Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Исходы беременности у женщин Белгородской области на фоне преэклампсии тяжелой степени и возможности ее прогнозирования

На правах рукописи

Жернаков Евгений Владиславович

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ НА ФОНЕ ПРЕЭКЛАМПСИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

27 НОЯ 2014

Воронеж - 2014

005555785

005555785

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (НИУ «БелГУ»)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Пахомов Сергей Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Галина Татьяна Владимировна

профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Российский

университет дружбы народов»

доктор медицинских наук, Иванова Оксана Юрьевна профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тульский государственный университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «19» декабря 2014 года в 10.00 час на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ, по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ, по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

Автореферат разослан «»

2014 г.

т

Ученый секретарь диссертационного совета

Е. В. Енькова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Решение демографической ситуации в Российской Федерации, а также укрепление здоровья населения является важной национальной проблемой. В условиях низкой рождаемости, которая характерна для России в последние годы, сохранение каждой беременности и новорожденного приобретает особое значение. Существует множество причин, по которым не каждая беременность может закончиться благополучно. Одной из наиболее важных в современном акушерстве является преэклампсия (ПЭ). ПЭ представляет собой синдром полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в результате беременности и приводит к повышению материнской заболеваемости и смертности, а также заболеваемости и смертности новорожденных (Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая, 2008; Е.М. Вихляева и соавт.,

2009).

В России ПЭ встречается в 13-16% общего числа родов. (О.В. Макаров и соавт., 2010). Причем большинство авторов отмечают рост ее тяжелых и стёртых форм (И.С. Сидорова и соавт., 2008; Chen Y.P. et al., 2008; А.В. Слободина и соавт., 2012). Перинатальная смертность при ПЭ может достигать 30%, а перинатальная заболеваемость - 780 %0 (Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая, 2008). Среди детей, родившихся живыми от матерей, чья беременность осложнилась ПЭ, каждый четвертый ребенок отстает в физическом развитии (А. П. Милованов, 2008).

Одной из причин развития ПЭ является воспалительный ответ организма, важность которого постоянно дискутируется в научных кругах (A.M. Lynch et al.,2010; A.A. Shamshirsaz et al., 2012). О готовности организма к воспалительной реакции и ее выраженности может говорить сила экспрессии Толл-подобных рецепторов - маркеров местного иммунитета, которые располагаются на мембранах иммунокомпетентных клеток крови и эпителиоцитах (К. Koga et al.,

2010). Их роль в развитии ПЭ мало изучена (И.В. Бахарева и соавт. 2012)

В настоящее время остается актуальным поиск ранних предикторов развития данного осложнения беременности и разработка на основании этих данных профилактических мероприятий (С.А. Meads et al., 2008; С.К.Н. Yu et al., 2008). Вместе с тем, заслуживают внимания работы, на основании которых можно предполагать развитие ПЭ у пациентки еще до наступления беременности или в ее ранние сроки (D. Leslie, M.U. Baumann et al., 2008; ZHU Yu-chun et al., 2012). Продолжается интенсивный поиск маркеров прогнозирования ПЭ (И.С. Сидорова и соавт., 2008; L.A. Hefler et al., 2008). Однако, несмотря на растущее число исследований остаются неизвестными первопричины возникновения преэклампсии, маркеры скорости прогрессирования патологических изменений в жизненно важных органах и системах, что ограничивает возможности лечения и профилактики (Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая, 2008).

На сегодняшний день существует много исследований, посвященных преэклампсии. Однако, она по-прежнему является наиболее тяжелым осложнением беременности, родов и послеродового периода, занимая ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. А работы по ранней диагностике и прогнозу развития преэклампсии носят обобщающий характер и не могут применяться для индивидуального подхода. И поэтому проблема

преэклампсии требует более глубокого изучения.

Цель работы. Улучшение исходов беременности у женщин Белгородской области с тяжелой преэклампсией и возможности ее прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Оценить социально-биологический и клинический статус женщин с тяжелыми формами преэклампсии.

2. Установить особенности течения беременности и родов у женщин с тяжелыми формами преэклампсии у женщин Белгородской области.

3. Оценить состояние новорожденных при тяжелой преэклампсии в Белгородской области, а также их физическое развитие в течение первого года жизни.

4. Выявить изменения состояния местного иммунитета на основе экспрессии Толл-подобных рецепторов в эндоцервиксе при тяжелых формах преэклампсии.

5. Разработать и предложить прогностический алгоритм для раннего прогнозирования развития тяжелой преэклампсии.

Научная новизна:

1. Установлена частота тяжелой преэклампсии и ее динамика за последние 5 лет в Белгородской области, а так же ее предположительная распространенность на ближайшие 3 года.

2. Предложены дополнительные социальные и клинические критерии прогнозирования тяжелой преэклампсии.

3. Выявлены экстрагенитальные заболевания, характерные для женщин Белгородской области, которые повышают риск развития тяжелой преэклампсии.

4. Определены особенности течения беременности и родов у женщин с тяжелой преэклампсией в Белгородской области.

5. Впервые получены данные о выраженности экспрессии Толл-подобных рецепторов у беременных с тяжелой преэклампсией, как показателей состояния местного иммунитета при воспалительном ответе.

