Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогнозирование внезапной кардиальной смерти и стратификация по группам риска больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный желудочковыми нарушениями ритма

На правах рукописи

ЛЕОНОВА Ирина Анатольевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВНЕЗАПНОЙ КАРДИАЛЬНОЙ СМЕРТИ И СТРАТИФИКАЦИЯ ПО ГРУППАМ РИСКА БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ОСЛОЖНЕННЫЙ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА.

14.00.06. - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор

Болдуева Светлана Афанасьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Татарский Борис Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Руксин Виктор Викторович

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова

Защита диссертации состоится 16 мая 2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.054.01. ФГУ НИИ кардиологии им. В.А. Ал-мазова Росздрава (Санкт-Петербург, пр. Пархоменко, дом 15).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ НИИ кардиологии им. .В.А. Алмазова Росздрава (Санкт-Петербург, пр. Пархоменко, дом

15).

. Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

А. О. Недошивин

3

список

основных сокращений и условных обозначений, используемых в тексте автореферата

ААП - антиаритмические препараты

АОП - активная ортостатическая проба

ВКС - внезапная кардиальная смерть

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЖТ - устойчивая желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИМ - инфаркт миокарда

ЛЖ - левый желудочек

КАГ - коронаровентрикулография

КШ - коронарное шунтирование

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ОР - отрицательный результат

ПГД - проба с глубоким дыханием

ПИМ - повторный инфаркт миокарда

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

ПР - положительный результат

ПЦ - предсказательная ценность

РВМ - реваскуляризация миокарда

РЧА - радиочастотная катетерная аблация

СН - сердечная недостаточность

СУ ЭКГ - сигнал-усредненная ЭКГ

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭХО КГ - эхокардиография

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема внезапной кардиальной смерти (ВКС) является одной из самых актуальных в современной кардиологии. Именно этот вариант летального исхода наиболее часто встречается при ишемической болезни сердца (ИБС), в особенности, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). В течение первого года после ИМ погибают от 6 до 10 % пациентов, причем половина из них внезапно (Braunwald Е., 2001; Голи-цин СП., 2002; Савельева И.В., 1997).

Учитывая важность данной проблемы, в последнее время большое внимание уделяется поиску предикторов фатальных аритмий, а также стратификации пациентов ИБС по степени риска ВКС. По современным представлениям, к таким предикторам относятся: демографические показатели, низкая фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР), желудочковые нарушения ритма (ЖНР): устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ), частая (>10 в час) желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), короткие пароксизмы желудочковой тахикардии, поздние потенциалы желудочков (ППЖ) и другие (Priori S., 2001). Однако в литературе приводятся разные данные о прогностическом значении этих факторов, кроме того, значение некоторых из них в последние годы подвергается сомнению (Malik M., 2001). В связи с тем, что положительная предсказательная ценность (ПЦ) каждого предиктора в отдельности невысока, предлагается использовать комбинацию признаков, в частности, так называемых структурных и пусковых факторов (Priori S., 2001), но какую именно - остается неясным. К сожалению, нет общепринятого алгоритма обследования больных ИМ, позволяющего оценивать риск ВКС у таких пациентов.

В результате множества исследований было показано, что основной электрофизиологической причиной ВКС являются злокачественные ЖНР. В 70-90-е годы XX века были опубликованы работы, свидетельствующие о важной прогностической роли ЖНР для ВКС (Lown В., 1971; Bigger T.J., 1984; Breithardt G., 1995; Gomes JA, 1998). Вместе с тем, ряд других крупных исследований, (GISSI-2, 1992; PROMISE, 2002) не подтвердили прогностической ценности частой ЖЭ и неустойчивой желудочковой тахикардии, а по данным рекомендаций Европейского общества кардиологов по стратификации риска ВКС у больных, перенесших ИМ (Priori S., 2001), частая ЖЭ, короткие пароксизмы ЖТ относятся только к уровню доказательности II А. Таким образом,

имеющиеся в мировой литературе мнения по вопросу прогностической ценности различного вида ЖНР у больных ИМ достаточно противоречивы.

В настоящее время лечение ЖНР включает в себя ряд методов: использование антиаритмических препаратов (ААП), радиочастотная аблация (РЧА) аритмогенной зоны, применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), реваску-ляризация миокарда (РВМ). По результатам множества исследований (CAST, 1989; ESVEM, 1993; CASCADE, 1993) оказалось, что у пациентов со злокачественными ЖНР эффект ААП может быть достигнут не более чем в 60% случаев. Кроме того, не следует забывать и о побочном проаритмогенном действии указанных средств (Гриш-кин Ю.Н, 1996). Поэтому в последнее время все большее внимание уделяется разработке альтернативных способов лечения таких больных.

По данным мировых исследований, посвященных изучению ИКД (AVID, 1995; MADIT, 2001; MUSTT, 2002) подтверждена высокая эффективность этих устройств в первичной и вторичной профилактике ВКС. Однако, к сожалению, из-за высокой стоимости, опыт применения ИКД в нашей стране невелик (Ревишвили А.Ш., 2004; Лебедев Д.С., 2004), но, тем не менее, требует изучения и анализа.

Другим хирургическим подходом является РЧА (Bansch D., 2003; Bytesnik J., 2004), который рассматривается как перспективный метод лечения ЖТ у больных ИМ, что особенно важно для нашей страны, поскольку этот способ воздействия требует значительно меньше затрат, чем имплантация ИКД. Однако эффективность РЧА у постинфарктных больных в настоящее время изучена недостаточно.

Немаловажным обстоятельством при лечении ЖНР у больных ИБС является необходимость устранения ишемии, как одного из проаритмогенных механизмов. Однако вопрос о влиянии РВМ на ЖНР и по сей день остается противоречивым: одни результаты свидетельствуют об эффективности хирургического лечения (Reek S., 1995; Cook J., 2002), другие - о полном отсутствии эффекта (Yli-Mayry S.,1990; Pires L., 1995). Следует подчеркнуть также, что остается неизученным вопрос о влиянии РВМ и на другие предикторы ВКС, в частности, ППЖ, ВСР.

Таким образом, несмотря на пристальное внимание кардиологов всего мира к проблеме ВКС, остается много нерешенных вопросов в прогнозировании, стратификации риска и, что самое важное, в лечении и профилактике опасных аритмий у больных ИБС, перенесших ИМ, что и определяет актуальность данной темы.

Цель исследования: оценить прогностическое значение желудочковых нарушений ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда, и разработать стратификацию риска внезапной кардиальной смерти для данных пациентов. Задачи исследования:

1. Изучить частоту ВКС у больных, перенесших ИМ, осложненный ЖНР в ходе проспективного наблюдения за больными в сроки от 1 года до 3 лет.

2. Выявить прогностические факторы, влияющие на риск ВКС у больных ИМ с ЖНР.

3. Разработать стратификацию риска ВКС и алгоритм обследования и ведения пациентов ИМ с ЖНР различной степени выраженности.

4. Оценить эффективность медикаментозных и немедикаментозных (ИКД, РЧА) методов лечения ЖНР у больных, перенесших ИМ.

5. Определить влияние коронарного шунтирования (КШ) на ЖНР и некоторые другие предикторы внезапной кардиальной смерти (ППЖ, ВСР). Основные положения, выносимые на защиту:

Риск внезапной кардиальной смерти у больных ИМ, осложненном ЖНР, остается высоким, особенно в первый год после ИМ.

Риск ВКС у больных ИМ с ЖНР зависит от характера структурных изменений в миокарде, которые являются аритмогенным субстратом для реализации фатальных желудочковых нарушений ритма.

Значимыми прогностическими факторами, характеризующими степень выраженности структурных изменений в миокарде у больных ИМ с ЖНР, являются ППЖ, аневризма левого желудочка, ФВ ЛЖ менее 40%, повторный ИМ.

Повышенный риск ВКС у больных, перенесших ИМ с ЖНР, наблюдается не только при наличии устойчивой ЖТ, но и ЖЭ, в том числе редкой, в случае обнаружения выраженных структурных изменений.

Научная новизна. Показано, что при оценке риска ВКС у больных ИМ с ЖНР следует учитывать наличие и степень выраженности структурных изменений в миокарде.

