Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Патология родовой деятельности у первобеременных

У

Нн 1фЛ1!Л\ рукописи

РГо ОД

Алиева Эльмира Микаил кызы

Патология родовой деятельности у первобеременных (патогенез, клиника, диагностика, терапия, профилактика)

14.00.01-пкушсрстпо и пшеколопш

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

V

Москва-1997

Работа выполнена в Научном Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Чернуха Е.А.,

доктор медицинских наук

Бурлев В.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гуртовой Б. JI.; доктор ¡медицинских наук, профессор Бакулева Л. П. ; доюор медицинских наук, профессор Манухнн И. Б.

Ведущее учреждение:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится "—"------- 1997 г.

в "-----"часов на заседании специализированного Со

кета Д.074.06. 01 при Научном Центре Аку-шерства,Гинеколоп1и и Перинатологии РАМН (117815, Москва, ул. Акад. Опарина , д. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН

Автореферат разослан "--1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор биологических наук, профессор

Н. М. Ткаченко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ак-туалыюн проблемой современного акушерства является исследование родов у первобеременных. Несмотря на многочисленность исследований родов у Шеншин с различной зкетрагеннтальной и акушерской патологией, практически отсут-ствуюг сведения о характере родовой деятельности, об особенностях биохимических, гормональных и электрофнзнологических изменений в динамике родов, исходе родов для матери, плода и новорожденного и покюянипх оперативных вмешательств у практически здоровых первобеременных.

По данным различных авторов аномалии родовой деятельности встречаются в 15-33% случаев и возникают при изменении нейрогу-моральной и гормональной регуляции сократительной деятельности матки (Чернуха Е.А, 1990; 1991; Воскресенский СЛ. л соавт.1991; Мпхеева И.Е. 1986;1989; Сншщнна Г.П. 1970; Струков В.А. 1968: Четвертаков Б.В.1986;). Наиболее частым проявлением аномалий родовой деятельности является слабость родовой деятельности (СТД). Частота СРД колеблется в пределах 4,4-19,7% (Мурашко Л.Е., 1992; Нашшшшплн Ш.И. 1991; Непесовз Л.В. 1994; Николаева ЕЛ1.1988: Четвертаков Р>.1>. и соавт. 1986;). Основными причинами развития СРД являются морфофункцнопальная неполноценность матки, нарушение нервной регуляции матки к моменту возникновения родов, утомление матки при затяжном их течении, структурные изменения мягких родовых путей.

Другой аномалией родовой деятельности, часто встречающейся у первобеременных является чрезмерная родовая деятельность (ЧРД).

Имеются довольно противоречивые сведения относнтелыю быстрых н стремительных родов. По данным одних авторов, учитывая неблагоприятное воздействие на состояние матери н плода, эти роды являются патологическими (Синицына Г.П.1970;). Другие авторы полагают, что быстрые и стремительные роды являются разновидностью физиологического течения родов (Струков В.Л.,1968; Hughes TB.Y. et al. 1975; Brincat M. et al., 1984). Является актуальным исследование сократительной деятельности матки, а также биохимических, гормональных и электрофизнологнческнх показателей для определения патогенетических механизмов развития быстрых и стремительных родов у первобеременных.

Готовность женского организма, а также особенности течения родов, исход их для матери и плода в значительной степени определяются состоянием шейки матки. Роды у женщин с "незрелой" шейкой матки часто осложняются преждевременным разрывом плодных оболочек (75,6%), слабостью родовой деятельности (28,1%),. и при этом отмечаются высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности (31,8%), что диктует необходимость изучения оптимальных методов подготовки шейки матки и индуцирования родов у пер-воберемешкых (Гордина и соавт. 1983; Lye S.J., Chaliis J.R. 1989; Olson D.M. et aL 1993; Zaidke J. a!. 1994;). Установлено, что 25% родов составляют индуцированные роды. Показаниями к родовозбуж-денню являются переношенная беременность (50-63%), тяжелые re-, стозы (30%), гипертепзивный синдром (30,6%), маловодие (21,6%), наличие меконнальных вод (21,9%), задержка внутриутробного развития плода (6,9%), резус-отрицательная кровь у беременных при наличии явленнн сенснбилюашш, сахарный диабет и др. (Bakketeig L. et al. 1989; Bcazly J. ct al. 1972; Devoe L. D. 1995; Frydman R. et aL 1992;).

Эффективность родовозбуждения определяется состоянием родовых путей и методами индуцирования. Установлен высокий процент

аодомнналкного родоразрешеиня при возбуждении родовой деятельности у псрвобсремснных с неподготовленными родовыми путами. Наиболее частыми показаниями к кесаревому сечению являются отсутствие эффекта от родовозбуждення (16%), острая гипоксия плода (35,8%), слабость родогсой деятельности, неподдающаяся консервативной терапии (33,3%). Следует отметить., что несмотря на большое количество работ, посвященных изучению швдуцнровзнных родов, практически отсутстпуют данные об особенностях течения родов, исходе родов у нервобеременных с преждевременным излнтием околоплодных вод.

Готовность организма к родам в большей степени определяется функциональным состоянием центральной нервной системы. Несмотря ян многочисленность исследований электрической активности мозга при беременности и в родах практически отсутствует анализ данных злектрознцефалографии у перзоберсменных, не страдающих ка- кой-либо экстркгеинтальной или тяжелой акушерской патологией. Не установлена пзапмоеппзь мсг лу особенностями электрической активности мозга у перяоберемснных н состоянием родовых путей перед родами.

Среан многообразия факторов, влияющих На возникновегче аномалий родовом деятельности ведущая ролч принадлежит биохимическим процессам, необходимым уровень которых обеспечивает сс нервнымн н гуморальными факторами. Осси.нности тмеиеипя биохимических процессов а динамике ¡оучены недостаточно, практически отсутствуют данные о характере биохимических процессов при аномалиях родовой дептельнсли у псг-:с1"?ременных.

Такт« образом, для определения пятогенетнч«кн\- механизмов развитая аномалий родовой детглыюсти у первобереме1Н!ых, не «рздэющих хронической з^ч'прпггнотадыгой н тяжелой акушерской патологией, а также гиученил сократительной деятельности матки.

электрической активности мозга, биохимических н гормональных процессов, наблюдаемых в динамике родов, является настоятельной необходимостью исследования спонтанных н индуцированных родов у нервобеременных.

Цель исследования

Изучение особенностей родовой деятельности у первобере-менных, разработка критериев прогнозирования и ранней диагностики аномалий родовой деятельности, научное обоснование тшстнки ведения нервобеременных с риском развитие аномалий родовой деятельности на основании клшшко-лабораторных исследований.

Задачи исследования О Провести ретроспективный анализ течения родов у нервобеременных для выявления характера родовой деятельности, нехода родов для ма»ерп,ЧиГода н новорожденного," частоты » показаний к оперативным вмешательствам.

& Изучить сократительную деятельность матки у нервобеременных в динамике спонтанных родов без аномалий и с аномалиями родовой деятельности.

О На основании клинико-лабораторных исследований разработать критерии дородового прогнозирования и ранней диагностики аномалий родовой деятельности у нервобеременных. ® Определить особенности изменений электрофшиологических, биохимических и гормональных показателен в 38-40 лед беремен. ностн, в динамике родов и в послеродовом периоде у первоберемен-ных без аномалий и с аномалиями родовой деятельности. ® Провести патоморфолотческое и гистохимическое исследования плацент, полученных от пер&обеременных после спонтанных родов без аномалий и с аномалиями родовой деятельности.

в Разработать тактику ведения перпоперемспных с риском развитии аномалий родовой деятельности п конце беременности и в динамике родового процесса.

Научная новизна исследования.

Впервые в результате проведенного исследования определена частота аномалии родовой деятельности у первобеременных, не страдающих хронической экстрагенигальной и тяжелой акушерской патологией. На основании комплексных исследований установлено, что характер родовой деятельности у первобеременных определяется готовностью родовых путей, сократительной деятельностью мигки н состоянием различных систем перед родами: особенностями транспорта кислорода, кислотно-основного состоянии кропи, электрической активностью мозга, активностью различных фермент«» крови, продуктов перекисного окисления липпдов, содержанием гормонов.

Осуществлен новый подход к изучению патогенетических факторов развития аномалии родовой деятельности у первобеременных с использованием биохимических, гормональных и элыстрофизноло-гнческнх методов исследования.

Впервые разработаны прогностические и диагностические критерии развития аномалий родовой дея|елышсти . научно обоснована тактика ведения первобеременных в копне беременности и в динамике родового процесса.

Установлено, что исход родов для матери, плода и новорожденного у практически здоровых первобеременных определяется как характером родовой деятельности, так и наличием патологии пуповины, являющейся основной причиной острой гипоксии плода «к показанием к применению оперативных вмешательств н ролах.

а

Практическое значение работы II результате проведенного исследования определены особенности родовой деятельности, прогностические и диагностические критерии развития аномалий родовой деятельности у практически здоровых псрвобсрсменных. С целью прогнозирования характера родовой деятельности в 38-39 нед беременности разработай комплекс основных к дополнительных методов исследования .

Установлено, что наличие зрелой шейки матки и отсутствие изменений электрической активности мозга ,по данным злектрозице-фалофифни, предполагает спонтанное начало родовой деятельности. Повышение уровня многлобнна, показателей кислородного потока, индекса кислородного потока и увеличение РН крови с началом родовой деятельности характерны для нсосложнснного аномалиями родовой деятельности родов.

Незрелая и недостаточно зрелая шейка матки у первоберемсн-ных и 40 нед является показанием к госпитализации в дородовую палату для проведения клннико-лабораторного обследования н подготовки родовых путей. Установлено, что впугришеечное введение про-неднл-геля под кардномониторным контролем является эффективным способом подготовки шейки матки и, соответственно, профилактики аномалии родовой деятельности.

