Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Программа профилактики стоматологических заболеваний для детей и подростков с аллергической патологией (обоснование, разработка, внедрение и оценка эффективности)

На правах рукописи □0305ТТ05

АДМАКИН ОЛЕГ ИВАНОВИЧ

ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (обоснование, разработка, внедрение и оценка эффективности)

14.00.21 - стоматология, 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003057705

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Мамедов Адиль Аскерович Геппе Наталья Анатольевна

Миргазизов Марсель Закеевич

Кузьмина Эдит Минасовна Ревякина Вера Афанасьевна

Ведущая организация:

«Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ

Защита состоится « » 2007 года в часов на заседании

диссертационного Совета Д-208.120.01 при ГОУ «Института повышения квалификации ФМБА России» по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30 (конференц - зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «ИПК ФМБА России» (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан « » 2007г.

Ученый секретарь /

диссертационного Совета /

доктор медицинских наук, //¿_

профессор Л/ / Кипарисова Е.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Высокая распространенность аллергических заболеваний у детей является одной из важнейших медико-социальных проблем современности. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах России, аллергической патологией страдает до 15% детского населения. Кроме того, в последние годы отмечается тенденция к более тяжелому течению аллергических заболеваний у детей, учащаются случаи, когда в патологический процесс вовлекаются несколько органов и функциональных систем (Геппе H.A., Ревякина В.А., 2002; Балаболкин И.И., 2003; Ильина Н.И., Богова A.B., 2004).

В настоящее время произошел существенный прогресс в понимании фундаментальных иммунных механизмов, лежащих в развитии аллергических заболеваний. Сегодня ясно, что бронхиальная астма, атопический дерматит и аллергический ринит относятся к одной группе заболеваний, в основе которых лежит аллерген-специфический IgE-опосредованный иммунный ответ, приводящий к воспалению тканей в шоковом органе с локальной инфильтрацией Т-клетками, эозинофилами, макрофагами (Гущин И.С., 2001; Jaffuell D. et al., 1996; Beltrani V.S., Boguneiwicz M., 2003; Leung D.Y.M et al, 2004).

При аллергических заболеваниях изменяется иммунологическая реактивность организма, нарушается белковый и минеральный обмен, развивается гипоксия, и это не может не оказывать влияния на стоматологический статус больных. В литературе имеются данные, что у детей с аллергической патологией уменьшается количество функционирующих слюнных желез, снижается скорость слюноотделения, изменяются параметры ротовой жидкости, нарушаются защитные свойства слюны (Вольхина В.Н, 2000; Забелина H.A., 2000; Шилова М.А, 2000).

Существует мнение, что патологические изменения в полости рта при бронхиальной астме связаны не только с влиянием основного заболевания, но и обусловлены приемом медикаментов, в частности, кортикостероидов. Приводятся данные, что при ингаляционной терапии кортикостероиды оказывают местное негативное воздействие на слизистую оболочку рта, вызывая сухость, раздражение, рост дрожжеподобных грибков рода Candida (Maguire A. et al., 1996; Kargul В. et al., 1998). К системным побочным эффектам следует отнести нарушения минерального обмена, что способствует развитию кариеса зубов (Жерлицына С.Б., 2005).

Необходимо отметить, что существующие в литературе данные о стоматологической заболеваемости у детей с аллергической патологией немногочисленны и разрознены. Имеющиеся сведения не позволяют провести сравнительный анализ стоматологических показателей при различных видах аллергической патологии, а также проследить тенденции и особенности стоматологической заболеваемости у детей разного возраста.

В литературе отсутствуют сведения о распространенности зубочелюстных аномалий у детей с аллергией, хотя известно, что при респираторных аллергозах вследствие поражения носоглотки и дыхательных путей создаются условия для нарушения носового дыхания, а это является одной из причин развития зубочелюстных аномалий. Практически нет информации о распространенности некариозных поражений зубов у детей и подростков с аллергической патологий. К числу актуальных проблем, требующих своего разрешения, относится выявление степени взаимосвязи аллергических заболеваний с поражениями пародонта и слизистой оболочки полости рта. Кроме того, остается неясным вопрос, какое влияние на развитие стоматологических 'заболеваний у детей с аллергической патологией оказывает длительная гормональная терапия.

Недостаточно изучены состояние гигиены полости рта у детей с аллергической патологией. Вместе с тем, наличие одонтогенных очагов

инфекции может вызывать дополнительную сенсибилизацию организма, поэтому такие пациенты нуждаются в тщательной санации полости рта и адекватной профилактике стоматологических заболеваний. Несмотря на это, до настоящего времени разработка комплексных профилактических программ для детей с аллергической патологией не проводилась.

В связи с вышеизложенным, актуальным является научное обоснование принципов профилактики стоматологических заболеваний у детей с аллергической патологией на основе подробного изучения стоматологического статуса.

Цель исследования

Повышение эффективности стоматологической помощи детям и подросткам с аллергической патологией путем внедрения программы профилактики стоматологических заболеваний.

Задачи исследования

1. Выявить особенности течения стоматологических заболеваний у детей и подростков с аллергической патологией.

2. Изучить факторы риска развития стоматологических заболеваний по данным анамнеза и характеру течения бронхиальной астмы, атопического дерматита и сочетанной дермато-респираторной аллергической патологии у детей и подростков.

3. Оценить гигиеническое состояние полости рта у детей и подростков.

4. Оценить уровень стоматологической помощи детям с аллергической патологией.

5. Изучить возможную взаимосвязь между стоматологическим статусом, характером течения аллергической патологии и особенностям проводимой терапии.

6. На основе изучения данных стоматологического статуса детей и подростков с аллергической патологией разработать комплексную программу профилактики стоматологических заболеваний.

7. Оценить эффективность комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний в различные сроки после ее внедрения.

На защиту выносятся следующие положения:

1. У детей и подростков с аллергической патологией отмечаются более высокие показатели распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, чем у здоровых детей и подростков того же возраста.

2. Интенсивность кариеса, некариозных поражений временных и постоянных зубов, зубочелюстных аномалий, поражения тканей пародонта и слизистой оболочки рта существенно зависит от длительности и тяжести течения аллергической патологии. Одним из факторов, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на состояние твердых тканей зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки рта, является длительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами.

3. Внедрение программы профилактики стоматологических заболеваний у детей и подростков с аллергической патологией позволяет стабилизировать кариес временных и постоянных зубов, значительно улучшить гигиеническое состояние полости рта и снизить воспалительные явления в тканях пародонта.

Научная новизна

Настоящая работа является многоплановым клиническим исследованием, выполненным на стыке нескольких медицинских специальностей: стоматологии, ортодонтии, педиатрии, аллергологии, пульмонологии, дерматологии, фармакологии.

Впервые проведено комплексное стоматологическое обследование детей и подростков с различной аллергической патологией с использованием рекомендаций и критериев ВОЗ.

Выявлены особенности стоматологической заболеваемости у больных астмой, атопическим дерматитом и сочетанной аллергической патологией.

Изучены распространенность и интенсивность кариеса временных и постоянных зубов, заболеваний тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

Впервые установлена распространенность некариозных поражений временных и постоянных зубов в ключевых возрастных группах детей с аллергической патологией.

Впервые выявлена распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков с аллергическими заболеваниями и проведена оценка их интенсивности с использованием стоматологического эстетического индекса.

Впервые определен уровень стоматологической помощи и выявлена потребность в различных видах стоматологической помощи детскому населению с аллергической патологией.

Установлены по данным анамнеза и течения основного заболевания факторы, имеющие влияние на показатели стоматологического статуса у детей и подростков с аллергической патологией.

На основе данных стоматологического обследования детей и подростков с аллергической патологией разработана и внедрена программа профилактики стоматологических заболеваний, учитывающая особенности стоматологического статуса пациентов и факторы риска.

Практическая значимость

Получены достоверные и сопоставимые данные об особенностях стоматологической заболеваемости детей и подростков с аллергической патологией. Высокий уровень стоматологической заболеваемости диктует

необходимость диспансерного наблюдения за данным контингентом больных для раннего выявления стоматологической патологии и своевременного оказания терапевтической, ортодонтической и ортопедической помощи.

Полученные данные о стоматологической заболеваемости детей и подростков ключевых возрастных групп, страдающих аллергической патологией, позволят планировать объем профилактической, терапевтической, ортодонтической и ортопедической помощи данному контингенту.

Выявленная взаимосвязь возникновения и развития стоматологических заболеваний с характером течения основного заболевания и проводимой медикаментозной терапией обосновывает необходимость проведения программ профилактики стоматологических заболеваний на индивидуальном и групповом уровнях.

Разработанная программа профилактики стоматологических заболеваний для детей и подростков с аллергической патологией может применяться на всех этапах лечения и реабилитации больных и осуществляться силами медицинского персонала поликлиник, больниц, санаториев, поскольку не требует специального оснащения и значительных материально-технических затрат.

Внедрение программы профилактики стоматологических заболеваний на этапах стационарного лечения больных позволило значительно снизить прирост интенсивности кариеса зубов, улучшить гигиеническое состояние полости рта и уменьшить воспалительные явления в тканях пародонта у детей и подростков с аллергической патологией, что доказывает ее эффективность.

Образовательный компонент программы профилактики для пациентов и их родителей, целью которого является гигиеническое воспитание детей, стоматологическое просвещение родителей, формирование у них мотивации на поддержание рациональной гигиены полости рта у детей, необходимо

включить в программу астма-школ, клубов для подростков с аллергической патологией.

Внедрение результатов исследования

Программа профилактики стоматологических заболеваний для детей и подростков с аллергической патологией внедрена в практику клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова, детской стоматологической поликлиники № 63 (Москва), детской стоматологической поликлиники № 54 (Москва), в детской стоматологической поликлиники № 47 (Москва), в стоматологическом отделении Дзержинской городской больнице (Дзержинский, Московская обл.), в клинической испытательной лаборатории средств гигиены полости рта «ЦИС» и терапевтическом отделении Городского пародонтологического центра СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург), в стоматологическом отделении поликлиники № 31 СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург), в детской клинической стоматологической поликлинике №2 (Волгоград), в областной стоматологической поликлинике (Липецк), в краевой детской стоматологической поликлинике (Барнаул), в отделении детской стоматологии поликлиники клинической больницы №3 (Саратов). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре стоматологии детского возраста, кафедре детских болезней ММА им. И.М. Сеченова, на кафедре терапевтической стоматологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, на кафедре стоматологии детского возраста Саратовского ГМУ.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на:

- IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003);

- Всероссийском симпозиуме по проблеме «Новые технологии в стоматологии» (Уфа, 2003);

- II Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Уфа, 2003);

- III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых (Тула, 2004);

- научно-практической конференции кафедры стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2005);

- X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006);

- научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006);

- XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007).

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии с курсом ортопедической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии и кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова (Москва, июнь 2006 г.).

