Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование срока и способа родоразрешения беременных с преэклампсией тяжелой степени

На правах рукописи

ПОДКАМЕНЕВА Татьяна Владимировна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СРОКА И СПОСОБА

РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

14.00.01 -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Протопопова Наталья Владимировна

Научный консультант:

доктор биологических наук Ильин Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Кулинич Светлана Ивановна

Сутурина Лариса Викторовна

Ведущая организация:

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г. Москва

на заседании диссертационного совета Д.001.038.02 при ГУ "Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН" (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ "Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН'

Защита состоится

2004 г. в

-¿О

часов

Автореферат разослан

V. *

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Мадаева И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Преэклампсия является одним из наиболее опасных осложнений беременности и остается основной причиной перинатальной потери детей и материнской летальности (АйламазянЭ.К., 1993, 1997; Шарапова Е.И., 1994; Савельева Г.М., 1998; Серов В.Н., Пасман Н.М. и соавт., 2001; Barton J.R. et al., 1992; Welsch H. et al., 1994). Патогенетическими факторами преэкламп-сии являются системные нарушения гемодинамики и микроциркуляции в различных сосудистых бассейнах (Айламазян Э.К., 1993; Кирющенков В.П., Сабуров Х.С., 1993; Сидорова И.С. и соавт., 1996; Branch D.W. et al., 1994).

За последние годы доказана ведущая роль в реализации патологического процесса нарушений иммунологических взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод», ПОЛ и микроциркуляции (Колесникова Л.И., 1993; Липатов И.С, 1993; Абрамченко В.В. и соавт., 1995; Friedman S.A. et al., 1991; Wang J.P. et al., 1991; Furuhasi N. et al., 1992; Branch D.W. et al., 1994).

Несмотря на многочисленные исследования различных аспектов патогенеза, диагностики и терапии, частота преэклампсии тяжелой степени не уменьшается и составляет до 7 % (Пестрикова Т.Ю. и соавт, 1994; Muton S. et al., 1992), занимая II—III место в структуре материнской смертности и I—II место в структуре перинатальной смертности (Савельева Г.М. и соавт., 1992; Peek M.Q. et al., 1995; Jacob S. et al., 1998).

Применение многочисленных лекарственных препаратов для интенсивной терапии преэклампсии тяжелой степени не улучшает исход беременности и родов, но неблагоприятно влияет на организм матери и плода (Айламазян Э.К. и соавт., 1990; Беседин В.Н., 1990; Иванов И.М., 1990; Засливан-ский Э.Б. и соавт., 1991; Дюгеев АН. и соавт., 1997; Абубакирова AM. и соавт., 1997; Серов В.Н. и соавт., 1999; Bartou J.R. et al., 1992; Al-Muehim A. et al., 1994; Cunningham F.G. et al., 1995).

К основным принципам комплексной интенсивной терапии преэклам-псии относятся, прежде всего, коррекция микроциркуляции, маточно-пла-центарного кровообращения, гиповолемии, артериальной гипертензии, регуляция белкового и водно-солевого обменов, а также улучшение микроциркуляции, маточно-плацентарного кровообращения и почечного кровотока (Серов В.Н., СтрижаковА.Н., Маркин С.А., 1997).

В последние годы универсальным и всеобъемлющим является определение гестоза как болезни адаптации. Гестоз представляет собой синдром, обусловленный отсутствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода (Серов В.Н. и соавт., 1989, 1997; Серов В.Н., ДобронецкаяД.В. и соавт., 1995; Серов В.Н., Пасман Н.М. и соавт., 2001; Серов В.Н., Маркин С.А., 2003; МакацарияАД., БецадзеВ.О., 2003).

Значительная распространенность преэклампсии у беременных, рост числа беременных с ПЭ тяжелой степени, возможность предупреждения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности определяют ак-туальностъ изучения данного осложнения firppMeiiitoeTiti

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Пет*р#грг ОЭ Ю07«г

Цель исследования: выявить наиболее значимые клинико-лабораторные критерии в оценке степени тяжести преэклампсии, которые определяют выбор срока и методародоразрешения.

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности изменений системы гемостаза, гематологических, биохимических показателей, коллоидно-осмотического состояния и коллоидно-осмотического давления при неосложненной беременности и при беременности, осложненной преэклампсией тяжелой степени.

2. Установить закономерности изменений системы гемостаза, гематологических, биохимических показателей, коллоидно-осмотического состояния и коллоидно-осмотического давления у беременных с преэклампсией тяжелой степени в период родоразрешения

3. Разработать комплекс клинико-лабораторных критериев, определяющих показания для досрочного родоразрешения при преэклампсии тяжелой степени.

4. Разработать интегральные критерии для выбора способа родоразрешения при преэклампсии тяжелой степени.

Научная новизна исследования

В результате проведенных исследований определены основные прогностические критерии в оценке степени тяжести преэклампсии, определяющие течение беременности, выбор срока и метода родоразрешения. Установлено, что преэклампсия тяжелой степени сопровождается развитием гипо-онкотического состояния во время беременности (30—40 нед.) и в родах. Наиболее низкие значения КОД наблюдаются в группе беременных, родо-разрешенных оперативным путем, ввиду тяжести их состояния.

В результате дискриминантного анализа разработано математическое уравнение, отражающее тяжесть гестоза и определяющее выбор метода родоразрешения.

Разработан и внедрен в практику алгоритм ведения беременных с тяжелой ПЭ и метод родоразрешения в зависимости от полученных прогностических критериев. По результатам клинических наблюдений и лабораторных исследований доказана эффективность предложенных мероприятий.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены основные закономерности развития дизадаптации при родоразрешении беременных с преэклампсией тяжелой степени в родах, при оперативном родоразрешении путем кесарева сечения, в раннем послеоперационном периоде.

Разработан комплекс клинических, биохимических, гематологических, коллоидно-осмотических критериев, позволяющих оценивать степень тяжести гестоза и рационально решить вопрос о сроке и выборе метода родораз-решения, с учетом адаптационных возможностей материнского организма. Разработана акушерская тактика, методология ведения и родоразрешения беременных при преэклампсии тяжелой степени.

Разработанные методы прогнозирования, диагностики, оценки степени тяжести преэклампсии внедрены в лечебную практику службы родовспоможения города Иркутска и Иркутской области.

Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета. По материалам работы изданы учебно-методические рекомендации «Моделирование и прогнозирование выбора срока и способа родоразрешения у беременных с преэклампсией тяжелой степени».

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка изменений гематологических показателей (гемоглобин, эритроциты, фибриноген, АВР, тромбоциты, ПТИ, фибрино-лиз), коллоидно-осмотическое давление являются прогностически значимыми лабораторными критериями ПЭ тяжелой степени.

2. Перестройка функциональных взаимосвязей гомеостаза в организме беременной, роженицы при тяжелой степени ПЭ отражает степень нарушения адаптационных механизмов.

3. Уравнения дискриминантных функций являются прогностическими моделями, определяющими срок и способ родоразрешения при ПЭ тяжелой степени.

Апробация работы

Результаты исследований были доложены на международной конференции института педиатрии ВСФ СО РАМН «Актуальные вопросы охраны материнства и детства» (Иркутск, 1992); международной конференции института педиатрии НЦ СО РАМН «Актуальные вопросы охраны материнства и детства» (Иркутск, 1997); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии (Иркутск, 1999); Всероссийской конференции по фетоплацентарной недостаточности (Иркутск, 1998); Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Улан-Удэ, 2003); региональной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве» (Иркутск, 2003).

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 12 научных работ и методические рекомендации «Моделирование и прогнозирование выбора срока и способа родоразрешения у беременных с преэклампсией тяжелой степени».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 112 отечественных и 85 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая часть работы основана на изучении анамнеза, течения беременности и родов, исходов родов для матери и плода у 196 женщин, родоразре-шениых в Иркутском областном перинатальном центре за период с 1997 по 2002 гг.

С целью разработки наиболее значимых критериев тяжести преэкламп-сии, в зависимости от срока беременности и способа родоразрешения беременные с преэклампсией тяжелой степени были разделены на следующие группы:

I основную группу составили 73 (37,7 %) беременные с преэклампсией тяжелой степени, родоразрешенные через естественные родовые пути. Из них у 16 (8,16 %) родовая деятельность развилась спонтанно в сроке беременности 38—40 недель (группа 1).

34 беременные (17,35 %) родоразрешены путем программированных родов при сроке беременности 38-40 недель (группа 2).

