Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Отдаленный прогноз и перспективы больных, перенесших Q-образующий и Q-необразующий инфаркт миокарда

На правах рукописи

Кульниязова Айнагуль Акылбековна

ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ И ПЕРСПЕКТИВЫ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ^-ОБРАЗУЮЩИЙ И 0-НЕОБРАЗУЮЩИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14 00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 змм5 мов

Самара-2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Поляков Виктор Петрович

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович

доктор медицинских наук, доцент Качковский Михаил Аркадьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » ¿Уу^-^^—^ООВ года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г Самара, пр К Маркса, 165-Б)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « » И 2008 года

б'

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

В А Кельцев

Актуальность проблемы

Определение прогноза в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии (Боева О.И , 2006, Гафаров В В , Благинина М Ю , 2006, Оганов Р Г , Масленникова Г Я, 2007, Янчайтите Л, Растяните Д, 2007) Отдаленный прогноз больного ИМ во многом определяет характер течения болезни в первые часы и дни, поэтому столь важно прогнозировать дальнейшее течение болезни и вероятность развития тех или иных осложнений в остром периоде ИМ Известно, что ИМ - заболевание многофакторное, с мультивариантным течением у одних он протекает благоприятно, без серьезных осложнений и не приводит к длительной нетрудоспособности В то же время, у других пациентов ИМ чреват развитием тяжелой коронарной и сердечной недостаточности, стойкой утратой трудоспособности, летальными исходами (Болдуева С А с соавт, 2006; Del Core М G, Sketch М Я, 1989, FembergMS etal, 1992)

До недавнего времени считалось, что больные, перенесшие Q-необразующий ИМ, имеют в дальнейшем лучший краткосрочный и долгосрочный прогноз заболевания в отличие от больных, перенесших крупнооча-гоьый и трансмуральный ИМ Но исследования и работы последних лет (Новиков В П , 2000, Окороков А Н, 2002; Abdulla J et al, 2001) показывают, что ИМ без Q по сравнению с ИМ с зубном Q имеет лучший краткосрочный прогноз (осложнения в остром периоде наблюдаются реже, летальность в течение 1 месяца значительно меньше), однако долгосрочный прогноз приближается к прогнозу при ИМ с зубцом Q и показатели смертности в течение 2-х лет сравниваются

Прогноз у пациентов после острого ИМ зависит в значительной степени от размеров инфаркта, от функционирования левого желудочка и от наличия либо отсутствия желудочковых аритмий По данным литературы пациенты с инфарктом без Q имеют гораздо меньшую выживаемость спустя 1 год, хотя их больничная смертность была несколько меньшей, чем у других больных (Nicod Р et al, 1989)

Кроме того, при ИМ без Q чаще наблюдается постинфарктная стенокардия и чаще бывают повторные инфаркты с высоким риском развития у них крупноочагового ИМ, осложнениями которого могут быть нарушения ритма и проводимости сердца, которые в конечном итоге могут стать причиной преждевременной смерти больного Указанные особенности долгосрочного прогноза объясняются наличием большего объема потенциально нестабильного миокарда и резидуальной ишемии в бассейне артерии, нарушение кровоснабжения по которой привело к ИМ

Анализ российских и зарубежных публикаций показывает, что многие аспекты прогнозирования ИМ диктуют необходимость серьезного изучения этой проблемы, что создает предпосылки для оптимизации лечения и реабилитации этой категории больных

В последние десятилетия достигнуты большие успехи в лечении и реабилитации больных ИМ (Поляков В.П с соавт 1994, Сумин А Н. с соавт, 2006; Кемалов Р.Ф, 2006, Енина Т с соавт, 2006, Сумин А Н с соавт, 2007). В этой связи, большое значение приобрела проблема качества жизни (КЖ) больных ИМ (Качковский МА., Крюков НН., 2004; Прокофьев АБ, 2005, Калюжин В В с соавт, 2006, Болдуева С А с соавт, 2006)

По определению Всемирной организации здравоохранения, «качество жизни» - это оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации (Моисеев В С , 1993, Мелентьев А С., Мелентьев И.А., 1996) Разработка проблемы начала развиваться бурными темпами с 60-х годов прошлого столетия К настоящему времени создано более 900 опросников и шкал, позволяющих исследовать как общие, так и болезнь-специфические аспекты КЖ

Оценка КЖ становится важным дополнением к традиционным методам обследования, а улучшение КЖ наряду с ограничением прогрессирования болезни и улучшением функциональных возможностей больного становится основной целью терапевтической стратегии (Мартынов А И. с соавт, 1999) Вместе с тем, проблема КЖ больных ИМ изучена недостаточно Исследования ограничиваются отдельными аспектами, вне целостного изучения состояния больного До сих пор не определен удельный вклад различных заболеваний и синдромов на КЖ больных ИМ Во многом это обусловлено сложностью обследования больных ввиду тяжести их состояния и трудоемкости комплексного исследования КЖ.

Цель работы

На основании оценки долгосрочного прогноза и перспективы больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца О, выработать оптимальный подход к их ведению, реабилитации и вторичной профилактике заболевания

Задачи исследования

1) Изучить критерии отдаленного прогноза у больных, перенесших Q-образующий и б-необразующий инфаркт миокарда

2) Оценить влияние таких показателей как возраст, наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска, особенностей течения основного заболевания на качество жизни и отдаленные результаты

3) Определить риск и отношение больного к группе высокого, среднего или низкого риска с помощью шкалы риск-стратификации

4) Провести сравнительный анализ летальности среди больных, перенесших ^-образующий и 2-необразующий инфаркт миокарда

Научная новизна

- Впервые в Казахстане проведен сравнительный анализ исходов ИМ различного объема инфарцирования и зндлиз КЖ в группах больных, перенесших ИМ, с целью улучшения вторичной профилактики и реабилитации в постинфарктном периоде

- Разработана шкала риск-стратификации больных, перенесших ИМ, позволяющая активизировать и дифференцировать ведение и реабилитацию в постинфарктном периоде с учетом индивидуальных факторов риска

Практическая значимость работы

- Полученные в работе данные позволяют рекомендовать применение программы стратификации больных, перенесших ИМ, что позволит активизировать и дифференцировать ведение и реабилитацию в постинфарктном периоде с учетом индивидуальных факторов риска.

