Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностическая и лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях после операции на сердце и аорте

На правах рукописи

НУРМАНОВА МЕЙРИМКУЛЬ ЖИЛКИБАЕВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И АОРТЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004 г.

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.А. .Андрианов доктор медицинских наук, профессор А.С. Балалыкин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ -

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Зашита диссертации состоится 2004 г. в 15 часов на

заседании Диссертационного совета (К.001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН по адресу: 119435. г. Москва, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан

"-"/б" г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, чл.-корр. РАМН, профессор

А.В. Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Гастродуоденальные кровотечения всегда были, есть и будут оставаться серьезной хирургической проблемой. Развитие и совершенствование высоких технологий, таких как фиброоптическая и видеоэндоскопия, капсульная эндоскопия, энтероскопия, селективная в и ... а я ангиография, сцинтиграфия позволили добиться значительных успехов в диагностике причин геморрагии, результатом чего явилось выполнение более точных и прицельных операций. Однако еще более важным итогом стало развитие безопасных, эффективных лечебных вмешательств, которые избавили многих больных от хирургического лечения. Сегодня большинство эпизодов гастро-дуоденальных кровотечений вначале лечатся эндоскопическими методами, которые зачастую эффективны в достижении окончательного гемостаза. Но даже временная остановка или уменьшение интенсивности массивного кровотечения у нестабильных больных позволяет сделать оперативное вмешательство более безопасным, так как предоставляет время для предоперационной подготовки.,

В настоящее время в клинической практике все более широко применяются операции на сердце и аорте, выполняемые в условиях искусственного кровообращения. Острые гастродуоденальные кровотечения, возникающие в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных, являются одним из наиболее грозных осложнений со стороны органов брюшной полости. Однако, хотя частота их относительно невелика и, по данным большинства исследователей, варьирует от 0,1% до 1%, возникшая геморрагия усугубляет и без того тяжелое состояние больных и значительно ухудшает прогноз (Сави-чевскин М.С., Бадаев Ф.И., 1983, Майстренко Н.А и соавт., 1989, Ярус-товский М.Б. и соавт., 1999, Pinson C.W., AlbertiR.E., 1983, Pollard T.R. et al.t 1996, Fitzgerald T. et al., 2000, Halm U. et al., 2000 и др.). Тяжесть и объем перенесенного оперативного вмешательства, серьезные интра- и послеоперационные осложнения, имеющие место у большинства больных, применение антикоагулянтов и антиагрегантов для профилактики тромбоэмболических осложнений, влияющих на свертывающую систему крови, делают выполнение лапа-

ГОС. • »ЦИОМАЛиНАЯ БХ6.'ИК)ТЕ-КА

CRceejiijjir 3 оэ

ротомии по поводу желудочно-кишечного кровотечения крайне нежелательным и обусловливают насущную необходимость достижения гемостаза неоперативными методами (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995, Духин В.А. и соавт., 1998, Цыганков В.К., 1998, Галлингер Ю.И. и соавт., 1999, Ярустовский М.Б. и соавт., 2001, Welsh G.F. et al., 1973, Ohri S.K et al., 1991, Mercado P. et al., 1994, Tsiotos G.G. et al., 1994). Однако ряд авторов считает, что надежно остановить кровотечение и избежать рецидива можно только при раннем хирургическом вмешательстве (Савичевский М.С., Бадаев Ф.И., 1983, Майстренко Н.А. и соавт., 1989, Leitman M.I. et al., 1987, Krasna M.J. et al., 1988). Рецидив геморрагии является одним из основных факторов, влияющих на исход, поэтому очень важным оказывается раннее прогнозирование и профилактика его возникновения (Кондратенко П.Г. и соавт., 1998, Панцырев Ю.М. и соавт., 1998, Са-жин В.П. и соавт., 1998, Чалтыкян Г.В., 2002, Saeed Z.A. et al., 1996, Chang I.K et al., 2001, Guglielmi A. et al., 2002 и др.).

Несмотря на огромное внимание, которое уделяется проблеме желудочно-кишечных кровотечений язвенного генеза, и успехи, достигнутые в этой области, единого мнения в решении этой проблемы в настоящее время нет (Гор-башко А.И., 1988, Братусь В.Д., 1991, Затевахин И.И. и соавт., 1997, Груб-никЮ.В. и соавт., 1998, Панцырев Ю.М. и соавт., 1998, Балалыкин А.С. и со-авт., 1999 и др.). Вопросы же, касающиеся абдоминальных осложнений у больных, перенесших операции на сердце, аорте и магистральных сосудах, остаются в стороне от внимания широкого круга специалистов. Необходимо отметить, что лечение гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных — удел отдельных крупных специализированных клиник, поэтому в современной литературе эта проблема освещена недостаточно широко. Кроме того, многие сообщения основаны на небольшом числе наблюдений, то есть авторы не располагают значительным опытом в лечении этой категории больных и зачастую противоречат друг другу.

Остаются пока недостаточно изученными вопросы, касающиеся особенностей эндоскопической картины поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях у больных, опериро-

ванных на сердце, сравнительного анализа эффективности эндоскопического гемостаза в зависимости от применения различных кровоостанавливающих агентов, определения параметров эндоскопической картины, позволяющих прогнозировать рецидив кровотечения, целесообразности активного эндоскопического наблюдения и повторных эндоскопических вмешательств после успешного первичного гемостаза у этой группы больных. Таким образом, отсутствие четких рекомендаций и обоснованной эндоскопической тактики ведения больных на различных этапах лечения обусловило актуальность и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: разработать оптимальный алгоритм применения методов диагностической и оперативной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце и аорте, для улучшения результатов эндоскопического лечения.

Задачи работы.

1. Изучить особенности эндоскопической семиотики поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях у больных после кардиохирургических операций.

2. Дать оценку методам и результатам первичного эндоскопического гемостаза.

3. Провести анализ эндоскопических факторов риска рецидива геморрагии после успешного первичного гемостаза.

4. Изучить целесообразность выполнения повторных эндоскопических исследований и вмешательств для снижения частоты рецидивов гастродуоде-нальных кровотечений и улучшения результатов эндоскопического лечения.

Научная новизна. В настоящем исследовании на большом клиническом материале впервые проанализированы и обобщены результаты применения диагностической и лечебной эндоскопии при гастродуоденальных кровотечениях у больных, оперированных на сердце, аорте и ее ветвях.

Подробно изучена эндоскопическая семиотика поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденаль-ных кровотечениях у данной категории больных.

Проведен сравнительный анализ и дана оценка эффективности первичного эндоскопического гемостаза у кардиохирургических больных в зависимости от различных факторов - интенсивности кровотечения, его причины, применявшихся гемостатических агентов.

Впервые исследована проблема рецидивов желудочно-кишечных кровотечений после успешного эндоскопического гемостаза у больных, перенесших операции на сердце и аорте, проанализированы эндоскопические факторы риска развития повторного эпизода геморрагии.

Обоснована рациональная тактика эндоскопического ведения больных после остановки кровотечения эндоскопическими методами;

Практическая значимость. Убедительно доказано, что эндоскопические вмешательства являются методом выбора в лечении острых гастродуоденаль-ных кровотечений у больных, оперированных на сердце и аорте, позволяя в подавляющем большинстве случаев избежать оперативного лечения путем лапа-ротомии.

Установлено, что эффективность эндоскопического воздействия на источник геморрагии не зависит от вида гемостатического агента. Сделано предварительное заключение о возможном применении гипертонического раствора i хлорида натрия в различных концентрациях для остановки кровотечений дис-циркуляторно-гипоксического генеза у кардиохирургических больных для того, чтобы избежать агрессивного воздействия этоксисклерола и этилового спирта на слизистую оболочку, резистентность которой снижена после перенесенной ишемии.

Продемонстрирована целесообразность повторного, в том числе, многократного применения методов оперативной эндоскопии при рецидивах кровотечениях и повторных эпизодах геморрагии из другого источника и их эффективность в достижении гемостаза в этих случаях.

Обоснован отказ от проведения повторных плановых эндоскопических осмотров и вмешательств для профилактики рецидивов кровотечения после достижения гемостаза эндоскопическими методами у основной группы кардио-хирургических больных. Активная эндоскопическая тактика рекомендована

лишь для больных, относящихся к условно выделенной группе повышенного риска возникновения рецидива геморрагии.

Показано, что плановый повторный осмотр следует проводить не позже чем через 12-24 часа после первичного гемостаза и затем один раз в сутки в течение 5 дней, когда вероятность развития повторного эпизода геморрагии особенно высока.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений эндоскопической хирургии, хирургии аорты и ее ветвей, хирургии ишемической болезни сердца, хирургии приобретенных пороков сердца, хирургии врожденных пороков сердца, отдела хирургической гастроэнтерологии, отдела анестезиологии и реанимации Российского научного центра хирургии РАМН.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации были доложены на 7 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); 4 съезде гастроэнтерологов России (Москва, 2004); на совместной научной конференции сотрудников отделения эндоскопической хирургии и отдела хирургической гастроэнтерологии РНЦХ РАМН (27 апреля 2004 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы.

