Прогнозирование течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях

Лешкова, Вероника Евгеньевна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Прогнозирование течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях

ДИССЕРТАЦИЯ

Прогнозирование течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Прогнозирование течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях - тема автореферата по медицине

Лешкова, Вероника Евгеньевна Екатеринбург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях

ии-^

На правах рукописи

ЛЕШКОВА Вероника Евгеньевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ОСТРЫХ СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

л • г-7 тгд

Екатеринбург - 2009

003467347

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Миронов Петр Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Куликов Александр Вениаминович доктор медицинских наук Лейдерман Илья Наумович

Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 21 мая 2009 г. в 10-00 часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д. 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии: www.usma.ru.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций д.м.н., профессор

Руднов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Одними из наиболее тяжелых осложнений у пациентов ОИТ являются острые стресс-индуцированные желудочно-кишечные кровотечения. Острые изъязвления желудка и/или кишечника осложняют послеоперационный период у пациентов после обширных оперативных вмешательств, а также являются частым компонентом синдрома мультиорганной дисфункции при тяжелых послеоперационных осложнениях (В .А. Руднов, 2000; Б.Р. Гель-фанд с соавт., 2004; D.A. Peura et al., 1985; P.N. Maton, 2005). Неспецифический характер возникающих изменений ЖКТ при этих состояниях проявляется в однотипности нарушений вне зависимости от вызвавшего их этиологического фактора и патологического процесса. Недостаток специфических клинических признаков, бурное течение и отсутствие разработанного эффективного клинического мониторинга способствуют запоздалой диагностике этого осложнения.

Летальность среди пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ колеблется от 1,9 до 51,4% (С.А. Ёров, 2007; A.M. Хайбуллин, 2008; D.J. Cook et al., 2001). Особенно высока летальность у пациентов с продолжающимся или рецидивирующим кровотечением (R.T. Yavorski et al., 1995; Т.А. Rockall et al., 1996; A.Bourienne et al., 2000), поэтому актуальными задачами являются ранняя и достоверная верификация тяжести ЖКК и определение риска рецидива. Закономерное внимание к данной проблеме привело к созданию различных моделей прогноза течения и исходов острых желудочно-кишечных кровотечений, построенных с использованием многофакторного регрессионного анализа, наибольшее распространение получили системы прогнозирования, предложенные Т.А. Rockall et al. (1996) и О. Blatchford et al. (2000). Однако нет данных о возможностях прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных ЖКК с использованием данных шкал. Так же не определена значимость стандартных интегральных прогностических моделей, используемых в практике интенсивной терапии, у пациентов данного профиля.

чески во всех областях медицины: хирургии, онкологии, кардиологии, интенсивной терапии и многих других специальностях. Вместе с тем нет данных о применении нейросетевых методик для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критических состояниях.

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель работы. Разработка систем прогноза течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.

Задачи исследования:

1. Определить взаимосвязь течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений со структурой и тяжестью мультиорганной дисфункции у пациента.

2. Оценить эффективность использования шкал оценки тяжести состояния для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.

3. Разработать модели прогноза течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях на основе логистической регрессии и искусственной нейронной сети.

4. Провести сравнительный анализ дискриминационной способности шкал оценки тяжести состояния и моделей на основе логистического регрессионного анализа и искусственных нейронных сетей при прогнозировании течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений.

Научная новизна:

- Впервые оценена дискриминационная способность шкал APACHE II, SAPS II, LODS, MODS, Rockall и Blatchford для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений.

- Впервые проведена сравнительная оценка дискриминационной способности генерических шкал оценки тяжести состояния (APACHE II, SAPS II, LODS, MODS) и специфических оценочных систем (Rockall и Blatchford) для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений.

- Разработаны оригинальные системы на основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейросети для прогнозирования течения и ис-

ходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.

Практическая значимость:

- Выявлено, что оценка тяжести состояния по шкалам APACHE II, SAPS II, LODS, MODS может использоваться для прогнозирования летального исхода у больных в критических состояниях с острыми стресс-индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями.

- Показано, что специфические шкалы Rockall и Blatchford не позволяют точно оценить прогноз при острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечениях у больных в критических состояниях.

- На основе логистического регрессионного анализа и искусственной ней-росети разработаны модели, позволяющие прогнозировать течение и исходы острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мониторинг оценки тяжести состояния позволяет прогнозировать исход и течение острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.

2. Использование шкал Rockall и Blatchford у пациентов с острыми стресс-индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями не дает возможность объективно оценить прогноз летального исхода, с этой целью целесообразно применение генерических шкал оценки тяжести состояния APACHE II, SAPS II, LODS и MODS.

3. Прогностическая ценность моделей на основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейронной сети в отношении летального исхода у пациентов с острыми стресс-индуцированными кровотечениями аналогична прогностической ценности шкал оценки тяжести состояния.

4. Прогноз вероятности осложненного течения острого стресс-индуцированного желудочно-кишечного кровотечения возможен с высокой достоверностью только при использовании моделирующих систем на основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейронной сети.

Внедрение в практику. Разработанные методы прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечениях у пациентов в критических состояниях применяются в практике работы ОИТ Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, г. Уфа.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), III съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2008), научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, 2008), V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008), XXI Европейском конгрессе по хирургической инфекции (Бе-лек/Анталия, 2008), XI съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008), XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008).

Публикация материалов. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 37 таблиц, 31 рисунок и 2 уравнения. Указатель литературы включает 40 отечественных и 197 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Протокол диагностики и лечения. Работа основана на результатах клинического исследования пациентов в критических состояниях с острыми стресс-индуцированными ЖКК, находившихся на лечении в Республиканской клинической больнице им. Г.Г. Куватова с января 2002 г. по май 2008 г.

Критерии включения: все пациенты последовательно госпитализированные в ОИТ с острыми клинически значимыми стресс-индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями при наличии органной дисфункции либо при оцененной тяжести состояния 15 и более баллов по шкале APACHE II.

Критерии исключения: возраст менее 18 или более 80 лет; кровотечение из хронических язв, варикозных, опухолевых и других неязвенных поражений;

смерть в первые 48 часов от момента включения в исследование; прием непрямых антикоагулянтов или нестероидных противовоспалительных средств в предшествующие 7 дней до включения в исследование.

Конечные точки: госпитальная смерть после эпизода ЖКК, рецидив ЖКК, осложненное течение ЖКК.

ЖКК было определено при наличии, по крайней мере, одного из следующих признаков: (а) рвота кровью/сгустком крови/«кофейной гущей»; (б) поступление крови/«кофейной гущи» по назогастральному зонду; (в) мелена. Клинически значимым кровотечение определено по критериям DJ. Cook et al. (1994). Идентификация источника проведена при эндоскопическом исследовании; стигматы кровотечения определены в соответствии с классификацией J.A. Forrest et al. (1974). В исследование включены пациенты с эндоскопическими признаками активного кровотечения и нестабильного гемостаза (Forrest 1а-2с). Степень кровопотери определена по критериям American College of Surgeons Committee on Trauma (ACSCT) (1997). День стресса определен как день оперативного вмешательства для пациентов, госпитализированных в плановом порядке, и день госпитализации для пациентов с ургентной патологией. Наличие нозокомиалыюй инфекции и сепсиса определяли по критериям Control of Disease Committee (1988) и критериям American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (2003) соответственно. Органная дисфункция определена по критериям А. Baue et al. (2000) с изменениями (исключена метаболическая дисфункция). Для прогнозирования исходов и оценки тяжести состояния использованы следующие системы: APACHE II, SAPS II, LODS, MODS, Blatchford score, Rockall score. Данные для шкал Blatchford и Rockall зафиксированы в день первого эпизода ЖКК.

Протокол лечения не менялся в течение всего времени исследования. Все пациенты получали внутривенно высокие дозы противоязвенных средств (омепразол или фамотидин). Пациентам с активным кровотечением (Forrest 1) проводился эндоскопический инъекционный гемостаз путем обкалывания раствором адреналина 1:10000, разведенного 0,9% раствором натрия хлорида, зоны вокруг кровоточащего повреждения до достижения эффекта тампонады. Учитывая тяжесть состояния пациентов, при необходимости оперативного гемостаза ограничивались гастро(дуодено)томией с прошиванием кровоточащего сосуда. Всем пациентам проводилась адекватная нутритивная поддержка.

Методы статистической обработки материала. Нормальность распределения количественных признаков оценивали критерием Колмогорова-Смирнова. Выборочные параметры представлены как среднее±стандартное отклонение при нормальном распределении; либо медиана (25-75% межквар-тильный разброс) при другом распределении; категорированные переменные представлены как абсолютная и относительная частота. Размер анализируемой популяции представлен как п; достигнутый уровень значимости представлен как р. Критическое значение двустороннего уровня значимости принимали равным 5%. Достоверность различий между параметрическими критериями оценивали с помощью t-теста Student, между непараметрическими критериями с помощью u-теста Мапп-Whitney. Категорированные переменные были сравнены с помощью X2-теста или точного метода Fisher. Относительную силу взаимосвязи между предикторами и исходами болезни определяли как отношение шансов.

Прогнозируемая летальность вычислена с использованием формулы логистической регрессии, в которой вероятность смерти была эмпирической функцией конкретных моделей прогнозирования риска. Стандартизованное отношение смерти являлось отношением летальности фактической к прогнозируемой.

Для создания прогностических моделей использовали два многофакторных моделирующих решения статистических метода - логистический регрессионный анализ и искусственную нейронную сеть. Параметры для создания прогностических моделей были выбраны на основе ранее опубликованных исследований и собственного клинического опыта. Далее с помощью однофакторного анализа выделены признаки, имеющие наибольшее влияние на прогноз развития каждого интересующего события (летальный исход, рецидив кровотечения, осложненное течение кровотечения). Значимость различий в зависимости от типа данных определялась с помощью уровней р и анализа отношения шансов. Для каждой конечной точки отбиралось 6-7 наиболее значимых параметров.

Стандартные многослойные персептроны были построены по принципу прямого распространения сигнала. ИНС были обучены и тестированы на всех случаях из базы данных. Параметры ИНС, такие как число входных вариант, крутизна сигмоиды, скорость обучения, число обучающих повторений, константы момента и число скрытых откликов, выбраны эмпирически. Обучение ИНС было остановлено, когда индекс площади под кривой операционных характеристик был максимальным. Входные варианты для модели ЛРА были ана-

логичны тем, что использованы для моделирования ИНС. Лучшие модели для прогнозирования включали по 5 входных вариант.

Прогностическую ценность моделей оценивали путем калибровки методом Hosmer-Lemeshow и дискриминации с помощью сравнения площадей под кривыми операционных характеристик. Калибровку признавали приемлемой при достигнутом уровне значимости р >0,10. Дискриминацию признавали хорошей при AUC >0,80 и превосходной при AUC >0,90. Для статистического сравнения диагностических моделей были выбраны следующие операционные характеристики: (1) чувствительность, (2) специфичность, (3) положительная прогностическая ценность, (4) отрицательная прогностическая ценность, (5) прогностическая эффективность.