Публикации в научных изданиях

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК, 2 учебных пособия, 1 монография. Заявка на изобретение № 2006138899 с приоритетом от 7. 11.06г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 201 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (5 глав),

обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы содержит 340 источников, в том числе 140 отечественных и 200 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для реализации поставленной цели и задач проведено комплексное стоматологическое обследование 267 детей и подростков с аллергической патологией в возрасте от 3 до 15 лет, находящихся на стационарном лечении в клинике детских болезней ММА им. И.М. Сеченова. Из общего числа обследованных 98 пациентов страдали бронхиальной астмой, 89 -атопическим дерматитом, у 80 - была сочетанная патология (бронхиальная астма в сочетании с атопическим дерматитом). Для проведения сравнительного анализа стоматологической заболеваемости на базе кафедры стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова проведено обследование 100 детей и подростков того же возраста, не имеющих соматической патологии. Распределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 1.

Таб. 1

Распределение детей и подростков в зависимости от возраста

Возраст Патология 3 года абс (%) 6 лет абс (%) 12 лет абс (%) 15 лет абс (%) Всего Абс (%)

Бронхиальная астма 20 (20,4) 25 (25,5) 28 (28,6) 25 (25,5) 98 (100)

Атопический дерматит 18(20,2) 27 (30,4) 24 (27,0) 20 (22,4) 89 (100)

Сочетанная патология 15(18,8) 22 (27,5) 25 (31,3) 18 (22,4) 80(100)

Здоровые 25 (25,0) 25 (25,0) 25 (25,0) 25 (25,0) 100(100)

Данные обследования заносили в специально разработанную карту, в которой отмечали: общую информацию о пациенте, длительность и тяжесть аллергического заболевания, жалобы пациентов, частоту возникновения рецидивов, продолжительность ремиссии, факторы, провоцирующие обострение. Уточняли характер и результаты проводимой терапии, длительность и форму применения лекарственных средств, дозировку гормональных препаратов. При сборе анамнеза учитывали сведения о наследственной отягощенности, характере течения беременности у матери, вскармливании ребенка, побочных реакциях на прививки. Отмечали наличие вредных привычек, как у родителей (курение), так и у детей (длительное употребление соски, сосание пальцев у детей в период прорезывания зубов и т.п.). Обращали внимание на характер питания детей и подростков, наличие неблагоприятных экологических факторов и стрессовых ситуаций. В целях характеристики общего состояния здоровья пациентов учитывали: подверженность простудным и инфекционным заболеваниям; наличие заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, патологии желудочно-кишечного тракта, наследственных и семейных заболеваний.

Стоматологическое обследование детей и подростков проводили с помощью набора стоматологических инструментов (пародонтального зонда и двух стоматологических зеркал) при искусственном освещении.

Распространенность и интенсивность кариеса зубов оценивали по индексам кп и КПУ. Для интерпретации полученных данных использовали критерии ВОЗ (1989).

Для регистрации гипоплазии эмали использовали следующие коды и критерии: 0 - норма; 1 - пятнистая форма; 2 - чашеобразная форма; 3 -бороздчатая форма; 4 - смешанная форма.

При диагностике флюороза использовали коды и критерии по классификации Н.Т. Dean (1942).

Распространенность и интенсивность зубочелюстных аномалий оценивали в тех возрастных группах, где уже отсутствовали временные зубы (с 12 лет).

Проводили определение следующих параметров:

Отсутствующие резцы, клыки и премоляры Подсчитывали количество отсутствующих зубов среди резцов, клыков, премоляров на верхней и нижней челюстях.

Скученность передних верхних или нижних зубов. Наличие скученности в резцовых сегментах зубной дуги определялось по следующим кодам и критериям: 0 - нет; 1 - есть.

Тремы между резцами и клыками. Наличие промежутка в резцовых сегментах зубной дуги оценивали с помощью следующих критериев: 0 - нет; 1 - есть.

Диастема. Этот показатель измеряли с помощью пуговчатого зонда как промежуток (в мм) между двумя постоянными центральными верхними резцами в нормальном положении при сохранении межзубного контакта.

Аномалийное положение резцов на верхней и нижней челюстях (состояние, когда зуб повернут вокруг своей оси или находится вне дуги). Измеряли величину (в мм) наибольшего отклонения между соседними зубами, для чего кончик пуговчатого зонда помещали на губную поверхность наиболее отклоненного в язычном направлении или повернутого вокруг своей оси зуба под углом 90° к нормальной линии зубной дуги.

Переднее верхнечелюстное перекрытие. Измерение проводили в положении резцов в состоянии центральной окклюзии, при этом рабочую часть пародонтального зонда помещали параллельно окклюзионной плоскости. Оценивали расстояние (в мм) от губно-резцового края наиболее выступающего верхнего резца по отношению к губной поверхности проецирующегося на него нижнего резца.

Переднее нижнечелюстное перекрытие. Регистрировали этот признак, когда любой нижний резец выдвинут вперед, или лабиально, по отношению к противоположно находящемуся верхнему резцу. Измеряли самый большой нижнечелюстной выступ любого из резцов нижней челюсти (в мм).

Вертикальная резцовая дизокклюзия. Измеряли с помощью пародонтального зонда вертикальное расстояние (в мм) между одноименными противоположными резцами.

Изменение смыкания первых моляров по сагиттали. Этот признак определяли как соотношение постоянных верхних и нижних первых моляров в состоянии окклюзии справа и слева. Регистрировали самое большое отклонение от нормального соотношения моляров по следующим кодам: 0 -норма; 1 - смещение на V2 бугра мезиально или дистально по отношению к норме; 2 - смещение на величину бугра мезиально или дистально по отношению к норме.

Результаты определения данных параметров вносили в уравнение регрессии для расчета стоматологического эстетического индекса DAI (Jenny J. et al., 1993).

DAI = (количество отсутствующих зубов х 6) + (скученность) + (тремы) + (диастема х 3) + (величина самого большого переднего отклонения на верхней челюсти) + (величина самого большого отклонения резцов на нижней челюсти) + (величина верхнечелюстного перекрытия х 2) + (величина переднего нижнечелюстного перекрытия х 4) + (вертикальная резцовая дизокклюзия х 4) + (величина смещения переднезаднего соотношения моляров х 3) + 13.

Для интерпретации значений индекса, характеризующих уровни нарушения окклюзии в популяции, применяли следующие критерии:

Значение индекса Уровень тяжести нарушения окклюзии Показания к лечению

<25 Нарушений нет или очень минимальные Не требуется или небольшая потребность

26-30 Явное нарушение Избирательное

31-35 Тяжелое нарушение Необходимое

36 или > Очень тяжелое нарушение Обязательное

Гигиеническое состояние полости рта у детей дошкольного возраста (3 и 6 лет) оценивали с помощью индекса Ю.А. Федорова, В.В. Володкиной (1971). Для определения уровня гигиены полости рта у школьников (12 и 15 лет) использовали упрощенный гигиенический индекс OHI-S (Green J.S, Vermillion J.K., 1964).

Состояние тканей пародонта, начиная с 6-летнего возраста при условии наличия индексных зубов, исследовали по индексу CPI (ВОЗ, 1995) с помощью специального пуговчатого зонда. Осматривали пародонт только в области 6 зубов (16, 11, 26, 36, 31 и 46), чтобы избежать ошибок, связанных с ложной диагностикой пародонтальных карманов при прорезывании зубов.

Диагностику заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ проводили на основе клинических данных. В основе диагностики лежала оценка морфологических элементов поражения, как основного фактора проявления патологического процесса на коже и слизистой оболочке полости рта.

Оценку уровня стоматологической помощи осуществляли с помощью группового индекса УСП, который применяется при стоматологических обследованиях детей и взрослого населения при условии деления на возрастные группы по классификации ВОЗ.

На основе данных стоматологического обследования была разработана программа профилактики стоматологических заболеваний для детей и подростков, страдающих аллергической патологией.

Для оценки эффективности программы профилактики для каждого возраста (3, 6, 12 и 15 лет) были сформированы по 2 группы детей -профилактическая и контрольная (табл. 2).

Учитывая, что исходный стоматологический статус у детей и подростков практически не зависел от вида аллергической патологии, разделения групп на подгруппы по этому признаку не проводили, но группы формировали таким образом, чтобы по своим исходным данным (полу пациентов, виду аллергической патологии, тяжести и длительности основного заболевания и т.д.) они были сопоставимы друг с другом.

Таб.2

Распределение детей и подростков по возрасту в профилактических и контрольных группах

Возраст Группы 3 года абс (%) 6 лет абс (%) 12 лет абс (%) 15 лет абс (%) Всего абс (%)

Профилактическая 28 (10,4) 37(13,9) 39 (14,6) 33 (12,4) 137 (51,3)

Контрольная 25 (9,4) 37 (13,9) 38 (14,2) 30(11,2) 130(48,7)

Всего 53 (19,8) 74 (27,8) 77 (28,8) 63 (23,6) 267 (100)

Дети профилактических групп участвовали в разработанной нами программе профилактики стоматологических заболеваний, которая, прежде всего, включала образовательный компонент: стоматологическое просвещение родителей (занятия проводились при госпитализации или выписке детей).

На первом этапе обучения для родителей организовывали цикл лекций, включающий:

•информацию о целях программы и необходимости ее проведения; •сведения о факторах риска возникновения стоматологических заболеваний, различных методах их предупреждения,

•сведения о влиянии некоторых продуктов питания, в частности сладостей, на развитие кариозного процесса и советы по рациональному питанию детей;

•данные о современных средствах и методах профилактики стоматологических заболеваний, советы по их применению. Родителям показывали типичные места скопления налета и методику чистки этих поверхностей зубной щеткой. При наличии во рту ребенка прорезывающихся постоянных моляров родителям давали подробные дополнительные рекомендации по особенностям их чистки, так как в период прорезывания жевательная поверхность этих зубов находится вне окклюзии и подвержена высокому риску возникновения кариозных поражений.

При выявлении очагов деминерализации родители предупреждались о негативных последствиях прогрессирования кариеса и о факторах, отягощающих этот процесс (зубной налет, сахар). Если ребенок принимал кислото- и сахаросодержащие препараты, а также ингаляционные кортикостероиды, для снижения потенциального риска развития побочных эффектов рекомендовали полоскать ротоглотку после приема лекарственных средств, принимать небольшое количество пищи, а также использовать специальные средства доставки ингаляционных кортикостероидов (спейсер).

Во второе посещение вновь проводили индивидуальную беседу с родителями, оценивали степень их заинтересованности в программе и степень усвоения полученной ранее информации.

С детьми проводились как групповые, так и индивидуальные занятия по гигиене полости рта с учетом возрастных особенностей. Гигиеническое воспитание детей было основано на методике контролируемой чистки зубов и привитии навыков самостоятельной чистки в домашних условиях.

