Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Программированный плазмаферез и непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита

Направахрукописи

АЛИЕВА ЛЕЙЛА МАГОМЕДОВНА

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ И НЕПРЯМОЕ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОЕ ОКИСЛЕНИЕ КРОВИ И ПЛАЗМЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА.

14 00.37-анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова.

Научный руководитель: - доктор медицинских наук, профессор Николай Маркович Федоровский.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борис Романович Гельфанд - доктор медицинских наук, профессор Андрей Валерьевич Бутров

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия постдипломного образования

Защита диссертации состоится «_

»

_2004 г. в_

_ч.

к на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Большая Пироговская, дом 2, строение 3).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной Медицинской научной библиотеке (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «_

_2004 года.

»

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Тельпухов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема лечения острого панкреатита и его осложнений является сложной и актуальной проблемой современной панкреатологии. По данным различны* авторов заболеваемость острым панкреатитом за последние 10 лет возросла в 10 раз, а по хирургической частоте уступает только острому аппендициту, холециститу и перфоративной язве желудка или 12-перстной кишки (Брискин Б.С. с соавт.,1995; 2001; Савельев B.C., 1998; Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Фёдоров B.C. с соавт., 2000; Ермолов А.С. с соавт., 2000; 2001 и ДР-)-

Несмотря на определённые успехи в консервативном и хирургическом лечении острого панкреатита и его осложнений, летальность остаётся высокой, и варьирует от 10% до 40%. Наиболее высокая летальность отмечается при деструктивных формах острой патологии поджелудочной железы (Гостищев В.К., 1993; Фёдоров В.Д. с соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2001).

В связи с этим, в настоящее время клиницисты уделяют основное внимание проблемам оценки тяжести панкреонекроза, топической диагностике гнойных и деструктивных осложнений, многокомпонентной интенсивной терапии, дифференцированному подходу к хирургическому лечению.

Современная тактика лечения острого панкреатита представляется как «выжидательная» в фазах реактивного воспаления и асептических некрозов. В фазе же поздних осложнений -гнойного воспаления тканей ПЖ и инфицирования окружающих тканей, показано хирургическое вмешательство, направленное на дренирование гнойно-некротических очагов, секвестрэктомию (Савельев B.C., 1998; Ермолов А.С. с соавт., 2001; и др.).

Осложнения острого панкреатита условно подразделяются на ранние и поздние. Для ранних характерна гиперферментемия, генерация большого количества биологически активных веществ, интоксикация. Для поздних осложнений - некроз поджелудочной железы, интоксикация, обусловленная деструкцией и деградацией железы, развитие постнекротического воспалительного процесса и нагноения. Гнойные осложнения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке в свою очередь могут привести к вторичным осложнениям, таким как аррозивные кровотечения, формирование свищей желудочно-кишечного тракта, формирование абсцессов с прорывом в брюшную или плевральную полость и др. Обычно они развиваются спустя 1-3 недели с начала заболевания.

Следует отметить, что независимо от фазы острого панкреатита и характера осложнений ведущим синдромом, в 70-90% случаев обусловливающим развитие панкреатогенного шока

«

или полиорганную недостаточность, является синдром эндогенной интоксикации (Гедьфанд Б.Р. и соавт., 2000; Кон Е.М. и соавт., 2001 и др.).

Эндотоксикоз при остром панкреатите обусловлен различными факторами, включающими липолитические ферменты в высоких концентрациях, кинины, продукты извращённого обмена и перекисного окисления липидов, циркулирующие иммунные комплексы, продукты клеточной и белковой деградации, медиаторы системного воспаления, а также продукты нормального обмена веществ в аномально-высоких концентрациях (Гельфанд Б.Р. с соавт., 2000; др). Следовательно, своевременное удаление из циркуляторных систем компонентов эндотоксикоза является одним из обязательных условий эффективной интенсивной терапии, так как в 80-90% случаев причиной летальных исходов является полиорганная и полисистемная недостаточность, обусловленная развитием жесточайшего эндотоксикоза (Федоровский Н М, 1993,2002; Кон Е.М., 2001 идр.).

Для лечения панкреатогенного эндотоксикоза в настоящее время в клинической практике достаточно широко применяются в комплексной интенсивной терапии следующие методы гемокоррекции и экстракорпоральной детоксикации: гемосорбция (ГС), лимфосорбция (ЛС), плазмосорбция (ПС), низкопоточный гемодиализ (ГД), плазмаферез (ПА), непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) крови и др. Однако все они не лишены отрицательных эффектов, имеют определённые показания и противопоказания к применению у данной категории больных и требуют определенной технической оснащённости отделения интенсивной терапии. Согласно мнению подавляющего большинства клиницистов, наиболее эффективным и доступным методом борьбы с эндогенной интоксикацией признан плазмаферез (Федоровский Н.М. и соавт., 1993,1995,2003; Гостищев В.К. и соавт., 1995; Воинов В.А., 2002 и др.). Вместе с тем, положительный результат лечения методом программированного плазмафереза у больных острым панкреатитом возможен только в случаях адекватного восполнения эксфузированной плазмы донорскими белковыми компонентами (альбумин, свежезамороженная плазма) и плазмозаместителями: гидроксиэтилкрахмал (ГЭК). В этой связи, полноценная коррекция плазмоэксфузии затруднительна ввиду дороговизны донорских белковых препаратов, а также риска иммуноконфликта и трансфузионного инфицирования больных. Поэтому клиницистами ведутся поиски методов экономически доступного и адекватного восполнения эксфузированной плазмы путём ультрафиолетового облучения крови (УФОК), плазмосорбции, НЭХО плазмы (Полиров А.А.,1995 и др.).

Возможность детоксицировать аутоплазму путём НЭХО её с последующей реинфузией тому же больному (методика разработана А.А. Полировым в 1994 году на модели больных перитонитом), обеспечивает наряду с общеизвестной эффективностью ПА экономический эффект, позволяет снизить потребность в донорской плазме и альбумине, а также избежать

иммуноконфликта при трансфузии донорской плазмы. Изучению эффективности программированного ПА (в комплексе ИТ) в сочетании с непрямой электрохимической детоксикацией плазмы и крови у больных острым панкреатитом и посвящена эта работа. Цель исследования: повышение эффективности лечения больных острым панкреатитом, путём комплексной патогенетической терапии эндотоксикоза, включающей программированный плазмаферез и реинфузию раннее эксфузированной и детоксицированной методом НЭХО плазмы.

Задачи исследования:

1. Изучить качественную и количественную характеристики некоторых компонентов эндотоксемии в зависимости от стадии течения острого панкреатита.

2. Определить , критерии оптимального объёма плазмоэксфузии и качественного и количественного восполнения объёма циркулирующей плазмы (ОЦП).

3. Оценить транспортную функцию альбумина при детоксикации токсичной плазмы гипохлоритом натрия.

4. Провести сравнительную оценку эффективности ПА с возмещением эксфузированной плазмы донорскими белковыми компонентами, а так же детоксицированной путём НЭХО аутоплазмы.

5. Оценить достоинства и недостатки изученных эфферентных методов детоксикации. Научная новизна работы.

Впервые в клинической практике у больных острым панкреатитом (панкреонекрозом) в комплексе интенсивной терапии применена модифицированная методика программированного .плазмафереза с реинфузией детоксицированной эксфузированной плазмы крови путём её непрямого электрохимического окисления.

Проведена сравнительная оценка детоксикации, достоинств и недостатков непрямого электрохимического окисления крови и плазмафереза с трансфузией а) донорской СЗП, альбумином; б) детоксицированной путём НЭХО плазмы.

Практическая значимость работы. Метод НЭХО плазмы крови позволяет активнее использовать программированный ПА в клинической практике. Он экономически выгоден, за счёт разрешения проблемы адекватного восполнения эксфузированной плазмы преимущественно детоксицированной аутоплазмой, способствует снижению риска иммунных реакций, свойственных объёмным трансфузиям плазмы от различных доноров, позволяет уменьшить потребность в белковых препаратах донорской плазмы до 70-80%. Программированный плазмаферез с НЭХО эксфузированной плазмы крови способствует повышению качества лечения больных острым деструктивным панкреатитом. Разработанный метод является дешёвым, безопасным для больного, технически не сложным и значительно

более эффективным по детоксицирующему эффекту, чем все предложенные раннее эфферентные методы лечения (за исключением, по- видимому, низкопоточной гемодиафильтрации).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе ОРИТ ГКБ № 67 и внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и гинекологии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы состоялась 30.12.2003 г. на научно-методической конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. По материалам диссертации опубликовано 5 работ. Основные положения диссертации доложены на научно-практических и методических конференциях (Геленджик, 2004 г., Москва, 67 г.к.б.-2004 г.)