Объем диссертации и ее структура. Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 69 отечественных и 117 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных с гастродуоденальными кровотечениями после операций на сердце и аорте

В отделении эндоскопической хирургии Российского научного центра хирургии РАМН за период с 1986 г. по 2003 г. эндоскопические исследования и вмешательства по поводу гастродуоденальных кровотечений были выполнены у 87 больных, перенесших операции на сердце, аорте и ее ветвях. Мужчин было 72 (82,8%), женшцн - 15 (17,2%), пациенты были в возрасте от 4 до 73 лет: детей в возрасте от 4 до 14 лет было 7 (8,0%), больных в возрасте от 20 до 60 лет -62 (71,3%), старше 60 лет - 18 (20,7%). У 79 (90,8%) пациентов оперативное лечение было предпринято по поводу приобретенной патологии сердца и сосудов: ишемической болезни (56), приобретенных пороков (16), расслаивающей аневризмы аорты (6), аортоартериита, стеноза подключичных артерий (1). Врожденные пороки сердца явились показанием к операции у 8 (9,2%) больных. В анамнезе у 9 пациентов была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, из них 1 ранее перенес резекцию желудка по поводу дуоденальной язвы, у 7 больных - гастродуоденит. Диагностическое эндоскопическое исследование до операции было выполнено у 42 пациентов, при котором только у 4 не было выявлено патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У остальных 38 больных были диагностированы различные заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе у 15 -эрозивно-язвенные поражения, по поводу которых пациентам проводилось противоязвенное лечение. Необходимо отметить, что регулярные эндоскопические исследования у кардиохирургических больных в предоперационном периоде стали выполняться с 1994 г. Так, за период с 1986 г. по 1993 г. эзофагогастро-дуоденоскопия до операции была выполнена лишь у 5 (15,2%) из 33 больных, у которых в послеоперационном периоде возникли гастродуоденальные кровотечения, тогда как за последующие десять лет частота этого исследования выросла в 4,5 раза: оно было выполнено у 37 (68,5%) из 54 больных

Операции, направленные на реваскуляризацию миокарда, были выполнены у 58 из 87 пациентов: аортокоронарное шунтирование (37), аорто- и мамма-рокоронарное шунтирование (16), маммарокоронарное шунтирование (5). У 12 больных эти операции были дополнены другими вмешательствами на сердце и сосудах. Протезирование клапанов сердца было выполнено у 13 больных, открытая митральная комиссуротомия - у 3. Коррекция врожденных пороков сердца и аорты была произведена у 8 пациентов, у 5 больных предприняты различные варианты протезирования порты. В условиях искусственного кровообращения были оперированы 79 из 87 больных. Продолжительное оперативного вмешательства у 63 (72,4%) больных не превышала 6 часов; длительность экстракорпорального кровообращения у 56 (70,9%) пациентов не превысила 120 минут; ишемия миокарда у 70 (88,6%) больных продолжалась не более 90 минут. Из общего числа больных 81 (93,1%) пациенту в послеоперационном периоде длительно вводили антикоагулянты прямого, а впоследствии - непрямого действия для предупреждения тромбоэмболнческих осложнений.

Серьезные интраоперационные осложнения возникли у 23 из 87 больных, у 5 из них были отмечены по два осложнения. Среди них инфаркт миокарда (6) и кардиогенный шок (3), значимые кровотечения, потребовавшие дополнительных мероприятий для достижения надежного гемостаза (6), острая сердечная недостаточность (4), ятрогенные повреждения (4). В послеоперационном периоде осложнения возникли у 53 (60,9%) из 87 пациентов, причем у ряда больных - сразу несколько. У 25 пациентов возникшие осложнения потребовали оперативного вмешательства: рестернотомии, ревизии и санации средостения и перикарда в связи с кровотечением (14) или гнойным медиастинитом и его последствиями (6), причем у ряда больных неоднократно; лапаротомии по поводу перфоративной дуоденальной язвы (1), мезентериального тромбоза (1); под-вздошно-бедренного протезирования по поводу разрыва аневризмы подвздошной артерии (1); 3 повторных операций у одной пациентки в связи с тромбозом сосудистых анастомозов после нерадикальной коррекции тетрады Фалло; тора-котомии для ликвидации пневмоторакса (1). Из других серьезных осложнений послеоперационного периода следует отметить развитие сердечной или сердеч-

но-сосудистой (18), полиорганной (15), дыхательной (9), сердечно-легочной (6), острой почечной (5), печеночно-почечной (3) недостаточности, нарушений ритма и проводимости сердца вплоть до асистолии (13), мозговой комы 1-4 степени (8), синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (4) и прочих. Таким образом, тяжелое соматическое состояние большинства пациентов к моменту возникновения эпизода желудочно-кишечного кровотечения было обусловлено серьезными интра- и послеоперационными осложнениями.

Мы считаем, что в таких условиях выполнение экстренной лапаротомии может быть предпринято только по жизненным показаниям, поскольку не вызывает сомнений, что послеоперационная летальность в этой группе, как и у больных, оперированных на высоте кровотечений язвенного генеза, чрезвычайно высока. У больных после обширных операций, к которым относятся операции на сердце и сосудах, уровень компенсаторных механизмов ауторегуляции организма снижается и наиболее лабильные физиологические системы истощаются. Поэтому мы считаем, что единственным альтернативным методом достижения гемостаза у этой очень тяжелой категории больных является эндоскопическое вмешательство.

Эндоскопическая семиотика поражений верхних отделов пищеварительного тракта при гастродуоденальных кровотечениях.

У 65 (74,7%) из 87 кардиохирургических больных кровотечения развились в течение первых двух недель после операции. По этой причине экстренные эндоскопические исследования и вмешательства в основном были выполнены в отделении кардиореанимации и интенсивной терапии, поэтому в подавляющем большинстве случаев использовали гастроинтестинальные фиброскопы фирмы "Olympus" диаметром 9,8 мм либо 12,8 мм, а при осмотре детей — бронхоскопы диаметром 5,5 мм, исходно не предназначенные для осмотра желудочно-кишечного тракта. В тех немногих случаях, когда исследования выполняли в отделении эндоскопической хирургии, использовали видеоэндоскопы EVIS-100 ("Olympus", Япония), EG-410HR, EG-410HP, EG-450HR ("Fujinon", Япония).

При экстренном эндоскопическом исследовании продолжающееся кровотечение было диагностировано у 38 (43,6%) из 87 больных: у 19 (21,8%) -струйное артериальное, у 19 (21,8%) - подтекание крови из края или центра язв, эрозий или надрывов слизистой. У 26 (29,9%) пациентов продолжающегося кровотечения не было, но риск его возобновления был высоким или умеренным. Лишь у четверти больных (23 - 26,5%) признаков активного кровотечения или угрозы его рецидива не было. У 53 (61,0%) из 87 пациентов при экстренной эзофагогастродуоденоскопии был выявлен один источник геморрагии, у 23 (26,4%) - два, у 11 (12,6%) - три и более. Причинами кровотечения являлись острые язвы двенадцатиперстной кишки (35), острые язвы желудка (25), геморрагический эрозивный гастрит (16), хронические дуоденальные (4) и желудочные (1) язвы, синдром Меллори-Вейсса (3), эрозивный эзофагит (1), острые язвы гастроэнтероанастомоза и культи желудка (1), эрозивный бульбит (1). Следует отметить, что у 20 больных было отмечено по два и более равнозначных источника кровотечения. Пациентов, у которых не удалось выявить источник геморрагии, в наших наблюдениях не было. Эрозивно-язвенные изменения в пищеводе локализовались в средней и нижней трети, размеры эрозий варьировали от 0,2 до 0,4 см, язвы достигали диаметра 0,6 и 0,8 см. При синдроме Мел-лори-Вейсса надрывы слизистой длиной до 1 см определялись по передней (1) или задней (2) стенкам пищеводно-желудочного перехода. Геморрагические эрозии наиболее часто локализовались в теле и антральном отделе желудка, реже — в субкардиальном отделе и своде желудка, размеры их варьировали от точечных поражений до 0,3-0,4 см. Острые язвы желудка чаще всего определялись в кардиальном и субкардиальном отделах (9) и средней трети тела (9), несколько реже - в нижней трети тела и в области угла (3), антральном отделе (3) и пилорическом канале (1). Хроническая язва находилась по малой кривизне верхней трети тела желудка. Острые язвы двенадцатиперстной кишки чаще всего локализовались по передней (10) или задней (19) стенкам луковицы, как правило, располагаясь ближе к постбульбарному отделу, несколько реже - в постбульбарном (4) и вертикальном (1) отделах. Не удалось четко установить локализацию дуоденальной язвы из-за активного поступления крови у 1 боль-

ного. Хронические язвы двенадцатиперстной кишки у 3 пациентов располагались в луковице, у 1 - в постбульбарном отделе. У больного, ранее перенесшего резекцию желудка, язва располагалась по задней стенке гастродуоденоанасто-моза. Размеры язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке варьировали от 0,5 до 3,5 см, составляя в основном 1-2 см.

