Прогнозирование течения осложнений у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки

Фирсов, Сергей Анатольевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Прогнозирование течения осложнений у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Фирсов, Сергей Анатольевич Новосибирск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование течения осложнений у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки

На правах рукописи

ФИРСОВ

Сергей Анатольевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

14.00.22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003467421

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Прохоренко Валерий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Зайдман Алла Михайловна

(Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии)

кандидат медицинских наук

Пелеганчук Владимир Алексеевич

(Городская клиническая больница №1, г. Барнаул)

Ведущая организация: Алтайская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита состоится 15 мая 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь ^

диссертационного совета Д. 208.064.01

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Возросшие темпы индустриального развития, непрерывный технический прогресс породили одну из актуальных проблем современной медицины - политравму. Под термином «политравма» понимается наличие двух и более зон повреждений в одной или нескольких анатомических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представляет опасность для жизни и здоровья пострадавшего (Шапошников Ю.Г., 1995). Среди общих причин смертности политравма занимает третье место, а в группе лиц моложе 40 лет - первое. Множественные травматические повреждения отличаются особой тяжестью клинических проявлений, сопровождаются значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения (Ерюхин И.А., 2002, Baugh-man R.P., et al. 2006).

Почти все пострадавшие с политравмой имеют общие или местные осложнения, которые определяют исход травматической болезни (Pinner R.A. et. el., 1996; Balk R. А. 2000).

К осложнениям политравмы относятся травматический шок, гемо и пневмотораксы, нозокомиальные пневмонии, жировая эмболия, тромбоэмболия, тромбозы вен, контузия головного мозга, дислокация головного мозга, атония кишечника. Из всех осложнений политравмы наиболее тяжёлым и наиболее встречаемым является нозокомиальная пневмония.

Менее исследованы механизмы и варианты органных поражений при политравме осложнённой нозокомиальной пневмонией. В то же время показана крайне высокая частота полиорганных нарушений у этой категории больных. (Darling G.E., et al. 1998, Тотолян АА., Фрейдлин И.С. 1999, Агад-жанян В.В. и др. 2002).

Для пострадавших с политравмой характерно одномоментное развитие собственно нарушений тканей, которые «запускают» реакции воспаления.

Ввиду чрезвычайно большого количества антигенного материала, особенно при наличии травматического шока, у пациентов с политравмой закономерно отмечается снижение иммунологической реактивности уже в остром периоде травматической болезни. В постшоковом периоде, когда экзо- и эндогенная бактериальная инвазия, как патогенетический фактор, выдвигается на первый план, недостаточность иммунной защиты предрасполагает к возникновению воспалительных и гнойно-септических осложнений (Агаджанян В.В. и др., 2003).

На современном этапе, по-прежнему, одним из самых сложных звеньев патогенеза политравмы является их сочетание с внутригоспитальными пневмониями, которые отличаются резистентностью к большинству из групп антибактериальных препаратов. Тяжесть внутригоспитальных пневмоний потенцируется необходимостью продолжительной ИВЛ и пролонгированным пребыванием в отделениях интенсивной терапии (Deitch Е.А. et. al. 2003, Cook DJ, Kollef MN, 2004).

Согласно данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируется от 50-60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, причем заболеваемость внутригоспитальной пневмонии составляет в данной группе до 50%. Летальность в группе лиц с внутрибольничной инфекцией значительно превышает данный показатель среди аналогичных групп больных без внутрибольничной инфекции (Акимкин В.Г., 2004).

В этой связи исследование характера внутригоспитальных пневмоний и иммунологических механизмов воспаления в зависимости от тяжести и структуры травматических повреждений с целью разработки дополнительных методов иммунологического контроля и оптимизации лечения представляется актуальным.

Цель исследования: улучшить результаты лечения осложнений у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки на

основе выявления клинико-иммунологических особенностей и разработки дополнительных критериев прогноза тяжести течения этой патологии.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние интоксикационных показателей у больных с политравмой в зависимости от характера поражения.

2. Изучить динамику состояния иммунной системы у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.

3. Провести сравнительный анализ тяжести течения внутригоспи-тальной пневмонии в зависимости от характера политравмы.

4. Определить дополнительные прогностические маркёры тяжести течения нозокомиальных пневмоний у больных с политравмой.

5. Разработать алгоритм лечения внутригоспитальных пневмоний у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.

Научная новизна

Показано, что исходные уровни МСМ, ЛИИ и ЦИК у больных с политравмой, в последующем осложнившейся нозокомиальной пневмонией, на момент развития пневмонии были повышены, особенно у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки. Выявлено, что в группах, где тяжесть политравмы была не так выражена, прослеживается более быстрая динамика снижения уровня интоксикации, исходя из анализа динамики изменений уровня МСМ. Анализ динамики изменений уровня ЦИК под действием проводимой терапии показал, что данный параметр является достоверным маркером высокого уровня интоксикации в группе больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.

Впервые показано, что уровни ИЛ-1 и ИЛ-4 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки ниже в сравнении с изучаемыми группами. Низкий уровень ИЛ-4 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки предопределяет развитие иммуно-супрессии, что подтверждается увеличением не только хелперной фракции

Т-лимфоцитов, но и CD 19 и В-лимфоцитов с последующей продукцией иммуноглобулинов.

Впервые установлены сочетанные изменения гуморального и клеточного иммунитета у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки, проявляющиеся супрессией изучаемых параметров. Постулируется, что политравма с преимущественным поражением грудной клетки является фактором, определяющим тяжесть течения нозокомиальной пневмонии и детерминирующим пролонгированные нарушения иммуно-метаболических параметров и проявления системного воспалительного ответа.

Практическая значимость

Полученные данные позволили улучшить ближайшие и отдалённые результаты проводимого лечения у пациентов с политравмой. Выявлены и установлены основные закономерности формирования иммунного ответа при развитии нозокомиальных пневмоний у пациентов с политравмой. Разработан оптимальный алгоритм ведения пациентов с политравмой, осложнённой нозокомиальной пневмонией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Политравма с преимущественным поражением грудной клетки характеризуется более высоким уровнем эндотоксикоза.

2. Маркерами характеризующими тяжесть течения нозокомиальной пневмонии у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки являются уровни интоксикационных показателей (МСМ, ЛИИ, ЦИК) и ИЛ-ip, ИЛ-4, CD3, CD4, CD8 иммунорегуляторных клеток. Дополнительными маркерами характеризующими тяжесть течения нозокомиальной пневмонии являются CD19, CD95, IgA, IgG.

3. Предложенный алгоритм лечения нозокомиальных пневмоний позволяет улучшить достоверность прогнозирования течения осложнений у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.

Апробация работы: результаты диссертационного исследования доложены на всероссийском конгрессе в Научно - клиническом центре охраны здоровья шахтеров «Политравма, ошибки и осложнения» сентябрь 2007 г. (г. Ленинск - Кузнецкий), на ежегодном конкурсе - конференции студентов и молодых учёных «Авиценна - 2007», на Новосибирской городской конференции «Актуальные проблемы медицины, клиники, диагностики и лечения воспалительных заболеваний в терапевтической практике» 2008 г .

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения травматологии и ортопедии Новосибирской Городской клинической больницы №2 и в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, работ опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией - 2.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, библиографического указателя, иллюстрирована 14 рисунками, содержит 12 таблиц. В указателе литературы приводится 91 отечественных и 149 зарубежных источников.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в работе, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие во всех аспектах лечения пациентов с политравмой. Лично автором пролечено 86 пациентов с политравмой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала

В исследование включено 86 пациентов с политравмой, осложнённой нозокомиальной пневмонией, находившихся на стационарном лечении в

травматологическом отделении и отделении реанимации и интенсивной терапии Новосибирской Городской клинической больницы №2. Возраст обследованных больных колебался от 28 до 50 лет, составляя в среднем 34,0±1,6 года. Основным осложнением у больных с политравмой являлась нозокоми-альная пневмония. Длительность развития нозокомиальной пневмонии составила в среднем 48,2 часа. Все пациенты были мужского пола.

Критерии включения в исследование:

- нахождение в стационаре более 48 часов;

- наличие 3 и более клинических признаков нозокомиальной пневмонии;

- по шкале Apache II от 12 до 26 баллов;

- по шкале оценки инфекций легких (CPIS) общая сумма 7 и более баллов;

- отсутствие хронических заболеваний легких, способных являться пусковым звеном к развитию нозокомиальных пневмоний;

- наличие множественных травматических повреждений костей скелета.

Критерии исключения из исследования:

- гнойно-септические осложнения при злокачественных заболеваниях;

- хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения;

- эндокринные заболевания;

- хроническая почечная, печеночная, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточности;

- вирусные поражения печени.

Резерв здоровья оценивался у больных на момент поступления в клинику, а также при постановке диагноза нозокомиальная пневмония по системе APACHE-II (Acute Physiological Chronic Health Evolution - шкала оценки острых и хронических изменений), предложенная Кнэусом с коллегами (W.Knaus et al., 1985) и являющаяся одной из наиболее распространенных и широко используемых в клинической практике шкал оценки состояния боль-

ных с хирургической патологией, а так же система SOFA (Sepsis - related Organ Failure Assessments или Score Seguential Organ Failure Assessment - шкала оценки степени полиорганной недостаточности, основных систем организма), предложенная в 1996 г. Дж.Л. Винсентом с соавторами (Vincent J.L. et al.) и дополненная в 1999 г.

Контрольную группу составили 180 здоровых доноров-мужчин, обследованных в отделении переливания крови и признанных практически здоровыми. Возраст доноров колебался, от 31 до 54 лет составляя в среднем 42,4±2,1 года.

В зависимости от степени тяжести политравмы все пациенты были распределены на 3 группы:

1 группа - сочетание черепно - мозговой и скелетной травмы - 32 пациента;

2 группа - сочетание черепно — мозговой, скелетной и абдоминальной травмы - 24 пациента;

3 группа - сочетание черепно - мозговой и скелетной травмы с преимущественным повреждением грудной клетки-30 пациентов

Методы исследования пациентов

В соответствии с целью и задачами данной диссертационной работы изучались клинические симптомы, данные бактериологических исследований, изучение маркёров эндотоксикоза, резервов здоровья осуществлялось на момент развития пневмонии и в динамике антибактериальной терапии.

Забор крови осуществлялся при поступлении больного в стационар (1 исследование), на 3 сутки (2 исследование), на 7 сутки (3 исследование) и на 14 сутки (4 исследование) проводимой терапии.

