Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Периоперационный период и анестезия при радикальных операциях по поводу стенозирующих заболеваний пищевода и желудка

На правах рукописи

ШВЫРЕВА Наталья Евгеньевна

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И АНЕСТЕЗИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ИДР

Москва-2012 год

005015248

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Мизиков Виктор Михайлович

Козлов Игорь Александрович Овезов Алексей Мурадович

Ведущая организация: Первый Московский Государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, Центральный клинический корпус Университетской клинической больницы № 1

Защита состоится « » 2012 года в ч. мин. на заседании

диссертационного совета при ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН (119991, г. Москва, Абрикосовский переулок, дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан« » 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные особенностям предоперационной подготовки и хирургического лечения больных ожоговыми стриктурами и раком пищевода, комплексного анализа совокупного влияния собственно основного заболевания, приводящего к значительным нарушениям нутритивного статуса (НС) и дисфункции метаболических процессов, высокой степени травматичности (хирургической стрессогенности) подобных вмешательств на выбор анестезии и течение интра- и послеоперационного (п/о) периодов, отечественными и зарубежными исследователями не проводилось. Не рассматривались ранее и вопросы влияния этиологии и выраженности стенозирующих заболеваний пищевода на особенности состояния пациентов, выбор оптимальных методик и схем комбинированной или сочетанной общей анестезии, сопровождающую их инфузионно-трансфузионную терапию для прогнозирования характера вероятных послеоперационных осложнений (Мирошников Б.И., Лебединский K.M., 2002; Benumoff J.L., 1992). Поэтому комплексное исследование этих факторов с целью оптимизации анестезиологического обеспечения (АО) и предупреждения ранних п/о осложнений в хирургии пищевода и желудка при опухолевой и ожоговой природе стенозирующих заболеваний определило актуальность предпринятого исследования (Плесков А.П., 2001; Al-Sarira A.A., David G., Willmott S., 2007).

В сознании анестезиологов старших поколений операции на пищеводе напрямую связаны с понятием так называемой «большой хирургии», требующей глубокой аналгезии для блокирования мощной ноцицептивной импульсации, высокой долей осложнений (80-100%) и летальности (5-15%), что является актуальным и в настоящее время. В связи с совершенствованием хирургической техники и внедрением инновационных методов

интраоперационного мониторинга, противопоказаний к расширенным торакоабдоминальным оперативным вмешательствам становится все меньше. Пожилой возраст пациента, наличие тяжелой сопутствующей сердечнососудистой, дыхательной и другой патологии, а также исходная астенизация пациентов, связанная с недостаточностью питания, не являются на сегодняшний день препятствием для выполнения сложнейшего, длительного и травматичного оперативного вмешательства, каковым является, например, экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой или толстой кишкой (Домрачев С.А., 1995; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 2000; ВегпаЬе К.д., 2005).

Наряду с привычным требованием к адекватности анестезиологической защиты, важнейшей для анестезиолога во время радикальных операций на пищеводе и желудке задачей остается безопасность пациента. Отсюда следует естественная задача подбора медикаментозной составляющей анестезии, четкого определения необходимых дозировок лекарственных средств (ЛС), темпа и объема инфузии, ее качественного состава для поддержания оптимального водно-электролитного баланса и гемодинамического стабилитета, что дает основание и поныне считать анестезиологическое обеспечение (АО) этих операций одним из проблематичных разделов современной анестезиологии (Феоктистов П.И., 2000; Русакова Ю.С., 2005).

Торакотомный доступ и вынужденная (для создания условий так называемого «хирургического комфорта») искусственная однолегочная вентиляция в части случаев способна если не спровоцировать, то поддерживать расстройства газообмена и гемодинамики: гипоксемию и гиповентиляцию, перегрузку правых и левых отделов сердца, гипергидратацию легочного интерстиция, гиперкапнию (Рябова О.С., 2007; В^ёгез .1.8., 2009).

Предупреждение и коррекция этого вероятного и нередкого симптомокомплекса требует качественного мониторинга, который в процессе подобных вмешательств становится неотъемлемой частью АО, позволяя на основе получаемых сведений не только фиксировать факт изменений важнейших физиологических параметров, но и своевременно осуществлять необходимую адьювантную терапию (Лебединский K.M., 2000; Dupont F.W., 2000). Таким образом, современное АО радикальных операций на пищеводе призвано к решению сложного комплекса уже существующих до операции и возникающих в ее процессе патофизиологических задач.

Ряд инноваций, появившихся в нашей специальности в последнее десятилетие: расширение спектра анестезиологических JIC, появление новых методов мониторинга и, что крайне важно, осознание роли анестезиолога как специалиста в области периоперационного лечения, делает комплексное исследование обозначенной проблемы на современном этапе чрезвычайно актуальным (Byth P.L., Mullens A.J., 1991). Этому и посвящена наша работа.

Цель исследования.

Комплексная клиническая оценка до- и интраоперационного периода (нутритивный статус, сопутствующие заболевания, течение анестезии) с позиций выбора оптимальной предоперационной подготовки и методики общей анестезии для прогнозирования и профилактики осложнений восстановительного периода у больных, подвергающихся одномоментным радикальным операциям на пищеводе и желудке.

Задачи исследования.