Для статистического анализа были использованы компьютерные программы NN PRO (Рго-356, Россия), Нейрональные сети (NNet, Россия), MedCalc (MedCalc Software, Belgium) и Excel (Microsoft Software, USA).

Общая характеристика клинического материала. В исследование были включены 100 пациентов с острыми стресс-индуцированными ЖКК в возрасте от 19 до 80 лет (средний возраст 55±16 лет), соотношение мужчины/женщины 1,5:1. У 59 пациентов кровотечение развилось после экстренных оперативных вмешательств, 41 пациент перенес плановую операцию. Большинство пациентов (п=64) перенесли операции на органах брюшной полости (рис. 1).

Частота клинически значимых острых стресс-индуцированных ЖКК в послеоперационном периоде среди пациентов РКБ им. Г.Г. Куватова за период исследования составила 0,19%. У пациентов после ургентных оперативных вмешательств частота была достоверно (р=0,005) выше по сравнению с пациентами после плановых операций (0,57% и 0,10% соответственно). Среди пациентов ОИТ клинически значимые стресс-индуцированные ЖКК встречались с частотой 0,97%.

У всех пациентов была выявлена органная дисфункция с поражением от 1 до 6 органов/систем, общее количество органных дисфункций составило 231 (рис. 2).

Изолированная органная дисфункция была у 38 пациентов, в остальных случаях - мультиорганная дисфункция. Среди мультиорганных дисфункций чаще встречалась дисфункция 2 и 4 органов/систем (25 и 18 пациентов соответственно), самой редкой была дисфункция 6 органов/систем (2 пациента).

экстренная хирургия (п=59)

К Заболевания органов

брюилой полости И Сочетанная травма

□ Заболевания мягких тканей

Ш Урологические заболевания

я Гинекологические заболевания

плановая хирургия (п=41)

53 Заболевания органов брюшной полости

а Урологические заболевания

□ Заболевания крупных

сосудов ш Заболевания головного мозга

Рис. 1. Этиологические причины экстренных оперативных вмешательств. Указаны абсолютные количества пациентов

□ Почечная Б8 Неврологическая ^Дыхательная ■ Печеночная В Сердечно-сосуд истая В Ге матологическая

Рис. 2. Количественное соотношение частоты 231 органной дисфункции.

Указаны абсолютные количества пациентов

Медиана времени от стрессового воздействия до первого эпизода ЖКК составила девять дней (25-75% МКР от 2 до 16). Наибольшее число пациентов (п=60) было со 2 классом кровопотери. Источником кровотечения чаще были острые язвы желудка (п=34), реже - эрозии пищевода (п=23), эрозивный/геморрагический гастрит (п=13) и острые язвы ДПК (п=4), в 26 случаях наблюдалось сочетание источников кровотечения (эрозии пищевода и желудка в

12 случаях, острые язвы желудка и эрозии пищевода в 14 случаях). К моменту эндоскопии большинство пациентов (п=76) имели повреждения с признаками нестабильного гемостаза (класс 2 по Forrest). От одного до трех эпизодов повторного кровотечения было диагностировано у 33 пациентов. При первичном ЖКК эндоскопическое лечение проведено 24 пациентам. Экстренные оперативные вмешательства были предприняты у 15 пациентов. Госпитальная летальность среди пациентов с острыми клинически значимыми стресс-индуцированными ЖКК составила 56,0% - в 8 раз больше чем средняя летальность среди пациентов ОИТ (6,9%). У пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу ЖКК, летальность была еще выше (80,0%). Большинство пациентов (п=48) погибло от мультиорганной дисфункции.

Прогнозирование летального исхода

Для оценки вероятности госпитальной смерти после эпизода ЖКК сформировано 2 группы пациентов: группа умерших в стационаре (п=56) и группа выживших (п=44). Между группами пациентов не было статистически значимых отличий в возрасте, половой принадлежности, количестве и тяжести хронических заболеваний. Не было выявлено статистически значимой разницы между группами пациентов при оценке таких специфических характеристик ЖКК, как источник кровотечения и активность кровотечения на момент эндоскопии. Время от стресса до кровотечения и от диагностики кровотечения до проведения эндоскопического исследования между группами не отличалось. Частота рецидивов кровотечения среди умерших пациентов была выше, но данное различие не было статистически значимым (р=0,361). Единственным признаком, достоверно ассоциированным с высокой летальностью, был класс кровопотери при ЖКК (р=0,025).

Умершие пациенты на день ЖКК имели достоверно более высокую частоту развития синдрома мультиорганной дисфункции (р<0,001), дыхательной (р=0,004), сердечно-сосудистой (р=0,001), почечной (р=0,001), неврологической (р<0,001) дисфункций. Особенно неблагоприятным было сочетание сердечнососудистой и почечной дисфункций (летальность 91,7%) и сердечнососудистой, почечной и неврологической дисфункций (летальность 100%).

Была выявлена статистически значимая разница между умершими и выжившими пациентами по баллам шкал APACHE II, SAPS II и LODS как в день стресса, так и в день кровотечения. Баллы шкалы MODS статистически значимо

отличались только в день кровотечения. Для всех шкал отмечался достоверный рост средних значений баллов у умерших пациентов от момента стресса к моменту кровотечения, тогда как у выживших пациентов средние значения баллов снижались (рис. 3).

Шкалы

Ш Умершие

и Выевшие

Рис. 3. Соотношение баллов APACHE II, SAPS II, MODS и LODS среди выживших и умерших пациентов. Указаны средние значения баллов в день стресса (дс) и в день кровотечения (дк)

Ни одна шкала не показала приемлемой способности различать выживших и умерших пациентов в момент стресса, лучшая дискриминационная способность была у шкал LODS (AUC=0,664) и APACHE II (AUC=0,663). При развитии ЖКК способность интегральных шкал идентифицировать летальные исходы была хорошей (AUC >0,8 для всех шкал). Специфические шкалы прогнозирования течения и исходов ЖКТ (Blatchford и Rockall) не продемонстрировали приемлемой способности дискриминировать летальные исходы в нашей популяции пациентов (табл. 1).

При использовании всех оценочных систем летальность типично повышалась вместе с увеличением количества баллов.

Соотнесение прогнозируемой вероятности смерти по интегральным шкалам с фактическим распределением пациентов показало фактическую летальность больше прогнозируемой (табл. 2).

КЛАССИФИКАЦИОННАЯ МАТРИЦА ДЛЯ ШКАЛ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ В ДЕНЬ ЖКК

Шкала Точка разделения баллов AUC Чувствительность, % Специфичность, %

APACHE II >12 0,877 85,7 79,6

SAPS II >25 0,851 80,1 72,7

MODS >2 0,824 85,7 61,4

LODS >5 0,824 75,0 79,6

Rockall >5 0,649 75,0 50,0

Blatchford >9 0,690 58,9 75,0

Таблица 2

ПРОГНОЗИРУЕМАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ И СТАНДАРТИЗИРОВАННЫЕ ОТНОШЕНИЯ СМЕРТИ ДЛЯ ШКАЛ SAPS II, MODS, LODS, APACHE И И ROCKALL

Шкала Фактическая летальность Прогнозируемая летальность СОС

SAPS II 0,56 0,17 3,3

MODS 0,11 5,1

LODS 0,36 1,6

APACHE II 0,23 2,4

Rockall 0,21 2,7

На основе методики однофакторного анализа для построения прогностических моделей на основе логистической регрессии и искусственной нейро-сети были отобраны клинические, лабораторные и эндоскопические параметры, имеющие наибольшее влияние на конечный прогноз летального исхода. Конечные модели включали 5 входных вариант: количество органов, вовлеченных в органную дисфункцию (р=0,0001), баллы по шкале комы Glasgow (р=0,0001), суточный диурез (р=0,0014), ЧСС (р=0,018), класс кровопотери (р=0,025). Дискриминационная способность в отношении летального исхода у пациентов с острым стресс-индуцированным ЖКК созданных на основе ЛРА н ИНС моделей была хорошей (табл. 3) и статистически значимо не отличалась от дискриминационной способности шкал APACHE II, SAPS II, MODS и LODS.

КЛАССИФИКАЦИОННАЯ МАТРИЦА ДЛЯ МОДЕЛЕЙ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА НА ОСНОВЕ ЛРА И ИНС

Модель AUC 95% ДИ Чувствительность, % Специфичность, % ППЦ % ОПЦ, %

ЛРА 0,862 0,779-0,923 85,7 72,7 80,0 80,0

ИНС 0,909 0,834-0,957 82,1 86,4 88,5 79,2

Прогнозирование рецидива кровотечения

Среди 100 больных, включенных в исследование, рецидив ЖКК наблюдался у 33 пациентов (группа рецидива ЖКК), группу контроля составили 67 пациентов без эпизодов повторного кровотечения. Группы пациентов статистически значимо не отличались по демографическим характеристикам, количеству и тяжести сопутствующих заболеваний. Сроки развития острого ЖКК от момента стресса были примерно одинаковыми у пациентов с рецидивом кровотечения и без него. При анализе источников кровотечения не было выявлено достоверной разницы между группами, за исключением случаев эрозивного эзофагита, который был статистически значимо ассоциирован с меньшей частотой повторных кровотечений (р<0,001). Активное кровотечение (класс 1 по Forrest) при первичном эндоскопическом исследовании достоверно чаще наблюдалось у пациентов группы рецидива ЖКК (39,4% против 16,4% в группе контроля).

Структура и частота встречаемости органной дисфункции принципиально не отличались между группами, кроме повышенной частоты сердечнососудистой дисфункции у пациентов с рецидивом ЖКК (р=0,01). Между группами не было выявлено разницы в оценке тяжести состояния по использованным шкалам, и дискриминация была не более чем случай (AUC =0,5). Не наблюдалось и значимого роста частот повторных кровотечений с ростом баллов шкал Blatchford и Rockall (рис. 4). При группировке пациентов по баллам шкалы Rockall фактическое число рецидивов кровотечения было больше прогнозируемого при низких и средних значениях баллов, при высоких значениях баллов шкала переоценивала риск повторного кровотечения, в целом калибровка шкалы была неудовлетворительной (с2=15,54, р=0,016) (рис. 5).

С помощью методики определения отношения шансов были отобраны параметры, имеющие наибольшее влияние на конечный прогноз развития повторного кровотечения (рис. 6), которые стали входными параметрами для моделей прогнозирования рецидива кровотечения, построенных с помощью методик ЛРА и ИНС.