У каждого пациента бралась венозная кровь с гепарином (10 ед/мл) для оценки уровня Ig A, Ig M и Ig G. Из венозной крови без гепарина получали сыворотку. Для получения тестируемых сывороток забирали 10 мл венозной крови, давали свернуться в течение 2 часов при комнатной температуре, за-

тем охлаждали и центрифугировали на центрифуге ОПН-3 при 1,5 тыс. об/мин в течение 5 мин. Сыворотку крови разливали по аликвотам и хранили в жидком азоте.

Сыворотку крови использовали для оценки уровня МСМ, ЦИК, ЛИИ, определения уровня цитокинов (ИЛ-1(3 и ИЛ-4), уровня иммунорегуляторных клеток: CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и CD95, а также для клинико-биохимических исследований.

Состояние пациентов оценивали ежедневно с момента их поступления в травматологическое отделение и отделение реанимации и интенсивной терапии до их выписки.

Для оценки гемодинамических показателей использовали общепризнанные методы исследования. Проводилось измерение АД, центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, гематокрита.

Оценка дыхательной недостаточности осуществлялась по числу дыхательных движений в минуту, определение газового состава крови.

Лабораторные обследования больных включали определение общих анализов крови и мочи, гематокрита, общего белка и его фракций, билирубина и его фракций, печеночных трансаминаз, щелочной фосфотазы, ГГТП, сахара крови, мочевины и креатинина, электролитного состава крови, кислотно-основного состояния и состояния системы гемостаза, газового состава и рН крови и мочи. Опеределения пробы Зимницкого, Реберга, почасового диуреза, уровня микроальбуминурии. Все методы исследования выполнялись по общепринятым методикам, описанным в отечественных руководствах (Меньшиков В.В. и др., 1987).

Общее количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу крови определяли стандартными гематологическими методами с использованием камеры Горяева для подсчета общего состава клеток и для подсчета лейкоцитарной формулы, а так же исследовали мазки крови, окрашенные по Романов-скому-Гимза. Определение гематокрита проводилось центрифужным и рас-

четным методом. Для определения мочевины применялся набор реагентов для ферментативного определения мочевины в сыворотке крови «Новокарб-400». Глюкоза в пробах крови и других биологических жидкостях определялась на анализаторе «Эксан-Г» экспресс - методом. Общий белок определялся с применением диагностического набора для определения белка с помощью биуретовой реакции. Креатинин крови и мочи определялся с помощью набора реагентов «Креатинин-Ново» колориметрическим методом по конечной точке. Для определения общего и конъюгированного билирубина в сыворотке крове применялся набор реагентов «Билирубин-Ново».

Для определения микрофлоры крови, производили пункцию периферической вены с забором 5-10 мл крови, во время температурного пика, если таковой присутствовал, и после микроскопии осуществлялся пересев на «двойную» среду, пробы забирались перед началом антибактериальной терапии.

Для определения микроорганизмов, отделяемое из дыхательных путей забирали в сухие стерильные пробирки, путем аспирации содержимого. Образцы инкубировали 24 часа в термостате, далее производили мазок. Чувствительность к антибиотикам определялась по методу стандартных дисков.

Уровень молекул средней массы определялся на спектрофотометре с длиной волны 254 нМ. Исследование уровня МСМ проводилось в клинической лаборатории МКБ № 12 г. Новосибирска.

Оценка лейкоцитарного индекса интоксикации проводилась по формуле Каль - Калифа:

ЛИИ + ЗЮ + 2П + С)х(Лл + 1) (Мо + У7) х (Э +1)

где: Ми - количество миелоцитов, Ю - количество юных нейтрофилов, П— количество палочкоядерных нейтрофилов, С - количество сегментоядер-ных нейтрофилов, Пл - количество плазматических клеток, Мо - количество моноцитов, Л— количество лимфоцитов, Э - количество эозинофилов.

При отсутствии в гемограмме плазматических клеток эозинофилы не учитывались. За норму принят средний показатель ЛИИ 50 практически здоровых людей - 0,97±0,03.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов определялся с помощью метода преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ-тест ОП 280). Принцип метода основан на способности полиэтиленгликоля осаждать из сыворотки агрегационные иммунные комплексы. Изменение плотности раствора регистрируется на спектрофотометре при длине волны 250 нм. Различные концентрации ПЭГ вызывают преципитацию различных по молекулярной массе и размерам иммунных комплексов. Низкие концентрации ПЭГ осаждают комплексы крупных размеров, высокие концентрации вызывают преципитацию низкомолекулярных соединений. ПЭГ в концентрации 3,5% флокирует наиболее распостраненные, «промежуточные» комплексы средних размеров. Оценка данного показателя проводилась в иммунологической лаборатории МУЗ ГКБ №2 г. Новосибирска.

Определение содержания цитокинов - интерлейкина-lf) и интер-лейкина-4 в сыворотке крови выполнялось иммуноферментным методом с использованием реагентов РгоСоп («Протеиновый контур», С.-Петербург, Россия).

Определение уровня IgA, IgM и IgG проводилось на тест-системах IgA, IgM, IgG- стрип производства ЗАО «Вектор- БЕСТ».

Исследование уровня данных показателей проводилось в иммунологической лаборатории МУЗ ГКБ №2.

Определение уровня иммунорегуляторных клеточных субпопуляций: CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и CD95.

Оценка иммунного статуса включала определение относительного и абсолютного содержания различных субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитофлюориметрии (FACScan, Becton Dickinson) с помощью мо-ноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва). Кроме того, определяли

степень ингнбировання экспрессии рецепторов апоптоза (СД95). Исследование уровня данных показателей проводилось в иммунологической лаборатории МУЗ ГКБ №2 г. Новосибирска.

Инструментальные исследования включали: рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография органов грудной клетки); функциональные исследования: электрокардиографические исследования в 12 отведениях, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, измерение артериального давления, ЧСС.

Результаты исследования обработаны методами параметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика изменения уровня «стандартных маркеров» эндотокси-коза у исследуемых больных на фоне проводимой терапии

В 1 группе на 3 сутки проводимой терапии произошло увеличение показателя в 1,4 раза, на 7 сутки проводимого лечения в 1,3 раза по сравнению с исходными показателями, а на 14 сутки произошло уменьшение показателя в 1,07 раза относительно 7 суток.

Во 2 группе на 3 сутки проводимой терапии произошел рост уровня МСМ в 1,2 раза, затем к 7 суткам показатели МСМ сравнялись с исходным уровнем, а на 14 сутки наблюдения выявилось снижение уровня МСМ в 0,9 раза по сравнению с исходными показателями.

В группе 3 к 3 суткам произошло достоверное повышение уровня МСМ в 1,3 раза по сравнению с показателями на момент развития нозокомиальной пневмонии, затем на 7 сутки зафиксировано дальнейшее его повышение в 1,4 раза относительно исходных показателей, а на 14 сутки уровень МСМ снизился в 1,09 раза относительно показателей 7 суток (рис.1).

0,6

0,4

0,2 0

Рис. 1. Динамика изменения уровня МСМ на фоне проводимой терапии *- Р <0,05 по сравнению с контрольными значениями

Таким образом, уровень МСМ достоверно отображает наличие интоксикации в исследуемых группах, особенно в группах, где тяжесть политравмы и нозокомиальной пневмонии была более выраженной.

В конечном итоге в группах, где тяжесть политравмы была не так выражена, прослеживается более быстрая динамика снижения уровня интоксикации, исходя из анализа динамики изменений уровня МСМ. Повышение уровня МСМ на 3 сутки во всех группах характеризуется нарастанием тяжести нозокомиальной пневмонии и, вследствие этого, уровня эндотоксикоза. Динамика изменения уровня ЛИИ на фоне проводимой терапии Анализ результатов исследования показал, что уровень ЛИИ в 1 группе к 3 суткам отмечалось повышение данного показателя до 3,50±0,77 у.е., а затем под влиянием проводимого лечения наблюдалось снижение к 14 суткам до контрольных значений (рис. 2).

0,405

0,31:

0,513 к

о,38; £

0,29

о 260:

уу, УУ/,

0,502* й

0,28! 0,26% на т

'■Зг

Р |

на момент развития пневмонии

3 сутки

7 сутки

14 сутки

□ контроль □ 1 группа И 2 группа ЕЗ 3 группа

10 , 8 6 4 2

6,8

-17,4.

Т 3,7

2,4 2,6

0,8

3,5 3,7

"078

3,6

4,0

~078

Й*

6,77

2,0

2,4

0,8

на момент развития

3 сутки

7 сутки

14 сутки

пневмонии □ контроль □[группа □ 2 группа [ИЗ группа

Рис. 2. Динамика изменения уровня ЛИИ на фоне проводимой терапии

В 2 группе также отмечалось повышение ЛИИ к 3 суткам, но несколько выше, чем в первой группе - до 3,70±0,58 у.е. Под действием проводимой терапии данный показатель к 7 суткам незначительно возрос до 4,00±0,76 у.е., а к 14 суткам было зафиксировано прогрессивное снижение уровня ЛИИ в 1,08 раза относительно исходных показателей.

В группе больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки отмечен самый высокий рост уровня ЛИИ к 3 суткам -до 6,80±0,71 у.е. К 7 суткам проводимого лечения уровень ЛИИ увеличился по сравнению с 3 сутками в 1,1 раза, к 14 суткам происходило снижение показателя, но не до контрольных значений.

Выше данный показатель оказался у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки. По-видимому, у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки с тяжёлой степенью нозокомиальной пневмонии, имеется депрессия иммунного статуса, вследствие чего уровень ЛИИ у них повышен по сравнению с больными с более лёгкой степенью нозокомиальной пневмонии.

Динамнка изменения уровня ЦИК на фоне проводимой терапии

Уровень ЦИК на момент развития нозокомиальной пневмонии превышал контрольные значения в 1 группе в 1,68 раза, во 2 группе в 1,79 раза,

в группе 3 в 2 раза (рис. 3). Исходя из результатов исследования на момент развития нозокомиальной пневмонии, можно сделать вывод, что уровень ЦИК выше в группе пациентов с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки в дальнейшем осложнившейся нозокомиальной пневмонией.

250 200 150 * 100 50 0

на момент развития пневмонии

3 сутки 7 сутки 14 сутки

□ контроль СО 1 группа Е! 2 группа □ 3 группа

Рис. 3. Динамика изменения уровня ЦИК на фоне проводимой терапии *- Р <0,05 по сравнению с контрольными значениями

На 3 сутки в 1 группе произошел незначительный рост уровня ЦИК в 2,04 раза относительно исходных показателей, на 7 сутки проводимого лечения произошло снижение показателей ЦИК в 1,79 раза относительно исходных показателей, а на 14 сутки данный показатель снизился в 1,16 раза.