Помимо этого у 53 больных имелись различные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не являющиеся в момент осмотра источником геморрагии. В 15 (28,3%) наблюдениях в патологический процесс были вовлечены два или три органа. Основными поражениями были: эзофагит средней и тяжелой степени (13), геморрагический эрозивный гастрит (16), острый гастрит или бульбит (6), острые язвы желудка (5) и двенадцатиперстной кишки (14), причем у 7 больных множественные, эрозивный бульбит (5), рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (9), подслизистые образования пищевода (3) и другие.

Таким образом, наш опыт свидетельствует, что для больных, оперированных на сердце и аорте, у которых в послеоперационном периоде возникли гастродуоденальные кровотечения, на фоне перенесенной ишемии, серьезных интра- и послеоперационных осложнений, применения антикоагулянтов, характерной особенностью является массивность поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым источником кровотечения являлись острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствовавшие у большинства больных при предоперационном обследовании.

После диагностического этапа 2 (2,3%) из 87 пациентов были экстренно оперированы в связи с профузным кровотечением, у 23 (26,4%) пациентов показаний к эндоскопическому лечению не было, у 62 (71,3%) больных были предприняты эндоскопические вмешательства, направленные на остановку кровотечения или профилактику его рецидива. В соответствии с целями и задачами настоящего исследования наибольший интерес представляла последняя группа больных.

Им, как и всей группе включенных в исследование больных, была присуща множественность поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Так, один источник кровотечения был у 60% пациентов, два и более - у 40%. Струйное артериальное кровотечение было диагностировано у 17 (27,4%) пациентов из острых язв желудка (4) и двенадцатиперстной кишки (13). У 19 (30,6%) больных отмечалось подтекание свежей крови из центра или краев острых (7) и хронической (1) язв желудка, острых (7) и хронической (1) дуоденальных язв (Б 1В), а также геморрагических эрозий желудка (2) и надрыва слизистой пищеводно-желудочного перехода при синдроме Мел-лори-Вейсса. У 14 (22,6%) больных в области источника кровотечения определялись тромбированные сосуды, у 12 (19,4%) - фиксированный сгусток.

Результаты первичного эндоскопического гемостаза у кардиохирургических больных

Основным методом эндоскопического воздействия на источник кровотечения являлся инъекционный, который был применен как единственный у 60 из 62 больных, у 1 пациента он был дополнен электрокоагуляцией краев язвы, еще у 1 больного выполняли только электрокоагуляцию. Для достижения гемостаза или профилактики рецидива кровотечения использовали 0,5%, 1%, 1,5%, 2% или 3% растворы этоксисклерола (26 - 41,9%), 30°, 50°, 70° или 96° этиловый спирт (22 - 35,5%), 3%, 5% или 10% растворы хлорида натрия (10 - 16,1%). У 1 (1,6%) пациента с этой целью использовали тромбин. Для лучшей визуализации кровоточащего сосуда при продолжающемся кровотечении у 18 (29,0%) больных в подслизистый слой вводили адреналин: у 16 дополнительно к основным склерозантам, у 2 — как единственный гемостатический агент. Попытка первичного эндоскопического гемостаза или предупреждения повторного эпизода геморрагии, предпринятая у 62 пациентов, не увенчалась успехом у 4 (6,5%) из них, они были экстренно оперированы. Впоследствии в различные сроки у 15 (25,9%) из 58 пациентов кровотечение повторилось, но у 11 (19,0%) оно было связано с тем же источником, т.е. возник истинный рецидив, а у 4 (6,9%) — с другим, что не было связано с недостатками первичного эндоскопического воз-

действия. Поэтому мы считаем, что у 47 (75,8%) из 62 больных, у которых были предприняты попытки эндоскопического воздействия на источник геморрагии, они были эффективными и позволили добиться окончательной остановки кровотечения.

Мы проанализировали эффективность первичных эндоскопических вмешательств в зависимости от интенсивности кровотечения, источника геморрагии и использовавшихся кровоостанавливающих препаратов. Гемостаз явился окончательным или впоследствии возник рецидив из другого источника у 9 из 17 больных со струйным артериальным кровотечением, у 14 из 19 пациентов с продолжающимся подтеканием крови, у всех 14 больных, у которых в зоне поражения определялись тромбированные сосуды, и у 10 из 12 пациентов с фиксированным свежим кровяным сгустком (таблица 1).

Таблица I.

Эффективность первичного эндоскопического гемостаза у кардиохирургических больных в зависимости от интенсивности кровотечения

Интенсивность Эффективность первичного гемостаза Всего

кровотечения Оконча- Другой Недос- Рецидив больных

тельный источник тигнут

Струйное 9 . 4 4 ¡7 артериальное

Подтекание крови 12 2 3 19

Тромбированный сосуд 14 - - - 14

Фиксированный сгусток 8 2 - 2 12

Итого:_43(69,3%) 4(6,5'/.) 4 (6,5%) 11(17,7'/.) 62(100%)

Для изучения достоверности имеющихся различий между группами нами 2

были использованы критерий ^ по Брандту-Снедекору для двух независимых эмпирических распределений частот и точный критерий Фишера для сравнения вероятностей. Оба эти критерия могут быть использованы для сравнения не только непрерывных признаков, но и ступенчатых величин. Результат вычислений статистики по формулам сравнивается с табличным критическим значением определяемым числом степеней свободы и принятым в медицине уровнем значимости р=0,05. По нашим данным, достоверного различия в ре-

зультатах эндоскопического лечения в зависимости от выраженности геморрагии получено не было. При объединении данных по строкам (струйное артериальное и подтекание крови, тромбированный сосуд и фиксированный сгусток) эффективность эндоскопических вмешательств при продолжающемся гастро-

дуоденальном кровотечении была достоверно ниже, чем при состоявшемся

(р<0,05). Однако, полученные результаты позволяют утверждать, что при выявлении струйного артериального кровотечения у кардиохирургических больных не следует сразу отказываться от попытки эндоскопического вмешательства в пользу хирургического лечения, поскольку более чем у половины пациентов удается добиться окончательной остановки кровотечения и избежать операции на брюшной полости, которая у этого тяжелого контингента больных является дополнительным стрессом и не всегда гарантирует от рецидива геморрагии. Мы не выявили достоверных различий в эффективности первичного эндоскопического гемостаза в зависимости от локализации источника кровотечения. Рецидивы возникали несколько чаще у больных с острыми дуоденальными язвами (25%), чем у пациентов с острыми язвами желудка (19,0%), однако различия между этими группами недостоверны (р>0,05). В целом же первичный гемостаз оказался неэффективен у 35,7% пациентов с острыми язвами двенадцатиперстной кишки и у 23,8% пациентов с острыми язвами желудка (различия недостоверны, р>0,05). По нашим данным, результаты эндоскопических вмешательств при гастродуоденальных кровотечениях достоверно не зависели и от применявшегося гемостатического агента: успех был достигнут в 73% случаев применения этоксисклерола, в 91% наблюдений при использовании этанола, у 70% больных при обкалывании источника кровотечения гипертоническим раствором хлорида натрия.

Результаты эндоскопического лечения повторных желудочно-кишечных

кровотечений. Прогнозирование и профилактика рецидивов геморрагии.

Рецидив геморрагии является одним из наиболее важных факторов, влияющих на исход, поэтому очень важным оказывается раннее прогнозирование и профилактика его возникновения. Из 58 пациентов, у которых первичная

попытка остановки кровотечения эндоскопическими методами была успешной, рецидив развился у 11 (19,0%) больных и был диагностирован по клиническим данным (10) или во время планового эндоскопического исследования (1). Рецидивы кровотечения у всех 11 больных возникли в течение первых пяти суток после первичного гемостаза, однако у 9 из них - в течение первых 48 часов. Во всех 11 наблюдениях источником рецидива кровотечения являлись острые язвы желудка (4) и двенадцатиперстной кишки (7), что позволяет характеризовать их в соответствии с классификацией Форреста. У всех пациентов кровотечение было продолжающимся и клинически значимым: у 6 (54,5%) - струйное артериальное кровотечение (FIA), у 5 (45,5%) - активное подтекание крови из края или дна язвы (FIB).