X'(tr»nd)»0,83; df»1; p'0,363

ИНН

2-3 4-5 6-7 в-9 10-11 12+ Баллы шкалы Blatchford

Шконтроль ■ рецидив

X'(trend)=0,06; df=1; р=0,937

Баллы шкалы Rockall

Рис. 4. Распределение баллов Blatchford и Rockall среди пациентов с рецидивом ЖКК

Количество пациентов

Фактическое число пациентов в рецидивом

Прогнозируемое число пациентов с рецидивом

Баллы Rockall

Рис. 5. Прогнозируемое по шкале Rockall и фактическое число пациентов с рецидивом ЖКК. Указаны абсолютные количества пациентов

ЧСС

Уровень креатинина Ожирение* Forrest 1 Эрозивный эзофагит

0111=3,2(1.3-7,7) ОШ=3,1(1,1-7,8)

ОШ=3,2(1,1-9,6) ОШ=3,2 (1,3-7,3)

ОШ=0,1 (0-0,5)

012345678 910

Рис. б. Факторы риска рецидива ЖКК. В скобках указаны 95% ДИ; для ЧСС и уровня креатинина отношение шансов подсчитано относительно точек разделения (> 96 и > 94 соответственно); * - индекс массы тела >30

Обе полученные модели показали хорошую дискриминацию (AUC >0,8) (рис. 7), которая была выше, чем у формализованных балльных систем и входных вариант.

100 80 60 40 20

J /

гт /1 1 Г" / /

/ /

■ /

Г /

— Искусственная нейронная сеть ........Логистическая регрессия

100

20 40 60 80 100-СпециФичность

Рис. 7. Кривые операционных характеристик для моделей, построенных на основе логистической регрессии (AUC=0,800±0,051) и ИНС (AUC=0,819±0,049) для прогнозирования рецидива кровотечения. Указана стандартная ошибка

Прогнозирование осложненного течения

Объединенный критерий осложненного течения ЖКК включал случаи повторного кровотечения (п=33), массивной гемотрансфузии (переливание 4 и более единиц крови) (п=26), необходимости эндоскопического (п=24) и хирургического (п=15) гемостаза, госпитальной смерти (п=56). Пациенты, имевшие хотя бы один из критериев, были отнесены к группе осложненного течения (п=72), остальные 28 пациентов составили группу контроля. Не было выявлено статистически значимых отличий между группами пациентов по демографическим характеристикам, типу госпитализации, виду и тяжести сопутствующей патологии. Длительность лечения в условиях ОИТ была статистически значимо больше у пациентов с осложненным течением ЖКК (р=0,006), но общая длительность стационарного лечения значимо не различалась между группами пациентов; при анализе длительности госпитального лечения только для выживших пациентов также не было выявлено достоверной разницы. При сравнении групп пациентов не было статистически значимых различий при оценке таких характеристик, как время от стресса до кровотечения и источник кровотечения. Активное кровотечение на момент первого эндоскопического исследования (класс Forrest 1) значимо было ассоциировано с осложненным течением ЖКК.

На день кровотечения пациенты из группы осложненного течения ЖКК почти в 2 раза чаще имели мультиорганную дисфункцию, у них была достоверно выше частота сердечно-сосудистой, почечной, неврологической дисфункций (табл. 4).

ХАРАКТЕРИСТИКА ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЖКК

Дисфункции Осложнения Контроль Уровень р

Мультиорганная дисфункция, п 51 (70,8%) 11 (39,3%) 0,007

Дыхательная дисфункция, п 34 (47,2%) 8 (28,6%) нд

Сердечно-сосудистая дисфункция, п 26(36,1%) 3 (10,7%) 0,023

Почечная дисфункция, п 53 (73,6%) 13 (46,4%) 0,019

Неврологическая дисфункция, п 41 (56,9%) 2 (7, Г/о) <0,001

Печеночная дисфункция, п 21 (29,2%) 13 (46,4%) нд

Гематологическая дисфункция, п 12 (16,7%) 5 (17,9%) нд

НД - недостоверное отличие.

Пациенты с осложненным течением стресс-индуцированного ЖКК имели достоверно большее количество баллов при оценке по шкалам APACHE II, SAPS II, MODS и LODS как в день стресса, так и в день кровотечения. Отмечалось увеличение количества баллов по шкалам в группе осложненного течения между днем стресса и днем кровотечения (для шкал APACHE II и LODS статистически значемое), в то время как счет в группе контроля не претерпевал значимых динамических изменений (табл. 5).

Таблица 5

ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ЖКК ПО ШКАЛАМ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ

Шкала Осложнения Контроль Уровень р

APACHE II дс 13,2±5,5 9,0±4,4 <0,001

APACHE II дк 16,0±7,3(1J 9,1±4,7 <0,001

SAPS II дс 31,1±11,3 22,3 ±9,2 <0,001

SAPS II дк 33,9±14,0 21,5±8,2 <0,001

MODS дс 3,4±2,4 2,3±1,8 0,031

MODS дк 4,2±2,5 2,3±2,0 <0,001

LODS дс 5,8±3,9 2,9±2,3 <0,001

LODS дк 7,5±5,2(2) 3,1 ±2,5 <0,001

С р=0,009;(2) р=0,034 по сравнению с днем стресса дс - день стресса; дк - день кровотечения.

Дискриминационная способность была примерно равной у всех шкал при прогнозировании осложненного течения ЖКК и была неприемлемо низкой, как в день стресса, так и в день кровотечения (АиС < 0,8).

Шкала ВЫсМо^ распознала общее количество пациентов с осложненным течением ЖКК, но при группировке пациентов по баллам в группах не было соответствия между фактическим и прогнозируемым количеством пациентов с осложненным течением ЖКК (недооценка числа осложнений при низких баллах и переоценка при высоких), калибровка шкалы была неудовлетворительной (табл. 6).

Таблица б

КРИТЕРИЙ СОГЛАСИЯ HOSMER-LEMESHOW ПО БАЛЛАМ ШКАЛЫ BLATCHFORD (Н-СТАТИСТИКА)

Баллы Blatchiord Количество пациентов Осложненное течение ЖКК Риски осложнений, % Прогнозируемое число пациентов с осложненным течением

0-1 6 2 3,35 0,21

2-3 5 3 10,37 0,52

4-5 10 7 30,45 3,05

6-7 И 7 61,25 6,74

8-9 24 16 79,30 19,03

10-11 25 21 95,96 23,99

12+ 19 16 98,08 18,63

Всего... 100 72 72,17

0^68,3; р<0,001

Для прогнозирования осложненного течения ЖКК нами с помощью одно-факторного анализа были определены 5 признаков из доступных для анализа демографических, клинических, лабораторных и эндоскопических данных (табл. 7).

Таблица 7

ФАКТОРЫ РИСКА ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ЖКК

Признак ОШ 95% ДИ

Среднее артериальное давление < 70 мм рт. ст. 4,71 1,30-17,10

Потребность в искусственной вентиляции легких 9,52 1,23-74,00

Баллы по шкале Glasgow <15 17,20 3,79-78,00

Мультиорганная дисфункция 3,75 1,51-9,35

Класс кровопотери 3-4 6,91 1,52-31,52

Для удобства анализа непрерывные величины среднее артериальное давление, баллы по шкале Glasgow и классы кровопотери были дихотомизированы.

Построенные с помощью методик JIPA и ИНС модели продемонстрировали хорошую дискриминацию в отношении прогнозирования осложненного течения ЖКК, статистически значимо большую (р<0,05), чем при использовании традиционных шкал для оценки тяжести состояния и шкал прогнозирования течения и исходов ЖКК. Площадь под кривой операционных характеристик у ИНС была больше (AUC=0,877±0,034), чем у ЛРА (AUC=0,833±0,040), но без статистически значимой разницы (р=0,343).

ВЫВОДЫ

1. Прогноз течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений может быть осуществлен на основе динамической оценки тяжести состояния, рост средних значений баллов по шкалам оценки тяжести состояния от момента стресса к моменту кровотечения ассоциирован с повышением риска летального исхода (для шкал APACHE II, SAPS II, LODS и MODS) и осложненного течения (для шкал APACHE II и LODS).

2. Шкалы Rockall и Blatchford имеют минимальную информационную значимость при составлении прогноза летального исхода у пациентов со стресс-индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями (AUC=0,649 и 0,690 соответственно), прогноз летального исхода с высокой достоверностью реализуется при использовании шкал APACHE II, SAPS II, LODS и MODS.

3. У пациентов в критических состояниях с острыми стресс-индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями прогноз вероятности летального исхода возможен с высокой достоверностью при использовании как шкал оценки тяжести состояния, так и моделей на основе логистического регрессионного анализа и нейросетевого подхода.

4. Корректное прогнозирование осложненного течения острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях может быть осуществлено только с помощью моделей, построенных на основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейро-сети (AUC SO,8), тогда как шкалы оценки тяжести состояния неприемлемы для прогнозирования осложненного течения и, в частности, рецидива кровотечения.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях не целесообразно использование специфических шкал Rockall и Blatchford.

2. Для прогноза летального исхода у пациентов с острыми стресс-индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями можно использовать интегральные шкалы APACHE II, SAPS II, LODS, MODS или разработанные прогностические системы на основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейронной сети.

3. Оптимальной точкой разделения для стратификации риска летального исхода при возникновении острых стрессовых желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критических состояниях следует считать величину 13 баллов для шкалы APACHE II, 25 баллов для шкалы SAPS II, 5 баллов для шкалы LODS и 3 балла для шкалы MODS.

4. Для прогноза осложненного течения и, в частности, рецидива стресс-индуцированного кровотечения у больных в критических состояниях предпочтительно применять разработанные прогностические модели на основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейронной сети.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Профилактика острых язв желудка у больных сахарным диабетом, осложненным диабетической стопой и полиорганной недостаточностью / Ф.С. Гапеев, В.Е. Лешкова, Л.В. Трофимова, К.Н. Золотухин // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - № 3. - С. 53-54.

2. Прогнозирование исходов стрессовых желудочно-кишечных кровотечений у пациентов хирургического профиля / М.А. Нартайлаков, И.И. Лутфарахманов, П.И. Миронов, В.Е. Лешкова // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. 89, №5.-С. 656-658.

3. Лешкова, В.Е. Модификация интегральных систем оценки тяжести состояния при стрессовых желудочно-кишечных кровотечениях / В.Е. Лешкова // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №7 (47). - С. 64-67.

4. Усовершенствование прогностических критериев при стрессовых желудочно-кишечных кровотечениях у пациентов хирургического профиля / В.Е. Лешкова, М.А. Нартайлаков, И.И. Лутфарахманов, П.И. Миронов // Мате-

риалы научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава. - Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 3. - С. 91-92.

5. Пешкова, В.Е. Оценка риска смерти при развитии стрессовых желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с тяжелым острым панкреатитом / В.Е. Лешкова // Сборник тезисов XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Анналы хирургической гепатологии. - 2008. — № 3, — С. 240.

