Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Прогнозирование течения хронического гломерулонефрита в доазотенической стадии

Г. П

О -

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАЛ. И, 11. ПАВЛОВА

На правах рукописи

ДОБРОНРАВОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЛ В ДОАЗОТЕМИЧЕСКОИ СТАДИИ

И. 00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1991

работа выполнена в слнкт-петербургском медицинском

институте ин. академика и. п. павлова

Научный руководитель - з.л. н. РСФСР, доктор медицинских наук профессор с. и. Рябов

Официальные, оппоненты! доктор медицинских наук профессор Б. и. шулутко

доктор медицинских наук ПРОФеССОР а. а. крылов

•

Ведущее.учережаение - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

зашита диссергдиии состоится "2г Февраля 1992 г,

в_час. на заседании специализированного совета к 074, 37. 02

по защите диссертации н? соискание ученой степени кандидата наук в Санкт-Петербургском медицинском ш зтитуте имени академика И. П. Павлойа (157089. Санкт-Детербувг. ул. л.толстого 6/8. в зале заседаний ученого совета - главное здание).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан •_" января 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

э. э. зваотау

атггуАльность проблемы. Прогнозирование течения хронического ломерулонефрита ( ХГН ) относится к актуальный проблемам сов-¡еменноп нефрологии, поскольку это заболевание имеет склонить к постоянному прогрессированию, приводящему к развитию склеротических измеь«нии в ткани почек, а впоследствии к раздай» хронической почечной недостаточности (ХПН1 и смерти >ольного. К настоящему времени накоплены определенные сведения i взаимозависимости между различными лроя?чениями ХГН и исходи заболевания. Прогностическая значимость придается многим 1Ризнакам и особенностям течения ХГН - вторичнои гипеотекоии ВП. неФРотическому синдрому (НС), выраженности протеинурии. :клер0тическим изменениям клубочков и интерстииия, некоторым тмунологическкм пар .метрам, активности процесса и многим 1Ругим симптомам i С. И..Рябов. Б. Б. Бонларенко, I9T7; С. И. Рябов и ;оавт.. 1989. 1990;И. Е, тареева и соавт.. 198Г.Б. И. Шулутко. * 983; {.я.РаткеР и соавт.. 1984, 1987. 1990; л. А. пыриг. н. я. Мельман. 1984; В. В. Ставская и соавт.. me;Bc'Ue A. et al. l982;Chida Y. :t al. . l985;Wehrmann M, et al 1988. l989;Bennett V. et al- , 1989; Soeenschutz O. et al.. 1990; и др. ».Однако, из-за отсутствия един-jx методик выявления прогностических признаков результаты раз-шчных исследования часто противоречив!!, что затрудняет их ис-юльэования в практической работе. Вместе с тем. прогнозирование развития хпн у пациентов с ХГН во времени на основании опенки прогностических Факторов может оказать помощь в ¡лакировании тактики ведения больного, а также иметь и социальное значение ( развитие службы гемодиализа, распет затрат, связанных с ин-валилизаииея большого).

Все изложенное выше и побудило нас к проведению данного исследования, которое посвяиено определению причин, влияющих на прогноз, при нескольких морфологических Формах ХГН.

цель и задачи исследования. Целью настояшеи работы явилось изучение прогностической значимости клшшко-лабо&аторных и гистологических особенностей у больных с некоторою«! морфологическими Формами ХГН.

Лля достижения поставленной" цели решались следующие задачи-- выявление прогностически значимых признаков mímí-píH'-j-но-пролиоеративного глонерулонефрига (НЛГН). кйганглаль-но-пролиферативного глонезудонеФРита (Мезпгк и :<ич.-.Н!'.>г:> глояерулосклероаа tiro, определяла« гкигготу гагапп-.д :<";{.

- сопоставление темпов прогреосивования мпгн, МезПГН и «ГС в доазотемическои стадии болезни!

- уточнение закономерностей прогеессирования различных морфологических форм хгн.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА, Впервые в рамках единого исследования произведен анализ прогностической значимости широкого спектра клинических и .моРФо.-огических признаков ХГН

Впервые с помощью мультиваряаитного анализа показано неза-темнов значение частоты обострении болезни для прогноза различных морфологических форм хгн в доазотемическои стадии.

