Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевая диагностика политравмы

На правах рукописи

Доровских Галина Николаевна ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОЛИТРАВМЫ

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1В ДЕК 2014

005556896

Москва-2014

005556896

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-сгома-тологический университет имени А. А. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. А. Евдокимова» Минздрава России)

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор, член-корреспондент РАН Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

Дергилев Александр Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Черемисин Владимир Максимович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом лучевой диагностики ГБУЗ «Городская Мариинская больница скорой медицинской помощи», руководитель курса лучевой диагностики и лучевой терапии кафедры онкологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Дмитращенко Алексей Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель рентгенологического центра Федерального государственного казенного учреждения «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А. А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 4 марта 2015 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 125006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте: http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан 2 декабря 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.041.04 кандидат медицинских наук, доцент

Т. Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Политравма считается социально значимой медицинской проблемой человечества. Это обусловлено тем, что развитие индустриального общества сопряжено с негативными последствиями научно-технического прогресса, интенсивной урбанизацией, неуклонным увеличением количества транспорта, появлением сложных травмоопасных механизмов, техногенными катастрофами, террористическими актами, высоким уровнем суицида (Гринь А. А., 2008; Соколов В. В., 2009; Щедренок В. В., 2012; Агаджанян В. В., 2013, Агаларян А. X., 2014).

Ежегодно от травм в мире погибает 5 млн чел. У 70 % из них причина смерти - политравма (Багненко С. Ф., 2008, 2013; Щедренок В. В., 2010; Гума-ненко Е. К., 2012; Агаджанян В. В., 2014).

Травма остается одной из самых частых причин смерти вообще, а среди 20-40-летних мужчин - одной из ведущих (Здравоохранение в России, 2009; Gebhard F., Huber-Lang М., 2008). За последние 20 лет в травматологических и хирургических отделениях стационаров доля пострадавших с политравмой увеличилась в 3-3,5 раза, достигнув 14 % (Ключевский В. В., 2008; Feliciano D. V., 2008; Pape Н. С., 2011). Наиболее часто политравма встречается при дорожно-транспортных происшествиях, кататравме, техногенных катастрофах, хозяйственных работах, реже — при занятиях спортом и в быту (Щедренок В. В., Калиничев А. Г. и др., 2010, 2012; Доровских Г. Н., 2012).

Обеспечение безопасности дорожного движения в последние годы рассматривается как одна из важных проблем современной России. Высокий уровень автомобилизации, способствуя развитию экономики и обеспечению мобильности населения, имеет ряд негативных последствий. Ежегодно на российских дорогах происходит более 200 тыс. дорожно-транспортных происшествий, в которых около 250 тыс. чел. получают травмы, 30 тыс. погибают (Соколов В. А., 2009; Агаджанян В. В., 2012).

В структуре общей заболеваемости населения политравма занимает важное место и является причиной высокой смертности. Несмотря на внимание к проблемам диагностики и лечения больных с политравмой, летальность при таком диагнозе достигает 40 %, а инвалидность - 25—45 %. Смертность от политравмы в России на втором месте в мире — 65,5 случаев на 100 тыс. населения. Уровень летальности при политравмах зависит от тяжести повреждений мозга, внутренних органов и конечностей, а также от ранних и поздних осложнений. Существенно то, что инвалидность вследствие политравм составляет 28—50 %, причем основная ее причина — повреждения опорно-двигательного аппарата (Агаджанян В. В., 2012; Блаженно А. Н., 2012; Багненко С. Ф., 2013).

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в структуре политравмы составляет 79,2 %, травма грудной клетки - 43,1 %, живота - 21,9 %, костей таза - 21,3 %, позвоночника - 8,5 % и конечностей - 58,5 % (Васильев А. Ю., 2010; Багненко В. Ф., 2011; Трофимова Т. Н., 2013; Корниенко В. Н., Пронин И. Н., 2014). Сочетание повреждений головного мозга и лицевого скелета характерно для

16,2 % от общего числа больных с ЧМТ (Лежнев А. Д., 2009). Сочетание ЧМТ с травмой грудной клетки и ее органов занимает второе место, достигая 50— 60 % (Калиничев А. Г., 2009; Щедренок В. В., Доровских Г. Н. и др., 2012).

В России уровень медицинской помощи при политравме остается неудовлетворительным. В остром посггравматическом периоде погибает 80 % пострадавших, а госпитальная летальность составляет 14-62 % (Багненко С. Ф., 2010, 2011; Закарян А. А., 2010; Щедренок В. В., 2012; Weber U., 2005). Это связано с тем, что даже в специализированных стационарах России в полной мере не реализуется оптимальный алгоритм комплексного обследования и диагностики пациентов с политравмой, нет единого структурно-функционального объединения реанимационных залов, экстренных операционных и диагностических служб. Это приводит к потере драгоценного времени и несвоевременному выполнению неотложных хирургических вмешательств (Калиничев А. Г., 2011; Яковенко И. В., 2012; Багненко С. Ф., 2013; Доровских Г. Н. и др., 2013).

С целью разрешения этих организационных проблем в январе 2010 г. Министерством здравоохранения и социального развития РФ был принят приказ № 991н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком».

Общими проблемами в организации диагностики и лечения политравмы остаются также отсутствие четкого понятия и единой классификации политравмы, неадекватная платно-организационная структура учреждений, занимающихся лечением тяжелых травм, отсутствие единых стандартов и алгоритмов применения лучевых методов исследования, а также специалистов широкого профиля, владеющих современными методами ведения пациентов с политравмой на различных этапах лечения (Агаджанян В. В., 2012; Доровских Г. Н. и др., 2014). Потребность в специалистах, обладающих особыми знаниями в области экстренной радиологии и навыками интервенционных вмешательств, непрерывно растет (Доровских Г. Н., 2012; Buccoliero F., Ruscelli Р., 2010).

По данным ряда авторов, современная лучевая диагностика и лежащая в ее основе тактика ведения пациента играют ключевую роль в обеспечении стандартов медицинской помощи больным с тяжелой травмой, поступающим в отделения неотложной медицинской помощи (Гуртсойаннис Н., 2008; Васильев А. Ю., 2010; Маринчек Б., Донделинджер Р. Ф., 2008; Prokop А et al., 2006; Huber-Wagner S. et al., 2009; Baneijee P. et al., 2013; Sierink J. C. et al., 2014).

Основным методом лучевой диагностики пострадавших с политравмой в РФ до сих пор остается стандартная рентгенография, хотя в ряде случаев чувствительность и специфичность этого классического метода исследования недостаточны для постановки своевременного диагноза (Маринчек Б., Донделинджер Р. Ф., 2008; Доровских Г. Н. и др., 2012, 2013, 2014). Стремительное развитие технологии мультиспиральной компьютерной томографии кардинально изменило представления о показаниях к его проведению при политравме (Sierink J. С. et al., 2014).

Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость создания более современной и эффективной программы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой. В условиях многопрофильного специализированного скоропомощного стационара прежде всего целесообразно усовершенствование методов лучевой диагностики в остром периоде полтравмы. Все это обусловливает актуальность, определяет цель и задачи работы.

Цель исследования - совершенствование лучевой диагностики политравмы в зависимости от ведущего повреждения, тяжести состояния и доминирующего синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить кл и н и к о- стати стич ее кую характеристику политравмы, объемы диагностической медицинской помощи на раннем госпитальном этапе в условиях многопрофильных специализированных стационаров крупного мегаполиса, оказывающих помощь пострадавшим с политравмой.

2. Определить диагностическую эффективность различных методов лучевой диагностики (рентгенография, ультразвуковая диагностика, МСКТ и МРТ) у пострадавших с политравмой.

3. Разработать синдромальный подход при различных методах лучевой диагностики травматических повреждений при политравмах.

4. Показать роль МСКТ и МРТ в алгоритме диагностического обследования пациентов с политравмой и разработать рациональный комплекс обследования пострадавших в условиях многопрофильного стационара на основании принципов доказательной медицины.

5. Стандартизировать методику МСКТ исследования пострадавших с политравмой и разработать алгоритм последовательности и объема лечебно-диагностических мероприятий на раннем госпитальном этапе с целью оптимизации и повышения диагностической эффективности метода.

6. На основе полученных собственных результатов разработать наиболее оптимальную модель организации работы подразделений лучевой диагностики лечебно-профилактических учреждений скорой медицинской помощи и взаимодействия с лечебными структурными подразделениями.

7. Разработать стандарт оказания неотложной диагностической помощи пострадавшим с политравмой в зависимости от ведущего повреждения, тяжести состояния и доминирующего синдрома.

8. Предложить научно обоснованные рекомендации по совершенствованию медицинской помощи больным с политравмой на раннем госпитальном этапе.

Научная новизна исследования. Данная диссертационная работа является первым обобщающим отечественным научным исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей оптимального алгоритма комплексной лучевой диагностики политравмы.

Впервые в России в режиме реального времени проведен мониторинг лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с политравмой в прием-

ном отделении и реанимационном зале, что позволило разработать стандарт диагностических мероприятий в зависимости от ведущего повреждения, тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.

На достаточном клиническом материале изучены современные возможности методов лучевой диагностики (рентгенография, УЗИ, МСКТ и МРТ) в выявлении и дифференциальной диагностике основных сочетанных поражений при политравме.

Впервые определен рациональный комплекс обследования пострадавших в остром периоде политравмы в условиях шокового отделения многопрофильного скоропомощного стационара, а также впервые разработан синдромаль-ный подход в лучевой диагностике политравмы на основе использования различных методов визуализации.

Сравнительный анализ эффективности большинства современных методик (рентгенография, УЗИ, МСКТ и МРТ) в диагностике политравмы позволил выявить их достоинства и недостатки и определить место каждой из этих методик в комплексном обследовании соответствующих пациентов.

Проведенное исследование впервые дало возможность оценить рациональность и информативность использования всех средств лучевой диагностики - от традиционных до инновационных. Разработаны алгоритмы и рекомендации по их совершенствованию с оптимальным использованием «золотого часа».

Усовершенствованы физико-технические параметры МСКТ и МРТ в условиях ограничения времени и в соответствии с тяжестью повреждения. Стандартизирована методика проведения МСКТ и МРТ у больных с политравмой, разработан унифицированный протокол исследования, усовершенствован алгоритм диагностического обследования больных с политравмой.

Теоретическая и практическая значимость. На основании проведенного исследования уточнены диагностические возможности каждого из лучевых методов исследования у пострадавших с политравмой в зависимости от ведущего повреждения. Уточнена роль МСКТ и МРТ в диагностике каждой из семи групп «ведущих» повреждений и проведено сопоставление информативности этих методов между собой и со стандартной рентгенографией.

Разработан специальный протокол МСКТ и МРТ у пострадавших с политравмой. Детально изучены возможности традиционной МСКТ и методики динамического контрастного усиления в диагностике повреждений паренхиматозных органов и сосудов при травме.

Определены оптимальные импульсные последовательности МРТ для выявления повреждений головного и спинного мозга. Отработана методика получения Т2*ВИ (T2hemo - «черная кровь») и диффузионно-взвешенных (ДВИ) изображений на аппарате с напряженностью внешнего магнитного поля 1,5 Тл, разработаны оптимальные параметры импульсных последовательностей и методика анализа полученных данных. Показано, что применение Т2*ВИ (T2hemo) высокоинформативно в выявлении продуктов распада крови (гемор-

рагические поражения), поэтому последовательность Т2*ВИ (T2«hemo») всегда должна включаться в стандартный протокол обследования больных сСЧМТ и ГГСМТ. Применение MP-диффузии было высокоинформативно в выявлении очагов острой ишемии и отека, поэтому последовательность МР-диффузии всегда должна включаться в стандартный протокол обследования больных с СЧМТ. На основании полученных данных сформулирована концепция комплексного MP-исследования и продемонстрирована высокая эффективность метода МРТ в выявлении ушибов и кровоизлияний головного и спинного мозга, диффузного аксонального повреждения (ДАП) и внутричерепных гематом в острейшую и острую стадии их развития.

Разработанные алгоритмы диагностических мероприятий позволили улучшить результаты оказания помощи в остром периоде политравмы у пострадавших с тяжелыми (AIS/NISS - 26-40 баллов) и крайне тяжелыми (AIS/NISS - более 40 баллов) повреждениями различных локализаций, а также статистически значимо снизить уровень летальности.

На основании всестороннего анализа возможностей методик сформулирован принцип комплексного подхода к КТ- и MP-исследованию, определен их оптимальный алгоритм.

Предложенная комплексная программа лучевой диагностики дала возможность оптимизировать последовательность проведения лечебно-диагностических мероприятий в остром периоде политравмы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лучевую диагностику следует рассматривать как базовую основу оказания помощи при политравме.

2. Синдромальный подход в диагностике политравмы позволяет уменьшить время обследования пострадавших и снизить количество диагностических ошибок.

3. Разработанные алгоритмы обследования пострадавших с политравмой в зависимости от ведущего повреждения, тяжести состояния и механизма травмы позволяют снизить уровень летальности.

4. Комплексное применение различных методик лучевого исследования, а также новые подходы к анализу полученных данных позволяют существенно улучшить диагностику множественных повреждений при политравме.

5. Традиционное рентгенологическое исследование обладает достаточной информативностью только при отдельных видах травмы, таких как повреждения костей конечностей, таза, нижней челюсти и носа.

6. Применение мультиспиральной компьютерной томографии на первом этапе диагностики пострадавших с политравмой позволяет улучшить результаты ранней и отдаленной диагностики травм.

7. Мультиспиральная компьютерная томография «whole body» является методом выбора в лучевой диагностике тяжелой политравмы.

8. МРТ -последовательность Т2*ВИ «Ьешо» является быстрой, неинвазив-ной, необременительной для врача и пациента, ее применение существенно

дополняет результаты традиционного МР-сканирования (прежде всего в плане выявления геморрагических поражений головного и спинного мозга), поэтому она должна включаться в протокол обследования таких пациентов.