- Проведенные исследования показали целесообразность использования кратких опросников КЖ для более полной и всесторонней оценки клинического состояния больных ИМ

Основные положения, выносимые на защиту

- Наличие у больного ИМ без зубца Q должно нацеливать врача на то, что данное заболевание по сравнению с ИМ с зубцом <2 не столь часто вызывает смерть в госпитальном периоде При этом чаще развивается нестабильность миокарда, угроза возникновения полной окклюзии пораженной артерии, ведущая к повышению частоты повторных инфарктов и рекуррентной стенокардии, что диктует необходимость проведения постоянной и адекватной медикаментозной терапии у данной категории больных

- В отдаленном периоде у больных, перенесших ИМ, следует проводить профилактику внезапной кардиальной смерти, основными предикторами которой являются повторный ИМ, задняя локализация ИМ, желудочковая экстрасистолия, дисфункция ЛЖ

- Для повышения эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде необходимо внедрить программу стратификации больных по группам риска

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в отделении кардиологии Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г Актобе (Казахстан) и консультативно-реабилитационном отделении Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД)

Апробация работы

Основные положения работы доложены, на Республиканской научно-практической конференции, посвященной 25-летию ФУ В ЗКГМА. «Актуаль-

ные вопросы клинической медицины». - Актобе (Казахстан), 2004, Областной научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» - Самара, 2005, научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» - Москва, 2005.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научно-практических работ.

Объем и структура работы

Работа выполнена на базе поликлинической службы СОККД и кардиологического отделения БСМП г Актобе (Казахстан)

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, обшей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 12 рисунками и 9 таблицами Указатель литературы включает 276 источников, из которых -160 работ отечественных авторов и 116 зарубежных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами проведено наблюдение за 123 пациентами, перенесшими проникающий и непроникающий ИМ Больные находились на стационарном и амбулаторном лечении в период 1995-2004 гг в БСМП г Актобе и СОККД Диагноз «Инфаркт миокарда» устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ (1979) на основании клинической картины заболевания, типичных изменений ЭКГ и динамическом исследовании содержания кардиоспецифических ферментов

С целью сравнительной оценки результатов лечения все больные по признаку наличия либо 01сутствия зубца <2 на ЭКГ после перенесенного ИМ были распределены на 2 группы I группа (п=62) - больные, перенесшие (?-необразующий ИМ, II группа (п=61) - больные, перенесшие ^-образующий ИМ Среднее время наблюдения за пациентами составило 34,68±4,68 месяцев Средний возраст больных составил 57,09±0,91 лет (от 31 года до 80 лет) Всем пациентам проводилось общепринятое .клиническое и параклиническое обследование: общий клинический анализ крови, общий клинический анализ мочи Содержание в сыворотке крови общего холестерина определяли на автоанализаторе «А1гопе-200» с помощью ферментативных диагностических наборов фирмы «Ншпап». Запись ЭКГ проводилась в 12-ти стандартных отведениях с 6-канальным устройством регистрации ЭхоКГ проводили по общепринятой методике в соответствии с рекомендациями Комитета по но-

менклатуре и стандартизации Американской ассоциации эхокардиографии на аппарате «HAWK 2102» (максимальная погрешность измерений J мм) в стандартных позициях в М- и В-режимах электроимпульсным датчиком с частотой генератора ультразвуковых колебаний 3,75-20,0 Мгц

Сравнительная характеристика групп проводилась по следующим клиническим критериям локализация ИМ, нарушение ритма и проводимости, ассоциированные заболевания, хроническая СН, частота развития повторного ИМ, дисфункция ЛЖ, летальность (таблица 1).

Наиболее частой была передняя (37,4%) и задняя (31,7%) локализации ИМ Реже диагностировались переднеперегородочный (10,6%), заднебоковой (6,5%), переднебоковой (4,1%) и циркулярный ИМ (4,1%). Удельный вес других локализаций ИМ составил 5,6%.

Самыми распространенными видами аритмий были мерцательная аритмия (13,0±3,03%) и желудочковая экстрасистолия (8,1±2,46%) Нарушение внутрижелудочковой проводимости выявлено у 1 (0,8%) больного, атрио-вентрикулярная блокада - в 1 (0,8%) случае В качестве фоновой патологии чаще встречались артериальная гипертензия - у 87 (70,7±4,10%) пациентов, сахарный диабет - у 17 (13,8±3,11%), цереброваскулярные заболевания - у 9 (7,3-4:2,35%) В 7 случаях (5,7±2,09%) диагностировались хронические неспецифические заболевания легких, хронический пиелонефрит, язвенная болезнь желудка, глаукома

Распределение больных с постинфарктным кардиосклерозом по стадиям хронической СН показало, что в I группе преобладали больные с хронической СН I стадии - 31 (50,0±6,40%) пациент, во II группе - с хронической СН IIA стадии - 33 (54,1±6,43%) Распределение больных по функциональным классам (NYHA) СН выявило, что количество пациентов с I - II - III ФК СН оказалось одинаковым в обеих группах и составило 25 (40,3±6,2%) больных -в I группе и 25 (40,9±6,3%) больных - во II группе, 23 (37Д±6,1%) пациента в I группе и 24 (39,3±6,3%) - во II группе, 10 (16,1±4,6%) больных в I группе и 10 (16,4±4,7%) - во И-ой В то время, как пациентов с IV ФК СН в I группе оказалось несколько больше, чем во II группе - 4 (6,4±3,1%) и 2 (3,3±2,3%) соответственно

В I группе — повторный ИМ развился у 26 (41,9±6,32%) больных, причем у 12 (46,2%) пациентов повторный ИМ развился на 1-ом году после перенесенного ИМ, у 14 (54,0%) - через 2 и более лет Во II группе - повторный ИМ развился у 22 (36,1±6,20%) больных, из них 8 (36,4%) человек перенесли повторный ИМ на 1-ом году после ИМ, 14 (63,6%) — через 2 и более лет Дисфункция ЛЖ (ФВ<40%) наблюдалась в I группе у 10 (16,1*4,71%) больных, во II группе - у 25 (41,0±6,35%) (р<0,05)

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных инфарктом миокарда

Показатель I группа II группа

(п=б2) (П=б1)