В группе 2 на 3 сутки уровень ЦИК увеличился в 1,33 раза относительно исходных показателей, а затем несколько уменьшился к 7 суткам проводимой терапии в 1,1 раза относительно 3 суток, к 14 суткам снижение данного уровня произошло в 1,19 раза, относительно показателей на момент развития нозокомиальной пневмонии.

В группе 3 уровень ЦИК под действием терапии к 3 суткам увеличился в 1,56 раза относительно показателей на момент развития нозокомиальной пневмонии, на 7 сутки произошло увеличение уровня ЦИК в 1,06 раза отно-

сительно 3 суток, а к 14 суткам зафиксировано достоверное снижение уровня данного показателя в 1,19 раза относительно показателей 7 суток.

Таким образом, анализируя динамику изменений уровня ЦИК под действием проводимой терапии установлено, что данный показатель является достоверным маркером высокого уровня интоксикации в группе больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.

Показана зависимость снижения уровня ЦИК, а значит и степени интоксикации, от характера и тяжести политравмы.

Состояние иммунной системы у больных с политравмой в дальнейшем осложнённой нозокомиальной пневмонией в динамике проводимой терапии

Учитывая тесные взаимосвязи гормональной и иммунной систем, особый интерес представило изучение регуляторно-клеточных и гуморальных механизмов иммунного ответа при нозокомиальных пневмониях у больных с политравмой.

При анализе таблицы 1 видно, что у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки уровень ИЛ-10 достоверно ниже контрольных значений в 1,3 раза, тогда как у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель достоверно выше в 2,3 раза.

Уровень ИЛ-4 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки в дальнейшем осложнившейся нозокомиальной пневмонией достоверно ниже контрольных значений в 1,2 раза, а у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель достоверно выше в 1,6 раза. Низкий уровень ИЛ-4 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки предопределяет развитие иммуносупрессии, что подтверждается увеличением не только хел-перной фракции Т лимфоцитов, но и СО 19 - В лимфоцитов с последующей продукцией иммуноглобулинов.

Таблица 1

Состояние иммунной системы в динамике терапии

Показатели Контроль п=180 Больные 1 и 2 группы п=56 Больные 3 группы п=30

ИЛ-1р, пкг/мл 24,4±6,2 55,3±3,2* 19,4±1,4*

ИЛ-4, пкг/мл 33,1±4,3 51,8±4,3* 27,2±1,7

^ А, г/л 1,8±0,16 2,3±0,4* 1,2±0,4

^ М, г/л 0,8±0,07 2,3±0,2* 0,4±0,2*

^ а г/л 14,6±4,4 15,9±1,7 11,8±1,7

СО 3, Кл/мкл 73,4±1,7 79,2±3,6 66,3±3,2*

СО 4, Кл/мкл 40,4±2,4 46,7±1,2* 35,8±1,3

СБ 8, Кл/мкл 24,8±1,4 27,8±1,5* 20,3±3,2*

СБ 16, Кл/мкл 13,6±1,3 17,4±1,4* 10,8±1,2*

СБ 19, Кл/мкл 9,8±0,7 12,3±1,2* 7,6±1,7*

СБ 95, Кл/мкл 0,9±0,01 1,4±0,4* 0,7±0,2*

Примечание: *- Р <0,05 по сравнению с контрольными значениями;

Уровень ^ А у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки был понижен в 0,7 раза относительно контроля, а у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки был повышен в 1,3 раза относительно контроля. Так, у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки в дальнейшем осложнённой нозокомиальной пневмонией, уровень А составил 1,2±0,5 г/л, а у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель равнялся 2,3±0,4 г/л. Содержание М диагностировалось достоверно ниже контрольных значений (в 0,5 раза) еще до начала терапии. У больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки, кроме того, определялось понижение уровня в в 0,8 раза, У больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки, уровень СЭ 3 диагностировался достоверно ниже контрольных значений в 0,9 раза, тогда

как у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель повысился в 1,08 раза.

Уровень CD4 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки в дальнейшем осложнившейся нозокомиальной пневмонией определялся ниже контрольных значений в 0,9 раза, а у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки был повышен в 1,2 раза.

Уровень CD8 понижался у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки до 0,3±3,2 кл/мкл, с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель повышался -до 27,8±1,5 кл/мкл).

Умеренное понижение содержания CD16 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки наблюдалось в 0,8 раза, тогда как у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель повышался в 1,3 раза.

У больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки уровень CD19 достоверно ниже контрольных значений в 0,8 раза, тогда как у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель достоверно выше в 1,3 раза.

Уровень CD95 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки достоверно ниже контрольных значений в 0,8 раза, а у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель достоверно выше в 1,6 раза.

Оценка данных таблицы 1 показала, что наиболее значимые изменения в состоянии иммунного статуса на момент развития нозокомиальной пневмонии диагностируются у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки в дальнейшем осложнившейся нозокомиальной пневмонией.

На момент развития нозокомиальной пневмонии сочетание политравмы и интоксикации, вызванной нозокомиальной пневмонией, угнетает работу гуморального звена иммунитета и снижает содержание CD3, CD4 и CD8 иммунорегуляторных клеток.

Динамика изменения уровней Ig A, Ig М и Ig G на фоне проводимой терапии

Для исследования гуморального звена иммунной системы проводилось определение содержания IgA, IgM и IgG у больных с политравмой осложнившейся нозокомиальной пневмонией.

Динамика изменения уровня IgA на фоне проводимой терапии

Как видно на рисунке 4, к 7 суткам проводимой терапии уровень IgA достоверно повысился по сравнению с контрольными значениями в 1 группе в 5,7 раза до 10,3±0,7 г/л, (Р<0,05).

Во 2 группе к 7 суткам отмечался выраженный достоверный рост уровня IgA, по сравнению с контрольными значениями (Р<0,05). Во 2 группе уровень IgA вырос в 5,9 раза, что составило 9,4±1,2 г/л, а в 3 группе произошло увеличение в 0,6 раз, что составило 0,7±1,3 г/л (Р<0,05)

□ контроль □ 1 группа Ш 2 группа □ 3 группа

Рис. 4. Динамика изменения уровня ^А на фоне проводимой терапии *- Р <0,05 по сравнению с контрольными значениями

По-видимому такое значительное повышение уровня в группе 1 и 2 к 7 суткам связано с фазностью антителообразования, для достаточной защиты организма, а так же с тем, что ^А в основном синтезируется В-лимфоцитами лимфоидной ткани слизистых оболочек.

К 14 суткам произошло достоверное снижение уровня 1§А в исследуемых группах 1 и 2, но не до контрольных значений (Р<0,05). Так в 1 группе уровень ^А снизился до 4,1±0,6 г/л, а во второй группе 5,1±0,8 г/л, в группе больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки отмечено незначительное повышение до 0,9+0,4 г/л.

Следует отметить, что у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки уровень ^А более повышается к 7 суткам, что является достаточным для полноценного иммунного ответа.

Динамика изменения уровня ^М на фоне проводимой терапии

При исследовании содержания ^М на момент развития нозокомиаль-ной пневмонии отмечается достоверное повышение его уровня в исследуемых группах 1 и 2, а у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки отмечается понижение данного показателя (Р<0,05). Так в 1 группе содержание ^М составило 2,7±0,3 г/л, во 2 группе 2,4±0,1 г/л и в 3 группе 0,4±0,2 г/л (рис. 5).

В 1 группе к 7 суткам проводимой терапии уровень 1§М достоверно повысился до 2,9±0,2 г/л, а к 14 суткам произошло снижение до 2,7±0,5 г/л (Р<0,05).

Во 2 группе произошло незначительное достоверное повышение показателей до 2,6±0,8 г/л к 7 суткам (Р<0,05) и снижение до 2,5±0,5 г/л к 14 суткам. В 3 группе к 7 суткам проводимой терапии уровень 1§М достоверно снизился до 0,2±0,3 г/л (Р<0,05), а к 14 суткам произошло незначительное повышение до 0,3±0,2 г/л.

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

Рис.5. Динамика изменения уровня на фоне проводимой терапии

*- Р <0,05 по сравнению с контрольными значениями

Анализируя изменения уровня 1{*М на фоне проводимой терапии, можно сказать, что динамика снижения содержания 1{»М выше у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки. Уровень 1§М отмечается более низкий у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки. Снижение уровня 1§М до контрольных значений к 14 суткам не происходит во всех исследуемых группах, потому что каскад антителообразования может продолжаться в течение 4-5 недель с последующим его угасанием.

Динамика изменения уровня на фоне проводимой терапии

К 7 суткам отмечается большее достоверное повышение уровня в исследуемых группах 1 и 2 (Р<0,05). К 7 суткам уровень 1§0 в 1 группе достоверно вырос в 1,2 раза, во 2 группе в 1,1 раза, а в 3 группе произошло снижение данного показателя в 0,8 раз по сравнению с контрольными значениями (Р<0,05).

Как видно на рисунке 6, рост уровня значительно выше в группах больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки.

2,7

-Ь2'4

0,4

2,9* =£^2,6*-

_2,7_

2,5

IГ

0,2*

0,3

на момент развития пневмонии 7 сутки

¡4 сутки

□ контроль О 1 группа О 2 группа □ 3 группа

На фоне проводимой терапии к 14 суткам происходило снижение уровня до контрольных значений в группах больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки. В 3 группе происходило незначительное повышение уровня к 14 суткам до контрольных значений (Р<0,05). Уровень [»С к 14 суткам во 2 группе составил 16,4±1,7 г/л, а в 3 группе 10,2±1,3 г/л.

25 20 15

с;

5 0

Рис.6. Динамика изменения уровня ДО на фоне проводимой терапии *- Р <0,05 по сравнению с контрольными значениями

Суммируя результаты исследования динамики изменения уровней ^А, ^М и можно говорить о том, что от тяжести политравмы и развивающейся в дальнейшем нозокомиальной пневмонии зависит уровень достаточного антителообразования для эффективной защиты организма.

На основании проведенных исследований нами разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки (рис. 7.), который в значительной мере позволяет улучшить прогноз течения нозокоминальных пневмоний.

т 16,6

15,8

т 14,6

Шир

на момент развития пневмонии

7 сутки

14 сутки

□ контроль □ 1 группа □ 2 группа □ 3 группа

Поступление больных с политравмой Определение группы риска

Больные с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки

Определение показателей иммунного статуса

Выявление больных с признаками вторичного иммунодефицита (низкий уровень ИЛ-1(3 и И/1-4, увеличение хелперной фракции Т -лимфоцитов и CD 19 - лимфоцитов, снижение содержание CD3, CD4 и CD8 иммунорегуляторных клеток)

Назначение иммуномодуляторов

2 группа

Ронколейкин в/в ка-пельно в течение 4 час.