Впервые показано, что Функциональная выживаемость СФВ) зависит от абсолютной частоты обострений лаже среди больных с одним и тем же типом течения.

практическая значимость работы, определены наиболее инфор-метивные показатели. • которые врачу-нефрологу целесообразно использовать при индивидуальном прогнозировании быстроты прог-сессирования ХГН в доазотемической стадии, к ним относятся час тота обострении, выраженность тубулоинтемтициальннх изменени: (тим и концентрация креатинина сывс.-отки в период биопсии почки для всех изученных морфологических форм ХГН, а также величина суточной протеинуеии (сп) (для мпгн и ФГС), наличие вторичной гипертензии (ВГ) (для МПГН и МезПГН). Бремя присоеди нения ВГ (для МезПГН).

С учетом полученных результатов разработана методика оценк; риска развития ХПН II А стадии у конкретного больного с пометы ЭВМ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ на зашиту. Наиболее важным клиническим показателем, определяющим темпы прогоессирования мпгн, Мезпгн, «гс от начала болезни, является частота обострения.

Общим для всех Форм ХГН морфологическим предиктором прогноза является выраженность тии, а клиническим - концентрация , креатинина сыворотки в период биопсии почки.

Темпы прогрессирования МПГН, неэпгн, ФГС одинаковы прй одинаковой выраженное и прогностически значимых показателей -частоты обострений'боле'ни. времени присоединения ВГ,. выражен-"ости ТИИ и концентрации креатинина сыворотки во втма биопсии почки.

Прогностическое значение той или иной морфологической формы хгн в отношении быстроты прогсессирования болезни заключает ся в свойственной каждой из них активности.процесса и времен развития ВГ.

реализация результатов ИССЛЕДОВАНИЯ. результаты диссерта-ционнси работы внедрены в практику ведения больных ХГН в неФ-рологическом' отделении клиники пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И. П. Павлова и неврологической службы г. Санкт-Петербурга.

По материалам диссертации опубликозано з печатных работы. апробация работы. Результаты диссертации доложены на заседании проблемкой комиссии "Неврология" Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И. П. Павлова и на Третьей конференции нефрологов северо-запада РСФСР в 1991 г.

структура диссертации. Работа состоит из странна машинописного текста, включает в себя следукше разделы; введение, обзор литературы, главу по методам исследования и характеристике клинического материала, главу, посвященную результатам собственного исследования, обсуждение, выводы и указатель литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы содержит 216 источников, из них 41 отечественных авторов и 175 иностранных автора.

клинический Материал, в исследование включен 121 пациент хгн с морфологически подтверясденютм диагнозом и с уровнен креагинина сыворотки на момент биопсии почки не более 0. 17 ммоль'/л. У всех сольных, благодаря систематическому наблюдению у невролога, имелись достаточно полные для анализа данные о клинике -лабораторной динамике болезни от момента ее выявления. Наблюдение проводили до появления ХПН И а стадии со стабильным креатинином сыворотки.о. 2 ммоль'/л и солее,, а лри ее отсутствии не менее 4 лет после диагностической биопсии почки.

всего в настоящую разработку вошло 58 больных ИПГН. 48 больных мезПГН и 15 больных «ГС. Средний срок наблюдения в группе МПГН составил 7,6 лет. для больных с МезПГН и ФГС соответственно и.о лет и 2.6 года.

Среди пациентов со всеми изученными Формами хгн преобладали липа молодого возраста, причем, доля заболевших в возрасте до 30 лет составила при мпгн - 70,6' /., леи мезпгн -60.4г, при ФГС - 59.8 существенных различии по возрастных группам между различными морфологическими Формами хгн к* 'ило. У больиинства пациентов с мпгн и мезпгн болезнь качалась е ме изолированного мочевого синдсоиа (соотв. .40. о и £0.4-1; среди больных фгс в дебюте преобладал не ¡бе. ту.), пр:: кпп-: к:, как Форма начала заболевания, также встречался гог:«:«:« чаше, чем у больных КезПГй. (соотв. 27«5*... я о, 3^*» р<"".. С',;

частота вг на Фоне мочевого синдрома в дебюте болезни была одинакова.

За весь период болезни НС имел место у 86. 3'/ и 93. 4'/. больных мпгн и $ГС, значимо чаше, чем ссели больных ме'зПГН, среди всех пациентов с НС его персистирование в течение 1 гола и более наблюдали в 38.О* случаев при МПГН. в 33. зи - при МезЯГН и в 53. за - при .фгс.