Тяжелое соматическое состояние больных, у которых возник рецидив кровотечения, требовало взвешенного отношения к выбору способа лечения. В 8 из 11 случаев предпочтение было отдано повторному эндоскопическому гемостазу, а 3 пациента были экстренно оперированы. Для остановки рецидивов гастродуоденальных кровотечений были применены те же методы, что и для первичного гемостаза. В 3 случаях в качестве гемостатического агента использовали 1-3% раствор этоксисклерола, в 3 - 5-10% раствор хлорида натрия, в 2 -30° и 70° раствор этанола. Помимо этого у 5 больных для лучшей визуализации источника кровотечения использовали адреналин. У 2 пациентов после достигнутого гемостаза через 3-4 часа проводили дополнительную профилактику рецидива геморрагии путем электрокоагуляции видимого сосуда и обкалывания 3% раствором этоксисклерола, однако эти мероприятия не позволили предупредить возникновение последующих эпизодов кровотечения. У 4 из 8 больных в дальнейшем кровотечение вновь повторилось, причем у 3 из них дважды. В итоге окончательная остановка кровотечения с помощью лечебной эндоскопии была достигнута у 3 из 11 больных с рецидивом геморрагии, остальные 8 были оперированы на различных этапах.

Для того, чтобы выявить эндоскопические факторы риска рецидива геморрагии после успешного первичного гемостаза у больных, перенесших операции на сердце и крупных сосудах, позволяющих прогнозировать вероятность

возникновения повторного эпизода геморрагии, мы проанализировали частоту рецидивов в зависимости от сроков возникновения первого кровотечения и данных первичного эндоскопического исследования (табл. 2).

Таблица 2.

Параметры для прогнозирования возникновения рецидива желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у больных после операций на сердце и аорте

Сравниваемые параметры Всего больных (п=58) Рецидив (п=>11)

абс | %

Сроки возникновения первого кровотечения

1-7 сутки 24 2 8,3

8-14 сутки 19 4 21,1

15-21 сутки 8 1 12,5

Позже 7 4 57,1

Источник первого кровотечения

Язва 49 И 22,4

Эрозии 6 -

Надрыв слизистой 3 -

Локализация источника первого кровотечения

Кардия • субкардия 12 -

Тело 13 4 30,8

Антральный отдел - привратник 5 -

Т.о., желудок 30 4 ш

Луковица 23 5 20.0

Постбульбарный - вертикальный отделы 5 2 40,0

Т.о., 12пк 28 7 25.0

Размер дефекта п ри первом кровотечении

< 0,5 см 10 11.1

0,5-1 см 23 4 16.7

1,1-2 см 19 4 21.1

>2 см 6 3 500

Количество источников первого кровотечения

Единичный' 34 7 20.6

Множественный 24 4 16.7

Интенсивность первого кровотечения •

Артериальное 13 4 30,8

Подтекание крови 19 5 26,3

Тромбированный сосуд 14 -

Фиксированный сгусток 12 2 16,7

Способ первичного гемостаза

Эгоксисклерол 24 5 20,8

Этиловый спирт 22 9,1

Гипертонический раствор 10 3 30

Коагуляция 2 1 50

Полученные нами результаты показали, что прогностически наиболее неблагоприятными были гастродуоденальные кровотечения, развившиеся в поздние сроки после операции: рецидивы у этой группы больных отмечены в 57,1% наблюдений против 8,3% у пациентов с ранними (в первые 7 суток послеоперационного периода) эпизодами геморрагии. Различия между группами достоверны (р<0,05). Истинные рецидивы возникли только у тех пациентов, у которых причиной первого кровотечения были язвы, но не эрозии или надрывы слизистой оболочки при синдроме Меллори-Вейсса. Наиболее прогностически неблагоприятными являлись язвы, локализовавшиеся в теле желудка (30,8% рецидивов), а также в постбульбарном и вертикальном отделах двенадцатиперстной кишки (40% повторных кровотечений). В целом повторные кровотечения из дуоденальных язв развились в два раза чаще, чем из желудочных (25% и 13,3% соответственно), хотя различия между этими группами недостоверны (р>0,05). Частота рецидивов не зависела от размеров язвенного дефекта и от того, был ли источник геморрагии единственным или они были множественными. Вероятность возникновения рецидива кровотечения в целом была выше у больных с продолжающимся кровотечением, но при сравнении отдельных групп (струйное, подтекание крови, фиксированный сгусток) достоверных различий выявлено не было. Таким образом, на основании имеющихся данных у кардио-хирургических больных с желудочно-кишечными кровотечениями дисциркуля-торно-гипоксического генеза не удалось выявить четких эндоскопических критериев, позволяющих прогнозировать рецидив геморрагии. Однако такие факторы, как возникновение кровотечений в позднем послеоперационном периоде, диаметр язв более 2 см, локализация их в теле желудка или постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки, продолжающееся кровотечение при первичном эндоскопическом исследовании наиболее опасны в плане развития повторного эпизода геморрагии, поэтому такие больные условно могут быть отнесены в группу более высокого риска возникновения рецидивов.

Еще одной особенностью гастродуоденальных кровотечений у кардиохи-рургических больных являются повторные кровотечения из другого источника, которые невозможно прогнозировать. В наших наблюдениях кровотечения из

другого источника возникли у 4 из 58 больных, у которых удалось достичь первичного гемостаза эндоскопическими методами, через 12, 48, 96 часов и 17 суток после эндоскопического вмешательства. Причиной второго кровотечения явились: эрозивно-язвенный эзофагит тяжелой степени, острая язва желудка, острые язвы луковицы и постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки -по 1 наблюдению. В 3 случаях кровотечение было продолжающимся. Один больной был оперирован без попытки остановки кровотечения эндоскопическими методами. У 2 больных был достигнут эндоскопический гемостаз, который явился окончательным. У четвертого пациента были неоднократные повторные желудочно-кишечные кровотечения (всего 7 эпизодов), потребовавшие настойчивого эндоскопического гемостаза в связи с множественными источниками на различных уровнях и тяжелым соматическим состоянием больного. В итоге удалось добиться окончательной остановки кровотечения.

Мы проанализировали влияние повторных активных эндоскопических осмотров после успешной эндоскопической остановки кровотечения у кардио-хирургических больных на частоту рецидивов. Из 58 пациентов повторные, заранее запланированные эндоскопические исследования и при необходимости дополнительные воздействия на источник геморрагии в сроки от 4 до 48 часов были выполнены 15 больным, у остальных 43 пациентов активное наблюдение не проводили. Частота рецидивов в обеих группах оказалась примерно одинаковой — 20% и 18,6% соответственно. Рецидивы во второй группе возникли у тех пациентов, у которых планировалось проведение активного динамического наблюдения, но оно не было выполнено либо в связи с уже возникшим рецидивом,- либо было отменено из-за тяжелого общего состояния пациентов. Таким . образом, повторные активные эндоскопические осмотры не привели к значимому улучшению результатов эндоскопического лечения. Поэтому мы полагаем, что активное динамическое наблюдение целесообразно у тех больных, у которых условно существует более высокая вероятность рецидива. Запланированные исследования следует проводить не позже чем через 12-24 часа после первичного гемостаза и затем один раз в сутки в течение 5 дней, когда возможность развития рецидива особенно высока.

Настойчивые попытки достичь гемостаза эндоскопическими методами, с одной стороны, были связаны с чрезвычайно тяжелым соматическим состоянием пациентов, обусловленным тяжестью перенесенных одного или нескольких оперативных вмешательств, серьезными осложнениями послеоперационного периода и с массивностью поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, причем зачастую на разных уровнях. С другой стороны, выжидательная хирургическая тактика объясняется тем, что оперативное лечение, к сожалению, также не гарантирует от рецидива геморрагии в последующем. Из 87 больных на разных этапах были оперированы 15 пациентов. 11м были выполнены различные, чаще небольшие по объему оперативные вмешательства. В послеоперационном периоде повторные эпизоды геморрагии возникли у 10 больных, причем у 5 из них они были неоднократными. Необходимость в повторной операции возникла у 4 из 10 больных. Послеоперационная летальность составила 53,3%, летальный исход был обусловлен кровотечением как единственной причиной или в совокупности с другими равнозначными состояниями у 4 из 8 больных. Общая летальность в группе кардиохирургических больных с гастро-дуоденальными кровотечениями в послеоперационном периоде составила 36,8% - умерли 32 из 87 пациентов. Более чем в половине наблюдений летальный исход наступил в течение недели после первого эпизода геморрагии.

На основании результатов настоящего исследования был разработан следующий алгоритм применения методов диагностической и оперативной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце и аорте.

1. Обязательное эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта вне зависимости от данных анамнеза в предоперационном периоде.

2. Подозрение на желудочно-кишечное кровотечение - промывание желудка холодной водой через толстый зонд перед экстренным эндоскопическим исследованием.

3. Продолжающееся кровотечение при экстренной эзофагогастродуоед-носкопии — эндоскопический гемостаз, при его неэффективности - экстренная операция.

4. Остановившееся кровотечение, угроза его возобновления - профилактика рецидива эндоскопическими методами.

5. Остановившееся кровотечение, угрозы рецидива нет— консервативное лечение, наблюдение.

6. Рецидив кровотечения - повторные попытки эндоскопического воздействия на источник кровотечения, при необходимости - многократные. Оперативное вмешательство при неэффективности или невозможности дальнейшего эндоскопического лечения.