по 1000000 ME через 1 день, 3-х кратно

1 группа

Ронколейкин в/в ка-пельно в течение 4 час.

по 1000000 МЕ через 1 день, 3-х кратно

3 группа

Ронколейкин в/в ка-пельно в течение 4 час.

по 1000000 МЕ через 1 день, 3-х кратно

Рис. 7. Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с политравмой

ВЫВОДЫ

1. У больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки нозокомиальная пневмония встречалась в 98% случаев.

2. У больных при политравме с преимущественным поражением грудной клетки по сравнению с политравмой других локализаций увеличиваются интоксикационные показатели на 68,43%. Повышение уровня МСМ на 3-й су-

тки характеризует нарастание тяжести нозокомиальной пневмонии и уровня эндотоксикоза. ЛИИ является диагностическим и прогностическим критерием степени тяжести эндотоксикоза в группе больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки и к 3 суткам достигает 6,8±0,71 у.е.

3. У больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки отмечается супрессия иммунной системы за счёт угнетения гуморального звена иммунитета и снижения уровня эффективного антителообра-зования, что предопределяет развитие иммуносупрессии в 70% случаев.

4. Тяжесть нозокомиальных пневмоний в группе больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки более выражена по сравнению с группами больных с политравмой с поражением иных структур.

5. Дополнительными маркерами степени тяжести течения нозокомиальных пневмоний у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки являются уровни ^А, ^О, СО 19, СБ95 иммунорегуля-торных клеток.

6. Разработанный алгоритм лечения нозокомиальных пневмоний у пациентов с преимущественным поражением грудной клетки улучшает исходы лечения таких осложнений в 73% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение ЛИИ, ЦИК и про- и антивоспалительных цитокинов является патогенетически оправданным для прогноза тяжести состояния больных с политравмой, включая вероятность развития внутригоспитальной пневмонии.

2. Группа больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки должна рассматриваться как группа риска по тяжести течения.

3. Для выявления признаков вторичного иммунодефицита в группе больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки должно проводиться определение ИЛ-lp и ИЛ-4, хелперной фракции Т-лимфоцитов и CD 19+ - лимфоцитов, содержания CD3, CD4+ и CD8+ им-мунорегуляторных клеток.

4. Разработка алгоритма диагностики и включение в программу лечения этой группы больных иммуномодуляторов позволит улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания больных в стационарах за счет снижения частоты инфекционно-воспалительных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пляскин А.Е., Карпенко А.Г., Фирсов С.А. Мембранный плазмофе-рез у больных с нозокомиальными пневмониями // Ежегодный конкурс -конференция студентов и молодых учёных «Авиценна - 2007»: Новосибирский государственный медицинский университет.-2007.- С. 10.

2. Фирсов С.А., Карпенко А.Г., Пляскин А.Е. Клинико-иммунологическая характеристика нозокомиальных пневмоний у больных с политравмой // Ежегодный конкурс - конференция студентов и молодых учёных «Авиценна - 2007»: Новосибирский государственный медицинский университет.-2007.- С. 443.

3. Карпенко А.Г., Фирсов С.А. Некоторые аспекты деятельности сердечно-сосудистой системы у больных с сочетанной травмой, отягощенной внутрибольничной пневмонией // Ежегодный конкурс - конференция студентов и молодых учёных «Авиценна - 2007»: Новосибирский государственный медицинский университет.-2007.- С. 423.

4. Локтин Е.М., Шпагина Л.А., Колосов Н.Г., Фирсов С.А., Карпенко А.Г., Пляскин А.Е. Состояние сердечно - сосудистой и респираторной системы у больных с распространённым перитонитом // VI всероссийская университетская научно - практическая конференция молодых учёных по медицине. - Тула - 2007.- С. 147.

5. Антонов А.Р., Карпенко А.Г., Локтин Е.М., Пляскин А.Е., Шпаги-на Л.А., Фирсов С.А. Эффективность использования дискретного плазмафе-реза при нозокомиальных пневмониях на фоне алкогольной интоксикации у больных с распространённым перитонитом // Вестник новых медицинских технологий - 2007 - Т. XIV, №2 - С. 95.

6. Фирсов С.А., Локтин Е.М., Пляскин А.Е., Карпенко А.Г. Нозокоми-альная пневмония у больных с травмами грудной клетки // Актуальные вопросы биологии и медицины. - Ижевск - 2007 - С. 264.

7. Фирсов С.А., Карпенко А.Г., Пляскин А.Е., Локтин Е.М., Шпаги-на Л.А., Колосов Н.Г. Иммунно-воспалительные механизмы нозокомиальных пневмоний у больных с политравмой // II Всероссийская научно - практическая конференция «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений». - Ленинск - Кузнецкий. - 2007 - С. 64.

8. Карпенко А.Г., Фирсов С.А., Пляскин А.Е., Локтин Е.М., Шпаги-на Л.А., Колосов Н.Г. Состояние системного гемостаза, эндотелия и микроциркуляции у больных со скелетной травмой // II Всероссийская научно -практическая конференция «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений». - Ленинск - Кузнецкий. - 2007 - С. 65.

9. Локтин Е.М., Фирсов С.А., Шпагина Л.А. Динамика изменения ци-токинового звена иммунитета у больных с политравмой на фоне хронической алкогольной интоксикации // Городская конференция «Актуальные проблемы медицины, клиники, диагностики и лечения воспалительных заболеваний в терапевтической практике». - Новосибирск - 2008.- С. 61

10. Фирсов С.А., Карпенко А.Г., Локтин Е.М., Шпагина Л.А., Колосов Н.Г. Клинико - функциональная характеристика поражений систем органов у больных с политравмой осложнённой нозокомиальной пневмонией // Городская конференция «Актуальные проблемы медицины, клиники, диагностики и лечения воспалительных заболеваний в терапевтической практике». - Новосибирск - 2008. - С. 42.

11. Фирсов С.А., Локтин Е.М., Шпагина Л.А. Клинико-функциональные механизмы воспаления у пациентов со скелетной травмой,

осложнённой внутригоспитальной пневмонией // Городская конференция «Актуальные проблемы медицины, клиники, диагностики и лечения воспалительных заболеваний в терапевтической практике». - Новосибирск - 2008. -С. 44.

12. Локтин Е.М., Фирсов С.А., Шпагина Л.А. Цитокиновое звено иммунитета у больных с политравмой на фоне хронической алкогольной интоксикации в динамике терапии // Вестник новых медицинских технологий -2008-Т. XVI, №1 - С. 26

13. Карпенко А.Г., Фирсов С.А., Локтин Е.М. Изменения состояния гемостаза, микроциркуляторного русла при переломах длинных трубчатых костей // Материалы конференции «Актуальные вопросы профессиональной патологии и общей клиники». - Новосибирск - 2007.- С. 133.

14. Фирсов С.А., Карпенко А.Г., Локтин Е.М., Шпагина Л.А., Колосов Н.Г. Клинико-функциональная характеристика нозокомиальных пневмоний у больных с политравмой // Материалы конференции «Актуальные вопросы профессиональной патологии и общей клиники». - Новосибирск -2007.-С. 171.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких; ИЛ - интерлейкин;

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;

МЕ - международные единицы;

МСМ - молекулы средней массы;

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы;

у.е. - условные единицы;

СБ - иммунорегуляторные клетки (кластер дифференцировки); - иммуноглобулин.

Соискатель:

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнолсгий» Новосибирск, ул. Фрунзе 17 Заказ № 2129; формат 60x90/16; печ. л. 2,00; тираж 120 Гарнитура Times New Roman

Оглавление диссертации Фирсов, Сергей Анатольевич :: 2009 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Политравма и её осложнения, общие понятия.

1.2 Роль иммуно-воспалительных процессов в патогенезе политравмы.

1.3 Современные представления о внутригоспитальной пневмонии.

1.4 Клинико - эпидемиологическая характеристика нозокомиальной пневмонии при политравме.

1.5 Клинико - бактериальная характеристика внутри госпитальных пневмоний у больных с политравмой.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общеклинические и лабораторные методы исследования.

2.2. Определение уровня «стандартных маркеров» тяжести эндотоксикоза: МСМ, ЛИИ и ЦИК.

2.3. Исследование клеточного и гуморального звена иммунитета.

2.4. Инструментальные методы исследования.

2.5. Методы статистической обработки данных.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Динамика изменения уровня «стандартных маркеров» эндотоксикоза у исследуемых больных на фоне проводимой терапии.

3.2. Состояние иммунной системы у больных с политравмой в дальнейшем осложнённой нозокомиальной пневмонией в динамике проводимой терапии.

3.3. Динамика изменения уровней Ig A, Ig М и Ig G на фоне проводимой терапии.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Фирсов, Сергей Анатольевич, автореферат

Актуальность темы

Возросшие темпы индустриального развития, непрерывный технический прогресс породили одну из актуальных проблем современной медицины — политравму. Под термином "политравма" понимается наличие двух и более зон повреждений в одной или нескольких анатомических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представляет опасность для жизни и здоровья пострадавшего (Шапошников Ю.Г., 1995). Среди общих причин смертности политравма занимает третье место, а в группе лиц моложе 40 лет - первое. Множественные травматические повреждения отличаются особой тяжестью клинических проявлений, сопровождаются значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения (Ерюхин И.А., 2002, Baughman R.P., Tapson V., Mclvor А. 2006).

Почти все пострадавшие с политравмой имеют общие или местные осложнения, которые определяют исход травматической болезни (Pinner R. А. et. el., 1996; Balk R. A. 2000).

К осложнениям политравмы относятся травматический шок, гемо и пневмотораксы, нозокомиальпые пневмонии, жировая эмболия, тромбоэмболия, тромбозы вен, контузия головного мозга, дислокация головного мозга, атония кишечника. Из всех осложнений политравмы наиболее тяжёлым и наиболее встречаемым является нозокомиальная пневмония.

Менее исследованы механизмы и варианты органных поражений при политравме осложнённой нозокомиальной пневмонией. В то же время показана крайне высокая частота полиорганных нарушений у этой категории больных. ( Darling G.E., DuffJ.H., Mustard R.A. et al. 1998, Тотоляп AA., Фрейдлин И.С. 1999, Агаджанян B.B., Устьянцева И.М., Макшанова Г.П. и др. 2002).

