часть миокарда желудочков возбуждается импульсом, прошедшим через него [Янушкевичус З.И. и соавт.. 1984]. Этим объясняется и такой диагностический признак - отсутствие удлинения интервала Sl-R (а точнее St-дельта) с увеличением частоты стимуляции предсердий [Мазур И.А 1984]. При отключении стимулятора на частоте 140 и более импульсов в минуту нередко регистрируется запуск ортодромной тахикардии. Если тахикардия не индуцирована, признаки предвозбуждения могут исчезать уже в первом комплексе после отключения, что позволяет оценивать нагрузочный тсст.

К интерпретации результатов нагрузочного теста как при тахнзависимой блокаде левой ножки пучка Гиса, так и при латентном синдроме WPW следует подходить осторожно. В первом комплексе, после отключения стимулятора, несмотря на нормальную форму и ширину QRS, могут наблюдаться неспецифические изменения ST-T, как результат нарушения процессов деполяризации в предшествующих желудочковых комплексах [Шевченко Н.М., 1994]. В этом случае для уточнения диагноза можно использовать сочетание чреспишеводной стимуляции с оценкой параметров центральной гемодинамики [Shurin M.S. et al., 1994].

Третьей причиной появления широких комплексов QRS при проведении теста чреспищеводной электрокардиостимуляции является стимуляция желудочков (Рис. 2в). Диагностическая чреспнщеводная электростнмуляция желудочков предложена более 10 лет назад [Римша Э.Д., Киркутис A.A., 1984]. однако не получила широкого распространения в клинике, поскольку для ее проведения необходима амплитуда стимулов значительно превышающая болевой порог (в среднем 38,0+3,6 вольт) [Кузьменков Д.В. и соавт., 1990]. Тем не менее, у ряда пациентов порог стимуляции достаточно низкий и при неправильной установке электрода возможно навязывание ритма непосредственно на желудочки. В этом случае комплекс QRS расширяется и деформируется. Интервал St-R отсутствует, желудочковый комплекс следует непосредственно за артефактом стимула. Время прохождения импульса из пищевода к желудочку (примерно 30 мс) перекрывается шириной стимула (15-20 мс) и на обычной ЭКГ при скорости 50 мм в секунду не различимо. При небольшом выдвижении электрода наблюдается переход к стимуляции предсердий с нормализацией ширины и формы желудочкового комплекса. Сложностей в оценке результатов теста не возникает.

Таким образом, интерпретация широких комплексов ОКБ при ЧпЭС возможна на основании ЭКГ, зарегистрированной при различной частоте стимуляции. Важнейшее значение имеет оценка изменений интервала и формы желудочкового комплекса.

Вариантная стенокардия как осложнение чреспищеводной электрокардиостимуляции

Частота осложнений при проведении теста чреспищеводной стимуляции ничтожно мала, а серьезные осложнения с опасными для жизни желудочковыми аритмиями встречаются крайне редко.

Нами наблюдался редкий вариант осложнения нагрузочного теста чреспищеводной электрокардиостимуляции у больного ИБС с приступами вариантной стенокардии (Рис. 3). При начале проведения теста и частоте стимуляции 90 имп/мин появились интенсивные загрудинные боли, сопровождающиеся изменениями ЭКГ по типу острейшего повреждения миокарда и групповой ранней желудочковой экстрасистолией (Рис. 3 б,в). После прекращения стимуляции через 5 минут боль прошла и электрокардиограмма вернулась к исходной (Рис. 3 г). Повторное проведение стимуляции без особенностей, тест ЧпЭС на ИБС положительный (Рис. 3 д). Учитывая частоту стимуляции при возникновении приступа и отсутствие четко навязанного ритма, а также результаты дальнейшего проведения исследования можно предположить, что причиной осложнения являлась не нагрузка на

,1с,

в Д^

Рис. 3. Вариантная стенокардия при ЧпЭС. Электрокардиограмма больного М. во время чреспищеводного исследования: отведение У5, скорость регистрации 50 мм/с (Объяснение в тексте)

миокард, а рефлекторная иейрогуморальная реакция пациента на процедуру. Таким образом, при проведении теста ЧпЭС возможно рефлекторное провоцирование приступа вариантной стенокардии с тяжелыми расстройствами сердечного ритма.

Анализ применения ЧпЭС в многопрофильной клинической больнице подтверждает высокую эффективность и безопасность метода, что в сочетании с доступностью и невысокой стоимостью исследования позволяет рекомендовать его для широкого внедрения в учреждениях практического здравоохранения с целью диагностики ИБС у пациентов с соответствующими показаниями, и определяет обоснованность включения теста ЧпЭС в стандарты обследования. Сочетание ЧпЭС с методами визуализации миокарда повышает диагностическое значение пробы, однако, существенное повышение стоимости исследования, а следовательно, ограничивает показания к его проведению случаями, когда результаты теста не могут оцениваться по ЭКГ.

Чреспнщеводная элекгрокардиостимуляция в диагностике нарушений сердечного ритма

Вторым из основных направлений применения ЧпЭС является диагностика н выбор тактики лечения нарушений сердечного ритма, в первую очередь дисфункций СУ и ПНЖТ.

Чреспнщеводная электрокардиостимуляция в диагностике нарушений функции синусового узла

Чреспнщеводная электрическая стимуляция сердца является одним из основных тестов при оценке функции синусового узла, широко используется для выявления и инструментального подтверждения синдрома слабости синусового. При эн м исследовании определяются дез основных показателя ВВФСУ и КВВФСУ. Считается, что при нормалънэй функции синусового узла ВВФСУ не превышает 1500-2000 мс, а КВВФСУ - 500-600 мс. Хотя ЧпЭС является относительно низкочувствительным методом д »? гностики СССУ, очень высокая, практически 100% специфичность привели к широкому использованию методики в клинической практике.

За период 1996-1998 гг. в отделении функциональной диагностики Тюменской областной клинической больницы исследование функции СУ с применением ЧпЭС, назначаемое по строгим клиническим показаниям, проведено у 118 больных. Средний возраст обследуемых был 43+13 лет, мужчин - 69, женщин - 49. Большинство пациентов (69,5%) обследовались амбулаторно. За этот же период проведено 88016 стандартных исследований ЭКГ, то есть соотношение пробы ЧпЭС для оценки функции СУ к ЭКГ в 12 стандартных отведениях составило 1:746, 1:398 для амбулаторных исследований и 1:1539 для исследовании в условиях стационара.

Патологические результаты измерения ВВФСУ и КВВФСУ, сохраняющиеся после введения атропина, зарегистрированы у 12 пациентов. Таким образом, проба была положительной у 10,2% и отрицательной у 89,8%

обследованных пациентов. В группе больных с положительным результатом исследования преобладали мужчины (8) и средний возраст составил 48+14 лет, при отрицательном результате средний возраст -43+13 лет, различия по полу и возрасту не достоверны.

Во многих случаях исследование не ограничивалось программой оценки Функционального состояния СУ. У 6 пациентов проведено ЧпЭФИ по полной программе диагностики пароксизмальных тахиаритмий, которые не индуцированы у 4 больных. У одного пациента с отрицательным результатом теста на СССУ была спровоцирован пароксизм ПНЖТ и у одного больного с положительным результатом индуцировано мерцание предсердий, что позволило диагностировать синдром брадикардии-тахикардии.

Нагрузочный тест ЧпЭС проведен 98 из 118 больных (83,1%). У 77 пациентов тест был отрицательным, у 15 выявлены признаки ишемии миокарда и у 6 результаты не оценивались по разным причинам. При сочетании методик продолжительность ЧпЭС увеличивается незначительно, а информативность существенно возрастает. Кроме того, ИБС, как основной диагноз чаше наблюдается у больных с патологией СУ ("/2=19,1, р<0,001). Таким образом, сочетание тестов вполне обосновано с клинических и организационно-методических позиций.