6. Впервые проведена оценка состояния здоровья новорожденных и детей первого года жизни у женщин Белгородской области с тяжелой преэклампсией.

7. Впервые предложен алгоритм раннего индивидуального прогноза развития тяжелой преэклампсии у женщин Белгородской области на сроке 20 недель гестации с достоверностью 86,90%.

Практическая значимость. Практическая ценность работы заключается в доказательстве значимости социально-биологических и анамнестических факторов в развитии тяжелой преэклампсии.

Установлены дополнительные данные об экстрагенитальной патологии, которые позволят повысить эффективность определения риска тяжелой преэклампсии.

Определены клинические и биохимические показатели крови, которые также повышают вероятность прогноза преэклампсии.

Показана значимость тяжелой преэклампсии в развитии осложнений родов и состояния новорожденных, а также характер развития детей в первый год жизни.

Разработан и предложен способ индивидуального прогнозирования тяжелой преэклампсии на ранних сроках беременности, который позволит провести своевременную терапию данного осложнения, что в свою очередь приведет к

снижению перинатальных потерь и осложнений, как со стороны женщины, так и со стороны новорожденного.

Внедрение результатов исследования. Алгоритм прогнозирования развития тяжелой преэклампсии у беременных внедрен в клиническую практику амбулаторного звена Перинатального центра ОКБ Святителя Иоасафа г. Белгорода. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии, а так же в лекционные курсы для клинических интернов, ординаторов, аспирантов и используются на циклах усовершенствования врачей акушеров-гинекологов в рамках реализации программ дополнительного профессионального образования медицинского института НИУ «БелГУ».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены: на научно-практической конференции молодых учёных «БелГУ» (Белгород, 2008); на всероссийской конференции «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» (Белгород, 2010); на 2-й всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2011). Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии НИУ «БелГУ» (Белгород, 2014).

Личный вклад автора. Диссертантом самостоятельно изучены и проанализированы данные индивидуальных и обменных карт, истории родов женщин. Проведено клиническое обследование женщин, новорожденных и детей 1 года, осуществлен сбор материала, его анализ и обобщение результатов исследования. Статистическую обработку данных автор выполнил самостоятельно.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 5 в журналах из списка ВАК Минобразования РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Социально-биологические и анамнестические параметры женщин являются неотъемлемой частью оценки степени риска развития тяжелой преэклампсии.

2. При тяжелой преэклампсии отмечается ухудшение состояния новорожденных и этих же детей в течение первого года жизни.

3. Применение способа индивидуального прогнозирования развития тяжелой преэклампсии позволяет повысить эффективность ранней диагностики, что в дальнейшем приведет к сокращению сроков реабилитации у данной категории пациенток.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации представлен на 124 страницах и содержит 26 таблиц и 4 рисунка. Список литературы включает 192 источника, из них 36 -отечественных и 156 — иностранных авторов.

Материалы и методы исследования Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института НИУ «БелГУ», женских консультаций в районах Белгородской области и города Белгорода, а также на базе Белгородского перинатального центра областной клинической больницы святителя Иоасафа в период с 2008 по 2013 гг.

Для решения поставленных задач на сроке 20 недель гестации проведено обследование 856 беременных, которые находились под наблюдением врачей женских консультаций Белгородской области, отобранных случайным образом.

В дальнейшем, на сроке родоразрешения, из этих женщин были сформированы две группы - первая, основная, в которую были включены 59 беременных с развившейся клинической картиной тяжелой преэклампсии, независимо от срока манифестации.

Вторую группу, контрольную, составили 86 беременных, вторая половина беременности которых протекала без осложнений.

Все женщины были родоразрешены в Белгородском областном перинатальном центре.

Критериями включения пациенток в основную группу являлись:

1) срок гестации от 30 до 37 недель;

2) наличие симптомов тяжёлой преэклампсии в соответствии со шкалой Г.М. Савельевой;

3) информированное согласие пациенток на обследование и лечение. При этом исключались пациентки:

1) с патологией органов дыхания в клиническом проявлении;

2) анемией II-III ст.;

3) высокой лихорадкой (температура>38° по Цельсию);

4) любым острым воспалительным заболеванием. Критериями включения пациенток в контрольную группу были:

1) пациентки в возрасте от 18 до 45 лет;

2) срок гестации 36-40 недель;

3) отсутствие симптомов преэклампсии;

4) информированное согласие пациенток на обследование и лечение. Критерии исключения в контрольной группе:

1) патология органов дыхания в клиническом проявлении;

2) анемия 11-1П ст.;

3) высокая лихорадка (температура>38° по Цельсию);

4) любое острое воспалительное заболевание.

На сроке гестации 20 недель проводилась выкопировка сведений из первичной медицинской документации: индивидуальная карта беременной и родильницы УФ - Ш/У, проводилось клиническое и лабораторное обследование беременных, а также подписывалось информированное согласие на обследование.

На момент родоразрешения, при госпитализации в перинатальный центр женщины детально обследовались клинически и лабораторно.