Существенных различии по суммарной частоте ВГ между Разными Формами ХГН не было, однако при МеэПГН сочетание ВГ и НС было достоверно более редким, а персистирование вг на Фоне мочевого синдрома встречалось значимо чаше ( р< 0.051.

Среди больных ЯПГН преобладали частые и непрерывные обострения. соответствующие 111 типу течения болезни (по классификации Рябова с. и.. Ставской в. в. >. У подавляющего числа пациентов с мезпгн был и или III типы течения болезни, соответственно в 39. 6 и 35. 4 г случаев, все больные «ГС имели частые или непрерывные обострения процесса, при этом 11 тип течения при Мезпгн наблюдали значительно более часто, а Ш тип течения значительно более редко по сравнению с другими Формами ХГН (р<0. 05).

Лечение в различные сроки только преднизолоном получали 8 больных нпгн. 1 больной мезпгн и 5 больных фгс. количество больных, получавших терапию шшлоФосФамидои, составило соот-. ветственно - 2t. 13 и I; Два препарата получали 16 больных нпгн. 4 больных Иезпгн й 7 больных ФГС.

яля выявления показателей, влияющих на прогноз был проведен анализ клинических, морфологических и лабораторных данных.

Среди клинических данных бы«и выделены следующие : пол, возраст начала болезни, возраст в момент проведения биопсии поч.:и, частота обострении процесса, клиническая Форма начала заболевания, наличие НС в течение заболевания и на момент биопсии почки, частота рецидивов НС по отношению к обшей продолжительности болезни, продолжительность НС по отношению к обшей продолжительности болезни, выраженность вг, время присоединения ВГ от начала болезни, относительная продолжительность ВГ, ьыраженность ВГ на момент биопсии почки, лечение^ преднизолоном и ( или ) иитостатическимя препаратами.

Темпы поогрессирования хгн £ доазотемической стадии у каждого больного определяли по времени развития хпн 2А стадии от начала заболевания и от момента биопсии почки.

Морфологические данные включали количественную оценку

выраженности глобального и сегментарного склер:'ьа клубочков, а также полуколичественную оценку выраженности вакуольной. зернистой, гиалиново-капельнои дистрофии канальцев. их пенистого перерождения, сосудистых изменении - атрериологиалиноза, эласто-Фиброэа, периваскулярного склероза, очагового и диму иного с«лероза стромы. сУбатроФии и атрофии канальцев, суммарных тУбУло-интепст1шиальных изменении (ТИИ).

Из лабораторных показателей учитывали:среднюю суточную про-теинурию (СП) на протяжении болезни, выраженность гематурии в разовых порциях мочи, концентрацию общего белка, крови, гемоглобина. холестерина, креатинкна сыворотки на момент биопсии. СОЭ. Определяли средние значения результатов лабораторных исследований за все время наблюдения, а .акже к момент биопсии почки.

Почечную вункшао оценивали по клиренсу эндогенного кг зати-нина не менее чем 1 раз в 12 месяцев.

методы исследования; Выбор и последовательность применения статистических методов при обработке материала определялись необходимостью решения следующих проблем:

1. Одновременный анализ большого количества данных

2. Значительная степень взаимосвязи исследуемых параметров

3. Наличие определяющих параметров "типа времени жизни"

4. Наличие неполных наблюдении ( т. е.. пациентов без признаков хпн ПА стадии за время наблюдения ).

С учетом этих проблем в качестве основного вида статистического обработки был использован регрессионный анализ в соответствии с "модель» пропорциональных интенсивностеи " (Сох D.. 1975) с целью - определить силу и хар;:<тер влияния и„/чаемых параметров болезни на быстроту развития ХПН 2А стадии.

После выявления показателей, независимо.вдиякаих на прогноз. дальнегаиил их анал:з был произведен с помощью исследования Функциональной актуриальнои выживаемости (SB) по методу Cutler s.. Ederer F. 1 1953) в группах сольных с различной выраженностью параметра и сравнении этих групп с помссь» loerank - анализа (Peto R. et al.. 1977).

При необходимости сравнения показателен в различных группах использовали t-критерия Стьюдента и у. - критерий.