Интерпретация ре л., татов исследования не всегда проста. Для лучшей опенки функционально!'; состояния синусового узла, а так-*,.: подтверждения органического характера поражения снноатрнальной srti-л исследование повторяют на фоне полней вегетативной блокады, а в кли: :.ческой практике чаще после введения атрог.ина. Одним из факторов, ограничивающих во шожности оценки ВВФСУ и КВВФСУ, в этом случае може - быть выраженная активация водителей ритма из атриовентрикулярного соединения. При интерпретации результатов п.юбы мы столкнулись с невозможностью измерения ВЬФСУ, а соответственно и КВВФСУ, у пациентов с возникшим после стимуляции ритмом AB соединешш с ЧСС меньше 90 в минуту на фоне введения атропина. Предшествующие клинические наблюдения автора и анализ ли юратури позволили расценить появление такого электрофизиологнческого феномена как один из вариантов проявления СССУ, выяштяемото при выполнении диагностической ЧпЭС.

Чреспищеводпое электрофизиологическое исследование в диагностике пароксихмальных /tаджелудочковых тахиарипший

Определение формы парокензмального нарушения ритма имеет решающее значение в выборе терапии. Однако предлагаемые в литературе диагностические крш.-рии либо описывают ЭКГ во время спонтанного приступа, не позволяют опре ¡елнть механизм аритмии и, зачастую, весьма неточны, либо предназначены для ¡:с1вазиьного электрофизиологического исследования), которое достаточно слод. (О, часю недоступно, а, главное, не всегда целесообразно.

Учитывая возможности ЧпЭС и ЧпЭГ, нами предложена методика ком:, leKciioii оценки основных показателей, получаемых в ходе проведения

ЧпЭФИ. Анализируя особенности ЭКГ при проведении частой асинхронной и программной стимуляции, соотношение предсердных и желудочковых комплексов на ЧпЭГ во время индуцированного или спонтанного пароксизма, возможность воздействия на аритмию методом ЧпЭС и результаты фармакологической блокады АВ проведения, врач проводящий исследование может с высокой вероятностью определить вид и вероятный механизм пароксизмальной тахиаритмии. Результаты нашей работы представлены в таблице 3.

Следует также подчеркнуть, что каждый из предлагаемых критериев диагностики, рассматриваемый изолированно от других, не является абсолютным. Так VA интервал во время пароксизма в пределах 70-100 мс не позволяет с точностью определить круг атриовентрикулярного re-entry, а двойное проведение в атриовентрикулярном соединении с прерывистостью кривой STR нередко встречается при реципрокной тахикардии с участием дополнительных соединений, отсутствуя у части больных с re-entry внутри атриовентрикулярного узла. Тем не менее, оценка комплекса показателей, в большинстве случаев позволяет определить форму и механизм тахикардии с нормальной шириной комплексов QRS, а также выбрать тактику лечения, не прибегая к инвазивному исследованию.

В 1996-1998 гг. в Тюменской областной клинической больнице проведено 113 исследований по программе ЧпЭФИ. Обследовано 69 мужчин и 44 женщины, средний возраст больных составил 37Ji 14 лет. большинство (7 1 "о) больных обследованы в амбулаторных условиях. Соотношение ЧпЭФИ к ЭКГ в 12 стандартных отведениях составило 1:"' 19,1:408 для амбулаторных исследований и 1:1679 для исследований в условиям стационара

Нарушения сердечного ритма и проводимое!и выявлены у 39 пациентов, направленных на исследование. ЧпЭФИ позволило уточнить диагноз синдрома Y/PW у 10 больных, из которых у 3-у. бальных индуцировалась ортодромная и1хнкардия и у одной пациентки мерцание предсердии, сопровождавшееся расстройствами гемодинамики, резким снижением АД. Пароксизмы наджелудочковых тахикардий индуцированы у 19 больных. С учетом разработанных критериев у 9 больных диагностированы скрытые ДС и у 10 АВУТК. Еще у 10 больных индуцировано мерцание предсердий. Трудностей в интерпретации результатов ЧпЭФИ при применении разработанных критериев у врачей практического здравоохранения не возникало. В сравнении с исследованием функции СУ, ЧпЭФИ можно признать более информативным, так как в большем числе исследований удалось выяснить причину приступов сердцебиения и уточнить клинический диагноз нарушения ритма сердца (х2= 18.5, р<0,001).

Одновременно с проведением ЧпЭФИ у 54 больных был проведен и нагрузочный тест на наличие ишемии миокарда, который был отрицательным у 44 пациентов, положительным - у 6 и не информативным - у 4 больных. Потребность в диагностике ИЬС возникала реже, чем при оценке ВВФСУ, что

'1'аОлица 3.

Возможности чреспнщеводного электрофнзиологнческого исследования при дифференциальной диагностике основных видов парокснзмальных наджслулочкопых laxiiapinMiin

Ди агностический признак Мерцание предсердий Трепетапие предсердий Эктопическая предсердная тахикардия

1. ЭКГ при частой асинхронной ЧпЭС предсердий Без особенностей. Постепенное увеличение интервала БШ с появлением типичной периодики Венкебаха. Возможно индуцирование пароксизма Без особенностей.

2. ЭКГ при программной ЧпЭС Без особенностей. Постепенное увеличение интервала БШ до достижения ЭРП. Возможно индуцирование пароксизма Аритмия не индуцируется

3. Регистрация потенциалов предсердий (А) и желудочков (V) на ЧпЭГ Волны 1"(при мгщаиии) с частотой >300 и пи Б (при трепетании) с частотой 250-300 в мин. АВ блокада VA>AV, длительность АV соответствует St-R при ЧпЭС с частотой, близкой ЧСС при тахикардии

4. Результаты частой ЧпЭС во время пароксизма Без эффекта Без эффекта. Возможно купирование или перевод в мерцание сверхчастой ЧпЭС Конкуренция ритмов, при ЧпЭС с частотой большей ЧСС при ТК -подавление (overdrive supression) с последующими спонтанными рецидивами

5. Блокада АВ проведения Усиление АВ блокады с проявлением на ЭКГ и ЧпЭГ признаков соответствующгго тахиаритмии вида активации предсердий

Продолжение таблицы 3

Реципрокнан предсердная тахикардия Ортодромная тахикардия при манифестирующем и латентном синдроме \VPIV Ортодромная тахикардия при скрытом синдроме \VP\V А В узловая реципрокная тахикардия

1. Без особенностей Возможно индуцирование без связи с периодикой Венкебаха Появление или усиление признаков преждевремен- Постепенное увеличение интервала Б^Л с появлением атипичной периодики Венкебаха и индуцированием пароксизма

2. Без особенностей. Возможно индуц ирование ТК без связи с изменениями АВ проведения возбуждения желудочков. Появление узких комплексов дяБ - индуцирование тахикардии Без особенностей. Возможно индуцирование пароксизма Прерывистая кривая АВ проведения с индуцированием аритмии после значительного (>40 мс) увеличения

3. \'А>ЛУ, длительность АУ соответствует при ЧпЭС с частотой, близкой ЧСС при тахикардии \'А<А\', \'А> 100 мс, обязательно АВ проведение 1:1 УА<АУ, УА<100 мс

4. Купирование пароксизма

5. Вариабельно. Возможно купирование пароксизма Купирование приступа и усиление признаков преждевременного возбуждения желудочков Купирование пароксизма

можно объяснить более молодым возрасти больных с подозрением на тахиаритмии (р<0,001), и соответствует литературным данным о распространенности соответствующих нарушений сердечного ритма.