Преждевременные роды в сроке беременности 30—37 нед. развились у 23 (11,8 %) женщины (группа 3).

II основная группа — 123 (62,76 %) пациентки, родоразрешенные путем операции кесарева сечения ввиду тяжести гестоза.

71 беременной (36,22%) операция произведена при недоношенной беременности в сроке 30—37 нед. (группа 4).

У 43 (21,94 %) беременных оперативное родоразрешение произведено при доношенной беременности в сроке 38—40 нед. (группа 5).

В 6-ю группу вошли 9 (4,59 %) беременных с осложнением тяжелой формы гестоза в виде преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Эта группа была выделена для изучения показателей периферической крови, системы гемостаза, биохимических показателей, коллоидно-онкоти-ческого давления в сравнении с показателями не только в контрольной группе, но и в основных (I и II) группах, где данное осложнение не наблюдалось.

Во всех случаях ПОНРП осложнила течение ПЭ тяжелой степени при сроке гестации 38—40 недель. В 7 случаях ПОНРП произошла во время беременности, в 2-х — в родах. Все пациентки были родоразрешены оперативным путем.

Группу клинического сравнения составили 25 беременных с отсутствием эк-страгенитальной патологии и неосложненным течением беременности и родов.

Учитывая, что преэклампсия представляет собой синдром, обусловленный отсутствием возможностей адаптационных систем организма матери обеспечить потребности развивающегося плода, преэклампсия тяжелой степени в 64,97 % (128 случаев) развивалась у первородящих, у 13,28 % (17) первородящих моложе 18 лет, у 25,0 % (32) старше 30 лет.

Наши наблюдения показали, что у 12,76 % (25) беременных родственники страдали гипертонической болезнью, родители страдали заболеваниями почек в 4,59 % (9), ожирением в 7,65 % (15), сахарным диабетом в 2,55 % (5) случаев.

Среди беременных с ПЭ тяжелой степени домохозяйки составили 34,96 % (68), среди здоровых беременных — 12,0 % (3). Учащиеся одинаково часто встречались в анализируемых группах — 14,29 % и 12 %. Служащие в группе здоровых беременных составили 68 %, в группе беременных с ПЭ тяжелой степени 19,9 %.

• Образовательный уровень беременных в изучаемых группах имеет следующие особенности: среднее и средне-специальное образование имели 71,94 % (141) беременных с ПЭ тяжелой степени и 28 % (7) беременных с неосложненным течением беременности.

На основании проведенного анализа можно высказать предположение, что преэклампсия тяжелой степени в последние годы стала осложнением беременности у социально необеспеченного контингента беременных, и это связано с недо-

статочным антенатальным уходом, низким социально-экономическим уровнем жизни. Такая беременность не была запланированной и связана, прежде всего, с отсутствием использования корпрацептивных средств у 90,31 % (177) пациенток.

Воспалительные заболевания мочеполовой системы, нарушения менструального цикла и бесплодие чаще наблюдались у беременных с ПЭ тяжелой степени. Самопроизвольные выкидыши имели место в 15,68 % случаев, 2 и более медицинских аборта — в 36,7 %, перинатальные потери — в 6,3 % (из них в 5,5 % случаев — преждевременные роды). Не имели гинекологических заболеваний только 38,27 % беременных, в группе неосложненного течения беременности — 76,0 %.

Таблица 1

Клинические проявления ПЭ в основном диагностировались в 22--34 недели беременности — 66,52%. В 18-20 недель — первые проявления ПЭ были выявлены у 19 пациенток (9,74 %) в 21—26 недель — у 27 беременных (13,85 %), и после 38 недель - у 19 (9,74 %).

Большинство беременных (91,8 %) наблюдались в женской консультации. В основном имела место недооценка клинических симптомов ПЭ, тяжести ее течения, что приводило к неадекватной терапии и прогрессирующему течению гестоза.

Наши исследования показали, что патологическая прибавка веса у 55,9 % (109) беременных диагностировалась в 14-27 недель гестации, у 32,31 % (63) — в 28-40 недель, у 11,79% (23) в первом триместре беременности до 13 недель. Общая прибавка массы тела 9—12 кг диагностирована у 41,84 % (82), 13-15 кг - у 38,27 % (75), свыше 16 до 28 кг - у 19,9 % (39) беременных.

У беременных с ПЭ тяжелой степени отмечалось снижение суточного диуреза у 54,08 % (106) — с 24—32 недель гестации. При анализе суточного диуреза видно, что у 18,90 % (37) — имела место олигурия, суточное выделение мочи составляло 400-600 мл, у 55,9 % (109) — 700-1000 мл, только у 25,13 % (49) — суточное выделение мочи превышало 1000 мл.

Методы исследования

Содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитарная форма определялась на гематологическом анализаторе 3000-CV фирмы Seismik (США).

Определение содержания общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина и электролитов проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Синхрон-5» фирмы «Бекмен». Количественное определение содержания глюкозы в сыворотке крови производили глюкозоксидазным методом (2001). Концентрацию общего и прямого билирубина в сыворотке крови определяли унифицированным методом Ендрасика-Грофа. Концентрацию общего белка в сыворотке крови определяли Биуретовым методом. Правильность определения общего белка проверена и подтверждена при помощи контрольных сывороток «Accutrol Normal Chemistry Control», «Accutrol Abnormal Chemistry Control» и стандартных растворов Protein Standarts (Sigma chemical company, USA). Количественное определение мочевины в сыворотке крови определяли ферме>ггативным методом (уреаза), концентрация которой измерялась фотометрически при длине волны 640 (610-670) им.

Подсчет количества тромбоцитов проводился унифицированным методом подсчета в мазках крови по Фонио. Принцип метода, предназначенного для экспресс-оценки тромбоцитарного гемостаза, заключался в определении времени и выраженности агрегации тромбоцитов при смешивании на стекле богатой тромбоцитами плазмы с универсальным индуктором агрегации (УИА) — агрескрин-тест (1999).

Активированное время рекальцификации плазмы (АВР, коллоидное время) по Hattersly, определяли при добавлении к богатой тромбоцитами цит-ратной плазме оптимального количества кальция в условиях стандартизации каолином контактной фазы процесса свертывания (активация XII и XI факторов) (унифицированная методика, 1999). Определение протромбинового комплекса методом Квика — унифицированная методика (1999) определения времени образования сгустка плазмы (крови) при добавлении к ней избытка протромбина и оптимального количества хлористого кальция. Активность факторов протромбинового комплекса (протромбиновое время) выражается в секундах; протромбиновый индекс (ПТИ) — в %.

Фибриноген определяли унифицированным методом. Микрометод количественного определения фибриногена основан на преципитатном методе Парфентьева и модифицирована Muntea (1982). Исследования проводили на спектрофотометре или ФЭК. Стандартизация достигается при помощи фибриногена «Behring Werke», растворенного в буферном растворе рН-7,4.

Определение естественного лизиса фибринового сгустка определяли по методике М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника (1980).

Все методы, которые применялись в наших исследованиях, опубликованы в руководствах по исследованию системы гемостаза (Балуда В. П., Бар-каган З.С., ГольбергЕ.Д., КузникБ.И., ЛакинК.И., 1980; Баркаган З.С., MOMOTA.IL, 1999).

Коллоидно-осмотическое давление плазмы (КОДп) мы определяли расчетным методом (ШифманЕ.М., 2002):

КОД™ = 0,521 X ОБП - 11,4, где КОД^ — коллоидно-осмотическое давление плазмы (мм рт. ст.);

ОБП — общий белок плазмы (г/л).

Частота ошибок составляет 10 %.

Методы оценки состояния плода

Ультразвуковое исследование состояния плода проводили на аппарате «Aloka-5500» (Япония) с использованием конвексных датчиков 3,5—5,0 МГц. Исследования маточно-плацентарного и плодового кровотока проводились с 22 недель беременности. Проводились измерения кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарного и фетоплацентарного бассейна кровообращения, артериях головного мозга плода.

При проведении допплерометрии использовался качественный показатель кровотока — систолодиастолическое отношение СДО (СтрижаковА.Н., Игна-тенко И.В., Ковалева Л.Г., 1997). При гемодинамических нарушениях в системе мать-плацента-плод использовалась классификация А.Н. Стрижакова (1989).

Кардиотокография. Оценка сердечной деятельности плода проводилась на кардиотокографе Fetalgard — 3000 (Oxford instruments, США) после 26 недель беременности.

Изучение системной гемодинамики проводили на приборах «Aloka SSD-5500» (Япония) по протоколу стандартного эхокардиографического исследования (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993).

