Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Параметры газового гомеостаза и сверхмедленных физиологических процессов в оценке эффективности гемокарбоперфузии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОИ ПРОЛ1ЫШЛЕННОСТИ РФ КУБА АЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПАРАМЕТРЫ ГАЗОВОГО ГОМЕОСТАЗА И СВЕРХМЕДЛЕННЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГЕМОКАРБОПЕРФУЗИИ

Специальность: 14.00.17 — нормальная физиология

14.00.37 — анестезиология и реаниматология.

1 1 НОЯ Ю96

На правах рукописи

ЯМПОЛЬСКИЙ Анатолий Фомич

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 1996

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Заболотских Игорь Борисович;

лауреат премии Правительства России доктор медицинских наук, профессор Федоровский Николай Маркович.

Официальные оппоненты: действительный член МАН,

член-корреспондент МАН ВШ. заслуженный деятель науки, доктор биологических наук, профессор Коротько Геннадий Феодосьевич;

лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович.

Ведущее учреждение: Институт мозга человека РАН.

Защита состоится ........ 1996 года

часов на заседании диссертационного совета Д 084.06.01 Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан «..Й^.»

года.

в

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю. Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы раскрыты возможности пользования показателей газового гомеостаза и сверхмедлениых зиологических процессов (СМФП) в исследовании адаптационно-ком-ксаторных возможностей здорового и больного человека (Илюхина

A..1978-1994; Заболотских И.Б..1983-1995; Судаков К.В.. 1S85. 87). Показатели СМФП оказались исключительно адекватными для ределения функционального состояния хирургических (Оноприев И. и соавт..1989;Заболотских И.Б., 1988). неврологических (Алад-лова H.A.,1979: Илюхина В.А..1986), пульмонологических (Орлов

B..1988). нефрологических больных: при позднем токсикозе бере-нности (Медведева Т.Г. ,1981,1S86). а также на этапах анестезии интенсивной терапии (Заболотских И.Б..1988-1995, Малышев Ю.П. и азт.,1988-1994).

Проблема сепсиса в последние годы приобретает все большее ачение в связи с ростом как числа септических осложнений, так и нести течения септического процесса. Новейшие достижения в об-сти хирургии, фармакологии и комплексной интенсивной терапии не зволили клиницистам стабильно уменьшить смертность у этой кате-рии больных. Ока, по-прежнему, остается значительной"и колеб-тся от 20% до 70й при септическом шоке (Савельев В.С.,1989; Фе-ров 3.Д., Сзетухин А. М.,1992; Гостищев В.К., Федоровский Н., 1392; Гельфанд 5.?..1984; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1383: Федо-зский n.M., 1993: Bellomo R. et al.,1995).

Одним из ванных нововведений интенсивной терапии сепсиса ялось применение спектра эфферентных методов, в том числе гемо-рбсперфузии (Гкп). Мнение исследователей относительно оценки фектквности Гкп на- основе дкроко известно клинико-лабораторных отоз разноречивы, что не позволяет прийти к согласованным вызо-ч и вынуждает продолжить поиск более информативны:': способов, лколаез В.Г.. 1SS4; Лопухин ¡O.K.. Молсденкоз М.Н., 1S85; Федо-зский K.M., Фомин Fi. В.. 1994: Коротько Г.Ф. и соазт.. 1992).

3 этой связи, имеющиеся в литературе данные о диагностичес-Г: значимости маркеров газового гомеостаза и СМФП ориентируют на лючение их з клинико-физислогический комплекс оценки зффектиз-оти Гкп у септических больных.

ЦЕЛЬЮ исследования явилась разработка физиологических крите-

риев оценки эффективности гемокарбоперфузии для совершенствования тактики" интенсивной■терапии при острых септических состояниях.

В число основных ЗАДАЧ вошли:

1.Исследование особенностей функционального состояния и приспособительных возможностей организма здоровых лиц во втором периоде зрелого'возраста (36-55 лет) по показателям сверхмедленных физиологических процессов (СМФП) и газового гомеостаза.

2. Разработка комплексного подхода к оценке эффективности гемокарбоперфузии (Гкп) при острых септических состояниях.

3. Клинико-лабораторная оценка и мониторинг состояния обследованных лиц с острым сепсисом до и после Гкп.

4. Изучение показателей газового гомеостаза и сверхмедленных физиологических процессов при острых септических состояниях в пред- и постперфузионном периоде, определение показаний и противопоказаний к эфферентным методам (ЭМ) лечения.

5. Определение алгоритма функциональных критериев эффективности Гкп при остром сепсисе.

6. Определение физиологической значимости выраженности сверхмедленных колебаний потенциалов (СМКП) и латентности и интенсивности вызванной динамики омега-потенциала (ОП) в норме и при септических состояниях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые по показателям газового гомеостаза и СМФП обнаружено. что функциональное состояние здоровых лиц зо II периоде зрелого Еозраста характеризуется наклонностью к гиперметаболическому энергодефициту.