6. Лешкова, В.Е. Прогнозирование кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях / В.Е. Лешкова, И.И. Лутфарахманов // Сборник научных трудов Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской федерации». - Москва, 2008. - С. 60-61.

7. Лешкова, В.Е. Прогнозирование исходов стрессовых желудочно-кишечных кровотечений у больных хирургического профиля / В.Е. Лешкова // Тезисы докладов V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 250-летию Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. -Вестник РАМН. - 2008. - № 6. Приложение (электронная форма).

8. Лешкова, В.Е. Факторы риска неблагоприятного исхода у пациентов с тяжелым сепсисом с острыми желудочно-кишечными кровотечениями / В.Е. Лешкова, И.И. Лутфарахманов // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии». -Инфекции в хирургии - 2008. - Т.6, приложение 1. - С. 41.

9. Лешкова, В.Е. Прогнозирование неблагоприятного исхода стрессовых желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критических состояниях / В.Е. Лешкова, И.И. Лутфарахманов // Материалы XI всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 545.

Список сокращений

АД ДИ ДПК ЖКК

Артериальное давление Доверительный интервал Двенадцатиперстная кишка Желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ИНС - Искусственная нейронная сеть

JIPA - Логистический регрессионный анализ

МКР - Межквартильный разброс

ОИТ - Отделение интенсивной терапии

ОПЦ - Отрицательная прогностическая ценность

ОШ - Отношение шансов

ППЦ - Положительная прогностическая ценность

СОС - Стандартизированное отношение смерти

ЧСС - Частота сердечных сокращений

APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

AUC - Площадь под кривой операционных характеристик

(Area Under the Curve)

LODS - Logistic Organ Dysfunction Score

MODS - Multiple Organ Dysfunction Score

SAPS - Simplified Acute Physiology Score

ЛЕШКОВЛ Вероника Евгеньевна

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс(347) 250-13-82.

Подписано в печать 10.04.2009 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Огпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №463.

Оглавление диссертации Лешкова, Вероника Евгеньевна :: 2009 :: Екатеринбург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1 Острые стресс-индуцированные желудочно-кишечные кровотечения 9 у больных в критических состояниях: эпидемиология и факторы риска

1.2 Модели прогнозирования течения и исходов острых желудочно- 14 кишечных кровотечений

1.3 Лечебная тактика при острых стресс-индуцированных желудочно- 21 кишечных кровотечениях у больных в критических состояниях

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Протоколы диагностики и лечения

2.3 Прогнозирование исходов

2.4 Статистика

2.5 Общая характеристика клинического материала

ГЛАВА 3. КЛИНИКА, ДИАГНОСТКА И МЕТОДЫ ГЕМОСТАЗА У 51 ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННЫМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА И ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННЫМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

4.1 Прогнозирование летального исхода

4.2 Прогнозирование рецидива кровотечения

4.3 Прогнозирование осложненного течения 78 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ' 88 ВЫВОДЫ 99 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 100 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список сокращений

АД - Артериальное давление

ДИ - Доверительный интервал

ДПК - Двенадцатиперстная кишка

ЖКК - Желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - Искусственная вентиляция легких

ИМТ - Индекс массы тела

ИНС - Искусственная нейронная сеть

JIPA - Логистический регрессионный анализ

МКР - Межквартильный разброс

ОИТ - Отделение интенсивной терапии

ОЦК - Объем циркулирующей крови

ОШ - Отношение шансов

САД - Среднее артериальное давление

СОС - Стандартизированное отношение смерти j

ФГДС - Фиброгастродуоденоскопия ЧСС - Частота сердечных сокращений

AUC - Area Under the Curve (Площадь под кривой операционных характеристик)

ROC - Receiver Operating Characteristics (Кривая операционных характеристик)

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Лешкова, Вероника Евгеньевна, автореферат

Одними из наиболее тяжелых осложнений у пациентов ОИТ являются острые стресс-индуцированные желудочно-кишечные кровотечения. Острые изъязвления желудка и/или кишечника осложняют послеоперационный период у пациентов после обширных оперативных вмешательств, г.- также являются^ частым компонентом синдрома мультиорганной дисфункции при тяжелых послеоперационных осложнениях (В.А. Руднов, 2000; Б.Р. Гельфанд с соавт., 2004; D.A. Peura et al., 1985; P.N. Maton, 2005): Неспецифический характер возникающих изменений ЖКТ при этих состояниях проявляется в однотипности нарушений вне зависимости от вызвавшего их этиологического фактора и патологического процесса. Недостаток специфических клинических признаков, бурное течение и отсутствие разработанного эффективного клинического мониторинга способствуют запоздалой диагностике этого осложнения.

Летальность среди пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ колеблется от 1,9 до 51,4% (С.А. Ёров, 2007; Т.Г.Спиридонова, 2007; A.M. Хайбуллин, 2008; G. Borsch et al., 1987; D.J. Cook et al., 2001). Особенно высока, летальность у пациентов с продолжающимся или рецидивирующим кровотечением (R.T. Yavorski et al., 1995; Т.A. Rockall et al., 1996; A.Bourienne et al., 2000), поэтому актуальными задачами являются ранняя и достоверная верификация тяжести ЖКК и определение риска рецидива. Закономерное внимание к данной проблеме привело к созданию различных моделей прогноза течения и исходов острых желудочно-кишечных кровотечений, построенных с использованием многофакторного регрессионного анализа, наибольшее распространение получили системы прогнозирования, предложенные Т.A. Rockall et al. (1996) и О. Blatchford et al. (2000). Однако нет данных о возможностях прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений с использованием данных шкал. Так же не определена значимость стандартных интегральных прогностических моделей, используемых в практике интенсивной терапии, у пациентов данного профиля.

Вместе с достижениями в производстве вычислительной техники и программировании наступила эра компьютеризации баз данных пациентов и разработки новых прогностических систем — искусственных нейронных сетей. Преимуществами данных систем являются точность и, главное, скорость моделирования исходов заболеваний (J.E. Dayhoff et J.M. De Leo, 2001; PJ. Lisboa, 2002). На сегодняшний день ИНС за рубежом с успехом применяются практически во всех областях медицины: хирургии, онкологии, кардиологии, интенсивной терапии и многих других специальностях. В то же время нет данных о применении нейросетевых методик для прогнозирования течения- и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критических состояниях.

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка систем прогноза течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.

Задачи исследования

1. Определить взаимосвязь течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений со структурой и тяжестью мультиорганной дисфункции.

Научная новизна

• Впервые оценена дискриминационная способность шкал APACHE II, SAPS II, LODS, MODS, Rockall и Blatchford для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критических состояниях.

• Впервые проведена сравнительная оценка дискриминационной способности генерических шкал оценки тяжести состояния (APACHE II, SAPS II, LODS, MODS) и специфических оценочных систем (Rockall и Blatchford) для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений.

• Разработаны оригинальные системы на основе логистического регрессионного анализа и искусственной1 нейросети для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.

Практическая значимость

• Выявлено, что оценка тяжести состояния по шкалам APACHE II, SAPS II, LODS, MODS может использоваться для прогнозирования летального исхода у больных в критических состояниях с острыми стресс-индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями.

• Показано, что специфические шкалы Rockall и Blatchford не позволяют точно оценить прогноз при острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечениях у больных в критических состояниях.

• На основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейросети разработаны модели, позволяющие прогнозировать течение и исходы острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.

Положения, выносимые на защиту

1. Мониторинг оценки» тяжести состояния позволяет прогнозировать исход и течение острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.

2. Использование шкал Rockall и Blatchford у пациентов с острыми стресс-индуцированными желудочно-кишечными кровотечениями не дает возможность объективно оценить прогноз летального исхода, с этой целью целесообразно применение интегральных шкал APACHE И, SAPS IT, LODS и MODS.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа,

2005), III съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2008), научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, 2008), V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008), XXI Европейском конгрессе по хирургической инфекции (Белек/Анталия, 2008), XI съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008), XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 37 таблиц, 31 рисунок и 2 уравнения. Указатель литературы включает 40 отечественных и 197 зарубежных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях"

Выводы

1. Прогноз течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений может быть осуществлен на основе динамической оценки тяжести состояния, рост средних значений баллов по шкалам оценки тяжести состояния* от момента стресса к моменту кровотечения ассоциирован с повышением риска летального исхода (для шкал APACHE II, SAPS II, LODS и MODS) и осложненного течения (для шкал APACHE II и LODS).

4. Корректное прогнозирование осложненного течения острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях может быть осуществлено только с помощью моделей, построенных на основе логистического регрессионного анализа и искусственной нейросети (AUC >0,8), тогда как шкалы оценки тяжести состояния неприемлемы для прогнозирования осложненного течения и, в частности, рецидива кровотечения.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования течения и исходов острых стресс-индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях нецелесообразно использование специфических шкал Rockall и Blatchford.

3. Оптимальной точкой разделения для стратификации риска летального исхода при возникновении острых стрессовых желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критических состояниях следует считать величину 12 баллов для шкалы APACHE II, 25 баллов для шкалы SAPS II, 5 баллов для шкалы LODS и 2 балла для шкалы MODS.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Лешкова, Вероника Евгеньевна

1. Богославский, С.Н. Область применения искусственных нейронных сетей и перспективы их развития / С.Н. Богославский // Научный журнал КубГАУ. 2007. - №27(3). - С. 23-30.

2. Бодин, О.Н. Многомерный нейросетевой анализ ЭКГ-признаков инфаркта миокарда / О.Н. Бодин // Нейрокомпьютеры. 2005. - №7. — С. 4345.

3. Боровиков, В. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов / В.Боровиков СПб.: Питер, 2003. — 688 с.

4. Бундало, Н. JL Определение первичных и вторичных клинических симптомов при хроническом посттравматическом' стрессовом расстройстве с использованием нейросетевого моделирования / H.JI. Бундало, Д.А. Россиев // Психиатрия. 2007. - Т.8. - С. 666-679.

5. Гастродуоденальные кровотечения в критических состояниях / А.С. Ермолов, А.Ф. Тверитнева, Г.В. Пахомова и др. // Хирургия. — 2004. -№4.-С. 41 -45.

6. Горбань, А.Н. Нейронные сети на персональном компьютере / А.Н. Горбань, Д.А. Россиев // Новосибирск: Наука, 1996. 276 с.

7. Гостищев, В.К. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев М.А. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2004. - №5. - С. 46 - 51.

8. Гостищев, В.К. Рецидив острых гастродуоденальных кровотечений / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Хирургия. — 2003. №7. — С. 43 -49.

9. Значение ишемии-реперфузии в возникновении эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны / В.М. Тимербулатов, А.Г. Хасанов, М.А. Садритдинов и др. // Анналы хирургии. 2003. - №3. - С. 4952.