Для пострадавших с политравмой характерно одномоментное развитие собственно нарушений тканей, которые «запускают» реакции воспаления. Ввиду чрезвычайно большого количества антигенного материала, особенно при наличии травматического шока, у пациентов с политравмой закономерно отмечается снижение иммунологической реактивности уже в остром периоде травматической болезни. В постшоковом периоде, когда экзо- и эндогенная бактериальная инвазия, как патогенетический фактор, выдвигается на первый план, недостаточность иммунной защиты предрасполагает к возникновению воспалительных и гнойно-септических осложнений (Агаджанян В.В. и др. 2003).

На современном этапе по-прежнему одним из самых сложных звеньев патогенеза политравмы является их сочетание с внутригоспитальными пневмониями, которые отличаются резистентностью к большинству из групп антибактериальных препаратов. Тяжесть внутригоспитальных пневмоний потенцируется необходимостью продолжительной ИВЛ и пролонгированным пребыванием в отделениях интенсивной терапии (Deitch Е. A. et. al. 2003, Cook DJ, Kollef MN, 2004).

Согласно данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируется от 50-60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, причем заболеваемость внутригоспигальной пневмонии составляет в данной группе до 50%. Летальность в группе лиц с внутрибольничной инфекцией значительно превышает данный показатель среди аналогичных групп больных без внутрибольничной инфекции (Акимкин В.Г., 2004).

Цель исследования

Улучшить результаты лечения осложнений у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки на основе выявления клинико-иммунологических особенностей и разработки дополнительных критериев прогноза тяжести течения этой патологии.

Задачи исследования:

3. Провести сравнительный анализ тяжести течения внутригоспитальной пневмонии в зависимости от характера политравмы.

Научная новизна

Показано, что исходные уровни МСМ, ЛИИ и ЦИК у больных с политравмой, в последующем осложнившейся нозокомиальной пневмонией, были повышены, особенно у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки. Выявлено, что в группах, где тяжесть политравмы была не так выражена, прослеживается более быстрая динамика снижения уровня интоксикации, исходя из анализа динамики изменений уровня МСМ. Анализ динамики изменений уровня ЦИК под действием проводимой терапии показал, что данный параметр является достоверным маркером высокого уровня интоксикации в группе больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.

Впервые показано, что уровни ИЛ-1 и ИЛ-4 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки ниже в сравнении с изучаемыми группами. Низкий уровень ИЛ-4 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки предопределяет развитие иммуносупрессии, что подтверждается увеличением не только хелперной фракции Т-лимфоцитов, но и CD 19 и В-лимфоцитов с последующей продукцией иммуноглобулинов.

Впервые установлены сочетанные изменения гуморального и клеточного иммунитета у больных с политравмой с преимущественным поражением 7 грудной клетки, проявляющиеся супрессией изучаемых параметров. Постулируется, что политравма с преимущественным поражением грудной клетки является фактором, определяющим тяжесть течения нозокомиальной пневмонии и детерминирующим пролонгированные нарушения иммуно-метаболических параметров и проявления системного воспалительного ответа.

Место выполнения работы

Работа выполнена в Новосибирской Государственной клинической больнице №2 и Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехно логий».

Положения, выносимые на защиту:

2. Маркерами характеризующими тяжесть течения нозокомиальной пневмонии у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки являются уровни интоксикационных показателей (МСМ, ЛИИ, ЦИК) и KJI-ip, ИЛ-4, CD3, CD4, CD 8 иммунорегуляторных клеток. Дополнительными маркерами характеризующими тяжесть течения нозокомиальной пневмонии являются CD 19, CD95, IgA, IgG.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения травматологии и ортопедии Новосибирской Городской клинической больницы №2 и в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном ВАК России. В публикациях изложены особенности клинических аспектов патогенеза нозокомиальных пневмоний у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены на всероссийском конгрессе в Научно - клиническом центре охраны здоровья шахтеров "Политравма, ошибки и осложнения" сентябрь 2007 г.(г. Ленинск — Кузнецкий), на ежегодном конкурсе - конференции студентов и молодых учёных "Авиценна — 2007", на Новосибирской городской конференции "Актуальные проблемы медицины, клиники, диагностики и лечения воспалительных заболеваний в терапевтической практике" 2008 г .

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, библиографического указателя, иллюстрирована 14 рисунками, содержит 12 таблиц. В указателе литературы приводится 91 отечественных и 149 зарубежных источника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование течения осложнений у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки"

выводы.

2. У больных при политравме с преимущественным поражением грудной клетки по сравнению с политравмой других локализаций увеличиваются интоксикациониые показатели на 68,43%. Повышение уровня МСМ на 3-й сутки характеризует нарастание тяжести нозокомиальной пневмонии и уровня эндотоксикоза. ЛИИ является диагностическим и прогностическим критерием степени тяжести эндотоксикоза в группе больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки и к 3 суткам достигает 6,8±0,71 у.е.

3. У больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки отмечается супрессия иммунной системы за счёт угнетения гуморального звена иммунитета и снижения уровня эффективного антителообразования, что предопределяет развитие иммуносупрессии в 70% случаев.

5. Дополнительными маркерами . степени тяжести течения нозокомиальных пневмоний у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки являются уровни IgA, IgG, CD 19, CD95 иммунорегуляторных клеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для выявления признаков вторичного иммунодефицита в группе больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки должно проводиться определение ИЛ-1(3 и ИЛ-4, хелперной фракции Т -лимфоцитов и CD 19+ - лимфоцитов, содержания CD3, CD4+ и CD8+ иммунорегуляторных клеток.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Фирсов, Сергей Анатольевич

1. Агаджанян В.В., Кожевников B.C. Иммунология и хирургия в лечении гнойных артритов. — Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 1996. — 343 с.

2. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Федоров Ю.С. Лечение больных с политравмой: задачи и проблемы // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири. — Ленинск-Кузнецкий, 1998.- С. 4-5.

3. Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Макшанова Г.П. и др. Функциональная активность гранулоцитов периферической крови у пострадавших с политравмой // VII съезд травматологов-ортопедов: Материалы конф. — Новосибирск, 2002. —С. 301.

4. Акимкин В.Г. Система профилактики внутрибольничных инфекций в России. Служба госпитальных эпидемиологов: Итоги и перспективы развития // Эпидемиол. и инфекционные болезни. — 2005. — № 1. — С. 1-8.

5. Александрова И.В. Ультрафиолетовое облучение крови и гипохлорит натрияв комплексной терапии острых эндотоксикозов /И.В. Александрова //

6. Сорбциониые, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине. М., 1999. - С. 3-4.

7. Бардахчьян Э.А. Роль клеточных и гуморальных медиаторных систем в патогенезе шокового легкого, вызванного эндотоксикозом /Э.А. Бардахчьян, Н.Г. Харламова // Анест. и реаниматология. 1990. - №5. - С. 51-54.

8. Белобородов В.Б., Митрохин С.Д. Стафилококковые инфекции //Инфекции и антимикроб, тер. 2003. - Т. 5, № 1. - С. 12-18.

9. Бочоришвили В.Г., Бочоришвили Т.В. Новая иммунологическая концепция сепсиса и ее клиническое значение // Int. J. Immunorehabilitation. — 1997. — № 6. — С. 20—26.

10. Брискин Б.С. Ронколейкин в иммунотерапии сепсиса (круглый стол). / Б.С. Брискин, Н.А. Бубнова, М.И. Громов // Медицинская иммунология. -2000. -Т.2.- №4.- С. 447-457.

11. Буянов В.М. Лимфология эндотоксикоза. / В.М. Буянов, А.А. Алексеев. -М.: Медицина, 1990. 272 с.

12. Веренинов А.А. Транспорт ионов у клеток в культуре. / А.А. Веренинов, И.И. Марахова. Л.: Наука, 1986. - 292 с.

13. Внутрибольничные инфекции: Пер. с англ. / Под ред. Р.П. Венцеля. — 2-е изд., перераб. — М.: Медицина, 2004. — 840 с.

14. Габриэлян Н.И. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных. /Н.И. Габриэлян, А.А. Дмитриева, О.А. Савостьянова // Анестез. и реаниматол. 1985. - № 1. — С. 36-38.

15. Галактионов С.Г. Пептиды группы «средних молекул». /С.Г. Галактионов, В.М. Цейтлин, В.И. Леонова // Биоорг. Химия. Т.10 - №1. - С. 5-17.

16. Галанкин В.Н., Токмаков A.M. Проблемы воспаления с позиций теории и практики. М.: УДН, 1991.- 120с.

17. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжестисостояния больных и полиорганной дисфункции /Е.Б. Гельфанд, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд // Анестез. и реаниматол.- 2000. № 3. - С. 29- / > 33.

18. Дубликайтис А.Ю. Острые и хронические эндотоксикозы у хирургических больных: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Москва, 1993. - 60 с.

19. Дьяченко П.К. Эндотоксикоз в хирургии / П.К. Дьяченко, Н.М. Желваков // Вестн. хирургии. 1987. - Т. 139.- № 7. - С.129 - 135.

20. Евсеев В.А. Дизрегуляторный аспект нейроиммупатологии. Перспективы иммунотерапии / В.А. Евсеев, Т.В. Давыдова, О.И. Миковская // Бюл. Эксперим. Биологии и медицины. 2001. - №4. С. 364-368.

21. Ельский А.В. Особенности патогенеза и лечения тяжелой механической травмы у пострадавших в состоянии алкогольной интоксикации: Дис. .канд. мед. наук. /А.В. Ельский, Донецк, 1999. - 114 с.

22. Ерюхин И.А. Эндотоксикоз в хирургической клинике. / И.А. Ерюхин, Б.В.1

23. Шашков. СПб.: Logos, 1995. - 304 с.

24. Ерюхин И.А. Экстремальное состояние организма в хирургии повреждений.95

25. Теоретическая концепция и практические вопросы проблемы // Мед. акад. журн. 2002.-Т.2, №3.- С.25-41.

26. Ефименко Н.А., Базаров А. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций // Новые мед. технологии. — 2004. — № 6. — С. 32—43.

27. Ефименко Н.А., Яковлев С.В. Современный взгляд на антибактериальную терапию интраабдоминальных инфекций // Consilium med. — 2004. — Т. 6, № 1. —С. 23—26.

28. ЗО.ЗайчикА.Ш., ЧуриловЛ.П. Основы общей патологии.— СПб., 1999.— 618с.

29. Зайцев А. А., Карпов О.И., Стрекачев А.Ю. Новые возможности антибактериальной терапии инфекций в хирургической практике // Антибиотики и химиотер. — 2003. — Т. 48. № 5. - С. 20-24.

30. Земсков A.M. Клиническая иммунология и аллергология. /A.M. Земсков,

31. В.М. Земсков, А.В. Караулов и др. Воронеж: ВГУ, 1997. - 161 с.