Информативность изучаемых систем и значимость выявленных показателей как клинических маркеров патологического состояния были установлены среди исследуемых показателей в сравниваемых группах согласно разработанной нами методологической схеме (рис. 2).

Все результаты клинических и лабораторных исследований обработаны с использованием современных статистических методов (Флетчер Р., Флет-чер С, Вагнер Э., 1998; Гланц С, 1999) путем обработки полученных данных на IBM PC Pentium 11-266, с использованием стандартных пакетов программ.

Обработка вариационных радов включала подсчет значений средних арифметических величин (М), ошибки средних (т), среднего квадратичного отклонения (а).

Серии сравнивали между собой по дисперсиям с помощью критерия Фишера (F) и по средним с помощью критерия Стьюдента (Т), включая проверку гипотезы о равенстве средних и дисперсий групп. Различия считали значимыми, если вероятность случайности не превышала 5 % (pi0,05).

Проведен специальный углубленный анализ с применением методов многомерной математической статистики, выбор наиболее значимых и информативных показателей (корреляционный и дискриминантный многофакторный, линейный, пошаговый анализ).

Обследование и наблюдение беременных и новорожденных проводилось нами на базе Иркутской государственной областной клинической больницы, областного перинатального центра (главный врач — к.м.н. Дудин П.Е.) и института педиатрии и репродукции человека Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (директор — член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Колесникова Л.И.). В комплексном исследовании приняла участие научно-исследовательская лаборатория математического анализа и моделирования (зав. лабораторией — д.б.н. Ильин В.П.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного сравнительного анализа в группах беременных женщин с ПЭ тяжелой степени при поступлении и родоразрешении, нами не выявлено статистически значимых различий гематологических показателей по Т- и F-критериям. Статистически значимые различия получены только по Т-критерию показателя гемоглобина при родоразрешении. Выяв-

ленные достоверные различия показателя гемоглобина крови показывают устойчивые нарушения реологических свойств крови, и данный показатель является диагностическим критерием оценки тяжести ПЭ. Полученные гематологические показатели по статистическим правилам отражают устойчивость реологических свойств крови, сопровождающихся компенсаторными состояниями и адаптацией организма к тяжести ПЭ (рис. 3).

Критические состояния сопровождаются существенными нарушениями в системе гемокоагуляции и гемостаза, определяющими тяжесть, а нередко и конечный исход заболевания.

С целью выявления значимости нарушений и информативности системы гемостаза у беременных с ПЭ тяжелой степени при поступлении и родо-разрешении и определении из них наиболее значимых показателей, проведен сравнительный анализ. В результате анализа нами были выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах беременных с ПЭ тяжелой степени при поступлении по Т- и F-критериям. Статистически значимые различия были выявлены по:

Выявленные достоверные различия показателей гемостаза по Т-крите-рию показывают устойчивые нарушения в системе гемостаза при ПЭ тяжелой степени, которые привели к состоянию гиперкоагуляции в клеточном и плазменном звене и умеренной активации фибринолитической системы. Эти показатели могут являться диагностическими критериями оценки тяжести ПЭ.

Статистически значимые различия, выявлены по:

• F-критерию при поступлении — фибрин е А,фи бринолиз (р < 0,0005);

• Б-критерию при родоразрешении — А В ф "фО^ОЕ^р и н о л и з (р <0,001), ПТИ (р <0,01), агрегации тромбоцитов О < 0,001).

Выявлены статистически значимые различия по F-критерию показывают процесс формировании компенсаторных реакций системы гемостаза при тяжелой ПЭ. Данные показатели могут являться диагностическими критериями системы гемостаза, определяющими тяжесть ПЭ (рис. 4).

Организм беременной отвечает на воздействие внешних и внутренних раздражителей общими неспецифическими реакциями, реализуемыми через нейроэндокринную систему.

4,2

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа Впри поступлении Впри родоразрешении

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа Впри поступлении ЕЗпри родоразрешении

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Впри поступлении ЕЗпри родоразрешении

Рис. 4. Сравнительный анализ некоторых показателей системы гемостаза у беременных с ПЭ тяжелой степени при поступлении и родоразрешении.

, Биологический смысл этих реакций состоит в мобилизации функциональных резервов организма беременной для поддержания гомеостаза.

При функциональном напряжении организма беременной могут меняться метаболические процессы. Наши исследования показали, что содержание глюкозы и общего белка в плазме крови при неосложненном течении беременности могут меняться в пределах физиологических констант.

С целью выявления значимости нарушений и информативности биохимических показателей крови, у беременных с ПЭ тяжелой степени при поступлении и родоразрешении и определения из них наиболее значимых показателей, нами проведен сравнительный анализ. В результате анализа были выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по Т- и F-критериям.

Статистически значимые различия были выявлены по:

• Т-критерию при поступлению — глюкоза сыворотки крови (р < 0,01); общий белок (р < 0,01);

• Т-критерию при родоразрешении — общий белок(р < 0,00001).

Данные достоверные различия показателей биохимического состава

крови показывают устойчивые нарушения метаболических процессов и могут являться диагностическими критериями оценки тяжести ПЭ.

Статистически значимые различия выявлены по:

• F-критерию при поступлении — мочевина крови(р< 0,01);

• F-критерию при родоразрешении — достоверных различий не выявлено.

Выявленные статистически значимые критерии по F-критерию показывают процесс формирования компенсаторных метаболических реакций при тяжелой ПЭ. Данные показатели могут являться диагностическими критериями биохимических показателей крови, которые определяют тяжесть ПЭ.

Одной из особенностей адаптационной перестройки организма беременной является изменение вводно-электролитного обмена, перестройки системы осморегуляции, снижение величины КОД. Для физиологического течения беременности характерна сниженная осмоляльность плазмы крови (Серов В.И. и соавт., 1997).

КОД плазмы крови, обусловленное белками плазмы, играет важную роль в регуляции распределения воды между плазмой и межклеточной жидкостью. Любое изменение осмотически эффективной концентрации белков плазмы приводит к нарушению обмена веществами и распределения воды между кровью и межклеточной жидкостью.

С целью выявления значимости нарушений и информативности коллоидно-осмотической системы у беременных с ПЭ тяжелой степени при поступлении и родоразрешении и определении наиболее значимых показателей проведен сравнительный статистический анализ с оценкой значимости различий на 5 % уровне по критериям Стьюдента и Фишера. В результате проведенного сравнительного анализа в группах беременных женщин с ПЭ тяжелой степени при поступлении нами получены статистически значимые достоверные различия величины КОД плазмы крови по Т и F-критериям в группах: 4 и 5, 3 и 4, 1 и 6.

Выявленные статистически значимые различия по Т-критерию показателя КОД плазмы крови показывают устойчивые нарушения КОС, которые приводят к снижению показателя КОД плазмы крови в пределах от 19,9 ± 0,4 мм рт. ст. (р < 0,00001) в 1 группе, до 18,6 ± 0,2 мм рт. ст. (р < 0,01) в 4 группе.

Различия по Б-критерию в КОС показывают различные типы реагирования (адаптации) организма беременной женщины на тяжесть ПЭ, которые сопровождаются различными процессами формирования компенсаторных реакций (ответ организма) — КОД плазмы крови в 4 группе -18,6 ± 0,2 мм рт. ст. (р < 0,0001); а также возможным срывом адаптационных механизмов в 6 группе при уровне КОД равной 16,3 ±1,2 мм рт. ст. (р < 0,001). В результате проведенного сравнительного анализа в группах рожениц с ПЭ тяжелой степени получено статистически значимое достоверное различие величины КОД плазмы крови по Т и Б-критериям в сравниваемых группах: 3 и 4, 1 и 5, 1 и 6. Выявленные статистически значимые различия по Т-критерию показателя КОД плазмы крови показывают устойчивые нарушения КОС, которые приводят к снижению показателя КОД плазмы крови от 20,1 ± 0,4 мм рт. ст. 0? < 0,00001) в 3 группе и до 18,0 ± 0,2 мм рт. ст. (р < 0,001) в 4 группе.

Различия по Б-критерию в КОС показывают тип реагирования (адаптации организма) на тяжесть ПЭ, которые сопровождаются различными процессами формирования компенсаторных реакций, в данном случае (в 6 группе) КОД равное является крити-

ческим, на фоне которого произошел срыв адаптационных механизмов организма - ПОНРП.

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить различия, обусловленные ПЭ тяжелой степени по показателю КОД плазмы крови системы КОС.

