Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Программированнное ведение больных нестабильной стенокардией (диагностика, лечение, реабилитация)

РГВ °вская медицинская академия им. И. М. Сеченова

/ П * 8 ГИ5

На правах рукописи БОРОВКОВ Николай Николаевич

ПРОГРАММИРОВАННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ)

14.00.06 — Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней педиатрического и вечернего отделения лечебного факультетов Нижегородского медицинского института.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор А. П. Матусова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. А. Люсов; доктор медицинских наук, профессор И. Н. Бокарев; доктор медицинских наук, профессор Д. М. Аронов.

Ведущее учреждение — Кардиологический научный центр РАМН.

Защита состоится «_»_,_,_1993 г.

в _час. на заседании специализированного совета

Д 074.05.01 при Московской медицинскрй академии им. И. М. Сеченова по адресу: Большая Пироговская ул., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_,_1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

Б. И. Подзолхов

ОЩАЯ ШЛКШРИСШКА FACClii

Актуальность пришлешь-' Нестабильная стенокардия (НС) в рамках клшшчеояоЯ карда ологли по своей значимости занимает промежуточное положение мезду стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Она характеризуется высокой степень» риска. воЕ)шкшвешя инфаркта миокарда, фатальных аратмий, внезапной смерти (В.А.Алмазов.и с о авт., 1984, 1989; Н. Л, Грацианский, 1983, 1988, 1989; Д.Г.Иоселиани и ооавт., 1387,1980» Ю.А.Караов, I990;E,i3raunv;ald , 1989; C.Conti et al., 1989; IT.Powler , 1991; J„Rutherford ' , 1992). Кшс OM-детельотвуе'т, практика, дако.адекватная терапия в отацион-зрэ ие дозволяет избежать развития инфаркта миокарда у 8 - 20/5 этих большое (Н.А. Грацианский, 1985; Ф.Е.Оотаяшс, В.П. Кузнецова, 1988; B.C.Работников, Д.Г.Иоселиани, 1988; B.D.!iii6-лева и ооавп, 1990; м.Аяяву et al, • , 1987; A.banser "et al. , 1988). ( .

; Патологоанатсшческими и рентгоиохирургическими исследованиями последних лет под понятие "нестабильная отенокар-дая" падведена морфологическая база в виде учения о так называемом морфологическом комплексе. Он вшшчает аксденгрич-иуо атеросклеротическуо бляшку, стенозирувщув йроовет оооу-да, о изменением ее поверхности и нарушением целостности эндотелйя($иссуры, кровоизлияния, изъязвления)^ приатеноч-ный тромб. Слоистая структура последнего йлагоприятотвует возможности микроалболий и микранокрезов миокарда ( о.Мв-laadri 1988; л.'Williams et al, , 1988;М.Сои1ву et al., 1989). Это учение способствовало конкретизации понимания процесса и широкому международному распространению термина "нестабильная стенокардия", объединившему ряд клинических форы (-.j,Rutherford , 1992). • ,

Однако проблема Недалека от своего-окончательного решения. Пс-арежнему согнется сложной диагностика нестабильной стенокардии* Частота ошибок при этом достигав! 23 - 45$ ■ (Э.А.Алмазов и ссавг., 1984; В.К.Тащук, А.Д.Яновский, 1985). Озобенно трудна диагностика на амбулаторном этапе (В.А.Алмо-

ч

г

зов, Д.В.Чирейкин, 1985). Ее ошибки веду® нб только к за-аоздалой госпитализации больных,"но одновременно увеличива юг риск развития тяжелых осложнений, роат вкономических ао терь.

Неоднородность НО ао ее исходу диктует необходимость разработки критериев;оценки тяяеоти заболевания и возможно ота прогноза ее ближайшего исхода* Решение этих вопросов ы *аа' способствовать своевременному внесению коррективов в л чеше больных, профилактике возможных осложнений.

До настоящего времена отсутствуй! четкие программы ле чешя больных КС, а реабилитация их почта не изучалась. Не разработаны доступные для повседневной практики методики 3 зических тренировок ¿тих больных.

По нашему мнению, решение поставлении вопросов возма но лишь с позиций соврекенкшс морфо-функциональных предста лений о патогенезе НС, а также количественных подходов оценке выраженности ее критериев: тяжести нарушения корона ного кровотока, степени ишемического повреждения миокарда величины'отклонения гуморальных конотант, динамичности.еда тов. Эти положения взяты нами за основу при проведении на стоящей работы« С методических позиций в качестве ептиыалв ного подхода была выбрано программированное ведение больнь на базе сочетания коыплекоа клишко-иютрументалышх, лабо раторных, математических методов и компьютеризации.При это мы опиралась на более, чем 15-детшй опыт кафедры внутренних болезней педиатрического и вечернего отделения лечебно го факультетов, гдевшолнялаоь работало использованию ыа тематических методов в. диагностике, прогнозировании и реай литации больных различндаи формами ишемической болезни.оер ад'(ИБО). .

. Цель исследования: .разработка а внедрение в кликичес кую практику программированного ведения больных нестабиш стенокардией, включая диагностику,, ближайшее прогнозировав лечение и госпитальную реабилитацию.

Задачи исследования:

I. Уточнить возможности использования математических методов для целей дифференциальной диагностики НС о о стабильной стенокардией и некоронарной патологией.

2. Предложить ал гори та втапной (амбулаторной и госии-альной) диагностики НС, опираясь на комплекс клишко-иют-ументальных и лабораторных данных, математических методов, озволяоций верифицировать диагноз в течете цервой подели* ■оспитализации больных.

3. Разработать критерии оценки гятеоги больных. НС и атематичебкое прогнозирование ее ближайшего иохода.как оо-овы лечения и реабилитации пациентов в стационаре.

4. Конкретизировать программу лечения больных о уче-■щ их тяжести, циркадаых колебаний ишемии миохсарда, соото- »

ния его контрактильнооти и системной гемодинамики.

5. Разработать принципы госпитальной фисической реаби-игации больных НС, о такле критерии адекватности вшолне-ия ее этапов.

*

Основные положения, выносимые на'защиту.

1. Алгоритмизация диагностики НС с выделешзм амбула-орного и госпитального этапов способствует .уменьшению по-ерь информации, сокращению сроков'диагностики и повышенно е качества.

2. Алгоритмизированная оценка тяжести состояния боль-ых и математическое прогнозирование ближайшего исхода НС беспечиваот реальнуо' возможность максимальной оптимизации . ечения в начальный (угрожаемый) период при своевременном несении коррективов;

'3. Учет циркадаых колебаний ишемиа миокарда з сочега-ии с характеристиками ритма сердца и состоянием системной емодинамики позволяет индивидуализировать антиаяганальнуо ерапаю больных НС а определить наилучшее время физических решровок.

4. Патофизиологические особенности НС (лабильность ко-онарного и миокардаалыюго'резервов,, несовершенство. регу- • яции сердца) должны пришматься за основу при фикичеокой еабилитации больных. Наиболее логично этапное построение ооледней: I я таи - установление критериев возможности реа-алитации больных по завершаетв угрожаемого периода и приятие решения о их тренировке; Я этец - испытательный; Ш

тап - продй'шение тренировок по программе стабильной степо-ардаи соответствующего функционального класса.-,

Научная новизна. Впервые создана система программированного введения больных ГО, .иш>чая диагностику, лечеше и госпитальную реабилитаций.

Внервые обоснована целесообразность н необходимость этапной да агностики НС- Длл ео догоспитального этапа разработана на основе 'алгоритмов распознавания образов и апробирована линейная формула, позволяемая Нцдедпть из группы лиц ' о торакаяьиш болевкм синдромом больных, острыми формами ИЬС, вюшчая НС, разделать их от лиц со стабильной стенокардией и некоронарной патологией, тем самый обосновать необходи- ' мость их экстренной госпитализации. Доя установления дссю- • верного диагноза НО на госпитальной этапе предложена прог-рагл'да пятидневного динамического наблюдения за больными,завершающаяся расчетом диагностического балла.

.Впервые разработана критерии, разделения больных НС до тяжести. Обосновано понятие периода максимальной нестабильности - угрожаемого периода нестабильной.стенокардии и критерииего окончания.'.Найдена формула прогноза ближайшего иохода НС на госпитальном этапе.

Разработаны приемлемые в повседневной практике дифференцированные подходы к назначению шшшнгинельных препаратов-о учетом индивидуальных ритмов-ишемии миокарда, включая циркад-кие, особенностей ритма сердаа и состояния системной гемэди— ■ намики.

Впервые обоснованы ,принципы госпитальной физической реа- . билитации больных НС, позволяйте индивидуализировать начальный этап программы реабилитации.

1ёотетическая значимость. На основе учета патоморфелогни и патогенетических механизмов Ш в сочетании с клиническими наблюдениями обоснована возможность программированного подхо-' да к ведению больных, включая диагностику, лечение и их госпитальную -реабилитации. Количественная оценка Состояния пациентов в динамике обеспечивается математическим анализом • комплекса клинико-лабораторной и инструментальной информации.

Практическое значение -работы. Предложенное программированное ведение лиц с НС позволяет, ориентируясь на доступные дая практического врача методы исследования, существенно"по-

.выоить качество диагностики, лечения и реабилитации этих больных. '

Автоматизированная диагностика острых форм ИВЗ,включая нестабильную стенокардию, на догоспитальном этапе реально выделяет лиц, нуждающихся в неотложной госпитализации. Количественные подходы к оценке ссотояшя больных при их данами-ческом иаблодеггаи первые пять дней госпитализации позволяют на ооновэ расчета диагностического балла окончательно верифицировать' диагноз НС в стационаре.

Прогноз ближайшго исхода НС на госпитальном этапе на оонове расчета прогностического индекса (стойкая или нестойкая стабилизация, угроза тяжелых ослоянений) ..определяет, коррективы в лечении больных. Учет цнркадных ритмов ишемии миокарда, состояния системной гсгдодиншики, наличия аритмий позволяет максимально индивидуализировать агштаигинальную терапию пациентов, способствует уоксрешш стабилизации оте-нок^даи.

Разработанная трехэтапная система госпитальной реабилитации больных ПО т только объективизирует отбор пациентов для физических тренировок, но и существенно повышает их безопасность. Этому также способствует предложенная методика

выявления и анализа отсроченных негативных реакций на трот-рущую нагрузку через 5 - 24 часа после ее проводешш.

. Реализация результатов исследования. Результаты работы - принципы программированного ведения больных нестабильной стенокардаей - внедрены в практику деятельности Нижегородской городской клинической большщы 1? 33, городского дистанционного кардаалогического консультативного центра,городского кардиологического диспансера, отдаления реабилитации кардиологического санатория "ЭзлэииА город"»-

Результаты исследования паши отражение в методических •рекомендациях на республиканском уровне'(11)92).

По материалам диссертации сделано изобретение "Способ

определения безопасного тренирующего уровня нагрузки доя

больных ишемачсской болезнью сердца". (ЗЬявпа 0 '1853-160/14.

Ярисритатная справка о? 17.07.90 г. Падояитеяьиос решение от

29.10.91 г.). %

с

Апробация работы. Диосертация выполнена в рамках ка-федрааьной темы "Оптимизация диагностики и лечения больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда" (й гос.регистрации 01.8d. G09II87). Ее основные положения доложены на заоодании' проблемной комиссии по сердечно-оосудистда заболеваниям Нижегородского медицинского института (1992), на расширенном заседании кафедры внутренних болезней педиатри-чеокого и вечернего отделения лечебного факультетов института (IU92). '

Результаты исследований обсуждались на оошестншс заседаниях кардиологического и терапевтического научных обществ Никнего Новгорода в 1987 и 1991 гг.; научного общества терапевтов г. Кирова в.198? г.; научно-практических конференциях, проведенных Нижегородским медицинским институтом.науч-нши обществами кардиологов \х терапевтов в 1986,1987,1931 гг; Всесоюзном симпозиуме по определенно миоглобина в биологаче-оких кидкостях (Обнинск, 1989); Л.Всероссийском съезде терапевтов {Горький, 198Э); Ш ВсеоосзноЙ научно-технической конференции (Львов, 1Ш0); I съезде ассоциации опециалиотов ультразвуковой диагностики в медицина (Москва, 1991); научной конференции института Прикладной физики PAIL (Н.Новгород, 1991); нау чно-пракхаческой. конференции с международным участием по автоматизации в медицине и экологии (Самара, 1991); Роооийоко-Германокоы симпозиуме, по современной терапии оер-дечно-сосудаотш: заболеваний (Н.Новгород, 1992). :

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ , из них 22 в центральной печати. ' i,

Структура и объем работы. Диооертация изложена на 399'! страницах машинописного текста, включая риоунки, таблицы и указатель литературы (текстовая чаоть2?5 отраниц).Она состоит из введения, обзора литературы, пяти глав,. отражащих результаты собственных исследований, закаочения, выводов, практических рекомендаций. Указатель цитируемой литературы содержит

285 источников отечественной и 268 иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 61 риоуяком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

t,

D основу исследования положены материалы набдодешЯ над 475 больными нестабильной стенокардией (94 впервые возникшей, 362 прогрессирующей и 19 острой коронарной недостаточностью)^ возрасте 36 - 67 лег (средний возраст 54+1,4 года). Из них 421 мужчина и 54 женщины. Указания на инфаркт миокарда в анамнезе имели 24$ больных, умеренная артериальная гипертензая (до 180/105 мм рт.ст. по классификация ВОЗ) выявлена у 2в,1% обследованных.