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Острый панкреатит тяжёлого течения представляет собой специфическую хирургическую патологию поджелудочной железы, характеризующуюся её деструкцией, развитием тяжёлого эндотоксикоза, ведущего к развитию полисистемной и полиорганной недостаточности, обусловливающих тяжесть и исход заболевания.

2. Степень тяжести эндотоксикоза определяется по клинической симптоматике, биохимическим показателям крови, общетоксическим тестам и концентрации метаболитов в крови, степени функциональной недостаточности собственно-детоксицирующих систем организма больного.

3. Противопоказанием к НЭХО крови является геморрагический панкреатит.

4. Программированный плазмаферез является приоритетным методом эфферентной детоксикации у больных острым панкреатитом.

5. Восполнение ОЦП при программированном плазмаферезе аутоплазмой, детоксицированной методом НЭХО является биологически и экономически выгодным, оправданным, безопасным и эффективным по сравнению с трансфузией донорской свежезамороженной плазмы (СЗП). Структура н объём работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 168 работ цитируемых отечественных авторов и 112 зарубежных публикаций. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 3 рисунками.

Содержание работы

Исследования проведены у 78 больных ОП тяжёлого течения. Контрольную группу по архивным материалам историй болезни составили 48 больных острым панкреатитом с эндотоксикозом 2 и 3 степени (по классификации Гостищева В.К. и Федоровского Н.М.,

1989,1993 гг., табл5), за период 1997-1998 гг., лечение которых проводилось путем традиционной интенсивной терапии, не включающей методы активной детоксикации. По половым и возрастным показателям, формам острого панкреатита основная и контрольная группы были идентичными (табл.1 и 2). Интервал времени от начала заболевания до поступления в стационар колебался от 1 до 4 суток, (исключение составили 5 больных, поступивших первично в хирургическое отделение и затем на 2, 3, 4 сутки, в связи с утяжелением состояния, переведенных в отделение реанимации). Тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ П в основной и контрольной группе - 9-12 баллов.

Таблица № 1.

Распределение больных в зависимости от возраста и пола в исследуемой группе

Возраст, в годах Мужчины Женщины Всего

22-30 8 4 12

31-40 29 21 50

41-50 6 10 16

Всего 43 35 78

Таблица № 2.

Распределение больных в зависимости от возраста и пола в контрольной группе

Возраст, в годах

22-30

31-40

41-50

Всего

Мужчины

12

19

38

Женщины

10

Всего

15

24

48

Как видно из таблицы, контингент больных в основной и контрольной группах был практически идентичным. Среди общего числа наблюдаемых пациентов большую часть составляли мужчины, у большинства которых развитие острого панкреатита связано со злоупотреблением алкоголя (таблица 3).

Таблица № 3.

_Причины острого панкреатита у поступивших больных_

Причины

Отёчная форма

Число б-х

%

Асептический панкреонекроз

Число б-х

ЖКБ, холедохолитиаз

20

25,6

20

25,6

Злоупотребление алкоголем

27

34,6

5,1

Травма живота

5,1

Послеоперационный панкреатит

3,8

Всего

54

69,1

24

30,7

Необходимо отметить, что в исследуемой группе больных спустя 2-5 суток после поступления в отделение у 60% больных отёчная форма трансформировалась в асептический панкреонекроз, что диагностировано методом ультразвуковых исследований в динамике. У 11

больных констатирован панкреатогенный шок. Сопутствующая патология в исследуемой группе: у 17 больных диагностирован сахарный диабет, у 6 - патология почек, у 28 - желчекаменная болезнь. Ишемическая болезнь сердца, коронарокардиосклероз отмечены у 7 больных. Первично острый панкреатит развился у 16 больных; у 62 пациентов он являлся результатом обострения хронического рецидивирующего панкреатита. Следует отметить, что в 94% случаев наблюдений пусковым механизмом заболевания являлось злоупотребление алкоголем и его суррогатами, а так же приём жирной пищи. Инфицированный панкреонекроз (с последующим оперативным вмешательством) диагностирован у 9 больных на 7-10 сутки консервативного лечения. Методы активной детоксикации, применённые в комплексной интенсивной терапии больных основной группы представлены в таблице 4.

Таблица № 4.

Методы активной детоксикации и гемокоррекции, проводимые больным острым панкреатитом и эндотоксикозом 2-3 степени

(по классифика ции В.К. Гостищева и соавт., 1993)

Методы гемокоррекции и детоксикации Количество больных Число сеансов детоксикации

НЭХО крови 24 98

ПА+НЭХО плазмы 42 128

ПА с ппазмозамещением донорской СЗП 12 37

Всего 78 263

При этом необходимо отметить, что применение НЭХО крови у больных с геморрагическим панкреатитом - чревато опасностью возникновения внутрибрюшного кровотечения, которое наблюдалось у двоих больных в период разработки методики НЭХО крови (1999 г. - по архивным материалам).

Таблица № 5.

Характеристика степеней эндогенной интоксикации по данным клинических

исследований

Критерии Степени эндогенной интоксикации

1 2 3

АД, мм рт.ст. В пределах возрастной нормы Гипотензия, АД снижено на 20-40 мм.рт.ст. Гипотензия, АД ниже 100 мм рт.ст. (при инфузии допамина)

ЧСС, в мин До 110 110-130 Больше 130, тахиаритмии

ЦВД, см вод.сг. ±1-2 Отрицательное, без коррекции Отрицательное, без коррекции

Функция ЦНС Лёгкая эйфория Заторможенность или психомоторное возбуждение Интоксикационный делирий, кома

ЧД, в мин 22 23-30 Больше 30 (решение

вопроса о переводе на ИВЛ)

Цвет кожных покровов , Нормальный Бледный, с мраморным оттенком Землистый, акроцианоз, гиперемия лица

Перистальтика кишечника Вялая или отсутствует, живот вздут Отсутствует Отсутствует

Суточный диурез, мл Больше 1000 1000-700 Меньше 700

(продолжение таблицы №5) Таблица № 6.

Характеристика степеней эндогенной интоксикации по лабораторным данным

Критерии Степени интоксикации

1 , 2 3

АсАт, ед/л т >нормы в 2 раза >нормы в 2 раза

АлАТ, ед/л t 12-4 сут 12-4 сут

Амилаза крови, г/л в ч т i i

МСМ, у.е. 0,28-0,3 0,3-0,6 0,6-0,8

Мочевина, ммоль/л 7-8,5 1 >20

НТвмл. 22-25 t >45

ЭКА В пределах нормы <40 <35

ОКА >35 30-20 <20

КОС и газовый Компенсированный, Субкомпенсирован- Декомпенсирован

состав крови субкомпенсирован- ный метаболический ный смешанный

ный метаболический ацидоз/алкалоз алкалоз/ацидоз

ацидоз

Индекс токсичности 0,3-0,4 0,6 >0,7

Диагностика эндотоксикоза 2-3 степени (классификация В.К.Гостищева) служила критерием целесообразности подключения в комплекс интенсивной терапии активных методов детоксикации Эта классификация, по нашему мнению, является более клинически значимой при решении вопроса о детоксикации, в отличие от шкалы APACHE II, определяющей тяжесть общего состояния больного. Методы исследований

В клинических анализах крови оценивали показатели Hb, Ht, количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, изменения лейкоцитарной формулы, СОЭ.

Биохимические исследования проводили по общепринятым методикам. Определяли общий белок плазмы крови, концентрацию альбумина, билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, содержание сывороточных ферментов (АЛТ, ACT, ЛДГ, амилазы, ЩФ), электролитов. КОС и газовый состав крови определяли методом микро-Аструпа (AVL-968, Австрия). Свёртывающую и антисвёртывающую системы оценивали по показателям

гемокоагулограммы, а также с помощью электрокоагуляционного вискозиметра АКР-2.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли по формуле Кальф-Калифа Я.Я. (1944) в модификации Абарцумян Р.Г. (1986).

Показатель деструктивно-некротических процессов в крови некротические тела (НТ) оценивали по методу B.C. Бялик и соавт., 1983. Уровень молекул средней массы (МСМ) определяли спектрофотометрически в диапазоне 254 и 280 нм («ЛОМО», Санкт-Петербург).

Эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), отражающую гидрофобный компонент эндотоксемии, и общую концентрацию альбумина (ОКА) определяли флуоресцентным методом на спектрофотометре «Зонд-АКЛ» по методике Ю.И.Миллер, Г.Е.Добрецова (1991). Комплексное клиническое обследование включало в себя кардиомониторинг, ЭКГ, УЗИ брюшной полости и, в частности поджелудочной железы и грудной клетки, рентгенографию брюшной полости и грудной клетки, ФГДС (по показаниям).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с критерием Стьюдента с помощью компьютерной программы Biostat. Изменения сравниваемых величин считались достоверными, когда вероятность различий была более 95% (р<0,05).

Методы лечения

Основная направленность интенсивной терапии в условиях отделения реанимации:

1. Катетеризация центральной вены, мочевого пузыря

2. Инфузионная коррекция волемических нарушений под контролем АД, ЦВД (кристаллоиды, реополиглюкин, растворы ГЭК. Критерии - стабилизация АД, ЦВД>4-8 см вод. ст.)

3. УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости (при наличии выпота > 500 мл -лапароскопическая эвакуация или дренирование - компетенция хирургов)

4. Катетеризация эпидурального пространства на уровне Th VIII - Th IX, пролонгированная анальгезия маркаином (60 мг фракционно 4-6 раз в сутки)

5. Первые 3-5 суток применяли ингибиторы протеаз (гордокс 500-700 тыс. КИЕ/сут, сандостатин -300-600 мг/сут, в/в)

6. Антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения: цефатоксим, или при панкреонекрозе - фторхинолоны, карбапенемы (циластатин)+метронидазол)

7. Эндоскопическое заведение капилляра (микроирригата) в тощую кишку, «отмывание» её охлаждённым 0,9% NaCl (до 1000 - 1500 мл/сут), с последующим введением энтеральных смесей (нутриком и др.)

8. Антиоксидантная терапия (мексидол, а-токоферол)

9. По клиническим и лабораторным данным, оценке степени эндотоксикоза, решение

вопроса о подключении в комплекс интенсивной терапии эфферентных методов детоксикации

У 17 больных развился смешанный делирий - алкогольный и интоксикационный. Тактика купирования его заключалась в подавлении психо-моторного возбуждения транквилизаторами (седуксен, реланиум, в/в) и последующей детоксикацией путём инфузии гипохлорита натрия или проведения плазмафереза. Плазмаферез

Процедуру проводили на аппарате «Гемос-ПФ» с использованием плазмафильтров ПФМ-800. Для антикоагулянтной тактики применяли 4% цитрат натрия. В случаях повышенного риска возникновения кровотечения или ДВС-синдрома соотношение объёмов цитрата натрия и крови составляло 1:4 без гепаринизации. Объём эксфузии плазмы составлял 800-1200 мл (в зависимости от состояния больного, функциональной полноценности гемофильтра). Попытки увеличения объёма плазмоэксфузии чреваты дестабилизацией гемодинамики. При этом оптимальный эффект детоксицирующего и гемокорригирующего воздействия сохранялся на протяжении 24 часов. Повторные операции в таком же объёме выполнялись через 24-72 часа. Плазмовозмещение у 12 больных осуществляли донорской СЗП, 10% раствором альбумина, реополиглюкином, 0,9% №С1, одной дозой (200 мл) СЗП. Плазмовозмещение на 25-35% превышало объём эксфузированной плазмы. Число сеансов ПА у больных варьировало от 2 до 7.

Непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХО крови)

НЭХО крови проведено с целью детоксикации у 24 больных острым панкреатитом (98 инфузии). №СЮ (гипохлорит натрия) получали путём электролиза 0,9% раствора №С1 в электрохимической установке «ЭДО-4» в концентрации 600 мг/л (0,06%) для внутривенного введения. Растворы №СЮ инфузировали в объёме 1/10 ОЦК (400,0-500,0) в центральные вены со скоростью 40-60 капель в минуту, с учётом показаний и противопоказаний с интервалом 1-3 суток, числом от 3 до 5 сеансов. Предварительно перед проведением НЭХО крови проводили пробирочную пробу крови и №СЮ (10:1) на резистентность эритроцитов. В пробирку набирали 5 мл крови больного и добавляли в неё 0,5 мл 0,06%-ного раствора №С1. НЭХО крови не проводили, если в пробирке наблюдались хотя бы следы гемолиза. Негативный результат пробы на гемолиз отмечен в 4-х случаях. В период нагноения фрагментов деструкции поджелудочной железы НЭХО крови не' проводили в связи с опасностью аррозивных кровотечений. Абсолютным противопоказанием к НЭХО крови у этой категории больных является опасность геморрагического синдрома.

Методика непрямой электрохимической детоксикации эксфузированной плазмы

После коррекции волемических расстройств, больному с эндотоксикозом 2-3 степени

внутривенно вводили 5000 единиц гепарина и спустя 5-10 минут подключали к магистралям циркуляции крови прибора «Гемос-ПФ», после чего осуществляли проточный (фильтрационный) ПА с объёмом эксфузии 800-1200 мл плазмы. Эритроцитарная масса после дилюции возвращалась больному, а отсепарованную методом ПА плазму собирали в стерильные пакеты «Гемакон» объёмом 500 мл. Из одного из пакетов забирали 15 мл плазмы для выполнения лабораторных исследований. Во все пластиковые пакеты добавляли 50 мл NaCЮ концентрацией 1100180 мг/л. Пакеты маркировали и помещали в холодильник при Г+4+6 °С. Спустя 24-48 часов при повторных сеансах ПА детоксицированную аутоплазму реинфузировали, удалив предварительно осадок (в количестве в среднем 100-130 мл). До реинфузии проводили лабораторный контроль содержания в плазме токсичных компонентов (билирубина, креатинина, мочевины, показателей ЭКА, связывающей способности альбумина (ССА) и индекса токсичности (Т) плазмы). Критериями для реинфузии плазмы считали возрастание ЭКА свыше 30 г/л, снижение концентрации билирубина < 20 ммоль/л, аминотрансфераз, мочевины (Методика детоксикации плазмы разработана А.А. Полировым в 1995 году на модели больных перитонитом).

Результаты исследования и их обсуждение.

Детоксикация методом внутривенного непрямого электрохимического окисления крови

(НЭХО крови)

У 24 больных с отёчной и деструктивной формами заболевания и интоксикационным синдромом 2 и 3 степени тяжести проведено 98 внутривенных инфузий раствора гипохлорита натрия концентрацией 600 мг/л на фоне проводимой традиционной трансфузионно-инфузионной корригирующей и дезинтоксикационной терапии.

Исследования показали, что однократной инфузий раствора гипохлорита натрия, недостаточно для достижения стойкого детоксицирующего эффекта. Уже через 24-48 часов лабораторно определяемые компоненты эндотоксикоза возвращались к практически исходным величинам, а в 46% случаев превышали их, так как источник эндотоксемии оставался не санированным, табл. 7. Такая динамика требовала проведения повторных сеансов. Как видно из таблицы 7 - после инфузий гипохлорита натрия уже спустя 6 часов отмечено достоверное снижение показателей эндотоксемии, и даже коррекция КОС. Однако спустя 24 часа - вновь наблюдается тенденция к нарастанию эндотоксикоза, а через 36-48 часов степень его приближается к исходной, что диктовало необходимость в повторении инфузий NaCЮ. Однако у 11 больных, спустя 24 часа, было отмечено нарастание концентрации токсичных компонентов в крови, превышающее исходные показатели. Такая динамика эндотоксемии была характерна для больных с деструктивными формами острого панкреатита. Более выраженный и продолжительный эффект от инфузий гипохлорита натрия достигнут у больных с отёчной

формой и на стадии асептических некрозов, где преобладала гиперферментация. У больных с осложнёнными формами острого панкреатита (п=13), продолжительность заболевания у которых превышает 5-17 суток, высокие показатели эндотоксемии (НТ, МСМ) обусловлены продолжающимся процессом тканевой деструкции и развитием полиорганной недостаточности различной степени компенсированное™ В этой ситуации очень важным является своевременная коррекция нарушений функции почек, гемоциркуляции, гликемии, респираторных нарушений и т.д

Таблица № 7.