Лабораторные исследования выполнялись на базе клинико-диагностического отделения (зав. отделением - к.м.н. Г.Н. Клочкова) Областной клинической больницы Святителя Иоасафа г. Белгорода (главный врач — профессор, д.м.н., Ж.Ю. Чефранова) (лицензия № ФС-99-01-005907 на проведение клинической лабораторной диагностики от 13.01.2009).

Для решения задачи о состоянии местного иммунитета при тяжелой преэклампсии перед родоразрешением женщинам обеих групп производился забор эпителия цервикального канала для определения экспрессии Толл-подобных рецепторов. Забор материала проведен 21 женщине из каждой группы.

В родах оценивался характер родоразрешения и наличие осложнений в

родах.

После родоразрешения оценивался характер течения послеродового периода и состояние новорожденных.

Для оценки влияния тяжелой преэклампсии на состояние детей проводилось наблюдение и оценка состояния здоровья детей от исследуемых женщин в течение первого года жизни.

На всех этапах исследования проводился сравнительный анализ всех изучаемых параметров.

Методы исследования

Обследование проводилось в соответствии с «Отраслевыми стандартами объёмов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» на основании приказа МЗ РФ №323(2006), включавшее общеклиническое обследование, ЭКГ, обязательные консультации терапевтом, офтальмологом, неврологом и, по показаниям, другими специалистами.

В работе использовались следующие методы:

1) анкетирование;

2) общеклинические методы;

3) биохимическое исследование крови беременных и родильниц;

4) иммуноферментные методы исследование крови беременных;

5) метод количественной ПЦР;

6) УЗИ;

7) популяционно-статистический;

8) методы стандартной и многомерной статистики.

Для оценки степени тяжести состояния пациенток использовалась балльная оценка тяжести преэклампсии по шкале Goecke в модификации Г.М.Савельевой (2000) с выделением трёх степеней тяжести [Никитина, Н. А., 2007].

С целью оценки состояния местного иммунитета перед родоразрешением (на момент поступления в стационар) проводилось взятие материала из цервикального канала, с дальнейшим определением экспрессии мРНК Толл-подобных рецепторов методом количественной ПЦР в НИЛ «Молекулярная генетика человека» НИУ БелГУ (заведующий д.м.н., профессор, М.И. Чурносов).

Для статистической обработки данных клинических и лабораторных исследований применяли программу STATISTICA Base 10 for Windows Ru, Serial number BXXR311G116512FACN20-R. Статистический анализ проводили с учётом характера распределения признаков. При несоответствии нормальному распределению использовали медиану (Me) и интерквартильный размах (Q25-Q75), при нормальном распределении признака - среднюю арифметическую (Мх) и её ошибку (ш). Проверку гипотезы о различии средних в двух сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического U - критерия Манна-Уитни и параметрического критерия Стьюдента для независимых выборок. Оценку разности между генеральными долями (частотами) качественных показателей осуществляли с помощью анализа таблиц сопряжённости (у_2). Нулевую гипотезу отвергали при р<0,05. С целью создания прогноза развития осложнений беременности использовали дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Социально-биологическая и клиническая характеристика беременных с тяжелой преэклампсией

Одной из задач настоящего исследования было определение распространенности и динамики преэклампсии, в том числе и тяжелой, в Белгородской области за последние годы._

ю 8 б 4

О

2008 2009 2010 2011

• Белгородская область

2012

■ РФ 117,4%)

Рис. 1. Распространенность преэклампсии в Белгородской области, % В результате было установлено, что число преэклампсии с 2008 по 2012 год имело постоянную тенденцию к росту (рисунок 2) и составляло 14,6% от всех родов в 2008 в Белгородской области, а к 2012 году частота ее возросла до 16,7%. Однако, при сохранении роста, преэклампсия уже через 2 года может превысить 18,0%. По отношению к средней частоте преэклампсии в Российской Федерации, которое составляло 17,4%, показатель по Белгородской области был несколько ниже, что характеризует Белгородскую область более благоприятной в отношении распространенности данного осложнения.

На рис. 3 представлена динамика распространенности тяжелой преэклампсии в Белгородской области в сравнении с общероссийскими показателями.

5 4.5

4 -4;6—

3,5--^---4-22,5 2 1.5 1

0.5 О

2008 2009 2010 2011 2012

—»—Белгородская область —в— РФ{1,49%)

Рис. 2. Динамика распространенности тяжелой преэклампсии в Белгородской области, %

Представленные данные свидетельствуют о том, что средняя частота тяжелой преэклампсии по Российской Федерации составляла 1,49% от всех родов.

Данный показатель по Белгородской области за изучаемый период был относительно стабилен и не имел тенденции к росту, но был значительно выше средних значений по России, составляя в 2008 году 4,6%, а в 2012 - 4,2%.

Из сказанного можно заключить, что проблема преэклампсии в целом, и особенно тяжелых его форм, по Белгородской области остается весьма актуальной в практическом здравоохранении и требует основательного изучения.

Следующей задачей исследования являлось изучение социально-биологического статуса беременных с тяжелой преэклампсией.