В каждой из приведенных ме- эдик уровень значимости сп«делен. исходя из значения р не более 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ-;! ИХ OE^VSZE-iüE. РгЗУЛЬТЗ:;.' ,1:'/ЛЬ-т::зар;:ан"ного анализа связи газлхчных г.ск^накоз с г.

вития ХПН при кпгн показали, что независимое прогностическое . значение имеют только частота обострении болезни ( р<0.00сп> и выраженность вг tt>-o,оj 18). после включения которых в регьессионяую иодель влияние остальных признаков оказалось статистически незначимым i р > 0.05).

Б соответствии с полученными при мультивариаитном анализе данными. фв изучали в зависимости от различных значения частота обострении й ВГ. .так. отчетливо выявлено, что фв при мпгн значимо ухудшается при обострениях возникающих каждые t-з года. что соответствует п1 типу течения хгн 1р<0.01). Более того, внутри данного типа течения также существует значимая обратная зависимость ФВ от частоты обострении - ежегодные обострения приводят к достоверному снижению выживаемости в этой группе больных'по сравнению с группами больных хгн с ш типом, имеющих более редкие обострения < » < 0.01 ).

Аналогичный анализ фб был произведен и в отношении гипео- -тензии. оказалось, что наличие как транзиторнои, так и стабильной вг значимо ухудшает фв (р<0,05>. однако, различии в фв между группами больных с различной степенью выраженности вг не выявлено .

Сравнение влияния частоты обострении и степени выраженности вг на быстроту присоединения почечной недостаточности было изучено в группах больных с различной частотой обострения, и наличием вг, а также в группах больных с наличием или отсутствием вг при одинаковой частоте обострении. При одинаковой частоте обострении повышение АД существенно ухудшает фв. с другой стороны, большая частота обострении значимо увеличивает риск быстрого снижения функции почек при-наличии вг .

Изучение Факторов, влияющих на время присоединения хпн 2а стадии от момента биопсии почки при нпгн. позволило установить, что прогностическую значимость имеют только выраженность -глобального склероза клубочков <р=0,0374), тии <р=о.0086), а также концентрация креатинина крови (р--0,0212) и уровень СП (ргО.ООП, вместе с тем, влияние остальных признаков, в том числе НС и уровня АД в момент биопсии, на темпы развития хпн оказалось недостоверным.

• исследование выживаемости больных с различной выраженностью глобального склероза клубочков позволило установить существенное снижиние выживаемости уже при наличии более 3qz Фибропластически измененных глонес/л (р<с,0£), также нами обнаружено резкое снижение фз при выраженных тли (p<o.oooi) и

лаже незначительном 1 о, 13 ммоль/л и более) повышении уровня кре-атинина крови в момент биопсии-1р<о.001). Статистически достоверное уменьшение ФВ обнаружено также при наличии большой СП (более 8 г/сутки) (р<о.о2). при этом, различия в ФВ между группами больных с протеинурией 3-8 г/сут и протеинуриеи не достигающей "невротического уровня" отсутствовали.

Изложенное, позволяет считать, что темпы прогрессирования МПГН .от начала болезни несомненно зависят от, частоты обострений процесса и наличия ВГ. хотя выраженность последней существенного значения не имеет.

Проведенный аналиг также выявил независимое влияние на быстроту Развития хпн при НПГН от момент биопсии как морфологических I выраженность глобального склероза и тии ). так и клинических признаков- уровня креатининемии и протеинурии.

При определении прогностических признаков неэпгн от момента начала заболевания мультивариантныи анализ показал, что из всех изученных значимо связаны с риском развития ХПН только время присоединения ВГ. (р<О.ОООИ и частота обострении болезни (р=0. 0005).'

При сравнении групп больных мезПГН с различной частотой обострений отчетливо выявилось снижение фз при обострениях чаше. чем 1 »аз в-3 года ( III тип течения ) по сравнению более редкими обострениями болезни, соответствующими I и II типам течения ХГН ( рецидивы 1 раз в 4-7 лет и реже )<р<0.01). Значительно снижается выживаемость также при присоединении ВГ в течение первых 5 лет от начала болезни (р<0.0001). при этом'более быстрое присоединение ВГ в группах пациентов с одной и той же частотой обострении значительно ухудшает прогноз (р<0.01> . При одинаковом сроке присоединения ВГ ФВ V больш:?. с большей частотой обострении снижается недостоверно (р<0,1).