Динамика некоторых биохимических показателей и показателей эндотоксемии в плазме крови больных с острым панкреатитом до- и после внутривенной инфузии гипохлорита

натрия концентрацией 600 мг/л (эндотоксикоз 2 и 3 степени), п=22

Показатели в крови исходные данные (М±т) НЭХО Через 6 часов после НЭХО крови (Mi±mi) Через 24 часа после НЭХО крови (М2±т2) Через 2сугок после НЭХО крови (М3±т3)

Глюкоза, ммоль/л 5,4±0,4 4,2±0,3* 5,3±0,4 5,5±0,4

Натрий, ммоль/л 138±4,5 142±3,0 140±3,0 140±3,0

Калий, ммоль/л 4,5±1,0 4,5±0,9 4,3±0,8 4,4±0,9

РН 7,3±0,02 7,4±0,02* 7,45±0,02* 7,43±0,02*

BE +3,2±0,2 +2,2±0,2 +2,8±0,2 +3,0±0,2

Общий белок, г/л 75,2±0,2 72,5±0,5 70,2±0,2* 62,5ifl,5*

Мочевина, ммоль/л 12,5±0,7 10,0±0,2 12,0±0,2 12,5±0,2

Креатинин, ммоль/л 0,1 ±0,02 0,08±0,01 0,09±0,01 0,09±0,01

Билирубин общий,

мкмоль/л 26,3±5,0 12,7±3,1* 10,5±0,5* 14,7±0,5*

АЛТ, ммоль/л 0,85±0,05 0,70±0,05 0,80±0,05 0,81 ±0,05

ACT, ммоль/л 1,2±0,04 1,0±0,05 1,2±0,05 1,2±0,05

а-амилаза, ммоль/л 663,3±4,1 445±0,04 400±0,5* 450±0,5*

Фибриноген, г/л 8,6±0,3 4,0±0,4** 4,2±0,2* 4,0±0,3**

МСМ, у.е. 0,64±0,08 0,34±0,5* 0,45±0,0б** . 0,54±0,10

Некротические тела,

ед./мл 44,3±0,3 24,5±0,5** 28,7±0,5** 38,9±0,9

ОКА, г/л 38,2±0,2 37,1±0,3 36,1±0,9 37,2±0,7

ЭКА, г/л 21,8±0,5 32,2±0,4** 27,7±0,4** 25,0±0,5*

ССА, усл.ед. 0,45±0,02 0,69±0,05* 0,54±0,3* 0,55±0,6

РССА, г/л 16,6±0,1 4,9±0,05** 9,3±1,5** - 12,2±1,3

Индекс токсичности

(Т) 0,7±0,02 0,16±0,01** 0,3±0,01** 0,5±0,02

ЛИИ 5,6±0,2 5,2±0,3 2,8±0,3* 2,4±0,3»* "

Время 7,1±1,1 12,1±0,9* 10,2±0,7 6,7±2,1

свёртываемости

крови (по Ли-Уайт)

*- р <0,05;** - р <0,01

Динамика показателей коагулограммы представлена в таблице 8.

Динамика некоторых показателей коагулограммы у больных острым панкреатитом исследуемой подгруппы (5-7 сутки от начала заболевания), п=16

Этапы исследования Время свёртыва ния крови по Ли-Уайту (мин) Тромбоциты (Ю'/л) Агрегация Тромбоцитов (сек) Фибриноген (г/л) Фибрино-лиз(ч) АВР (сек) АЧТВ (сек)

норма 5-8 180320 10-60 2-4 3-5 50-70 3855

ДоНЭХО крови (М,±Ш1) 3,б±0,2 185,5± 10,0 11,0±1,1 8,5±0,22 5,3±0,3 65,1±2,0 42,5 ±1,0

Через 6 часов после НЭХО крови (М2 ± тг) 12,3±0,3** 180,0± 5,5 18,0±1,5* 3,2±0,2** 3,2±0,1 59,1 ±2,6 48,8± 1,0*

Через 24 часа после НЭХО крови (М3±ш3) 7,9±0,15* 184,0± 5,0 26,0±2,0** 4,0±0,15** 3,2±0,1* 58,2±2,0* 43,3 ±3,1

Через 48 часов после НЭХО крови (М4±пц) 9,8±0,15+* 186,0± 7,0 48,4±2,5** 4,6±0,2** 4,9±0,6 60,0±3,2 45,5 ±3,0

* р<0,05 ** р <0,01

Коррекция гемоциркуляции при этом достигалась путём гемодилюции и фибринолитической направленности гипохлорита натрия.

Показатели эндотоксемии и гемокоагулографии у больных контрольной группы, которым проводилось традиционное консервативное лечение без эфферентных методов детоксикации представлены в таблицах 9 и 10.

Динамика показателей эндотоксемии больных контрольной группы с острым панкреатитом (п=28)

Показатели Исходные Через 24 часа после Через 48 часов

начала ИТ после начала ИТ

РН капиллярной 7,25±0,02 7,41 ±0,01 7,44±0,02*

крови

ВЕ -7,5 +1,5 +3,5

Глюкоза (ммоль/л) 5,5±0,1 5,8±0,2 6,1 ±0,2

Общий белок (г/л) 70,2±0,2 72,3±0,3 71,2±0,3

ОКА (г/л) 40,1 ±0,2 38,2±0,3 35,4±0,4

ЭКА (г/л) 23,2±0,3 25,3±0,4 20,1±0,3*

Билирубин общий /

(мкмоль/л) 19,9±0,2 25,2±0,5 28,8±0,4**

Т(индекс 0,7±0,1 0,5±0,2 0,7±0,2

токсичности)

ЛИИ 5,5±0,35 6,2±0,2 6,1±0,4

МСМ (у .е.) 0,60±0,02 0,55±0,04 0,48±0,05*

а-амилаза (мг/(с./л.)) 9,8±0,4 8,5±0,6 8,6±0,45*

Мочевина (ммоль/л) 10,5±0,3 9,1 ±0,3* 7,6±0,3**

* р<0,05 ** р <0,01

Таблица № 10.

Динамика некоторых показателей гемокоагулограммы у больных острым панкреатитом

контрольной группы (п=18)

Этапы исследования Время свертывания крови по Ли-Уайту (мин) Тромбоциты (Ю'/л) Агрегация тромбоцитов (сек) Фибриноген (г/л) АЧТВ (сек)

Исходные 4,0±0,08 220,0±21,0 12,5±0,7 4,8±0,4 48,2±2,0

Через 24 часа традиционной терапии 5,2±0,2 200,5±12,0 13,5±0,4 5,2±0,7 49,9±1,1

Через 48 часов традиционной терапии 7,2±0,3* 188,5±20 20,2+1,1** 5,0±0,6 50,5±0,8

* р<0,05

*• р <0,01

Анализируя динамику изменений показателей эндотоксемии и гемостаза в основной и контрольной группах больных с острым панкреатитом тяжёлого течения (эндотоксикоз 2-3

степени), можно прийти к заключению, что детоксикационный эффект интенсивной терапии, сочетавшейся с НЭХО крови значительно более выражен, чем у больных, которым проводили многокомпонентное интенсивное лечение по общепринятым методикам.

Клинически уменьшение степени эндотоксикоза всегда сопровождалось снижением тахикардии на 10-16 уд/мин, стабилизацией АД, улучшением микроциркуляции, прояснением сознания больных, уменьшением одышки на 8-12 Д/мин.

Таким образом, многокомпонентная интенсивная терапия в сочетании с НЭХО крови гипохлоритом натрия в программированном режиме способствует более быстрому и радикальному, по сравнению с общепринятыми методами детоксикации (инфузионная терапия), удалению из кровотока токсичных продуктов жизнедеятельности организма, медиаторов воспаления, на 10-20% увеличивает транспортную функцию альбумина, что в конечном итоге, приводит к улучшению общего состояния.

Использование метода НЭХО крови при лечении отёчной и деструктивной формы панкреатита со 2 и 3 степенью эндотоксикоза позволило сократить сроки лечения в отделении реанимации на 16%, но при этом летальность при панкреонекрозе оставалась высокой и достигла в этой группе 37%.

Однако необходимо отметить, что наряду с указанными выше позитивными эффектами инфузии №ОЮ, проведение НЭХО крови у лиц с геморрагическим панкреонекрозом и в фазе гнойно-деструктивных осложнений чревато опасностью усиления геморрагии или провокации аррозивного кровотечения. Эти осложнения мы наблюдали у 3-х больных с острым геморрагическим панкреатитом, что вынудило нас отказаться от НЭХО крови у этой категории пациентов и считать геморрагический панкреатит противопоказанием к его проведению.

Программированный плазмаферез (ПА) в комплексном лечении острого панкреатита тяжёлого течения

Плазмаферез проведен у 54 больных (165 сеансов) непрерывным (фильтрационным) методом с помощью аппарата «Гемос-ПФ» (Россия). Показанием к ПА являлся эндотоксикоз 23 степени, обусловленный, как самим патологическим процессом в поджелудочной железе, так и развивающейся на этом фоне полиорганной и полисистемной недостаточностью, обострением сопутствующих заболеваний (жёлчно-каменной болезни, холангита, сахарного диабета, алкоголизма и т д.