10. Ишмухаметов, И.Х. Нейросетевой подход к прогнозированию течения и исходов! острых хирургических заболеваний у больных в критических состояниях: автореф. дисс.канд. мед. наук: 14.00.27, 14.00.37 / Ишмухаметов Ильдар Хафизович. Уфа, 2007. - 24 с.

11. Калан, Р. Основные концепции нейронных сетей / Р. Калан. — М.: Издательский дом «Вильяме», 2003. 288 с.

12. Кальченко, Д. Нейронные сети на пороге будущего / Д. Кальченко // КомпьютерПресс. 2005. - №1. — С. 4-6.

13. Ким, В.Л. Количественные клинические системы-оценки тяжести состояния больных (обзор литературы) / В.Л. Ким, М.Ш. Хакимов // Вестник врача общей практики. 2005. - №2. — С. 1-9.

14. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости / В.П. Стрекаловкий, К.В. Шишкин, Ю.Г. Старков, Л.В. Домарев // Хирургия. 2004. - №4. - С. 76-80.

15. Круглов, В. В. Искусственные нейронные сети. Теория и практика / В.В. Круглов, В.В. Борисов. — М.: Горячая линия Телеком, 2001. — 382 с.

16. Кубышкин, В.А. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде / В.А. Кубышкин, К.В. Шишкин // Consillium medicum. Приложение «Хирургия». -2004.-№1.-С. 29-32.

17. Jle Галл, Д.Ж. Прогностические шкалы: нужны ли они в клинической практике? / Д.Ж. Jle Галл // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (особая папка). — Архангельск, 2006. — С. 189-194.

18. Мосалов, О.1 П. Нейрокомпьютеры в психологии и медицине / О.П. Мосалов, О.Ю. Реброва, В.Г. Редько // Нейрокомпьютеры. 2008. - №12. - С. 20-22.

19. Назаренко, Г.И. Прогнозирование характера течения острого панкреатита методом нейронных сетей / Г.И. Назаренко, В.И. Сидоренко; Д.С. Лебедев // Вестник хирургии. 2005. - Т. 164, № 1. - С. 50-54.

20. Нейронные сети. STATISTIC A Neural Networks: Пер: с англ. М.: Горячая линия-Телеком, 2002. - 382 с.

21. Нейросетевая модель определения лечебной тактики у больных язвенной болезнью / В.В.Осипов, В.П. Петров, С.В. Есин, Е.Н.Тимин // Хирургия. Журнал им. Н.И Пирогова. 2004. - №2. - С. 8 - 13.

22. Оссовский, С. Нейронные сети для обработки информации / С. Оссовский. — М.: Финансы и статистика, 2004. 344 с.

23. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях / Б.Р. Гельфанд, А.Н. Мартынов, В.А. Гурьянов, О.С. Шипилова // Consillium-medicum. 2003. -Приложение №8. - С. 12-16.

24. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Методические рекомендации (проект) / Б.Р. Гельфанд, А.Н. Мартынов, В.А. Гурьянов и др. Калуга, 2004г. - 29 с.

25. Руанет, В.В. Нейросетевые технологии как средство организации образовательного- процесса / В.В. Руанет, А.К. Хетагурова // Education Technology &Society. -2004. №8 (4): - С. 296-318.

26. Светухин, A.M. Системы объективной?оценки тяжести состояния больных. Часть I / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слеинев // Хирургия. -2002: № 9. - С. 57-61.

27. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная?терапия' / Б.Р. Гельфанд^ В.А. Руднов; Д.Н: ГГроценко и др. И Инфекции в хирургии. 2004; - №21 - С. 2-17.

28. Соломаха, А.А. Нейросетевой метод диагностики вирусного гепатита / А.А. Соломаха, В.В. Артюхин, В.И Горбаченко // Нейрокомпьютеры. 2005. - №7. - С. 10-12.

29. Спиридонов, С.В. Тактика ведения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением в ОРИТ / С.В. Спиридонов, Э.В. Недашковский // Вестник интенсивной терапии. 2007. - №1. — С. 16 - 23.

30. Спиридонова^ T.F. Полиорганная дисфункция и недостаточность у обожженных: автореф. дисс.докт. мед. наук: 14.00.27, 14.00.15 / Спиридонова Тамара Георгиевна. — Москва, 2007. 48 с.

31. Стукаленко, Д. О. Прогнозирование; профилактика и лечениеострых эрозий и язв желдочно-кишечного тракта у раненных и104пострадавших: автореф. дисс.канд. мед. наук: 14.00.27 / Стукаленко^ Дмитрий Олегович. Санкт-Петербург, 1996. - 24 с.

32. Хайбуллин, A.M. Профилактика и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у хирургических больных: автореф. дисс.канд. мед. наук: 14.00.27 / Хайбуллин Азамат Мухаметович. — Уфа, 2008. 24 с.

33. Хохоля, В.П. Эндоскопическая диагностика острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки / В.П. Хохоля, А.Н. Бурый // Вестник хирургии. 1987. - №7. - С. 9-15.

34. Ярустовский, М.Б. Комплексная интенсивная терапия острых гастродуоденальных кровотечений у больных после операций на сердце и сосудах / М.Б. Ярустовский, Е.А. Шипова // Анестезиология и реаниматология. 2006. - №3. — С. 75-79.

35. A comparative analysis of predictive models of morbidity in intensive care unit after cardiac surgery — Part I: model planning / E. Barbini, G. Cevenini, S. Scolletta<et al. // BMC Med Inform.Decis Mak. 2007. - № 7. - P. 35 - 39:

36. A comparison of sucralfate and ranitidine for prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation / D.J. Cook, G.H. Guyatt, J. Marshall et al. // N Engl J Med. 1998. - Vol. 338. - P.791-797.

37. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales, R. Mackenzie // J. Chronic Dis. 1987. - Vol. 40. - P. 373-383.

38. A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers / A.M. Gevers, E. De Goede, M. Simoens et al. // Gastrointest Endosc.- 2002. -Vol. 55. P. 466-469.

39. A risk score system for identification of patients with upper-GI bleeding suitable for outpatient management / P. Almela, A. Benages, S. Peiro et al. // Gastrointest Endosc: 2004. - Vol. 59, №7. - P. 772-781.f

40. A scoring system to predict rebleeding from peptic ulcer: prognostic value and clinical applications / Z.A. Saeed, C.B. Winchester, P.A. Michaletz et al. // Am J Gastroenterol. 1993. - Vol. 88. - P. 1842-1849.

41. Acute hemorrhage of the upper part of the gastrointestinal tract -survey of emergency endoscopy of the upper gastrointestinal tract at our facilit / J. Golanova, L. Hrdlicka, J. St'ovicek et al. // Vnitrni lekarstvi. 2004. - №4. - P. 274-277.

42. Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis, and clinical outcome / E.M. Vreeburg, P. Snel, J.W. de Bruijne et al. // Am J Gastroenterol. 1997. - Vol. 92, №2. - P. 236-243.

43. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in a district general hospital: audit of an agreed management policy / Dl Clements, S. Asian, D: Foster et al. // J R Coll Physicians Lond. 1991. - Vol. 25, №1. - P. 27-30.

44. Acute upper gastrointestinal. haemorrhage in west, of Scotland: case ascertainment study / O. Blatchford; L.A. Davidson, W.R. Murray et al. // BMJi -1997.-Vol. 315.-P. 510-514.

45. Afessa, B. Triage of patients with acute gastrointestinal bleeding for intensive care unit admission based on risk factors for poor outcome / B. Afessa // J Clin Gastroenterol. 2000. - Vol. 30, № 3. - P. 281-285.

46. Allen, M.E. Stress ulcer prophylaxis in the postoperative period / M.E. Allen, B.J. Kopp, B.L. Erstad // Am J Health-Syst Pharm. 2004. - Vol. 61. - P. 588-596.

47. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Course Manual. Chicago, American College of Surgeons. -1997.

48. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines, on stress ulcer prophylaxis // Am J'Health-Syst Pharm. 1999. - Vol. 56.-P. 347-379.

49. An artificial neural network as a model for prediction of survival in trauma patients: validation for a regional trauma area / S.M. DiRusso, T. Sullivan, C. Holly et al. // The Journal of Trauma. 2000. - №2 - P. 385-386.

50. Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical' facilities / R.T. Yavorski, R.K. Wong, C. Maydonovitch et al. // Am J Gastroenterol. 1995. - Vol. 90, №4. - P. 568-573.

51. Antacid titration in the prevention! of acute gastrointestinal bleeding: a. controlled, randomized trial' in 100> critically' ill patients / P.R. Hastings, J.J: Skillman, L.S. Bushnell, W. Silen // N Engl J" Med. 1978. - №298. - P. 10411045".

52. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus et al. // Crit. Care Med. 1985. - Vol. 13. - P. 818-829.

53. Applicability of the Rockall score in patients undergoing endoscopic therapy for upper gastrointestinal bleeding / X. Bessa, E. O'Callaghan, B. Balleste et al. //Dig Liver Dis. 2006. - Vol. 38, №1.-P. 12-17.

54. Artificial neural network as a predictive instrument in patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage / A. Das, T. Ben-Menachem, F.T. Farooq et al. // Gastroenterology. 2008. - Vol.134, №1 - P. 65-74.

55. Auditing mortality from upper gastrointestinal haemorrhage: impact of a high dependency unit / K.C. Kapur, J.T. Green, R.G. Turner et al. // J R Coll Physicians Lond. 1998. - Vol. 32, №3. - P. 246-250.

56. Barkun, A. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvaricel Upper Gastrointestinal Bleeding / A. Barkun, M. Bardou, J.K. Marshall // Ann Intern Med. 2003. - Vol. 139. - P. 843-857.

57. Blatchford, O. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage / O. Blatchford, W.R. Murray, M. Blatchford // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 1318-1321.

58. BLEED: a classification tool to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal hemorrhage / M.N. Kollef, J.D. O'Brien, G.R. Zuckerman, W.C. Shannon // Crit Care Med. 1997. - Vol. 25, №7. - P. 1125-1132.

59. Bleeding duodenal ulcer. A prospective evaluation of risk factors for rebleeding and death / F.J. Branicki, J. Boey, P.J. Fok et al. // Ann Surg. 1990. -Vol. 211.-P. 411-418.

60. Bleeding peptic ulcer: a prospective evaluation of risk factors for rebleeding and mortality / F.J. Branicki, S.Y. Coleman, P.J. Fok et al. // World J Surg. 1990. - Vol. 14. - P. 262-270.

61. Borsch, G. Prognosis of acute upper gastrointestinal hemorrhage. Univariate and multivariate analysis of 477 episodes of hemorrhage /G. Borsch, Z.E. Matuk, F. Leverkus // Med Klin (Munich). 1987. - Vol. 82. - P. 774-780.