Впервые по показателям состояния газового гомеостаза и СКФП у лиц в возрасте от 36 до 55 лет в предперфузионном периоде определены критерии, способствующие прогнозированию эффективности Гкп при септических состояниях. В число этих критериев входит:

- умеренное снижение уровня бодрствования и толерантности к гиперкапнии и гипоксии;

- усиление оксигенации периферических тканей при функциональной нагрузке в условиях гиперметаболического типа энергодефицита;

- активация механизмов компенсации эндогенной интоксикации и гемической гипоксии;

- высокая реактивность механизмов рефлекторной регуляции

сердечко-сосудистой (ССС) й дыхательной (ДО систем.

В число функциональных критериев эффективности Гкп в пост-перфузионном периоде вошли: нормализация кислородного гомеостаза и появление оптимальной реактивности механизмов рефлекторной регуляции ССС и ДС в сочетании со снижением активности механизмов компенсации метаболических расстройств, связанных с исчезновением интоксикации и энергодефицита, на фоне оптимизации уровня бодрствования.

Впервые установлены закономерные соотношения интенсивности и латентности вызванных изменений ОП с состоянием'оксигенации периферических тканей.

Расширены представления о соотношении выраженности СМКП с состоянием механизмов компенсации метаболического напряжения при разных типах энергодефицитных состояний, в том числе гиперметабо-лическсм. субстратно-ферментном и гипоксическом.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Определены особенности показателей газового гомеостаза и СМФП у здоровых лиц в возрасте от 36 до 55 лет лет, которые необходимо учитывать при профосмотрах и доногологкческой диагностике.

Обоснована неоднородность септических" состояний с позиций газового гомеостаза и CMîH.

Выделены и теоретически обоснованы физиологические критерии для неинЕазизного экспресс-прогнозирования эффективности Гкп в предперфузиокном периоде. Использование критериев позволило выделять больных, которым целесообразно в комплекс интенсивной терапии включать другие эфферентные методы, например, плазмо- и гемо-фильтрацию.

Внедрение результатов исследования в краевом нефроцентре в 1Э90-1995 гг. позволило избежать побочных эффектов Гкп более чем в 70% случаев и снизить летальность при остром сепсисе на 16%.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Разработанная методика экспресс-оценки эффективности Гкп с целью повышения результативности интенсивной терапии сепсиса используется в отделе анестезиологии и интенсивной терапии республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗМП РФ, на кафедре анестезиологии и интенсивной терапии ФППВ Кубанской медицинской академии, в Краснодарском краевом центре нефрологии, искусственных органов и трансплантации почки, на кафедре общей хирургии Московской медицинской "академии

имени И.М.Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены-и обсуждены на VII Всероссийском съезде хирургов (Москва, 1989). Международном симпозиуме "Новые медицинские и технические аспекты экстракорпоральных методов и перитонеального диализа" (Москва, 1991). Всероссийском симпозиуме "Эфферентные методы в медицине" (Анапа,1992), Международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации" (Санкт-Петербург,1994). IX Европейском конгрессе анестезиологов (Иерусалим,1994). X Пленуме правления ВНОАР (Нижний Новгород. 1995), а также неоднократно на заседаниях Краснодарской краевой ассоциации анестезиологов и реаниматологов.

По материалам диссертации опубликовано И научных работ, получено авторское свидетельство на 1 изобретение (И 1685399; 1991).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 173" страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы. описания материала и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений с обсуждением результатов, заключения, практических рекомендаций и выводов. Список использованной литературы включает 128 отечественных и 48 зарубежных источников. Работа содержит 35 таблиц, иллюстрирована 6 рисунками и 4 схемами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе обобщены результаты обследования 63 здоровых лиц в возрасте от 20 до 55 лет и 135 больных в возрасте от 36 до 55 лет с острым сепсисом.

Здоровые лица были разделены на две возрастные группы (Жданова С. А. и соавт.. 1976):

I - от 20 до 35 лет (I период зрелого возраста), 34 человека;

II - от 36 до 55 лет (II период зрелого возраста). 29 человек.

В зависимости от эффективности Гкп, обследованные больные ретроспективно были также разделены на 2 группы:

III группа (62 человека) - с отчетливым положительным эффектом однократной Гкп, который проявлялся: улучшением общего состояния. ясным сознанием, нормализацией ска и аппетита, исчезновением бактериемии, снижением температуры тела до нормальной или суб-фебрильной,нормализацией состояния водно-электролитного и осмотического гомеостаза, ' нормализацией кислородного гомеостаза при

сохраняющейся умеренной гемической гипоксии, компенсированными сдвигами в системе гемостаза, умеренным снижением неспецифичьской реактивности.