Плазмаферез с восполнением ОЦП донорскими белковыми компонентами.

Исследования токсемии проводили в 1-3 сутки поступления больных, через 4-6, 24 и 48 часов после сеанса плазмафереза (ПА). Наиболее актуальной проблемой при проведении ПА являлось

адекватное плазмовозмещение, поскольку удаление 40-50% объёма циркулирующей плазмы (ОЦП), как показала практика, отражается на гемодинамике, онкотических ресурсах плазмы крови и других звеньях гомеостаза. Таким образом, чтобы избежать негативных явлений, наряду с коррекцией водно-электролитного дисбаланса больным с острым панкреатитом тяжёлого течения необходимо трансфузировать, как минимум идентичный объём белковых донорских препаратов (СЗП, альбумин) и современных плазмозаменителей класса гидроксиэтилкрахмала. У 12 пациентов (37 сеансов ПА) восполнение ОЦП осуществляли донорской СЗП. Остальным 42 больным трансфузировали детоксицированную методом НЭХО аутоплазму. Операции ПА осуществляли под динамическим клиническим и лабораторным контролем показателей эндотоксикоза (таблицаП и 12).

Таблица № 11.

Клинические показатели больных острым панкреатитом и эндотоксйкозом 2-3 степени

после проведения плазмафереза; восполнение альбумином, донорской СЗП и __плазмозаменителями (п=12)__

Клинические показатели До ПА (исходные) Спустя 4 -6 часов после ПА Спустя 24-30 часов после ПА

1 .Заторможенность или возбуждение 2.Температура тела "С 3.АД (мм.рт.ст.) 4.ЧСС (в мин) 5.ЧД (в мин) б.Диурез (мл) + 37,8±0,12 и 117,3±9,6 32±2,4 до 1000,0±70,5 12 больных 37,0±0,3 1 на 10-30 мм.рт.ст 92,1±3,1 24,0±1,1» 680±2,2 мл/час* 2 больных 10 больных 37,2±0,1* стабилиз-но 90±5,8 22,2±2,0* 1800,0±120,0**

Таблица № 12.

Лабораторные показатели больных острым панкреатитом и эндотоксйкозом 2-3 степени после проведения плазмафереза; восполнение альбумином, донорской СЗП, плазмозаменителями (п=12)

Лабораторные показатели До ПА (исходные) Спустя 24-30 часов после ПА Р

1.Билирубин 26,1±1,6 14,6±2,2* <0,05

(мкмоль/л)

2.Мочевина 21,1±1,2 16,7±2,0* <0,05

(ммоль/л)

З.Общий белок" 58,64+0,7' 51,8±0,9 <0,05

плазмы крови (г/л)

4.МСМ у.е. 0,611 ±0,04 0,422±0,02** <0,05

5.0КА (г/л) 38,1±0,9 39,2±0,2 >0,05

6.ЭКА (г/л) 20,2±0,15 26,7±0,8 <0,05

7.Т(индекс 0,9±0,02 0,44±0,01 <0,05

токсичности)

8 .ЛИИ (ед) 6,44±0,2 3,9±0,65 >0,05

9.НТ (едЛсм3) 49,6±0,6 23,2±0,5 <0,05

Ю.Вязкость крови 12,1±0,11 4,1±0,2 <0,05

(его)

*-р<0,05; ** р <0,01

Исследования некоторых показателей иммунитета - свидетельствовали об иммуностимулирующем эффекте ПА, стабильность которого зависела от течения острого панкреатита и, соответственно, купирования эндотоксикоза (таблица 13).

Таблица № 13.

Динамика некоторых показателей иммунитета после сеансов плазмафереза (п=12)

Показатели Исходные Спустя 24 часа после После повторного

ПА ПА (2-3 сутки)

1. Абсолютное число 0,61±0,11 0,630±0,2 0,810±0,1*

лимфоцитов

(0,2x10%)

2.Т-лимфоциты (%) 52,8±2,6 51,9±3,1 58,4±2,5*

З.Хемотаксическая

активность 4,1 ±0,5 5,2±0,4 5,4+1,2

лейкоцитов (у.е.)

*-р<0,05

Как видно из таблицы, сеансы ПА способствуют стимуляции лимфоцитарного звена (неспецифического фактора) иммунитета. В хемотаксисе отмечена тенденция к повышению активности, однако изменения носили недостоверный характер.

Исследования в группе больных, которым проводили ПА с замещением эксфузированной плазмы донорской СЗП, альбумином, ИЛЕ8 - стерилом и кристаллоидами показали, что спустя 48-60 часов концентрация компонентов эндотоксемии возросла у 11 больных из 12 пациентов, что диктовало необходимость в повторных сеансах ПА. Проблематичность повторных сеансов заключалась, как правило, в дефиците донорских белковых компонентов для восполнения ОЦП, а так же оптимальных плазмозаменителей из ряда гидроксиэтилкрахмала. Число сеансов ПА в комплексе лечения больных этой группы варьировало от 2 до 5, что было обусловлено не столько полным купированием эндотоксикоза, сколько отсутствием возможности обеспечения плазмоэксфузий адекватным восполнением донорскими СЗП и альбумином. Продолжительность лечения этих больных в условиях отделения реанимации колебалась от 6 суток до 22. Оперировано 9 пациентов (у 6 больных выполнено дренирование обширной забрюшинной абсцедирующецй флегмоны, у 2 больных -дренирование межпетлевых абсцессов, и у одного пациента выполнено дренирование паранефральной клетчатки). Левосторонняя плевропневмония развилась у 6 больных. Умерло -5 больных из 12 (41,6%). Причины смерти - обширная забрюшинная абсцедирующая флегмона

(2 больных), аррозивное кровотечение на фоне сепсиса (3-25%); декомпенсированная печеночно-почечная недостаточность констатирована у 4 из 5 умерших больных.

В контрольной группе летальность при остром панкреатите составила 47,6% (по материалам историй болезни).

Непрямая электрохимическая детоксикация плазмы крови. Критерии реинфузии.

Учитывая проблематичность с адекватным плазмовозмещением, у 42 больных острым панкреатитом тяжелого течения и эндотоксикозом 2-3 степени проведено 128 сеансов малообъёмного лечебного плазмафереза (до 1200 мл) с последующей детоксикацией эксфузированной плазмы гипохлоритом натрия с концентрацией 1200+80 мг/л. Первая операция ПА для восполнения требовала использования донорской СЗП, альбумина, HES, HAES-стерил, 10% раствора глюкозы, 0,9% раствора №0. В последующих сеансах ПА для реинфузии применяли собственную (детоксицированную после первого сеанса ПА) плазму (7080%), плазмозаменители до 20%, и всего одну дозу (200-300 мл) донорской СЗП.

Было установлено, что спустя 14 часов после НЭХО аутоплазмы - практически полностью заканчивается процесс окисления токсичных метаболитов (таблица 14).

Необходимо отметить, что степень детоксицированности эксфузированной плазмы высока. Достоверно на 76% снижался уровень молекул средней массы, более чем на 75% уменьшилась концентрация билирубина (что чрезвычайно показательно при гипербилирубинемии), снижался уровень гидрофобных токсических компонентов, о чём свидетельствует возрастание ЭКА на 80% и более (при высоком резерве связывающей способности альбумина (РССА). Как видно из таблицы, детоксицирующий эффект гипохлорита натрия в основном заканчивается к 14 часам эксфузии плазмы с гипохлоритом (Мз±т, по сравнению с практически не меняется). Полученные результаты послужили основанием

для использования детоксицированной аутоплазмы для плазмовозмещения при повторных сеансах ПА (после удаления осадка).

Результаты детоксикации эксфузированной плазмы у больных с тяжёлым острым панкреатитом представлены в таблице 14.

Остаточный гипохлорит натрия (NaCЮ) в пробах детоксицированной плазмы, как показали результаты реинфузии, не оказывает негативного влияния на состояние больного, мало того, даже в такой концентрации NaCЮ оказывает иммуностимулирующий эффект, что подтверждено исследованиями ПА1Федотова, 1994, нами отмечено абсолютное возростание числа лимфоцитов в крови с 0,560±0,104 до 0,900±0,130 (р <0,05).