62. Braitman, L.E. Predicting clinical states in individual patients / L.E. Braitman, F. Davidoff// Ann Intern Med. 1996. - Vol. 125. - P. 406-412.

63. Brunner, G.H., Thiesemann C. The potettial clinical role of intravenous omeprazole / G.H. Brunner, C. Thiesemann // Digestion. — 1992. -Vol.51, №1.-P. 17-20.

64. Burgdorf, S.K. Routine second look endoscopy after bleeding ulcers / S.K. Burgdorf, S. Adamsen, J. Rosenberg // Ugeskr. Laeger. 2008. - Vol. 170, №18.-P. 1556-1559.

65. CDC definitions for nosocomial infections, 1988 / J.S. Garner, W.R. Jarvis, T.G. Emori et al. // Am. J. Infect. Control. 1988; - Vol. 16, №3. - P. 128-140.

66. Ch'ng, C.L. Scoring systems and risk assessment for upper gastrointestinal bleeding / C.L. Ch'ng, J.G. Kingham // Eur J' Gastroenterol Hepatol.-2001.-Vol. 13, №10, P. 1137-1139.

67. Church, N.I. Relevance of the Rockall score in patients undergoing endoscopic therapy for peptic ulcer haemorrhage / N.I. Church, K.R. Palmer // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001. - Vol. 13, №10. - P. 1149-1152.

68. Clason, A.E. Clinical factors in the prediction of further hemorrhage or mortality in acute upper gastrointestinal haemorrhage / A.E. Clason, D.A.D. Macleod, R.A. Elton // Br J Surg. 1986. - Vol. 73. - P. 985-987.

69. Clinical findings, early endoscopy, and multivariate analysis in patients bleeding from the upper gastrointestinal tract / A.G. Morgan, W.A. McAdam, G.L. Walmsley et al. // BMJ. 1977. - Vol. 2. - P. 237-240.

70. Clinical usefulness of Rockall scoring system in patients with bleeding peptic ulcer comparison with Forrest classification / Y.J: Oh, J.H. Lee, K.H. Kim et al. // Korean J Gastroenterol. - 2004. - Vol. 44, №2. - P. 66-70.

71. Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill; patients with andwithout stress-ulcer prophylaxis / C. Faisy, E. Guerot, J.L. Diehl et al. // Intensive Care Med. 2003. - Vol. 29, №8.-P. 1306-1313.

72. Clinically significant gastrointestinal* bleeding in critically ill patients in an era of prophylaxis / M. Pimentel, D.E. Roberts, C.N. Bernstein et al. // Am J Gastroenterol. 2000: - Vol. 95, № 10. - P. 2801-2806.

73. Comparison of three different risk scoring systems in non-variceal upper gastrointestinal bleeding / L. Camellini, A. Merighi, C. Pagnini et al. // Dig Liver Dis. 2004. - Vol. 36, №4. - P. 271-277.

74. Coursol, C.J. Impact of stress ulcer prophylaxis algorithm study / C.L. Coursol, S.E. Sanzari // Ann Pharmacother. 2005. - Vol. 39. - P. 810-816.

75. Cutler, J.A. Upper gastrointestinal bleeding. Nature and magnitude of the problem in the US / J.A. Cutler, A.I. Mendeloff// Dig Dis Sc. 1981. - Vol. 26, №7. - P. 90-96.

76. Czaja, A.J. Acute gastroduodenal disease after thermal injury. An endoscopic evaluation of incidence and: natural history / A.J: Czaja; J:C. McAlhany, В.А. Pruitt Jr // N Engl J Med. 1974. - Vol. 291. - P. 925-929.

77. De Caestecker, J: Upper Gastrointestinal Bleeding: Surgical

78. Perspective / J. de Caestecker, J. Straus // eMedicine Электронный ресурс.1101. РежимflocTyna:http://www.emedicinexom/med/TOPIC3566.HTM#section~AuthorsandE ditors, свободный. Загл. с экрана.

79. Description of prescribing practices in patients with upper gastrointestinal bleeding receiving intravenous proton pump inhibitors: a multicenter study / R. Enns, C. N. Andrews, A.N. Barkun et al. // Can J Gastroenterol. -2004. Vol.18. - P. 561-571.

80. Development of a scoring system to predict mortality from upper gastrointestinal bleeding / D. Provenzale, R'.S. Sandler, D.R. Wood et al. // Am J Med Sci. 1987. - Vol. 294. - P. 26-32.

81. Devlin, J.W. Proton Pump Inhibitor Formulary Considerations in the Acutely 111 Part 1: Pharmacology, Pharmacodynamics, and Available Formulations / J.W. Devlin, L.S. Welage, K.M. Olsen // Ann Pharmacother. 2005. - Vol. 39. -P. 1667-1677.

82. Devlin, J.W. Proton-Pump Inhibitor Formulary Considerations-in the Acutely 111'Part 2: Clinical Efficacy, Safety, and Economics / J.W. Devlin, L.S. Welage, K.M. Olsen // Ann Pharmacother. 2005. - Vol. 39. - P. 1844-1851,

83. Devlin, J.W. Treatment options and formulary considerations in the management of acid suppression in, critically ill patients / J.W. Devlin, L.S. Welage, K.M. Olsen // Am J Health-Syst Pharm. 2005. - Vol. 62, №2. - P. 2-3.

84. Early clinical signs identify low-risk patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage / D.R. Bordley, A.I. Mushlin, J.G. Dolan et al. // JAMA. 1985. - Vol. 253. - P. 3282-3285.

85. Early indicators of prognosis in upper gastrointestinal hemorrhage / D.A. Corley, A.M. Stefan, M. Wolf et al. //. Am J Gastroenterol. 1998. -Vol.93.-P. 336-340.

86. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality / R. Baradarian, S. Ramdhaney, R. Chapalamadugu et al. // Am J Gastroenterol. 2004. - Vol. 99, №4. - P. 619-622.

87. Effect of the duration of mechanical-ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously / E. W. Ely, A.M. Baker, D.P. Dunagan et al. // N Engl J Med. 1996. - Vol. 335. - P. 1864-1869.

88. Efficacy and safety of an early discharge protocol in low-risk patients with upper gastrointestinal bleeding / P: Moreno; E. Jaurrieta, H. Aranda et al. // Am J Med. 1998. - Vol. 105, №3. - P; 176-181.

89. Endoscopic retreatment after successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: a prospective: randomized trial / Z.A. Saeed, R.A. Cole, F.C. Ramirez et al. //Endoscopy. 1996. - Vol. 28: -P. 288-294.

90. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers / J.Y. Eau, J.J. Sung, Y.H. Lam et al. //N Engl J Med. 1999. - Vol. 340.-P. 751-756.

91. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis / D.J. Cook, G.H. Guyatt, B.J. Salena et al. // Gastroenterology. 1992. - Vol. 102. - P. 139-148.

92. Chronic Health Evaluation (APACHE) II for orthotopic liver transplant patients /112

93. Y. Arabi, A. Abbasi, R. Goraj et al. // Crit Care. 2002. - Crit Care. - Vol. 6, № 3.-P. 245-250.

94. Factors predicting failure of endoscopic injection therapy in bleeding duodenal ulcer / E. Brullet, X. Calvet, R. Campo et al. // Gastrointest Endosc. -1996.-Vol. 43.-P. 111-116.

95. Factors related to the failure of endoscopic injection therapy for bleeding gastric ulcer / E. Brullet, R. Campo, X. Calvet et al. // Gut. 1996. -Vol. 39.-P. 155-158.

96. Fenerty, M. B. Intravenous omeprazole in critically ill patients: a randomized, crossover study comparing 40 with 80 mg plus 8 mg/hour on intragastric pH / M.B. Fenerty; P.F. Laterre, Y. Horsmans // Crit. Care Med. -2001.-Vol.29, №10.-P. 1931-1935.

97. Fennerty, M.B. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: Rationale for the therapeutic benefits of acid suppression / M.B. Fennerty // Crit Care Med. -2002. Vol.30, №1. - P. 351-355.

98. Forrest, J.A. Endoscopy in gastrointestinal bleeding / J.A. Forrest, N.D. Finlayson, D.J. Shearman // Lancet. 1974. - Vol.2 - P. 394-397.

99. Frequency of upper gastrointestinal bleeding in a pediatric ICU / J. Lacroix, D. Nadeau, S. Laberge et al. // Crit Care Med. 1992. - Vol. 20. - P. 35-42.

100. Gardner, M.J. Confidence interval rather that P values estimation rather that hypothesis testing / M.J. Gardner, D. Altman // Br. Med. J. 1986. -Vol. 292.-P. 746-750.

101. Gastrointestinal bleeding following head injury: a clinical study of 433 cases / T. Kamada, H. Fusamoto, S. Kawano et al. // J Trauma. — 1977. -Vol. 17.-P. 44-47.

102. Gorard, D.A. APACHE II scores and deaths after upper gastrointestinal endoscopy in hospital inpatients / D.A. Gorard, M. Newton, W.R. Burnham // J of Clinical Gastroenterol. 2000. - Vol.30, №4. - P. 392-396.

103. Gralnek, I.M. Incremental value of upper endoscopy for triage of patients with acute non-variceal upper-GI hemorrhage / I.M. Gralnek, G.S. Dulai // Gastrointest Endosc. 2004. - Vol. 60, №1. - P. 9-14.

104. Hanley, J. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve / J. Hanley, B. McNeil // Radiology. 1982. - Vol. 143 -P. 29-36.

105. Hanley, J.A. A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases / J. Hanley, B. McNeil //Radiology. 1983. - Vol. 148. - P. 839-843.

106. Heat probe thermocoagulation and pure alcohol injection in massive peptic ulcer haemorrhage: a prospective, randomised controlled trial / H.J. Lin, F.Y. Lee, W.M. Kang et al. // Gut. 1990. - Vol. 31. - P. 753-757.

107. Helicobacter pylori infection: a risk factor for upper gastrointestinal bleeding after cardiac surgery? / U. Halm; F. Halm, D. Thein et al.,// Crit Care Med. 2000. Vol. 28. - P. 110-113.

108. Hosmer, D.W. Applied* Logistic Regression. Second Edition ed. / D. W.Hosmer, S. Lemeshow // New York: Wiley-Interscience. 2000. - 46 p.

109. Hospitalization for peptic ulcer bleeding: evaluation of a risk scoring system in clinical practice / A. Garripoli, A. Mondardini, D. Turco et al. // Dig Liver Dis. 2000. - Vol. 32, №7. - P. 577-582.

110. Impact of Trauma Stress Ulcer Prophylaxis Guidelines on Drug Cost and Frequency of Major Gastrointestinal Bleeding / J.W. Devlin, K.S. Claire, S.A. Dulchavsky et al. // Pharmacotherapy. 2007. - Vol. 19, №4. - P.452-460.