Клинические условия применения чреспищеводного электрофизиологического исследования при нарушениях сердечного ритма

Обобщение результатов применения диагностической ЧпЭС в нашей клинике, предшествующий опыт работы в области неинвазивной электрофизиологии сердца и литературных данных позволило сформулировать клинические условия применения, то есть показания для проведения ЧпЭФИ у больных с нарушениями сердечного ритма, соответствующие современным международным требованиям [Zipes D.P. et al., 1995, Gibbons R.J. et al, 1997, 1999] (Таблица 4). Назначение лечебно-диагностических процедур в последние годы определяется выделением трех классов клинических ситуаций:

Кчасс I: Абсолютные показания. Условия, для которых существует очевидность или всеобщее согласие, что проводимая процедура полезна и эффективна.

Класс II: Относительные показания. Условия, для которых очевидность спорна и/или отмечается различие данных о полезности/эффективности процедуры.

Класс 111: Условия, для которых существует очевидность или всеобщее согласие, что проводимая процедура не является полезной/эффективной и в некоторых случаях может быть опасной.

При оценке функции синусового узла, возможности применения ЧпЭФИ в основном совпадают с таковыми при инвазивнон методике, соответственно практически совпадают и показания к проведению исследования. Необходимо отметить лишь ряд ограничений:

Подкласс 11(1). ЧпЭФИ не позволяет оценить вентрикулоатриальное проведение. Однако, наибольшее значение в выборе режима элекгрокардиостимуляции при имплантации искуственного водителя ритма имеет атриовентрикулярное проведение. При низком значении точки Венкебаха режим AAI не применим, и методом выбора является двухкамерная или желудочковая стимуляция [Шулъман В.А. и соавт., 1995].

Подкласс 11(3). Основной аритмией при синдроме тахикардии-брадикардии, как проявлении синдрома слабости синусового узла, является мерцательная аритмия [Сметнев А.С. и соавт., 1988, Шулъман В.А. и соавт., 1995]. Ограничение метода ЧпЭФИ - в большинстве случаев нет возможности индуцировать желудочковые тахиаритмии, при подозрении на наличие которых показано инвазивное элекгрофизиологическое исследование.

Вторым направлением применения ЧпЭФИ является диагностика и определение тактики лечения тахикардии. За последние десятилетия XX века накоплен большой опыт ведения больных с пароксизмальными тахиаритмиями с узкими (<120 мс) комплексами QRS. В современной отечественной литературе достаточно хорошо представлены возможности неинвазивной оценки

Гитица 4.

Показания к проведению чреспшцеводного электрофииюло! нческого

исследования

Оценка функции синусового ухш Класс I

Больные с клиническими симптомами возможной брадпаритмии, у которых причиной симптомов предположительно является дисфункция синусового узла, но причинная их связь с аритмией не была установлена по результатам предшествующего обследования.

Класс II

(1) Больные с документированной дисфункцией синусового узла, у которых исследование атриовентрикулярного проведения или наличие готовности к аритмиям может повлиять на выбор наиболее подходящей методики постоянной ЭКС

(2) Больные с электрокардиографически документированными брадиаритмиями для определения, обусловлены ли они органическим поражением миокарда, дисфункцией вегетативной нервной системы или влиянием лекарств, если это помогает выбрать метод лечения.

(3) Больные с симптомами и известной брадиаритмией для оценки потенциальной возможности других аритмий быть причиной симптомов

Класс III

(1) Больные с симптомами брадпаритмии, у которых связь симптомов и документированными брадиаритмиями уже установлена и выбор терапии не зависит от результатов ЭФИ.

(2) Пациенты без симптомов с синусовыми брадиаритмиями или синусовыми паузами наблюдающимися только во время сна, включая ночное апноэ.

Диагностика парокстмальных тахиарипший Класс I

(1) Больные с пароксизмами тахикардии для получения информации о механизме и месте ее возникновения, электрофизиологических свойствах проводящей системы сердца, влиянии на гемодинамику и для выбора метода лечения (рефлекторные методы, медикаментозная терапия, катетерная деструкция пли хнрургпгеское лечение)

(2) Больные с частыми пароксизмами тахикардии, нуждающиеся в медикаментозной терапии, для быстрого подбора эффективных антиаритмических препаратов и выявления их аритмогенного действия или влияния на синусовый узел и атриовентрикулярное проведение.

Класс III

(] J Больные с пароксизмами тахикардии легко контролируемыми рефлекторными вареными методами и/или хороню переносимой ранее подобранной лекарственной терапией, которые не нуждаются в угочнении диагноза и тактики лечения, (2) Больные, для которых катетерная деструкция по клиническим данным предпочтительнее медикаментозного лечения.

электрофизиологичсских показателей и диагностики этих нарушений сердечного ритма [Гросу A.A. и соавт., 1985, Жданов A.M. и соавт., 1989, Голицын С.П. и соавт., 1990, Киркугис A.A. и соавт., 1990, Шубик Ю. В., 1999]. Тем не менее, конкретные клинические показания к проведению исследования разработаны и утверждены только для инвазивной методики, учитывагот ее особенности и возможность широкого применения катетерной абляции и хирургического лечения [Zipes D.P. et al, 1995].

Чреспшцеводная методика позволяет эффективно определить механизм тахикардии с нормальной шириной комплексов QRS, быстро подобрать антиаритмический препарат эффективный при курсовом лечении, выявить аритмогенное действие лекарственных средств, получить данные о функции синусового узла и антероградном атриовентрикулярном проведении сопоставимые с результатами инвазивного метода [Гросу A.A. и соавт., 1985, Чирейкин Л.В. и соавт., 1998, Gallagher J.J. et al, 1982, Santini M. et al, 1990]. С учетом этого, в нашей клинике приняты показания к проведению ЧпЭФИ у пациентов с пароксизмальными тахиаритмиями, при нормальной ширине комплексов во время пароксизма. ЧпЭФИ показано (Класс I) практически всем больным, нуждающимся в уточнении диагноза и подборе медикаментозной терапии. В то же время, проведение ЧпЭФИ не имеет смысла (Класс Ш) при легко протекающей тахиаритмии, точном диагнозе, эффективности ранее подобранной терапии, а также в случаях, заведомо требующих абляционного или хирургического лечения. Ситуации, при которых ЧпЭФИ угрожает ухудшением состояния больного, то есть противопоказания приведены выше.

Таким образом, ЧпЭФИ, проводимое с целью диагностики нарушений функции СУ и пароксизмальных тахиаритмии, имеет ряд особенностей, которые должны учитываться при определении показаний к проведению этого метода исследования и интерпретации результатов. Проведение исследования целесообразно не только в специализированных центрах, но и крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях.

Чресшнцеводное элсктрофизнологичсское исследование: выбор тактики дл!ггельного лечения пароксизмальных тахикардии н изучение клинической эффективности антиаритмнческих препаратов

Для оценки возможностей ЧпЭФИ в выборе тактики лечения ПНЖТ и исследования особенностей клинической фармакологии ААП проведен анализ результатов обследования и лечения 59 больных. У всех пациентов индуцировались различные формы реципрокных ПНЖТ и, при необходимости, проводился подбор терапии методом острых лекарственных проб.

Организационно-тактические подходы к лечению пароксизмальных наджелудочковых тахикардии

Нами были приняты следующие показания для направления боль-ных на обследование и лечение в специализированное отделение:

Пациенты с подозрением на /7Я?А7'обследовались амоулаторно, так как ЧпЭФИ не требуег специальной подготовки больного, является неинвазивным н относительно простым исследованием. Из 73 пациентов направленных на исследование без подтвержденного ранее приступа, тахикардия была индуцирована у 26, кроме того, у троих была индуцировала мерцательная аритмия. Если пароксизм не провоцировался чреспищеводной электростимуляцией, диагноз ГТНЖТ не исклю-чался, объем инструментального обследования и тактика ведения больного определялись клиническими данными.