IV группа (73 человека) - с отсутствием положительного эффекта и выявлением побочных эффектов Гкп, проявляющимися усугублением гомеостатических нарушений, развитием полиорганной недостаточности. Для лиц IV-й группы было характерно ухудшение общего состояния, связанное с продолжающимся септическим процессом и смешанной гипоксией, усилением эндогенной интоксикации и коагуло-патии потребления, несмотря на компенсаторный гипердинамический тип кровообращения и чрезмерное повышение активности неспецифической реактивности.

Для анализа особенностей текущего функционального состояния, системных приспособительных реакций и межсистемных взаимодействий использован- разработанный ранее комплексный подход (Заболотских И. 5., 19ЭЗ; Заболотских И. Б.. Илюхина В. А., 1995)

'В рамках этого подхода представилось возможным определить с одной стороны, возрастные особенности должных величин показателей газового гомеостаза (длительность произвольного порогового апноэ при пробе Штанге. ИП02, ткр02, тип оксиграммы) и СМФП (знак к величина ОП, выраженность СМКЛ секундного и декасекундного диапазонов в состоянии покоя, латентность и интенсивность вызванной динамики ОП при нагрузке) у здоровых лиц, а с другой стороны, обеспечил возможность получения сопоставимых данных, касающихся различных аспектов гомеостаза в процессе применения Гкп, как фактора не только детоксикации, но и неспецифического воздействия на организм больного (Рис.1).

Использовали сорбенты СКН-1К, СКН-2К. СУГС, ГСГД. ВНИИТУ-1, ФАС. Гкп у всех больных проводилась по стандартной методике. Для обеспечения сосудистого доступа использовались подключичные и бедренные вены, гемоперфузия проводилась по вено-венозному контуру, иногда в режиме "singl-needl" с помощью перистальтических насосов "УАГ-01". "СГД-1", "БП-02", "АК-10" (Гамбро. Швеция). Подвергались перфузии через массобменники 1,5-2,0 объема циркулирующей крови. В качестве антикоагулянта использовался гепарин, применялась регионарная гепаринизация с предварительной гепариниза-цией гемосорбента и введением болюсной дозы пациенту, общая доза гепарина 150-350 Ед/кг массы тела. При необходимости, после Гкп

вводили протамина сульфат в соотношении 1:1. 1:1,5.

Определение концетрации мочевины, альбумина, аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз, глюкозы, общего белка в плазме кроЕИ проводили на биохимическом анализаторе "Прогресс плюс" с помощью наборов и по методикам фирмы "КОНЕ" (Финляндия); вещества средней молекулярной массы - скрининговым методом на спектрофотометре "СФ-46"; фибриноген - унифицированным гравиметрическим методом на водяной бане; число тромбоцитов - в мазках крови (по Фонио); концентрацию калия и натрия - на анализаторе электролитов "Микролит" "КОНЕ" (Финляндия); осмолярность плазмы - криоскопическим методом на осмометре "0мка-1Ц"; антитромбин III - по методу Марбет, Вия-терштайна.

Проведены электрофизиологические исследования: реоплетизмог-рафия, фонокардиография, интервалокардиорафия. оксиметрия.

Чрескожное напряжение кислорода исследовали транскутанкым оксиметром ТСМ2ТС фирмы "Radiometer" (Дания).

СМФП регистрировали в отведении лоб-тенар кисти правой руки с использованием усилителей постоянного тока "Рефлекс-СМП" с Rbx 50 МОм и неполяризующихся жидкостных хлорсеребряных электродов (Илюхина В.А. и соавт.,1987).

Комплексное обследование осуществляли непосредственно перед Гкп. затем в течение первого часа после Гкп. а также в 1,3,5-е сутки постперфузионного периода.

Достоверность различий исследованных показателей определяли по критерию Стьюдента на IBM PC с использованием программы "Статграф". С целью уточненния физиологической значимости характеристик СМФП определяли соотношения латектности и интенсивности изменений ОП во время пробы Штанге с характером оксигенации периферических тканей, а также величины ОП и выраженности СМКП.с физиологическими маркерш® энергодефицита.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.1. Возрастные особенности текущего функционального состояния и газового гомеостаза и СМФП у здоровых испытуемых.

Как видно из таблицы 1. во П-й группе испытуемых средние значения ДППА при пробе Штанге были несколько меньше 60 секунд и отличались от таковых в 1-й группе (р < 0,05), что свидетельство-

вало о тенденции к снижению толерантности"к гиперкапнии и гипоксии у здоровых лиц II периода зрелого возраста.

Рис. 1. Комплексная оценка эффективности гемокарбоперфузии.