Доказано, что риск ВКС у больных ИМ с ЖНР существенно повышается при наличии таких структурных факторов, как ППЖ, аневризма ЛЖ, повторный ИМ.

Впервые установлено, что у пациентов с редкой (менее 10 в час) ЖЭ при наличии структурных факторов имеется повышенный риск внезапной кардиальной смерти.

Впервые изучена динамика ППЖ в течение двух лет после КШ и показано, что в течение этого времени частота регистрации ППЖ достоверно не изменяется.

Впервые в течение двухлетнего наблюдения прослежена динамика ВСР после КШ и выявлено, что ВСР ухудшается непосредственно после КШ, восстанавливаясь через 1 год после операции, не превышая, однако, исходных значений и через 2 года.

Впервые изучено влияние КШ на ВСР при вегетативных пробах и показано, что непосредственно после операции нарастает вегетативный дисбаланс, связанный с перенапряжением как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; в течение двух лет после операции восстановления адекватного ответа на вегетативные пробы не происходит.

Практическая значимость. Изучена частота ВКС у больных ИМ с различными видами ЖНР и показано, что при наличии устойчивой ЖТ/ фибрилляции желудочков (ФЖ), частота ВКС достигает 53% в течение двух лет после ИМ, а при обнаружении частой, сложной ЖЭ и структурных изменений в миокарде - 25% в течение 3-х лет после ИМ.

Показано, что риск ВКС у больных ИМ с ЖНР наиболее высок в первый год после ИМ.

Прогноз больных с ФЖ, возникшей в первые часы ИМ, зависит от наличия структурных факторов.

Разработана стратификация больных ИМ с ЖНР по группам риска ВКС, согласно которой больные делятся на следующие группы: очень высокий риск, высокий риск, повышенный риск, умеренный риск, низкий риск.

Предложен алгоритм обследования и ведения больных ИМ с ЖНР, направленный на снижение частоты внезапной кардиальной смерти.

Личный вклад автора. Лично автором выполнено комплексное обследование и проспективное наблюдение в сроки от 1 года до 5 лет за 288 пациентами, принимавшими участие в исследование, а именно: клиническое обследование, регистрация электрокардиограмм (ЭКГ), определение ППЖ, выполнение нагрузочных тестов, анализ данных суточного мониторирования ЭКГ, анализ показателей ВСР в покое и при вегетативных пробах. Полученные результаты подвергнуты статистической обработ-

ке, и на основании полученных данных разработана стратификация пациентов по группам риска ВКС, создан алгоритм обследования и лечения больных ИМ с ЖНР.

Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы представлены в виде докладов на международных конгрессах «European Society of Cardiology Congress 2004» (Мюнхен, 28.08.-1.09.04), «Cardiostim 2004» (Ницца, 16-19.06.2004), «EuroPace 2001» (Копенгаген, 24-27.06.2001), международных славянских конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург 2004, 2002, 2000 г.), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва 2000, 2001 гг. Санкт-Петербург, 2002 г.), конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.), 3-й и 4-й Северо-Западных научно-практических конференциях по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург 2000, 2003 гг.), всероссийских научно-практических конференциях «Современные возможности Холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2004, 2002, 2000 гг.), на российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004 г.), научной секции Северо-Западного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний «Новые технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г.), секции сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургского хирургического общества Н.И. Пирогова, 2002 г., на отчетных конференциях о научной работе ГМПБ № 2 в 2001 и 2002 гг., а также на ежегодных научно-практических конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова в 1999,2000,2003,2004 гг.

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделения для лечения больных с инфарктом миокарда больницы им. Петра Великого, отделений кардиологии №1, №2 и отделения кардиохирургии городской многопрофильной больницы №2, в отделениях реабилитации постинфарктных больных в санатории «Черная Речка».

По теме диссертации опубликовано 49 научных работы, в том числе 9 научных статей в журналах (две из них - в иностранных журналах, 6 в центральной печати). Оформлена заявка на изобретение «Способ выбора тактики лечения больных инфарктом миокарда, осложненным желудочковыми нарушениями ритма» авторы: Леонова ИА, Боддуева СА, Шабров А.В. № 2004112728 от 26 апреля 2004 г. Изданы практические рекомендации на тему: «Стратификация по группам риска внезапной карди-

альной смерти и тактика ведения больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный желудочковыми нарушениями ритма». Уровень внедрения - региональный.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций (4 главы). Диссертация содержит 38 таблиц и 15 рисунков. В работе использовано 57 отечественных и 223 иностранных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В исследование включались пациенты острым ИМ при наличии ЖНР в сроки до 1 месяца после развития заболевания. Наличие и степень выраженности ЖНР в основном определялись по данным суточного мониторирования ЭКГ (у большинства пациентов на 10-14 дни ИМ). Кроме того, учитывалась информация о злокачественных ЖНР (ЖТ/ФЖ), (ЭКГ бригад «скорой помощи», приемного отделения, блока интенсивной терапии). Всего в исследование было включено 288 пациентов. Характеристика больных приведена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных больных на момент включения

_в исследование__

Признак Основная группа (п=288) % Признак Основная ipynna (п=288) %

Возраст 59,5±7,6 ФВЛЖ(в)<40% 70 (24,3%)

Мужчины 210 (72,9%) ОЛЖН по КИКр Н-Ш 32(11,1%)

Женщины 78(27,1%) СН1-Н ф.к. КУНА 227 (78,8%)

ОИМ 182(63,2%) СН Ш-ГУ ф.к. №ПНА 61 (21,2%)

НеОИМ 106 (36,8%) АГ1-Пст. 188 (65,3%)

Передний ИМ 159 (55,2%) Повторный ИМ 118(41%)

Нижнезадний ИМ 129 (44,8%) Длительность ИБС 5,3±0,7

Аневризма ЛЖ 66 (22,9%) Курение 135 (46,9%)

В острый период ИМ тромболитическая терапия проводилась у 5,2% пациентов, первичная ангиопластика и стентирование инфаркт-связанной артерии - в 3,5% случаев. В раннем постинфарктном периоде больные получали стандартную терапию, включавшую бета-блокаторы, дезагреганты, ингибиторы ангиотегоин-превращающего фермента, статины, по показаниям: нитраты, антагонисты альдосте-рона, Проспективное наблюдение за больными осуществлялось в сроки от 1 года до 5 лет.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография (ЭХО КГ), сигнал-усредненная ЭКГ (СУ-ЭКГ)- Для оценки влияния КШ на вегетативную регуляцию сердечного ритма производилась запись ВСР в покое и при выполнении вегетативных проб - пробы с глубоким дыханием (ПГД) и активной ортопробы (АОП). При отсутствии противопоказаний пациентам на 18-21 сутки ИМ выполнялись нагрузочные тесты - велоэргометрия, тредмил-тест; по показаниям - коронаро-вентрикулография (КАТ) и эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Ежегодно все пациенты проходили повторное диспансерное обследование, включавшее оценку жалоб и анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ, ЭХОКГ, определение ВСР в покое и при выполнении вегетативных проб, СУ ЭКГ, суточное мо-ниторирование ЭКГ, по показаниям - велоэргометрию. В случае летального исхода информация об обстоятельствах смерти получалась от родственников пациента и из медицинской документации (амбулаторные карты, посмертные эпикризы, патолого-анатомические заключения).

В связи с поставленными целями работы ЖНР разделялись по степени выраженности на следующие группы: устойчивая ЖТ и ФЖ определялись как злокачественные ЖНР, ЖЭ более 10 в час, полиморфная, парная, групповая - как частая ЖЭ, ЖЭ <10 в час - какредкая ЖЭ. Исследование ППЖ выполнялось по стандартной методике (Breithardt G., 1991). Запись и анализ ритмограмм производились согласно международным рекомендациям (Task Force, 1996), вегетативные пробы по методике, описанной А.М. Вейном. Эндокардиальное ЭФИ осуществлялось в рентгенопераци-онной по стандартному протоколу. Исследование проводилось д.м.н. Лебедевым Д.С. Статистический анализ производился на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа («Statistica for Windows v 6.0».)