Пациентам с впервые выявленным возникшим приступом ПЮКТ и при неэффективности предшествующей терапии ААП, обследование также может проводиться амоулаторно. В случае частых пароксизмов или нарушения общего состояния бального во время приступа пациенты нужда-ются в подборе терапии [Киркугис А.А. и соавт., 1990, Шевченко Н.М. и соавт, 1990]. Мы предпочитали подбор ААТ проводить в стационаре или в условиях дневного стационара, что, во-первых, облегчало быстрое комплексное обследование, во-вторых, снижало риск для пациента в случае появления отрицательного побочного действия лекарственных средств. Пациенты с впервые возникшим/выявленным приступом ПНЖТ, нуждавшиеся в подборе ААТ, и пациенты с неэффективной предшествующей ААТ признавались вре-менно нетрудоспособными на период лечения.

Больным с тяжелым пароксизмом, даже купированным на предшествующем этапе оказания помощи, показана экстренная госпитализация на время, необходимое для подбора терапии или решения вопроса о хирургическом лечении [Гросу А.А., Цуркан С.Е., 1997, 2фе$ О.Р. е( а1, 1995].

Длительность пребывания в стационаре больных с ПНЖТ колебалась от 6 до 42 дней и составила 18,316,2 дней. На длительность госпитализации и временной нетрудоспособности влияла патология сердца, на фоне которой возникла ПНЖТ. Ишемпческая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, гипертрофическая кардиомиопагия требовали, наряду с подбором ААТ, комплексного лечения и основного заболевания. Длнтель-ность госпитализации у этих пациентов составила 20,3+6,0 дней, в то время как у пациентов с нейроциркуляторной дистопией и идиопатической аритмией 15,50,6 дней (р<0,01). На длительность госпитализации также влияла необходимость назначения амиодарона. Этот препарат требует определенного времени для насыщения и достижения полного эффекта, имеет длительный период полувыведения, что ограничивает использование других препаратов после его отмены, и может вызывать тяжелые побочные явления при длительном приеме, поэтому амиодарон назначался в последнюю очередь, при неэффективности других антиаритмических препаратов. У пациентов без органического поражения миокарда длительность госпитализации в случае использования амиодарона составила 23,Н5,1 дня, в случае эффективности других препарагов - 16,9+5,8 дней (р<0,01).

Эффективность антиаритмической терапии электрофизиологическое действие основных препаратов по результатам острых лекарственных проб.

В ходе подбора терапии методом ЧпЭФИ мы оценивали эффективность ААП, возможное аритмогенное действие, влияние назначенного препарата на элсктрофнзиологические показатели СУ и AB соединения. В среднем больному проводилось 2,6 острых лекарственных теста с различными препаратами. Первый же препарат оказался эффективным у 30 (54,5%) пациента, второй - у II (20%). третий и последующие у 14 (25,5%). Ни один из доступных препаратов не оказывал эффекта у 4 (6,8%) больных. Из них один был оставлены под наблюдением, так как приступы ПНЖТ были относительно редкими и существенно не ухудшали самочувствие больного, 3 были направлены на хирургическое лечение - РЧА.

В качестве основных ААП для лечения ПНЖТ тестировались бета-адреноблокаторы (пропранолол и надолол), верапамил и амиодарон [Zipes D.P., 1997, Hauer R.N.W., boh P., 1998, Obel O.A., Сашгп A.J., 1998]. Под их влиянием изменялись как электрофизиология AB проведения, так и функция СУ. Сравнительная эффективность этих лекарственных средств по результатам острых лекарственных проб представлена на рисунке 4.

Учитывая несущественные отличия в эффективности и электрофизиологическом действии перечисленных препаратов, все они с успехом могут использоваться как ААП первой линии для лечения ПНЖТ при условии индивидуального подбора методом острых лекарственных проб. С учетом противопоказаний или неэффективности у конкретного пациента, могут назначаться и другие лекарственные средства, в частности ААП класса I или дигоксин.

Сравненительное исследование эффективности и влияния на электрофизиологические свойства пропранолола и надолола

Выявление особенностей терапевтического воздействия лекарственных средств является одним из важных разделов исследований в клинической

Амшарон Ё

I

Вер ai ем ст

т

Протратил ^asjä»

□ Эффаспкн ШНеэффектимн

/ /

0% 20Р/о 40% 60% 80% 100%

Рис. 4. Сравнительная эффективность основных антиаритмических препаратов по результатам острых лекарственных проб.

-t -> JJ

фармакологии. С этой целыо нередко проводимся перекрестные клинические испытания нового и хорошо изученного, "эталонного" препарата. С целыо сравнения клинической эффективности и электрофизиологического действия ААП одного класса у 22 больных проведены острые лекарственные пробы с последовательным назначением одинаковых доз пропранолола и надолола.

По результатам острых лекарственных проб оба препарата, назначенные в одинаковой дозировке, предотвращали индуцирование ПНЖТ у 13 (59.1%) пациентов, в том числе у 9 (64.3%) больных с АВУТК и у 4 (50%) со скрытыми ДС, и были не эффективны у 6 (27.3%), в том числе у 3 (21.4%) и 3 (37.5%) соответственно. У двух больных АВУТК на фоне приема надолола не индуцировалась, а на фоне приема пропранолола имела меньшую ЧСС и легко купировалась рефлекторно. Пропранолол оказался более эффективным, чем надолол, у одного пациента со скрытыми ДС.

Изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей на фоне приема одинаковых доз пропранолола и надолола представлены на рисунках 5 и 6. Надолол в большей степени, чем пропранолол угнетал синусовый узел, что проявлялось более выраженным уменьшением ЧСС, увеличением ВВФСУ и КВВФСУ. В то же время отме-чена достоверная корреляция изменений этих показателей в процен-тах от исходного уровня пол влиянием пропранолола и надолола (Rxv>5.5, р<0.001). Антероградное АВ проведение при приеме одинаковых доз исследуемых препаратов замедлялось примерно в равной степени. Не выявлено достоверных различий меж-ду изменениями интервала P-Q, ЭРП АВ и ТВ как для всей группы больных, так и для подгрупп с АВУТК и скрытыми ДС, а также для подгрупп с положительным и отрицательным эффектами терапии.

Таким образом, последовательное проведение лекарственных проб под контролем ЧпЭФИ позволяет определить различия в электрофизиологическом влиянии ААП одной группы на различные отделы проводящей системы сердца.

Аритлюгенное действие аптиарипшчческих препаратов

Арнтмогенное действие наблюдалось у 10 (16,9%) больных при проведении 13 (8,4%) острых лекарственных проб. В 9 случаях оно проявлялось облегчением индуцирования ПНЖТ и значительным расширением зоны ТК на фоне приема пропранолола у трех больных, дизопирамида - у двух, боннекора - у двух, этмозина - у одного ir надолола - у одного. Подобное арнтмогенное действие, выявляемое при проведении ЧгОФИ, описано ранее [Смешев А.С. и соавт., 198". Коц Я.И. и соавт., 1989]. Наряду с ним мы наблюдали и друпге варианты арггтмогенного действия, описания которых в досту пной литературе не найдено.

У одного больного с АВУТК" зарегистрировано арнтмогенное действие двух ААГ1, широко используемых для лечения аритмии. Пропранолол спровоцировал выраженную синусовую брадикардшо. 11а фоне приема этмозина возникло сочетание 1111ЖТ с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, выявляемое только при проведении ЧпОФИ. В друг ом наблюдении у больного с синдромом Wl'W мы наблюдали появление мерцания и трепетаний предсердии

N=22

Интервал РР (мс)

ВВФСУ (мс)

КВВФСУ (мс)

Рис. 5. Влияние одинаковых доз пропранолола и надолола на фукнцию

синусового узла

Р<0.001

Интервал Р() (мс)

ТВ, в мнн.