У лиц этой группы ИП02 был заметно выше (р < 0. 05). а ткр02 - ниже (р < 0.05). чем у лиц 1-й группы. Согласно представлениям С.Н.Ефуни и В.А.Шпектора (1986); И.Б.Заболотских (1993). средние цифры указанных показателей свидетельствовали о тенденции к гиперметаболическому типу энергодефицита у этих лиц. При этом, во время пробы Штанге выявлялись II и III типы чрескокных оксиграмм. II тип был представлен плавным повышением значений ткр02 на 4-10 мм рт.ст. с латентным периодом 20-30 с, а III тип отличался от II начинающимся снижением величин ткр02 за 5-15 с- до окончания пробы Штанге (Рис. 2). По данным И.Б.Заболотских и В.А.Илюхиной (1995). такого рода динамика ткр02 во время пробы Штанге свидетельствовала об оптимальном состоянии оксигекации периферических тканей и сохранности адаптивных возможностей на уровне центральной гемоди-

намики.

Таблица 1

Возрастные особенности состояния газового гомеостаза у здоровых испытуемых в состоянии спокойного бодрствования

N п/п ПОКАЗАТЕЛИ Единица измерения Средние значения исследованных показателей(М±т)

I группа . ! (п=34 человек) II группа (п=2Э человек)

1. Длительность ППА при пробе Штанге с 76.4 + 4,8 . 59,4 ± 4, 1*

2. ипо2 л/мин/мг 0,121 ± 0.031 0, 148 ± 0,034*

3. ткр02 мм рт.ст 69,2 ±2,4 60,3 ± 2,6*

4. Типы чрескож-ной оксиграммы II, III II. III. IV

* - р < 0, 05 относительно показателей I группы.

В то же время у 8 из 29 здоровых испытуемых II группы выявлялся также и IV тип чрескокной оксиграммы, характеризующий начальные проявления недостаточности оксигенации периферических тканей в условиях незначительного гиперметаболического энергодефицита (Ходас М.Я. и соавт., 1987; Заболотских И.Б.,19S3; Hunt Т.К. et а!..1987). Это находило отражение в виде первоначального увеличения значений ткр02 на 7-13 мм рт.ст.. возникающего с латентным периодом 20-25 с, и последующего снижения величин этого показателя ниже исходных значений на 2-8 мм рт.ст.

Таким образом, возрастные аспекты исследования параметров газового гомеостаза в группах здоровых лиц в 'состоянии спокойного бодрствования позволили выявить тенденцию к снижению толерантности к гиперкапнии и гипоксии, начальные проявления гиперметаболического знергодефицита и сохранение резервов оксигенации периферических тканей во II периоде зрелого Еозраста.

Как видно из таблицы 2, во II группе испытуемых величина ОП варьировала в пределах от -15 до -28 мВ (р" < 0,05). что согласно представлениям В. Д. Илюхиной и соавт. (1982, 1986), указывало на умеренное снижение уровня бодрствования. Выраженность СМКП у испытуемых П-й группы в среднем составила 4 волн/10 мин. (р<0,05). что свидетельствовало об умеренном снижении активности

с

Рис. 2. Типы чрескоккых оксиграмм во время пробы Штанге у обследованных лиц

По оси ординат - ткр02 в мм рт. ст.. по оси абсцисс -ДППА в секундах; стрелками указан интервал времени, соответствую1дий длительности ППА при пробе Штанге. ■

механизмов компенсации метаболического напряжения.

П-я группа' испытуемых 'имела более высокие значения лат-нт-ности и двукратно сниженные по сравнению с I группой средние значения интенсивности вызванных изменений ОП. что указывало на снижение реактивности механизмов рефлекторной регуляции ССС и ДС.

Таким образом,- впервые определены должные величины показателей газового гомеостаза и СМФП во II периоде зрелого возраста.

1.2. Функциональная характеристика больных с острым сепсисом б предперфузионном периоде.

Как видно из таблицы 3, до Гкп II1-я группа характеризова-

лась умеренно сниженными значениями длительности ППА при пробе

Таблица 2

Вогзастные особенности СМФП у здоровых испытуемых в состоянии спокойного бодрствования

N п/п ПОКАЗАТЕЛИ Единица измерения Средние значения исследованных показателей (М±т)

I группа (п=34 человек) II группа !п=23 человек)

1. Величина ОП MB -31,6 ± 2,9 -19,4 ± 2,7'

2. Выраженность смкп кол-во волн/10 мин. 7,8 ± 0.6 4,0 ± 0,5*

3. Латектностъ вызванных изменений ОП с 21,6 ±2,8 39.4 ± 3,2'

4. Интенсивность вызван ных изменений ОП МВ- 9,7 ± 1.9 4,9 ± 1,2'

*р<0,05 по отношению к показателям перзсй группы

Штанге и, соответственно, умеренным снижением толерантности к транзиторной гиперкапнии и гипоксии. ШЮ2 в'г-той группе был незначительно повышен, что свидетельствовало о гиперметаболическом экергодефиците; ткр02 оставалось в пределах нижней границы оптимальных значений, характеризуя достаточную степень компенсации кислородного гомеостаза.