Высокие показатели насыщения крови кислородом,ТЕК-актнв-ных продуктов ни фоне низкой ферментативной активности лактач-' депшрогсны и изменения электрической активности мозга, но данным электроэнцефалографии, у первобеременных в 38-40 нед являются прогностическими критериями развития слабости родовой деятельности. Низкие показатели сократительной деятельности матки, по данным наружной карднотокографнн, отсутствие динамики раскрытия шейки матки, а также снижение скорости раскрытия в течении 23 часов позволяют диагностировать слабость родовой деятельности и

начать корректно родовой деятельности комбинированным введенн-ем нростаглаидннов и окснтоцпна.

Высокий уровень многлобнна и изменения электрической активности мозга на фоне функциональных проб, по данным электроэнцефалографии, у первоберемеииых со зрелой шейкой матки в 38-40 нед позволяют предположить быстрое течение родов.

Высокие параметры насыщения крови кислородом, низкая ферментативная активность аспартаттрансферазы, аланпнтрансферазы, щелочной фосфатазы, креатннннфосфокнназы в сочетании с гнпогло-булннемнеи, изменения электрической активности мозга, усиливающиеся на фоне функциональных проб.по данным электроэнцефа-ло1ряфип, у первобсрсмешгых с недостаточно зрелой и незрелой шейкой матки являются прогностическими критериями отсутствия родовой деятельности при преждевременном нзлнтпи околоплодных вод.

Преждевременное излнтие околоплодных вод предполагает динамический контроль за особенностями сократительной деятельности матки и состоянием плода. Отсутствие родовой деятельности в течении 2 часов от момента диагностики излнтня околоплодных вод является показанием шщуцировання родов у первоберемеииых комбинированным введением нростаглаидинов н окситошша.

Исход спонтанных и индуцированных родов для матери н плода, кроме аномалий родовой деятельности, в значительной степени определяется наличием различных форм патологии пуповины, существенно влияющей на частоту острой гипоксии плода.

Основные положения »выносимые на защиту:

1.Разпитие ролоион деятельности у первоберемеииых определяется готовностью родовых путей, особенностями сократительной Ленк'льности матки, а Также состоянием важнейших функциональных систем: кислотно-основного состояния , активностью различных ферментных систем, продуктов перекисного окисления лнппдов, со-

держанием шрмопон кропи, особенностями элек!рнческой акшвносш головного мнзги (полипным элсктроэписфало1рифип).

2. Спонтанные роды у нернобеременпых с чрезмерной родоноп деятел[.ност1,10 протекшот па фоне высокого уровня многлобнпа, по-пышеппою содержания углекислого газа н плазме крови и низкой ферментативной актпппости лактатдегидрогенязы и олашштрансфе-ризы.

Роды,осложненные слабостью родовой деятельности, наблюдаются у первобеременных с повышенным содержанием в крови кислорода, высоким уровнем ТБК-пктнвных продуктов н низкой ферментативной активностью лактатдегидрогеназы и аланннтрансферазы.

При пндунироннннмх ролах у первобеременных с отсутствием родоноп деятельности и преждевременным нзлитием околоплодных под установлено повышенное насыщение крови кислородом, дефицит оспоианнй, повышенное содержание ионов фосфора, низкая фермента мшннн иктивность лакгитдешдротшзы, аспартаттрансферазы, аланиптринсферизы, креатшшнтраисферазы, щелочной фосфатазы, гнпопротеннемпя.

3.Псход родов для первобеременных определяется как характером родовой дея1сльиостн /так и наличием наголопш пуповины, являющейся основной причиной острой пшоксин плода в родах. Частота наголопш пуповины при спонтанных и индуцированных родах у первобеременных составила 27,4%, частота острой гипоксии плода-. 19,7%.

4. Тактика ведения первобеременных, угрожаемых по развитию аномалии родовой деятельности, включающая оценку состояния родовых путей и сократительной деятельности матки в конце беременности, применение способов прогнозирования, ранней диагностики повышает эффективность комбинированною введения простагланди-нов к окентонпна, снижает частоту абдоминального родоразрешення

с 22,8 до 9% при слабости родовой деятельности и с 54 до 31,4% при отсутствии родовой деятельности и преждевременном нзлптнн околоплодных под, позволяет увеличить число детей, родившихся в удовлетворительном состоянии.

Практическое внедрение результатов исследования Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую работу отделения ведения родов у женщин пысокого риска Научного Центра Акушерства,Гинекологии и Перннатолошп РАМН.

Основные положения работы доложены па научно-практической конференции молодых ученых Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перниатологпн РАМП (Москва, 1994;), на семинарах проводимых в Научном Центре.

Результаты исследования были использованы для сравнения и оценки эффективности нового оригинального препарата-Арокса-простол-кальция для возбуждения и стимуляции родовой деятельности , и представлены на И и III национальных конгрессах "Человек и лекарство^ (Моеква, 1995; Москва, 1996;).

Апробация диссертации Результаты исследований по диссертации доложены н обсуждены на межотдслснческой конференции НЦ АГиП РАМН, па ипро-банпонной комиссии и Ученом совете НЦ АГнП PAMII.

Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы. Работа иллюстрирована 76 таблицами, 7 рисунками. Указатель лнтерату-

ры включает 122 источников отечественной и 165 зарубежной литературы.

Содержание диссертации

Материал и методы исследования.

Для выполнения данного научного исследования был проведен ретроспективный анализ 17639 истории родин за 1988-1990 гг.Былн выбраны 4874 истории своевременных родов первобсременных с от-ствнем в анамнезе хронических экстрагенитальных заболеваний и тяжелой акушерской патологии в течении беременности. Из них у 470 (9,6%) иериобеременных роды осложнились аномалиями родовой деи-тельностн (Л1\Ц).

Проспективное исследование включало 370 родов у первобсременных без аномалий и с различными аномалиями родовой деятельности. При проведении данного исследования применялась классифи-^ каиия аномалий родовой деятельности, разработанная Л.С.Персиани-повым п соалт. (1975).

Были выделены 4 tpyniibi первобсременных. Контрольную ipyn-пу составили женщины со спонтанными родами без аномалий родовой деятельности (и=110). В основные группы первоберемениых были включены рожешшы со слабостью родовой деятельности (п=105) , с чрезмерной родовой деятельностью (и=65).

Учитывая данные ретроспективного исследования, была выделена группа рожениц ( п=70) с отсутствием родовой деятельности при преждевременном нзлитни околоплодных вод и отнесена, условно, к аномалиям родовой деятельности.

20 псрвоберсмснным с незрелой и недостаточно зрелой шейкой матки в 39-40 нед с целыо подготовки родовых путей и профилактики

развития аномалии родопой деятельности п родах ппутршпссчпо впо-дился пропсдил-гсль.

Обследование нервобеременных в 38-40 нед беременности включало оценку шейки матки по школе Burnhill в модификации Е. А. Чернухи, исследование электрической активности мозга методом электроэнцефалографии, проведение карднотокографического исследования, УЗ биометрии и плацентометрии, при необходимости- рент-генопельвнометрни, биохимических показателей, уровня гормонов.

Все роды велись под постоянным кардномоннторным контролем. В динамике родов исследовалось кислотно-основное состояние крови, производился забор крови для проведения биохимических и гормональных исследований.

КТГ-исследование состояния плода проводилось методом наружной кардпотокографни п 38-40 нед беременности с помощью прибора "Fetalgard". Запись осуществлялась в течении 60 мин в положении женщины на спине-"бесстрессовый тест". Скорость движения бумаги равнялась 1 см I мин. Показатель состояния плода определялся математическим методом по формуле В. Н. Демидова.

При исследовании сократительной деятельности матки проводился анализ следующих параметров: интенсивности схватки, длительности расслабления, сокращения схватки, общей длительности схватки, интервала между схватками, маточного цикла. Определялись также некоторые интегрированные показатели: отношение длительности сокращения схватки к длительности сё расслабления , отношения длительности сокращения к общей длительности схватки, маточная активность, выраженная в Единицах Монтевидео.

Биохимические исследования проводились в 38-40 нед беременности, в динамике родового процесса и п послеродовом периоде у nepuoócpcMciuibix без аномалий и с аномалиями родовой деятельное! и и включало определение:

- Показателей транспорта кислорода-, парциального давлении кислорода (рО; ), сатурации крови, гемоглобина, многлобппа, кислородного потока (К11) и индекса кислородного потока (11К11);

•Показателей гемодинамики: минутного объёма сердца (МОС), ударною обьёма сердца (УОС), пульса (PS);

-Кислотно-основного состояния крови• исследование РН , парциального давления углекислого газа (рСОг), содержания бикар-бонаюп плазмы (ТСОг), дефицита оснований (ABE и SBE), содержания стандартных бикарбонатов (SBC);

-Параметров перекислого окисления липидое, шишокис-лительпой акпшвпоепш и липидое крови : ТБК активных продуктов (ТИК-яп), триглннерндов, холестерина, ионов фосфора, меди, мочевой кислоты;

-Активности ферментов: лактатдегплрогеиазы (ЛДГ), ас-нартаттрапсферазы (ACT), аланннтрансферазы (АЛТ), креатиннн-фосфокиназы (КФК), щелочной фосфатазы (ЩФ);

-Общего количества белка, альбуминов, альбумнно-глобу-липового коэффициента;

-Состояния злектролипишго баланса: определение ионов натрия, калия, хлора, кальция.

Исследования электролитов, ферментов, линидои н метаболитов проводилось па анализаторе "Коне Ультра" с набором приложенных к прибору реактивов. Об интенсивности нерскнсного окисления лн-пндов судили но концентрации в крови малонового днальдегнда (МДА).Уровень его определили с номощыо тиобарбнтуровой кислоты по меюду Ю.Л.Владимирова и Л.Л.Лрчакова. Определение кислотно-основного состояния и газов крови проводили на приборе "АБЛ-ЗЗО" производства фирмы "Радиометр", Дания. Предварительная калибровка прибора и наличие программы учета ошибок позволили с вы-

соком точностью проводить данное нсследопанне. И результате данною исследования определялись следующие параметры:

- РН крови, - рСОг- парциальное давление углекислого газа, мм рт ст;

- рО1 - парциальное давление кислорода, мм рт ст;- IIСОсодержание бикарбонатов плазмы, ммоль/л ; • ТСО} - общее содержание углекислого газа в плахме, ммоль/л ;- АВЕ и 5'ВЕ -дефицит оснований, ммоль/л; - 5ВС- содержание стандартных бикарбонатов, ммоль/,1,

- ХАТ • насыщение крови кислородом,% О] ст - абсолютное объемное содержание кислорода в данной порции крови, м'1/100 мч;

Определение гемоглобина проводили при помощи гемоглобинометра фирмы "Атех" (Дания). Параметры объёмного транспорта кислорода (ОТК) отражали количество кислорода,транспортируемое

к органам н тканям за определенный промежуток времени. О ГК пы-

ч

ражастся интегрированными показателями: кислородным потоком и индексом кислородного потока. Кислородный поток (КП) -зго объем кислорода, поступающего с кровыо за единицу времени (Бурлев И.А., 1991;). Индекс кислородного поток (ИКП)- это кислородный поток , отнесённый к поверхности тела. КП и НКП рассчитываются по формулам.