Результаты и обсуждение Частота ВКСу обследованных больных. За5 лет наблюдения из 288 первично обследованных пациентов от кардиальных причин умерло 49 человек. Общая карди-альная смертность составила 17%. Из 49 пациентов 32 (65,3%) умерли внезапно, внезапная смертность по всей выборке была 11,1%. В первый год после ИМ внезапно умерло 23 больных из 32, что составило 7,9% от всех лиц, наблюдавшихся в течение 1

года после ИМ. В течение второго года - 6 человек (2,3% от всех больных), в течение третьего года - 3 (1,4% от всех больных); на четвертом и пятом годах наблюдения умерших не было. Наши результаты соответствуют литературным данным о наибольшем риске ВКС у больных в течение первого года после ИМ (НоЬпкет, 2001). Сравнительная характеристика выживших и умерших больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика внезапно умерших и пациентов, _выживших после инфаркта миокарда__

Признак Умершие (п=32) Выжившие (п=239) Р

Возраст 59,3±10,5 57,7+5,6 >0,05

Мужчины 87,5% 85,1% >0,05

Женщины 12,5% 14,9% >0,05

Передний ИМ 62,5% 66,1% >0,05

Нижнезадний ИМ 37,5% 33,9% >0,05

(}ИМ 62,5% 62,9% >0,05

Аневризма ЛЖ 53,1% 21% <0,001

Повторный ИМ 75% 37,5% <0,001

ОЛЖН по К11Нр I 34,4% 79,4% <0,0001

ОЛЖНпоКННр Н-1У 65,6% 20,6% <0,0001

СН 1-Й ф.к. ОТНА 50% 89,1% <0,05

СНIII -IV ф.к. ОТНА 50% 12,9% <0,05

ЖТ/ФЖ 25% 14% >0,05

ФВ (в)% 40,4%±14,9 49,9%±9,5 <0,001

Диастолическая дисфункция 84,4% 31,9% <0,001

ЧСС 79,4±14,1 69,5±10,8 <0,005

ППЖ 71,9% 30,6% <0,005

Гипертоническая болезнь 71,9% 60,1% >0,05

Сахарный диабет 12,5% 11,3% >0,05

Курение 46,9% 44% >0,05

Определение факторов, влияющихпа прогноз ВКС. Для того чтобы выделить не-

зависимые факторы, влияющие на прогноз, был проведен пошаговый многофакторный анализ Кокса, при помощи которого были выделены те признаки, которые наилучшим образом прогнозируют ВКС. Ими оказались следующие 4 показателя (табл. 3): ППЖ, аневризма ЛЖ, ФВ ЛЖ <40%, повторный ИМ (ПИМ). Обращало на себя внимание, что полученные в результате регрессионного анализа показатели относились к так называемым структурным признакам, характеризующим наличие аритмогенного субстрата.

В дальнейшем прогностическое значение указанных признаков было оценено при помощи метода Каплана-Мейера, показавшего, что кривые выживаемости достоверно расходятся у пациентов с отсутствием или наличием каждого фактора.

Таблица 3

Относительный риск наибол< смерти показателей в мод ;е значимь 1ели пропо к для внезапной кардиальной рционального риска Кокса

Показатель Beta Относительный риск Р

ППЖ 2,49 5,9 0,02

Аневризма ЛЖ 0,64 4,7 0,03

ФВЛЖ<40% -1,54 3,6 0,045

ПИМ 1,14 3,5 0,048

При анализе предсказательного значения изученных показателей оказалось, что, несмотря на то, что у всех факторов отмечена относительно высокая чувствительность, специфичность и отрицательная ПЦ, положительная ПЦ осталась довольно низкой (табл. 4). Поэтому для определения риска ВКС представлялось целесообразным использовать комбинацию признаков.

Таблица 4

Прогностическое значение для внезапной кардиальной смерти

Показатель Чувствительность % Специфичность % Предсказательная ценность (ПЦ) Общая ПЦ (точность) %

ПР% ОР%

ППЖ 75,7 69,2 25,9 95,2 70

ФВЛЖ<40% 76,3 81,5 37,7 95,9 80,8

Аневризма ЛЖ 60,5 77,9 28,8 93,1 75,8

ПИМ 78,9 61 22,9 95,2 63,3

Учитывая известное положение о том, что для реализации фатальных желудочковых аритмий после ИМ необходимо наличие структурных изменений миокарда и пусковых факторов (Farrel Т., 1991; Myerburg R., 2000, Priori S., 2001), представлялось логичным оценить прогностическое значение комбинаций показателей из группы структурных и различных ЖНР как пускового механизма.

При применении данного принципа к пациентам с устойчивой ЖТ оказалось, что добавление одного или нескольких структурных признаков к ЖТ по данным анализа выживаемости не увеличивало точности прогноза. Это подтверждает, что ЖТ является независимым прогностическим фактором, влияющим на риск ВКС. В дальнейшем было изучено прогностическое значение комбинации структурных признаков с ЖЭ различной степени выраженности (табл. 5). Следует отметить, что чем больше структурных признаков использовалось, тем более ценной становилась прогностическая модель. Например, для комбинации «ППЖ + ФВ ЛЖ<40% + частая ЖЭ», положительная ПЦ составила 61,5%. Вместе с тем, сочетание даже одного структурного признака с частой ЖЭ помогало прогнозировать ВКС.

Таблица 5

Прогностическое значение для ВКС различных комбинаций

Показатель Чувстви- Специ- ПЦ Общая

тельность фичность ПР ОР ПЦ

% % % % %

ППЖ и частая ЖЭ 81,8 57,4 31,0 93,1 62,1

ФВЛЖ<40% и частая ЖЭ 90,9 75,5 46,5 97,3 66,9

Аневризма ЛЖ и частая ЖЭ 80,9 63 30,1 94,5 66,2

ПИМ и частая ЖЭ 81,8 54,8 30 92,7 60,0

Было изучено предсказательное значение комбинаций признака редкая ЖЭ с одним и более из вышеуказанных структурных. Хотя положительная ПЦ такой комбинации была ниже, чем для частой ЖЭ, составляя около 25%, при сочетании даже одного структурного фактора с редкой ЖЭ (по данным анализа выживаемости по методу Каплана-Мейера) у больного появлялся риск ВКС.

Стратификация пациентов ИМ по группам риска ВКС и оценка летальности в каждой группе. На основании полученной информации была разработана стратификация больных ИМ с ЖНР по группам риска ВКС, которая учитывала наличие у больного, с одной стороны, структурных изменений в миокарде, с другой - такого пускового механизма, как ЖНР. Согласно разработанной стратификации пациенты с ИМ, осложненным ЖНР, делятся на пять групп (табл. 6).

Таблица б

Стратификация пациентов по группам риска внезапной смерти

Группы риска Характеристика группы риска

I Очень высокий риск ЖТ/ФЖ в течение 1 мес. после ИМ

II Высокий риск частая ЖЭ + один или несколько структурных признаков

III Повышенный риск редкая ЖЭ + один или несколько структурных признаков

IV Умеренный риск частая ЖЭ при отсутствии структурных признаков

V Низкий риск редкая ЖЭ при отсутствии структурных признаков

Для оценки правомочности данной стратификации обследованные пациенты ретроспективно были распределены по группам риска ВКС. В каждой группе были оценены смертность и эффективность использованных методов лечения (табл. 7).

При ретроспективной оценке ВКС в указанных группах среди тех пациентов, у которых не проводились активные методы профилактики ВКС, оказалось, что для I группы этот показатель составил 60%, для II - 29%, для Ш - 17,6%. Таким образом,

наиболее угрожаемыми в отношении ВКС являются больные ИМ с ЖТ/ФЖ, что соответствует данным литературы (Farrel Т., 1991; Breithardt G., 1994; Myerburg R., 2000). Следует отметить, что у больных с ФЖ в первые сутки ИМ, при наличии структурных признаков ВКС составила 75%. Среди лиц, как с частой, так и редкой ЖЭ, у которых имелись структурные признаки, внезапная смертность также оставалась высокой.

В дальнейшем мы оценили эффективность всех использованных методов лече-

ния (табл. 7).