9. Разработанные стандарты оказания диагностической помощи существенно улучшили исходы лечения пострадавших с политравмой.

Этический комитет ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации одобрил протокол диссертационного исследования на тему «Лучевая диагностика политравмы» (протокол заседания № 54 от 26 марта 2013 г.).

Связь работы с научными программами, планами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России по проблеме 34.00 «Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация № 01200906301).

Тема диссертации рекомендована к выполнению Межведомственным научным советом по медицинской радиологии и радиационной медицине (протокол № 034 от 7 июня 2013 г.) и утверждена на заседании ученого совета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 11 от 27 августа 2013 г.).

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п = 1137), а также общим количеством проанализированных повреждений (п = 2764), применением современных методов исследования (цифровая рентгенография, УЗИ с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.

Результаты диссертационного исследования получены на сертифицированном оборудовании и внедрены в практическую работу отделений лучевой диагностики БУЗ Омской области «ГК БСМП № 1» и БУЗ Омской области «ГКБ № 1 им. А. Н. Кабанова», отделения нейрохирургии БУЗ Омской области «ГКБ № 1 им. А. Н. Кабанова», 1-го хирургического отделения ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1», отделения рентгеновского центра ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко» МО РФ, ГБУ «Главный клинический госпиталь МВД РФ», «Главный клинический госпиталь ВВ РФ».

Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Иркутский го-

сударственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре лучевой диагностики ФПК и ППС ГБОУ «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВГГО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России; в учебном процессе при подготовке ординаторов и интернов по специальностям «Рентгенология» и «Нейрохирургия» Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. профессора A. JI. Поленова» Минздрава России.

Личный вклад соискателя. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны лично автором на основе многолетних целенаправленных исследований. Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования; лично провел МСКТ и МРТ, а также проанализировал результаты всех лучевых методов исследования 1137 пациентов с политравмой, самостоятельно выполнил обработку полученных данных.

В ходе работы автором лично разработаны протоколы МСКТ и МРТ пострадавших с политравмой, определена их диагностическая эффективность и разработан оптимальный алгоритм их применения. Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинических материалов и написание диссертации - 100 %.

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и медицины катастроф ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 129 от 10 сентября 2014 г.).

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседаниях Омского радиологического общества (2009-2013); зональной научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2007, 2008, 2010, 2011, 2013); на II-V Всероссийских национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2008, 2009, 2010, 2011» (Москва); I—III съездах врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2010; Томск, 2012; Красноярск, 2014); межрегиональной научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2010); V-VTI межнациональных конгрессах «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2011, 2013, 2014);

II съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Белоку-риха Алтайского края, 2011); II-III межрегиональных научных конференциях с международным участием «Байкальские встречи» (Иркутск, 2012, 2013);

III Российско-Армянской научно-практической конференции «С любовью к Армении: Актуальные вопросы лучевой диагностики. От науки к практике» (Ереван, 2013); научно-практической конференции «Цифровая визуализация и информатизация в радиологии» (Иркутск, 2013); Европейском конгрессе

радиологов (Вена, Австрия, 2013); IV межрегиональной научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2014); научно-практической конференции «Актуальные проблемы лучевой диагностики» (Абакан, 2014); II съезде Национального общества нейрорадиологов России (Москва, 2014); I Казахстанском медицинском диагностическом форуме «Инновационные технологии в радиологии (КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ), лабораторной и функциональной диагностике» (Астана, 2014).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 68 научных работ, из них 16 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Основные положения и результаты диссертации легли в основу следующих монографий и руководств для врачей: «Магнитно-резонансная томография в диагностике острой черепно-мозговой травмы» (2007); «Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы» (2010); «Клинико-лучевая диагностика изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы» (2012); «Тяжелая кранио - торакальная травма. Клинико-организационные аспекты догоспитального и раннего госпитального этапов» (2011); национального руководства «Лучевая диагностика и терапия заболеваний головы и шеи» под редакцией Т. Н. Трофимовой (2013); медицинского издания «Диагностическая нейрорадиология», том V «Патология спинного мозга и позвоночника» под редакцией В. Н. Корниенко, И. Н. Пронина (2014).

По результатам работы получено три свидетельства о регистрации электронных ресурсов в Федеральном государственном научном учреждении «Институт научной и педагогической информацию) Российской академии образования ОФЭРНиО: «Лучевая диагностика политравмы» № 20331 (от 12 августа 2014 г.), «Лучевая диагностика сочетанной абдоминальной травмы» № 20332 (от 12 августа 2014 г.), «Лучевая диагностика сочетанной позвоночно-спинномозговой травмы» № 20333 (от 12 августа 2014 г.).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; изложена в одном томе на 465 машинописных страницах, содержит 46 таблиц, 262 рисунка. Список литературы включает 265 наименований работ, из них 143 отечественных и 122 зарубежных автора.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.1. Клиническая характеристика объекта исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 1137 пострадавших, поступивших в БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» г. Омска с диагнозом «политравма». Из них 625 чел. (55,0 %) поступили через реанимационный зал и 512 (45,0 %) - через приемное отделение. В крайне тяжелом состоянии находились 300 пострадавших (26,4 %). Большую часть пострадавших составляли мужчины - 743 (65,4 %), женщин было 394 (34,6 %). Возраст пациентов варьировал в пределах от 1$ до 88 лет и в среднем

составил у женщин 46,5 ± 5,3, у мужчин 40,9 ± 4,8 года. При этом 83,8 % были лица наиболее трудоспособного возраста (до 50 лет), 30,7 % - неработающие лица трудоспособного возраста, несколько меньше - 313 (27,6 %) - учащихся, студентов и пенсионеров. Средний койко-день составил 20,9 ± 2,6 дня.

Преобладающими причинами травмы были дорожно-транспортные происшествия (72,8 %), что подчеркивает важность проблемы в условиях субъекта РФ. Падения с большой высоты, бытовые травмы и прочие механизмы составили 27,2 % (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение пострадавших по механизму травмы

Среди всех сочетанных повреждений были определены ведущие повреждения, представлявшие непосредственную угрозу для жизни (оцененные > 4 балла по шкале AIS), и тяжелые, но не представляющие непосредственной угрозы для жизни (оцененные < 3 балла по шкале AIS).

При ориентации на ведущее повреждение все виды множественных и сочетанных травм были отнесены к семи группам: I - сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ); II - сочетанная позвоночно-спинномозговая травма (СПСМТ); III - сочетанная травма груди (СТГ); IV - сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства. (СТЖ); V - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата (СТОДА); VI - сочетанная травма органов двух и более полостей; VII - сочетанная травма без ведущего повреждения (рисунок 2).

11,60%

■ I - сочетанная травма головного мозга

■ II - сочетанная позвоночно-спинномозговая травма

■ III- сочетанная травма груди

■ IV - сочетанная травма живота

■ V - сочетанная травма ОДС

я VI - сочетанная травма двух и более областей

VII - политравма без ведущего повреждения

Рисунок 2. Распределение пострадавших на группы в зависимости от ведущего повреждения

Примечание: превалируют тяжелая ЧМТ, повреждение конечностей, грудной клетки и живота, реже - сочетание двух и более областей.

Общее количество повреждений у пострадавших с политравмой составило 2767, среднее число поврежденных областей у одного больного - 2,4 ± 0,3. Чаще всего встречалось сочетание ЧМТ и травмы опорно-двигательного аппарата - 537 (19,4 %), ЧМТ и травмы груди - 386 (13,9 %) и сочетание ЧМТ с травмой таза - 219 (7,9 %). Повреждения двух анатомических областей были отмечены у 520 пострадавших (45,7 %), трех - у 350 (30,7 %), четырех - у 197 (17,3 %), пяти и более - у 70 (6,1 %).

Всего было выполнено 819 оперативных вмешательств (72,1 %), среди которых по неотложным показаниям - 416 операций (50,9 %), срочным - 286 (35,0 %), отсроченным - 99 (12,2 %) и в плановом порядке - 18 (1,9 %).

Умерли 236 пострадавших, 208 из них те, которые поступали через реанимационный зал. Из числа пострадавших с политравмой 35,5 % погибли в первые сутки с момента травмы, из них в первые 3 часа - 20,9 %, в срок от одних до трех суток - 11,8 %, от четырех до семи суток - 21,7 %, свыше семи суток-31,0%.

Переведены в другие лечебные учреждения на долечивание 58 пострадавших с травмой позвоночника (5,1 %), выписаны с выздоровлением 843 больных (74,1 %).

Все умершие имели критическую политравму с момента поступления, с тяжелыми доминирующими повреждениями, выживание при которых было сомнительным (5 баллов по AIS). Средние суммарные баллы тяжести представлены в таблице 1.

Таблица 1. Средние баллы тяжести по AIS, ISS и APACHE-II в зависимости от срока летальных исходов

Срок летальных исходов Число больных AIS ISS АРАСНЕ-И

абс. % (95 % ДИ)

0-24 ч 84 35,5 (29,6—41,7) 11,7 ± 1,8 31,1 ± 1,8 27,6 ±2,3

1-3 сут. 28 11,8 (8,1-16,4) 10,5 ± 1,4 28,6 ± 1,6 23,4 ±2,1

4—7 сут. 51 21,7(16,9-27,3) 7,6 ±0,9 24,8 ±1,5 22,2 ±2,4

Свыше 7 сут. 73 31 (25,4-37,1) 8,2 ± 1,0 24,7 ± 1,7 18,1 ±1,5

Итого 236 100 - - -

Примечание: здесь и далее в таблицах ДИ - 95 % доверительный интервал.

Пострадавшие, погибшие в первые сутки, имели наиболее тяжелые повреждения, что подтверждается более высокими средними баллами по AIS, ISS и APACHE-II. Среди основных причин до суточной летальности у пострадавших с политравмой были шок и острая кровопотеря (35,5 %). Сроки и причины летальных исходов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сроки и причины летальных исходов у пострадавших с политравмой_

Причина летальных исходов Срок летальных исходов, сут.

< 1 1-3 4-7 >7

Шок и острая кровопотеря (п = 84) 35,5 % (95 % ДИ: 27,8-43,7 %) 64 17 3 -

Отек и дислокация головного мозга (п = 36) 15,4 % (95 % ДИ: 10,0-22,2 %) 20 10 6 -

ТЭЛА(п= 12) 5,4 % (95 % ДИ: 2,4-10,3 %) - - 3 9

Пневмония (п = 68) 28,9 % (95 % ДИ: 21,8-36,9 %) - - 26 42

Гнойная интоксикация (п = 24) 10,1 % (95 % ДИ: 5,8-16,1 %) - - 7 17

Перитонит (п = 4) 0,7 % (95 % ДИ: 0,02-3,7 %) - - - 4

Жировая эмболия (п = 2) 1,3 % (95 % ДИ: 27,8^3,7 %) - - 2 -

Прочие (п = 6) 2,7 % (95 % ДИ: 0,7-6,8 %) - 1 4 1

Всего (п = 236) 84 35,5 % 28 11,8 % 51 21,7% 73 31,0%

1.2. Методы исследования

Во всех случаях применялись клинические, лабораторные, эндоскопические, ультразвуковые и лучевые методы исследования пострадавших в различных объемах.

Клинический осмотр зависел от тяжести состояния пациента, ведущего повреждения, доминирующего синдрома травмы и проводился врачами реанимационно-хирургической бригады (реаниматологом, нейрохирургом, травматологом, хирургом, офтальмологом, челюстно-лицевым хирургом, торакальным хирургом, невропатологом).

Диагностический комплекс обследования пострадавших в остром периоде политравмы зависел от тяжести их состояния и включал: 1) УЗИ плевральных и брюшной полостей; 2) МСКТ всего тела по программе «Политравма» («whole body»), куда входило исследование головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза с захватом тазобедренных суставов; 3) рентгенографию поврежденных сегментов конечностей.

При критическом и нестабильном состоянии пострадавшего и невозможности доставки его в кабинет МСКТ диагностический алгоритм обследования в реанимационном зале включал: 1) УЗИ плевральных и брюшной полостей; 2) рентгенографию: а) черепа в прямой и боковой проекциях; б) органов грудной клетки в переднезадней проекции; в) шейного отдела позвоночника в двух проекциях; г) поясничного отдела позвоночника в двух проекциях; д) костей таза; е) верхних и нижних конечностей в двух проекциях по показаниям.

Все диагностические мероприятия выполнялись параллельно с реанимационными и были основаны на последовательном переходе в диагностике и лечении от наиболее опасных, угрожающих жизни травм к менее опасным. Основополагающим правилом оказания помощи пострадавшим с политравмой являлось последовательное оказание помощи по единому протоколу, быстрое формулирование точного клинического диагноза, поиск консенсуса темпа оказания медицинской помощи в течение «золотого часа» травмы и времени необходимого для обследования пациента.

Методы и количество диагностических исследований, выполненных пострадавшим с политравмой, представлены на диаграмме (рисунок 3).

V Рентгенологический

■ МСКТ

■ МРТ

■ УЗИ

Рисунок 3. Методы и количество диагностических исследований, выполненных пострадавшим с политравмой (2010-2012 гг.)

Рентгенологическое обследование в приемном отделении выполняли на цифровом рентгеновском аппарате «КАРС-П» («Медтех», Россия) и цифровом рентгеновском аппарате на 3 рабочих места «КРД-ОКО» («Электрон», Россия), в реанимационном зале — мобильными рентгеновскими аппаратами «Арман 10JI6» («АктюбРентген», Казахстан) с использованием цифровых кассет и дигитайзера CR85-X («AGFA», Германия).