ЭРП АВ (мс)

N=22

Рис. 6. Влияние одинаковых доз пропранолола и надолола на фукнцию атриовентрикулярного соединения

при попытке купирования стойкой оргодромной тахикардии, не индуцировавшихся до приема ААГ1, что было расценено как проявление артмогенного действия этмозина и дизопирамида. препаратов, считающихся особенно эффективными при этих видах аритмий.

Таким образом, при подборе антиаритмической терапии методом ЧпЭФИ у больных с ПНЖТ, наряду с увеличением ЗТ, могут быть выявлены и другие варианты аритмогенного действия ААП: появление выраженной брадикардии, сочетания ПНЖТ с блокадой в системе Гиса-Пуркинье, трепетания и мерцания предсердий.

Длительное лечение парокси шальных наджелудочкоеых тахикардии; значение чреспищеводного электрофизиологического исследования

Цля определения подхода к длительному лечению ПНЖТ с уче-том данных литературы и собственного опыта мы разделили больных па 4 группы:

1 группа. Пациенты с редкими (один раз в месяц и реже), легко протекающими и проходящими спонтанно или купирующимися рефлекторно пароксизмами. Эти пациенты в ААТне нуждались.

2 группа. Пациенты с редкими пароксизмами, не всегда купи-руюшимися рефлекторно. Кроме лечения заболевания, на фоне которого возникла ПНЖТ, больные этой группы нуждаются в подборе ААТ для самостоятельного перорального купирования приступа и периодического, в случае учащения пароксизмов, профилактического приема.

3 группа. Пациенты с частыми (3 и более раз в месяц) и/или тяжело протекающими пароксизмами. Больные этой группы нуждаются в постоянном профилактическом приеме антиаритмических препаратов и должны, по нашему мнению, наблюдаться в специализированном центре для возможности шшроля эффективности ААТ и своевременного направления на РЧА.

4 группа. Пациенты нуждающиеся в хирургическом лечении: на-дичие тяжелых, опасных для жизни или частых приступов, не поддающихся медикаментозной терапии. После проведения операции РЧА эти пациенты должны наблюдаться в специализированном центре.

Из 59 наших больных, большинство относились ко 2 и 3 группам (Рис. 7). Не нуждались в ААТ 9 (15,3%) пациентов - 1 группа. Следует отметить, что вопросы диагностики и определения тактики лечения в этих случаях решались амбулаторно, и госпитализировались только больные с неясным диагнозом или требующие лечения не столько арит-мии, сколько патологии сердечно-сосудистой системы, на фоне которой она возникла. Небольшое количество пациентов в группе 1, вероятно, объяснялось тем, что многие больные с легким течением заболевания не обращаются за медицинской помощью или вопросы лечения решаются в поликлинике, и они не обращаются в специалнзи-рованный центр. В периодической ААТ нуждались 19 (32,2%) пациента - 2 группа, в медикаментозной профилактике ПНЖТ - 28 (47,2%) - 3 группа. На хирургическое лечение направлены 3 (5,2%) больных.

□ Не нуждались в приеме ААП

□ Периодический прием ААП Щ Постоянный прием ААП

Ш Хирургическое лечение (РЧА)

32%

Рис. 7. Распределение больных с иарокснзмальными наджелудочковыми тахикардиями (п=59) по тактике лечения

Важнейшим аспектом медикаментозной профилактики нарушений сердечного ритма является сохранение эффективности ЛЛП в процессе длительной терапии. Из 59 больных, включенных в исследование, в постоянном приеме лекарственных средств для предотвращения рецидивов аритмии нуждались 28 больных. Результаты обследования с проведением ЧпЭФИ 26 пациентов повторно через 3 и 17- через 6 месяцев (Таблица 5) показало, что инлуцируемость ПНЖТ во время контрольных ЧпЭФИ соответствует клиническим данным о наличии спонтанных пароксизмов и вряд ли следует рекомендовать включение этого метода исследования в программу наблюдения за всеми больными, получающими ААП с целью профилактики ПНЖТ. Тем не менее, при получении согласия пациента, повторное проведение исследования позволяет оценивать эффективность длительной терапии.

Двенадцать больных нуждавшихся в постоянной антиаритмической терапии обследованы через 3 и 8 больных через 6 месяцев. При этом проведена оценка не только эффективности терапии, но и изменения основных электрофизиологических показателей функции СУ и АВ соединения. Выявлено сохранение, по сравнению с исходными данными, уменьшения ЧСС и ТВ, увеличения ВВФСУ, КВВФСУ, интервала РС> и ЭРП АВ соединения, то есть изменение электрофизиологических свойств вероятно лежащих в основе эффективности этого ААП при проведении медикаментозной профилактики ПНЖТ.

В первые 3 месяца приступов не было у 6 (50%) бальных, в последующие 3 месяца у 4 (50%). В остальных случаях отмечено значительное уреженне приступов, ПНЖТ переносилась легче и в большинстве случаев про-ходила спонтанно или купировалась рефлекторно. При проведении ЧпЭФИ тахикардия не индуцировалась у 8 (67%) больных через 3, и у 4 (50%) -через 6 месяцев, у остальных пациентов индуцированы пробежки ПНЖТ с меньшей, чем до

1'ий.шца .i

Эффект ивность длительной антнарптмнчсскон терлшш по клшшческнм данным и результатам ЧпЭФИ

Спонтанные приступы Обследованы через 3 месяца Oóc,uu>t>e:ait4 чера 6 месяцев

Пароксизмы индуцированы Пароксизмы не индуцированы Пароксизмы индуцированы Пароксизмы не индуцированы

Наблюдались 8 2 5 2

Не наблюдались 3 13 4 6

Достоверность Г = 7,12; р<0,01 ■/_'= 0,61. н д

лечения, ЧСС, быстро проходящие спонтанно. При попытке отмены надолола \ трех больных, результаты ЧпЭФИ соответствовали полученным до лечения. На фоне длительного перорального приема надолола у обследо-ванных пациенток сохранялось уменьшение ЧСС на 16 в мин. (р<0.001) через 3 и на 18 в мин. (р<0.002) через 6 месяцев, уве-личение ВВФСУ на 264 мс (р<0.001) и 435 мс (н.д.) соответствен-но, КВВФСУ на 49 и 208 (н.д.), интервала P-Q на 16 мс (р<0.05) и 13 мс (р<0.05), ЭРП АВ на 80 мс (р<0.01) и 43 мс (р<0.05) и уменьшение ТВ на 24 в мин. (р<0.01) и 33 в мин. (р'0.01). Длительный прием надолола переносился хорошо, появления новых побочных реакций не отмечено.

Таким образом, ЧпЭФИ позволяет не только подобрать эффективный ААП у больных с ПНЖТ, но также выявить аритмогенное действие, определить различия в электрофизиологическом влиянии ААП одной группы на различные отделы проводящей системы сердца и исследовать механизмы, вероятно, лежащие в основе эффективности ААГ1 при длительном лечении.

Выбор метода длительного лечения пароксичмальпых наджелудочковых тахииритмий с учетам стоимости

Анализируя современные тенденции в лечении нарушений сердечног > ритма необходимо отметит ь два аспекта. Во-первых, эш повышение доступное™ инвазивных вмешательств, в первую очередь радиочастотной аблапии АВ соединения, как наиболее эффективного, но и дорогостоящего метода лечения ПНЖТ. Во-вторых, необходимость учета не только клинических, но и социально-экономических факторов [Вялков А.И., Воробьев П.А., 2001, Schwartz P.J. et al, 1999]. Дополнительный фармакоэкономический анализ стоимости длительной терапии, даже без учета корректирующих поправок на длительность лечения и сопутствующих затрат, показал, что медикаментозная профилактика ПНЖТ ААП 1 класса сопоставима со стоимостью радиочастотной аблацни субстрата арит мни. Это приводит к расширению показаний для применения инвазивных методик у многих больных. Тем не менее, и в этих случаях ЧпЭФИ сохраняет свое значение как метод диагностики 111 ГЖТ, а также как метод оценки результатов полиции

[Егоров Б.А. и соавт., 2001, Лнтонченко И.В. и соавт., 2001, Татарским Б.Л. н соавт, 2001].