7. Активное динамическое наблюдение следует проводить не позже чем через 12-24 часа после первичного гемостаза и затем один раз в сутки в течение 5 дней у больных, у которых вероятность рецидива более высока.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопические вмешательства при гастродуоденальных кровотечениях, возникающих в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных, являются методом выбора как для достижения первичного гемостаза, так и при возникновении рецидивов, и в большинстве случаев становятся альтернативой хирургической операции посредством лапаротомии.

2. Основными источниками желудочно-кишечных кровотечений после операций на сердце, аорте и ее ветвях являются острые эрозивно-язвенные поражения дисциркуляторно-гипоксического генеза, одинаково часто локализующиеся как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Характерной особенностью является множественный характер основных и сопутствующих поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта на разных уровнях.

3. Применение эндоскопических методов позволяет достичь первичного гемостаза и провести профилактику рецидива геморрагии у большинства больных, перенесших операции на сердце и крупных сосудах. По нашим данным,

эффективность первичного эндоскопического гемостаза составила 93,5% и достоверно не зависела от интенсивности кровотечения (струйное, подтекание крови, тромбированные сосуды, фиксированные сгустки крови), источника геморрагии и применявшегося гемостатического препарата.

4. У кардиохирургических больных с желудочно-кишечными кровотечениями из острых эрозивно-язвенных дефектов слизистой не выявлено достоверных эндоскопических факторов риска рецидива геморрагии после успешного первичного гемостаза. Однако к ним условно могут быть отнесены такие признаки, как возникновение кровотечений в позднем послеоперационном периоде, диаметр язв более 2 см, локализация их в теле желудка или постбуль-барном отделе двенадцатиперстной кишки, продолжающееся кровотечение при первичном осмотре.

5. Особенностью гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургиче-ских больных являются повторные эпизоды геморрагии из других источников, возникновение которых не зависит от результатов первичного гемостаза и не поддается прогнозированию. Эти поражения могут в равной степени иметь место при первичном эндоскопическом исследовании и быть вновь образовавшимися.

6. Активная эндоскопическая тактика (динамическое наблюдение и дополнительное воздействие на источник кровотечения) не способствует улучшению результатов эндоскопического лечения и уменьшению числа рецидивов. Она целесообразна лишь у больных, условно относящихся к группе повышенного риска возникновения рецидива кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным, которым планируется выполнение кардиохирургиче-ских операций, особенно в условиях искусственного кровообращения, целесообразно проводить плановое эндоскопическое обследование в предоперационном периоде вне зависимости от анамнестических данных.

2. При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение перед выполнением экстренной эзофагогастродуоденоскопии необходимо промывание же-

лудка ледяной водой с соблюдением всех технических принципов манипуляции. Это обеспечивает полную или частичную эвакуацию геморрагического содержимого, предупреждает возможную регургитацию, в ряде случаев приводит к остановке кровотечения либо способствует более быстрой визуализации его источника и адекватному и безопасному выполнению эндоскопического гемостаза, уменьшает длительность исследования и вмешательства.

3. Учитывая массивность поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при гастродуоденальных кровотечениях у кардиохирургических больных следует проводить тщательный поиск всех возможных источников геморрагии, которые могут локализоваться в различных отделах пищеварительной трубки и быть равнозначными.

4. Для успешной остановки кровотечения инъекционным методом у кар-диохирургических больных можно применять гипертонический раствор хлорида натрия в различных концентрациях (3%, 5%, 10%) наряду с этоксисклеролом и этиловым спиртом.

5. В сложных ситуациях, когда при рецидивирующих кровотечениях оперативное вмешательство затруднено или противопоказано в связи с локализацией источников геморрагии или тяжелым соматическим состоянием пациентов, перенесших операции на сердце и аорте, оправданными являются многократные повторные эндоскопические вмешательства, при выполнении которых следует тщательно выбирать тип гемостатического препарата, его концентрацию и количество в зависимости от характера источника геморрагии, его локализации и ранее выполненных манипуляций, учитывая высокую вероятность риска возникновения осложнений в подобных обстоятельствах.

6. Активное динамическое наблюдение у больных, у которых условно существует более высокая вероятность рецидива, следует проводить не позже чем через 12-24 часа после первичного гемостаза и затем один раз в сутки в течение 5 дней, когда возможность развития повторного эпизода геморрагии особенно высока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Эндоскопическое лечение желудочно-кишечных кровотечений в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных // Материалы 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 14-16 апреля 2003 г., с.97-99 (соавт. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., Хрустале-ваМ.В.)

2. Эндоскопическая семиотика поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях у больных, оперированных на сердце // Материалы 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 14-16 апреля 2003 г., с. 106-108 (соавт. Годжел-ло Э.А.)

3. Результаты эндоскопического лечения гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных // Материалы 4 съезда гастроэнтерологов России 3-6 февраля 2004 г. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, №1,2004, с. 198 (соавт. Годжелло Э.А., Хрусталева М.В.)

4. Факторы риска возникновения рецидивов гастродуоденальных кровотечений и пути их предупреждения у кардиохирургических больных // Сборник тезисов 8-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, М., 21-23 апреля 2004 г., с.84-86 (соавт. Годжелло Э.А.)

Отпечатано в типографии ТОО "Ак Жайык". Заказ №1406. Тираж 60.

168 es

Актуальность проблемы.

Гастродуоденальные кровотечения всегда были, есть и будут оставаться серьезной хирургической проблемой. Развитие и совершенствование высоких технологий, таких как фиброоптическая и видеоэндоскопия, капсульная эндоскопия, энтероскопия, селективная висцеральная ангиография, сцинтиграфия позволили добиться значительных успехов в диагностике причин геморрагии, результатом чего явилось выполнение более точных и прицельных операций. Однако еще более важным итогом стало развитие безопасных, эффективных лечебных вмешательств, которые избавили многих больных от хирургического лечения. Сегодня большинство эпизодов гастродуоденальных кровотечений вначале лечатся эндоскопическими методами, которые зачастую эффективны в достижении окончательного гемостаза. Но даже временная остановка или уменьшение интенсивности массивного кровотечения у нестабильных больных позволяет сделать оперативное вмешательство более безопасным, поскольку предоставляет время для предоперационной подготовки.

В настоящее время в клинической практике все более широко применяются операции на сердце и аорте, выполняемые в условиях искусственного кровообращения. Острые гастродуоденальные кровотечения, возникающие в послеоперационном периоде у кардиохирургиче-ских больных, являются одним из наиболее грозных осложнений со стороны органов брюшной полости. Однако, хотя частота их относительно невелика и, по данным большинства исследователей, варьирует от 0,1% до 1%, возникшая геморрагия усугубляет и без того тяжелое состояние ^ больных и значительно ухудшает прогноз (Савичевский М.С., Бадаев Ф.И., 1983, Майстренко Н.А. и соавт., 1989, Ярустовский М.Б. и соавт., 1999, Pinson C.W., Alberti R.E., 1983, Pollard T.R. et al., 1996, Fitzgerald T. et al., 2000, Halm U. et al., 2000 и др.). Тяжесть и объем перенесенного оперативного вмешательства, серьезные интра- и послеоперационные осложнения, имеющие место у большинства больных, применение антикоагулянтов и антиагрегантов для профилактики тромбо-эмболических осложнений, влияющих на свертывающую систему крови, делают выполнение лапаротомии по поводу желудочно-кишечного кровотечения крайне нежелательным и обусловливают насущную необходимость достижения гемостаза неоперативными методами (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995, Духин В.А. и соавт., 1998, Цыганков В.К., 1998, Галлингер Ю.И. и соавт., 1999, Ярустовский М.Б. и соавт., 2001, Welsh G.F. et al., 1973, Ohri S.K. et al., 1991, MercadoP. et al., 1994, Tsiotos G.G. et al., 1994). Однако ряд авторов считает, что надежно остановить кровотечение и избежать рецидива можно только при раннем хирургическом вмешательстве (Савичевский М.С., Бадаев Ф.И., 1983, Майстренко Н.А. и соавт., 1989, Leitman M.I. et al., 1987, KrasnaM.J. et al., 1988). Рецидив геморрагии является одним из основных факторов, влияющих на исход, поэтому очень важным оказывается раннее прогнозирование и профилактика его возникновения (Кондратенко П.Г. и соавт., 1998, Панцырев Ю.М. и соавт., 1998, Сажин В.П. и соавт., 1998, Чалтыкян Г.В., 2002, SaeedZ.A. et al., 1996, Chang I.K. et al., 2001, Guglielmi A. et al., 2002 и др.).