Полипозиционную рентгенографию проводили по стандартным методикам, при этом было выполнено 3650 рентгенологических исследований. Из общего количества исследовашш рентгенограммы черепа выполнены у 873 пациентов (23,9 %), органов грудной клетки - у 1004 (27,5 %), органов брюшной полости - у 132 (3,6 %), позвоночника - у 338 (9,2 %), костей таза - у 247 (6,8 %), конечностей - у 1056 (29,0 %). В сроки от одного до четырех часов рентгенологические исследования выполнены 1109 пострадавшим (97,5%), в первые двое суток - 1137 больным (100 %). В среднем на одного пострадавшего приходилось 3,2 снимка, что свидетельствует о множественном характере повреждений. Технические условия для проведения рентгенографии различных органов подбирались индивидуально.

МСКТ была выполнена 982 больным (86,3 %). Из общего количества МСКТ исследования головного мозга проведены у 343 пострадавших (34,9 %), позвоночника и спинного мозга - у 103 (10,5 %), органов грудной клетки -у 266 (27,1 %), органов брюшной полости - у 120 (12,2 %), опорно-двигательного аппарата-у 150 (15,3 %).

Анализ изображений включал просмотр в аксиальной плоскости, а также использование мультипланарных (многоплоскостных) реконструкций (MPR) в коронарной и сагиттальной плоскостях, MIP (проекции максимальной интенсивности), 3D-реконструкции оттененных поверхностей (SSD).

МСКТ - перфузия выполнена 19 больным (2,0 %), МСКТ - ангиография сосудов - у 125 (12,7 %), МСКТ - «whole body» (с «головы до пят») - у 495 (50,4 %). У 27 больных (3,6 %) из-за крайне тяжелого состояния и нестабильной гемодинамики (тяжесть шока III—IV ст.) МСКТ проводилось после стабилизации состояния.

МСКТ выполняли непосредственно в приемном отделении на 64-срезовом компьютерном томографе Brilliance СТ-64 («Philips», Нидерланды) с использованием протоколов непрерывного комбинированного пошагового и спирального сканирования. Протокол МСКТ был разработан нами с учетом технических возможностей аппарата, скорости и качества исследования, дозы облучения. Сканирование по программе «Политравма» проводилось по следующим техническим параметрам: 1) прицельный скан длиной 180-200 см (FOV максимальный); 2) голова и шейный отдел позвоночника (нативно); 3) артериальная фаза (25-я секунда, 100-150 мл, 3 мл/с) - шея, грудь, живот, малый таз (от виллизиева круга до лонного сочленения); 4) порто-венозная фаза (60-65-я секунда) — живот, малый таз; 5) отсроченная фаза (5-я минута) — живот, малый таз — если было подозрение на повреждение мочевыводящих путей. Общее время сканирования составило 20,1 с.

Для контрастного усиления использовали автоматический двухколбовый инжектор Medrad Stellant («Mallinckrodt», США), рентгеноконтрастное вещество вводили через внутривенный катетер диаметром не менее 20 G. Использовали препараты с концентрацией йода не менее 350 мг/мл в объеме 100— 150 мл со скоростью введения 3-4 мл/с. Введение контрастного препарата при МСКТ - «whole body» использовалось в подавляющем большинстве случаев (65 %) для оценки наличия, характера и степени повреждений паренхиматозных органов. В остальных 35 % случаях, когда цель исследования была достигнута, а трата времени на введение контрастного препарата была не обоснована, обходились без динамического контрастного усиления.

МРТ выполнена 456 больным (40,1 %). Исследования головного мозга проведены у 235 пострадавших (51,5 %), позвоночника и спинного мозга -у 93 (20,4 %), органов брюшной полости - у 18 (4,0 %), опорно-двигательного аппарата - у 95 (20,8 %), органов грудной полости - у 15 (3,3 %).

МРТ выполняли на магнитно-резонансном томографе «Magnetom Essenza» с величиной магнитной индукции 1,5 Тл («Siemens», Германия), с передовой Tim+Dot-технологией. Использовались: матричная 16-канальная катушка для головы и шеи, 9-канальная спинальная катушка для исследования позвоночника, 6-канальная катушка для тела, квадратурная катушка для исследования плечевых и коленных суставов и набор 4-канальных гибких катушек. Стандартный протокол включал импульсные последовательности, которые позволяли получать Т1ВИ, Т2ВИ, Т1 и Т2ВИ с подавлением сигнала от жира (Short Time Inversion Recovery), FLAIR (fluid attenuated inversion-recovery) с подавлением сигнала от свободной жидкости, Т2*ВИ («hemo»), DWI, а также бесконтрастную MP-ангиографию. Для получения DWI применяли две импульсные последовательности со значениями фактора взвешенности b = 50, 300, 800 с/мм2 и 300, 1200, 1500 с/мм2 соответственно. Кроме этого, у неспокойных больных использовали последовательность с компенсацией артефактов от движения «Blade», в основе которой лежит радиальный алгоритм заполнения k-пространства. Это позволяло собирать данные, компенсируя движения объекта в той же плоскости, и получать изображения хорошего качества.

Ультразвуковое исследование в остром и подостром периодах выполнено 3979 пациентам, что составило 3,4 случая на одного пострадавшего. При этом УЗИ плевральной и брюшной полостей выполнено всем больным (п = 1137), орбиты - у 69 (4,0%), мягких тканей-у 295 (17,0%), суставов - у 261 (15,0%), сосудов верхней и нижней конечностей в режиме ЦЦК и ЭДК - у 208 больных (12,0 %).

Ультразвуковое исследование проводили на стационарных «LODGIC 6» («General Electric», USA), «MYLAB 20» (Корея) и мобильных ультразвуковых сканерах Mysono Medison U6 («Samsung», Корея) и Sono Scapia 1000 (Китай) с использованием конвексных датчиков 5-2 МГц и мультичастотных линейных датчиков с рабочей частотой 10-5 МГц. Первичное исследование выполняли по программе FAST (Focused Assessment With Sonography in Trauma).

16

При возможности продолжить исследование, что определялось отсутствием признаков интенсивного внутреннего кровотечения, проводили осмотр органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом изучались печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки. По возможности определяли орган - источник неблагополучия в брюшной полости, а также исходное сонографическое состояние остальных органов живота для последующей оценки динамического наблюдения и вероятности наличия сопутствующих повреждений.

Для статистического анализа использовали программу MedCalc® Version 11.6.1.0. Определяли относительные характеристики с расчетом 95 % доверительного интервала (ДИ). Для проверки статистических гипотез использовали критерии Стьюдента или Колмогорова-Смирнова, при сравнении двух и более групп пострадавших применяли ANOVA, критерий у2 для парных и множественных сравнений. Корреляционные связи оценивали с помощью непараметрического метода Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась прир < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2.1. Спидромальный подход в диагностике политравмы

Особенности сочетанных и множественных повреждений, представленные комплексом взаимосвязанных анатомических образований, обусловливали многофакторность проявлений при политравме. Учитывая это, для характеристики политравмы использовали синдромальный подход.

Синдромы выявляли как изолированно, так и в различных сочетаниях. Внутри каждого синдрома был выделен ряд признаков, характерных для различных областей повреждения. У обследованных пациентов были выявлены следующие синдромы: повреждение мягких тканей (экстракраниальных, груди и конечностей); нарушения целостности кости (черепа, костных структур орбиты, трубчатых костей и костей таза); повреждения позвоночника; повреждение вещества головного и спинного мозга, периферических нервов; внутренних органов (паренхиматозных и полых); органов грудной клетки и повреждение сосудов.

Синдром повреждения мягких тканей диагностирован у 324 пострадавших, что составило 11,7 % от общего числа повреждений (и = 2764). Повреждения экстракраниальных мягких тканей выявлено у 136 пациентов (11,9 %, n = 1137), мягких тканей груди - у 98 (8,6 %), конечностей - у 90 (8,0 %). Основными признаками синдрома повреждения мягких тканей по данным УЗИ, рентгенографии, МСКТ и МРТ были: отек и утолщение подкожно-жировой клетчатки, кровоизлияние в подкожной клетчатке по типу паренхиматозного пропитывания, гематома или скопление крови под апоневрозом и в межмышечном пространстве, эмфизема мягких тканей. На рентгенограмме отражались увеличение тканей в объеме, повышение плотности и неоднородная структура. Воздух (эмфизема) на рентгенограмме выглядел в виде участков

затемнения неправильной формы, без четких границ, на МСКТ - гиподенсным, на МРТ - гипоинтенсивным во всех импульсных последовательностях. Характерными признаками гематомы мягких тканей на УЗИ была пониженная эхо-генность. На МСКТ повреждения экстракраниальных мягких тканей приводили к увеличению рентгеновской плотности, на МРТ сигнал от ушиба мягких тканей выглядел гиперинтенсивным на Т2ВИ, FLAIR, DWI, изо-, гипоинтенсивным - на Т1ВИ. В режиме Т2*ВИ (T2hemo, «черная кровь») MP-сигнал от элементов крови был гипоинтенсивным, от зоны отека - гиперинтенсивным.

Наиболее информативными методами оценки синдрома повреждения мягких тканей оказались МРТ и МСКТ. Чувствительность МРТ в определении данного синдрома составила 99,0 %, МСКТ - 98,0 %, УЗИ - 67,8 %.

Синдром повреждения костных структур диагностирован у 811 пострадавших, что составило 29,3 % от общего числа повреждений (п = 2764). Из них повреждения верхних и нижних конечностей были у 399 (49,2 %), костей таза-у 277 (34,1 %), костей черепа - у 135 (16,7 %) больных. В основной группе с ведущей сочетанной ЧМТ (п = 249) нарушение целостности кости на обзорной рентгенограмме черепа в двух проекциях было выявлено у 56 больных, что составило 22,5 % (п = 249). МСКТ обладала большей чувствительностью (99,0 %), и переломы костей черепа при ней были распознаны у 135 больных (54,2 %), причем преобладали линейные переломы - у 111 больных (82,2 %), менее часто встречались вдавленные - у 17 больных (12,6 %), самыми редкими оказались мелкооскольчатые переломы - 7 пострадавших (менее 5,2 %).

Наиболее информативным методом оценки синдрома повреждения костных структур черепа оказалась МСКТ, чувствительность которой составила 99,0 %, специфичность - 98,0 %.

Синдром повреждения орбиты диагностирован у 99 пациентов, что составило 39,7 % (п = 249). Традиционные рентгенограммы и МРТ при переломах костей лицевого скелета и стенок орбит были малоинформативными. МСКТ тонкими срезами с MPR в коронарной и сагиттальной плоскостях являлась методом выбора в визуализации переломов стенок орбиты и состояния параорбитальных мягких тканей. УЗИ орбиты было методом выбора для оценки повреждения внутриорбитальных структур.

Общими рентгенсемиотическими признаками синдрома повреждения костных структур черепа и стенок орбиты являлись: наличие линии перелома, деформация кости и разрушение всей или какой-либо части кости, расхождение межкостных швов. Наиболее информативный метод оценки данного синдрома - МСКТ, чувствительность которой составила 98,0 %, специфичность -96,0 %.

Синдром повреждения костей таза диагностирован у 277 пострадавших, что составило 10,0 % от общего числа повреждений (п = 2764). При этом были выявлены изолированные и краевые переломы у 132 пострадавших (47,6 %), с нарушением целостности тазового кольца - у 112 (40,5 %), сложные переломы - у 33 (11,9 %). Рентгенография в нашем исследовании по-прежнему оста-

валась ведущей в распознавании повреждений костей таза. Основными рентгенологическими признаками синдрома были: наличие участка просветления в области линии перелома, нарушение целостности кортикальной пластинки и ее деформация, смещение отломков, неправильность трабекулярного рисунка, изменения костной структуры, включая как уплотнения, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей.

МСКТ имела более высокую чувствительность (99,0 %) и специфичность (98,0 %) в определении данного синдрома и была методом выбора. При этом 38 % переломов костей таза, выявленных при помощи МСКТ, не диагностировались на рентгенограммах. В том числе в 29 % случаев переломов крестца не было выявлено расхождение крестцово-подвздошного сочленения; 59 % переломов краев вертлужной впадины и 43 % вертикальных переломов тела крестца оставались не замеченными на рентгенограммах.

Синдром повреждения трубчатых костей чаще наблюдался в сочетании с повреждениями других анатомо-функциональных областей тела - 92 % случаев. Травмировались чаще кости голени (35 %), бедренная кость (15,7 %) и стопы (13,8 %). Основными признаками нарушения целостности костных структур являлись: линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости), перерыв коркового слоя, смещение отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных переломах, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформация кости.

В оценке сложных анатомических структур (суставов) рентгенография имела небольшую ценность. МСКТ повышала эффективность диагностики, к ее преимуществам относятся: возможность создания точных мультипланар-ных и объемных реконструкций на основе практически изотропных исходных изображений. На МРТ основными признаками нарушения целостности кости были отек костного мозга и деформация конечности. Наиболее информативными методами оценки данного синдрома были традиционная рентгенография конечностей в двух проекциях и МСКТ, чувствительность и специфичность которых составили 89,0 и 83,0 %, 99,0 и 98,0 % соответственно.

Синдром повреждения позвоночника наблюдался у 338 пострадавших, что составило 12,2 % от общего числа повреждений (п = 2764). С травмой шейного отдела было 96 человек (28,4 %), причем у 14 повреждения позвоночника были многоуровневыми. Повреждения грудных сегментов составили 47,1 %, по-яснично-крестцовых — 42,4 % случаев. Основными рентгенологическими признаками данного синдрома были: клиновидность тела позвонка, его компрессия, ступенеобразная неровность замыкательной пластинки, увеличение высоты межпозвонковых дисков в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте, расширение расстояния между остистыми отростками, межпозвонковых пространств и фасеточных суставов. Кроме изменений формы тел позвонков, выявлялись и другие рентгенологические симптомы: патологический но-совидный выступ вентральной части позвонка; расширение тени тела позвонка

в передне-заднем направлении; уплотнение структуры тела позвонка и замы-кательной пластинки; деформация замыкательной пластинки; асимметричное расположение сосудистой щели в теле позвонка; отсутствие центральной сосудистой щели при наличии ее у смежных позвонков.