Таблица 7

_Показатели внезапной смертности в различных группах риска ВКС_

Группы риска внезапной смерти и тактика лечения Смертность

Внезап-ная% Карди-альная%

I (очень высокий риск) (п=45) ИКД, РЧА (п=30) 0 6,7

ААП (амиодарон, соталол) (п=10) 50 0

Стандартная медикаментозная терапия ИБС (п=5) 60 0

П (высокий риск) (п=72) РВМ (п=23) 13 17,4

ААП (амиодарон, соталол) (п=18) 33,3 11,1

Стандартная медикаментозная терапия ИБС(п=31) 29 25,8

Ш (повышенный риск) (п=34) РВМ(п=15) 0 0

Стандартная медикаментозная терапия ИБС (п=19) 28,6 10,1

IV (умеренный рнск) (п=45) РВМ (п=18) 0 0

Стандартная медикаментозная терапия ИБС (п=27) 0 0

V (низкий риск) (п=92) РВМ (п=34) 0 0

Стандартная медикаментозная терапия ИБС (п=58) 0 0

Оказалось, что только у тех больных очень высокого риска, у которых активно

проводились профилактические мероприятия (ИКД и РЧА), удалось предупредить фатальные аритмические события. Вместе с тем, более половины больных этой группы, лечившихся медикаментозно (53,3%), умерли внезапно в течение первого года после ИМ. ААП Ш класса среди таких пациентов были также недостаточно эффективными в профилактике ВКС. На фоне стандартной медикаментозной терапии ИБС 60% пациентов с ЖТ/ФЖ умерли в течение 1 года после ИМ.

При сочетании частой ЖЭ со структурными признаками (группа высокого риска) ВКС в первые годы после ИМ наступала у 1/3 больных, причем ААП также были малоэффективны и сопоставимы со стандартной терапией. Следует подчеркнуть, что

у больных с редкой ЖЭ при наличии структурных факторов ВКС также оставалась высокой, составляя 17,6%. И, наконец, у больных, как с частой, так и с редкой ЖЭ без структурных нарушений случаев ВКС не наблюдалось, что еще раз подтверждает, что для реализации ЖЭ в опасные ЖНР необходима точка приложения в виде аритмоген-ного субстрата.

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ подходов к профилактике ВКС в различных группах риска показал, что учет сочетания структурных и пусковых факторов правомочен и необходим при оценке риска ВКС и проведения профилактических мероприятий.

Влияние коронарного шунтирования на ЖНР и некоторые другие предикторы ВКС. Исходно, до выполнения КШ, частая ЖЭ регистрировалась менее чем в половине случаев (42,9%), в 53,8% выявлялась редкая ЖЭ. В ходе динамического наблюдения в течение двух лет не отмечено достоверных различий в частоте выявления ЖЭ. У 3 пациентов до Kill зарегистрированы эпизоды ЖТ ишсмичсского генеза, что подтверждено данными суточного мониторирования ЭКГ и коронарографии. В течение 2-х лет после КШ ЖТ не рецидивировала, определялась редкая ЖЭ.

При анализе выявляемости ППЖ оказалось, что исходно они регистрировались у 18,7% пациентов. На 10-14-е сутки после операции, через 6 месяцев, 1 и 2 года эти показатели составили 9,9%; 14,3%, 13,2% и 9,9% соответственно (р>0,05).

Исходно, у всех обследованных больных наблюдалось снижение ВСР, уменьшение вагусных влияний и повышение симпатических. На 10-14 сутки после КШ отмечалось значительное снижение временных показателей (RR, Мо, АМо р<0,001). Среди спектральных величин на фоне выраженного снижения ОМ (р<0,001), выявлено некоторое уменьшение LF/HF за счет снижения LF, повышение VLF. Через 6 месяцев после РВМ регистрируется значительное улучшение всех временных параметров ВСР по сравнению с данными на 10-14 сутки, однако, полного восстановления значений до исходного уровня по большинству показателям не наблюдается. Через 1 и 2 года показатели ВСР сравнялись с таковыми до КШ, несколько превосходя их по отдельным параметрам, однако достоверного роста значений не отмечено. При проведении вегетативных проб до РВМ у всех пациентов наблюдался адекватный ответ на ПГД и АОП. На 10-14-е сутки после КШ направленность ответа во время ПГД сохранялась. Ко 2-му году наблюдения ответ на пробу был сходным с таковым до РВМ, хо-

тя не все значения достигали дооперационного уровня. Исходя из данных АОП, следует, что тонус симпатической нервной системы в течение всего срока наблюдения оставался высоким, вероятно, даже с тенденцией к истощению.

Таким образом, по результатам исследования, КШ не оказывает существенного влияния на такие предикторы ВКС как ГОЖ, ЖНР, ВСР. У 3 больных высокого риска в течение 3-х лет после РВМ имела место ВКС (13%). В то же время у 3 пациентов с ишемическим генезом ЖТ оперативное лечение оказалось эффективным.

ВЫВОДЫ

1. Частота внезапной кардиальной смерти после инфаркта миокарда у больных с желудочковыми нарушениями ритма остается очень высокой, составляя в первый год 7,9%.

2. Для профилактики внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма в раннем постинфарктном периоде необходимо проводить стратификацию больных по степени риска фатальных аритмий.

3. При стратификации риска внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда необходимо учитывать как структурные факторы, играющие роль аритмогенного субстрата, так и желудочковые нарушения ритма, которые могут выступать в качестве пускового механизма.

4. На риск внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма оказывают влияние такие структурные факторы, как поздние потенциалы желудочков, сниженная фракция выброса левого желудочка, аневризма левого желудочка, повторный инфаркт миокарда.

5. Для профилактики внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с высоким риском жизнеопасных аритмий наиболее эффективными являются следующие подходы: имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, радиочастотная катетерная аблация очага аритмии, при доказанном ишемическом генезе - реваскуляризация миокарда.

6. Коронарное шунтирование не оказывает существенного влияния на такие предикторы внезапной кардиальной смерти, как поздние потенциалы желудочков, вариабельность сердечного ритма, желудочковая экстрасистолия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЖТ/ФЖ

очень высоким риск_

групповая, полиморфная, парная, частая (>10 в час) монаморфнля ЖЭ СУ-ЭКГ, ЭХО КГ

редкая (<10 в час) мономорфная ЖЭ

СУ-ЭКГ. эхо кг

1.КАГ

2. эндо ЭФИ

1 и > структурных* признаков

отсутствие структурных* 1 и > структурных* отсутствие структур-признаков признаков ных* признаков

/

ЖНР - желудочковые нарушения ритма, ЖТ - желудочковая тахикардия, ЖЭ - желудочковая экстрасистолия, СУ-ЭКГ - сигнал-усредненная ЭКГ, КАГ - коронаровентрикулография, ЭХОКГ - эхокардиография, ППЖ - поздние потенциалы желудочков, ФВ - фракция выброса, ЛЖ -левый желудочек, эндо ЭФИ - эндокардиальное электрофизиологическое исследование, ПИМ - повторный инфаркт миокарда, * «структурные» признаки: ППЖ, аневризма ЛЖ, ФВ ЛЖ<40%, ПИМ

Рисунок 1. Алгоритм обследования больных после инфаркта миокарда, осложненного желудочковыми

нарушениями ритма

Таблица 8

Программа профилактики ВКС у больных инфарктом миокарда,

Группа риска Профилактические мероприятия

Очень высокий риск Имплантация ИКД; РЧА; РВМ при ишемическом генезе ЖТ/ФЖ

Высокий риск Имплантация ИКД; РЧА; РВМ при ишемическом генезе ЖНР; антиаритмические препараты (амиодарон и сота-лол) - в зависимости от результатов эидокардиального электрофизиологического исследования

Повышенный риск Стандартная терапия ИБС; по показаниям - РВМ; наблюдение.

Умеренный риск Стандартная терапия ИБС; РВМ при ишемическом генезе ЖНР; наблюдение; возможно - антиаритмические препараты (амиодарон и соталол)

Низкий риск Стандартная терапия ИБС; наблюдение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Леонова ИА. О некоторых предикторах внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда / Болдуева СА., Жук B.C., Леонова ИА, Бурак Т~Я., Щербак А.И. // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы: Материалы науч.-практ. конф. - СПб., 1999. - С. 15-16.

2. Леонова ИА. Дисперсия интервала QT и поздние потенциалы желудочков у больных инфарктом миокарда / Болдуева СА, Жук B.C., Леонова ИА, Бурак ТЛ. // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: Материалы научн.-практ. конф.-СПб., 1999.-С. 144-145.