Несмотря на огромное внимание, которое уделяется проблеме желудочно-кишечных кровотечений язвенного генеза, и успехи, достигнутые в этой области, единого мнения в решении этой проблемы в настоящее время нет (Горбашко А.И., 1988, Братусь В.Д., 1991, Затевахин И.И. и соавт., 1997, Грубник Ю.В. и соавт., 1998, Панцырев Ю.М. и соавт., 1998, Балалыкин А.С. и соавт., 1999 и др.). Вопросы же, касающиеся абдоминальных осложнений у больных, перенесших операции на сердце, аорте и магистральных сосудах, остаются в стороне от внимания широкого круга специалистов. Необходимо отметить, что лечение гастродуо-денальных кровотечений у кардиохирургических больных — удел отдельных крупных специализированных клиник, поэтому в современной литературе эта проблема освещена недостаточно широко. Кроме того, многие сообщения основаны на небольшом числе наблюдений, то есть авторы не располагают значительным опытом в лечении этой категории больных и зачастую противоречат друг другу.

Остаются пока недостаточно изученными вопросы, касающиеся особенностей эндоскопической картины поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях у больных, оперированных на сердце, сравнительного анализа эффективности эндоскопического гемостаза в зависимости от применения различных кровоостанавливающих агентов, определения параметров эндоскопической картины, позволяющих прогнозировать рецидив кровотечения, целесообразности активного эндоскопического наблюдения и повторных эндоскопических вмешательств после успешного первичного гемостаза у этой группы больных. Таким образом, отсутствие четких рекомендаций и обоснованной эндоскопической тактики ведения больных на различных этапах лечения обусловило актуальность и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: разработать оптимальный алгоритм применения методов диагностической и оперативной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце и аорте, для улучшения результатов эндоскопического лечения.

Задачи работы.

1. Изучить особенности эндоскопической семиотики поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях у больных после кардиохирургических операций.

2. Дать оценку методам и результатам первичного эндоскопического гемостаза.

3. Провести анализ эндоскопических факторов риска рецидива геморрагии после успешного первичного гемостаза.

4. Изучить целесообразность выполнения повторных эндоскопических исследований и вмешательств для снижения частоты рецидивов гастродуоденальных кровотечений и улучшения результатов эндоскопического лечения.

Научная новизна.

В настоящем исследовании на большом клиническом материале впервые проанализированы и обобщены результаты применения диагностической и лечебной эндоскопии при гастродуоденальных кровотечениях у больных, оперированных на сердце, аорте и ее ветвях.

Подробно изучена эндоскопическая семиотика поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях у данной категории больных.

Проведен сравнительный анализ и дана оценка эффективности первичного эндоскопического гемостаза у кардиохирургических больных в зависимости от различных факторов - интенсивности кровотечения, его причины, применявшихся гемостатических агентов.

Впервые исследована проблема рецидивов желудочно-кишечных кровотечений после успешного эндоскопического гемостаза у больных, перенесших операции на сердце и аорте, проанализированы эндоскопические факторы риска развития повторного эпизода геморрагии.

Обоснована рациональная тактика эндоскопического ведения больных после остановки кровотечения эндоскопическими методами.

Практическая значимость.

Убедительно доказано, что эндоскопические вмешательства являются методом выбора в лечении острых гастродуоденальных кровотечений у больных, оперированных на сердце и аорте, позволяя в подавляющем большинстве случаев избежать оперативного лечения путем ла-паротомии.

Установлено, что эффективность эндоскопического воздействия на источник геморрагии не зависит от вида гемостатического агента. Сделано предварительное заключение о возможном применении гипертонического раствора хлорида натрия в различных концентрациях для остановки кровотечений дисциркуляторно-гипоксического генеза у кар-диохирургических больных для того, чтобы избежать агрессивного воздействия этоксисклерола и этилового спирта на слизистую оболочку, резистентность которой снижена после перенесенной ишемии.

Продемонстрирована целесообразность повторного, в том числе, многократного применения методов оперативной эндоскопии при рецидивах кровотечениях и повторных эпизодах геморрагии из другого источника и их эффективность в достижении гемостаза в этих случаях.

Обоснован отказ от проведения повторных плановых эндоскопических осмотров и вмешательств для профилактики рецидивов кровотечения после достижения гемостаза эндоскопическими методами у основной группы кардиохирургических больных. Активная эндоскопическая тактика рекомендована лишь для больных, относящихся к условно выделенной группе повышенного риска возникновения рецидива геморрагии.

Показано, что плановый повторный осмотр следует проводить не позже чем через 12-24 часа после первичного гемостаза и затем один раз в сутки в течение 5 дней, когда вероятность развития повторного эпизода геморрагии особенно высока.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неуклонный рост числа сердечно-сосудистых заболеваний среди населения в последние десятилетия привел к значительному увеличению числа кардиохирургических операций, выполняемых в условиях искусственного кровообращения. Уменьшение кровотока по внутренним органам, в том числе, желудку, приводит к снижению снабжения тканей кислородом и энергетическому дефициту. В условиях ишемии барьерные функции слизистой снижаются и возникает обратная диффузия кислоты, приводящая к повреждениям слизистой - эрозиям и язвам. Увеличение проницаемости кишечной стенки после операций на сердце коррелирует со степенью эндотоксемии, поэтому осложнения, возникающие во время операции и в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных, сопровождающиеся активизацией процессов воспаления, повышают риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений, которые значительно утяжеляют состояние пациентов, приводя в ряде случаев к летальному исходу. В лечении кровотечений у этих больных до настоящего времени не выработана единая тактика, имеются сторонники консервативной терапии, активного хирургического вмешательства и приверженцы активно-выжидательной позиции.

В связи с этим в настоящем исследовании было решено изучить особенности и возможности эндоскопического гемостаза у кардиохирургических больных, выявить эндоскопические признаки рецидива кровотечения при острых стрессовых поражениях слизистой после эндоскопического вмешательства и разработать тактику эндоскопического ведения этой категории пациентов на различных этапах лечения.

В отделении эндоскопической хирургии Российского научного центра хирургии РАМН за период с 1986 г. по 2003 г. эндоскопические исследования и вмешательства по поводу гастродуоденальных кровотечений были выполнены у 87 больных, перенесших операции на сердце, аорте и ее ветвях. Пациенты (72 мужчины, 15 женщин) были в возрасте от 4 до 73 лет. У 79 (90,8%) из них оперативное лечение было предпринято по поводу приобретенной патологии сердца и сосудов: ишемиче-ской болезни сердца (56), приобретенных пороков сердца (16), расслаивающей аневризмы аорты (6), аортоартериита, стеноза подключичных артерий (1). Врожденные пороки сердца явились показанием к операции у 8 (9,2%) больных.

В анамнезе у 9 больных была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, причем 1 из них ранее перенес резекцию желудка по поводу дуоденальной язвы, у 7 пациентов - гастродуоденит. Диагностическое эндоскопическое исследование до операции было выполнено почти в половине наблюдений (48,3%), при котором у трети больных были выявлены эрозии и язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, причем чаще не у тех больных, у которых имелись анамнестические указания на язвенную болезнь. По нашему мнению, эти изменения, вероятнее всего, были обусловлены длительным приемом либо аспирина в той или иной форме в качестве дезагреганта, либо нестероидных противовоспалительных препаратов, т.е. являлись симптоматическими. По поводу указанных поражений слизистой пациентам проводилось противоязвенное лечение до полной эпителизации дефектов при контрольной эзофагогастродуоденоскопии. Полученные данные подтверждают необходимость проведения планового эндоскопического исследования у всех больных, которым планируется выполнение кардиохирургических операций, особенно в условиях искусственного кровообращения, вне зависимости от данных анамнеза.

Различные варианты реваскуляризации миокарда (аортокоронар-ное и/или маммарокоронарное шунтирование) были выполнены 58 пациентам, у 12 из них одномоментно выполнили другие вмешательства на сердце и сосудах. Протезирование клапанов сердца было предпринято у 13 больных с приобретенными пороками сердца, еще у 3 пациентов была произведена открытая митральная комиссуротомия. Коррекция врожденных пороков сердца и аорты была выполнена у 8 пациентов, а у 5 больных с расслаивающей аневризмой предприняты различные варианты протезирования аорты. Операции в условиях искусственного кровообращения были выполнены у 79 (90,8%) из 87 больных. Продолжительность оперативного вмешательства более чем у 70% больных не превышала 6 часов; длительность экстракорпорального кровообращения в 71% случаев не превысила среднего, по данным литературы, критического времени - 120 минут; ишемия миокарда почти в 90% наблюдений продолжалась не более 90 минут. Таким образом, по нашим данным, эти показатели, в отличие от приводимых в литературе, по-видимому, не являлись решающими факторами развития желудочно-кишечных кровотечений в послеоперационном периоде.