Получены статистически значимые достоверные различия показателя КОД плазмы по Т и Б-критериям в сравниваемых группах при поступлении: 4 и 5, 3 и 4, 1 и 6 группах; ивЗи5; 1 и 5 и 1 и 6 группах при родоразрешении.

Выявленные статистически значимые различия по Т-критерию показателя КОД плазмы крови, показали устойчивые нарушения КОС в исследуемых группах. Различия по Б-критерию в системе КОС отразили тип реакции организма на тяжесть ПЭ, которые сопровождались различными процессами формирования компенсаторных реакций (срыв адаптационных механизмов в 6 группе).

Наши исследования показали, что величина КОД плазмы крови ниже 18,0 мм рт. ст. свидетельствует о дизадаптации водно-электролитного обмена и может использоваться как критерий, определяющий экстренность ро-доразрешения путем операции кесарева сечения. Снижение величины КОД плазмы крови до 14,3 ±1,1 мм рт. ст. следует рассматривать как предвестник критического течения ПЭ тяжелой степени и высокую вероятность развития ПОНРП.

На основании проведенных исследований нами сделано заключение, что величина КОД плазмы крови, равная 18,0-20,1 мм рт. ст. свидетельствует о наличии устойчивых нарушений адаптационных механизмов в системе КОС и возможности родоразрешения через естественные родовые пути. Таким образом, исследование величины показателя КОД плазмы крови при ПЭ тяжелой степени позволяет прогнозировать развитие осложнений и своевременно решать вопрос о сроке и способе родоразрешения (рис. 5).

Рис. 5. Сравнительный анализ показателей величины КОД плазмы крови у беременных с ПЭ тяжелой степени.

Развивающаяся беременность сопровождается сложным комплексом нейроэндокринных изменений, которые создают условия для формирования определенных особенностей кровотока в микроциркуляторном русле. Наиболее важными особенностями являются увеличение ОЦК, изменение характеристик форменных элементов, биохимического состава плазмы, ге-модинамических показателей.

С целью выявления функциональных взаимосвязей между показателями изучаемых систем при поступлении и при родоразрешении, и последующего сравнительного анализа изменения взаимосвязей произведен корреляционный анализ. Была выявлена статистическая значимость корреляционных связей между показателями периферической крови, системы гемостаза, биохимическими показателями, показателями КОС.

Основные показатели периферической крови у беременных с неосложнен-ным течением беременности (гемоглобин, эритроциты) коррелируют с показателями свертывающей системы крови (гематокритом, АВР, фибриногеном, тромбоцитами). Выявлены наиболее сильные достоверные корреляционные связи количества эритроцитов и показателя гемоглобина (г = 0,79); количества эритроцитов и показателя гематокрита (г =0,8); показателя гемоглобина и гематокрита (г =0,78); показателя ПТИ и глюкозы сыворотки крови (г=0,62) (рис. 6).

В начале первого периода родов информативность изучаемых систем при неосложненном течении беременности выявлена на более высоком уровне, обнаружены новые положительные корреляционные связи АВР с агрегацией тромбоцитов (г= 0,46; р < 0,05); АВР с концентрацией мочевины (г = 0,43; р < 0,05); агрегации тромбоцитов с концентрацией мочевины (г= 0,61; /»<0,05) (рис. 7).

Рис. 7. Корреляционные связи между показателями в группе контроля при родоразрешении.

Для выявления значимости показателей, характеризующих реологические свойства крови, рассмотрены корреляционные связи гематокрита, числа эритроцитов, концентрации фибриногена. Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о сложных взаимоотношениях показателей вязкости крови (гематокрита, числа эритроцитов, тромбоцитов) и показателей гемостаза (фибриногена, ПТИ, АВР). Установлены преимущественно положительные средние и сильные корреляционные связи: количества тромбоцитов и количества эритроцитов (г— 0,5;р < 0,05); показателя ПТИ и концентрации фибриногена (г= 0,41; р < 0,05); показателя ПТИ и концентрации гемоглобина (г = 0,51; р < 0,05); АВР и агрегации тромбоцитов (г= 0,46;р < 0,05); АВР и конце! гграции мочевины (г = 0,43; р < 0,05); агрегации тромбоцитов и концентрации мочевины(г= 0,61 ;р< 0,05).

Изменения в системе микроциркуляции являются одним из основных факторов, определяющих тяжесть течения гестоза. Гестозы составляют одну из основных причин гипоонкотического состояния, причины развития которого, пока, не вполне ясны (Серов В.Н., СтрижаковАА., Маркин С.А., 1997).

Нами выявлены статистически значимые корреляционные связи среди показателей периферической крови, системы гемостаза, биохимических показателей, КОС у беременных и рожениц с ПЭ тяжелой степени в сроке беременности 38—40 недель, родоразрешенных через естественные родовые пути (группа 1 и группа 2) и в 30—37 нед. (группа 3).

Наши исследования показывают, что в 1 группе при тяжелой степени ПЭ в период поступления, повышение содержания в плазме крови фибриногена, числа эритроцитов, уровня гематокрита и агрегации тромбоцитов увеличивает вязкость крови, что в свою очередь, способствует углублению нарушений коа-гуляционных свойств крови. Увеличение вязкостных характеристик крови со-

провождается достоверной положительной связью, количества эритроцитов и показателя гемоглобина (г= 0,81; р < 0,05); количества эритроцитов и гематок-' рита (г = 0,7; /кб$$%рации гемоглобина и гематокрита (г = 0,7; р < 0,05).

Отрицательной связью ПТИ и АВР (г= —0,61; р < 0,05); АВР и числом эритроцитов Перестройка системы осморегуляции, которая сопровождается снижением КОД плазмы крови, общего белка крови, осмоляль-ности является ключевым фактором оценки степени тяжести гестоза. Нами получена максимально сильная функциональная корреляционная связь показателя общего белка крови и КОД плазмы крови

В исследуемой 1 группе вначале первого периоде родов выявлены новые сильные корреляционные связи: ПТИ и показателя мочевины (г = 0,53; р < 0,05); количества эритроцитов и показателя гематокрита (г= 0,7; р < 0,05); показателя гемоглобина и гематокрита (г— 0,7; р < 0,05); фибринолиза и общего билирубина глюкозы крови и мочевины

Роды всегда сопровождаются значительными гемодинамическими, во-лемическими, метаболическими изменениями в организме женщины. Поэтому, на наш взгляд, выявленные новые взаимосвязи — это результат патологической перестройки в изучаемых системах при тяжелой ПЭ. Таким образом, с системных позиций количество дополнительных статистически значимых существенных связей характеризует степень напряжения, глубину перестройки функциональных связей в организме, что отражает состояние компенсации.

Во второй группе беременных с ПЭ тяжелой степени при поступлении выявлено пять статистически значимых корреляционных связей: количества тромбоцитов и ПТИ (г= 0,45; р < 0,05); количества эритроцитов и концентрации гемоглобина (г= 0,96; р< 0,05); количества эритроцитов и концентрации гематок-рита концентрации гемоглобина и гематокрита

Получена максимально сильная функциональная корреляционная связь показателя белка крови и КОД плазмы При родоразреше-

нии, в начале первого периода родов в исследуемой группе обнаружены сохранившиеся сильные корреляционные связи и выявлены новые достоверные корреляционные связи, которые характеризуют более выраженную степень напряжения, глубину перестройки функциональных связей в организме.

При ПЭ тяжелой степени во время программированных родов на фоне снижения показателя эритроцитов выявлено повышение показателя гематок-рита, что свидетельствует о гемоконцентрации крови. Данное состояние гемо-концентрации сопровождается достоверной положительной связью количества эритроцитов и гемоглобина {г— 0,95;р < 0,05); количества эритроцитов и гематокрита (г =0,72; р<0,05), показателя гемоглобина и гематокрита (г= 0,77;

. Эти изменения указывают, на наш взгляд, на снижение О ЦК, при тяжелом гестозе. Во время родов снижение ОЦК, по данным литературы обусловлено уменьшением ОЦП. У рожениц с ПЭ тяжелой степени (группа 2) выявлены достоверные корреляционные связи показателя фибриногена и агрегации тромбоцитов (г= 0,38; р < 0,05); показателя гемоглобина и показателя КОД плазмы показателя гематокрита и общего билирубина

т.е. определенные изменения происходят в системе гемостаза и КОС. В третьей группе беременных с ПЭ тяжелой степени в сроке беременности 30—37 недель при поступлении выявлены наиболее устойчивые корреляцион-

ные положительные связи между показателями гемоглобина, гематокрита, эритроцитов: агрегация тромбоцитов имеет умеренную достоверную корреляционную связь с показателем гематокрита (г= 0,51; р< 0,05); количество эритроцитов с гемоглобином (г= 0,92; р < 0,05); показателя гемоглобина с гематокритом количество эритроцитов с гематокритом В

данной сравниваемой группе обнаружена максимально сильная функциональная достоверная связь показателя общего белка крови и показателя КОД плазмы крови (рис. 8).