3. Леонова И А. Прогностическое значение поздних потенциалов желудочков, вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала QT у больных инфарктом миокарда / Болдуева СА, Жук В.С, Леонова И.А., Бурак TJL, Са-мохвалова М.В., Щербак А.И., Шабров А.В. // Кардиология, основанная на доказательствах: Тез. IV Всерос. съезда кардиологов. - М., 2000. - С. 103.

4. Леонова ИА. Поздние потенциалы желудочков, дисперсия QT и вариабельность сердечного ритма у больных инфарктом миокарда и желудочковыми нарушениями ритма / Болдуева СА, Жук В.С, Леонова ИА., Бурак Т.Я, Щербак А.И. // Современные возможности холтеровского мониторирования: Тез. Всерос. конф. // Вести, аритмологии, - 2000. - №. 17. - С. 19-20.

5. Леонова ИА. К вопросу о прогностическом значении поздних потенциалов желудочков у больных, перенесших острый инфаркт миокарда 7 Болдуева СА,Леонова ИА., Жук. B.C., Бурак ТЛ. // Там же. - 2000. - С. 8.

6. Леонова ИА. Особенности вегетативной регуляции ритма сердца у больных с различными видами инфаркта миокарда / Болдуева СА, Жук B.C., Леонова ИА., Бурак TJL, Самохвалова М.В. // Профилактика и лечение сердечнососудистых заболеваний: Сб. тез. Всеросс. конф. - СПб., 2000. - С. 57- 59.

7. Леонова ИА Некоторые корреляции показателей вариабельности сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда / Болдуева С А, Жук B.C., Леонова ИА, Самохвалова М.В. // Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы юбил. конф., посвящ. 100-летию каф. факульт. терапии и факульт. хирургии СПбТМУ им. акад. ИЛ. Павлова. - СПб, 2000. - С. 75-76.

8. Леонова ИА Прогностическая значимость поздних потенциалов желудочков у больных инфарктом миокарда / Болдуева С А, Терентьева А.Е., Леонова И.А. // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний: Сб. науч. тр.- СПб., 2000.- С. 38.

9. Леонова И.А. Состояние вегетативной нервной системы у больных ишеми-ческой болезнью сердца в постинфарктном периоде / Нестерко А.О., Болдуева СА, Жук B.C., Леонова ИА, Бурак ТЛ, Самохвалова М.В., Щербак

A.И. // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Сб. науч.тр.2-й городской больницы. - СПб., 2001. - С. 112-133.

10.Леонова И А Возможность дифференцированного лечения желудочковой экстрасистолии / Олесин А.И., Шабров А.В., Полоскина ОА, Болдуева СА, Леонова СА // Кардиология - XXI век: Сб. тез. докл. Всерос. конф. - СПб, 2001.-С. 197.

11.Леонова ИА Динамика показателей вариабельности сердечного ритма в течение двух лет наблюдения после инфаркта миокарда / Болдуева С.А, Жук

B.C., Леонова ИД Бурак Т.Я, Самохвалова М.В, Нестерко А.О. // Там же. -2001.-С. 88.

12.Leonova I. Predictors ofsudden death in patients following myocardial infarction / Boldueva S, Shabrov A, Zhuk V, Samokhvalova M, Leonova I, Burak T. // Europace / Ed. P.E. Block Thompson./ Monduzzi Editore Intern. Proc. Division S.p.A.-2001.-P. 573-577.

13. Леонова И.А. К вопросу о поздних потенциалах желудочков у больных инфарктом миокарда / Болдуева СА, Леонова И.А, Лебедев Д.С, Жук B.C., Бурак TJL, Самохвалова М.В. // Ультразвуковая и функц. диагностика. -2001.-№4. - С . 124-130.

14. Leonova I. Prediction and prevention of sudden death by myocardial infarction / Boldueva S, Shabrov A, Zhuk V, Samokhvalova M, Leonova I, Burak T. // Europace. - 2001. - Vol. 2. - Suppl. B. - P. 594-595.

15.Леонова И.А. Влияние медикаментозного лечения на вариабельность сердечного ритма у больных инфарктом миокарда / Болдуева С.А, Жук B.C., Леонова И.А, Бурак ТЛ. Самохвалова М.В., Щербак А.И. // Человек и лекарство: Сб. тез. VIII Рос. нац. конгр. - М, 2001. - С. 14-15.

16. Леонова И.А. Прогностические признаки внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда 7 Болдуева С А., Жук B.C., Леонова И.А, Нестерко А.О, Бурак ТЛ, Самохвалова М.В. // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Сб. тез. Рос. нац. конгр. кардиологов. -М, 2001.-С. 54.

И.Леонова И А. Диагностическое значение поздних потенциалов желудочков, вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала QT у больных инфарктом миокарда / Болдуева СА, Шабров А.В, Жук B.C., Леонова И.А, Бурак Т.Я, Самохвалова М.В. // Кардиология. - 2002. - Т. 42. - № 1- С. 7075.

18. Леонова ИА Прогностическое значение временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в отношении внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда / Болдуева СА, Жук B.C., Леонова ИЛ, Бурак Т.Я, Самохвалова МБ., Нестерко А.О. // Вестн. аритмологии. -2002.-№.24.-С. 17-21.

19. Леонова ИА Возможности дифференцированного лечения желудочковых аритмий в зависимости от механизмов ее развития / Олесин А.И., Шабров

A.В., Синенко В.И., Полоскина ОА, Болдуева СА, Леонова ИА. // Тез. V Междунар. славян, конгр. по электростимуляции, и клинической электрофизиологии сердца // Вестн. аритмологии. - 2002. - №. 25. - С. 189.

20. Леонова ИЛ. Прогностическое значение вариабельности сердечного ритма для желудочковых нарушений ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда / Болдуева СЛ. Жук B.C., Леонова ИА, Бурак ТЛ. // Там же. - 2002. -Т.25.-С. 127.

21. Леонова ИА. Прогностическое значение желудочковых нарушений ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда / Болдуева СЛ., Леонова ИЛ., Жук

B.C., Лебедев Д.С. // Современные возможности холтеровского мониториро-вания: Тез. III Всерос. конф. // Вестн. аритмологии. - 2002. - №. 27 - С. 1617.

22. Леонова ИЛ. Прогностическое значение вариабельности сердечного ритма при вегетативных пробах у больных инфарктом миокарда / Болдуева СЛ., Жук B.C., Леонова ИЛ., Бурак TJL, Карпов ИЛ. // Там же. - 2002. - С. 31.

23.Леонова ИА Прогноз внезапной смерти при желудочковых нарушениях ритма различного типа у больных, перенесших инфаркт миокарда / Болдуева СА., Леонова И.А., Мапкова Т.В. // Проблемы охраны здоровья и окружающей среды: Сб. научн. тр.- СПб., 2002. - С. 37-3 8..

24.Leonova I. Prognostic value ofechocardiography in patients following acute myocardial infarction / Boldoueva S., Zhuk V., Leonova I., Burak Т., Samokhvalova M. // Europace. - 2002. - Vol. 3. - Suppl. A. - P. A141.

25. Леонова ИА Фармакотерапия желудочковой экстрасистолии в зависимости от механизма ее развития / Олесин А.И, Полоскина ОЛ., Болдуева СА, Леонова ИЛ. // От исследований к клинической практике: Сб. тез. Рос. нац. конгр. кардиологов.-СПб., 2002. - С. 299.

26. Леонова ИЛ Предикторы внезапной смерти и возможности ее предупреждения у больных, перенесших инфаркт миокарда / Болдуева СЛ., Шабров А.В., Нестерко А.О., Жук B.C., Леонова ИА, Бурак ТЛ., Самохвалова М.В., Карпов ИА, Трофимова О.В.//Там же. - 2002. - С. 53.

27. Леонова ИЛ Прогностическое значение поздних потенциалов желудочков у больных инфарктом миокарда / Шабров А.В., Болдуева СЛ., Леонова ИА, Жук B.C., Бурак ТЛ., Самохвалова М.В., Карпов ИА, Трофимова О.В. //. Там же.-2002.-С. 451.

28. Леонова И.А Прогнозирование внезапной смерти с помощью вариабельности сердечного ритма в покое и при вегетативных пробах у больных инфарктом миокарда / Жук B.C., Болдуева СА, Леонова ИА., Бурак Т.Я., Шабров А.В. // Там же. - 2002. - С. 142.