Серьезные интраоперационные осложнения возникли у 23 (26,4%) из 87 больных, среди них инфаркт миокарда и кардиогенный шок, значимые кровотечения, потребовавшие дополнительных мероприятий для достижения надежного гемостаза, острая сердечная недостаточность, ятрогенные повреждения. В послеоперационном периоде до эпизода желудочно-кишечного кровотечения у 53 (61%) из 87 пациентов возникли различные осложнения, причем у части больных их было несколько. У 25 пациентов развившиеся осложнения потребовали оперативного вмешательства: рестернотомии, ревизии и санации средостения и перикарда в связи с кровотечением (14) или гнойным медиастинитом и его последствиями (6), причем у ряда больных неоднократно; лапаротомии по поводу перфоративной дуоденальной язвы (1), мезентериального тромбоза (1); подвздошно-бедренного протезирования по поводу разрыва аневризмы подвздошной артерии (1); 3 повторных операций у одной пациентки в связи с тромбозом сосудистых анастомозов после нерадикальной коррекции тетрады Фалло; торакотомии для ликвидации пневмоторакса (1). Из других серьезных осложнений послеоперационного периода следует отметить развитие сердечной или сердечно-сосудистой (18), полиорганной (15), дыхательной (9), сердечно-легочной (6), острой почечной (5), печеночно-почечной (3) недостаточности, нарушений ритма и проводимости сердца вплоть до асистолии (13), мозговой комы 1-4 степени (8), синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (4) и прочих. Таким образом, тяжелое соматическое состояние большинства пациентов к моменту возникновения эпизода желудочно-кишечного кровотечения было обусловлено серьезными интра- и послеоперационными осложнениями. Кроме того, и по данным литературы (Духин В.А. и соавт., 1998, Цыганков В.К., 1998, Aouifi A. et al., 1999, D'Ancona G. et al., 2003 и др.), и по нашему собственному опыту, неблагоприятное течение послеоперационного периода является дополнительным фактором риска возникновения геморрагии.

Мы придерживаемся той точки зрения, что в таких условиях выполнение экстренной лапаротомии может быть предпринято только по жизненным показаниям, поскольку не вызывает сомнений, что послеоперационная летальность в этой группе, как и у больных, оперированных на высоте кровотечений язвенного генеза, чрезвычайно высока. У больных после обширных операций, к которым относятся операции на сердце и сосудах, уровень компенсаторных механизмов авторегуляции организма снижается и наиболее лабильные физиологические системы истощаются. Поэтому мы считаем, что альтернативным методом достижения гемостаза у этой очень тяжелой категории больных является эндоскопическое вмешательство.

По нашим данным, в подавляющем большинстве случаев (65 -74,7%) кровотечения развились в течение первых двух недель после операции. При экстренном эндоскопическом исследовании из 87 кар-диохирургических больных продолжающееся кровотечение было диагностировано у 38 (43,6%): у 19 (21,8%) — струйное артериальное, у 19 (21,8%) — подтекание крови из края или центра язв, эрозий или надрывов слизистой. У 26 (29,9%) пациентов продолжающегося кровотечения не было, но риск его возобновления был высоким или умеренным. Лишь у четверти больных (23 — 26,5%) признаков активного кровотечения или угрозы его рецидива не было.

Неадекватная подготовка больных к исследованию, а именно недостаточное отмывание крови и сгустков из просвета желудка в результате нарушения технических принципов манипуляции, увеличивает длительность эндоскопического исследования, может препятствовать обнаружению всех источников геморрагии, затрудняет выполнение эндоскопического гемостаза и в конечном итоге влияет на его эффективность. Кроме того, промывание желудка ледяной водой преследует не только эвакуацию геморрагического содержимого, но обладает выраженным гемостатическим эффектом в результате развития гипотермии желудка, и правильное выполнение этой процедуры позволяет в подавляющем большинстве случаев остановить кровотечение (Панцырев Ю.М., Гал-лингер Ю.И., 1984, Федоров Е.Д., 2002, Эрдман З.В., 2003, Cheng C.L. et al., 2002 и др.). Несмотря на то, что подготовка к исследованию была адекватной лишь у 38% больных, пациентов, у которых не удалось выявить источник кровотечения, в наших наблюдениях не было.

Один источник кровотечения был выявлен у 61% больных, в 39% наблюдений источники были множественными и зачастую равнозначными. Помимо этого у 53 (61,0%) больных имелись различные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не являющиеся в момент осмотра источником геморрагии. Почти у трети из них — в 15 (28,3%) наблюдениях — в патологический процесс были вовлечены два или три органа. В таких случаях массивность поражения не позволяет произвести превентивное обкалывание всех предполагаемых зон повышенного риска возникновения кровотечения. Основными источниками являлись острые язвы двенадцатиперстной кишки (35), острые язвы желудка (25), геморрагический эрозивный гастрит (16), хронические дуоденальные (4) и желудочные (1) язвы. Желудок и двенадцатиперстная кишка, по нашим данным, поражались одинаково часто: у 43 больных основной источник кровотечения локализовался в желудке, у 40 — в двенадцатиперстной кишке.

Из 87 пациентов 2 (2,3%) были экстренно оперированы без попытки эндоскопического гемостаза в связи с профузным кровотечением из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. У 23 (26,4%) больных признаков продолжающегося кровотечения не было, риск рецидива геморрагии был невелик и эндоскопическое лечение не проводилось. 62 (71,3%) пациентам потребовались эндоскопические вмешательства. В соответствии с целями и задачами настоящего исследования наибольший интерес представляла последняя группа больных.

Им, как и всей группе включенных в исследование больных, была присуща множественность поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Так, один источник кровотечения был у 60% пациентов, два и более - у 40%. Основными причинами геморрагии были острые язвы желудка (21) и двенадцатиперстной кишки (28). Струйное артериальное кровотечение было диагностировано у 17 (27,4%) пациентов, подтекание алой крови - у 19 (30,6%), у 14 (22,6%) больных в области источника кровотечения определялись тромбированные сосуды, у 12 (19,4%) - фиксированный сгусток. Основным методом эндоскопического воздействия на источник кровотечения являлся инъекционный, в качестве кровоостанавливающих агентов чаще всего были использованы этоксисклерол (26 — 41,9%), этиловый спирт (22 — 35,5%), гипертонический раствор хлорида натрия (10 — 16,1%) в различных концентрациях. Для лучшей визуализации кровоточащего сосуда при продолжающемся кровотечении у 18 (29,0%) больных в подслизистый слой вводили адреналин.

Из 62 больных, у которых были предприняты попытки эндоскопического гемостаза или предупреждения повторного эпизода геморрагии, не удалось хотя бы временно остановить кровотечение у 4 (6,5%), они были экстренно оперированы. Впоследствии у 15 (25,9%) из 58 пациентов кровотечение повторилось, но у 11 (19,0%) оно было связано с тем же источником, т.е. возник истинный рецидив, а у 4 (6,9%) - с другим. Поэтому мы полагаем обоснованным считать, что у 47 (75,8%) из 62 больных, у которых были предприняты попытки эндоскопического воздействия на источник геморрагии, они были эффективными и позволили добиться окончательной остановки кровотечения.

Представляет интерес анализ эффективности эндоскопического гемостаза в зависимости от интенсивности кровотечения, источника геморрагии и использовавшихся кровоостанавливающих препаратов. Полученные нами результаты подтверждают, что гастродуоденальные кровотечения, вызванные в наших наблюдениях в основном острыми эро-зивно-язвенными поражениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, отличаются от кровотечений язвенного генеза. Так, следовало бы ожидать, что результаты эндоскопического лечения при струйном артериальном кровотечении должны быть значительно хуже, чем при кровотечении меньшей интенсивности. Однако, в нашем исследовании достоверного различия в результатах эндоскопического лечения в зависимости от выраженности геморрагии получено не было. Гемостаз явился окончательным или впоследствии возник рецидив из другого источника, что не было связано с недостатками первичного эндоскопического воздействия, более чем у половины больных со струйным артериальным кровотечением (53%), у 74% пациентов с продолжающимся подтеканием крови, у всех больных, у которых в зоне поражения определялись тромбированные сосуды, и у 83% пациентов с фиксированным свежим кровяным сгустком. Отсутствие рецидивов кровотечения у больных с видимыми тромбированными сосудами представляется нам в известной мере случайным из-за малочисленности группы (14 пациентов), поэтому имеющуюся достоверность различий в эффективности эндоскопических вмешательств при попарном сравнении всех подгрупп с этой мы считаем неустойчивой. В связи с этим мы провели сравнение эффективности эндоскопических методов воздействия на источник кровотечения в группах больных с продолжающимся и остановившимся кровотечением, объединив подгруппы, несмотря на различную вероятность развития рецидива кровотечения в них по аналогии с язвенными кровотечениями. Только при таком объединении различия в результатах эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива геморрагии можно признать достоверными (р<0,05).

Итак, при продолжающемся гастродуоденальном кровотечении у больных, перенесших операции на сердце, аорте и ее ветвях, эффективность эндоскопических вмешательств ниже, чем при состоявшемся кровотечении. Тем не менее, проведенный анализ результатов эффективности первичного эндоскопического гемостаза в зависимости от интенсивности кровотечения позволяет нам считать эндоскопическое вмешательство методом выбора при продолжающемся и, особенно, струйном артериальном кровотечении, поскольку более чем в половине наблюдений удается надежно остановить кровотечение и избежать операции посредством лапаротомии у тяжелых больных.