В группе беременных с тяжелой преэклампсией было установлено преобладание жителей сельской местности 67,80±6,08%, а доля городских составила 32,20±6,08% (р<0,05). В контрольной группе большую часть женщин составляли городские жители 66,28±5,10% в сравнении с сельскими - 33,72±5,10% (1X0,05).

У беременных с тяжелой преэклампсией отмечался более низкий доход на одного члена семьи 7106,81±3652,48 рублей, в сравнении с женщинами, у которых беременность протекала без осложнений - 8237,34±2256,82 рублей (р<0,05).

Также, группа беременных с тяжелой преэклампсией относилась к более возрастной категории женщин - 28,81±6,86 лет, против 25,07±4,76 лет (р<0,05) в контрольной группе.

Установлено, что вес беременных с тяжелой преэклампсией превышал вес женщин из контрольной группы и составлял 81,33±19,50 кг и 69,84±13,16 кг соответственно (р<0,05).

Следует отметить, что выборка беременных с тяжелой преэклампсией характеризовалась большей неоднородностью показателей дохода, веса и возраста, о чем свидетельствуют высокие значения критерия Фишера (Р-критерий, (р<0,05)).

При изучении экстрагенитальной патологии у женщин с развившейся тяжелой преэклампсией было установлено, что количество соматически здоровых женщин в группе беременных с тяжелой преэклампсией составляло всего 6,78±3,27%, что в 6 раз ниже, чем у беременных без преэклампсии (37,21±5,21 % (р<0,05)).

Из отдельных нозологических форм следует отметить достоверные различия в частоте встречаемости нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу, которая в первой группе отмечена в 27,12±5,79%, что почти в 7 раз чаще, чем в контрольной группе (4,65±2,27% (р<0,05)).

Достоверно чаще встречалась миопия различных степеней выраженности -18,64±5,07% в первой группе и 4,65±2,27% в контрольной группе беременных (р<0,05).

В 6 раз чаще отмечено наличие хронического холецистита у женщин с преэклампсией 33,90±6,16% против 5,81±2,52% в контрольной группе (р<0,05). Такое же преобладание отмечалось и у женщин с нарушением жирового обмнена, частота которого ставила в первой группе 13,56±4,46%, а во второй всего 2,33±1,63% (р<0,05).

Следует особо отметить, что сочетание нескольких видов экстрагенитальных заболеваний у беременных с преэклампсией встречалось в 77,97±5,40%, а в контроле данный показатель составил всего 9,30±3,13% (р<0,05).

По другим видам экстрагенитальной патологии достоверных различий установлено не было.

При изучении гинекологической патологии в анамнезе у женщин изучаемых групп было установлено, что число женщин без каких-либо гинекологических заболеваний в первой группе беременных составляло 32,20±6,08%, а в контрольной группе их количество составило ровно 50,00±5,39% (р<0,05).

Рассматривая гинекологическую патологию по отдельным формам, было выявлено достоверное увеличение частоты воспалительных заболеваний влагалища (кольпит) до 22,03±5,40% по сравнению с 5,81±2,52% в контрольной группе (р<0,05).

Также следует выделить тот факт, что число сочетанной гинекологической патологии в первой группе составляло 10,17±3,93%, что почти в 9 раз выше такого же показателя в контрольной группе беременных 1,16±1,16% (р<0,05).

Частота других видов гинекологической патологии не имела достоверного различия между группами.

Особенности течения первой половины беременности

Количество женщин, первая половина беременности которых протекала без осложнений в обеих группах была одинаковой и находилась на уровне 37-40% (р>0,05).

Число женщин, у которых в начале беременности отмечался токсикоз, в первой группе составляло 25,42±5,67%, что почти в 3 раза больше, чем в контрольной группе - 8,14±2,95% (р<0,05).

Интересным оказался факт, значительного снижения количества анемий у женщин, у которых в дальнейшем развилась тяжелая преэклампсия до 1,69±1,68% против 12,79±3,60% у женщин из контрольной группы (р<0,05).

По другим отдельным видам нозологических форм достоверных отличий между изучаемыми группами выявлено не было.

При изучении клинических и биохимических показателей крови на сроке гестации 20 недель было установлено, что у беременных с тяжелой преэклампсией уровень гемоглобина на 10 г/л достоверно превышал контрольную группу и составлял 127,11±25,24 г/л (р<0,05).

В биохимических показателях крови отмечалось повышение билирубина до 10,90±3,45 мкмоль/л по отношению к беременным из контрольной группы, у которых он составил 7,14±4,47 мкмоль/л (р<0,05).

При сравнительном анализе показателей коагулограммы на сроке 20 недель беременности было установлено достоверное повышение уровня фибриногена до 4,85±1,12 г/л по отношению к женщинам контрольной группы (4,12±0,96 г/л) (р<0,05).

Особенности течения второй половины беременности у женщин с тяжелой преэклампсией.

Из полученных результатов видно, что число женщин, беременность которых протекала без осложнений, в первой группене наблюдалось, что являлось критерием отбора в эту группу (у этих женщин в 100 % случаев развилась преэклампсия тяжелой степени. В группе сравнения количество беременных без осложнений второй половины гестации составляло 30,23,±4,95% (р<0,05).