Таким образом, можно признать, что за последние 20 лет ЧпЭС упрочнила свои позиции в инструментальной диагностике хронических форм ИБС у пациентов с сопутствующей патологией, препятствующей проведению тестов с физической нагрузкой, а также в неинвазивной диагностике пароксизмальных тахиаритмнй, выборе и оценке эффективности лечения. Результаты проведенного исследования и анализа литературы позволяют уточнить клинические условия применения нагрузочного теста ЧпЭС и ЧпЭФИ. В то же время отмечается тенлсниция к более широкому применению этих неинвазивных методик в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, что позволяет рекомендовать ЧпЭС как метод диагностики ИБС и нарушений сердечного ритма в сети практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Тест ЧпЭС является эффективным и безопасным методом диагностики ИБС, его значение возрастает в многопрофильной больице, в случаях, когда коронарная патология является частым сопутствующим заболеванием.

2. Широкие комплексы ОКБ во время ЧпЭС могут затруднять интерпретацию результатов исследования. Дифференциальная диагностика латентного синдрома \VP\V, тахизависимой блокады ножки пучка Гиса и стимуляции желудочков возможна на основании анализа ЭКГ, зарегистрированной при различной частоте ЧпЭС.

3. Определены основные причины неинформативности теста ЧпЭС, которыми являются выраженный рвотный рефлекс и невротические особенности личности пациентов, а также ограничение АВ проведения, не устраняемое введением атропина. Более редкие причины: провокация мерцания предсердий, патология носоглотки, высокий порог стимуляции, существенно превышающего болевой, и спровоцированный механическим раздражением бронхоспазм.

4. При проведении теста ЧпЭС возможно рефлекторное провоцирование приступа вариантной стенокардии с желудочковыми расстройствами сердечного ритма.

5. Появление ритма атриовентрикулярного соединения с частотой менее 90 в минуту после введения атропина как до электрокардиостимуляции, так и после отключения аппарата, хотя и не позволяет измерить ВВФСУ и КВВФСУ, может рассматриваться как один из критериев положительного теста на наличие СССУ.

6. ЧпЭФИ позволяет не только подобрать эффективный ААП у больных с ПНЖТ, нуждающихся в медикаментозной профилактике приступов, но также: определить различия в электрофизиологическом влиянии ААП одной группы на различные отделы проводящей системы сердца, оценивать эффективность

медикаментозной профилактики ПНЖТ, исследовать электрофизиологическое действие ААП при длительном лечении.

7. Арнгмогенное действие ААП при подборе терапии методом ЧпЭФИ может проявляться не только увеличением ЗТ и непрерывно-рецидивирующим течением, но и возникновением сочетания ПНЖТ с блокадой в системе Гиса-Пуркинье, индуцированием мерцания и трепетания предсердий.

8. Индуцируемость ПНЖТ при контроле эффективности медикаментозной профилактики методом ЧпЭФИ при проспективном наблюдении соответствует клиническим данным о наличии спонтанных пароксизмов.

9. У больных с ПНЖТ, приводящими к снижению качества жизни, при отсутствии эффекта от назначения бета-адреноблокаторов, верапамила или амиодарона, целесообразно проведение РЧА не только с клинических, но и с фармакоэкономических позиций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано широкое применение теста ЧпЭС для диагностики ИБС в условиях многопрофильной клиники у больных с сопутствующей патологией, препятствующей выполнению пробы с физической нагрузкой.

2. Предложена методика интерпретации причины появления широких комплексов ОЯБ при проведении теста ЧпЭС, основанная на оценке динамики изменения интервала БьЯ, ширины и формы желудочкового комплекса при увеличении частоты стимуляции.

3. Показано, что при проведении теста ЧпЭС существует вероятность возникновения редких, но опасных для жизни осложнений, таких как приступ вариантной стенокардии с угрожающий жизни пациента желудочковыми аритмиями.

4. На примере многопрофильной клиники обоснована целесообразность применения ЧпЭС для диагностики СССУ и пароксизмальных тахиаритмии в условиях широкой сети практического здравоохранения.

5. ЧпЭФИ для диагностики ПНЖТ показано практически всем больным, нуждающимся в уточнении диагноза и подборе медикаментозной терапии. В то же время, проведение ЧпЭФИ не имеет смысла при легко при!екающей тахиаритмии, точном диагнозе, эффективности ранее подобранной терапии, а также в случаях, заведомо требующих проведения РЧА.

6. Диагностика основных вариантов наджелудочкових тахиаритмии при проведении ЧпЭФИ может быть основана на анализе изменений ЭКГ' при асинхронной и програмной ЧпЭС, регистрации интервалов УА, А\' и оценке эффективности ЧнЭС и фармакологической блокады АВ проведения во время пароксизма. Разработаны критерии дифференциальной диагностики.

7. Предложены научно-обоснованные подходы к длительному лечению ПНЖТ, учитывающие как клинические возможности применения инвазивных и

неинвазивных методик диагностической электрокардиостимуляции, так и современные социально-экономические условия.

8. Появление сложных сочетаний нарушений ритма и проводимости, мерцания и трепетания предсердий при проведении ЧпЭФИ на фоне приема ААП можно расценивать как вариант аритмогенного действия ААП.

9. ЧпЭФИ не целесообразно включать в программу длительного наблюдения за эффективностью медикаментозной профилактики ПНЖТ у всех больных. Метод следует использовать только для оценки результатов лечения и в случае необходимости коррекции терапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения чреспищеводного электрофнзнологического исследования у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями // Тез. докл. 1-го съезда кардиологов Казахстана, Алма-Ата, 1991,- Т.З - С.61 (соавт.: Шурин М.С., Шахов Г.Г., Ярцева И.А.)

2. Оценка диастолической функции левого желудочка у больных ИБС с различной толерантностью к физической нагрузке // Там же - С.86 (соавт.: Шахов Г.Г., Кузнецов В.А., Шурин М.С., Осокин С.Б.)

3. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии в структуре обращаемости за скорой медицинской помощью в г. Тюмени // Тез. докл. 2-й Всероссийской научно-практической конференции по хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции,- Санкт-Петербург, 1991.- С.53-55 (соавт.: Шурин М.С. Шахов Г.Г.)

4. Effect of anapriline and nadolol on the bronchial function in the patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia // Abstracts for V-th World congress on cardiac rehabilitation.- Bordeaux, 1992 -1118 (соавт.: Шурин M.C., Шахов Г.Г., Ярцева И.А.)

5. Relationship between the isovolumic relaxation period and exercise tolerance in coronary patients // Abstracts V-th World congress on cardiac rehabilitation, Bordeaux, 1992-1116 (соавт.: Шахов Г.Г., Кузнецов В.А., Шурин М.С.)

6. Оценка эффективности медикаментозной профилактики наджелудочковых тахикардий методом чреспищеводного элекгрофизиологического исследования // Тез. докл. 1-го конгресса кардиологов Центральной Азии,- Бишкек, 1993,- С.279 (соавт.: Шурин М.С., Шахов Г.Г.)

7. Антиаритмическая эффективность надсшола в лечении пароксизмалышх наджелудочковых тахикардий // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Тезисы докладов,- Иркутск, 1993,- С.81-82. (со-авт.: Ярцева И.А., Бажухин Д.В.)

8. Electrophysiologic effects of nadolol during long-term management of paroxysmal supraventricular tachycardia // Abstracts for 6th European Symposium on

Cardiac Pasing - PACE.- 1993,- Vol. 16, N 5 (pt.2).- P. 1125,- N 96. (соавт.: Шурин M.C., Шахов Г.Г., Ярцева И.А.)