Определение мпоглобпна проводилось при помощи стандартных наборов "Эмиотемт" производства МГП "Прогресс",в состав которых входили нммуноглобулннопып эритроцптарный диагностпкум, представляющий собой 1% лиофилизнрованную взвесь формализиро-ванных зрнтроиптов, сенсибилизированных иммуноглобулинами против мпоглобпна человека, а также леофилизированный многлобин, выделенный из скелетных .мышц человека. Уровень миоглобнна определяли путем реакции пассивной гемагглюцинацип (РПАГ).

Для определения функционального состояния центральной нервной системы у псрвоберсмеиных изучали хириктср электрической активности мозга методом электроэнцефалографии в состоянии покоя н при функциональных нагрузках (ритмический свет, дозпро-

ванная трехминутная пшервентнлянна). Запись проводилась на 8-и канальном черншюпишушем злектршнцефало1рифе. Скорость движения бумаш была 3 см/с.

Характер электрической активности мозга у первоберемеиных оценивали но параметрам альфа- и бета- ритма; амплитуда, индекс, пространственное распределение ритма. Выделялись патологические формы активности, их локализация (вспышки тста-рнтма, острые колебания и др.).

Исследование содержания гормонов у первоберемеиных включало определение уровня эстриола, эстрадиола и прогестерона в сыворотке кроип в 38-40 нед беременности, в динамике родового процесса и в послеродовом периоде радпонммупологнчеекпм методом по методике, предложенной Aso и соавт. Полученные показатели при статистической обработке были представлены по принципу лог-нормалышго распределении индивидуальных значений.

При морфологическом исследовании плаценты ткань плаценты после фиксации подвергалась обычной гистологической обработке, Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Для определения гликогена и нейтральных мукополнеахарпдов при гистохимическом исследовании плаценты была использована ШИК-реаиня с предварительной обработкой части срезов диаста-зой. Кислые мукополпеахариды определяли в срезах, окрашенных' алышановым синим, с предварительной обработкой контрольных срезов тестнкулнрной шалуронидазой.

Комплекс исследований проводился в лабораториях биохимии (рук.- д.м.и. Ьурлев В.Л.), физиологии ( рук.- проф.Ткаченко Н.М.), эндокринологии (рук.- проф. Фанченко И.Д.) н морфологии НЦ АГнП PAMII (рук.- нроф.Кондрнкон H.H.).

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ родов с аномалиями родовой деятельности у первобеременных

По данным ретроспективного исследования родов с различными аномалиями родовой деятельности было установлено, что в 259 родах (5,3%) наблюдалась слабость родовой деятельности. Частота данной акушерской патологии среди аномалий родовой деятельности составила 55,1%. При этом первичная слабость отмечалась у 209 (80,7%), вторичная- у 50 (19,3%).

В динамике родового пронесся первичная слабость родовой деятельности (СР^) была диагностирована через 7,5+0,29 ч от начала родовой деятельности при раскрытии маточного зева на 2 см, вторичная- через 9,12+0,13 ч при раскрытии маточного зева 5 см. У 80,3% (208) рожениц родостимуляцнн проводилась в/в капельным введением окснтоцнна, у 19,7%- комбинированным введением иростагланднпов и окситонина. Таким образом терапия СРД проводилась преимущественно окситоцнном.

Через естественные родовые пути родоразрешилнсь 200 (77,2%) рожениц, путём операции кесарева сечения 59 (22,8%) .Следует отметить, что все первобеременные со вторичной слабостью родовой деятельности родоразрешилнсь через естественные родовые пути. У 15 (5,8%) в родах применены акушерские щипцы но поводу развившейся острой гипоксии плода. Показаниями к проведению кесарева сечения были слабость родовой деятельности, неподдающаяся консервативной терапии у 39 (15,1%), клинически узкий таз у 12 (4,6%), острая гипоксия плода при отсутствии условий для родоразрешепия через естественные родовые пути у 8 (3,1%). Таким образом, частота оперативного родоразрешепия у первобеременных со слабостью родовой деятельности составила 28,6%.

Острая гипоксия плода в родах отмечалась у 48 (18.5%) рожениц , патология пуповины- у 45 (17,4%).

При анализе длительности родов было установлено,что общая продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности составила 14,15±1,32ч. При этом длительность I периода была и пределах 13,26+0,32ч, II периода- 36,9+1,79 mihi, III периода-12,9+0,38 мин. При вторичной слабости общая длительность родов составила 13,27+0,48 ч. Длительность I периода была н пределах 12,29±0,53 ч , II исриода-43,1+5,2 мин и III периода- 15,0±1,7 мни. Общая кровопотеря в родах составила 206,3+4,3 мл, после операции кесарева сечения-686,4±15,9 мл.

Послеродовый период у 92.3% (239) первобсремснных протекал без осложнений. Наиболее частыми осложнениями были послеродовый метроэндометрнт (1,5%), частичное расхождение швов на передней брюшной стенке (1,5%).

У женщин си слабостью родовой деятельности родилось 259 живых доношенных новорожденных. Пз них в удовлетворительном состоянии были 113 ( 43,6%) детей, в состоянии средней тяжести- 134 (51,7%) и в тяжелом состоянии 12 (4,6%) новорожденных. Тяжесть состояния у 42,9% (111) детей была обусловлена нарушением мозгового кровообращения (НМК) 1-11 ст. Средняя масса новорожденных составила 3338.6+31,4 г, рост-51,5±10Д7 см. Гашшй неонатальиын период у новорожденных наиболее часто осложнялся синдромом повышен-, пой нервно-рефлекторной возбудимости (у 11), синдромом угнетения центральной нервной системы (у 8), аспнрацнонным синдромом (yll).

У 111 (23,6%) первобсремснных в родах отмечалась чрезмерная родовая деятельность. В результате ретроспективного исследования было установлено,что частота быстрых и стремительных родов у нер-вобеременных составила 2,3%.При этом быстрые роды наблюдались у 71 (64%) рожениц , стремнтельные-у 40 (36%). Наиболее частым

осложнением родок у женщин с чрезмерной родовой деятельностью (Ч1'Д) было несвоевременное нзлнтнс околоплодных вод.Частоти преждевременного нзлнтня околоплодных вод составила 34,2% (38).

Все роженицы с ЧРД родоразрешцлнсь через естественные родовые пути. Признаки острой гипоксии плода во II периоде ролов наблюдались у 3 (2,7%) женщин. В одном случае было произведено наложение полостных акушерских щипцов, в 2-х -срсдпнно-латсральная эпизиотомия. Таким образом, частота оперативного родоразрешенпя у пернобсременных с чрезмерной родовой деятельностью составила 0,9%.

Общая длительность быстрых родов составила 6,01+0,54 ч. Длительность I периода родов была 5,17+0,7 ч, II иернода-34,|±0,1 мин, III пернода-10,5+0,45 мин. Общая длительность стремительным родов у первобере.менпых была 3,52+0,12 ч . При этом 1 период продолжался 3,06+1,3 ч, II период- 32,48+1,57 mihi, III период-13,5+2,0 mihi. Послеродовый период у 99,1% (110) женщин ирок'кал без осложпепнй.У одной родильницы был диагностирован эндометрит.

У женщин с чрезмерной родовой деятельностью родилось 111 новорожденных. Из них п удовлетворительном состоянии было 80 (72%) детей, в состоянии средней тяжести 31 (28%). IJvIacca новорожденных детей была в пределах 3322,5 ±50,48 г, рост-50,68+0,24 см. Тяжесть состояния детей была обусловлена нарушением мозгового кровообращения I-II ст у 30 (27%), повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью у 11 (9,9%), морфофупкцнонолмюн незрелостью у 7 (6,3%).

При проведении ретроспективного исследования родов у перво-беременных с аномалиями родовой деятельности была выделена ipyn-па осложненного течения родов: отсутствие родовой деятельности на фоне преждевременною нзлитнн околоплодных вод, ввиду чего проводилось родовозбужденне (п=100).Частота данной акушерской па-

толопш у нервобеременных составила 2,1%, среди аномалий родовой деятельности- 21,3%. Длительность отсутствия родовой деятельности на фоне преждевременного нзлнтпя околоплодных вод колебалась в пределах от 2,5 до 7 часов и в среднем составила 4,5+1,6 часов. Ро-довозбуждение у 81% нервобеременных проводилось комбинированным введением простигландниов Fiu (энзапростом, простепоном) и ок-

ciit011hh0m.

При пндуциропанных родах через естес гвепнме родовые пути родоразреншлнсь 46% рожениц. Общая длительность индуцированных родов составила 8,58+0,43 ч. Длительность I периода была 8,10+0,43 ч, II периода- 38,0±2,4 мни, III пернода-10,0+0,96 мин.

У 54% рожениц ввиду отсутствии эффекта от родовозбуждення, увеличения длительности безводною интервала было произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Длительность родовозбуждення состивила 7,39+0,27 ч. Продолжительность безводного промежутка составила 9,3+0,38 ч.

Частота острой гипоксии плода при индуцированных родах составила 4%.У одной роженнны острая гипоксия плода была показанием дла наложения полостных акушерских щипцов.Прнчпной острой шпоксии плоди была патология пуповины.Частота различных форм патологии пуповины была установлена у 7% нервобеременных с индуцированными родами. Частота оперативного родоразрешення у данного контингента женщин составила 55%. Послеродовый период ( у 93% родильниц протекал без осложнений, у 7% отмечался инфильтрат послеоперационного шва.