общий билирубин

Рис. 8. Корреляционные связи между показателями в 3-й группе при поступлении.

При родоразрешении у рожениц с ПЭ тяжелой степени в исследуемой группе к сохранившимся корреляционным связям добавились 4 новых статистически значимых корреляционных связи: ПТИ и показателя гемоглобина (г =0,51; р < 0,05); ПТИ и числа эритроцитов (г— 0,43; р < 0,05); ПТИ и показателя гематокрита (г =0,55; /7 < 0,05); агрегации тромбоцитов и показателя гематокрита (г— 0,45; р < 0,05). При этом связь показателя общего белка крови и КОД плазмы крови сохранилась на максимально сильном уровне (г= 1,0; р < 0,05) (рис. 9).

3 группа, период родоразрешения

мочевина общий белок"'

общий билирубин

Рис. 9. Корреляционные связи между показателями в 3-й группе при родоразрешении.

Выявленные корреляционные связи показателей изучаемых систем при недоношенной беременности в совокупности отражают высокую степень напряжения, глубину перестройки, функциональных взаимосвязей в организме беременной, которые возникают независимо от срока беременности.

С целью выявления функциональных взаимосвязей между показателями и изучаемыми системами произведен корреляционный анализ у беременных с ПЭ, родоразрешенных путем операции кесарева сечения. Патологические изменения выявлены при клиническом исследовании беременных с ПЭ тяжелой степени, при недоношенной беременности (срок беременности 30—37 недель), проявляющиеся существенными различиями по показателям периферической крови, системы гемостаза, биохимическим показателям, КОС, могут быть отнесены, на наш взгляд, к компенсированному состоянию. Выявленные реакции сформировались, по видимому, при глубоких нарушениях в изучаемых системах, на протяжении длительного времени.

Наиболее устойчивыми статистически значимыми корреляционными связями в 4 группе при поступлении являются: число эритроцитов и показатель гемоглобина (г— 0,93; < 0,05); число эритроцитов и показатель гема-токрита (г= 0,75; /»<0,05); показатель гемоглобина и гематокрита (г=0,78; /><0,05); максимальная связь общего белка крови и КОД плазмы (г =0,96; р < 0,05); числа тромбоцитов и агрегации тромбоцитов (г= 0,51; р < 0,05).

При родоразрешении оперативным путем в 4 группе к сохранившимся значимым корреляционным связям добавились новые связи. На наш взгляд, новые взаимосвязи между показателями и изучаемыми системами — это результат патологической перестройки в этих системах, связанный с тяжестью преэклампсии, и означающий состояние компенсации или переход «мягкой» формы ПЭ в «жесткую», агрессивную форму, что возможно связано с длительность течения гестоза.

В 5 группе наиболее устойчивыми статистически значимыми корреляционными связями являются тромбоциты и фибриноген (г= 0,52; р < 0,05); число эритроцитов и гемоглобин (г— 0,8; р < 0,05); число эритроцитов и ге-матокрит (г = 0,69; р < 0,05); показатель гемоглобина и гематокрит (г— 0,79; р < 0,05); общий белок крови и КОД плазмы крови (г— 0,88;р < 0,05) (рис. 10).

в группа, период поступления

мочевина4 общий белок**

общий билирубин

Рис. 10. Корреляционные связи между показателями в 5-й группе при поступлении.

Пять корреляционных отрицательных слабых связей между показателями в изучаемых системах (ПТИ, АВР, показатель мочевины, общий билирубин) при сопоставлении с клиническими исследованиями могут быть отнесены к компенсаторным реакциям в организме беременной женщины.

При оперативном родоразрешении в 5 группе наиболее устойчивыми значимыми корреляционными связями являются связь показателей эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, общего белка крови, КОД (связь общего белка крови и КОД плазмы крови сохраняется на максимально сильном уровне показателя мочевины, ПТИ.

Выявление новых взаимосвязей в 5 группе при родоразрешении, на наш взгляд, это результат патологической перестройки в изучаемых системах организма, которая обусловлена тяжестью преэклампсии и проявляется компенсаторными реакциями (рис. 11).

общий билирубин

Рис. 11. Корреляционные связи между показателями в 5-й группе при родоразрешении

общий билирубин

Рис. 12. Корреляционные связи между показателями в 6-й группе при поступлении

ПОНРП является одним из конечных Проявлений общих нарушений в организме беременной женщины при тяжелой ПЭ. Ведущее значение в возникновении ПОНРП принадлежит изменениям сосудов (Айламазян Э.К., 1997; Серов В.Н. и соавт., 1997).

В 6 группе беременных с ПЭ тяжелой степени, родоразрешенных путем операции кесарева сечения по поводу ПОНРП, при поступлении выявлены сильные положительные корреляционные связи, показатели фибриногена и общего белка плазмы крови (г=0,78; р < 0,05); числа эритроцитов и гемоглобина (г= 0,87; р < 0,05); числа эритроцитов и гематокрита (г = 0,8; р < 0,05); общим билирубином и мочевины крови (г=0,8; /><0,05) (рис. 12).

При родоразрешении в этой группе обнаружены сохранившиеся достоверные корреляционные сильные связи и получено 5 новых статистически значимых корреляционных связей из которых 4 — положительных и одна отрицательная. Полученные сильные корреляционные связи при поступлении и при родоразрешении в 6 группе между показателями АВР, гемоглобином, гематокритом, общим белком крови, КОД, ПТИ это, по нашему мнению, результат патологической перестройки в реологическом состоянии крови, системе гемостаза, метаболических процессах, КОС (рис. 13).

общий билирубин

Рис. 13. Корреляционные связи между показателями в 6-й группе при родоразрешении.

Таким образом, степень напряжения, глубина перестройки функциональных взаимосвязей в организме беременной при тяжелой ПЭ отражает состояние компенсаторных реакций в изучаемых системах или возможный переход в состоянии декомпенсации (в 6 группе).

Наши исследования показали, что патологические изменения у беременных, рожениц с ПЭ тяжелой степени, выявленные при клиническом исследовании и проявляющиеся существенными различиями по показателям систем периферической крови, гемостаза, биохимической, коллоидно-осмотической, могут быть отнесены на грань между компенсированным и декомпенсирован-ным состоянием, которое является, на наш взгляд, нарушением адаптационных механизмов в организме матери. Выявленные изменения сформировались, вероятно, на протяжении длительного времени, возможно — с начала развития беременности. Полученные новые взаимосвязи, по нашему мнению, это результат патологической перестройки в изучаемых системах, которые характери-

зуют степень напряжения, глубину перестройки функциональных связей в организме, что отражает процесс компенсаторных реакций в изучаемых системах.

Нами выявлено, что наиболее устойчивыми, статистически значимыми корреляционными связями во время беременности и в родах ПЭ тяжелой степени, независимо от срока и метода родоразрешения, являются положительные корреляционные связи между показателями гемоглобина, гематок-рита, количеством эритроцитов, общим белком крови, АВР, мочевиной крови. При неосложненном течении беременности и родов велика роль тромбоцитов, ПТИ и других факторов гемостаза в поддержании основных показателей метаболизма. ПЭ тяжелой степени изменяет основные взаимосвязи показателей изучаемых систем. При сохранившихся корреляционных связях показатели гематокрита, гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, ведущее значение приобретают показатели КОД плазмы крови, общего белка крови, мочевины крови, независимо от срока и метода родоразрешения.

Нами изучены особенности системного кровообращения у 46 беременных женщин с ПЭ тяжелой степени в сроке беременности 28-34 недели. У всех беременных ПЭ тяжелой степени развилась на фоне экстрагенитальной патологии: у 22 женщин - на фоне эссенциальной гипертензии, у 24 - на фоне гломерулонефрита и пиелонефрита в гипертензионным синдромом.

Проведенные нами исследования позволили выявить различия в системе центральной гемодинамики в группе здоровых беременных и группе беременных с ПЭ тяжелой степени. При ПЭ тяжелой степени отмечены высокие величины САД (121,42 ± 1,12 мм рт. ст; р < 0,001) и ОПСС (2524,6 ± 38,6 дин х с х см-5; р < 0,001), что объясняется генерализованным сосудистым спазмом. Кроме этого нами отмечено уменьшение показателей ударного индекса (25,67 ± 0,65 мл/м2; р < 0,001), МОК (3,92 ± 0,12 л х мин; р < 0,001).