Для повышения кариесрезистентности как временных, так и постоянных зубов, пациентам, участвующим в комплексной программе профилактики, проводили обработку зубов фторидсодержащим лаком

«Бифлюорид 12» (ЕНАиопс! 12, УОСО, Германия), с кратностью один раз в 6 месяцев и рекомендовали для чистки зубов фторидсодержащие зубные пасты. Пломбирование временных и постоянных зубов осуществляли с помощью стеклоиономерных цементов. Начиная с 6-летнего возраста, детям профилактических групп проводили профессиональную гигиену полости рта (один раз в год) и герметизацию фиссур постоянных моляров фторидсодержащим герметиком «Фиссурит Б» (ПББигк Б, УОСО, Германия). В контрольных группах целенаправленных профилактических мероприятий не проводили, дети и подростки получали обычное стоматологическое обслуживание в поликлиниках по месту жительства.

Эффективность профилактических мероприятий оценивали по изменению показателя редукции прироста кариеса временных и постоянных зубов, среднего значения индекса КПУз, динамики индексов гигиены полости рта и индекса СР1 в контрольных и профилактических группах. Стоматологическое обследование проводилось в сроки 6, 12, 18 и 24 мес. В эти же сроки после проведения контрольных осмотров все профилактические мероприятия повторяли.

Достоверность статистического различия сравниваемых показателей оценивали с помощью ^критерия Стьюдента. В случаях малых групп данные трансформировали и приводили к нормальному распределению. Сравнение между собой различных распределений проводили с помощью критерия Пирсона - %2. Различие между двумя сравниваемыми величинами считали достоверным, если р<0,05, что соответствовало 95% вероятности вывода. Для выявления зависимости стоматологических показателей от различных факторов применяли метод ранговой корреляции Спирмэна (Петри А., Сэбин К., 2003).

Результаты исследования и обсуждение

Одним из первых и наиболее важных этапов клинического обследования было изучение анамнеза, поскольку выявление информативных анамнестических данных имеет ценное прикладное значение для исследования их роли как факторов, оказывающих возможное влияние на развитие стоматологических заболеваний.

Анализ историй болезни показал, что аллергическая патология, как правило, развивалась в первые годы жизни детей и имела длительное рецидивирующее течение. Поскольку в нашем исследовании принимали участие дети и подростки, находящиеся на стационарном лечении, отмечалось преобладание тяжелых форм аллергической патологии. Наиболее тяжелый контингент больных составляли пациенты, у которых наблюдалось сочетание бронхиальной астмы и атопического дерматита, так называемый дермато-респираторный синдром. В этой группе отмечалось упорное течение обоих заболеваний, резистентное к медикаментозной терапии.

У подавляющего большинства обследованных имелись сопутствующие соматические заболевания, из которых чаще всего встречались поражения желудочно-кишечного тракта и вегето-сосудистые расстройства, реже выявлялись заболевания эндокринной и мочевыделительной систем. У больных с сочетанной аллергической патологией наряду с патологическими изменениями в коже и бронхах в 77,5% случаев отмечался аллергический ринит, а в 35,0% - аллергический конъюктивит.

Положительный семейно-наследственный анамнез по атопии был выявлен в 69,4% случаев у больных с бронхиальной астмой, в 86,9% - с атопическим дерматитом, в 81,3% - с сочетанной аллергической патологией. Необходимо отметить, что отсутствие в семейном анамнезе указаний на аллергическую патологию еще не свидетельствует об отсутствии таковой в действительности, и не исключает наличия атопии. Выявление же наследственной отягощенности имеет важное диагностическое значение.

Указания на осложнения течения беременности у матери и преждевременные роды встречались примерно в 60%. Поскольку для плода внешней средой является организм матери, то все вредные воздействия на беременную женщину (работа в профессионально вредных условиях, контакт с аллергенами и ксенобиотиками, нерациональное питание, инфекционные заболевания) влияют и на будущего ребенка, вызывая его внутриутробную сенсибилизацию и повышая риск развития аллергии. Острые респираторные вирусные инфекции, нефропатия беременной, ведущие к нарушению функций фетоплацентарного барьера и повышению его проницаемости для аллергенов, существенно усиливают внутриутробную сенсибилизацию плода, особенно в условиях его хронической гипоксии.

В настоящее время доказана протективная роль грудного вскармливания как фактора, препятствующего развитию пищевой сенсибилизации, способствующего уменьшению вероятности раннего развития аллергической патологии и ее неблагоприятного течения. Однако результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что грудное вскармливание до 6 месяцев получали лишь около 30% пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями. Ранний перевод детей на искусственное вскармливание способствовал формированию сенсибилизацию к белкам коровьего молока и развитию наиболее неблагоприятных форм аллергии, в частности, тяжелых форм атопического дерматита.

Наиболее частыми причинами возникновения аллергической патологии у детей и подростков являлись пищевая, бытовая, лекарственная сенсибилизация, реже отмечалась аллергическая реакция на пыльцу. Практически у всех больных с сочетанной аллергической патологией выявлена поливалентная сенсибилизация к различным видам аллергенов, что, очевидно, и обуславливало тяжелое течение заболевания.

Результаты стоматологического обследования показали, что у детей с аллергической патологией проявления системной гипоплазии эмали временных зубов отмечались □ 30-40% случаев, в то время как в группах здоровых детей этот показатель не превышал 12%. Распространенность некариозных поражений постоянных зубов была особенно высокой среди детей с тяжелыми формами аллергических заболеваний. Например, у детей с Сочетай ной аллергической патологией распространенность системной гипоплазии постоянных зубов достигала 31,8% в б-летнем возрасте, 48,0% - в 12-летнем и 55,6% - в 15-летпем (рис. I). В группах детей и подростков, не имеющих соматической патологии, эти показатели были в несколько раз ниже (р<0,05). Следует отметить, что признаки флюороза зубов у детей и подростков в нашем исследован пи практически не встречались.

Распространенность гипоплаз»

зубов (%)

гипоплазии эмали

бронхиальная атонический астма дерматит

сочетай ная

лага л о™ я

Рис. I. Распространенность системной гипоплазии эмали постоянных

3VOOB.

До 90% детей и подростков с аллергической патологией имели различные нарушения окклюзии зубов. Оценка интенсивности зубочслюстиых аномалий с помощью стоматологического эстетического индекса DAI показала, что у 12-летних детей с бронхиальной астмой он составлял 26,4+0,9, с агоническим дерматитом - 26,1 + 1,2, с шчетанной патологией - 27,6+1,1, у здоровых детей - 23,7+0,5 (рис. 2), что

свидетельствовало о явном нарушении окклюзии у детей с аллергической патологией, в то время как у здоровых детей аналогичного возраста нарушения окклюзии отсутствовали или были минимальны (различия были статистически достоверными, р<0,05). Значение стоматологического эстетического индекса у 15-летних школьников с бронхиальной астмой оказалось равным 26,2+0,9, с атопическим дерматитом - 24,0+0,3, с сочетанной аллергической патологией - 26,7+1,5. V здоровых подростков среднее значение эстетического индекса было достоверно ниже - 22,2+0,5 (р<0,05). Наибольший процент зубочелгостных аномалий был выявлен у подростков, страдающих бронхиальной астмой и сочетанной кожпо-респираторной аллергической патологией. Это связано с том, что поражение носоглотки и дыхательных путей у больных с респираторными аллергозами создает условия для нарушения носового дыхания и является основной причиной возникновения зубочелюстпых аномалий.

Стоматологический эстетический индекс ОА1

□ 12-летние

□ 15-петние

40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

26,4

26,2

26,1

27,6

26,7

23,7

бронхиальная атонический сочетанная здоровые астма дерматит патология

Рис. 2. Значения эстетического индекса DAI у 12-летних детей 15-летних подростков.

В результате анализа состояния временных и постоянных зубов оказалось, что у детей с аллергической патологией отмечалась высокая заболеваемость кариесом зубов. Так, в трехлетнем возрасте

распространенность кариеса составляла 75,0% у детей с бронхиальной астмой, 66,7% - с атипическим дерматитом, 80,0% - с сочеташюй патологией, В среднем, у каждого ребенка б 1.1 л о поражено кариесом 4 зуба. В группе здоровых детей трехлетнего возраста интенсивность кариеса зубов была достоверно ниже (р<0,05).

У 6-летних детей самые высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса временных зубов отмечались в группе наиболее тяжелых больных - с сочетанной аллергической патологией (90,9% и 5,59+0,35 соответственно). У здоровых детей интенсивность кариеса временных зубов была в 1,5 раза ниже, р<0,05 (рие.З).

П 3-летние □ 6-летние

Индекс КП _1--г—- —— --------:_

бронхиальная атопический сочетанная здоровые астма дерматит патология

Рис. 3, Интенсивность кариеса зубов у 3-х и 6-летпих детей.

По нашим данным, почти у всех детей 6-летнего возраста в полости рта уже присутствовали постоянные зубы. Полное прорезывание всех четырех первых моляров отмечалось в 54,5-72,0% случаев и не зависело от вида аллергической патологии. В этой возрастной группе до 40% детей уже имели пораженные кариесом постоянные зубы. Интенсивность поражения, в среднем, составляла 0,64±0,05 у детей, страдающих бронхиальной астмой,

0,59+0,02 - атоническим дерматитом, 0,73+0,02 - сочетая ной аллергической патологией, в то время как у здоровых детей величина индекса КПУ зубов была значительно ниже - 0,28+0,02 (р<0,05).

Возрастная группа ! 2-летних детей является ключевой для оценки уровня заболеваемости кариесом постоянных зубов в популяции. В этом возрасте у детей с бронхиальной астмой и атопичсским дерматитом интенсивность кариеса зубов соответствовала среднему уровню, у больных с еочетанпой аллергической патологией - высокому уровню, в группе здоровых детей - низкому уровню. Средние показатели индекса КПУ в группах детей с аллергической патологией были достоверно ниже, чем в группе здоровых (р<0,05). Анализ структуры индекса КПУ показал, что в 12-летнем возрасте у детей с аллергической патологией до 0,12+0,01 зубов были удалены по причине осложнений кариеса (рис.4).

Индекс КПУ

7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00

0,00

4,39

Л

2,25

2,07

бронхиальная астма

4,25

1,54

2,67

2,12

2,84

атопическии дерматит

сочетаннэя патология

2,4В 4ММ

1,12

1,32

здоровые

□ К (кариес) П П (пломба) О У (удаленные)

Рис. 4. Интенсивность кариеса зубов у детей ) 2 лет.

У 15-летних подростков с различными формами аллергической патологии распространенность кариеса достигала 100%, в среднем на каждого обследованного приходилось около 7 кариозных зубов. Количество удаленных зубов было самым высоким у подростков с сочетанной

аллергической патологией - 0,28±0,02. Среди здоровых подростков кариес зубов выявлялся в 84,0% случаев при интенсивности 5,24+0,20, что было достоверно ниже, чем в группах детей с аллергической патологией - р<0,05 (рис.5).