Чувствительность МСКТ в определении данного синдрома была выше традиционной рентгенографии и составила 99,0 %. МРТ была более информативна при изучении повреждений спинного мозга. Для выявления отека костного мозга по причине перелома и/или трабекулярной контузии на МРТ была наиболее чувствительна импульсная последовательность T2STIR (Short Time Inversion Recovery).

Синдром повреждения вещества спинного мозга диагностирован у 68 пострадавших, что составило 20,1 % от общего количество сочетанной ПСМТ (п = 338) и 81,9 % случаев ПСМТ с ведущим повреждением (п = 83). Данный синдром проявлялся в виде компрессии, отека, гематомиелии, контузии, раз-мозжения с частичным нарушением анатомической целости или с перерывом спинного мозга, эпидурального и субарахноидального кровоизлияния, что отражалось на характере и интенсивности МРТ-сигнала. Наиболее информативным методом при данном синдроме была МРТ, которая позволяла выявить все виды повреждений спинного мозга.

МРТ-исследование обычно включало Т1ВИ и Т2ВИ в сагиттальной плоскости, STIR (Short Time Inversion Recovery) в сагиттальной плоскости, аксиальные Т2 или Т2* градиентное эхо. Градиентное эхо (Т2*), выявляющее геморрагические повреждения, отражало степень возможной обратимости процесса. Изменение интенсивности MP-сигнала от продуктов крови происходило в той же последовательности, что и в головном мозге, однако переход от окси-гемоглобина во внутриклеточный метгемоглобин в спинном мозге был более длительным (до восьми дней).

Синдром повреждения вещества головного мозга диагностирован у 706 пострадавших (25,5 %, п = 2764), имел разнообразную компьютерно-томографическую симптоматику. Были выявлены: ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени; ушибы мозжечка; ушиб ствола мозга; травматическое субарахноидальное кровоизлияние; диффузное аксональное повреждение мозга; травматические внутричерепные гематомы (субдуральные, эпидуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). В диагностике ушибов головного мозга и внутричерепных гематом обычные рентгеновские снимки черепа имели низкую чувствительность и давали только косвенную информацию о наличии кровоизлияния, демонстрируя смещение кальцифицированной шишковидной железы. МСКТ была основным методом диагностики данного синдрома, позволяющим быстро выявить костные и внутримозговые повреждения. Повреждения мозга выглядели на МСКТ как гипо- или гиперденсные зоны, которые могли иметь смешанный характер. Гиперденсные зоны на МСКТ отражали очаги кровоизлияния, тогда как гиподенсные - отек, участки аксональных повреждений и некроза. Перфузионная МСКТ давала дополни-

тельную информацию об очаговых повреждениях вещества головного мозга, имела более высокую чувствительность в диагностике мозговых контузий, чем МСКТ без усиления, обеспечивала более точную оценку мозгового кровотока, позволяла измерить региональный мозговой объем крови (рМОК, rCBV) и среднее время прохождения болюса (СВПБ, МТТ).

МРТ обладала высокой чувствительностью (98,0 %) и специфичностью (97,0 %), имела ряд преимуществ в визуализации внутричерепных гематом атипичной локализации и изоденсной характеристики, очагов ушиба базаль-ных отделов, ствола головного мозга и диффузного аксонального повреждения. На МРТ ушибы мозга выглядели в виде очаговых изменений гетерогенной или гомогенной структуры, проявляющихся в одних случаях некомпактным расположением гипоинтенсивных мелкоточечных включений в зоне повышенной интенсивности сигнала на Т2ВИ, в других наблюдениях - умеренным повышением интенсивности сигнала в очаге ушиба на Т2ВИ. Используя ИП FLAIR, Т2*ВИ (T2hemo), DWI, можно было с большой точностью определить все участки поражения вещества мозга.

Синдром повреждения периферических нервов был выявлен у 150 пациентов (5,4 %, п = 2764), при этом в 35 % случаев встречались сочетанные травмы нервов и сухожилий, а в 24,5 % случаев повреждались все анатомические структуры — нервы, кости, магистральные сосуды и сухожилия. Методом выбора диагностики было УЗИ, которое определяло уплощение нерва в месте его сдавления, отек и утолщение нерва проксимальнее и дистальнее места компрессии, структурные изменения нерва (снижение эхогенности нерва, утолщение отдельных пучков нервных волокон, потеря волокнистой структуры). Для этого использовали широкополосные мультичастотные линейные датчики (от 11,0 до 17,0 МГц), что позволяло получить УЗ-изображение нервного ствола и окружающих его анатомических структур с высоким уровнем тканевой диф-ференцировки. Для обычного рентгенологического исследования диагностика повреждения нервов была недоступна. Метод МРТ использовали лишь в сложных случаях поражений плечевого и пояснично-крестцового сплетений, седалищного нерва, при этом обнаруживали травматические менингоцеле, образующиеся в результате отрыва корешков от спинного мозга.

Синдром повреждения внутренних органов был отмечен в 587 случаях (21,2 %, п = 2767). Самыми частыми повреждениями были травмы почек (34,3 %), селезенки (19,1%) и печени (13,6 %). Травма желчного пузыря отмечена в 1,5% случаях, поджелудочной железы — в 0,9 %. Основными признаками синдрома повреждения внутренних органов были: пневмоперитонеум — у 4,95 % больных, гемоперитонеум - у 67,3 %, ушиб - у 42,5 %, размозжение с частичным и полным нарушением анатомической целости — у 30,6 %, гематомы (внугрипаренхиматозные и подкапсульные) — у 26,7 %. Травма полых органов выявлена в 2,5 % случаев, наиболее часто поражались тощая и подвздошная кишка (43 %), реже - ободочная и двенадцатиперстная (18,6 %).

Первичное УЗИ выполняли по программе FAST всем пострадавшим с синдромом повреждения внутренних органов. Как метод выбора УЗИ на этапе поступления в определении объема свободной жидкости в брюшной полости позволяло выявить пациентов, подлежавших немедленной лапаротомии. Чувствительность УЗИ у пострадавших с повреждением паренхиматозных органов составила 31,0 %. Метод УЗИ являлся основным методом диагностики массивного гемоперитонеума и повреждения паренхиматозных органов у пациентов с нестабильной гемодинамикой.

Возможности рентгенографии в диагностике данного синдрома были ограничены и позволяли преимущественно выявить наличие гемо- и пневмопе-ритонеума. Прямые симптомы повреждений конкретных органов брюшной полости на обзорных снимках отсутствовали.

МСКТ с ДКУ являлась методом выбора ввиду высокой чувствительности (98,0 %) и специфичности (97,0 %). Повреждение паренхимы внутренних органов на МСКТ выглядело как кровоизлияние или гиперэхогенная область с накоплением в ней контрастного вещества. При внутрикапсульном повреждении выявлялись участки сниженной плотности и неправильной (линейной или клиновидной) формы.

Синдром повреждения органов грудной клетки выявлен в 1004 случаях (36,3 %). Для него были характерны ушибы и разрывы легких, пневмоторакс и гидроторакс, пневмомедиастинум и разрывы диафрагмы. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в нашем исследовании оставалась методом первичной диагностики, особенно у больных в критическом состоянии, позволяла выявить большинство состояний, угрожавших жизни больного, несмотря на низкие чувствительность (54,0 %) и специфичность (52,0 %). МСКТ обладала высокой чувствительностью (99,0 %) в диагностике внутрилегочных повреждений, что на 45,0 % превышало чувствительность обычной рентгенографии. Точность диагностики пневмоторакса с помощью МСКТ составила 99,0 %, превышая точность при обычной рентгенографии в пять раз. Использование денситометрии в ходе сканирования позволило дифференцировать характер жидкости, находившейся в плевральной полости, с точностью 95,0 %.

Синдром повреждения сосудов. Травматическое повреждение сосудов грудной клетки, помимо аорты, встречалось менее чем у 1 % пациентов. В зависимости от того, какой сосуд был поражен, кровотечение локализовалось в средостении или в плевральной полости. Признаки, позволявшие заподозрить кровотечение, - расширение тени верхнего средостения, нечеткий контур дуги аорты, затемнение аортолегочного промежутка, отклонение назогаст-рального зонда вправо, отклонение эндотрахеальной трубки в противоположную сторону. Диагностическая селективная ангиография считается «золотым стандартом» для оценки остро возникнувшей патологии сосудов, но в нашем исследовании не проводилась. Методом выбора для диагностики повреждений сосудов была МСКТ-ангиография. Классическими КТ-признаками разрыва аорты были: накопление контрастного препарата под адвентициальной обо-

дочкой, обнаружение разрыва, проходящего через всю стенку сосуда. МСКТ-ангиография рассматривалась как метод выбора, так как позволяла выявить причину повреждения сосуда, визуализировать сам сосуд и осложнения, возникшие в результате кровотечения.

3.1. Лучевая диагностика сочетанной черепно-мозговой травмы и повреждений челюстпо-лпцевой области

Из общего числа повреждений сочетанная ЧМТ различной степени тяжести была отмечена у 1244 больных (44,9 %). У 249 (21,8 %) она являлась ведущим повреждением (пострадавшие с тяжелой ЧМТ; ушибом головного мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождавшимся коматозньм состоянием или грубыми очаговыми выпадениями; внутричерепные гематомы).

У пострадавших с сочетанной ЧМТ имелись клинические особенности синдрома взаимного отягощения, наблюдавшегося при тяжелой политравме. Он заключался в развитии церебральных псевдосиндромов, которые могли имитировать клинические проявления компрессии и дислокации головного мозга. При тяжелой сочетанной ЧМТ наблюдалось атипичное течение внече-репных повреждений, заключавшееся в отсутствии клиники травмы груди и живота или их малосимптомном проявлении. Чаще всего встречалось сочетание ЧМТ и травмы груди - в 386 случаях (13,9 %), ЧМТ и травмы опорно-двигательного аппарата - в 318 (25,5 %), ЧМТ и травмы таза - в 219 (7,9 %). У пострадавших, имеющих три и более повреждений, ЧМТ чаще всего сочеталась с закрытой травмой груди и опорно-двигательного аппарата (38,0 %), четыре и более повреждений — с закрытыми травмами живота, груди и таза (22,3 %). Группа больных с сочетанием ЧМТ и ЗТГ являлась наиболее тяжелой, что подтверждалось балльной оценкой по шкале APACHE-II и высокой летальностью (48,2 %). Сочетание ЧМТ с другими повреждениями представлено в таблице 3.

Таблица 3. Сочетание ЧМТ с другими повреждениями

Виды сочетанных повреждений Содержание, %

Голова, живот (п = 200) 16,1 (ДИ: 14,1-18,3)

Голова, грудная клетка (п = 386) 31 (ДИ: 28,4-33,7)

Голова, опорно-двигательный аппарат (п = 318) 25,6 (ДИ: 23,1-28)

Голова, таз (п = 219) 17,6 (ДИ: 15,5-19,8)

Голова, позвоночник (п = 121) 9,7 (ДИ: 8,1-11,5)

Всего (п = 1244) 100

Распределение больных по степени тяжести сочетанной ЧМТ представлено в таблице 4.

Таблица 4. Распределение больных по степени тяжести сочетанной ЧМТ

Степень тяжести Нозологическая форма Абсолютное количество, содержание

СЧМТ легкой степени сотрясение 131 (18,5 %)

ушиб мозга легкой степени 147 (20,8 %)

СЧМТ средней степени ушиб мозга средней степени 163 (23,1 %)

СЧМТ тяжелой степени ушиб мозга тяжелой степени 150 (21,2%)

внутричерепные гематомы 106 (15,0 %)

ДАЛ 9(1,3%)

Всего 706

Уже в первые три часа после травмы у 5 % больных с СЧМТ причиной смерти являлись отек и дислокация головного мозга. Обычно они развивались вследствие неудаленных больших (более 100 мл) внутричерепных гематом.

С целью диагностики негеморрагических повреждений головного мозга на МРТ использовали, наряду с рутинными, такие последовательности, как FLAIR, диффузионно-взвешенная (DWI) и диффузионно-тензорная MPT (DT). Для диагностики микрогеморрагий показано применение современных режимов градиентного эха с высоким пространственным разрешением (Т2 «hemo», SWI). Отработана методика получения Т2*ВИ и DWI на аппарате с напряженностью внешнего магнитного поля 1,5 Тл, а также разработаны оптимальные параметры импульсных последовательностей и методика анализа полученных данных. Доказано, что применение Т2*ВИ «hemo» высокоинформативно в выявлении продуктов распада крови (геморрагические поражения), специфично, поэтому последовательность Т2*ВИ «hemo» всегда должна включаться в стандартный протокол обследования больных с СЧМТ.

Применение MP-диффузии было высокоинформативно и специфично в выявлении очагов острой ишемии и отека, поэтому последовательность DWI также всегда должна включаться в стандартный протокол обследования больных с СЧМТ. Чувствительность и специфичность различных методов диагностики повреждений головы существенно варьировали (таблица 5).

Результаты, полученные при исследовании чувствительности и специфичности клинических и инструментальных методов диагностики, позволили нам предложить рациональный комплекс последовательности проведения диагностики повреждений у пострадавших с ведущей СЧМТ: клинический осмотр пострадавшего с одновременным проведением реанимационных мероприятий и лабораторным исследованием; после достижения относительной стабилизации в обязательном порядке должна быть выполнена МСКТ головного мозга; при тяжелых сочетанных повреждениях и соответствующем механизме травмы - МСКТ всего тела по программе «Политравма»; при крайне тяжелом, критическом состоянии пострадавшего (III—IV ст. шока), нестабильной гемодинамике и в случае невозможности провести МСКТ и/или МРТ методами выбора остаются обзорная краниография, одномерная эхоэнцефало-

скопия. В процессе наблюдения (лечения) обязательным является клинический и МСКТ-контроль.