В контрольной группе (критерий включения в эту группу) не отмечено ни единого случая проявления ПЭ в любой степени выраженности. В основной

группе вначале отмечались проявления ПЭ легкой или средней степени тяжести в 5,08±2,86% и 18,64±5,07% случаев соответственно, причем начались проявления ПЭ со срока 21-25 недель гестации.

Со срока 25-27 недель беременности, в 30,51±5,99% случаев сразу развилась преэклампсия тяжелой степени. Во всех остальных случаях тяжелая степень развивалась постепенно, начиная с легкой или средней, достигнув максимума к сроку родоразрешения.

Важным являлось значительное снижение количества анемий у женщин во второй половине гестации с тяжелой преэклампсией - до 3,39±2,36%, в сравнении с контрольной группой - 15,12±3,86 (р<0,05).

Число беременных с сочетанием нескольких видов осложнений течения беременности в группе с тяжелой преэклампсией составляло 28,81±5,90%, что в два раза было выше, чем у беременных без признаков преэклампсии - 13,95±3,74% (р<0,05).

При изучении клинических показателей крови беременных перед родоразрешением было установлено, что в группе с тяжелой преэклампсией количество эритроцитов было достоверно ниже (3,45±0,54*1012/л), чем у беременных без проявлений ПЭ (3,96±0,45*1012/л) (р<0,05).

Уровень гемоглобина также имел тенденцию к снижению перед родоразрешением у беременных с тяжелой преэклампсией - 104,03±14,36 г/л по сравнению с контрольной группой - 118,22±15,02 г/л (р<0,05).

Число лейкоцитов было достоверно выше в основной группе женщин (11,53±4,65 *109/л), чем у беременных без преэклампсии (8,16±2,46 *109/л) (р<0,05).

При изучении лейкоцитарной формулы было установлено увеличение почти в два раза количества палочкоядерных нейтрофилов до 5,55±2,74% против 3,02±2,81% в контроле (р<0,05).

Другие показатели общего анализа крови достоверных отличий между группами не имели.

При анализе биохимических показателей крови перед родоразрешением было выявлено снижение концентрации общего белка до 55,68±5,89 г/л у беременных основной группы по отношению к контрольной группе, где этот показатель составлял 65,88±4,33 г/л (р<0,05).

У беременных с тяжелой преэклампсией имело место достоверное увеличение концентрации глюкозы крови до 5,29±1,65 ммоль/л в сравнении с женщинами, беременность которых протекала без признаков ПЭ 4,16±1,07 ммоль/л (р<0,05).

Уровень билирубина, который в первой половине беременности был достоверно повышен у беременных с тяжелой преэклампсией к сроку родоразрешения, также был повышен, но не достигал уровня достоверности.

При сравнительном анализе показателей коагулограммы было установлено достоверное повышение уровня фибриногена у женщин исследуемой группы до 5,74±1,62 г/л в сравнении с группой контроля 4,61±1,18 г/л (р<0,05).

Другие показатели коагулограммы перед родоразрешением не имели достоверных отличий у женщин изучаемых групп.

Изучение параметров общего анализа мочи у беременных с тяжелой

преэклампсией перед родоразрешением было достоверно установлено увеличение почти в 100 раз содержания белка до 2,06±1,84 по сравнению с беременными из контрольной группы, уровень которого у них составлял 0,03±0,01 г/л (р<0,05).

Количество лейкоцитов моче беременных с преэклампсией также было достоверно повышено и находилось на уровне 6,08±4,04 в поле зрения, что почти в три раза выше, чем у беременных из контрольной группы - 2,31 ±1,12 в поле зрения (р<0,05).

Другие параметры общего анализа мочи достоверных отличий у изучаемых женщин не имели.

Особенности течения родов у женщин с тяжелой преэклампсией

Срок родоразрешения в группе с тяжелой преэклампсией составлял 36,10±3,31 недель, что на 3 недели раньше, чем у беременных контрольной группы - 39,30±0,89 недель (р<0,05).

Анализируя наличие осложнений в родах у беременных с тяжелой преэклампсией было установлено, что число родов без осложнений в первой группе женщин составляло всего 27,12±5,79%, а в контрольной группе этот показатель составил 72,09±4,84% (р<0,05).

Из полученных данных о проведенных операциях при родоразрешении видно, что количество беременных, роды которых прошли без каких-либо операций с тяжелой преэклампсией составляло всего 20,34±5,24%, что в 2,5 раза меньше, чем в контрольной группе беременных, у которых этот показатель был равен 51,16±5,39% (р<0,05).

В группе беременных с тяжелой преэклампсией, которым проводились амнио- и эпизиотомия было достоверно значительно меньше, чем у женщин из группы контроля (р<0,05).

Это связано с тем, что большая часть (76,27±5,54%) была родоразрешена путем операции кесарево сечение, в контрольной группе число таких женщин составило всего 10,47±3,30 (р<0,05).

По другим видам оперативных вмешательств в родах достоверных различий между группами выявлено не было.