У нервобеременных с индуцированными родами родилось 100 новорожденных. Из них в удовлетворительном состоянии были 50 новорожденных, в состоянии средней тяжссти-45 и в тяжелом состоянии 5- детей. Масса новорожденных составила 3440,0+45,3 кг, рост-51,3+0,31 см. Тяжесть состояния родившихся детей была обусловлена

нарушением мозгового кровообращения 1—II ст (у 34), нарушением мозгового кровообращения II-III ст ( у 10), синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (у 5), аспираинонным синдромом (у 4), кефалогематомой (у 2), признаками морфофункцпоналыюй незрелости (у 2).

Таким образом в результате проведенного ретроспективного исследования родов у первобеременных с аномалиями родовой деятельности было установлено, что частота аномалии родовой деятельности составила 9,6%, т. е. ночги у каждой десятой практически здоровой первобеременной. Были выделены группы первобеременных со слабостью родовой деятельности, с чрезмерной родовой деятельностью.

Высокая частота абдоминальною родоразрешення при индуцированных родах (54%), тяжесть состояния родившихся новорожденных позволяют определить отсутствие родовой деятельности после преждевременного нзлития околоплодных вод кик проявление па-толоши родовой деятельности, существенно влияющей на исход родов для матери и плода.

Проспективное исследование родов у первобеременных

Собственные наблюдения включали обследование и проведение 370 родов у практически здоровых первобеременных. В зависимости от характера родовой деятельности были определены контрольная и основные группы рожениц.

Роженицы со спонтанными родами без аномалий родовой деятельности составили контрольную группу. При анализе течения беременности было установлено, что у 79,1% женщин она про i екала без осложнений. У 85% первобеременных состояние плода по данным кардиомоннторного исследования до начала родовой деятельности было нормальным. При оценке состояния родовых путей но шкале Burnhill в модификации Е.Л.Чериухи было установлено,что у 95

(86,4%) пернобеременпых шейка матки была зрелой. 11 ролах у 36 (32,7%) рожениц отмечалось преждевременное нзлнтне околоплодных вод.

Г1рн изучении исхода родов было установлено, что через естественные родовые нутн родоразреншлнеь 104 псрвобсрсмснныс, из них у 5 (4,5%) в родах были наложены акушерские щипцы. Показанием к данной акушерской операции была острая гипоксия плода, диагностированная в родах методом динамического кардпомоннторнн-га.

У 6 (5,5%) рожениц в родах была произведена операция кесарево сечение, ввиду острой пшокенн плода и отсутствия условий для ролорязрешсипя через естественные родовые пути. Причиной острой ihhokchh плода в родах были натолошя пуповины: однократное и двухкратное обвнтне пуповины вокруг шен (5) и плевистое прикрепление пуповины (1). Частота оперативного родоразрешення у нерво-беремениых со сиошаниымн родами составила 10%.

У 16 (14,5%) рожениц no II периоде родов ввиду начавшейся острой гипоксии плода была произведена средннпо-латеральная эпн-зиогомня. Частота острой пшокенн плода при спонтанных родах у первобеременных составила 24,5%. У 32 (29%) рожениц ü родах установлена патология пуповины: обнптие пуповины (28), истинный узел пуповины (1), оболочечиое прикрепление её (1), абсолютная короткость пуповины (2).

Всем первобеременным в родах велась нартограмма. Было установлено,что длительность латентной фазы у данного контингента женщин составила 4,56+0,55 ч, длительность активной фазы была 3,24+0.46 ч. Исследование темпов раскрытия шейки матки позволило определить, что скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу составила 0,87+0,05 см, в активную фазу-1,71+0,13 см.

Широкое применение спазмолитических и обезболивающих препаратов в родах существенно уменьшило продолжительность родов у обследуемых женщин. Длительность родов у первобеременных составила в I периоде 8,21+0,34 ч, во И периоде- 23,2+1,3 мни и в III периоде- 9,24+0,21 мин. Общая длительность родов у обследуемой 1рунны жепшпн в среднем составила 8,52+0,29 ч. Общая кровопотеря в родах составила 191,0+24,0 мл, прн операции кесарево сечение 680,0+35,0 мл.

У первобеременных со спонтанными родами без аномалий родовой деятельности родилось 110 новорожденных. Прн опенке состояния новорожденных было установлено, что 80,9% детей родились в удовлетворительном состоянии, 16,4%-в состоянии средней тяжссш, н 3 (2,7%) -в тяжелом состоянии. Средняя масса новорожденных сос i а-пнла 3380,0+45,15 г, рост-51,10+0,92 см. Колебания массы были в пределах от 2950,0 до 4500,0 г. Крупные размеры массы тела имели 6 детей. Ранний неонатальный период осложнился нарушением мозпь вого кровообращения I-II ст пшоксическн-травмитпческого характера (у 6), повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью (у 17), ке-фологематомой (у 3), общим отёчным синдромом (у 5), аеппрацнон-ным синдромом (у 4).

II 1-ую основную группу первобеременных были включены роженицы со слабостью родовой деятельности. Было установлено, чго у 64,8% женщин беременность протекала без осложнений. У 87,6% первобеременных состояние плода до начала родовой деятельности было нормальным. При оценке состояния родовых путей в конце беременности у 46,6% рожениц определялась зрелая шейка матки, у 30,5%-недостаточно зрелая н у 22,9%- незрелая. Таким образом . у 53,4% первобеременных до начала родовой деятелыюстп определялись неподготовленность родовых путей.

Мри анализе течения родов со слабостью родовой деятельностью было установлено, что наиболее частым осложнением родов является преждевременное нзлитне околоплодных вод (21,9%).В родах первичная слабость родовой деятельности была диагностирована через 3,3+А,35 ч от начала родовой деятельности при раскрытии маточного зева на 2 см , вторичная слабость- через 5,58+0,11 ч при раскрытии маточного зева на 4 см. Ранняя диагностика слабости родовой деятельности осуществлялась с помощью постоянного кардномо-нпторного контроля в родах. У 81% рожениц родостнмуляцпя проводилась комбинированным введением простагляндинов и окентоцння.

При анализе способа родоразрешения у данного контингента женщин было установлено, что через естественные родовые пути ро-доразреншлнсь 91,4% рожениц. Частота абдоминального родоразрешения составила 8,6%. Показаниями к проведению кесарева сечения были острая гипоксия плода, отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути (5,7%), упорная слабость родовой деятельности , неподдающаяся консервативной терапии (2,9%). У 3 (2,9%) рожениц в родах были применены акуикрекне щипцы. Показанием к применению полостных (1) и выходных (2) акушерских шиннов была остра» гипоксия плода в родах. Частота оперативного родорязрен1снин и родах у первоберсмепных со слабостью родовой деятельности составила 11,5%.

Частота острой гипоксии плода в родах составила (16,1%) . Причиной внутриутробного страдания плода была патология пуповины. У 22 (21%) рожениц в ролах были определены однократное и двухкратное обвитие пуповины, абсолютная короткость, плсвнстос прикрепление её. Таким образом, патология пуповины-существенно влияет н определяет частоту страдания плода в родах.

Исследования особенностей течения родов у рожениц со слабостью родовой деятельностью позволило установить,что длнтель-

iiocti, латентной фазы при первичной слабости составила 5,12+0,28 ч , активной фазы -3,25+0,22 ч, при вторичной слабости эти параметры были соответственно 4,01+0,15 ч н 5.10+0,87 ч.

Длительность родов при первичной слабости родовой деятельности составила 9,05±0,70ч : длительность I иернода-8,37±0,48 ч, II периода-21,32+1,55 мни, III периода-7,27+1,04 мни. Длительность родов при вторичной слабости родовой деятельности составила 9,45+0,70 ч : длительность I пернода-9,10+0,71 ч, II перпода-26,0+4,20 мин, III периода- 9,55+0,81 мни.

Скорость раскрытия шейки мптки при первичной слабости родовой деятельности в латентную фазу составила 0,59+0,08 см/ч, в активную фазу- 0,92+0,03 см/ч, при вторичной слабости - 0,75+0,03 см/ч 1,7+0,06 см/ч соответственно. По данным П.П.Мипина (1989) скорость раскрытия шейки матки при слабости родовой деятельности составила 0,64+0,2 см/ч. Общая кровонотеря в родах составила 186,0+22,5 мл, при операции кесареио сечеиие-680,0+46,8 мл.

Ог первоберемепных со слабостью родовой деятельности в родах родилось 105 новорожденных. Из них в удовлетворительном состоянии были 68,6% Детей, в состоянии средней тяжести-26,7% и в тяжелом состоянии -4,8%. Средняя масса новорожденных составила 3338,3+72,64 г, рост-51,23+1,63 см. Ранний иеонатяльный период осложнился асфиксией средней тяжести (у 3), энцефалопатией I-II ст (у 2), синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (у 5), синдромом угнетения (у 2), морфофункционалыюй незрелостью (у 3),отёчным сшшромом (у 3), нарушением мозгового кровообращения I-II ст пиюкснческн-травматнческого характера (у 7).

Таким образом, исследование ролов у первоберемепных, осложненных слабостью родовой деятельностью, позволили установить, что ранняя диагностика й коррекция слабости родовой деятельности комбинированным введением простаглаидппов и окситоцпна у перво-

беременных снижает частоту упорной слабости родовой деятельности, неподдающейся консервативной терапнн с 15,1% до 2,9% но сравнению с данными ретроспективного исследования.

По 2-ую основную группу обследуемых были включены перво-беременные с быстрыми и стремительными родами. При этом у 92,3% рожениц отмечалось неосложненное течение беременности, у 96,9% женщин состояние плода до начала родовой деятельности было нормальным.

Изучение состояния родовых путей в 38-40 нед у рожениц с чрезмерной родовой деятельности выявило, что у 62 (95,4%) женщин шейка матки была зрелой, у 3( 4,6%) - недостаточно зрелой.