МОК зависит от функциональной способности миокарда и регулируется периферическими сосудами: спазм и расширение артериол влияют на динамику артериального кровообращения, регионарного и органного кровоснабжения. Венозный тонус, изменяя емкость венозной системы, обеспечивает возврат крови к сердцу. При выраженной гиповолемии венозный приток становится недостаточным, что ведет к снижению МОК. Снижение данных показателей свидетельствует о снижении производительности сердца и изменении гемодинамики.

Состояние сердечно-сосудистой системы при ПЭ тяжелой степени зависело от характера экстрагенитальной патологии. На ранних стадиях заболевания при I и II степени эссенциальной гипертензии отмечается незначительное повышение ОПСС до 1411,6 ± 29,7 дин х с х см-5; р < 0,05. Показатели сердечного выброса (5,95 ± 0,23 л/мин; р < 0,05) и УИ (38,98 ± 1,42 мл х м2; р< 0,01) характеризовались незначительным увеличением или нормальными величинами.

При развитии ПЭ тяжелой степени у беременных с эссенциальной гипертензией у 18,1 % наблюдалось значительное увеличение ОПСС (1727,9 ±17,6 дин х с х см"5; р<0,05) и снижение сердечного выброса

то есть, по нашим данным развивался гипокинетический тип кровообращения.

У 45,5 % беременных с эссенциальной гипертензией и ПЭ тяжелой степени наблюдалось незначительное повышение ОПСС. Этот факт свидетельствует

о сохранении механизма гипертензии, связанного с увеличением сердечного выброса при слегка повышенном ОПСС на фоне присоединившейся тяжелой ПЭ, что характерно для начальной стадии эссенциальной гипертензии.

Наши исследования показали, что показатели центральной гемодинамики при ПЭ тяжелой степени, развившейся на фоне заболеваний почек, отражает выраженные нарушения системы кровообращения. Они характеризовались достоверно сниженными УО (34,26 ±2,01 мл; /> < 0,01), УИ (20,14 ± 1,14 мл/м2; />< 0,01) и МОК (3,46 ±0,21 л/мин; р < 0,01) и значительно возросшим ОПСС (2,876 ± 36,4 дин х с х cm~s; р < 0,05).

Полученные нами результаты указывают на значительное снижение производительности сердца, резкое повышение ОПСС, что позволяет говорить о наличии гипокинетического типа гемодинамики с выраженным спазмом резистивных сосудов. На структуру типов кровообращения существенное влияние оказывает характер экстрагенитальной патологии.

У беременных с ПЭ тяжелой степени на фоне эссенциальной гипертензии преобладает эукинетический тип (45,5 %) и гиперкинетический (36,4 %) тип гемодинамики; на фоне почечной патологии — преобладающим является гипокинетический тип (83,3 %). Поэтому, определение типа системной материнской гемодинамики у беременных с ПЭ тяжелой степени имеет выраженное значении в аспекте дифференцированного подхода к его терапии, а также в оценке степени тяжести ПЭ, развившейся на фоне экстрагенитальной патологии.

Гемодинамическая неоднородность является основой для разработки индивидуально направленной антигипертензивной терапии при тяжелых формах ПЭ. При динамическом исследовании системного кровообращения у беременных с ПЭ тяжелой степени на фоне экстрагенитальной патологии нами отмечен переход типа гемодинамики. При длительном течении ПЭ (свыше 3-х недель) наблюдался переход эукинетического типа кровообращения в гипокинетический у 17,4 % (8 беременных).

Вследствие дисбаланса в системе «мать-плацента-плод» у беременных с ПЭ тяжелой степени формируются нарушения состояния плода, проявляющиеся хронической внутриутробной гипоксией, задержкой развития и нарушением морфофункциональной зрелости плода. СЗРП диагностировался в 61,7 % случаев, причем II и III степени в 18,6 %. Нарушение маточно-пла-центарно-плодового кровотока выявлено в 33,2 % наблюдений. ПСП колебался от 1,7 до 2,4 условных единиц.

Для изучения комплексного влияния нескольких факторов риска на выбор срока и способа родоразрешения, нами использован метод многофакторного дискриминантного анализа.

Применение дискриминантного анализа позволило выявить значимость наиболее информативных и существенных показателей, характеризующих систему гемостаза, гематологическую, метаболическую, коллоидно-осмотическую и показателя КОД, которые характерны для состояния беременных с ПЭ тяжелой степени.

Сама дискриминантная функция может рассматриваться как оптимальный комплексный показатель, описывающий максимально возможные различия в состоянии беременных с ПЭ тяжелой степени на момент поступления или момент родоразрешения по введенным статистически значимым

показателям гемостаза, гематологическими, биохимическими, показателем КОД и коллоидно-осмотического состояния.

Наиболее информативные показатели, описывающие максимально возможные различия при поступлении получены на I этапе выработки решающих правил классификационной дискриминантной функции в группе срочных самопроизвольных родов (группа 1) и в группе срочных программированных родов (группа 2).

Уравнения дискриминантных функций для данных групп имеют следующий вид:

Р, = 4Д5 х глюк, + 1,97 х АБР+ 4,45 х фибр-з + 26,77 х эритр. + 9,61 х фибр-н -151,78; Р2 = 5,33 х глюк. + 1,81 х АВР+ 4,70 х фибр-з+ 25,73 х эритр. + 9,06 х фибр-н - 145,64,

По классификационной матрице точность отнесения беременных с ПЭ тяжелой степени в группу и определение способа родоразрешения в общем характеризуется достоверностью 82 %. Наиболее значимыми показателями в группах явились: глюкоза крови, АВР, фибринролиз, эритроциты, фибриноген.

Уравнение канонической величины в исследуемых группах определяется по еттетгеютттей гЬоп1\/П7тте'

КВа_2> = -0,86 X глюк. + 0,13 х АВР-0,19 х фибр-з + 0,83 х эритр. + 0,44 х фибр-н - 4,11.

Полученные координаты центров для каждой группы находятся для 1-й группы — (0,84), для 2-й группы — (-0,41).

На 2 этапе нашего исследования произведен отбор значимых показателей в группе срочных самопроизвольных родов (группа 1) и в группе преждевременных родов (группа 3) у беременных с ПЭ тяжелой степени.

Наиболее значимыми показателями явились протромбиновый индекс, величина фибриногена, количество тромбоцитов, описывающие 72 % различий.

Уравнения дискриминантных функций для исследуемых групп имеют следующий вид:

Р, = 1,41 х ПТИ+ 1,46 х фибр-н +0,14 х тромбоц. - 89,67; Р3= 1,51 х ПТИ+ 0,76 х фибр-н +0,12 х тромбоц. - 92,95.

По классификационной матрице точность отнесения к группам и определение метода родоразрешения по решающим правилам характеризуется общей достоверностью 72 %.

Уравнение канонической величины для исследуемых групп определяется по формуле:

КВ(1_3) = 0,1 X ПТИ- 0,73 X фибр-н + 0,01 х тромбоц. - 3,9.

Полученные координаты центров для каждой группы находятся: для 1-й группы (-0,56), для 3-й группы — (0,40).

На 3 этапе выработки решающих правил и оценки их информативности, произведен отбор значимых показателей для получения решающих правил в группе преждевременных оперативных родов (4 группа) и группе срочных оперативных родов (5 группа).

Величина ппавштьной ютассигЬикаттии составила 67 %.

Р4 = 15,79 х эритр. + 4,28 х КОД+ 0,77 х гелшт-т - 83,33; Р5 = 14,36 х эритр. + 4,41 х КОД+ 0,86 х гемат-т — 84,56.

Наиболее значимыми показателями в данных группах явились количество эритроцитов, коллоидно-осмотическое давление, гематокрит, дающими максимально возможные различия. 24

Уравнение канонической величины для исследуемых групп определяется по формуле:

КВ(4_5) = -2,79 х эритр. + 0,26 х КОД+ 0,18 х гемат-т - 1,27.

Полученные координаты центров для каждой группы находятся для 4-й группы — (-0,19), для 5 группы - (0,32).

На 4 этапе исследования был произведен отбор значимых показателей для получения решающих правил в группе преждевременных родов (3 группа) и группе преждевременных оперативных родов (4 группа).

Величина правильной классификации составила 89,1 %. Наиболее информативными показателями, описывающими максимально возможные различия между группами выявлены фибринолиз, АВР, КОД.