абсч % абс.ч %

Мерцательная аритмия 8 12,9 8 13,1

Суправентрикулярная тахикардия 3 4,8 - -

Трепетание предсердий 2 3,2 2 3,3

Желудочковая экстрасистолия 3 4,8 7 11,5

Предсердная экстрасистолия - - 1 1,6

Преходящая А F-блокада 111 степени I 1,6 - -

Преходящая полная БЛНПГ 1 1,6 - -

Сердечная недостаточность-

I стадия 31 50,0 25 41,0

IIА стадия 26 41,9 33 54,1

IIБ стадия 5 8,1 3 4,9

I ФК 25 40,3 25 40,9

II ФК 23 37,1 24 39,3

III ФК 10 16,1 10 16,4

IV ФК 4 6,4 2 3,3

Артериальная гипертензия 43 69,4 44 72,1

Сахарный диабет 7 11,3 10 16,4

Дисфункция ЛЖ 10 16,4 25 41,0

Повторный ИМ. 26 41,9 22 36,1

спустя 1 год после ИМ 12 46,2 8 36,4

через 2 и более лет 14 54,0 14 63,6

передний 8 30,7 5 22,7

задний 9 34,6 8 36,4

I и II ФК стенокардии 23 37,1 18 29,5

III и IV ФК стенокардии 37 59,7 38 62,3

Группы инвалидности

II 11 17,7 19 31,1

III 9 14,5 7 11,5

Летальность 3 4,8 4 6,5

Процентное соотношение числа курящих в обеих группах составило 32,2% (20 больных) в первой группе и 27,9% (17 больных) во второй группе Индекс массы тела (ИМТ) превышал норму у 38 (61,3±6,24%) больных I

группы у 46 (75,4±5,56%) больных II группы Гиперхолестеринемия в I и II группах была выявлена у 36 (58,1±6,32%) и 46 (75,4=Ь5,56%) пациентов соответственно (р<0,05).

Среди больных, перенесших ß-необразующий ИМ, инвалидами II группы признаны 11 (17,7±4,89%) человек, инвалидами III группы - 9 (14,5±4,51%) человек. Среди больных, перенесших ^-образующий ИМ, инвалидами II группы признаны 19 (31,1±5,98%) человек, инвалидами III группы — 7 (11,5±4,12%) человек В I группе нетяжелая стенокардия (I и II ФК) была в 23 (37,1±6,19%) случаях, тяжелая стенокардия (III и IV ФК) - у 37 (59,7±6,28%) человек. Во II группе нетяжелая стенокардия отмечалась у 18 (29,5±5,89%) человек, тяжелая стенокардия - у 38 (62,3±6,26%) человек

В отдаленном периоде летальность в I группе больных составила 4,8±2,74% (3 больных), во II группе - 6,5±3,18% (4 больных)

Для оценки КЖ больных был использован ряд общепризнанных опросников Ноттингемский профиль здоровья — Nottingham Health Profile, NHP, Миннесотский опросник качества жизни больных хронической СН — Minnesota Ltving With Heart Fadure Questionnaire, MLHFQ, сокращенный вариант, анкета «Качество жизни больного стенокардией»

Все данные клинических, лабораторных и инструментальных исследований обработаны статистически с помощью пакета прикладных программ на персональном компьютере Pentium IV - 2,0А GHz Все результаты представлены в виде среднего значения и средней ошибки средней величины (М±т), исчислялись средние ошибки относительных величин и производилась оценка достоверности разности сравниваемых величин Вероятностное значение считали достоверным при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Летальность больных с постинфарктным кардиосклерозом

Показатели суммарной трехлетней летальности больных ИМ в I группе составили 4,8±2,74%, во II группе - 6,5±3,18% (р>0,05) Показатели летальности мужчин составили в I группе - 1,6±1,61%, во II группе - 4,9±2,79%, у женщин в I группе - 3,2±2,25%, во II группе - 1,6±1,62% Летальность мужчин во И группе оказалась выше, чем в I группе Летальность женщин в I группе была выше, чем во II группе (рис 1)

Всего умерло 7 (5,7±2,09%) человек Основной причиной летальных исходов у больных ИМ являлась фибрилляция желудочков - 28,6% У 28,6% больных была ВКС, у 28,6% - острая СН, у 14,3% - хроническая СН

4,9

мужчины

женщины

□ 1 группа

ЯII группа

Рис. 1. Летальность больных с постинфарктным кардиосклерозом в обеих группах

При анапизе летальности в различных возрастных категориях обеих групп, низкая летальность (],62±1,13%) отмечена в относительно молодом и пожилом возрасте (40-49 и 70-71 лет), а высокая (4,06±1,77%) - в среднем возрасте (50-69 лет). Летальность у женщин в старшей возрастной группе оказалась выше, чем в средней возрастной группе. В анамнезе у них были повторные ИМ. Очевидно, это обусловлено тем, что повторный ИМ развивается у женщин в более пожилом возрасте, чем у мужчин, когда снижаются защитные и адаптационные реакции организма и стресс, которым является повторный ИМ, ведет к дезорганизации систем жизнеобеспечения. По данным мировой статистики, женщины живут дольше мужчин и, следовательно, их представительство в старших возрастных «этажах» всегда будет больше, чем представителей мужского пола. Кроме того, ИБС развивается у женщин в более пожилом возрасте, чем у мужчин. У мужчин же, напротив, летальность высока в возрасте 50-59 лет. Это характерно и для наших больных, перенесших различные формы ИМ.

Из 7 умерших — умерло внезапно двое мужчин, что соответствует данным литературы о большей частоте ВКС среди мужчин. ВКС случилась в первый и третий год после ИМ, что также соответствует литературным источникам о высокой частоте встречаемости ВКС в первый год после ИМ и последующие два года. У больных, умерших внезапно, встречались признаки, характеризующие структурные нарушения в миокарде: повторный ИМ, задняя локализация ИМ, СН, нарушение проводимости по типу желудочковой экстрасистолии, дисфункция ЛЖ.