Состояние новорожденных и детей в течение первого года жизни у женщин с тяжелой преэклампсией

Новорожденные у женщин из первой группы (преэклампсия) характеризовались меньшей массой тела, которая составляла 2671,67±892,89 г, против 3409,89±3 60,44 г в контроле (р<0,05).

Такая же закономерность отмечалась и в отношении роста новорожденного - 47,24±6,36 см против 53,82±2,21 см (р<0,05), а также окружностей головы и груди новорожденного 33,15±3,12 см и 32,48±3,29 см против 34,52±1,11 см и 33,66±1,35 см соответственно (р<0,05).

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на первой минуте в группе с преэклампсией составляла 5,63±1,47 баллов, а в контрольной группе она была значительно выше - 8,56±0,84 балла.

На пятой минуте, также имела место более низкая оценка по шкале Апгар у новорожденных первой группы по отношению к контролю - 6,79±1,35 баллов и 9,08±0,89 баллов (р<0,05).

Следует особо отметить достоверность критерия Фишера (Б) по всем

позициям данной таблицы, что свидетельствует о большей вариабельности рассматриваемых признаков у новорожденных женщин с преэклампсией (р<0,05).

При рассмотрении оценки новорожденных по шкале Апгар на первой минуте после рождения в процентном соотношении по сумме баллов в изучаемых группах было установлено, что новрожденных с суммой баллов 0-6 в контрольной группе отмечено не было, исключение составила сумма в 4 балла, где отмечен только один случай (1,16±1,16%). В группе с тяжелой преэклампсией было установлено, что большая часть новорожденных имела от 5-до7 баллов (27,12, 23,73, 33,90%). В то время как в контроле большая часть новорожденных имела сумму от 7 до 9 - почти 98% (р<0,05).

При сравнительном анализе состояния новорожденных, оцененного по шкале Апгар на пятой минуте жизни было установлено, что в контрольной группе 99% всех новорожденных были оценены в 8-10 баллов. В единственном случае отмечена оценка в 5 баллов.

У женщин с тяжелой преэклампсией 93% новорожденных были оценены по Апгар в 6-8 баллов, 5% в 3-4 балла, что представляло собой значительно более низкую оценку, чем в контроле (р<0,05).

Имелся единственный случай у женщин из первой группы, в котором оценка по Апгар составила 0 баллов и на первой и на пятой минуте жизни. Этому ребенку были проведены реанимационные мероприятия, которые имели положительный результат.

Данные о количестве недоношенных в изучаемых группах женщин свидетельствуют, что в контрольной группе 100% новорожденных были доношенными. А в группе женщин с преэклампсией число доношенных составило всего 61,20±6,35%, недоношенных - 38,98±6,35% (р<0,05).

Количество новорожденных без патологии у женщин с преэклампсией составляло 37,29±6,30%, что в 3 раза меньше, чем в контрольной группе -96,51±1,98% (р<0,05). В 10 раз чаще в этой группе отмечена желтуха новрожденных 10,17±3,93% против 1,16±1,16% в контрольной группе (р<0,05). В контроле не было отмечено ни одного случая синдрома задержки роста плода (0%), а в группе женщин с преэклампсией их число составило 33,9±6,16% (р<0,05).

Наличие полиморбидной патологии у новорожденных в первой группе составляло 13,56±4,46%, а в контрольной группе такого отмечено не было (р<0,05).

Случаев ранней неонатальной смертности отмечено не было в обеих группах.

Одной из задач исследования являлось определение особенностей состояния детей в течение первого жизни, родившихся от женщин с тяжелой преэклампсией (таблица 1).

Из данных приведенных в таблице 1 видно, что по всем рассмотренным показателям имелось отставание детей в физическом развитии у матерей, у которых во время беременности отмечалась тяжелая преэклампсия.

Это заключалось в отставании по росту на 4 см (73,38±4,29 см против 77,46±3,48 см (р<0,05)), по массе на 1 кг (9946,47±897,26 г против 11045,31±685,12 г (р<0,05)).

Таблица 1

Состояние ребенка в течение первого года жизни __у женщин с преэклампсией _

Показатели | Преэклампсия 1 группа (N=59) Контроль | I 2 группа ] 1-уа1ие | р (N=86) | \

Мх ±а I Мх | ±а ! |

Рост в 1 год, см 73,38* 4,29 77,46* | 3,48 | 2,98* 1 0,012 s \ !

Вес в 1 год, г | 9946,47* 897,26 11045,3 (685,1 j j 1* 2 | ' 1 '

1 Сел, месяц } 6,67* 1,05 5,94* 1 0,92 | 2,03* [ 0,045

Встал, месяц 8,64* 1,23 7,21* 1,08 | 2,84* | 0,018

Пошел, месяц 11,91* 1,33 I 10,97* 0,96 2,53* | 0,024

Первый зуб, месяц 6,38* 1,34 5,34* 0,74 2,77* I 0,016 1 s

* - различия достоверны (р<0,05)

Двигательная активность (сел, встал и сделал первый шаг (пошел)) у детей, родившихся у женщин из первой группы отмечалась на 1-1,5 месяца позже, чем в контрольной группе (р<0,05).

Прорезывание первого зуба произошло также на 1 месяц позже у детей женщин из первой группы(р<0,05).