прогностически значимыми признаками МезПГН от момента биопсии почки по . результатам мультивариачтного регрессионного анализа оказались только выраженность ТИК (р=0.0279),выраженность ВГ (р:0>оооп и уровень креатшшна крови на момент биопсии (р=0.ООО!). .

исследование ФВ отчетливо показывает неблагоприятное влияние на сроки развития ХПН наличия как транзиторкоя. так и стабильной ВГ во время биопсии, при этом снижение св у больных Мезпгн со стабильной БГ значимо было боле° ЕЫРажено (р'С.-С).

'Резкое снижение'выжквггмости также оОНЗРУжряо а гьупг..' З'.'.-.ь.л с уровнем ксеатниина скворотки более о. 13'кмо;.*./л (р^о.СС)) пи;

выраженных ТИИ ( 3 балла и более ! (р< 0,05).

Таким образом, только 2 признака - частота обострении и время присоединения ВГ - обладают прогностической значимостью В отношении быстроты прогрессирования Мезпгн от начала болезни до ХПН ИЛ стадии. Из всех морфологических признаков влияние на прогноз от момента биопсии почки оказк ает только выраженность ТИИ, а из клинических - только выраженность ВГ и концентрация КРеатинина крови на момент/биопсии.

При фгс единственным прогностически значимым признаком в отношении сиска развития ХПН от начала болезни по результатам мультивариантного анализа оказалась частота обострении (р<0,0001>.

Значимость для сроков развития хпн различной частоты обострения отчетливо выявлена при исследовании фв, При рецидивах, возникавших t раз в 1,5 года и чаше фв была значительно меньше, чем у пациентов с обострениями каждые t.6 - з года (р<0.01).

Независимыми прогностическими параметрами, влияющими на время наступления хпн от момента биопсии почки у больных фгс, оказались по результатам мультивариантного анализа - степень диффузного склероза стромы (р=0.0002),• сп на момент биопсии 1р=0,0058) и концентрация креатинина крови (р=0,0015).

При наличии выраженного диффузного склероза стсомы. кон- . иентраиии креатинина в сыворотке крови 0.14 ммоль/л и более отмечается достоверное снижение ФВ в этих группах е-аьных (p<o,ot и р<0,05). .Результаты опенки зависимости ФВ от уровня сп .позволили говорить лишь о тенденции, к ее уменьшен™.

таким образом, для прогнозирования быстроты развития ХПН от начала болезни при данной Форме ХГН решающее значение имеет частота обострении, прогностическую значимость для тейпов развития ХПН от момента биопсии почки при фгс имеют из морфологических признаков только диффузный склероз стромы, а из клинических - выраженность СП и креатишшемии.

Исследуя, ссели других Фактороь., потенциально могущих определять прогноз, лечение преднизолоном и иитостатиками. мы. как и не. этовые другие авторы (Cattran.D, et al.. 198". 1S89: Нопкапеп E.. 198Б; Cameron J. ,1990;), не кашли какого-либо влияния несистематической терапии иа темпы развития ХПН.

В результате исследования каждой из з морфологических форм хгн определены следующие значимые и независимые прогностические признаки :

- частота обострений яяя всех форм ХГН, наличие вг лля мпгн и ремя присоединения ВГ для МезПГН от начала болезни;

- выраженность №1 и концентрация креатинина сыворотки лля сех Форм, выраж-енность суточной протеинурии для МПГН и ФГС. ьшаженность ВГ дад МезПГН от момента биопсии почки (табл. П.

Таблица 1

Значимые и независимые прогностические признаки различных морфологических форм хгн

прогностические признаки мпгн МезПГН ФГС

от начала болезни

- частота обострении •• . * ♦

- выраженность ВГ ♦

- время присоединения ВГ ♦ ,

от момента биопсии почки

- выраженность глобального

склероза клубочков ♦ - -

- выраженность тии - ♦ ♦ *:х) креатинин крови ■ ♦ + -. ♦

- спв ♦ - ♦

- выраженность ВГ - +

х- диффузный склероз стромы

Следует отметить, что из более чем 40 изученных признаков хгн прогностически значимыми оказались лишь 8. что объясняется тесной взаимосвязью переменных между собой и опосредованной реализацией влияния на течение болезни одних Факторов через другие, в большинстве же исследовании, посвяшенных прогнозированию течения ХГН. те или иные признаки заболевания рассматриваются -не связи о обшей клинико-морФологиче коя картиной. Это обстоятельство является принципиальном и объясняет существен-, ные расхождения в оценке прогностической значимости отделььлх Факторов в литературе,