Среди 475 больных 413 (87,о) до поступления в стационар сохраняли трудоспособность.

У больных прогреосируощей стенокардией длительность , ицешческой болезш сердца колебалась: до одного года у 43 человек, от одного года до пяти у 185 и овшга" пяти лет у 135 человек. Из 19 больных оотрой коронарной недостаточность» у 15 приступи интенсивных стенокардичэских болей в покое возникли впервые, в згизш, у 4 аналогичные эпизода наблюдались ранее. '

У 67 (14,Ш больных НС, находившихся под на йл оде ¡шеи, течение заболевания осложнилось развитием инфаркта миокарда» 6 человек (1,Е$) умерли (вое они подверглись патолого-анатомичоскому вскрытию).

Начальная верификация диагноза НС осуществлялась на основами! следующих критериев: I. Типичной клинической картины и быстрого прогрессировагаш болезш. Лица, у которых: в этом отношении достоверность диагноза вызывала осг.щешш, • в исследование не бралиоь. Исключены и диагностически трудно верифицируемые больные с приступала стенокардии, перенесшие не.далее'трех месяцев назад q или не -р; инфаркт миокарда. 2..'Изменений ЭКГ, а у части больных и данных коронарографии. 3. Результатов.динамических набдадений за больными (повышение функционального класса'по стабилизации прогрессирующей стенокардии, развитие, инфаркта "миокарда, летальный иохСд).

Такая система верификации диагноза поззоляла с уверенностью распознать тяжелых больных НО, но нередко вызывала затруднения у нетяжелых . В этой ситуации ведущее значение

приобретали формализация информации и минимум ее потерь, динамическое клинико-инструменяальное и лабораторное наблюдение за больными. .

Кроме ооноеной группы больных НС, с целью получения различной сравнительной информации было дополнительно обследовано 1294 здоровых и больных, сопоставимых по возрасту.Из них 104 человека со стабильной стенокардией П-Ш функционального класса, 72 - о согркм первичным Q-инфарктом миокарда, 66 больных, у которых торакальный болевой синдром не был обусловлен коронарной патологией.

Е соответствии с задачами работы методы исследования больных нестабильной отенокардаей включали: общеклиническое .обследование, стандартный лабораторий и инструментальный минимум; характеризуйте ссотояше и динамику коронарного кровотока; давдяе информации о наличии и выраженности ишемичес-кого повреждения миокарда; обеспечиваацие характеристику гуморального синдрома.

С целью упорядочения сбора информации и уменьшения ее потерь клинические, инструментальные и лабораторные данные, а также сведения о лечении заносились в специально разработанные формализованные карты.

Состояние коронарного кровотока контролировалось анализом клинической симптоматики на основе ведения больньми формализованного дневника самоконтроля, путем коронарогра-фии у часта больных, с помощью ЖГ, включая оценку динамичности амплитудных параметров комплекса , суточное мо~ ниторирование ЖГ. .

Селективная коронарография по методике Дедцкинса выпал-нена у 81 больного стенокардией (41 нестабильной и 40 стабильной стенокардией напряжения II-III ФК) в.рентгенохкрур-гических кабинетах клинической больницы J5 5 Нижнего Новгоро-■ да и областной кардаохирургаческой больницы на рентгеновских установках фирмы," Simens- ",.

ЖГ в 12 общепринят отведениях регистрировалась у всех больных на аппарате 6 - J'ek.

* Анализ динамики амплитудных параметров комплекса t?si ' ЖГ проведен по специально разработанной программе в отведениях avx и v5 у 109 больных НС» В первые пять дней от

момента госпитализации амплитудные параметры оценивались ежедневно, затем еженедельно.

Холтеровокое мошторирование ЭКГ в течение 16-24 чооов выполнено о помощью отечественного кардчекамплекоа "ЛИ{-ТА-ГЯ" у 02 больных НС. Характер келуддчковых нарушений ритма оердца оценивался по классификации Лауна (1971).

Для получения свидетельств ииемаческого повреждения ( iechemia lesion ) миокарда исследовалось содержате

миоглобина в плазме крови и активность кардиоспецифических ферментов. С этой же цельо изучено функциональное состояние мышцы оердца и системной гемодинамики методами эхокардиографии , велоэргометрии, а также о помощью модифицированной пробы Вильсальвн.

Содержание миоглобина в плазме крови определено галаг-глютиноционнш методом (1985) у 32 больных НС. Активность кардиоспецифических ферментов крови оценена у 2Б5 человек отандартнши методами (В.З.Меньгашов, 1937): креатанфосфо-киназы (КФК) по Д'окарской, аопартатаминотрансфсраз.ы (АоАТ) по Райтман, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) по Левину. Пробы кро-• ви в течение первых пяти дней брали екедневно, а затем еженедельно.

Активность ферментов расценивалась как повыпегщая при превышении уровня нормы, но не более 15ее верхней граш-цы, так как по положению ВОЗ их более высокая активность у больных ИБС характерна дая инфаркта миокарда.

Зхокардаография выполнена по стандартной методике у 72 больных НС без гипертонической болезни в ийфаркта миокарда в анамнезе в первые пять дней госпитализации на эхокардио-скопе 3KG-0I (г.Бальное), имеющем программу обработки изображения, и ультразвуковом сканнере 3ta 5000 Plus (Италия) .

Велоэргометрия в виде трехминутного прерывиото-нарао-тающего теста о целью определения толерантности к физическим нагрузкам и объективизации энергозатрат в МЕХ при вшол--нении нагрузок без ангинозных болей проведена на велоэрго-метре фирмы "Tunturi" (Финляндия) по стандартной методике у 3 больных в период стабилизации стенокардии.

Проба Вальоалызы изучай нами у 26 балышх НС с помощью автоматизированного аппаратурного комплекса, созданного и 1 кафедре (В. И. Борисов, 1289).

Хирактерастика гуморального синдрома базировалась на дашшх исследования липиднога обмена, гуморального ишуни-гата, пула среднемсдекулярннх пептидов, коагудяцпошшго потенциала крон;, кюшз зиме граи.

Показатели лигщдного обмена оцепени у 143 большх НС. Они изучались стандартный методами (В.В.Моньшков, 1987) оразу после госпитализации больных, а затем в динамике еженедельно. Сиределялось содержание общего холестерина (ХСобщ) по Ильку, холестерина лвпопрогевдов высокой плотности (ХС ЛИШ или альфа-ХС) по Титову, рассчитывался коэффициент ате-рогеннссти Климова. Содержание липопротеидов низкой плотно- , оти (ЛЙ1П) определялось по Бурштейн и Сачай. Разделение фракций лкпоцротоидов осуществлялось по Штову, оодоркание .траглицеридов (1Г) по Готфрид и Розенберг. Кроме того, изучаюсь содержание липопротеидов шсояой плотности (ЛПШ), липопрогеидой очень низкой плотнооти (ЛПОНП), ЛПШ, хилошпе-ронов о помощь» сиотеыц "1ага£оп" фирмы «Вокпап" (Германия).

В связи о ддтпми о роли иммунных нарушений в генэзе нестабильности стенокардии бшш изучены основные показатели гуморального иммунитета у 97 большое НС. Содержание иммуноглобулинов классов А,М, о исследовалось методом радиальной ишунодаффузпи по_Манчиш! (1955), циркулирующих иммунных комплексов по Гриневич (1906). Показатели определяли сразу при поступлении больных в стационар, затем еженедельно.

Принимая во внимание связь гена иммунного ответа с генам оистемы ша, у 68 больных изучено распределение антигенов глстосовпестимости в шкролимфациготоксической реакции с помощью сывороток Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови. Для нивелировки антигенов № , ассоциированных с острили формами ИБС сообща, их распределение уточнено также у 72 больных о-инфарктом миокарда. Контрольную группу составили 1000 здоровых жителей г. Нижнего Новгорода и области.

■ Пул средиемолекулярньк пептидов крови исследован мета- •

до/л Габриеля» (3982) у 27 болышх НО. В качестве группы сравнения показатели определен» тпегго у 00 бальпих с о-ин-фарктом миокарда. Исследования проведены в да пешке с интервалом в поделю.

Коа|уляцио!ший потенциал крош изучен методом олоктро-каагулогр:ф'.: на ооиопимув{еи коа гул ограде 11-331 у 38 большее НО. Содержание .у.абрлногяиа плазмы крови определялись гравиметраческам кетодоя по Рутбсрг.

Вязкость крови определена у СО большее нестабильной стенокардией о помелья ротационного кгакрзшетра ВНР-'/О и динамика с интервал сил в неделе при пягл фшзрегошня градиентах скоросъа - 1,3,-7,17 I! '>3 сек-1".

Результаты исслсдогашЛ послужили основе:! рлпрасклта нрогрнмгл дяагностика, оца>!*и х;г:оет;1, щдагиос-пров/имя,лечения а рйс-блпитацви болъпик Ш. Программированное годеию 01ЧХ ЛИЦ осупро'.'шялось !Т'| СО»120 атГЦ 'ПНОВ принятия цеди— цинских решений. При их создания пепользопн'м реялпчыг.» па-тематичеегню метода: распознавания образов (форлуля Евтсма-тазировашюи доагяоетика нестабильной отепдкадага на догоспитальной йтапо), полуколичесУЕОЦпий анализ (расчет диагно«. стичоского балла на госпитальном эзтз, оценки гякеоти большое) , коррелядоошпй анализ (прогноза ровеше бял^аИшего исхода Н& При работе с' медицинской докуыеитацией кароко использовался метод экспортшк оценок, включая расчет циента информационной мера близости ответов экспертов. Анализ пятилетнен вшеи веемое ти большее, перенесших НС, и развитие в отот срок, у них инфаркта миокарда проведены с применением актуарной техники.

Ряд методов и приемов, использованных в работе, является оригинадькши и базируется на исследованиях, проведении в клинике. К нам следует отнести вискозиметрию с помощью вис-ковиметра В11Р-70, аппаратурное обеспечение пробы Ватьсальвы и классификаций ее типов, методические подходы* к анализу амплитудных параметров комплекса дкзт ЭКГ в данемаке.Они защищены авторскими свидетельствами на изобретения или рацпредложениями.

Для статистической обработки материалов применены непараметрические критерии (альтернативное варьирование» X2 ,точ-

1ШЙ ;.:етод Фишера) и параметрические (критерий Стьодента), корреляционный анализ.

ИЯШТШ ИССЛЕДОВАНИЯ И Ж ОБСУЗДЕНИЕ

Алгоритмизированная диагностика нестабильной стенокардии. Практика свидетельствует о том, что непременным условием оптимального ведения больных НС является ее максимально ранняя диагностика о поеледущей неотложной госпитализацией пациентов. Она обычно базируется на анализе клнничео-кой картины заболевания, ее динамичности при быотром прогрессировали, лабильности лабораторных данных и Ш\ Одно. временно согласно критерием ВОЗ исклвчаетоя инфаркт' миокарда. Вместе с тем нередко особш трудности•возникают при постановке диагноза НС на амбулаторном а т а -а е. Это объясняется тем, что ее приходится выделять из целой группы,заболеваний, характеризующихся наличием так называемого торакального болевого синдрома. Мы считаем, что использование математических иатсдов может реально облегчить решение этой задачи.

На основе ранее созданных в клинике программ совмеотно о математиками была разработана новая программа диагностики различных форм ИБС, включая НС. Она базировалась на 19 клинических признаках заболевания. Содержание последних принципиально не отличалось от анкеты ВОЗ. Инфордация заносилась в кодировочяуо карту.