Экспрессия Толл-подобных рецепторов в эндоцервиксе у женщин с тяжелой преэклампсией

В таблице 2 представлены данные об уровне экспрессии Толл-подобных рецепторов у беременных с тяжелой преэклампсией в сравнении с контрольной группой. Учитывая тот факт, что распределение показателя экспрессии рецепторов не являлось нормальным, для сравнительного анализа мы использовали непараметрический метод Манна-Уитни.

Таблица 2

Уровень экспрессии Толл-подобных рецепторов в эндоцервиксе беременных с тяжелой преэклампсией_

Преэклампсия 1 группа N=21

5,000th

5,000th

Контроль 2 группа N=21

25,000th

5,000th

■level

Параме тры

median

percentl

percentl

median

percentl

percen tl

TLR4

0,05214 0,01275

■ различия достоверны (р<0,05)

0,10428 |0,359733 0,063813| 0,91067133,000^0,032*

Достоверное снижение уровня экспрессии было выявлено только для Толл-рецептора 4 (43,00 против 1283,00 в норме) (р<0,05). По остальным видам рецепторов достоверных отличий выявлено не было.

Способ прогнозирования тяжелой преэклампсии в первой половине беременности

Следующей задачей настоящего исследования являлось создание алгоритма индивидуального прогноза развития тяжелой преэклампсии для женщин на основании ее социально-биологических и клинических параметров.

С целью разработки прогноза мы использовали все количественные параметры, рассмотренные в предыдущих главах и которые можно оценить у женщины в первой половине беременности и на их основании построить прогноз на вторую половину с определенной долей вероятности.

Применение дискриминантного анализа для решения этой проблемы позволяет использовать параметры женщины не изолированной, как это всегда проводится в большинстве исследований, а в совокупности, как эти параметры взаимодействуют друг с другом, что значительно повышает эффективность и достоверность данного прогноза.

В таблице 3 приведены достоверно значимые параметры, которые включены в модель прогноза и критерии значимости и коэффициенты для дискриминантного уравнения, которое в итоге и позволило нам сделать этот прогноз.

Таблица 3

Информативные признаки и их коэффициенты дискриминантного сравнительного анализа беременных с тяжелой преэклампсией и в норме

(Р=15,88, р<0,0001)

Показатель \ Дискриминантные коэффициенты F-remove . P-level

Преэклампсия i Контроль

Доход, руб. 1 -0,002 1 -0,003 56,576 0,000

Вес, кг -0,115 1 -0,179 9,789 0,002

D. trochanterika, см ! 6,718 7,209 9,123 0,003

Возраст, лет I 0,522 0,401 6,531 0,012

Длительность 1 менструации, дней i 1,429 1 1,025 3,091 0,081

Общий белок, г/л ' 1,901 1 1,921 0,122 0,727

Гемоглобин, г/л 1 0,236 0,211 2,433 0,121

ПТИ, % 6,215 ! 6,358 2,849 0,094

Белок мочи, г/л 45,775 41,519 1,628 0,204

Лейкоциты, ! *109/л i 1,450 1,325 1,342 0,249

Constant -482,456 -494,247

Из данных, приведенных в таблице 3 можно заключить, что наибольший вклад вносили такие показатели как доход в рублях на одного члена семьи

(Р=56,576, р<0,0001), масса в кг (Р=9,789, р<0,002), с1. »осЬаШепка, см (Р=9,123, р<0,003), возраст в годах (Р=б,531, р=0,012), длительность менструации в днях (Р=3,091, р=0,081). Меньший, но тоже значимый вклад в модель внесли уровень общего белка крови в г/л, уровень гемоглобина в г/л, ПТИ в %, белок и лейкоциты мочи.

Все эти показатели имели достоверные отличия при проведении простого сравнительного анализа, описанного в предыдущих главах, и вошли в модель прогноза при многомерном анализе. Общая достоверность модели составила 86,90%.

В таблице 3 приведены коэффициенты признаков, которые необходимы для подстановки их в дискриминантное уравнение, которое имеет вид -У=а1Х1+а2Х2+а3Хз+...+а11х„+С, где: а— это коэффициент из таблицы 3,

х - это значение признака у конкретной женщины, С - константа,

У - значение, необходимое для подстановки в формулу расчета вероятности р:

Исходя из сказанного, можно заключить, что применение современных многомерных методов анализа позволяет нам создать индивидуальный прогноз для вероятности развития тяжелой преэклампсии у конкретной женщины уже на ранних сроках беременности с вероятностью 86,90%. Это в свою очередь позволит провести целенаправленное обследование и начать своевременное лечения столь грозного осложнения беременности.

Выводы:

1. Частота тяжелой преэклампсии в Белгородской области за последние 5 лет составляет 4,6-4,2%, что в три раза превышает ее распространенность в Российской Федерации, и имеет тенденцию к снижению.