У этсй категории больных были обнаружены II и III типу чрес-кожной оксиграмж (Рис. 2), указывающие на сохранность компенсаторных возможностей на уровне периферической оксигенации.

В IV-й группе были выделены дзе подгруппы: с низкими (46 чел) и высокими (27 чел) значениями длительности ППА при пробе Штанге.

. Высокие ззличины длительности ППА при пробе Штанге и ткр02, :з сочетании с низкими значениями ИП02 указывали на высокую толерантность к гиперкапнии и гипоксии в условиях субстратно-ферментного энергэдефнцита. У лиц этой подгруппы был выявлен V тип чрес-кожнсй охсиграммь:. отражающий декомпенсацию кислородного гомеос-

таза на уровне периферических тканей.

Из таблицы 4 видно, что для IV-й группы были характерны низкие негативные значения ОП. что соответсвовалс снижению уровня-бодрствования. Интенсификация СМКП в среднем дс 8,6 волн/10 млн в этом случае указывала на активацию механизмов компенсации метаболических расстройств в условиях гиперметаболического энергодефицита. Коротколатентные сильной интенсивное™ изменения ОП, согласно представлениям И.Б. Заболотских; В.А. Илюхиной (1995), свидетельствовали о высокой реактивности механизмов рефлекторной регуляции ссс и ДС.

У всех обследованных лиц IV-й группы выявлены преимущественно низкие негативные и позитивные значения ОП, свидетельствующие о развивающейся органной декомпенсации и угнетении неспецифической реактивности организма.

Отсутствие СМКЛ и вызванных изменений ОП, выявленные у 46 человек (1 подгруппа), свидетельствовали о смешанной гипоксии и ареактивности механизмов рефлекторной регуляции ССС и ДС. Умеренно выраженные СМКП, обнаруженные у 27 лиц этой же группы (2 подгруппа) на фоне низких негативных значений ОП, могли указывать на снижение активности механизмов компенсации интоксикации, гипоксии и энергодефицита. Длиннолатентные слабой интенсивности вызванные изменения ОП свидетельствовали о низкой реактивности механизмов рефлекторной регуляции ССС и ДС,

1.3. Функциональные критерии эффективности гемокарбоперфузии

у больных с острым сепсисом. В число общих проявлений эффективности гемокарбоперфузии, отмеченных в 1-е сутки после Гкп вошли:

Фоновая величина ОП у лиц III-й группы возрастала к 3-5-м суткам постперфузигнного периода до уровня средних негативных величин (21-35 мЗ. р'0,05). что указывало на поязление оптимального уровня бодрствования (Илюхина В.А. и соавт.. 1982. 1986). После Гкп интенсивность ГМКП несколько снижалась, а к 3-5-м суткам была з 2 раза ниже исходной (1-6 волн/10 мин, р<0,С5), отражая пропорциональное снижение активности механизмов компенсации исчезающей экдогенной интоксикации.

В течение 1-х суток после Гкп латентность изменений ОП увеличивалась до 22-35 с (р<0,05). снижаясь в 3-5-е сутки до пред-перфузионного уроЕня. Интенсивность изменений ОП заметно снижа-

лась сразу после Гкп (5-13 мВ,' р<0,05). удерживаясь на уровне средних значений в течении 5 суток наблюдения. Такие изменения характеризовали "оптимальный уровень реактивности механизмов рефлекторной регуляции ССС и ДС (Заболотских И. Б. ,1993).

У лиц Ш-й группы непосредственно после- Гкп длительность ППА при пробе Штанге снижалась до 22-45 с {р<0,05), что свидетельствовало об уменьшении толерантности к гиперкапнии и гипоксии. В последующие 1-5-е сутки ее длительность плавно нарастала до высоких значений (58-86 с, р<0,05), т. е. до высокой толерантности к гиперкапнии и гипоксии, а, следовательно, и высокой стрессорной устойчивости.

ИП02 повышался после Гкп до 0,224-0,295 л/мин/м2 (р<0.05), а в 1-5-е сутки наблюдалось плавное снижение показателя до верхних границ нормы, отражающее нормализацию реактивности организма. Ткр02 непосредственно после Гкп снижалось до 42-59 мм рт.ст. (р<0,05). что в сочетании с ростом ИП02 отражало усиление катабо-лических процессов в раннем постперфузионном периоде. При этом, нормальные значения содержания оксигемоглобина и напряжения кислорода в венозной крови давали оснозание для аргументации этих сдвигов, как проявлений гиперметаболического энергодефицита. В 1-5-е сутки постперфузионного . периода отмечался плавный рост ткр02 в пределах оптимальных значений, свидетельствуя о нормали. зации кислородного гомеостаза в целом.