для определения прогностической значимости морфологической форм!! хгк как таково',!, было проведено сопоставление-

темпов прогресситевания мпгн, Мезпгн и фгс. Наиболее высокая ю-летняя ев отмечается при мезпгн {5бх). наиболее низкая при фгс (10/.), промежуточное положение занимает мпгн (35'.').

С целью определения причин более более низкой ФВ всей группы больных при одних морфологических вариантах хгн и более высокой при дуугих. провели сравнение выраженности прогностически значимых, показателей при ФГС. мпгн. Иезпгн . Обострения возникали наиболее часто у пациентов с фгс. реже при млгн и наиболее редко у пациентов с мезпгн. с другой стороны Бшшлено значительно более раннее присоединение зг при фгс и кпгн по сравнению с мезпгн. Различии в выраженности ВГ в течение болезни и на момент биопсии, и концентрации нреатинина сыворотки крови во время биопсии, а также в выраженности глобального склероза клубочков и тии. не было, достоверно меиыае была только СП на момент биопсии у больных МезПГН, что закономерно у связано со значительно меньшей степенью изменений базальных мембран при этой Форме хгн (б. н. Пибель. 1980; в. я. Плоткин, 1980) (табл. 2).

следовательно, отли ,ия в обшей фв при различных вариантах хгн в значительной степени могут быть объяснены большей наклонностью к активному течению при фгс и лпгн нежели при мезпгн. это клинически проявляется различиями в обшея частоте обострений болезни и различными сроками присоединения вг. вероятно, являющейся маркером начинающихся склеротических изменении в почечной ткани, при анализе фв принципиально важным оказалось то. что темпы прогрессирования различных морфологических форм хгн одинаковы при одинаковой выраженности прогностически значимых показателей - частоты обострении. сроков присоединения вг. выраженности тии и концентрации креа-тинина в сыворотке во воемя биопсии почки, таким образом, для прогнозирования псогрессиюования хгн в доазотемическоя стадии у конкретного больного имеет значение не принадлежность к той или иной морфологической Форме, а наличие и выраженность прогностически значимых признаков.

Резльтаты нашего исследования с применением мультивариант-ного анализа впервые показали, что час.ота обострений является наиболее -ушестзещшм прогностическим признаком среди всех других при оценке течения заболевания за весь период наблюдения. тем самый, пс-тверждены наблюдения «яда авторов, которые г.рисьрали существенное значение активности ХГН г опенке темпов «то ::рсгргсс;!?с*зк«а (Х;Я. Ратнер и соавг.. 1984»; Е серии

Таблица 2

сравнение выраженности прогностически значимых показателей при Различных морфологических Формах хгн

Морфологическая Форма хгн признак нпгн неэпгн фгс р

11) 12) (3) 1-2 2-3 1-3

1. Частота обострении 0,48 0.32- 1.20 «»« «»» »» (на больного в гол) ¿0.04 ± 0.03 + о. ОТ

2.Вреня присоединения 34,9 80,7 12,7 » »»» »»» ВГ (месяцы) »6.15 + 13,3 i 3,54

3. выраженность ВГ 1,23 1.09- 0.80 НД НД НЛ (баллы) ¡0,12 :0И2 :0,2

4. Глобальный склероз 17.35 22.11 14.26 НД НД нл (проценты) ¿3.9 + 3. 54 ♦ 5.6

5.ТЙИ 2.33 2.54 1.93 НД НД НЛ (баллы) + 0. 22 * 0. 32 .+ 0. 34

Б. Выраженность ВГ 1.15 1,16 О, 82 НД НЛ НЛ

на момент биопсии +0.09 ♦ о, 12 ♦ 0,2 (баллы)

7. Креатинин крови 0.115 0.121 0.117 НЛ НД НД на момент биопсии + 0.005 + о, С06 + 0.005

(ммоль/л)

8. протеинурия на 6. 34 3.Ö9 7.50 ««»«»« нд момент биопсии + 0.37 + 0.27 +1.2

.(г/сутки)