Рассматривая эффективность первичного эндоскопического гемостаза в зависимости от причины кровотечения, мы не выявили достоверных различий - вмешательства оказались неэффективными у 35,7% пациентов с острыми язвами двенадцатиперстной кишки и у 23,8% пациентов с острыми язвами желудка (р>0,05). По нашим данным, результаты эндоскопических вмешательств при гастродуоденальных кровотечениях достоверно не зависели и от применявшегося гемостатического агента: успех был достигнут в 73% случаев применения этоксисклерола, в 91% наблюдений при использовании этанола, у 70% больных при обкалывании источника кровотечения гипертоническим раствором хлорида натрия. Таким образом, наш первый опыт показал, что для успешной остановки кровотечения инъекционным методом у кардиохирургических больных можно применять гипертонический раствор хлорида натрия наряду с этоксисклеролом и этиловым спиртом, при использовании концентрированных растворов которых, особенно при введении их в большом количестве, может наблюдаться увеличение глубины и площади дефекта. Это важно для исследуемой категории больных, поскольку после операции в условиях экстракорпорального кровообращения и ишемии органов желудочно-кишечного тракта устойчивость слизистой к различным агрессивным воздействиям снижается.

Существенное влияние на исход заболевания оказывают рецидивы геморрагии, поэтому важной задачей оказывается прогнозирование их возникновения после эндоскопического воздействия на источник и предупреждение повторных эпизодов кровотечения. В наших наблюдениях из 58 больных, у которых удалось достичь временной остановки кровотечения эндоскопическими методами, она явилась окончательной у 43 (74,1%) пациентов. У 15 (25,9%) больных возникло повторное кровотечение: у 11 (19%) — из того же источника, что было расценено как рецидив, у 4 (6,9%) повторный эпизод геморрагии был вызван другой причиной. Рецидивы кровотечения у всех 11 больных возникли в течение первых пяти суток после первичного гемостаза, однако наиболее часто (в 82% наблюдений) — в течение первых 48 часов, таким образом, этот период, по нашим данным, является наиболее опасным в плане возникновения рецидива, что требует максимального внимания. У всех пациентов при рецидиве было продолжающееся кровотечение.

Тяжелое соматическое состояние больных, у которых возник рецидив кровотечения, требовало взвешенного отношения к выбору способа лечения, и в 8 (72,7%) из 11 случаев предпочтение было отдано повторному эндоскопическому гемостазу. В дальнейшем рецидивы геморрагии были у 4 больных, у 3 из них дважды. Для лечения рецидивов, как и при первичном гемостазе, применяли инъекционный метод. Эндоскопические вмешательства позволили достичь окончательной остановки кровотечения у 3 из 11 больных, оставшиеся 8 были оперированы на различных этапах, в том числе двое — при остановленном кровотечении в связи с угрозой второго рецидива.

Нами были проанализированы несколько признаков, связанных с первым кровотечением, которые, по нашему мнению и по данным литературы по аналогии с язвенными кровотечениями, могли бы позволить прогнозировать вероятность рецидива кровотечения после успешного первичного эндоскопического гемостаза. Так, по нашим данным, наиболее неблагоприятными являлись кровотечения, возникшие в сроки более 3 недель после операции на сердце и аорте. Рецидивы кровотечения возникли только у пациентов, у которых причиной первого кровотечения были язвы, но не эрозии или надрывы слизистой оболочки при синдроме Меллори-Вейсса. Рецидивы чаще возникали при локализации язв в теле желудка или постбульбарном отделе, но при этом мы не выявили достоверных различий в частоте возникновения рецидивов ни в зависимости от нахождения язв в желудке или двенадцатиперстной кишке, ни от их размеров (до 0,5 см или более 2 см). Вероятность возникновения рецидива кровотечения в целом была выше у больных с продолжающимся кровотечением, но при сравнении отдельных групп (струйное, подтекание крови, фиксированный сгусток) достоверных различий выявлено не было. Таким образом, на основании имеющихся данных у кардиохирур-гических больных с желудочно-кишечными кровотечениями дисцирку-ляторно-гипоксического генеза не удалось выявить четких эндоскопических критериев, позволяющих прогнозировать рецидив геморрагии. Однако, такие факторы, как возникновение кровотечений в позднем послеоперационном периоде, диаметр язв более 2 см, локализация их в теле желудка или постбульбарном отделе, продолжающееся кровотечение при первичном эндоскопическом исследовании наиболее опасны в плане развития повторного эпизода геморрагии, поэтому такие больные условно могут быть отнесены в группу более высокого риска возникновения рецидивов.

Еще одной особенностью гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных являются повторные кровотечения из другого источника, которые невозможно прогнозировать. Поражения, которые станут впоследствии новыми источниками кровотечений, могут в равной степени иметь место при первичном эндоскопическом исследовании и быть вновь появившимися. В наших наблюдениях кровотечения из другого источника возникли у 5 из 58 больных, у которых удалось достичь первичного гемостаза эндоскопическими методами, из них у 1 пациента оно развилось после эпизода рецидива геморрагии из основного источника и в итоге оказалось фатальным. Особенно сложными оказываются кровотечения, источник которых локализуется в пищеводе. Их достаточно трудно остановить эндоскопическими методами, поскольку стенка пищевода достаточно тонкая, что препятствует введению концентрированных склерозантов в необходимом количестве из-за опасности увеличения эрозивно-язвенного дефекта и рецидива кровотечения, во-первых, и отсроченной перфорации с последующим медиастинитом, во-вторых. Оперативное вмешательство также затруднено, поскольку предполагаемый объем операции представляется неприемлемым для больных, уже перенесших операции на сердце и аорте. Поэтому, несмотря на риск, единственной альтернативой в этой ситуации оказываются многократные эндоскопические воздействия на источник кровотечения в сочетании с медикаментозным лечением, в частности, с прицельным введением антацидов по зонду непосредственно в пищевод. Для этой цели пациентам устанавливали два зонда на различных уровнях — в пищевод и желудок.

По нашим данным, оперативное лечение гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных, не является панацеей и не гарантирует от повторных кровотечений из того же (при органосохра-няющих, минимальных по объему операциях) или другого источников. Из общего числа больных (87) на разных этапах были оперированы 15 (17,2%) пациентов. Им выполнили прошивание язв желудка (4) или двенадцатиперстной кишки (9), прошивание язв желудка и двенадцатиперстной кишки (1), иссечение кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки (1). В ряде случаев операции дополнялись ваготомией и пилоропластикой, перевязкой левой желудочной артерии, гастродуоденостоми-ей. Объем операции определялся абдоминальными хирургами. В послеоперационном периоде повторные эпизоды геморрагии возникли у 10 (66,7%) больных, причем у 5 из них они были неоднократными. Необходимость в повторной операции возникла у 4 из 10 больных, и лишь в 1 случае привела к выздоровлению пациента. Послеоперационная летальность составила 53,3%, летальные исходы были связаны с желудочно-кишечными кровотечениями в 26,7% наблюдений. Таким образом, по нашему опыту, наиболее оправданным методом лечения гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных является эндоскопическое, а к хирургическим вмешательствам следует прибегать лишь при его неэффективности или нецелесообразности.

Повторные активные эндоскопические осмотры в течение 48 часов после первичного гемостаза и дополнительное воздействие на источник геморрагии, выполненные у 26% пациентов, по нашим данным, не привели к значимому улучшению результатов эндоскопического лечения. У 74% больных контрольные осмотры не проводили, при этом частота рецидивов в обеих группах оказалась примерно одинаковой — 20% и 18,6% соответственно. На основании этих данных мы пришли к заключению, что активная эндоскопическая тактика не способствует улучшению результатов эндоскопического лечения и уменьшению числа повторных эпизодов геморрагии. Однако, она может оказаться полезной у тех больных, у которых, по нашим данным, существует более высокая вероятность рецидива. Активное динамическое наблюдение в таких случаях следует проводить не позже чем через 12-24 часа после первичного гемостаза и затем один раз в сутки в течение 5 дней, когда возможность развития рецидива особенно высока.

Общая летальность в группе кардиохирургических больных с га-стродуоденальными кровотечениями в послеоперационном периоде составила 36,8% (32 из 87 пациентов). Более чем в половине наблюдений летальный исход наступил в течение недели после первого эпизода геморрагии. Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение послужило непосредственной причиной смерти у 1 пациентки, еще у 3 больных летальные исходы были связаны с кровотечением, но оно явилось не единственной причиной.

Итак, наш опыт свидетельствует, что у пациентов, оперированных на сердце, аорте и ее ветвях, у которых в послеоперационном периоде возникают гастродуоденальные кровотечения, эндоскопические вмешательства являются методом выбора как для достижения первичного гемостаза, так и при возникновении рецидивов. Они позволяют у большинства больных избежать оперативного вмешательства путем лапаро-томии. Активная эндоскопическая тактика, заключающаяся в динамическом наблюдении и, при необходимости, дополнительном воздействии на источник геморрагии, целесообразна лишь у больных, условно относящихся к группе более высокого риска возникновения рецидива кровотечения.