Таблица I

Кодаровочная карта клинической информации для диагностики различных форм ИБС пичии торакального болевого оиндр

Я

и/а Т~

Признаки (X) . Градации

2 . 3

. Градации

Код

4

1. Вы болели стенокардией , Нет или не знаю или инфарктом миокарда? Вала стенокардия

Был инфаркт миокарда

0

1

2

Продолжение табл. I

~~2~. £де возникав! у Вао 'боли?

3. Каю1е у Вао боли?

4. Как возникают боли?

В левой половине грудной ■ клетки, в области сердца, под левой лопаткой,в левом плечо I За груда ной, т. е. в центре грудной клетки ила ниже (в подложечной области) , а также в нижней челюсти, слева, в- шее а

Неопределенные, ноющие или колющие, стреляющие О Ощущение жжения или сжатия, сдавления или рас-пирания, чувство тяжести, как будто на груди лежит . что-то тяжелое ' 3

При дыхании иди кашле, длительном пребывании в неудобной позе, при наклонах и поворотах тела, при.отведении рук назад за спину, при надавливании на ребра .и межребе-рия, при волнении О

В спокойном состоянии,но нет болей при обычной ходьбе,' физической нагрузке I При физичеокой нагрузке, в том числе при ходьбе в гору, л естницу, ускорена и ходьбы,при движении после приема пища или на ветру 2 Не только ара нагрузке (ходьбе),но и & покое 3 4

"Т Продолжение табл. I

2 ■ 3 ■ 4 ■

5. Какова давность Более I месяца 0

заболевания? I месяц и менее • 2

I неделя и менее 3

é. Есть ли ссйчао или Нет 0

бывали у Вас ранее Да;боли по нескольку чаоов I

длительные Сйла? Да,боли около одного чаоа

(от 20 до S0 минут) 2

7. Есть ли сейчас или Негили по нескольку ое-

бывали ли ранее у кунд (сразу перейти к приз- .

Bao приступсобраз- наку 14) 0

ныо бола? Да,длительностью 1-5 минут- 2

Да,дяительностью 6-20 минут 3 '

8. Какова чаотота по- Нет приступообразных болей 0

вторения приотупов I раз в неделю и реже I

болей? Не каждый день 2

1-4 раза в день 3

5-10 раз в день 4

Более 10 раз в день 5 ,

9. Проходят ли у Bao Нет, боли не прекращаются 2

боли яри прекраще- Да, боли прекращаются 4

нии ходьбы,при ос-

тановке, при замед-

лении шага?

10. Принимаете ли Вы Не принимаю, никогда не

нитроглицерин? пробовал.нитроглицерин не

помогает, нитроглицерин не

переношу (перейти к призна-

■ ' ку 14) i

Да 3 :

H. Преходят ли у Bao Нет, не проходят (перейти к .

бйли после приема признаку 13) 3

нитроглицерина? Да, проходят 5

12. Через сколько вре- Чзрез б-IO минут и более 3

мён» после приема Через 2-5 минут и менее 5

нитроглицерина про-

ходят боли?

и

Продолжение табл. I

I " 2 ■ •_3___4

13. Какова суточная погреб- До 3 таблеток • 2 ность в нитроглицерине? 4 таблетки и более 3

14. Проходят ли у Вас боли Нет,не обращая вни- -при задержке дыхания? мания . ■ О

Да 2

15. Проходят ли у Вас боли Нет. Не обращал вни-при прекращении' движения мания О туловища? При положении Да 2 на здоровом боку, спине?

16. Проходят ли у Вас боли Не принимал, не знаю О от приема анальгина, ас- Не проходят I пирина, амидопирина? Да, проходят 3

IV. Есть ли ухудшение течо- Нет. Перейти к приз-

ния заболевания за нос- каку 19 О

леднис 1-2 недели (по- Да 2

явление болей в покое, ночью, усиление и учащение приступов болей в. сердце, увеличение числа принятых таблеток нитроглицерина)?

18. Есть ли причины появле- №т 2 ' шя болезни или ухудше- Да> ^ °ил"ше Фи-

шя ее течения? ' 311Ческае или шоцио- •

нальниэ перегрузки, ■■ значительный подъем артериального давления 4 ■

19. Появились ли новые приз- Нет О наки болезни за послед- Да . • 2 ние 2 недели? - Приступы

длительных (более 30 минут) сильных болей с резкой потливостьо,иере-___Оои_в__работе сердца?________________

к) Примечание. При наличии сразу двух: гралацйй~одного признака (типа Была стенокардия и шл инфаркт миокарда

или одновременно "Колпдае боли" и "Ощущение сжатия") в расчет берется градация о более высоким закодированные весом.

Статистический материал обучающей выборки был представлен 288 историями болезни лиц с торакальным болевш синдромом, строго верифицированных экспертами. Воя патология разделена на три класса: О-торчкальный болевой синдром не обусловлен ИБС, Г - стабильная стенокардия, II - острые формы ИБС, включая НС и инфаркт миокарда.

Непосредственное решение математических задач выполнено с применением алгоритмов распознавания образов. Был использован пакет программ, предназшченный для выявления ошибок кодирования, формирования выборки,частотного анализа, вопроса полноты набора признаков и достаточнооти объема статистического материала (8У.И.Ноймарк, З.С.Баталова, Ю.Г.Ваоин, М.Д.Ерейдо, 1972). В результате оказалось возможным создание линейного решающего правила.. Последнее позволяет рассчитать суммарный диагностический показатель (Д), опираясь на признаки X с их градациями, имеадие порядковый номер от Х^ до К^д (согласно копировочной карте).

• Д= -10Х1^34Х3+-24Хэ+24Х4+4Х5-аХ6+2'ЛС?-9Ха+-15Хэ-7Х10-16Х11+-

. +1Х12+18Х13-Г2Х14+2Х15+Х16+73Х1.г20Х1й+2Х19 (

где Д - суммарный диагностический показатель; X - код признака с учетом его градации; индекс признака Х^д - номер признака по порядку в кодировочкой карте.

•При Д 138 диагностируется отсутствие ИБС* при 138 < Д < 242 - стабильная стенокардия; в случае Д > 242 -острые форлы ИБС, включая нестабильную'стенокардию и ин- . фаркт миокарда. Последний на атом этапе у большинства больных верифицируется по ЭКГ. *

Чувствительность линейного решавшего правила в распознавании острых форм ИБС составила 92$ при специфичности 87$.

Программа позволяет решить не только задачу выделения НС в составе острых форм из общей группы лиц о торакальным болевым синдромом, тем самым диктуя необходимость экстренной госпитализации больных, но и.разделить их со стабильной стенокардией. Полученная линейная формула с успехом апроби-. рована в практике городского дистанционного консультатавно-

го. кардиологического цент|а более, чем у 600 большое»

Диагностику НС на амбулаторном отаае о помощью лнлой-ио11 формулы и Ж следует считать предварительной.Ибо у ряда башли а бдвжкШ'Шо сутки ио.тег выявиться инфаркт «а о карла, у других' вошатна отобильная отенокатдая о высоким функциональным классом или nj.ii динамической наблюдении- еоряфиця-ровагьоя иная патология. В целях исвшзенил хачеотва диагностики нестабильной стонокардаи на госпитальном этапе подсот-.тельную роль может оишзть дальнейшая алгоритмизация этого процесса. -

Для создания программ госпитальной диагност и к и нестабильной стенокардии, ее да*$е-ренцаальной диагностики со стабильной ц инфарктам миокарда бил избран путь поЛукадичествешшх подходов к оценке оспой-них критериев заболевашя. Эта критерии легко определимы л повоодневной практике агадо кл;и"Я!оеких признаков, измонз-нлВТ| динамичности 1КГ,'уровня активности кирдиоспоцифиче-ских ферментов крови я их динамичности. После анализа частотного распределения укызашшх признаков у больных НС прл . поступлении в стационар и в динаЭяке на протяжении 5-7 дней им били присвоены носа в виде баллов (табл.2). Итоговая оутл— »¿а из балльной оценки признакел составила диагностический балл (Д£).

ДБ » X

Хг,

о

где X - признак, в его индекс - порвдковнй номер в табл.2. •

При 0< ДБ4 5 диагностируется стабильная стционардия} при 8 < &Б 4, 1д нестабильная стенокардияв случае ДЬ,равного б или V, - отказ в диагнозе. Расчет кое^фи^юнта.информационной моры близости ответов экспертов внявил его.колебания от величины 0,05 до О,ВО, что вполне приемлемо для клинической. практики. Наблюдения в стационаре за бочыши показали, что, опираясь на диагностический'балл, можно в течение Г> - 7 дней у 80,4л из них окончательно верифицировать диагноз НС. Лызь у 10,5$ за этот период трудно ревдгь во-нрос - имеет ли мести НС или стабильная стенокардия о повышением! Ш, Ясность вносится при делыгейшк наблюдении еа <, баиннки .ц использовании дспачтп&льчих иетодоа исследования»

Тзбляпа 2

Признаки, определяющие величину диагносттесного балла (£Б) у больше: стенокардией*

8 п/п Признаки (X) Обозначение в формула ~-2 "" Опенка л ■бзтл у-- ------ 4 __ _

., , ,... I. Количество приступов ----- , Меньше 5 5

стенокардии напряжения и вше

в сутки при поступлении

2.. Стенокардия покоя при - Нет - Не егед- - Ежеднев-

поступлении евено но

3. Програссированив в ста- хз Быстрое - - . 15*8 е тс я - -

ционара болевого синд- регрес-

рома или его упорство саровй- !1Ю

4. •Наличие изменений ЗКГ 14 — Нет пр^ ¿сть при поступи поступлении и; Л0нш1 Появились в динами- — -

в ■ шша- ке

-мика

5. Активность кардиоспе— Ч - Не из- Повнзз- - ГГОЕШЗ- -

пифических ферментов менялась яасъ ое. ковратно г.рл по-ступланпя яли нз- лзсь повторно ,

Злпцвния

^Примечание. Период наблюдения составляет 5-7 .дней.' Изменения ЭКГ включают кок ишзмпческяе, так и неспепдфяческяе. Активность Ферментов расценивается как. п^шпенязя при превышении любым из них уровня нормы, но не более 15С$ ее Еерхн?- гряняда.

Торакалыги^_болбпой скплрои

о. о н Й

I'

Програлкз аптоттизкровпниол диагностов»- /(^рпзяиэотнкиЯ

дягпгас? ,1чос:::'Г

Стабильная степо;':;

Использование дополнительных методоо диагностики /сКГ.рентгеиологнческкх и т.д./

СЧСГ.О'ь^-Га!'.'! /предварительно/ Р в а в и н о

Аибулаторггаэ ведение 3 л отрешал

госпитализация

—ул е'."лч с с ""л

прчина болсЛ

Дообследование

Прогрзшз пяти дней

Использование дополнителъ-шпс мэтодоп диагностики /МГЧшитори ро папи я, ЗХО-КГ, норонярогрегнн,рддионуклид-

НЦХ,бИОХШМОСКИХ !1 ?.д./

Диагностическая балльная оценка

Стабильная стенокардия

Инфаркт ниокарда

Нестабильная стенокардия,

Окончательное уточнсНиа Форш

Оценка тязести, математическое прогнозирование нехода на госпитальном

ЭТШ10

Рва о м й /о

ч

Лечение .реабилитация

Некоронарная патология

Специальное, доо.бслодошшо, дияамячосаоо иавладеиио, лечение

Рис. I. Алгоритм диагностика нестабильной стенокардии на догоспитальной я госпитальном этапах

'toiopi! образал, наш: вабяоданал над больными НС о ео-польэотнисм клинических, <5у.нкциоиал1К1К, лабораторных и математических методов позволили разработать алгоритм стайной диагностики нестабильной стенокардии (рис-1)« Qi предполагает четкое выделение амбулаторного и госпитального отапов.

На амбулаторное етапе диагноз НС отавитоя предварительно. Для отого предлагается программа автоматизированной ма'ЮМатичзскоЙ диагностик!! с регистрацией стандартной ЭКГ. Оно позволяет добиться максимально ранней госпитализации больных. Окончательно диагноз НС осуществляется на госпитальном атше. При втом ликь у наиболее тяжелых о'&шшх он ставится одномоментно. У остальных необходимо использование программы динамического наблюдения в течение пяти-семи дней с расчетом диагностического балла. В соответствии о патогенетическими представлениями последний складывается из балльной оценки клншческнх признаков в сочетании с балльной оценкой изменений ЭКГ кли <н) активности карда оспе цинических ферментов крови. Такой подход позволил разделить НС ст стабильной отенокардаи и инфаркта миокарда. м

„Алгоритмизированная оценка тяжести нестабильной стенокардии . Анализ точения заболевания позволил выявить отчетливую неоднородность больных НС по i я х е с т и.

Клиническая сиыптомзтика и, прежде всего, особенности болевого синдрома свидетельствуют о том, что, с одной стороны, можно выделить тяжелых больных с частыми и (или) упориы-

приступами стенокардии напряжения и покоя, а с другой -нетяжелых, у которых болевой синдром на. фоне терапии достаточно быстро регрессирует. Тем не менее до настоящего времени отсутствуют обоснованные и удобные для применения во врачебной практике критерии оценки такести состояния больных . НС. Мы попытались восполнить.этот пробел. За основу были взяты выраженность коронарной недостаточности, ишеыического повреждения миокарда, характер сдвигов гуморального синдрома, динамичность признаков.

Все 475 больных НС были разделены на тяжелых (194 человека или 11%) и нетяжелых (281 человек или При этом мы базировались как на данных при:их поступлении в стационар,

так и конечных информационных точка:: вшде похода заболевания (стабилизация, развитие инфаркта миокарда, внезапная смерть), состояния больных при вшиокс. Принималась во внимание и продолжительность периода нестабильности отенокор-

ДЙИ.

Уле анализ клинического материала позволил установить существенную разницу в частою симптоматики в обоих группах пациентов. Tait, если в момент поступления 475 больных в стационар стенокардия напряжения с частотой приступов овишз пяти в сутки имела место из них у 168 тяжелых (35,3?), то в группе нетяжелых лишь у 31 (6,5$). Не ежедневны.«! приступами стенокардии покоя страдало 173 тяявлых большое (37,и только 61 (12,0$) нетялелих. В"то время как за две недели госпитализации стенокардия напряжения прекратилось полнооть» или частота ее приступов резко уменышлаоь лишь у 27 тяжелнх большее (5,7%), в группе нетяжелых ото произошло у IC6 (22.4*)•

Собственные наблюдения показали, что встречаемость у всей группа больных НС изменений ЭКГ, расцениваемых'как ише-мические, не превышала 18,55?. Более часто (63,7$) определялись неспецифические изменения ввиде отрицательного или двухфазного зубца Т. Тяжесть заболевания сказывалась как на частоте .встречаемости изменений SKI, так и на их динамичности. О последнем свидетельствовал тот факт, что у 'больных, имевших более пяти приступов стенокардии напряжения в сутки, отсутствие положительной'динамики или отрицательная динамика измененных зубцов Т.прослеживались на протяжении пяти дней в Qb'/° случаев. У лиц с частотой приступов до пяти в сутки это наблюдалось в 75(р < 0,05).

Оценка амплитудных параметров 3-СГ при наблодении больных НС выявила значение динамичности суши амплитуд зубцов и ' в отведениях aVL и у,. , как чувствительного показателя нестабильности стенокардии, "икамичкость выявлена у 81,7$ больных против 12,8$' у лиц со стабильной стенокардией _(р< 0,01). С меньшей частотой (68,8Л у больных НС выявлялась динамичность величины отношения амплитуд П/Т в отведении и динамичность сушы амплитуд зубцов Т (45,7$) в отведениях aVi и Vg' . Найдена также достоверная зависи-

мооть частот выявления динамичности суммы амплитуд зубцов И в 'отведениях аУЬ и У^ от тяжести НС (Хг £= 5,99, р<- О,СЕ).

Результаты Холтеровского мошторирования 3<Г свидетельствует,. что частота найденных изменений не. зависит сущест- -векно от клинической форлы НС, а определяется преаде всего тяжесть» состояния бальных. Для тя&олой НС оказались харак-• герныди следуодна признаки: упорное повторение депрессии сешента Б? во время отенокардачсских болей, доотигапцей глубины 4,5 ш и более; удлинение общей продолжительности депреосии сегмента зт до трех-аяти часов за время монито-рировашя; продолжительность безболевой депрессии сешента 81 до 2/3 общего времени его смещения; появление выражен--ной альтернации зубцов .Т; наличие желудочковых экстраоистол высоких градаций в сочетании о надкелудочковши еастраоасто-лшли.

Использование селективной коронарографии для -оценки состояния коронарного русла у больных НС не выявило существенных отличий в характера его пораяекия от больных стабильной . ^ стенокардией* Это каоалось как локализации поражения, так и числа пораженных.сосудов. Большинство большх (28 из 41) имели правый тип "коронарного кровообращения, реже левый и обалашировашшй. У большинства (4/5 обследовавши) встреча», лось двух- и трехоосудаотое поражение коронарного русла. Ствол левой коронарной артерии поражался сравнительно редко (4 чаловека из 41). С наибольшей частотой зарегистрировано поражение- передней нисходящей ветви левой коронарной артерии и правой коронарной артерии, реже огибающей ветви левой коронарной артерии. Коллатеральное кровообращение выявлено менее, чем у половины, больных НС и было слабо развито. Суммарный показатель пораяекия коронарного русла, характеразусадвй патологис коронарной системы в целом, свидетельствовал,что у половины больных он не превышал 50,2. У трети - колебался от 51 до Это были больные с двух- и трехсосудистш поражением второй и третьей' степени. Только у небольшой части больных НС суммарный показатель поражения коронарного русла превышал 75/2. Эти лица имели поражение ствола левой коронарной артерии в сочетании со стенозированием других сосудов. В ре-

зультата сложилось.впечатление, что коронарография при НО в большей мере позволяет верифицировать диагноз по пораже-шш коронарного русла, чем охарактеризовать саму нестабильность стенокардии, такеоть клишчеоких проявлений. Очевид-.но, значение коронарогрпфии в оценке нестабильности стенокардии может возрасти' при прицельном поиске признаков внутри коронарного тромбоза в случае более широкого внедрения цифровой ангиографии.

Зкоперименталышла и клиническими исследованиями установлено, что ишемия Солее 15 минут оказывает повроздакцее действие' на миокард о длительным и выраженным падение« его контрактилышсти, несмотря на полное восстановление коронарного кровотока - феномен "потрясенного" миокарда.Он является фактором риска внезапной смерти в результате электрической нестабильности миокарда. Каких-либо опецифачеоких клинических признаков ивемичерлого повреждения миокарда,характерных для НС, нами внявлено не бичо. Исключение ооста-вил*лииь транзиторний систолический шут,! на верхушке сердца, выслушиваемый в период учащения отенокардическах приступов. Однако относительная редкость этого феномена (12,необходимость выслушивания больного в период приотупа снижают диагностическую значимость этого признака.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ расширили возможность выявления признаков ишеьгаческого повреждения миокарда за счет регистрации веоыла типичной для него электрической нестабильности. Это проявлялось прёобладашем у 1/3 больных желудочковых экстрасиотол высоких градаций по Лауцу, оочоташ»ем у 1/5 желудочковых и надаелудочкоаых окстраснс-тол. Весьма характерным оказалось частое развитие нарушений ритма в период ишемии миокарда, независимо от ее Солевого или безболевого характера; Установлена тесная овязь электрической. нестабильности' миокарда с тадестью НС. Чтс касается клинических форм НС, го несколько реле электрическая неста-. билышсть встречалась при впервые возникшей стёнокардиц по Сравнению о йрогрсосируицей.

Данные эхокардаогрвфин позволили выявить нарушения кинетики миокарда левого дадудочка сердца, обусловл'еиныв ого ишемйческим повреждением. При этом ряд параметров безусловно

зависал от тяжести состояшя больных* К таковш на них еле- / дует стнести величину экскурсии задней отеша» левого желудочка. Она достоверно отжалась, но сравнению'со здоровыми, у тяжелых больных нестабильной стенокардией до 0,5+0,10 см (р С 0,01) и из изменялась у нетяжелых (I, Of 0,2 см , рi> 0,05). У тяжелых больных достоверно уменьшалась и око- ' рость циркулярного укорочения волокон миокарда (0, 65 + 0,0В сок""'', Р< 0,05), в то время как у нетяжелых она практически но изменялась (1,0+0,20 сек-*, р> 0,0а).Особенно сущеотвсшшм оказалось сшшение у тяжелых болышх степени укорочения переднезаднего размера левого жолудоч-ка в систолу (до 26 41,6!» против 37+1,?$ у здоровых, р < 0,01).

Фракция изгнания левого желудочка - один из наиболее _практически значимых показателей его контрактильшсги и насосной-функции. Судя по нашим исследованиям, при НС она оказалась достоверно спиленной, по сравнению со здоровдаи. как у нетяжелых, так и особенно у тяжелых больных (<15+3,6$ против У здоровых, р< 0,05)..

Мы не выявили существенного влияния разных клинических форл 1Ю на величину ахскардиографических показателей за исключением расчетной массы миокарда левого желудочка.Она оказалась наибольшей при прогрессирудцей стенокардии,определяясь теми влияниями,которое были связаны с продолжительность» существования- стенокардии и дальнейшим развитием атеросклероза. . '

Хотя терапия в стационаре приводило к стабилизации стенокардии, контрактильность миокарда, особенно у тяжелых больных, оудя по большинству показателей ахокардиограммы, оставалась сниженной.

Установлено, что" повторные эпизоды ишемии могут вызи-вать формирование мелких очагов некроза миокарда без типич-. 1шх изменений 3<Г. С киыи связывает. повышение активности кардиоспецифичеоких ферментов и содержания миогло'бина а cuBcpoiite 1фови (В.В.Макаросокий и А.П.Еорисенко, 1987 ; K.Hulterea.e-t al. , IS85). Проведенные нами исследования не показали преимуществ последовательности в определении .какого-либо из $ej;U£!ir&B ара -НС. 5то отличается от фэриент-

ного анализа при инфаркте миокарда • 1&ким образом, мы очи-тали вэлшда выявление саг.; о го факта повышения активности любого из ферментов (К£К, АсАТ, ЛДГ).

Повшю1ше активности кардаоопецнфичеоких ферментов крови зарегистрировано нами у 52,8/» больных НО. При отом-у 24,6/5 из них или у 13,0/« от общего количества больных оно повторялось. Установлена достоверная зависимость уровня фер~ ментемии от чаототн отенокардических приступов в сутки. Напротив, мы не выявили закономерности между исходной активностью ферментов и вероятностью ее повторного подъема,в равной мере, как и возможностью развития инфаркта миокарда. Немотивированные подъемы активности.иардасопецифичеоких ферментов при наблюдении больных НС п динамике ыц склонны связать о эпизодами безболевой пиемии миокарда. Клеим образом, уровень фериентемии в первую очередь определялся тяпеотью оо-ОТОЯ1ШЯ больных.

Серийное исследование шюглобиш в сыворотке крови у -балышх НС выявило ого достоверное повышение до 96+15,7 нг/мл против 57,6+10,2' нг/мл у здоровых (р< О,СБ).

, Зависимости уровня- активнооти кардаоопецнфичеоких ферментов и содержания миоглобина от клинических форм НС установлено не было. Оледует полагать, что ¿[акт их повышения служит свидетельством'повреждения миокарда вследствие как болевой, так и безболевой ишемии и должен учитываться в диагностике НС. '

Анализ показателей липи дно го обмена при НС свидетельствовал о том,.что в среднем у 2/3 больных констатпроваяаоь дислипидемия. Это касалось повышения содержания общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицерпдов, роста атерогенного индекоа. Частота дислипидешга наблюдалась относительно, реже у лиц с впервые возникшей стенокардией и выше при' прогрессирующей. У тяжолых больных, по нашим даннш,чаще встречался повышенный уровень лшюпротеидов низкой плотности (р < 0,С2), нарушение их соотношения о липопротэвдаш высо-хой плотности (р < 0,01), повышенный атерогенннй ивдеко ' (р< 0,06). На высоте клиники НС выявлено временное снижение липидемии, очевидно, по аналогии о инфарктом миокарда в период максимальных стрессовых влияний. Однако при стабилизации

стенокардии нарушения лшидного обмана вновь отчетливо усилившись. Последнее должно быть принято во внимание при организации про1рамм поел едущего лечения и профалакти ч е ских мероприятий. .

Известно, что трактовка механизмов йшунных сдвигов у боЛьнвх НС крайне з&трудниФвлыш» Это объясняется комплексам влиянием таких факторов, как патогенетическая роль иммунной системы в процессах атерогеназа (А.Н.Клиыов, 1986; С.Т.Ооипов и соавт., 1986, 1У8Э; В.А.Алмазов и оаавт.',1ШУ), наличием антигенной стимуляции продуктами миолиза ив мелких очагов некроза миокарда {И.И.Селиванов, 2984; И»В.Баранов-окий, 1986), вутоимиушшйг реакциями (И.С.йрвйдлин и

Е.И. Нрасилвнакова, 11384; АЛ).Зырянов, 1986). Проведенные' наш исследования показала, что при поступлении в стационар у бшшшх НС, по о равнение о показателями здоровых, наблвда-лаоь тенденция к повышение содержания иммуноглобулина А. Содержание ишушглобулнна И у больных НС не отличалось ог показателей здоровых лиц, Ь то время как иммуноглобулина в оказалось достоверно повышенши (2041+201 шаль/л, р<0,0б). Тяжесть нестабильной стенокардии в момент поступления не отражалась на содержании иммуноглобулинов основных классов.При исследовании в динамике на 7,14 и 21 дни содержание иммуноглобулина А оставалооь стойко аовышаннш, ишуноглобулина М не выходило за пределы колебаний показателей, здоровых лиц. У тяжелых .бальных о развитием, на первой неделе госпата-лиаации ия^аркта.миокарда к 21 дне наблюдался отчетливый подаем содержания иммуноглобулина а , овязанный с дополнительной антигенной стимуляцией из зоны инфаркта.

Судя по дашдо литературы, иммунные комплексы (ИК) имеют непосредственное отношение к механизмам нестабильности стенокардии. Это касается активации ими процессов агрегации тромбоцитов, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты с

образованием троыбокаана А^ (А.КЛокабаэв и соавт., ШЗ), повышения проницаемости ввдотелиального барьера для гидрофобных шашлекоов о ДШ (С.Г. Осипов, 1989).

Проведеннши нами исследованиями установлено, что независимо«! тяязстй ВС у больных без осложнения заболевания

инфарктом ии о карда садерсанго гшушшх юаехдекеоэ пая большого (ШК), так и мачого размеров (И1Н) б»ко достоверно а сношено ао оравкеяип о показателя» здаровш: дэд (р С 0,С5>. При атом содержание Ешалбхсон из завлсаяз ог кяггпчгсяаЗ формц НС и мало нзаекяяссь арз иэйжсдеЕЗЗ в дгшишгг.З тзл случае, если у тяжвдих болыгд течение ЕэатаСаяьзсЗ сгеко-кардан в первую иодеяо ггсаятализзсга ашхсвгхзсь разззтгет инфаркта миокарда, соде^йаяае 1Л2£ претерпеваю cssecCpizsjD динамику. 1йк. вз врекя acoTjaseEiH errzx йоаыгхх a стг^за-нар оодарганиз "ШИ составляло 5I?¿57 уся*ед. feo рггзягз-лооь на оедвагз супа (первая кедеял ггщаргга) да -53 ± 5S усл.ед. и до 433+27 уол.ед. а сзкрЕдглзтст-гу ^гп хгссз-талвзацки (р < 0.05). очеглддэ, э СЕПгз со eipscccsni Бездействием инфаркта víü^jvp. ггяэлзГЕгз гштжплгЗ стимуляции содзргйкге 1!УД угелзч^Баюзь я сгзрзшу дно до 533+6-* усл.ед. Imzsssaa зежжигрдми лась и при кзучг»;а в дакаизЕй

дегося ннтегратавиш иолазагелга Esszabctasaeara иплхушых ■ комплексов раазичной дгслерсетата. ОггэОТЕЗ шЕгвясаа j •■ этих бальных его падзгае га счет ргеньвгкга ссдзржагзя KZ3.. на второй неделе гсстатаязгзезгя. Дзя ¡Езгукнаа юшлегмэ больного разкера кеках-етсй зазагсяеряпогеЗ ara жзнгазчзг-ком исслэдовакпг ебкарухгЕэ на бззэ.

• Складывается шечаглекзэ, чтз псгагатаг» хзмзрамяэ-го иыыукитвта в ранкиЗ яерасд .г^сгзй&ЕВзеда бгетьшос вз да-вг абсолютных критериев дзя сменка тасеста ®х cdshxsesss.s^-нако при ресекаи этого взйроса степень «уетга пгхззягехЕ! должна приниматься вэ Екккаиге.

Учитывая 1еонус связь гекэ гнжуккзго отзата с ге-езев системы ША , ясоеедсагшяш! кышт (Е.1Мсганвхэ,1.3.&э-пытодо, 1892) .прэведею {екзгпкргзг&ев бахшсс шехаЗись-ной стенокардией по сснзшм антягевны гссгссотмкжжссга. Результаты ассяедов&чяя Сдоя сойозтангеяв о таззнжя у здоровых лиц н бадыаа шфармгаа гаекгрда. Osa на аагзааял статистически ззачааого поззнеиня часто?» scije^aarscTs аэ-тигеноА локуса А за йемс^еея АЗС {р< 'О,€2?. lacrcse?гэ чахр, по cpasserac со зжзрэшиа. п трраз ¡йгшзас ПС встрз-чалась отдельные антзгева дзкуезг 3 в С: EIS Ср-С 0,05),335.

(

(р< 0,05),С V/ 4 (р < 0,СБ) и С « 5 (р <С0,05). Б го же время необходимо отеетпгь ошжекие чаогохы встречаемости целого ряда антигенов по оравнеки» с таковой у здоровых лиц. Это каоаетоя антигенов А1, В13, 122, В40, С •<' 2.

Доиолнагельиуо внформацяо относительно, выявления - частоты антигенов системы ЩДдал анализ гаолотипов. Среда больных НС достоверно чаще (р < О, С6), по с равной с со здоровыми, набдедаяооь нзсательство А2 Ю,А9 В5, АЗО £5,АЗО В?, А2 535.

Заким образом, изучение распределения антигенов системы НЬ Л, в частности отдельных антигенов локуоов А,В и С, а такка гаплотиаов ыояет представлять определенный практичео-¡з1! интерес для выделения из популяции лиц, предрасположенных к нестабильной стенокардии.

В поисках новых критериев НС и ее тяжести представляло интерес исследование пула среднемолекулярных пептидов (МП) у втих больных. С.11 обладает высокой биологической активность», иеняя проницаеиоозь биологических мембран. Адоорбнру-яаь ка поверхности форменных элементен, они ухудшаю реологические сьо'з тва крова, каруигаст инкроциркуляцив. СМИ оказывает прямое 'алиянаа на шо^ард, снижая его контракталь-нссть {Н.Н.ХурсакоБа и соавт., 1939). Как показали наши исследования, ^ содержание С/и!^ {пула, имеющего ароматические аюгаокводоты). у больных ЕС при поступлении и в динамике нэ отличаюсь от показателей здоровых лиц и больных стабильной стенокардией (р0,05). В то же время содержание СШ^ (пула, пз тшекгега ароматических аминокислот) оказалось достоверно аозышенниа уле яри псотуплетш больных в стационар <368+15,2 усл.ед. против 25^+11,4 усл.ед. у здоровых, р <1 0,Ш). На седьмые оутки оно увеличивалось до 403+27,? усл.ед., скитаясь ка двадцать аервые до 344+25,3 усл. ед. Зйшим образом, за *хра недели пребывания в стационаре больных НС тан а ке произошло нормализации показателей СМП^Это свидетельствует о сохранении эндогенной интоксикации у больных НС, несмотря ш явно пздовитеяьнув клиническую симптоматику. В группе сравнения бальных скрарктсх.! миокарда выявле- • •но достоверное повышение иэ только > но и СШ|. В целом уровень повышения ШЛ у них был ваше, чем у бальных НС.Од-

нако I) отлично от последней показатели и/Л через три недели госпитализации у больних инфарктом миокарда приходили к уровне эдировнт лиц. Степень.пошлаепия СТ.1П0 при неотабиль-' ной стенокардии гавлсола от тпкеоти заболевания. Логично о доза? ь рост о образованием мелких очагов некроза миокарда,- а стойкость повышения с опизодамн повторяющейся боз-болевой ишемии миокарда, существование которой докумантиру-ется УСТ монаторарошнаем.. Однако нельзя исключить и возможность депрессии процессов эндогенной детоксикации.

Результата немногочисленных исследований, свндвтелмт-вусигих о тендонцнн к гпперкоагуляции у больных !1С, а пониженному риску образования пристеночного коронарного трскба (13. А. Л псов, Ц.П.Спвонков, '1^48), побудила ноо к иаучент но-посредственного хода процессов овортишния крови и фибриноли за у атих лиц а помощь я оле ктроко п гули гру{\1 и» Кроме того, до сих пор в лшературв не оовешеи шпрос о алияшш тяяоетя НО состояние) гемостизн, Проводешцгэ пыли нсслодовшшя свидетельствуют о активации системы свертывания крога у больных тяиелсй НС».Это проявлялись укорочением времени свертывания крови (148+13 сек против 203+27-сек у здоровых, 1> < 0,05) при росте скорости свертывания за первую минуту (0,07+0,12 см/мин против 0,60+0,0* см/мин у здоровых,. р< 0,05;. Сгусток, судя по величине минимально!!-емштуды электрокоагулогракмн (1,4+0,15 ои против 'Л, 0+0,20 см у здоровых, р< 0,05;, у этих больных был бме.е плотный. Процессы ретракция сгустка у, фибринолиза у тяжелых больных запаздывают, по начавшись, как свидетельствует скорость ретракции и фибринолиза за порвис пять минут (0,20_(_ОРОЗ см/мин против О, 07+0,003 см/мин у здоровых, 1><С0, Ш), идут более ожи&тен-но. Бозмогно, 0X9 является своего рода защитной реакцией, , направленной ни предупреждение прогрессировать тромбообра-

30в31шя.

1*?нденция к активами коагул'яционного потенциала тесно переплетается с состояние« яязкости "крови у бешьных НС. Однако до настоящего времени ну исследована связь ее тяжести о параметрами вязкости кроки, мало изучен вопрос а динамике вязкости в ходе £йч<жия этих еЧушшх. Иопйяьзмшие наш; вискозиметрии показало, что, начиная с градиента скорости-.

3 о"*, вязкость крови, достоверно повышалась как у нетяжелых, так и у тяжелых больных НС (р<0,05). В последней'группе по-' казатели вязкости были наибольшими. - Тик, при градиенте око-рооти 3 с-1 вязкость у них достигала 21,8+1,4 против. 16,5 + 0,7 мПа о у здоровых <р<0,,01). Соответственно при градиенте скорости 7 вто соргавляло 14,1+1,4 против 8,1+0,5 мЛа о (р<0,001), при градиенте скорости 17 о"1 10,1+1,2 против 7,3+0,2 мПа с (р<0,05) и при градиенте 43 о"1 7,4+0,6 против 5,1+0,2 мПа о (р<0,01ь Изучение вязкости крови в динамике показало, что неом.отря на явный ' регреоо клинической симптоматики к 21 дне пребывания больных НС в стационаре, вязкооть крови как у нетяжелых, так и .тем более у тяжелых больных оставалась повышенной, мало отличаясь от таковой в момент госпитализации.- Лишь у отдельных бальных зарегистрировано нормализация вязкооти на малых градиентах сксрооти. Таким образом,' о извеотной оговоркой па условия моделирования скоростей кровотока в вискозиметре' можно говорить о повышении вязкости крови 'у больных.ЙС в микро- а макросооудах, сохранящемся все время пребывания больных в отацяонаре. К тому же показатели вязкости непосредственно зависели от тяжести состояния больных.

В итоге проведенных исследований, характеризующих выраженность коронарной недостаточности, ишемичеокого повреждения миокарда, динамичность признаков, мы сформулировали критерии' т я ж е о т. и НС. Уже расчет диагностического балла по-предложенной формуле в-определенной мере определяет тяжесть состояния больного (чем выше балл,тем соответственно тяжелее больной). Однако интервал в пять дней о момента госпитализации больного характеризует лишь начало процесса и явно недостаточен для выявления сдвигов под влиянием терапии. Поэтому в качестве неотъемлемого критерия тяжести мы сочли логичным учесть динамику основных проявлений-НС через 10-14 дней лечения больных в стационаре. При атом нам представлялось практически валнш отобрать "для оценки тяжести НС такие критерии, которые бы могли бить без затруднений использованы в повседневной врачебной работе. Таковыми, исходя из патофизиологии НС, явились: для характеристики Чявеети коронарной недостаточности - частота приступов оте-

нокардии напряжения, нали'ие приступов стенокардии покоя'и их динамка; для оценки ишемпчоского повреждения миокарда -показатели ЭКГ, уровня кардиоспецифическнх форшиов и динамичность признаков.

Для решения Еопроса о информативности критериев, позволяющих определить тяжесть НС за 10-14 дней от момента госпитализации, бш проведен специальный анализ их встречаемости внутри двух групп у Г35 пациентов, строго верифицированных по тяжести". Из них 89 тяяелых и IOS нетяжелых бальных НС.Результаты приведены па рис.2. J! хотя из диаграмм видно, что не найдено mi одного признака, строго-специфичного для тяжелой НС за указанный период, тем не менее следует подчеркнуть, что у тяжелых больных; по сравнение о нетяагельш, в 7,8 роза чаще наблюдалась стенокардия напряжения о частотой более пяти приступов в сутки; в 4,2 раза чаще стенокардия покоя; в

2.7 раза чаще сохранялась стенокардия гшрягония и в дел раза чаще стенокардия покоя,спустя две недели1после госпитализации. У тяяелых больных в 1,3 раза чаще выявлялись изменения ЗКГ, отличавшиеся отойгсостьо. Лиаь у пятой Части из них в течение двух недель шела место положительная динамика ЗКГ. В

2.8 раза чаще у тяжелых больных регистрировался рост активности кардирспецифачеоких ферментов крови, из них у каждого четвертого (24,8$) повторно. Использование метода альтерна- ■ тивного варьирования показало высокую достоверность различия (р< 0,001) сравнительной частоты встречаемости критериев в обеих группах больных. Наши данные свидетельствуют,что при наличии 6 признаков из 8 предложенных разделение больных на тяжелых и нетяжелых удается в 79$ случаев. В остальных 21% - целесообразно дополнительное использование инструментальных и лабораторных данных, .описанных выше, значительно расширяющих информацию о больном. Несомненно, что алгоритмизированная оценка тяжести больных НС на начальном этапе госпитализации способствует индивидуальному подходу к их лечению.

На основании проведенных, исследований мы пришли к выводу, что с позиций ведения больных НС их разделение по тяжести не менее, а даже более информативно, чем разделение на клинические формы (впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия, острая коронарная недостаточность).

Стенокардия напряжения с частотой приступов "более пяти в сутки при поступлении в стационар

Наличие'стенокардии покоя при поступлении -в стационар

Прекращение стенокардии напряжения через 10-14 дней лечения или резкое уменьшение частоты ее приступов

Исчезновение стенокардии покоя через.10-14 -днеЧ

ЭКГ измене!шя /неспецифи-.ческие и ишемические.не считая Рубцовых после перенесенного инфаркта миокарда/

Цоложительная динамика Эг. через 10-14 дней лечения при наличии патологических изменений

.Однократный подъем актив-'ности кардиоспецифических • ферментов не выше 150Й верхней границы норму

Повторный подъем активности кардиоспецифических ферментов крови

¡дзщ -наличие признака

Рис. 2. Частота выявления /в % / основных критериев

тяжести нестабильной стенокардии у тяжелых /А/ и нетяжелых /Б/ больных

ЕлияаИ'-^Л прогноз ностабильплй стенокардии и ого.. Чекие для програгагпхшшнзго ^.ед^шя больных. Практика показывает, чти для фораиросаичя копкротлпх программ лечения я реабилитации болышх НС весьма молателеи а р.о гяоз исхода заболели н н я на госпитальном wa-пе. Ш сегодня это остается чрезвычайно .од одной задаче.') ( о .РЛаоЪоо et rtl• Iv)BV; О.Kouvar&o ,G.Bacoulao ,193?)« ,

Нами совместно с математика:/.;! создана программа математического прогнозирования исхода НС на госпитальном отепо. С участием 4 опытных экспертов-кацпл ологов ка матеря ад о 14 V • тщательно верифицированных бальных НО били выделены три га-ришпа исхода заболевания к моыенту зиввгшеиая госпиталигс~ ции: стойкая {полная) стабилизация, нестойкая (неполная} стабилизация и неблагоприятный исход (тляслка оологноичя). Chia ззяти з качество внхидннх парпмзтрон программы. Ипфоргг-ция о больных включала пр'лгчюки, домушп» для практического здрасохранения: шашюстическае даииш, результат;/ оценит болевого синдрома, состояния ниокпрдп а кроэсобра-докая, noita-затели НО."', активности кардаоспецафчче екпх ^орлоитов крови. Б качество эходних параметров она заносилась а кодировочнне карты. Прязнакш била придана градация в баллах. Математическая часть программы прогноза реализована на основе корреляционного анализа (Э.Серстер, Б.Ренц, 1ШЗ). Оказалось, что тесная связь ближайаего исходе нестабильной стенокардаи(выходной параметр программы );шеетоя лииь о шесты? значимыми входной признакаыи'из 1о первоначально предложенных о Xj по Xj^. Они с учетом реального порядкового номера приведены в кодировочной карге.

Кодировочнал карта информации для прогнозировании исхода нестабильной стенокардии на госпитальном этапе

йблица 2

Признак! (X)

Градации

•Код

2

3

4

д.

ЖГ при поступлении в стационар

Нет изменений ,

О

Неепецифичесвие изменения I Иж ми чес кие изменения 2

10. Длнамзкл прогулов

Исчезли

Количество уменьшилось -на 25%

Количество приступов не и женилось

0

1 ■

2

стенокардии напряжения за период в 7-10 дней

Продолжение табл. 2

2

"Т

11. Динамика приступав оте-ю карда и покоя за 7-10 дней

12. Потребность-в нитрогли-, цорине в период 7-10 дневного наблюдения

14. Динамика ЭКГ за период найподеиия в 7-10 дней

16. Недостаточность кровообращения за иериод 7-10 дней иабледения

А.

Исчезли Сохранилась

О 2

Исчезла 0,

Уменьшилась на 25$ I

Сохранилась в прежнем

количестве 2

Нормализовалась О

Положительная бывших ,

изменений I

Улучшение отсутствует

или изменения нарастают - 3

Отсутствует О

Появлялась епизодиче-. < оки • I

Существует стойко или прогрессирует 2

0 учетом аавиоиыооти выходного и входных параметров ос ставлена система уравнений:

1,85+0,5 (Х8 -1,37)

у|5»1,85+0,403 а10-о,ад

■ 1,85+0,41 Цп -0,52;

,12

1,85+0,63 (Х12 -0,9) 1,85+0,28 (ХТ4 -1,43)

14

1,85+0,632 (Х16 -0,7),

хдв %~Г6 - величина кода согласно градации признаке X.

Значение , названного нами прогностический ивдек^ оом (ПИ;, определялось как

l«n

S3 vi Yn 4. „14 4Y1S

V is1 1-7 17 17 17 17 17 17

i Л f% Я »■'"—""'——■ Я ......,..!.——ч... .......................I—II, .11 ■■!■ I. г I . — I — - I ■■.— \ ■!■■ ■»■

17 n G

При значении ПИ пеньке 1,8 делается вывод о вероятной стойкой (полнойj стабилизации стенокардии к концу госпитального периода. При величине 1,8-2,Г прогнозируется нестойкая (неполная) 'стабилизация , а в случае ПН выше.2,1 иото ожидать появления угрозы неблагоприятного исхода. Следует под-чзркнутъ, что непременным условием при определении прогностического индекса яшягтсп требование строгого выполнения -больным предаисоглога ре.'гл:'.з. Проверка tip дтоке иной методики прогнозирования на лозаг-иссноЗ выборке больных нестабильной стенокардией «оказала чувствительность 865 при спецн^пгг— поста 81,?.

Результаты найявдоний над 475 больными Ж, лечившимися в стационаре, свидетельствуют, что точение и прогноз заболевания во многом определялись периодом максимальней нестабильности стенокардии. Его патофизиологической основой являетоя наибольшая выраженность коронарной (повреждзняе атерооклеро-, тичеокой бляшки, пристеночное тромбообразоваиие, "спазм артерии), миокардиальной (ишешчеоко® повреждение миокарда, его электрическая нестабильность), ггаоданамнческой недостаточно-стй. Именно в ато время наведается болов 80$ всех осложнений заболевания. Этот период определен'нами как у г р о а а ем ы й по развитии осложнений и неблагоприятного иохода нестабильной отенокардии. Как показали наблюдения, его продолжительность отрого индивидуальна, но обычно, по нашим данным, колеблется от 1-3 до 3 недель, реае более длительно.

В соответствии о патогенезом нестабильной отенокардии мы предлагаем следущиа критерии окончания у tp о i а е и о г о периода: прекращение или значительное (но менее, чем на 2555) уреяение' частоты приступов стенокардии напряжения; исчезновение приступов стенокардии покоя; отсутотвие тяжелых аритмий; стойкая стабилизация гемодинамики; положительная динамика ЭКГ прй наличии изменений или ее нормализация;-отабильнооть на.уровне нормы показателей активности кардаоспецифических ферментов крови при динамическом исследовании. Угрожаемый период - время наиболее интен-

шиной терапии больного НС. Лобая попитка активизации ого двигательного рзиша в .бгот период, судя по-наша« наблвде-иля-л, чровата угрозой развития s шел их осложнений.

СПтипизация лечения и реабилитации больных нестабильно!« отенокардисЛ ка основа прогтраг.-ц.шровзшт. Алгоритм водопад больных, в угрожашоа периоде ¿глотает их раннее роопигрдизецио, интенсив-л у d к о .и и л е к с и у с медикаментов-ц у о т е р а а а с. Анализ литературы и собственный опыт позволил ©формулировать- шянейше патогенетические направления медикаментозного лечения нестабильной, стенокардии. К ша относим влияние на величину динамического коронарного стеноза, коррекции тромбообразования и реологических парусапай, сшшанпе пред- и постшлрузки, воздействие па кпокард. '

Шеи наблюдения показали, что в каче'стве базисных препаратов 98,6/i больных НС требует применения нитратов. Около 1£Й наиболее тяяелих нуждаются в'их внутри венном введении. При частых и тяжелых приступах стенокардии в порвш дни так-so ыокет широко'применяться нитроглицерин под язше повторно о интервалом в 10-40 минут о последующим переходом на ■ пролонгированные нитраты. Применение других -групп антиангиналь-ных препаратов определяется индивидуальными характеристиками состояния миокарда'а системной гемодинамики. Результаты наших наблццекий показали, если вазоспазы выступает в качестве основного патогенетического звена, имеет место артериальная гиаертензия или нарушения ритма, целесообразно назначение антагонистов кальция. 1ольнш НС о синдромом Гкшеркинетического кровообращения, тахикардией, артериальной гааертензией, аритмиями показаны бета-ад-ре н о б'л о к а т о р ы. Препараты комбинируется с нитратами. Но нашим данным в лечении антагонистами кальция нуждается 45Й больных НС, о бето-адреноблокаторами лиц. 12% тяжелых'больных, прогрессирующей стенокардией требует сочетания всех трех групп антиангкцздьнцх препаратов, Схема оптимального выбора актизнгаи&пьша препаратов приведена на рис. 3.

Характер терапии Антиангшалышв препараты Дополнительная симптоматика /кроме болей/

Базисная Нитраты /молсидомин при непереносимости нитратов/ Артериальная ^гипертензия / /тАритмии /^Тахикардия ///*• Недостаточность р кровообращения

Дополнительная Антагонисты кальция

Вета-адреноСлокаторы

Примечание. При сочетании артериальной гипертензии и брадикардии показаны бета-адреноблокаторн о внутренней сим-патомиметической акаивноотьс. При мало измененном коронарном русле и вазоспазие, как ведущем патогенетическом механизме стенокардии, препаратами внбора является антагонисты кальция.

Рис.3. Программа оптимального выбора антиангиналыгах препаратов при нестабильной стенокардии

Важнейший внвод из собственных исследований замечается в том, что частота приема антиангп-нальных препаратов должна определяться индивидуально с учетЪгл продолжительности без' болевого периода у пациентов и циркадннх ритмов пиемия. При этом не менее важно учитывать л периода безболевой ишемии миокарда, наиболее просто документируемые путем суточного, мониторирования 3(Г.

Своими наблоденияш мы подтверждаем рациональность включения в комплекснус терапии дезагрегантов.Это кас.аетоя прежде всего гепарина и ацетилсалициловой кислоты. Первцй из них, благодаря разноплановому механизму дейотвия, как показали наши исследования, достоверно снижает у тяжелых больных НС не только частоту приступов стенокардии покоя (р< 0,05), но и стенокардии напряжения (р< 0,05). Тем не менее лечение гепарином существенно не оказывается на частоте развития инфаркта миокарда.

По показаниям больным назначались аналгетики,

противоаритыические средства, препараты, коррегирую.щие нарушенный лип.идный обмен. Каждый раз приходилось индивидуально решать вопрос о немедикаментозном воздействии (квантовой терапии, экотракорпоральгом очищении крови) и хирургическом вмешательстве.

Реабилитация больных НС затруднена лабильностью коронарного и функциональной ограниченностью мио-кардаалхного" резервов,несовершенством регуляции сердца. Мы считаем, что физическая реабилитация может быть начата лишь по завершение угрожаемого периода. Наш наблюдения над 42 больший НС, включениями в программу физических тренировок,позволили констатировать завершение угрожаемого периода в сроки до одной недели у 5 человек, двух-трех недель у 17 ив срок до четырех недель у 20 человек. Последняя группа в начальном периоде госпитализации отличалась тякестьо состояния.Таким образом,непрелоя-нш условием начала физических тренировок больных явилась стабилизация их состояния.

Программированный подход к реабилитации больных НС вы- . звал необходимость, четкого разграничения ее этапов.

Первый этап- установление критериев возможности реабилитации больных и принятие решения о их тренировке. -Для оценки.индивидуального состояния больных необходимо определить исходный уровень их физической активности 'на фане продолжающейся медикаментозной терапии. При этом весьма целесообразно изучение анерготрат пациентов вШ2Т во время выполнения шли бытовых нагрузок в стационаре при условии отсутствия ангиознцх болей.В наших наблюдениях 15 человек из 42 могли выполнять работу стоимостью только до 3 МЕТ,22 от 3 до 4 ЫЕТ и лишь 5 человек свыше' 4 МЕТ. Из этих данных видно, что число метаболических единиц,характеризующих функциональную способность сердечно-сосудистой системы больных НС к выполнению работы без огенокардичеоких болей по окончанию угрожаемого периода относительно не велико;хотя довольно четко очерчено. Тем на менее, в отличие от больных, стабильной стенокардией, нестабильность коронарного и миокардиального ре-

зервов не позволяет цо величине КЕТ подразделить их на кли-шко-функционалышэ клаоои.

Второй этап физической реабилитации больных НС - испытательный^ охватывает начальный период тренировки. Его выделение принципиально важно в связи с возможным ■ возвратом ряда больных к состоянии нестабильности. По нашему опыту тренирущая адекватно переносимая нагрузка в начальный период не должна превышать по мощности на 30-4О?» уровень бытовой, выполняемой без болей и признаков ишемии.

Из 42 больных НС у 35 тренируодая терапия была начата дозированной ходьбой, у 7 наиболее быстро'стабилизировавиих-оя - на вело Эргометре. При этом тренировочная чаотота пугьса . нэ превышала той, которая бша на 306 пике соответствующей болевому порогу. Определять иотшшуо толерантность к физической нагрузке путем велоэргометрии у этих большее до выясне-" ния переносимое.и начального этапа тренировки мы считали небезопасным. Контроль за адекватностью тренирующей нагрузки осуществлялся по характеристике болевого синдрома,, появлении признаков ишемии на ЭКГ, б том чиоле а при ее мониторирова-1ши, пробе Вальсальвы, показателям активности кардиоспецифи-ческих ферментов кропи.

Результаты пробы Бальоальвы у больных НС позволили контролировать оостояние гемодинамики и судить об особенностях регуляции системы кровообращения. Из 23 больных НС, которым в начале тренируощей терапии бша проведена проба Ваяьоальвы, ее тип А', встречавшийся в норме, б ид найден у 12 человек. 2мп Б, характерный для больных ИБС без недостаточности кровообращения, но о изменением его регуляции,обнаружен у 7 человок И, наконец, тип В, свидетельствующий о окрытой сердечной недостаточности, также у 7 Сольных. Сспсотавив в дальнейшем вта типы с результатами, полученными при реабилитации больных, мц выявили несомненное прогноотическое значение пробы. Оказелооь, что больные с типом А пробы имели наилучше результаты физической реабилитации. У них а.итоге констатирован,более высокий уровень работоспособности (ореднля освоенная модность нагрузки по завершению госпитальной реабилитации составила 79,5+6,2 Вт), в ходе тренировок нэ наблсдалось '«теми чес ко го повреждения миокарда. При типах пробы В и Б достигнутый в хх>~

да тронировск уровень физической работоспособности бьи ниже (оредняя освоенная мощность ширузки, по даниьм велоэргсмет-раи, сиотавила 39,5+5,8 Вт, р< 0,001), обнаруживались признаки ишеыичвокого повреждения миокарда, 0 нем свидетельствовало появление симптоматики сердечной недостаточности у двух большое, рецидивы повышения активности кардиоспецифическах ферментов крови у 5 человек.

Опыт показал, что первые пять-сеыь дней физических тренировок бальных НО следует проводить, в отличие от лиц оо стабильной стенокардией, без увеличения мощности нагрузки. Именно в втог отрезок времени встречалось возвращение нестабильности процесса. К тому ае-у 5 аз 42 больных, допущенных наш к тренировкам, найчодались непосредственные отрицательные реакции на тренируещую нагрузку. Кроме того, мы выявили, что особенностью НС является возможность развития у больных негативных'реакций через 6-24 часа после тренируидей нагрузки при удовлетворительном непосредственном ответе. Мы классифицировали их, как отороченные. Это выражалооь ангинозными болями,, отрицательной динамикой ЭКГ, появлением "малых" признаков сердечной недостаточности и повышением активности кардиоспецифи ческих ферментов крови. Соответственно этому нами был предложен метод выявления и анализа отсроченных реакций. Он базируется на обязательном ведении больными формализованного дневника.самоконтроля, регистрации ЭКГ в динамике и ее монитораровании, исследовании через 12-18 -часов после нагрузки активности кардиоспецифических ферментов крови. При желавши объем контрольного исследования можно увеличить вклочеш-еы ехокардиографии и пробы Бальсальвы.

Проведенные исследования показали необходимость оптимального выбора времени тренировок больных НС с-учетом индивидуальных ритмов ишемии миокарда, вклочая беэбодевую.

При адекватной реакции на тренирующую нагрузку тренировки осуществлялись. 4-5 раз в неделе. Первая экспозиция тренирующей нагрузки составляла три минуты. Затем она постепенно увеличивалась на две-три минуты на одно занятие. Одновременно мы обратили внимание на прайсходящую о больным успешнуо психологическус реадаптацию.

м м

Наличие критериев завершения угрожаемого периода /УП/ у больного

УП

завершен

I

Решение.о тренировке больного_

Физическая реабилитация показана

I

Определение индивидуального уровня тренируидзй нагрузки__

Начало тренировок,контроль за адекватностью нагрузок

•

Нагрузка адекватна

Тренировка по программе стабильной стенокардии соответствующего К®

УП

не завершен

Физическая реабилитация не показана

Нагрузка неадекватна. Непосредственные и отсроченные реакции.

Рис. 4. Алгоритм физической реабилитации больных нестабильной стенокардией на госпитальном этапе

Трет д й э т 'а п физической реабилитации боль- • ннх НС - продолжение их тренировок, как уже лиц; фактически являющихся больнши стабильной стенокардией,по программе соответствующего функционального класса (Д.1Л.Аронов,Л.В.З'у-коса, 1991). Алгоритм физической реабилитации больных НС на ¡госпитальном отане представлен на рис.4«

Кш:;;айрис и отдаленные исходы нестабильной стенокардии.

Рассмотрение б д и к а й а их р е з у л ь г а -и с в лечожш ПС в стационаре (бсь учета специальных программ) показало, что адекватные режим-и терапия ыогут обеспечить стабилизацию стенокардии у 82,0/* больных. 2,6',í (II человек) с прогрессирующей стенокардией били переведены в .кардиохирурги чеекпй стационар для оперативного лечения. Ос-■ лолкеше НС инфарктом миокарда имело маеvo у 14, Га болыпк. Летальность в наблюдаемой группе составила 1,3,1'. У 30' болт.-иых НС, проиодвих программированное'лечение н реабилитацию, случаев развития инфаркта миокарда и летальных исходов в стационаре не наблюдалось.

.Анализ отдало н них исходов па пятилетний период путем актуарной -техники у 103 больных НС,ле-тавшхея в клинике (без учета специальных программ),показал, ЧТО их пятилетняя выживаемость составила 7'i%. Особенно характерно резкое падение выживаемости в первые два года ( до

Инфаркт миокарда у этих лиц с наибольшей частотой разбивался в течение первого года после их лечения в стационаре (2I&). В дальнейшем частота инфаркта миокарда не отличалась от таковой у больных стабильной с-тенокардией. При рассмотрении аналогичных показателей' за два ближайших года в группе больных, прошедших программированное лечение и реабилитацию, результаты били значительно лучвд. Из 30 человек за два года умер лишь один больной, лечикаийся по поводу пр о ipe с с npyoaieii стенокардии. За эти два года инфаркт миокарда, развился у двух человек. Несмотря на малочисленность группы, имеем основание считать, что полученные результаты связаны с программированным ведением больных.

Полагаем, что внедрение принципа программированною ведения больных НС, охватываюкего все разделы (диагностику,бли-

'кайшао прогнозирование, лочпиаи и реабилитаций), позволяет упорядочить работу практического врача, достигнуть лучших непосредственных и отдаленных результатов.

В и В О Д Н

■I. Ксиолаксиоа динам.пвеков обследования 4?5 болынгх .нестабильной стопокардией, вкл'очающао клиническое наблюдение, ¡ш..струмен?гишше и лабораторные исследования, позволило разработать систему программированного ведения больных, охватывающую диагностику, блпкаЯаоэ прогнозирование, их лечение и реабилитацию.

2. Алгоритм .дагностики нестабильной стенокардия дорван предусматривать два этапа - шбуллторшгЛ автомэтизиро-ванний с-использованием линсПпой фог.чули л госшггадынй.ос-иоваший пи пянишопном диизмичсеют тбхакглзя за о'ольншк с расчетом дмгиосишоиого балла.

*3, с целью оптимизации лечения и реабилитации больных нестабильной стенокардией необходимо раздалепаа :к по тякае-ти на нетяжелых и тяяешк на основе ацракснностп коронарпей недостаточности, аиеиичзского повреждениямиокарда, гуморальных сдвигов, динамичности признаков.

4. Программа математического прогнозирования исхода нестабильной стенокардия на госпитальном этапе с расчетом прогностического индекса даат возмскность судить о вероятности стойкой или нестойкой стабилизации стенокардии, угрозы неблагоприятного исхода. Это обоопочиЕпот шосониз коррективов' в лечение больных.

5. Тзчашэ и бливайший прогноз нестабильна стенокардии в значительной пора определяются периоде:,г ео .¿Лийшшй нестабильности. Он обозначен как угрояаемьй по развитии ос-лозноний и неблагоприятного исхода с продолялтслыюсть» от 1-2 недель до 3 и более.

6. Антиангинальнсл терапия нестабильней стенокардии в качества базисной предполагает использовании нитрзюя.Назно-

. чоние антагонистов кальция или Си) бстз--2Дроиоблакаторов проводится с учетом тяжести состояния больных, хйрзктаристик ритма сердца и системной гемодинамики. Частота и периодичность4,

призма препаратов должны определяться длительностью безболевых интервалов и циркаднши ритмам шшии миокарда.

1. Физическая реабилитация больных нестабильной стенокардией реальна лишь после окончания угрожаемого периода, критериями чего являются: исчезновение приступов стенокардии покоя, прекращение или значительное урекеше стеновор-дии напряжения, отсутствие тяжелых аритмий. стабилизация гемодинамики, улучшение и стабилизация ЗКГ, стойко нормальный уровень акгшгостЕ нардиоспацифических ферментов кропи.

8. Физически реабилитацию лип с нестабильной стенокардией необходимо осуществлять поэтапно. Первый этап - установление индивидуальных критериев возможности тренировки о учоюм тяжасги больных и их исходной активности. Второй -испытательный продолжительностью в 5-7 дней для определения транирушай нагрузка и контроля за ее адекватность!). Третий зтеп - драпировка лип, фактически уже являющихся больными стабильной стенокардией, по программа соогватсгвуюшего функционального класса. Время тренировки долкно выбираться с учоюы индивидуальных ритмов ишемии миокарда, включая базбо-левув.