Динамика некоторых биохимических показателей токсичности эксфузированной во время плазмафереза плазмы, до и после экстракорпорального НЭХО плазмы (NaCЮ 0,12%, 1:10, экспозиция 14 часов) п=26

Показатели Исходные данные Спустя 14 часов после Спустя 24 часа после

М,+ш, НЭХО плазмы НЭХО плазмы

Mi+m, M,±m, (п=20)

Глюкоза (ммоль/л) 6,9±0,2 4,1±0,3* 4,0±0,25*

Натрий (ммоль/л) 148,6±1,1 152,1±2,2 150,6±2,0

Калий (ммоль/л) 3,7±0,2 3,б±0,15 3,5±0,2

Кальций (ммоль/л) 2,1+0,2 2,2+0,3 2,0±0

РН 7,21+0,03 7,41 ±0,02» 7,4±0,01

BE -11,1±0,15 -3,5±0,2** +1,5

Общий белок (г/л) 70,2±1,1 70,0±0,7 70,6±0,6

Билирубин (ммоль/л) 33 3±4,2 14,2+2,4«* 10,1±0,9*

Креатинин (ммоль/л) 0,11 ±0,02 0,04±0,001** 0,04±0,01*

Мочевина (ммоль/л) 12,1±0,6 4,2±0,3** 4,0±0,2**

Трансаминазы

(ммоль/л)

АЛТ 0,68+0,08 0,11±0,04** 0,10+0,02**

ACT 0,40±0,01 0,10+0,01** 0,89+0,02**

Амилаза (мг/с/л) 66,2+4,2 20,1±2,2** 16,1±3,2***

МСМ (у е) 0,68±0,07 0,22±0,04** 0,21±0,06**

НТ (ед/1см3) 42,0+1,2 23,1±2,0** 22,1±3,8**

ОКА (г/л) 42,1±0,2 42,5±0,3 43,0±0,3

ЭКА (г/л) 22,4±0,3 37,4±0,3** 38,0±0,2**

Т (индекс

токсичности) 0,95±0,3 0,13±0,2*** 0,13±0,1б***

ССА (у е) 0,55±0,09 0,89±0,01** 0,9±0,015**

РССА (г/л) 19,7±0,2 5,1±0,15** 5,3±0,3*

Фибриноген (г/л) 5,8+0,15 2,6±0,2** 2,8±0,22*

Остаточный 120,0+80 80,0±10,0 80,0±9,0*

ЫаСЮ(мг/л)

* р<0,05

** р<0,01

*** р<0,001

Учитывая полученные данные, реинфузию детоксицированной плазмы при последующих программированных сеансах плазмафереза производили спустя 24, 48 и 72 часа после завершения первого сеанса плазмафереза. Трансфузию детоксицированной плазмы производили после удаления осадка с помощью плазмоэкстрактора и согревания пластиковых пакетов «Гемакон» до 1°-37,5°С. Побочных реакций и осложнений при реинфузии плазмы не наблюдали.

Необходимо отметить, что при микробиологическом исследовании эксфузированной плазмы, обработанной гипохлоритом натрия и хранившейся в холодильнике при температуре

+4+6°С в течение 72 часов, ни в одном случае не было отмечено бактериального роста.

Клинические показатели были в динамике идентичны традиционным сеансам ПА (см. табл.11).

Показатели эндотоксемии - также аналогичны в динамике классическому ПА, разнясь только в абсолютных значениях (табл.15).

Таблица №15.

Динамика показателей эндотоксемии у больных острым панкреатитом после модифицированных сеансов плазмафереза с реинфузией детоксицированной аутоплазмы

(п=29)

Показатели Исходные Через 16-24 часа Через 16-24 часа

после первого сеанса после второго сеанса

ПА ПА

Общий билирубин 34,2±2,0 16,8±2,1** 14,9±3,1**

крови, мкмоль/л

Креатинин, ммоль/л 0,32±0,2 0,28±0,18* 0,20±0,2**

Мочевина, ммоль/л 16,8±1,б 14,1±1,9 10,1+1,7**

ЛИИ 6,2±0,3 5,1 ±0,6 5,6±0,3*

МСМ, у.е. 0,63±0,02 0,50±0,03* 0,43±0,05**

Общий белок крови,

г/л 78,8±0,4 72,3±0,2 68,8±0,3

ОКА, г/л 40,1±0,16 41,2±0,3 41,6±0,28

ЭКА, г/л 22,2±0,4 27,2±0,36* 33,1±0,6**

Т (индекс

токсичности) 0,81±0,3 0,51±0,4* 0,26±0,2**

№,% 56,8±1,4 38,2±0,6* 34,5±0,8**

*р<0,05

**р<0,01

Возрастание ЭКА после НЭХО плазмы гипохлоритом натрия в концентрации 1200+80 мг/л свидетельствует о выраженном окислительном потенциале №СЮ, не вызывающем при этом повреждения и конформации молекулы альбумина. Опыт показал, что нецелесообразно производить детоксикацию плазмы в случаях резко выраженной гипопротеинемии и гипоальбуминемии (0КА<30 г/л), низкого резерва связывающей способности альбумина (РССА<10г/л). В этих случаях необходимы трансфузии донорской СЗП и раствора альбумина. Количество сеансов ПА с реинфузией детоксицированной плазмы достигало от 2 до 7 на одного

больного. Сроки пребывания больных в ОРИТ варьировали от 7 до 16 суток. Летальность в этой группе больных составила 30,9% (причина - инфицированный панкреонекроз, гипостатическая и реактивная плевропневмонии, забрюшинная флегмона, острая почечная недостаточность).

Резюме.

Возможность использовать детоксицированную путём НЭХО аутоплазму в качестве плазмовозмещающей среды при программированном плазмаферезе позволила снизить потребность в донорской СЗП на 70-80%. Необходимость в донорской СЗП возникает только в процессе первого сеанса ПА. При последующих сеансах ПА используется только одна доза донорской СЗП от одного донора, что позволяет свести до минимума вероятность иммуноконфликта, который, к сожалению, не является исключением при объёмной трансфузии СЗП от разных доноров. Кроме того, привлекает экономичность данного метода по сравнению с возмещением собственной эксфузированной плазмы свежезамороженной (цена одной дозы СЗП составляет 500 рублей) и альбумином (цена одного флакона более 400 рублей).

Таким образом, метод НЭХО плазмы является эффективным детоксицирующим и плазмосберегающим методом при проведении программированных сеансов ПА. Осложнений и нежелательных явлений при использовании данной методики не наблюдалось.

Выводы

1. Формирование синдрома эндогенной интоксикации у больных ОП (панкреонекрозом) зависит от характера поражения поджелудочной железы. В первые двое-четверо суток с начала заболевания эндотоксикоз обусловлен отёком поджелудочной железы, активизацией протеолиза и гиперферментемией. В последующем он обусловлен деструкцией поджелудочной железы и окружающих тканей, накоплением в циркуляторных системах продуктов клеточной деградации, извращенного обмена и т.п., развитием полиорганной и полисистемной недостаточности, диктующих необходимость подключения в комплекс интенсивной терапии эфферентных методов детоксикации.

2. Оптимальный объём фильтрационной плазмоэксфузии при программированном ПА-800-1200 мл; рекомендуемый оптимальный состав плазмовозмещения: СЗП (одногруппная) - до 30-40%, 10%-ный раствор альбумина - до 20%, 6%-ный раствор HES-30-50%, кристаллоиды - до 20% от объёма эксфузированной плазмы. Плазмоэксфузия более 1200 мл чревата опасностью дестабилизации гемодинамики (развитием коллапса).

3. Показатели ОКА (общей концентрации альбумина), ЭКА (эффективной концентрации альбумина, ССА (связывающей способности альбумина), РССА (резерва связывающей способности альбумина) являются надёжными критериями оценки степени эндотоксемии, определения показаний к НЭХО плазмы и оценки эффективности снижения гидрофобных компонентов эндотоксемии.

4. Программированный ПА с реинфузией аутоплазмы, детоксицированной гипохлоритом натрия, является эффективным, доступным и экономически выгодным плазмосберегающим (на 70-80%) эфферентным методом, лишённым иммуноконфликтных реакций и является оптимальным методом детоксикации у больных с острым панкреатитом (панкреонекрозом). НЭХО крови противопоказано у лиц с геморрагическим панкреатитом, а также инфицированным панкреонекрозом в связи с опасностью развития геморрагического синдрома и аррозивного кровотечения.

5. Экстракорпоральная обработка токсичной плазмы 0,12% раствором гипохлорита натрия позволяет деблокировать центры связывания альбумина от токсичных гидрофобных лигандов, повышая тем самым его связывающую способность (т.е. транспортную функцию) и эффективную концентрацию альбумина на 42-57%.

Практические рекомендации

1. Показанием для проведения программированного ПА у больных ОП (панкреонекрозом) является эндотоксикоз 2-3 степени с явлениями полиорганной дисфункции/недостаточности.