Осложнения, возникающие у больных в постинфарктном периоде Среди встретившихся осложнений в постинфарктном периоде обеих групп были следующие, аневризма ЛЖ в I группе - у 1 (1,6±1,61%) больного, во II группе - у 12 (19,7±5,13%) (р<0,05), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) произошла у 1 (1,6±1,62%) больного во II группе Фибрилляция желудочков в единичных случаях всгречалась у больных обеих групп

ФВ является важным фактором для прогноза ИБС Дисфункция ЛЖ (ФВ<40%) в два раза чаще регистрировалась у больных II группы (р<0,05) Нарушения сердечного ритма и проводимости наблюдались у каждого третьего больного с одинаковой частотой в исследуемых группах (18 больных в I группе и 18 больных во II группе). При этом почти одинаково часто в обеих группах больных встречались мерцательная аритмия у 8 (12,9±4,29%) пациентов I группы и у 8 (13,1±4,36%) - II группы; и трепетание предсердий. 2 (3,2±2,25%) пациента I группы и 2 (3,3*2,31%) пациента II группы Желудочковая экстрасистолия чаще наблюдалась у больных II группы - 7 (11,5±4,12%) больных, чем в I группе - 3 (4,8±2,74%) пациента Предсердная экстрасистолия имела место у 1 (1,6%) больного во II группе В единичных случаях у пациентов I группы встречались суправентрикулярная тахикардия, преходящая А К-блокада III степени и преходящая полная БЛНПГ

Развитие хронической СН значительно ухудшает прогноз больных в постинфарктном периоде Почти у всех больных в данном исследовании наблюдались явления СН При этом в I группе преобладало количество больных с хронической СН I стадии (ФВ=53%) - 31 (50,0±6,40%) пациент, во II группе - с хронической СН ПА стадии (ФВ=45%) - 33 (54,1±6,43%) Хроническая СН ПБ стадии (ФВ=42%) наблюдалась реже Эти данные свидетельствуют о наличии различий в тяжести клинических проявлений хронической СН в зависимости от величины очага некроза

Распределение больных по функциональным классам (КУНА) СН выявило, что количество пациентов с 1 (ФВ=54%) - II (ФВ=47%) - III ФК СН (ФВ=44%) оказалось одинаковым в обеих группах и составило 25 (40,3±6,2%) больных - в I группе и 25 (40,9±6,3%) больных - во II группе, 23 (37,1 ±6,1%) пациента в 1 группе и 24 (39,3±6,3%) - во II группе, 10 (16,1±4,6%) больных в I группе и 10 (16,4±4,7%) - во И-ой Пациентов с IV ФК СН (ФВ=37%) в I группе оказалось несколько больше, чем во II группе - 4 (6,4±3,1%) и 2 (3,3±2,3%) соответственно

Рецидив заболевания в постинфарктном периоде в виде развития повторного ИМ наступил у 26 (41,9±6,32%) пациентов I группы и у 22 (36,1 ±6,20%) больных II группы Причем чаще в обеих группах встречалась задняя локализация повторного ИМ у 9 (34,6%) пациентов I группы и у 8 (36,4%) пациентов II группы. Повторный ИМ передней стенки ЛЖ имел место у 8 (30,7%) больных в I группе и у 5 (22,7%) больных во II группе. Причем рецидив заболевания в виде повторного ИМ спустя 1 год после перенесенного ИМ случился у 12 (46,2%) больных I группы, у 8 (36,4%) больных II

группы А спустя два года и более этот показатель увеличился 14 (54,0%) больных I группы, 14 (63,6%) больных II группы

На течение ИБС у больных в постинфарктном периоде оказывает влияние не наличие либо отсутствие стенокардии, а именно ее функциональный класс Количество пациентов с нетяжелой стенокардией (I и II ФК) в I группе составило 23 (37,1±6,19%) человека, во II группе - 18 (29,5±5,89%) человек Тяжелая стенокардия (III и IV ФК) была в 37 (59,7±6,28%) случаях у больных I группы и в 38 (62,3±6.26%) случаях у больных II группы Осложнения, возникшие у больных в постинфарктном периоде, представлены в таблице 2

Таблица 2

Частота отдаленных осложнений у больных в постинфарктном периоде

Виды осложнений I группа И группа

абс ч % абс ч %

Постинфарктная аневризма ЛЖ 1 1,61 12 19,7

ТЭЛА - - 1 1,64

Фибрилляция желудочков 2 3,2 1 1,64

Дисфункция ЛЖ 30 16,4 25 41,0

Нарушения ритма и проводимости

- мерцательная аритмия 8 12,9 8 13,1

- суправентрикулярная тахикардия 3 4,8 - -

- трепетание предсердий 2 3,2 2 3,3

- желудочковая экстрасистолия 3 4,8 7 11,5

- предсердная экстрасистолия - - 1 1,6

- преходящая А К-блокада III степени 1 1,6 - -

— преходящая полная БЛНПГ 1 1,6 - -

Сердечная недостаточность

- Н1 31 50,0 25 41,0

- НПА 26 41,9 33 54,1

- НИБ 5 8,1 3 4,9

- I ФК 25 40,3 25 40,9

- II ФК 23 37,1 24 39,3

- III ФК 10 16,1 10 16,4

- IV ФК 4 6,4 2 3,3

Повторный ИМ 26 41,9 22 36,1

- спустя 1 год после ИМ 12 46,2 8 36,4

- через 2 и более лет 14 54,0 14 63,6

- передний 8 30,7 5 22,7

- задний 9 34,6 8 36,4

I и II ФК стенокардии 23 37,1 18 29,5

III и IV ФК стенокардии 37 59,7 38 62,3

Течение ИБС в постинфарктном периоде у больных II группы более тяжелое, чем у больных I группы у них чаще встречаются случаи формирования постинфарктной аневризмы ЛЖ (р<0,05), дисфункция ЛЖ (р<0,05) и тяжелые формы стенокардии, как проявление хронической коронарной недостаточности