32. Зингеренко В.Б. Легочная гемодинамика при инфекционно-токсическом шоке, вызванном перитонитом: Автореф. дис. .канд. мед. паук. Москва, 2000.-20 с.

33. КатанаевВ.Л. Внутриклеточная передача сигнала при хемотаксисе нейтрофилов: Обзор // Биохимия.- 2001.- Т. 66, №4.- С. 437-456.

34. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология. — 1995. — № 3, —С. 30—44.

35. Кетлинский С.А. Эндогенные иммупомодуляторы. / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев, А.А. Ворбьев. — СПб.: Гиппократ, 1992. 255 с.

36. Костюченко А.Л. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса /А.Л. Костюченко, А.Н. Вельских, А.Н. Тулупов. СПб, 2000. - 113 с.

37. Костюченко А. Л., Канючевский А.В. Современные возможности парентерального питания //Вести, интенсив, тер. — 1998. — № 2. — С. 13— 16.

38. Костюченко АЛ., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. — СПб., 1996. — 330 с.

39. Кравцов С.А. Интенсивная терапия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Новосибирск, 2002. — 38 с.

40. Лаберко Л.А. Современные проблемы практической хирургии / Л.А. Лаберко, Г.В. Родоман, Д.В. Луканин // Материалы научно-практического симпозиума,- М., 2000. С. 67-68.

41. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Под ред. В.В. Меныникова.-М.Медицина, 1987.-386 с.

42. Лебедев В.Ф. Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжелых ранений и травм. / В.Ф. Лебедев, В.К. Козлов, С.В. Гаврилин и др.- СПб.: изд-во СПбГУ, 2001.- 72 с.

43. Лебедев В.Ф. Иммунопатогенез тяжелых ранений и травм: возможности иммунокоррекции / В.Ф. Лебедев, В.К. Козлов, С.В. Гаврилин // Вестник хирургии,- 2002,- Т. 161.- №4,- С.85-90.

44. Лебедев К.А. Иммупограмма в клинической практике. / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. -М.: Наука, 1991.-223 с.

45. Лысикова М., Вальд М., Масиновски 3. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов // Цитокины и воспаление. —2004. Т. 3, № 3. - С. 48-53.

46. Макарова Н.П. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе / Н.П. Макарова, И.Н. Коничева // Анестезиология и реаниматология. 1995. - №6. С. 4-8.

47. Малахова М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации. / М.Я. Малахова // Эфферентная терапия. 1995. - Т. 1.- № 2. -С. 61-64.

48. Малахова М.Я. Методы регистрации эндогенной интоксикации. / М.Я. Малахова.- Санкт-Петербург, МАЛО, 1995. -30 с.

49. Меерсон Ф.З. Феномен адаптационной стабилизации структур и защиты сердца. / Ф.З. Меерсон, И.Ю. Малышев. М.: наука, 1993. - 159 с.

50. Миронов С.П. Состояние и перспективы развития научных исследований в области травматологии и ортопедии // Рос. мед. вести. 2002.-№1.-С.55-58.

51. Мусил Я. Основы биохимии патологических процессов. — М.: Медицина, 1985. —352 с.

52. Мусселиус С.Г. Актуальные вопросы диагностики и лечения острых эндотоксикозов. / С.Г. Мусселиус, И.И. Шиманко, И.В. Александрова. — М., 2000.-С. 28-30.

53. Нестерова И.В. Физиологическая роль нейтрофильных гранулоцитов в поддержании иммунного гомеостаза. / И.В. Нестерова // Rus.J.Immunol. -2004.-Vol.9., Suppl. 1. — P.17.

54. Нестерова И.В. Современные представления о роли системы нейтрофильных гранулоцитов. / И.В. Нестерова, Н.В. Колесникова// Rus.J.Immunol. 1999. - Vol. 4., Suppl. 1. -P. 22-29.

55. Основы физиологии человека, /под ред.Б.И.Ткаченко. СПб: Международный фонд развития науки, 1994. - Т.1. - 567 с.

56. Останин А.А. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойно-хирургической патологией / А.А. Останин, О.Ю. Леплина, М.А. Тихонова и др. // Цитокины и воспаление. -2002. -Т. 1. -№1. С. 38-45.

57. Пинегин Б.В. Современные представления об иммунопрофилактики и иммунотерапии хирургических инфекций /Б.В. Пинегин, Т.М. Андронова, М.И. Карсанова и др. // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №3. -С. 61-67.

58. Перхов В., ЛившицА. // Охрана труда и социальное страхование. — 2001. — № 5. —С. 62-65.

59. Политравма / В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева и др. — Новосибирск: Наука, 2003. — 492 с.

60. Потапнев М.П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении. / М.П.

61. Потаппев // Иммунология. 1995. - №4. - С. 34-40.

62. Потапов А.Ф. Микробная флора и чувствительность к антибиотикам при хирургической абдоминальной инфекции. / А.Ф. Потапов // Анестезиология и реаниматология. 2004. - №2. - С. 52-54.

63. Раны и раневая инфекция: Руководство для' врачей / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Кос-тюченок. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 592 с.

64. Руднов В.А. Сепсис: терминология, патогенез, оценка тяжести и интенсивная терапия // Вести, инт. терапии. — 1997. — № 3. — С. 33-36.

65. Руднов В.А. Особенности антибактериальной терапии госпитальных инфекций, вызываемых P. aeruginosa, у пациентов отделений реанимации и99интенсивной терапии // Consilium med. — 2002. — Экстравыпуск. — С. 6— 10.

66. Светухин A.M., Блатун JT.A. и др. Гликопептиды в лечении инфекций, вызываемых множественно-устойчивыми грамположительными микроорганизмами//Антибиотики и химиотер. 2004. - Т. 49. - № 2. -С. 29-37.

67. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях. /

68. B.И. Сергиенко. -М., 2001.- 178 с.

69. Сидоренко С.В. Клиническое значение антибиотикорезистентности грамположительных микроорганизмов // Клип, фармакол. и тер. — 2004. — Т. 13, №2. —С. 16-26.

70. Сидоренко С.В. Клиническое значение Pseudomonas aeruginosa // Клин, фармакол. и тер. 2003. - Т. 12. - № 2. - С. 12-17.

71. Сидоренко С.В. Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae: Клиническое значение и этиотропная терапия // Consilium med. — 2004. — Т. 6. —№ 1. — С. 46—50.

72. Симбирцев С.А. Патофизиологические аспекты эндогенной интоксикации /

73. C.А. Симбирцев, Н.А. Беляков// В кн.: Тезисы международного симпозиума. Эндогенные интоксикации.- С.- Петербург, 1994.- С. 5-9.

74. Сингаевский А.Б. и др. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. — 2002. — № 2. — С. 62-66.

75. Стефании Д.В. Иммунология и иммунопатология детского возраста. / Д.В. Стефании, Ю.Е. Вельтищев. М., 1996. - 384 с.

76. Тотолян АА., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы: Учеб. пособие. В 2 т.—СПб., 1999. 225 с.

77. Травматическая болезнь и ее осложнения / Под ред. С.А. Селезнева, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгииа. — СПб.: Политехника, 2004.— 414с.

78. Травматическая болезнь / Под ред. И.И. Дерябина, О.С. Насонкина. — J1.: Медицина, 1987. 303 с.

79. Фадеев Д.И. Осложнения различных методов стабильного остеосиптеза длинных костей при политравме, их лечение и профилактика //

80. Диагностика и лечение политравм. Ленинск-Кузнецкий, 1999. - С. 279-280.

81. Фрейдлин И.С. Иммунные комплексы и цитокины / И.С. Фрейдлин, С.А. Кузнецов //Мед. иммуннол. 1999. - Т.1.- №1-2. - С. 27-36.

82. Фрейдлин И.С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммунорегуляции // Иммунология. — 2001. — № 5. — С. 4—7.

83. Фурдуй Ф.И. Механизмы развития стресса. / Ф.И. Фурдуй. Кишенев:1. Штиинца, 1987. С.8-32.

84. Хаитов P.M. Иммунология. / P.M. Хаитов, Т.А. Игнатьева, И .Г. Сидорович. -М.: Медицина, 2000.-221 с.

85. Хаитов P.M. Иммуногенетика и иммунология: резистентность к инфекциям. / P.M. Хаитов, В.М. Манько, Л.П. Алексеев и др. — Ташкент: Изд. Ибн Сины, 1991.-456 с.

86. Хаитов P.M. Экологическая иммунология. / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, Х.И. Истамов. -ВНИРО, 1995. -219 с.

87. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание: Пер. с нем. — 4-е изд., перераб. и расшир. — М.: Медицина, 1982.— 494с.

88. Шано В.П. Сепсис и синдром системного восполительного ответа / В.П.

89. Шано, А.Н. Нестеренко, Ф.И. Гюльмамедов и др. // Анестезиология и реаниматология. 1998.- №4. - С. 60-64.

90. Шевченко Н.М. Нарушение ритма сердца. / Н.М. Шевченко, А.А. Гроссу. — М.: Контимед, 1992.- 142 с.

91. Шубин М.Г., Авдеева И.Г. Медиаторные аспекты воспалительного процесса //Арх. пат. 1997. - № 2. - С. 3-8.

92. Abraham E., AnzuetoA., Gutierrez G. et al. Double-blind randomized controlled trial of monoclonal antibody to human tumor necrosis factor in treatment of septic shock. NORASEPTII Study Group see comments. // Lancet. — 1998.- Vol. 351. P. 929-933.

93. Adams J.M., Cory S. The Bcl-2 protein family:. Arbiters of cell survival review. // Science. — 1998. — Vol. 281. P. 1322-1326.

94. A Guide to Infection Control in the Hospital. 2nd ed. R. Wenzel, T. Brewer, J.-P Butzler, editors. London: ВС Decker Inc; 2002.

95. AlnemriE.S., Livingston D.J., Nicholson D.W. et al. Human ICE/CED-3 protease nomenclature letter. // Cell. 1996. - Vol. 87. — P. 171.

96. Alwarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in Intensive Care Unit: ICU Acquired Pneumonia Study Group Intens Care Med 1996; 22:387-94.

97. Amatruda T.T., Hurst M.M., D'Esopo N.D. .Certain endocrine and metabolic facets of the steroid .withdrawal syndrome // Clin. Endocrinol. Metab. — 1965.1. Vol. 5. —P. 207-1217.

98. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community — acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.

99. Angus D.C., Wax R.S. Epidemiology of sepsis: an update // Crit. Care Med. — 2001. —Vol.29.-P. 109-116.

100. Antonsson В., Conti F., Ciavatla A. et al. Inhibition of Bax channel-forming activity by Bcl-2 11 Science. 1997. - Vol. 277. - P. 370-372.