9. Система програнжированного ведения рольных настзбиль-ной стенокардией доступна для повседневной практики. Она упорядочивает работу врача, позволяет достигнуть лучших непосредственных и отдаленных результатов. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕКШЕНДАВДИ .

'I. Система программированного ведения больных нестабильной стенокардией рекомендуется для внедрения в повседневную врачебную практику.

2. Автоматизированная диагностика острых форм ИБС (вкло-чая нестабильную стенокардию) цожат лряменяться в работе дис-танциошьж консульта тленых: кардиологических центров и поликлиник.

3. Рекомендуется использовать для окончательной верификации диагноза нестабильной стенокардии не госпитальном этапе протрамму' пятидневного динамического наблюдения за боль-

с последующим расчетом диагностического балла.

44

4. Целесообразно внедрение в практику стационаров предложенных подходов по индивидуализации антиангинальной тора- • пии больных нестабильной стенокардией соответственно их тяжести, периодичности ишемии миокарда, характеристике ритма оердца и состоянию системной гемодинамики.

5. Госпитальнуо физичеокуо реабилитацию больных нестабильной стенокардией рекомендуется осуществлять поэтапно. Программа контроля адекватности тренирующих нагрузок домна включать клиническое наблюдение, динамику ЖГ, в том таеле результаты ее м'ониторирования, повторное исследование актив-, ности кардаоспецифических ферментов крови, а при необходимости данные эхокардиографии и пробы Вальсальвы.

РАБОТЫ, ШУОТКОВАШШЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Г. Состояние функции левого яелудочка сердца и внутри-оердечной гемодинамика у.больных стенокардией по данным эхо-кардиохрафии //Тезисы докладов Ш Всесоюзного съезда кардиологов. - Свердловск, 1935. - С. 333.

2. Кардиомиопатии. - Горький, 193?. 42 о.

3. О регуляции синусного ритма в условиях коронарной . недостаточности //Иззиоы докладов П Всесоюзного симпозиума по физиологии и патологии.сердца й коронарного кровообращения. - Киев, 198?. - С.103-104. Соавт. А.П.Матуосвя,ВШ.Бо-

рин, В. И. Борис ов. ' •

4. Диагностика ишемичеокой болезни сердца в системе до-- < врачебного кардиологического автоматизированного скрининга //Материалы пленума правления Воероосийского научного общества- кардиологов. - Пенза, 1988. - С.Х6-18. Ссавг. А.П.Матусо-

ва, Л.М.Великовокая, М.С.Бубель.

5. Использование денсигографии оооудов уха в непрерыв- -ной оценке фазовой структуры сердечногз цикла в условиях максимальных физических .нагрузок у здоровых лиц //МРЯ. - 1988. -Раздел 1.-й 10. - Публ. 3528. Соавт. И.О. Станковаг В.А. Л&-тов, С.В.Поваляико.

6. Разработка системы доврачебного кардиологического Скрининга //Материалы международного симпозиума по имитации систем в биологии ■я'.медицине. - П$ага, 2983. - Публ.220. - " С.22. Соавт.М.С.$убель, Ж.А.Щубйна.

7. Сиециализирзванное устройство анализа НКГ для массовых обследований населения //Тйзиоц докладов оишозиума не разработке и применение приборов и систем для регистрации и автоматическою анализа электрокардиограмм. - Ленинград, 1988. - С.рО-31. Соавт. А.П.Матуоова, В.П.Борин, В.А.Утробии.

, 8. Велозргокетряя в кардиологической практике.. - Горький, 1989. - 55 о. Соавт. А.П.Матусова.

9. Автоматизация и пути повышения информативности вз-лоэргомегричаских проб в клинической практике //Тезты докладов пленума правления Всесоюзного научного общества терапевтов. - Фрунзе, 1989. - 0.28-39. Соавт. В.А.Лютов, И.С.Станкова.

10. Программированная диагностика прогрессирующей стенокардии //Тезисы докладов У1 Всероссийского съезда терапевтов. - Горький, IS89, - С. 14-15. Соавт. Т.Е. Ефременко, ' Т. В. Копыт о ва, 1.А.Щ гб1ша.

11. Доврачебный кардиологический скрининг с автоматизацией исследований в условиях промшшенного предприятия //Диспансеризация работах*промштенньЕс предприятий. - Горький, 1989. - С. 15-18. Соавг. В.Ю.Грачав, Т.Е.Ефременко, К.А.Щубана.

12. Общие принципы создания автоматизированной систему доврачебного кардиологического окриюшга //Автоматизация карда оло га чэ с ких исследований в клинической практике» - Горький, 1989. - С.5-9. Соавт. £.А.Щубина, Т.Е.Ефременко, ГЛД.Сьшслсв.

13. Основные принципы работы автоматизированного дистанционного кардиологического центра для амбулаторных консультаций //T&W же. - С.26-33. Соавт. М.С.^бель, Е.Ю. Иванченко, К.Ф.Кравец. ' ■

. 14. О модели дистанционного кардиологического центра //Тезисы, докладов школ »-семинара по организации кардао-рев-матологической службы. - Ижевск, 1989. - С.82. Соавт.А.П.Матусова,' М.С.Зубель, Л.М.Великовокая.

15. Доврачебный автоматизированный кардиологический скрининг как начальный oran специализированной помощи на промышленном предприятии //Там не. - С. 93. Соавт. Т.Е.Ефрег.<енко, Ж.А.Щубина, А.Г.Панов.'

16. Диагностическая ценность исследования миоглобина у бальных различными формами ишемической болезни сердца //Определение миоглобина в биологических жидкостях. - Обнинск, 1990. - 0.35-40. Соавт. Т.Б.Копытова, Ж.А.Шубина.

IV. Автоматизированная диагностика различ1шх форм ишеми ческой болезни'сердца в практике дистанционного кардиологического диагностического центра //Терапевтический архив. -1990. - Л 8. - 0.37-39. Соавт. А.П.Матуоова, М.С. Бубель, Я.М.Воликовокая.

18. Возможности мошгорирования ЭКГ о помощью карда о-комплекса "Лепта МТ' у больных различными формами нестабильной стенокардии //Тезисы докладов Ш Всесоюзной научно-технической конференции. - Львов, 1990. - Часть I. - С.53-54. Со-• авт. М.А.Шаленкова.

Г9. Организация индивидуализированных программ физической реабилитаци" ИБС о использованием биокибернатичоокого аодхдда //1\ззиси докладов межрегиональной научно-практической конференции по реабилитации больных о заболеваниями оер-дочно-оооудастой системы. - Уфа, 1990. - 0.89. Соавт.А.П.Ма-туоова, В.А.Утробии, В,Н.Татьников, В.П.Юрин, В.И.Борисов.

20. Роль дистанционного консультативного кардиологического центра в оптимизации ведения больных ишемитеской , бо- -

. леэньп сердца на поликлиническом этапе //Клинические аспекты диспаноеризации. - Горький, 1990.'- С.80-82. Соавт. М.С.Дубель, Е.Ю.Иванченко, И.Е.Иванова.

21. Значение Дистанционной ал е ктр окарда о графи и для диагностики нарушений ритма и проводамооти //Тезноя докладов школа-оеминара по оердечно-соаудиотой патологии, - Ижевок, 1990. - С.71. Соавт, А.П.Матуоова, М^С.^бель, Д.М. Великов-ская.

22. Рель ЖГ мошгорирования в выявлении нарушений ритма у здоровых лиц //Паи же. - 0.95. Ооаат. М.А.Шаленкова;

23. Программирование и компьютеризация - путь к внедрению научных достижений' в иедицинскуо практику //Нижегородский медицинский журнал. - 1991. - л I. - 0.5-9. Соавт. А.П.Матуоова.

24. Автоматизированная электрокардиография при скрининге /Л'озисы докладов научно-практической конференции о меж--,

дуиарэднда участием по автоматизации в медицине и экологии. -Сама!« - Астрахань, 1991. - С.25.'Соавт. В.П.Борин,М.Б..Бу-бель, Л.М.Великовская.

25. Доврачебный автоматизированный кардиологический скрининг как начальный втап профилактической помощи на промышленном предприятии //Таи же. - С.ЗЗ. Соавт. Т.Е.Ефреыен-ко, 1.А.%бива.

26. Методика оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы по даншл ыониторного компьютерного анализа ехокардаограммн //Тезисы докладов I-съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -М., 1991, - С.52. Соавт. Б.И.Борисов, Н.В.Дцови'на,А.Д.Маю-фельд. . '

27. Эхокардоографическая оценка функционального состояния миокарда у больных нестабильной стенокардией //Т&м же.-С.53. Соавт. И.С.Добротиш.

28. Значение среднеыолекулярпых пептидов сьшоротки крови при острых формах" ишемической болезни сердца //Лаборатор- . кое дело. - 1991, - » 10. - С.18-21. Соавт. Т.В.Копытова, ,

Н. А. Добро тина, О.Б.Чзтьерюшз.

29. Автоматизированная аяектрокардаография для массовых профилактических обследований //Нижегородский медицинский ' журнал. - 1991. - й 4. - С.2Г-25. СоавГ. Б.П.Борин, М.С.Бу-бель, Л.М.Великовокая, А.П.Матусова.

30.-Распределение антигенов системы Н1А у больных с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией //Кардаология.-1992. - Я I. - С.'21-22» Соавт. Н.А.Добротина, Й.М. Казакова, Т.В.Копытова, Т.И.Сидорова. ' '

ЗГ. Ведение больны; стабильной .стенокардией в повседневной практике. - Шжний Новгород, 1992.- 61 с. Соавт. А.П.Матусова. > ,

32. Значение автоматизированного доврачебного кардиологического скрининга в выявлении коронарного атеросклероза и артериальной гшсргензия М1агологая метаболизма: атеросклероз, охиреше, сахарный диабет. - Нищий Новгород, 1992. - ' С. 45-51. Соавг. Л. Лобана, Т.Ы.В$рамеико.

3?. Ццркадиые ртш'ввеали миокарда и аритмий у больных . нестабильной стенокардией //Вюрктчческис и самоорганизапй-

ошшо процосон в сердечно-сосудноюИ. система. Материалн сессии ин-та прикладной' фиг>шск РАН. - ítramti Новгород, 1332. -0.158-171. Соавт. М.АЛ'Ьленптз. '

34. Патогенетические основа программированного ведении (Золышх нестабильной стенокардией //ШнэгородогдА медицинский куриал» - 1Ш. ~ ¡í 2 - 3. ~ 0.18-34.

35.-Рель к возмошгости городского дистанционного консультативно-диагностического центра n шянлшши. неотлотаих оостопчиР при оордечно-сосудистой пптологпи // Мэтсдичаскио рекомендации ИЗ России,- Нижний Новгород,.1992, - 20 С.Соявт-.Т.К.Пагелйу, Е.А. Шубина, Н.И.Асрикн.И.К.Тусева.М.С.Еубаль.Л.М.Батаксвскап, Е.Ю. Иванченко, С.П.Запарин, Е.В.Соловьева.

36. ЕТу.ти соверазнстаовяния штемятичаскпй дкетвниионноЛ диагностики резных форч ШС // Информатизация п пеятипыюети мани-, цкнеких слунб.Республиканский сборник ноучн.тоудпп,- 11. ,Т992. -Ч.И.- С.8 З-СЭ. Созв г.?.!.(?. Буй а л ь, Л. М. Велик о е с кл я И.!,!. Пряном, Е.Ю.Иванченко,К.Ф.Правой, С.А.Утробкна.

37. Дисфункция миокарда у больнкс нестабильной стапснпрдпеР (ультразвуковая диагностика и исследование синусового ритма) // Ультразвуковая диагностика в медицинеЛ'азисы покл.с междунпродиш участием.-Кигаий НоБгородД992.-С.?Л.Соавт.АД1.Матусоея , А.М.Рей-ман, II. С. Добротная. • -

38. Значение базболевой ишамиа миокарда в прогнозировании исходов нестабильной стенокардия // Йщешиеская болезнь спрдца: синдром X.Динамический корйшрннй стеноз.Базболгвзя пиемия миокарда .Тезисы докл.симпозиуме.-Томск,1992,- Ч.Н.- С. 77. Соавт. ?1.А.Шйл'2нковз. * . •

<