Таблица 5. Чувствительность (Ч) и специфичность (С) инструментальных методов диагностики повреждений костей черепа и головного мозга при политравме, %_

Повреждение Метод обследования

РГИ УЗИ МСКТ МРТ

Переломы лицевого скелета "72(60-80) 40(5-13)* - "98 (94,4-99,6) с96 (91,7-98,5) "■72 (64,3-78,8)* С71 (63,2-77,9)*

Переломы свода и основания черепа ч78(60-85) с55 (40-70)* - "99 (95,9-99,9) с98 (94,4-99,6) ■■52 (43,9-60)* с50 (42-58)*

Очаги коитузии головного мозга - "55 (48-64) с32 (25-40)* "95 (90,4-97,8) с98 (94,4-99,6) "98 (94,4-99,6) с97 (93,1-99,1)

Внутричерепные гематомы - "40 (32-48)* с85(70-90) "98 (94,4-99,6) с99 (95,9-99,9) ■■99 (95,9-99,9) с99 (95,9-99,9)

Субарахноидальное кровоизлияние - - "68 (60,2-75,2) С61 (52,9-68,6) "•98 (94,4-99,6)* с97 (93,1-99,1)*

Отек головного мозга - - "90(84,3-94,2) с94 (89,1-97,2) ''99 (95,9-99,9)* с99 (95,9-99,9)

Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении с МСКТ. РГИ - рентгенологическое исследование; УЗИ - ультразвуковое исследование, МСКТ - компьютерная томография; МРТ - магнитно-резонансная томограф™.

3.2. Сочетанная позвоночно-спинномозговая травма

Сочетанная ПСМТ из общего числа повреждений была отмечена у 338 пациентов (29,7 %), у 83 (7,3 %) она была ведущим повреждением (травма позвоночника и спинного мозга с тетраплегией или глубоким тетрапарезом, параплегией или глубоким парапарезом). При этом нестабильные травмы позвоночника наблюдались в 30,7 % случаев, проникающие - в 60,5 %. Травмы, осложненные ушибом спинного мозга, составили 11,5 %, со сдавлением - 10,5 %, с разрывом спинного мозга - 1,0 %. В 46,2 % случаев травмы спинного мозга были многоочаговыми. Повреждение одного позвонка было выявлено в 53,8 %. Чаще всего встречались переломы со второй степенью компрессии - 52,6 %. Стенозирование позвоночного канала смещенными телами позвонков, их дужками или костными фрагментами было выявлено в 29,8 % случаях, экстра-, субдуральными гематомами - в 8,6 %.

Повреждения шейного отдела составили 96 случаев (28,4 %, п = 338). Результаты проведенного определения чувствительности и специфичности инструментальных методов диагностики повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга представлены в таблице 6.

Таблица 6. Чувствительность (Ч) и специфичность (С) инструментальных методов диагностики повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга, %________

Метод обследования Разновидность повреждений

Переломы и вывихи шейных позвонков Ушиб спинного мозга в шейном отделе Разрыв спинного мозга в шейном отделе

Ч С Ч С Ч С

Рентгенография в двух проекциях 72 (63,679,4)* 68 (59,475,8)* - - - -

МСКТ 99 (95,599,9) 99 (95,599,9) 40 (31,648,9) 20 (13,627,8) 52 (43,260,7) 40 (31,648,9)

МРТ 95 (90,297,9) 92 (86,495,8) 99 (95,599,9)* 99 (95,599,9)* 99 (95,599,9)* 99 (95,599,9)*

Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении с МСКТ. В скобках - 95 % доверительный интервал (ДИ).

У пациентов из группы высокого риска в первую очередь выполняли МСКТ без предварительной рентгенографии (при стабильном состоянии), а с низким риском повреждения позвоночника - традиционную рентгенографию и осуществляли клиническое наблюдение. Риск пропустить нестабильное повреждение шейного отдела позвоночника составлял около 0,5 % (за счет повреждения связок, дисков и капсул суставов). При спорной рентгенологической картине обязательно проводили МСКТ и/или МРТ. МРТ осуществляли всем пациентам с неврологическими расстройствами неясной этиологии, с подозрением на повреждение спинного мозга.

Травму грудного и поясничного отделов позвоночника относили к категории тяжелых травм, что было обусловлено наличием на грудном уровне спинного мозга, а на поясничном — конуса спинного мозга и его элементов. Рентгенография обладает достаточной эффективностью при переломах и смещениях тел позвонков, переломах остистых отростков, но малоинформативна при переломах суставных отростков и дуг позвонков, не всегда дает возможность визуализации всего позвоночника. При спондилографии травматические изменения визуализировались только у 61 % пострадавших и выявлялись в виде изменения оси позвоночника, смещения и вывихов позвонков, наличия костной деформации и в некоторых случаях — изменения тени паравертебральных мягких тканей. В 75,9 % наблюдений были обнаружены компрессионные переломы в виде клиновидной деформации тел позвонков различной степени, в 11,4 % — поперечные переломы позвонков и у 3,7 % - подвывихи позвонков. МСКТ подтверждала данные рентгенографии, позволяла получить дополнительную информацию и выявить все повреждения позвоночника.

МСКТ - высокочувствительный метод диагностики костной травмы, но малоинформативный при повреждении спинного мозга. МСКТ поврежденных сегментов шейного отдела позвоночника позволила в 97,3 % дополнить дан-

ные спондилографии и в 20,9 % случаев уточнить характер и объем травмы, в 57,0 % — состояние позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, что дало возможность определить тактику лечения. При выявлении у пациентов очаговой неврологической симптоматики и подозрении на экстра- и/или ин-трамедуллярную гематому выполняли МРТ пораженного отдела позвоночника.

На основании анализа собственных результатов нами предложен следующий алгоритм лучевой диагностики у пострадавших с политравмой при острой ПСМТ:

1. При травме позвоночника в случае множественных повреждений, осложненной травмы необходимо проводить комплексное лучевое исследование с применением рентгенографии, МСКТ и МРТ.

2. МСКТ является методом выбора в диагностике сочетанной ПСМТ ввиду ее высокой разрешающей способности и показана всем пострадавшим, особенно 2-й и 3-й групп (травматический шок III—IV ст.).

3. При множественной и многоуровневой травме позвоночника в случае множественных повреждений МСКТ необходимо проводить по программе «Политравма».

4. После проведения МСКТ в аксиальной плоскости во всех случаях рекомендуется построение MPR в сагиттальной и коронарной плоскостях, 3D-реконструкции для выявления компрессионного и ротационного компонентов, которые не видны на аксиальных срезах.

5. При невозможности выполнения МСКТ (травматический шок III—IV ст.) объем обследования должен включать: рентгенографию позвоночника в прямой и боковой проекциях, в специальных укладках (по показаниям). После стабилизации состояния должна быть вновь предпринята попытка выполнить «отсроченную» МСКТ.

6. При наличии неврологической симптоматики и подозрении на повреждение спинного мозга в алгоритм исследования обязательно должна быть включена МРТ. При подозрении на диссекцию вертебральных артерий — МР-ангиография.

7. Всех пациентов, поступающих после падений с высоты, ДТП и техногенных катастроф, необходимо расценивать как пострадавших с травмой позвоночника до тех пор, пока не будет доказано обратное. Таким пациентам, в зависимости от тяжести, необходимо проводить МСКТ головного мозга и шейного отдела позвоночника с захватом верхних четырех грудных позвонков и рентгенографию грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в двух проекциях. Если состояние тяжести пострадавшего позволяет, то необходимо проводить МСКТ по программе «Политравма» («whole body»).

3.3. Сочетанная травма груди

С травмой грудной клетки различной степени тяжести поступил 691 пациент (60,7 %, п = 1137), у 196 (17,2 %) она была ведущим повреждением (обширные разрывы легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, флотирующая грудь, двухсторонний или односторонний большой гемопневмо-

торакс, травматический открытый пневмоторакс, разрывы диафрагмы, повреждения сердца и аорты).

Диагностический комплекс исследований выполняли в такой последовательности: рентгенограммы в передне-задней проекции — 1004 (88,3 %), рентгенограммы в боковой проекции и в латеропозиции — 56 (5,0 %), МСКТ — 266 (23,3 %), УЗИ- 1086 (95,5 %).

В 26,3 % случаев тяжелая сочетают травма груди сопровождалась ушибом сердца, в 15,0 % - разрывом диафрагмы, в 25,0 % - переломами грудного отдела позвоночника. Наиболее часто (40 %) встречались переломы ребер, в 61,2 % они сочетались с повреждением легких, а в 13 % случаев - с травмой печени, селезенки и почек. Исследование подключичных сосудов (МСКТ с динамическим контрастным усилением) в неотложном порядке проводили, если костные отломки были сильно смещены и имелись признаки кровотечения в средостение. Переломы грудины, особенно со смещением, в 56 % случаев сопровождались повреждениями сосудов, кровоизлиянием в средостение и ушибами сердца, в связи с чем летальность при них достигала 33,5 %.

Результаты анализа собственных результатов показали, что при стандартной рентгенографии травматические изменения визуализировались только у 61% пострадавших и что неоспоримым преимуществом в диагностике повреждений груди обладают МСКТ и МСКТ с динамическим контрастным усилением (таблица 7).

Таблица 7. Чувствительность (Ч) и специфичность (С) клинических и инструментальных методов диагностики повреждений груди, %_

Метод обследования Разновидность повреждений

Переломы ребер, грудины, лопаток Пневмоторакс Гемоторакс Ушиб легких Диссе аор гемопе кция ты, рикард

Ч С Ч С Ч С Ч С Ч С

Клиническое исследование 55 (51Д-58,7)* 46 (42,249,8)* 65 (61Д-68,6)* 43 (39346,8)* 53 (49,256,8)* 44 (40347,8)* 10 (7,912,5)* 16 (1зз- 19)* 18 (15,221,1)* 8 (6,1103)*

Решгенография 54 (50,257,8)* 34 (30,537,7)* 61 (57364,7)* 52 (48,2— 55,8)* 58 (54,2— 61,7)* 52 (48,255,8)* 54 (50,257,8)* 51 (47,254,8)* 34 (30337,7)* 31 (27,634,6)*

МСКТ 98 (96,798,9) 97 (95,498,1) 99 (97,999,6) 99 (97,999,6) 99 (97,999,6) 99 (97,999,6) 99 (97,999,6) 99 (97,999,6) 68 (64,4713) 66 (623693)

МСКТсДКУ - - - - - 99 (97,999,6) 99 (97,999,6) 99 (97,999,6)* 99 (97,999,6)*

УЗИ - - 58 (54Д-61,7)* 48 (44,251,8)* 87 (84389,4)* 76 (72,679,1)* - - 83 (8085,7)* 81 (77,983,9)*

Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении с МСКТ.

С помощью МСКТ была возможна диагностика наиболее сложных переломов ребер с точностью до 98,7 %, лопатки - 99 %, грудины - 99 %, ушиба легких - 99,0 %, ателектазов - 99 %, внутрилегочных гематом - 99,0 %, что значительно превышало чувствительность обычной рентгенографии.

На основании анализа собственных результатов нами предложен следующий алгоритм лучевой диагностики у пострадавших с сочетанной травмой груди:

1. При поступлении пострадавшего в приемное отделение в состоянии средней степени тяжести (1-я группа, травматического шока нет) на первом этапе следует выполнять обзорную рентгенографию грудной клетки, которая позволяет выявить большинство состояний, угрожающих жизни больного.

2. При возникновении малейших сомнений в трактовке обзорной рентгенограммы органов грудной клетки, с учетом клинических данных и механизма травмы, рекомендовано проведение МСКТ.

3. При поступлении пострадавшего в реанимационной зал в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (2-я и 3-я группа, травматический шок II—IV ст.), особенно после кататравмы, ДТП и техногенных катастроф, рекомендовано проведение МСКТ по программе «Политравма» («whole body») всем пациентам в качестве первичной скрининговой диагностики.

4. При подозрении на повреждение сосудов органов грудной клетки рекомендовано проведение МСКТ-ангиографии с динамическим контрастным усилением.

5. При невозможности проведения МСКТ у больных с нестабильной гемодинамикой объем обследования должен включать рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой (по показаниям) проекциях, в латеропози-ции, а также УЗИ плевральных полостей.

Применение МСКТ позволило повысить эффективность диагностики повреждений груди и снизить частоту диагностических ошибок с 33 4 до 8,5 %.

3.4. Сочетанная травма живота и забрюшинного пространства

Общее количество повреждений органов брюшной полости составило 587 случаев (21,2 %, п = 2764), у 132 пациентов (11,6 %, п = 1137) травма живота была ведущим повреждением (разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота, внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением).

При травме живота первоочередная задача обследования пострадавших -диагностика жизнеугрожающих последствий повреждений (гемоперитонеума) и определение темпа накопления свободной жидкости в брюшной полости и только потом определение характера повреждения органов. С этой целью необходимо быстро и неинвазивно (особенно у пострадавших в нестабильном, критическом и терминальном состоянии) оценить объем свободной жидкости (крови) в брюшной полости, после чего повторять обследование в динамике

с целью диагностики продолжающегося кровотечения. Для решения этой задачи наиболее специфичным неинвазивнъш методом исследования является МСКТ с динамическим контрастным усилением, а наиболее быстрым - УЗИ, среди инвазивных методов диагностики - лапароскопия. Традиционную рентгенографию проводили с целью исключения свободного газа в поддиафраг-мальном пространстве при подозрении на повреждение полого органа. В других случаях она имела низкую чувствительность (61,5 %) и специфичность (60,7 %).

Сочетанная травма брюшной полости всегда вызывала трудности у клиницистов при постановке точного диагноза. Наличие множественных и соче-танных повреждений «маскировали» клинические признаки и симптомы травмы брюшной полости. Метод МСКТ обеспечивал быструю и точную оценку состояния органов брюшной полости.