Индекс КПУ

бронхиальная атопический сочетанная здоровые

астма дерматит патология

0 К (кариес) □ П (пломба) □ У (удаленные);

Рис. 5. Интенсивность кариеса зубов у подростков 15 лет.

Более высокие значения показателей распространенности и интенсивности кариеса, полученные нами при обследовании детей с аллергической патологией, формируются, по-видимому, в связи с нарушением местного иммунитета полости рта, уменьшением скорости слюноотделения, снижением минерализующего потенциала слюны, что ранее отмечено в работах Забелиной Н.А. (2001), Folster-Hoist R., Christophers E. (1996). Необходимо отметить и такие факторы риска развития карисса зубов у детей с аллергической патологией, как снижение общей сопротивляемости организма, несбалансированное питание с преобладанием углеводов и ограничением белков в пищевом рационе детей, длительное применение сахаросодсржащих микстур, сиропов от кашля и ингаляционных средств доставки лекарственных препаратов.

Немаловажное значение в возникновении и развитии кариеса зубов имеет недостаточная гигиена полости рта. Паше исследование показало, что у детей и подростков с аллергической патологией уровень гигиены во всех возрастных группах был достоверно ниже, чем у здоровых детей (р<0,05). Так, средняя величина гигиенического индекса Федорова-Володкиной у детей 3 лет, страдающих бронхиальной астмой, оказалась равной 2,4-4),), атоническим дерматитом - 2,2+0,1, сочсташгой аллергической патологией -2,7+0,2. У здоровых детей трехлетнего возраста индекс гигиены составлял 1,7+0,1. В группах 6-летних детей гигиеническое состояние полости рта продолжало ухудшаться: индекс гигиены Федорбва-Володкиной составлял уже 3,5+0,2 у больных бронхиальной астмой, 3,2+0,3 — у больных атоническим дерматитом, 3,8±0,3 - у пациентов с сочетапной аллергической патологией (рис. 6). Отмечались также статистически достоверные различия средних показателей индекса гигиены в группах детей с аллергической патологией по сравнению с группой здоровых - 2,2±0,1 (р<0,05).

Индекс гигиены Федорова-Боподкиной

□ трехлетние □6-летние

0,0

бронхиальная атопический сочетанная здоровые астма дерматит патология

¡'ие. 6. Состояние гигиёны полости рта у детей 3 и 6 лет.

Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта у детей с аллергической патологией обусловлено не только недостаточным

гигиеническим уходом, но и связано со снижением скорости слюноотделения, изменением параметров ротовой жидкости и нарушением защитных свойств слюны, ЧТО создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов в полости рта.

У детей 12 лет и 15-летних подростков, страдающих аллергической патологией, наряду с обильными отложениями зубного налета был уже выявлен зубной камень, количественная оценка которого имела достоверно более высокие значения, чем в группах здоровых детей и подростков того же возраста, р<0,05 (рис. 7, 8),

Индекс гигиены ОН 1-Э

4,00

2,77

бронхиальная астыа атяоический сочетай пая ааороаью

дерматит патологи я

□ зубной напет □ зубной камень Рис, 7. Состояние гигиены полости рта у детей 12 лет.

На фоне неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта у подавляющего большинства детей и подростков с аллергической патологией выявлены воспалительные заболевания тканей пародонта. Особенно выраженные изменения тканей пародонта отмечались у детей, страдающих сочетанной аллергической патологией и тяжелой формой бронхиальной астмы, у которых базисная терапия включала длительный прием кортикостероидов

Индекс гигиены ОШ-Э

4,00 3,38

бронхиальная астма атонически и сочэтанная здоровые

дерматит патология

□ зубной налет [^зубной камень Рис, 8. Состояние гигиены полости рта у 15-летних подростков.

В процессе обследования, в основном, встречались различные формы гингивита: катаральный, гипертрофический, язвстшо-пекротический. Чаще выявлялся генерализованный гингивит, реже - локальный. С возрастом интенсивность и распространенность воспалительной реакции в тканях пародоита нарастали, У 15-летних подростков с аллергической патологией в 4-5,6% случаев был выявлен пародоптит, когда в 0,1±0,1 секстантах пародоита наряду с кровоточивостью и зубным камнем обнаруживались пародоЁТальные карманы (рис. 9). В то же время, у детей и подростков, не имеющих соматической патологии, распространенность и интенсивность поражения тканей пародоита были значительно ниже (р<0,05), а деструктивных изменений вообще не наблюдалось.

Прогрессирование патологического процесса в тканях пародоита у детей и подростков с аллергической патологией происходит не только из-за ухудшения гигиены полости рта, по и вследствие снижения общей иймуиорезистентности организма и недостаточной выработки факторов местной неспецифической защиты (секреторного ^А, лизоцима).

I

Рис. 9. Интенсивность поражения тканей пародонта (но индексу СР1) у 15-летних подростков.

Существенное значение в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта имеют гипоксичеекие состояния и нарушение процессов микрониркуляции в тканях пародонта и слизистой оболочки рта. Для развития воспалительного процесса в тканях пародонта большое значение имеет общее состояние организма. Наличие у большинства детей с аллергической патологией всгсто-сосудистой дистопии (70%), заболеваний желудочно-кишечного тракта (60%), ЛОР-органцв (20%), негативно сказывается па течении воспалительных заболеваний зубо челюстной системы. Кроме того, вероятность развития воспалительных процессов в тканях пародонта повышает риск аномалийного расположения зубов.

Учитывая, что аллергические заболевания имеют многолетнее рецидивирующее течение, неблагоприятное воздействие на тканевые структуры полости рта могут оказывать и лекарственные препараты, большинство из которых поступает через рот.

По нашим данным, наряду с патологией пародонта у пациентов с аллергическими заболеваниями отмечались разнообразные поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ, из которых наиболее часто встречались эксфолиативный и апгулярпый х ей л ИТ. У многих больных

бронхиальной ас*ш

сочена кия ] ИГ ГО 101 ии

здоровью

Кц иу 1«: кт То'.х'т.'.ч™. т.у.'.р.уд«'.|.'. Ишдакгнье 0крсвогочнвость С пбнии кздкмь □ гирэдо1гта1Ы1ьй карман

наблюдались сухость слизистой оболочки рта и красной каймы губ, хронические трещины губ, шелушение кожи в углах рта.

У детей с респираторными аллергозами неблагоприятное действие на состояние слизистой оболочки рта оказывали бронхоспазм и нарушение носового дыхания. Когда ребенок дышит ртом, не смыкает губы или смыкает их неправильно, слизистая оболочка, приспособленная к теплой, влажной среде, подвергается высушиванию, воздействию низких температур, солнечных лучей и т.д. Это приводит к развитию так называемого метеорологического хейлита, который, развиваясь, может перейти в эксфолиативный. Поскольку не обеспечивается герметическое смыкание губ, в углах рта создается постоянная влажность, непривычная для кожи и красной каймы губ. Это способствует мацерации эпителия. В силу единства создавшихся для кожи и красной каймы губ условий внешней среды рисунок мелких бороздок кожи и красной каймы утрачивает специфичность, становится единым, границы красной каймы как бы размываются, появляются трещины в углах рта, развивается хронический ангулярный хейлит.

Основным звеном в развитии ангулярного, как и прочих хейлитов, является нарушение защитных сил слюны (Горбатова Л.Н., 1997, 2000; Торопова Н.П., Теплова С.Н., 2001).. В норме полость рта, в частности слизистая оболочка, хорошо увлажнены слюной, обладающей у здоровых людей высокой степенью бактерицидности за счет содержащихся в ней гуморальных факторов иммунитета. У больных с аллергической патологией защитные свойства эпителия красной каймы губ и особенно слизистой оболочки рта снижены. При атопии происходит нарушение элиминации аллергена или инфекционного агента на уровне местного ответа (Балаболкин И.И., 2003), в результате чего легко развиваются различные воспалительные заболевания полости рта.

Поражение губ у детей и подростков, страдающих атопическим дерматитом, является одним из звеньев генерализованной патологии кожи. У детей с атопическим дерматитом атопический хейлит встречается в 30% случаев, характеризуется гиперемией и отечностью кожи в периоральной области, инфильтрацией тканей, наличием папулезных высыпаний. По мере того, как явления острого воспаления стихают, отмечается лихенизация губ. Поверхность красной каймы губ исчерчена тонкими радиальными бороздками, шелушится мелкими чешуйками. Наблюдаются нарушения пигментации кожи околоротовой области, вызванные частыми обострениями патологического процесса. Кожа в углах рта остается инфильтрированной более длительное время, что ведет к возникновению трещин. Основными жалобами 80% пациентов являются постоянный зуд в области губ и боль при употреблении пищи.

Поражения красной каймы губ значительно ухудшают качество жизни больных с аллергической патологией, поскольку имеют не только косметические последствия, но и формируют состояние физического и психологического дискомфорта, а в ряде случаев становятся причиной возникновения психосоматических нарушений. Из-за выраженных болевых ощущений нарушается питание ребенка, не представляется возможным обеспечение качественной гигиены полости рта, затрудняется проведение стоматологических манипуляций.

Местный иммунодефицит на фоне сухости слизистой оболочки рта и трещин красной каймы губ способствует присоединению бактериальной, вирусной или грибковой инфекции, что приводит к усилению тяжести клинических проявлений. По нашим данным, до 54% больных с аллергической патологией страдали кандидозом слизистой оболочки рта, в то время как у здоровых детей и подростков распространенность этого поражения не превышала 4% (р<0,05).

Рост дрожжеподобных грибков рода Candida в полости рта и глотке у больных с аллергической патологией объясняется не только снижением иммунореактивности вследствие основного заболевания, но и может быть обусловлен побочным действием ингаляционных кортикостероидов за счет подавления ими защитных функций макрофагов, нейтрофилов и Т-лимфоцитов на поверхности слизистой оболочки рта. Это подтверждается тем, что по нашим данным в 70% случаев кандидоз слизистой оболочки рта выявлялся у детей и подростков, получающих гормональные препараты в виде ингаляций.

При осмотре языка у детей и подростков с аллергической патологией в 50% наблюдали десквамативный глоссит, который очень ярко проявлялся в период обострения основного заболевания. В 60% у детей и подростков с аллергической патологией отмечалась обложенность языка беловатым налетом, в 30-40% случаев - признаки гипертрофии сосочкового аппарата, в 10-15% - вкусовые и чувствительные нарушения языка. Отечность языка с отпечатками зубов на боковых поверхностях выявлялась в 20% случаев у 6-летних, в 25% - у 12-летних, в 40% - у 15-летних. В группе здоровых детей распространенность перечисленных выше симптомов была достоверно ниже (р<0,05).

Состояние слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ у детей в значительной степени зависело от характера, длительности и тяжести течения основного заболевания. В период обострения основного заболевания патологические изменения слизистой оболочки рта и красной каймы губ усиливались. Среди больных с тяжелой формой бронхиальной астмы на фоне интенсивной гормональной терапии в период обострения заболевания, включавшей высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (>800мкг беклометазона), а также парентеральное введение глюкокортикостероидов в течение 5-7 дней, в 40% случаев выявлены петехии слизистой оболочки рта, которые в 20% случаев сливались в геморрагические пятна.

Ингаляционные кортикостероиды на сегодняшний день занимают ведущее место в лечении и профилактике обострений бронхиальной астмы тяжелого и среднетяжелого течения. Имеются данные, что при применении ингаляционных кортикостероидов без использования специальных средств доставки, только 10-15% препарата достигают дыхательных путей, в то время как 80-90% задерживаются в полости рта, оказывая неблагоприятное действие на тканевые структуры. После проглатывания и всасывания в желудочно-кишечном тракте кортикостероиды поступают в кровь. Несмотря на низкую биодоступность ингаляционных гормональных средств, при использовании высоких доз и длительном применении они могут вызывать системные нарушения (Ревякина В.А. с соавт., 1999; Балаболкин И.И., 2003). В частности, доказано, что длительный прием кортикостероидов вызывает нарушения минерального обмена в организме, способствуя развитию кариеса зубов (Жерлицына С.Б., 2005).

Одной из задач нашего исследования явилось изучение степени влияния различных факторов, в том числе и гормональной терапии, на состояние полости рта детей и подростков с аллергической патологией.

Результаты корреляционного анализа показали, что наличие у ребенка системной гипоплазии эмали и интенсивность кариеса временных зубов у детей наиболее сильно зависела от следующих факторов: наследственная отягощенность по атопии; патология беременности матери; продолжительность грудного вскармливания (рис. 10). Влияние других факторов было менее выражено.

Очевидно, это связано с тем, что из-за повышенной антропогенной нагрузки, широкой инфицированное™ населения создаются условия для неблагоприятного течения антенатального и постнатального периода развития ребенка, что оказывает влияние не только на его общее состояние в целом, но и на развитие зубочелюстной системы. Существенно увеличивают риск повреждения зачатков временных зубов токсикозы беременных,

несбалансированное питание, вредные привычки, массивная медикаментозная терапия в период беременности, воздействие на женщину вредных профессиональных и других факторов. При патологическом течении беременности минерализация эмали зубов плода обычно замедляется, а нередко приостанавливается на стадии начального обызвествления У детей раннего возраста при наличии кариесогенных факторов на месте измененных тканей формируется дефект кариозного происхождения.

В то же время, состояние твердых тканей постоянных зубов у детей с аллергозами находилось в прямой зависимости от длительности и тяжести течения аллергических заболеваний, наличия сопутствующей патологии, формы и длительности применения кортикостероидов.

На возникновение у детей зубочелюстных аномалий сильное влияние оказывали такие факторы, как наследственная отягощенность, патология беременности матери, продолжительность грудного вскармливания, наличие вредных привычек у ребенка, длительность и характер течения аллергической патологии.

В нашем исследовании наглядно прослеживалась тенденция к ухудшению гигиенического состояния полости рта и нарастанию тяжести поражения пародонта с увеличением длительности и тяжести течения аллергической патологии, а также зависимость состояния пародонта от формы применения, длительности, кратности и продолжительности курсов гормональной терапии.

Наличие признаков поражения слизистой оболочки полости рта у детей и подростков с аллергической патологией было взаимосвязано с такими факторами, как: вид аллергической патологии, длительность и тяжесть течения аллергии, средняя продолжительность ремиссии, наличие сопутствующих заболеваний, длительность, форма и кратность применения гормонов.

Учитывая высокую степень предрасположенности к развитию стоматологических заболеваний, дети и подростки, страдающие аллергической патологий, должны находиться на диспансерном учете у стоматолога.

Оценка уровня стоматологической помощи детям и подросткам с аллергической патологией показала, что, в основном, он был недостаточным.

Учитывая отсутствие адекватных профилактических мероприятий, высокие показатели интенсивности кариеса зубов и заболеваний пародонта у детей и подростков с аллергической патологией, нами разработана специально для этого контингента и внедрена программа профилактики стоматологических заболеваний. Эффективность профилактических мероприятий оценивали в двух группах. Первую (профилактическую) группу составляли 137 пациентов с аллергическими заболеваниями, которые принимали участие в разработанной нами программе профилактики, во вторую группу (контрольную) вошли 130 детей и подростков, которым профилактические мероприятия целенаправленно не проводились.

Оценка эффективности программы профилактики показала, что участие детей в указанной программе способствовало снижению прироста интенсивности кариеса зубов. Так, через 2 года после внедрения программы у детей 3 лет, индекс кп в профилактической группе не претерпел достоверных изменений, в то время, как в контрольной группе отмечалось значительное его увеличение (р<0,05). Прирост интенсивности кариеса в профилактической группе составил 0,18, в то время как в контрольной группе этот показатель был почти в 5 раз выше - 0,88 (р<0,05). При проведении профилактических мероприятий у детей, начиная с 6-летнего возраста, прирост интенсивности кариеса временных зубов за 2 года был в 3,5 раза ниже, чем в соответствующей контрольной группе (р<0,05).

кариес (КПУ)

системная гипоплазия

тяжесть аллергической патологии

длительность терапии глюко-ко рткосте ро и дам и

форма доставки глюкокортико-сгераидз

длительность аллергической патологии

искусственное вскармливание

-

наследственная отягощенность

патология беременности матери

вредные привычки у ребенка

---

сопутствующие заболевания

кратность применения глюко-

кортхостероида

_______

^гигиена (ИГ)

патология СОР

Н_____;

кариес (кп)

Рис. 10 . Результаты корреляционного анализа

Изучение состояния постоянных зубов в динамике показало, что у детей и подростков профилактической группы заболеваемость кариесом практически стабилизировалось на первоначальном уровне, в то время как в контрольной группе в течение двух лет наблюдения отмечался статистически значимый прирост средних значений индекса КПУ (р<0,05). Особенно эффективной профилактика кариеса постоянных зубов оказалась в группах детей, которые принимали участие в программе с 6-летнсго возраста. В этой группе редукция прироста кариеса достигала 89% по сравнению с соответствующей контрольной группой (р<0,05). В тех случаях, когда программа проводилась с 12 и 15 лет, редукция прироста кариеса зубов составила 84,5% и 87,4% (рис. 11).

1+иекскпу

2,00 1.60 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20

□К 1П ПУ

0,00

профилактическая группа

0,68

0,73

0,76

тщг

0,59

0,49

0,24

0,57

0,19

контрольная группа

1,35

0,97

0,62

"ОСТГ

0,51

0,29

0,68

0,57

0,78

И

V;

ИСХОДНЫМ

уровень

через 12 мес

через 24 глее

исходный уровень

через 12 мес

через 24 мес

Рис. 11. Динамика интенсивности Кариеса зубов у детей 6-8 лет в Профилактической й контрольной группах.

В программу профилактики был включен комплекс мероприятий (мотивация всех участников программы па полноценный гигиенический уход за полостью рта, обучение чистке зубов, при необходимости -профессиональная гигиена), направленный на улучшение гигиенического состояния полости рта детей и подростков. Детям и подросткам с

бронхиальной астмой для снижения потенциального риска развития побочных эффектов рекомендовали полоскать ротоглотку после каждой ингаляции, а также использовать специальные средства доставки лекарственных препаратов (спейсер).

Результаты нашего исследования свидетельствовали об эффективности гигиенического обучения, проводившегося в условиях стационара. Обследование детей в отдаленные сроки (через 12 и 24 месяца) выявило высокую стабильность и эффективность гигиенических навыков, практически все дети и родители регулярно выполняли необходимые рекомендации. Это можно объяснить тем, что вся жизнь детей с тяжелой аллергической патологией, а также их родителей подчинена строгому режиму, связанному с лечением основного заболевания. Пациенты с аллергической патологией находятся на диспансерном учете и получают стационарное лечение в среднем один раз в 6 мес. И дети, и их родители при гигиеническом обучении в стационаре воспринимают уход за полостью рта как необходимый компонент лечения, что оказывает дисциплинирующее действие.

За период исследования в профилактической группе детей с аллергической патологией значение индекса Федорова-Володкиной снизилось в 2,1 раза (р<0,05), если программа начиналась в 3 года и в 2,4 раза (р<0,05) при проведении профилактических мероприятий с 6 лет. В улучшении гигиенического состояния полости рта детей дошкольного возраста огромную роль сыграло стоматологическое просвещение родителей, что способствовало формированию устойчивых гигиенических навыков у детей.

Если программа профилактики начиналась в старшем возрасте, у детей и подростков вследствие недостаточной гигиены полости рта уже имелись твердые зубные отложения, поэтому наряду с гигиеническим воспитанием требовалось применение профессиональной гигиены. Проведение

профилактических мероприятий на протяжении двух лет позволило снизить значение индекса ОН 1-5 у 12-летних детей в 2,4 раза (р<0,05), а у 15-летних подростков - почти в 3 раза (р<0,05) (рис. 12). Более высокий гигиенический эффект у подростков, по сравнению с младшими школьниками, очевидно связан с тем, что для подростков характерен высокий уровень самосознания, они более ответственно относятся к сохранению своего здоровья.

уровень мес уровень мес

Рис, 12. Динамика гигиенического состояния полости рта у детей 12-14 лет н подростков 15-17 лет

Доказано, что Выполнение правил гигиены полости рта способствует созданию оптимальных условий для поддержания нормального состояния маргинального пародоита, уменьшению патогенного действия микробного фактора, а также профилактике воспалительных заболеваний пародоита. Систематическая гигиена полости рта, регулярное удаление мягких зубных отложений оказывают благоприятное действие на слизистую десны, а массаж, происходящий во время чистки зубов, улучшает кровообращение а

тканях пародонта и активизирует обменные процессы, что крайне важно для больных с аллергической патологией.

Фторидсодсржащис препараты, которые применялись нами в виде аппликаций лака, а также входили в состав зубных паст н стеклоиономерных цементов, помимо иротивокариозного действия, обладают антибактериальным Эффектом и подавляют рост зубного налета.

В результате проведения профилактических мероприятий у детей и подростков, страдающих аллергической патологией, на фоне улучшения гигиенического состояния полости рта произошло заметное снижение воспалительных явлений в тканях пародонта. В течение двух лет количество здоровых секстантов увеличилось в среднем в 1,5 раза (р<0,05), если программу начинали в 6-летисм возрасте, в 1,8 раза (р<0,05) - в 12-летнем и в 2,5 раза (р<0,05) - в 15-летнем (рис. 13). В контрольной группе, независимо от возраста пациентов, в течение всего периода исследований отмечалась тенденция к ухудшению состояния тканей пародонта.

в начале исследования ^ через 12 мес. через 24 мес.

Количество секстантов пародонта;

¡Пинтжгные □ кровоточивость О зубной камень □ шродонтальные кармз.чы

через 24 мес.

Профилактическая группа

в начале исследования

через 12 мес. Контрольная группа

Рис, 13. Динамика состояния тканей пародонта у детей 12-14 лет

Таким образом, результаты исследования показали эффективность программы профилактических мероприятий и целесообразность ее внедрения среди детей и подростков с аллергической патологией.

ВЫВОДЫ

1. Стоматологическая патология коррелирует с аллергическими заболеваниями, развивающимися в первые годы жизни детей и имеющими длительное рецидивирующее течение. Наиболее тяжелый контингент больных составляют пациенты, у которых наблюдается сочетание бронхиальной астмы и атопического дерматита, так называемый дермато-респираторный синдром.

2. У пациентов с аллергической патологией (бронхиальная астма, атопический дерматит и их сочетание) отмечается более высокая распространенность стоматологических заболеваний. Интенсивность кариозного процесса, чем у здоровых детей и подростков того же возраста. Интенсивность кариеса временных зубов по индексу кп у детей 6-летнего возраста, страдающих бронхиальной астмой составляет 4,84±0,32, атопическим дерматитом - 4,56±0,19, сочетанной аллергической патологией -5,59+0,35, в то время как у здоровых достоверно ниже 3,80±0,19 (р<0,05).

3. Величина индекса КПУ зубов у детей 12-летнего возраста, больных бронхиальной астмой равна 4,39±0,35, атопическим дерматитом -4,25+0,12, сочетанной аллергической патологией - 5,08+0,12. У здоровых детей того же возраста значительно ниже - 2,48+0,12 (р<0,05). Состояние постоянных зубов у детей с аллергозами находится в прямой зависимости от длительности и тяжести течения аллергических заболеваний, наличия сопутствующей патологии, формы и длительности применения кортикостероидов.

4. Среди детей и подростков, страдающих аллергическими заболеваниями, распространенность системной гипоплазии эмали временных

зубов отмечалась в 30-40% случаев, а постоянных зубов составляла до 55,6% в 15-летнем возрасте, что в 2-3 раза выше (р<0,05), чем у детей, не имеющих соматической патологии. На развитие системной гипоплазии эмали временных зубов и зубочелюстных аномалий оказывают влияние такие факторы, как наследственная отягощенность, патология беременности матери, продолжительность грудного вскармливания, наличие вредных привычек у ребенка. При развитии бронхиальной астмы у детей раннего возраста возникающие во время приступов гипоксические состояния способствуют развитию системной гипоплазии эмали постоянных зубов (до 31,8% - в 6-летнем возрасте), поскольку амелобласты очень чувствительны к недостатку кислорода.

5. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков, страдающих аллергическими заболеваниями, достигает 90%, что достоверно выше, чем у здоровых того же возраста (р<0,05). Оценка интенсивности зубочелюстных аномалий с помощью стоматологического эстетического индекса DAI свидетельствует о явном нарушении окклюзии у детей и подростков с аллергической патологией, в то время как у здоровых детей того же возраста нарушения окклюзии отсутствовали или были минимальны.

6. У пациентов с аллергической патологией значительно чаще (р<0,05), чем у здоровых, наблюдаются разнообразные поражения слизистой оболочки рта (кандидоз, отечность и обложенность языка, десквамативный глоссит, гипертрофия сосочкового аппарата, вкусовые и чувствительные нарушения языка), красной каймы губ (эксфолиативный и ангулярный хейлит, хронические трещины губ) и воспалительные изменения тканей пародонта (катаральный, гипертрофический, язвенно-некротический гингивиты, у подростков - пародонтит) степень тяжести которых нарастает в период обострения основного заболевания и приема ингаляционных глюкокортикостероидов.

7. У детей и подростков с аллергической патологией гигиеническое состояние полости рта во всех возрастных группах расценивалось как неудовлетворительное, и было хуже (р<0,05), чем у здоровых детей, что обусловлено не только недостаточным гигиеническим уходом, но и связано со снижением скорости слюноотделения и нарушением защитных свойств слюны у детей с аллергической патологией.

8. Уровень стоматологической помощи детям и подросткам с аллергической патологией является недостаточным. Отсутствие адекватных профилактических мероприятий у детей и подростков с аллергической патологией обусловливает высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов и заболеваний пародонта.

9. Внедрение профилактической программы у детей и подростков с аллергической патологией способствует стабилизации кариеса временных и постоянных зубов. За 2 года наблюдения редукция прироста кариеса постоянных зубов в профилактических группах детей составила 89,0% (р<0,05), если профилактические мероприятия начинали в 6-летнем возрасте, 84,5% (р<0,05) - в 12-летнем и 87,4% (р<0,05) - в 15-летнем.

10. Проведение профессиональной гигиены, обучения чистке зубов и мотивации участников программы на полноценный гигиенический уход за полостью рта способствовало улучшению гигиенического состояния полости рта детей и подростков. В течение 24 мес значение индекса Федорова-Володкиной у 3-х летних детей снизилось в 2,1 раза (р<0,05), у 6-летних - в 2,4 раза (р<0,05). При проведении профилактических мероприятий в старшем возрасте значение индекса ОН1-8 за 2 года снизилось в 2,4 раза (р<0,05) у 12-летних детей и в 3 раза (р<0,05) - у 15-летних подростков.

11. На фоне улучшения гигиенического состояния полости рта под влиянием профилактических мероприятий у детей и подростков с аллергической патологией происходит снижение воспалительных явлений в тканях пародонта. За период проведения программы количество здоровых

секстантов увеличилось, в среднем, в 1,5 раза (р<0,05), если программу начинали в 6-летнем возрасте, в 1,8 раза (р<0,05) - в 12-летнем и в 2,5 раза (р<0,05) - в 15-летнем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую степень предрасположенности к развитию стоматологических заболеваний, дети и подростки, страдающие аллергической патологий, должны находиться на диспансерном учете у стоматологов.

2. С целью предупреждения кариеса зубов и заболеваний пародонта у детей с аллергической патологией, профилактические мероприятия следует проводить с первых лет жизни.

3. В комплекс профилактических мероприятий рекомендуется включать стоматологическое просвещение родителей, гигиеническое воспитание детей, контролируемую чистку зубов с применением фторидсодержащих зубных паст, профессиональную гигиену полости рта. При отсутствии признаков флюороза целесообразно проведение следующих профилактических мероприятий: покрытие зубов фторидсодержащими препаратами с кратностью два раза в год (лаком или гелем), пломбирование временных зубов с использованием стеклоиономерных цементов, герметизацию фиссур постоянных моляров фторидсодержащими герметиками.

4. Профилактические мероприятия целесообразно проводить также в период госпитализации больных, поскольку в этом случае и дети, и их родители воспринимают гигиеническое обучение уходу за полостью рта и другие лечебные процедуры как необходимый компонент лечения, что имеет дисциплинирующий эффект.

5. Для снижения вероятности нежелательных эффектов при ингаляционном применении кортикостероидов рекомендуется использование

специальных средств доставки лекарственных препаратов (спейсеров), полоскание рта и глотки после ингаляции, применение ингаляционных глюкокортикостероидов в минимальной эффективной дозе.

6. С целью повышения эффективности профилактики стоматологических заболеваний необходима преемственность в работе врачей-педиатров, аллергологов и стоматологов по гигиеническому воспитанию детей и родителей; обучению пользованию ингаляторами и полосканию полости рта после их использования.

7. Поскольку разработанная нами программа профилактики не требует специального оснащения и значительных материально-технических затрат, может осуществляться силами медицинского персонала детских санаториев, целесообразно ее проведение на этапах санаторно-курортного лечения детей и подростков с аллергической патологией.

8. Образовательный компонент программы профилактики для пациентов и их родителей, целью которого является гигиеническое воспитание детей, стоматологическое просвещение родителей, формирование у них мотивации на поддержание гигиены полости рта у детей, необходимо включать в программу астма-школ, клубов для подростков с аллергической патологией.

Список статей по теме диссертации

1. Стоматологическая заболеваемость среди школьников в различных административных округах г.Москвы. // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2001. - №1. - С. 9-11 (соавт. Васина С.А., Кузнецов П.А.).

2. Интенсивность кариеса зубов у 12-летних детей и 15-летних подростков Южного региона России. // Науч. тр. 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке». - М., 2003. - С.ЗО. (соавт. Воронин В.А.).

3. Оценка интенсивности зубочелюстных аномалий и их корреляционная взаимосвязь с некоторыми стоматологическими заболеваниями.// Матер. Всероссийского симпозиума по проблеме «Новые технологии в стоматологии», второй всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний». - Уфа, 2003. -С.203-204 (соавт. Гусев А.П.).

4. Стоматологическая заболеваемость детского и взрослого населения в различных климатогеографических регионах России. // Обзор исследований. Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2004. -№9. - С. 14-17 (соавт. Мамедов Ад.А.).

5. Роль преморбидных факторов в развитии системной гипоплазии эмали постоянных зубов у больных атопическим дерматитом. // Сб. матер. III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов. - Тула, 2004. - С.110-111 (соавт. Мамедов Ад.А., Козлова Н.С., Яцкевич Е.Е., Геппе H.A.).

6. Тестовые задания для курса профилактики и эпидемиологии стоматологических заболеваний. // Учебн. пособие. - М., 2004. - (соавт. Мамедов Ад.А., Яцкевич Е.Е., Скакодуб A.A., Синяева M.JL).

7. Состояние полости рта у детей и подростков с аллергической патологией. // «Dental forum». - 2005, №4. - С 30-35 (соавт. Мамедов Ад.А., Геппе H.A., Байсангурова Д.А.).

8. Результаты проведения программы профилактики стоматологических заболеваний в группах детей с аллергической патологией. // Вопросы современной педиатрии. — 2006. - Т.5, № 1. - С.12-13 (соавт. Мамедов Ад.А., Геппе H.A., Байсангурова Д.А.).

9. Эффективность внедрения программы профилактики стоматологических заболеваний в группах детей и подростков с аллергической патологией. // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2006. - № 1-2 - С.9-14 (соавт. Мамедов Ад.А., Геппе H.A.)

10. Влияние терапии глюкокортикоидами на состояние тканей пародонта у детей и подростков с аллергической патологией. // Вопросы современной педиатрии. - Т.З, № 4. - 2006. - С.З (соавт. Мамедов Ад.А., Геппе H.A., Байсангурова Д.А.).

11. Степень влияния различных факторов на состояние полости рта у детей и подростков с аллергической патологией. // Российский стоматологический журнал. - 2006. - № 5. - С.20-24 (соавт. Мамедов Ад.А., Геппе H.A.).

12. Распространенность и интенсивность зубочелюстных аномалий у детей и подростков с аллергической патологией. // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2006. - №3-4 - С.12-16

13. Стоматологический статус детей 12-летнего возраста, страдающих аллергической патологией. // Стоматология. - 2007. - том 86, №2 .-С. 80-85.

14. Частота возникновения зубочелюстных аномалий у детей с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом. // XI конгресс педиатров России. Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2007. - С. 17-18.

15. Анатомо-физиологические особенности строения и развития зубов у детей. Клинико-рентгенологические аспекты развития зубов у детей. // Учебное пособие. - М., 2007. - (соавт. Мамедов Ад. А., Яцкевич Е.Е., Скакобуб A.A.).

16. Санаторная помощь в профилактике инвалидности у детей с бронхиальной астмой. Монография. - М.: «Фармус Принт Медиа», 2007 -304 (соавт. Геппе H.A., Мокина H.A.)

17. Профилактика стоматологических заболеваний у детей и подростков с бронхиальной астмой в период санаторно-курортного лечения. // Российский стоматологический журнал. - 2007. - № 2. - С. 18-22.

Изобретения

Заявка на изобретение «Лекарственный сбор для лечения и профилактики заболевания пародонта, осложненного аллергическим состоянием» регистрационный номер 2006138969 с приоритетом от 7.11.2006 г.

Заказ № 145/03/07 Подписано в печать 22.03.2007 Тираж 110 экз. Усл. пл. 3

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; e-maihinfo@cfr.ru

Высока* раслростраиеннисть аллергических чабйлеминй у детей является одноЛ из важнейших МЗДПЮ«(|11Миш проблем современное™ По данным эпидемиологических исследований. проведенных в различных регионах России, аллергической патологиейдает до 15% детского населения- Кроме таге, ь последние годи отмечается темленци* к более тяжелом} течению аллергических иболсюигий у детей, уч лишатся случаи, когда в пптолопгчеекпй процесс вовлекаются несколько органон и функциональных систем (Гелле НА , Ревякина В.Л., 2002; Балаболкин И.И., 2003; Илыта НИ, Богова ЛВ, 2004).

В настоящее время проиаоикл существенный прогресс и понимании фунддчетальних иммунных механизмеш, лежащих в развитии аллергических мбояеМйПЙ. Се годи* ясно, что бронхиальная астма, атонический дерматит и аллергический ринит относятся к одной группе заболеваний, в основе которых лежит аллерген-специфический опосредованний иммунный ответ, приводящий к воспалении) тканей я шоковом органе с локаяыюЙ пнфнльтрациеЛ Т-клеткамц, мнтфклмк, макрофагами СГушин И.С, 2001; ЛаСЯк11 О, е1 о1 > 19%; ВеИпнн УД,. Во£ипн№>сг М., 20ОЗ; Ьечпв О-УМ е! 2004)

При аллергических заболеваниях изменяется иммунологическая релятивность организма, нарушается белковый н минеральный обмен, рашняасгся птокеия, и это не может не оказывать плияння на стоматологический статус больных (Вояьхюм В.И., Кнсельникова А,П., 1999; Горбатова Л.Н., 2000, Боровский Е,В. 2001. Л«1с1у О.К.с(а1 2003).

В литературе имеются данные, что у пациентов с аллергическими таболеваинями отмечаются различные патологические изменения в полости рта: отек слизистой обедапш полости рта, «фтомый стоматит, доскмматнмыЙ глоссит, мюфолиятимыЯ И яскмипиыЯ хейлнт (Дерябина Л В. 1493; Горбатова Л.К-, (99К; Кясмоаиев М И. с сошгт. >998). Чсрсйекая

H.K с соашт (2000) показали, что изменения слизистой оболочки полости рта при аллергии являются не только скыптмимп основного заболевании, но н могут быть ОбуСЛНМНЫ приемом глэоюивдртикоскромдов.

У детей с аллергической патологией ныяллсим также воспалительные чабол екания тканей пародонта, обусловленные неудовлетворительным состоянием ГМПКНЫ поноет рта, д также снижением скорости слюноотделения, изменением пирометров роголой жидкости, щрушйшен процессов мнкрошсркуляиии (Волышна H.H. 2000. Забелина H.A., 2ООО; Шилова М.А-Г 2000).

Но данным Забелиной H.A. (200IX Folstcr-Haist R , Christopfoers Е (19%) у детей с аллергенами снижен минерализующий потенциал слюны н отмечаете* и«чащ реэисккпюстъ чубов к кариесу Исследовании Кузнецовой О.Ю. (1997), Акмеровой А.Ф. (2001) ЯОММЫН, что распространенность кариеса у детей с аллергической ПИШНЛКЙ достигает 90-100%. Установлено, что карисс у Шких больных приобретает неблагоприятное течение, я его интенсивность зависит от тяжести рсноиного заболевания (Мачулнна НА, 2001; Хитрое В Ю, с солит, 2000)

Однако сушествующие данные не позволяют провести сравнительный анализ стоматологической заболеваемости при различных видах оллерприеской патологии. Не представляется возможным проследить теидеимни и особенности стоматологической заболекаеыоети у детей и полростхов разного возраста.

В литературе отсутствуют сведения о распространенности тубо челюстных аномалий у детей с аллергией, хотя отмечается, что при респираторных ашкрютах вследствие поражения носоглотки и дыхателыи** путей создаются условия для нарушения носового дыхания, а это я зля с гея одной кз причин развития зубо челюстных аномалий (Хорошзглкнна Ф Я . Персии Л.С. 2001). Практически ист информации о распространенности некарнозиых поражений зубов у детей и подростков с аллергической патологий ß то же иремя, доказана роль наследственности и отягощенного течения антенатального н прснапшмюга периодов п развитии аллергии (Млчулииа Н А,, 2001 >, что может способствовать тпюке возникновению патологии эмали зубов

К числу актуальных проблем, требующих своего разрешения, относится «4я илспие степени взаимосвязи аллергически* мДсмциЙ с поражениями ппродокгп н слизистой оболочки полости ртя Кроме того, остается неясным вопрос. кахое влияние un развитие стоматологических заболеваний у детей с аллергической патологией оказывает длительная гормональная терапия

Недостаточно нтучены состояние гигиены поноет рта и роль микробного фактора ь развитии стонamiолгмежнх заболемиий у детей с цдлС|Н1пескоЛ патологией. Поскольку ишшчие одонтотенных очагов инфскшш может вышвять ло По л Интел ы iy ю сенсибилизацию организма, такие пациенты нуждаются в тщательной санации полости рта и адекватной профилактике стоматологических заболеваний (Кузнецова О.Ю., 1996). Несмотря на это. до настоящего времени разработка комплексных профииздцти'кскик HpoipaMM для детей с аллергической патологией не проводилась

В соязи с вышеизложенным, актуальным является научное обоснование принципов профилактики стоматологических заболеваний у детей с аллергической патологией на основе подробного тучеии« сто м ai oí m i и чес к (и о craryea.

Повышение эффективности стоматологической помощи детям и подросткам с аллергической патологией путем внедрения программы профилактики стоматологических таболеваи нй

U4II исжиини

1. Bustnirn. особенности течения стомаюлогических заболеваний у летей н подросши с аллергической патологией

2. Изучить факторы риска развития стоматологически* мболеваннй по лунным аиачшзд и .характеру течения бронхиальной астмы, атопнческог р лермщкта и сочетанной дермато-респираторнон аллергической патологии у летей н подростков

3. Оисшпъ гигиеническое состояние попоет рга у детей и подростков

4. Оцени п. уровень стоматологической помощи детям с аллергической патологией

5д Изучить возможную взаимосвязь между стоматологическим статусом, характером течения аллертнческой патологии н особенностям проводимой терапии

6. На основе изучения данных стоматологического статуса детей и подростке* О аллергической патологией разработать комплексную программу профилактики стоматологических; заболе&аннй

7. Оценить эффективность комплексной прогремим профилактики стоматологических заболеваний и различные сроки после ее мкдреинн

На нппнту iuH»«ia следующие положения

1 У детей л подростков с аллергически патологией отмечаются более высокие показатели распространенности и иггтснсншростн стоматологических заболеваний, чем у здоровых детей и подростков того же возраста

2 Ипкисиамое» кариеса, некармозиых поражений «рПйтих п постоянных тубов, ])6очеябс1ННХ аномалий, поражения тканей паролонта и слизистой оболочки рта существен и 0 иажлгг от длительности н тяжести течения аллергической патологии О лип и из факторов, которые могут окздмыть неблагоприятное ютлсйсгаие и» омтмяне твердых тканей зубов, тайней пародонта и слизистой оболочки рта, является длительная терапия шиаяяциогшычи глюкокортнкостсрондаии

3. Внедрение программы профилактики стоматологических пбопеншй >• детей н подростков с ашкрги<кской патологией тнюпип стабилизировать кариес временных н постоянных тубо», мачигельно улучшить гигисинчсскос состояние полости рта и снизить воспалительные хнления в тканях пародом ш

Нв> чиня новизна

Настоящая робота шляется многоплановым клиническим исследованием, выполненные на стыке нескольких медицинских ссшпяьтютей стоматология. ортодонта». педиатрия. аллергология, ПУЛЬМОНОЛОГИЯ. ДерМЯТОЛОПГЯ, фарчикологня

Впервые проведено комплексное стоматологическое обследование детей и подростка» с аллергической патологией с ИСПОЛ№Н11меы рекомендаций и критериев ВОЗ

Выявлены особенности стоаилологн'кскпА заболеваемости у больных астмой. атоническим йфмппм и «читанной аллергической патологией

Изучены распространенность и интенсивность кариеса «ременных и постоянных зубов, заболеваний тканей ларологпа, слизистой оболочки рта и красной каймы губ

Впервые установлена распространенность не кариозных поражений временных и ПОСТОЯННЫХ зубов в ключевых возрастных группах детского населения с аллергической патологией

Впервые выявлена распространенность зубочелюстных аномалий у детей н подростков с аллергическими габйяаваннями и проведена оценка их интенсивности е иопшшшкм стоматологического легегичсеюмо индекса

Впервые определен уровень стоматологической помощи и выявлена потребность в различных видах стоматологической помощи детскому' населен ин> с аллергической патологией

Установлены шибФЛК существенные прреищнши взаимосвязи между лишня анамнеза, течигнем основного заболевания Н показателями стоматологического статуса у детей и подростков с аллергической пагала пи И.

На ос1юве данных стоматологического обследования детей н подростков с аллергической патологией разработана и внедрена программа профилактики стоматолопмеских заболеваний, учитывают** особенности стоматологического статуса пациентов и факторы риска

ИрИКЕИЧККЗ! ||1Ц'|КМ1Х|).

Получены достоверные и сопоставимые двинь» об особенности* стоматологической заболеваемости детей И подроеткои е аллергической патологией Высокий уровень етомитолошческой заболеваемости диктует необходимость диспансерного наблюдения за данным контингентом больных для раннего вьааления стоматологической ШМОПН н своевременного оказания терапевтической, ортодоитнческой И ортопедической помощи

Полученные данные о стоматологической заболеваемости детей н подростков ключевых нотрастныч групп, страдающие аллергической патологией, позволят планировать объем профилактической, терапевтической, ортолонтичсской и ортопедической помощи данному контингенту.

Выжклсниля ииим<х:нии, возникновения н развил» стоматологических заболеваний с характером течения основного заболевания и проппднмой медикаментозной терапией обосновывает необходимость проведения программ профилактики стоматологических заболевании на индивидуальном и групповом уровнях.

Разработанная программа профилактики стоматологических заболеваний для нетей н подростков с аллергической патологией может примениться на всех этапах лечения и реабилитации больны к к осушесткачтьс* силам« нефшшого персонала ПМКШЙПС, больниц, санаториев, поскольку не требует специального оснащения it значительных материально-технических затрат.

Внедрение программы профилактики стоматологических абонент m Г) на ïfiuia* etam to парного лечения больниц (ЮЖЛИДО ЯМЧИТМЫЮ снизить прирост югтексшннктм кариеса чубов, улучшить гигиеническое состояние полости рта и уменьшить поспотггсльнмс яваения и тканях пародокга у детей и подростком с аллергической патологией, что доказывает ее эффективность.

Образовательный компонент программы профилактики доя мщкютв н их родителей, целью которого яшметс* л«гиенич«кос ЮСШтние детей, стоматологическое просвещение родителей, формирование у них мотивации на поддержание рациональной пггиены полости рта у детей, необходимо включить в программу астма-шкод, клубов для подростков с аллергической патологией.

Внедрение роуль тагов исслелопиия и

I Iporpawun профилактики етоматополгческих для детей и подростков с аллергической патологией внедрена в практику клиники детских болезней ММА им. И.М Сеченова. Материалы диссертации нсполыуютеа а учебном ■цмцеосе »li кафедре стоматологии детского вотрястл ММА им, ИМ Сеченом, и

Аиробаиия работы

Основные материалы диссертации доложены на:

- Между»гародиоП научно-практической конференции «Здоровые и образование в XXI веке» (Моекм. 2003 );

• Всероссийском симпозиуме по проблеме "Новые технологии а шшшнш» (Уфа, 2003):

- II Всероссийской конференции «Профилактики основных стоматологических заболеваний» (Уфе. 2003);

- III Всероссийской университетской научно-практической конкуренции молодых ученых (Тула. 2004); научно*практической конференции кафедры стоматологии детского возраста ММА им. И.М- Сеченою (Москва, 2005);

- X конгрессе педиатре* России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006);

- научно-практической конференции педнатроа России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва. 2006).

Прсдчащниюе обсуждение диссертационной работы ПрОМДвНО на совместном заседании сотрудников кафедр стоматологии детского возраста» терапсвпгческой СТОМПОЯОПШ с курсом ортопедической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии и кафедры детских болезней ММА им И М Сеченова {Москва, 15 июня 2006 г.).

Объем и структур» диссертации

Диссертация изложена на 201 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (5 г .ад), обсуждения результатов исследовании. ШМЮ, Практических рекомендаций- Работа иллюстрирована 24 таблицами н 30 рисунками. Указатель литературы содержит 340 источников, в том числе 140 отечественны* и 200 юопрптк,

выводы

1. Стоматологическая патология коррелирует с аллергическими заболеваниями. развивающимися в первые годы жизни детей it имеющими длительное рецидкан руюшее течение Наиболее тяжелый контингент больных составляют пациенты, у которых наблюдается сочетание бронхиальной астмы н атонического дерматита, так называемый дермвто-рестгнритарный синдром

1, У пашкнтов с аллергической патологиен Iбронхиальная астма, атонический дерматзгт и их сочетание) отмечается более высокая распространенность стоматологических заболеваний И|гпакнвноеть кариомюто процесса. чем у здоровых лстей и подростков того же возраста Иггтеиеивность кариеса временных зубов по индексу ют у детей б-летнего возраста, страдающих бронхиальной астмой составляет 4.84=0.32, атипический дерилтнтом - 4,56*0,19, сочетанной аллергической патологией • 5,59±0^5, в то время как у здоровых достоверно ниже 3,8(Ы),]9 (р<0,05)

3. Величина индекса КПУ зубов у детей 12-дстисго возраста, больных бронхиальной астмой равна 4.39*0.35. аюннческнм дерматитом • 4.25+0J 2, сочетшпюй аллергической патологией ■ 5,08+0,12 У моровых детей того же возраста значительно ниже - 2.48+0,12 (р<0,05> Состояние постоянных зубов у детей с оллергозами находится в прямой зависимое та от длительности н тяжести течения аллергических заболеваний, наличия сопутствующей патологии. формы и длительности применения кортикосгероилов

4, Среди детей и подростков, страдающих аллергическими зэболевашшми, раснростршкнность системной гиношзазни змодн временных зубов отмечалась в 30-40% случаев, а постоянных зубов составляла до 55,6% в 15-летнем возрасте, что в 2-3 раза выи« <р~-0,05). чем у детей, не имеющих соматической патологии На развитие системной птозидазии змали временных зубов и зубочелюептых аномалий оказываим влияние такие факторы, как наследственная отягоикниость. патология беременности чатерн. иродопжигсль ность грудного вскармливания, наличие вредны ч привычек у ребенка При развитии бронхиальной астмы у детей раннего возраста возникающие во время приступов гнпокенческис состояния способствуют развитию системной гипоплазии эмали постоянных зубов цю 31,8% - в 6-легнем возрасте), поскольку лмсл области очень чувствительны к недостатку кислорода

5. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей п подростков, страдаюших аллергическими заболеваниями, достигает 90%, что достоверно выше, чем у цдорояых км о же вофзета <р<0,05) Опенка интенсивиосгн |убочс,'поетиых ¡июмалий с помощью стоматодотического эстетического индекса DAI свидетельствует о явном нарушении окклюзии у летей н подростков с аллергической патологией, в то время как у здоровых летен зого же возраста нарушения окклюзии отсутствовали или были б- У намиситов с аллергической патологией значительно чаше <р<0,05), чем у здоровых, наблюдаются разнообразные поражения слизистой оболочки рта (кандндоз, отечность и обложенное! ь языка, дескваматианиП глоссит, гипертрофия сосочковото аппарат, вкусовые и чувствительные нарушения ятыга). красной каймы туб {экефпштатйвный н антудяриый чейлнт. хронические грешииы губ) и воспалительные изменения тканей паролонта (катаральный, гипертрофический, язвенно-некротический гингивиты. у подростков - пародоитнт) степень тяжести которых Kapociaei в период обострения основною заболевания и приема ингаляционных гдюкокортикоетероиллм

7, У детей и подростков с аллергической патологией гигиеническое состояние полости рта во всех возрастных группах расценивалось как неудовлетворительное, и было хуже (р- 0.05), чем у здоровых летей, что обусловлено НС только недостаточным гигиеническим уходом, но и связано со снижением скорости слюноотделении и нарушением защитим* свойств слюны у летел с шерпгкошй патологией.

8. Уровень. стоматологической помоши детям и подросткам с аллергической патологией является недостаточным Отсутствие адекватных профилактических мероприятий у детей и подростков с аллергической патологией обусловливает высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов и заболеваний пороло ига

9. Внедрение профилактической программы у детей и подростков с аллергической патологией способствует стабилизации кариеса временных и постоянных зубов За 2 год» наблюдения редукции прироста кариеса постоянны* тубов в профилактически* группах детей составила 89,0% (р<0.05), если профилактические мероприятия начинали в 4-летием возрасте. 84,5% (р<0,05) • в 12-лсгнем и 87,4% (р<0,05>- в 15-летнсм t0, 11ровеяенис профессиональной гигиены, обучения чистке зубов и мотивации учасгииков ирО!ряммы на полноценный шпкпичюяв уход та полостью рта способствовало улучшению гигиенического состояния полости рта детей н подростков В течение 24 мсс значение индекса Федорова-ВояодкшЮв у 3-х детин* детей ситилось в 2,1 раза (р<0,05). у 6-летних - в 2,4 риза (р<0.05) При проведении профилактических мероприятий в старшем возрасте значение индекса OHI-S за 2 года снизилось в 2.4 раза (р<0,05) у 12-летних детей и л 3 раза (p^O.OS) у 15-летинх подростков

11, На фоне улучшения гигиенического состоянии полости pia под влиянием профилактических мероприятий у детей и подростков с аллершческой патологией происходит снижение воспалительных явлений в тканях ПяроАШПа За период проведения программы количество моровых секстантов увеличилось, в среднем, в 1.5 раза {р<0,05>, если программу начинали в б-летнем возрасте, в 1,8 раза <р<0,05) в 12-легнем и в 2,5 раза <р<0.05) - в 15-летнем

I ФАКТИЧЕСКИЕ ГЕКОМЕIL 1АЦ1ИI

I. Учитывая высокую степень предрасположенности к развитию стоматологических мболеваний, лети и подростки. страдающие аллергической патологий, должны находиться на диспансерном учете у стоматологов

1. С целью предупреждения кариеса lyíoi и «боммшмй па род опта у детей с аллергической патологией, профилактические мероприятия следует проводить с первых лет житии

3. В комплекс профилактических мероприятий рекомендуется включать стоматологическое просвещение родителей, гигнеянчсоме воспитание лйтей. контролируемую чистку зубов с применением фторидсолержвших зубных паст, профессиональную гипкпу полости рта Мри отсутствии признаков флюороза целесообразно проясление следующих профилактически мероприятий покрытие зубов фюрндсодсржащнми Тфспара1ами с кратностью два раза в год (лаком илн гелем), пломбирование временных зубов с использованием стеклоиоиомериых исмснтон, герметизаиню фнссур постоянных моляра® фторндсолержашимн гермстиками

4. Профилактические мероприятии целесообразно проводить также в период икнипингиции бальных, поскольку в тгом случае M .зетн, и их родители воспринимают гигиеническое обучение уходу за полостью рта и друпк лечебные процедуры как необходимый компонент лечения, что имеет дисциплинирующий эффект

5. Для снижения вероятности нежелательных эффектов при ингаляционном применении кортзшостеронлов рекомендуется использование спецныьиых срелстп доставки лекарственных препарате (спенсеров) полоскание рта и глотки после Ингаляции, применение ингаляционных глюкокортикостероидов в минимальной эффективной дозе

6. С и елью повышения эффективности профилактики стоматологических заболеваний необходима преемственность в работе врачей-педиатров, ашкргологов и стоматологов по гигиеническому кевншию детей и родителей, обучению пользованию ингаляторами н полосканию полости рта после их истииюования

7. Поскольку разработанная нами программа профилактики не требует специального оснащения и значительных материально-технически* затрат может «узнествляткся сгыамн мслнпннского персонала детских санаториев, целесообразно ее проведение на папах санаторно-курортного лечения детей и подростков с аллергнчеекой шшиюгмен

8. О&раюватедьиий компонент иротраммы профилактики для иацинпов и их роди1елей, целью которого является гигиеническое воспитание детей. стоматологическое просвещен]» родителей, формирование у нт мотивации на поддержание ни иены полости рта у детей, необходимо включая в программу астма-школ, клубов лл* подростков с аллергической патологией