1) выявить особенности предоперационного состояния больных с ожоговыми стриктурами и раком пищевода и желудка;

2) определить категорию пациентов из числа страдающих стенозирующими заболеваниями пищевода и желудка с различным исходным нутритивным статусом, нуждающихся в предоперационной нутритивной подготовке;

3) изучить особенности изменения гемодинамики, газообмена и проводимой инфузионной терапии в условиях сочетанной и комбинированной методик общей анестезии с ИВЛ и обосновать целесообразность их применения у больных с ожоговыми стриктурами и раком пищевода и желудка;

4) оценить прогностическую значимость нутритивного статуса и методики общей анестезии на течение п/о периода, структуру и характер осложнений у пациентов, оперированных по поводу стенозирующих заболеваний пищевода и желудка.

Научная новизна.

Осуществлено комплексное исследование предоперационного состояния пациентов со стенозирующими заболеваниями пищевода и желудка, основанное на оценке НС посредством специальной оценочной шкалы и исследованием маркеров «голодания» (трансферрин, альбумин).

Изучено и доказательно выявлено влияние исходного НС больного, использованной методики АО на интраоперационные изменения гемодинамики, газообмена, некоторых показателей метаболического статуса, структуру и частоту п/о осложнений. Обоснована методика интраоперационного мониторинга на основе транспульмональной термодилюции для пациентов, оперированных по поводу ожоговых стриктур и рака пищевода и желудка, изучены особенности изменения гемодинамики при различных методиках общей анестезии (сочетанной и комбинированной), проведено их сравнительное исследование.

Изучены и проанализированы особенности течения п/о периода, характер и структура п/о осложнений у больных, оперированных на пищеводе и желудке, в зависимости от исходного НС пациента, использованной методики общей анестезии (сочетанной или комбинированной). Предложен концептуальный подход оценки операционно-анестезиологического риска с учетом исходного НС, характера

основного заболевания, сопутствующей патологии, объема операции и методики общей анестезии.

Практическая значимость.

Разработан и внедрен в практику алгоритм предоперационного обследования пациентов, основанный на клинических особенностях течения стенозирующих заболеваний пищевода и желудка, а именно - оценке НС. Определена категория больных, нуждающихся в его коррекции.

Обоснована и внедрена в практику оптимальная методика анестезии у больных с различным исходным НС при радикальных операциях у пациентов с ожоговыми стриктурами и раком пищевода и желудка. Осуществлена адаптация мониторинга на базе транспульмональной термодилюции к требованиям торакоабдоминальной хирургии для оценки адекватности АО, своевременной коррекции выраженных интраоперационных гемодинамических сдвигов и целенаправленной инфузионной терапии. Применение результатов исследования, основанных на вышеозначенном комплексном анализе, позволят своевременно вносить изменения в тактику подготовки и АО пациентов, способствуя в перспективе минимизации числа п/о осложнений и улучшению результатов хирургического лечения больных, подвергающихся одномоментным радикальным операциям на пищеводе и желудке.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные теоретические и практические аспекты работы внедрены и применяются в клинической практике отделений анестезиологии и реанимации I, хирургии пищевода и желудка ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, включены в программу постдипломного образования интернов, ординаторов, аспирантов и курсантов кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ПГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на:

1) XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященных 75-летию НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (Москва, 30 марта 2011 г.);

2) Пленуме Правления ФАР России «Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями» (Геленджик, 18 мая 2011 г.);

3) VIII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 20 мая 2011 г.);

4) Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 300-летию М.В. Ломоносова, IV Беломорском симпозиуме (Архангельск, 24 июня 2011 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах.

Объем и структура работы.

Объем диссертации составил 183 страниц машинописного текста и включает в себя титульный лист, оглавление, список сокращений, введение, обзор литературы, главу материалов и методов исследования, 3 главы результатов исследования и их обсуждения, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы.

Работа иллюстрирована 6 клиническими примерами, 21 рисунком и 53 таблицами. Библиографический указатель включает в себя 128 отечественных и 117 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных.

Объектом исследования стали 80 пациентов в возрасте от 17 до 78 лет, оперированных по поводу стенозирующих заболеваний пищевода и желудка в условиях двух методик общей анестезии: сочетанной (1 группа - С А: п=41, 51,25%) и комбинированной (2 группа - КА: п=39, 48,75%). Средний возраст мужчин составил 53,9±1,6 лет (от 17 до 72 лет), женщин 51±2,7 лет (от 18 до 78 лет). Средний рост больных составил 167,8±1 см (от 150 до 189 см), вес 6б,8±2 кг (от 41 до 138 кг), индекс массы тела 23,8±0,б кг/см2 (от 15 до 43 кг/см2).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту.

Пол / Возраст <21 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >71 Всего

Мужчины (п) 1 0 3 14 19 7 4 48

Женщины (п) 1 3 2 8 10 7 1 32

Всего (п) 2 3 5 22 29 14 5 80

Поводом к операции были доброкачественные (60,0%) и злокачественные (40,0%) стриктуры (рак средней и нижней трети пищевода -33,75%, постожоговые стриктуры пищевода и желудка - 20,0%, вследствие приема различных химически активных жидкостей, кардиоспазм 4 степени -21,25% и пр.).

Таблица 2.

Распределение больных по типу оперативного вмешательства.

Вид операции Кол-во, п (%)

Трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой Тотальная шунтирующая загрудинная эзофагопластика левой половиной толстой кишки в антиперистальтической позиции Экстирпация пищевода с одномоментной тотальной шунтирующей пластикой левой половиной толстой кишки в антиперистальтической позиции, аппендэктомия Экстирпация пищевода, гастростомия, эзофагостомия Эзофагокардиомиотомия, фундопликация, пилоропластика Гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода Всего 49 (61,25%) 16(20,0%) 5 (6,25%) 5 (6,25%) 2 (2,5%) 3 (3,75%) 80 (100%)

Всем пациентам производили радикальные оперативные вмешательства, в том числе у 15 больных (18,75%) из комбинированного доступа (торакального, абдоминального и цервикального).