Результаты проведенного анализа информативности клинических и инструментальных методов диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства представлены в таблице 8.

Таблица 8. Чувствительность (Ч) и специфичность (С) клинических и инструментальных методов диагностики повреждений органов живота

и забрюшинного пространства, %

Метод обследования Локализация повреждений

Печень, селезенка Брыжейка толстой и тонкой кишки Желудок, тонкая и толстая кишка Почка, 12-персшая кишка, поджелудочная железа Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря

Ч С Ч С Ч С Ч С Ч С

Клиническое исследование 23 (17,928,8)* 24 (18,829,8)* 16 (11,721,2) 18 (13,423,4) 12 (8,216,7)* 11 (7,415,6)* 16 (11,721,2)* 11 (7,415,6)* 12 (8,216,7)* 19 (143-24^)*

Лапароскопия 93 (89,1— 95,9)* 94 (90396,6)* 76 (70,2— 81Д)* 68 (61,873,8)* 92 (87,9— 95,1)* 91 (86,7943)* 36 (28,1403)* 31 (25337,2)* 32 (26,2-38Д)* 29 (23,435,1)*

УЗИ 31 (25337,2)* 32 (26,238,2)* - - - - 34 (27Д-413)* 31 (253-37Д)* 31 (253-37Д)* 29 (23,435,1)*

МСКТ 84 (78,8883) 82 (76,686,6) 24 (18,829,8) 21 (16,126,6) 65 (58,779,9) 59 (52,665,2) 67 (60,872,8) 60 (53,6-66Д) 66 (59,771,9) 59 (52,6652)

МСКТсДКУ 98 (96,798,9)* 97 (96,598,8)* 34 (28,1403) 31 (25337,2) 85 (83,1873) 79 (77,881,7) 97 (96,598,8) 89 (87,991,7) 76 (70Д— 81,2) 69 (62,874,7)

Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении с МСКТ.

На основании вышеизложенного мы предлагаем следующий алгоритм диагностики у пострадавших с сочетанной травмой живота:

1. При стабильной гемодинамике (тяжесть шока I—III ст.) у пострадавших с политравмой (с ведущим повреждением органов брюшной полости) при тяжелом механизме травмы (ДТП, кататравма, техгогенные катастрофы) в качестве первоначальной диагностической процедуры выполняется МСКТ по программе «Политравма» («whole body») в экстренном порядке, с использованием динамического контрастного усиления.

2. При невозможности доставить пострадавшего в кабинет МСКТ выполняется УЗИ органов брюшной и плевральной полостей.

3. При выявлении гемоперитонеума, признаков повреждения паренхиматозных органов больного необходимо экстренно доставить в операционную.

4. При отрицательном результате осуществляется клиническое наблюдение, УЗИ-контроль в динамике через 3, 6 и 12 часов (в нашем исследовании консервативное наблюдение оказалось успешным в 67,4 % повреждений печени и 40,5 % повреждений селезенки).

5. При стабилизации состояния пострадавшего следует доставить в кабинет МСКТ.

3.5. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата

С травмой опорно-двигательного аппарата различной степени тяжести поступили 822 пациента (29,7 %, п = 2767), у 276 (24,3 %) она была ведущим повреждением (переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; синдром длительного раздавливания, отрывы бедра, голени, плеча, переломы костей таза; переломы двух и более крупных сегментов конечностей). Травма таза как ведущее повреждение отмечена у 46 пациентов (4,1 %). При этом выявлены изолированные и краевые переломы таза у 47,8 % больных, с нарушением целостности тазового кольца - у 40,5 % и сложные переломы - у 11,7 %. Чувствительность МСКТ в выявлении повреждений стенок вертлужной впадины составила 97,5 %, в выявлении костных фрагментов в полости сустава - 95,5 %, в то время как традиционная рентгенография значительно уступала в диагностике повреждений вертлужной впадины, составляя всего 70,4 %, а в выявлении костных фрагментов - 61,3 %. Переломы костей таза всегда сопровождались потерей крови, при нестабильных вертикальных переломах в 1,3 % случаев кровопотеря составляла три и более литров крови.

При травмах конечностей, особенно при множественных переломах длинных костей, у 20 пострадавших (17, 9 %) было заподозрено нарушение кровообращения конечности, что заставило определить и сравнить чувствительность и специфичность ультразвукового (дуплексного и триппексного) сканирования магистральных сосудов конечностей, которая не превышала 50 ± 3 %, и селективной ангиографии, чувствительность которой составила 98,5 ± 1,1 %. Анализ чувствительности и специфичности методов диагностики повреждений костей таза и конечностей, грудного и поясничного отделов позвоночника представлен в таблице 9.

Таблица 9. Чувствительность (Ч) и специфичность (С) клинических и инструментальных методов диагностики повреждений костей таза и конечностей, грудного и поясничного отделов позвоночника, %_

Метод обследования Разновидности повреждений

Кости таза Проксимальный отдел бедра Кости конечностей Грудной и поясничный отделы позвоночника

Ч С Ч С Ч С Ч С

Клиническое исследование 67 (6073,5)* 61 (53,967,8)* 87 (81,591,3)* 86 (80,490,5)* 67 (6073,5)* 61 (53,967,8)* 57 (51,565,3) 58 (52,166,2)

Рентгенография 89 (83,893)* 83 (77,187,9)* 92 (87,395,4) 97 (93,698,9) 89 (83,893)* 83 (77,187,9)* 92 (87,395,4) 92 (87,395,4)

МСКТ 99 (96,899,8) 98 (9798,7) 99 (96,899,8) 98 (9798,7) 99 (96,899,8) 99 (96,899,8) 99 (96,899,8) 99 (96,899,8)

Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении с МСКТ.

В зависимости от тяжести состояния, ведущего повреждения и доминирующего синдрома травмы был разработан базовый алгоритм оказания неотложной клинико-диагностической помощи пострадавшим в остром периоде политравмы. По условиям этого алгоритма:

1. Всех пострадавших, получивших высокоэнергетическую травму (ДТП, падение с высоты, техногенные катастрофы), в обязательном порядке госпитализируют в реанимационный зал, где им оказывают специализированную помощь (ответственный реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург, торакальный хирург, абдоминальный хирург).

2. Сотрудники реанимационного зала проводят первичный клинический осмотр пострадавших, во время которого:

- оценивают тяжесть состояния (терминальное, критическое, нестабильное, относительно стабильное);

— определяют жизнеугрожающие последствия травмы и доминирующие синдромы травмы: гиповолемический синдром (травматический шок), острое сдавление (отек) головного мозга с нарушением витальных функций, острый восходящий отек спинного мозга при ушибе или разрыве спинного мозга.

3. Следующий шаг базового алгоритма определяется состоянием пострадавшего:

1) При критическом и/или терминальном состоянии (САД - от 10 до 55 мм рт. ст., ЧСС - от 140 до 150 уд./мин., ЧДС - от 3 до 7 в 1 мин., баллы по шкале комы Глазго — от 3 до 7) устраняют жизнеугрожающие последствия травмы и начинают интенсивную терапию. На данном этапе возможно выполнение УЗИ плевральной и брюшной полостей, рентгенографии органов грудной клетки и костей таза.

2а) При нестабильном состоянии (САД - от 56 до 80 мм рт. ст., ЧСС — от 120 до 139 уд./мин., ЧДС - от 24 до 35 в 1 мин., баллы по шкале комы Глазго -от 8 до 10), обусловленном гиповолемическим синдромом или острой дыхательной недостаточностью, с целью уточнения диагноза в реанимационном зале возможно выполнение УЗИ плевральной и брюшной полостей, рентгенографии органов грудной клетки, костей таза и конечностей, если это не мешает проведению реанимационных мероприятий. Исследования необходимо выполнить в щадящих условиях, быстро и без дополнительного перекладывания больного. По показаниям — транспортировать пострадавшего в экстренную операционную для устранения жизнеугрожающих последствий травмы.

26) При критическом и/или нестабильном состоянии (САД — от 56 до 80 мм рт. ст., ЧСС - от 120 до 139 уд./мин., ЧДС - от 24 до 35 в 1 мин., баллы по шкале комы Глазго - от 8 до 10), обусловленном синдромами отека и сдав-ления головного мозга и/или ушиба и сдавления спинного мозга, помимо УЗИ плевральной и брюшной полостей, при малейшей возможности на фоне проводимой интенсивной терапии выполняется МСКТ всего тела по программе «Политравма» (головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза) и МРТ поврежденных отделов позвоночника, формулируется клинический диагноз и при наличии показаний устраняются жизнеугрожающие последствия травмы, обусловленные этими синдромами. При невозможности выполнить МСКТ проводится рентгенография черепа, шейного и грудного отделов позвоночника, конечностей (по показаниям).

2в) При относительно стабильном состоянии (САД - от 81 до 90 мм рт. ст., ЧСС - от 119 до 100 уд./мин., ЧДС - от 23 до 19 в 1 мин., баллы по шкале комы Глазго - от 11 до 13) выполняется УЗИ полостей, МСКТ всего тела по программе «Политравма», рентгенография конечностей по показаниям.

4. После устранен™ жизнеугрожающих последствий травмы продолжается интенсивная терапия до достижения относительной стабилизации состояния, завершается выполнение стандартов обследования пострадавших в остром периоде политравмы: МСКТ всего тела по программе «Политравма» при гипо-волемическом синдроме и синдроме острой дыхательной недостаточности.

5. Если на МСКТ были заподозрены травматическая диссекция аорты и разрывы органов брюшной полости и забрюшинного пространства, то дополнительно выполняется МСКТ с ДКУ; при подозрении на повреждение сосудов конечностей - ультразвуковое (триплексное, дуплексное) сканирование; при наличии симптомов осложненной травмы позвоночника (нарушения проводимости спинного мозга) — МРТ поврежденных сегментов позвоночника, после чего формулируется клинический диагноз, предусматривающий следующие разделы:

— имеющиеся повреждения по анатомическим областям сверху вниз (начиная с головы, заканчивая конечностями);

— жизнеугрожающие последствия повреждений;

— степень травматического шока;

— осложнения травматического и нетравматического генеза;

— сопутствующие серьезные заболевания.

6. После завершения всех необходимых диагностических исследований и срочных операций для продолжения интенсивной терапии пострадавшего переводят в реанимационное отделение.

Применение разработанного алгоритма обследования пострадавших с политравмой позволило сократить время диагностики всех повреждений до 29,5 ± 6,5 мин. за счет исключения методов исследования, характеризующихся низкой чувствительностью, специфичностью и длительностью выполнения, и тем самым позволило уменьшить количество расхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов у погибших больных с 33,4 до 2,5 %.

При сравнении уровня летальности у пострадавших с политравмой в 2008 и 2012 гг. было установлено, что внедрение объективно обоснованных алгоритмов лучевой диагностики способствовало снижению летальности. Однако это снижение показалось недостаточным, что обусловило продолжение исследования. Все данные, приведенные в настоящем исследовании, позволили нам сделать ряд научных, организационных выводов и разработать практические рекомендации, реализация которых, на наш взгляд, позволит повлиять на сложившееся неблагоприятное положение, связанное с высокой летальностью у пострадавших с политравмой.

Считаем необходимой дальнейшую разработку и усовершенствование протоколов, стандартов и рекомендаций по диагностике пострадавших с политравмой, что позволит уточнить существующие и предложить новые методы лучевой диагностики, интенсивной терапии и хирургического лечения различных клинических форм повреждений. Схема алгоритма исследований пострадавших с политравмой представлена на рисунке 4.

Рисунок 4. Схема алгоритма исследований пострадавших с полигравмой

выводы

1. Лучевая диагностика при политравме - важный этап в структуре оказания специализированной медицинской помощи, позволяющая быстро определить характер, локализацию и объем повреждения, что способствует уточнению лечебной, в том числе хирургической, тактики. Комплексное применение методов лучевой диагностики значительно повышает эффективность диагностики повреждений и позволяет снизить частоту диагностических ошибок с 33,4 до 2,5 %.

2. Лучевая семиотика повреждений при политравме отличается широкой вариабельностью. Наиболее типичны следующие лучевые синдромы: повреждение мягких тканей (61,6 %), нарушение целостности кости (88,7 %), повреждение вещества головного и спинного мозга (62,5 %), повреждения позвоночника (10,8 %), повреждения груди (10,6 %) и внутренних органов (10,0 %).

3. МСКТ является методом выбора в диагностике политравмы, обладает высокой диагностической эффективностью в сравнении с другими методами лучевой диагностики (чувствительность - 99,0 %, специфичность - 98,0 %).

4. МСКТ должна быть первым и основным методом лучевой диагностики пострадавших с тяжелой политравмой (II-IV ст. шока), информативность которой значительно возрастает при использовании специальной методики «whole body» с последующей постпроцессорной обработкой и анализом реконструкций (MPR, 2D и 3D).

5. При сочетанной ЧМТ, травме груди, живота, позвоночника и костей таза в зависимости от тяжести состояния наиболее целесообразно проводить лучевое исследование на основе комплексного подхода. Ограничиваться только одним из методов нецелесообразно, так как в этом случае есть возможность не получить важную информацию обо всех имеющихся повреждениях. Методом первого этапа диагностики сочетанной ЧМТ, травмы груди, живота, позвоночника и костей таза является МСКТ.

6. МСКТ-ангиография в остром периоде политравмы должна быть включена в алгоритм ведения пациента с нестабильной гемодинамикой, с наличием клинических признаков повреждений аорты, внутренних органов брюшной полости и малого таза, вертикальными и ротационно-нестабильными повреждениями тазового кольца.

7. МРТ благодаря своей высокой разрешающей способности и чувствительности обладает рядом преимуществ при обследовании пациентов с политравмой (в визуализации внутричерепных гематом атипичной локализации и изоденсной характеристики, в выявлении очагов ушиба базальных отделов, ствола головного мозга и диффузного аксонального повреждения, ушибов и гематом мягких тканей, повреждений спинного мозга), но не оказывает влияния на выбор лечения в острой стадии.