Частота факторов риска среди больных с постинфарктным кардиосклерозом

При изучении частоты модифицируемых и немодифицируемых факторов риска в группах больных выявились следующие наиболее часто встречающиеся факторы избыточная масса тела чаще регистрировалась во II группе - у 46 (75,4±5,56%) больных, чем в I группе - у 38 (61,3±6,24%) больных, гиперхолестеринемия с большей частотой встречалась у пациентов II группы - 46 (75,4±5,56%), чем у пациентов I группы - 36 (58,1±6,32%) (р<0,05), артериальная гипертензия почти одинаково часто встречалась у пациентов обеих групп - 43 (69,4±5,90%) больных в I группе и 44 (72Д±5,79%) больных во II группе, гипергликемия преобладала у пациентов II группы - 10 (16,4±4,78%), в I группе - у 7 (11,3±4,05%) больных Затем следует курение, с частотой в I группе - 20 (32,2±5,98%) больных, во II группе - 17 (27,9±5,79%) больных, при этом бросили курить после ИМ в I группе - 6 (9,7±3,79%) больных, во II группе - 5 (8,2±3,54%) больных, возраст старше 40 лег регистрировался у 61 (98,4± 1,61%) пациента I группы и у 57 (93,4±3,21%) больных II группы, пол (мужской) - 52 (85,2±4,58%) больных II группы и 42 (67,7±5,99%) больных I группы (р<0,05)

Сравнительная оценка двух групп пациентов в зависимости от факторов риска представлена в таблице 3

Таблица 3

Факторы риска у больных с постинфарктным кардиосклерозом

Фактор I группа (п=62) II группа (п=61) Р

абс ч % абс ч %

Избыточная масса тела 38 61.3±6,24 46 75,4±5,56 р>0,05

Гиперхолестеринемия 36 58,1 ±6,32 46 75,4±5,56 р<0,05

Артериальная гипертензия 43 69,4±5,90 44 72,1±5,79 р>0,05

Сахарный диабет 7 11,3±4,05 10 16,4±4,78 р>0,05

Курение 20 32.2±5,98 17 27,9±5,79 р>0,05

Бросили курить 6 9,7±3,79 5 8,2±3,54 р>0,05

Возраст старше 40 лет 61 98,4*1,61 57 93,4±3,21 р>0,05

Пол (муж) 42 67,7±5,99 52 85,2±4,58 р<0,05

Установлено, что у больных, перенесших ^-образующий ИМ, отмечается высокая частота факторов риска ИБС по сравнению с больными, перенесшими 0-необразующий ИМ. Сочетания факторов риска имеют высокую прогностическую значимость в отношении исходов ИБС в постинфарктном периоде

Программа ведения больных, перенесших инфаркт миокарда

С учетом данных литературы (Комаров Ф И с соавт., 1996; Шалаев С , 2002, Котельникова Е.В с соавт, 2004; Болдуева С А с соавт., 2006, Casella G et al, 2001, Jeron A. et al, 2003, Espinosa Cahani S et al, 2004) и собственных результатов нами была разработана следующая программа ведения постинфарктных больных (таблица 4)

Таблица 4

Программа ведения больных, перенесших инфаркт миокарда

Степень риска Методы ведения больных

Низкий Первичная и вторичная профилактика ИБС, антиатерогенная диета, снижение избыточной массы тепа, антиагреганты, антианги-нальные препараты, проведение нагрузочных тестов для выявления скрытой (резидуальной) ишемии

Средний Вторичная профилактика ИБС, гиполипидемические препараты, лечение сахарного диабета и артериальной гипертензии, нитраты, антиагреганты, лечение СН, по показаниям коронарография для определения последующей тактики лечения

Высокий Статины, антиагреганты, коронарография, решение вопроса о выборе «агрессивных» методов лечения

При разработке шкалы риск-стратификации больных с постинфарктным кардиосклерозом учитывались следующие факторы возраст, вредные привычки, сопутствующие заболевания, метаболические нарушения, наследственность, сердечная недостаточность, функциональный класс стенокардии

В зависимости от возраста больные с постинфарктным кардиосклерозом распределены на 5 подгрупп, начиная с 31 года (0 баллов — тт) с интервалом 10 лет (4 балла - тах) Наличие отягощенной по ИБС наследственности оценивалось в 2 балла Отдельно рассматривались обратимые и потенциально обратимые факторы риска - курение, избыточная масса тела в зависимости от ИМТ (от 0 до 2 баллов), показатели систолического АД (0 и 2 балла) Наличие осложнений в виде дисфункции ЛЖ, определяемое по ЭхоКГ (ФВ<40%), аритмий, аневризмы ЛЖ оценивались в 2 балла Сердечная недостаточность I стадии по классификации Стражеско-Василенко оценивалась в 1 балл, СН НА - 2 балла, СН ИБ - 4 балла В зависимости от класса стенокар-

дии выставлялись следующие баллы I ФК - 1 балл, II ФК - 2 балла, III ФК -3 балла, IV ФК - 4 балла

Подсчитывался суммарный балл, по значению которого больные распределены на группы низкого риска - 1-10 баллов, среднего риска - 11-20 баллов, высокого риска - 21-30 баллов В зависимости от групп риска проводится соответствующая тактика лечения и ведения больных в постинфарктном периоде В нашем исследовании стратификация больных по степеням риска в сравнительном аспекте показала достоверные различия в обеих группах больных Так, в I группе пациентов с низкой степенью риска было 26 (41,9±6,3%), со средней степенью риска - 35 (56,4±6,3%), с высокой степенью риска - 1 (1,6±1,6%) Во II группе преобладало число больных со средней степенью риска - 44 (72,1±5,7%), несколько меньше с низкой степенью риска -15 (24,6±5,5%), с высокой степенью риска - 2 (3,3±2,3%) пациента (таблица 5)

Таблица 5

Распределение больных, перенесших инфаркт миокарда, по степеням риска но результатам данных шкалы риск-стратификации

Группы больных Степень риска

низкая средняя высокая

абс ч % абс ч % абс ч %

I (п=62) 26 41,9 35 56,4 1 1,6

II (п=61) 15 24,6 44 72,1 2 3,3

Р <0,05 <0 05 >0,05

Таким образом, полученные результаты показывают, что среди больных II группы преобладали пациенты со средней и высокой степенью риска, а в I группе - с низкой и средней степенью риска Применение разработанной шкалы риск-стратификации пациентов, перенесших ИМ, позволит активизировать и дифференцировать ведение и реабилитацию больных в постинфарктном периоде с учетом индивидуальных факторов риска

Инвалидизация больных ИБС после перенесенного инфаркта миокарда

Проблема реабилитации пациентов, перенесших ИМ, продолжает оставаться актуальной в современной кардиологии Возвращение к профессиональной деятельности является важнейшей задачей программ реабилитации и показателем успешного лечения ИБС

Нами изучалась инвалидизация больных после перенесенного ИМ Среди обследуемых больных, перенесших ^-образующий ИМ, преобладали инвалиды II группы - 19 (31,1±5,98%) пациентов, инвалидами III группы признаны 7 (11,5±4Д2%) больных Полная потеря трудоспособности у больных,

перенесших б-необразующий ИМ, составила 11 (17,7±4,89%) пациентов, с III группой инвалидности осталось 9 (14,5±4,51%) больных (таблица 1)

Таким образом, у больных, перенесших ^-образующий ИМ, больше число случаев полной потери трудоспособности, у них тяжелее протекает профессиональная реабилитация по сравнению с больными, перенесшими £>-необразующий ИМ

Сравнительный анализ показателей качества жизни у пациентов, перенесших ^-образующий и 0-необразующий инфаркт миокарда

Оценка КЖ у больных после перенесенного ИМ по опроснику «Нот-тингемский профиль здоровья» проводилась по шкалам энергичность, болевые ощущения, эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция, физическая активность, работа, ведение домашнего хозяйства, участие в общественной жизни, домашняя жизнь, половая жизнь, любимые занятия и увлечения, полноценный отдых Полученные результаты свидетельствуют о более высоком показателе КЖ у больных II группы (р>0,05) в сравнении с больными I группы

КЖ у пациентов 1 группы было снижено по сравнению с больными И группы почти по всем параметрам опросыпса На первый план выступает снижение энергичности 5б,7±4,75 балла в I группе и 46,3±4,53 балла во II группе (р>0,05), затем ухудшение сна 47,3±6,01 балла в I группе и 40,5±4,32 балла во II группе (р>0,05); выраженность эмоциональных реакций 32,8±3,90 балла в I группе и 25,1 ±3,79 балла во II группе (р>0,05), выраженность болевых ощущений 31,5±3,50 балла в I группе и 22,5±2,82 балла во II группе (р<0,05), снижение физической активности 26,8±2,90 балла в I группе и 23,3±2,47 балла во II группе (р>0,05) Уровень социальной изоляции у пациентов обеих групп был примерно одинаков 29,9±2,92 балла у больных I группы и 29,4±2,6б балла у больных II группы (р>0,05) (рис 2)

Во втором разделе по итогам опроса КЖ у пациентов I группы было ниже, чем у больных II группы по всем параметрам ограничение в работе у 49 (79,03±5,21%) больных в I группе и 32 (52,45±6,44%) больных во II группе (р<0.01); в ведении домашнего хозяйства у 31 (50,00±5,72%) пациента в I группе и у 15 (24,59±6,23%) во II группе (р<0,01), участие в общественной жизни у 32 (51,61±6,39%) больных в I группе и у 23 (37,70±6,25%) больных во II группе (р>0,05), невозможности полноценной половой жизни у 43 (69,35±5,90%) больных в I группе и 41 (67,21±6,06%) больного во II группе (р>0,05), в проведении любимых занятий и увлечений у 48 (77,42±5,35%) пациентов в I группе и у 34 (55,74±6,41%) во II группе (р<0,01), невозможности активного отдыха у 46 (74,19±5,60%) больных в I группе и у 37 (60,65±6,31%) больных во II группе (р>0,05) (рис. 3)

энергичность

— I группа —II группа

Рис. 2. Средние показатели качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, по опроснику «Иоттингемский профиль здоровья»

работа

Рис. 3. Общее количество больных обеих групп, давших утвердительный ответ на вопрос: «Оказывает ли состояние Вашего здоровья влияние на следующие стороны вашей жизни?»

Всем больным было предложено также ответить на вопросы анкеты «Качество жизни больного стенокардией», которая отражала функциональный статус больного, выраженность клинических симптомов болезни и степень возникающих в связи с этим ограничений в повседневной жизни Показатели КЖ во II группе оказались выше (р>0,05)

Как видно из рисунка 4, наибольшее снижение показателя КЖ (от 2 до 3 баллов) в I группе произошло по пунктам, отражающим физический и экономический статусы больного необходимость ограничивать физические нагрузки - 2,48±0,13 балла (р>0,05); затруднения в профессиональной сфере, которые мешают в достижении полноценных результатов (зарплаты) -2,35±0,17 балла (р>0,05), быстрая утомляемость, слабость - 2,31±0,13 балла (р>0,05), затруднения в сексуальной сфере - 2,18±0,17 балла (р>0,05), появление приступов давящих болей за грудиной - 2,12±0,14 балла (р<0,05)

Несколько выше (от 1 до 2 баллов) показатель КЖ был по следующим пунктам затруднения в проведении своего привычного отдыха - 1,95±0,16 балла (р>0,05), ухудшение ночного сна - 1,73±0,18 балла (р>0,05), необходимость постоянно лечиться - 1,б5±0,16 балла (р<0,05), снижение настроения -1,45±0,15 балла (р>0,05), затруднения в поездках из дома куда-либо (в командировку, в гости и т.д) - 1,42±0,15 балла (р>0,05), необходимость нести дополнительные материальные расходы, связанные с лечением, приобретением лекарств - 1,34±0,17 баяла (р>0,05); появление побочных эффектов от проводимого лечения - 1,29±0,15 балла (р>0,05); появление давящих болей по ночам — 1,21 ±0,15 балла (р<0,05), появление чувства беспокойства, тревоги -1,21±0,14 балла (р>0,05), плохой переносимости холода - 1,16±0,1б балла (р>0,05), фиксация внимания на работе сердца - 1,03±0,14 балла (р>0,05), необходимость ограничивать себя в еде - 1,02±0,16 балла (р>0,05)

Наименьшее снижение показателя КЖ (о г 0 до 1 балла) отмечено по пунктам необходимость отказа от курения - 0,85±0,15 балла, необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному перенапряжению — 0,79±0,14 балла, изменения в отношениях с близкими - 0,48±0,12 балла

Во II группе больных среди причин существенно ухудшающих показатели КЖ были необходимость ограничивать физические нагрузки - 2,25±0,14 балла, быстрая утомляемость, слабость - 2,00±0,16 балла, затруднения в сексуальной сфере - 2,00±0,16 балла, затруднения в профессиональной сфере, которые мешают в достижении полноценных результатов (зарплаты) -1,97±0,19 балла, затруднения в проведении своего привычного отдыха -1,85±0,15 балла, появление приступов давящих болей за грудиной - 1,72±0,11 балла; ухудшение ночного сна - 1,34±0,19 балла; снижение настроения -1,28±0,14 балла, необходимость постоянно лечиться - 1,15±0,14 балла, необходимость нести дополнительные материальные расходы, связанные с лечением, приобретением лекарств - 1,10±0,14 балла, затруднения в поездках из дома куда-либо (в командировку, в гости и т д ) - 1,08±0,15 балла, появление

побочных эффектов от проводимого лечения - 1,05±0,13 балла; плохой переносимости холода - 1,03±0,13 балла.

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

□ 1 группа

III группа

1 - приступы давящих болей за грудиной

2 - появление давящих болей по ночам

3 - плохой переносимости холода

4 - необходимость ограничивать физические нагрузки

5 - фиксация внимания на работе сердца

6 - общая слабость, утомляемость

7 - снижение настроения

8 - появление беспокойства, тревоги

9 - необходимость постоянно лечиться 10- дополнительные материальные расходы на лекарства

11- появление побочных эффектов от лекарств

12 - затруднения в профессиональной сфере

13 - затруднения в реализации отдыха

14 - затруднения в сексуальной сфере

15 - затруднения в поездках из дома

16 - необходимость ограничивать в еде

17 — необходимость отказа от курения

18- необходимость избегать ситуации, ведущие к эмоциональному перенапряжению

19-ухудшение сна

20 - изменения в отношениях с близкими

Рис. 4. Сравнительная оценка причин снижения качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, по анкете «Качество жизни больного стенокардией»

Менее существенное ухудшение показателей КЖ проявилось по следующим пунктам: появление чувства беспокойства, тревоги - 0,97±0,13 балла; необходимость ограничивать себя в еде - 0,88±0,14 балла; фиксация внимания на работе сердца — 0,82±0,13 балла; необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному перенапряжению - 0,80±0,15 балла; необходи-

мость отказа от курения - 0,70±0,16 балла; появление давящих болей по ночам - 0,62±0,10 балла; изменения в отношениях с близкими - 0,43±0,11 балла.

Проводя сравнительный анализ по причинам снижения КЖ по анкете «Качество жизни больного стенокардией» в двух группах больных, были получены различия по всем пунктам анкеты.

Также был проведен опрос по сокращенному варианту анкеты - «Мин-несотский опросник качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью», отражающей физические возможности пациента, эмоциональное состояние, необходимость лечиться. Более высокий показатель качества жизни был во II группе (р>0,05).

3

2,5 2

>0

¡1 1,5

0,5

□ I группа

1 - отеков голени и стоп

2 - необходимость отдыхать днем

3 - трудности работать по дому

4 - трудности подъема по лестнице

111 группа

5 — чувство нехватки воздуха

6 - необходимости лежать в больнице

7 — чувство потери контроля

8 - чувство депрессии

Рис. 5. Сравнительная оценка показателей качества жизни по Миннесотскому опроснику у больных, перенесших инфаркт миокарда

Как видно из представленных данных на рисунке 5 у пациентов I группы на первый план выступили ухудшения функционального статуса, например, такие как затруднения в ходьбе и в подъеме по лестнице - 2,56±0,17 балла (р<0,05); затруднения выполнения работы по дому - 1,82±0,19 балла (р>0,05); чувство нехватки воздуха или одышки - 1,69±0,17 балла (р>0,05); необходимость отдыхать сидя или лежа в дневное время - 1,58±0,16 балла (р>0,05). Несколько выше показатель качества жизни был по пунктам, отражающим психоэмоциональное состояние больного: необходимость периодически лежать в больнице — 1,37±0,19 балла (р>0,05); появление чувства по-

давлеиности и депрессии - 0,66±0,16 балла (р>0,05); отеки голеней, щиколоток - 0,45±0,12 балла (р>0,05), потери чувства уверенности в себе, в жизни, в невозможности контролировать себя - 0,44±0,13 балла (р>0,05)

При анализе причин снижения КЖ во II группе больных наиболее значительное ухудшение показателей наступило по следующим пунктам ограничения при ходьбе и подъеме по лестнице - 2,06±0,16 балла (р<0,05), необходимость отдыхать днем - 1,46±0,15 балла, чувство нехватки воздуха -1,46±0,16 балла, ограничения работы по дому — 1,34±0,16 балла, необходимости лежать в больницах - 1,02±0,17 балла КЖ незначительно снижено по пунктам- появление чувства подавленности и депрессии - 0,51±0,15 балла, отеки голеней, щиколоток - 0,44±0,12 балла; потери чувства уверенности в себе, в жизни, в невозможности контролировать себя - 0,23±0,10 балла

При проведении сравнительной оценки по причинам снижения КЖ по сокращенному варианту анкеты «Миннесотский опросник качества жизни больных хронической сердечной недостаточностью» в двух группах больных были получены различия по всем пунктам анкеты

Таким образом, подводя итог, в I группе больных показатель КЖ был оценен как низкий по всем параметрам При изучении показателя КЖ по всем анкетам было выявлено его снижение у больных, перенесших <2~ необразующий ИМ

Резюме КЖ у пациентов I группы было снижено почти по всем параметрам анкет Преимущественно это были снижение энергичности, ухудшение сна, выраженность эмоциональных реакций и болевых ощущений (р<0,05), снижение физической активности (р<0,05), ограничение в работе (р<0,01), в ведении домашнего хозяйства (р<0,01), невозможности полноценной половой жизни, в проведении любимых занятий и увлечений (р<0,01), невозможности активного отдыха, быстрая утомляемость и слабость, появление приступов давящих болей за грудиной (р<0,05), чувство нехватки воздуха или одышки Уровень социальной изоляции у пациентов обеих групп был примерно одинаков

Наименьшее снижение показателя КЖ произошло по пунктам необходимость отказа от курения; необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному перенапряжению, изменения в отношениях с близкими, необходимость периодически лежать в больнице (р<0,05), появление чувства подавленности и депрессии, отеки голеней, щиколоток; потери чувства уверенности в себе, в жизни, в невозможности контролировать себя

Напротив, в группе больных, перенесших 0-образующий ИМ, мы наблюдали более высокий показатель КЖ Он был выше по всем параметрам анкет Улучшение показателя КЖ у больных, перенесших ИМ с зубцом б, по сравнению с больными, перенесшими ИМ без зубца 0, наступило по следующим пунктам выраженность болевых ощущений (р<0,05); снижение физической активности (р<0,05), выраженность эмоциональных реакций, ограничение в ведении домашнего хозяйства (р<0,01), участие в общественной

жизни, изменения в отношениях с близкими; появление давящих болей по ночам (р<0,05), необходимость отказа от курения, необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному перенапряжению, фиксация внимания на работе сердца, чувство потери контроля; чувство депрессии.