29. Леонова И.А Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у больных ише-мической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда / Болдуева С.А.,

Жук B.C., Леонова ИА, Бурак ТЯ., Самохвалова М.В., Шабров А.В. // Рос. кардиол. журн.- 2002. - №5. - С. 11-17.

30. Леонова ИА Вариабельность сердечного ритма при вегетативных пробах у больных инфарктом миокарда и ее прогностическое значение для внезапной сердечной смерти / Жук B.C., Болдуева СА, Леонова ИА, Бурак ТЯ., Самохвалова MB. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. -№ 4. -С. 102-107.

31. Леонова ИА Взаимосвязь нарушений вегетативной регуляции ритма сердца . со степенью коронарного атеросклероза и сократительной функцией левого

желудочка у больных инфарктом миокарда / Болдуева СА, Жук B.C., Леонова И.А., Бурак Т.Я., Самохвалова М.В., Карпов ИА // Кардиология. -2002. -№12. -С. 60-61.

32. Леонова И.А Влияние реваскуляризации миокарда на вариабельность сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца / Леонова И.А., Болдуева СА, Шабров А.В. // Сб. тез. конгр. кард, стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». - СПб., 2003. - С. 168.

33. Леонова ИЛ Подходы к профилактике внезапной кардинальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда / Шабров А.В., Болдуева С.А., Не-стерко А.О., ЩербакА.И., Жук B.C., Леонова ИА, Бурак ТЛ., Лебедев Д.С., Самохвалова М.В., Карпов ИА., Трофимова О.В. // Там же. - 2003. — С. 315316.

34. Леонова И.А Попытка дифференцированного подхода к лечению желудочковых нарушений ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда / Болдуева СА, Леонова ИА, Лебедев Д.С., Щербак А.И., Нестерко А.О. // Сб. тез. 4-й Сев.-Зап. межд. научн.-практ. конф. по проблемам внезапной смерти. -СПб., 2003.-С. 89-90.

35. Леонова И А Поздние потенциалы желудочков как один из предикторов внезапной кардиальной смерти у больных после инфаркта миокарда / Леонова ИА, Болдуева СА // Всстн. аритмологии. - 2003. - № 33. - С. 12-17.

36. Леонова ИА Встречаемость желудочковых нарушений ритма и поздних потенциалов желудочков у больных инфарктом миокарда с различной степенью сердечной недостаточности / Леонова ИА, Болдуева СА, Быкова Е.Г., Иванова М.И. // Сб. тез. 8-й научн-практ. конф. санатория «Черная Речка» «Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью». -СПб., 2004.-С. 44-46.

37.Leonova I. Evaluation ofthe results of a differential approach to the treatment of patients with myocardial infarction and ventricular arrhythmias / Boldueva S., Leonova I., Lebedev D. // Progress in Biomed. Res. - 2004. - Vol. 9. - №1. - P. 37-40.

38. Леонова И.А. Использование различных видов лечения желудочковых нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца / Леонова И.А., Болдуева СА, Лебедев Д.С. // Тез. VI Междунар. славян, конгр. по электростимуляции, и клинической электрофизиологии сердца // Вестн. аритмологии. - 2004. - №. 35. - Приложение А. - С. 94.

39. Леонова ИА Хирургическое лечение желудочковых тахиаритмий: опыт 8 лет / Лебедев Д.С, Немков АС., Сухов В.К., Болдуева СЛ., Трешкур Т.В., Овечкина М.Н., Леонова ИА, Маринин ВА // Там же. - 2004. - С. 109.

40. Леонова ИА. Алгоритм стратификации больных, перенесших инфаркт миокарда, по степени риска внезапной кардиальной смерти / Болдуева С А., Шабров А.В., Нестерко А.О., Щербак А.И., Жук B.C., Леонова ИА., Бурак Т.Я., Лебедев Д.С., Самохвалова М.В., Карпов ИА., Трофимова О.В. // Там же.-2004.-С. 92.

41. Леонова И А. Оценка влияния коронарного шунтирования на отдельные предикторы внезапной кардиальной смерти / Леонова ИА., Болдуева СА. // Тез. V Всероссийской конференции «Современные возможности холтеров-ского мониторирования» // Веста, аритмолопш. - СПб., 2004. - №35. - Приложение С. - С. 45-46.

42. Леонова И А. Анализ выявляемости желудочковых нарушений ритма и поздних потенциалов желудочков у больных инфарктом миокарда, осложненного сердечной недостаточностью / Леонова И.А., Болдуева СА. // Тез. научн.-практ. конф. «Неделя здорового сердца и мозга» // Бюллетень научно-иссл. инст. кардиологии им. ВА. Алмазова. - СПб., - 2004. - Т. 2. - №1. - С. 212.

43. Леонова И А. Хирургическое лечение желудочковых аритмий: опыт 8 лет / Лебедев Д.С., Немков А.С., Сухов В.К., Болдуева СА, Трешкур Т.В., Овеч-кина М.Н., Леонова ИА, Маринин В А. // Там же. - 2004. - С. 206.

44.Leonova I. The main predictors for sudden death following myocardial infarction / Boldueva S., Shabrov A., Leonova I., Burak Т., Samokhvalova M., Karpov I., Ivanova M. // Europace. - 2004. - Vol.6., Suppl. 1. - P. 67.

45.Leonova I. Prognostic value of echocardiography after myocardial infarction / Boldueva S., Shabrov A., Leonova I., Burak Т., Samokhvalova M., Ivanova M., Bikova E. // Europace. - 2004. - Vol.6., Suppl. 1. - P. 67.

46. Leonova I. Prognostic significance of peripheral monocytosis for sudden cardiac death / Boldueva S., Shabrov A., Leonova I., Burak Т., Samokhvalova M., Karpov L,IvanovaM.,BikovaE.//Europace.-2004.-VoL6.-Suppl. l.-P. 131.

47.Leonova I. Dynamics of heart rate variability during three years following acute myocardial infarction / Boldueva S., Shabrov A., Zhuk V., Burak Т., Leonova I., Samokhvalova M., Karpov I., Terentjeva A. // Eur. Heart Journal. - 2004. - Vol 25.,SupplA.-P.570.

48. Леонова ИА. Хирургическое лечение желудочковых тахиаритмий у больных ишемической болезнью сердца: опыт 10 лет / Лебедев Д.С., Немков А.С., Сухов В.К., Болдуева СА., Леонова ИА., Маринин ВА. // Сб. тез. научн.-практич. конф., посвященной 100-летию В.И. Колесова «Ишемическая болезнь сердца и головного мозга». - 2004. - С. 74-75.

49. Леонова И А. Влияние реваскуляризации миокарда на основные предикторы внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда / Леонова ИА, Болдуева СА. // Сб. тез. 9-й научн-практ. конф. санатория «Черная Речка» «Реабилитация больных, перенесших кардиохирургические вмешательства». - СПб., 2005. - С. 110-113.

Подписано в печать 11.04.2005 Заказ № 784 Формат бумаги 60 х 84/16 Тираж 100 экз.