» - р <0.05 «» - d.<0.01 »«» - и <0.001 НЛ - различия недостоверны

работ показано, что в группах больных о различными типами течения (по активности ХГН) имели место значимые различия в выживаемости (С. и. Рябов, в. в. ставская. 1984; в. в. Ставская и соавт., 1988; С. И. Рябов и соавт., 1990). Однако нами также впервые установлено, что различная частота обострении может приводить к существенному снижению фв даже внутри одного типа течения. Поэтому для определения прогноза у конкретного больного необходимо динамическое наблюдение с четкой Фиксаииеи каждого обострения и возможност; v оценки их частоты на каждом этапе болезни.

важная прогностическая роль вг при мпгн и Мезпгн. показанная в нашем исследовании, совпадает, с точкой зрения большинства авторов, изучавших эту проблему (л. а. Пыриг. н. я. Мельман . 1984,-С. и-Рябов , Б. Б. Бондаренко, 19ТТ;D'Anuco б. , 1986, 1988; Маеil а., Ballon Н., 1987; Chida Г et al.. 1985; Ногг К.. 1988; Schmidt Н. et al.. I990;0rofino L. et al. 1987 и др). однако, параметры вг, оказывающие влияние на прогноз этих морфологических форм хгн различны. Для мпгн значение имеет сам Факт наличия вг. ' а для незпгн - время присоединения вг, что также должно учитываться при индивидуальном прогнозе.

Сопоставление выраженности прогностически значимых показателей у больных ФГС. МПГН. кезПГН позволило определить, что прогностическое значение морфологической формы ХГН определяется свойственной каждой из них склонности к активности болезни и сроками развития ВГ. именно благодаря этому, длительность сохранности функции почек наибольшая при незпгн. а наименьшая при фгс в целом по группе, какие причины предрасполагают к более активному течению одних форм ХГН и менее активному других к настоящему времени остается неизвестным и требуют проведения отдельных исследовании, возможно, здесь имеет место связь с иммунологическим статусом и антигенами гистосовместимости (Forsbere В.. Johnson U., 1987;BeuKhot J. tt ab. 1984).

в нашем исследовании определение прогностических признаков от момента первой диагностической биопсии почки1 позволяло-использовать гистологические парметры для тестирования их прогностической значимости наряду с клиническими признаками. Лля всех типов ХГН морфологическим предиктором прогноза является выраженность ТИП и только для больных мпгн прогностическую значимость.ик^ет и выраженность глобального склероза клуеочкга. эти данные, сс.падают с результатами значительного к.\"№ сам г последних'лет^ доказывавшие ведусу» роль инте»-

стиииальных изменении и нарушения лду^очково-какальиеього оа-ланса в прогрессировании всех типов ХГН (М. Я. Ратнер и соавт. , 1984; Abe S. et al. , 1989;BohIe A. et ai. . 1982, Wehrmann M. et ab. 1989. 1990: Bogenschutz 0. et al. . 1990;D'Amic.0 G. ,1988).

Лля всех морфологических форм ХГН концентрация креатинина кр'ови на момент биопсии определена как независимый прогностический показатель, что также подтверждается резким снижением фв даже при незначительном повышении уровня сывороточного креатинина. По-видимому, концентрация креатинина сыворотки крови Bö время биопсии почки отражает общую выраженность морфологических и Функциональных изменении почечной ткани. Поэтому лаже небольшое повышение креатинина <0.13-0.16 ммоль/л) следует рассматривать как явный предиктор быстрого прогрессирования ХГН в доазотемическои стадии. Аналогичные наблюдения опубликованы и другими авторами, но при анализе обшей выживаемости (Wehrmann К. et al. . 1989. 1990;Boeenschutz О. et al. . 1990; Schmidt H. et al. . 1990). •

Важным прогностическим признаком при мпгн и фгс оказалась СП. следует, однако, указать, что снижение фв у больных мпгн выявлено только при значительной протеинурии, превышающей 8 г/сутки, достоверных же различии в фв в группах больных с менее выраженной протеинурией не обнаружено. Более быстрое развитие хпн у таких'больных'может быть следствием не только значительной степени повреждения базальных мембран, но и негативного влияния высокой протеинурии на клетки канальневого эпителия (В. я. Плоткин. 1985).

Мы,' как и некоторые другие авторы, пользовавшиеся аналогичными методами анализа! не наши какого-либо влияния НС на прогноз при всех изученных Формах ХГН (и. £. Тареева и соавт. l98i;Kida Н. et а!.. 1986). Это еще раз подчеркивает доминирующую роль протеинурии среди других механизмов прогрессирования ХГН. связанных с наличием НС - нарушениями липидного обмена и повышенной ретенииеи натрия ( Klar S. ,1984; Bernard D.. 1988),

Таким образом, в данном исследовании с помошью особых методических подходов определены признаки, определяющие темпы прогрессирования нескольких ноРФологических форм ХГН в доазо-, темическом периоде заболевания, и выявлены некоторые обшие закономерности их течения.

ВЫВОДЫ:

1. В доазотеническои стадии болезни быстрота прогрессиро-вакия мпгн. кеэпгн и <?гс зависят, главный образом, от активности пвопесса. проявляющейся различной частотой его обострении.

2. Предикторами развития ХШ от момента биопсии почки для всех изученных морфологических форм ХГН является выраженность тии и концентрация коеатинина сыворотки крови.

3. при одинаковой выраженности обоих для мпгн. мезпгн

и фгс прогностически значимых признаков темпы г.рогресси-рования различных морфологических форм хгн идентичны.

4. при индивидуальном.прогнозировании, кроме обших прогностических признаков, необходимо учитывать:

- у больных мпгн - наличие вг, выракенность глобального склероза клубочков, выраженность СПБ на момент био..сии почки;

- у больных МезПГН - время присоединения вг и ее выраженность при биопсии лочки;

- у больных ФГС - выраженность СПБ на момент биопсии.

5. Прогностическое значение морфологической формы хгн определяется свойственной каждой из них активностью течения и сроками Развития вг.

Б. основными критериями для оценки вероятности длительного сохранения функции почек у больных хгн могут служить -активность процесса, принадлежность к определенной морфологической Форме, при отдельных из них выраженность и время присоединения вг. степень склероза клубочков. выраженность протеин-урки, а также тии и-уровень креатининеиии пои биопсии почки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для оценки быстроты развития ХПН и а стадии от начала-заболевания у больных МПГН. МезПГН и егс необходимо устанавливать степень активности процесса на основании определения Частоты его обострений за весь известный период болезни.

Обшик для этих этих морфологических форм ;хгн Фактором риска быстрого прогрессировать являются частые <1 раз в 3 года и чаше > обострения, а также для больных МПГН наличие вг и ее раннее присоединение у больных МезПГК.

2. Для прогнозирования скорости прогрессировг.кия болезни , у пациентов с КПГК. хеэлгн и ФГС от момента биопсин.следует учг.тьзать усосекь креатининемии э период биопсии и степень 77.;'.. анс-Еое развитие азотемии при этих Формах ХГН наступает .

у больных с концентвавией креатинйна сыворотки крови более о. 13 ммоль/л в левкоя биопсии и выраженными ТИИ.

3. в качестве дополнительных прогностических Факторов, существенно ускоряющих наступление хпн п а стадии от момента биопсии почкк. следует использовать значительную выраженность глобального склероза клубочков (более дои 1. высокую ся (более 8 г/сутки) у больных нпгн и выраженность вг - у больных мезпгн.

Список работ, опубликованных по теме диссертации;

1. Лобронравов в. А. Особенности течения мембранозно-пролифе-ративного гломерулонефрита с быстрым"исходом в почечную недостаточность //тез. докл. республиканской научно-практической конференции "Гломерулонефриг". - Донецк. 1990.-

с. 2Т-28

2. Добронравов в. А. Выявление некоторых прогностически неблагоприятных показателей 'течения мембранозно-п-юлиферативного гломерулонефрита в доазотемическои стадии '// Научно-тех-

х^ ническое творчество молодежи - практическому здравоохранению. - Л. ,1990. - с. 62-63.

3. Добронравов В. А. Критерии неблагопрятного прогноза мем-бранозно-пролиферативного гломерулонефрита з доазотемическои периоде //Тез. докл. 3-й конференции нефрологов Северо-запада.-Новгород. 1991.- с. 15Т-156.

С-П !Ш з.5,тЛ00 13.01.92 г.