9. The beta-blocking agent nadolol in the preventive treatment of paroxismal supraventricular tachycardia // Abstracts for 4th Asian-Paci-fic Congress on Cardiac Rehabilitation.- Indian Heart Journal.- 1993.- Vol.45, N. 4,- P. 305 (соавт.: Шурин M.C., Шахов Г.Г., Ярцева И.А.)

10. Comparative characteristics of nadolol and anapriline in paroxysmal supraventricular tachycardia // Medical Research in 1993.- Новосибирск. 1993.- С. 112 (соавт.: Шурин М.С., Шахов Г.Г., Ярцева И.А.)

11. The assessment of atrial systole duration by transesophageal atrial pacing in patients with angina pectoris // Там же,- С. 120 (соавт.: Шахов Г.Г., Шурин М.С., Бажухин Д.В., Ярцева И.А.)

12. Варианты аритмогенного действия антиаритмических препаратов, выяв-ляемые при подборе терапии методом чреспищеводного электрофизиологического исследования // Кардиология,- 1993,- N 1,- С.87-89 (соавт.: Шурин М.С. Шахов Г.Г.)

13. Изменения возбудимости синусового узла и АВ проведения на фоне приема анаприлина и коргарда (надолола) у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями // Тез. докл. научной конференции молодых ученых России,- Москва, 1994. - С.409 (соавт.: Шурин М.С., Шахов Г.Г.)

14. Электрофизиологическое действие надолола (коргарда) при медикамен-тозной профилактике пароксизмальных наджелудочковыхтахикардий // Ак-туальные проблемы реабилитации. Тез. докл. симпозиума - Красноярск, 1994 - С.92 (соавт.: Шурин М.С., Шахов Г.Г.)

15. Функциональное состояние миокарда у больных со стенокардией напряжения по данным чреспищеводпой электрокардиостимуляции // Кардиология,- 1994,- N 5,- С.8-9. (соавт.: Шахов Г.Г., Ку знецов В. А., Шурин М.С., Панфилов С В., Ярцева И.А., Бажухин Д.В.)

16. Место бета-адреноблокатора коргарда в лечении пароксизмальных наджелудочковых тахикардии // Кардиология.- 1994,- N 9,- С.19-22. (со-авт.: Шурин М.С., Шахов Г.Г., Ярцева И.А., Бажухин Д.В.)

17. Role of Transesophageal Electrophysiologic Study in Comrol Over Long-Term Therapy of Paroxismal Supraventricular Tachycardia // Тез. докл. II Международного конгресса "Кардиостим 1995".- Вестник Аритмологии,- 1995 -Т.4.- С. 202 (соавт.: Шурин М.С., Шахов Г.Г.,Ярцева И.А., ХарацВ.Е., Бажухин Д.В.)

18. Взаимосвязь между электрокардиографическими и электрофизиологичес-кими показателями при проведении чреспищеводного ЭФИ у пациентов с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями // Там же,- С. 223-224. (соавт.: Шурин М.С., Харац В.Е., Панфилов С.В., Шахов Г.Г, Ярцева И.А., Бажухин Д.В.)

19. Ритм из атриовентрикулярного соединения как фактор, ограничивающий возможное ! и оценки функции синусового синусового узла на

фоне введения атропина // Новое - в практику кардиологии. Тез. докл. конференции,- Тюмень, 1995,- С. 123 (соавг.: Шахов Г.Г. Шурин М.С.)

20. Взаимосвязь электрокардиографических и элекфофизиологических показателей у больных с пароксизмальными наджслудочковыми тахикардиями // Там же - С. 146 (соавт.: Шурин М.С. Харац В.Е. Панфилов С.В Шахов Г.Г. Ярцева И.А. Бажухин Д.В.)

21. Клиническое течение пароксизмальной агриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и динамика электрофизиологических показателей во время беременности // Там же - С. 149 (соавт.: Шурин М.С. Шахов Г.Г. Шахова М.Г. Бажухин Д.В. Харац В.Е.)

22. Тактические подходы к длительному лечению пароксизмальных наджелудочковых тахикардии // Тез. докл. 2-го конгресса кардиологов Центральной Азии,- Алматы 1995.- С.208 (соавт.: Шурин М.С. Шахов Г.Г. Ярцева И.А. Харац В.Е.)

23. Экспертиза нетрудоспособности у больных с пароксизмальными наджслудочковыми тахикардиями // Там же - С.208 (соавт.: Шурин М.С. Шахов Г.Г. Ярцева И.А. Бажухин Д.В.)

24. Факторы, влияющие на длительность госпитализации больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями // Там же - С.209 (соавт.: Шурин М.С. Шахов Г.Г. Ярцева И.А. Харац В.Е.)

25. Показания для лечения больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями в специализированном центре // Там же - С.209 (соавт.: Шурин М.С. Шахов Г.Г. Ярцева И.А. Бажухин Д.В.)

26. Механизм действия и клиническая эффективность надолола при лечении пароксизмальных наджелудочковых тахикардии // Кардиология,-1995.-N 10,- С.77-81. (соавг.: Шурин М.С., Шахов Г.Г., Ярцева И.А.)

27. Опыт лечения пароксизмальных наджелудочковых тахикардии с применением чреспищеводного электрофизиологического исследования // Кардиоло-гия.- 1995.- N 12.- С.55-57. (соавт.: Шурин М.С., Шахов Г.Г., Ярцева И.А.)

28. Third Successful Pregnancy and Delivery in a Patient with Permanent Junctional Reciprocating Tachycardia//PACE.-1995,- Vol.18.- P. 1956-1958 (соавт.: Ярцева И.А., Шурин M.C., Шахов Г.Г., Шахова М.Г., Зырянов И.П., Бажухин Д.В., Харац В.Е.)

29. Роль чреспищеводного электрофизиологического исследования в изучении клинической фармакологии антиаритмических препаратов // Тез. докл. 5-го Всероссийского съезда кардиологов.- Челябинск, 1996,- С. 144

30. Изучение клинической фармакологии антиаритмических препаратов с помощью чреспищеводного электрофизиологического исследования // Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Тез. докл.- Новосибирск, 1996,- С.177-178 (соавт.: Шурин М.С., Шахов Г.Г., Ярцева И.А.)

31. Интерпретация широких комплексов QRS при тесте чреспищеводиой элгктрокардиостимуляции //Там же -С.178 (соавт.: Кузьмина E.H., Кля-шевС.М.)

32. Взаимосвязь электрофизиологических феноменов и антиаритмического действия пропранолола у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями // Там же - С.223-224 (соавт.: Харац В.Е., Шурин М.С., Шахов Г.Г., Бажухин Д.В., Ярцева И.А.)

33. Сравнительная электрокардиографическая и электрофизиологическая характеристика больных пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями // Там же - С.224-225 (соавт.: Харац В.Е., Шурин М.С., Шахов Г.Г., Ба-жухин Д.В., Ярцева И.А.)

34. Ритм из атриовентрикулярного соединения на фоне введения атропина как дополнительный диагностический критерий нарушения функции синусового узла // Кардиология,- 1996,- N 9,- С.95-96. (соавт.: Шахов Г.Г., Шурин М.С.)

35. Интерпретация чреспищеводиой электрограммы //Кардиология.-1996.-N 10.- С. 104. (соавт.: Шахов Г.Г.)

36. Широкие QRS при чреспищеводиой электрокардиостимуляции // Кардиология.- 1996,- N 12,- С.70-71 (соавт.: Кузьмина E.H., Кляшев С.М.)