111. Incidence of clinically important bleeding in mechanically ventilated patients / D.J. Cook, R.G. Pearl, R.J. Cook et al. // J Intensive Care Med. 1991. -Vol. 6.-P. 167-174.

112. Influencing the practice and outcome in acute upper gastrointestinal haemorrhage / T.A. Rockall; R.F. Logan, H.B. Devlin, T.C. Northfield // GUT. -1997.-Vol. 41.-P. 606-611.

113. Injection or heat probe for bleeding ulcer / S.C. Chung, J.W. Leung, J.Y.Sung et al. // Gastroenterology. 1991. - Vol.100. - P.33-37.

114. Johnson, C.D. Combination of APACHE-II Score and an Obesity Score (APACHE-O) for the Prediction of Severe Acute Pancreatitis / C.D. Johnson, S.K.C. Toh, M.J: Campbell // Pancreatology. 2004. - Vol. 4, №1. - P. 1-6.

115. Kollef, M.H. Triage considerations for patients with acute gastrointestinal hemorrhage admitted to a medical intensive care- unit / M.N. Kollef, D.A. Canfield, G.R. Zuckerman // Crit Care Med. 1995. - Vol. 23, №6, P. 1048-1054.

116. Laine, L. Bleeding peptic ulcer /L. Laine, W.L. Peterson // N Engl J* Med. 1994.-Vol.331.-P. 717-727.

117. Laine, L. Multipolar electrocoagulation versus injection therapy* in the treatment of bleeding peptic ulcers. A prospective, randomized trial / L. Laine // Gastroenterology. 1990.-Vol.99:-P. 1303-1306.

118. Lemeshow, S. A review of goodness of fit statistics for use in the development of logistic regression models / S. Lemeshow, D.W. Hosmer // Am. J. Epidemiol.-1982.-Vol. 115.-P. 92-106.

119. Lemeshow, S. Modelling the severity of illness of ICU patients / S. Lemeshow, J. Le Gall //JAMA. 1994. - Vol. 272. - P.1049-1055.

120. Lewis, J.D. Characterization of gastrointestinal bleeding in severely ill hospitalized patients / J.D. Lewis, E.J. Shin, D.C. Metz // Crit Care Med. 2000. -Vol. 28, №1. -P. 46-50.

121. Longstreth, G.F. Successful outpatient management of acute upper gastrointestinal hemorrhage: use of practice guidelines in a large patient series / G.F. Longstreth, S.P. Feitelberg // Gastrointest Endosc. 1998. - Vol. 47. - P. 219-222.

122. Low seroprevalence of Helicobacter pylori infection in patients with, stress ulcer bleeding / D. Schilling, G. Haisch, N. Sloot et al. // Intensive Care Med. 2000. - Vol. 26. - P. 1832-1836.

123. Management of acute upper gastrointestinal bleeding in- a district hospital / A.M. Kasem, T. Kamal, N.N. Chandra et al. // J Laparoendosc Adv Surg Tech A.-2006.-Vol. 16, №4. -P. 355-361.

124. Maton, P.N. Review article: prevention of stress-related mucosal bleeding proton-pump inhibitors / P.N. Maton // Aliment Pharmacol Ther. 2005. -Vol. 22.-P. 45-52.

125. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer / J.E. Levine, G.I. Leontiadis, V.K. Sharma, C.W. Howden // Aliment Pharmacol Ther. 2002. - Vol.16. - P. 1137-1142.

126. Metz, C.E. Basic Principles of ROC analysis / C.E. Metz // Semin. Nucl. Med. 1978.-Vol. 8.-P. 283-298.

127. Minimizing recurrent peptic ulcer hemorrhage after endoscopic hemostasis: the cost-effectiveness of competing strategies / B. Spiegel, J.J. Ofman, K. Woods, N.B. Vakil // Am J' Gastroenterol. 2003. - Vol. 98. - P. 86-97

128. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Assessment of the clinical accuracy of laboratory tests using receiver operating characteristic (ROC) plots. Approved guideline. NCCLS document GP10-A. Wayne, Pa, 1995. -257 p.

129. Natural history and surgical dilemma> of «stress» gastric bleeding / C.E. Lucas, C. Sugawa, J. Riddle et al. // Arch Surg. 1971. - Vol. 102. - P. 266-273.

130. Newer endoscopic therapies decrease both re-bleeding and mortality in high risk patients with acute peptic ulcer bleeding: a series of meta-analyses / M. Bardou, M. Youssef, Y. Toubouti et al. // Gastroenterology. 2003. - Vol.123. -P.239.

131. Nick, T.G. Logistic regression / T.G. Nick, K.M. Campbell // Methods Mol Biol. 2007. - Vol. 404. - P. 273-301.

132. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding and Forrest's classification: diagnostic agreement between endoscopists from the same area / A. Mondardini; C. Barletti, G. Rocca et al. // Endoscopy. 1998. - Vol.30. - P. 508512.

133. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: differences in outcome for patients admitted to internal medicine and gastroenterological services / M.H. Sandel, J.J. Kolkman, EJ. Kuipers et al. // Am J Gastroenterol. 2000. - Vol. 95, №9. - 2357-2362.

134. Outpatient management for low-risk nonvariceal upper GI bleeding: a randomized controlled trial / L. Cipolletta, M.A. Bianco, G. Rotondano et al. // Gastrointest Endosc. 2002. - Vol. 55. - P. 1-5.

135. Palmer, K.R. Management of haematemesis and melaena / K.R. Palmer // Postgraduate Medical Journal. 2004. - Vol. 80. - P. 399-404.

136. Palmer, K.R. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines / K.R. Palmer // Gut. 2002. - Vol. 51. - P. 1-6.

137. Pan, X. The «proper» binormal model: parametric ROC curve estimation with degenerate data / X. Pan, C.E. Metz // Acad. Radiol. 1997. - №4. -P. 380-389.

138. Panes, J. Randomized comparison of endoscopic microwave coagulation and endoscopic sclerosis in the treatment of bleeding peptic ulcers / J. Panes, J. Viver, M. Forne // Gastrointest Endosc. 1991. - Vol. 37. - P. 611-616.

139. Peura, D.A. Cimetidine for prevention and treatment of gastroduodenal mucosal lesions in patients in an intensive care unit / D.A. Peura, L.F. Johnson // Ann Intern Med. 1985. - Vol. 103. - P. 173-177.

140. Predicting hospital mortality for patients in the intensive care unit: a comparison of artificial neural networks with logistic regression models / G. Clermont, D.C. Angus, S.M. DiRusso et al. // Critical Care Medcine. 2001. -№2.-P. 291-296.

141. Predicting poor outcome from acute upper gastrointestinal hemorrhage / T.F. Imperiale, J.A. Dominitz, D.T. Provenzale et al. // Archives of Internal Med. 2007. - Vol. 167, №12.-P. 1291-1296.

142. Prediction of outcome in acute lower-gastrointestinal haemorrhage based on an artificial neural network: internal and external validation of apredictive model / A. Das, T. Ben-Menachem, G.S. Cooper et al. // Lancet. -2003.-Vol: 362-C. 1261-1266.

143. Predictive value of Rockall score for rebleeding and mortality in patients with variceal bleeding / S. Sarwar, A. Dilshad, A.A. Khan et al. // J Coll Physicians Surg Рак. 2007. - Vol'. 17, №5. - P. 253-256.

144. Predictors of mortality in hospitalized patients with secondary upper gastrointestinal haemorrhage / J. Zimmerman, Y. Meroz, R. Arnon et al. // J Intern Med. 1995 . -Vol. 237, №3. -P. 331-337.

145. Predictors of mortality in patients admitted to hospital for acute upper gastrointestinal hemorrhage / J: Zimmerman, J. Siguencia, E. Tsvang et al. // Scand J Gastroenterol. 1995. - Vol. 30, №4. - P. 327-331.

146. Predictors of outcome in massive upper gastrointestinal hemorrhage / M. Chojkier, L. Laine, H.O. Conn et al. // J Clin Gastroenterol. 1986. - №8. -P. 16-22.

147. Prevalence of Helicobacter pylori infection in stress-induced, gastric mucosal injury / P.H. Van der Voort, R.W. van der Hulst, D.F. Zandstra,et al. // Intensive Care Med. 2001. - Vol. 27. - P. 68-73.

148. Prevention and management of global epidemic of obesity. Report of WHO Consultation of obesity. Geneva: WHO, 1997. - 53 p.

149. Prevention of stress ulceration: Current trends in critical care / R.J. Daley, J.A. Rebuck, L.S. Welage et al. // Crit Care Med. 2004. - Vol. 32. - P. 2008-2014.

150. Prognostic accuracy of an artificial neural network in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: a comparison with logistic regression analysis / P. Bassi, E. Sacco, V. De Marco et al. // BJU International. -2007.-№5.-P. 1007-1012.

151. Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding / B. Katschinski, R. Logan, J. Davies et al. // Dig Dis Sci. 1994. - Vol.39. - P. 706-712.

152. Prophylaxis for Stress-related Gastric Hemorrhage in the Medical1.tensive Care Unit. A Randomized, Controlled, Single-Blind Study / T. Ben119

153. Menachem, R. Fogel, R.V. Patel et al. // Crit Care. 1994. - Vol. 121, №8 - P. 568-575.

154. Prophylaxis for stress-related gastrointestinal hemorrhage: a cost effectiveness analysis / T. Ben-Menachem, B.D. McCarthy, R. Fogel et al. // Crit Care Med. 1996. - Vol. 24 - P. 338-345.

155. Proposed risk stratification in upper gastrointestinal haemorrhage: Is hospitalisation essential? / A.E. Courtney, R.M.S. Mitchell, L. Rocke et al. // Emerg Med J. 2004. - Vol. 21. - P. 39-40.

156. Prospective evaluation of the risk of upper gastrointestinal bleeding after admission to a medical intensive care unit / D.P. Schuster, H. Rowley, S. Feinstein et al. // Am J Med. 1984. - Vol. 76. - P. 623-630.

157. Prospective validation of the Baylor, bleeding score for predicting the likelihood«of rebleeding after endoscopic hemostasis of peptic ulcers / Z.A. Saeed, F.C. Ramirez, R.S. Hepps et al. // Gastrointest Endosc. 1995. - Vol. 41. - P. 561-565

158. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for, upper GI hemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcers / D.S. Sanders, M.J. Carter, R.J. Goodchap et al. // Am J Gastroenterol. 2002. - Vol. 97, №3. -P. 630-635.

159. Proton pump inhibitors versus H2-antagonists: a meta-analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer / J.P. Gisbert, L. Gonzalez, X. Calvet et al. // Aliment Pharmacol Ther. -2001. Vol.15. -P. 917-926.

160. Qadeer, M.A. Hospital-acquired gastrointestinal bleeding outside the critical care unit: risk factors, role of acid suppression, and endoscopy findings / M.A.Qadeer, J.E. Richter, D.J. Brotman // J Hosp Med. 2006. - Vol. 1, №1. - P. 13-20.