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова 195067, Санкт-Петербург, Пискарёвский пр., 47

Отпечатано в типографии ООО «Ладога» Санкт-Петербург, Выборгская наб., 29

У

/ ?;• ? IЛ

• ' о. а >

(' Щг '< 236

2 2 AfîF 20û5i

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Сердечно-сосудистая патология, и, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС) в нашей стране лидирует в структуре смертности взрослого населения, прогрессивно увеличиваясь за последние 10 лет. По сравнению с другими странами Европы смертность от инфаркта миокарда (ИМ) в России одна из самых высоких [39, 160, 240]. В рамках этой проблемы наибольшего внимания заслуживает тема внезапной кардиальной смерти (ВКС), так как именно этот вариант наиболее часто встречается при ИБС, в особенности у лиц, перенесших ИМ. В течение первого года после ИМ погибают от 6,5 до 11% пациентов, причем половина из них внезапно [19, 77, 236, 270]. К сожалению, официальной статистики ВКС в нашей стране нет, поскольку крупных исследований на эту тему в последние годы не проводилось. Что же касается иностранной литературы, то сообщается, что ВКС составляет 25% случаев всей ненасильственной смерти, в 80% она возникает в результате ИБС и является причиной 60% всех летальных исходов при ИБС [19, 34, 45, 77, 183, 236]. Учитывая важность данной проблемы в современной медицине, в последнее время большое внимание уделяется поиску надежных предикторов, позволяющих предсказывать фатальные аритмические события, а также стратификации пациентов ИБС по степени риска ВКС. По современным представлениям к таким предикторам относятся: демографические показатели, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35%, снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР), желудочковые нарушения ритма (ЖНР): частая(>10 в час) желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), короткие пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ), поздние потенциалы желудочков (ППЖ), альтернация зубца Т, турбулентность синусового ритма, проходимость инфаркт-связанной коронарной артерии [73, 89, 228, 229, 236]. Однако в литературе приводятся разные данные о прогностическом значении этих факторов, кроме того, предсказательная ценность (ПЦ) некоторых из них в последние годы подвергается сомнению. К настоящему времени убедительно доказано, что каждый из приведенных выше предикторов ВКС в отдельности имеет невысокий предсказательный уровень, что заставляет использовать комбинацию признаков. Вместе с тем, до конца не определено, какое сочетание факторов наилучшим образом прогнозирует ВКС, и какой алгоритм обследования больных представляется наиболее подходящим.

В результате множества исследований было показано, что основной электрофизиологической причиной ВКС являются желудочковые тахиа-ритмии. Еще с 70-х годов XX века, когда стали разрабатываться подходы к прогнозированию и профилактике кардиальной смерти, ЖНР стало уделяться особое внимание. В 80-е годы J.T.Bigger [83] предложил классификацию, по которой такие нарушения ритма, как частая (более 10 в час) ЖЭ при наличии органического поражения сердца, а в особенности, ИМ, являются потенциально опасными. Автором также было предложено определение риска фатальных аритмических событий в зависимости от выраженности ЖНР и их сочетания с другими факторами риска. В 90-е годы XX века также были опубликованы работы [97, 117, 127], свидетельствующие о важной прогностической роли желудочковых аритмий для внезапной смерти. Вместе с тем, ряд других крупных исследований, таких как ВНАТ [176], PROMISE [259] не подтвердили прогностической ценности частой ЖЭ и неустойчивой желудочковой тахикардии. Более того, по данным последних рекомендаций Европейского общества кардиологов [228], касающихся стратификации риска ВКС у больных, перенесших ИМ, частая ЖЭ, короткие пароксизмы ЖТ относятся только к уровню доказательности II А. Однако необходимо отметить, что эти рекомендации были разработаны на основании данных клинических исследований [117, 133, 181], в которых большинство пациентов (60-70%) получали тромболитическую терапию или экстренную коронароангиопластику (КА) с последующей адекватной реваскуляризацией, что привело к уменьшению регистрации опасных желудочковых аритмий у больных ИМ [255]. В нашей стране в связи с недостаточным распространением подобных способов лечения, к сожалению, ЖНР остаются одним из самых частых осложнений ИМ. Вместе с тем, риск ВКС у больных ИМ с различными видами ЖНР изучен недостаточно. Таким образом, имеющиеся в мировой литературе мнения по вопросу прогностической ценности различного вида ЖНР у больных ИМ достаточно противоречивы.

В настоящее время лечение желудочковых аритмий включает в себя ряд методов. Во-первых, это традиционное применение фармакологических антиаритмических препаратов, во-вторых, это методы хирургического устранения аритмий, такие как эндокардиальная резекция, криодеструк-ция в сочетании с реваскуляризацией миокарда (РВМ). Третьим, бурно развивающимся методом, являются так называемые «закрытые» операции с использованием радиочастотной аблации (РЧА). Наконец, последний, безусловно, спасающий жизнь, однако, по сути дела, симптоматический способ - применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД).

В мире проведено большое количество исследований, касающихся эффективности и безопасности антиаритмических средств [6, 8, 18, 140, 247]. При анализе эффективности этой терапии оказалось, что у пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями при использовании в лекарственных тестах антиаритмических препаратов всех классов положительные результаты могут быть определены только не более чем в 60% случаев. Уже на втором году проспективного наблюдения за больными, не имеющими эффекта от назначения антиаритмической терапии (ААТ), показатели выживаемости в у них 2 раза ниже по сравнению с пациентами с положительным действием антиаритмических препаратов [18, 56]. В ходе большого количества проводимых многоцентровых исследований (ESVEM, CASCADE, CAST, EMI AT, CAMIAT) была доказана эффективность и, что немаловажно для постинфарктных больных, относительная безопасность только двух препаратов: амиодарона и соталола. Но даже и эти препараты, являясь эти препараты, являясь наиболее эффективными средствами, могут обеспечить антиаритмический эффект приблизительно только в 40-50% случаев. Кроме того, не следует забывать и о побочных проаритмогенных эффектах амиодарона и соталола, относящихся к препаратам, удлиняющим потенциал действия, и способствующих возникновению приобретенного синдрома удлиненного QT с развитием «пируэтной» тахикардии и фибрилляции желудочков (ФЖ) [30]. Таким образом, среди больных ИБС остается большая группа лиц, у которых лекарственные препараты либо неэффективны, либо вызывают побочные эффекты. Поэтому в последнее время все большее внимание уделяется разработке альтернативных способов лечения таких пациентов.

Как указывалось, методикой, действительно сохраняющей жизнь у наиболее тяжелого контингента больных, является применения ИКД. Мировые исследования, посвященные этой проблеме, еще начиная с 1983 года, а также выполненные в последующем (AVID, CASH, CIDS, MADIT, MUSTT) подтвердили высокую эффективность этих устройств, как при первичной, так и при вторичной профилактике ВКС [111, 112, 138, 172, 206]. Однако, к сожалению, из-за из высокой стоимости опыт применения подобных устройств в нашей стране невелик [9, 32] и вряд ли кардинально изменится в последнее время.

Другим хирургическим методом, который в отличие от ИКД, можно отнести к радикальной терапии ЖТ, является радиочастотная катетерная аблация [7, 8, 31, 217, 250]. На настоящий момент использование радиочастотного воздействия касается в первую очередь ЖТ некоронарного ге-неза [32, 102, 109]. Ограничения при использовании подобного метода у постинфарктных больных нередко обусловлены полиморфным характером тахикардии у таких пациентов, «залеганием» круга re-entry глубоко под эндокардом, а, иногда, и эпикардиально, и, кроме того, диффузностыо аритмогенного субстрата [8, 31, 42]. Тем не менее, накопленные иностранными и отечественными ученными результаты свидетельствуют о том, что этот метод рассматривается как перспективный и может использоваться у больных ИМ, что особенно важно для нашей страны, поскольку этот способ воздействия требует значительно меньше затрат, чем имплантация икд.

При решении проблемы аритмогенеза у больных ИБС немаловажным является необходимость устранения ишемии, как одного из механизмов, способствующих развитию аритмии. Однако вопрос о влиянии РВМ на ЖНР и по сей день остается противоречивым: одни результаты свидетельствуют об эффективности хирургического лечения, другие - о полном отсутствии положительных влияний [153, 177, 184]. Необходимо отметить, что имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что после оперативного вмешательства желудочковые аритмии регистрируются даже чаще. Однако освещение этого факта в литературе различное: есть данные, что послеоперационный прогноз хуже у пациентов с желудочковыми аритмиями высоких градаций, другие авторы считают, что возникающие в раннем послеоперационном периоде нарушения ритма преходящи, и их наличие не оказывает влияния на возникновение в последующем фатальных аритмий [53, 186, 253]. Следует подчеркнуть также, что остается неизученным вопрос о влиянии РВМ и на другие предикторы ВКС, в частности, ППЖ, ВСР. Имеющейся информации по этому вопросу явно недостаточно и она довольно противоречива.

Таким образом, несмотря на пристальное внимание кардиологов всего мира в течение последних десятилетий к проблеме ВКС, остается много нерешенных вопросов в прогнозировании, стратификации риска и, что самое, важное, в лечении и профилактике опасных аритмий у больных ИБС, перенесших ИМ, что и определяет актуальность данной темы.

Цель исследования: оценить прогностическое значение желудочковых нарушений ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда, и разработать стратификацию риска внезапной кардиальной смерти для данных пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту внезапной кардиальной смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный желудочковыми нарушениями ритма в ходе проспективного наблюдения за больными в сроки от 1 года до 3 лет.

2. Выявить прогностические факторы, влияющие на риск внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма.

3. Разработать стратификацию риска внезапной кардиальной смерти и алгоритм обследования и ведения пациентов инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма различной степени выраженности.

4. Оценить эффективность медикаментозных и немедикаментозных (имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, радиочастотная ка-тетерная аблация) методов лечения желудочковых нарушений ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда.

5. Определить влияние коронарного шунтирования на желудочковые нарушения ритма и некоторые другие предикторы внезапной кардиальной смерти (поздние потенциалы желудочков, вариабельность сердечного ритма).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Риск внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда, осложненном желудочковыми нарушениями ритма, остается высоким, особенно в первый год после инфаркта миокарда.

2. Риск внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма зависит от характера структурных изменений в миокарде, которые являются аритмогенным субстратом для реализации фатальных желудочковых нарушений ритма.

3. Значимыми прогностическими факторами, характеризующими степень выраженности структурных изменений в миокарде у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма, являются поздние потенциалы желудочков, аневризма левого желудочка, фракция выброса левого желудочка менее 40%, повторный инфаркт миокарда.

4. Повышенный риск внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда с желудочковыми нарушениями ритма, наблюдается не только при наличии устойчивой желудочковой тахикардии, но и желудочковой экстрасистолии, в том числе редкой, в случае обнаружения выраженных структурных изменений.

Научная новизна:

Показано, что при оценке риска внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма следует учитывать наличие и степень выраженности структурных изменений в миокарде.

Доказано, что риск внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма существенно повышается при наличии таких структурных факторов, как поздние потенциалы желудочков, аневризма левого желудочка, повторный инфаркт миокарда.

Впервые установлено, что у пациентов с редкой (менее 10 в час) желудочковой экстрасистолией при наличии структурных факторов имеется повышенный риск внезапной кардиальной смерти.

Впервые изучена динамика поздних потенциалов желудочков в течение двух лет после коронарного шунтирования и показано, что в течение этого времени частота регистрации поздних потенциалов желудочков достоверно не изменяется.

Впервые в течение двухлетнего наблюдения прослежена динамика вариабельности сердечного ритма после коронарного шунтирования и выявлено, что вариабельность сердечного ритма ухудшается непосредственно после коронарного шунтирования, восстанавливаясь через 1 год после операции, не превышая, однако, исходных значений и через 2 года.

Впервые изучено влияние коронарного шунтирования на вариабельность сердечного ритма при вегетативных пробах и показано, что непосредственно после операции нарастает вегетативный дисбаланс, связанный с перенапряжением как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; в течение двух лет после операции восстановления адекватного ответа на вегетативные пробы не происходит.

Практическая значимость:

Изучена частота внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с различными видами желудочковых нарушений ритма и показано, что при наличии устойчивой желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков частота внезапной смерти достигает 53% в течение двух лет после инфаркта миокарда, а при обнаружении частой, сложной желудочковой экстрасистолии и структурных изменений в миокарде - 25% в течение 3-х лет после ИМ.

Показано, что риск внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с различными видами желудочковых нарушений ритма наиболее высок в первый год после инфаркта миокарда.

Прогноз больных с фибрилляцией желудочков в первые часы инфаркта миокарда зависит от наличия структурных факторов.

Разработана стратификация больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма по группам риска внезапной кардиальной смерти, согласно которой больные делятся на следующие группы риска внезапной кардиальной смерти: очень высокий риск, высокий риск, повышенный риск, умеренный риск, низкий риск.

Предложен алгоритм обследования и ведения больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма, направленный на снижение частоты внезапной кардиальной смерти.

Личный вклад автора. Лично автором выполнено комплексное обследование и проспективное наблюдение в сроки от одного года до пяти лет за 288 пациентами, принимавшими участие в исследование, а именно: клиническое обследование, регистрация ЭКГ, определение ППЖ, выполнение диагностических тестов на велоэргометре, анализ данных суточного мониторирования ЭКГ, анализ показателей ВСР в покое и при вегетативных пробах. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке, и на основании полученных данных разработана стратификация пациентов по группам риска внезапной кардиальной смерти и создан алгоритм обследования и лечения больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма

Реализация и апробация работы.

Результаты исследований и основные положения работы представлены в виде докладов на международных конгрессах «European Society of Cardiology Congress 2004» (Мюнхен, 28.08.-1.09.04), «Cardiostim 2004» (Ницца, 16-19.06.2004), «EuroPace 2001» (Копенгаген, 24-27.06.2001), международных славянских конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2004, 2002, •

2000 г.), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва 2000,

2001 гг. Санкт-Петербург, 2002 г.), конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.), 3-й и 4-й Северо-Западных научно-практических конференциях по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург 2000, 2003 гг.), всероссийских научно-практических конференциях «Современные возможности Холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2004, 2002, 2000 гг.), на российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004 г.), научной секции Северо-Западного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний «Новые технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г.), секции сердечно-сосудистой хирургии Санкт

Петербургского хирургического общества Н.И. Пирогова, 2002 г., на отчетных конференциях о научной работе ГМПБ № 2 в 2001 и 2002 гг., а также на ежегодных научно-практических конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова в 1999, 2000, 2003, 2004 гг.

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделения для лечения больных с инфарктом миокарда больницы им. Петра Великого, отделений кардиологии №1, №2 и отделения кардиохирургии городской многопрофильной больницы №2, в отделениях реабилитации постинфарктных больных в санатории «Черная Речка», отделении кардиологии городской больницы №3.

По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, в том числе 9 научных статей в журналах (две из них — в иностранных журналах, 6 в центральной печати). Оформлена заявка на изобретение «Способ выбора тактики лечения больных инфарктом миокарда, осложненного желудочковыми нарушениями ритма» авторы: Леонова И.А., Болдуева С.А., Шабров A.B. № 2004112728 от 26 апреля 2004 г. Изданы практические рекомендации на тему: «Стратификация по группам риска внезапной кардиальной смерти и тактика ведения больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный желудочковыми нарушениями ритма». Уровень внедрения — региональный.

ВЫВОДЫ

Частота внезапной кардиальной смерти после инфаркта миокарда у больных с желудочковыми нарушениями ритма остается очень высокой, составляя в первый год 7,9%.

Для профилактики внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма в раннем постинфарктном периоде необходимо проводить стратификацию больных по степени риска фатальных аритмий.

При стратификации риска внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда необходимо учитывать как структурные факторы, играющие роль аритмогенного субстрата, так и желудочковые нарушения ритма, которые могут выступать в качестве пускового механизма.

На риск внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с желудочковыми нарушениями ритма оказывают влияние такие структурные факторы, как поздние потенциалы желудочков, сниженная фракция выброса левого желудочка, аневризма левого желудочка, повторный инфаркт миокарда.

Для профилактики внезапной кардиальной смерти у больных инфарктом миокарда с высоким риском жизнеопасных аритмий наиболее эффективными являются следующие подходы: имплантация кардиоверте-ров-дефибрилляторов, радиочастотная катетерная аблация очага аритмии, при доказанном ишемическом генезе - реваскуляризация миокарда.

Коронарное шунтирование не оказывает существенного влияния на такие предикторы внезапной кардиальной смерти, как поздние потенциалы желудочков, вариабельность сердечного ритма, желудочковая экстрасис-толия.

3.наблюдение

ЖНР - желудочковые нарушения ритма, ЖТ - желудочковая тахикардия, ЖЭ - желудочковая экстрасистолия, СУ-ЭКГ -сигнал-усредненная ЭКГ, КАТ - коронаровентрикулография, ЭХОКГ - эхокардиография, ППЖ - поздние потенциалы желудочков, ФВ - фракция выброса, ФЖ - фибрилляция желудочков, ЛЖ - левый желудочек, эндо ЭФИ - эндокарди-альное электрофизиологическое исследование, ПИМ - повторный инфаркт миокарда, * «структурные» признаки: ППЖ, аневризма ЛЖ, ФВ ЛЖ<40%, ПИМ

Рисунок 15. Алгоритм обследования больных после инфаркта миокарда, осложненного желудочковыми нарушениями ритма