2. У лиц, страдающих острым панкреатитом тяжёлого течения предпочтительно проведение фильтрационного проточного ПА, так как этот вид ПА обеспечивает максимальную стабильность показателей гемодинамики.

3. При показаниях к проведению ПА предпочтение следует отдавать модифицированному методу ПА с реинфузией детоксицированной гипохлоритом натрия аутоплазмы.

4. Эксфузированная плазма крови больного собирается в пластиковые пакеты «Гемакон», 500,0, затем в каждый пакет добавляется гипохлорит натрия концентрацией 120О±80 мг, перемешивается (покачиванием) и помещается в бытовой холодильник при Г+4+6 °С Процесс окисления токсичных компонентов плазмы завершается спустя 6-14 часов, критериями детоксицированности плазмы служат ЭКА больше ЗОг/л; ССА-0,8-0,9 у.е., МСМ<0,21 у.е., РССА>10 г/л. При последующем сеансе ПА - детоксицированная плазма

извлекается из холодильника, удаляется осадок, согревается до температуры-37,5°С и реинфузируется тому же больному. Реинфузия аутоплазмы обеспечивает восполнение ОЦП на 80% от эксфузированной. Остальной объём ОЦП восполняется 0,9% раствором №0-500,0, HES (HAES - стерил)- 500,0, альбумин 10%-100,0. Только при первом сеансе ПА- восполнение ОЦП осуществляется донорской СЗП, альбумином, препаратами гидроксиэтилкрахмала.

5. Если резервная связывающая способность альбумина (РССА=ОКА г/л-ЭКА г/л) < 10 г/л -смысла в детоксикации путём НЭХО нет. Такая ситуация имеет место в тех случаях, когда у больного резко выражен дефицит альбумина (ОКА< 15 г/л) или низкий уровень эндотоксемии (1 степень). В случаях снижения ОКА (г/л) и РССА <10 показаны трансфузии донорского альбумина и одногруппной СЗП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Федоровский Н.М., Сачков Н.В., Алиева Л.М., Джабалов Д.М. К вопросу о профилактике и купировании алкогольного делирия у хирургических больных с алкогольной зависимостью.// Вестник интенсивной терапии № 5 2002 г. стр. 103-105.

2. Федоровский Н.М., Сачков Н.В., Алиева Л.М., Полонский А.Ю., Полиров А.А., Григорьева О.М. Дискретный плазмаферез. Непрямая электрохимическая детоксикация эксфузированной плазмы и критерии её реинфузии. //Сб. Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза. Первый объединённый конгресс. М., 2002 г. стр.229-230.

3. Федоровский Н.М., Алиева Л.М., Полонский А.Ю., Сачков Н.В. Тактика лечения эндогенной интоксикации у больных острым панкреатитомУ/Альманах анестезиологии и реаниматологии № 3. (4 сессия МНОАР) М., 2003 г., стр.16.

4. Федоровский Н.М., Алиева Л.М., Сачков Н.В., Полонский А.Ю., Шкуратова Н.В. Алгоритм интенсивной терапии острого панкреатита тяжёлого течения в условиях отделения реанимации.//Вестник интенсивной терапии № 5, 2004 г., (Приложение), стр.63-64.

5. Колюцкий Н.К., Полонский А.Ю., Скобельский В.Б., Сачков Н.В., Алиева Л.М. Непрямое электрохимичекое окисление крови в комплексе интенсивной терапии гиперлипидемического синдрома у больных с декомпенсацией сахарного диабета.// Актуальные вопросы клинической медицины. Медицинская практика. - М., 2004 г., стр.165-166.

Типография ордена «Знак почета» издательства МГУ 117234, Москва, Ленинские горы Заказ № 1560 Тираж 100 экз

•-"682

Проблема лечения острого панкреатита и его осложнений является сложной и актуальной проблемой современной панкреатологии. По данным различных авторов - заболеваемость острым панкреатитом за последние 10 лет возросла в 10 раз, а по частоте развития острых заболеваний органов брюшной полости уступает только острому аппендициту, холециститу и перфоративной язве желудка или 12-перстной кишки (Брискин Б.С. с соавт., 1995; 2001; Савельев B.C., 1998; Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Фёдоров B.C. с соавт., 2000; Ермолов А.С. с соавт., 2000; 2001 и др.).

Несмотря на определённые успехи в консервативном и хирургическом лечении острого панкреатита и его осложнений, летальность при этом заболевании остаётся высокой и колеблется в пределах от 10% до 40%. Наиболее высокая летальность отмечается при деструктивных формах острой патологии поджелудочной железы (Гостищев В.К., 1993; Фёдоров В.Д. с соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2001). В связи с этим, в настоящее время клиницисты уделяют основное внимание проблемам оценки тяжести острого панкреатита, топической диагностике гнойных и деструктивных осложнений, многокомпонентной интенсивной терапии, дифференцированному подходу к хирургическому лечению.

Современная тактика лечения острого панкреатита представляется, как «выжидательная», в фазах реактивного воспаления и асептических некрозов. В фазе же поздних осложнений - гнойного воспаления фрагментов и инфицирования окружающих тканей, показано хирургическое вмешательство, направленное на дренирование гнойно-некротических очагов, секвестрэктомию.

Осложнения острого панкреатита условно подразделяют на ранние и поздние. Для ранних характерна гиперферментемия, генерация большого количества биологически активных веществ, интоксикация. Для поздних осложнений - некроз поджелудочной железы, интоксикация, обусловленный деструкцией и деградацией железы, развитие постнекротического воспалительного процесса и нагноения. Гнойные осложнения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке в свою очередь могут привести к вторичным осложнениям, таким как аррозивные кровотечения, формирование свищей желудочно-кишечного тракта, формирование абсцессов с прорывом в брюшную или плевральную полость и др. Обычно они развиваются спустя 1-3 недели с начала заболевания.

Следует отметить, что независимо от фазы острого панкреатита и характера осложнений ведущим синдромом, в 70-90% случаев обусловливающим развитие панкреатогенного шока или полиорганную недостаточность, является синдром эндогенной интоксикации (Гедьфанд Б.Р. и соавт., 2000; Кон Е.М. и соавт., 2001 и др.).

Эндотоксикоз при остром панкреатите развивается вследствие поражения естественных систем детоксикации организма, чему способствует выброс в кровеносное русло липолитических ферментов в высоких концентрациях, кининов, продуктов извращённого обмена и перекисного окисления липидов, иммунных комплексов, продуктов клеточной и белковой деградации, медиаторов системного воспаления, а также продуктов нормального обмена веществ в аномально-высоких концентрациях (Гельфанд Б.Р. и др., 2000). Следовательно, своевременное удаление из циркуляторных систем компонентов эндотоксикоза является одним из обязательных условий эффективной интенсивной терапии. Это подтверждается тем, что в 80-90% случаев причиной летальных исходов является полиорганная и полисистемная недостаточность, обусловленная развитием жесточайшего эндотоксикоза (Федоровский Н.М., 1993, 2002; Кон Е.М., 2001 и др.). Для лечения панкреатогенного эндотоксикоза в настоящее время, в комплексной интенсивной терапии, достаточно широко применяются следующие методы гемокоррекции и экстракорпоральной детоксикации: гемосорбция (ГС), лимфосорбция (JIC), плазмосорбция (ПС), гемодиализ (ГД), плазмаферез (ПА), ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХО). Однако все они не лишены отрицательных эффектов и имеют определённые показания и противопоказания к применению у данной категории больных. Согласно мнению подавляющего большинства клиницистов, наиболее эффективным методом борьбы с эндогенной интоксикацией был признан плазмаферез (Федоровский Н.М., 1993, 1995, 2003; Гостищев В.К. и соавт., 1995; Воинов В.А., 2002). Вместе с тем, положительный результат лечения методом программированного плазмафереза (ПА) у больных острым панкреатитом возможен только в случаях адекватного восполнения эксфузированной плазмы донорскими белковыми компонентами (альбумин, свежезамороженная плазма) и плазмозаместителями (ГЭК). В этой связи, полноценная коррекция плазмоэксфузии затруднительна, ввиду дороговизны белковых препаратов, а также риска иммуноконфликта и инфицирования больных. Поэтому клиницистами ведутся поиски экономически доступных и безопасных средств, для адекватного восполнения эксфузированной плазмы (Полиров А.А., 1995 и др.).