Анализ ролов у данного контингента псрвобсрсмснных позволил установить, что 81,5% родов с чрезмерной родовой деятельностью составили быстрые роды. Все роды прошли через естественные родовые пути. Наиболее частым осложнением в родах было преждевременное нзлнтие околоплодных вод (30,8%). Во II периоде родов ввиду начавшейся острой пшокспи плода, диагностированной при динамическом кардномопнторннге у 11 рожениц (16,9%) произведена средшпю-лятеральпая эпизнотомия. Причиной острой пшокспи плода явилась патолошя пуповины (30,8%).

Длительность быстрых родов составила 5,19±1,03 ч. При этом I период продолжался 4,46+0,11 ч, I период-24,5+3,86 mihi u III пернод-9,8+0,6 мин. Длительность латентной фазы родов составила 1,38+0,14, ч, активной фазы-3,08+0,74 ч. Скорость раскрытия шейки матки в родах была 2,24+0,13 см/ч.

Длительность стремительных родов находилась в пределах 4,28±0.8 ч. При этом длительность 1 периода составила 3,42±0,8 ч,Н иерпода-36,4±1,2 мни,III пернода-9,8+0,6 мин. Кровопотеря в родах составила 189,0+21,0 г.

Изучение длительности быстрых и стремительных родов у пер-ноберсменных позволили установить меньшую продолжительность ролов за счет укорочения 1 периода при незначительном изменении 11 и III периодов родов. Аналогичные данные были получены Ю.М.Караш (1982).

Следует отметить, что кардномонпторнын контроль не выявил гпнерактивности матки в динамике быстрых и стремительных родов.

У первобеременных с чрезмерной родовой деятельностью родилось 65 новорожденных со средней массой 3147,8+151,8 г,ростом-50,5+1,35 см.

При исследовании состояния новорожденных было установлено,что 80% детей были в удовлетворительном состоянии, 20%-в состоянии средней тяжести. В раннем неопаталыюм периоде отмечалось нарушение мозгового кровообращения I-1I ст гнпокснческн-трав-матического характера (у 9), повышенная нервно-рефлекторная возбудимость (у 4).

Таким образом, учитывая особенности течения быстрых и стремительных родов, исход родов, а также частоту оперативных случаев, было установлено, что быстрые роды, в большинстве случаен встречающихся у первобеременных, имеют относительно благоприятный исход для матери и плода.

К 3-ей основной группе обследуемых были отнесены нервобере-менпые с индуцированными родами на фоне отсутствия родовой деятельности при преждевременном нзлптии околоплодных вод. Следует отметить, что у 74,3% женщин беременность протекала без осложнений, у 91,4% первобеременных состояние плода до начала родовоз-буждення было нормальным.

Прн исследовании состояния родовых путей в 38-40 иед было установлено,что у 32 (45,7%) рожениц шейка матки была недостаточно зрелой, у 38 (54,3%)- незрелой. Таким образом, до излнтия пзлнтия

околоплодных под у нервобеременных родовые пути были неподготовленными. Следует отметнть.чго у 6 (8,6%) первоберсменных в 3941) нед отмечалось патологическое течение прелиминарного перно-ла:болсзненныс схватки на фоне повышенного тонуса матки, нарушение суточного ритма сна, частые, нерегулярные, различной степени интенсивности схватки при отсутствии структурных изменении шейки матки. Длительность его составила 38,10+8,9 ч. Проводимая терапия способствовала купированию патологического течения прелиминарного периода.

При исследовании особенностей течения индуцированных родов было установлено отсутствие родовой деятельности после преждевременного нх'шгня околоплодных вод, которое в среднем составило 3.46+0,98 ч. Отсутствие родовой деятельности и увеличение длительности безводного интервала было показанием для проведения родо-нозбуждепня комбинированным введением энзапроста (2,5 мг) и оксн-гоинна (2,5 ед). У 48 (68,6%) рожениц развивалась роулярная родовая деятельность. Годы прошли через естественные родовые пути. У 22 (31,4%) женщин произведена операция кесарево сечение. Показанием для проведения оперативного вмешательства были острая гипоксия плода у 11 (15,7%)) развившаяся на фоне индуцирования, упорная слибость родовой деятельности у 6 (8,6%) и отсутствие зф-фек1а ог родовозбуждення у 5 (7,1%) рожениц. Частота острой шпок-енн плода при индуцированных родах составила 21,4%. Причинами её были патология пуповины (у 9), пшерстнмуляция матки (у 4), частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (у 2).Чисгота патологии пуповины при индуцированных родах у псрноберсмеиных составила 28%.

Характерной особенностью индуцированных родов вилось возможность развития пшсрстимуляцни матки вслсдствни введения уте-ротоннчсских препаратов. Осложнением пшсрстимуляцни матки бы-

ла острая гипоксия плоди.Уменмпепнс количества вводимых капель, регуляция родовой деятельности устраняла начавшуюся острую ih-поксню плода. Длительность нидуанрованных родов составила 7,03+0,47 ч. Длительность I периода была 6,25+0,46 ч, II иерноди-23,05+1,39 мнн, III пернода-15,31±3,24 mihi. Длительность латентной фазы индуцированных родов была в пределах 3,05+0,48 ч, длительность активной фазы 3,20+1,59 ч. Скорость раскрытия шейки матки к среднем состав![ла 1,6+0,34 см. Общая кровонотерн в родах была 210,0+0,36 мл, при операции кесарева сечения -680,0+42,0 мл.

У первобеременпых с индушгрованны.ми родами родилось 70 новорожденных массой 3305,72+70,4 г, ростом-50,0±1,24 см. Из них у 40 (57,1%) были в удовлсгпортгсльиом состоянии, 27 (38.6%) к состоянии средней тяжести и 3 (4,29%) в тяжелом состояннн.Тяжесть ссн стояния была обусловлена повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью (у 11), синдромом угнетения (у 5), кефалогемато.мой (у 2) кожно-геморрашческим синдромом (у 4), нарушением мозшвоп) кровообращения I-II ст (у 6), морфофупкцпональпой незрелостью (у 2).

Таким образом, у первобеременпых с отсутствием родовой деятельности при преждевременном нзлнтпн околоплодных под индуцирование родов следует начинать нрн отсутствии родовой деятельное!и в течении 2-3 часов от момента излнтпя вод. Gueshen et al. ( 1989) также полагает,что отсроченное возбуждение родовой деятельности при нзлнтпн околоплодных вод более неблагоприятно для матери и плода, чем ранняя.

Следует отметить, что наиболее частым осложнением, определяющим исход ролов при спонтанных н индуцированных родах у первобеременпых является острая птоксня плода. Частота острой гипоксии плода в родах составляет 19,7%. Аналогичные показатели были представлены Ю. М. Караш (1982). Данная акушерская отология плода в родах, неосложненных аномалиями и при различных и по-

малнях родовой деятельности у первоберемепных, является основным показанием для проведения оперативных вмешательств. Частота оперативного родоразрешения у первоберемепных со спонтанными родами без аномалий родовой деятельности составляет 10%, при слабости родовой деятельностн-11,5%, при индуцированных родах-31,4%.

Основной причиной острой гипоксии плода является патология пуповины. Частота патологии пуповины в родах у первобеременных-27,4%. По данным различных авторов частота патологии пуповины колеблется в пределах 29,1-47,7%. В.Н.Будько и соавт. (1990) определили, что каждые третьи роды осложняются патологией пуповины: относительно короткой пуповиной в следствии ее обвитой (85-95%), абсолютно короткой пуповиной (0,2-4,7%), наличием истинного узла и оболочечным прикреплением пуповины (0,3-1,2%).

Другим осложнением, наиболее часто наблюдаемым при спонтанных и индуцированных родах у первоберемепных, является преждевременное излнтие околоплодных иод. В результате проведенных наблюдении было установлено,что частота преждевременного нзли-тия околоплодных вод при спонтанных родах составила 32,7%, в родах, осложненных слабостью родовой деателыюстн-21,9%, при быстрых и стремительных родах-30,8%. Данное осложнение и отсутствие родовой деятельности у нервобсрсменных было показанием для индуцирования родов.

20 первоберемепных с незрелой и недостаточно зрелой шейкой . матки в 39-40 нед беременности для подготовки родовых путей внут-рншеечно вводился простагланднновый гель пропеднл. Предварительно перед введением препарата и в последующем в динамике развития родового процесса проводилось кардномониторнос исследование состояния плода и маточной активности. Пропедил-гель вводили в шейку матки катетером , отступя от внутреннего зева на 0,3-0,5 см в дозе 0,5 мг. Латентный период действия препарата соста-

пил 58,0+0,45 мин, и колебался и пределах от 15-95 mihi. У псех пер-воберсменных было установлено спонтанное начало родовой деятельности.

Прн анализе исхода родов было установлено, что у 17 (85%) рожениц родоразрешились через естественные родовые пути. Из них у 3 (10%) женщин при раскрытии маточного зева 5-7 см роды осложнились вторичной слабостью родовой деятельности. Родостнмуляшпо проводили внутривенным капельным введением окентоцина. У 3 (15%) рожениц была произведена операция кесарево сечение. Показанием к абдоминальному родоразрешенню была острая гипоксия плода. Причинами интранагалыюго страдания плода были патология пуповины (2) н преждевременная отслойка нормалышрасположештй планеты (1), возникшая на фоне стимуляции родовой деятельности окситошшом. Частота патологии пуповины у данных первоберемен-ных составила 25%.

Следует отметить, что в процессе родов у 3 рожениц отмечалась пшерстимуляция маткп, которая исчезала и изменением положения тела. Общая длительность родов составила 8,55+1,15ч. Длительность I периода была 7,15+0,22 ч, II периода- 25,13+0,18 мин, III пернода-15,07+0,14 мин. Длительность латентной и активной фаз родов, а также скорость раскрытия маточного зева существенно не отличались от аналошчных показателей, полученных прн неосложненных родах.

Исследования состояния новорожденных, родившихся от матерей, получивших пропедил-гель, позволили установить ,что все новорожденные были в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, применение пропеднл-гсля с целью подготовки родовых путей и профилактики аномалий родовой деятельности позволяют в значительной степени снизить частоту аномалий родовой деятельности, количество индуцированных родов, что существенно отражается на исходе родов для матери, плода н новорожденного.

Сократительная деятельность матки

Для определения характера родовой деятельности у первобере-мепных в динамике спонтанных и индуцированных родов исследовалась сократительная деятельность маткн. Анализ показателей сократит ельнон деятельности матки в динамике ролов без аномалий родо-по11 деятельности позволил установить нарастание интенсивности схваток с существенным преобладанием ее во II периоде родов (с 43,41+2,92 до 87,58±3,97 мм рт ст), уменьшение длительности сокращения (с 48,67+1,54 до 31,6+1,26 мм рт ст), увеличение длительности расслабления схватки (с 28,28+1,5 до 61,60+3,06 мм рт ст) н увеличение маточной активности (с 97,27+ 6,41 до 383,6+15,3 ЕМ). В латентную фазу родов схватки наиболее часто были некоординированными с различной интенсивностью, что мы полагаем, является процессом физиологическим. В динамике ролов схватки становятся более координированными с одинаковой ннтенсшнюстыо и интервалом между ними. На днекоорднннрованный характер родовой деятельности п начале родов указывал Е. МаЬег е! а1. (1991).

Исследования сократительной деятельности маткн при быстрых и стремительных родах позволили установить высокие показатели интенсивности схваток (79,83+6,56 мм рт ст), их частоты (3,5±0,19 за 10 мин), снижение интервала между схватками (78,65+7,18 с) и высокий уровень магочиой активности (279,4+8,2 ЕМ) в латентную фазу ' родов. При быстрых родах у нервобеременных отмечалось значительное укорочение латентной фазы родов, что является,по-внднмому, результатом активности метаболических процессов, прежде всего, биохимических. Показатели сократительной деятельности матки в активную фазу родов существенно не отличались от аналогичных параметров, определяемых при неосложненных ролах.

Исследования сократительной актнпностн матки в родах, осложненных слабостью родовой деятельности позволили определить низкие показатели интенсивности схваток (36,67+2,16 мм рт ст), увеличение длительности сокращения родов, соответственно, и продолжительности схваток (115,19+у4,12 с) в латентную фазу родов. Наблюдалось также снижение маточной активности (83,97±4,15 ЕМ). В результате проводимой родостнмулянни увеличивалась интенсивность схваток (70,94+1,18 мм рт ст), маточная активность (191,54 + 6,25 ЕМ) н снижался интервал между схватками (100,4±4,26 с). Следует отметить,что параметры сократительной деятельности матки в активную фазу и II периоде родов у данного контингента рожениц существенно не отличились от аналогичных показателей, полученных при спонтанных родах, неосложнеиных аномалиями родовой деятельности.

Исследования сократительной деятельности матки ирн индуцированных родах позволили установить, чго интенсивность схваток, длительность сокращения н расслабления, соответственно, н продолжительность схватки в процессе родовозбуждепия также достоверно не отличались от аналогичных показателей сократительной деятельности матки, полученных нрн спонтанных родах. В тоже время, наблюдалось снижение интервала между схватками (65,15+3,2 с), увеличение частоты схваток (3,48± 0,08 за 10 мин). Определялся высокий уровень маточной активности (182,2+11,3 ЕМ).

Состояние электрической активности мозга Исследование состояния электрической активности мозга, по данным электроэнцефалографии в 38-40 нед беременное гн позволило определить отсутствие патологических изменений у первоберемепных перед родами нсосложненнымп аномалиями родовой деятельности.

а4

Наличие стертости пространственного распределения -активности, неустойчивости по частоте (9-11 Гц), заостренности -ритма носили, в основном, регуляторный характер и свидетельствовали о неоптимольпом характере вегетативного и эмоционального регулирования. Ю.В.Раскуратов (1992), изучавший биоэлектрическую активность у здоровых беременных наблюдал аналогичные изменении биоэлектрической активности в конце беременности.

Следует отметить,что нами была установлена взаимосвязь между особенностями электроэнцсфалографических (ЭЭГ) данных и состоянием родовых путей у первоберсменных перед родами: патологические изменения на ЭЭГ отсутствовали преимущественно у женщин со зрел011 шейкой матки. В тоже время, следует отметин», что небольшие изменения электрической активности мозга были установлены перед быстрыми и стремительными родами, что мы склонны объяснять особенностями биохимических процессов, прежде всего высоким уровнем транспорта кислорода, которая, по-видимому, определяет состояние электрической активности мозга у нервобеременных.

Исследование электрической активности мозга у первоберемен-ных с незрелой и недостаточно зрелой шейкой матки выявили небольшие и умеренные изменения и покое, усиливающиеся на фоне функциональных проб. Эти изменения свидетельствовали о дисфункции верхнестволовых, мезоднэнцефальных и диэнцефальных структур мозга. Выявленные изменения, в основном, определялись перед, родами, осложненными слабостью родовой деятельности и перед индуцированными родами. На взаимосвязь между состоянием электрической активности мозга и особенностями течения родов указывали многие авторы (Лебедева Л.ИЛ967; Ломовскнх В.А. 1979; Раскуратов Ю.В.1995;). Установлена определенная зависимость между состоянием электрической активности мозга и наличием патологического

преллмшшрного периода, для которого характерно наличие "дезорганизованного" типа ЭЭГ.

Учитывая,что патологическое течение прелиминарного периода наиболее часто диагностирующая у беременных с незрелой шейкой матки, можно предположить, что изменения электрической активности мозга, в определенной степени, отражают состояние родовых путей.

Биохимические показатели в динамике родов

Изучение биохимических процессов, наблюдаемых у иервобере-менных в конце беременности н в родах, позволило установить увеличение транспорта кислорода, РН крови, рОг, ферментативной активности креятишшфосфокннпзы и снижение активности лактатделщ-рогеназы.

Увеличение транспорта кислорода с началом родовой деятельности, проявляющееся повышением уровня многлобнпа (с 113,46+ 16,91 нг/мл до 320,0+90,6 иг/мл), кислородного потока (с 1039,9+44,4 мл/мни до 1212,8+37,0 мл/мни), индекса кислородного потока (с 539,12+22,3 мл/мни до 719,4+20,85 мл/мни). Развившаяся пшерок-сня способствует изменению кислотно-основного состояния крови: увеличению РН (738±0,02 до 7,44+0,01), активации фермента креа-тининфосфокиназы, катализирующего процессы фосфорплнровання креаншнна.

Таким образом, начало родовой деятельности и физиологическое течение спонтанных родов у нервобеременных является результатом пшерокснческого состояния организма.

В динамике послеродового периода отмечается прогрессивное снижение биохимических процессов, проявляющееся, прежде всего, уменьшением показателен транспорта кислорода, продуктов нерскис-ного окисления лнпндов, активности ферментов.

Изучение биохимических пронессоп п конце беременности у исрнобсремснных с быстрыми и стремительными родами установили высокий уровень многлобнна (320,0+67,5 иг/мл, в контрольной груп-нс-113,46+16,91 нг/мг), индекса кислородного потока (744,1+36,8 мл/мнп/мг, в контрольной груипе-539,12+22,3 мл/мнн/мг). В динамике родов пиблюдалось дальнейшее увеличение многлобнна.

Таким образом, высокие параметры транспорта кислорода (многлобнна, НКП) в 38-40 нед у первобеременных, в определенной степени, способствуют готовности родовых путей и ,возможно, определяют состояние электрической активности мозга.

Наличие гипсроксии у первобеременных со зрелой шейкой матки в сочетании изменениями электрической активности мозга, усиливающимися на фоне функциональных проб могут быть прогностическими критериями быстрого течения родов у первобеременных.

Исследования биохимических параметров у родильниц после быс|рых родов не выявили четком закономерности между характером родовой деятельности и особенностями течения послеродового периода.

11сследованнс биохимических процессов у первобеременных в конце беременности и в динамике родов,осложненных слабости родовой деятельности, позволили установить в 38-40 нед беременности повышение транспорта кислорода: высокие показатели насыщения крови кислородом (94,03+1,03 ммоль/л), продуктов перекненого, окисления лнппдов (повышение ТБК-активных продуктов 16,24+0,47 ммол1«/л и ионов фосфора -1,18+0,02 ммоль/л) на фоне низкой ферментативной активности лвктатдегнлрогены и аланннтрансферазы.

Данные изменения являются компенсаторно-приспособительной реакцией организма в ответ иа развившееся пшокспческое состояние организма.

С началом родовой деятельности разнившаяся к*нсло[И)дная недостаточность снижает РН кронн (7,3(1+0,01). Снижение РП кропи активизирует фермент лактатдепшрогеназу (501,4+54,5 Е/л, н контрольной группе-186,2+22,54 Е/л). Коррекция слабости родовой деятельности, в определенной степени, уменьшает кислородную недостаточность некоторым увеличением кислорода. Повышение уровня многлобина устраняет явления гипоксии, нормализируется 141 крови (7,41+0,01), снижается уровень ТБК-ан (12,9+2,09 ммпль/л и ионов фосфора (0,93±0,15 ммоль/л). В динамике роДов, несмотря па проводимую коррекцию слабости родовой деятельности, сохраняется низкий уровень многлобина,¿недостаточный для нарастающей потребности оргашгзма п кислороде.

Таким образом, высокие параметры транспорта кислорода, продуктов перекисного окисления лнпидоп при низкой ферментативной активности лактатдепщрогеназы у первобеременных с незрелой и недостаточно зрелой шейкой матки при небольших и умеренных изменениях электрической активности мозга на фоне функциональных проб в 38-40 пед беременности являются отражением пшокенче-ского состоянии организма и могут быть прогностическими критериями развития слабости родовой деятельности и родах у первобеременных. Усиление процессов перекисного окисления лнпидоп при слабости родовой деятельности наблюдали В.Л. Бурлен (1988;1991;), М.Л. Фукс (1987). По данным Е.Л. Лбдрахмановой (1988) первичная слабость родовой деятельности сопровождается наличием гипоксии, выраженного метаболического ацидоза, снижением активности лактатдепщрогеназы, повышением уровня креатинннфосфокиназы. При вторичной слабости автор отмечала нарастание тяжести ацидоза, т-гюксемии, снижение активности лактатдепщрогеназы и креатнннп-фосфокиназы, повышение активности малонового дивльдешда.

Для диагностики слабости родовой деятельности в ролах, помимо исследования сократительной деятельности матки, является целесообразным определение РН крови и уровня миоглобнна в динамике родов. Низкие показатели РН и миоглобнна, а также изменения показателей сократительной деятельности матки являются диагностическими критериями развития слабости родовой деятельности.

Исследования биохимических процессов в конце беременности и в динамике индуцированных родов определили выраженные изменения биохимических процессов. Наряду с повышением насыщении крови кислородом, увеличения ионов фосфора-параметра перекисно-го окисления лнпидов, наблюдалась шикая активность всех определяемых ферментов, гнпопротснпемпя, пшоглобулинсмня. Эти изменения отражают выраженность шноксическнх проявлений в организме первоберемснных. Гппокснческос состояние организма определяет электрическую активность мозга и состояние родовых путей перед родами. Преждевременное излигне околоплодных вод и отсутствие родовой деятельности сопровождаются наличием метаболического анндоза, пшеркапнией, увеличением рСО? на фоне низких параметров миоглобнна. Эти изменения являются проаалением срыва компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на устранение гипоксии.

В процессе индуцировании родов повышается уровень насыщения крови кислородом, увеличивается РН крови, рССЬ. В тоже время, сохраняются низкие параметры миоглобнна.

В динамике индуцированных родов на фоне снижения параметров транспорта кислорода уменьшались показатели перскисного окисления лнпидов, антиокендантной активности и активности ферментов креатннннфосфокнназы, лактатдегидрогены, щелочной фос-фатазы.

Выраженность изменений биохимических процессов у первобеременных с отсутствием родовой деятельности при преждевременном нзлитин околоплодных вод определяют эффективность индуцирования, частоту осложнении в родах, процент абдоминального родораз-решення, исход родов для матери н плода.

Следует отметить,что повышение транспорта кислорода, некоторых продуктов перекпеного окисления лппндов на фоне сниженной ферментативной актнпностп, пшопротеннемнн, гииоглобулинемнн у первобеременных с незрелой и недостаточно зрелой шейкой матки при изменении электрической активности мозга,усиливающейся на фоне функциональных проб, могут быть прогностическими критериями отсутствия родовой деятельности при преждевременном нзлитин околоплодных вод.

Учитывая высокую частоту преждевременного излитня околоплодных вод при спонтанных и индуцированных родах является актуальным прогнозирование отсутствия родовой деятельности на фоне излитня вод. Низкий уровень РН крови (7,39±0,01, в контрольной группе 7,44+0,01), гиперкапния (19,66+0,46 ммоль/л, в контрольной группе- 16,73+0,76 ммоль/л), увеличение рСОг (31,64+0,86 мм рт ст, в контрольной 1руипе 26,35+1,02 мм рт ст), крайне низкие параметры многлобнна (79,2+16,0 нг/.мл, в контрольной группе 320,0+0,86 нг/мл у первобеременных с незрелой и недостаточно зрелой шейкой матки являются критериями отсутствия родовой деятельности при преждевременном излптии околоплодных во и необходимости индуцирования родов.

Состояние фетошшиентирной системы

Исследование состояния фетоплацентарпой системы (ФПС) в копне беременности и в динамике спонтанных родов определили существенное снижение уровня прогестерона (Г1) в I периоде родов (с 710,54+75,5 нмоль/л в 38-40 нед до 404,93+68,17 нмоль/л) и некоторое

увеличение эстриола (Эз) (с 77,8±16,33 нмоль/л п 38-40 пел ло 126,86+1337 нмиль/л), что мы полагаем, является процессом фюио-лошческим. Аналогичные данные были выявлены Л.Е.Мурашко (1992).

Исследования В. Г. Колодько (1986) позволили установить, что содержание эстрноли в периферической крови в 39-40 нед было 65,07 нмоль/л. Уровень данного гормона в латентную фазу родов составил 85,2+12,4 нмоль/л, в активную фазу -75,8+20,8 нмоль/л, во II периоде -54,5+19,4 нмоль/л и » III периоде родов-38,9+11,8 нмоль/ л . Высокое содержание эстрнола в динамике иеосложненных родов у нервобере-мениых, подученных в нашем исследовании , является по-видимому, отражением стрессового состояния плода в следствии высокой частоты перенесенной острой гипоксии плода. S. С. Liggins (1983), изучавший влияние плацентарных гормонов на инициацию родовой деятельности, установил, что увеличение соотношения эстрогены / прогестерон стимулирует синтез нростагландннов, определяющих сократительную активность миомстриа.

Изучение содержания гормонов в 38-40 нед у первобеременных со слабостью родовой деятельности позволило определить отсутствие существенных изменении ио сравнению с показателями, полученными у первобеременных со спонтанными родами. В тоже время высокий уровень эстраднола в сочетании с низкими показателями прогестерона в начале родов следует относить к компенсаторным , проявлениям фетоплацентарного комплекса, направленным па устранение возможного нарушения сократительной деятельности матки.

Исследование состояния фстонлацентарной системы в конце беременности и в динамике нндушгрованных родов позволили установить низкое содержание прогестерона (420,1±25,0 нмоль/л) в конце беременности, что может быть прогностически неблагоприятным критерием возможного отсутствия родовой деятельности при нреждевре-

менном 1ШШТПП околоплодных под и необходимости родовозбужде-ння . В дннамнке индуцированных родов определялось низкое содержание эстраднола и прогестерона.

По-вндимому, низкие показатели гормонов фетоплацентарпого комплекса при индуцированных родах является следствием выраженности гнпокснческого состояния организма и отражают низкий уровень метаболических процессов, происходящих в плаценте. Доказательством этого является преобладание дистрофических процессов в плаценте, выявленных при морфологическом исследовании. При гистохимическом исследовании также определялись выраженные изменения в плацентах от индуцированных родов: уменьшение содержания гликогена во всех отделах при умеренном количестве нейтральных и накопление кислых мукогюлнеахаршюн в отдельных её участках.

Выводы

1. Развитие родовой деятельности у первобеременных определяется готовностью родовых путей, особенностями сократительной деятельности матки , а также состоянием важнейших функциональных систем организма: кислотно-основного состояния кропи, активностью различных ферментных систем, продуктов перекнепого окисления лн-ппдов, содержанием гормонов, особенностями электрической активности головного мозга по данным электроэнцефалографии.

2.Частота аномалий родовой деятельности у практически здоровых первобеременных составила 9,6%. Слабость родовой деятельности диагностирована у 5,3% женщин, чрезмерная родовая деятельность- у 2,3%, и отсутствие родовой деятельности при преждевременном нзлн-тин околоплодных вод - у 2,0% .

3.Сократителышя деятельность матки в динамике спонтанных родов у первобсременных, нсосложнениых аномалиями родовой деятельности, по данным наружной карднотокографин, характеризуется увеличением частоты схваток, показателей маточной активности и уменьшением интервала между схватками. Скорость раскрытия шейки матки в латентную физу спонтанных родов составляет 0,87+0,05 см /ч, в активную фазу-1,71+0,13 см/ч.

4.В латентную фазу быстрых и стремительных родов сократительная деятельность матки характеризуется высокими показателями интенсивности (94,28+2,02 мм рт ст), частоты схваток (4,64+0,09 за 10 мин), маточной активности (437,5+12,8 ЕМ) и снижением интервала между схватками (35,0+1,82 с). В активную фазу родов показатели сократительной деятельности матки существенно не отличаются от аналогичных параметров, характерных для неосложненных родов. Скорость раскрытия шейки матки при быстрых родах составляет 2,17+0,2 см/ч.

5.Г1рн родах, осложненных слабостью родовой деятельностью, сократительная деятельность матки характеризуется низкими показателями интенсивности схваток, маточной активности и более выраженными интервалами между схватками. При проведении родости-муляцни наблюдается увеличение интенсивности схваток, показателей маточной активности и снижение интервалов между схватками. ' Скорость раскрытия шейки матки при первичной слабости родовой деятельности в латенп1ую фазу родов составляет 0,59 +0,08 см/ч, в активную фазу -0,92+0,03 см/ч. При вторичной слабости родовой деятельности эти показатели соответственно составляют 0,75+0,03 см/ч и 1,7+0,06 с,м/ч.

6. При индуцированных ролах сократительная деятельность матки характеризуется небольшим снижением интервалов между схватками, увеличением частоты схваток , более высокими показателями маточной активности. Скорость раскрытия шейки матки составляет 1,6+0,34 см/ч.

7. Прогностическими критериями .определяющими характер родового акта у первобсрсмеппых, являются :

а ) при быстрых родах у первобеременных со зрелой шейкой маткн-высокпй уровень миоглобнна (320,0+67,5 нг/мл) в конце беременности и изменения данных электроэнцефалографии, усиливающиеся на фоне функциональных проб.

б) при слабости родовой деятельности у первобсрсмеппых с незрелой и недостаточно зрелой шейкой матки- высокие показатели транспорта кислорода (насыщения крови кислородом 94,03+1,03%), перекненого окисления лпиидов (ТБК-ап-16,24+0,47 ммоль/л; ионов фосфора-(1,18+0,02 ммоль/л) и сниженная ферментативная активность лактатдегндрогеназы (157,5+34,30 Е/л) и аланиитрансферазы (3,14+1,22 Е/л), а также изменения данных электроэнцефалографии на фоне функциональных проб.

в) при преждевременном излнтии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности у женщин с незрелой и недостаточно зрелой шейкой матки- высокие показатели транспорта кислорода крови (насыщения крови кислородом-93,20±0,36 %), продуктов перекненого окисления лпиидов (высокие параметры попов фосфора 1,10±0,04 ммоль/л), низкая ферментативная активность аспартат-трансферазы (16,4+2,01 Е/л), алаипптрапсфсразы (5,01+0,48 Е/л), креатнннптрасферазы (25,13+4,05 Е/л), щелочной фосфатазы

(210,0+24,73 К/л), гипоглобулннемия (28,40±0,10 г/л) ii изменения данных электроэнцефалографии на фоне функциональных проб.

8. Наиболее частым осложнением родов у псрвобсремеиных является преждевременное излнтие околоплодных вод (46,4%). Критериями отсутствия родовой деятельности ирн данной акушерской патологии и необходимости индуцирования родов являются незрелая и недостаточно зрелая шейка матки, низкие параметры РН крови, многлобнна, шиеркапния , высокий уровень pC.Oi и уменьшение pOi.

9. Начало родовой деятельности у псрвобсремеиных характеризуется следующими параметрами:

а) ирн спонтанных родах без аномалий родовой деятельности наблюдпстся увеличение параметров транспорта кислорода крови: многлобнна (с 113,0±1б,91 до 320,0+90,6 иг/мл), кислородного потока 1039,9+44,4 до 1212,8+37,0 нг/ мл), индекса кислородного потока (с 539,12+22,3 до 719,4±20,85 мл/мни), увеличением PII крови (с 7,38+0,02 до 7,44±0,01);

б) в родах, осложненных слабостью родовой деятельности, имеет место шикни уровень РН крови (7,39+0,01), снижение ферментативной активности алаиннтрансферазы (6,9+0,74 ед/л) н повышение уровня ликтатдегидрогены (501±54,4 ед/л), при этом сохраняются высокие показатели насыщения крови кислородом (96,38±0,01%). Родо-стнмуляцня сопровождается увеличением РН крови (7,41+0,01) и на-раметров многлобнна (288,0±42,5 иг/мл). В динамике родов низкие показатели многлобнна сохраняются.

п)нри быстрых и стремительных родах наблюдается высокий уровень многлобнна (752,±81,5 нг/мл), достигающий максимальных значений ы III периоде родов (2048,0+24,07 нг/мл), низкие показатели

парциального давления кислорода (74,05+3,19 мл рт ст) и ферментативной активности оланинтрансфсразы (6,6+0,6 ед/л).

10. Исход родов у нсрвоберемсппых в значительной степени определяется наличием различных форм патологии пуповины. Частота этой патологии составляет 27,2% .Частота острой гипоксии плода в родах у лервобсременных -19,7%.

11. У пернобеременных с незрелой II недостаточно зрелой шейкой матки эффективным способом подготовки родовых путей (профилактика аномалий родовой деятельности ) является внутришеечное введение простагланлинового геля- пропелнла.что способствует спонтанному началу родовой деятельности и родоразрешеншо через естественные родовые пути (85%).

12. Исследование содержания гормонов фегоплацептарной системы у первоберемениых в динамике родов позволило установить,что начало спонтанных родов без аномалий родовой деятельности сопровождается снижением уровня прогестерона и повышением концентрации эс-трнола.

13. Тактика ведения первоберемениых, угрожаемых по развитию аномалий родовой деятельности, включающая оценку состояния родовых путей и сократительной деятельности матки в койне беременности, применение способов прогнозирования, ранней диагностики, повышает эффективность консервативной терапии, сшгжаст частоту абдоминального родоразрешення до 9% при слабости родовой деятельности, до 31,4% при преждевременном излитин околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности , позволяет увеличить число детей, родившихся в удовлетворительном состоянии на 24,9% в родах,

осложненных слабостью родовой деятельности, и нп 7% прн индуцированных родах.

14. Прн морфологическом исследовании плацент у рожениц со спонтанными н индуцированными родами установлено наличие различной степени выраженности расстройств гемодинамики во всех отделах плаценты. Компенсаторные процессы определяются преимущественно в центральных отделах материнской части плацент после родов со-слабостью родовой деятельности, в периферических отделах-после индуцированных родов. Дистрофические изменения существенно преобладают в плацентах после индуцированных родов.

Прн гистохимическом исследовании определяются выраженные изменения: уменьшение содержания гликогена во всех отделах прн умеренном количестве нейтральных и накоплении кислых мукополн-сахарндов в отдельных участках плацент после нндуцнрованных ролов.

Практические рекомендации

1.С целью прогнозирования характера родовой деятельности рекомендовано нервобеременным проводить в 38-39 нед следующие исследования:

Основные методы исследования:

- оценка зрелости шейки матки,

- ультразвуковое исследование плода и плаценты,

- карднотокографнческос исследование состояния плода и сократительной деятельности матки,

- прн изменении наружных размеров таза, рентгенопель-виометрия.

Дополнительные исследования:

- злсктроэнцефалографнческое исследование мозга,

- определите показателен кислотно-основного и газового состава крови, показателей транспорта кислорода, ТБК-актнвных продуктов,

- определение активности ферментов лактатдепщро-геназы, шелочной фосфатазы, креатннинфосфо-кнназы, алашштрансферазы.

2.При наличии у первобеременных в 38-40 нед зрелой шейки матки, отсутствии признаков внутриутробного страдании плода и изменений электрической активности мозга рекомендовано наблюдение за спонтанным началом родовой деятельности.

Повышение уровня миоглобина, показателей кислородного потока, индекса кислородного потока и увеличение РН крови с началом родовой деятельности предполагает неосложненное течение родоп.рчиц

3.Незрелая и недостаточно зрелая шейка матки у первобеременных в 40 нед являются показанием к госпитхипашш в дородовую палату. После проведенного клшшко-ла'^рзторного обследования для подготовки родовых путей н, соответственно, профилактики аномалий родовой деятельности, рекомендовано под кардиомоинторным контролем ннтрацервикальиое ппедеше пропед]'.л-геля в дозе 0,5 мг, а с началом родовой деятельности при раскрытии маточного зева на 2-3 см-проведенне ранней амниотомть

4. Высокие показатели насыщения крови кислородом (94,03+1,03%), ТБК-актнвных продуктов (16,24+0,47 ммоль/л) на фоне низкой ферментативной активности лактатдепшрогеназы (157,5+34,30 Е/л, в 3840 нед беремеипостп в сочетании с небольшими изменениями электрической активности мозга являются прогностическими критериями развития слабости родовой деятельности.

5. Низкие параметры сократительной деятельности матки п родам, наблюдаемые ири кардномониторинге, отсутствие динамики раскрытия шейки матки или снижение скорости раскрытия до 0,59+0,08 см/ч в течении 2-3 часов позволяют констатировать слабость родовой деятельности и начать коррекцию родовой деятельности комбинированным введением нростагландинов и окситоцина.

6. Высокий уровень миоглобшш (320,0+67,5 нг/мл) и изменения электрической активности головного мозга на фоне функциональных проб, но данным ЭЭГ, у первоберсменных со зрелой шейкой матки в 38-40 нед предполагает быстрое течение родов.

7. Высокие показатели насыщения крови кислородом (93,2±0,36%) на фоне низкой ферментативной активности аслартаттрансферазы (1б,4+2,01.Е/д), алашштраисфгразы (5,01±0,-58 Е/л)-, щелочнай фос-фатазы (210,0±24,73 Е/л) в сочетании с гшшглобулшкм:;:"! (28,40+0,10 г/л) у пернобгрсменпых с недостаточно зрелой и нецелой шейкой матка нзмеиешш хтектричсской шггшмюстн /.юзга на фоне функциональных проб, (по данным ЭЭГ) яшшотси прогностическими кршершшн отсутствий родовой деятельности при преждевременном нзлнтии околоплодных вод.

8. Преждевременное излитие околоплодных вод предполагает дннг-мцческий кардномониторнын контроль за особенностями сократительной деятельности матки и состокнием плода в течении 2 часов от момента диагностики нзлнтня вод. Отсутствие родозой деятельности в течении данного периода является показанз:см да а индуцирования родов у первоберсменных. Учитывая игподттовлеилость родо-

пых путей при этих ролах, родопозбуждение целесообразно проводить комбинированным введением простагландннов и окснтошша.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алиева Э. М. Острая гипоксия плода при спонтанных родах у первобеременных. //Актуальные проблемы перинаталогни. В сб. тезисов докладов научной конференцииСанкт-Петербург,- 1995 .- С.10.

2. Чернуха Е.А., Христофоров В.Г., Комиссарова Л.М., Алиева Э.М., Кругликова Р.П. Использование ароксапростол-кальния у первобеременных для возбужденна н стимуляции родовой деятельности //'Сб. тез. П Российского национального конгресса "Человек н лекарство" .-М.-1995.-С .156.

3. Алиева Э. М. Аномалии родовой деятельности у первобеременных.// Азерб.Мед.Журнал.-1996.- N3- С. 29-32.

4. Алиева Э.М.,Чернуха Е. А.,Ежова Л.С.,КомиссароваЛ.М., Пуико Т.К. Структурные и' гистохимические изменения плаценты При спонтанных и индуцированных родах у первобеременных.//Акуш. и пш.-1996.- N3.- С. 27-32.

5. Чернуха Е. А., Алиева Э. М. Локальное применение проста-гландннок для подготовки шейки матки и индуцирования родов у первобеременных.// Акуш. и пш.- 1996.- N3.- С.7-9.

6. Алиева Э.М., Чернуха ЕА.,Комиссарова Л.М.,Пучко Т.К. Сократительная деятельность матки прн спонтанных родах.// Акуга. и nm.-1996.-N4.-C.40-42.

1. Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., Пучко Т.К., Алиева Э.М. Применение ароксанростол-кальцня в акушерской практике //Сб.тез. III Российского национального конгресса "Человек нлекарство".-М.-1996.-С.-

8. Алиева Э. М. Применение пропеднл-геля у первобеременнывх с неподготовленными родовыми путями в конце беременностн.-Указатель деноннр. рукописей по медицине и здриооохраненню-М.- N Д-25243- II полугодие- 1996 г.

9. Алиева Э. М. Особенности биохимических показателен в конце беременности и в динамике спонганных и индуцированных родов.--Указатсли депонир. рукописей по медицине и здравоохраненню.-М.-Д^25257-И полугодие-1996 г.

10. Алиева Э. М. Особенности сократительной деятельности матки в динамике быстрых и стремительных родов у первооеременных.-Указатель-депонир. рукописей по медицине и здравоохранению.-М,-N Д-25243II полугодие-1996 г.