Продолжительность операций в среднем составила 347,8±10,4 минут, анестезии - 438,9±12,2 минут, кровопотеря - 582,5±46,8 мл.

По физическому состоянию 43,75% пациентов были отнесены к I-II 48,75% - к III и 7,5% - к IV классам ASA. Наряду с основным характером заболевания поводом к такому распределению являлись многочисленные сопутствующие заболевания. Среди них наибольшее распространение имели заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в значительной части случаев они носили комбинированный характер. Указанная сопутствующая патология совместно с выраженностью недостаточности питания являлись основными факторами, влияющими на частоту и проявления послеоперационных осложнений.

Кроме методики общей анестезии НС также являлся определяющим признаком распределения больных на 4 подгруппы по степени недостаточности питания, которые впоследствии стали основным предметом анализа.

Таблица 3.

Распределение пациентов на группы и подгруппы.

анестезии Сохранен (подгруппа А) Легкие изменения (подгруппа Б) Средняя тяжесть (подгруппа В) Тяжелой степени (подгруппа Г)

Группа 1 (CA) 17 (21,25%) 16(20,0%) 5 (6,25%) 3 (3,75%)

Группа 2 (КА) 16 (20,0%) 10 (12,5%) 9(11,25%) 4 (5,0%)

В целом пациенты 1 и 2 группы по поло-возрастным и клинико-антропометрическим показателям были сопоставимы.

Обследование всех пациентов состояло из ряда обязательных физикальных и инструментальных методов исследования, направленных на выявление: 1) физического состояния больных по ASA; 2) сопутствующих

заболеваний (ФВД, спирометрия, ЭКГ); 3) выраженности НП по шкале определения НС на основе соматометрических и лабораторных показателей; 4) основных гемодинамических показателей посредством непрерывного интраоперационного мониторинга методом транспульмональной термодилюции на специально выделенных девяти этапах операции и анестезии; 5) показателей КЩС и газов крови; 6) показателей термометрии; 7) электрической активности головного мозга посредством BISx-мониторинга; 8) особенностей тактики инфузионно-трансфузионной терапии; 9) послеоперационных осложнений; 10) длительности пролонгированной ИВЛ и сроков пребывания пациентов в ОРИТ.

В 1 группе пациентов поддержание анестезии осуществляли используя сочетание N20 и 02 (в соотношении 2:1) с севофлураном (MAC 0,6-2,0%) или кислородно-воздушную смесь (Fi02 35-55%) с севофлураном (MAC 0,6-2,0%) и эпидуральное инфузионное введение 0,375% раствора ропивакаина в диапазоне 7,5-37,5 мг/час (уровень пункции ThiV-ThVi). Нагрузочную дозу ропивакаина вводили приблизительно за 30 минут до начала операции со скоростью 15-37,5 мг/час для создания симпатической и анальгетической центральной сегментарной блокады. Скорость введения подбирали в зависимости от исходных гемодинамических параметров пациента (ЧСС, АД). При необходимости на наиболее травматичных этапах операции вводили внутривенно болюсно фентанил по 0,05-0,2 мг (во время мобилизации пищевода, осуществлении цервикального доступа).

Во 2 группе больных поддержание анестезии осуществляли используя сочетание N20 и 02 (в соотношении 2:1) с севофлураном (MAC 0,6-2,0%) или кислородно-воздушную смесь (Fi02 35-55%) с севофлураном (MAC 0,62,0%). Фентанил вводили внутривенно болюсно по 0,05-0,2 мг на всех этапах операции. Для нейровегетативной блокады применяли дроперидол в дозе 2,510 мг или клонидин в дозе 60-100 мкг. Для поддержания гемодинамики, в случае ее нестабильности, использовали кардиотонические (допамин в дозе

2-10 мкг/кгхминуту) и/или вазопрессорные средства (мезатон в дозе 200-500 мкг/кгхминуту). Поддержание миорелаксации в течение анестезии осуществляли болюсным введением пипекурония в дозе 0,01-0,05 мг/кг, атракурия в дозе 0,1-0,2 мг/кг или рокурония в дозе 0,1-0,2 мг/кг.

Функцию газообмена исследовали с помощью комплексного газоанализатора наркозно-дыхательного аппарата Dräger «Primus» (Dräger, Germany) и модуля Scio® Four, Multigas («Infinity Delta XL», Dräger, Germany), мониторинг проводился непрерывно. Приборы контролировали концентрацию вдыхаемых и выдыхаемых С02, Ог, N20, севофлурана, дыхательный объем, давление в дыхательных путях.

Параллельно исследовали газовый состав и КОС артериальной и венозной крови аппаратами ABL 625 (Radiometer, Denmark) и pHOx™plus Stat Profile®, Critical Care Xpress Stat Profile® (Nova Biomedical, USA).

Полученные цифровые результаты подвергались статистической обработке с помощью программы STATISTICA 6.0 и анализу вариаций посредством теста ANO VA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности предоперационного состояния больных со стенозирующими заболеваниями пищевода и желудка.

Исследование специфических особенностей предоперационного состояния больных с ожоговыми стриктурами и раком пищевода и желудка показало, что более половины из них (57,5%) имели недостаточность питания, в т.ч. 26,3% - среднюю и тяжелую степень. Часть пациентов из числа больных с сохраненным НС имели признаки избыточного питания, но, как правило, это были больные с коротким анамнезом основного заболевания и ее доброкачественным характером. Анализ клинического состояния пациентов в отношении НС свидетельствует: очевидных прямо пропорциональных зависимостей между степенью выраженности

недостаточность питания, данными антропометрии и лабораторными параметрами нет. При выраженной клинике соответствующей лабораторной картины (анемии, гипопротеинемии) может не быть и наоборот: отсутствие антропометрических признаков может сопровождаться заметными изменениями лабораторных показателей.

Свыше половины пациентов (около 60%), страдающих стенозирующими заболеваниями пищевода и желудка и нуждающихся в одномоментных радикальных операциях (пластике пищевода), как правило, имеют сопутствующие заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Это подтверждается исследованиями ФВД и спирометрии, при которых выявлены нарушения вентиляции обструктивного и рестриктивного типа (22,5% в 1 и 22,5% во 2 группе больных). Так же высока доля пациентов, имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания: только у 22,5% и 20,0% больных в обеих группах (соответственно) не было нарушений на ЭКГ.

В целом все сказанное (наряду с широким спектром сопутствующих заболеваний других органов и систем) позволяет сделать вывод о высокой степени анестезиолого-операционного риска, присущего подобным пациентам.

Гемодинамические изменения в зависимости от нутритивного статуса и методики анестезии.

Интраоперационный мониторинг гемодинамики продемонстрировал своеобразные зависимости изменения показателей кровообращения на этапах наблюдения (в период анестезии и операции) от состояния НС больных. Принципиально значимым оказалось использование гемодинамического мониторинга с помощью метода транспульмональной термодилюции, позволяющего наряду с традиционно определяемыми параметрами исследовать и основные сердечно-легочные и циркуляторные переменные, в частности, ИГКДО, ИВСВЛ, ВУО и др. С учетом сопутствующих

заболеваний и характерного в силу основного заболевания дефицита ОЦК, этот метод мониторирования позволял оптимизировать программу инфузионно-трансфузионной терапии, минимизируя возможную перегрузку сердца, чреватую у таких пациентов развитием левожелудочковой недостаточности, возрастанием проницаемости легочных капилляров, отека легких. Вследствие точно подобранных и рассмотренных далее методик общей анестезии (сочетанной и комбинированной), применения вышеназванного метода мониторирования и алгоритма инфузионно-трансфузионной тактики удавалось целенаправленно применять адьювантные кардиотонические и вазопрессорные агенты. Потребность в них напрямую зависела от степени выраженности изменений НС: нарастание его тяжести требовало как плавного увеличения инфузионной нагрузки, так и балансирования кардиотониками и другими адьювантами. Результат подобного контролируемого подхода состоял в том, что в процессе анестезиологического обеспечения всех наблюдавшихся пациентов, нарушений сердечно-сосудистой деятельности, приведших к развитию интраоперационных осложнений и летальности, не было.

В стремлении выявить особенности гемодинамического течения и газообменной функции у пациентов, оперированных в условиях различных методик общей анестезии, у пациентов обеих групп наблюдали схожие закономерности, свидетельствующие об умеренной депрессии показателей кровообращения в ответ на индукцию анестезии - хорошо известное свойство практически любой вводной анестезии, проявляющей кардиодепрессивное действие большинства ЛС для индукции, тем более применяемых в наиболее высоких дозах и действующих, в большинстве случаев, синергично. Обычно некоторые отличия в степени этой депрессии при использовании различных агентов объясняются либо исходно существующим уровнем гемодинамических параметров, либо особенностями взаимодействия применяемых препаратов. В нашем наблюдении сохранялись аналогичные

тенденции, но у пациентов 1 группы показатель сосудистого сопротивления был ниже, чем во 2 группе, что, вероятно, можно объяснить эффектами симпатической блокады вследствие эпидурального использования ропивакаина (рисунок 2, 3).

Этапы исследования

\~~~\АДсред. (лш.рт.ст.) -1 группа I \АДсред. (лш.рт.ст.) - 2 группа * ЧСС (уд. шин.) -1 группа * ЧСС (уд./мин.) - 2 группа

Рисунок 1. Динамика АДсред и ЧСС у пациентов в условиях сочетанной и комбинированной анестезии (средние значения) *.

* этапы исследования: I - пациент на операционном столе, до индукции анестезии; II - после индукции анестезии (3 минуты); Ш - после интубации трахеи (3 минуты); IV -кожный разрез или торакотомия; V -во время мобилизации пищевода; VI - формирование неопищевода; VI] - на цервикальном этапе операции; VIII - окончание операции (последний шов); IX- окончание анестезии, экстубация трахеи (перевод в ОРИТ);

f р<0,05 между группами.

Что касается стимулирующих кровообращение эффектов, то в первую очередь это имеет отношение к травматичности того или иного этапа операции, обладающего ноцицептивным воздействием или непосредственным влиянием хирургических, зачастую довольно грубых, манипуляций, способных при работе на органах средостения напрямую препятствовать нормальной работе сердца.

Особого внимания заслуживала динамика показателя ИВСВЛ, демонстрирующего содержание внесосудистой воды с учетом массы тела: именно этот параметр рассматривался как своеобразный маркер перегрузки малого круга кровообращения и влиял на изменение тактики инфузионно-

трансфузионной терапии. Следует заметить, что у пациентов 2 группы он был выше (р<0,05), чем у больных 1 группы, вероятно, за счет более низкого периферического сосудистого сопротивления именно у этих пациентов (опять следствие симпатической блокады!).