8. Отделение лучевой диагностики в условиях скоропомощного стационара должно быть: а) оснащено современным оборудованием, расположенным в реанимационным зале (или рядом с ним), включая резервное; б) укомплекто-

вано специалистами, владеющими всеми методами лучевой диагностики (в совершенстве МСКТ).

9. Разработанный алгоритм диагностики у пострадавших с политравмой, в зависимости от тяжести состояния, ведущего повреждения и доминирующего синдрома травмы, позволил добиться выздоровления у 843 пациентов (74,1 %), а летальность у крайне тяжелых больных сократить с 39,6 до 25,7 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавшие с политравмой должны лечиться только в специализированных многопрофильных стационарах (травмоцентрах первого уровня).

2. Обязательные элементы диагностики повреждений у пострадавших в остром периоде политравмы - клинический осмотр сотрудниками реанимационно-хирургической бригады; УЗИ плевральной и брюшной полостей; МСКТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза с захватом тазобедренных суставов («whole body») и рентгенография конечностей при подозрении на переломы костей.

3. МСКТ должна быть обязательным методом круглосуточного обследования пострадавших с политравмой, так как это наиболее информативная и быстрая методика, позволяющая выявить характер, локализацию и объем всех повреждений, что способствует уточнению и определению лечебной, в том числе хирургической, тактики.

4. Проведение МСКТ «whole body» по программе «Политравма» показано всем пострадавшим с тяжелой и крайне тяжелой степенью тяжести (шок II—IV ст.) для быстрой и точной диагностики повреждений.

5. МСКТ «whole body» необходимо проводить с толщиной среза 1,5 мм, перекрытием 0,75 мм, питчем - 1,078 мм, шириной коллимации - 0,625 х 64 мм, матрицей 512. Обработка полученных данных должна включать построение MPR и ЗО-реконструкций с использованием методики высокого разрешения и построение вторичных реконструированных изображений в различных плоскостях.

6. У пострадавших с тяжелыми, угрожающими жизни повреждениями, с выраженными гемодинамическими расстройствами диагностические исследования должны быть минимальными:

— рентгенография органов грудной клетки, черепа, костей таза, УЗИ брюшной и плевральной полостей;

— при признаках массивного внутрибрюшного кровотечения ограничиваться только УЗИ в операционной;

— после достижения относительной стабилизации по показаниям в обязательном порядке рекомендовано выполнение МСКТ «whole body».

7. Если при МСКТ были заподозрены повреждение грудного отдела аорты, гидроперикард, разрывы органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, обязательно выполнение МСКТ с ДКУ.

8. При наличии симптомов осложненной травмы позвоночника (нарушения проводимости спинного мозга) после относительной стабилизации состояния обязательно выполнение МРТ поврежденных сегментов позвоночника.

9. При проведении МСКТ или МРТ не рекомендуется выполнять спонди-лограммы позвоночника в передне-задней проекции, через широко открытый рот или в косой проекции, функциональные снимки (при острой травме), так как точность МСКТ или МРТ в постановке диагноза значительно выше.

10. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, плевральных полостей, глазных яблок и орбит является неотъемлемым дополнительным методом в комплексном обследовании пациентов с политравмой.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Доровских, Г. Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике острой черепно-мозговой травмы / Г. Н. Доровских // Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний : сб. науч. тр. пленума межведомственного совета по проблемам скорой медицинской помощи. - Омск, 2000. - Т. 2. - С. 393-398.

2. Доровских, Г. Н. Об эффективности магнитно-резонансной томографии в диагностике ушибов головного мозга / Г. Н. Доровских, В. В. Семчен-ко // Фундаментальные науки - практике здравоохранения : материалы Рос. науч. конф. - Омск, 2001. - С. 44-47.

3. Доровских, Г. Н. Значите магнитно-резонансной томографии в диагностике ушибов головного мозга в условиях больницы скорой медицинской помощи / Г. Н. Доровских // Сборник научных трудов VIII Всерос. съезда анестезиологов-реаниматологов. - Омск, 2002. - Т. 2. - С. 393-398.

4. Доровских, Г. Н. Морфологическая характеристика зоны полутени вещества мозга человека при черепно-мозговой травме по данным магнитно-резонансной томографии / Г. Н. Доровских, В. В. Семченко, П. Н. Щербаков, Н. В. Говорова, Т. П. Пилипенко // Колосовские чтения - 2002 : тез. докл. 1УМеждунар. конф. по функциональной нейроморфологии. - СПб., 2002. -С. 101.

5. Доровских, Г. Н. Нарушение кровообращения при ушибах головного мозга / Г. Н. Доровских, В. В. Семченко, С. А. Кожедуб, П. Н. Щербаков // Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии : материалы ежегод. науч,-практ. конф. - Омск, 2003. - С. 16-21.

6. Лалов, Ю. В. Анализ консервативного и хирургического методов лечения травматических внутримозговых гематом / Ю. В. Лалов, С. А. Матвеев, А. Ю. Савченко, А. Г. Калиничев, О. С. Шуляков, Г. Н. Доровских // Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии : материалы ежегод. науч.-практ. конф. - Омск, 2003. - С. 39-43.

7. Семченко, В. В. Структурно-функциональные изменения нейронных сетей перифокальной зоны головного мозга человека при черепно-мозговой травме / В. В. Семченко, Н. Н. Боголепов, П. Н. Щербаков, Г. Н. Доровских,

Н. В. Говорова, С. С. Степанов // Тез. докл. Третьего Рос. конгресса по патофизиологии с междунар. участием. - М., 2004. - С. 19.

8. Семченко, В. В. Структурные основы нарушения и восстановления интегративной деятельности нейронов головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме / В. В. Семченко, П. Н. Щербаков, Г. Н. Доровских, С. С. Хиж-няк, А. Ю. Войнов // Морфологические ведомости. - 2004. - № 3-4. - С. 129-131

9. Семченко, В. В. Морфогенетические основы реорганизации межнейронных отношений в зоне ишемической полутени у пациентов с черепно-мозговой травмой / В. В. Семченко, П. Н. Щербаков, Г. Н. Доровских, С. С. Степанов // Закономерности эмбриофетальных морфогенезов у человека и позвоночных животных : материалы Междунар. эмбриологического симпозиума «ЮГРА-ЭМБРИО». - Ханты-Мансийск, 2004. - С. 274-278.

10. Доровских, Г. Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике внутричерепной гематомы в остром периоде черепно-мозговой травмы / Г. Н. Доровских, В. В. Семченко, Т. А. Ахадов // Ом. науч. вестн. (прил. к вып. 6): материалы Всерос. науч. конф., посвящ. памяти профессора А. А. Никифоровой (100 лет со дня рождения). - Омск, 2004. - С. 140-144.

11. Доровских, Г. Н. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике ушибов головного мозга / Г. Н. Доровских, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина, Я. А. Шестериков, В. В. Семченко // Сочетанная черепно-мозговая травма: материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005. — С. 108-115.

12. Доровских, Г. Н. Сравнительная эффективность компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике острой черепно-мозговой травмы / Г. Н. Доровских, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина, В. В. Семченко // Сочетанная черепно-мозговая травма : материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2005.-С. 115-120.

13. Доровских, Г. Н. Организация работы отделения лучевой диагностики больницы скорой медицинской помощи // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1. - Омск, 2005. - С. 20-25.

14. Доровских, Г. Н. Эффективность компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике острой черепно-мозговой травмы / Г. Н. Доровских, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина, В. В. Семченко // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1. - Омск, 2005. - С. 93-100.

15. Ахадов, Т. А. Магнитно-резонансная томография при диффузных ак-сональных повреждениях головного мозга / Т. А. Ахадов, Г. Н. Доровских // Радиология - практика. - 2005. - № 3. - С. 5-10.

16. Доровских, Г. Н. МРТ семиотика ушибов головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии / Г. Н. Доровских, В. В. Семченко, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1. - Омск, 2005. - С. 251-257.

17. Ахадов, Т. А. Магнитно-резонансная томография при диффузных ак-сональных повреждениях головного мозга / Т. А. Ахадов, Г. Н. Доровских // Поленовские чтения : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005 -С. 3$М0.

18. Ахадов, Т. А. Магнитно-резонансная томография при ушибах головного мозга / Т. А. Ахадов, Г. Н. Доровских // Поленовские чтения : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 40.

19. Доровских, Г. Н. Основные принципы диагностики острой черепно-мозговой травмы по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии / Г. Н. Доровских, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике : материалы IV регион, конф., посвящ. 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СибГМУ. - Томск, 2006. - С. 237-244.

20. Доровских, Г. Н. Особенности работы отделения лучевой диагностики в клинике неотложных состояний / Г. Н. Доровских // Сборник докладов науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию МУЗ МСЧ № 4. - Омск, 2006. - С. 32.

21. Доровских, Г. Н. Основные принципы диагностики острой черепно-мозговой травмы по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии / Г. Н. Доровских, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина // Сборник докладов науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию МУЗ МСЧ №4. - Омск, 2006. - С. 37.

22. Доровских, Г. Н. Диффузное аксональное повреждение головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме / Г. Н. Доровских, В. Т. Долгих // Новые горизонты : материалы Невского радиологического форума. - СПб 2007.-С. 19.

23. Доровских, Г. Н. Использование магнитно-резонансной томографии в диагностике диффузного аксонального повреждения головного мозга / Г. Н. Доровских, // Поленовские чтения : материалы Всерос. науч.-практ конф. - СПб., 2007. - С. 22.

24. Доровских, Г. Н. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии в динамическом наблюдении больных с диффузным аксо-нальным повреждением головного мозга / Г. Н. Доровских, А. Ю. Горлина, С. А. Кожедуб, В. Т. Долгих // Сочетанная черепно-мозговая травма : материалы зональной науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - С. 47.

25. Кожедуб, С. А. Лучевая диагностика острой травмы позвоночника / С. А. Кожедуб, Г. Н. Доровских, Г. П. Демина, А. Ю. Горлина, С. В. Герц, В. В. Шилов, С.С. Седельников // Сочетанная черепно-мозговая травма : материалы зональной науч.-практ. конф. - Омск, 2007. - С. 134.

26. Доровских, Г. Н. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике и динамическом наблюдении больных с диффузным аксональным повреждением головного мозга / Г. Н. Доровских, А. Ю. Горлина, С. А. Кожедуб, В. Т. Долгих // От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике : материалы регион, науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2007. - С. 197.

27. Доровских, Г. Н. Комплексная лучевая диагностика травмы позвоночника и спинного мозга в остром периоде / Г. Н. Доровских, С. А. Кожедуб, Г. П. Демина // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний кост-но-суставной системы : материалы Второй Всерос. науч.-практ. конф. с меж-дунар. участием. — Барнаул, 2007. - С. 49.

28. Ахадов, Т. А. Магнитно-резонансная томография при острой черепно-мозговой травме у детей / Т. А. Ахадов, Г. Н. Доровских, Н. А. Семенова, Ж. Б. Семенова, Р. А. Кешгапян, О. С. Исхаков, А. В. Мельников, Е. А. Светлова // Детская хирургия. - 2008. - № 6. - С. 8-11.

29. Доровских, Г. Н. Вторичные нарушение кровообращения при ушибах головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии / Г. Н. Доровских, В. В. Семченко, В. Т. Долгих // Нейронауки: теоретические и клинические аспекты. - 2008. - Т. 4, № 1. - С. 86-90.

30. Доровских, Г. Н. Диагностика и прогнозирование исходов диффузного аксонального повреждения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии / Г. Н. Доровских, В. Т. Долгих // Медицинская визуализация : материалы 2-го Всерос. нац. конгресса по лучевой диагностике и терапии «Ра-диология-2008». - М., 2008. - С. 88.

31. Доровских, Г. Н.Организация работы отделения лучевой диагностики больницы скорой медицинской помоши / Г. Н. Доровских // Медицинская визуализация : материалы 2-го Всерос. нац. конгресса по лучевой диагностике и терапии «Радиология-2008». - М., 2008. - С. 87.

32. Кожедуб, С. А. Лучевая диагностика острой спинальной травмы / С. А. Кожедуб, Г. Н. Доровских, Г. П. Демина // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний : материалы науч.-практ. конф. -Омск, 2008. - С. 68.

33. Доровских, Г. Н. Вторичные нарушение кровообращения при ушибах головного мозга / Г. Н. Доровских, В. В. Семченко, В. Т. Долгих // Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии : материалы ежегод. науч.-практ. конф. - Киев, 2008. - С. 16-21.

34. Доровских, Г. Н. Диагностика и прогнозирование исходов диффузного аксонального повреждения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии / Г. Н. Доровских, В. Т. Долгих // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике : материалы конф., пос-вящ. 120-летию лечебного факультета СГМУ. - Томск, 2008. - С. 89.

35. Доровских, Г. Н. Возможности и ограничения магнитно-резонансной томографии в диагностике острой черепно-мозговой травмы / Г. Н. Доровских, С. С. Седельников // Медицинская визуализация: материалы 3-го Всерос. нац. конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». — М., 2009. -С. 134.

36. Седельников, С. С. Возможности и роль МРТ в диагностике пациентов с политравмой / С. С. Седельников, Г. Н. Доровских, А. Ю. Горлина, С. А. Кожедуб, Д. А. Сулим // Достижения, перспективы и основные направ-

ления развития лучевой диагностики в Сибири: тезисы I съезда лучевой диагностики Сибирского федерального округа. - Новосибирск, 2010. - С. 195.