101. Arends M.J., Morris R.G., Wyffie A.H. Apoptosis. The role of the endonuclease //Amer. J. Pathol. 1990. - Vol. 136. - P. 593-608.

102. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L. et al. Acute respiratory distress in adults // Lancet. 1967. - Vol. 2. - P. 319-323.

103. Ayad O., Stark J.M., Fiedler M.M. et al. The heat shock response inhibits RANTES gene expression in cultured human lung epithelium // J. Immunol. — 1998. — Vol. 161. — P. 2594-2599.

104. Baldwin As. Jr. The NF-kB and IkB proteins: new discoveries and insights //Ann. Rev. Immunol. 1996. - Vol. 14. - P. 649-681.

105. Bauer G. Reactive oxygen and nitrogen species: Efficient, selective, and interactive signals during intercellular induction of apoptosis // Anticancer Res. — 2000. — Vol. 20. — P. 4115-4139.

106. Baue A.E. Multiple, progressive, or sequential systems failure. A syndrome of the 1970s//Arch. Surg. 1975. - Vol. 110. - P. 779-781.

107. BaueA.E., Durham R., Faist E. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS), multiple organ dysfunction syndrome (MODS), multiple organ failure (MOF): are we winning the battle? // Shock. 1998. - Vol. 10. — P. 79-89.

108. Beck S.C., Paidas C.N., Mooney M.L. et al. Presence of the stress-inducible form of hsp-70 (hsp-72) in normal rat colon // Shock. — 1995a. Vol. 3. — P. 398-402.

109. Beck S.C., Paidas C.N., Tan H. et al. Depressed expression of the inducible form of HSP 70 (HSP 72) in brain and heart after in vivo heat shock // Amer. J. Physiol. — 1996. — Vol. 269. P. R608-R613.

110. Bell A.L., Magill M.K., McKaneR. et al. Human blood and synovial neutrophils cultured in vitro undergo programmed cell death which is promoted by the addition of synovial fluid // Ann. Rheum. Dis. 1995. - Vol. 54. - P. 910-915.

111. BellR.C., Coalson J.J., Smith J.D. et al. Multiple organ system failure and infection in adult respiratory distress syndrome //Ann. Intern. Med. — 1983. — Vol. 99.—P. 293-298.

112. Berg R.D. Promotion of the translocation of enteric bacteria from the gastrointestinal tracts of mice by oral treatment with penicillin, clindamycin, or metronidazole//Infect. Immun. 1981. - Vol. 33. - P. 854-861.

113. Bengmark S. Gut and the immune system: enteral nutrition and immunonutrients // Multiple Organ Failure Pathophysiology, Prevention and Therapy / Eds. A.E. Baue, E. Faist, D.E. Frey. —N.Y.: Springer-Verlag, 2000. -P. 420-437.

114. Betz M., Fox B.S. Prostaglandin E2 inhibits production of T 1 lymphokines but not T 2 lymphokines//J. Immunol. 1991.-Vol. 146. — P. 108.

115. Beutler В., van HufTel C. Unraveling function in the TNF ligand and receptor families//Science. 1994. - Vol. 264, N 5159. - P. 667-668.

116. Bingisser R., Stey C., Weller M. et al. Apoptosis in human alveolar macrophages is induced by endotoxin and is modulated by cytokines // Amer. J. Respir. Cell Mol. Biol. — 1996. Vol. 15. - P. 64-70.

117. Blankenberg S., Tiret L., Bickel C. et al. Interleukin-18 is a strong predictor of cardiovascular death in stable and unstable angina // Circulation. — 2002. — Vol. 106, N 1, —P. 24-30.

118. BoelenA., Ptetvoet Т., Schiphorst M.C., Wiersinga W.M. Association between serum interleukin-6 and serum 3,5,3-triiodothyronine in nonthyroidal illness // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - Vol. 77, N 6. - P. 1695-1699.

119. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. ACCP/SCCM consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1644-55.

120. Bossy W.E., Newmeyer D.D., Green D.R. Mitochondrial cytochrome С release in apoptosis occurs upstream of DEVD-specific caspase activation and independently of mitocnondrial transmembrane depolarization // EMBO J. — 1998. — Vol. 17. — P. 37-49.

121. BothP.U., Lodie Т., Reiner M. et al. 1 and nuclear factor-kappa В mediate lipopoly-saccharide-induced HIV 1 long terminal repeat transcription in macrophages//J. Immunol. — 1998. Vol. 161, N 1. - P. 268-276.

122. Buchman T.G., Abello P.A., Smith E.H. et al. Induction of heat shock response leads to apoptosis in endothelial cells previously exposed to endotoxin // Amer. J. Physiol. — 1993. — Vol. 265. P. H165-H170.

123. Campdell Cr.DrBlinded invasive diagnostic procedures in ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;117:207-211.

124. Carter D.B., Deibel M.R.Jr., Dunn C.J. et al. Purification, cloning, expression and biological characterization of an interleukin-1 receptor antagonist protein see comments. //Nature. — 1990. Vol. 344. - P. 633-638.

125. Cavaillon J.M., Munoz C., Fitting C. et al. Circulating cytokines: the tip of the iceberg?//Circ. Shock. 1992. - Vol. 38. - P. 145-152.

126. Chastre J., Wolff M., Fagon J.-Y, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. A randomized trial. JAMA 2003; 290:2588-98.

127. Chertin В., Rolle U., Farkas, Puri P. The role of nitric oxide in reflux nephropathy //Pediatr. Surg. Int. 2002. - Vol. 18. - P. 630-634.

128. Chu E.K., Riberio S.P., Slutsky A.S. Heat stress increases survival rates in lipopolysaccharide-stimulated rats // Crit. Care Med. 1997. - Vol. 25. - P. 1727-1732.

129. Cleary M.L., Smith S.D., Sklar J. Cloning and structural analysis of cDNAs for bcl-2 and a hybrid bcl-2/immunoglobuh'n transcript resulting from the t(14; 18) translocation//Cell. 1986. - Vol. 47. - P. 19-28.

130. Cometta AJ., Baumgartner D., Lew D., et al. Prospective randomized comparison of imipenem monotherapy with imipenem plus netilmicin for treatment of severe infections in nonneutropenic patients. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:1309-13.

131. Conde A.G., Lau S.S., Dillmann W.H. et al. Induction of heat shock proteins by tyrosine kinase inhibitors in rat cardiomyocytes and myogenic cells confers protection against simulated ischemia // J. Mol. Cell. Cardiol. 1997. - Vol. 29. -P. 1927-1938.

132. Cook D., Mandell L. Endotracheal aspiration in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;" 117:195-197

133. Craven D.E., Palladino R., McQuillen D.P. Healthcare associated pneumonia in adults: management principles to improve outcomes. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:939-62.

134. Craven D. E., Driks M.R. Nosocomial pneumonia in the intubated patient. Semin Respir Infect 1987; 2:20-33.

135. Crompton M. Mitochondrial intermembrane junctional complexes and their role in cell death // J. Physiol. 2000. - Vol. 529, Pt 1. - P. 11 -21.

136. Dale D.C. Potential role of colony-stimulating factors in the prevention and treatment of infectious diseases // Clin. Infect. Dis. — 1994. — Vol. 18 (Suppl. 2). — P. S180-S188.

137. Darling G.E., DuffJ.H., Mustard R.A. et al. Multiorgan failure in critically ill patients//Can. J. Surg. 1998. - Vol. 31. - P. 172-176.

138. Deitch E.A., Beck S.C., Cruz N.C. et al. Induction of heat shock gene expression in colonic epithelial cells after incubation with Escherichia coli or endotoxin// Crit. Care Med. 1995. - Vol. 23. - P. 1371-1376.

139. Deitch E.A., Vincent J.-L., Windsor A. Sepsis and multiple organ dysfunction / Eds E.A. Deitch, J.-L. Vincent, A. Windsor. WB SAUNDERS, 2002. - 497 p.

140. DeMeester S.L., Buchman T.G., Qiu Y. et al. Heat shock induces IkB-a and prevents stress-induced endothelial cell apoptosis // Arch. Surg. — 1997. — Vol. / 132. —P. 1283-1287.

141. Dennesen P.J., Van der Yen A.J., Kessels A.G., et al. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-5.

142. Di Leonardo A., Linke S.P., Clarkin K., Wahl G.M. DNA damage triggers a prolonged p53-dependent G1 arrest and long-term induction of Cipl in normal human fibroblasts //Genes Dev. 1994. - Vol. 8. - P. 2540-2551.

143. Dinarello C.A., Dempsey R.A., AUegretta M. et al. Inhibitory effects of elevated temperature on human cytokine production and natural killer activity // Cancer Res. — 1986. — Vol. 46. — P. 6236-6241.

144. Drakulovic M.B., Torres A., Bauer TT, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999; 354:1851-8.

145. Eisenberg S.P., Evans R.J., Arend W.P. et al. Primary structure and functional expression from complementary DNA of a human interleukin-1 receptor antagonist//Nature. — 1990.— Vol. 343. P. 341-346.

146. Elliot G., Meet D., Dijk J. // Mediators Inflammation. — 1992. — Vol. 6. — P. 385-390.

147. Ellis R.E., Jacobson D.M., Honitz H.R. Genes required for the engulfment of cell corpses during programmed cell death in Caenorhabditis elegans // Genetics. — 1991. — Vol. 129. P. 79-94.

148. Endres S., Schacky C. n-3 Polyunsaturated fatty acids and human cytokine synthesis //Curr.Opin.Lipidol. 1996.- Vol.7, N1.- P. 48-52.

149. Ershler W.B., Sun W.H., Binkley N. et al. // Lymphokine Cytokine Res. -1993. -Vol.12.- P. 225-230.

150. Esposito K., Nappo F., Marfeela R. et al. Inflammatory cytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans: role ofoxidative stress//Circulation. — 2002. — Vol. 106, N 16. P. 2067-2072.109

151. Ettinger W.H., Sun W.H., Binkley N. et al. Interleukin-6 causes hypocholesterolemia in middle-aged and old rhesus monkeys // J. Gerontol. -1995. Vol. 50, N 3. — P. 137-140.

152. Evan G., Littlewood T. A matter of life and cell death // Science. — 1998. — Vol. 281. —P. 1317-1322.

153. Fabregas N., Ewig S., Torres A., et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate postmortem lung biopsies. Thorax 1999; 54:867 73/

154. Fagon J.Y, Chastre J., Wolff M., et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000; 132:621-30.

155. Faist E., Ertl W., Cohnert T. et al. Immune protective effects of cyclooxygenase inhibition in patients with major surgical trauma // Surg. Forum. — 1988. — Vol. 34. —P. 114.