Таким образом, ОС в группе больных, перенесших ^-образующий ИМ, нами было определено как высокое в сравнении с группой больных, перенесших б-необразующий ИМ

Выводы

1 Течение ИБС в постинфарктном периоде у больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом О, более тяжелое в отличие от больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца £) у них чаще встречаются случаи формирования постинфарктной аневризмы левого желудочка (19,7%), дисфункция левого желудочка (41,0%) и тяжелые формы стенокардии (62,3%), как проявление хронической коронарной недостаточности. У больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом полная потеря трудоспособности отмечается в 1,8 раза чаще, тяжелее протекает профессиональная реабилитация по сравнению с больными, перенесшими инфаркт миокарда без зубца Q

2. У больных, перенесших ^-образующий инфаркт миокарда, отмечается высокая частота факторов риска ИБС по сравнению с больными, перенесшими <2-необразующий инфаркт миокарда. Сочетания факторов риска имеют высокую прогностическую значимость в отношении исходов ИБС в постинфарктном периоде Несмотря на исходную меньшую тяжесть больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q, наблюдается существенное снижение качества жизни у данной категории по сравнению с больными, перенесшими инфаркт миокарда с зубцом Q

3. Стратификация больных по группам риска позволяет дифференцировать и индивидуализировать профилактические и реабилитационные мероприятия

4. Летальность в отдаленном постинфарктном периоде среди больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца <2 составила 4,8%, среди больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом <2 - 6,5% В показателях летальности в постинфарктном периоде прослеживается половой диморфизм летальность выше у женщин, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q, и выше среди мужчин, перенесших инфаркт миокарда с зубцом О. Внезапная кардиальная смерть встречалась у 28,6% больных, перенесших ^-образующий инфаркт миокарда, и не наблюдалась среди больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q Предикторами внезапной кардиальной смерти были повторный инфаркт миокарда, задняя локализация инфаркта миокарда, сердечная недостаточность и дисфункция левого желудочка, нарушение проводимости по типу желудочковой экстрасистолии

Практические рекомендации

1. Рекомендуется применение шкалы риск-стратификации больных, перенесших инфаркт миокарда, позволяющая активизирован, и дифференцировать ведение и реабилитацию в постинфарктном периоде с учетом индивидуальных факторов риска При низком риске больным показано проведение первичной и вторичной профилактики ИБС, антиатерогенная диета, снижение избыточной массы тела, антиагреганты, антиангинальные препараты, проведение нагрузочных тестов для выявления скрытой ишемии При среднем риске базисная терапия дополняется лечением сахарного диабета, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, по показаниям корона-рография для определения последующей тактики лечения Для группы высокого риска предполагается решение вопроса о выборе «агрессивных» методов лечения Полученные данные могут быть использованы терапевтами, кардиологами, кардиохирургами для дифференцированного подхода к лечению и реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом 0 и без зуб-

цаб

2 В ходе медицинской реабилитации больных инфарктом миокарда и диспансерного динамического наблюдения для более полной и всесторонней оценки их клинического состояния целесообразно использовать краткие опросники качества жизни Применять показатель качества жизни как дополнительный критерий выбора способа лечения и определения его эффективности

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Частота развития повторного инфаркта миокарда и факторов риска у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Сборник материалов республиканской научно-практической конференции, посвященной 25-летию ФУВ ЗКГМА «Актуальные вопросы клинической медицины» - Актобе (Республика Казахстан), 2004 - С.32-33 (соавт Исмагилова Э Г, Ертлеуова Н.Б , Усик Ю В )

2 Сравнительная характеристика отдаленного прогноза у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Сборник материалов республиканской научно-практической конференции, посвященной 25-летию ФУВ ЗКГМА «Актуальные вопросы клиническои медицины» - Актобе (Республика Казахстан), 2004 - С 33-34 (соавт. Исмагилова Э Г, Ертлеуова Н Б , Усик Ю В.)

3 Применение шкалы риск-стратификации больных, перенесших инфаркт миокарда, для определения тактики ведения в отдаленном периоде // Сборник материалов республиканской научно-практической конференции, посвященной 25-летию ФУВ ЗКГМА «Актуальные вопросы клинической медицины» - Актобе (Республика Казахстан), 2004 - С 34-35 (соавт Поляков В.П)

4 Значение и оцеика основных факторов риска, наличия осложнений, прогноза и коэффициента летальности в зависимости от глубины поражения сердечной мышцы // Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии -Шымкент,2004 -№18, 19 -С. 19-21 (соавт ИсмагиловаЭГ.).

5 Распространенность случаев внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от некоторых клинических факторов // Сборник тезисов научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» - Москва, 2005 - С.26

6 Оценка качества жизни больных с постинфарктным кардиосклерозом // Сборник материалов областной научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» - Самара, 2005.-С 63-64

7. Изучение качества жизни больных с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от глубины поражения миокарда // Сборник тезисов V Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ «Научные достижения на службу здоровью народа» - Ташкент, 2005 - С. 101 (соавт Дербисалина ГА.)

8 Особенности качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда // Врач ~ 2007. - № 12. - С 81 -82 (соавт. Поляков В П)

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гисса

ВКС - внезапная кардиальная смерть

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

кж - качество жизни

лж - левый желудочек

сн - сердечная недостаточность

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

А Г-блокада - атриовентрикулярная блокада

Типография ТОО «Техпечать» 030000, г Актобе, пр Санкибай батыра, 167 «В» Подписано в печать- 13 02 2008 Заказ №125 Бумага Гознак 80 g/m2 A4 Обложка Калатек 200 g/m2 Тираж 100 экз Услпл 1,5