161. Ramage, J. Effect of a dedicated GI bleed team on emergent upper endoscopy outcome: weekday versus weekend /J. Ramage, G. Harewood, C.Gostout //. Gastrointest Endosc. 2003. - Vol. 57. - P. 148.

162. Retrospective Review of Emergency Department Patients with Non-variceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage for Potential Outpatient Management K.Y. Tham, H. Kimura, T. Nagurney, F. Volinsky // Acad Emerg Med. — 1999. -Vol. 6, №3. P. 196-201.

163. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage / T.A. Rockall, R.F. Logan; H.B. Devlin, T.C. Northfield // Gut. 1996. - Vol. 38, №3. -P. 316-321.

164. Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gastroduodenal ulcer / A. Guglielmi, A. Ruzzenente, M. Sandri et al. // Endoscopy. 2002. - Vol. 34, №1. - P. 778-786.

165. Risk factors for clinically important upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation / D. Cook, D. Heyland, L. Griffith et al. // Crit Care Med. 1999. - Vol. 27, №12. - P. 2812-2817.

166. Risk factors for rebleeding and death from peptic ulcer in the very elderly / L.W. Chow, P. Gertsch, R.T.' Poon et al. // Br J Surg. 1998. - Vol. 85. -P. 121-124.

167. Risk factors for upper gastrointestinal rebleeding in critically ill patients / J.H. Cheon, J.S. Kim, S.J. Ко et al. // Hepatogastroenterology. 2007. -Vol. 54, №75. - P. 766-769.

168. Risk scoring systems to predict need for clinical intervention for patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding / I.C. Chen, M.S. Yung, T.F. Chiu et al. // Am J Emerg Med. 2007. - Vol. 25, №7. - P. 774-779.

169. Risks for developing critical illness with GI hemorrhage / I. Nadeem, A. Yaw, U. Anupama, C. Manthous // Chest. 2000. - Vol. 118. - P. 473-478.

170. Robertson, M.S. Helicobacter pylori infection in intensive care: increased prevalence and a new nosocomial infection / M.S. Robertson, J.F. Cade, R.L. Clancy // Crit Care Med. 1999/ - Vol. 27. - P. 1276-1280.

171. Role of serum creatinine and prognostic scoring systems in assessing hospital mortality in critically ill cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding / Y.C. Chen, M.H. Tsai, C.W. Hsu et al. // J Nephrol. 2003. - Vol. 16. -P. 558-565.

172. Schein, M. APACHE II score in massive upper gastrointestinal haemorrhge from peptic ulcer: prognostic value and potential clinical applications-/ M. Schein, G. Gecelter // Br J Surg. 1989. - Vol. 76. P. 733-736.

173. Segal, W.N. Hemorrhage in the upper gastrointestinal tract in the older patient / W.N. Segal, J.P. Cello // Am J Gastroenterol. 1997. - Vol. 92, №1. - P. 42-46.

174. Selby, N.M. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a «metaanalysis» / N.M. Selby, A.K. Kubba, С J. Hawkey // Aliment Pharmacol Ther. -2000.-Vol.14.-P. 1119-1126.

175. Significant Upper Gi Bleeding In Critically 111 Patients / A. Khoshbaten, H. Farzin, E. Fattahi, M. Entezarie // The Internet Journal of Gastroenterology. - 2007. - Vol. 5, №2. - P. 35-36.

176. Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding / J. Romagnuolo,

177. A.N. Barkun, R. Enns et al. // Arch Intern Med. 2007. - Vol. 167, №3. - P. 265-270.

178. Spiegel, B.M. Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: is sooner better? A systematic review / B.M. Spiegel, B.N. Vakil, J.J. Oftnan// Arch Intern Med. 2001. - Vol. 161,№11.-P. 1393-1404.

179. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial / I. Kantorova, P. Svoboda, P. Scheer et al. // Hepatogastroenterology. 2004. - Vol.51, № 57. - P. 757-761.

180. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: Resolving discordant meta-analyses / D.J. Cook, B.K. Reeve, G.H. Guyatt et al. // JAMA. 1996. -Vol. 275.-P. 308-314.

181. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill: a meta-analysis / D.J. Cook, L.G. Witt, R.J. Cook et al. // Am J Med. 1991. - Vol. 91, №5. - P. 519527.

182. Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding / G.I. Leontiadis, A. Sreedharan, S. Dorward et al. // Health Technology Assessment. — 2007. -Vol.11, №51.

183. Terdiman, J.P. Gastrointestinal bleeding in the hospitalized patient: a case-control study to assess risk factors, causes, and outcome / J.P. Terdiman, J.W. Ostroff// Am J Med. 1998. - Vol. 104, №4. - P. 349-354.

184. Tham, T.C. Predicting outcome of acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage without endoscopy using the clinical Rockall Score / T.C. Tham, C. James, M. Kelly // Postgrad Med J. 2006. - Vol. 82, №973. - P. 757-759.

185. The American College of Gastroenterology bleeding registry: preliminary findings / D.A. Peura, F.L.Lanza, C.J. Gostout et al. // Am J Gastroenterol. 1996. - P. 924-928.

186. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients / D.J. Cook, L.E. Griffith, S.D. Walter et al. // Crit Care. 2001. - Vol. 5, №6. - P. 368-375.

187. The clinical and economic consequence of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients / D. Heyland, A. Gafni, L. Griffith et al. // Clin Intens Care. 1996. - Vol. 7. - P. 121-125.

188. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of parallel-group randomized trials / D.G. Altman, K.F. Schulz, D. Moher et al. // Ann. Intern. Med. 2001. - Vol. 134. - P. 657-662.

189. The cost-effectiveness of competing strategies for the prevention of recurrent peptic ulcer hemorrhage / J. Ofman, J. Wallace, E. Badamgarav et al. // Am J Gastroenterol. 2000. - Vol. 97. - P. 1941-1950.

190. The importance of co-existing disease in the occurence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip-replacement / S. Greenfield, G. Apolone, B.J. McNeil et al. // Med Care. -1993.-Vol. 31.-P. 141-154.

191. The National ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Clinical prognostic factors / F.E. Silverstein, D.A. Gilbert, F.J. Tedesco et al. // Gastrointest Endosc. 1981. - Vol.27. - P. 80-93.

192. The Surgical Management of Bleeding Stress Ulcers /J. P. Hubert, P.D. Kiernan, J.S. Welch et al. //Ann Surg. 1980. - Vol. 191, №6. - P. 672677.

193. The vital threat of an upper gastrointestinal bleeding: Risk factor analysis of 121 consecutive patients / P. Schemmer, F. Decker, G. Dei-Anane et al. // World J Gastroenterol. 2006. - Vol. 12, №22. - P. 3597-3601.

194. Tryba, M. Conservative Treatment of Stress Ulcer Bleeding: A New Approach / M. Tryba, B. May // Scandinavian Journal of Gastroenterology. — 1992. -Vol.27.-P. 16-24.

195. Two models for' outcome prediction a comparison of logistic . regression and neural networks / R. binder, I.R. Konig, C. Weimar et al. // Methods of information in medcine. - 2006. - №5- P. 536-540.

196. Upper gastrointestinal hemorrhage. Comparison of the causes and prognosis in primary and secondary bleeders / J. Zimmerman, Y. Meroz, J. Siguencia et al. // Scand J Gastroenterol. 1994. - Vol. 29. - P. 795-798

197. Urgent bedside endoscopy for clinically significant upper gastrointestinal hemorrhage after admission to the intensive care unit / Y.C. Lee, H.P. Wang, M.S. Wu et al. // Intensive Care Med. 2003. - Vol. 29, №10, P. 1723-1728.

198. Use of the Rockall score to assess the effectivenesss of an upper gastrointestinal bleeding unit / S.G.W. Jones, R. Davies, I: Epworth et al. // Gut. 1996.-Vol. 39.-P. 4.

199. Utilization of health care resources for low-risk patients with acute, nonvariceal upper GI hemorrhage: an historical cohort study / G.S. Dulai, I.M. Gralnek, T.T. Oei et al. // Gastrointest Endosc. 2002. - Vol. 55, №3. - P. 321327.

200. Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding / E.M. Vreeburg, C.B. Terwee, P. Snel et al. // Gut. 1999. - Vol. 44. -P. 331-335.

201. Validation of the Rockall scoring system for outcomes from nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in a Canadian setting / R.A. Enns, Y.M. Gagnon, A.N. Barkun et al. // World J Gastroenterol. 2006. - Vol. 12, №48. -P. 7779-7785.

202. Validity of the Rockall scoring system after endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective cohort study / N.I. Church, H. J. Dallal, J. Masson et al. // Gastrointest Endosc. 2006. - Vol. 63, №4. - P. 606-612.

203. Value of second-look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective and randomized trial / C. Villanueva, J. Balanzo, X. Torras et al. // Gastrointest Endosc. 1994. - Vol. 40. - P. 34-39.

204. Variation in outcome after acute upper gastrointestinal haemorrhage. The National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage / T.A. Rockall, R.F. Logan, H.B. Devlin, T.C. Northfield // Lancet. 1995. - Vol. 5. - P. 346-350.

205. Variations in Mortality and Length of Stay in Intensive Care Units / W.A. Knaus, D.P. Wagner, J.E. Zimmerman, E.A. Draper // Ann. Intern. Med. -1993.-Vol. 118, №10.-P. 753-761.

206. Wara, P. Incidence, diagnosis, and- natural course of upper gastrointestinal hemorrhage. Prognostic value of clinical factors and endoscopy / P. Wara // Scand J Gastroenterol Suppl. 1987. - Vol. 137. - P. 26-27.

207. Youden, W.J. Index for rating diagnosis tests / W.J. Youden // Cancer. 1950.-Vol. 3.-P. 32-35.

208. Zhou, X.H. Statistical Methods in Diagnostic Medicine / X.H. Zhou, N.A. Obuchowski, D.M. McClish // John Wiley & Sons Inc., 2002. P. 22-24.

209. Zuckerman, G. Stress Ulcer Syndrome / G. Zuckerman, D. Cort, R.B. Shuman // Journal of Intensive Care Medicine. 1988. - Vol. 3, № 1. - P. 21-31.

210. Zuckerman, G. Acute gastrointestinal bleeding: clinical essentials for the initial evaluation and risk assessment by the primary care phisician / G. Zuckerman // JAOA. 2000. - №12. - P. 4-7.

211. Zweig, M.H. Receiver-operating characteristic (ROC) plots: a fundamental evaluation tool in clinical medicine / M.H. Zweig, G. Campbell // Clin. Chem. 1993. - Vol. 39. - P. 561-577.

Оглавление диссертации Лешкова, Вероника Евгеньевна :: 2009 :: Екатеринбург

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Лешкова, Вероника Евгеньевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Лешкова, Вероника Евгеньевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций