Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогнозирование отдаленных исходов инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возраста

09-4 /*лГ х? 7

1468

На правах рукописи

ГУЛЯЕВ Николай Иванович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОТДАЛЕННЫХ ИСХОДОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполвгсна 6 ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Гордиенко Александр Волеславович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Булычев Александр Борисович доктор медицинских наук профессор Обрезан Андрей Георгиевич

Ведущее учреждение- ГОУ ВПО «Санкт Петербургская государственная академия им. И. И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «08» июня 2009 года в 13 часов на заседании совета Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова

Автореферат разослан «06» мая 2009 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

ФИЛИППОВ Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным ВОЗ, в 2005 году на долю инфаркта миокарда (ИМ) в структуре общей смертности во всех странах мира приходилось 13% - больше, чем на любое другое заболевание (Карпов 10. А., 2006). Исследования последних лет показали, что увеличение смертности при ИМ происходит, главным образом, среди мужчин молодого и среднего возрастов (Шабров А. В. и соавт., 2000; Оганов Р. Г., 2002; Яковлев В. А. и соавт., 2003; Cole J. Н„ et а!., 2003). Наряду с этим у них чаще выявляются осложненные формы ИМ, приводящие к развитию хронических аневризм сердца и хронической сердечной недостаточности (Сотников А. В., 2007; Mickleborough L. L., et al., 1994; Alter D. A. et al., 2006), что обусловливает потерю трудоспособности у выживших, их инвалидиза-цию и увеличение социальных проблем для государства. Все это заставляет признать «злокачественным» (?яблов Ю. И. и соавт., 1999) течение ИМ у молодых пациентов и высокую актуальность этой проблемы как для здравоохранения, так и для воснно-медицинской службы РФ.

Как известно, прогноз пациентов, переносящих ИМ, неодинаков и зависит от множества факторов. Выявление важнейших из них, достоверно влияющих на развитие в дальнейшем и прогрессирование хронической сердечной недостаточности и летальных исходов, а также разработка методов их оценки на протяжении последних десятилетий остаются в ряду наиболее существенных задач кардиологии (Карпов 10. А., 2006). При этом не вызывает сомнений, что особенно значимой является возможность оценить последующий риск развития летальных исходов у больных ИМ на начальном этапе болезни, поскольку это способствует дифференцированному подходу к терапии, повышению эффективности лечения и качества жизни пациентов, что в целом имеет немаловажное социально-экономическое значение (Карпов Ю. А., 2006; Бол,дуева С. А. и соавт., 2008).

По вопросам прогнозирования отдаленных исходов ИМ в настоящее время существует несколько мнений. Первое базируется на представлении о том, что отдаленные исходы ИМ зависят от размеров рубцовых полей и ие связаны с особенностями клинического течения острого периода. Осложнения острого периода проходят как эпизод и в последующем ие имеют существенного влияния на отдаленный период болезни (Абакумов Ю. Е. и соавт., 1993).

Второе мнение основано на четкой связи исхода ишсмической болезни сердца (ИБС) в постиифарктном периоде с тяжестью, особенностями и осложнениями острого периода ИМ (Булычев А. Б., 2000; Spcrtus J. A. et al., 2006).

На сегодняшний день принято выделять два этапа в течении ИМ, которые связывают с прогнозом болезни — ближайший и отдаленный. Ближайший период ограничивается временем пребывания больного в стационаре, а отдаленный включает весь последующий период жизни больного (Булычев А. Б., 2000; ICoek Н. L., Soedamah-Mulhu S. S. et al., 2007).

Прогноз ИМ в отдаленном периоде осуществляется построением моделей, основанных па длительном-, в течение нескольких лет, наблюдении за больными и верификации исходов болезни. Прогноз течения ИМ, вероятных осложнений и исхода заболевания как в остром, так и отдаленном периодах может служить поводом для активного вмешательства в течение болезни (Болдуепа С. А. и соавт., 2006; Волкова С. 10., 2008)

Осложнения ИМ весьма часто являются не только непосредственной причиной летального исхода, но й существенно отягощают его течение. Тяжесть ИМ связана с высокой летальностью от «грозных» осложнений как в остром периоде болезни (15-40%) (Reikvam А., 1996; Рыбак О. К., 2003; Овсянников В. В., 2007), так и отдаленном периоде (Sheps D. А., 1987; Булычев А. В., 2000).

Большинство авторов, изучающих проблему отдаленных исходов ИМ, сходятся на том, что в первый год после перенесенного ИМ летальность наиболее высока и составляет 10-15% (Sheps D. А., 1987; Но Р. М., Spertus J. A., Masoudi F, А. et al., 2006; Сумин А. Н. исоавт., 2007). Во второй и каждый последующие годы погибают 3-5% больных (Reikvam А., 1996).

Практически все современные руководства по ИМ (Alter D. А. et а!, 2006; Krumholz Н. М„ Anderson J..L., Brooks N. KL et al., 2006; ACC/AHA, 2007; Цеденова E. А. и соавт., 2007; Рекомендации ВНОК, 2007) ориентируют преимущественно на ранний инвазивный подход к диагностике и стратификации риска летального исхода (электрофизиологическое исследование, коронаро- и вентрикулография), что предполагает применение дорогостоящих высокотехнологичных методик и не всегда возможно в условиях повседневной клинической практики. В связи с этим возрастающее значение приобретает разработка неинвазивных способов оценки риска развития неблагоприятных, в том числе аритмических, событий в отдаленном периоде ИМ.

Все это свидетельствует о необходимости более детального изучения закономерностей клинического течения заболевания, в частности развития отдаленных исходов, разработки эффективных методов лечения сердечной недостаточности и профилактики летального исхода на основе дифференцированного подхода у пациентов до 60 лет.

Цель исследования. Определить закономерности формирования сердечной недостаточности и развития летальных исходов е. отдаленном периоде инфаркта миокарда у больных молодого переднего возрастов в зависимости от особенностей клинического течения заболевания в остром периоде.

Задачи исследования

1. Изучить варианты течения инфаркта миокарда, структуру осложнений, структурно-функциональное состояние сердца, изменение центральной и легочной гемодинамики у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возрастов в проспективном 3-летнем исследовании.

2. Оцените клннико-инструментальные особенности течения ИМ в остром и подо-стром периодах, значимо влияющие на развитие летальности в отдаленном периоде инфаркта миокарда у лиц молодого й среднего возрастов.

3. Установить взаимосвязь результатов клинико-инструментальиых исследований с риском развития сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде у больных молодого и среднего возрастов, оценить их предсказательное значение и определить наиболее информативные для прогноза показатели.

■4. Оценить динамику индекса субъективной переносимости сердечной недостаточности в отдаленном периоде инфаркта миокарда.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка прогностической ценности различных клинических показателей и данных инструментальных исследований у больных молодого и среднего возрастов.

Исследованы варианты течения инфаркта миокарда, структура осложнений и причины летальных исходов в отдаленном периоде у больных молодого и среднего возрастов.

Определены взаимосвязи между клиническими и инструментальными параметрами с риском развития сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде. Установлено, что характер осложнений зависит от степени поражения миокарда, его гемодинамических и структурно-функциональных изменений.

Выявлена зависимость исследуемых параметров от ряда клинических й лабораторных показателей, а именно: данных эхокардиографии, выраженности сердечной недостаточности, степени желудочковых нарушений ритма, вариабельности сердечного ритма.

Определены закономерности изменения клинико-инструментальных показателей у выживших и умерших больных в отдаленном периоде после инфаркта миокарда.

Предложена регрессионная модель, позволяющая на основе доступных инструментальных данных, полученных в период госпитализации больных, рассчитать вероятность развития неблагоприятных исходов в течение ближайших трех лет у пациентов молодого и среднего возрастов с ИМ.

Практическая значимость работы. У больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста пациентов и наличия осложнений проведен комплексный анализ изменений центральной и легочной гемодинамики, структурно-функционального состояния сердца, проявлений сердечной недостаточности.

Установлено, что у больных ИМ молодого и среднего возрастов наибольшей предсказательной ценностью обладают (по мере значимости): наличие в остром периоде острой левожелудочковой недостаточности, увеличение ЧСС выше 85 в 1 мин, в подоетрый период - развитие хронической сердечной недостаточности второго и выше функциональных классов, наличие хронической аневризмы левого желудочка, удлинение интервала рт, наличие желудочковых нарушений ритма второй и выше градаций по Лауну.

Предложена регрессионная модель, позволяющая на основе проведенных доступных инструментальных исследований, полученных в период госпитализации, рассчитать вероятность развития неблагоприятных исходов в течение ближайших трех лет у пациентов молодого и среднего возрастов с ИМ.

Выделены приоритетны«; направления профилактики осложнений для больных в возрасте до 45 лет и пациентов в возрасте 45-60 лет.

Уточнены рекомендации по стратификации риска осложнений и определению прогноза у больных инфарктом миокарда с учетом вариантов течения и возраста пациентов.

Основные положения, кыносимые на защиту

1. Осложненное течение заболевания характеризуется увеличением частоты нарушений ритма и проводимости, степени выраженности, нарушений центральной и легочной гемодинамики. Эти изменения способствуют патологическому ремоде-лированию сердца, црогрессированию сердечной недостаточности и развитию не-

благоприятных исходов в отдаленном периоде инфаркта миокарда.

2. Основным вариантом развития летального исхода в отдаленном 3-летнем периоде инфаркта миокарда является внезапная смерть.

3. Наибольшим прогностическим влиянием на развитие летального исхода в отдаленном периоде инфаркта миокарда являются: наличие в остром периоде острой левожелудочковой недостаточности, наличие хронической сердечной недостаточности второго и выше функциональных классов, увеличение ЧСС выше 85 в 1 мин, наличие хронической аневризмы левого желудочка, удлинение интервала QT более 450 мс, наличие желудочковых нарушений ритма.

4. Снижение показателей вариационного размаха и модьх R-R интервалов вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда достоверно увеличивает риск развития неблагоприятных исходов и является предиктором развития неблагоприятных исходов в течение ближайших трех лет после перенесенного инфаркта миокарда.

5. Хроническая сердечная недостаточность является основным признаком, определяющим качество жизни в отдаленном периоде.

Апробация работы..Результаты исследований и основные положения работы представлены в виде докладов на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею городской клинической больницы № 20 (г. Санкт-Петербург, 2008), IX международном коюрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, г. Москва, 2008); научно-практической конференции, посвященной 15-летию кардиологического центра ФГУ «442 ОВКГ ЛенВО» (г. Санкт-Петербург, 2008), ХХХХ научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения Военно-воздушных сил» (г. Красногорск, 2009).

Реализация полученных данных. Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделений клиники госпитальной терапии ВМедА, кардиологического центра ФГУ «442 ОВКГ ЛенВО» МО, кардиологического отделения клинического госпиталя ГУВД СПб и ЛО, отделений реабилитации военного санатория «Звенигородский» (Московская область), а также в учебном процессе кафедры госпитальной терапии ВМедА.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 научных статьи в журналах центральной печати, а также методические рекомендации по вопросам медицинской реабилитации больных, перенесших ИМ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного'текста, содержит 34 таблицы и 13 рисунков. Указатель литературы включает 259 работ, из них 141 отечественных и 118 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 212 мужчин военнослужащих в возрасте до 60 лет (средний возраст 50,3 ± 0,4 года) больных первичным и повторным ИМ. Все больные были разделены на две группы: с наличием осложнений в острый период — 75 пациентов (35,4%) и с неосложненным течением ИМ - 137 пациентов (64,6%). При делении на

группы учитывались только кардиологические осложнения ИМ. О-инфаркг развился у 146 больных (68,9%), не-О-инфаркт - у 66 пациентов (31,1%). По возрасту больные разделены на две группы; молодые (до. 45 лет) — 67 пациентов и среднего возраста (45-60 лет) - 145 .пациентов. Все они находились на стационарном лечении в 2000-2008 гг. в клинике госпитальной терапии ВМедА, в кардиореанимационном и инфарктом отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя Ленинградского военного округа.

Среди исследуемых преобладали больные с первичным ИМ (78,3%), повторный ИМ диагностирован у .17,5% больных, а рецидивирующий - лишь у 4,2%. Диагноз ИМ устанавливался согласно критериям ВНОК (2007). Критерии включения, пациентов в исследование:

1. Подтвержденный ИМ. ■

2. Возраст до 60 лет, мужской пол, военнослужащие.

3. Возможность проспективного наблюдения (постоянное место проживания, согласие" больного на продолжение наблюдения).

4. Поступление в стационар после 6 часов от начала заболевания.

Критерии исключения из исследования:

1. Наличие тяжелой сопутствующей патологии, способной повлиять на прогноз (выраженная анемия, злокачественные новообразования, тяжелая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, острые и хронические инфекционные заболевания и др,).

2. Хирургическое лечение ИБС в анамнезе.

3. Тромболитическая терапия на этапах оказания медицинской помощи.

Все больные во время госпитализации получали стандартную однотипную терапию ИМ.

Наблюдение за больными проводилось в течение 36 месяцев. Через год после выписки и далее ежегодно все пациенты обследуемой группы проходили стандартное диспансерное обследование, включавшее оценку жалоб и характера течения заболевания в течение года, объективное обследование, ЭКГ, ЭХО-КГ. В случае летального исхода информацию об обстоятельствах смерти получали от родственников пациента и/или из .медицинской документации (амбулаторные карты, посмертные справки, патологоанатомические заключения).

Всем пациентам выполнялось помимо объективного обследования общекли-иическое исследование крови с подсчетом числа тромбоцитов, расширенный биохимический анализ крови, включавший также оценку активности острофазовых и кардиоспецифических ферментов, определение содержания холестерина, глюкозы, электролитов сыворотки крови, коагулограмму. Кроме того, изучались результаты общего анализа мочи, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, эхокардио-графического исследования с допплерографией, вариабельности сердечного ритма.

Осложнения ИМ группировали на классы по ведущему синдрому поражения миокарда, лежащему в их основе, Они разделялись на осложнения, связанные с электрической нестабильностью, сократительной недостаточностью и механической несостоятельностью миокарда (Ардашев В. Н., 1990).

С целью выявления наиболее значимых анамнестических, клинических и ла-бораторно-инструментальйых признаков, коррелирующих с развитием ИМ, а также оказывающих влияние на развитие сердечной недостаточности (СН), осложнений, летального исхода, была разработана и в процессе исследования оптимизирована

формализованная история болезни. Формализованная история болезни состояла из 10 разделов, представленных 231 признаком. Вся собранная информация в последующем была реализована и трансформирована в виде распределенной базы данных на персональном компьютере (Excel 2003).

В качестве конечных точек использовались: общая смертность (ОС, основная конечная точка), кардиальная смертность (КС) и в структуре последней - внезапная смерть (ВС), Под КС понималась смерть, возникшая от сердечных причин. ВС определялась согласно критериям R. Myerburg (2007), которые приводятся в последних рекомендациях, по ВС Европейского общества кардиологов: «Естественная смерть вследствие' кардиальных причин, возникшая в течение часа после начала острых симптомов; рредсуществующая сердечная патология могла быть известна, но время и вариант, смерти - неожиданны». В качестве промежуточных конечных точек рассматривали случаи госпитализаций, связанные с сердечнососудистыми событиями, в частности с развитием острого коронарного синдрома (ОКС), в том числе нестабильной стенокардии (НС) и нефатального ИМ, декомпенсацией СН, а также острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Кроме этого, оценивалась-комбинированная конечная точка сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, включавшая в себя все случаи острых сердечнососудистых событий в проспективном периоде, в том числе КС, а также экстренные госпитализации, обусловленные развитием острого ИМ или нестабильной стенокардии.

Для оценки причин летальных исходов у больных в ближайший период ИМ в возрасте до 60 лет дополнительно изучены истории болезней и протоколы вскрытий 26 пациентов, умерших от ИМ в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиологического центра 442 окружного военного госпиталя в период с 2006 по 2008 гг.

I Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате ".Siemens" по

стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардио-графического общества (Feigenbaum Н., 1994). Во время каждого исследования | больным регистрировалась электрокардиограмма. Все измерения проводились в I трех кардиоциклах, а в информационную карту вносился средний результат прове; денных измерений. Исследование проводили дважды - в конце третьей недели и в конце первого года заболевания. Оценивали размеры камер и полостей сердца, показатели, характеризующие систолическую и диастолическую функции миокарда и легочную гемодинамику.

■ При одномерной ЭхоКГ оценивали диаметр аорты (ДА), размер левого предсердия (ЛП), систолический. (КСрЛЖ) и диастолический (КДрЛЖ) размеры левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и диастолический размер правого желудочка (КДрПЖ).

Из средних полученных результатов вычисляли расчетные показатели: конечный диастолический объем левого желудочка (КДО), конечный систолический объем левого желудочка (ICCO), ударный объем левого желудочка (УО), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), фракцию выброса (ФВ) и фракцию укорочения (ФУ) левого желудочка. С помощью двухмерной ЭхоКГ проводили поиск и оценку локальных нарушений сократимости левого желудочка.

С помощью импульсной допплеровской ЭхоКГ стандартным способом исследовали градиенты давления на клапанах и наличие регургитации. После этого

оценивали диастолическую функцию по митральному кровотоку (Schaefer A. et al., 2003). При анализе допшгеровского спектра дяастолического наполнения рассчитывали следующие параметры: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Ve, см/с); максимальную скорость потока во время систолы предсердий (Va, см/с), их соотношение (Ve/Va); время замедления потока раннего наполнения (DT, мс) время изоволюм'зтрического расслабления левого желудочка (IVRT, мс).

На основании полученных данных делали вывод о характере митрального кровотока по следующим критериям:

- нормальный или псевдонормальный - Ve/Va от 1,0 до 1,5, показатель DT от 160 до 240 мс и IVRT от 70 до 90 мс;

- ригидный кровоток.(замедление расслабления) - Ve/Va < 1,0 и/или DT > 240 мс и/или IVRT > 90 мс;

- рестршстивный кровоток - Ve/Va > 1,5 и/или DT < 160 мс и/или IVRT < 70 мс (Nishimura R. A. et al., 1989, 1991; Harrisson М. R. et al., 1991; Benjamin Б. J. et al, 1992; Klein A. L.et al., 1994). • •

С помощью импульсной допштеровской ЭхоКГ определяли также среднее давление в легочной артерии (Kitabatake A. et al., 1983).

Запись параметров ВСР производилась на 18-20-й день течения ИМ за 15-минутные промежутки временя: в покое, после 15-минутного отдыха, примерно в одно и то же время суток, не ранее чем через два часа после еды, при условии 12-часового воздержания испытуемого от курения и приема алкоголя, в тихой, теплой, хорошо освещенной комнате. Оценка производилась согласно общепринятым международным стандартам, которые учитывали временные и спектральные области BCP(SgoifoA.etal., 1994):

Обработка записи электрокардиосигнала. в виде выделения желудочковых комплексов, производилась автоматически, с последующей визуальной оценкой качества обработки. Обработка записи прекращалась и, соответственно, данные испытуемого исключались из исследования в том случае, если число интерполированных значений RR-интервалов или общий объем некачественной записи электрокардиосигнала превышали 10% от всего числа комплексов ЭКГ синусового происхождения.

Среди параметров ВСР оценивался стандартный комплекс временных и спектральных показателей^ ДХ (вариационный размах), МО (мода), AMO (амплитуда моды), SD (стандартное отклонения интервала R-R), CV (коэффициент вариации), RMSDD (корень квадратный из средней суммы квадратов разницы между соседними нормальными интервалами R-R), PNN50 (процент последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс); раздельно определялся процентный вклад высокочастотной области (HF - high frequency, 0,15-0,40 Гц), низкочастотного диапазона (LF - low frequency, 0,04-0,15 Гц) и сверхнизкочастотной части спектра (VLF - very low frequency, 0,003-0,04 Гц); LF(nu); HF(nu) и индекс вагосимпатического воздействия - LF/HF.

Для выявления ранних признаков формирования СН у больных ИМ проводили оценку симптомов в динамике. В связи с' ограниченностью использования классификации Т. Killíp (1967) только в остром периоде заболевания и неокончательным определением исхода к концу третьей недели ИМ для оценки СН за период наблюдения, помимо классификации Нью-Йоркской Кардиологической Ассоциации (NYTIA, 1998), использовали метод оценки СН по индексу субъективных ее

проявлений (ИСПСН) (Ироносов В. Е., 2004), разработанный с учетом специализированного опросного листа «Жизнь с сердечной недостаточностью» LwHF (Университет Миннесоты, 1987) и учитывающий переносимость физической нагрузки и выраженность основных и?алоб больного. Для оценки использовали следующие признаки: одышку, сердцебиение, слабость, кашель, утомляемость. Расчет индекса выполняли для каждого симптома, затем высчитывался суммарный ИСПСН.

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа: «Statistics 6.0» и «SPSS 12.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В связи с тем, что на ранних этапах диагностики инфаркта миокарда решающее значение принадлежит адекватной оценке и интерпретации клинической картины заболевания (Булычев А. Б., 2000; Овсянников В. В., 2007), ее изучению всегда придавалось большое значение. В ранее проведенных исследованиях в структуре больных, перенесших ИМ, обращено внимание на преобладание классической ангинозной формы заболевания у молодых пациентов (Валенкевич Л. М. и соавт., 1990; Копылова Н. А, 2000; Сотников А. В. 2007). В настоящей работе наиболее распространенной клинической формой у больных в возрасте до 60 лет также оказалась ангинозная. Она в подавляющем большинстве случаев встречалась у больных моложе 45 лет (86%). С возрастом пациентов увеличивалась доля других вариантов ИМ и их комбинаций с проявлениями СН.

Среди осложнений острого периода ИМ у больных в возрасте до 60 лет (табл. 1) наиболее частыми'оказались нарушения сердечного ритма (34,7% от числа всех осложнений, частота выявления среди больных ИМ - 16,0%). Реже встречались острые аневризмы сердца (19,4%, частота выявления - 8,9%) и ранняя постинфарктная, стенокардия (14,3%, частота выявления - 6,6%), Рецидивирующее течение отмечено в 4,2% случаев (9,2% от всех осложнений). Значительно реже течение болезни осложнялось отеком легких (8,2%, частота выявления - 3,8%) и развитием тромбоэндокардита (7,1%, частота выявления - 3,3%). На долю иных осложнений (кардиогенный шок; синдром Дресслера, разрывы миокарда и др.) в совокупности приходилось 7,1% от общего числа осложнений (частота выявлений <1%).

Следует отметить, что все наблюдаемые нами острые аневризмы левого желудочка в дальнейшем трансформировались в хронические. Для их развития статистически достоверное значение имели: глубина поражения миокарда (Q/neQ ИМ), уровень снижения фракции выброса левого желудочка и число перенесенных ИМ (табл. 1).

-Таблица 1

Структура осложнений острого периода инфаркта миокарда у больных молодого и __среднего возрастов (%; р - критерий достоверности)

Осложнения ИМ

(З-ИМ, п = 54

До 45 лет

№т-<2-ИМ, п= 13

Всего п = б7

45-60 лет

<1-ИМ, п = 92

N011-0-ИМ, ■п = 53

Всего п= 145

Итого п =212

Нарушения ритма

25,9 15,4

22,«

11,9

13,2

Р2-5;И<0,05

12,4

16,0

Тромбоэндокар-дит_

3,7

3,0

4,3

Ж

3,4.

Ранняя постинфарктная стенокардия_

2,6

7,7

6,0

4,3

11,3

Рм;«<0,05

Т~Т

6,9

6,6

Отек легких

5,5

Перикардиты

1,9

1,5

1,1.

Р.,., <0,05

0,7

0,9

Кардиогеиный

2,2

Р4.7<0.05

1,4

0,9

Рецидивирующее течение

3,7

7,7

33

5,7

9,0 1 10,9 1 5,7"

4,1

4,2

тг~т

Аневризмы сердца

9,3

7,7

Р 5.6 <0,05

При анализе причин развития летального исхода в блююайший период наибольшее значение имело наличие большой площади поражения миокарда вследствие развития повторного или рецидива ИМ, а также большее число осложнений, в комбинациях которых преобладали различные сочетания механической несостоятельности сердца с сократительной недостаточностью или электрической нестабильностью миокарда. Госпитальная легальность среди лиц молодого и среднего возрастов составила 1,5%,-(у пациентов старших возрастных групп госпитальная летальность достигает 40% (Овсянников В. В., 2007)) что, вероятнее всего, объясняется более высокими компенсаторными возможностями лиц молодого и среднего возрастов.

Для объяснения механизмов, лежащих в основе формирования СН и развития летальных исходов в отдаленном периоде, были изучены показатели структурно-функционального состояния сердца у больных в зависимости от их возраста и наличия осложнений в начальный период (подострая стадия) и через год после ИМ. Это позволило установить следующие характерные особенности, представленные в табл. 2.

Отмечено, что у большинства пациентов (58%) с ИМ в возрасте до 60 лет обнаруживалась гипертрофия левого желудочка. К концу третьей недели ИМ у больных с осложненным течением заболевания наблюдалась большая дилатация левых камер сердца. К концу первого года увеличение как систолического, так и диастолического размеров левого желудочка приводило к существенному приросту ударного объема левого желудочка при незначительном увеличении ФВ. Наибольшее расширение левого желудочка (в течение первого года заболевания) отмечалось у больных молодого возраста с неосложненным ИМ. Однако наибольшая дилатация левого желудочка и левого предсердия регистрировалась у больных среднего возраста, имеющих осложнения. При значительном расширении левого желу-

дочка наблюдалась дилатация левого предсердия й легочная гипертензия, что приводило к прогрессированию признаков СН,

Полученные нами данные свидетельствуют о существенном нарушении геометрии и макроструктур сердца в динамике 3-летиего периода наблюдения. При наличии осложнений более выраженные изменения: регистрировались у пациентов среднего возраста, при их отсутствии - у молодых больных.

Наибольшее снижение систолической функции отмечалось у больных моло-догр возраста с осложненным ИМ. К концу первого года заболевания у них было диагностировано наибольшее, по сравнению с больными среднего возраста, увеличение диастолического объема левого желудочка, повышение фракции укорочения, ударного объема сердца и сердечного выброса, ударного и сердечного индексов.

Аналогичные изменения с меньшим увеличением диастолического и систолического объемов сердца, возрастанием фракции укорочения и недостоверным повышением в динамике сердечного выброса, ударного и сердечного индексов наблюдались у больных среднего возраста с осложненным ИМ.

У больных среднего возраста с неосложнешшм ИМ отмечались статистически незначимые изменения конечных объемов сердца. Однако эти изменения приводили к увеличению основных его фракций, сердечного выброса и сердечного индекса, что способствовало замедлению развития признаков СН и улучшению качества жизни в отдаленном периоде.

У больных молодого возраста с неосложяенным ИМ отмечались наименьшие расстройства систолической функции (значения ФВ левого желудочка были на нижней границе нормы), что достигалось большим увеличением как диастолического, так и систолического объемов сердца. Кроме: того, было выявлено достоверное увеличение ударных объема и индекса, ФВ левого желудочка, сердечного выброса и индекса, а также проявлялась тенденция к повышению ФУ.

К концу третьей недели заболевания нарушение диастолической функции левого желудочка наблюдалось у всех групп пациентов, преимущественно по типу замедления расслабления. Наиболее выраженные изменения показателей диастолической функции выявлены у больных с осложненным ИМ. Повышение значений соотношения скоростей наполнения левого желудочка у больных с осложненным ИМ, более характерное для пациентов среднего возраста, в течение первого года после ИМ происходит за счет больных, у которых в острую фазу заболевания наблюдалась острая левожелудочковая недостаточность.

К концу первого года заболевания нарушения диастолической функции сохранялись у пациентов всех групп. Степень замедления релаксации у больных с неосложненным ИМ уменьшалась, а у больных с осложненным течением заболевания увеличивалась, что может свидетельствовать о более выраженной ригидности стенки левого желудочка на фоне развития значительного постиифарктного кардиосклероза. С возрастом отмечена статистически значимая тенденция к нарастанию степени негативных изменений показателей диастолической функции.

Таблица 2

Показатели структурно-функционального состояния сердца у больных инфарктом

миокарда молодого и среднего возраста (М±т; М тт-М тах; р - критерий достоверности)

До 45 лет 45-60 лет

Осложненный ИМ Неосложненный ИМ Осложненный ИМ Неосложненный ИМ

Показатели В конце 3 педали ИМ, и = 36 6 конце первого гола ИМ, п = 31 В конце 3 недели ИМ, п = 31 В конце первого года ИМ, п - 30 В конце 3 недели ИМ, п = 39 В конце первого года ИМ, п = 30 В конце 3 модели ИМ, п = 106 В конце первого года ИМ, . п = 86

КДрЛЖ, см 5,4*0,3 4,4-7,1 5,6±0,3 '4,6,-7,6 . 4,8+0,3 4,2-5,6 5,4+0,3 4,6-6,5 5,4+0,3 3,7-73 5,8+0,3 3,8-7,9 5,0+0,1 3,8-6,7 5,2+0,2 3,9-6,9

Ри. 24. 1.5. .1.1. 4-4 4.Я /..« 1.0 < 0 05

КСрЛЖ, см 3,7±0,3 2,5-5,4 4,0±0,3 , 2,2-5,2 3,4±0,3 2,5-4,5 3,5±0,3 2,6-4,8 4,4í0,3 2,3-6,5 4,2+0,3 2,6-6,5 3,5±0,1 2,1-5,5 3,6+0,2 2,3-5,5

Р2.4.4.Н.1.7.Л.Н 7 i<0,05

КДО, мл 140,1+5,8 92,4223,6 148,0±9,0 93,1263,7 140,9+5,2 102,4194,0 145,8+5,4 •107,7153,7 148,5+4,5 62,6316,4 154,2±5,5 68,9320,3 130,0±3,7 62,3231,3 136,8+5,0 ' 64,0242,2

Р М, 3-5, 4-5.4-Н, 5-9. Mi. 7-'J <0,05

КСО, мл 76,8+4,5 75,9+8,7 24,2- 26,1129,5 1 173,2 74,9+4,2 28,6102,4 72,3*4,8 32,3-87,7 86,3±3,8 26,3223,6- 82,0±4,9 26,4189,2 63,7+2,7 26,2123,8 61,7+4,0 25.7127,4

Р 2-6, .1-5,4-К, S-9. (,-«, 7-9 < 0,05

ФВ, % 48,9±1,9 32,1-66,9 50,5+2,1 36,9-65,1 53,3±2,3 38,5-56,1 57,4+2,9 40,1-60,0 48,1+2,2 10,9-52,2 53,0±2,6 15,4-63,6 51,1*2,2 35,4-67,2 56,4+2,7 29,5-74,9

. Р 2-4,3-5.3-7, .l-.-i. Л--!-'). H-'J<0,05

УО, мл 64,3±2,9 27,9126,3 70;1+4,2 I 66,9+3,9 36,5- 26,3125,2 124,0 73,5 ±3,8 39,6128,3 62,2±2Д 20,4133,9 70,2+2,7 26,1138,2 64,3±2,1 39,6115,9 74,1+2,5 31,1132,3

УИ, мл/м2 32,4+1,4 26,7-58,6 35,0±2,2 22,1-55,4 33,2±1,9 27,1-62,0 37,7+1,7 24,9-47,5 31,1+1,1 9,8-76,2 35,7+1,2 9,5-75,9 32,7±1,1 19,4-57,3 38,0±1,3 20,0-69,2

Р 4-5,h-7,Л-К,Х9< 0,05

Сердечный выброс, л/мим. 4,9+0,2 3,5-9,8 5,3±0,4 3,5-11,4 5,0+0,3 3,4-8,4 5,6+0,3 1 4,7+0,2 3,8-8,7 1 2,5-9,4 5,3±0,2 2,0-10,1 4,9+0,2 2,0-8,4 5,6+0,2 2,1-10,4

р 4.5, м. 0,05

СИ,. л/минхм2 2,6+0,1 .1,6-4,2.. 2,8+0,2 1,7-5,9 2,6±0,2 1,7-4,7 . 3,0+0,2 1,5-4,8 2,6+0,1 I 2,8±0,1 | 2,7+0,1 1,7-5,1 1 1,5-6,0. 1 1,6-4,8 3,0+0,1 1,1-6,0

р 4-5,C,.7.H.'J< 0,05

Ve, м/с 0,54+0,04 0,29-0,76 0,66±0,03 0,38-0,82 0,60±0,04 0,30-0,88 0,80+0,05 (1,29-1,10 0,48+0,03 0,29-1,10 0,62+0,03 0,25-1.00 0,58+0,02 0,20-0,80 0,80к0,03 0,42-0,90

PsJ.M.M.44. h-7 (.-К 7-0. »-» < 0,05

Va, м/с 0,67+0,04 0,26-1,02 0,81+0,03 0,40-1,10 0,79±0,04 0,52-0,97 0,90+0,03 0,60-1,02 0,60+0,02 0,31-0,90 0,78+0,01 0,31-0,96 0,74+0,04 0,42-1,02 0,90+0,02 0,57-0,99

Pl-3. П.5.4.5. ft.7. Л.Н. 7.IJ. К.Ч < 0,05

Ve/Va, 0,81*0,05 0,38-1,32 0,81±0,03 0,50-1,41 0,76+0,04 0,52-0,98 0,89±0,03 0,58-1,18 0,80±0,03 0,32-1,51 0,79±0,02 0,44-1,56 0,78±0,02 0,44-1,40 0,89+0,02 .0,71-1,48

P«.7AM<0,05

Кроме того, в обеих возрастных группах имела место сходная картина изменений показателей легочной гемодинамики в конце третьей недели ИМ с наибольшими значениями Рсрла и ОЛС у больных с осложненным течением заболевания. С возрастом отмечена тенденция к повышению этих параметров при наличии осложнений и снижению - при их отсутствии. К концу первого года заболевания

Рсрла нормализовалось, а ОЛС уменьшалось, не достигая нормальных значений у больных обеих возрастных групп (табл. 3).

Таблица 3

Показатели легочной гемодинамики у больных инфарктом миокарда молодого и

среднего возраста (M±m; М min-M max; р - критерий достоверности)

Показатели i До 45 лет 45-60 лет

Осложненный ИМ НеосложненныП ИМ Осложненный ИМ НеосложненныЙ ИМ

В конце 3 недели ИМ, п = 36 В конце периого года ИМ, 11 = 31 В конце 3 недели ИМ, п = ЗА В конце первого года ИМ, л » 30 В конце 3 недели ИМ, n = J9 В конце первого года ИМ, л =30 В конце 3 недели ИМ, п = 106 В конце первого года ИМ, л = 86

Рсрла, мм рт.ст. 27,1±4,3 14,3-57,3 24,5 ±2,7' 12,9-42,3 25,2+2,7 14,0-35,6 19,4+2,2 10,5-34,8 28,4+2,3 14,2-64,3 23,1+2,0 12,9-46,3 21,4+1,9 12,1-48,6 18,9±1,7 10,5-33,4

lVvi,-7.r,.K < 0,0.5

ОЛС, дин/с/см"' 442,1±31 131,6961,7 31,5,3+33 147,0816,2 364,3±28 224,2686,2 235,3±14 156,1483,5 492,7:s24 146,2927,2 353,0+14 128,4902,8 335,3+17 151,2732,3 356,5+19 172.8855,6

0,05

Частота повторных госпитализаций ввиду развития острых коронарных событий в течение времени наблюдения (36 мес) во всех исследуемых группах ока-занась приблизительно на одном уровне - 16%. Летальность от кардиальных причин в течение трех лет составила 9,4% (общая - 11,8%), при этом 85% больных умерло внезапно (68% от всех умерших пациентов). Таким образом, внезапная смерть заняла основное место в структуре летальности отдаленного периода ИМ, что обусловливает большое проблемное и социальное значение данного вида смерти. Вероятно, большое значение в данном случае играет развитие тромбоза или спазма коронарных артерий на фоне измененной вегетативной нервной регуляции, особенно если это происходит в «рубцовой» зоне. Можно предположить, что возникающая при этом ишемия миокарда реализует «аритмическую предрасположенность» больных в области постиифарктного кардиосклероза, запуская очаги reentry. Нарушения обмена электролитов и ишемия миокарда сами по себе при наличии крупноочагового склероза миокарда, способствуют реализации этого механизма аритмий. Электролитный дисбаланс, гипоксия и ацидоз в возникшем очаге ишемии усиливают задержанные пост-деполяризации (Кушаковский М. С. и соавт., 1993, 2004; Олесин А. И. и соавт., 2001; Сотников А. В., 2007). В результате возрастает электрическая нестабильность миокарда и создаются условия для появления угрожающих жизни аритмий.

С целыо определения степени влияния каждого исследуемого нами фактора на развитие неблагоприятного исхода в отдаленном периоде проведена оценка выживаемости по методу Каплаиа-Мейера в течение трех лет после ИМ с последующим расчетом относительного риска и его доверительного интервала с точностью 95% (табл. 4). Показано, что наибольшей прогностической ценностью обладают следующие показатели (определенные в порядке их значимости): желудочковая экстрасистолия 2 и выше градаций но Лауну (ОР = 8,93); сердечная недостаточность (NYHA) (ОР = 4,47-7,69 в зависимости от функционального класса); хроническая аневризма левого желудочка (ОР = 5,49); острая левожелудочковая недостаточность по Killip (ОР = 2,46-4,14); возраст больных (средний/молодой) (ОР = 3,66); диастолическая дисфункция левого желудочка (ОР = 3,29); снижение фракции выброса < 40% (ОР в 2,09), желудочковая экстрасистолия 1 градации по Лауну

(ОР = 2,19). В меньшей степени на развитие неблагоприятных исходов в отдаленном периоде влияло увеличение ЧСС > 85 в 1 мин (ОР = 1,84); ОТ > 450мс (ОР = 1,60), наличие О-инфаркта миокарда (ОР = 1,58). Невысокий уровень значимости влияния на отдаленный исход фактора снижения ФВ левого желудочка < 40%, а также отсутствие достоверного влияния ее незначительного снижения (40-54%), на наш взгляд, объясняется сопутствующим этому процесс)' расширением левого желудочка с увеличением его конечного диастолического объема, повышением ЧСС и ОПС, что приводит к увеличению ударного объема и поддержанию необходимого уровня периферического кровотока.

Таблица 4

Влияние различных факторов ИМ на развитие летального исхода в отдаленном периоде у больных молодого и среднего возрастов (р - критерий достоверности)

№ п/н

Фактор риска

Относительный риск (ОР)

Доверительный интервал (ДИ) 95%

Возраст больных (

3,66

1,42-5,90

< 0,05

Интенсивность болевого синдрома*_

2,35

Наличие стенокардии до ИМ*

1,22

1,17-2,99

1,04-1,40

<0,01

< 0,05

4_■ Фибриноген > 4 г/л*

1,22

1,04-1,40

<0,05

О-ИМ

1,58

1,37-1,79

< 0,05

Передний/задний ИМ

_1,76

1,53-2,00

<0,05

КШ»р И

2,46.

2,15-2,78

<0,05

КИИр III

4,14

3,67-4,61

<0,01

НК 2 ФК (ИУНА)

4,47

3,98-4,96

< 0,05

10

НК 3 ФК (ЛУНА)

7,69

7,15-8,23

< 0,001

И

ФВ<40%

2,09

1,82-2,36

_< 0,01

12

Диастолическая дисфункция

3,29

2,89-3,69

< 0,05

13

Аневризма

5,49

4,95-6,03

< 0,001

14

ЧСС > 75 в 1 мин

1,84

1,60-2,08

< 0,05

15

ЖЭ I градации (по Дауну)

2Д9

1,90-2,48

0,05

16

ЖЭ II и более градации

8,93

8,50-9,36

<0,01

17

ОТ > 450мс

1,60

1,46-1,74

_< 0,001

■ достоверно только в течение первого года после ИМ.

В течение, первого года сохраняли свою предикторскую ценность такие факторы, как интенсивность боли (ОР = 2,35), послужившая причиной обращения за медицинской помощью, наличие признаков стенокардии до развития ИМ (ОР = 1,22) и высокий уровень фибриногена при поступлении (ОР = 1,22). Такие распространенные факторы риска, как наличие повторного или рецидивирующего течения инфаркта миокарда, наличие артериальной гипертензии, свое прогностическое значение имели только в ближайшем периоде течения ИМ, а в дальнейшем в нашем исследовании не оказывали влияния на развитие неблагоприятных исходов .

В группе внезапно умерших пациентов в течение двух лет после ИМ по сравнению с выжившими вариабельность сердечного ритма достоверно отражала стойкое повышение активности симпатической нервной системы и значительное снижение активности парасимпатической нервной системы в подострый период ИМ, что косвенно может' свидетельствовать о повышении риска возникновения

жизнеугрожагощих нарушений ритма у таких больных. Значительное снижение показателей вариационного размаха и моды интервалов ВСР у больных с ИМ достоверно увеличивали риск развития неблагоприятных исходов. Следовательно, данные показатели являются предиктором их развития в течение ближайших 2 лет после перенесенного ИМ. В остром периоде снижение показателей вариационного размаха и моды И-Я интервалов ВСР у больных с ИМ достоверно коррелировали с наличием клинических признаков сердечной недостаточности (г = -0,48; р < 0,001 и г = -0,47; р < 0,001 соответственно) и развитием ранних осложнений, что отражает значительный вегетативный дисбаланс в этот период.

Учитывая, что параметр УЬБ является чувствительным индикатором управления метаболическими процессами, системой терморегуляции и связан с усилением центрального контура сердечного ритма, главным образом с активацией ретикулярной формации, ствола мозга и коры больших полушарий (Божокин С. В., 2005), можно предположить, что при снижении ФВ левого желудочка нарастает энергодефицитное состояние организма. С другой стороны, не исключается объяснение положительной корреляционной связи снижения УЦ? и ФВ (г = 0,34; р < 0,01) влиянием барорефлекторного механизма и изменения тонуса сосудов.

Для выявления и динамической оценки ранних проявлений СН в различные периоды заболевания у всех больных проведено исследование качества жизни. Субъективные проявления СН выявлялись начиная с первых часов заболевания. У больных с осложнениями они оказались достоверно выше. К концу подострого периода ИМ их выраженность уменьшалась во всех группах пациентов, достигая к исходу первого года после ИМ минимальной степени у большинства больных. У больных среднего возраста, перенесших осложненный ИМ, отмечены более выраженные субъективные проявления СН (табл. 5). При корреляционном анализе показатель качества жизни в отдаленном периоде ИМ оказался тесно связанными с объективными признаками СН (НК, г = -0,62; р < 0,01), важнейшими параметрами внутрисердечной (ФВ, г = 0,35; р < 0,01; длительность интервала (Ж5, г = -0,52; р < 0,01) и системной гемодинамики (ОСН, г = -0,47; р < 0,001; ЧСС, г = -0,30; р < 0,05) острого и подострого периодов ИМ.

Примечательно, что через год после перенесенного ИМ с увеличением возраста, а также при наличии осложнений ИМ субъективная оценка качества жизни уменьшается, в первую очередь, за счет субъективной переносимости признаков хронической СН. При этом объективная степень хронической СН оказывается на ступень ниже. Это приводит к самостоятельному ограничению физических нагрузок больными. .

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о высокой пре-дикторской ценности показателей клинико-инструментальных исследований в доступном любому стационару объеме, полученных в подострый период инфаркта миокарда, а также выраженных нарушениях структурно-функционального состояния сердца и гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, лежащих в основе формирования и прогрессирования СН, а также летального исхода в отдаленном периоде инфаркта миокарда.

Таблица 5

Распределение больных инфарктом миокарда молодого и среднего возрастов по наличию ранних проявлений сердечной недостаточности в разные периоды заболе-__________1_вания (%; р - критерий достоверности)____

До 45 лет 45-60 лет

Осложненный Неосложненный Осложненный Неосложненный

Выраженность проявлений СН ИМ ИМ ИМ ИМ

В конце 3 В конце пер- В конце 3 В конце пер- В конце 3 В конце пер- В конце 3 В конце пер-

(ИСПСН) недели ИМ, вого года недели ИМ, вого года недели ИМ, вого года недели ИМ, вого года

п = 3б ИМ, л = 31 ИМ, п=39 ИМ, п = ИМ,

п = 31 п = 30 п = 30 106 п = 86

Тяжелая (> 3 0 0 0 8 0 0 0

66,7%) Р2-3.2-4.6-7.6-8 ^ 0,05

Выраженная 17 0 з 0 18 7 1 «

(33,4-66,6%) Рг-3,2-4,3-7.4-5.6-7,6-8,7-9,8-9 <0,05

Умеренная 69 | 29 42 1' 23 1 64 1 50 74 | 22

(8,34-33,3%) Рг-З. 2-4.3-5.3-7. 4-5.4-8.6-7. (>-8. 8-9 < 0,05

Минимальная 11 1 71 55 76 1 ю 1 43 | 25 | 78

(< 8,33%) Р 2-3.2-4.3-7.4-5,4-8,6-7.6-8,7-9.8 < 0,05

ВЫВОДЫ

1. Осложненное течение заболевания характеризуется увеличением электрической нестабильности миокарда и степени выраженности нарушений центральной и легочной гемодинамики. В отдаленном периоде это способствует усилению процессов ремоделирования сердца, прогрессированию сердечной недостаточности и существенно увеличивают риск наступления летального исхода,

2. Летальность от кардиалышх причин лиц молоцого и среднего возрастов в течение 3 лет после перенесенного инфаркта миокарда составляет 9,4% (в первый год - 4,7%), из них 85% умирает внезапно.

3. Вероятность развития летального исхода в отдаленном периоде инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возрастов определяется интенсивностью болевого синдрома при развитии острого коронарного синдрома, наличием стенокардии в анамнезе, а также клинико-инструментальными характеристиками течения самого инфаркта миокарда, такими как: увеличение ЧСС выше 85 в 1 мин, наличие передней локализации очага повреждения миокарда, наличие в остром периоде острой левожелудочковой недостаточности, наличие хронической аневризмы левого желудочка, удлинение интервала ОТ, наличие желудочковых нарушений ритма, наличие хронической сердечной недостаточности второго и выше функциональных классов в подострый период инфаркта миокарда.

4. Установлена тесная взаимосвязь между такими клинико-инструментальными показателями острого периода инфаркта миокарда, как: острая левожелудочко-вая недостаточность (по КИНр), функциональный класс недостаточности кровообращения (ИУНА), фракция выброса левого желудочка, частота сердечных сокращений и длительность комплекса ОИБ, показатели вариабельности сердечного ритма, а также между показателями отдаленного периода инфаркта мио-

карда: качество жизни, функциональный класс стенокардии, недостаточность кровообращения и частота острых коронарных синдромов.

5. Снижение показателей вариационного размаха и моды Я-Я интервалов вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда в подострый период достоверно увеличивает риск развития неблагоприятных исходов и является предиктором развития неблагоприятных исходов в течение ближайших трех лет после перенесенного инфаркта миокарда.

6. Качество жизни напрямую зависит от характера, выраженности и количества осложнений острого периода инфаркта миокарда и определяется, в первую очередь, признаками хронической сердечной недостаточности. К концу первого года после перенесенного инфаркга миокарда у подавляющего большинства больных качество жизни достигает уровня минимальной степени проявлений признаков сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с инфарктом миокарда молодого и среднего возрастов, течение которого сопровождалось наличием в остром периоде таких осложнений, как острая левожелудочковая недостаточность, острая аневризма левого желудочка, тахикардия, удлинение интервала ОТ, желудочковые нарушения ритма, нуждаются в активном диспансерном наблюдении на протяжении как минимум одного года после выписки из стационара.

2. С целью выявления группы риска по наступлению внезапной смерти и проведения профилактического лечения следует рекомендовать пациентам, перенесшим

' инфаркт миокарда, дополнительное проведение холтеровского мониторирова-ния ЭКГ как перед выпиской из стационара, так и во время диспансерног о наблюдения (не реже 1 раза в 6 месяцев)

3. Для оценки вероятности развития неблагоприятного исхода в течение трех лет после инфаркта миокарда у пациентов молодого и среднего возрастов целесообразно использовать предложенную регрессионную модель, описываемую формулой:

ВНИ = 1г„(1) х ехр(0,58 х г, + 1,35 х г2 -1,08 х г3+ 0,55 х г4)/100, где

ВИИ - вероятность неблагоприятного исхода.

1го(0 - базовая функция интенсивности,

I - временной промежуток,

2| - ОЛЖН, ШЩр;

г2- НК, ОТНА;

г3 - ФВ <40% (0 или 1)

г4 - хроническая аневризма ЛЖ (0 или 1).

При получении результата расчета > 50% следует осуществлять углубленное медицинское обследование с обязательным проведением холтеровского мопи-торирования ЭКГ 1 раз в три месяца с выработкой индивидуальных рекомендаций по лечебным и реабилитационным мероприятиям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методические рекомендации по санаторно-курортному лечению и медицинской реабилитации больных в военном санатории «Звенигородский» / [Клочков О. И., Г'рсчаник П. М., Иноземцев CA., Гуляев Н.И., Павлов В.А., Витун Г.Н.]; Под ред. В. А. Новикова // Актуальные проблемы санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации больных в военном санатории «Звенигородский» : юбил. сб. науч. тр., посвящ. 60-летию воен. санатория «Звенигородский». - Звенигород: Б.и, 2007. - С. 1-175.

2. Сотников A.B. Клинические критерии оценки качества жизни больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста с точки зрения развития сердечной недостаточности / Сотников А. В., Яковлев В. В., Бессонова H.A., Гуляев Н.И., Литвиненко В.А., Лазарева Е.И., Гречаник П.М. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» : (к 15-летию кардиологического центра) / 442 окр. воен. клинич. госпиталь им. 3. П. Соловьева. - СПб.: Б.и., 2008. - С. 59-62.

3. Маркевич Н.С. Состояние сердечной мышцы в подостром периоде инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возраста / Маркевич Н.С., Литвиненко В.А., Гуляев Н.И., Железняк И.С., Денисов Д.Г., Гречаник П.М. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» : (к 15-летию кардиологического центра) / 442 окр. воен. клинич. госпиталь им. З.П. Соловьева. - СПб.: Б,и., 2008. - С. 12-14.

4. Голофеевский В.Ю. Особенности течения инфаркта миокарда у больных в возрасте до 60 лет / Голофеевский В.Ю., Суворовцева Т.В., Сотников A.B., Яковлев В.В., Лазарева Е.И., Рейза В.А., Гуляев Н.И., Коротков Ю.С., Мастеров И.С. // Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-летиему Юбилею городской клинической больницы № 20. - СПб., 2008. - С. 238-239.

5. Гордиенко A.B. Структура летальных исходов у людей молодого и среднего возраста, перенесших инфаркт миокарда / Гордиенко A.B., Гуляев Н.И., Яковлев В,В., Маркевич Н.С., Сотников A.B. // Научные труды IX международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». «Влияние космической погоды на биологические системы в свете учения А. Л. Чижевского». - М.: РУДН, 2008.

- С. 595-596.

6. Гордиенко A.B. Возможности прогнозирования исходов инфаркта миокарда по характеристикам ритма сердца / Гордиенко A.B., Новиков В.А., Гречаник П.М., Яковлев В.В., Гуляев Н.И. // Воен.-мед. жури. - Т. 330, № 4. - С. 77-78.

7. Гордиенко A.B. Инфаркт миокарда у военнослужащих молодого и среднего возраста: современные подходы к прогнозу фатальных осложнений в отдаленный период / Гордиенко A.B., Гуляев Н.И. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил.

- 2009. - №1 (25), ч. 1 : IX Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. - С. 102-105.

8. Гуляев Н.И. Прогностическое значение хронической постинфарктной аневризмы левого желудочка у лиц молодого и среднего возраста / Гуляев Н.И., Гордиенко A.B. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2009. - №1 (25), ч. 2 : IX Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения

больных в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. - С. 545-546.

9. Гуляев Н.И. Диастолическая дисфункция в постинфарктном периоде у лиц молодого и среднего возраста / Гуляев Н.И., Гордиенко A.B., Сотников A.B. // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. ~ 2009. - №1 (25), ч. 2: IX Вссрос. науч.-upaicr. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. - С, 546.

Список используемых сокращений и условных обозначений

NYHA- классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

Va - максимальная скорость потока во время систолы предсердий Ve - максимальная скорость раннего диастолического наполнения Ve/Va - соотношение скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка

АД - артериальное давление

ВС - внезапная смерть

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркг миокарда

ИСГ1СН - индекс субъективных проявлений сердечной недостаточности КДО - конечный диастолический объем левого желудочка КДрЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка КДрПЖ - конечный диастолический размер правого желудочка КС - кардиальная смертность

ICCO - конечный систолический объем левого желудочка

КСрЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

ЛА - размер легочной артерии

ЛЖ - левый желудочек

11С - нестабильная стенокардия

ОКС - острый коронарный синдром

ОЛС - общее легочное сопротивление

ОПС - общее периферическое сопротивление

ОР - относительный риск

ОС - общая смертность

ОСИ - острая сердечная недостаточность

Рсрла - среднее давление в легочной артерии

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

СН - сердечная недостаточность

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем сердца

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ' - электрокардиография, электрокардиограмма

ЭХО-КГ - эхокардиография

Подписано в печать 04.05.09 Формат 60x84/16

Объем 1 пл. Тираж wo экз. Заказ №417

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Несмотря на успехи современной медицины инвалидизация и смертность от сердечно-сосудистой патологии в настоящее время возрастают, в основном, за счет больных с хронической сердечной недостаточностью, главными причинами которой остаются ИБС, инфаркт миокарда (ИМ) (Беленков Ю.Н., 2002). По данным ВОЗ, в 2005 году на долю ИМ в структуре общей смертности во всех странах мира приходилось 13% -больше, чем на любое другое заболевание (Карпов Ю.А., 2006). Исследования показали, что увеличение смертности при ИМ происходит, главным образом, среди мужчин молодого и среднего возраста (Шабров А.В. с соавт., 2000; Оганов Р.Г., 2002; Яковлев В.А., и соавт., 2003; Cole J. H., et al., 2003). Наряду с этим, у них чаще выявляются осложненные формы ИМ, приводящие к развитию хронических аневризм сердца и хронической сердечной недостаточности (Зяблов Ю.И. и соавт., 1999; Сотников А.В., 2007; Mickleborough L.L., et al., 1994; Alter D.A. et al., 2006), что обусловливает потерю трудоспособности у выживших, их инвалидизацию и увеличение социальных проблем для государства. Все это заставляет признать «злокачественным» (Зяблов Ю.И. и соавт., 1999) течение ИМ у молодых пациентов и высокую актуальность как для здравоохранения, так и для военно-медицинской службы РФ.

Как известно, прогноз пациентов, переносящих ИМ,* неодинаков и зависит от множества факторов. Выявление важнейших из них, достоверно влияющих на развитие в дальнейшем и прогрессирование хронической сердечной недостаточности и летальных исходов, а также разработка методов их оценки на протяжении последних десятилетий остаются в ряду наиболее существенных задач кардиологии (Карпов Ю.А., 2006). При этом не вызывает сомнений, что особенно значимой является возможность оценить последующий риск развития летальных исходов у больных ИМ на начальном этапе болезни, поскольку это способствует дифференцированному подходу к терапии, повышению эффективности лечения и качества жизни пациентов, что в целом имеет немаловажное социально-экономическое значение (Карпов Ю.А., 2006; Болдуева С.А. и соавт., 2008).

По вопросам прогнозирования отдаленных исходов ИМ в настоящее время существует несколько мнений. Первое базируется на представлении о том, что отдаленные исходы ИМ зависят от размеров рубцовых полей и не связаны с особенностями клинического течения острого периода. Осложнения острого периода проходят как эпизод и в последующем не имеют существенного влияния на отдаленный период болезни (Абакумов Ю.Е. и соавт., 1993).

Второе мнение основано на четкой связи исхода . ИБС в постинфарктном периоде с тяжестью, особенностями и осложнениями острого периода ИМ (Булычев А.Б., 2000; Spertus J.A. et al., 2006).

На сегодняшний день принято выделять два этапа в течении ИМ, которые связывают с прогнозом болезни - ближайший и отдаленный. Ближайший период ограничивается временем пребывания больного в стационаре, а отдаленный включает весь последующий период жизни больного (Булычев А.Б., 2000; Коек Н. L., Soedamah-Muthu S.S. et al., 2007).

Прогноз ИМ в отдаленном периоде осуществляется построением моделей, основанных на длительном, в течение нескольких лет, наблюдении за больными и верификации исходов болезни. Прогноз течения ИМ, вероятных осложнений и исхода заболевания как в остром так и отдаленном периодах может служить поводом для активного вмешательства в течение болезни (Болдуева С.А. и соавт., 2006; Волкова С.Ю., 2008)

Осложнения ИМ весьма часто являются не только непосредственной причиной летального исхода, но и существенно отягощают его течение. Тяжесть ИМ связана с высокой летальностью от «грозных» осложнений как в остром периоде болезни (15-40%) (Reikvam А., 1996; Рыбак O.K., 2003;

Овсянников В.В., 2007) так и отдаленном периоде (Sheps D.A., 1987; Булычев А.Б., 2000).

Большинство авторов, изучающих проблему отдаленных исходов ИМ, сходятся на том, что в первый год после перенесенного ИМ летальность наиболее высока и составляет 10-15% (Sheps D.A., 1987; Но P.M., Spertus J.A., Masoudi F.A. et al., 2006; Сумин A.H. и соавт., 2007). Во второй и каждый последующие годы погибают 3-5%.

Практически все современные руководства по ИМ (Alter D.A. et al., 2006, Krumholz H.M., Anderson J.L., Brooks N.H., et al., 2006; ACC/AHA, 2007, Сумароков А.Б., 1998; Цеденова E.A. и соавт., 2007; Рекомендации ВНОК, 2007) ориентируют преимущественно на ранний инвазивный (ЭФИ, коронаро- и вентрикулография) подход к диагностике и стратификации риска летального исхода, что предполагает применение дорогостоящих высокотехнологичных методик и не всегда возможно в условиях клинической практики. В связи с этим возрастающее значение приобретает разработка неинвазивных способов оценки риска развития неблагоприятных, в том числе аритмических, событий в отдаленном периоде ИМ.

Все это свидетельствует о необходимости более детального изучения закономерностей клинического течения заболевания, в том числе развития отдаленных исходов, разработки эффективных методов лечения сердечной недостаточности и профилактики летального исхода на основе дифференцированного подхода у пациентов до 60-ти лет.

Таким, образом, дальнейшее изучение проблем профилактики, лечения ИМ, выявления ранних предикторов неблагоприятных исходов в отдаленном периоде этой патологии у людей молодого и среднего возраста позволит индивидуализировать прогноз и лечебный подход в постинфарктном периоде, что представляется крайне актуальным.

Цель исследования:

Определить закономерности формирования сердечной недостаточности и развития летальных исходов в отдаленном периоде инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возраста в зависимости от особенностей клинического течения заболевания в остром периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить варианты течения инфаркта миокарда, структуру осложнений, структурно-функционального состояния сердца, изменение центральной и легочной гемодинамики у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста в проспективном 3-хлетнем исследовании.

2. Оценить клинико-инструментальные особенности течения ИМ в остром и подостром периодах, значимо влияющие на развитие летальности в отдаленном периоде инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возраста.

3. Установить взаимосвязь результатов клинико-инструментальных исследований с риском развития сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде в этих группах больных, оценить их предсказательное значение и определить наиболее информативные для прогноза показатели.

4. Оценить динамику индекса субъективной переносимости сердечной недостаточности в отдаленном периоде инфаркта миокарда.

Научная новизна:

Проведена сравнительная оценка прогностической ценности различных клинических показателей и данных инструментальных исследований у больных молодого и среднего возраста.

Исследованы варианты течения инфаркта миокарда, структура осложнений и причины летальных исходов в отдаленном периоде у больных молодого и среднего возраста.

Определены взаимосвязи между клиническими и инструментальными параметрами с риском развития сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде. Установлено, что характер осложнений зависит от степени поражения миокарда, его гемодинамических и структурно-функциональных изменений.

Выявлена зависимость исследуемых параметров от ряда клинических и лабораторных показателей, а именно: данных эхокардиографии, выраженности сердечной недостаточности, степени желудочковых нарушений ритма, вариабельности сердечного ритма.

Определены закономерности изменения клинико-инструментальных показателей у выживших и умерших больных в отдаленном периоде после инфаркта миокарда.

Предложена регрессионная модель позволяющая на основе доступных инструментальных данных, полученных в период госпитализации больных, рассчитать вероятность развития неблагоприятных исходов в течение ближайших трех лет у пациентов молодого и среднего возраста с ИМ.

Практическая значимость работы:

У больных инфарктом миокарда в зависимости от возраста пациентов и наличия осложнений проведен комплексный анализ изменений центральной и легочной гемодинамики, структурно-функционального состояния сердца, проявлений сердечной недостаточности.

На основе наиболее значимых прогностических моделей предложен метод оценки прогностического значения клинико-инструментальных данных и факторов риска развития осложнений и летального исхода у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста.

Установлено, что у больных ИМ молодого и среднего возраста наибольшей предсказательной ценностью обладают (по мере значимости): наличие в остром периоде острой левожелудочковой недостаточности, увеличение ЧСС выше 85 в 1 мин, в подострый период — хронической сердечной недостаточности второго и выше функционального класса, наличие хронической аневризмы левого желудочка, удлинение интервала ОТ, наличие желудочковых нарушений ритма второй и выше градаций по Лауну.

Предложена регрессионная модель позволяющая на основе проведенных широко доступных инструментальных исследований, полученных в период госпитализации, рассчитать вероятность развития неблагоприятных исходов в течение ближайших трех лет у пациентов молодого и среднего возраста с ИМ

Выделены приоритетные направления профилактики осложнений для больных в возрасте до 45 лет и пациентов в возрасте 45-60 лет

Уточнены рекомендации по стратификации риска осложнений и определению прогноза у больных инфарктом миокарда с учетом вариантов течения и возраста пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Осложненное течение заболевания характеризуется увеличением частоты нарушений ритма и проводимости, степени выраженности нарушений центральной и легочной гемодинамики. Эти изменения в дальнейшем способствуют патологическому ремоделированию сердца, прогрессированию сердечной недостаточности и развитию неблагоприятных исходов в отдаленном периоде инфаркта миокарда.

2. Основным вариантом развития летального исхода в отдаленном периоде инфаркта миокарда является внезапная смерть.

3. Выявленные осложнения и их характер в острый период инфаркта миокарда целесообразно учитывать при проведении диспансерного наблюдения за больными с постинфарктным кардиосклерозом.

4. Наибольшим прогностическим влиянием на развитие летального исхода в отдаленном периоде инфаркта миокарда являются: наличие в остром периоде острой левожелудочковой недостаточности, наличие хронической сердечной недостаточности второго и выше функционального класса, снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%, увеличение ЧСС выше 85 в 1 мин, наличие хронической аневризмы левого желудочка, удлинение интервала (^Т более 450 мсек, наличие желудочковых нарушений ритма.

5. Снижение показателей вариационного размаха и моды Я-Я интервалов вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда достоверно увеличивает риск развития неблагоприятных исходов и являются предиктором развития неблагоприятных исходов в течение ближайших трех лет после перенесенного инфаркта миокарда.

6. Хроническая сердечная недостаточность является основным признаком, определяющим качество жизни в отдаленном периоде.

Апробация работы:

Результаты исследований и основные положения работы представлены в виде докладов на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею городской клинической больницы №20 (г. Санкт-Петербург, 2008), IX международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (РУДН, г. Москва, 2008г.); научно-практической конференции, посвященной 15-летию кардиологического центра ФГУ «442 ОВКГ ЛенВО» (г. Санкт-Петербург, 2008), ХХХХ научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения Военно-воздушных сил» (г. Красногорск, 2009).

Реализация работы:

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделений клиники госпитальной терапии ВМедА и кардиологического центра ФГУ «442 ОВКГ ЛенВО» МО, в учебном процессе кафедры госпитальной терапии BMA, а так же в лечебной работе отделений реабилитации военном санатории «Звенигородский» (Московская область).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 научных статьи в журналах центральной печати, а так же методические рекомендации по санаторно-курортному лечению и медицинской реабилитации больных в военном санатории «Звенигородский».

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 13 рисунков. Указатель литературы включает 249 работы, из них 141 отечественных и 118 зарубежных авторов.

выводы

1. Осложненное течение заболевания характеризуется увеличением электрической нестабильности миокарда и степени выраженности нарушений центральной и легочной гемодинамики. В отдаленном периоде это способствует усилению процессов ремоделирования сердца, прогрессированию сердечной недостаточности и существенно увеличивает риск наступления летального исхода.

2. Летальность от кардиальных причин лиц молодого и среднего возрастов в течение 3 лет после перенесенного инфаркта миокарда составляет 9,4% (в первый год - 4,7%), из них 85% умирает внезапно.

3. Вероятность развития летального исхода в отдаленном периоде инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возрастов определяется интенсивностью болевого синдрома при развитии острого коронарного синдрома, наличием стенокардии в анамнезе, а также клинико-инструментальными характеристиками течения самого инфаркта миокарда, такими как: увеличение ЧСС выше 85 в 1 мин, наличие передней локализации очага повреждения миокарда, наличие в остром периоде острой левожелудочковой недостаточности, наличие хронической аневризмы левого желудочка, удлинение интервала С>Т, наличие желудочковых нарушений ритма, наличие хронической сердечной недостаточности второго и выше функциональных классов в подострый период инфаркта миокарда.

4. Установлена тесная взаимосвязь между такими клинико-инструментальными показателями острого периода инфаркта миокарда, как: острая левожелудочковая недостаточность (по КлШр), функциональный класс недостаточности кровообращения (ЫУНА), фракция выброса левого желудочка, частота сердечных сокращений и длительность комплекса СЖЗ, показатели вариабельности сердечного ритма, а также между показателями отдаленного периода инфаркта миокарда: качество жизни, функциональный класс стенокардии, недостаточность кровообращения и частота острых коронарных синдромов.

5. Снижение показателей вариационного размаха и моды Я-Я интервалов вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда в подострый период достоверно увеличивает риск развития неблагоприятных исходов и является предиктором развития неблагоприятных исходов в течение ближайших трех лет после перенесенного инфаркта миокарда.

6. Качество жизни напрямую зависит от характера, выраженности и количества осложнений острого периода инфаркта миокарда и определяется, в первую очередь, признаками хронической сердечной недостаточности. К концу первого года после перенесенного инфаркта миокарда у подавляющего большинства больных качество жизни достигает уровня минимальной степени проявлений признаков сердечной недостаточности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с инфарктом миокарда молодого и среднего возрастов, течение которого сопровождалось наличием в остром периоде таких осложнений, как острая левожелудочковая недостаточность, тахикардия, острая аневризма левого желудочка, удлинение интервала С>Т, желудочковые нарушения ритма, нуждаются в активном диспансерном наблюдении на протяжении как минимум одного года после выписки из стационара.

2. С целью выявления группы риска по наступлению внезапной смерти и проведения профилактического лечения следует рекомендовать пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, дополнительное проведение холтеровского мониторирования ЭКГ как перед выпиской из стационара, так и во время диспансерного наблюдения (не реже 1 раза в 6 месяцев).

3. Для оценки вероятности развития неблагоприятного исхода в течение трех лет после инфаркта миокарда у пациентов молодого и среднего возраста целесообразно использовать предложенную регрессионную модель:

ВНИ=Ь0(1)хехр(0,58хг!+ 1,35х22 - 1,08х2з+ 0,55х24)/100, где

- ВНИ — вероятность неблагоприятного исхода,

- 11о(1:) — базовая функция интенсивности,

- X. — временной промежуток,

- Ъ\ - ОЛЖН, КПНр;

-г2-ЬЖ, ИУНА;

- г3 - ФВ <40% (0 или 1)

-ъц — Хроническая аневризма ЛЖ (0 или 1). При получении результата расчета более 50% следует осуществлять углубленное медицинское обследование с обязательным проведением холтеровского мониторирования ЭКГ 1 раз в три месяца с выработкой индивидуальных рекомендаций по лечебным и реабилитационным мероприятиям.

139