Уравнения дискриминантных функций для данных групп имеют следующий вид:

Р3 = 1,11 х фибр-з. + 0,96 х АВР+ 4,04 х КОД- 69,96;

Р4 = 1,79 х фибр-з. + 0,79 х АВР + 3,64 х КОД-62,40.

Уравнение канонической величины для исследуемых групп определяется по формуле:

КВ(3_4) = -0,39 х фибр-з. + 0,09 х АВР+ 0,22 х КОД- 3,196.

Полученные координаты центров для каждой группы находятся для 3-й группы — (1,335), для 4 группы - (0,393).

На пятом этапе выработки решающих правил и оценки их информативности, произведен отбор значимых показателей в группе срочных самопроизвольных родов (1 группа) и группе срочных оперативных родов (5 группа).

Наиболее информативными показателями, описывающими максимально возможные различия между группами, явились фибринолиз, АВР, эритроциты, гематокрит. Общая информативность отнесения беременных с ПЭ тяжелой степени к группе составила 85,24 %. Уравнения дискриминантных функций для исследуемых групп имеют следующий вид: Р, = 1,11 х фибр-з. + 0,96 х АВР+ 32,52 х эритр. + 0,47 х гемат-т - 123,13; Р5 = 2,29 х фибр-з. + 1,57 х АВР + 29,10 х эритр. + 0,64 х гемат-т - 112,05.

Уравнение канонической величины для исследуемых групп определяется по fhonмvлe•

КВ,,_5) = -0,21 X фибр-з. + 0,12 х АВР+ 2,20 х эритр. + 0,11 х гемат-т - 6,09.

Полученные координаты центров для каждой группы находятся для 1-й группы — (1,146), для 5 группы — (-0,407).

Информативность изучаемых систем при тяжелых формах гестоза и значимость показателей, как прогностических критериев в выборе срока и метода родоразрешеиия при данной патологии было также установлено на основе применения многофакторного шагового дискриминантного анализа у рожениц с ПЭ тяжелой степени (период родоразрешении).

Наиболее информативные показатели, описывающие максимально возможные различия получены на I этапе исследования в группе срочных родов через естественные родовые пути (группа 1) и группе программированных родов (группа 2).

Наиболее значимыми показателями, дающими максимально возможные различия между 1-й и 2-й группами выявлены тромбоциты, фибринолиз, гематокрит, АВР.

По классификационной матрице точность отнесения к группе и определение срока и метода родоразрешения составила 78 %.

Уравнения дискриминантных функций для данных групп имеет следующий вид.

Р,р = 0,26 х тромбоц. + 1,60 х фибр-з + 2,27 х гемат-т + 2,59 х АВР- 143,968; Р2р = 0,23 х тромбоц. + 2,041 х фибр-з + 2,42 х гемат-т + 2,46 х АВР— 139,708.

Уравнение канонической величины в сравниваемых группах определяется по следующей формуле:

КВ(1_??) = 0,03 X тромбоц. -0,38 х фибр-з + 0,14 х гемат-т + 0,12 х АВР-3,028.

Полученные координаты центров для каждой группы находятся: для 1-й группы - (+0,739), для 2-й группы - (-0,348).

На II этапе выработки решающих правил и оценки их информативности, произведен пошаговый отбор значимых показателей для группы срочных самопроизвольных родов (группа 1) и группы преждевременных родов (группа 3).

Наиболее значимыми показателями, описывающими максимально возможные различия между группами, определены фибринолиз, глюкоза крови, общий белок, КОД, описывающие 69,23 % вариабельности.

Уравнения дискриминантных функций для исследуемых групп имеют следующий вид:

Р[р = 7,72 х фибр-з + 21,49 х глюк. + 37,05 х о. белок + 61,93 х КОД- 580,154; Р3р = 7,33 х фибр-з + 22,40 х глюк. + 37,97 х о. белок + 63,48 х КОД-603,435.

По классификационной матрице точность отнесения к группе и выбор способа родоразрешения характеризуется общей достоверностью 69,23 %. Уравнение канонической величины для сравниваемых групп определяется по формуле:

КВ(1_3р)= -0,376 х фибр-з+0,87 х глюк. + 0,88 х о. белок + 1,49 х КОД-23,04.

Полученные координаты центров для каждой группы находятся: для 1-й группы (-0,607), для 3-й группы - (0,422).

На III этапе выработки решающих правил произведен отбор значимых показателей для группы преждевременных оперативных родов (группа 4) и группы срочных оперативных родов (группа 5).

Наиболее значимыми показателями в данных группах, описывающими максимально возможные различия выявлены КОД, АВР, ПТИ, общий белок крови.

Величина правильной классификации для отнесения к группам составила 65,04 %.

Уравнения дискриминантных функций в исследуемых группах имеют следующий вид:

Р4р = -12,16 х КОД+ 1,41 х АВР+ 2,24 х ПТИ+ 8,15 х о. белок - 262,863; Р5р = -11,78 х КОД+ 1,37 х АВР+ 2,20 х ПТИ+ 8,02 х о. белок - 256,921.

Уравнение канонической величины для сравниваемых групп определяется по формуле:

КВ(4_5р) = -0,78 х КОД+ 0,09 х АВР+ 0,08 х ПТИ+ 0,277 х о. белок - 13,445.

Полученные координаты центров для каждой группы находятся: для 4-й группы (0,177), для 5-й группы — (0,307).

На IV этапе выработки произведен отбор значимых показателей для группы преждевременных родов (группа 3) и группы преждевременных оперативных родов (группа 4).

Наиболее информативными показателями в данных группах, описыва-. ющими максимально возможные различия выявлены КОД, фибринолиз,-фибриноген.

Величина правильной классификации для отнесения к группам составила 87,13%.

Уравнения дискриминантных функций в исследуемых группах имеют следующий вид:

Из = 3,74 х КОД+ 1,99 х фибр-з + 4,69 х фибр-н - 59,399; Р4р = 3,15 х КОД+ 2,41 х фибр-з + 5,40 х фибр-н - 54,957.

Уравнение канонической величины для сравниваемых групп определяется по формуле:

КВ(3-4Р)= ~°>37 х КОД+ 0,28 х фибр-з + 0,45 х фибр-н +1,610.

Полученные координаты центров для каждой группы находятся: для 3-й группы (—1,219), для 4-й группы — (0,359).

На V этапе выработки дискриминантных функций как решающих правил и оценки их информативности, произведен отбор значимых показателей в группе срочных родов через естественные родовые пути (группа 1) и в группе срочных оперативных родов (группа 5).

Наиболее информативными показателями, дающими максимально возможные различия между 1-й и 5-й группами выявлены КОД, АВР; фибри-нолиз, фибриноген, гематокрит, эритроциты.

По классификационной матрице точность отнесения к группе и определение срока и метода родоразрешения составила 86,88 %.

Уравнения дискриминантных функций для данных групп имеет следующий вид.

Р1р = 5,42 х КОД+ 0,96 х АВР + 3,52 х фибр-з - 1,36 х фибр-н + 0,26 х гемат-т + 12,22 х эритр. — 128,939;

Р5р = 4,85 х КОД+ 0,78 х АВР+ 3,96 х фибр-з - 0,44 х фибр-н +1,09 х гемат-т + 8,01 х эритр. — 120,141.

Уравнение канонической величины в сравниваемых группах определя-

^ТГСГ ТТП ГТТРТТЛТТПТТТРЙ гЬмПУП'П''

кв(1-5р.)= X КОД+ 0,09 X АВР- 0,23 х фибр-з- 0,48 х фибр-н -0,24 х

гемат-т + 2,19 х эритр. — 3,575.

Полученные координаты центров для каждой группы находятся: для 1-й группы — (+1,420), для 5-й группы - (-0,505).

Поставленная нами задача прогнозирования выбора срока и метода родоразрешения у беременных, рожениц с ПЭ тяжелой степени заключалась в том, что бы на определенном уровне оценки признаков, которые были обнаружены у обследованных женщин, можно было вынести решение с заранее установленным уровнем надежности.

На основании проведенного многофакторного дискриминантного анализа установлена значимость изучаемых систем: гемостаза, гематологической, метаболической, коллоидно-осмотической и их совокупности для оценки патологических изменений при тяжелой ПЭ.

Выявленные наиболее значимые показатели у беременных, рожениц с ПЭ тяжелой степени, описывающие максимально возможные различия между группами, могут служить прогностическими критериями, которые описы-

вают от 66,66 % до 89,11 % вариабельности при поступлении и от 65,04 % до 87,12 % вариабельности при родоразрешении.

Построенные дискриминантные функции являются диагностическим и прогностическим правилом, определяющим срок и метод родоразрешения.

При использовании линейной дискриминантной функции, отнесение беременной, роженицы к определенной группе выполнялось по максимальному значению полученной дискриминантной функции.

Расчет канонической величины производился по значению признаков для конкретной беременной или роженицы. Объект относили к той группе, для которой его удаление от соответствующего центра окажется минимальным.

Проведенные исследования позволили выявить различия, обусловленные ПЭ тяжелой степени в сроки гестации от 30 до 40 недель при родораз-решении через естественные родовые пути и операцией кесарево сечение.

Эти различия, обусловленные тяжелой ПЭ, как по отдельным показателям и изменениям функциональных взаимосвязей между показателями системы гемостаза, гематологической, биохимических показателей, коллоидно-осмотической, так и по комплексным показателям, состоящим из наиболее информативных показателей, входящих в различные системы организма.

На их основе были выявлены наиболее информативные критерии и созданы прогностические модели, определяющие срок и метод родоразре-шения при ПЭ тяжелой степени.

Построенные дискриминантные функции могут достаточно эффективно служить прогностическим правилом, относящим беременную или роженицу с ПЭ тяжелой степени к одной из групп и являться прогностическими моделями, определяющими срок и метод родоразрешения при ПЭ тяжелой степени.

ВЫВОДЫ

1. Формирование компенсаторно-приспособительных реакций материнского организма при ПЭ тяжелой степени отражают статистически значимые показатели (гемоглобин, тромбоциты, фибринолиз, АВР, ПТИ, агрегация тромбоцитов, белок крови, глюкоза крови, мочевина, КОД) изучаемых систем.

2. В период родоразрешения степень дизадаптации отражают следующие показатели изучаемых систем: КОД, АВР, фибринолиз, фибриноген, эритроциты, гематокрит.

3. Основные закономерности изменений гомеостаза при преэкламп-сии тяжелой степени проявляются: гиперкоагуляцией, гемоконцентрацией, гипопротеинемией, изменениями центральной гемодинамики и снижением КОД плазмы крови до критических значений.

4. Исследования величины показателя КОД крови при ПЭ тяжелой степени позволяет прогнозировать развитие осложнений и своевременно решать вопрос о сроке и методе родоразрешения. Показатель КОД плазмы крови ниже 18 мм рт. ст. свидетельствует о дизадаптации вводно-электролитно-го обмена и может использоваться как критерий, требующий срочного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Снижение величины КОД плазмы крови до 14,3 ± 1,1 мм рт. ст. следует рассматривать как предвестник критического течения преэклампсии и высокую вероятность развития ПОНРП.

5. Выбор метода и срока родоразрешения определяется по на'иболее значимым показателям гемостаза: для программировнных родов — фибри-нолиз, тромбоциты, гематокрит, АВР; для кесарева сечения - КОД, АВР, фибринолиз, фибриноген, гематокрит, эритроциты; для преждевременных родов — КОД, фибринолиз, фибриноген.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достоверного и своевременного выявления ПЭ тяжелой степени и выбора срока и способа родоразрешения, необходимо проводить комплексное изучение показателей периферической крови, системы гемостаза, биохимических показателей, коллоидно-осмотического состояния, расчета показателя КОД.

2. Абдоминальное родоразрешение должно входить в комплекс мер, определяемых как интенсивная терапия тяжелой ПЭ.

3. Определение содержания в сыворотке крови информативных показателей периферической крови, системы гемостаза, биохимическими показателями, показателями коллоидно-осмотического состояния и КОД плазмы крови целесообразно применять в качестве прогностических и диагностических критериев, определяющих тяжесть течения ПЭ и ее осложнения.

4. Созданные дискриминантные функции могут эффективно служить прогностическим правилом, относящим беременную или роженицу к одной из групп и являться прогностическими моделями, определяющими срок и метод родоразрешения. Дискриминантные функции для программированных родов: Р2р = 0.23 х тромбоц. + 2,041 х фибр-з + 2,42 х гемат-т + 2,46 х АВР — 139,708; для срочного оперативного родоразрешения: Р5р = 4,85 х КОД+ 0,78 х АВР + 3,96 х фибр-з - 0,44 х фибр-н + 1,09 х гемат-т + 8,01 х эритр. -120,141; для преждевременного оперативного родоразрешения: Р4р = 3,15 х КОД+ 2,41 х фибр-з + 5,40 х фибр-н - 54,957.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куперт А.Ф. Взаимодействие процессов пероксидации и антиоксидантной системы в норме и при патологии беременности / А.Ф. Куперт, Т.В. Подкамене-ва, М.Г. Сонич // Сб. научн. трудов «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии». — Иркутск, 1994. — С. 281—283.

2. Протопопова Н.В. Неврологический аспект диагностики и лечения пре-эклампсии беременных / Н.В. Протопопова, Н.В. Кравчук, Т.П. Бахтина, Т.В. Подкаменева и др. // Матер. IV Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка - 2002». - М., 2002. - С. 491.

3. Бахтина Т.П. Респираторный дистресс-синдром у беременных с гестозом / Т.П. Бахтина, В.И. Горбачев, Т.А. Махутова, Н.В. Протопопова, Т.В. Подка-менева // Матер. IV Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка - 2002». - М., 2002. - С. 492.

4. Кравчук Н.В. Некоторые аспекты развития плацентарной недостаточности у пациенток с артериальной гипертензией / Н.В. Кравчук, Н.В. Протопопова, В.В. Флоренсов, Т.В. Подкаменева // Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». - М., 2002. - Ч. 1. - С. 491.

5. Бахтина Т.П. Неврологический аспект диагностики и лечения преэклам-псии беременных / Т.П. Бахтина, Н.В. Кравчук, Н.В. Протопопова, Т.В. Подка-менева и др. // Тез. докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — Пермь, 2002. — С. 55.

6. Бахтина Т.П. Гипотензивная терапия у беременных с тяжелыми формами гестоза / Т.П. Бахтина, Н.В. Протопопова, Т.В. Подкаменева, А.В. Кочубей и др. // Сборник трудов Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации». - Иркутск, 2002. - С. 76.

7. Протопопова Н.В. Клинико-физиологическая оценка показателей системной гемодинамики при преэклампсии / Н.В. Протопопова, Т.В. Подкамене-ва//Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 2. - С. 128-131.

8. Бахтина Т.П. Нарушения коллоидно-осмотического состояния при осложненном течении беременности / Т.П. Бахтина, Н.В. Протопопова, Т.В. Подкаменева // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 1. - С. 14-16.

9. Протопопова Н.В. Влияние экстрагенитальной патологии на течение преэклампсии у беременных при родоразрешении / Н.В. Протопопова, Т.П. Бахтина, Т.В. Подкаменева // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины»: Матер, межрегиональн. науч.-практ. конференции молодых ученых Сибири. - Иркутск, 2003. - С. 155-156.

10. Подкаменева Т.В. Интенсивная терапия тяжелых гестозов / Т.В. Подка-менева, А.В. Кочубей, СБ. Лаврова, Н.К. Арзаева // «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации»: Сб. тр. Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области. — Иркутск, 2003. — С. 98.

И. Протопопова Н.В. Состояние центральной гемодинамики у беременных с гестозом различной степени тяжести при родоразрешении / Н.В. Протопопова, Т.П. Бахтина, Т.В. Подкаменева, ТА. Махутова // «Критические состояния в акушерстве и неонатологии»: Матер. Всероссийской междисциплинарной науч.-практ. конф. — Петрозаводск, 2003. - С. 328—331.

12. Протопопова Н.В. Особенности гемодинамических нарушений у беременных с тяжелым течением гестоза при родоразрешении / Н.В. Протопопова, Т.В. Подкаменева, Т.П. Бахтина // Матер. 67-й итоговой студенческой научно-практической конференции, посвященной 110-летию проф. Н.И. Озерецкого — Красноярск, 2003. - С. 166-168.

Условные сокращения:

АВР - активированное время рекальцификации

КОД - коллоидно-осмотическое давление

КОС - коллоидно-осмотическое состояние

МОК - минутный объем крови

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПСП - показатель состояния плода

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЭ - преэклампсия

САД - систолическое артериальное давление

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

Подписано в печать 23.04.2004. Бумага офсетная. Формат 60x847ie-

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,3 _Тираж 100 экз. Заказ № 100-04._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37)

$ • 96 39