37. Доровских, Г. Н. Вторичные нарушение кровообращения при ушибах головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии / Г. Н. Доровских, С. А. Кожедуб, С. С. Седельников, А. Ю. Горлина // Ом. науч. вестн. (прил. к вып. 94). Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний : материалы межрегион, науч.-практ. конф. к 20-летию МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1». — Омск,

2010.-С. 21-25.

38. Доровских, Г. Н. Лучевая диагностика политравмы / Г. Н. Доровских // Материалы V Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011». - М., 2011. - С. 87.

39. Седельников, С. С. Применение МСКТ в неотложной диагностике со-четанной травмы / С. С. Седельников, Г. Н. Доровских, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина // Невский радиологический форум : сб. науч. тр. - СПб.,

2011.-С.211.

40. Доровских, Г. Н. Роль методов медицинской визуализации в диагностике сочетанной и множественной травмы / Г. Н. Доровских, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина, С. С. Седельников, Я. А. Шестериков, Д. А. Сулим, В. В. Шилов, Я. А. Биллер // Сочетанная черепно-мозговая травма (проблема и поиски их решения): III Межрегион, науч.-практ. конф. - Омск, 2011. - С. 73-80.

41. Филиппов, С. И. Оценка эффективности комплексной мультиспираль-ной компьютерной томографии в диагностике сочетанной травмы у больных на раннем госпитальном этапе / С. И. Филиппов, Г. Н. Доровских, А. Ю. Горлина, С. С. Седельников, С. А. Кожедуб, Д. А. Сулим // Сборник материалов II съезда травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа. — Бело-куриха, 2011.-С. 119.

42. Доровских, Г. Н. Лучевая диагностика повреждений грудной клетки при сочетанной черепно-мозговой травме / Г. Н. Доровских, А. Ю. Горлина, С. А. Кожедуб, С. С. Седельников, Д. А. Сулим, В. В. Шилов // Материалы VI Всерос. нац. конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012».-М., 2012.-С. 185-186.

43. Доровских, Г. Н. Роль методов лучевой диагностики сочетанной и множественной травмы / Г. Н. Доровских, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина, С. С. Седельников, Д. А. Сулим, В. В. Шилов // Байкальские встречи (Лучевая диагностика травм и неотложных состояний): сб. материалов межрегион, науч. конф. - Иркутск, 2012. - С. 166.

44. Щедренок, В. В. Клинико-лучевая диагностика черепно-мозговых повреждений при политравме / В. В. Щедренок, Г. Н. Доровских, Н. В. Аникеев, О. В. Могучая // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -2012. - Т. 171, № 2. -С. 41-44.

45. Доровских, Г. Н. Лучевая диагностика черепно-мозговых повреждений при политравме / Г. Н. Доровских // Радиология — практика. — 2012. -№ 3. — С. 16-25.

46. Доровских, Г. Н. Лучевая диагностика повреждений позвоночника / Г. Н. Доровских, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина, С. С. Седельников // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 2 (84), ч. 1. - С. 24-29.

47. Доровских, Г. Н. Лучевая диагностика кранио-торакальной травмы / Г. Н. Доровских, А. Ю. Горлина, Д. А. Сулим // Радиология - практика. -2012.-№4.-С. 4-18.

48. Доровских, Г. Н. Лучевая диагностика повреждений органов брюшной полости и малого таза при политравме / Г. Н. Доровских, С. С. Седельников, Н. В. Балицкая, С. А. Синеоков // Медицинская визуализация. - 2012. -№ 4. - С. 78-86.

49. Доровских, Г. Н. Лучевая диагностика сочетанной травмы головы и органов грудной клетки / Г. Н. Доровских // Бюллетень Сибирской медицины.-2012.-№ 5. - С. 108-118.

50. Доровских, Г. Н. Лучевая диагностика повреждений шейного отдела позвоночника / Г. Н. Доровских, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина, С. С. Седельников, Д. А. Сулим // Вестн. рентгенологии и радиологии. — 2012. — № 3. -С. 12-19.

51. Доровских, Г. Н. Лучевая диагностика переломов костей таза осложненных повреждением тазовых органов / Г. Н. Доровских // Радиология — практика. - 2013. - № 2. - С. 4-15.

52. Доровских, Г. Н. Комплексная диагностика повреждений органов брюшной полости при политравме / Г. Н. Доровских, Е. Н. Деговцов, С. С. Седельников, С. А. Кожедуб // Радиология - практика. - 2013. - № 3. -С. 4-14.

53. Доровских, Г. Н. Организация оказания помощи пострадавшим с политравмой в условиях многопрофильной больницы / Г. Н. Доровских // Невский радиологический форум : сб. науч. работ. — СПб., 2013. — С. 151.

54. Доровских, Г. Н. Организация службы лучевой диагностики у пострадавших с политравмой / Г. Н. Доровских // Тезисы 5-го Евразийского форума радиологов. - Астана, 2013. — С. 56.

55. Доровских, Г. Н. Комплексная лучевая диагностика при травмах костей таза / Г. Н. Доровских, С. С. Седельников, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина, Д. А. Сулим, В. В. Шилов // Тезисы 5-го Евразийского форума радиологов. -Астана, 2013.-С. 58.

56. Доровских, Г. Н. Сравнительная эффективность методов лучевой диагностики при травмах костей таза и внутренних органов малого таза / Г. Н. Доровских, С. С. Седельников, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина, Д. А. Сулим, В. В. Шилов // Современные технологии в хирургии : сб. материалов межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 90-летию кафедры госпитальной хирургии ОмГМА. - Омск, 2013. - С. 76-78.

57. Доровских, Г. Н. Организация службы лучевой диагностики пострадавших с политравмой в условиях многопрофильной больницы / Г. Н. Доровских // Современные технологии в хирургии : сб. материалов межрегион, на-уч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 90-летию кафедры госпитальной хирургии ОмГМА. - Омск, 2013. - С. 73-75.

58. Горлина, А. Ю. Лучевая диагностика политравмы (АТЬБ глазами рентгенолога) / А. Ю. Горлина, Г. Н. Доровских // Сочетанная черепно-мозговая травма : материалы IV Межрегион, науч.-практ. конф. - Омск, 2014 -С. 90-90.

59. Доровских, Г. Н. Повреждение аорты у пострадавшего с политравмой (клиническое наблюдение) / Г. Н. Доровских, А. Ю. Горлина, С. С. Седельников, С. А. Кожедуб, С. А. Синеоков // Радиология - практика. - 2014. -№ 3. - С. 51-58.

60. Доровских, Г. Н. Пути совершенствования организации лучевой диагностики при оказании помощи пострадавшим с политравмой в острый период / Г. Н. Доровских, П. С. Карусинов // Медицинский вестник МВД. - 2014. -№4(71).-С. 49-50.

61. Доровских, Г. Н. Лучевая диагностика и лечение политравмы согласно протоколам АТЬ^ / Г. Н. Доровских, А. Ю. Горлина // Радиология - практика. - 2014. - № 5. - С. 73-81.

62. Доровских, Г. Н. Эффективность лучевой диагностики при травме позвоночника и спинного мозга в остром периоде / Г. Н. Доровских // Сборник науч. работ II съезда нац. общества нейрорадиологов. -М., 2014. - С. 58-62.

63. Доровских, Г. Н. Лучевая диагностика патологических изменений брюшной полости при политравме / Г. Н. Доровских, С. С. Седельников, С. А. Синеоков // Лучевая диагностика и интервенционная радиология в экстренной медицинской помощи : тез. науч.-практ. конф. - Ташкент 2014 -С. 44-45.

64. Доровских, Г. Н. Комплексная лучевая диагностика повреждений позвоночника у пострадавших с политравмой / Г. Н. Доровских, С. С. Седельников // Лучевая диагностика и интервенционная радиология в экстренной медицинской помощи : тез. науч.-практ. конф. - Ташкент, 2014. - С. 42-44.

65. Доровских, Г. Н. Эффективность методов лучевой диагностики травмы таза при политравме / Г. Н. Доровских // Тезисы III съезда лучевой диагностики Сибирского федерального округа. - Красноярск, 2014. - С. 45.

66. Доровских, Г. Н. Опыт использования мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике политравмы / Г. Н. Доровских, А. Ю. Горлина, С. С. Седельников // Невский радиологический форум : сб. науч. работ - СПб 2014. —С 151.

67. Доровских, Г. Н. Возможности лучевых методов диагностики при повреждении позвоночника у пострадавших с политравмой / Г. Н. Доровских, С. А. Кожедуб, А. Ю. Горлина, С. С. Седельников // Вертебрология в России:

итоги и перспективы развития : сб. материалов 5-го съезда хирургов-вертебрологов России. — Саратов, 2014. — С. 55—57.

68. Доровских, Г. Н. Сравнительный анализ чувствительности и специфичности различных методов лучевой диагностики при политравме / Г. Н. Доровских // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2014. - № 4 (84). - Ч. 1. - С. 24-29.

Монографии:

1. Доровских, Г. Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике острой черепно-мозговой травмы / Г. Н. Доровских, Т. А. Ахадов, В. В. Сем-ченко. - Омск : Изд. дом «Наука», 2007. - 140 с. : ил., тираж 300 экз.

2. Доровских, Г. Н. Глава 11. Лучевая диагностика политравмы / Г. Н. Доровских // Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы / под ред. проф. В. В. Щедренка. - СПб. : Изд-во ФГУ «РНХИ им. проф. А. Л. Поленова Росмедтехнологий», 2010. - С. 356-411 : ил., тираж 300 экз.

3. Клннико-лучевая диагностика изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы / В. В. Щедренок, Г. Н. Доровских, О. В. Могучая, Н. В. Аникеев, К. И. Себелев, И. В. Яковенко. - СПб. : Изд-во ФГБУ «РНХИ им. проф. А. Л. Поленова» Минздравсоцразвития России, 2012. - 448 с. : ил., тираж 1000 экз.

4. Калиничев, А. Г. Глава 5. Роль СКТ в диагностике тяжелой кранио-торакальной травмы / А. Г. Калиничев Г. Н. Доровских, В. В. Клишин II Тяжелая кранио-торакальная травма. Клинико-организационные аспекты догоспитального и раннего госпитального этапов / под ред. А. Г. Калиничева, В. В. Мамонтова, В. В. Щедренка. - Омск : Изд-во ИП «С. Б. Загурский», 2011. - 188 с. : ил., тираж 350 экз.

5. Назинкина, Ю. В. Глава 4. Лучевая диагностика черепно-мозговой травмы / Ю. В. Назинкина, Т. Н. Трофимова, Г. Н. Доровских // Лучевая диагностика и терапия заболевании головы и шеи: национальное руководство / гл. ред. тома Т. Н. Трофимова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 888 с. -(Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии), тираж 3000 экз.

6. Захарова, H. Е. Глава 4. Травматические повреждения позвоночника и спинного мозга / H. Е. Захарова, А. А. Гринь, Г. Н. Доровских // Диагностическая нейрорадиология. T. V. Патология спинного мозга и позвоночника / под ред. В. Н. Корниенко, И. Н. Пронина. - М. : Изд-во ИП «Т. А. Алексеева», 2014. - С. 67-146 : ил., тираж 1000 экз.

Свидетельства о регистрации электронного ресурса:

1. Свидетельство о регистрации электронного ресурса «Лучевая диагностика политравмы» № 20331 от 12 августа 2014 г., авторы: Доровских Г. Н., Васильев А. Ю.

2. Свидетельство о регистрации электронного ресурса «Лучевая диагностика сочетанной абдоминальной травмы» № 20332 от 12 августа 2014 г., авторы: Доровских Г. Н., Васильев А. Ю.

3. Свидетельство о регистрации электронного ресурса «Лучевая диагностика сочетанной позвоночно-спинномозговой травмы» № 20333 от 12 августа 2014 г., авторы: Доровских Г. Н., Васильев А. Ю.

Список сокращений

ДАП - диффузно-аксональные повреждения ДКУ — динамическое контрастное усиление

ИП - импульсная последовательность - сумма радиочастотных (или градиентных) электромагнитных импульсов, используемых в сочетании с приемом МР-сигнала

MP-сигнал - электромагнитный сигнал радиочастотного диапазона, создаваемый прецессией поперечной намагниченности спинов МРТ - магнитно-резонансная томография МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография ОГК — органы грудной клетки ОДС - опорно-двигательная система ОБП — органы брюшной полости ПСМТ — позвоночно-спинномозговая травма СТГ — сочетанная травма груди СТЖ - сочетанная травма живота

СТОДА - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата

СЧМТ — сочетанная черепно-мозговая травма

Т1ВИ - взвешенные изображения

Т2ВИ — взвешенные изображения

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧМТ — черепно-мозговая травма

AIS (Abbreviated Index Severity) - американская сокращенная шкала оценки тяжести повреждений

APACHE-II - шкала оценка тяжести состояния пострадавших DWI — диффузно-взвешенные изображения

FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) - импульсная последовательность инверсии-восстановления с длинным временем инверсии для получения изображений со сниженным сигналом свободной воды, частный случай ИП IR с подавлением сигнала свободной воды

ISS (Injury Severity Score) - американская шкала оценки тяжести повреждений

NISS (New Injury Severity Score) - шкала оценки тяжести повреждений STIR (Short Time Inversion Recovery) - последовательность инверсии-восстановления с коротким временем инверсии Т1 (с подавлением сигнала от жира)

Т1 - изображение, контрастность которого в основном определяется Т1, но имеет также и некоторый вклад Т2 протонной плотности и потока

Т2 - изображение, контрастность которого в основном определяет Т2, но имеет место и Т1 протонной плотности и потока

Т2*ВИ (T2hemo) - последовательность с подавлением сигнала от крови

Подписано в печать 21.11.2014. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 2,6. Уч.-изд. л. 2,6 Тираж 120 экз. Заказ Ш-21.

Издательство ОмГПУ. Отпечатано в типографии ОмГПУ, Омск, наб. Тухачевского, 14, тел./факс (3812) 23-57-93