2. Женщины с тяжелой преэклампсией в Белгородской области характеризуются: более частым сельским происхождением - на 34%, меньшим доходом в рублях на одного члена семьи - на 1100 рублей, большим возрастом - на 3,8 лет и большей массой тела - на 12,5 кг. В этой группе отмечено преобладание НЦЦ по гипертоническому типу - на 23%, миопии - на 14%, хронического холецистита -на 28% и ожирения на 11%, сочетание нескольких видов экстрагенитальной патологии у них составляет 77,97%, что на 68% больше контрольной группы.

3. У беременных с тяжелой преэклампсией в первой половине гестации в 3 раза чаще отмечается токсикоз и в 5 раз сочетание нескольких видов патологии, анемия в 8 раз реже. Увеличение уровня гемоглобина на 10 г/л, билирубина - на 3,76 мкмоль/л, фибриногена - на 0,7 г/л.

4. Вторая половина беременности характеризуется в 5 раз более редкой анемией и в 2 раза частым сочетанием нескольких видов акушерских осложнений. Отмечено снижение количества эритроцитов на 0,5*1012/л, и гемоглобина на 14 г/л, повышение на 3*109/л уровня лейкоцитов, на 2% палочкоядерных нейтрофилов,

снижение концентрации общего белка на 10 г/л, повышение концентрации глюкозы на 1 ммоль/л, повышение уровня фибриногена на 1,1 г/л.

5. Родоразрешение у женщин с тяжелой преэклампсией происходило на 3 недели раньше. В родах отмечена большая кровопотеря - на 200 мл и более высокие значения артериального систолического - на 30 мм.рт.ст. и диастолического - на 20 мм.рт.ст. давления. У этих женщин на 65 % больше в родах применялась операция кесарево сечение.

6. Дети, рожденные от женщин с тяжелой преэклампсией, характеризуются более низкими: массой - на 800 г, ростом - на 6 см, окружностью груди - на 1 см и головы - на 1 см, оценкой по шкале Апгар - на 3 балла на 1 и на 5 минуте после рождения. У них значительно выше была и заболеваемость: желтухой новорожденных - на 9% и сочетанием нескольких видов патологий - на 13,5%.

7. В течение первого года жизни дети от этих женщин значительно отставали в физическом развитии от своих сверстников: более чем на 1 кг по массе, росту на 4 см, началу проявления активности в виде вставания (на 1 месяц) и хождения (на 1 месяц). У этих детей прорезывание первого зуба произошло на 1 месяц позже, чем у рожденных детей от здоровых матерей.

8. У беременных с тяжелой преэклампсией уровень экспрессии Толл-рецептора 4 снижен 43,00 против 1283,00 при нормально протекающей беременности.

9. Создан алгоритм индивидуального прогноза для развития тяжелой преэклампсии у конкретной женщины на сроке гестации 20 недель с вероятностью 86,90%.

Практические рекомендации:

1. В группу риска по развитию тяжелой преэклампсии совместно с общепринятыми критериями следует относить женщин из сельской местности с низким доходом на одного человека в месяц (менее 7000 руб).

2. В женских консультациях на сроке 20 недель гестации необходимо использовать предложенный алгоритм индивидуального прогноза развития преэклампсии.

3. При получении высокой степени риска женщине необходимо начать лечение преэклампсии даже без его клинических проявлений.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Жернаков Е.В. Абрамова Е.В., Пахомов С.П. Социально-биологические показатели и особенности течения беременности у женщин с гестозами. Журнал "Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований" -2010, №10, с. 22-23.

2. Жернаков Е.В. Абрамова Е.В. Исходы родов у женщин с тяжелыми формами гестоза в Белгородской области. Журнал "Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований". - 2010, №10, с. 32-33.

3. Полтев М.Ю., Пахомов С.П., Жернаков Е.В. Возможность прогнозирования гестоза. Вестник РГМУ. Материалы V международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. Москва, 2010, с. 259-260.

4. Пахомов С.П. Жернаков Е.В. Абрамова Е.В. Особенности социально-биологических параметров и течение беременности у женщин с тяжелыми

формами гестозов. Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета. -Белгород 2010, с. 4-6.

5. Жернаков Е.В., Абрамова Е.В., Пахомов С.П. Течение родов и состояние новорожденных у женщин с тяжелыми формами гестоза в Белгородской области. Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета. - Белгород 2010, с. 30-32.

6. Жернаков Е.В., Пахомов С.П. Особенности социальных и морфофункциональных параметров беременных с тяжелыми формами гестоза в Белгородской области. Материалы Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи «Репродуктология: новые технологии, проблемы, перспективы». - Белгород 2010, с. 23-24.

7. Жернаков Е.В., Пахомов С.П. Морфофункциональные и клинические особенности беременных с тяжелыми формами гестоза в Белгородской области. Медицинский Академический Журнал, Т 10, №5, Санкт- Петербург 2010. С 186.

8. Жернаков Е.В. Состояние новорожденных и детей первого года жизни у женщин Белгородской области с преэклампсией тяжелой степени, осложнившей беременность. Журнал «Научные ведомости Белгородского государственного университета». Серия Медицина. Фармация. № 11 (182). Выпуск 26 - Белгород 2014, с. 15-19.

Подписано в печать 31.10.2014. Times New Roman. Формат 60x84/16. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 289. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИД «Белгород» НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85