37. Значение теста чреспищеводиой электрокардиостимуляции в многопрофильной клинической больнице // Клиническая медицина,- 1997,- N 2.-С. 36-37)

38. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование в дифференциальной диагностике тахиаритмий // Тез. докл. I конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ,- Москва, 1997 - С. 248

39. Интерпретация электрокардиограммы при проведении теста чреспищеводиой электрокардиостимуляции//Кардиология,- 1997.-N П.-С. 103 (соавт.: Доронина С.А.)

40. Нарушения сердечного ритма и проводимости в практике терапевта -Тюмень, 1997.-56 с.

41. Чреспищеводное электрофизиологнческое исследование: критерии диагностики тахиаритмий // Тез. докл. III Международного конгресса "Карди-остим 1998",- Вестник Аритмологии - 1998,- Т.8.- С. 4 (соавт.: Шурин М.С., Шахов Г.Г.)

42. Значение теста чреспищеводиой элекгрокардиостимуляции для диагностики ишемической болезни сердца в многопрофильной клинической больнице // Там же - С. 30 (соавт.: Кузьмина E.H., Кляшев С.М.)

43. Вариантная стенокардия как редкое осложнение теста чреспищеводиой электрокардиостимуляции // Там же - С. 33

44. Тест чреспищеводиой электрокардиостимуляции диагностика ишемичес-кой болезни сердца в многопрофильной клинической больнице // Тез. докл. Международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья",- Тюмень, 1998. - С. 188 (соавт.: Кузьмина E.H., Кляшев С.М., Доронина С.А.)

45. Вариантная стенокардия при чреспищеводной электрокардиостимуляции // Кардиология,- 1998,- N 12,- С. 82-83 (соавт.: Доронина С.А., Кпяшев С.М., Кузьмина E.H.)

46. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование при тахиаритми-ях с узким комплексом QRS: показания, критерии диагноза // Тез. докл. научно-практической конференции,- Progress in Biomedical Research.-1999,-N 1,- С. 30 (соавт.: Шурин М.С., Шахов Г.Г.)

47. Мерцательная аритмия,- Тюмень, 1999,- 68 с. (соавт.: Шахов Г.Г., Шурин

М.С.)

48. Диагностическое значение теста чреспищеводной электрокардиостимуляции в многопрофильной клинической больнице // Тез. докл. 6-го Всероссийского съезда кардиологов,- Москва, 1999. - С.141

49. Территориальные протоколы ведения больных в Тюменской области / / Тез. докл. Всероссийского конгресса "Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия".- Москва, 1999. - С. 107 (соавт.: Суплотова Л.А., Кислицина Л.А., Близнякова Е.В.)

50. Организационно-методические аспекты разработки территориальных протоколов ведения больных. //Тез. докл. Западно-Сибирского те-рапевтического форума "Тюмень-2000",- Тюмень, 2000. - С. 113-114 (со-авт.: Суплотова JI.A., Кислицина Л.А., Близнякова Е.В.)

51. Клиническое значение чреспищеводной элекгрокардиостимуляции в многопрофильной больнице. // Тез. докл. IV Международного конгресса "Кардиостим 2000",- Вестник Аритмолопш,-2000,- Т. 15,- С. 36 (соавт.: Дорони-на С.А., Кляшев С.М., Кузьмина E.H.)

52. Клинические показания для проведения чреспищеводного электрофизиологического исследования.// Там же.- С. 49.

53. Влияние осмо-адалата на состояние кардиореспираторной системы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструкгивным бронхитом и артериальной гипертонией.// Вестник аритмологии,-2000,- Т. 16,- С. 24-27 (соавт.: Кляшев С.М., Кляшева Ю.М., Кузьмина E.H.)

54. Показания к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования. // Вестник Аритмологии,- 2000.- Т.20,- С. 85-87

55. Некоторые методические аспекты разработки региональных протоколов ведения больных. //Тез. докл. П1 Научно-практической конференции "Проблемы стандартизации в здравоохранении",- Проблемы стандартизации в здравоохранении,- 2001.- № 1.- С.121 (соавт.: Суплотова Л.А., Близнякова Е.В., Кислицина H.A.).

56. Опыт разработки протоколов ведения больных в Тюменской области. / / Тез. докл. Щ Научно-практической конференции "Проблемы стандартизации в здравоохранении",- Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2001,- № 1,- С.129-130 (соавт.: Маханов С.Н., Левкина Е.Г., Антоненко И.В., Суплотова Л.А.).

57. Выбор тактики лечения иароксизмапьиых наджелудочковых тахикардии с позиции фармакоэкономики. // Тез. докл. III Научно-практической конференции "Проблемы стандартизации в здравоохранении",- Проблемы стандартизации в здравоохранении,- 2001,- № 1- С. 155 (соавт.: Харац В.Е., , Близнякова Е.В., Гизатулина Т.П., Журавлева Е.В.).

58. Чреспищеводная элекгрокардиостимуляция: современные возможности диагностики хронических форм ишемической болезни сердца. // Тез. докл. IV Всероссийской научно-практической конференции "Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы".- Новосибирск, 2001 .С. И 5-116 (соавт.: Доронина С.А., Кузьмина E.H..).

59. Фармакоэкономика длительного лечения мерцательной аритмии. // Тез. докл. научно-практической конференции "Диагностика и лечение фибрилляции предсердий",- Томск, 2001,- С.87-88 (соавт.: Близнякова Е.В.).

60. Влияние эналаприла на состояние кардиореспнраторной системы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом и артериальной гипертензией.//Вестник Аритмологии,- 2001,- Т.22.- С. 26-29 (соавт.: Кляшев С.М., Кляшева Ю.М., Кузьмина E.H., Близнякова Е.В.).

61. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование в дифференциальной диагностике пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий// Уральский кардиологический журнал.- 2001.- N.2.- С. 18-21 (соавт.: Шахов Г.Г., Шурин М.С.)

62. Фармакоэкономический анализ тактики длительного лечения наджелудочковых тахиаритмий.// Научный вестник Тюменской медицинской академии.- 2001,- N 5,- С. 73-74 (соавт.: Близнякова Е.В., Журавлева Е.В.).

63. Исследование функции синусового узла у пациентов многопрофильной клинической больницы.// Материалы международно-то симпозиума "Медицина и охрана здоровья 2001"- Тюмень, 2001- С. 36 (соавт.: Кузьмина E.H., Доронина С.А.).

64. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование в многопрофильной клинической больнице. // Тез. докл. Западно-Сибирского те-рапевтического форума "Тюмень-2002".- Тюмень, 2002. - С. 96 (со-авт.: Кузьмина E.H., Доронина С. А.).

65. Антиаритмическая терапия мерцательной аритмии с точки зрения фармакоэкономики. // Тез. докл. V Международного конгресса "Кардиостим 2002",- С. 94 (соавт.: Близнякова Е.В.).

66. Региональные протоколы ведения больных с нарушениями сердечного ритма. // Тез. докл. V Международного конгресса "Карди-остим 2002",- С. 94 (соавт.: Близнякова Е.В., Суппотова Л.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААП - антиаритмический препарат

АВ - атриовентрикулярный

АВУТК - атриовентрикулярная узловая тахикардия

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ВЭМП - велоэргометрическая проба

дс - дополнительное соединение

ЗТ - зона тахикардии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КВВФСУ - корригированное ВВФСУ

ОКБ - областная клиническая больница

ПНЖТ - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

РЧА -1 радиочастотная абляция

СССУ - синдром слабости синусового узла

СН - стенокардия напряжения

СУ - синусовый узел

ТВ - точка Венкебаха

ТК - тахикардия

ЧлЭГ - чреспищеводная электрограмма

ЧлЭС - чреспищеводная электростимуляция сердца

ЧпЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭРПАВ - эффективный рефрактерный период АВ соединения

ЭРПДС - эффективный рефрактерный период ДС

WPW Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром)

Соискатель / А.Ю.Рычков