IV V VI

Этапы исследования

-ИВСВЛ (л/мин.) -1 группа -ВУО (%) -1 группа - п-СВ (л/мин.) - 2 группа

п-СВ (л/'мин.) -1 группа - ИВСВЛ (л/мин.) - 2 группа ВУО (%) - 2 группа

Рисунок 2. Динамика ЦВД, ИВСВЛ, п-СВ *, ИФС, ВУО у пациентов в

условиях сочетанной и комбинированной анестезии (средние значения).

* префикс «п» перед гемодинамическими параметрами указывает на приставку ПССО, как на источник полученных величин; ^ р<0,05 между группами.

Результат такой коррекции в обеих группах прослеживался по показателю ИВСВЛ, который по завершении внутригрудных этапов вмешательства обычно стремился к нормализации. То же происходило и с СВ, ИГКДО, что еще раз подтверждало адекватность анестезиологического обеспечения и проводимой инфузионно-трансфузионной терапии. ИССС (на 36,9%) и ВУО (на 14,1%) на заключительных этапах измерений постепенно снижались и к окончанию вмешательства нормализовывались (р<0,05) -рисунок 2, 3.

in iv v vi vii via ix

Этапы исследования

—♦—п-ИССС (дин.сек.см-5м2) -1 группа —& п-ИССС (dun. сек. см-5 м2) - 2 группа

-3— ИГКДО (мл'м2) - 1 группа ИГКДО (млм2) - 2 группа

Рисунок 3. Динамика п-ИССС, ИГКДО у пациентов в условиях сочетанной и комбинированной анестезии (средние значения).

tp<0,05 между группами.

Итак, исследование динамики показателей кровообращения выявило, что максимальная степень гемодинамической лабильности была присуща пациентам с наиболее выраженными нарушениями НС, то есть отнесенным к подгруппам средней и тяжелой недостаточности питания, особенно при проведении им комбинированной методики общей анестезии. Как правило, эти пациенты имели наиболее выраженный дефицит ОЦК, гемодинамически проявляющийся низкими или даже отрицательными величинами центрального венозного давления, что являлось поводом к наиболее интенсивному проведению инфузионной терапии как на этапе подготовки к операции и анестезии, так и в процессе анестезии. Среди этих пациентов был значительным удельный вес тех, кто имел клинически наиболее выраженные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ограничения в отношении объемной нагрузки, обусловленные вероятностью развития сердечной недостаточности, побуждали применять в процессе анестезии у таких больных адьювантные кардиотропные и вазопрессорные препараты (допамин, мезатон) в 2-3 раза чаще, по сравнению с больными без недостаточности питания и с ее легкой степенью.

Кислотно-основное состояние, газообмен и метаболизм.

Качество гипнотического компонента обеих методик общей анестезии анестезии подтверждалось данными мониторирования BISx-индекса (в диапазоне 40-60), свидетельствующего о достаточной глубине гипнотического компонента; случаев эксплицитных воспоминаний после анестезии у пациентов обеих групп не зарегистрировали. Постоянно проводившаяся термометрия отражала общие закономерности изменений и поддержания термобаланса в пределах допустимых значений, исключающих нежелательное влияние на сосудистый тонус, особенно с учетом интраоперационного применения термоустройств (термоматрацев) для согревания пациентов. Средние значения температуры тела колебались в пределах 32,5-35,8 °С при обеих методиках общей анестезии.

Исследование КОС и газового состава крови (артериальной и венозной) свидетельствовали об удовлетворительном уровне газообменных процессов и кислородного баланса на трех анализируемых этапах вмешательства и анестезии. Однако у пациентов 2 группы отмечали тенденцию к развитию умеренно выраженного ацидоза смешанного генеза и гиперкарбии к моменту завершения операции (рН=7,26±0,01; рС02=53,4±2,1 мм.рт.ст.; р02=145,8±7,4 мм.рт.ст.), в 2-3 раза возрастал и показатель лактата (до 3,2±0,8 ммоль/л). Естественным образом повышался и уровень глюкозы крови (CA: 4,6±0,2 и 5,9±0,7 ммоль/л; КА: 8,2±0,9 и 11,5±1,7 ммоль/л, начало оперативного вмешательства и конец операции и анестезии, соответственно; р<0,05). Сравнение этих показателей с таковыми у пациентов 1 группы (сочетанная анестезия) наводит на мысль о несколько более выраженном метаболическом стресс-ответе при осуществлении комбинированной анестезии (2 группа). Объяснением этого факта может быть мультимодальный анальгетический компонент анестезии в 1 группе, что способствовало благоприятному течению не только собственно анестезии, но и раннего восстановительного периода. Разумеется, нельзя исключить и совместного влияния этих

факторов. Традиционно рассматриваемым позитивным свойством сочетанной методики общей анестезии является также и сокращение общей дозы опиоидов в сранении с комбинированной анестезией.

Ранний восстановительный период: осложнения, обезболивание.

Анализ частоты и структуры, возникших в раннем восстановительном периоде осложнений, выявил отчетливое превалирование дыхательных (у 70,0% от общего числа пациентов) нарушений над всеми прочими, включая сердечно-сосудистые (у 45,0% от общего количества больных) - таблица 4.

Если рассмотреть частоту возникающих сердечно-сосудистых осложнений вообще, без детализации их проявлений внутри подгрупп с разной выраженностью изменений в НС, то прослеживается четкая прямо-пропорциональная зависимость от степени выраженности нутритивной недостаточности: у пациентов без проявлений недостаточности питания сердечно-сосудистые осложнения встречались в 30,0% случаев; у больных с легкими проявлениями - в 54,0%; у пациентов со средней степенью - в 93,0% и у больных с тяжелыми проявлениями - в 100% случаев.

Таблица 4.

Частота п/о осложнений у анализируемых больных.

Послеоперационные осложнения Количество пациентов (п; %)

Без осложнений 21 (26,25%)

Сердечно-сосудистой системы 30 (37,5%)

Дыхательной системы 56 (70,0%)

Центральной и периферической нервной системы 6 (7,5%)

Желудочно-кишечного тракта 8 (10,0%)

Эндокринной системы 14(17,5%)

Хирургические осложнения 6 (7,5%)

Прочее 21 (26,25%)

Такая же закономерность наблюдалась и относительно осложнений со стороны дыхательной системы (в соответствии с разделением на степени изменения в НС): 52,0%, 65,0%, 79,0% и 100% соответственно. Примерно в таком же соотношении (по нарастанию) фиксировали и осложнения со стороны других органов и систем.

Что касается влияния конкретных методик общей анестезии на частоту п/о осложнений у такого сложного контингента больных, то прямую зависимость, обусловленную исключительно самой методикой, несмотря на сопоставимость сравниваемых групп по клинико-демографическим и антропометрическим показателям, выявить нелегко. В первую очередь потому, что влияние недостаточности питания внутри 1 и 2 групп (в зависимости от характера анестезии) оказалось неравнозначным. В 1 группе пациентов с тяжелой и средней степенью оказалось 10,0%, а в группе 2 - в 1,5 раза больше - 16,0%. Хотя, разумеется, нельзя исключить известного позитивного влияния сочетанной анестезии на более раннюю активизацию больных. Поэтому с высокой долей уверенности можем сказать: частота осложнений, увязываемая в нашем исследовании с методикой анестезии, на самом деле является результатом более сложного влияния - и анестезии, и измененного НС, влекущего за собой весь сложный симптомокомплекс патофизиологических сдвигов (дефицит ОЦК, нарушения метаболизма, тканевая гипоксия, сниженный иммунный ответ и пр.).

Подтверждением может служить то обстоятельство, что у пациентов, оперированных в условиях сочетанной анестезии (1 группа), показатели уровней лактата и индекса лейкоцитарной интоксикации (ИЛИ) были выше, чем у больных после комбинированной анестезии (2 группа): 2,7±0,3 ммоль/л и 2,8±0,2 ммоль/л (р>0,05); 8,4±1,4 и 6,8±1,0 (р<0,05), соответственно. Уровни этих показателей отражали не столько влияние применявшейся методики общей анестезии, сколько степень повреждающего воздействия самого оперативного вмешательства, ее объема и характера основного заболевания, Это вполне можно объяснить тем фактом, что в группе сочетанной методики общей анестезии было гораздо больше больных с онкологической природой заболевания: 20 пациентов (25,0%) против 12 (12,0%) в группе комбинированной методики общей анестезии.

Длительность пролонгированной ИВЛ, которой завершалось большинство вмешательств и анестезий независимо от применявшейся методики, во многом определялась не только общей дозой угнетающих самостоятельное дыхание препаратов, но и, безусловно, степенью нутритивных нарушений и связанного с ними симптомокомплекса. Тем не менее, этот показатель был короче у больных 1 группы и составил 7,3±0,6 час, а во 2 группе - 9,2±0,7 час (р<0,05). При общей сопоставимости групп этот результат можно расценивать как следствие применения собственно сочетанной методики, отличающейся меньшими дозировками фентанила в сравнении с методикой комбинированной анестезии (0,8±0,06 мг и 1,3±0,0б мг, соответственно, р<0,05).

Однако это обстоятельство ни в коей мере не сказалось на общем сроке пребывания больных обеих групп в ОРИТ. Средний срок нахождения больных составил 4,3±0,3 и 4,5±0,4 суток (р>0,05). Отсюда очевидно, что на длительность пребывания больных в ОРИТ влияла не столько анестезия, сколько характер течения п/о периода: в 1 группе девиация сроков составила от 1 до 8 суток, а во 2 группе - от 2 до 14 суток. Это совпадает с ранее представленными данными статистики п/о осложнений.

Из сказанного становится очевидным: значительная часть пациентов, подвергающихся радикальным одномоментным операциям на пищеводе и желудке в связи с различными стенозирующими заболеваниями, главным образом, проявляющимися недостаточностью питания средней и высокой степеней тяжести, требует подготовительной терапии. Это лечение чаще всего носит синдромологический характер, направленное если не на нормализацию имеющихся расстройств (без операции и последующего лечения она недостижима), то на удержание функциональных дефицитов в пределах, позволяющих с минимальными рисками проводить анестезию и операцию. Таким образом, можно заключить: при радикальных операциях по поводу стенозирующих заболеваний пищевода и желудка (различных

пластиках пищевода) важнейшим условием безопасного их осуществления и позитивного клинического результата является правильная прогностическая оценка состояния пациентов, основанная на анализе их нутритивного статуса, своевременная и четкая коррекция вызванных этими нарушениями сдвигов гомеостаза, качественная адекватная анестезия. Выбор собственно методики анестезии (сочетанной или комбинированной) должен быть увязан с тяжестью проявлений функциональных нарушений. Мультимодальность анальгетического компонента общей анестезии значима, но не носит определяющего значения для успешного клинического исхода.

ВЫВОДЫ

1. Свыше половины (57,5%) пациентов, страдающих стенозирующими заболеваниями пищевода и желудка и нуждающихся в радикальных операциях, имеют недостаточность питания различной степени выраженности; у 26,25% выявлена недостаточность питания средней и тяжелой степени тяжести. Лишь 42,5% больных поступали в стационар для оперативного вмешательства с сохраненным нутритивным статусом.

2. Высокие операционно-анестезиологический риск и частота послеоперационных осложнений обусловлены нарушениями водно-электролитного, белкового, липидного обменов, кислотно-щелочного состояния и анемией, а тяжесть исходного состояния определяется выраженностью их проявлений.

3. Нарушения гомеостаза и клинические признаки нутритивного дефицита не всегда носят прямопропорциональный характер, поэтому предоперационное обследование не может быть ограничено только лабораторными или антропометрическими тестами: их необходимо проводить комплексно.

4. Существенными факторами риска являются очевидные проявления катаболической направленности обменных процессов (прогрессирующая

потеря массы тела, снижение общего числа лимфоцитов), характер основного заболевания (доброкачественные или онкологические стриктуры) и наличие сопутствующей патологии (68,8% пациентов имели сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и 43,8% дыхательной систем). На учете этих факторов и анализе нутритивного статуса больных основан разработанный алгоритм предоперационного прогнозирования осложненного течения интра- и послеоперационного периодов.

5. Методики сочетанной и комбинированной общей анестезии с четким подбором их медикаментозных составляющих, темпа, объема и качественного состава инфузии отвечают постулатам безопасности и адекватности анестезии при радикальных операциях на пищеводе и желудке.

6. Анализ частоты послеоперационных осложнений, в зависимости от методики общей анестезии и выраженности недостаточности питания, выявил преимущества сочетанной анестезии для пациентов с легкими и средними нарушениями нутритивного статуса. У больных с тяжелыми нарушениями характер анестезии не влияет на частоту осложнений.

7. Мультимодальность анальгетического компонента сочетанной общей анестезии не носит определяющего характера для послеоперационного обезболивания (наличие эпидурального блока в крайне незначительной степени повлияло на сокращение применения опиоидов) и лишь в малой степени влияет на длительность пролонгированной ИВЛ, а сроки пребывания больного в ОРИТ не зависят от выбранной методики общей анестезии.

8. При сохраненном нутритивном статусе и легкой степени недостаточности питания поддержание удовлетворительной гемодинамики достигается путем изменения тактики инфузионно-трансфузионной терапии; при среднем и тяжелом нутритивном дефиците эффективная коррекция возможна сочетанием инфузионной, кардиотонической и (или) вазопрессорной терапии.

9. Мониторинг методом транспульмональной термодилюции - важный инструмент коррекции значительных волемических нарушений, характерных для пациентов с тяжелой степенью недостаточности питания при значении индекса внесосудистой воды легких, превышающего норму в 2-3 раза.

10. Наибольшее количество послеоперационных осложнений встречалось у больных со средней и тяжелой степенью недостаточности питания. Преобладали кардиореспираторные нарушения (гнойный трахеобронхит - 65,0% случаев, нестабильность гемодинамики по гипо- и гипертоническому типу - 35,0%, пневмония и плеврит - 16,25%, нарушения ритма сердца - 11,25%). Именно они обусловили послеоперационную летальность, которая составила 5,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные, готовящиеся к операциям на пищеводе и желудке по поводу доброкачественных или онкологических стриктур пищевода и желудка, независимо от объема предстоящего вмешательства и наличия или отсутствия питательной стомы, нуждаются в дооперационном лечении синдрома белково-энергетической недостаточности, анемии, расстройств водно-электролитного баланса, декомпенсации сопутствующей патологии кардиореспираторной системы.

2. Полное парентеральное питание показано в случае полной дисфагии и отсутствия питательной стомы или осложненного течения основного заболевания (спонтанный разрыв пищевода, пищеводно-плевральный свищ, кровотечение из распадающейся опухоли пищевода или желудка). В остальных случаях парентеральное питание рекомендуется как дополнение к основному энтеральному питанию.

3. Абсолютных противопоказаний к искусственному питанию нет, возможна индивидуальная непереносимость некоторых препаратов для парентерального питания или смесей для энтерального питания, что требует их более тщательного подбора и дополнительно указывает на необходимость

подбора искусственного питания для каждого пациента и динамического контроля за состоянием белкового обмена, то есть необходимость использования предложенного алгоритма оценки степени недостаточности питания.

4. При комплексной оценке состояния пациента в предоперационном периоде и оценке степени риска радикальной операции на пищеводе и желудке необходимо обращать внимание на наличие сопутствующей патологии кардиореспираторной системы и степени ее компенсации, изменения гомеостаза, исходного дефицита ОЦК, а также проводить трахеобронхоскопию (прогнозирование трудной интубации).

5. В комплексной интраоперационной оценке состояния центральной гемодинамики при радикальных операциях на пищеводе и желудке целесообразно использовать минимально инвазивный метод транспульмональной термодилюции. При анализе полученных этим методом данных полезно учитывать такие параметры, как вариабельность ударного объема, индекс глобального конечно-диастолического объема и индекс внесосудистой воды легких.

6. В ходе интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии следует иметь в виду негативное влияние избыточных объемов на течение послеоперационного периода и при коррекции нестабильности гемодинамики использовать препараты с инотропными (допамин) и вазоконстрикторными (мезатон) свойствами.

7. При выборе методики анестезиологического обеспечения следует учитывать клинико-функциональные нарушения у конкретного больного, характер основного заболевания и объем предстоящей операции. Применение эпидурального блока целесообразно у пациентов с сохраненным нутритивным статусом, с легкой степенью недостаточности питания, в некоторых случаях у больных со средней степенью недостаточности питания

при условии использования его в послеоперационном периоде, как основного анальгетического компонента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональный статус и анестезия у больных с ожоговыми стриктурами и раком пищевода при радикальных операциях. Материалы III международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва 2009 г., стр. 62-63. (соавт. Мизиков В.М., Стамов В.И.).

2. Влияние различных методик общей анестезии на степень комфорта после лапароскопической холецистэктомии. Материалы XI (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 26 марта 2010 г., стр. 33. (соавт. Пейкарова

A.B., Стамов В.И., Бирюлина Н.Ю.).

3. Новые технологии доставки лекарственных средств в эпидуральное пространство. Материалы XI (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 26 марта 2010 г., стр. 41. (соавт. Стамов В.И., Никода В.В., Пейкарова A.B., Волошин А.Г.).

4. Мониторинг гемодинамики при радикальных операциях на пищеводе. Материалы XI (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 26 марта 2010 г., стр. 44. (соавт. Стамов В.И., Пейкарова A.B., Мизиков В.М.).

5. Влияние методики анестезии на течение раннего послеоперационного периода у пациентов после радикальных операций на пищеводе. Материалы 12-го съезда ФАР. Москва, 19-22 сентября 2010 г., стр. 526527. (соавт. Стамов В.И., Мизиков В.М.).

6. Влияние исходного нутритивного статуса пациентов со стенозирующими заболеваниями пищевода на течение послеоперационного периода после радикальных операций. Материалы XII (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 25 марта 2011 г., стр. 44. (соавт. Стамов В.И., Пейкарова A.B.).

7. Оценка гемодинамики при радикальных операциях на пищеводе. Материалы ХШ всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященные 75-летию НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. Москва, 28-30 марта 2011 г., стр. 228. (соавт. Стамов В.И., Мизиков

B.М.).

8. Тотальная внутривенная анестезия в сочетании с эпидуральным блоком на нижнегрудном уровне. Материалы Пленума Правления ФАР России «Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями». Геленджик 18-19 мая 2011 г. стр. 146. (соавт. Стамов

В.И., Пейкарова A.B.).

9. Тотальная внутривенная анестезия в сочетании с эпидурапьным блоком на верхнегрудном уровне. Материалы Пленума Правления ФАР России «Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями». Геленджик 18-19 мая 2011 г. стр. 147. (соавт. Стамов В.И., Пейкарова A.B.).

10. Нутритивный статус, анестезия и ранние послеоперационные осложнения у пациентов при радикальных операциях на пищеводе. Анестезиология и реаниматология. Москва 2011 г., № 3, стр. 69-73. (соавт. Мизиков В.М., Стамов В.И., Пейкарова A.B.).

11. Периоперационный период и анестезиологическое обеспечение у пациентов, оперированных, по поводу ожоговых стриктур, рака пищевода и желудка. Анестезиология и реаниматология. Москва 2011 г., № 5, стр. 18-22. (соавт. Мизиков В.М., Стамов В.И., Пейкарова A.B.).

12. Нутритивный статус, анестезия и ранние послеоперационные осложнения у пациентов при радикальных операциях на пищеводе. Материалы всероссийской конференции с международным участием, посвященной 300-летию М.В. Ломоносова. Беломорский симпозиум IV. Архангельск 23-24 июня 2011 г., стр. 118-120. (соавт. Мизиков В.М., Стамов В.И., Пейкарова A.B.).

13. Волемический мониторинг гемодинамики при радикальных операциях на пищеводе и желудке. Материалы IV международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва 4-5 октября 2011 г., стр. 60. (соавт. Пейкарова A.B., Мизиков В.М.).

14. Клинический профиль больных со стенозирующими заболеваниями пищевода и желудка. Материалы IV международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва 4-5 октября 2011 г., стр. 62. (соавт. Стамов В.И., Мизиков В.М.).

15. Послеоперационные осложнения у пациентов с ожоговыми стриктурами и раком пищевода и желудка. Материалы IV международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва 4-5 октября 2011 г., стр. 63. (соавт. Стамов В.И., Пейкарова A.B., Мизиков В.М.).

16. Клинический профиль и анестезия при радикальных операциях у больных с ожоговыми стриктурами и раком пищевода (обзор литературы). Анестезиология и реаниматология. Москва 2011 г., № 6, стр. 63-68. (соавт. Мизиков В.М.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АО анестезиологическое обеспечение

ВУО вариабельность ударного объема

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИВСВЛ индекс содержания внесосудистой воды легких

ИГКДО индекс глобального конечно-диастолического объема

или индекс лейкоцитарной интоксикации

КА комбинированная анестезия

КОС кислотно-основное состояние

лс лекарственные средства

МАК минимальная альвеолярная концентрация

НС нутритивный статус

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

п/о послеоперационный

СА сочетанная анестезия

СВ сердечный выброс

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография, электрокардиограмма

?Юг концентрация кислорода вдыхаемой газовой смеси

Ы20 закись азота

р02 парциальное напряжение кислорода в крови

рС02 парциальное напряжение углекислого газа в крови

рН водородный показатель

Подписано в печать: 16.02.12

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 7063 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект Вернадского д (495) 363-78-90; www.reglet.ru