В данной работе изучается также эффективность НЭХО плазмы, эксфузированной во время ПА с последующей её реинфузией, а также программированного НЭХО крови больных острым деструктивным панкреатитом. В основе указанных методик лежит моделирование механизмов естественной (окислительной) детоксикации в печени, происходящей на цитохроме Р-450 в присутствие атомарного кислорода (Сергиенко В.И., Васильев Ю.Б., 1985), позволяющей трансформировать гидрофобные компоненты эндотоксемии в гидрофильные, повысить транспортную функцию альбумина, а также окислить гидрофильные токсичные вещества (билирубин, креатинин, мочевина, МСМ) (Федоровский Н.М., 1993; Полиров А.А., 1997; Ямпольский А.Ф. и соавт., 2001 и др.).

Возможность детоксицировать аутоплазму с последующей реинфузией больному позволяет повысить экономический эффект, снизить потребность в донорской плазме и альбумине, а также избежать иммуноконфликта при трансфузии донорской плазмы.

Изучению эффективности программированного ПА (в комплексе ИТ) в сочетании с непрямой электрохимической детоксикацией плазмы и крови посвящена эта работа.

Целью исследования является повышение эффективности лечения больных острым панкреатитом путём комплексной патогенетической терапии эндотоксикоза, включающей программированный плазмаферез и реинфузию детоксицированной методом НЭХО плазмы.

Задачи исследования.

1) Изучить качественную и количественную характеристики некоторых компонентов эндотоксемии в зависимости от стадии течения острого панкреатита.

2) Определить критерии оптимального объёма плазмоэксфузии и качественного и количественного восполнения ОЦП.

3) Оценить транспортную функцию альбумина при детоксикации токсичной плазмы гипохлоритом натрия.

4) Провести сравнительную оценку эффективности ПА с возмещением эксфузированной плазмы донорскими белковыми компонентами; детоксицированной путём НЭХО аутоплазмы.

5) Оценить достоинства и недостатки изученных эфферентных методов детоксикации.

Научная новизна исследования.

Впервые в клинической практике у больных острым панкреатитом в комплексе интенсивной терапии применена модифицированная методика программированного плазмафереза с реинфузией детоксицированной эксфузированной плазмы крови путём её непрямого электрохимического окисления.

Проведена сравнительная оценка детоксикации, достоинств и недостатков плазмафереза с трансфузией а) донорской СЗП; б) детоксицированной путём НЭХО плазмы; в) непрямого электрохимического окисления крови.

Положения, выносимые на защиту.

1. Острый панкреатит тяжёлого течения представляет собой специфическую хирургическую патологию поджелудочной железы, характеризующуюся её деструкцией, развитием тяжёлого эндотоксикоза, ведущего к развитию полисистемной и полиорганной недостаточностей, обусловливающих тяжесть и исход заболевания.

2. Степень тяжести эндотоксикоза определяется по клинической симптоматике, биохимическим показателям крови, общетоксическим тестам и концентрации метаболитов в крови, степени функциональной недостаточности собственно-детоксицирующих систем организма больного.

3. Показанием к внутривенному непрямому электрохимическому окислению крови является фаза «отёчного» острого панкреатита и неинфицированной деструкции поджелудочной железы

4. Программированный плазмаферез является приоритетным методом эфферентной детоксикации у больных острым панкреатитом.

5. Восполнение ОЦП при программированном плазмаферезе аутоплазмой, детоксицированной методом НЭХО, является биологически и экономически выгодным, оправданным, безопасным и эффективным по сравнению с трансфузией донорской СЗП.

Практическая значимость работы.

Метод НЭХО плазмы крови позволяет активнее использовать программированный ПА в клинической практике, экономически выгоден за счёт разрешения проблемы адекватного восполнения эксфузированной плазмы детоксицированной аутоплазмой. Способствует снижению риска иммунных реакций, свойственных объёмным трансфузиям плазмы различных доноров, позволяет уменьшить потребность в белковых препаратах донорской плазмы до 70-80%. Программированный плазмаферез с НЭХО плазмы крови способствует снижению числа гнойных осложнений и повышению качества лечения больных острым деструктивным панкреатитом. Разработанный метод является дешёвым, безопасным для больного, технически не сложным и значительно более эффективным по детоксицирующему эффекту, чем все предложенные раннее эфферентные методы.

Разработки исследований используются при проведении интенсивной терапии у больных острым панкреатитом в реанимационном отделении клинической больницы № 67 и в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М.Сеченова.

12

Выводы.

1. Формирование синдрома эндогенной интоксикации у больных ОП (панкреонекрозом) зависит от характера поражения ПЖ. В первые двое-четверо суток с начала заболевания эндотоксикоз обусловлен отёком ПЖ, активизацией протеолиза и гиперферментемией. В последующем он обусловлен деструкцией ПЖ и окружающих тканей, накоплением в циркуляторных системах продуктов клеточной деградации, извращенного обмена и т.п., развитием полиорганной и полисистемной недостаточности, диктующих необходимость подключения в комплекс ИТ эфферентных методов детоксикации.

2. Оптимальный объём фильтрационной плазмоэксфузии при программированном ПА- 800-1200 мл; рекомендуемый оптимальный состав плазмовозмещения: СЗП (одногрупная) - до 30-40%, 10%-ный раствор альбумина - до 20%, 6%-ный раствор HES-30-50%, кристаллоиды - до 20% от объёма эксфузированной плазмы. Плазмоэксфузия более 1200 мл чревата опасностью дестабилизации гемодинамики (развитием коллапса).

3. Показатели ОКА (общей концентрации альбумина), ЭКА (эффективной концентрации альбумина, ССА (связывающей способности альбумина), РССА (резерва связывающей способности альбумина) являются надёжными критериями оценки степени эндотоксемии, определения показаний к НЭХО плазмы и оценки эффективности снижения гидрофобных компонентов эндотоксемии.

4. Экстракорпоральная обработка токсичной плазмы 0,12% раствором гипохлорита натрия позволяет деблокировать центры связывания альбумина от токсичных гидрофобных лигандов, повышая тем самым его связывающую способность (т.е. транспортную функцию) и эффективную концентрацию альбумина на 42-57%.

5. Программированный ПА» с реинфузией аутоплазмы, детоксицированной гипохлоритом натрия, является эффективным, доступным и экономически выгодным плазмосберегающим (на 70-80%) эфферентным методом, лишённым иммуноконфликтных реакций и является оптимальным методом детоксикации у больных с острым панкреатитом (панкреонекрозом). НЭХО крови противопоказано у лиц с геморрагическим панкреатитом, а также инфицированным панкреонекрозом в связи с опасностью развития геморрагического синдрома и аррозивного кровотечения.

Практические рекомендации.

1. Показанием для проведения программированного ПА у больных ОП (панкреонекрозом) является эндотоксикоз 2-3 степени (классификация Н.М.федоровского, 1993) с явлениями полиорганной дисфункции/недостаточности.

2. У лиц, страдающих ОП тяжёлого течения предпочтительно проведение проточного ПА - фильтрационного или гравитационного, так как эти виды ПА обеспечивают максимальную стабильность показателей гемодинамики.

3. При показаниях к проведению ПА предпочтение следует отдавать модифицированному методу ПА с реинфузией детоксицированной гипохлоритом натрия аутоплазмы.

4. Эксфузированная плазма крови больного собирается в пластиковые пакеты «Гемакон», 500,0, затем в каждый пакет добавляется гипохлорит натрия концентрацией 1200±80 мг, перемешивается (покачиванием) и помещается в бытовой холодильник при t°+4+6 °С. Процесс окисления токсичных компонентов плазмы завершается спустя 6-14 часов, критериями детоксицированности плазмы служат ЭКА больше ЗОг/л; ССА-0,8-0,9 у.е., МСМ<0,21 у.е., РССА>10 г/л. При последующих сеансах ПА -детоксицированная плазма извлекается из холодильника, согревается до температуры-37,5°С и реинфузируется тому же больному. Реинфузия аутоплазмы обеспечивает восполнение ОЦП на 70-80% от эксфузированной. Остальной объём ОЦП восполняется 0,9% раствором NaCl-500,0, HES (HAES -стерил)- 500,0, альбумин 10%-100,0. Только при первом сеансе ПА-восполнение ОЦП осуществляется донорской СЗП, альбумином, препаратами гидроксиэтил крахмала.

5. Если резервная связывающая способность альбумина (РССА=ОКА г/л-ЭКА г/л) <10 г/л - смысла в детоксикации путём НЭХО нет. Такая ситуация имеет место в тех случаях, когда у больного резко выражен дефицит альбумина (ОКА<15 г/л) или низкий уровень эндотоксемии (1 степень). В случаях снижения ОКА (г/л) и РССА <10 показаны трансфузии донорского альбумина и одногруппной СЗП.