Типы чрескожных оксиграмм во время пробы Штанге (рис.2) - II •и III, оставались относительно стабильными в течение всего периода наблюдения. Однако, в течение первых суток после Гкп у 1/3 исследуемых регистрировали транзиторное появление IV типа чрес-кожной- оксиграммы, характеризующей начальные проявления недостаточности оксигенации периферических тканей в ~ условиях усиления глперметаболического энергодефицита.

У больных 1-й подгруппы IV-й группы в постперфузионном периоде длительность ППА при пробе Штанге после Гкп-имела тенденцию к снижению в-пределах критических значений (10-22 с) и к 3-5-м суткам они выбывали из исследования либо в связи с переводом на ИВЛ. либо попадая в группу умерших.

ИПОг у этих больных, двукратно повышенный до Гкп. в постперфузионном периоде умеренно снижался к 1-м суткам до 0,194-0,265 л/мин/м2 (р<0,05); ткр02 непосредственно после процедуры снижа-

лось до 25-45 мм рт.ст. (р<0. 05), отражая процесс грубой декомпенсации кислородного гомеостаза. Начиная с 3-х суток в результате заместительной (в т. ч. респираторной) терапии этот показатель "нормализовался".

У лиц 2-й подгруппы IV-й группы в постперфузионном периоде длительность ППА при пробе Штанге снижалась до 22-38 с (р<0.05). указывая на падение толерантности к гиперкапнии и гипоксии до низкого уровня. При этом, ИП02 повышался в среднем на 30?; и ткр02 снижалось, сохраняясь, однако, на субнормальных значениях (49-64 мм рт.ст., р<0,05). Такого рода динамика ИП02 и ткр0г свидетельствовала о переходном состоянии между гиперметаболическим и гкпоксическим энергодефицитом.

При этом были характерны два типа чрескожной оксигракмы -либо I (как результат ареактивкости дыхательного центра), либо V. свидетельствующий о декомпенсации ССС в виде сохраняющейся (или усугубляющейся) централизации кровообращения с периферической ва-зоконстрикцией (рис. 2) .В постперфузионном периоде у этих больных сохранялись низкие негативные и позитивные значения ОП и. соответственно, углубление энцефалопатии.

По данным исследования выраженности СМКП к латентности и интенсивности вызванных изменений ОП после Гкп (как и в предперфу-зионном периоде) были выделены 2 подгруппы.

Для лиц 1-й подгруппы (46 челоЕек) были характерны отсутствие СМКП и вызванной динамики ОП на протяжении всего постперфу-зионного периода, что свидетельствовало о сохраняющихся гилокси-ческом энергодефиците и ареактизности механизмов рефлекторной регуляции ССС и ДС, включая ареактивность барорецепторов большого и малого кругов кровообращения.

Во 2-й подгруппе СМКП исчезали начиная с 3-х суток постпер-фузионного периода, отражая переход субстратно-ферментного энергодефицита в гипоксический.

Длиннолатентные слабой интенсивности вызванные изменения ОП в этих условиях, регистрируемые до Гкп, сохранялись, до 3-х суток после Гкп, после чего исчезали, т.е. низкая реактивность механизмов рефлекторной регуляции ССС и ДС трансформировалась в ареактивность этих механизмов, отражая ухудшение оксигенации периферических тканей.

1.4. Соотношение показателей газового гомеостаза и СМФП у здоровых лиц и больных с острым сепсисом в возрасте 36-55 лет.

Отсутствие энергодефицита либо тенденция к появлению гиперметаболического энергодефицита ( у здоровых лиц). " характеризовалось нормальными физиологическими значениями Ш02 и ткр02 и соотносилось с умеренно выраженными СМКП (2-6 волн/10 мин.) и незначительно сниженными негативными значениями ОП (-15-(-30) мВ).

Гиперметаболический энергодефицит, проявляющийся умеренны;.! повышением ИП02 до 0,170-0,230 л/мин/м2 на фоне нормальных значений ткр02, оказался сопоставимым с выраженным;! СМКП (8-22 волн/10 мин.) на фоне умеренно сниженных или оптимальных негативных значений ОП (18-36 мВ). Закономерными для гипоксического энергодефицита были снижение ткр02 до 52-38 мм рт.ст. в сочетании с повышенными значениями ИП02 до 0.240-0.340 л/мин/м2., соотносимые с отсутствием СМКП и низкими негативными значениями ОП (-8-10 мВ). Для субстратно-ферментйого энергодефицита в условиях гиперкатаболизма были типичны относительно высокие значения ткр02 до 65-85 мм рт.ст. на фоне нормальных значений ИП02, сопоставимые с единичными СМКП (1-4 волн/10 мин.) и низкими негативными и позитивными значениями ОП (-14-12 мВ).

У здоровых лиц в возрасте от 36 до 55 .лет при нормальном потреблении кислорода и оптимальном характере' оксигенации периферических тканей, маркируемом нормальными физиологическими значениями ИП02 и II или III типом чрескожной окскграммы, регистрировали дликнолатентные (25-40 с) умеренной интенсивности (5-12 мВ) вызванные - изменения ОП и, соответственно, низкую реактивность рефлекторной регуляции ССС и ДС. Оптимальная оксигенация в условиях гиперметаболического энергодефицита, маркируемая нормальными значениями ткр02 и II или III типом оксиграммы. соотносилась со среднелатентными (12-28 с) высокой интенсивности (12-24 мЗ) вызванными изменениями ОП, свидетельствующими о высокой реактивности рефлекторной регуляции ССС и ДС.

Начальные проявления недостаточности оксигенации периферических тканей, представленные умеренным снижением ткр02 и IV типом оксиграммы, соотносились с длиннолатентными (30-65 с) низкой интенсивности (2-5 мВ) вызванными изменениями ОП, отражающими низкий уровень реактивности рефлекторной регуляции ССС и ДС.

Недостаточность оксигенации периферических тканей в услеьиях гипоксического или субстратно-ферментного энергодефицита прошлялась, соответственно, в выраженном снижении или повышении ткр02 и появлении V или I типов оксиграмм и была сопоставима с отсутствием зызванных изменений ОП. т. е. с ареактивностью рефлекторной регуляции ССС и ДС.

ВЫВОДЫ

1. Установлены возрастные особенности функционального состояния здоровых лиц II периода зрелого возраста (36-55 лет) по данным динамики СМФП в виде:

- умеренно сниженных негативных значений омега-потенциала в пределах -19,4±2,7 мВ, отражающих наклонность к- снижению уроЕня бодрствования;

- слабо выраженных СМКП (4.0±0,5 волн/10 минут), характеризующих снижение активности механизмов компенсации метаболического напряжения;

- увеличения латентности (39.4±3, 2 с) при оптимальной интенсивности (4.9+1.2 мВ) вызванных изменений омега-потенциала, указывающих на низкую реактивность механизмов рефлекторной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Характеристиками нормального состояния газового го.меэста-за здоровых лиц в возрасте от 36 до 55 лет являются наклонность к гиперметаболическому энергодефициту на фоне сохранения способности к адекватной оксигенации периферических тканей в условиях умеренного снижения толерантности к гиперкапнии и гипоксии.

3. Физиологическими условиями эффективности гемокарбоперфу-зид при остром сепсисе в предперфузионном периоде являются:

- способность усиления оксигенации периферических тканей при Функциональной нагрузке;

- гиперметаболический тип энергодефицита;

- умеренно сниженная толерантность к гиперкапнии и гипоксии;

- наклонность к снижению уровня бодрствования;

- активация механизмов компенсации эндогенной интоксикации и гемическсй гипоксии;

- высокая реактивность механизмов рефлекторной регуляции сердечко-сосудистой и дыхательной систем (ССС и ДС)/

4. В число функциональных критериев эффективности Гкп в

постперфузионном периоде входят:

- нормализация кислородного гомеостаза (уменьшение глубины . гиперметаболического энергодефищта на фоне сохранения высокой толерантности к гиперкапнии и гипоксии и способности усиления оксигенации периферических тканей при функциональной нагрузке);

- оптимизация уровня бодрствования и реактивности механизмов рефлекторной регуляции ССС и ДС в сочетании со снижением активности механизмов компенсации метаболических расстройств, связанным с исчезновением интоксикации и энергодефицита.

5. Неэффективность Гкп в предперфузионном периоде прогнозируется по:

- низкому уровню бодрствования;

- ареактивкости механизмов регуляции ССС и ДС;

- отсутствию компенсации метаболических расстройств.

6. Интенсивность и латентность вызванных изменений омега-потенциала в процессе произвольного порогозого апноэ при пробе Штанге отражают состояние оксигенации периферических тканей при нормальных и септических состояниях.

' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

I. В связи с выявленными особенностями газового гомеостаза функционального состояния здоровых лиц во II периоде зрелого возраста в виде наклонности к гиперметаболическому энергодефициту (по данным состояния газового гомеостаза) и снижению уровня координированное™ межсистемных взаимодействий (по данным сверхмедленных физиологических процессов), это необходимо учитывать при профосмотрах, при донозологической диагностике, а также при сопоставлениях с аналогичными показателями у больных людей этой возрастной группы.

II. При выявлении у септических больных умеренно сниженных негативных фонозых значений ОП (-15 -25 мЗ ), интенсификации СМКП до 6-Ю/волн/Ю мин при коротколатентных (2Э-65 с), сильной интенсивности (5-12 мВ) вызванных изменении ОП в ходе выполнения пробы Штанге определяют показания к применению Гкп; а при - низких негативных или позитивных значениях ОП (-15 -10 мВ) с отсутствием или единичными СМКП (0-4 волн/10 мин.) и отсутствием вызванных изменений ОП или длиннолатенгных (30-65 с) слабой интен-

сивности (2-5 мВ) вызванных изменений ОП имеются противопоказания-к применению Гкп.

III. При выявлении умеренно сниженной длительности ГЛА при пробе Штанге (45-60 с), незначительного повышения ИП02 (0.16-0.22 л/мин/м2) при нормальных значениях ткр02 (54-72 мм рт.ст.) на фоне II и III типов чрескожных оксиграмм Гкп включают в комплекс ИТ; а при низких значениях длительности ППА при пробе Штангэ'(менее 30 с), резко повышенном ИП02 (0,250-0,360 л/мин/м2) и очень низком уровне ткр02 (28-45 мм рт.ст.). равно как и при низком ИП02 (0.190-0,280 л/мкн/м2) и повышенном ткр02 (68-86 мм рт.ст.) при I или V типах чрескожной оксиграммы имеются противопоказания к применению Гкп..

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.A.c. N 1685399 (СССР). Способ диагностики тяжести состояния диализного больного/ И.Б.Заболотских,В. А. Илюхина, А.Ф.Ямпольский, И.Ф.Дынько. 22.06.1992 Г.

2. Н. А. Литвинов. А. Ф. Ямпольский, Н. П. Конько, Г. М. Беляк, А.А.Ганжа/ Методы сорбционной детоксикации в комплексном лечении острой печеночно-почечной недостаточности при лептоспиро-зе//Тез. плен. Правления Всесоюзн. и Всеросс. общ.инфекционистов. -М.- Кемерово.- 1988.- с. 246-247.

3.А.Ф.Ямпольский, C.B.Черноусов, Г.С.Власов, В.Б.Дуров/Гемо-карбоперфузия в лечении септических состояний//Тез. докл. Краснодарской краевой конф. анест.-реан.- Краснодар.- 1989.- с.90-91.

4.И.Б.Заболотских, А. Ф. Ямпольскии, С.В.Черноусов/Оценка эффективности гемокарбоперфузии у больных перитонитом/Тез.докл. VII Всеоосс. съезда хир.- Л.-1989.- с.45-46.

5. И. Б.Заболотских, А. Ф. Ямпольский/ Способ прогнозирования диализных ослоинений//Материалы межд. симп. "Новые мед. и техн. аспекты экстракорпоральных методов и перит. диализа.- М.-1991. -С.88-89.

. 6. В. И. Оно приев, И.Б.Заболотских, С. В. Черноусов, А. Ф. Ямпольский, Э.А.Петросян/Системный подход к выбору эфферентного метода в хирургической гастроэнтерологии//Материалы Всеросс. симпозиума "Эфферентные методы в медицине",- Анапа.- 1992.- с. 74-78.

7.И.Б.Заболотских, С.В.Черноусов, А.Ф.Ямпольский/ Выбор эфферентного метода детоксикации в зависимости от метаболического статуса больного//Межд. симпозиум "Эндогенные интоксикации". -С-Пб.- 1994.- с. 72.

8.И.Б.Заболотских, Ю.П.Малышев, Ю.В.Дынько, С.В.Черноусов, А.Ф.Ямпольский, А. П. Кармаза/ Новое направление в оценке экстремальных и критических состояний//Кубанскии научный медицинский вестник.- 1994.- N5-6.- с. 41-42.

9. Андрианов В. А., Заболотских И. 5., Ямпольский А. Ф. Омега-метрия в оценке функционального состояния системы детоксикации у больных на программе гемодиализ-трансплантация // Материалы юбилейной конференции, посвященной 500-му заседанию научного хирургического общества на КМВ. - Пятигорск. - 1995. - с.118-119.

' 10. Андрианов В. А., Заболотских И. Б., Ямпольский А. Ф. Диагностическое значение омегаметрии в оценке функционального состоя--ния больных на программе гемодиализ-трансплантация // Проблемы ХПН / Материалы IV Конференции нефрологов Северо-Запада России. -С-П5. - 1995. - с. 82.

12. Zabolotsklh I.B., Malyshev Yu.p., Yampolsky A.F., Dur-lesiiter V. M., Kurzanov A. N. New trend ih évaluation of functional status in anaesthesiology and ICU // 9th European Congress of anaestheslology. - Jerusalem, Israël. - 1994. - p.61.

11. Zabolotsklh I.B., Yampolsky A.F.. Andrianov V.A. Noninva-sive évaluation of patient' s status before kidney transplantation. XXXII-nd Congress of EDTA - ERA. - Atheens, Greec. - 1995. -p.143.