156. Fehsel K., Kronke K.D., Meyer K.L. et al. Nitric oxide induces apoptosis in mouse thymocvtes // J. Immunol. 1995. - Vol. 155. - P. 2858-2865.

157. Feinstein D.L., Galea E., Aquino D.A. et al. Heat shock protein 70 suppresses astroglial-inducible nitric-oxide synthase expression by decreasing NFlcB activation//J. Biol. Chem. —1996. Vol. 271. - P. 17724-17732.

158. Feinstein D.L., Galea E., Reis D.J. Suppression of glial nitric oxide synthase induction by heat shock: effects on proteolytic degradation of IkB-oc. Nitric Oxide//Biology and Chemistry. —1997. Vol. l.-P. 167-176.

159. Feister H.A., Auerbach B.J., Cole L.A. et al. Identification of an IL-6 response element in the human LCAT promoter // J. Lipid. Res. — 2002. — Vol. 42, N 6.—P. 960-970.

160. Fincato G., Polentarutti N., Sica A. et al. Expression of a heat-inducible gene of the HSP70 family in human myelomonocytic cells: regulation by bacterial products and cytokines//Blood. 1991. —Vol. 77. - P. 579-586.

161. Findly R.C., Gillies R.J., Shulman R.G. In vivo phosphorus-31 nuclear magnetic resonance reveals lowered ATD during heat shock of tetrahymena // Science. — 1983. —Vol. 219.—P. 1225-1233.

162. Fry D.E., Pearlstein L., Fulton R.L. et al. Multiple system organ failure: the role of uncontrolled infection // Arch. Surg. 1980. - Vol. 115. — P. 136-140.

163. Gabai V.L., Meriin A.B., Mosser D.D. et al. Hsp70 prevents activation of stress kinases. A novel pathway of cellular thermotolerance // J. Biol. Chem. — 1997.

164. Vol. 272, N29.—P. 18033-18037.

165. Gabay C., Roux-Lombard P., de Moerloose P. et al. Absence of correlation between interleukin 6 and C-reactive protein blood levels in systemic lupus erythematosus compared with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. — 1993. — Vol. 20, N5,—P. 815-821.

166. Gajewski T.F., Thompson C.B. Apoptosis meets signal transduction: Elimination of a BAD influence comment. // Cell. 1996. - Vol. 87. - P. 589-592.

167. Gauldie J., Richards C., Baumann H. IL 6 and the acute phase reaction // Res. Innunol. — 1992. Vol. 143, N 7. - P. 755-759.

168. Gordon S., Clarke S., Greaves D., Diole A. Molecular immunobiology of macrophages: recent progress // Curd. Opin. Immunol. — 1995. — Vol. 7, N 1.1. P. 24-33.

169. Goris R.J., te Boekhorst T.P., Nuytinck J.K. et al. Multiple-organ failure. Generalized autodestructive inflammation? // Arch. Surg. — 1985. -— Vol. 120. — P. 1109-1115.

170. Green D., Kroemer G. The central executioners of apoptosis: Caspases or mitochondria? // Trends Cell Biol. — 1998. Vol. 8. - P. 267-271.

171. Green D.R., Reed J.C. Mitochondria and apoptosis // Science. — 1998. — Vol. 281. —P. 1309-1312.

172. Greenberg A.H. Activation of apoptosis pathways by granzyme В //Cell Death Differ.-1996.- Vol. 3. P. 269-274.

173. Hager К., Machein U., Krieger S. et al. Interleukin-6 and selected plasma proteins in healthy persons of different ages // Neurobiol. Aging. — 1994. — Vol. 15, N6. —P. 771-772.

174. Hague A., Moorghen M., Hicks D. et al. BCL-2 expression in human colorectal adenomas and carcinomas // Oncogene. — 1994. — Vol. 9. — P. 3367-3370.

175. Han J., Lee J.D., Bibbs R. et al. A MAP kinase targeted by endotoxin and hyperosmolarity in mammalian cells // Science. 1994. - Vol. 265. — P. 808811.

176. Hansen R., Oren M. p53; from inductive signal to cellular effect // Curr. Opin. Genet. Dev. 1997. - Vol. 7. - P. 46-51.

177. Hartung T. Immunomodulation by colony-stimulating factors // Rev. Physiol. Biochem. Pharmacol. 1999. - Vol. 136. - P. 1-164.

178. Heyland D.K., Cook D.J., Griffith L., et al. The attributable morbidity andmortality of ventilator associated pneumonia in critically ill patients. Am J Crit Care Med 1999; 159: 1249-56/

179. Heyland D.K., Drover G.W., MacDonald S., et al. Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: Results of a randomized controlled trial. Crit Care Med 2001; 29:1495-501.

180. Hoffken G., Niederman M.S. Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU. Chest 2002; 122:2183-96.195 .Hospital acquired Pneumonia Guideline Committee of the American Thoracic

181. Society&Infection Diseases Society of America. Guidelines for the managementof adults with hospital — acquired, ventilator — associated, and healthcare associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.th

182. LevyM.M., FinkM.P., MarshallJ.C. et al. 2001 SCCM/ACCP/ATS/SIS Intern. Sepsis Definitions Conf. // Crit. Care Med. 2003. - Vol. 31, N 4. - P. 12501256.

183. Luna СМ., Videla A., Mattera J., et al. Blood cultures have limited value in predicting severity of illness and as a diagnostic tool in ventilator-associated pneumonia. Chest 1999; 116:1075-84.

184. Luna СМ., Blanzaco D., Niederman M.S., et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003; 31:676-82.

185. Knaus W.A, Draper E.A., Wagner D.R, Zimmerman J.E. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13:818-29.

186. Kollef M.H. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000; 31(Suppl.4):S131-S138.

187. Kollef M.H., Scherman G., Want S., et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-74.

188. Kollef M.H. Prevention of hospital associated pneumonia and ventilator -associated pneumonia. Crit Care Med 2004; 32:1396-405.

189. Kollef M.N. The importance of appropriate initial antibiotic therapy for hospital -acquired infections. Am J Med 2003; 115: 582 4/

190. Marshall J.C., Taneja R. Terminology and conceptual challenges // Sepsis and multiple organ dysfunction / Eds E.A. Deitch, J.-L. Vincent, A. Windsor. WB SAUNDERS, 2002. -P. 12-18.

191. Marshall J.C., Cook D.J., Christou N.V. et al. Multiple organ dysfunction score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome // Crit. Care Med. — 1995. — Vol. 23.—P. 1638-1652.

192. Meakins J.L., Wicklund В., Forse R.A. et al. The surgical intensive care unit: Current concepts in infection // Surg. Clin. North Am. — 1980. — Vol. 60. — P. 117-132.

193. Meakins J.L., Wicklund В., Forse R.A. et al. The surgical intensive care unit: current concepts in infection // Surg. Clin. North Am. 1980. - Vol. 60. - P. 117-132.

194. Menkin V. Inflammation defined //Dynamics of Inflammation. An Inquiry into the Mechanism of Infectious Processes / Ed. V. Menkin. — N.Y.: The MacMillan Co, 1940. — P. 1-8.

195. Micek S.T., Ward S., Fraser V.J., et al. A randomized controlled trial of antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2004; 125:1791-9.

196. Michalek S.M., Moore R.N., McGhee J.R. et al. The primary role of lymphoreticular cells in the mediation of host responses to bacterial endotoxin // J. Infect. Dis. — 1980. — Vol. 141. P. 55-63.

197. Moore F.A. The role of gastrointestinal tract in postinjury multiple organ failure //Amer. J. Surg. — 1999. Vol. 178. - P. 449:

198. Moore F.A., Moore E.E., Saudis A. Blood transfusion. An independent risk factor for postinjury multiple organ failure // Arch. Surg. — 1997. — Vol. 132. — P. 620-625.

199. Moore F.A., Sauaia A., Moore E.E. et al. Postinjury multiple organ failure: A bimodal phenomenon // J. Trauma. — 1996. Vol. 40. — P. 501.

200. Moore F.A., Moore E.E. MODS following trauma // Sepsis and multiple organ dysfunction/ Eds. E.A. Deitch, J.-L. Vincent, A.Windsor.— W.B. Suanders, 2002.—P. 26-33.

201. Paul M., Benuri-Silbiger I., Soares-Weiser K., et al. Betalactam monotherapy versus beta-lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ 2004; 328:668.

202. Pugin J., Auckenthaler R., Mili N., et al. Diagnosis of ventilator-associated115pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind broncho-alveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1121-9.

203. Quivers E.R., Rossi A.G., Murray J. et al. Regulation of granulocyte apoptosis and implications for anti-inflammatory therapy //Thorax. — 1998. — Vol. 53. — P. 533—534.

204. Rello J., Ollendorf D.A., Oster C., et al. Epidemiology and outcomes of ventilator associated pneumonia in a large US database. Chest 2002; 122: 2115 -21/

205. Rello J., Vidaur L., Sandiumenge A., et al. De-escalation therapy in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2004; 32:2183-90.

206. ShoiT A.E, Sherner J.H., Jackson W.L., Kollef M.H. Invasive approaches to diagnosis of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Crit Care Med 2005; 33:46-53.

207. Singh N., Rogers P., Atwood C.W, et al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:505-11.

208. Sirvent J.M., Torres A., Vidaur L., et al. Tracheal colonization within 24h of intubation in patients with head trauma: risk factor for developing early onset ventilator associated pneumonia. Intensive Care Med 2000; 26: 1369 - 72.

209. Tablan O.C., Anderson L.J., Besser R., et al. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practies Advisory Committee: guidelines for preventing health care - associated pneumonia, 2003. Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53 (RR-3); 1-36.

210. Teasdale C, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2:81-3.

211. Torres A., Serra-Batlles J., Ros E., et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116:540-3.

212. Weinstein R.A. Controlling antimicrobial resistence in hospitals: infection control and use of antibiotics//Emerg. Infect. Dis. — 2001. Vol. 17.—P. 188-192.

213. Zallen G., Offher P .J., Moore E.E. et al. Age of transfused blood is an independent risk factor for postinjury multiple organ failure // Amer. J. Surg. —■ 1999. — Vol. 178.— P. 570-572.

214. Ziegler E.J., McCutchan J. A., Fierer J. et al. Treatment of gram-negative bacteremia and shock with human antiserum to a mutant Escherichia coli // New Engl. J. Med. — 1982. — Vol. 307. P. 1225-1230.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Прогнозирование течения осложнений у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование течения осложнений у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки

Оглавление диссертации Фирсов, Сергей Анатольевич :: 2009 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Фирсов, Сергей Анатольевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование течения осложнений у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Фирсов, Сергей Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций